GENOMICA UMANA

BOLI GENOMICE

Bolile genomice sunt afeciuni care rezult prin rearanjarea ADN din genomul uman,
datorit recombinrii dintre regiuni distincte omologe, dar nealele (paraloge) (Lupski, 1998);
aceste rearanjamente determin pierderea sau duplicaia unei gene (sau unor gene). Bolile
genomice sunt deci consecina arhitecturii speciale a unor regiuni din cromozom (sau
cromozomi), spre deosebire de bolile monogenice convenionale, produse prin mutaii specifice
ntr-o gen (datorit erorilor de replicare i/sau reparare).
Rearanjrile se produc prin recombinare omolog nealelic ntre regiuni specifice, de
~10-400 kb, cu secvene identice sau asemntoare. Acestea sunt frecvent duplicaii segmentare
(dupliconi), sau secvene cu un numr mic de repetiii identice, localizate preferenial n
anumite segmente ale cromozomilor, frecvent la centromer sau telomere (estimri recente arat
c ~5-10% din genomul uman este duplicat). Datorit omologiei lor, secvenele respective se
mperecheaz greit i determin prin recombinare omolog meiotic (intercromozomial) sau
mitotic (intracromozomial: schimb ntre cromatidele surori sau intracromatidian), rearanjri
cromozomiale sau cromatidiene (deleii, duplicaii, inversii, disrupii genice).

EXPANSIUNEA INSTABIL A REPETIIILOR TRINUCLEOTIDICE

Dup anul 1991 s-au descoperit peste 10 boli genetice produse prin mutaii instabile sau
dinamice ale unor repetiii trinucleotidice; trei dintre acestea sunt relativ frecvente: retardul
mintal cu X fragil (FRAXA), distrofia miotonic (sau boala Steinert) i boala (coreea)
Huntington (Tabel 1). Aceste afeciuni se caracterizeaz prin expansiunea instabil a unui
segment de ADN ce conine o repetiie de trei nucleotide (CAG, CTG, CGG sau GAA), dispuse
n tandem (deci adiacente); aceste repetiii se pot gsi n exoni, la capetele 5 sau 3 ale genei, sau
n introni. Pe msur ce gena trece de la o generaie la alta, numrul de repetiii trinucleotidice
crete progresiv, sufer o expansiune, i cnd depete un anumit prag critic produce anomalii n
expresia genei sau funcia proteinei codificat de gen.

Tabelul 1. Exemple reprezentative de boli prin repetiii trinucleotidice.

Boala Localizarea Mod Repetiie Localizarea Numr de repetiii Efect
genei de repetiiei Alela Pre- Mutaie parental
transmitere normal mutaie complet
Sindromul Xq27.3 DLX CGG 5UT < 60 60-200 > 200 matern
X fragil (anticipaie)
(FRAXA)
(1:4000)
Distrofia 19q13.3 AD CTG 3UT < 30 50-80 > 80 matern
miotonic (anticipaie)
(1:8000)
Ataxia 9q13 AR GAA Intron 1 < 25 36 -100 > 100 matern
Friedreich
(1:50.000)
Boala 4p16.3 AD CAG Regiune < 36 ? > 35 patern
Huntingto (anticipaie) codant
n
(1:12.000)

Genomul uman conine numeroase secvene repetitive care ocup poziii cromozomiale
fixe (loci) i a cror complexitate variaz de la gene integrale (de exemplu, genele pentru ARN
ribozomal) la tracturi formate prin repetarea unuia sau ctorva nucleotide (microsatelii). Printre
cele mai simple i mai frecvente sunt repetiiile unor mononucleotide SNP (de la single
nucleotide polymorphism), repetiiile dinucleotidelor AC, repetiiile unor trinucleotide sau, mai
rar, a unor secvene mai lungi, repetate succesiv, n tandem.
Funciile repetiiilor simple sunt nc neelucidate dar foarte probabil ele nu sunt inerte
funcional; Numrul de repetiii variaz de la un individ la altul, ceea ce face ca secvena
respectiv s fie polimorfic n populaie. Aceste secvene repetate sunt n general stabile, fiind
transmise identic la generaiile urmtoare i putnd servi atunci ca marker genetic.
n unele cazuri, o repetiie trinucleotidic moderat amplificat poate produce o boal, dar
repetiia este perfect stabil i se transmite fr modificri de mrime n mai multe generaii.
n alte cazuri, numrul de repetiii trinucleotidice al secvenei poate s creasc n
succesiunea generaiilor, realiznd o expansiune progresiv sau brusc a secvenei repetate, care
este numit instabil. n aceste cazuri, dac secvena se gsete n interiorul sau vecintatea unei
gene, se produce o alterare a expresiei genei ce conine secvena i deci o stare de boal.
n afara expansiunii repetiiilor trinucleotidice instabile exist foarte probabil si
expansiuni ale altor tipuri de repetiii. Astfel, o expansiune a unei repetiii de 12 nucleotide n
gena cistatin B produce epilepsia mioclonic progresiv.
Modul lor de transmitere a bolilor cauzate de mutaii dinamice prezint dou
caracteristici neobinuite: exist o cretere a riscului de apariie a bolii sau a severitii i
precocitii manifestrilor clinice n succesiunea generaiilor (anticipaie); formele cele mai
severe se transmit de preferin printr-unul din prini (efect parental).

