Definiţia neurologiei:

– Neurologia reprezintǎ ramura medicinei interne care se adresează studiului structurii şi

funcţiei sistemului nervos central şi periferic, în condiţii normale şi patologice (dupa von
Monakow).
– Neurologia adresează, în plus, şi patologia placii neuro-musculare şi respectiv a sistemului
muscular.
– Sunt descrise aproximativ 900 – 1000 de boli ale sistemului nervos, respectiv aproximativ
400 ale sistemului muscular
 
Clasificarea simptomatologiei neurologice:
sunt descrise 4 categorii majore de semne şi simptome neurologice:
 
A. Simptomatologia clinicǎ negativǎ:
– Caracterizată prin pierderea sau reducerea patologicǎ a unei funcţii aparţinând unui
anumit compartiment al sistemului nervos central sau periferic.
– Apare, de regulǎ în cadrul unor leziuni cu caracter distructiv.
– Exemple:
• La nivel periferic, pierderea sau reducerea capacitǎţii motorii se desemneazǎ ca:
•Paralizie (deficit motor total)
•Pareza (deficit motor parţial)

•La nivel periferic, întreruperea continuitǎţii unui traiect senzitiv determinǎ:

•Anestezie

•La nivel periferic, întreruperea continuitǎţii unui traiect mixt determinǎ:

• Paralizie / Deficit motor
• Anestezie

• La nivel central, în infarctele cu interesare a BA4 (=aria 4 Brodmann) determinǎ leziuni ale
neuronului motor central, cu apariţia:
• Hemiplegiei: pierderea motilitaţii voluntare pe hemicorpul contralateral
• Hemiparezei: scăderea motilitaţii voluntare .

 
B. Simptomatologia clinicǎ pozitivǎ:
–Caracterizatǎ de apariţia unor manifestǎri clinice care lipsesc în mod normal.
–Rezultǎ un exces de funcţie din partea unei structuri nervoase.
–Apare, de regulǎ în cadrul unor leziuni cu caracter iritativ, caracterizate de:
• Vasodilataţie localǎ / congestie
• Infiltrare leucocitarǎ
• Edem local
 
– OBS: manifestǎrile pozitive sunt de regulǎ reversibile iniţial, tardiv ele trecând în stadiul
distructiv ireversibil
– Exemple:
• La nivel periferic:
• Durerea
• Paresteziile

• La nivel central, compresiunea exercitatǎ de un meningiom asupra BA4 (aria 4 Brodmann)

poate determina descărcări ritmice cu frecvenţǎ exageratǎ:
• Crizele clonice Jacksoniene: care pot interesa hemicorpul, un membru sau o grupǎ
muscularǎ .Efectul compresiv cortical poate sa fie insoţit şi de un deficit motor de
intensitate variabilă.
 

C. Simptomatologia clinicǎ de şoc:

– Apare în legaturǎ cu organizarea ierarhică, multietajatǎ sistemului nervos central.
– Semnele de şoc apar prin instalarea diaschizisului: abolirea reactivitǎţii neuronului motor
periferic atât la stimularea piramidalǎ, extrapiramidalǎ cât şi reflexǎ
– Diaschizisul este consecutiv unor fenomene de suprastimulare supraliminarǎ,constând în
modificǎri funcţionale, cu conservarea integritǎţii histologice şi are o duratǎ de 3 săptămâni
pânǎ la 3 luni
–Diaschizisul poate interesa diferitele compartimente ale sistemului nervos, dupǎ localizarea
leziunii:
• Cortico-cortical: mediat de fibrele transcaloase; apar şi modificări de vascularizaţie la
nivelul emisferei indemne; intereseazǎ relaţiile de dominanţǎ emisfericǎ pentru diferite
funcţii nervoase
• Cortico-cerebelos: explicǎ apariţia manifestǎrilor cerebeloase din leziunile corticale
•Cortico-extrapiramidal: tulburǎri de tonus muscular
•Cortico-spinal: deficit motor, areflexie osteo-tendinoasǎ, hipotonie muscularǎ

–Astfel, pacientul cu hemiplegie recent instalatǎ va prezenta:

•Deficitul motor de hemicorp contralateral leziunii centrale
•Areflexie osteo-tendinoasǎ în hemicorpul contralateral leziunii centrale
• Hipotonie muscularǎ în hemicorpul contralateral leziunii centrale
 

