Sunteți pe pagina 1din 53

Genetic Medical

CURS

GENETICA MEDICALA
PENTRU STUDENTII PROGRAMULUI ASISTENTA MEDICALA GENERALA

AUTOR

SANDA MARCHIAN

(varianta scurtata)

Genetic Medical

CAPITOLUL 1 ORGANIZAREA I FUNCIA MATERIALULUI GENETIC


ASPECTE GENETICE N MEDICIN

Genetica medical este ramura medicinii care se ocup de transmiterea, diagnosticul i tratamentul
bolilor cauzate de mutaia unei gene, anomaliilor cromozomiale i predispoziiilor multifactoriale, acordnd atenia cuvenit profilaxiei prin sfat genetic i screening.

Genetica clinic este aplicarea geneticii la problemele clinice din familii i la pacieni. Dismorfologia studiaz anomaliile dezvoltrii morfologice. Medicina molecular este aplicarea clinic a biologiei moleculare la diagnosticul i tratamentul bolii.
Tipuri de boli genetice 1. Boli monogenice cu transmitere mendelian: semnele clinice se datoresc mutaiei unei singure gene care se transmite mendelian: a. autosomal dominantgena mutant este localizat pe un autosom avnd expresivitate fenotopic cnd o singur alel a cuplului de gene a suferit mutaia (ex: coreea Huntington) b. autosomal recesiv boala se manifest fenotipic cnd ambele gene alele au suferit aceeai mutaie (ex: fibroza chistic) c. sex lincat cnd gena mutant este localizat pe unul din cromozomii sexuali: X-lincat (ex: distrofia muscular tip Duchenne) sau Y-lincat (hipertrichoza urechilor) 1. Anomalii cromozomiale: constau n modificri ale numrului sau structurii cromozomului (ex.: s. Down, s. Turner) 2. Boli multifactoriale (cu determinare polifactorial ) rezult din efectele combinate ale multiplelor influene genetice i nongenetice (ecologice)

Incidena bolilor genetice i a celorlalte boli congenitale cu debut nainte de 25 ani este apreciat astzi
la aproximativ 79/1000 de n.n. Aceasta nseamn c sunt excluse cea mai mare parte dintre bolile comune ale adultului (hipertensiunea arterial, diabetul zaharat noninsulino-dependent, bolile coronariene, cancerul care au determinism polifactorial dar de obicei debut dup 25 ani.). Bolile monogenice se ntlnesc cu o frecven de 3,6/1000 n.n. Bolile autosomal recesive au incidena de 1,7/1000 n.n. Bolile X-lincate au o inciden de 0,5/1000 n.n. Bolile cromozomiale apar cu o inciden de 1,8/1000 n.n. Bolile polifactoriale cu debut nainte de 25 ani au o incidena de 46,4/1000 n.n. Bolile care sunt considerate genetice, dar pentru care nu poate fi precizat mecanismul de producere, au o inciden estimat la 1,2/1000 n.n. n aceast categorie este inclus retinita pigmentar, surditatea genetic sau sindromul Usher care pot fi transmise att autosomal dominant sau recesiv ct i X-lincat i nu rareori, n anumite cazuri, etiologia nu poate fi precizat. Incidena celorlalte anomalii congenitale este aproximativ 26/1000 n.n.

ORGANIZAREA MATERIALULUI GENETIC STRUCTURA I FUNCIA GENEI Structura genei Genele sunt structurate din ADN (acid dezoxiribonucleic dublu catenar) care codeaz sinteza de proteine prin poziionarea i ncatenarea aminoacizilor n lanuri polipeptidice.

Genomul uman este format din ntreaga cantitate de ADN i n consecin de totalitatea genelor dintr-un set haploid de cromozomi. La om sunt 23 de cromozomi fiecare format din aproximativ 3 x 109 perechi de baze (n contrast cromozomul de Ech. Coli conine numai 4 x 106 perechi de baze).
2

Genetic Medical

Moleculele de ADN sunt formate din dou catene corespunztoare rsucite una n jurul celorlalte (modelul helicoidal). Fiecare caten are n structura sa patru tipuri de nucleotide, fiecare nucleotid fiind alctuit din dezoxiriboz (dR), radicalul fosfat (P) i o baz purinic: adenina (A) i guanina (G) sau pirimidinic: timina (T) i citozina (C). Lanul polinucleotidic este realizat de legturile 3` - 5 ` fosfodiester dintre radicalul fosfat (C5) al unui nucleolid i C3 al nucleotidului nvecinat. Structura bicatenar este realizat prin legturile de hidrogen dintre bazele purinice i pirimidinice ale celor dou catene complementare i codeterminate (A=T, C G). Capetele 5` respectiv 3` ale catenei de ADN sunt notate convenional astfel: 5` la stnga i indic secvena de nceput a genei, iar 3` se noteaz la dreapta i indic secvena din finalul genei. Genele sunt sintetizate n direcie 5` - 3`.

Fig. 1. Structura ADN (dup Gelehrter TD, Collins FS)

FUNCIILE ADN-ULUI

a) Replicarea. n timpul diviziunii celulare ADN-ul celulei parentale se replic prin separarea
celor 2 catene ale dublului helix i sinteza unei catene noi complementare pe fiecare caten matri. Catena fiic va realiza prin legturi de hidrogen (dou legturi ntre A i T, trei legturi
3

Genetic Medical

ntre C i G) cu catena matri mam, ADN-ul dublu catenar al fiecrei celule fiice care va purta aceeai informaie ereditar cu celula parental. b) Transcripia. Procesul se realizeaz prin formarea ARN mesager (ARN-m) graie unui cod chimic (relaia de complementaritate ntre bazele azotate) cu intervenia specific a transcriptazei (ARN polimeraz ADN - dependent). Sinteza m ARN se face n nucleu, mai puin de 10 % din ADN-ul uman este transcris n m-ARN . Din nucleu ARN-ul mesager se deplaseaz n citoplasm legat de proteine i Mg++ formnd informozomii. * deosebirile dintre ADN i ARN: n ARN zahrul este reprezentat de riboz i uracilul (U) o baz pirimidimic nlocuiete timina, astfel relaia complementar dintre bazele azotate devine G-C i A-U c) Translaia este un proces care are loc pe ribozomii din citoplasm i n care informaia codat n m-ARN este translatat ntr-o caten specific polipeptidic prin poziionarea ntr-o anumit ordine a celor 20 de aminoacizi din citoplasm (vezi tabel nr.1). Fiecare aminoacid este codat de trei perechi de baze azotate (triplet) care alctuiesc un codon. Primele 2 nucleotide ale codonului sunt specifice pentru funcia codonului, a treia baz poate s fie diferit fr s modifice sensul acestuia (ex.: tripletul m-ARN specific pentru poziionarea argininei poate fi CGU, CGC, CGA sau CGG) Tipuri de ADN a) ADN repetitiv. Majoritatea ADN-ului nu structureaz gene, dar alctuiete secvene scurte sau lungi repetitive. Majoritatea secvenelor scurte repetitive (SINES) sunt reprezentate de familia Alu, care este repetat de aproximativ 300.000 900.000 de ori n genomul uman. Comune pentru secvena Alu sunt 300 de perechi de baze azotate care alctuiesc secvena consens (o secven consens este un polinucleotid ideal n care fiecare baz are o poziie particular pentru fiecare specie i pentru fiecare individ din cadrul speciei). Funcia secvenei Alu este nc necunoscut i rolul su n genomul uman rmne nc un mister. Secvenele lungi repetitive (LINES) conin 6.400 perechi de baze azotate n secvene consens. Captul 5` al secvenelor LINE este diferit dar exist segmente omoloage la nivelul captului 3` . Captul 5` este prezent de aproximativ 4.000 20.000 de ori n genom, n timp ce captul 3` este prezent cu o frecven mai mare (50 100.000 de ori). Ca i pentru secvena Alu funcia acestor secvene de ADN este necunoscut a) ADN-ul nerepetitiv conine secvenele care codeaz sinteza m-ARNului. n general genele conin ADN nerepetitiv care codeaz informaia pentru diferite forme de ARN i proteine. Majoritatea ADN-ului nerepetitiv apare o dat n genomul uman Celulele diploide care au dou seturi de 23 cromozomi, au cte 2 copii ale fiecrei gene i de aici dou copii ale fiecrei secvene de ADN nerepetitiv Pseudogenele sunt catene de ADN homologe genelor normale, de altfel exist modificri minore care intereseaz transcripia sau translaia acestor gene.

Organizarea genelor

Fig. 2. Structura genei Exonii sunt poriunile funcionale ale genei care codeaz sinteza proteinelor Intronii sunt secvene care nu codeaz proteine. Sunt ageni ai instabilitii genetici cu rol dovedit n evoluie i reglajul genetic. Grania ntre exoni i introni este bine delimitat i frecvent primele dou baze de la captul 5` al fiecrui intron sunt GT, iar ultimele dou baze de la captul 3` ale intronului sunt AG

Exonul este precedat de tripletul ATG - codonul start sintez care iniiaz translaia i specific nceputul sintezei proteice. Unitatea transcripional (gena) ncepe cu 2 secvene caracteristice: * cutia CCAAT conine 70 90 perechi baze i are rol n reglajul transcripional * cutia TATA conine regiuni bogate n perechi AT ori joac un rol important n reglajul transcripiei
4

Genetic Medical

codonul stop sintez se afl la captul 3` al genei i poate fi TAA, TAG, TGA

Genetic Medical

SINTEZA PROTEIC

Fig. 3. Sinteza proteic Transcripia: este procesul de sintez a unei catene de m-ARN cu secvenionalitate complementar cu catena mam a ADN-ului. Fiecare caten a ADN-ului poate servi drept matri pentru transcripie. Cutia TATA i CCAAT de la captul 5` de iniiere al transcripiei sunt recunoscute de factorii de iniiere transcripionali, dup activarea acestora sub aciunea ARN- polimerazei se sintetizeaz (prin complementaritate) o caten de ARN-m care se ntinde de la captul 5` spre 3` i cuprinde att secvenele intronice ct i secvenele exonice. Aceast caten lung este foarte instabil i va suferi n scurt timp modificri care n final vor duce la formarea m-ARNului. Procesarea (matissarea , splicingul) Intronii sunt eliminai i exonii sunt reunii mpreun, la captul 5 se adaug secvena CAP iar la captul 3 secvena poliA care confer stabilitate , rezultnd un m-ARN matur care poate fi transferat din nucleu n citoplasm Mecanismul intim i precis al matissrii m-ARN-ului nu este pe deplin cunoscut, dar este evident c secvenele de la capetele 5`- 3` ale graniei exon/intron (respectiv GT i AG), sunt eseniale pentru desfurarea corect a procesului de maturare a m-ARN-ului.

Genetic Medical

Translaia este procesul n care matria m-ARN, derivat din catena codificatoare de ADN, este convertit ntr-un polipeptid. Acest proces se desfoar n citoplasm pe ribozom n direcie 5` - 3` a). m-ARN se fixeaz cu secvena CAP pe locusul P al ribozomului. Codonul start sintez va poziiona aici metionina b). m-ARN-ul se deplaseaz pe ARN-ul ribozomal derulnd peste locusul A al ribozomului fiecare codon (triplet de nucleotide) care poziioneaz un anumit aminoacid. c). ARN -t (de transport) este mol Efect fondator = frecvena crescut a unei gene mutante ntr-o populaie fondat dintr-un grup mic, ancestral, n care unul sau mai muli fondatori a fost purttor al genei mutante Endonucleaza de restricie = o enzim produs de o bacterie, care poate recunoate o secven specific de ADN i s taie molecula de ADN dublu caternar la nivelul situsului de restricie Enzimopatie = o boal metabolic care a rezultat din alterarea sau deficiena unei enzime Epigenetic = orice factor care influeneaz fenotipul fr s schimbe genotipul Ereditate mitocondrial=transmiterea unei boli care este codat n genomul mitocondrial Ereditate multifactorial = caractere determinate de un factor genetic + un factor de mediu Erori nnscute de metabolism = boal genetic care induce o modificare biochimic materializat n tulburarea unei linii metabolice Eucariot = un organism unicelular sau pluricelular n care celulele au nucleu cu membran nuclear i alte caracteristici specifice Eucromatina = cromatina activ care se decondenseaz n timpul interfazei Eugenie = ndeprtarea, eliminarea produilor de concepie din motive bine ntemeiate (purttori ai unei genopatii diagnosticate) Euploid = numrul de cromozomi este un multiplu ntreg al setului haploid (n) din gamete Exon = o regiune transcriptibil din gen care este prezent n m-ARN matur Expresivitate = contextul n care un genotip se exprim fenotipic; dac expresivitatea este variabil poate fi medie sau sever, dar niciodat complet absent dac individul are genotipul incriminat Familial = orice caracter care este mai comun la rudele unui individ dect n populaia general, fie c este de cauz genetic, fie ecologic, fie amndou Familie de gene = un set de gene care conin exoni nrudii, demonstrnd c genele au evoluat dintr-o gen ancestral prin duplicaie Fetoscopie = o tehnic care ofer vizibilitate direct asupra ftului n cavitatea uterin Fitness = capacitatea reproductibil de transmitere a genelor n generaia urmtoare i supravieuitorii acesteia s le transmit mai departe, n relaie cu media probabil de supravieuire a generaiei Fondul genetic = toate genele prezente pe un locus dat ntr-o populaie Gamete = o celul sexual (ovul sau spermatozoid) cu un numr haploid de cromozomi Gemeni dizigoi = gemeni rezultai din fecundarea separat a dou ovule Gemeni monozigoi = deriv din aceeai celul ou i sunt identici din punct de vedere genetic Gen = o unitate genetic; o secven de ADN cromozomial care este rspunztoare pentru sinteza unui produs proteic funcional Gen candidat = n studiul bolilor monogenice reprezint o gen a crei localizare este cunoscut ntr-o regiune de interes, care codeaz un produs biochimic i sugereaz implicarea genei n producerea bolii respective Gen letal = o gen care afecteaz capacitatea de reproducere Gene comune = genele motenite de doi indivizi de la aceeai surs de origine Gene homeobox = o gen cu 180 pb care codeaz regiunea homeobox cu rol n reglarea expresiei genelor i n dezvoltare Gene house keeping= gene cu expresie n majoritatea sau toate celulele, pentru c produsul pe care-l codeaz ndeplinete funcii de baz Gene reglatoare = o gen care codeaz ARN sau molecule proteice care regleaz expresia altor gene Gen structural = o gen care codeaz un ARN sau o protein Gena supresoare tumoral = o gen normal care are rol n reglarea creterii celulare; mutaia recesiv a acestei gene poate duce la dezvoltarea tumorii Genetic = determinat genetic; a nu se confunda cu congenital Genom = secven complet de ADN care conine ntreaga informaie genetic a unui gamete, a unui individ, populaie sau specie Genotip = constituie genotipic cnd se refer la genom =alelele prezente pe acelai locus geni ntr-o pereche de cromozomi Grup sanguin= o caracteristic determinat genetic de antigenul de pe suprafaa hematiilor; antigenele sunt determinate de un set de gene alele care determin sistemul ABO Haploid = numrul cromozomilor dintr-un gamete normal, la om 23 de cromozomi Haplotip = un grup de alele din loci strns lincai, transmii ca o unitate =un set de fragmente de restricie strns lincate unul de cellalt i mpreun de o gen studiat Hart genic = reprezentarea localizrii genelor pe un cromozom
7

Genetic Medical

Hemizigot = termenul care descrie genotipul unui individ care prezint doar un cromozom sau un segment cromozomial; se refer la perechea XY Heritabilitate = o msur statistic a gradului de determinare genetic a unui caracter Heterocarion = o celul cu 2 nuclei separai format din fuziunea a dou celule genetic diferite Heterocromatina = cromatina care se coloreaz ntunecat n timpul ciclului celular chiar i n interfaz; se replic tardiv i n general este inactiv genetic Heterogenitate alelic = alele mutante diferite pe acelai locus, fiecare capabil s produc un fenotip anormal Heterogenitate clinic = fenotipuri clinice diferite produse de aceeai mutaie genic Heterogenitate genetic=apariia unor fenotipuri similare prin mecanisme genetice diferite Heteromorfism = o morfologie normal sau variante de colorare ale unui cromozom Heteroploidie= orice numr de cromozomi altul dect cel normal Heterozigot = un individ sau un genotip cu dou alele diferite pe acelai locus geni ntr-o pereche de cromozomi omologi Heterozigot compus = un genotip sau un individ cu dou alele mutante diferite pe acelai locus geni Heterozigot manifest = femeie heterozigot pentru o boal X-lincat cnd este nlturat X-ul normal Hibridizare in situ = identificarea unei gene prin hibridizare molecular ntr-o secven de c-ADN, evideniat prin radioactivitate sau fluorescen ntr-un cromozom pe un preparat Himer = un tip de celul compus din doi zigoi diferii Histocompatibilitate = o gazd va accepta o gref particular numai dac exist histocompatibilitate ntre ele: grefa nu conine antigene care lipsesc organismului primitor Histone = proteine care se asociaz cu ADN-ul n cromozomi Holandric = transmiterea ereditar legat de cromozomul Y Homozigot = un individ sau un genotip cu alele identice pentru un locus dat pe o pereche de cromozomi omologi Imprinting = exprimarea difereniat a materialului genetic de la nivelul unui cromozom sau al unei alele, n funcie de motenirea lui pe linie matern sau patern Inserie = o mutaie cromozomial prin care un segment ADN de pe un cromozom este inserat ntr-un alt cromozom neomolog Interfaz = o parte a ciclului celular dintre dou mitoze succesive Intron = un fragment dintr-o gen care dup ce este transcris pe pre m-ARN este ndeprtat n timpul splicingului (matissrii) Inversie = un rearanjament cromozomial n care un segment al cromozomului este rotit cu 1800 Izocromozom = un cromozom anormal n care un bra este duplicat, iar cellalt bra este pierdut Izolat = o subgrup populaional n care ncruciarea se realizeaz numai ntre membrii acestei comuniti mperechere asortativ = selecia unui mascul pentru un genotip preferenial Legea Hardy Weinberg = gena care raporteaz frecvena genei n populaie la frecvena genotipurilor, n studiile de genetic clinic permite determinarea frecvenei alelei i a heterozigoilor Linie germinal = linia celular din care deriv celulele sexuale Lincaj, linkage = genele de pe acelai cromozom care se transmit mpreun n meioz (contrast cu sintenism) Lod score = o metod statistic care testeaz markerii genetici ntr-o familie dat pentru a determina dac doi loci sunt lincai; este logaritm n baza 10 din diferene n favoarea lincajului; Lod score 3 (1000 : 1 pentru) = lincaj Lod score 2 (100 : 1 mpotriv) = nelincate Lyonizare= inactivarea X ntmpltoare a unui cromozom X dup ziua 14-a de via embrionar Marker genetic = un locus ocupat de alele cunoscute, poate fi o gen sau un situs pentru o enzim de restricie sau orice caracteristic a ADN-ului Meioz = diviziune specific celulelor sexuale prin care gameii haploizi se formeaz din celule diploide Metafaza = faza mitozei sau meiozei n care cromozomii sunt puternic condensai i se alineaz pe ecuatorul fusului de diviziune; n aceast faz sunt cel mai bine studiai Methemoglobin= hemoglobina redus, incapabil s lege oxigenul Metilarea ADN-ului = adugarea unui radical metil la nivelul citozinei n molecula ADN; metilarea se menine pe parcursul mai multor diviziuni celulare i are rol n exprimarea genelor Microdeleie = o deleie cromozomial prea mic pentru a fi vizibil la microscop Mitoz = procesul de diviziune celular prin care rezult dou celule genetic identice cu celula parental Monosomie = aneuploidie cu un singur cromozom ntr-o pereche (exemplu sindrom Turner 45,x) Mozaicism = prezena a dou sau mai multe tipuri de linii celulare diferite genetic, care rezult n urma unor mutaii n timpul proliferrii i diferenierii celulare fie datorit unei mutaii postzigotice, fie datorit unei nondisjuncii Multiplex = un pedigree n care exist mai multe cazuri cu o boal particular Mutagen = un agent care induce mutaii spontane n ADN Mutaie = orice schimbare permanent n secvena ADN-ului
8