Mecanismul de producere a bolii prin expansiuni trinucleotidice

Caracteristica definitorie a mutaiilor dinamice o constituie instabilitatea lor, exprimat

cel mai adesea prin creterea numrului de copii trinucleotidice. Instabilitatea devine manifest
cu ocazia diviziunilor pe care le realizeaz celula purttoare, fie n timpul transmiterii de la
prini la descendeni (instabilitate intergeneraional sau instabilitate meiotic), fie prin
mitoz, producnd variaii de mrime n esuturile unui individ afectat (mozaicism somatic sau
instabilitate mitotic). Instabilitatea se exprim clinic sub form de boal cnd este depit un
anumit prag critic de repetri. Sub pragul critic variaiile numrului de repetiii trinucleotidice
genereaz polimorfisme ADN benigne. O nou traversare a meiozei, de aceast dat n gonadele
bolnavilor, se soldeaz cel mai frecvent cu expansiuni adiionale care, n generaia urmtoare,
vor imprima o simptomatologie mai sever i vor precipita debutul clinic, la o vrst mai
precoce. Acest fenomen, denumit anticipaie, caracterizeaz aproape toate bolile prin repetiii
trinucleotidice descrise pn n prezent, dar se manifest i n alte afeciuni cu mecanism
patogenic neclar.
Intensitatea de manifestare a bolii la descendeni este proporional cu dimensiunile
secvenei amplificate i depinde uneori de sexul printelui prin care se face transmiterea: n
sindromul X fragil i distrofia miotonic, boala este mai grav dac transmiterea se face de ctre
mam, n timp ce n boala Huntington gravitatea formei clinice este mai mare cnd boala este
transmis de ctre tat. Mecanismul acestui efect parental este necunoscut.
Genele ce conin expansiuni trinucleotidice instabile se mpart n dou clase majore:
(1) Gene care prezint expansiuni foarte mari ale unor repetiii (CGG, CCG, CTG,
GAA), localizate n secvenele necodante ale genei n promotor, regiunile 5 i 3 transcrise dar
netranslate sau n introni. Expansiunea lor masiv blocheaz transcripia genei i produce
pierdera funciei genei.
Alelele normale i stabile au de obicei 5-50 repetiii; alelele cu mrime intermediar -
ntre 25-200 repetiii - sunt nepatogene (atenie: pragul critic este destul de mare) dar foarte
instabile. Creterea treptat a numrului de repetiii accentueaz instabilitatea i realizeaz, n
apropierea pragului critic, o premutaie. Purttorii de premutaii sunt fenotipic normali dar vor
avea descendeni afectai deoarece n celulele lor germinale se produce o expansiune brusc a
premutaiei care, prin depirea pragului critic de repetiii, devine mutaie complet.
 (2) Gene ce prezint o expansiune moderat a tripletului CAG (ce codific glutamina) n
secvenele codante; aceast expansiune nu modific transcripia i translaia dar altereaz
structura i funcia proteinei codificate (genernd o secven poliglutaminic anormal). Alelele
normale i stabile au 10-30 repetiii, ele devin (ocazional) patogene la un prag critic foarte ngust
i determin o alterare specific a anumitor neuroni. Cu ct repetiia este mai mare cu att boala
debuteaz la o vrst mai precoce. Acest mod de aciune - dup cum se vede diferit de primul
grup - rmne enigmatic.
Prezena unui mecanism unic de mutaie (sau predominant) face ca identificarea mutaiei
prin analiza ADN s fie cel mai bun mijloc de diagnostic exact a fiecreia dintre bolile prin
expansiunea repetiiilor trinucleotidice.

Boli genetice produse prin mutaii dinamice

In 1991 au aprut primele rapoarte privind implicarea expansiunii unor repetiii

trinucleotidice n etiologia a dou boli genetice: repetiia CGG n cazul sindromului X-fragil
i repetiia CAG n cazul atrofiei musculare spinobulbare (boala Kennedy). In ambele cazuri
s-a constatat c pe msur ce gena trece de la o generaie la alta, numrul de repetiii
trinucleotidice crete progresiv, sufer o expansiune (de aici i numele de mutaii dinamice
sau instabile), i cnd depete un anumit prag critic produce anomalii n expresia genei sau
funcia proteinei codificat de gen, care determin starea de boal. De asemenea s-a constatat
c exist o strns corelaie ntre creterea numrului acestor repetiii i apariia mai precoce
i severitatea mai mare a manifestrilor clinice. Ulterior s-a dovedit ca acest mecanism al
mutaiilor dinamice este caracteristic i altor boli genetice, astfel ca n prezent se poate vorbi
clar despre o nou clas de boli genetice: bolile produse prin mutaii dinamice, instabile sau
prin expansiunea unor repetiii simple, cel mai frecvent trinucleotide. In prezent lista acestor
boli cuprinde cel puin 15 entiti clinice distincte (Tabelul 2).

