4.

FARMACOGENOMICA, BAZA EREDITARĂ PENTRU DIFERENŢE

INDIVIDUALE ÎN METABOLISM , FARMACOCINETICĂ ŞI
RĂSPUNSUL LA MEDICAMENT

4.1 ASPECTE GENERALE

Se cunoaşte faptul că în cazul multor tratamente medicamentoase se manifestă
o mare variabilitate între pacienţi în ceea ce priveşte eficienţa şi toxicitatea. Pentru
multe medicaţii , diferenţele individuale sunt date în parte de polimorfismul genelor
care codifică enzimele de metabolizare ale medicamentelor, transportorii substanţelor
medicamentoase şi/sau ţintele acestora (receptori, enzime). Farmacogenomica
urmăreşte să elucideze bazele genetice ale diferenţelor în eficienţa şi toxicitatea
medicamentelor şi caută să identifice reţeaua de gene care determină răspunsul
individual la terapia medicamentoasă. În cazul unor polimorfisme genetice
caracteristicile (traits) monogenice au un efect marcant asupra farmacocineticii prin
modificarea metabolismului, iar pacienţii care au moştenit o deficienţă enzimatică
trebuie trataţi cu doze semnificativ diferite. De asemenea polimorfismul unor ţinte
medicamentoase ( receptori beta adrenergici) pot modifica sensibilitatea pacienţilor la
tratament ( beta agonişti) schimbând farmacodinamia răspunsului (86,87,88,89)
Întrucât cele mai multe efecte ale medicamentelor sunt determinate de
interacţiunea câtorva produse ale genelor care controlează farmacocinetica şi
farmacodinamia medicamentelor, farmacogenomica caută să elucideze aceşti
determinanţi poligenici ai efectelor medicamentelor. Scopul final este de a elabora noi
strategii pentru optimizarea terapiei medicamentoase pe baza determinanţilor genetici
ai eficienţei şi toxicităţii în cazul fiecărui pacient (90,91,92).
Farmacogenomica îşi are rădăcinile în farmacogenetică. În timp ce
farmacogenetica studiază legătura dintre genotipul unui individ şi capacitatea
individului de a metaboliza un compus străin organismului, farmacogenomica are un
scop mai larg, având ca obiectiv să depisteze, să monitorizeze şi să trateze cauzele
moleculare ale bolii. Farmacogenomica aplică tehnologiile genomicii , ca secvenţarea
genelor, genetica statistică şi analiza expresiei genelor, în clinică. Ea poate identifica
genele sau locurile care sunt implicate în determinarea răspunsului la un medicament
administrat . Cercetarea farmacogenetică are două mari direcţii: identificarea genelor
specifice şi a produşilor genelor implicate în diferite boli, şi identificarea genelor şi a
variantelor alelice ale genelor, deci identifică o modificare sau polimorfism. În

71
contrast, farmacogenomica urmăreşte să coreleze răspunsul fenotipic la variaţiile
genetice, având astfel un impact mai însemnat asupra farmacodinamiei (93,94,95,96).
Pornind în discuţie la nivel molecular, materialul genetic este codat (codificat)
în secvenţa ADN . Fiecare subunitate a ADN este numită nucleotidă. O nucleotidă
conţine o moleculă fosfat, o moleculă glucidică de deoxiriboză şi una din patru baze
azotate posibile: adenina, citozina, guanina sau timina. Nucleotidele sunt încorporate
în lanţuri de ADN. Structura elicoidală a ADN se formează când două lanţuri de ADN
sunt legate la nivelul bazelor azotate prin legături de hidrogen. Diferitele baze
interacţionează întotdeauna cu o bază complementară : adenina (A) cu timidina (T), şi
citozina (C) cu guanina (G). O regiune definită a secvenţei nucleotidice care codifică
un produs genic specific, poartă numele de genă. În genomul uman există aproximativ
30.000-35.000 de gene aranjate în 23 perechi de cromozomi.
Mutaţiile genetice sau modificările în secvenţa normală a ADN , numită şi
sălbatică (wild-type), sunt caracterizate prin: inserţii, îndepărtări, sau substituţii.
Inserţiile şi îndepărtările se manifestă când o singură nucleotidă sau o secvenţă de
nucleotide sunt introduse respectiv îndepărtate din secvenţa ADN. Substituţia are loc
când o bază nucleotidică este schimbată spontan în secvenţa ADN.