Genetic Medical

Mutaie frameschift = o mutaie constnd dintr-o deleie sau inserie care nu este un multiplu exact de 3 pb i n consecin modific cadrul de citire al genei; dac se realizeaz un codon stop acesta va determina sinteza unei proteine modificate (cu un lan polipeptidic mai scurt sau mai lung) Mutaie missens = mutaia unui codon care nu va specifica poziionarea aceluiai aminoacid ca n determinismul standard Mutaie negativ dominant = o mutaie ntr-un polipeptid care modific funcia alelei normale n aceeai celul Mutaie nonsens = substituia unei singure baze n ADN, mutaie care determin apariia unui codon stop Mutaie somatic = o mutaie aprut ntr-o celul somatic Nondisjuncie = nesepararea celor doi cromozomi dintr-o pereche sau nesepararea celor dou cromatide ale unui cromozom n timpul mitozei, respectiv al meiozei; rezult celule gametice cu un numr anormal de cromozomi: doi sau niciunul Northern blot= o tehnic de analiz, numit n analogie cu reacia Southern blot, pentru detectarea moleculelor de ARN prin hibridizarea unei probe de ADN complementar Nucleotid = o molecul compus dintr-o baz azotat, o pentoz i o grupare fosfat; acidul nucleic este un polimer din mai multe nucleotide Nucleozom = unitatea de structur a cromozomului Oligonucleotide = o molecul scurt ADN (8 50 pb) sintetizat pentru a fi folosit drept prob Oncogena= o gen dominant activ n dezvoltarea anarhic i proliferarea celular din procesele tumorale; mutaia sau amplificarea acestor gene poate duce la malignizare Ontogenie = dezvoltarea organismului de-a lungul existenei sale p = braul scurt al cromozomului Palindrom = secven de nucleotide de pe ADN care servete ca punct de pornire al replicrii semiconservative ADN PCR = polymerase chain reaction = reacia de polimerizare a catenei = o tehnic prin care un fragment scurt de ADN sau ARN poate fi amplificat de mai mult de 106 ori; dup flancarea cu primeri oligonucleotidici, ADN polimeraza amplific fragmentul respectiv prin cicluri repetate; necesit cantiti foarte mici de ADN sau ARN care nu trebuie clonat n prealabil Pereche de baze (pb) = o pereche de nucleotide (baze) complementare pe structura dublu catenar ADN, este folosit ca unitate de msur pentru lungimea secvenei ADN Polimorfism = apariia deodat ntr-o populaie a dou sau mai multe genotipuri alternative, fiecare cu o frecven mai mare dect cea pe care ar putea s o realizeze o mutaie recurent. Polipeptid= o caten de aminoacizi legai prin legturi peptidice ntre gruparea amino i cea carboxil dintre doi aminoacizi alturai; o protein poate fi format dintr-un singur lan polipeptidic sau din mai multe lanuri identice sau diferite Poliploid = orice multiplu ntreg al numrului haploid de cromozomi (3 n, 4n, 5n) exceptnd numrul diploid (2n) Proband = individul studiat din cadrul unei familii; dac este afectat se poate numi index Proiectul genomului uman = un proiect internaional de cercetare care are drept scop cartarea i secvenionalizarea ntregului genom uman Procariot = un organism simplu unicelular, o bacterie, lipsit de nucleu Profaz = prima etap a diviziunii celulare n timpul creia cromozomii devin vizibili ca o structur discret care apoi se scurteaz i ngroa Protein structural = protein constitutiv cu rol n structura organismului Protooncogena = o gen normal implicat n diviziunea i proliferarea celulelor, care dac este activat de o mutaie este capabil s se transforme ntr-o gen oncogen Pseudodominan = o gen recesiv are exprimare fenotipic n mai multe generaii succesive conferind un caracter de continuitate n transmiterea bolii (bb x Sb = 2 bb + 2Sb) Pseudogene = o gen inactiv dintr-o familie de gene rezultat prin mutaia unei gene ancestrale active Purttor = vector, un individ heterozigot pentru o alel particular (deseori mutant); termenul este folosit pentru purttorii unei alele recesive autosomale, pentru femeile heterozigote ale alelei X- lincate, sau mai rar pentru indivizi heterozigoi pentru o alel dominant lipsit de expresivitate fenotipic q = braul lung al cromozomilor; n genetica populaional frecvena alelei mai puin comune dintr-o pereche Randomizare = mperechere ntmpltoare ntre indivizi de sex diferit, fr ca acetia s fie selectai n prealabil din punct de vedere al genotipului Rata mutaiei () = frecvena unei mutaii pe un locus dat, se exprim prin numrul de mutaii/locus/generaie Recesiv = un caracter care are expresie fenotipic numai n cuplul homozigot sau hemizigot Recombinare = formarea unei combinaii noi pentru gene lincate prin crossing over ntre loci Recombinant = un individ cu o combinaie nou de gene care nu se gsete la nici unul din prini; este aplicat de obicei n analizeze lincate Retrovirus = un virus cu ARN, care permite conversia ARN n ADN cu ajutorul revers transcriptazei
9

Genetic Medical

Revers transcriptaza = ADN polimeraz ARN dependent Ribozom = organit citoplasmatic format din ARN ribozomal i proteine; pe el se realizeaz sinteza proteic pe matri m-ARN Risc empiric = probabilitatea ca un caracter s apar sau s reapar ntr-o familie, bazat pe experiena anterioar, mai puin pe cunoaterea cauzei efective Risc de recuren = probabilitatea ca o boal genetic prezent la unul sau mai muli membrii ai familiei, s apar la un alt individ din aceeai generaie sau din generaia viitoare RFLP = fragment de restricie lung polimorfic = o diferen polimorfic ntre secvena ADN la indivizi diferii, care poate fi recunoscut de enzima de restricie Satelit cromozomial = o mas mic de cromatin la captul braului scurt al unui cromozom acrocentric; a nu se confunda cu ADN-ul satelit Scorul genetic = suma total a morilor i mbolnvirilor cauzate de genele mutante Screening genetic = testarea unei populaii pentru a depista indivizii cu risc care prezint sau care pot transmite o boal genetic Secvena consens = n gene sau proteine reprezint o secven ideal n care bazele sau aminoacizii ocup frecvent aceleai poziii comparativ cu alte secvene studiate (exemplu: situsul donor sau acceptor) Secvena de repetiie Alu = secvene nrudite din genomul uman, cu aproximativ 300 perechi baze, avnd un situs de ruptur Alu n poriunea mijlocie Secvena flanc = regiunea unei gene care precede sau urmeaz unei secvene transcriptibile Segregare = separarea celulelor n meioz; cromozomii segreg cnd se separ din perechea omoloag Selecie = intervenia unor factori care favorizeaz supravieuirea unui genotip ntr-o populaie, astfel afecteaz frecvena genei interesate Sex influenat = un caracter care dei nu este transmis prin gene X-lincate, se exprim cu o frecven diferit la sexul masculin sau feminin Sex limitat = un caracter care se exprim numai la unul din sexe, dei gena nu este X-lincat Sfat genetic = comunicarea, n deplin cunoatere a datelor, a riscului pentru o boal genetic unuiindivid afectat sau familiei acestuia, a consecinelor bolii, a probabilitii ca boala s se dezvolte sau s fie transmis i a modului n care poate fi prevenit sau ameliorat mbolnvirea Sibling = un frate sau o sor a probandului Simplex = n genetica uman descrie o familie n care numai un singur membru are o boal genetic Sinaps = mperecherea strns a cromozomilor omologi n profaza meiozei primare Sindrom = un grup de anomalii care apar mpreun i sunt considerate a fi nrudite Sintenism = prezena fizic a doi sau mai muli loci mpreun pe acelai cromozom, dar care nu sunt att de apropiai nct s se transmit lincai Situs acceptor de jonciune = segmentul cuprins ntre captul 3` al intronului i captul 5` al exonului adiacent Situs cap = situsul de iniiere al transcripiei Situs de restricie = o secven scurt de ADN care poate fi recunoscut i tiat de o enzim de restricie Southern blot= o tehnic folosit pentru transferul fragmentelor ADN care au fost separate prin electroforez n gel pe un filtru de nitroceluloz, n care fragmentele specifice de ADN pot fi detectate prin hibridizare cu probe radioactive Splicing = procesarea pre-m-ARN-ului prin eliminarea intronilor i reunirea exonilor n m-ARN-ul matur Sporadic = n genetica medical, un caz de mbolnvire cauzat de o mutaie nou oarece transgenic = oarece care poart, n scop experimental, o gen transferat strin n propriul su genom prin injectarea acesteia n oocit Tandem = dou sau mai multe copii ale aceleiai secvene ADN aezate cap la cap de-a lungul cromozomului Telofaz = faza ciclului celular care dureaz de cnd cromozomii ajung la polul fusului de diviziune pn cnd se reia interfaza n celula fiic Telomer = captul fiecrui bra cromozomial; la om sunt copii ale tandemului (TTAGGG)n care sunt implicate n replicarea capetelor cromozomului Teratogen=un agent care produce malformaii congenitale Transcripie = sinteza unei catene de m-ARN de pe o matri de ADN nuclear sub aciunea ARN polimerazei Transferare = inseria unei gene ntr-o celul cu scopul de a induce sintez proteic n celula respectiv Translaie = sinteza unui polipeptid pe matri de m-ARN, pe ribozomi Translocaie = schimb de segmente cromozomiale ntre doi cromozomi neomologi Transversie =substituia unei baze purinice cu o baz pirimidimic i invers Tranziie = mutaie de substituie n care o baz azotat purinic este nlocuit de o baz purinic i cea pirimidinic de o alt baz de acelai tip Triploidie = o celul cu trei copii ale aceluiai cromozom (3 n); letal la om Trisomie = aneuploidie cu trei cromozomi ntr-o pereche (exemplu: sindrom Down) Vector= plasmidul sau fagul care transport segmentul de c-ADN
10

Genetic Medical

VNTR= numr variabil de tandeme repetate, un tip de polimorfism ADN dat de aranjamentul tandem n copii multiple pe secvene scurte de ADN; folosit n studiile lincajului i n amprenta ADN pentru testarea paternitii d). Acest proces se desfoar n direcie 5` - 3` pn cnd codonii stop sintez (UAA, UAG sau UGA) sunt ntlnii. n acest moment sinteza polipeptidului se sfrete i molecula de m-ARN se desprinde de ribozomi. e). Sunt 20 de aa naturali citoplasmatici care servesc la sinteza proteinelor. Cu cele 4 baze azotate specifice care alctuiesc nucleotidele ADN reunite n triplete pot fi realizai 64 de codoni. f). Codul genetic este degenerat: majoritatea aminoacizilor sunt codai de mai mult dect un triplet de nucleotide. Codonii sinonimi care poziioneaz acelai aminoacid difer ntre ei cel mai frecvent la nivelul celui de-al treilea nucleotid, doar primele 2 baze azotate conferind specificitate codonului. (vezi Tabel 1. Codul genetic). Structura proteinelor Dup sinteza lor proteinele sunt deseori modificate pentru a deveni active. De exemplu insulina se sintetizeaz iniial sub forma proinsulinei care are 82 de aa. Structura primar a proteinelor este dat de catena polipeptidic i o secven de aa rezidual. n unele situaii proteinele au ataate grupuri de nonproteine care sunt eseniale pentru realizarea funciei lor; de exemplu: globina este ataat hemului i astfel se realizeaz hemoglobina, o protein activ i funcional.

Structura secundar este dat de configuraia polipeptidic ncadrat ntre diferite legturi chimice (exemplu legturile de hidrogen ntre grupri ale lanului polipeptidic realiznd o rsucire a acestuia sub forma unui -helix).

Tabel 1. Codul genetic


Prima poziie U Poziia a doua C A Ser Ser Ser Ser Pro Pro Pro Pro Thr Thr Thr Thr Ala Ala Ala Ala Tyr Tyr STOP STOP His His Gln Gln Asn Asn Lys Lys Asp Asp Glu Glu Poziia a treia U C A G U C A G U C A G U C A G

U Phe Phe Leu Leu Leu Leu Leu Leu Ile Ile Ile Met Val Val Val Val

G Cys Cys STOP Trp Arg Arg Arg Arg Ser Ser Arg Arg Gly Gly Gly Gly

Abreviere aminoacizi: Ala = Alanin; Arg = Arginin; Asn = Asparagin; Asp = Acid Aspartic Cys = Cistein; Gln = Glutamin; Glu = Acid Glutamic; Gly = Glicin; His = Histidin; Ile = Isoleucin; Leu = Leucin; Lys = Lisin Met = Methionin; Phe = Fenilalanin; Pro = Prolin; Ser = Serin; Thr = Tironin; Trp = Triptophan; Tyr = Tirosin; Val = Valin;

11

Genetic Medical

Structura teriar a proteinei se refer la forma tridimensional a acesteia. Multe proteine au regiuni helicoidale i nonhelicoidale. Aceast structur este cel mai favorabil aranjament pentru catena polipeptidic, asigurndu-i o activitate optim. Controlul expresiei genelor. Toate celulele au ADN capabil s codeze funciile celulei. n plus celulele sunt specializate prin funcia lor specific, datorat expresiei difereniate a genelor. Secvenele ADN coexist att n genomul uman ct i la animale n forme metilate i non-metilate. Metilarea ADN-ului pare c are un efect represor asupra expresiei genice Majoritatea genelor active transcripionale au regim de ADN nonmetilat la captul 5` b. numeroi ali factori influeneaz exprimarea genelor: - captul 5` al genei care include cutia TATA si CCAAT - capatul 3` al genei - ocazional secvenele intronice din interiorul genei Genele mitocondriale Mitocondria este singurul organ citoplasmatic care conine propriul su ADN sub forma a dou pn la 10 copii de ADN dublu catenar msurnd aproximativ 16 kilobaze (kb) a. mt ADN = ADN mitocondrial difer de ADN-ul nuclear astfel: este circular i nu linear este format mai ales din ADN nonrepetitiv i mai puin ADN repetitiv este transmis generaiei urmtoare exclusiv pe linie matern tripletul TGA codeaz triptofanul i nu este codon stop sintez (ca la ADN-ul nuclear).

Fig. 4. Genele mitocondriale b. ADN-ul mitocondrial codeaz 13 proteine care sunt componente ale lanului respirator mitocondrial i lanului de fosforilare oxidativ i de asemenea 2 rARNs si 22 t ARNs Mutaiile ADN-ului mitocondrial care codeaz aceste proteine sunt responsabile de apariia anumitor boli In aceste boli mutaia este transmis prin ovul de la o mam afectat la toi copiii si indiferent de sexul acestora. Exemplu: boli ale SNC cum este atrofia optic Leber sau afeciuni musculare cum sunt miopatiile mitocondriale. Numai fetele vor putea transmite mai departe generaiei urmtoare deficiena (este un exemplu de ereditate nonmendelian).

DIVIZIUNEA CELULAR
12

Genetic Medical

A. Mitoza este tipul de diviziune prin care celula cu 46 cromozomi produce 2 celule fiice, fiecare
dintre ele deasemenea cu 46 de cromozomi Se realizeaz n celula somatic i produce urmai identici din punct de vedere genetic Celulele germinale se divid i ele prin mitoz, pentru creterea numrului lor n interiorul gonadei, naintea debutului meiozei Este cea mai scurt etap a ciclului celular care n mod arbitrar poate fi imprit n patru faze: a. dup ce mitoza este complet, celula intr ntr-o nou etap numit G1 pe parcursul creia tot ADN-ul este n stadiu nereplicat i se sintetizez precursorii, mononucleotidfosfaii; G1 se sfreste cnd ncepe sinteza ADN-ului b. sinteza ADN-ului se face n etapa S a ciclului celular: ADN-ul se replic n uniti numite repliconi; pe fiecare caten a ADN-ului dublu catenar se realizeaz o singur copie a propriei matrie c. la finalul etapei S fiecare cromozom s-a dublat i este bicromatidic; faza care ncepe dupa S i sfrete la debutul mitozei se numeste G2 d. ntregul ciclu celular este o succesiune G1, S, G2, mitoz care se repet pentru replicarea fiecrei celule somatice Partea ciclului celular dintre mitoze (ntreaga perioada G1 G2) se numete interfaz

Unele celule difereniate, cum ar fi neuronii, nu se divid. Ele se opresc ntr-o faza prelungit G 1 care n acest caz, este numit G0. Cu toate c mitoza este un proces dinamic, continuu, cu scop discriptiv i didactic, acest segment al ciclului celular este mprit n 4 etape:

Fig. 5. Mitoza a). la sfritul interfazei, ncepe profaza mitotic cu condensarea cromozomilor n filamente vizibile la microscopul optic. fiecare cromozom este format din dou brae paralele cromotide surori care sunt unite n regiunea centromerului membrana nuclear dispare la sfritul profazei b). n metafaz cromozomul este bine condensat i plicaturat i se deplaseaz spre centrul celulei; fibrele fusului de diviziune se ntind de la kinetocor ( coninut n centromerul fiecrui cromozom) la centriolii localizai la polii opui ai celulei c). n anafaz centromerul fiecrui cromozom se divide i cromatidele surori se separ; rezult 2 cromozomi unicromatidici care migreaz spre polii celulei
13

Genetic Medical

d). n telofaz cromozomii rezultai ating polii celulei i ncep s se decondenseze n fibrele cromatinice caracteristice interfazei Citoplasma celulei se divide i se formeaz din nou membrana celular. Procesul se continu cu nceputul interfazei n celulele fiice. Aceste celule vor avea acelai coninut genetic i cromozomial cu celulele originare.

B. Meioza este diviziunea celular prin care precursorii diploizi ai gameilor produc gamei
haploizi (cu 23 de cromozomi) Meioza este precedat de faza sintetic a AND-ului i const n dou diviziuni celulare specifice. a. Prima diviziune meiotic = meioza I primar = se numete reducional pentru c reduce numrul cromozomilor de la 46 la 23.

La nceputul profazei meiozei primare (profaza I) fiecare cromozom este complet replicat i fiecare bra const n 2 cromotide surori legate la nivelul centromerului. n scopuri didactice profaza I este subdivizat n: (a) leptoten: cromozomul este vizibil la microscopul optic ca un filament subire fr distingerea perechii de cromatide (b) zygoten: cromozomii omologi (unul de origine matern, altul de origine patern) formeaz o pereche alturndu-se pe ntreaga lor lungime; procesul de alturare ntre diferitele secvene ale ADN-ului de pe cromozomi omologi este numit sinaps; aceste sinapse sunt mediate de complexul sinaptonemic o structur specializat vizibil doar la microscopul electronic.

14

Genetic Medical

Fig. 6. Meioza

(c) pachyten: cromozomii se condenseaz i apar ca bivaleni, biocromatidici deoarece


cromozomii omologi i dispun braele omoloage ntr-un paralelism perfect; recombinarea se produce prin crossing-orer (d) diploten: perechea de cromozomi omologi i ncrucieaz braele omoloage la nivelul chiasmatei diakisesis: cromozomii sufer o condensare maxim

n metafaz dispare membrana nuclear i cromozomii bicromatidici se alineaz n acelai plan n centrul celulei. Un fus conecteaz centromerii la centriolii din polul opus al celulei: n anafaza I cromozomii omologi, fiecare bicromatidic, se separ unul de cellalt i migreaz spre polii celulei - cromatidele surori ale fiecrui cromozom rmn ataate de centromer, care nu se divide n meioza I - dup separarea din pereche cromoxomii migreaz spre polii fusului de diviziune la ntmplare, nu exist o ordine prestabilit pentru migrarea ntr-o anumit direcie a cromozomului patern respectiv matern

n timpul telofazei I cele 2 seturi haploide de cromozomi ajung la polii celulei i citoplasma se divide b. Meioza II (secundar) este precedat de o scurt interfaz n care nu are loc sinteza de ADN - meioza II este similar mitozei i n aceast diviziune cromozomii bicromatidici se alineaz pe placa ecuatoriala din centrul celulei, centromerul se divide longitudinal i cei 2 cromozomi fii se deplaseaz spre polii opui ai celulei - diferena esential este aceea c n meioza II exist doar 23 cromozomi n celula mam i la fel n celula fiic, pe cnd n mitoz exist 46 de cromozomi n celul Meioza difer de mitoz prin mai multe aspecte: Meioza se realizeaz numai n celulele sexuale; mitoza are loc n toate celulele somatice dar i n celulele germinale nainte s intre n stadiul final de dezvoltare Meioza const n dou diviziuni celulare succesive; mitoza se realizeaz printr-o singur diviziune mperecherea cromozomilor omologi are loc n meioz, dar nu i n mitoz Recombinarea ntre cromozomi omologi este o caracteristic a meiozei i nu se ntlnete n mitoz Rezultatul meiozei este o reducere a numrului de cromozomi de la 46 la 23. Mitoza produce dou celule fiice cu 46 cromozomi, deci cu acelai numr de cromozomi cu celula originar Consecinele genetice ale meiozei sunt: Reducerea numrului de cromozomi (din diploid n haploid) Separarea alelelor astfel nct un singur exemplar din perechea original de gene este inclus n fiecare gamet Asortarea independent a cromozomilor omologi, astfel nct un gamet va putea conine unii cromozomi motenii de la mam, iar alii transmii de la tat CO-ul (crossing-over) ntre cromozomii omologi face ca n structura aceluiai cromozom s existe att gene materne ct i paterne. Gametogeneza este formarea ovulului i spermato-zoidului. La brbat fenomenul se numete spermatogenez, la femeie se numete ovogenez. 1. Spermatogeneza ncepe s se realizeze n tubii seminiferi ai testiculelor n perioada pubertii i continu ntreaga via: - celulele germinale precursoare mitotice sunt spermatogoniile care produc spermatocitul primar. Acesta n timpul meiozei I se transform n spermatocit secundar; spermatocitul secundar urmeaz meioza II dup care se formeaz 2 spermatide care se matureaz fr s mai sufere vreo diviziune formnd spermatozoizii

- maturarea spermatozoidului pornind de la spermatogonie dureaz aproximativ 75 zile. 1. Ovogeneza difer n cteva puncte importante de spermatogenez:
n mare parte ovogeneza se realizeaz n timpul vieii fetale; diviziunea mitotic a celulelor precursoare sexuale la femeie este realizat n primele luni dup concepie
15

Genetic Medical

ovogonia produce ovocite primare, care vor suferi meioza I n primele 3 luni de gestaie; nici un ovocit primar nu se va mai forma dup natere ovocitele primare se opresc din diviziune n profaza I, n dictyotene nainte de natere i rmn n acest stadiu pn la vrsta maturizrii sexuale (pubertate) dup menarh, foliculii ovarieni maturi elibereaz ovocitele primare n momentul ovulaiei meioza I la femeie se face printr-o diviziune inegal a citoplasmei, cea mai mare parte din aceasta mergnd n ovocitul secundar i relativ o mic cantitate n primul globul polar ovulul funcioneaz ca un gamete dar globulul polar n mod normal nu are aceast funcie. De aceea, fiecare meioz la femeie produce numai un gamete funcional, n timp ce la brbat n fiecare meioz rezult patru gamei funcionali oprirea meiozei n profaza I la femeie n timpul vieii intrauterine pn la momentul pubertii, poate s fie responsabil de creterea riscului nondisjunciilor la mamele care au vrste naintate n momentul concepiei.