Tabelul 2. Boli produse prin mutaii dinamice

Boala Trans- Gena Localizarea Secventa repetiiei Repetiii Repetiii
mitere genei stabile instabile
Sindromul X fragil LX FMR1 Xq27.3 (CGG)n 6-54 200-1000
Ataxia Friedreich AR FRDA 9q13- (GAA)n ~7-22 200-1700
q21.1
Distrofia miotonic AD DMPK 19q13 (CTG)n 5-35 50 - 4000
Epilepsia mioclonic AR CSTB 21q22.3 (CCCCGCCCCGCG)n ~2-3 40-80
Boala Huntington AD HD 4p16.3 (CAG)n ~10-26 36-100
Boala Kennedy XR AR Xq11-q12 (CAG)n 9-35 38-62
Atrofia muscular
spinal i bulbar
Atrofia dentatorubral- AD DRPLA 12p13.31 (CAG)n 3-35 49-88
palidoluysian
Ataxia spinocerebelar 1 AD ATX1 6p23 (CAG)n 6-38 39-83
Ataxia spinocerebelar 2 AD ATX2 12q24 (CAG)n 14-31 32-77
Boala Machado-Joseph AD ATX3 14q32.1 (CAG)n 12-39 62-86
(SCA3)
Ataxia spinocerebelar 6 AD CACNA1A 19p13 (CAG)n ~4-17 21-30
Ataxia spinocerebelar 7 AD SCA7 3p12- (CAG)n 7-35 37-200
p21.1
Ataxia spinocerebelar 8 AD SCA8 13q21 (CTG)n 15-21 100-152
Ataxia spinocerebelar 10 AD SCA10 22q13 (ATTCT)n ~10-22 900-4000
Ataxia spinocerebelar 12 AD PPP2R2B 5q31-q33 (CAG)n ~9-18 55-78
Ataxia spinocerebelar 17 AD TBP 6q27 (CAG)n 25-42 50-55
S-a stabilit prin convenie (1993) c nomenclatura tripletelor repetitive s se fac n direcia 53.
 Mutaiile dinamice prezint o serie de proprieti comune:

- cretere moderat a numrului repetiiilor nu se asociaz deobicei cu apariia

manifestrilor clinice dar determin o cretere a instabilitii repetiiei (premutaii);
- mutaiile complete ce produc boala sunt rezultatul unei modificri (de regul o
cretere peste un anumit prag) a numrului repetiiilor fa de numrul iniial;
- exist o relaie relativ liniar ntre numrul copiilor repetiiei i severitatea clinic
ori vrsta de apariie a simptomelor (fenomenul de anticipaie);
- formele cele mai severe se transmit de preferin printr-unul dintre prini (efect
parental);

Exemple ilustrative de boli frecvente produse prin acest mecanism sunt boala
Huntington, distrofia miotonic i sindromul X fragil.