Fig. 4.1 Genotipuri CYP2D6 si toxicitatea antidepresoarelor triciclice

O variaţie în secvenţa ADN care se manifestă cu o frecvenţă de cel puţin 1%

din populaţie se numeşte polimorfism genetic. Aceasta presupune existenţa a două
sau mai multe forme genetic determinate (alele) în această populaţie. Majoritatea
variaţiilor genetice sunt polimorfisme ale unei singure nucleotide (single nucleotide
polymorphism , prescurtat SNP, şi se pronunţă snip) şi au loc cu o frecvenţă de 1 la
300-500 baze. SNP-urile sunt mutaţii unde o singură nucleotidă este înlocuită cu alta.

72
 Fig. 4.2 Distribuţia polimorfică într-o populaţie. ML=metabolizatori lenţi ;
MR=metabolizatori rapizi ; MUR=metabolizatori ultrarapizi

Polimorfismul enzimelor de metabolizare este cauzat de mutaţii în genele care

codifică pentru enzime de biotransformare specifice. În general ele urmează o
caracteristică autosomală recesivă care însemnează că mutaţia nu este legată de sex
(autosomală) şi că o alelă mutantă nu exprimă fenotipul când se combină cu o alelă
normală, non-mutantă, dominantă. Genele pot suferi mutaţii în diferite feluri: o
nucleotidă poate fi schimbată prin substituţie (ex. C este schimbată cu T), inserţie sau
deleţie a unei baze. Dacă schimbările se referă la una sau câteva baze aceste mutaţii
se numesc mutaţii punctuale. Pot exista şi schimbări mai mari, ex. deleţia unei gene
întregi, sau duplicarea unei întregi gene. Unele mutaţii sunt silenţioase, adică nu au
consecinţe la nivelul proteinei. Dar dacă mutaţia punctuală afectează secvenţa
aminoacizilor, aceasta va influenţa funcţia biologică a proteinei.
Există mai multe mecanisme prin care mutaţia poate afecta secvenţa
aminoacizilor sau expresia lor. Mutaţiile pot fi missense , în care schimbarea unei
baze modifică sensul unui codon ( secvenţa de trei baze care este specifică pentru un
aminoacid) de la un aminoacid la altul. Spre exemplu schimbarea codonului prolină
(CCG) la arginină (CGG). O mutaţie poate introduce un codon Stop preliminar :
codonul cisteinei (TGC) poate fi mutat la un codon stop (TGA). Inserţia sau deleţia
poate duce la schimbare de cadru adică secvenţa bazelor va fi citită incorect de la
inserţie sau deleţie deoarece cadrul de citire s-a schimbat. O ată consecinţă frecventă
a mutaţiei este defectul de splicing (înnădire). O genă are introni ( secvenţe care nu
codifică) şi exoni (secvenţe care codifică). ARN mesager (mARN) este citit de pe
ADN şi transcripţia primară conţine atât introni cât şi exoni. Produsul primar este apoi

73
maturat prin îndepărtarea intronilor în procesul numit splicing. Acesta se manifestă la
locurile de înnădire: GU care este prima bază a unui intron şi AG aproape întotdeauna
ultimele două baze. Mutaţiile în aceste secvenţe sau mutaţiile la alte locuri pot
conduce la o înnădire anormală.
Cele mai multe mutaţii sunt silenţioase, adică nu au efect asupra expresiei
proteinelor, depind de sarcina şi locaţia mutaţiei. Un SNP la 1000 perechi de baze este
localizat în regiunile de codare ale genelor. În acest caz, un SNP critic poate avea o
consecinţă clinică şi impact asupra răspunsului la medicament, sau conduce la
expresia sau supresia unui fenotip maladiv ereditar. Atunci când se descoperă un SNP
specific, se determină dacă are consecinţe fenotipice sau fiziologice.
Polimorfismul genetic se identifică în primul rând prin genotipare, în timp ce
manifestările clinice ale acestor variaţii sunt detectate prin fenotipare.
Genotiparea este procesul în care se determină variaţia de-a lungul unei
secvenţe de ADN.Analiza evaluează secvenţa normală sau sălbatică în comparaţie cu
proba biologică. Genotiparea serveşte ca ghid pentru instaurarea unui tratament
medicamentos cât mai curând, sau preventiv, cunoscând riscul individului la boală.
Ea serveşte şi ca ghid în dezvoltarea medicamentului.
În contrast, fenotiparea se referă la expresia fiziologică a unei manifestări
(trait) genetice. În fenotipare se administrează substanţa medicamentoasă şi se iau
probe biologice. Substanţa părinte şi metabolitul (metaboliţii) se determină cantitativ,
spre a evalua farmacocinetica producerii metabolitului, prin care se apreciază
capacitatea metabolică a subiectului uman. Aceasta ajută la caracterizarea răspunsului
subiectului la medicament şi la aprecierea efectului polimorfismului genetic. Astfel se
poate optimiza răspunsul terapeutic, evitând ineficienţa terapeutică şi prevenind
reacţii adverse medicamentoase (Fig. 4.3) (87).
Odată cu secvenţarea genelor umane , s-a putut trece la construirea variantelor
relevante. Metode ca tehnologia microarray ( metodă care utilizează secvenţa genetică
imobilizată, spre a determina nivelul expresiei genice, folosind “chip”-uri microarray
care permit până la 10.000 de analize pe un chip) şi bioinformatica (secvenţarea
automată masivă necesită supercomputere pentru depozitarea şi prelucrarea
informaţiei, precum şi corelarea informaţiei genetice cu activitatea biologică) au
devenit indispensabile în acest sens.

