Curs 5:

Explorri de laborator n patologia

gastrointestinal
2012-2013

Coninutul cursului 5:
A. Explorarea ficatului:

teste indicatoare ale procesului inflamator;

teste indicatoare ale citolizei hepatice,
teste indicatoare ale sintezei proteice,
teste indicatoare ale colestazei.
caracteristici ale metabolismului bilirubinei.

B. Explorarea pancreasului.
C. Explorarea tractului gastrointestinal.

A. Explorarea ficatului

Funcia ficatului.
Rolul ficatului n:
-sinteza proteic
-metabolismul carbohidrailor
-lmetabolismul lipidelor
-secreia biliar
-coagulare i fibrinoliz
-inactivarea unor hormoni
-detoxificare (metaboliti, medicamente)
Leziuni morfopatologice la nivelul ficatului:
-a. Inflamatie
-b. necroz
-c. fibroz
-d. steatoz
-e. colestaz
-f. procese tumorale

a. Teste indicatoare ale procesului inflamator

Teste care indic inflamaia infiltraia plasmocitar sinteza de Ig gama

globulinele
Hepatit Cronic Ig G
Ciroz Biliar- Ig M
Hepatopatie alcoolic- IgA
Pozitivarea testelor de disproteinemie (Takata, Tymol, sulfat de Zn)

Cauze:
Rubeola, CMV, Epstein Barr
Intoxicaii cu Chloroform, Pyrimidifen
Hepatit (A,-B,-C,-D,-E)
Ciuperci toxice
Litiaza
Porfiria Cutanata Tardiva
Hepatit alcoolic

b. Teste care indic citoliza hepatic

Tests care indica creterea permeabilitii celulare

ASAT, ALAT intracellular
LDH 4,5
OCT(ornithine carbamoyltransferase), SDH (succinate dehydrogenase), ICDH (isocitrate
dehydrogenase)
Amplitudinea creterii enzimelor depinde de:
numrul celuleor implicate
gradul distruciei celulare
Vascularizaia esutului distrus
Existena barierei inflamatoare
Timp de njumtire al enzimelor n plasm
Hepatita Viral acut creteri de 10-50x; n special ALAT
Hepatita Cronic- creteri ntre 5-20x

- creteri stabile- 2-3x;

- acutizarea e marcat de creterea ASAT

Hepatopatie alcoolic 5-10 x, n special ASAT
Ciroz hepatic necompensat parenchimatos valori normale sau uoare creteri
Procese tumorale- creteri uoare ale ASAT (leziuni necrotice)
Necroza acut (intoxicati cu ciuperci, organofosforice) - creteri mari 100x

c. Teste care indic sinteza proteinelor

Teste care evalueaz sinteza proteic

Albumine
Nu sunt utile n insuficien acut hepatic
In ciroz cu ascit, parte din albumine trec n fluidul ascitic (scznd n snge)
Colinesteraza (Che)
Interval biologic de referin larg; o singur determinare nu este relevant
Scderea Che reflect o scdere a sintezei proteice
-VALORI SCZUTE: apar n :
apar n anemii severe
malnutriie, malabsorbie
reacia de faz acut
Hipotiroidism
intoxicatia cu organofosforice

-VALORI CRESCUTE: apar n: obezitatea de tip abdominal

HLP de tip IIb, IV, V
sindrom nefrotic
hipertiroidism

Timp de Prothrombin (PT) sau Timp Quick (QT)- (fVII)

pt fVII - T/2 scurt 6-8 ore. util n insuficien hepatic acut.

d. Teste care indic COLESTAZA

FAL (Fosfataza alcalin total)
Acizi biliari serici- specific pt. boli of hepatobiliare
GGT (Gamma glutamyl transferaze)

Obstrucie Biliar
Distrucii Hepatocelulare
Valori crescute apar i n: alcoolism, barbiturice,
fenitoin, rifampicin

5Nt (5 nucleotidasis)

Obstrucie Biliar
Spre deosebire de GGT, nu este afectat de ageni
inductori ai sintezei la nivel microsomal al GGT

e. Teste care indic fibroza hepatic - Fibrotest

FibroTest, cunoscut n SUA sub numele de FibroSure, este un

biomarker patentat care utilizeaz rezultatele a 6 teste din ser, care

vor genera un SCOR care este corelat cu gradul de afectare
(fibrozare) a ficatului, la persoane cu diferite boli hepatice.