BOALA HUNTINGTON

Boala (sau coreea) Huntington este o boal neurologic degenerativ, progresiv,

caracterizat printr-un sindrom extrapiramidal, nsoit de tulburri psihice care evolueaz spre
demen. Boala se transmite autozomal dominant i este determinat de mutaii dinamice ale
genei HD pentru huntingtin.
Prevalena bolii n populaia european este de circa 1 la 20.000 de persoane.
Simptomatologie. Boala este caracterizat prin apariia n a doua jumtate a vieii a
unor tulburri neurologice motorii (coree, distonie), tulburri cognitive i de personalitate,
care evolueaz progresiv. In stadiile avansate de boal pacienii dezvolt tulburri motorii
severe (care i fac dependeni), pierdere ponderal, tulburri de somn, incontinen i mutism,
iar evoluia este inexorabil ctre decesul prematur (vrsta medie la deces fiind 55 de ani).
Genetic. Boala Huntington se transmite autozomal dominant, dar are o penetran
dependent de vrst. Boala este determinat de mutaii ale genei HD pentru huntingtin, care
afecteaz predominant striatumul i cortexul i determin manifestrile clinice caracteristice.
Mutaiile care cauzeaz boala Huntington sunt de regul expansiuni ale unei repeii CAG
localizat la nivelul exonului 1 al genei HD.
Alelele normale ale genei au 10-26 de repetiii. Alelele cu un numr de 27-35 de
repetiii nu determin manifestri clinice, dar se asociaz cu un risc crescut de expansiune
pn la mutaii complete n cursul gametogenezei. Alelele mutante ce produc boala au peste
35 de repetiii; penetrana unor alele cu 36-41 repetitii este ns redus.
Vrsta pacientului la diagnostic este invers corelat cu numrul repetiiilor CAG;
astfel, formele cu debut adult se asociaz cu un numr de 40-55 repetiii, n timp ce debutul
juvenil al bolii este asociat unui numr de peste 60 repetiii CAG; nu exist ns corelaii ntre
numrul repetiiilor CAG i alte trsturi ale bolii.
Transmiterea mutaiilor n succesiunea generaiilor se asociaz cu un risc de
amplificare a numrului repetiiilor, ceea ce determin fenomenul de anticipaie (apariia mai
precoce a bolii n succesiunea generaiilor). Acest fenomen de amplificare este mult mai
frecvent n gametogeneza masculin. Ca urmare, indivizii care motenesc o alel mutant de
la tat au un risc mai mare de a dezvolta forme de boal cu debut juvenil (circa 80% dintre
cazurile severe avnd alela mutant motenit de la tat).
Patogenie. Expansiunea repetiiei CAG conduce la expansiunea tractului poli-
glutaminic din structura huntingtinei, ceea ce este echivalentul unei mutaii cu ctig de
funcie. Huntingtina mutant pare s fie cauza acumulrii unor agregate n citoplasma i
nucleii neuronilor de la nivelul neostriatului, cu modificri consecutive ale nivelului
receptorilor exprimai la acest nivel i, n final, moartea neuronal.
 Sfat genetic i diagnostic presimptomatic. Intruct debutul bolii la vrsta adult,
adeseori ctre sfritul perioadei reproductive, este adeseori probabil ca persoanele purttoare
s fi transmis mutaia la descendeni.
Riscul de transmitere a unor mutaii complete este de 50%. In cazul purttorilor unor
premutaii riscul de expansiune ctre o mutaie complet este de circa 3% n cazul meiozei
masculine. In prezent sunt disponibile metode de diagnostic prenatal i presimptomatic bazate
pe analiza numrului repetiiilor CAG de la nivelul exonului 1 al genei pentru huntingtin.
Diagnosticul presimptomatic pune ns numeroase probleme etice, avnd n vedere trauma
psihologic pe care o asociaz predicia unei boli pentru care nu exist un tratament curativ.

DISTROFIA MIOTONIC

Distrofia miotonic este o afeciune neuromuscular transmis autozomal dominant,

cu o inciden de circa 1 la 8.000 de nou-nscui, caracterizat prin penetran incomplet i
expresivitate variabil.
Simptomatologie. Simptomele apar de regul la adultul tnr, primul semn fiind cel
mai adesea ntrzierea capacitii de relaxare a minii dup ncletarea pumnului. Acest semn
este denumit miotonie i este prezent n majoritatea cazurilor simptomatice, fiind urmat de
hipotonie i hipotrofie muscular progresive. Alte manifestri frecvente sunt tulburarile de
conducere cardiac, afectarea musculaturii netede, tulburrile mentale, hipersomnia, cataracta
ocular i diabetul insulino-dependent. La brbai se adaug atrofia testicular i calviia
frontal precoce. Exist i forme congenitale care se caracterizeaz prin severitate crescut
(hipotonie muscular, retard mental major, displegie facial, dificulti de nutriie i tulburri
respiratorii) i mortalitate neonatal de pn la 25%.
Genetic. Gena responsabil de boal este gena DMPK, cu localizare cromozomial
19q13.2-q13.3, ce codific o protein kinaz. Distrofia miotonic este inclus n prezent n
categoria bolilor determinate de mutaii dinamice, afeciunea fiind asociat cu expansiunea
unui triplet CTG n regiunea 3' netranslat a genei. Numrul normal al acestor repetiii variaz
ntre 5 i 30; formele moderate de boal asociaz 50-80 de copii ale tripletului, n timp ce
indivizii cu forme severe de boal au peste 2.000 de copii. Amplificarea repetiiei poate avea
loc att n meioza masculin, ct i n cea feminin. Cu toate acestea, expansiunile masive, de
ordinul a mii de repetiii, apar numai n gametogeneza feminin. Ca urmare, formele
congenitale de boal sunt transmise aproape ntotdeauna pe cale matern.

SINDROMUL X FRAGIL

Sindromul X fragil, o afeciune cu transmitere dominant legat de X, este una dintre