STRUCTURA CROMOZOMULUI Plicaturarea ADN-ului n cromozomi i cromatina Fiecare cromozom conine o singur molecul de ADN organizat ntr-o succesiune de secvene plicaturate care construiesc un cromozom metafazic. Lungimea cromozomului metafizic este 1/10000 din lungimea ADN-ului su Nivele de mpachetare i organizare ale cromatinei a. ADN-ul n cromozomi este asociat cu proteine de legtur. Complexul ADN-protein se organizeaz n cromatin . Aceste proteine pot media transcripia genic i replicarea, sau pot fi proteine structurale care intr n structura AND. b. Histonele sunt proteinele structurale ale cromatinei i sunt cele mai abundente proteine din nucleu: cinci histone (H1, H2A, H2B, H3 si H4) furnizeaz cadrul pentru unitatea fundamental de impachetare a cromatinei = nucleozomul c. Fiecare nucleozom este format dintr-un cilindru strns de 8 histone (de dou ori H2A, H2B, H3, H4) nfurat de 2 ori n jurul suprafeei de helixul ADN -miezul fiecrui nucleozom cuprinde 146 de perechi de baze ale helixului ADN i miezurile sunt legate de aproximativ 60 baze ntr-o structur ca un irag de mrgele -lrgimea pachetului nucleosomal este de 11 nanometri (nm) comparativ cu 2 nm pentru dublul helix de ADN -nucleozomii sunt plicaturai strns mpreun cu ajutorul moleculei histonice H1; se formeaz o fibr cu grosimea de 30 nm, care este unitatea cromatinic fundamental, vizibil n nucleu n interfaz, cu microscopul electronic.

16

Genetic Medical

Fig. 7. Structura cromozomului d. Fibra de 30 nm este ulterior mpachetat ntr-un sistem al domeniilor buclate Inelele care conin de la 20.000 100.000 perechi de baze sunt formate de proteine nonhistonice legnd situsuri specifice de-a lungul fibrei de 30 nm Dovezile sugereaz c inelele adpostesc uniti individuale de transcripie i replicare ale AND-ului, de altfel, ele au fiecare o semnificaie structural i funcional. Organizarea superioar a ADN-ului n metafaz cromatina este condensat mai puternic comparativ cu cromatina interfazic Procesele condensrii din profaza mitozei sunt urmarea ncolcirii i ngrmdirii domeniilor buclate; n stare condensat inelele alturate sunt inute mpreun de interaciunea proteinelor care formeaz o plas Reeaua cromatinic este aranjat ntr-o manier helicoidal de-a lungul axului cromozomului Grosimea (lrgimea) unei cromatide individuale n metafaza cromozomului este de aproximativ 700 nm, reflectnd un grad crescut de comprimare a fibrei cromatinice de 30 nm

Benzile cromozomiale. Profaza i metafaza cromozomilor expune benzi alternative clare i ntunecate n condiii specifice de colorare . Aceste benzi reflect plicaturarea diferit a clusterilor domeniilor buclate i deasemenea definesc segmente ale genomului care au diferite proprieti i funciuni

Caracteristicile speciale ale cromozomilor


17

Genetic Medical

Eucromatina formeaz corpul principal al cromozomului i are o densitate


segmentelor codante a genelor. Benzile cromozomiale definesc alternarea poriunilor eucromatinice cu diferite proprieti: a. Benzile R sunt domenii care : -Se vizualizeaz ca pete luminoase n procedurile de bandare pentru benzile G -ADN-ul replic devreme n faza S a ciclului celular -au un coninut relativ crescut n G si C -au majoritatea SINES -au cea mai mare densitate genic b. Benzile G sunt domenii care: -rmn ntunecate n proceduri de bandare pentru benzile G -au replicare trzie n faza S -au un coninut mai mare n A si T dect benzile R -au majoritatea LINES -au relativ mai puine gene dect benzile R

relativ crescut a

Heterocromatina este cromatina care este lipsit de gene sau care are gene inactive. Segmentele
heterocromatinice ale genomului rmn mai condensate n interfaz dect eucromatina i se replic foarte trziu n faza S. a. Heterocromatina constitutiv este localizat n jurul centromerului tuturor cromozomilor, pe braul lung al cromozomului Y, i n sateliii cromozomilor acrocentrici . Aceste domenii conin familii variate de elemente nalt repetitive de ADN cu funcie necunoscut. Poate fi puternic luminat n metafaz folosind procedurile de bandare pentru benzi C sau Q . b. Heterocromatina facultativ este eucromatina ntr-o stare inactiv transcripional. Un exemplu elocvent este lyonizarea: unul din cei 2 cromozomi X ai femeii este inactivat n scopul compensrii dozei duble a genelor de pe cromozomii XX comparativ cu o singura doz pe perechea XY a brbatului Mecanismul inactivrii nu este cunoscut; dar unul dintre rezultatele procesului este modificarea metilrii citozinei n secvenele din apropierea genelor cu transcripie regulat. Inactivarea unui X este de asemenea asociat de schimbarea momentului replicrii ADN-ului: mai tardiv n faza S. Cromozomul X inactivat rmne puternic condensat i se coloreaz intens n timpul interfazei formnd corpusculul Barr.

Centromerul apare ca un domeniu de constricie a cromozomului metafazic. n timpul diviziunii


celulelor centromerul este ultimul segment al cromozomului care se replic i separ a. Structura: const n secvene specifice de ADN care leag proteine care pot fi identificate prin proprietile lor antigenice b. Funcia: proteinele centromerice formeaz kinetocorul, care mpreun cu microtubulii fibrelor fusului de diviziune separ cromatidele surori i cromozomii n anafaza mitozei sau meiozei

Telomerele : sunt secvene de ADN care se gsesc la capetele cromozomilor i care au rolul de a
menine stabilitatea cromozomilor. Cromozomul fr telomere are tendina la recombinare cu alte segmente cromatinice i poate suferi rupturi i deleii. a. Structura: segmentele terminale ale tuturor cromozomilor au o secven ADN similar (TTAGGG) care este repetat n cateva mii de copii b. Funcia: structura intact a telomerelor faciliteaz replicarea ADN-ului la capetele cromozomului. Analiza cromozomilor i clasificarea lor Studii citogenetice: analiza i diagnosticul citogenetic poate fi performant n metafaza sau prometafaza cromozomilor obinut prin diviziuni rapide celulare n culturi de celule sau n unele cazuri direct din esuturi cu activitate mitotic crescut (celule tumorale) a. Sursa celulelor

Cromozomii din culturi limfocitare constituie cea mai rapid i convenabil metod de rutin pentru analiza citogenetic. Aceste culturi pot folosi limfocite periferice care permit prepararea cromozomilor n metafaz n 3 zile. Culturi celulare din alte tipuri de celule (fibroblaste, amniocite, celule ale vilozitilor coriale, celule tumorale) necesit 1 2 sptmni pentru a cumula suficiente celule pentru analiz citogenetic. Fibroblatii
18

Genetic Medical

i alte culturi de celule pot fi subcultivate i pstrate sptmni sau luni. De asemenea pot fi ngheate n azot lichid i pstrate ani pentru viitoarele analize.

Prepararea direct a celulelor pentru analiza cromo-zomilor poate fi fcut din celulele mduvei osoase a pacienilor cu leucemie sau pe tumori solide. Aceste tehnici au avantajul unei rate crescute a mitozei n aceste esuturi. b. Metode pentru analiza cromozomilor

Bandarea G este cea mai comun metod care folosete coloraia Giemsa dup tratarea enzimatic a cromozomilor metafazici pentru a diferenia benzile cromozomiale - vizualizai sub lumina microscopului cromozomii metafazici au benzi alternative luminoase i ntunecate. Benzile ntunecate, conveni-onal sunt numite benzi G, benzile luminoase sunt benzi R. - n medie, n preparatele metafazice convenionale, aproximativ 400 de benzi ntunecate i clare pot fi observate ntr-un set haploid de cromozomi

Bandarea Q - quinacrina coloreaz cromozomii care sunt vizibili la microscopul cu fluorescen. Alternarea benzilor luminoase i estompate fluorescente corespund celor vizibile i n bandarea G pentru cele mai multe clone vii ale cromozomilor. Benzile Q strlucitoare sunt echivalente benzilor G ntunecoase. Domeniile lipsite de aceast similitudine sunt numite benzi variabile

Bandarea R sau bandarea reversibil folosete coloraia Giemsa la temperaturi ridicate s vizualizeze n reversie benzile G sau Q. Coloraia fluorescent cu o afinitate crescut a ADN-ului bogat n GC (olivomicin) poate produce de asemenea benzi R Benzile C apar la nclzire ntr-o soluie alcalin i coloraie cu Giemsa; benzile C sunt regiuni de heterocromatin constitutiv localizate adiacent centromerilor tuturor cromo-zomilor i n braul lung al cr. Y Metoda de bandare cu rezoluie nalt prinde cromozomii n profaz sau prometafaz, cnd ei sunt mai puin evideniabili dect n metafaz. Metodele implic sincronizarea parial a mitozei n cultur prin oprirea sintezei ADN, ceea ce face ca celulele s se acumuleze n acest moment din ciclul celular. Deci mai multe celule pornesc n mitoz mpreun. n aceast metod, fiecare band vizibil n metafaza cromozomilor poate fi mprit n subbenzi (800 sau mai multe). Analizele profazei cromozomiale cu rezoluie nalt (850 / 9000 benzi) nu este o tehnic de practic general

Analiza situsului fragil poate fi realizat crescnd cultura de celule n condiii specifice pentru inducerea n fiecare a situsului fragil. Ex: detectarea situsului fragil X sensibil la folat, care e asociat cu retardarea mental X- lincat; celulele trebuie s cresc n mediu fr acid folic sau tratate cu methotrexat sau (FdUr) fluordezoxiuridin, care interfereaz cu metabolismul folatului. Hibridizarea n situ a probei de ADN din celulele metafazice i profazice (a) Aceste metode implic hibridizarea n situ a probelor specifice de ADN etichetate n metafaza cromozomilor sau de cromatin interfazic. (b) Probele de ADN sunt etichetate cu molecule reporter cum e biotina, digoxigenina i dimetrophenylul, care pot fi vizualizate sub microscop cuplnd moleculele reporter cu un semn fluorescent sau alt colorant. Agenii fluoresceni sunt cei mai folosii dnd termenul de hibridizare fluorescent in situ (FISH) (c) Metoda FISH este foarte important . Poate fi utilizat n determinarea originii cromozomilor markeri mici care nu pot fi complet caracterizai prin bandare (d) Cea mai comun folosire a metodei FISH este pentru detectarea deleiilor submicroscopice cum ar fi cele asociate cu sindrom Prader/Willi. . . . . . . .

Heterogenitatea genetic. Mutaiile diferite pe acelai locus sau pe loci diferii pot s fie responsabile pentru acelai tablou clinic. Acest lucru face mult mai dificil consilierea unui cuplu n care partenerii au aceeai boal i nu sunt nrudii (un brbat i o femeie care au amndoi surditate i vor s aib copii). n acest caz, ca i n cazul retinitei pigmentare boala se poate transmite autosomal dominant, autosomal recesiv sau X-lincat.
19

Genetic Medical

Fenocopia. Este o manifestare a unui fenotip produs de obicei de un genotip specific, dar care poate fi cauzat i de factorii de mediu care afecteaz primordiul embrionar fr s produc mutaii la nivelul canalului genetic.

Simptomatologia clinic diferit influenat de sex. Severitatea unei boli dominante poate depinde de sexul printelui afectat. n boala Huntington, cei care prezint forme cu debut precoce au tatl afectat mai frecvent dect mama. n distrofia miotonic cei la care boala debut mai devreme sunt nscui din mame bolnave. * Corectitudinea observaiilor clinice i paraclinice st la baza realizrii unui sfat genetic corect (la acordarea sfatului nu trebuie s ne bazm pe diagnosticul altor medici sau cel enunat de familie). Exemple clinice: Boala Huntington este o boal autosomal dominant, cu debut la aduli interesnd selectiv moartea celulelor din nucleul caudat. Tabloul clinic include micri coreice, pierderea progresiv a activitii mentale; moartea survine dup 15 ani de la debut, debut care are loc n a patra decad de via (dac tatl este printele afectat boala poate debuta mai devreme la copilul su). Gena este localizat pe 4 p, mutaia cea mai comun fiind un trinucleotid repetat instabil. Sindromul Marfan: este o boal a esutului conjunctiv cu expresivitate variabil interesnd scheletul (proporii anormale, scolioz, arahnodactilie) i sistemul cardiovascular (prolapsul valvei mitrale, dilataia aortei cu risc de ruptur i leziuni oculare). Diagnosticul se bazeaz pe semnele clinice care intereseaz cel puin dou sisteme. Mutaia genei (fibrilina) este localizat pe 15q

TRANSMITEREA AUTOSOMAL RECESIV Fenotipul se poate observa numai la indivizii homozigoi i pedigreeul tipic demonstreaz c rudele, prinii sau copiii indivizilor bolnavi indiferent de sex, pot fi sntoi. Acest tip de transmitere apare mai frecvent n familiile consangvine. De asemenea se poate suspecta acest tip de transmitere n enzimopatii n care nivelul unei enzime este redus sau absent la indivizii afectai, n timp ce la prini valorile sunt normale. *Criteriile transmiterii autosomal recesive dac boala este rar prinii i rudele (altele dect fraii) sunt de obicei normali. din ncruciarea a doi indivizi heterozigoi raportul de segregare pentru fiecare sarcin este 3:4 indivizi sntoi 1:4 homozigoi afectai dac genele recesive sunt totdeauna alele, cnd amndoi prinii sunt afectai toi copiii lor vor fi afectai. ambele sexe sunt afectate n proporie egal dac boala este rar, probabilitatea de consangvinitatea parental este crescut *Caracteristici

Frecvena heterozigoilor: indivizii afectai sunt aproape ntotdeauna urmaii unor heterozigoi normali. Relaia dintre frecvena genelor din diferite genotipuri localizate pe acelai locus este dat de legea Hardy Weinberg (2 pq pentru heterozigoi). Legea demonstreaz c frecvena heterozigoilor sntoi este mult mai mare dect cea a homozigoilor (bolnavi). Calcularea frecvenei homozigoilor este important pentru conturarea programelor de screening Statusul de vector (purttor): indivizii sunt de obicei neafectai dar unii pot avea nivele sczute enzimatice sau semne clinice minime. Majoritatea purttorilor nu prezint manifestri fenotipice ale bolii.

Consangvinitatea: de exemplu n alcaptonurie 60 % dintre copiii afectai au prini nrudii (veri) . Indivizii consanguini au un numr mare de gene comune: verii primari au 1/8 din gene comune iar urmaii lor au din genele lor comune. Consangvinitatea este crescut n izolate (religioase, geografice).

Fenotipurile autosomal recesive n populaiile locale. Este important de cunoscut grupul populaional studiat pentru c n unele situaii exist circumstane (grupuri rasiale) n care alela mutant este mai frecvent datorit efectului fondator sau avantajului heterozigoilor. Ex: anemia cu celule n secer (la negrii), boala Tay Sachs la evreii Ashkenazi, fibroza chistic la europenii nordici Heterogenitatea: alelele mutante sunt localizate pe diferii loci dar dau manifestri clinice similare (albinism, surditatea neurosenzorial, hipotroidismul congenital). Dac prinii surzi au loci diferii implicai, copiii lor vor avea auzul normal (acetia vor fi dublu heterozigoi)

20

Genetic Medical

Exemple clinice Galactozemia. Copilul afectat poate prezenta hepatomegalie sau cataract i poate s moar prin acidoz metabolic. Absena galactozo-1-fosfat-uridiltransferazei duce la imposibilitatea metabolizrii lactozei. Pentru tratament se instituie o diet care elimin produsele ce conin lactoz (n primul rnd laptele). Copiii netratai care supravieuiesc vor avea retard mental. Au fost descrise mai multe alele mutante implicate n producerea bolii. Homocistinuria. Pentru c aceti indivizi prezint o atitudine corporal anormal pot fi confundai cu bolnavii cu sindrom Marfan. Dou treimi din aceti bolnavi au retard mental sau probleme psihice. Deficiena cistin- sintetazei crete nivelul homocistinei i metioninei. Trebuie instituit o diet redus n metionin. Poate surveni moartea subit prin accidente tromboembolice. Fibroza chistic. Aproximativ 1:5000 copii din Europa nordic prezint aceast boal manifestat prin infecii cronice respiratorii i malabsorbie. Este afectat mirosul, nivelul clorului i sodiului este ridicat n secreii (saliv, sudoare); 90 % din pacieni mor prin complicaii ale afeciunilor pulmonare care debut deja la vrsta de 1 an. Gena mutant este localizat pe cromozomul 7q; tratamentul este paleativ: fizioterapie, antibiotice. TRANSMITEREA X- LINCAT Poate fi att dominant ct i recesiv i afeciunile datorate genelor X-lincate se manifest fenotipic n mod obiuit la brbai. Aceast transmitere poate fi suspectat dac sunt afectate mai multe rude de sex masculin pe linie matern. Brbaii sunt hemizigoi pentru alela mutant (X*Y), stare care confer exprimare fenotipic chiar i pentru o alel recesiv. * Criterii Boala este rar n familie, prinii i rudele lor (exceptnd brbaii pe linie matern) sunt de obicei normali. Brbaii hemizigoi afectai transmit gena doar la fetele lor i nu la biei (fetele vor fi heterozigote, purttoare ale alelei mutante). Nu exist transmitere de la brbat la brbat. Femeile heterozigote purttoare sunt clinic normale, dar vor transmite gena la biei (50 % din ei vor fi bolnavi) i la fetele lor care pot fi (50 %) purttoare sntoase. Fetele bolnave rezult din brbai bolnavi i mame purttoare Cu excepia cazurilor cu mutaii noi, fiecare biat afectat se nate dintr-o femeie heterozigot. Dac gena mutant este dominant toi descendenii de sex feminin ai unui brbat afectat vor fi bolnavi. n aceeai situaie 50 % din descendenii de sex feminin sau masculin ai unei femei heterozigote vor prezenta boala. Nici n aceast situaie nu exist transmitere de la brbat la brbat * Caracteristici

Cazurile sporadice. Dac numai un mascul este afectat, fr ca ali membrii ai familiei s fie afectai, se pune ntrebarea dac boala este rezultatul unei noi mutaii sau mama este heterozigot. Femeile heterozigote pot fi depistate uneori prin semne clinice minore, chiar nesesizabile, sau nivele enzimatice intermediare. n aproximativ 2/3 din cazurile cu boli x-lincate recesive, care sunt frecvent letale n copilrie i n care apare un singur individ de sex masculin afectat n familie, mama este heterozigot Heterogenitatea: albinismul se poate transmite prin gen autosomal recesiv (albinismul oculo cutanat) sau prin gen X-lincat (albinismul ocular) Femeile bolnave. Compensarea dozajului genelor de pe perechea XX se face prin inactivarea (lyonizarea) ntmpltoare a unui cromozom X la nivelul blastocistului. Rezult un status de hemizigoie pentru majoritatea cromozomilor X. Femeile care sunt heterozigote pentru alele mutante X-linkate prezint clone, linii celulare n care una sau cealalt alel este inactivat. Femeile pot prezenta boli X- linkate n urmtoarele situaii: - inactivarea ntmpltoare este mai frecvent pe liniile cu X normal (femeia prezint o hemizigoie pentru alela mutant) - descendentul de sex feminin rezult din cstoria mamei heterozigote i a tatlui afectat (risc de 25 %) - sindrom Turner 45,X n care cromozomul X poart gena detrimental - un brbat afectat poate s transmit boala la fiica sa, dac aceasta primete i pe X-ul matern aceeai alel mutant, rezultat la mam printr-o mutaie nou.
21

Genetic Medical

o femeie heterozigot poate da natere la o fat bolnav dac aceasta motenete un X cu aceeai nou mutaie de la tatl su. inactivarea nentmpltoare a cromozomului X n timpul formriii izocromozomilor

bolile X-lincate letale dac boala este letal la brbai orice nou-nscut de sex masculin moare la natere sau nainte. Femeile heterozigote sunt normale dar din descendenii lor de sex masculin vor muri. n final se altereaz raportul ntre sexe (sex ratio) pentru afeciunea respectiv (dou femei afectate la fiecare brbat) Exemple clinice Distrofia muscular Duchenne Aspecte clinice: - incidena 1:3600 de biei prezint aceast boal cu debut n primul an de via. Semnele caracteristice includ slbiciune muscular progresiv, hipertrofia muchilor gambei i moarte, prin afeciuni cardiace i respiratorii ntre 10 i 20 ani. Aspecte genetice: gena mutant este localizat pe Xp21. Produsul normal de sintez al acestei gene este distrofina care acioneaz probabil ca un protector al miofibrilei. Aproximativ 60 % dintre brbaii afectai prezint deleii detectabile prin tehnici moleculare de analiz, iar restul familiei necesit analize lincate. Sindromul X fragil Aspecte clinice:- retardul mental este mai frecvent la brbai, sugernd existena unei mutaii X- lincate. Cea mai comun cauz a retardrii mentale ereditare este acest sindrom care apare cu o frecven de 1 : 500 brbai. Masculii afectai vor avea urechi mari, brbie proeminent, testicule mari dup pubertate i retard mental moderat. Copiii afectai pot avea tulburri de limbaj i de auz. Probabilitatea instalrii retardului mental ntr-o familie este amplificat de numrul generaiilor peste care trece mutaia (paradoxul Sherman). i femeile pot fi afectate ntr-o proporie de 1/3 din totalul cazurilor Aspecte genetice: diagnosticul s-a fcut iniial prin culturi cromozomiale (cu folat) i au identificat un situs fragil pe Xq27.3 Recent s-a identificat c este o mutaie dinamic la nivelul unui triplet instabil de nucleotide (CGG) interesnd gena FMR-1 pe Xq27. Creterea numrului secvenelor CGG ntre 50 i 200 face ca aceast secven s devin instabil, stare numit premutaie. Brbaii care poart premutaia o vor transmite fiicelor lor, care vor avea inteligena normal, dar bieii acestora au un risc mare ca prin expansiunea tripletului (de la 200 la 3000 de repetri) premutaia s devin mutaie. Transmiterea ereditar a sindromului X fragil poate fi considerat o transmitere atipic legat de cromozomul X. EREDITATE MITOCONDRIAL Celulele umane au sute de mitocondrii dispersate n citoplasm, fiecare coninnd molecule de ADN circular. Mutaiile ADN-ului mitocondrial sunt acum cunoscute i sunt rspunztoare pentru un numr mic de boli genetice. * Criterii

Fiecare mitocondrie conine un numr de copii ale genomului circular. Enzimele mitocondriale sunt de obicei codate de gene nucleare dar unele dintre citocromoxidaze sunt codate numai de ADN-mt Aproape tot ADN-ul mitocondrial este motenit pe linie matern. Pedigreeurile cu ereditate mitocondrial pot arta c toi copiii unei mame afectate sunt bolnavi i toi copiii unei mame neafectate sunt sntoi. Proporia mitocondriilor este specific pentru diferitele esuturi. Sunt bogate n mitocondrii celulele muchilor striai i cardiac, renale i ale SNC. De aceea bolile mitocondriale sunt de obicei miopatii, cardiomiopatii i afeciuni ale SNC. Exemple clinice: Sindromul Kearns-Sayre este o boal sporadic cu debut dup vrsta de 20 ani. Se caracterizeaz prin oftalmoplegie, anomalii ale pigmentului melanic, retinit pigmentar, ataxie cerebeloas. Indivizii prezint deficiene musculare datorate ADN-ului mitocondrial. Neuropatia optic Leber. Se caracterizeaz prin atrofie optic, micri dezordonate, modificri ECG care se transmit exclusiv de la femeie la copilul su de ambe sexe. Boala este secundar mutaiilor unei gene care codeaz o subunitate din complexul I al cii transportatoare de electroni. MECANISMELE MUTAIEI Dezvoltarea tehnologiei ADN a fost urmat de descrierea mutaiilor la nivelul secvenei de ADN implicat. n genomul uman se ntlnesc tipuri i mecanisme diferite de mutaii incluznd rearanjamente majore genice i mutaii punctiforme. Aceste mutaii pot afecta transcripia i/sau translaia i pot altera structura sau funcia unei proteine.
22

Genetic Medical

Rearanjamente genice majore Deleiile sunt detectate folosind tehnologia ADN-ului recombinat i sunt indicate de absena sau modificarea dimensiunii unui fragment de ADN.