FibroTest are aceeai valoare prognostic cu BIOPSIA HEPATIC.

FibroTestul a fost evaluat n relaie cu biopsia hepatic (considerat

ca i gold standard n evaluarea i prognosticul bolii hepatice) pe

un numr mare de pacieni cu hepatit C, hepat B,hepatopatia
alcoolic, hepatopatia nonalcoolic i n populaia general.

FibroTestul a fost validat pentru diagnosticul iniial de fibroz.

n 2006, Autoritatea Sanitar Naional Francez a recomandat

utilizarea fibrotestului ca prim linie de stabilirea a diagnosticului de

fibroz hepatic la pacienii netratai cu hepait viral tip C. n 2008
a fost folosit la peste 350.000 pacieni.

SCORUL FibroTest
Scorul FibroTest-ului este calculat pe
baza rezultatelor a 6 parametri din
snge.
Alpha-2-macroglobulina
Haptoglobina,
Apolipoproteina A1,
Gamma-glutamyl transpeptidaza
(GGT),
Total bilirubin, and
Alanine transaminase (ALT). ALT
este folosit i n evaluarea numit
ActiTest.
The FibroTest score (in this
case 0.88) may indicate the
presence of cirrhosis.

Derivate ale FibroTestului:

Patru alte teste derivate pot fi cuprinse n pachetul FibroMax:

ActiTest: diagnosticul leziunilor necrotico-inflamatorii pentru

hepatit;
SteaoTest: diagnosticul steatozei hepatice;
NashTest: diagnosticul NASH (hepatopatiei Non-alcoholice
grsoase); inflamaiei
AshTest: diagnosticul hepatopatiei alcooolice
inflammation, inflamaiei

Testele nu sunt aplicabile n 1-5% din cazuri

Hepatita acut viral - ex. A, B, C, D, E; sau cea indus medicamentos

(reacie de faz acut)

Colestaza extrahepatic - ex., cancer pancreatic, litiaz biliar
Hemoliz sever.
Sindrom Gilbert hiperbilirubinemie neconjugat
Sindrom inflamator acut (testele sanguine se pot amna)

f. Teste care sunt modificate specific n boli hepatice:

Hematologice:
Celule n int (boli hepatice), megalocite (alcool), hemoliz
Timp de Prothrombin (PT) i Timp parial de tromboplastin activat (APTT):

PT testeaz calea extrinsec tratament cu anticoagulante orale (Sintrom, Trombostop)

APTT testeaz calea intrinsec (VIII; IX;XI;XII) tratament cu Heparin i.v.

Titrul anticorpilor:
Mitocondriali ciroz biliar primar
Factor antinuclear i Ac anti muchi neted- boal autoimun a ficatului i canalelor biliare

Antigene i Anticorpi pentru hepatitele virale:

Ac HVA, Ag HBs, Ag Hbe, Ac Hbe, Ac HBs, Ac HVC, viremia (B,C)

g. Teste care indic boli specifice ficatului

Boala Wilson

Ser: cupru i ceruloplasmina

Urina: cupru

Hemocromatoza

Fierul i capacitatea de legare total a fierului

Feritina

deficiena de Alpha-1 antitrypsin

Ser: alpha-1 antitrypsin

Cancer primar hepatic

Alfa fetoproteina

Icterul

2012-2013

DEGRADAREA EXTRAVASCULAR A HEMULUI

(Liver, Bone marrow,

& Spleen)

Eritrocitul n circulaie
120 zile

Phagocytosis & Lysis

Eritrocitele mbtrnite
sunt fagocitate
sau lizate
Liza celulelor are loc
intravascular sau
extravascular
(sistemul
reticulohistiocitar)

Hemoglobin

Globin

Heme

Amino acids

Fe2+

Amino acid pool

Bilirubin

Excreted

SOARTA HEMOGLOBINEI INTRAVASCULARE

Haptoglobina: complexul hemoglobin-haptoglobin este

metabolizat n ficat i splin formnd un complex fier-globin care

previne pierderea fierului n urin.