74
 Fig. 4.3 Influenţa naturii poligenice asupra răspunsului la medicament

4.2 POLIMORFISMUL GENETIC ÎN METABOLISMUL ŞI

FARMACOCINETICA MEDICAMENTELOR

Până nu demult polimorfismul genetic cu importanţă pentru metabolismul şi

farmacocinetica medicamentelor a fost descoperit pe baza diferenţelor de fenotip
printre indivizii unei populaţii, dar recentele progrese în tehnologia secvenţării
moleculare, în polimorfismul genelor (SNP) şi în special SNP-urile care se manifestă
în reglarea genelor sau regiunile de codare (cSNP), permit cercetări de descoperire,
urmate de studii biochimice şi în final clinice spre a vedea dacă polimorfismele
genetice au consecinţe fenotipice în pacienţi. În acest context poate fi elucidat
polimorfismul genetic al enzimelor de metabolizare şi rolul său dependent de bazele
sale moleculare, expresia altor enzime de metabolizare la pacient, prezenţa unei
medicaţii sau boli concomitente, şi a altor fenomene clinice poligenice care au impact
asupra răspunsului la medicament.
În Fig. 4.4 sunt prezentate enzimele de metabolizare care prezintă polimorfism
genetic cu consecinţe clinice interschimbabile. Aproape fiecare genă implicată în
metabolismul medicamentelor poate suferi polimorfism genetic care poate contribui la
variabilitatea interindividuală în răspunsul la medicament.

75
 Fig. 4.4 Enzime ale metabolismului medicamentelor care prezintă polimorfism
genetic
Legenda: ADH= alcool dehidrogenaza; ALDH=aldehid dehidrogenaza;
CYP=citocrom P450; DPD=dihidropirimidin dehidrogenaza; NQ01,NADPH= chinon
oxidoreductaza sau DT diaforaza; COMT=catecol-O-metiltransferaza; GST=glutation-S-
transferaza; HMT= histamin metiltransferaza;NAT=N-acetiltransferaza; ST=sulfotransferaze;
TPMT= tiopurin metiltransferaze; UGT= uridin-5’-trifosfat glucuronosiltransferaze.

Practic toate enzimele umane de modificare a grupărilor funcţionale grupate în

faza I a metabolismului (figura din stânga) sau cele de conjugare din faza a II-a
(figura din dreapta) prezintă polimorfism la nivel genomic. Enzimele polimorfe
asociate cu modificări în efectul medicamentos sunt separate în diagrame.
În Tabelul 4.1 sunt redate câteva exemple despre felul în care aceste
polimorfisme genetice se pot transpune în diferenţe clinice relevante moştenite (88)

Tabelul 4.1 Exemple de polimorfisme genetice relevante clinic prin influenţa asupra
metabolismului medicamentelor şi asupra efectelor
Gena Medicaţie Efect determinat de
polimorfism
CYP2C9 Tolbutamida, varfarina, fenitoina, Efectul anticoagulant al
antiinflamatoare nesteroidiene varfarinei

76
CYP2D6 Beta blocante, antidepresoare, Diskinezie tardiva de la
antipsihotice, codeine, debrisochina, antipsihotice; efecte
dextrometorfan, guanoxan, flecainida, secundare ale narcoticelor şi
metoxiamfetamina, propilajmalina, dependenţa; necesarul dozei
perhexilina, fenacetina, fenformina, de imipramină; efectul
propafenona, sparteina betablocant
Dihidropirimidin fluorouracil, Neurotoxicitate la
dehidrogenaza mercaptopurina, tioguanina, fluorouracil
Tiopurin azatioprina Toxicitate şi eficienţă la
metiltransferaza tiopurina ; risc de cancere
secundare
ACE Enalapril, lisinopril, captopril Efecte renoprotective, indici
cardiaci, presiunea
sanguina, nefropatie
Canale de potasiu Chinidina Sindrom QT lung indus
medicamentos
Cisaprida Torsada de virfuri indusă
medicamentos
KvLQT1 Terfenadina, disopiramida, meflachina Sindrom QT lung indus
medicamentos
HKCNE2 Claritromicina