D. Simptomatologia clinicǎ de eliberare :

- Apare datorită organizarii ierarhice a sistemului nervos central. De asemenea , calea
piramidală are şi funcţie de modelare şi modulare a activităţii neuronului motor periferic.
– La nivelul coarnelor anterioare ale măduvei spinării, între neuromerele L5 – S2 se gaseşte
un grup neuronal motor, indiferent la fenomenul de diaschizis; acesta este substratul
morfologic al persistenţei semnului lui Babinski

– Reflexul cutanat plantar fiziologic, costǎ în:

• Extensia halucelui:
• La copil, între 0 – 2 ani (prin mielinizare incompletǎ a căii piramidale şi prin lipsa modulării
activităţii neuronului motor periferic) ;
• La adult, în timpul somnului .
• Flexia halucelui:
• La adult, în condiţii normale, de repaus
 
- Semnul Babinski, constǎ în:
• Apariţia extensiei halucelui la adultul cu leziune neurologicǎ de cǎi piramidale
• Apare atât în cadrul leziunilor de tip iritativ, cât şi în cadrul leziunilor de tip distructiv
• Întrucât se aflǎ în relaţie cu fenomenul de diaschizis, semnul Babinski este un semn de
eliberare precoce / acutǎ.
• Apariţia semnului Babinski contralateral leziunii emisferice este datoratǎ populaţiei
neuronale refractare la diaschizis, preponderent extensoare pentru haluce, care permite un
singur tip de rǎspuns motor în condiţiile unui fond de:
• Deficit motor voluntar
• Areflexie osteo-tendinoasǎ (flexorie)
•Hipotonie musculară
• Semnul Babinski apare în condiţiile în care populaţia neuronalǎ refractarǎ la diaschizis
scapǎ, sau se „elibereazǎ” de sub controlul cǎii piramidale lezate
•Condiţii de apariţie fals-pozitive:
•Hipertonii/distonii cu interesare ale membrelor inferioare
•Somn
•Paralizia de nerv sciatic popliteu intern
 
– Semnele de eliberare tardivǎ: în urma lizei diaschizisului (la 3 săptămâni, pânǎ la 3 luni)
funcţionalitatea neuronului motor periferic se reia, în absenţa rolului volitiv, coordonator şi
modelator al căii piramidale; semnele neurologice de eliberare tardivǎ (post-diaschizis) sunt:
• Hiperreflexia osteo-tendinoasa: pentru hemicorpul cu deficit motor
• Hipertonia de tip piramidal

 
ALT TIP DE CLASIFICARE, SIMILAR de integrat
Semne obiective
Fenomene pozitive
La fata:
diskinezie oro-faciala - frecventa
miokimie faciala (fasciculatii in jurul ochilor)
blefarospasm (spasm in jurul ochilor)
hemispasm facial (de o parte a fetei)
La cap
pozitia : torticolis, anterocolis, retrocolis
miscari de titubatie: miscari da-da, nu-nu
La membre
pozitia:
postura distonica- pozitie anormala datorata contractiei agonisti-antagonisti
membrele superioare:
abductia, extensia antebratului, pronatie si extensia degetelor
membrele inferioare:
extensie, flexia degetelor
miscari:
tremor:
de repaus,
de actiune (la proba indice-nas),
intentional (la proba indice-nas cand atinge tinta),
de postura
asterixis
Alte miscari:
mioclonus, coree, atetoza, hemibalism
 
Fenomene latente
la mers se evidentiaza:
tremor de repaus, posturi distonice, coree
proba indice-nas evidentiaza
tremorul de actiune, intentional, mioclonus, miscarile coreice
miscari rapide: bradikinezie
tonus
scris:
spirala lui Arhimede
 

Fenomene negative
rigiditatea - semnul rotii dintate
bradikinezia
reducerea balansului membrelor superioare

 
Functiile sistemului nervos somatic
- sunt efectorie sau motorie si de receptie sensitivo-senzoriala.
 

Functia efectorie (a.k.a. motilitatea somatica)

constituie ansablul mecanismelor motorii care permit individului sa puna in
miscare una sau mai multe parti ale organismului.