1.

talasemia este datorat deleiei genei cluster globin, care are patru secvene nalt nrudite una n vecintatea celeilalte: - din pricina similitudinii dintre aceste gene poate aprea mperecherea greit a cromozomilor precursori meiozei - dup crossing-over un cromozom va conine o deficien de material genetic - crossing-overul inegal n regiunea genei cluster globin are ca rezultat un cromozom lipsit de genele funcionale pentru globin (aceti cromozomi sunt comuni n populaiile din Asia de S-E). - fetusul cu deficiena genelor globin moare cu edeme generalizate pe parcursul sarcinii sau la scurt timp dup natere.

Deficiena hormonului de cretere este o alt afeciune comun a crei cauz sunt deleiile : gena cluster pentru hormonul de cretere este format din secvene similare de ADN aezate una n vecintatea celeilalte mperecherea anormal i crossing over inegal n meioz cauzeaz deleii la nivelul acestei gene, mutaii care duc la apariia piticismului (nanismului) la homozigoi

Hipercolesterolemia familial (FM): rezult din defecte ale genei receptorului LDL (lipoproteine cu densitate mic); mai poate fi cauzat de deleii datorate unui crossing over inegal interesnd secvena nalt repetitic alu. 2. Duplicaiile secvenelor de ADN sunt comune n evoluie i se pot datora mperecherii greite ntre secvenele ADN homologe din vecintate apropiat, cu duplicarea materialului genetic care este coninut n interiorul genei. Mecanismul este asemntor cu duplicaia prezentat la talasemie. Duplicaiile pot afecta citirea matriei de sintez. FH i DMD sunt exemple de boli genetice care pot fi cauzate de duplicaii. 3. Inseriile sunt cauze rare ale mutaiei n genomul uman. Cu toate acestea, transpoziia de ADN nu este rar ntlnit n genomul uman, dei n mod obinuit nu implic secvena codant. Cnd transpoziia afecteaz gena poate s apar manifestarea clinic.

Secvenele lungi repetitive (LINE) i scurte alu (sau SINE) sunt exemple de secvene care se pot insera n interiorul genelor. Hemofilia este o boal care rezult prin inserarea unei secvene LINE n gena pentru factorul VIII, afectndu-i funcia. La fel neurofibromatoza poate rezulta prin inseria unei secvene alu n gena implicat. Mutaiile punctiforme Substituia unui singur nucleotid, similar aceleia ntlnit la bacterii i virusuri, sunt cele mai comune cauze ale mutagenezei n genomul uman. Dac codonii sunt afectai de o singur substituie aceast mutaie se numete mutaie missens. Bolile care se datoresc unor mutaii n mai multe puncte diferite sunt talasemia, fibroza chistic, fenilcetonuria (PKU), boala Tay-Sachs * talasemia a fost prima boal la care s-au identificat mutaiile punctiforme ca fiind cauza apariiei unei hemoglobine anormale prin afectarea transcripiei, matisrii ARN-mesager i translaiei. Aspecte clinice copiii homozigoi nu au la natere anemie datorit nivelului crescut al hemoglobinei fetale. Cu toate acestea boala se manifest dup primul an de via cu anemie, paloare i slbiciune. Apare hepatosplenomegalia datorat hematopoezei extramedulare. Apare o poliferare a mduvei osoase n bosele frontale. Dezvoltarea fizic i sexual este ntrziat. Tratamentul se face cu transfuzii sanguine i transplante medulare. *Fenilcetonuria (PKU) se transmite printr-o gen autosomal recesiv care determin diferite mutaii ale fenilalanin-hidroxilazei care metabolizeaz fenilalanina n tirozin. La aceti bolnavi fenilalanina nu este metabolizat i se acumuleaz ceea ce duce la afectarea SNC i retard mental. Screeningul neonatal pentru PKU poate depista precoce aceti copii bolnavi; dieta instituit precoce poate preveni retardul mental. Mutaiile missens pot duce la alterarea unui codon care codeaz o protein structural (anemia cu celule n secer rezult pentru c pe catena a hemoglobinei n poziia 6 acidul glutamic este nlocuit de valin), sau pot afecta funcia proteinei cnd mutaia are implicaii asupra unui lan metabolic, sau modific structura tridimensional a proteinei compromindu-i funcia.
23

Genetic Medical

Mutaiile dinamice Se datoresc expansiunii secvenelor repetate de trinucleotide n gene noi. Aceste trinucleotide pot fi prezente n captul 5 al genei, n regiunea codant a genelor i la captul 3 al genei Expansiunea tripletului CGG n captul 5 de peste 200 de ori induce situsuri fragile (ex. sindromul X fragil) Expansiunea tripletului n captul 3 a genei duce la distrofie miotonic O alt categorie de mutaii dinamice se realizeaz prin expansiunea mai mic (ntre 35 i 150 de ori) a trinucleotidului CAG n regiunea codant a genei: rezult afeciuni neurodegenerative inclusiv boala Huntington, ataxie spinocerebeloas, etc.

Anticipaia este apariia unei boli genetice cu severitate mai mare sau la o vrst mai tnr n generaiile tinere ale familiei. Se poate datora extinderii regiunii de trinucleotide repetate dac mutaia dinamic trece prin meioz i primele faze ale dezvoltrii embrionare. - n bolile care sunt cauzate de mutaii dinamice (sindrom X fragil, boal Huntington, distrofie miotonic) exist o corelaie strns ntre dimensiunea extinderii trinucleotidelor repetate i severitatea bolii sau vrsta de debut. Mutaiile negative dominante n unele situaii, dac numai una din alelele unui locus funcioneaz normal, organismul nu reuete s sintetizeze suficient produs de sintez (ex: hipercolesterolemia familial). Astfel se consider c mutaia determin un efect dominant. - Alteori n urma acestor mutaii rezult un produs anormal care interfereaz cu funciile produsului normal de sintez al alelei interesate (ex: n deficienele de cretere n osteogeneza imperfect) Exist o distribuie etnic specific a mutaiilor. Acest lucru face ca anumite boli genetice s apar cu o frecven mai mare n anumite populaii: anemia falciform este mai frecvent la negrii, hipercolesterolemia familial este mai frecvent la canadienii francezi. Frecvena mai crescut a unor genopatii poate fi explicat prin avantajul seleciei acestor indivizi (persoanele care au hematii n secer sunt protejate n faa malariei) sau prin efectul de cuplu fondator ntr-o populaie. BAZELE BIOCHIMICE ALE BOLILOR GENETICE Exist situaii n care dezvoltarea normal sau apariia unei stri de boal se produce prin interaciunea factorului genetic (intrinsec) i nongenetic (extrinsec). Chiar i atunci cnd se iau n considerare numai factorii genetici e important s se aminteasc c genele mutante nu acioneaz izolat, ele influennd aciunea multor altor gene. Erorile nnscute de metabolism sunt determinate de mutaii genetice largi care pot fi cauzate de o singur gen cu transmitere mendelian (boala Tay-Sachs) sau un proces mult mai complex (boala arterelor coronariene). Multe boli pot fi tratate sau ameliorate prin diet sau alte modaliti nongenetice, dar stabilirea unor strategii necesit o cunoatere a fiziopatologiei sau proceselor fundamentale. Relaia gene-proteine Fiecare dintre genele structurale specific secvena de aminoacizi a proteinei sau controleaz rata de sintez a unei proteine specifice. Consecina imediat a unei mutaii genice este schimbarea calitii sau cantitii proteinei specifice. Astzi, peste 500 modificri biochimice sunt parial / complet cunoscute. Medicii trebuie s fie familiarizai cu modul n care variatele tipuri de mutaii influeneaz proteina final i determin patologia clinic. Conceptul o gen o enzim este acum numit un cistron un polipeptid pentru c produsul genei nu este totdeauna o enzim i pentru c polipeptidele pot fi subuniti n interiorul enzimelor. Principiile care susin acest concept sunt urmtoarele: Toate procesele biochimice sunt controlate genetic. Fiecare cale biochimic parcurge etape, fiecare dintre acestea fiind controlate de diferite enzime. Fiecare enzim e codificat de una sau mai multe gene. O singur mutaie genetic poate cauza o alterare a unei reacii biochimice. Toate perturbrile unei singure gene au ca rezultat o molecul proteic anormal sau un control anormal al unor molecule.
24

Genetic Medical

Funciile proteinelor i modificrile funciei proteinelor Proteinele funcionale (enzime) sunt implicate n metabolism i proteinele plastice n structura organismului. Mutaia poate cauza o tulburare genetic specific pentru fiecare funcie a proteinei 1. Efectele directe biologice Multe mutaii acioneaz direct n producerea bolii:

Osteogeneza imperfect cuprinde un grup de tulburri care implic defecte n producerea colagenului tip I. Colagenul de tip I este o proteina major din structura osului. Are o structur helicoidal compus din 2 lanuri de procolagen pro 1 i pro 2. Copiii cu acest tip sever de osteogenez imperfect au fost descoperii c prezint o mutaie punctiform ce implic o substituie a Glicinei , care produce instabilitatea colagenului, afecteaz producerea acestuia sau asamblarea fibrilelor de colagen n matricea extracelular. Copiii afectai sunt heterozigoi pentru mutaie i frecvent mor cu fracturi severe . Beta-talasemia: este consecina unor mutaii pe gena globinei ceea ce afecteaz sinteza lanurilor . Funcia normal a moleculei de hemoglobin este transportul oxigenului de la plmni la esuturile periferice. Mutaiile altereaz transportul oxigenului i stimuleaz distrugerea hematiilor, inducnd o anemie sever. Homozigoii cu anemie sever necesit repetate transfuzii sanguine.

Sindromul Kartagener (sindromul cililor imobili) Acest sindrom autosomal recesiv combin broniectazia, dextrocardia i sterilitatea masculin. La microscopul electronic sunt absente cozile spermatozoizilor cauznd imobilitatea lor. Tot electronomicroscopic se observ c micarea cililor mucoasei bronice e absent ducnd la o lips de curire a secreiilor pulmonare Deoarece cilii necesit multe proteine structurale e mai mult ca sigur c mutaiile sunt heterogene. 2. Proteine care afecteaz metabolismul altor molecule Multe defecte biochimice provoac efecte secundare. Dac sinteza sau transportul lor este afectat, ele pot cauza fiecare o deficien a produsului sau acumularea duntoare a precursorului. Dac membrana de transport este implicat poate exista o malabsorbie sau o cretere a pierderii renale. Adesea, mecanismul exact de producere al simptomatologiei bolii este neclar.

Fenilcetonuria. Fenilalanin-hidroxilaza hepatic transform aminoacidul fenilalanina n tirozin. Deficitul de fenilalanin-hidroxilaz va determina creterea nivelului de fenilalanin i al metaboliilor si indolici, care vor produce retardare mental i paloare la copiii afectai. Tratamentul implic o restricie sever oral de fenilalanin. Galactozemia. Cea mai comun enzim deficitar implicat este galactozo-1-fosfat-uridil transferaza. Copiii prezint hepatomegalie, icter i hipotonie. Moartea se produce prin acidoz. Deficiena enzimei produce acumularea galactozei care nu poate fi transformat n glucoz. Tratamentul impune eliminarea lactozei din diet. Boala Tay-Sachs. Hexozaminidaza A este implicat n metabolismul lipidelor. Aceasta mut zaharuri dintr-o ramificaie particular a lanului lung al lipidelor (ceramide), care acioneaz ca o suprafa membranar receptoare n creier. La pacienii afectai sinteza anormal a enzimei conduce la acumularea masiv de lipide n celulele nervoase. Afecteaz progresiv copiii prin pierderea ndemnrii i vederii. Moartea survine la vrste tinere. Nu exist tratament.

Mucopolizaharidoze(MPZ). Nivelele deficitare de 1 iduronidaz apar n 3 ipostaze fenotipice clinice, care fac parte din MPZ : a. Sindromul Hurler: copiii afectai prezint anchiloze articulare, hepatosplenomegalie, cataract i retardare mintal progresiv. Copiii mor prin infecii respiratorii sau afeciuni cardiace. b. Sindromul Scheie: este asemntor (anchiloze articulare, cataract) cu sindromul Hurler, dar efectele sunt mai atenuate i copiii nu dezvolt retard mintal. Diagnosticul nu poate fi stabilit nainte de vrsta adult. c. Sindromul HunterScheie: este un fenotip intermediar cu atingere articular i cataract, i cu retardare mintal redus. Toate cele trei stri clinice sunt asociate cu o producie anormal de mucopolizaharide i nivele sczute de 1 iduronidaz.

Fibroza chistic Gena implicat a fost gsit responsabil de codificarea unei proteine reglatoare a conductanei transmembranare care e implicat n transportul clorului prin membrana celular la nivelul pancreasului, plmnului i glandelor sudoripare. Este indus un defect n permeabilitatea clorului cu apariia unei boli obstructive cronice pulmonare i insuficien pancreatic. Tratamentul este nc numai simptomatic. Deficiena hormonilor tiroidieni Exist numeroase defecte ale hormonogenezei tiroidiene (deficit de tiroid, peroxidaz, substan cru anormal, receptor anormal pentru iod) fiecare fiind motenite ca trsturi autosomal recesive.
25

Genetic Medical

Unele deficite ale hormonului tiroidian, cum ar fi deficitul peroxidazei tiroidiene ce implic conversia necorespunztoare, sunt produse de un numr anormal de alele care rspund de severitatea clinic. Rezultatul final este hipotiroidismul congenital care induce la copil trsturi grosolane, ntrziere n cretere i eventual retard mintal. Tratamentul const n administrarea exogen de hormoni tiroidieni. 3. Tipuri de alterri proteice: Sinteza proteic e rezultatul transcripiei ADN n mARN i n proteine la nivelul ribozomilor. Transcripia este realizat de la nucleotid la nucleotid prin complementaritate, n timp ce translaia se face de la nucleotid nspre secvena de aminoacizi. Reglarea transcripiei i translaiei determin procesul normal de dezvoltare. Procesul de sintez a proteinelor poate fi ntrerupt n urmtoarele etape: Transcripia i splicing-ul ARN-ului mesager Alterarea n totalitate a mARN-ului transcris se observ cnd deleiile/mutaiile implic aranjarea sau lipirea situsurilor, sau introducere unui codon stop sintez. Aceste modificri se traduc prin incapacitatea de citire a unei secvene complete de ADN i imposibilitateade transcrierii ei n mARN(talasemiile rezult prin reducerea sau absena total a sintezei globinei).

Translaia. Dac o mutaie se produce prin modificarea structurii ADN transcripia poate avea loc, ns translaia informaiei n polipeptid poate fi oprit de un codon stop sintez aprut n urma mutaiei i poziionat la nceput .

Structura secundar i teriar a polipeptidelor. Mutaiile care afecteaz structura secundar sau teriar a proteinelor se reflect n producia proteinei. Plicaturarea anormal poate duce la o molecul instabil. Mutaiile colagenului pot conduce la o legare ncruciat anormal avnd ca rezultat alterarea proteinei structurale. Un exemplu de alterare a proteinelor structurale datorat mutaiilor colagenului este observat n sindromul Ehlers-Danlos cnd pielea are mare elasticitate i hiperextensibilitate.

Localizarea tridimensional. O protein complet poate ocupa o poziie specific n structura celulei. Modificarea secvenelor de aminoacizi poate interfera cu capacitatea proteinei de a fi localizat la locul potrivit. Multe proteine necesit o localizare normal pentru o funcie normal. a. La unii pacieni cu metilmalonil-acidemie, enzimei i lipsete secvena lider, ceea ce mpiedic ptrunderea enzimei n mitocondrie. Enzima nu funcioneaz normal dect n interiorul mitocondriei . Copiii prezint manifestri ca vom i stare de ru. Diagnosticul enzimopatiilor Implic identificarea acumulrii sau pierderii metaboliilor, msurarea nivelurilor specifice enzimatice sau identificarea variantelor de proteine.

Suspectarea bolii biochimice. Dei au fost caracterizate multe dintre mutaiile responsabile de bolile
metabolice, clinicianul i biochimistul noteaz n primul rnd simptomele pacientului sau profilul su biochimic. Pn cnd defectul primar este clarificat, tot ceea ce clinicianul observ este consecina varietii tipurilor de mutaii. * primele suspiciuni le ridic unele modificri biochimice care sunt diagnosticate ca urmare a testelor screening la natere nainte de apariia oricror simptome clinice. Semnele clinice pot deasemenea sugera modificri ale unui sistem. De exemplu: sngerarea excesiv poate fi prima manifestare a hemofiliei; slbiciunea muscular poate fi semnalul distrofiei musculare Duchenne; ambiguitatea genital poate indica lipsa sensibilitii la androgeni.

Analiza direct a proteinelor sau enzimelor. Cnd calea biochimic este cunoscut, o apreciere direct a
enzimei sau produsului enzimatic este posibil. Poate fi utilizat snge, culturi de fibroblati din piele sau urin. De exemplu un copil poate fi suspectat ca avnd boala Tay Sachs dac prezint o deteriorare progresiv fizic i mental, chiar dac a prut normal n primele luni de via. Pentru confirmarea diagnosticului msurarea activitii hexozaminidazei A n snge poate fi util.

Studiul culturilor celulare. Orice fibroblati din piele sau limfoblati transformai pot fi folosii pentru o
examinare biochimic complet. Incorporarea precursorilor radioactivi n creterea celulelor, folosirea unor studii performante i compararea rezultatelor de la un numr de indivizi cu aceeai boal reprezint avantajele unei culturi pe termen lung.

Tehnicile moleculare. Analiza linkage-ului i a mutaiei directe sunt utile pentru un numr mare de
modificri biochimice. Acestea fac posibil diagnosticul precoce la fel de bine ca identificarea heterozigoilor.
26

Genetic Medical

Relaia genotip fenotip O ntrebare la care trebuie s se rspund este dac aspectul clinic poate fi prevzut prin cunoaterea genei implicate. Cunoaterea actual a mutaiilor specifice sugereaz urmtoarele: 1. Mutaiile alelice pot aprea n diferite fenotipuri clinice. Mutaiile genei distrofinei pot conduce la distrofie muscular Duchenne sau distrofie muscular Becker, depinznd n totalitate de funcionalitatea distrofinei. La pacientul cu talasemie deficiena poate prezenta variaii mari, depinznd de tipul i localizarea mutaiilor alelice. 2. Aspectul clinic nu poate fi prevzut prin cunoaterea mutaiilor specifice. Dei defectul primar poate fi tiut evoluia ulterioar a bolii poate fi neclar. De exemplu, schimbrile identificate n situsul X fragil nu pot explica ntrzierea vorbiri sau alte manifestri ale sindromului X fragil. 3. Motenirea caracterelor nu este ntotdeauna recesiv. Majoritatea strilor de deficien enzimatic sunt manifeste doar la homozigoi, dei heterozigoii normali pot avea nivele intermediare ale enzimei implicate. Oricum, multe boli biochimice (hipercolesterolemia familial, osteogeneza imperfect tip I) care implic proteine structurale sau de transport se manifest la heterozigoi. Homozigoii sunt rar diagnosticai, doar n anumite condiii. 4. Consideraii clinice dup diagnostic. Odat ce modificarea metabolic a fost diagnosticat precis, trebuie acionat n urmtoarele direcii: 1. Sfatul genetic al individului afectat sau al familiei. 2 Identificarea heterozigoilor 3. Diagnosticul prenatal. 4. Tratamentul imediat al individului afectat.