cele mai comune forme de retardare mental ereditar. Fenotipul cognitiv, comportamental i
fizic variaz dependent de sex, persoanele de sex masculin fiind afectate mai sever din cauza
ereditii legate de X a mutaiei ce cauzeaz sindromul.
Sindromul X fragil este cauzat de inactivarea prin mutaie a genei FMR1, care se
gsete pe cromozomul X. Aceast mutaie afecteaz modul n care organismul produce
anumite proteine necesare pentru desfurarea normal a proceselor mentale i este asociat
cu manifestri cu gravitate variabil de la caz la caz, printre care s-ar putea numra
dificultile de nvare, cognitive, sau problemele de comportament.
Gena FMR1 (Fra X Mental Retardation) este situat pe braul lung al cromozomului
X, n poziia Xq27.3. FMR1 este exprimat constitutiv n viaa embrionar; postnatal, gena
rmne intens activ transcripional n doar cteva organe, cu precdere n uter, testicule i
creier.
 Produsul de transcripie al genei FMR1 este proteina FMRP, localizat n citoplasm.
Absena FMRP, consecutiv inactivrii genei FMR1, determin alterrile morfofuncionale
considerate a fi rspunztoare de imprimarea fenotipului X fragil.
n sindromul X fragil, inactivarea genei FMR1 este rezultatul hiper-metilrii
repetiiilor trinucleotidice CGG, ceea ce se soldeaz cu sistarea activitii transcripionale.
S-a stabilit c procesul metilrii se iniaz cnd numrul repetrilor CGG depete
230. Rata transcrierii alelelor coninnd ntre 60 i 230 de repetri nu este modificat.
Caracterizate exclusiv prin instabilitate, aceste alele sunt denumite premutaii. Tranziia la
mutaia complet (peste 230 de repetri) se produce n cursul ovogenezei.
Cnd numrul repetrilor n exces este de ordinul sutelor, metilarea devine complet,
iar nivelul transcripiei scade la zero. ntruct expansiunea unitilor repetitive poate avea loc
i n mitoz, celulele unora dintre bolnavii cu sindrom X fragil i anume ale celor care
motenesc mutaii de dimensiuni mici difer ntre ele n ce privete numrul repetrilor,
gradul metilrii i, implicit, nivelul expresiei genice. Aceast situaie este desemnat prin
termenul de mozaic.
Incidena i prevalena sindromului X fragil. Datele statistice arat c prevalena
sindromului X fragil este de circa 1/3.600 - 1/4.000 la indivizii (persoanele) de sex masculin
i respectiv de 1/4.000 - 1/6.000 la cei de sex feminin. Explicaia diferenelor existente ntre
cele dou sexe din punct de vedere al prevalenei acestui sindrom const n faptul c n timp
ce toi bieii/brbaii cu o mutaie deplin (full mutation) a genei FMR1 manifest
simptomele sindromului X fragil, unele dintre fetele/femeile cu mutaie FMR1 deplin nu vor
manifesta trsturile comportamentale, cognitive sau fizice ale sindromului.
Conform rezultatelor unui studiu realizat n anul 2012, prevalena premutaiilor genei
FMR1 este de 1/151 la persoanele de sex feminin i respectiv de 1/468 la persoanele de sex
masculin (https://fragilex.org/fragile-x/ prevalence/).
Dei nu exist date statistice privind prevalena sindromului X fragil n Romnia, se
consider c aceasta este similar celei globale (1/3.600 n cazul brbailor i ntre 1/4.000 -
1/6.000 n cazul femeilor.
Simptomatologia sindromului X fragil. Persoanele cu sindrom X fragil nu au toate
aceleai semne i simptome, dar unele pot fi ntlnite n toate cazurile. In general,
manifestrile sunt mai blnde la femei dect la brbai.
La brbai, simptomele includ: ntrzierea dezvoltrii sau dizabilitate intelectual (n
96% din cazuri); probleme de atenie (84%); anxietate (70%); hiperactivitate (66%); autism
(46%); tendina de autornire / mutilare (41%); agresivitate (38%); atacuri de apoplexie
(18%); depresie (12%).
La femei, simptomele includ: probleme de atenie (67%); ntrzierea dezvoltrii sau
dizabilitate intelectual (n 64% din cazuri); anxietate (56%); hiperactivitate (30%); depresie
(22%); autism (16%); agresivitate (14%); tendina de autornire / mutilare (10%); atacuri de
apoplexie (7%).
Pacienii cu sindrom X fragil prezint dizabiliti intelectuale care pot varia de la
minore la severe. De asemenea, sindromul poate afecta capacitatea persoanei de a gndi, de a
fi motivat i de a nva. Muli dintre bolnavi sunt diagnosticai cu tulburri de atenie,
hiperactivitate, anxietate i probleme de procesare a limbajului. Totui, o persoan cu acest
sindrom poate avea mai multe abiliti dect sugereaz scorul obinut la testul de inteligen.
De asemenea, printre problemele mentale s-ar mai putea numra i comportamentele de tip
autist.
De regul, sugarii i copiii cu sindrom X fragil nu prezint caracteristici fizice
particulare pentru acest sindrom. Cnd ajung la pubertate, indivizii afectai vor avea faa
ngust, cap mare, urechi mari, articulaii flexibile, platfus, brbie i frunte proeminente.
Aceste semne fizice devin mai evidente o dat cu naintarea n vrst. Bieii vor avea
testicule mai mari. Fetele vor avea mai puine semne fizice ale bolii, comparativ cu bieii.
 Majoritatea copiilor diagnosticai cu sindromul X fragil au unele probleme de
comportament, pot experimenta frica sau anxietate n situaii noi, pot avea dificulti n a avea
contact vizual cu anumite persoane. Bieii (mai ales) pot nregistra deficit de atenie i
agresivitate, iar fetele vor suferi de timiditate accentuat, dar i de tulburri de atenie i
hiperactivitate.
Cei mai muli dintre bieii cu sindrom X fragil au tulburri de vorbire i limbaj.
Acetia pot ntmpina dificulti n a vorbi clar, se vor blbi, sau vor folosi doar anumite
pri din cuvinte. De asemenea, nu vor putea diferenia inflexiunile vocale ale unei persoane i
nici nu vor putea descifra limbajul corpului. De obicei, fetele nu vor avea probleme grave de
vorbire sau limbaj. Unii dintre copiii cu sindrom X fragil vor ncepe s vorbeasc mai trziu
dect ceilali copii, iar alii vor folosi doar limbajul non-verbal pe parcursul vieii lor.
Muli dintre copiii cu sindrom X fragil sunt deranjai de anumite senzaii, cum ar fi
lumina puternic, zgomotele puternice sau modul n care simt anumite haine pe corpul lor.
Aceste probleme senzoriale i pot face s manifeste unele probleme de comportament.
Transmiterea ereditar a sindromului X fragil. Modelul transmiterii la descendeni
a alterrilor mutaionale ale genei FMR1 se particularizeaz prin cteva trsturi distinctive.
Studiile privind segregarea n familii a sindromului X fragil au artat c brbaii aparent