Hemopexina: leag hemul liber. Complexul hem liber- hemopexin

este preluat de ctre ficat, fierul depozitndu-se n feritin.

Methemalbumina: complex hem oxidat-albumin.

METABOLISMUL NORMAL AL BILIRUBINEI

Preluarea bilirubinei (indirecte,
neconjugate) de ctre ficat este
mediat de o protein ligandin.
Bilirubina se conjug cu acidul
glucuronic, xiloz, sau riboz.
Acidul glucuronic este majoritar
reacia e catalizat de UDP
glucuronil transferaz. (rezult
bilirubina direct, conjugat).
Bilirubina conjugat este
hidrosolubil, secretat de
hepatocite la polul biliar n
canaliculele biliare.
n intestin este convertit la
stercobilinogen (urobilinogen)
(incolor) de ctre flora microbian.
Oxidarea la stercobilin (colorat

HIPERBILIRUBINEMIA

Icterul:
Bilirubina total > 3 mg/dL)

ICTERUL PREHEPATIC

Excesul de bilirubin neconjugat

(peste capacitatea ficatului de a o
conjuga) - dup hemoliz.
Hemoliza:
-boli autoimune,
-boala hemolitic a nou nscutului
- incompatibilitate de grup Rh, ABO
-hematii (Hb) anormale (talasemie),
- hematoame extinse.
Bilirubina neconjugat < 0.5 mg/dL

ICTERUL HEPATOCELULAR

deficit DE :

PRELUARE, CONJUGARE I SECREIE a

bilirubinei.

Reflect disfuncie hepatic generalizat

In acest caz hiperbilirubinemia este asociat cu

creterea altor markeri hepatici: AST, ALT.

ICTERUL POSTHEPATIC

Cauzat de obstrucia
canaliculilor biliari.
Crec n snge:
Bilirubina conjugat
Acizii biliari
Fecale decolorate, caracterizate
de absena stercobilinei i
urobilinei
Urina nchis la culoare
(coluric = bilirubina
conjugat).
n obstrucie complet urobilina
este absent n urin.

ICTERUL

ICTER------Bilirubin crescut In urin?

DA
DISTRUCIE HEPATOCELULAR

ICTER FIZIOLOGIC
SDR. GILBERT
HEMOLIZ
DEFICIEN DE GLUCURONILTRANSFERAZA

BIL D

BIL
Urin

FA

ASAT

Alb

GGT

Hemolysis

Gilbert syndrome

Hepatitis

++

++

+++

++

Hepatitis - colestatic

+++

++

++

++

Ciroz - incipienta

Ciroz finala

++

++

++

++

DECR
EASE

++

Icter obstructiv

+++

+++

+++

Physiological jaundice

COLESTAZ POST-HEPATIC COLSTAZ

INTRAHEPATIC
SDR. ROTOR/ DUBIN-JOHNSON

NU:

BIL I

N/

N/

BOLI GENETICE LEGATE DE METABOLISMUL BILIRUBINEI

1. Sindrom Gilbert - Debutul simptomelor n adolescen, decada 2 i 3 de via.

Brbaii sunt mai afectai dect femeile.
Cauze: preluare deficitar a bilirubinei indirecte; creterea bilirubinei neconjugate
- funcie hepatic normal, inclusiv GGT normal
bilirubina negativ n urin
2. Deficiena de Glucuronil transferaz - rar
- bilirubina neconjugat este crescut
- bilirubina negativ n urin
- apare la nou nscut
- forme severe cunoscute sub numele sindrom Crigler-Najar
3. Sindroamele Dubin-Johnson i Rotor syndromes - rare
- Cauze: excreie sczut a bilirubinei directe din hepatocite n canaliculele biliare.
Rezult hiperbilirubinemie conjugat i bilirubin pozitiv n urin.
n sindromul Dubin-Johnson se acumuleaz un pigment negru n hepatocite.

ICTERUL NEONATAL

Apare mai frecvent la prematur.

Apare n primele 10 zile de via, de obicei ntre a 4 sau a 5 zi.