Conceptul de polimorfism genetic dă o idee despre felul cum o genă mutantă

conduce la mARN mutant şi care la rândul său va produce o proteină nefuncţională.

CYP2D6
Indivizii cu o variantă nefuncţională a CYP2D6 vor avea un metabolism redus
ca intensitate asupra substraturilor acestei enzime şi sunt numiţi metabolizatori lenţi.
Gena CYP2D6 este localizată in cromozomul 22 . Conţine 9 exoni cu un total de 4378
perechi de baze. La un număr de 1456 europeni (caucazieni) 67% din alele codează
pentru enzime cu activitate normală, 4% codează pentru enzime cu activitate scăzută,
27% au enzime nefuncţionale şi 2% au activitate crescută (97). În Tabelul 4.2 sunt
redate câteva variante alelice ale genei CYP2D6 (98)

77
 Tabelul nr. 4.2 Cele mai obişnuite variante de alele ale genei CYP2D6
Alele Denumire Schimbări în Efect Activitate
comuna nucleotide
CYP2D6*1 Wild-type Nici una - Normală
CYP2D6*2 CYP2D6L G1749C, C2938T, G4268C R296C, S486T Scăzută
CYP2D6*2xN CYP2D6L G1749C, C2938T, G4268C R296C, S486T, Crescută
N gene active
CYP2D6*3 CYP2D6A Deleţie A2637 Eroare de citire Lipsă
CYP2D6*4 CYP2D6B C188T, C1062A, A1072G, Splicing defect Lipsă
C1085G, G1749C,
G1934A, G4268C
CYP2D6*5 CYP2D6D CYP2D6 lipsa CYP2D6 lipsa Lipsă
CYP2D6*6 CYP2D6T Deletie T1795 Eroare de citire Lipsă
CYP2D6*7 CYP2D6E A3023C H324P Lipsă
CYP2D6*8 CYP2D6G G1749C, G1846T, Codon stop Lipsă
C2938T, G4268C
CYP2D6*9 CYP2D6C Deleţie A2701-A2703 Deleţie K281 Scăzută
sau G2702-A2704
CYP2D6*10 CYP2D6J C188T, G1749C, G4268C P34S, S486T Scăzută

Cele mai obişnuite allele care nu codifică sunt CYP2D6*4 (aproape 71% din
alelele nule), CYP2D6*5 (aproape 16% din alelele nule), CYP 2D6*3 ( aproape 6%
din alelele nule) si CYP2D6*6 ( aproape 4% din alelele nule). Variantele de alele care
codifică pentru enzime cu activitate scăzută sunt rare printre caucazieni şi acestea sunt
CYP2D6*9 şi CYP2D6*10 (fiecare cam 2% din toate alelele). Metabolismul ultra
rapid CYP2D6*2xN este cauzat de gene funcţional multiple CYP2D6 care produc o
creştere a cantităţii de CYP2D6 care să se exprime. În acest caz duplicarea se poate
produce ca o reciprocă a deleţiei de gene ( CYP2D6*5) care se crede că este cauzată
de o combinare homologă neegală. Deci prevalenţa duplicării genei şi a deleţiei genei
este aproximativ egală. O combinaţie homozigotă a alelelor care nu va codifica va
conduce la un fenotip de metabolizator lent, în timp ce tipul heterozigot sălbatic (
normal) sau combinaţii de alele cu activitate scăzută a enzimei conduc la CYP2D6 cu