sntoi, dar care prin poziia n pedigree apar a fi purttori obligai, transmit mutaia
motenit de la mame tuturor fiicelor lor; aproximativ 40% dintre descendenii de sex
masculin ai fiicelor obligatoriu heterozigote deoarece unul dintre cromozomii X provine de
la tat i care sunt, de asemenea, clinic normale, prezint forme uoare sau medii ale bolii.
n generaia urmtoare proporia afectailor crete la 50%, prevalente fiind formele severe.
n ce privete fraii brbailor transmitori, riscul acestora de a fi afectai este de numai 9%.
Analizele moleculare au relevat c brbaii transmitori, clinic normali, sunt, de fapt, vectorii
unor alterri premutaionale (alele coninnd ntre 60 i 230 de repetri CCG). Ei transmit
fiicelor un numr de repetri trinucleotidice similar cu cel pe care l primesc de la mame.
Altfel spus, alela premutaional a genei FMR1 i menine stabilitatea pe ntregul parcurs al
spermatogenezei.
Autismul asociat sindromului X fragil. Sindromul X fragil (sau Martin-Bell) este
cea mai frecvent cauz de retard mintal ereditar i principala form genetic de autism.
Pe braul lung al cromozomului X, la nivelul benzii q27.3, se gsete gena FMR1
(Fragile Mental Retardation 1). In mod normal, n regiunea 5 netranslat, promotoare, a
genei FMR1, exist o secven de maxim 44 repetri CGG; repetarea de un numr mai mare
de 200 ori a acestei trinucleotide determin un grad de metilare a poriunii respective a ADN.
Aceasta produce un aspect particular al cromozomului X, cu o mic ruptur la captul braului
lung (de la care deriv denumirea de cromozom X fragil). Din punct de vedere fenotipic,
aceast mutaie are dou exprimri clinice: sindromul X fragil i autismul. De la acestea
deriv denumirea FRAXA a situsului fragil de pe cromozomul X (Fragile X and Autism).
Diagnosticul sindromului X fragil. Analiza citogenetic pentru diagnosticul
sindromului X fragil s-a folosit nc din anii 1970, aceasta bazndu-se pe cultivarea celulelor
ntr-un mediu deficient n folat i analiza ulterioar a situsurilor fragile (discontinuiti de
colorare n regiunea repetiiilor trinucleotidice) pe braul lung al cromozomului X. In timp,
aceast metod s-a dovedit a avea precizie redus, deoarece adesea situsul fragil putea fi vzut
n mai puin de 40% din celulele unui individ. Aceasta nu era o problem mare la brbai, ci la
femeile purttoare, la care, n general, situsul fragil poate fi vzut doar n 10% din celule, ceea
ce face ca adesea mutaia s nu poat fi vizualizat.
Testele citogenetice nu au fost abandonate nici dup descoperirea bazei moleculare a
sindromului X fragil (FXS), ns sunt folosite pe o scar mai redus pentru diagnosticare. De
altfel, se afirm c dintre testele de diagnostic folosite n prezent analiza citogenetic se
caracterizeaz prin cea mai ridicat rat de rezultate false. Au fost raportate cazuri n care
anomaliile cromozomiale structurale nu au putut fi confirmate prin diagnosticul molecular, de
exemplu pentru mutaia FRAXA.
 Este un fapt binecunoscut c analiza citogenetic nu permite detectarea tuturor
femeilor purttoare, i nici a tuturor brbailor purttori, deoarece doar o mic proporie din
celulele lor vor exprima fra(X). In schimb, aceast metod prezint avantajul de a face
posibil detectarea altor anomalii cromozomiale, inclusiv a altor situsuri fragile, cu un singur
test.
Tehnica Southern blotting este n prezent cea mai folosit metod de laborator pentru
diagnosticarea sindromului X fragil (FXS), chiar dac n ultimul deceniu au fost propuse
cteva abordri alternative. Acestea includ PCR cu probe marcate radioactiv sau cu argint, RT-
PCR (PCR cu transcripie invers), MS-PCR (PCR cu sensibilitate la metilare), sau analizele
imuno-histochimice.
La femei, fragmentele PCR normale cu mrimi similare vor forma o singur band,
fcnd imposibil diferenierea unei femei normale homozigote de o purttoare a mutaiei
FXS. Avnd n vedere acest inconvenient, a fost elaborat o tehnic PCR alternativ bazat de
analiza fluorescenei, denumit PCR sensibil la metilare (MS-PCR), care s-a dovedit a fi
util pentru detectarea femeilor purttoare, chiar dac deosebirea ntre premutaii i mutaiile
depline este uneori dificil. Testarea MS-PCR necesit de 5-6 ori mai puin ADN recoltat de
la pacient dect analiza cu ajutorul tehnicii Southern blot (1 g fa de 5-6 g), iar rezultatul
se obine n mai puin de 2 zile de lucru comparative cu 1-2 sptmni n cazul Southern blot.
Aceste caracteristici i capacitatea de a reflecta cu fidelitate mrimea alelelor de mrime
normal i cu premutaii fac MS-PCR o alternativ atractiv combinaiei ntre Southern blot i
PCR utilizate n mod frecvent pentru detectarea alelelor cu mutaii depline i a celor de
mrime normal n diagnosticul sindromului X fragil.
Testarea prenatal pentru sindromul X fragil. Analiza cariotipului n celulele fetale
recoltate prin biopsia de viloziti coriale sau amniocentez a fost metoda standard pentru
diagnosticul citogenetic prenatal ncepnd din anii 1970. Dei prezint un nivel ridicat de
ncredere, aceast metod prezint o serie de limitri, ce includ: necesitatea culturilor de
celule, o durat de timp de 10-14 zile ntre recoltarea materialului biologic i obinerea
rezultatelor, rezoluia limitat, o interpretare bazat pe analiza subiectiv, capacitatea limitat
de a detecta deleiile, duplicaiile i alte rearanjri submicroscopice. Aceast categorie de
variante structurale genomice este recunoscut din ce n ce mai mult ca fiind asociat cu circa
17% din cazurile de retard mental sindromic i non-sindromic.
Testele ADN care determin mrimea situsului X fragil (numrul de repetiii CGG)
sunt considerate n prezent cele mai adecvate teste de diagnostic, avnd o sensibilitate de 99%
i fiind 100% specifice. Aceste teste sunt aplicabile i pentru diagnosticul prenatal, folosind
celule din lichidul amniotic (recoltate prin amniocentez) i din vilozitile coriale (recoltate
prin biopsie).
Indiferent de variaiile protocolurilor disponibile, comparativ cu Southern blot, acestea
sunt mai ieftine, automatizate i rapide. De asemenea, PCR se poate realiza cu cantiti foarte
mici de ADN, fcnd recoltarea de material biologic pentru extracia de ADN foarte
convenabil pentru orice pacient.
Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe evidenierea mutaiilor prin tehnica
Southern blot, care evideniaz expansiunea i starea ei metilat sau nemetilat.
 BOLILE NEURODEGENERATIVE