Din punct de vedere al efectului se prezinta sub doua aspecte:

postura (tonusul / contractia tonica)

si miscarea (contractia fazica)

In cadrul functiei efectorii se descriu si

activitatea motorie reflexa

activitatea motorie automata

 
In perturbarea comportamentului motor din punct de vedere semiologic se descriu:
Patologia motilitatii reflexe care conduce la

modificari de tonus muscular:

hipotonie = tonus scazut

hipertonie = tonus crescut

paratonie = tonus variabil

modificari ROT:

fie abolirea reflexelor osteotendinoase

fie exagerarea lor si aparitia reflexelor patologice.

Patologia miscarilor automate se exprima prin:

hipomimie = mimica saraca

lipsa miscariilor de balans ale membrelor superioare in timpul mersului

si disparitia gesticulatiei membrelor superioare in timpul vorbirii.

Patologia miscarilor voluntare determina:

astazia = imposibilitatea de a sta in ortostatism (fara baza larga de

sustinere);

abazia = imposibilitatea de a merge;

ataxia = incoordonarea miscarilor voluntare;

adiadocokinezia = imposibilitatea de a face miscari antagoniste rapide

succesive (pronatie si supinatie SAU flexie si extensie membru);

apraxia = incapacitatea de a executa activitati motorii cu scop/la comanda,

invatate anterior, in ciuda vointei si a activitatii fizice, ca rezultat al disfunctiei
cerebrale;

dismetrie = incapacitatea de a controla amplitudinea miscarilor

deseori hipermetrie = depasirea tintei propuse

hipometrie = nu ajunge pana la tinta propusa

 
Functia de receptie senzitivo-senzoriala a sistemului nervos
prezinta schematic un sistem anatomic compus din:

receptor periferic

protoneuron senzitiv in afara sistemului nervos central

al doilea si al treilea neuron senzitiv in sistemul nervos central

si analizatorul cortical unde excitatia se transforma in receptie

In functie de locul leziunii in acest sistem de perceptie se poate constata semiologic

fie modificarea perceptiei

fie pierderea functiei

Cele mai intalnite in clinica sunt:

hipoestezia= scaderea acuitatii perceptiei senzitive;

anestezia = pierderea perceptiei senzitive;

hiperestezie = perceptie exagerata;

durere = senzatie neplacuta;

hiposmia = scaderea acuitatii olfactive;

anosmia = perderea acuitatii olfactive;

ambliopia = scaderea acuitatii vizuale;

cecitatea = pierderea vedereii;

hipoacuzia = scaderea acuitatii auditive;

surditatea = pierderea acuitatii auditive;

ageuzia = anestezie gustativa.

hipogeuzie = hiposensibilitate gustativă

...

 
O buna intelegere a patologiei neurologice implica cunoasterea corecta a tuturor
efectelor pe care le poate avea o leziune in sistemul nervos.
 
Unele manifestari reprezinta exprimarea directa a leziunii unei structuri care poate fi:
distructiva

determinand simptome de deficit (negative)

ca de exemplu paralizia sau anestezia

sau iritativa

producand manifestari de excitatie (simptome pozitive)

ca durerea sau convulsiile.

 
!!! mai exista exemple de pozitiv si negativ la cap anamneza !!!
 
Alte efecte sunt consecinta unor caracteristici particulare ale sistemului nervos ca:
existenta relatiilor de subordonare a unor structuri fata de altele;

posibilitatea reprezentarii unei functii la mai multe niveluri;

aparitia fenomenului de inhibitie.

 
Aceste manifestari determinate de raspunsul particular al sistemului nervos la o leziune pot
fi sistematizate astfel:
 
• fenomenul de eliberare
se constata atunci cand o structura aflata in relatie de subordonare scapa de
controlul inhibitor prin lezarea structurii supraordonata

ex = in leziunea NMC se produce eliberarea NMP a carei functie reflexa se

exacerbeaza aparand:

hipertonie

hiperreflexie osteotendinoasa

si reflexe patologice

• sindromul de inhibitie
determinat de o leziune instalata brutal

produce modificari la distanta de locul leziunii prin scoaterea din functie a unor
structuri neafectate de leziune
 ex = in leziunea care distruge NMC in mod acut

fenomenul de inhibitie anuleaza activitatea NMP

o cu aparitia hipotoniei si abolirea reflexelor osteotendinoase

o mascand doua trei saptamani fenomenul de eliberare al NMP

Denumirea inhibitiei
in leziunea spinala este socul spinal,

in leziunea cerebrala este diaschizis.