78
activitate scăzută. Duplicarea genei sau multiplicarea conduce la fenotipul de
metabolizator ultrarapid. Indivizii cu activitate enzimatică metabolică normală sunt
numiţi metabolizatori rapizi. In vivo activitatea enzimatică se poate măsura ca raport
metabolic al unei probe ( medicament) specifice pentru enzimă. Pentru CYP2D6
poate fi ales dextrometorfanul, sparteina, debrisochina, sau metoprololul. Prevalenţa
fenotipului CYP2D6 metabolizator lent diferă între rase, fiind 5-10% la populaţia albă
şi 1-2% la orientali, la ultimii fiind explicată de prevalenţa redusă a mutaţiei
CYP2D6*4. O altă diferenţă interetnică este schimbarea raportului metabolic spre
valori mai mari cu activitate enzimatică redusă la populaţia chineză, datorită
prevelenţei alelelor CYP2D6*10 cu activitate enzimatică redusă (98).
Diferenţele în activitatea enzimatică sunt importante pentru efectul asupra
metabolizării unor medicamente. Dintre cele mai importante clase metabolizate de
aceste izoenzime, menţionăm narcotice, antiaritmice, beta blocante, antidepresoare
triciclice, neuroleptice (99). În Tabelul nr. 4.3 sunt redate câteva substraturi ale
CYP2D6

Tabelul nr. 4.3 Substraturi obişnuite pentru CYP2D6

Clasa Substanţa medicamentoasă
Narcotice Hidrocodona,oxicodona,tramadol
Antiaritmice Encainida, flecainida, mexiletina, propafenona
Betablocante Metoprolol, propranolol, timolol
Antialergice, medicamente contra Dexfenfluramina, dextrometorfan,
racelii metamfetamina
Agenti gastrointestinali Ondansetrona
Antidepresoare triciclice Amitriptilina, clopiramina, desipramina,
imipramina, nortriptilina, trimipramina
Alte antidepresoare Fluoxetina, citalopram, fluvoxamina, maprotilina,
mianserina, moclobemida, paroxetina, trazodona,
venlafazina
Neuroleptice Clorpromazina, perfenazina, risperidona,
tioridazina, sertindol, flufenazina, zucopentixol

79
CYP2C19
Unul din medicamentele metabolizate de CYP2C19 este mefenitoina.
Enantiomerul S ( dar nu şi cel R) este metabolizat la 4’-OH-mefenitoină. Această cale
poate fi blocată de un metabolism determinat de o alelă recesivă mutantă a genei care
codează S-mefenitoin-4’-hidroxilaza. Cel puţin 10 pseudogene ale CYP2C19 sunt
localizate în cromozomul 10 (100).

Tabelul nr. 4.4 Cele mai obişnuite variante de alele ale genei CYP2C19
Alele Denumire Schimbări în Efect Activitate
comuna nucleotide
CYP2C19*1A CYP2C19wt1 - - Normală
CYP2C19*1B CYP2C19wt2 C99T, A991G Ile331Val Normală
CYP2C19*2 CYP2C19m1 C99T, G681A, Splicing defect Lipsă
C990T, A991G
CYP2C19*3 CYP2C19m2 G636A, A991G, Stop codon Lipsă
A1251C
CYP2C19*4 CYP2C19m3 A1G, C99T, Codon initiere Lipsă
A991G GTG
CYP2C19*5A CYP2C19m4 C1297T Arg433Trp Lipsă
CYP2C19TRP433
CYP2C19*5B C99T, A991G, Arg433Trp Lipsă
C1297T
CYP2C19*6 CYP2C19m5 C99T, G395A, Arg132Gln, Lipsă
A991G Ile331Val

Două din alelele nule în gena CYP2C19 şi anume *2 şi *3 sunt responsabile

de aproximativ 87% dintre metabolizatorii lenţi în caucazieni şi 100% în orientali.
Alelele care nu codifică CYP2C19*4 , *5 şi *6 sunt în 1% dintre caucazieni.
Deficienţe ale CYP2C19 cu prevalenţa metabolizatorilor lenţi s-a semnalat la 2-5%
printre europeni, 4-5% africani, 6% negri americani şi 12-23% orientali. In vivo
activitatea enzimatică specifică se poate măsura cu ajutorul unor medicamente
specifice , mefenitoina, omeprazolul şi proguanilul.

80
 Dintre substraturile pentru CYP2C19 menţionăm: anticoagulante,
anticonvulsivante, antidepresoare triciclice, sedative, imunosupresoare, omeprazol, etc
(Tabelul nr. 4.5)

Tabelul nr. 4.5 Substanţe medicamentoase substraturi pentru CYP2C19

Clasa Substanţa medicamentoasă
Anticoagulante R-varfarina
Anticonvulsivante Mefenitoina, fensuximida
Antiinfectioase Proguanil
Antidepresoare triciclice Amitriptilina, clomipramina, imipramina
Alte antidepresoare Citalopram, moclobemida
Antiacide Omeprazol, lansoprazol
Sedative, hipnotice Diazepam, hexobarbital
Imunospupresoare Ciclofosfamida