CAPITOLUL 3 POLIMORFISMUL GENETIC Polimorfismul i markerii genetici


Polimorfismul genetic este apariia ntr-o populaie a dou sau mai multe alele pentru un locus cu o frecven mai mare dect cea pe care o poate menine mutaia. Polimorfismele sunt diferenele genetice care realizeaz variaiile din interiorul speciilor. n practic este dificil s se cunoasc ce frecven poate fi meninut pentru o alel prin mutaie. Se spune c exist un polimorfism dac cea mai comun alel pe un locus are o frecven < 99 %. Polimorfismul este general, mai ales n regiunile necodante ale ADNului. Markerul genetic este un caracter cu transmitere ereditar cu alele uor de cunoscut. Un marker genetic implic un polimorfism care poate fi uor detectabil. Markerul poate sau nu s fie parte a unei gene structurale. n general cei mai valoroi markeri genetici sunt cei mai polimorfici. Acetia sunt cei pentru care un individ prezint 2 forme diferite i pentru fiecare form diferite variante cu frecvene apreciabile n populaie. Polimorfismele reflect alterri ale secvenelor ADN care pot fi demonstrate prin tehnologii ADN. Proteine alterate, enzime sau antigene i caractere anormale pot toate indica polimorfisme. Amprenta ADN, care implic de obicei testarea markerilor minisatelii, s-a folosit n stabilirea paternitii, determinarea zigotismului i identificarea unui individ pe baza unui simplu fragment de snge, pr sau alte fragment de esuturi. Multe polimorfisme au fost detectate prin identificarea produilor genici alterai Variantele ereditare ale enzimelor au o structur proteic modificat. Acest lucru poate fi demonstrat prin alterarea activitiii enzimatice, mobilitii electroforetice, termostabilitii sau alte modificri fizice (variaiile electroforetice i ale activitii glucozo6-fosfat dehidrogenezei care sunt comune popoarelor din Africa sau sudul Europei)

Variantele antigenice pot de asemenea reflecta alterrile proteinelor de structur. Se evideniaz prin teste serologice, reacia de hemaglutinare, sau Atc citotoxici. Grupele sanguine ABO, sistemul Rh i sistemul HLA sunt exemple importante ale polimorfismului antigenic. Markerii genetici pot fi folosii la determinarea probabilitii de asocierie a genelor tarate prezente ntro familie sau la un individ. Pot fi deasemenea folosite la determinarea legturilor dintre indivizi i la determinarea posibilelor asemnri genetice ale sngelui i esuturilor unui individ.
27

Genetic Medical

1.

Gemenii. Din punct de vedere genetic exist dou tipuri de gemeni: Gemenii monozigoi (MZ) sunt identici, au toate genele comune(98%) i deriv din acelai zigot care produce doi embrioni prin separare. Gemenii dizigoi (DZ) au din gene comune, ei se dezvolt din 2 zigoi separai i au aceeai relaie genetic ntre ei ca orice ali frai. Markerii genetici pot fi folosii pentru determinarea zigotismului. Gemenii MZ au alele identice pe toi locii testai DZ difer unul de cellalt printr-un numr substanial de loci. Markerii genetici pot fi folosii ntr-o manier similar n determinarea zigotismului n cadrul seturilor de triplei sau alte nateri multiple Markerii genetici nu trebuiesc folosii pentru a distinge gemenii de sexe diferite, care sunt de cele mai multe ori dizigoi. 2. Testarea paternitii Testarea paternitii necesit probe de la copil, mam i tatl prezumptiv n general paternitatea poate fi confidenial exclus, dar nu cu certitudine, folosind markeri genetici. Sunt posibile dou situaii de excludere: * paternitatea este exclus dac nici mcar cel puin dou alele ale unui locus (din genotipul tatlui prezumptiv) nu sunt prezente la copil (ex: dac tatl prezumptiv este homozigot pentru un marker genetic pe care copilul nu l prezint, paternitatea este exclus) * paternitatea este exclus dac tatl prezumptiv pierde o alel pe care o prezint copilul, dar pe care nu o gsim la mam. Dac copilul are un marker pe care nu-l gsim nici la tat, nici la mam, paternitatea poate fi exclus. Probabilitatea paternitii poate fi calculat pe baza numrului de markeri testai i a frecvenei alelelor pentru care copilul este testat. Cu amprenta ADN, care folosete markeri extrem de polimorfici ansa stabilirii paternitii crete dac copilul este comparat cu tatl biologic. Alte utilizri ale markerilor genetici includ urmtoarele: Determinarea originii sngelui i fragmentelor de esut obinute ca probe medico-legale (prin compararea amprentei ADN ntre aceste probe i proba recoltat unui eventual suspect ) Identificarea persoanelor disprute: markerii genetici ai unei persoane disprute i cei ai prinilor sau altor membrii ai familiei pot fi comparai pentru a stabili dac exist o legtur real biologic ntre aceste persoane. Grupurile sanguine sunt importante pentru a preveni accidentele transfuzionale. Grupa de snge reflect antigenele de pe suprafaa hematiei, antigenele care sunt codate de gene polimorfe care n mod obinuit se transmit mendelian. Aceste antigene se pot identifica prin teste serologice. Grupul sanguin MN este format din dou alele codominante. De aceea genotipul poate fi determinat direct din fenotip. Grupul sanguin MN nu este important pentru transfuzii sau pentru determinarea compatibilitii fetale Grupul sg ABO joac un rol important n transfuziile sanguine. Exist trei alele majore implicate n realizarea grupurilor sanguine. * Alela A se exprim codominant. Indivizii care au gen A prezint AgA pe suprafaa hematiilor. Cei care nu au gena A sintetiteaz spontan anticorpii anti AgA.

Alela prezint codominan. Persoanele cu alela prezint Ag pe suprafaa hematiilor, cei care nu au n genotip aceast alel dezvolt spontan Atc anti Ag Alela o este o recesiv a alelelor A i B. Aceast alel nu induce un Ag de suprafa corespunztor. Regulile transfuziei sanguine: * Hematiile care prezint un anumit Ag pe suprafaa hematiilor pot fi transfuzate numai persoanelor cu acelai antigen ( grupul sg AB poate fi transfuzat numai indivizilor de grup sg AB, dar nu celor A sau B). Pentru c nu are anticorpi anti A sau anti B grupul AB este primitor universal. * celulele sanguine (hematiile) lipsite de antigene pot fi transfuzate oricrei persoane (grupul sanguin O este donator universal.) Sistemul sanguin Rh prezint o alel (D) care produce un antigen de suprafa major. Indivizii care prezint acest antigen sunt considerai Rh+, cei fr acest antigen sunt Rh-. Indivizii Rh pozitiv sunt homozigoi sau heterozigoi pentru gena D(DD,Dd), cei Rh - sunt homozigoi recesivi.

28

Genetic Medical

Indivizii Rh sunt capabili s produc anticorpi anti Ag D, dar fac acest lucru numai cnd sunt expui la snge Rh+. Sensibilizarea unei femei Rh- apare frecvent cnd ea este nsrcinat cu un fetus Rh+ sau n urma unei transfuzii cu snge Rh+ Boala hemolitic a nou-nscutului (eritroblatoz fetal) este rezultatul distrugerii hematiilor fetale de Atc materni. Cea mai comun cauz a bolii hemolitice a nou-nscutului este incompatibilitatea Rh. Riscul apariiei bolii hemolitice este mare cnd mama este Rh- i tatl Rh+. Dac tatl este DD, toate sarcinile mamei sunt expuse acestui risc. Dac tatl are genotip heterozigot (Dd) numai din sarcinile mamei prezint riscul bolii hemolitice (50 % din fetui sunt Rh-) - boala hemolitic a nou nscutului de obicei nu se manifest la prima sarcin a mamei, pentru c sensibilitatea nu apare nainte ca ea s produc anticorpii anti Rh. Dup apariia bolii hemolitice la nounscut, reacia hemolitic tinde s devin tot mai grav la fiecare sarcin urmtoare. - boala hemolitic la n.n. este de obicei prevenit prin prentmpinarea sensibilizrii femeilor Rh- n urma transfuzilor cu snge Rh+ i prin tratarea femeilor Rh- nsrcinate cu anticorpi anti Rh. Aspecte genetice: sistemul Rh este complex. Gena este duplicat i n completarea antigenului major D, codat la locusul RHD, exist i alte antigene minore (C i E) care sunt codate de locusuri adicente. Ocazional i aceste antigene minore pot avea o semnificaie clinic. Pentru a preveni rejecia transplantului trebuie s existe o similitudine ct mai mare ntre genele complexului HLA ale donatorului i primitorului Gemenii homozigoi realizeaz o pereche donator/primitor ideal, pentru c au complexe HLA absolut identice i locusuri geni identice i pentru alte gene, ceea ce influeneaz succesul transplantelor Un printe i copilul su sunt de obicei haploidentici, ceea ce nseamn c ei mpart unul i acelai haplotip Fraii au, de obicei, ansa de 25 % de a fi identici, 50 % de a fi haploidentici i 25 % s fie complet diferii fiind posibile 4 combinaii ale haplotipurilor materne i paterne. Boala genetic i factorii etnici. Populaiile umane ncep de obicei ca populaii mici care treptat se mpart n mai multe grupuri. Termenul de etnic se refer de obicei la aceste grupe care pot diferi prin cultur, religie, ras sau limb tradiional. Compararea polimorfismelor mitocondriale a dus la concluzia c, deoarece mitocondria se transmite pe linie matern, toi oamenii deriv dintr-o mam comun ancestral sau, cel puin dintr-un numr mic de mame ancestrale. 1. Diferenele genetice. Cu excepia gemenilor monozigoi, fiecare om este diferit din punct de vedere genetic. Polimorfismul este o regul n ceea ce privete nivelul variaiilor ADN-ului, regiunile noncodante dintre genele active tind s devin nalt polimorfice. Conceptul tipul slbatic care este frecvent folosit n studiile de genetic experimental nu poate fi folosit la om pentru c tipul slbatic este homozigot pentru alela normal a tuturor locilor (la om s-a constatat c fiecare persoan poart cteva alele mutante care pot cauza boli sau pot predispune la boli n anumite circumstane). 2. Populaiile umane difer genetic Diferenele fizice includ caractere pe care oamenii le folosesc n mod tradiional pentru a defini grupurile etnice (mrimea corpului, pigmentaia prului i a pielii, structura feei) Diferene medicale: exist o frecven mai mare a unor boli n rndul unor populaii dup cum se vede din tabelul urmtor: Boala talasemie Anencefalia -talasemia Populaia Asiatici S-E Africani Irlandezi Italieni Asiatici S Greci Africani Japonezi Americani Mexicani Finlandezi Eschimoii din Alaska
29

Buza de iepure Gura de lup Nefroza congenital Hiperplazia CSR cong.

Genetic Medical

Fibroza chistic Diabetul zaharat

Deficiene G-6-PDH Hipertensiune Cancer nazofaringian Siclemia (anemia cu celule n secer) Boala Tay-Sachs

N-europeni Evreii Ashkenazi Americani Mexicani Italieni, greci, africani, chinezi Africani Africani Chinezi Africani Evreii Ashkenazi

CAPITOLUL 4 MUTAIILE CROMOZOMIALE


DEFINIIE. CLASIFICARE Aceste anomalii cromozomiale pot fi ntlnite ntr-o varietate de situaii clinice: 50 % sunt recunoscute sau diagnosticate n perioada graviditii n urma avorturilor (jumtate din aceste avorturi sunt datorate unor mutaii cromozomiale). Mai trziu, n perioada gestaiei, 6 % dintre copiii nou nscui i tot atia n.n. mori prezint anomalii cromozomiale. Fetusul purttor al unei mutaii cromozomiale este predispus la malformaii, tulburri de dezvoltare sau hidrops. La fel, copiii distrofici sau dismorfici pot fi purttorii unei anomalii cromozomiale. Anomalii motenite cromozomiale pot fi suspectate n cuplurile sterile sau cu avorturi spontane repetate, sau care au copii care prezint dismorfisme. Cnd diagnosticul anomaliei cromozomiale este fcut prenatal prognosticul copiiilor este greu de stabilit. Cele mai valoroase informaii referitoare la consecinele clinice ale anomaliilor cromozomiale sunt date de observarea copiilor diagnosticai din cauza problemelor care apar dup natere. Tipuri de anomalii cromozomiale 1. Anomaliile numerice pot fi reprezentate de aneuploidii i poliploidii a. aneuploidia este dat de adiia sau pierderea unuia sau rareori a doi cromozomi dintr-o pereche b. poliploidia este adiia unuia sau a mai multor seturi complete haploide de cromozomi 2. Anomalii de structur sunt rearanjamente ale materialului genetic n cadrul aceluiai cromozom sau ntre doi cromozomi diferii. Aceste rearanjamente pot fi echilibrate cnd nu se produc modificri eseniale n interiorul materialului genetic, sau neechilibrate cnd rezult un ctig sau o pierdere n segmentele eseniale ale cromozomului. Frecvena anomaliilor cromozomiale 50 % din avorturile spontane i mai mult de 5 % din toate sarcinile cunoscute sunt purttoare de anomalii cromozomiale aproximativ 0,5 % (1/200) din nou-nscui au anomalii cromozomiale n tabelul 2 sunt prezentate succint diferitele tipuri de mutaii cromozomiale i diagnosticul lor. a. aneuploidiile cromozomilor sexuali sunt responsabile pentru 33 % din mutaiile cromozomiale b. aneuploidiile autosomale determin 25 % din anomaliile cromozomiale c. rearanjamentele cromozomiale de structur echilibrate rspund pentru 33 % din anomaliile cromozomiale d. rearanjamentele cromozomiale structurale neechilibrate cauzeaz 8 % din anomaliile cromozomiale doar anomaliile structurale echilibrate i mutaiile cromozomilor sexuali pot fi compatibile uneori cu un fenotip normal. Tabloul clinic al anomaliilor cromozomiale Exist mai multe situaii clinice cnd putem suspecta o anomalie cromozomial: 1. Cuplurile sterile
30

Genetic Medical

2 4 % din cuplurile sterile pot prezenta un rearanjament autosomal; uneori unul dintre membrii cuplului poate avea un numr modificat de gonosomi anomaliile cromozomiale pot aprea n deficiene ale gametogenezei sau defecte de nidaie sau implantare a zigotului 2. Avorturile spontane i nou nscuii mori Aceste avorturi spontane se pot asocia cu tulburri de cretere i dezvoltare embrionare ale sacului gestaional sau cu embrioni i fetui malformai (pierdui dup primul trimestru de sarcin) Aneuploidia se poate oberva la 50 % sau mai mult dintre avorturile spontane i poate aprea i la nou nscutul mort care prezint frecvent malformaii 3. Nou nscuii vii cu anomalii: Au deficiene clinice comune cum ar fi malformaiile, tulburrile de dezvoltare i cretere ntrziat , afectarea aparatului de reproducere Sunt rezultatul unor aneuploidii sau rearanjamente structurale neechilibrate aprute ntmpltor la genitor i purtate de gameii care se fecundeaz.

31

Genetic Medical

Anomalia cromozomial Triploidie Monosomie - Autosomal - Cromozomul x

Rezultatul aberaiei Trei cromozomi n fiecare pereche ( 3 n) Un singur cromozom n pereche (2 n-1) Un singur cromozom sexual

Apariia La avortoni Letal n primele sptmni de sarcin Este frecvent letal n prima parte a sarcinii, dar poate fi descoperit numai n prima copilrie sau n adolescen Este letal n sarcin pentru toi autosomii cu excepia cr. 13,18,21 De obicei dgs se pune la pubertate sau uneori la adult De obicei prezent la natere sau n timpul primei copilrii Poate fi detectat de la natere pn la vrsta adult De la natere pn n prima copilrie

Trisomie - Autosomal - Pe heterocromozomi DeleiiAutosomale -pe cromozomul X Duplicaii Autosomale

3 cromozomi ntr-o pereche (2 n +1) Un cromozom sexual n plus Monosomie parial pe un singur autosom. Monosomie pariala a unui cr. X Trisomie parial

TABEL nr.2TIPURI DE ANOMALII CROMOZOMIALE MUTAII CROMOZOMIALE DE NUMR Trisomia const n prezena a 3 cromozomi ntr-o pereche n care de obicei gsim doar 2 cromozomi omologi. Au fost observate trisomii pentru fiecare dintre autosomi cu excepia cromozomului 1 - cele mai multe din trisomii duc la moartea embrionului, de aceea sunt cele mai frecvente mutaii cromozomiale care sunt depistate la embrionii avortai spontan - viabilitatea embrionilor care poart o trisomie este dat de mrimea i coninutul materialului genetic purtat de cel de-al treilea cromozom. Cu excepii foarte rare doar trisomiile 13,18,21 supravieuiesc postnatal i pot fi diagnosticate n populaie - trisomiile cromoxomilor sexuali (XXX, XXY) au ca efect deficiene n dezvoltare; uneori sunt depistate la avortoni sau fetui mori dar mai frecvent sunt diagnosticate la nou nscuii mori * Mecanismele de producere i factorii asociai Nondisjuncia const ntr-o alterare a segregrii cromozo-miale sau cromatidiene care afecteaz diviziunea celular n timpul meiozei sau mitozei. 1. Nondisjuncia din prima diviziune meiotic (fig. 11. - meioza I) const n lipsa de separare (segregare) a cromozomilor omologi. 2. Nondisjuncia din a doua diviziune meiotic (meioza II) rezult din lipsa de separare a cromatidelor surori din cromozomii bicromatidici. 3. Ambele mecanisme pot duce la formarea gameilor anormali, disomici sau nulosomici, pentru cromozomul respectiv. n urma fecundrii acestor gamei rezult zigoi purttori de aneuploidie (fie trisomie, fie monosomie).

32

Genetic Medical

Fig. 11. Meioz 4. Nondisjuncia mitotic n celulele somatice este asemntoare cu nondisjuncia din meioza II, cnd nu se realizeaz disjuncia cromatidelor n anafaz; vor rezulta celule trisomice i monosomice. Nondisjuncia apare cu o frecevn mai mare n ovogenez dect n spermatogenez (studiile citogenetice arat c n 90 % din cazurile de sindrom Down extracromozomul este de origine matern, n urma nondisjunciei meiotice primare). Nu s-au putut atribui erorile mecanismului de diviziune celular unor factori din mediul extern cum ar fi radiaiile, administrarea de hormoni sau consumul de alcool. Nu a fost stabilit etiologia genetic a nondisjunciei primare la om. Singura influen sigur este vrsta naintat a mamei. Vrsta matern avansat favorizeaz avorturile spontane i apariia trisomiilor la n.n. Cu toate eforturile considerabile care au fost depuse nu s-a putut depista natura factorilor care influeneaz desfurarea procesului de segregare cromozomial. n celulele trisomice poate aprea nondisjuncia secundar n timpul diviziunii celulare. Astfel femeile cu sindrom Down pot s produc la rndul lor gamei disomici sau monosomici pentru cromozomul 21. Riscul recurenei pentru trisomii 13,18 sau 21 este 1-2 % pentru mamele al cror prim copil trisomic s-a nscut cnd ea avea mai puin de 30 de ani. Peste 30 de ani riscul crete dup o curb exponenial *Sindroame clinice Sindromul Down sau trisomia 21 apare cu inciden de 1/680 n.n. Frecvena este dubl la embrionii de 10-12 sptmni, trisomia 21 fiind o cauz extrem de frecvent a avorturilor spontane.

prenatal: ecografia poate pune n eviden hidropsul fetal, stenoza sau atrezia duodenal, femurul scurtat. Nivelul crescut al fetoproteinei materne sporete ansa diagnosticrii unui sindrom Down la fetus nou-nscutul are un facies caracteristic rotund cu rdcina nasului larg, epicantus, pete Brushfield la nivelul irisului, limb mare proeminent, urechi mici i occipital turtit. Investigaiile paraclinice pot pune n eviden hiperbilirubinemie, rare leziuni cardiace (defecte ale canalului atrioventricular, septului atrial i ventricular)

n copilrie sau la adultul tnr se constat retardul mental care de obicei este moderat. Alte semne clinice pot fi: hipotrofia statural, boli autoimune, surditate. Femeile au o fertilitate redus i un risc de 50 % de a avea o sarcin purttoare de trisomie 21. Adulii n vrst sunt predispui la demen presenil tip Alzheimer. Odat ce individul supravieuiete primului an de via poate s ajung la vrsta naintat de 50-60 ani. Trisomia 13 are o inciden de 1/5000 n.n.

Prenatal: majoritatea embrionilor cu trisomie 13 sunt avortai n primul trimestru al sarcinii. n perioada celui de-al doilea trimestru, anomaliile care pot fi observate prin examinarea ultrasonografic includ o ntrziere n cretere i dezvoltare, leziuni congenitale cardiace, dezvoltarea redus a encefalului, leziuni faciale (holoprosencephal) i omphalocel.

33

Genetic Medical

Nou-nscutul prezint anomalii la nivelul extremitii cefalice: dismorfism craniofacial cu gur de lup, buz de iepure, anencefalie, microcefalie, ciclopie. Aproape toi nou-nscuii afectai au anomalii cardiace letale i un retard mental profund greu de decelat la aceast vrst, dar sigur prezent. Trisomia 18 are o inciden de 1/3500 n.n.