 
LOGICA diagnosticare
 
In general medicul neurolog defineste bolile sistemului nervos ca o conditie care produce o
leziune vizibila anatomic si bine definita biochimic.
 
Deci diagnosticul este actul mental de intelegere si interpretare a datelor si selectia unei
explicatii care este cea mai compatibila cu observatia clinica.

 
Se parcurge o serie de trepte in stabilirea diagnosticului:
• culegerea simptomelor si semnelor din istoricul bolii si examinarea clinica
printr-o serie de teste

cu ajutorul carora se pot stabili urmatoarele etape ale diagnosticului neurologic.

Scop ANAMNEZA
Identificarea simptomului / problemei principale a pacientului
 ex. “cefalee”, “durere in membrul inferior”
 primul indiciu al localizarii si cauzei bolii neurologice
 restul anamnezei tintite in jurul acestui simptom
Sfaturi pt. ANAMNEZA

Lasati pacientul sa-si descrie liber simptomele

Interveniti pt a obtine o descriere mai precisa a acuzelor spontane (ex: vertij)
Intrebati despre simptome care nu sunt descrise uneori (tulb sfincteriene….)
Atentie la comportamentul spontan (economie de gesturi in Parkinson, atitudini antalgice,
etc.)
 
Scop Examen OBIECTIV

 verificarea ipotezei formulate in cursul anamnezei (gasirea de semne clinice care

confirma simptomele)
 examinarea se face tintit (se incepe cu partile din sistemul nervos presupus
afectate); ulterior se completeaza cu restul ex. neurologic (se verifica daca restul sist. nervos
functioneaza normal)

• diagnostic de sindrom

a.k.a care si cate sisteme senzitive si motorii sunt afectate.

Simptomele si semnele evidentiate in etapele anterioare se vor incadra in

sindroame neurologice cunoscute

(ex sindromul piramidal, parkinsonian, cerebelos, radicular, …)

• diagnosticul topografic:
a.k.a. la ce nivel al SNP sau SNC este localizata leziunea.

consta in corelarea simptomelor si semnelor / a sindroamelor in termenii de

localizare anatomica (gasirea sediului presupus al leziunii)

esential pt alegerea ex complementare !!

Ex: durere pe traiect sciatic + semne de elongatie radiculara pozitive = leziune a

radacinilor lombare L5 / S1

• diagnosticul patologic si etiologic / etiopatogenic:

coroboreaza datele obtinute din anamneza, examenul clinic si investigatiile
paraclinice generale si cele specifice patologiei neurologice pentru diagnosticul
patologic;

atunci cand cauzele si mecanismul bolii pot fi determinate se pune diagnosticul

etiologic.

Practic precizeaza cauza afectiunii neurologice:

                            * vasculara: AVC, ...
                            * inflamatorie: scleroza multipla, ...
                            * tumorala
                            * degenerativa: Parkinson, dementa, ...
                            * traumatica
• diagnosticul functional:
evalueaza gradul de dizabilitate

si stabileste daca aceasta este temporara sau permanenta.

 
NB !!! Daca sunt dubii in privinta diagnosticului, se repeta examenul clinic.
De aici si aforismul: „a doua examinarea a bolnavului este testul de cel mai mare ajutor in
cazurile neurologice dificile”.
 

EXEMPLU aplicare LOGICA:

Anamneza = Scaderea fortei musculare pe partea dreapta brusc instalata

Ex ob. neuro = Hemipareza dreapta, semn Babinski prezent in dreapta, ROT vii pe drt
Dg. de sdr. = Sindrom piramidal drept
Dg. topografic = Leziune subcorticala in emisferul stang
Dg. etiopatogenic = AVC ?
Dg. functional = dizabilitate ...

 
Pe baza anamnezei, a examenului general pe aparate şi sisteme, a examenului neurologic,
medicul neurolog va putea trage o concluzie cu privire la patologia de care suferă pacientul,
indicând ţintit diverse investigaţii paraclinice în vederea completării diagnosticului final.