CYP3A4
CYP3A4 este una din cele mai importante enzime, având 25% din CYP450
hepatic. Se găseşte şi în intestin, fiind responsabilă pentru efectul primului pasaj
intestinal. Gena care codează pentru CYP3A4 este situată în cromozomul 7 , dar până
în prezent nu s-a descris polimorfism genetic cu modificări în activitatea metabolică.
Totuşi, clearance-ul intrinsec al medicamentelor metabolizate de CYP3A4 variază
printre indivizi cu diferenţe cu un factor de 10 sau mai mare. Acest fapt se poate
explica prin fenomenele de inhibiţie sau inducţie care sunt cauza acestei mari
variabilităţi.
Substraturi pentru aceste enzime sunt: narcotice, anticonvulsivante,
antifungice, antiparazitare, antivirale şi medicamente HIV, chemoterapice în cancer,
antiaritmice, blocante de calciu, antihistaminice, antidepresoare, sedative, steroizi, etc.

Tabelul nr. 4.6 Substraturi pentru CYP3A4

Clasa Substanţa medicamentoasă
Narcotice Alfentanil, fentanil, metadona
Anticonvulsivante Carbamazepina, etosuximida

81
Antibiotice Azitromicina, claritromicina, eritromicina
Antifungice Fluconazolul, ketoconazolul, miconazolul
Antiparazitare Chinina
Antivirale (HIV) Indinavir, ritonavir, sasquinavir
Chimioterapeutice anticanceroase Etoposida, ifosfamida, tamoxifen
Antiaritmice Amiodarona, disopiramida, lidocaina,
chinidina
Blocante ale canalelor de calciu Amlodipina, diltiazem, felodipina,
nicardipina, nifedipina, nimodipina,
nitrendipina, verapamilul
Hipolipidemice Fluvastatina, pravastatina
Antihistaminice Loratadina, terfenadina
Gastrointestinale Cisaprida
Imunosupresoare Ciclosporina, tacrolimus
Antidepresoare Nefazodona, sertralina
Sedative, hipnotice Alprazolam, midazolam, triazolam,
zolpidem
Steroizi Dexametazona, finasterida,
metilpednisolona, prednisona, testosterona

Unele reacţii adverse sunt explicate astăzi ca fiind cauzate de fenotipuri cu

mmetabolizare specifică. Aşa se explică potenţialul fatal de toxicitate hematopoietică
care apare când pacienţi cu deficit de tiopurin metiltransferază sunt trataţi cu doze
standard de azatioprină sau mercaptopurină. Fenotipul de acetilator lent poate
conduce la lupus indus de hidralazina, neuropatii induse de izoniazidă, reacţii de
hipersensibilizare determinate de sulfonamide . Modificări polimorfe genetice cuplate
cu polimorfism la receptori, pot explica unele reacţii idiosincratice, neexplicabile pînă
în prezent (88).
Pentru multe polimorfisme genetice ale enzimelor de metabolizare fenotipul
nu se manifestă în absenţa unui medicament , poate din cauză că aceste enzime nu
sunt esenţiale pentru metabolizarea compuşilor endogeni. Dar unele genotipuri de
metabolizare medicamentoasă pot conduce la fenotip în absenţa unui medicament :