Bolile neurodegenerative sunt afeciuni neurologice cronice produse prin pierderea

progresiv a neuronilor. n funcie de regiunea SNC afectat i de prezena unor markeri
celulari i moleculari se deosebesc mai multe tipuri, care au o etiologie multifactorial i/sau
monogenic. Cele mai frecvente afeciuni sunt boala Alzheimer i boala Parkinson; alte forme
mai rare sunt boala Huntington, ataxiile spinocerebeloase, scleroza lateral amiotrofic,
atrofia muscular spinal, etc.

BOALA ALZHEIMER

Boala Alzheimer (care apare la circa 5% din persoanele peste 65 de ani) se

caracterizeaz prin atrofie cortical (pierderea neuronilor) i deteriorare intelectual lent, dar
progresiv (pierderea memoriei, afazie, agnozie, dezorientare temporo-spaial), pn la
demen. Aceste fenomene se asociaz cu o disfuncie a neurotransmitorilor (n special o
deficien marcat de acetilcolin). Modificrile anatomopatologice specifice sunt plcile
senile de amiloid extra-neuronale i agregatele neurofibrilare. Amiloidul din plcile senile se
formeaz prin clivarea unei proteine mai mari (precursoare proteina a -amiloidului - APP).
Boala Alzheimer este o afeciune cu heterogenitate genetic. Circa 6-10% din cazuri
debuteaz precoce, nainte de 65 de ani, i sunt familiale; o parte dintre ele sunt determinate
de mutaii (transmise autozomal dominant) n genele APP de pe cromozomul 21, presenilin
1 (PSEN1) de pe cromozomul 14 i presenilin 2 (PSEN2) de pe cromozomul 1.
Majoritatea pacienilor cu boal Alzheimer sunt ns cazuri sporadice, cu determinism
multifactorial; paradoxal, nu s-au identificat mutaii ale genelor APP, PSEN sau TAU (dect n
cazuri rare), dei mecanismul patogenic pare acelai ca i n formele precoce. n schimb s-a
pus n eviden un alt factor de risc: APOE 4 o alel a genei pentru apolipoproteina E
(constituent al LDL); aceasta este prezent la 50-60% din bolnavi i dubleaz riscul
purttorilor de a face boal Alzheimer; printr-un mecanism necunoscut, APOE 4 modific
vrsta de debut cu 5-10 ani mai devreme la heterozigoi i 10-20 de ani la homozigoi.