Cauze: imaturitate enzimatic legat de conjugarea bilirubinei

Creterea bilirubinei indirecte este toxic pentru nou nscut. Forma indirect
este hidrofob, lipofilic i trece barierea hematoencefalic, ducnd la icter
nuclear.

Fototerapia cu UV ajut transformarea bilirubinei indirecte (insolubile) din piele

n bilirubin solubil - netoxic, care este eliminat n urin.

Fenobarbitalul administrat preventiv mamelor cu risc de natere prematur.

Fenobarbitalul trece placenta i induce sinteza UDP glucuronil transferazei.

Icterul nerezolvat dup 10 zile, ridic cauze patologice.

B. Explorarea pancreasului

2012-2013

Explorarea pancreasului
Stabilirea funciei pancreasului:
Enzime Serice:
1.

Amilaza seric i urinar. Amilazele totale serice reprezint suma enzimelor pancreatice
i salivare.
CRETERI:
1.
2.

3.

4.

2.
3.

2.

1. PANCREATITE ACUTE- CRONICE

2. PATOLOGIA SALIVAR infecie cu virus urlian, parotidite, tumori, calculi ce blocheaz
canalele excretoare al glanelor salivare).
ULCER PENETRANT n pancreas, infarct intestinomezenteric, colecistit acur, ocluzie
intestinal
PATOLOGIE GINECOLOGIC: sarcin extrauterin, tumori ovariene.

Tripsina
Lipaza seric

Teste Funcionale:
Exocrine:
1.
2.
3.

4.

Testul la Secretin (msoar formarea bicarbonatului)

Testul Lundth test (msoar funcia digestiv a pancreasului)
Testul PABA (oral adm de bentiromide, urmat de msurarea acidului p-aminobenzoic n
urin sau snge)
Grsimi fecale

Endocrine:
1.

Testul toleranei la glucoz

Pancreatita Acut

Amilazele cresc n primele 6 ore de la debut i rmn crescute aproximativ 2 zile; dup
aceast perioad amilazele sunt crescute numai n urin.
Pacienii care au evoluat cu insuficien renal acut, pot avea amilazele crescute o
perioad mai luga de timp.
Ali parametri: glicemia, trigliceridele, funcia renal (urea, creatininae), Calciu
Asociat cu: alcoolism, boal a tractului biliar
Poate fi declanat de hyperchilomicronemie
Biochemical tests:

Amilaze Serice
Amilaze Urinare
Tripsina Seric
Lipaza Seric

Secundar: hipocalcemia, hyperglicemia, hiperbilirubinemie

Pancreatita Cronic

Clinic:

Cauze:

Durere sever epigastric

Pierdere n greutate
steatoree
Alcooolism
Calcificari ale pancreasului
Pancreatit acut recurent
Valori crescute sau normale ale amilazei serice

Laborator:

examen microscopic al digestiei fecale

teste functionale exocrine: secretin, Lundth, PABA, i endocrine TTGO

Cancer Pancreatic - cc de cap de pancreas colestaz

LIPAZA Pancreatic specific pancreasului

examen microscopic al digestiei fecale

C. Explorarea tractului gastrointestinal

2012-2013

Explorri gastrointestinale
Explorri gastrice

Aciditate bazal i stimulat

callprotectina colon iritabil

prezena infeciei cu Helicobacter

pylori testul ureazei, Ag HP, Ac HP
(IgG)

Testul hemoragiei oculte- testul

Gregersen. Atenie la diet,
medicaie, hemooragii gingivale.

n cazul hemoragiilor digestive

hemoleucograma complet.

Explorarea ductelor biliare

drenaj biliar aspectul

macroscopic al bilei:
Bila A - intestinal
Bila B - vesicular
Bila C hepatic
Turbid, aspect purulent
Examinare microscopicleucocite, celule epiteliale,
cristale de colesterol, celule
tumorala, lamblii (giardia) chiste
Bilicultura

Explorari ale tractului intestinal

Hemoragii oculte (Occult Blood test)

Hemograma complet
Examinare microscopic a digestiei fibre

musculare, picturi de lipide, granule de amidon

Examen Coproparazitologic- parazii, ou de parazii
Coprocultura Shigella, Salmonella, E.coli
(enterotoxigen, enteropatogen, enterohemoragic)