Prenatal: cele mai multe din trisomiile 18 sunt diagnosticate la avortoni sau la n.n. mori. Anomaliile sunt severe i sunt date de ntrzierea n dezvoltare, leziuni cardiace congenitale, hernii diafragmatice (detectate prin ultrasonografie)

La natere nou nscutul cu trisomie 18 are un facies mic cu ocipital proeminent, urechi mici i ascuite, pliuri cutanate, piele ncreit. Majoritatea prezint malformaii cardiace i la nivelul altor organe interne. Este mai frecvent la nou nscutul de sex feminin care sunt profund handicapai Sindromul Klinefelter (47,XXY) apare cu o inciden 1/800 n.n.. Semnele clinice caracteristice acestui sindrom include : Biat tnr slab cu purtare imatur Biat la pubertate cu testicule mici Brbat adult cu un aspect eunucoid, ginecomastie i musculatur slab dezvoltat Brbat aparent normal cu sterilitate si azoospermie. Aceti indivizi au un risc crescut pentru cancer de sn i schizofrenie Producia de testosteron este deficitar datorit hialinizrii i fibrozrii progresive a tubilor seminiferi, majoritatea acestor brbai sunt sterili Este necesar suplimentarea de durat cu testosteron,. Sindromul 47, XYY apare cu aceeai frecven ca i sindromul 47, XXY Brbaii cu acest sindrom nu prezint dismorfisme Diagnosticul este pus cel mai adesea accidental n urma unor screninguri prenatale, sau la nou-nscui Semnele clinice includ statura nalt i uneori problemele sociale pe care aceti indivizi le prezint; n prezent este negat agresivitatea extrem i criminalitatea care a fost atribuit la nceput indivizilor cu acest sindrom i care este enumerat n foarte multe publicaii de specialitate. Femeile cu sindrom 47, XXX nu au, n majoritatea cazurilor, manifestri clinice. Ele sunt fertile i pot da natere la urmai normali. La un numr mic dintre ele poate fi prezent sinostoza radioulnar, oligomenoreea, amenoreea secundar i menopauza prematur. Ele prezint un risc ridicat pentru boli psihice, n special pentru schizofrenie. Monosomiile constau din prezena unui singur cromozom din perechea cromozomilor omologi. Are efecte mult mai grave asupra dezvoltrii embrionare i fetale dect trisomia: Monosomiile autosomale sunt letale asupra produsului de concepie i deci nu au putut fi puse n eviden la nou-nscuii vii Monosomnia pentru cromozomul X (45,X) este o form comun de mutaie cromozomial. Se diagnosticheaz att la avortoni dar i la paciente n via cu sindrom Turner. Semne clinice n sindrom Turner (incidena 1/2500 n.n de sex feminim) n primul trimestru al sarcinii 10 % din avorturile spontane sunt cauzate de tulburrile majore de embriogenez pe care le induce monosomia X

n al doilea trimestru al sarcinii examinarea cu ultrasunete poate pune n eviden hidropsul fetal, coarctaia aortei i malformaiile rinichiului. Majoritatea acestor fetui se vor nate mori. la nou nscutul cu sindrom Turner aspectul poate fi normal sau putem nlni semne caracteristice: gtul palmat, toracele n scut, coarctaia aortei, edeme la mini i picioare n copilrie trsturile caracteristice sunt statura mic i suflul cardiac. Fetele la pubertate prezint amenoree primar sau secundar i lipsa de dezvoltare a caracterelor sexuale secundare; majoritatea sunt sterile (ovarele se transform n bandelete fibroase). Dezvoltarea mental este normal dar pot aprea anomalii de percepie spaial. la femeia adult care nu a primit un tratament hormonal de suplinire apare osteoporoza i boli cardiovasculare cu debut precoce

citogenetica n sindromul Turner poate pune n eviden nu numai monosomia X(45,X) dar i mozaicismul (46,XX/45,X/47,XXX), sau prezena unui izocromozom 46,XXqi, sau o monosomie parial (46,XXp-) Monozomia x poate rezulta prin nondisjuncie dar i prin anafaz ntrziat. Riscul recurenei n sindromul Turner nu crete odat cu vrsta avansat a mamei

34

Genetic Medical

Mozaicismul n aneuploidii Mozaicismul const n prezena a dou sau mai multe linii celulare cu diferite cariotipuri la acelai individ. O linie celular normal coexist cu o linie celular anormal care poate prezenta o mutaie cromozomial de numr sau structur. O anumit linie celular poate s apar n toate esuturile, dar poate s fie gsit i numai ntr-unul singur sau o parte din esuturi. Aspectul clinic pentru fiecare mozaicism depinde de coninutul cromozomului implicat dar i de proporia liniilor celulare normale sau patologice. Printre mozaicismele mai frecvent ntlnite putem meniona: trisomia 8 (copil cu dismorfism facial, retardare mental, ntrziere n cretere, contractura fexorilor degetelor de la mini i picioare), mozaicisme pentru trisomiile 13,18,21, sau sindrom Turner cnd femeile pot fi fertile, etc. Mozaicismele rezult prin nondisjuncie cromozomial n perioada embriogenezei, deci dup prima diviziune a celulei ou. Disomia uniparental Este prezent ntr-o linie celular diploid cnd amndoi cromozomii unei perechi provin de la un singur printe, sau n cazul unei celule trisomice cnd 2 cromozomi provin de la acelai printe (unul este cromozomul lene din anafaza ntrziat). n acest al doilea caz liniile celulare diploide rezultate prin diviziunea celulei trisomice pot prezenta disomie uniparental. Consecinele posibile ale disomiei uniparentale pot fi:

Amprentarea (imprintingul) unei gene sau regiuni cromozomiale n funcie de originea parental (matern sau patern) a cromozomului implicat, se traduce prin nivele anormale ale proteinei sintetizate. Ex: sindromul Prader-Willi pentru disomia 15 matern, i sindrom Angelman pentru disomia uniparental 15 (patern)

Poliploidia Triploidia (3 n) se caracterizeaz prin 69 cromozomi cu sexul genetic XXX, XXY sau XYY Tetraploidia (4 n) = 92 cromozomi i sex genetic XXXX, XXYY Reprezint 20 % din anomaliile cromozomiale care induc avort spontan n primul trimestru; placenta prezint hiperplazie trofoblastic i poate aprea mola hidatiform parial: n al II-lea i al III-lea trimestru sarcina se caracterizeaz prin retard n dezvoltare; se dezvolt un oligohidroamios progresiv, placenta este mic iar ftul are macrocefalee, leziuni cardiace i sidactilie, nou-nscuii vii sunt foarte rari i supravieuiesc o perioada mic de timp. n cazul triploidiilor avortul se produce frecvent n primul trimestru, iar n cazurile rare cnd sarcina evolueaz fetusul are malformaii cardiace majore, microcefalie, retard n dezvoltare. ANOMALII CROMOZOMIALE DE STRUCTUR (rearanjamente cromozomiale) Rezult n urma rupturii i schimburilor segmentelor cromozomiale la diferite nivele. Multe din structurile noi , cum ar fi fragmentele acentrice cromozomiale i cromozomii dicentrici, sunt foarte instabile n timpul diviziunii celulare, ceea ce duce la pierderea materialului cromozomial i moartea celulei. Se pot produce de asemenea o varietate de alterri stabile ale cromozomului uman. 1. Deleia reprezint o pierdere de material genetic la nivelul braului unui cromozom. Clasificare:

Deleia terminal intereseaz unul din capetele telomerice ale cromozomului i const ntr-o ruptur a braului cromozomial. Fragmentul acentric rezultat este pierdut n timpul diviziunii celulare. Deleia interstiial rezult dup realizarea a dou linii de ruptur i pierderea fragmentului interstiial rezultat Cromozomul n inel rezult prin dou rupturi ale capetelor terminale ale cromozomului de fiecare parte a centromerului i fuzionarea la nivelul punctelor de ruptur, dup ncurbarea prealabil a braelor legate de centromer. Segmentele distale rezultate n urma rupturilor sunt pierdute i astfel indivizii cu cromozom n inel au deleii att pe braul lung (q) ct i pe cel scurt (p) al cromozomului implicat Deleiile pot s apar ca rezultat al segregrii unor cromozomi cu inversii sau translocaii pe cromozomii urmailor din prini care au suferit aceste rearanjamente structurale echilibrate n timpul vieii. fenotip anormal. Semnele clinice caracteristice sunt secundare unei pierderi de material genetic de la
35

Sindroamele clinice care apar n urma deleiilor pe braele cromozomiale se caracterizeaz printr-un

Genetic Medical

nivelul unei benzi sau subbenzi a braului cromozomial, material genetic care conine o anumit informaie, cu o anumit funcie genetic. Sunt trei sindroame caracteristice mai frecvente: a. Sindromul cri du chat(cat cry) mieunatul pisicii (46,XX,5p- ; 46,XY,5p-) Nou nscutul are faciesul rotund i un ipt asemntor cu mieunatul pisicii care dispare cu timpul, de asemenea prezint malformaii cardiace i un retard mental sever. De obicei este vorba de o deleie terminal de novo pe braul scurt al cromozomului 5: zona critic este 5p15 b. Sindromul Wolf-Hirschhorn (4 p ) Nou-nscuii au dismorfism cranio-facial, frunte proeminent, retard n cretere, trunchi lung, membre subiri, malformaii cardiace, renale, ale SNC i retard mental. 10 50 % din aceste deleii sunt asociate cu translocaii familiale, regiunea implicat este 4p16 c. Cromozomul 14 n inel (14 r) Punctele de ruptur observate mai frecvent sunt 14p11 i 14q32. Nou-nscutul prezint dismorfism facial cu sau fr retard mental.

Sindroamele date de microdeleii rezult din deleii mici care intereseaz benzile cu rezoluie nalt
evideniate prin diagnosticul citogenetic. * sindromul Prader-Willi: n acest sindrom semnele clinice evolueaz dup natere: La n.n. apare o hipotonie profund care impune un diagnostic diferenial cu bolile metabolice sau miopatiile n prima copilrie , ntre al 2-lea i al 3-lea an de via, copilul cu sindrom Prader Willi dezvolt apetit foarte crescut i obezitate troncular. Minile i picioarele sunt mici, copii sunt hipotonici, cu retard mental n perioada pubertar se accentueaz obezitatea i apare gonadismul dac nu se instituie o terapie corespunztoare *Sindromul Angelman : copiii prezint convulsii, ataxie, retard mental; sunt veseli i hiperactivi Citogenetica: aproximativ 60 % din copiii cu sindrom Prader Willi au deleii vizibile sau rearanjamente interesnd cromozomii 15q11-13; la acetia se adaug 15 % la care se detecteaz prin metoda FISH deleii submicroscopice. Rmn 25 % din cazuri la care se pune n eviden disomia uniparental matern pentru cromozomul 15, fr deleie. n aceast ultim situaie cauza fenotipului Prader Willi este fenomenul de imprentare genetic pentru regiunea critic. * s. Mller-Dieker se caracterizeaz prin lissencefalie (creier foarte mic) i trsturi dismorfice cum ar fi fruntea nalt, microcefalia. Se datoreaz unei deleii 17 p 13.3 Cazurile acestea decedeaz rapid. Riscul recurenei este neglijabil pentru aceste sindroame de deleii n afar de cazul cnd un printe are rearanjament cromozomial. De aceea, prinii trebuiesc investigai naintea acordrii sfatului genetic. 2. Duplicaiile constau ntr-un ctig de material genetic i se traduc prin trisomii pariale pentru anumite segmente cromozomiale. Segmentele duplicate pot avea aceeai direcie sau pot fi regiuni inversate ale fragmentelor cromozomiale interesate Duplicaiile segmentelor cromozomiale pot rezulta din rearanjamente structurale familiale cum ar fi translocaia sau inversia Riscul recurenei nu este mare n afar de cazul n care duplicaia este un rearanjament cromozomial familial Izocromozomul: unul din braele cromozomului (p sau q) este duplicat i tot materialul genetic al celuilalt bra este pierdut. Cele 2 brae ale cromozomului, aflate de o parte i de alta a centromului sunt imagini n oglind ale aceleiai informaii genetice. Pentru majoritatea autosomilor izocromozomii induc un rearanjament neechilibrat care este letal. Cu toate acestea exist i cazuri viabile de izocromozomi pentru braele lungi ale unor cromozomi acrocentrici, cazuri care prezint un fenotip normal

Izocromozomul pentru braul lung al cromozomului 21 [45,XX, i(21 q)] duce la lipsa braelor scurte ale celor doi cromozomi 21, pe cnd braele lungi sunt prezente de dou ori ntr-un cromozom. Este o mutaie cromozomial similar translocaiei robertsoniene n care pierderea materialului braului scurt al cromozomului acrocentric implicat nu se traduce prin efecte fenotipice deosebite. Dac un cromozom sau regiune cromozomial sufer o amprentare genetic, disomia uniparental creat de un izocromozom are consecine clinice. De exemplu izocromozomul 15 q duce la apariia sindromului Prader- Willi
36

Genetic Medical

n cazul cromozomilor de sex, izocromozomul Xq se ntlnete la aproximativ 10 15 % din femeile cu s. Turner. Aceste femei au un cromozom X normal, cellalt fiind un izocromozom pentru braul lung. Funcional Xq i se traduce printr-o monosomie Xp. Aspectul clinic este identic cu un sindrom Turner 45,X. Mecanismul de producere: separarea celor dou brae cromozomiale n timpul diviziunii celulare nu se realizeaz n plan longitudinal ci n plan transversal, cu pierderea braelor scurte n cazul izocromozomului Xq, sau a braelor lungi n cazul Xpi. Un mecanism i mai complex duce la formarea izocromozomului dicentric. Riscul de recuren: dac prinii au un izocromozom pe un autosom (21 qi) riscul de apariie pentru o trisomie la urmai este de 100 %. Deoarece izocromozomul merge ntr-unul din gamei n timpul meiozei, pot rezulta gamei nulosomici sau disomici. Fecundarea unui gamete nulosomic d o monosomie letal pentru celula ou. Fecundarea gametelui disomic duce la trisomie, caz frecvent ntlnit n trisomia 21.

3. Inversiile se produc prin modificarea ordinei materialului genetic de pe un cromozom ; segmentul dintre dou linii de ruptur se rsucete cu 1800 . De cele mai multe ori cromozomul rezultat chiar dac nu pierde sau ctig material genetic i modific morfologia. Pot s apar de novo sau pot fi prezente ntr-o familie pe parcursul a mai multe generaii * Tipuri: a) inversia pericentric este rezultatul a dou rupturi i rearanjamentului materialului genetic de ambele pri ale centromerului b)inversia paracentric este rezultatul unor rupturi i a unui rearanjament de aceeai parte a centromerului. Cromozomul rezultat va avea avelai aspect morfologic dar va prezenta o ordine modificat a benzilor din structur. Inversia poate s se produc n timpul diviziunii meiotice a) inversia pericentric: deoarece purttorii unei inversii au n mod obinuit un cromozom normal i unul care poart aceast inversie, perechea de cromozomi omologi va suferi o recombinare n profaza meiozei primare, printr-un crossing over n bucl; rezult cromozomi cu duplicaii sau deleii pentru segmentele aflate n afara punctelor de ruptur care determin inversia. Cromozomii neimplicai n recombinare sunt similari cu cromozomii parentali(unul normal, unul inversat) Embrionii care primesc un cromozom recombinat au un cariotip neechilibrat. Supravieuirea lor depinde att de mrirea materialului duplicat sau deletat ct ct i de cromozomul afectat. b). Inversiile paracentrice Ca i n cazul reversiei pericentrice se poate forma n timpul meiozei o bucl ntre punctele de jonciune ale segmentului inversat.

37

Genetic Medical

Fig. 12. Inversie o singur recombinare m interiorul buclei produce cromozomii recombinai instabili (fie dicentrici, fie acentrici) care n mod obinuit sunt letali i rareori pot fi depistai la nou-nscuii vii Dac nu se produce crossingoverul n bucl cromozomii rezultai vor fi identici cu cromozomii parentali Semnele clinice - purttorii inversiilor paracentrici i pericentrici au un fenotip normal - diagnosticul se poate pune ntmpltor prin testare pentru diagnosticul prenatal, la avorturile spontane (cnd rearanjamentul neechilibrat prezint macroduplicaii sau deleii) i la nou-nscuii. mori sau vii cu duplicaii sau deleii mici rezultate n urma inversiei

4. Translocaiile de fuziune centric rezult prin fuzionarea braelor lungi ntre doi cromozomi
acrocentrici; se ntlnete mai frecvent ntre cromozomii 13-15, 21 i 22

Fig. 13. Translocaie de fuziune centric Punctele de ruptur de la care pornesc aceste centromerului la amndoi cromozomii implicai.
38

rearanjamente sunt la nivelul sau n aproprierea

Genetic Medical

Braele lungi ale cromozomilor fuzioneaz iar braele scurte se pierd astfel c heterozigoii purttori ai acestui rearanjament prezint doar 45 cromozomi. Purttorii translocaiei robertsoniene sunt normali i translocaia este echilibrat pentru c braele scurte ale cromozomilor acrocentrici sunt bogate n material genetic heterocromatinizat i gene care codific rARN, aceast informaie se gsete n copii multiple i pe ali cromozomi acrocentrici. Cea mai comun translocaie robertsonian este 45,XX sau XY, t(13q14q) i se ntlnete cu o frecven de 1/1500 de indivizi. De asemenea translocaia 14q21q este comun i este frecvent o cauz de sindrom Down. Consecinele meiozei la purttorii cu translocaie robertsonian: gameii care rezult n urma segregrii vor prezenta rearanjamentele echilibrate i neechilibrate; n acest tip de translocaie 3 cromozomi sunt de obicei implicai pentru c braele scurte s-au pierdut. Cromozomii parentali purttori ai unei translocaii robertsoniene (14q21q )+ sunt reprezentai n fig. 14. Complexul reprezint 3 structuri cu segmente omoloage pentru cromozomii interesai. B. Sunt posibile 3 tipuri de segregare. n tipul 1, cromozomul translocat (der.14) segreg de cromozomii 14 i 21. Fecundarea gameilor rezultai va produce un cariotip cu translocaie echilibrat sau unul normal n ambele situaii fenotipul fiind normal. n segregrile tip 2 i 3 toi gameii rezultai vor fi anormali i va rezulta o trisomie sau monosomie pentru braul lung al cromozomului q att pentru cromozomul 21 ct i pentru cromozomul 14. Numai unul din gameii tipului 2 (der. 14 i 21) vor permite dup fecundare realizarea unui zigot viabil. Aceti copii vor prezenta s. Down(trisomie 21 q)].

Fig. 14. Segregarea cromozomilor cu translocaie Robertsonian


39

Genetic Medical

Semne clinice n t (14 q 21 q): purttorii acestei translocaii sunt clinic normali. n urma fecundrii rearanjamentul devine neechilibrat i zigotul poate prezenta trisomie 21 cnd sarcina poate ajunge la termen, trisomie 14 (avort spontan precoce) sau monosomie att pentru cromozomul 14 ct i 21 (avort spontan precoce). Urmaii cu rearanjamente echilibrate pot avea cromozomii normali, dar ca i prinii ei vor fi purttori ai translocaiei Familiile care au aceast translocaie pot avea numeroi membrii cu sindrom Down sau cu avorturi repetate. De aceea este important s se fac cariotipul cuplurilor care au avorturi. 5. Translocaia reciproc se produce prin ruptura i schimbul unor segmente ntre cromozomii neomologi. Punctele de ruptur la nivelul crora se face schimbul pot avea orice localizare pe cromozom.

Fig. 15. Translocaia reciproc Este un rearanjament cromozomial echilibrat la prini. * Consecinele meiozei la purttorii de translocaii reciproce: segmentele omoloage ale celor dou perechi de cromozomi implicai n translocaie i cromozomii translocai (der 6, der 7) vor forma un complex n cruce (cu 4 structuri) - segregarea cromozomilor pereche va duce la formarea gameilor care pot fi cu cromozomi normali, cu translocaie echilibrat sau neechilibrat - disjuncia complexului n cruce n anafaz distribuie n mod normal doi cromozomi unei celule i ali doi cromozomi altei celule (2:2) dar uneori este posibil i o distribuie 3:1. A. Segmentele omoloage ale perechilor de cromozomi implicai se aeaz n cruce. B. Segregarea se poate face n 3 tipuri dup cum centromerii perechilor de cromozomi vor fi alternani sau adiaceni fusului de diviziune n anafaz. Gameii rezultai vor purta o translocaie echilibrat sau vor fi normali cnd segregarea este alternativ. n segregrile adiacente 1 i 2 se produc gamei anormali fie cu duplicaii fie cu deficiene de segmente cromozomiale. Pentru majoritatea translocaiilor semnele clinice anormale rezult dup segregarea adiacent 1 la urmai viabili anormali sau la avortoni. n segregarea adiacent II gameii rezultai vor prezenta duplicaii i deleii majore ceea ce duce dup fecundare la eliminarea zigotului nainte de nidarea n mucoasa uterin. - gameii cu translocaii neechilibrate rezultai dintr-o disjuncie 2:2 au amndoi duplicaii i deleii pentru segmentele implicate n translocaii; cei rezultai din disjuncie 3:1 pot avea duplicaii sau deficiene pentru segmentele implicate ale celor 2 cromozomi sau pot fi nulosomici sau disomici pentru fiecare dintre ei. (Riscul de recuren pentru purttori 20 % - 30 % ).

40

Genetic Medical

Fig. 16. Meioza la un purttor de translocaii t(6.7)

7 6. Alte anomalii Situsurile fragile ale cromozomilor Sunt puncte care pot fi vizualizate dac culturile celulare sunt tratate n anumite condiii. Sunt transmise genetic i au localizri specifice pe cromozomi. Sunt peste 100 de situsuri fragile raportate; se tie c grupul cu sensibilitate la folat este localizat n vecintatea tripletelor repetitive. Acest grup a fost identificat pe autosomi i pe cromozomul X. Numai dou din situsurile de pe cromozomii X sunt asociate cu fenotipuri clinice, cel mai comun este retardarea mental cu X fragil (Xq 27.3). Cromozomii markeri Deriv din rearanjamente structurale i sunt gsii n mod obinuit sub forma extracromozomilor Cromozomii marker se formeaz prin rearanjament structural i n mod obinuit sunt gsii ca piese extracromozomiale. 1. Mecanismul formrii i cromozomii de origine sunt necunoscui. Marea majoritate a cromozomilor care se prezint ca i markeri constituionali sunt mai mici dect cromozomul 22. Pot s fie cromozomi n inel, sau cromozomi bisatelitai, sau pot fi metacentrici. 2. Markerii mici pot manifesta instabilitate mitotic i pot avea un mozaic de forme. Ei pot prezenta variaii ale heterocromatinei i eucromatinei.
41

Genetic Medical

3.Numeroi markeri sunt compatibili cu o dezvoltare normal i inteligen normal. Ei pot fi transmii ereditar fr a avea consecine fenotipice. Alterori, ca n cazul unei duplicaii a cromozomului 15, pot induce anomalii fenotipice. 4.Identificarea markerilor se poate face folosind hibridizarea in situ cu fluorescen. 5.Implicaiile clinice depind de originea i coninutul markerului. Ruperea cromozomilor: cromozomii rupi rezult n urma unor leziuni ale cromozomilor n metafaz, care pot duce la deleii sau translocaii *inducerea leziunilor rezult din surse interne (procese de sintez sau reparatorii ale ADN-ului) sau externe ( radiaii, substane chimice) n acest grup de boli sunt incluse afeciuni hematologice, malformaii i chiar afeciuni cu un risc crescut de malignizare.