BOALA PARKINSON.

Boala Parkinson (care apare la 0,5-1% din persoanele peste 65 de ani) este, ca
frecven, a doua boal neurodegenerativ dup boala Alzheimer. La scar mondial, boala
este diagnosticat la peste 300 000 persoane n fiecare an.
n anul 2013, la nivel european existau peste 1.2 milioane de pacieni cu Parkinson; se
estimeaz c numrul acestora se va dubla pn n 2030. n Romnia sunt peste 70.000 de
bolnavi cu Parkinson, dar se consider c exist un numr mult mai mare de pacieni care
sufer de aceast afeciune, dar care nc nu au fost diagnosticai.
Boala Parkinson se caracterizeaz prin distrugerea progresiv a neuronilor din
sistemul extrapiramidal (n special substana neagr i corpii striai), asociat cu prezena unor
depozite de proteine ubicuitinate n citoplasma neuronilor (corpi Lewy) sau prelungirile lor
(neurite Lewy) i depleie de dopamin.
Semnele clinice cardinale ale bolii Parkinson sunt: tremorul de repaus (tremurturi
lente, caracteristice, ale minilor i capului, persistnd n repaus), rigiditatea (creterea
rezistenei la mobilizarea pasiv a muchilor, mai evident la micrile voluntare ale
membrului contralateral) i bradikinezia (ncetinirea general a ritmului activitii motrice).
La acestea se pot aduga instabilitatea postural (tulburri de echilibru i coordonare, care se
instaleaz de regul tardiv, de obicei dup 7-8 ani de evoluie a bolii) i hipertonia
extrapiramidal (exagerare permanent a tonusului muscular, de origine neurologic).
n 70% din cazuri, gesturile ritmice incontrolabile ale minilor, capului sau picioarelor
constituie primul simptom i se manifest n special n repaus i n perioadele de stres.
Tremorul este diminuat n timpul micrilor i dispare n somn, este accentuat de stres i de
oboseal. Tremorul devine mai puin evident pe msura evoluiei bolii.
Bradikinezia include i scderea micrilor spontane i scderea amplitudinii
micrilor. Bradikinezia este vizibil prin micrografie (scris de mn mic, ilizibil), hipomimie
(diminuarea micrilor mimice), clipit rar i hipofonie (voce diminuat).
Alte semne sunt: tulburri ale somnului, dificulti la deglutiie, sialoree (salivaie
abundent), hipofonie (voce diminuat, monoton) i dificulti la articularea cuvintelor,
incontinen urinar i constipaie, datorit alterarii funciei intestinului i vezicii, confuzie,
pierderea memoriei, tulburri ale mersului, cu pai mici, trii; tendina accentuat spre
cdere prin pierderea reflexelor posturale, pierderea balansului braelor n timpul mersului,
hipotensiune ortostatic, dermatit seboreic, modificri ale personalitii.
Demena survine tardiv n evoluia bolii Parkinson i afecteaz 15-30% din
pacieni. Memoria recent este afectat.
Studiul unor forme familiale cu debut precoce (autozomal dominante) a permis
identificarea unor mutaii n gena sinucleinei, o protein cu funcie necunoscut, care se
acumuleaz n corpii Lewy. Alte studii n sindromul parkinsonismului juvenil (autozomal
recesiv) au pus n eviden mutaii n gena parkinei (6q25), o protein (din familia E3
ubicuitin-ligazei) sintetizat n SNC i implicat n metabolismul sinucleinei. n alte forme
familiale rare s-au evideniat mutaii n alte gene (de exemplu, ubicuitin-C-hidrolaza).
La circa 5% din cazurile monogenice de boal Parkinson s-au identificat mutaii n
gena parkinei (PRKN).
Circa 15% dintre indivizii cu boal Parkinson au (sau au avut) o rud de gradul I care
manifest (sau a manifestat) aceast boal. La aceti indivizi exist mutaii ale genelor SNCA
(pentru alfa-sinuclein), PRKN (pentru parkin), LRRK2 (pentru kinaza 2 bogat n repetiii
ale aminoacidului leucin) PINK1 (kinaza 1 indus de PTEN), DJ1 i ATP13A2.
S-a demonstrat c mutaiile n genele SNCA, LRRK2 i GBA (pentru gluco-
cerebrozidaz) sunt factori de risc pentru boala Parkinson sporadic.