 
Sintetizarea rezultatelor examinarii trebuie realizata tinand cont de:
1) Aspecte anatomice
Rezultatele examinarii sunt produse de:
- o sg leziune
- leziuni multiple
- proces difuz
 
!!! La ce nivel/niveluri al sistemului nervos este localizata cauza?
- cortex
- ggl bazali
- cerebel
- trunchi cerebral
- maduva spinarii
- radacina nervoasa
- plex
- nerv periferic
- jonctiune neuromusculara
 
ALTA LOGICA pt. IDENTIFICARE NIVEL LEZIUNE
- supratentorial: (tentorium= pliul dural care separă emisferele cerebrale de cerebel)
- subtentorial (conţinutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral)
- spinal
- periferic
- mai mult decât un singur nivel
 
2) Aspecte simptomatologice
- datele clinice obtinute contureaza un sdr. clinic cert?
- ex. = boala Parkinson, boala neuronului motor, scleroza multipla, etc.
 
3) Aspecte etiologice
Trebuie stabilita natura procesului patologic care genereaza anomaliile depistate:
- genetica
- congenitala
- infectioasa
- inflamatorie
- imunologica
- neoplazica
- degenerativa
- metabolica si toxica
- paroxistica (include migrena si epilepsia)
- endocrina
- traumatica
- vasculara
 
 
 
În cadrul examenului neurologic nu uitaţi de:
              Palparea craniului şi a coloanei cervicale în căutarea unei tumefacţii sau a unei dureri localizate la
acest nivel; căutaţi limitare sau durere la mişcările pasive şi active ale gâtului.              
              Auscultaţia arterelor carotide în căutarea unui suflu.
           
              La sfârşitul examenului clinic, trebuie să puteţi deduce sediul afectării neurologice, precizând dacă
există o:
 

 
algoritmul NECESITA UPGRADE la o data ulterioara
(MAI JOS sunt IDEI pt upgrade la schema-algoritm)
 
Afecţiunile sistemului nervos central pot fi înăscute (congenitale), dobândite în cursul vieţii
(inflamatorii, de origine vasculară, prin procesul de îmbătrânire, neoplastice, de natură
traumatică etc.).
Boli congenitale
Printre bolile congenitale există o mare varietate de cauze şi manifestări (tulburări
metabolice, aberaţii genetice, traumatisme perinatale etc.). Noi născuţii cu malformaţii grave
ale creierului nu sunt de obicei viabili.
Afecţiuni dobândite ale sistemului nervos central
Boli vasculare: infarctul cerbral ischemic şi hemoragiile cerebrale, ramolismentul medular
ischemic.
Bolile ganglionilor bazali: boala Parkinson
Neoformaţii: Tumorile creierului şi ale măduvii spinării.
Boli convulsive: diversele forme de epilepsie.
Bolile inflamatorii: infecţiunile bacteriene sau virale ale creierului (encefalite), măduvii
spinării (mielite) sau învelişurilor lor (meningite), boli degenerativ-inflamatorii cauzate de
prioni (de ex.: boala Creutzfeld-Jakob).
Boli demielinizante: scleroza multiplă.
Boli degenerative primare sau eredo-degenerative: demenţe primitive (de ex.: boala
Alzheimer), boala Huntigton, sindromul Gilles de la Tourette, boli sistemice ale
motoneuronului (de ex.: scleroza laterală amiotrofică), bolile degenerative ale cerebelului
(ataxiile ereditare).
Diverse tipuri de dureri de cap (cefalee), în primul rând migrena.
Traumatisme cranio-cerebrale şi vertebro-medulare.

Boli ale sistemului nervos periferic

Afecţiuni ale nervilor cranieni sau periferici: neuropatii, polineuropatii, nevralgii.
Boli inflamatorii demielinizante: sindromul Guillain-Barré, polineuropatia cronică inflamatorie demielinizantă (PCID).
Tumori ale nervilor: Neurome.
Sindroame compresive: radiculopatii prin hernii ale discurilor intervertebrale (de ex.: sciatica vertebrală), sindromul de tunel carpal.
Boli ale joncţiunii neuro-musculare: miastenia.
Boli ale muşchilor scheletici (miopatii): distrofii musculare, miotonie, boili inflamatorii (miozite).
Traumatisme ale nervilor.
 

GOOD IDEA

!!! Examenul neurologic trebuie efectuat doar dupa ce functiile respiratorii si cardio-circulatorii sunt
echilibrate;
 
prezenta unor tulburari respiratorii, hipotensiune arteriala, tulburari extreme de ritm cardiac,

 determina, prin hipoxia cerebrala ce o antreneaza, alterarea tabloului neurologic si in special a starii de
constienta.