Anemia Fanconi (pancitopenic) Copiii pot prezenta o varietate de malformaii interne i externe. Malformaia caracteristic este la nivelul radiusului i policelui, apar de asemenea pete pigmentare pe trunchi, boli cardiace congenitale i malformaii renale. Prin hipoplazia medular a oaselor aceti copii dezvolt n timp pancitopenie, i n stadiile finale leucemie, necesitnd un transplant de mduv. Citogenetica evideniaz un numr mare de rupturi cromozomiale n culturile de limfocite, testarea este mai fidel dac n tratarea culturilor se folosete un agent alchilant (DEB)= diepoxybutanul.

Sindromul Bloom Copiii afectai prezint retard n dezvoltare, teleangiectazii la nivelul feei. Au risc crescut de a dezvolta procese maligne.

Teleangiectazia Copiii prezint ataxie progresiv i teleangiectazie la nivelul urechilor, conjunctivei i alte regiuni ale feei. Frecvent survine moartea prin infecii cronice i procese maligne. n condiii normale de cultur cromozomii acestor copii au o frecven crescut a rupturilor, liniile celulare sunt sensibile la radiaia ionizant.

CAPITOLUL 5 BOLI CONGENITALE


Orice deviaie de la tipul normal de structur, form sau funcie constituie o anomalie, care dac este prezent la natere este considerat congenital. Anomaliile congenitale sunt cauze comune ale morbilitii i mortalitii n special n copilrie. Unele anomalii congenitale nu sunt identificate de la natere, dei prin definiie toate sunt deja constituite n momentul naterii: malformaiile externe cum ar fi polidactilia, buza de iepure i despictura palatin sunt n general diagnosticate imediat dup natere, dar anomaliile interne sau funcionale (implicnd de exemplu inima, rinichii sau creierul) pot s nu fie observate dect trziu n via. Anomaliile congenitale similare la indivizi diferii pot avea cauze diferite. Acest fenomen se numete heterogenitate etiologic. a. Cauza unei anomalii congenitale nu poate fi determinat, n mod obinuit, dac anomalia apare singur, izolat b. Pentru a determina cauza trebuie luate n consideraie oricare alte anomalii congenitale care pot fi prezente la copil, la fel de bine ca i istoricul sarcinii i cel familial. c. Este important s determinm dac o anomalie congenital este izolat (doar o anomalie la un copil care n rest este normal) sau o parte a unui cadru generalizat cu multiple anomalii: - anomaliile congenitale izolate n mod obinuit (dar nu ntotdeauna) sunt date de o etiologie multifactorial - anomalii congenitale multiple la un copil, de obicei, nu au etiologie multifactorial.

42

Genetic Medical

Tipuri de anomalii congenitale 1) Malformaiile sunt defecte morfologice rezultate dintr-un proces intrinsec, anormal de dezvoltare. Malformaiile pot avea o varietate de cauze i o structur malformat manifest o dezvoltare anormal, devreme n embriogenez. *0 Exemplele includ polidactilia, sindactilia, majoritatea spinelor bifide, despicturilor palatine i majoritatea tipurilor de boli congenitale cardiace. 2) Defectele de cretere sunt defecte morfologice rezultnd prin alterarea sau modificarea unui proces normal de dezvoltare. Ele pot rezulta ca efecte ale agentului teratogen sau pot avea o cauz necunoscut; nu sunt n mod obinuit, cauzate de o gen sau un cromozom anormal. Pot aprea n orice moment al gestaiei, iar manifestrile tind s difere n funcie de etapa gestaional n care se instaleaz. Exemplele includ compresiunile bridelor amniotice asupra piciorului i cele mai multe cazuri de porencefalie (leziuni chistice n interiorul creierului). 3) Deformrile sunt anomalii de form sau poziie a unei pri a corpului cauzate de fore mecanice disruptive. Deformaiile rezult din interferena mecanic a diferiilor ageni cu creterea normal, funcional sau poziional a fetusului n uter. Factorii de constrngere care pot predispune la deformri includ: prima sarcin (uterul nu mai rezist la ntindere), mama de nlime mic, uter mic, malformaie uterin, fibroame mari uterine, pelvis matern mic, angajarea precoce a capului fetal n strmtoarea pelvian, poziie fetal anormal (transversal), oligohidramnios, ft mare, sarcin cu mai muli fei. n mod obinuit deformrile nu sunt cauzate de o singur gen sau un cromozom normal, n afar de cazul cnd se asociaz cu alte malformaii la acelai copil.

Deformaiile sunt uor descoperite n partea a II-a a sarcinii cnd mrimea ftului e mai mare. Deoarece deformrile sunt cauzate de factori mecanici ele pot fi adesea tratate prin mijloace mecanice. De exemplu, deformaiile de poziie ale picioarelor pot fi tratate cu succes prin terapie fizic sau mijloace de contenie. 4 4) Displaziile sunt defecte morfologice de organizare anormal a celulelor n esuturi. 5 Displazia e adesea produs de o singur gen anormal i se dezvolt de-a lungul embriogenezei Exemplele includ hemangioamele i displazia tanatoforic (o form letal de dwarfism). Mecanismele (originile) anomaliilor congenitale:

Secvenele sunt tipuri de anomalii derivate dintr-un singur defect structural sau factor mecanic tiut sau presupus. O secven poate fi gndit ca o cascad de anomalii toate derivnd direct sau indirect dintr-un singur defect primar; o secven poate avea cauze diferite a. Un exemplu este sindromul ROBIN care e caracterizat de forma n U a despicturii palatine, mandibula mic i tendina limbii de a obtura calea aerian. Eroarea primar a morfogenezei n acest exemplu este un maxilar mic (micrognaia). Aceasta face ca orofaringele s fie prea mic ca s conin o limb normal, de aceea limba rmne parial n nasofaringe i impiedic oasele palatine s poat fuziona. Mrimea despicturii palatine este o problem serioas la un copil cu maxilar mic, dar despictura palatin este o consecin secundar a micrognaiei. Exist multe cauze pentru secvena Robin (sindrom Stickler care este o stare autosomal dominant, sau trisomia 18), dar muli ali factori pot cauza un maxilar mic la embrion. b. Un alt exemplu este afectarea hidroamniosului. Semnele acestei tulburri ale mediului intrauterin de dezvoltare a produsului de concepie includ hipoplazia pulmonar (care e adesea fatal), deformri de poziie ale minilor i picioarelor i facies Potter (o comprimare aparent a feei). Poate aprea ca o consecin a scderii lichidului amniotic: prin pierderea lichidului amniotic i scderea produciei lichidului amniotic (prin hipoperfuzie placentar sau anurie fetal).

Defectele de dezvoltare ale primordiilor sunt modele de anomalii rezultate din tulburarea dezvoltrii terenului morfogenic sau a unei pri din acesta. Defectele asemntoare ale primordiilor la copii diferii pot avea cauze diferite. Un exemplu este holoprozencefalia, o serioas anomalie de dezvoltare a creierului (mezencefalului) care este adesea asociat cu ochi aezai apropiat unul de cellalt, hipoplazia nasului i despictura median a buzelor i palatului. Toate aceste anormalii pot fi urmarea prezenei unui singur defect n mezodermul precordial n a 3-a sau a 4a sptmn a dezvoltrii embrionare, defect care poate fi indus de cauze diferite.

Sindroamele sunt anomalii n care toate componentele au legtur patologic ntre ele.
43

Genetic Medical

n genetica clinic termenul de sindrom implic o etiologie similar la toi indivizii afectai, dei cauza specific nu este obligatorie n sindroamele din alte contexte medicale. Exemple de sindroame genetice includ sindromul Down (cauzat de trisomia cromozomului 21), sindromul alcoolic fetal (cauzat de consumul cronic de alcool al mamei de-a lungul sarcinii) i sindromul Marfan (cauzat de o motenire dominant a mutaiei genei fibrinei). Identificarea sindromului este un scop al evalurii genetice, deoarece ea va permite realizarea unui sfat genetic corect.

Asocierile sunt tipuri de anomalii care se produc mpreun mai frecvent dect se produc ntmpltor izolat, dar nu sunt identificate ca secvene, sindroame sau defecte de dezvoltare. Cu alte cuvinte o asociere este o grupare nentmpltoare a dou sau mai multe anomalii congenitale la acelai copil; o asociere similar poate avea cauze diferite la copii diferii. Exemple de asocieri: urechi anormale i anomalii renale, o singur arter ombilical i defecte cardiace sau anomalii vertebrale, cu anomalii cardiace i renale. Cu ct se cunosc mai multe despre patogeneza anomaliilor congenitale, unii copii care prezint astfel de asocieri, au ansa de a fi reclasificai ca avnd un sindrom, o secven sau un defect de dezvoltare.

Anomaliile minore sunt trsturi morfologice neobinuite, dac n prealabil sunt excluse cauze grave medicale sau cosmetice Exemplele includ alterri dermatoglifice, ncreirea anormal a prului capilar, alterri ale formei auriculelor i coaste bifide. 1) Anomaliile minore sunt importante deoarece ele pot fi semne clinice ale anomaliilor congenitale i permit clasificarea acestora n sindroame specifice. Sindromul Down, sindromul alcoolic fetal i multe alte sindroame sunt recunoscute clinic pe baza semnelor caracteristice ale anomaliilor minore, mai degrab dect pe a celor majore. 2) Recunoaterea anomaliilor minore este de asemenea important deoarece prezena multiplelor anomalii minore la un copil sugereaz o tulburare generalizat a embriogenezei timpurii. Dac copilul are mai multe anomalii minore , exist o mare probabilitate ca el s aib o anomalie congenital major asociat 3) Anumite anomalii minore tind s fie asociate cu anumite malformaii: absena prului ondulat la nivel occipital i ochii ndeprtai (hipertelorism) tind s fie asociate cu malformaii cerebrale (microcefalia i holoprozencefalia).

TERATOGENEZA I MUTAGENEZA
Teratogeneza i mutageneza, pot cauza alterri ale structurii i funciei organismului, dar mecanismele prin care ele acioneaz difer. Studiile epidemiologice sunt mijloace importante care evalueaz potenialul teratogen i mutagen n populaia uman. Factorii teratogeni produc daune prin alterarea dezvoltrii embriologice sau fetale n mod direct sau indirect Factorii mutageni cauzeaz schimbri n interiorul materialului genetic care pot conduce la motenirea bolii dac sunt afectate celulele germinale, sau la cancer dac sunt implicate celulele somatice. TERATOGENEZA Un agent teratogen este un agent care poate produce o alterare permanent a structurii sau funciei unui organism, dup o expunere n viaa embrionar sau fetal. Teratogenii includ factori de mediu, medicamente, abuzul de droguri i chimicale.

Teratologia clinic se ocup cu relaia dintre anomaliile unui copil i expunerea sa teratogenic i cu
estimarea riscului de apariie a anomaliilor la un copil sau la o femeie care a fost expus la un teratogen. Tratamentul urmat de o femeie nsrcinat poate fi considerat, n foarte multe situaii, ca avnd un potenial teratogen. Trebuie ns reinut faptul c nu toi agenii sunt teratogeni absolui, dar muli ageni pot manifesta acest efect n anumite circumstane. n determinarea riscului teratogen, timpul i condiiile de expunere sunt la fel de importante ca i natura agentului. Orice agent administrat ntr-un mod i o doz care sunt toxice la o femeie nsrcinat, poate reprezenta un pericol pentru ftul ei. n general, embrionul este foarte sensibil ntre a doua i a zecea sptmn dup concepie (sptmna 4 12 de la ultima menstruaie). n aceast perioad se difereniaz i formeaz majoritatea structurilor i organelor. Fiecare structur are o perioada proprie de sensibilitate maxim n acest interval. De aceea, potenialul teratogen al oricrui medicament administrat la o femeie care este apt de a avea copii, va trebui discutat cu ea cnd este prescris medicamentul.
44

Genetic Medical

Primele dou sptmni dup concepie sunt n general considerate a fi o perioad n care produsul de concepie poate reaciona pozitiv la agresiunea agentului teratogen. n aceast perioad produsul de concepie conine doar cteva celule i alterarea acestora este de obicei reparat complet sau n situaii majore produce moartea embrionului. Mai trebuiesc reinute cteva aspecte legate de studiul clinic al acestor factori: Exist diferene individuale n susceptibilitatea la teratogeni. Expunerea la mai muli ageni teratogeni poate avea efecte diferite de cele obinute cnd expunerile sunt individuale: n unele cazuri riscul poate fi substanial mai mare dect suma riscurilor expunerilor individuale. Expunerile teratogene tind s produc semne caracteristice n anomalii multiple, mai degrab dect n defectele singulare: recunoaterea majoritii teratogenilor umani a rezultat din identificarea clinic a anomaliilor congenitale printre copiii femeilor care au fost expuse la acelai agent de-a lungul sarcinii (rubeol, alcool).

Factorii teratogeni sunt responsabili pentru aproape 10 % din toate anomaliile congenitale. 1. Factorii interni (ai mamei) cauzeaz alterri ale mediului intrauterin al embrionului sau ftului
i se datoresc perturbrii echilibrului metabolic.

Copiii femeilor cu diabet zaharat insulino-dependent au un risc de 2-3 ori mai mare pentru anomalii congenitale dect al populaiei generale. Majoritatea malformaiilor comune, ntre copiii mamelor diabetice, sunt bolile congenitale cardiace (2-3 %) i defectele de tub neural (1-2 %). Multe alte anomalii congenitale cum ar fi displazia distal i hipoplazia proximal femural sunt rare, dar ele se produc mult mai adesea la copiii mamelor diabetice dect la ali copii. O parte din aceste anomalii congenitale pot fi detectate prenatal prin examinarea cu ultrasunete Doppler, ecografie fetal sau msurarea concentraiei fetoptoteinei n sngele matern sau lichidul amniotic. Diagnosticul prenatal trebuie s fie fcut la toate femeile cu diabet zaharat insulino- dependent nsrcinate, dispensarizarea acestor gravide trebuind s se fac din primele sptmni ale sarcinii. Copiii femeilor cu fenitcetonurie, care nu sunt tratate de-a lungul sarcinii, aproape sigur se nasc cu retardare mintal, microcefalie i alte anomalii. Chiar i copiii care nu sunt fenilcetonurici pot fi afectai n dezvoltarea intrauterin de hiperfenilalaninemia matern. Copiii femeilor cu endocrinopatii sigure (tumori secretante de androgen) au un risc crescut de a se nate cu anomalii rezultate n urma unor expuneri hormonale patologice. Femeile nsrcinate care prezint lupus sistemic eritematos au un risc crescut pentru defecte de conducere cardiac, care pot fi tranzitorii sau permanente i care pot cauza moartea produsului de concepie. 2. Factorii externi Agenii infecioi pot afecta embrionul sau ftul transplacentar. a. Sifilisul poate cauza infecie congenital prezent la natere sau precoce n copilrie. Poate produce moarte intrauterin sau o varietate de leziuni cutanate, rinit, hepatosplenomegalie, meningoencefalit, osteocondrit. b. Toxoplasmoza congenital (Toxoplasma Gondii) poate fi asimptomatic sau prezent cu o varietate de semne clinice. Copiii afectai sever pot prezenta corioretinit, hidrocefalie sau microcefalie, calcificri intracraniene i retardare mintal. c. Rubeola, ca embriopatie, produce retardare n cretere, hepatosplenomegalie, purpur, icter, microcefalie, cataract, surditate, boal cardiac congenital i retardare mintal. d. Infecia congenital cu citomegalovirus poate produce retard n dezvoltare, hepatosplenomegalie, anemie hemolitic, purpur, icter, calcificare intracranian i microcefalie. e. Infecia intrauterin cu varicel este rar, dar poate fi extrem de sever. Manifestrile includ leziuni cutanate sau cicatrici i alte deteriorri (defecte de scurtare a membrelor, atrofie cortical). f. Virusul imunodeficienei umane congenitale (HIV) conduce la apariia SIDA i moarte prematur n copilrie. Microcefalia i evoluia nefavorabil pot aprea de asemenea. g. Infecia cu Parvovirus la ft poate produce anemie sever, hidrops i moarte Radiaia ionizant produce dezordini la nivelul ADN-ului i poate afecta dezvoltarea embrionului.
45

Genetic Medical

a.

Intrauterin, expunerea la o doz mare de radiaie ionizant (adesea cea utilizat pentru radioterapia cancerului) poate produce microcefalie i retard mintal. Metodele de diagnostic radiologic n sarcin, sunt rar asociate cu doze de radiaii care s prezinte un risc substanial pentru embrion sau ft, dar ele trebuie evitate pe ct posibil. b. Iodul radioactiv folosit n investigaii paraclinice este concentrat n glanda tiroid a ftului dup a 13-a sptmn a sarcinii i poate produce cretinism.

Agenii poluanti din mediu i substanele chimice industriale trebuiesc supravegeae cu atenie n cazul gravidelor. Au fost demonstrai sigur teratogeni la om 2 ageni chimici a. Intoxicare matern n sarcin cu mncare contaminat cu metil mercur produce afectarea sistemului nervos central. Poate produce ataxie, slbiciune i paralizie cerebral. b. Ingestia matern a unei cantiti mari de difenil policlorinat (PCBs) n sarcin produce retard n creterea fetal, hiperpigmentaie difuz i dentiie imatur. Urmtorii ageni externi sunt suspectai ca fiind teratogeni la oameni: a. Hipertermia, indiferent de cauz, dac produce o cretere prelungit a temperaturii corpului matern peste nivelul normal (400 C). Valorile acestea sunt atinse n mod obinuit prin reacia febril din diverse mbolnviri, dar pot aprea i printr-o folosire exagerat a saunelor . b. Expunerea matern la o cantitate mare de plumb n sarcin a fost asociat cu o afectare a sistemului nervos central la produsul de concepie. Oricum, studiile disponibile nu permit o separare clar a efectelor expunerii pre sau post natale.

Abuzul de droguri nu numai c poate afecta starea de sntate a mamei, dar poate interfera de asemenea cu dezvoltarea embrionului sau ftului. a. Ageni sigur teratogeni Alcoolul. Sindromul alcoolic fetal apare la copiii femeilor cu alcolism cronic sever n sarcin. Mamele copiilor cu sindrom alcoolic fetal, n mod obinuit, beau adesea mult mai mult dect 85 g alcool absolut zilnic, echivalentul a peste 6 beri, 6 pahare cu vin sau 6 coktail-uri zilnic. Caracteristicile sindromului alcoolic fetal sunt: deficit n cretere, retardare mintal, surditate, tulburri comportamentale i facies tipic. Faciesul este caracterizat prin fante palpebrale nguste, mijlocul feei hipoplastic, privire lung i blnd. Boala cardiac congenital i anomaliile structurale craniene sunt obinuite. Cantiti mici de alcool bute de mam n sarcin au fost asociate cu perturbri mai puin severe ale creterii, performanei intelectuale i comportamentului la copii. Nu a fost stabilit nici un nivel de siguran pentru butur la mamele nsrcinate. Cocaina. Folosirea de ctre mame a cocainei n sarcin a fost asociat cu dezlipirea de placent i producerea de rupturi vasculare la ft. Abuzul matern de solveni organici cum ar fi: toluenul inhalat, poate cauza afectarea creierului fetal. b. Probabil teratogene: drogurile excitante cum sunt marijuana, heroina, L.S.D., cofeina (n cantitate mic de cafea, ceai sau buturi slabe).

Medicamentele: 1. Tratamentul matern precoce n sarcin cu anumite medicamente chiar i n doze uzuale terapeutice, este o cauz sigur de anomalii congenitale la om. -Thalidomida administrat n trimestrul I de sarcin poate produce focomelie, malformaii faciale i alte anomalii congenitale. -Aminopterina i alte medicamente citotoxice ucid rapid celulele de cretere la ft i cauzeaz deficiene n cretere i o varietate de alte anomalii. -O cretere a ratei anomaliilor congenitale este observat ntre copiii femeilor epileptice tratate medicamentos cu anticonvulsivante n timpul sarcinii . Acest risc crescut al anomaliilor congenitale este cauzat de epilepsia mamei, de efectul teratogen al medicamentelor sau de anumite combinaii uneori nesigure. n general, terapia cu mai multe anticonvulsivante este asociat cu un risc mai crescut dect terapia cu un singur anticonvulsivant. Drogurile care au fost considerate ca avnd efecte teratogene, dup folosirea ca anticonvulsivante, includ: Fenitoinul, Trimetadiona, Parametadiona, Carbamazepinul, Fenobarbitalul i Acidul Valproic. Tratamentul mamei cu Acid Valproic n sarcin a fost asociat cu un risc de aproximativ 2 % pentru defecte de tub neural la copil. Riscul pentru defecte de tub neural poate fi de asemenea ntr-o oarecare msur crescut ntre copiii femeilor tratate cu Carbamazepin n sarcin. Riscul de a avea un copil cu defect de tub neural poate fi sczut la o femeie care a luat Acid Valproic sau Carbamazepin dac, de asemenea, a luat suplimentar Acid Folic nainte de concepie i n primele dou luni de sarcin. Diagnosticul prenatal al defectelor de tub neural va trebui efectuat la femeile care au fost tratate cu Acid Valproic sau Carbamazepin la nceputul sarcinii.
46

Genetic Medical

- Folosirea hormonilor androgeni de ctre mam n timpul sarcinii poate produce virilizarea organelor genitale externe ale fetielor. Fiicele femeilor tratate cu Dietilstilbestrol (DES) la nceputul sarcinii, prezint adesea anomalii ale epiteliului vaginal i cervixului i au un risc foarte mare pentru adenocarcinoame ale vaginului sau colului. -Tratarea mamei cu litiu la nceputul sarcinii a fost asociat cu o cretere a frecvenei anomaliei cardiace Ebstein la motenitori (o malformaie a valvei tricuspide). -Anomaliile sistemului nervos central, malformaiile oculare, hipoplazia feei apar la copiii femeilor tratate cu Warfarin n sarcin. -Izotretinoinul i Etetrinatul, echivaleni ai vitaminei A, pot cauza malformaii craniofaciale, ale creierului, cardiace i altele. 2. Tratamentul mamei cu urmtoarele medicamente este probabil, dar nu dovedit a fi teratogen: Penicilamin, Chinin, Retinol (vitamina A) n doze foarte mari peste 25.000 u.i./zi. Tratarea mamei cu alte medicamente mai trziu n sarcin, nu cauzeaz malformaii, dar poate avea efecte adverse serioase la copii. - La femeile tratate cu inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (ACE) (Captopril, Enalapril) trziu n sarcin apare cu o frecven foarte ridicat oligohidramniosul, afectarea renal fetal i moartea fetal sau neonatal . -Tratamentul mamei cu Tetracicline n al II-lea sau al III-lea trimestru al sarcinii produce adesea schimbarea culorii dinilor la copil. -O frecven foarte crescut a atreziei intestinale apare n sarcina gemelar n care albastrul de metil a fost instilat n lichidul amniotic n timpul amniocentezei. -Tratamentul mamei cu Indometacin trziu n sarcin poate fi asociat cu dezvoltarea anuriei fetale, oligohidroamniosului, nchiderea prematur a ductului arterial i probleme ulterioare n adaptarea perinatal. Anumite medicamente care sunt folosite obinuit n sarcin au fost demonstrate c nu sunt teratogene dac sunt administrate n doze convenionale umane: Metronidazol, Aspirina, Contraceptivele orale i spermicidele vaginale. MUTAGENEZA Un agent mutagen este un agent care altereaz secvena ADN sau cromozomii. n timp ce agenii teratogeni acioneaz numai n perioada embriogenezei sau dezvoltrii fetale, agenii mutageni pot aciona n orice moment al vieii. Astfel, mutaiile pot aprea pe gamet, zigot, embrion, ft, la copil sau adult. n timp ce agenii teratogeni afecteaz dezvoltarea unui esut, organe sau structuri, n mutaie este afectat o singur celul. Dac aceast celul este un gamet, mutaia poate fi transmis la generaiile urmtoare. Dac o singur celul a embrionului tnr sufer o mutaie, mai multe esuturi ale embrionului vor fi afectate (chiar i celulele germinale); n schimb dac mutaia survine mai trziu, numai celulele derivate din diviziunea celulei mutante vor purta mutaia (clone de celule normale / clone de celule mutante). Factori mutageni externi

Radiaiile i un numr foarte mare de ageni chimici produc mutaii la bacterii, musculia de oet, oarece i culturi celulare la om sau animale (exemplu: urethanul, ciclofosfamida, dioxina). Un rol important l joac mutaiile celulelor somatice n dezvoltarea unor neoplazii, cnd ns este foarte dificil s se stabileasc legtura dintre aceste mutaii i procesul cariokinetic. Nu exist dovezi care s demonstreze c agenii chimici induc totdeauna mutaii care se transmit genetic la om. Acest lucru se poate explica prin existena proceselor reparatorii ale ADN-ului, prin faptul c cea mai mare parte a mutaiilor sunt recesive i deoarece rata mutaiilor noi ntr-o populaie este mult mai mic de 1 %. Din punct de vedere practic, nu exist dovezi care s demonstreze c expunerea prinilor (nainte de concepie) la ageni mutageni externi ar crete substanial riscul anomaliilor congenitale n rndul urmailor. . . . .