82
metabolizatorii lenţi cu CYP2D6 tolerează mai dificil durerea decât metabolizatorii
rapizi din cauza unei deficienţe în sinteza morfinei endogene.
Efectele polimorfismului conduc la defecte la nivelul mARN şi duplicarea
genelor este probabil invariantă printre indivizi deoarece aceste modificări sunt
produse de reacţiile nucleotidelor înseşi şi nu reclamă factori proteinici. Defectele de
matisare sunt ale celor mai importante alele şi conduc la fenotipul „metabolizator
lent” cu P450 2D6 si 2C19, două din cele mai des întâlnite polimorfisme. Duplicarea
genelor P450 2D6 este bine documentată cu până la 13 copii prezente la indivizi, şi
produce fenotipul „metabolizatori foarte rapizi” . Polimorfismul în regiunile de codare
a proteinelor genelor P450 duce la consecinţe variabile. Multe regiuni de codare
polimorfe s-au identificat de exemplu la 2C9 şi varfarina. Rezultatele sunt variabile
cu diferite substraturi şi reacţii. Ex.: polimorfismul 2C9*3 scade oxidarea varfarinei şi
losartanului dar nu a diclofenacului (101).
Polimorfismul genetic al enzimelor CYP450 împarte populaţia în trei grupe:
-metabolizatori rapizi (MR)
-metabolizatori lenţi (ML) , indivizi care moştenesc 2 alele inactive (forme
alternative ale genei) şi care nu manifestă activitate enzimatică
-metabolizatori ultra-rapizi (MUR), indivizi cu o alelă obişnuită şi o alelă
amplificată care manifestă o expresie enzimatică crescută.
Se poate deduce că la aceeaşi doză de medicament, metabolizatorii lenţi vor
avea concentraţii medicamentoase plasmatice mult mai mari decât restul indivizilor
dintr-o populaţie, în timp ce la metabolizatorii ultra rapizi, nivelurile medicamentoase
plasmatice vor fi mici sau practic nemăsurabile. Această variabilitate individuală
datorată polimorfismului necesită măsuri de medicaţie adaptată fiecărui fenotip.
Factorii ereditari sau genetici în metabolism se manifesată printre indivizi sau
grupe etnice, conducând la efecte excesive terapeutice sau toxice . Astfel 1% dintre
arabi, 30% chinezi şi 7-10% caucazieni sunt metabolizatori lenţi ai medicamentelor
substraturi pentru CYP2D6. În cazul CYP2C19 care metabolizează anxiolitice, 14-22
asiatici şi 3-6% caucazieni sunt metabolizatori lenţi. Concentraţiile medicamentoase
mai ridicate produc efecte sedative mai intense (102).
Cercetări recente de genotipare şi fenotipare au arătat de exemplu că unele
enzime de metabolizare cum sunt CYP1A1, 1A2, 2A6, 2C9,2C19, 2D6, 2E1, NAT1,
NAT2, NQO1 manifestă polimorfism genetic care modifică răspunsul la medicamente
(96). În tabelul 4.7 sunt redate câteva exemple.

83
 Tabelul nr. 4.7 Frecvenţa polimorfismului în unele gene importante pentru
metabolizare în diferite grupuri etnice
Gena Alela Fenotipul Cauca- Orien- Alte populaţii
zieni tali % %
%
N-acetil T341C Acetilator lent >28 7
transferaza
(NAT-2) C282/G857A Acetilator rapid
>5 10 - 18
CYP2D6 C188T(P34S) Metabolizator lent 3 50
Metabolizator lent 0-19 (negri)
20 <1
CYP2C19 M1 si m2 Metabolizator lent 2,5 - 6 15 - 23 19%
CYP2C19*2 si
0%CYP2C19*
3 la indieni
canadieni

În cazul CYP3A4 nu se ştia până recent de existenţa unui polimorfism genetic,

dar la unii pacienţi s-au constatat fenomene toxice grave la tratamente cu
antihistaminicele terfenadina şi astemizolul, sau cu cisaprida (96). În legătură cu
CYP2C9 s-a constatat că pacienţi trataţi cu varfarină sub 1,5 mg pe zi pot prezenta
mutaţii la alelele CYP2C9*2 şi CYP2C9*3 la gena care codifică CYP2C9 ( cca 21%
în populaţia generală).Aceşti pacienti sunt metabolizatori lenţi ai varfarinei şi răspund
la doze mici de varfarină cu prelungirea mare a timpului de protrombină în comparaţie
cu cei cu alela sălbatică CYP2C9*1 consecinţa fiind hemoragiile. În acest caz se poate
opta pentru fenoprocumonă sau acenocumarol al căror metabolism este puţin
influenţat de CYP2C9.
În populaţie există acetilatori rapizi şi lenţi. Polimorfismul acetilator ereditar (
alele diferite) se datorează unor erori la nivelul locusului arilamin N-acetiltransferazei
(NAT2).
Trei variante NAT*5, NAT*6, si NAT*7 sunt responsabile pentru majoritatea
acetilatorilor lenţi la subiecţi albi (53). Acetilatorii lenţi pot prezenta şi o frecvenţă
crescută a artritei reumatoide, cancerului de colon, lupusului sistemic eritematos, a
rinitei alergice cronice, hipersensibilitate la sulfamide, etc, deci afecţiuni atipice (96).
Există alele variate şi în cazul NAT1 cu manifestări idiosincratice la
sulfamide.
Segmentarea populaţiei în metabolizatori lenţi (cu metabolism încet) şi
metabolizatori rapizi (cu metabolism normal) se poate întâlni şi în alte cazuri. Astfel

84
la metabolizatori lenţi pentru CYP2C19 eficienţa terapeutică a omeprazolului poate fi
crescută (103).Aria de sub curbă şi efectul clinic este mai mare la metabolizatorii
lenţi. Secreţia acidă sub omeprazol este mai puternic inhibată la metabolizatorii lenţi.
Tratamente cu omeprazol la metabolizatori rapizi, intermediari şi lenţi, a condus la
vindecări e 28,6% , 60% respectiv 100%. Atît ASC cât si pH mediu intragastric au
avut valori mai mari la grupul de metabolizatori lenţi comparativ cu grupurile de
homozigoţi rapizi si heterozigoţi rapizi. Testarea genotipului CYP2C19 este deci de
folos în prescrierea optimă a omeprazolului ca inhibitor al pompei de protoni.
În cazul CYP2D6 s-au identificat 20 variante de alele care pot contribui la
variaţii în metabolismul enzimei, care este implicată în metabolismul unui număr
mare de medicamente folosite curent (deşi reprezintă doar 1,5% din totalul enzimelor
hepatice). Cele mai obişnuite variante alelice asociate cu metabolizatorii lenţi în
caucazieni sunt CYP2D6*4 (75%), *3 (5%) si *5 (15%) (55). Pacienţii metabolizatori
lenţi prezintă niveluri plasmatice medicamentoase ridicate si reacţii adverse, după
antidepresive şi neuroleptice, sau când conversia la forma activă nu se produce (
codeina la morfină) se constată lipsa efectului. Multe opioide analgezice sunt activate
de CYP2D6 , iar 2-10% din subiecţii populaţiei, care sunt homozigoţi pentru alelele
mutante nefuncţionale sunt rezistenţi la efectele analgezice ale opioidelor. Aceasta
conduce şi la nevoia de scheme de administrare şi doze diferenţiate la administrare de
codeină.
Tiopurin metiltransferaza (TPMT) este o enzimă citosolică prin care este
catalizată S-metilarea compuşilor sulfhidrilici aromatici şi heterociclici, incluzând
tiopurinele 6-mercaptopurina si 6-tioguanina. Tiopurinele se folosesc in tratamentul
pacienţilor cu neoplazie şi boală autoimună ca şi la cei cu transplant de organe.
Indivizii cu activitate foarte mică a TPMT sunt expuşi la toxicitate periculoasă pentru
viaţa lor, după tratament cu tiopurine, în timp ce pacienţii cu activitate crescută a
TPMT au niveluri subterapeutice, la aceleaşi doze administrate (104). Allela sălbatică
este TPMP*1 dar s-au găsit opt variante cu activitate redusă. TPMT*3A conţine 2
puncte de mutaţii, G460-A si A719-G, rezultând în substituţii de aminoacizi, Ala154-
Tir si Tir240-Cis .

Aceste tipuri de studii şi constatări de laborator şi clinice, arată utilitatea

testării genotipului şi fenotipului pacienţilor care vor fi supuşi unor tratamente

85
medicamentoase, pentru a preveni printr-o medicaţie corect aleasă şi un regim
corespunzător al dozelor, niveluri subterapeutice sau supraterapeutice.
În acest fel, farmacogenomica este recomandată pentru alcătuirea unui
tratament medicamentos eficient. În unele cazuri polimorfismul genetic descoperit
deja ( exemplu la CYP3A5) urmează să fie coroborat cu eventuala implicaţie clinică.

4.3 FENOTIPAREA
Determinarea activităţii enzimatice prezintă un mare interes, drept pentru care
se folosesc diferite medicamente-sondă (de testare, de proba). Medicamentul se
administrează pacientului si după un număr de ore se recoltează probe biologice şi se
determină raportul de metabolizare. Uneori se folosesc mai multe medicamente
deodată, cu excepţia cazului unor interacţiuni între acestea.

Tabelul nr. 4.8 Medicamente pentru testarea activităţii CYP in vivo (105)
CYP Medicamentul pentru efectuarea probei
1A2 Cafeina (N-demetilari), furafilina (inhibitor), fluvoxamina (inhibitor)
2A6 Cumarina (7-hidroxilare);metoxsalen (inhibitor);tranilcipromina (inhibitor)
2B6 Bupropiona (hidroxilare);
2C9 Tolbutamida (metilhidroxilare); diclofenac (4-hidroxilare); sulfafenazol
(inhibitor)
2C19 Mefenitoina (1-hidroxilare);
2D6 Debrisochina (4-hidroxilare; dextrometorfan (O-demetilare); chinidina
(inhibitor)
2E1 Clorzoxazona (6-hidroxilare); disulfiram (inhibitor)
3A4 Midazolam (1’-hidroxilare); ketoconazol (inhibitor); itraconazol ( inhibitor)

86