CAPITOLUL 8
47

Genetic Medical

PROFILAXIA BOLILOR GENETICE


DIAGNOSTICUL PRENATAL

Diagnosticul prenatal este un act medical care se dezvolt continuu i cuprinde metode de screening (exemplu: dozarea fetoproteinei) ct i testri definitive. Prognosticul fiecrei sarcini s-a nbuntit n Europa i America de Nord prin folosirea metodelor de contracepie modern i planificarea numrului de copii. Medicii sunt mai receptivi privind factorii de risc din mediu i factorii genetici i faptul c trebuie fcut un diagnostic prenatal corect n servicii specializate. Corectitudinea diagnosticului prenatal necesit din partea celui care l efectueaz cunoaterea corect a tehnicii: rezultatele fals pozitive sau fals negative sunt posibile i au repercursiuni majore; exist un risc de avort sau de morbiditate care trebuie cuantificat pentru fiecare tip de investigaie comparativ cu eantioane de sarcini care nu sunt supuse acestor investigaii. Diagnosticul prenatal permite identificarea unor riscuri la nivel populaional cnd rezultatele screeningului intereseaz ntreaga populaie de femei nsrcinate (exemplu: cariotipul fetal la femeile de peste 35 ani). Trebuie inut seama c exist limite ale tehnicilor, c diagnosticul genetic nu este totdeauna posibil i deci diagnosticul prenatal nu poate fi obinut. Tehnici de diagnostic 1. Ultrasunetele au fost folosite prima dat n diagnosticul anencefaliei n 1972. De atunci, numeroase anomalii structurale au fost diagnosticate folosind aceste tehnic. Trimestrul sarcinii I II Rezultate Date legate de sarcin Determinarea viabilitii ftului Identificarea gemenilor Determinarea poziiei placentei Screening pentru anomalii fetale Proceduri suplimentare: Biopsie de vilozitate corial Amniocenteza Determinarea poziiei i mrimii ftului Screening pentru suspiciuni de anomalii fetale

III

Detectarea prin ecografie a anomaliilor fetale sau placentare trebuie s fie urmate de investigaii suplimentare cum ar fi cariotipizarea. Aceasta poate completa examinarea cu ultrasunete pentru c numeroase anomalii fetale discrete sunt asociate cu un risc crescut al anomaliilor cromozomiale i mutaiilor genice. 2. Examenul Doppler este folosit pentru a evalua curentul sanguin n placent i cordonul ombilical. Examinarea permite depistarea unor afeciuni cardiace sau modificri anormale n circulaia sanguin (rezisten crescut). 3. Biopsia de vilozitate corial este o metod de studiu din primul trimestru al sarcinii. Se face prin biopsie transvaginal sau transabdominal din vilozitatea corial a placentei n dezvoltare, folosind un cateter flexibil sau un ac. Metoda a fost introdus n anii 1960 i a devenit uzual dup introducerea examinrii cu ultrasunet (fig. 18). n 2 % din cazurile studiate prin aceast tehnic au fost raportate cazuri de mozaicisme corionice prin examinarea (amestecarea) att a celulelor placentare ct i ale embrionului fetal.

48

Genetic Medical

Fig. 18. Biopsie vilozitate corial Biopsia se indic dup primele 9 sptmni de gestaie, dar exist riscul, dac e fcut att de devreme, s afecteze embrionul (pe cale vascular). Riscul scade dac analiza se practic mai trziu, dar nu dup sptmna 16, dup care atitudinea terapeutic nu mai este eficient.

Fig. 19. Amniocentez 4. Amniocenteza Se face prin aspirarea cu un ac foarte fin a lichidului amniotic prin puncie transabdominal, cultura celulelor din lichidul recoltat i analiza lichidului amniotic pentru anumii markeri fetali (ca de exemplu: fetoptoteina). Proba se face sub ghidaj de ultrasunet, de obicei ntre sptmna 15 17 de sarcin. Sunt aspirai aproximativ 15-20 ml de lichid amniotic, iar rezultatele testului pot fi comunicate dup 2-4 sptmni (n funcie de metoda de cultur folosit). Fig. 19. Exist i sunt recunoscute cteva complicaii: diminuarea fluidului aspirat datori unei contracii uterine sau compresiunii unei membrane, complicaii materne mergnd pn la pierderea lichidului amniotic sau chiar pierderea ftului (0,5 %). Riscul lezrii ftului cu acul de aspiraie este foarte redus astzi cnd tehnica se execut sub ghidaj de ultrasunet. Se practic tot mai mult, n zilele noastre, amniocenteza precoce (n sptmna 11-14 de gestaie) care implic recoltarea unei cantiti mai mici de lichid amniotic, dar are un principal avantaj: acord mamei purttoare a unui copil anormal oportunitatea efecturii unui avort terapeutic mai uor i mai sigur. 5. Analiza probei de snge fetal recoltat per cutanat din cordonul ombilical se face sub ghidaj de ultrasunet(fig. nr.20). Puncia se face din cordonul ombilical n vecintatea inseriei placentei, ncepnd cu sptmna 17 de gestaie pn la termen (fig. 20).
49

Genetic Medical

Sunt suficieni 0,5 1 ml de snge, dup care proba este imediat analizat pentru a se confirma c este de origine fetal (ar putea proveni din vasele sanguine placentare care se gsesc n apropierea locului de puncie). Analiza cromozomilor este posibil n 48 de ore i de aceea proba este folosit cnd este nevoie urgent de cariotipul fetal.

Fig. 20. Analiza probei de snge fetal Aceeai prob poate fi folosit pentru analiza culturilor virale, bacteriene sau pentru evaluarea parametrilor hematologici. Proba are un risc de 2 % pentru pierderea sarcinii, riscul crete la 5 % dac ftul prezint malformaii (ca de exemplu o retardare sever a creterii). Poate aprea o sngerare prin punctul de recoltare (1-2) sau bradicardia care nu implic riscuri majore care ar putea compromite sarcina. 6. Screeningul matern pentru diferii parametrii biochimici, implic dozarea unor proteine sau markeri fetali produi de fetus n prima perioad de gestaie i care sunt prezeni n anumite nivele n sngele femeii nsrcinate: -fetoproteina (AFP) este principala protein plasmatic care apare devreme n viaa embrionar i care treptat este nlocuit de albumin. Nivelul -proteinei poate fi msurat n sngele fetal, lichidul amniotic i sngele mamei. Nivelul matern al -fetoproteinei crete n perioada de sarcin, n timp ce nivelul n lichidul amniotic scade; nivelele trebuiesc corelate cu vrsta gestaional. Defectele de tub neural i de perete abdominal la ft duc la pierderea serului fetal n lichidul amniotic. De aceea nivelul -fetoproteinei este ridicat n lichidul amniotic n majoritatea cazurilor n care femeia poart un ft cu defect de tub neural. Nivelele sczute ale AFP n sngele matern sunt asociate cu un risc crescut pentru sindromul Down la ft. Estradiolul neconjugat (nE3) n sngele matern crete ctre natere. Sarcinile cu sindrom Down fetal au un nivel mult sczut al acestui parametru n al doilea trimestru de sarcin. Gonadotrofina corionic (hCG) originar din placent, scade lent ntre sptmna 10 20 de sarcin. Sarcinile cu sindrom Down au nivele ridicate de hCG i acest test biochimic crescut poate fi singurul marker pentru sindromul Down. Screeningul triplu pentru fetoprotein, estradiol neconjugat i gonadotrofina corionic este folosit frecvent n zilele noastre pentru cunoaterea riscului la femeia nsrcinat. Boala Sindrom Down Trisomia 18 Sindrom Turner FP NE3 hCG

Dac testul este pozitiv, el trebuie s indice un risc suficient de mare pentru a justifica folosirea pe mai departe a unor tehnici invazive de diagnostic prenatal. Pot exista rezultate fals pozitive i fals negative, de aceea testul trebuie efectuat n condiii controlate, de personal specializat i dup o prealabil informare i educare a pacientei. Dup un rezultat anormal se impune un sfat genetic, efectuarea examenului cu ultrasunete, amniocenteza i efectuarea examenului lichidului amniotic i al cariotipului fetal. Exist dou aspecte de care trebuie s se in seama n aceast evaluare: nivelele markerilor serici amintii mai sus pot fi modificate la mamele obeze i cu diabet, iar programele screening evalueaz riscul specific (nainte i dup testare) astfel nct permit luarea unor decizii mai corecte, mai informate, att din partea medicului ct i a pacientului.
50

Genetic Medical

SFATUL GENETIC
Deoarece diagnosticul prenatal devine din ce n ce mai complex, se impune aprofundarea i creterea grijii acordate femeii nsrcinate. Screeningul genetic i al factorilor de mediu a devenit o parte component, de rutin, a actului medical. Astfel pacienta care primete un diagnostic prenatal specific poate primi i un management terapeutic optim. Pentru realizarea sfatului genetic ar fi de preferat s se cunoasc nainte de concepie anumite aspecte legate de:

Vrsta parental. Se tie c exist o vrst optim de procreere la femeie, ntre 20 35 ani i c peste 35
de ani crete semnificativ riscul apariiei anomaliilor congenitale la fei. Vrsta patern peste 55 de ani este asociat cu creterea riscului pentru mutaii dominante i unele defecte de dezvoltare depistabile ecografic.

Rasa i apartenena la un grup etnic


Exist boli monogenice cu un risc crescut de apariie n anumite grupuri populaionale: -La evreii Ashkenazi i canadienii francezi depistarea heterozigoilor pentru boala Tay-Sachs se face prin msurarea hexosaminidazei A. -La negrii, screeningul pentru depistarea heterozigoilor cu siclemie se face prin electroforeza hemoglobinei. -La mediteraneeni, indieni i n Asia de S-E cu -talasemie se dozeaz MCV (volum corpuscular mediu) i se practic electroforeza hemoglobinei.

Istoricul sarcinii permite cunoaterea i nregistrarea avorturilor repetate, feilor nscui mori sau cu
anomalii congenitale. n aceste situaii trebuie inut seama de posibilele translocaii parentale (la cupluri cu avort spontan repetat) i trebuiesc examinate prin macro i microscopie malformaiile celorlalte sarcini.

Antecedentele personale ale mamei pot induce un risc pentru evoluia normal a sarcinii, prin
transmiterea unei genopatii, prin inducerea unui defect fetal datorit unei malformaii materne sau chiar prin alterarea strii de sntate a mamei: Mamele cu diabet zaharat tip I pot induce la ft risc crescut pentru apariia unor defecte majore la nivelul membrelor, anomalii cardiace, defecte de tub neural, etc. Mama epileptic datorit tratamentului cu anticonvulsivante poate induce la ft un risc crescut pentru malformaii cardiace i craniofaciale. Distrofia miotonic a mamei poate s fie transmis i ftului, caz n care apare polihidramniosul i complicaii ale naterii. Cunoaterea factorilor externi de risc la care femeia a fost expus n timpul graviditii, a timpului i dozei de expunere este foarte important, deoarece se tie c riscul apariiei diferitelor malformaii la factorii externi este de 3 - 5 %. Infeciile din perioada graviditii ca rubeola, infecia cu citomegalovirus, toxoplasma gondi au un risc ridicat pentru malformaii. Diagnosticul prenatal al acestor tulburri de dezvoltare se poate face prin ecografie. Medicamentele n funcie de dozaj, perioada de aciune i efect teratogen au un risc la fel de mare sau mai mic. Din mediul nconjurtor trebuie reinute radiaiile, solvenii organici i metalele grele dac acioneaz asupra femeii nsrcinate. Necesitatea efecturii diagnosticului prenatal Trebuiesc foarte bine cunoscute, de ctre medic, indicaiile diagnosticului prenatal, pentru ca medicul s acioneze corect innd seama de particularitile pacientei i ale produsului de concepie. Medicul trebuie s cunoasc istoricul sarcinii, starea de sntate a mamei i antecedentele familiei i s decid oportunitatea unui act medical realizat cu scopul unui diagnostic prenatal. Indicaiile diagnosticului prenatal Analiza Indicaii Cariotip fetal - vrsta mamei 35 ani - nou nscui mori sau vii cu posibile anomalii cromozomiale - translocaie parental sau alt anomalie cromozomial - anomalie fetal depistat ecografic(sugestiv pentru o anomalie cromozomial) Lichid amniotic sau - - sarcina cu posibil defect de tub neural
51

Genetic Medical

fetoproteina matern

- diabet zaharat matern - administrare la mam de valproat Sngele fetal - examen ecografic anormal, sugestiv pentru o anomalie cromozomial - hemoglobinopatie sau imunodeficiene - diagnosticul infeciei fetale Examen cu ultrasunet - MSAFP n sptmna 16 18 de gestaie - Pacient afectat sau istoric familial pozitiv pentru malformaii structurale - Pacient afectat de o boal care se asociaz cu un risc crescut pentru malformaii structurale fetale - Expunere la factori externi asociai cu un risc crescut pentru malformaii la fetus Investigaiile care se fac pot s fac parte dintr-o aciune de screening la nivelul unui grup populaional (screeningul tripler) sau pot s intereseze un singur caz cu indicaiile sale specifice. Decizia efecturii diagnosticului prenatal trebuie s aparin mamei, dup ce medicul face indicaia pentru diagnosticul prenatal i informeaz pacienta asupra tuturor riscurilor i complicaiilor posibile. Riscul tehnicilor de diagnostic prenatal Tehnica Ultrasunet Biopsia de vilozitate corial Timpul optim Toat perioada sarcinii < 9 sptmni Risc Necunoscut Posibile anomalii prin leziuni ale segmentelor de primordii Risc de avort - 1 %

Biopsia de vilozitate > 9 sptmni corial Amniocentez 13 14 sptmni Risc de avort 0,5 % Amniocentez 15 17 sptmni Risc de avort 0,5 % Analiza sngelui Risc de avort 2 % > 17 sptmni fetal Examen Doppler Toat perioada sarcinii Necunoscut 9 Anomaliile fetale Situaia cea mai dificil, att pentru pacient ct i pentru medic este diagnosticarea neateptat a unei anomalii fetale. Rapid trebuiesc fcute investigaiile i consilierea cuplului. Pentru realizarea unui sfat genetic corect i competent trebuiesc cunoscute foarte bine toate informaiile legate de perioada sarcinii. n faa cuplului, medicul face o recapitulare a tuturor datelor cunoscute i a posibilului diagnostic. Se cere colaborarea i sfatul altor specialiti (chirurgi, interniti, endocrinologi). Este o activitate n echip, care implic mult responsabilitate, tact i corectitudine pentru luarea unei decizii (de ctre cuplu) optim i n conformitate cu voina prinilor. Este bine ca nou nscutul s fie examinat dac sarcina a fost dus la termen, sau autopsiat, n aa fel nct informaiile s fie completate i s sprijine calcularea riscului de recuren la o alt posibil sarcin. Consilierea genetic Abordarea consilierii genetice. Consultantul n genetic medical folosete n general consilierea non directiv, cu responsabilitatea s fie educativ pentru familie. Totui, edina de consiliere nu este doar o expunere a faptelor (de exemplu riscuri de reapariie), ci este punctat de experienele i prerile consilierului. Pentru cuplul sau familia doritoare de consiliere, informaiile primite pot avea consecine pe termen lung i vor fi deseori folosite ca parte a informaiilor necesare stabilirii unei decizii. Indicaiile consilierii genetice se pot schimba n timp deoarece devin abordabile noi metode de diagnoz sau se dezvolt terapii noi. Cele mai comune indicaii includ: - Vrsta matern naintat (diagnoza prenatal e oferit femeilor nsrcinate la 35 de ani sau mai mult) - Boli ereditare cunoscute sau suspectate n familie (de exemplu: malformaii, retardare mintal sau mai multe rude cu un tip specific de boal malign) - Un fetus sau alt copil cu defecte la natere, incluznd una sau mai multe malformaii - Un copil retardat mintal - Avorturi spontane repetate
52

Genetic Medical

- Expunerea la ageni teratogeni cunoscui sau bnuii - Consangvinitate

Echipa de consiliere genetic. Consilierea genetic se practic cel mai eficient folosind abordarea i informarea n echip a familiei. Medicul specialist e de obicei pregtit ntr-o specialitate medical primar (de exemplu pediatrie) cu o pregtire adiional de genetician clinic. Rolul geneticianului clinic sau medical este s stabileasc diagnosticul i s sftuiasc pacienii n legtur cu implicaiile medicale. i n ara noastr trebuie introdus modelul de cosiliere genetic, dup care statele avansate au obinut rezultate remarcabile. 1. Consilierul genetic poate fi pregtit formal sau poate fi experimentat n domeniul consilierii genetice. Consilierii provin dintr-o varietate de medii ca asisten social, educaie. Programele de pregtire formal implic masteratul dup o perioad de studii medii cu specializare n psihologie sau tiine. Rolul consilierului este s se implice n procesul de consiliere i s susin familia. 2. Membrii adiionali includ specialiti n medicin, consultai pentru investigaii. Sprijinul acordat familiei poate fi dat de asisteni sociali, persoane religioase i diferite grupuri. Medicii de familie i medicii primari specialiti ofer consiliere genetic ntr-un numr anumit de situaii. Sfatul genetice este definit de Societatea American de Genetic Uman ca o aciune al crei scop este s ajute familia sau pacientul dup cum urmeaz: * nelegerea faptelor medicale. Dup ce se d cel mai precis diagnostic sunt discutate cu familia disgnosticul, prognoza i investigaiile necesare. * Dac nu se poate da un diagnostic, consilierea trebuie s prezinte ceea ce se cunoate ca i incertitudini legate pe prognoz sau motenire. * nelegerea modului de motenire i riscurilor recidivei. Motenirea trebuie clar explicat (cu ajutorul diagramelor sau a exemplelor) prinilor sau celorlali membrii ai familiei. Riscurile recidivrii pot implica transmiterea mendelian, riscuri calculate sau riscuri observate la populaie. Trebuie clarificat originea riscului dac aparine unui diagnostic specific (fibroz chistic) sau unui diagnostic non-specific (retardare mintal non-specific). Cuplurile pot aprecia riscurile n moduri diferite : Binar: se analizeaz dou alternative i posibilitatea ca fenomenul s apar sau nu din nou. Compararea pierderilor i ctigurilor: fenomenul e analizat n funcie de aspectele pozitive sau negative ale unei posibile recidive. Riscul numeric e exprimat fie n procente sau ca o fracie. Procentul poate fi perceput ca fiind mai mare ca fracia echivalent. nelegerea alternativelor: cnd sunt confruntate cu un risc distinct al reapariiei, opiunile de reproducere pentru cuplu pot include metode de contracepie, adopie, inseminare cu sperm donat, folosirea ovulelor donate, diagnosticarea prenatal cu sau fr avortarea ftului afectat i o sarcin supravegheat. * Alegerea unui mod de aciune: cuplul e ncurajat s aleag cea mai bun soluie pentru el innd cont de riscul de reapariie, de greutile probabile (psihologice, sociale, economice) pe care le-ar implica un copil cu handicap, de scopurile familiei i standardele lor etice i religioase. * Adaptarea la condiii: rolul consilierului este s anticipeze reacia familiei la diagnostic iar consilierea trebuie fcut de un psiholog sau o echip de geneticieni, n aa nct s ajute familia s neleag afectiv fenomenul.

53