Curs 5

Afectiuni ale glandelor anexe

HEPATITELE CRONICE

- sunt afecțiuni inflamatorii cronice ale ficatului având ca substrat histopatologic leziuni de
necroză si fibroză cu o evolutie de minim 6 luni fara tendinte la vindecare.
1.Hepatitele cronice virale:
a-hepatita cronica cu virus B
b-hepatita cronica cu virus C
c-hepatita cronica cu virus D
2.Hepatitele cronice autoimune
3. Boli metabolice hepatice (hemocromatoza;Boala Wilson)
4. Hepatitele cronice medicamentoase
5. Hepatitele cronice idiopatice
6. Hepatitele cronice toxice

Factorii de risc ai cronicizarii

A.predispozitia genetica (pentru hepatita autoimuna)
B.virusurile herpetice (herpes simplex tip I si Epstein Barr)
C.virusurile hepatice B,C,D
D.medicamente hepatice:
a- izoniazida,rifampicina,tetracidina
b- eritromicina,oxacilina,sulfonamide (tagremin 400mg, sumetrolim 400mg comp)
c- haloton,etil eter,cloroform
d- paracetamol,aspirina, fenilbutazona
e- metotrexat,cisplatin,ciclosprina
f- alfametil dopa,amiodarona
g- captopril,chinidrina,clorfibral
h- diuretice tiazidice
i- cimetidina
j- fenitoina,carbamazepina,amitriptilina
k-steroizi anabolizanti
E. Consummator cronic de alcool

a- simptome generale: astenie, tulburări de somn

b- simptome dispeptice: inapetența, jena și balonări postprandiale în hipocondrul drept, greața,
intoleranta alimentara, tulburari de tranzit
c - hemoragii mucoase: gingivoragii, epistaxis

Examenul clinic poate decela:

a- echimoze,purpura
b- limba si buze carminate
c- tulburari menstruale si de fertilitate
d- ginecomastie,tulburari de dinamica sexuala
e- stelute vasculare
f- eritem palmar
g- hepatomegalie, splenomegalie
h- edeme si ascita

Explorari paraclinice
a- TGP-TGO-crescute
b- fosfataza alcaline crescute
c- bilirubina crescuta serine scazute,
d- gamaglobuline crescute
e- fibrinogen,timp de protrombina alungit
f- anemie hemolitica sau macrocitara
PBH (punctia biopsie hepatica) este examenul care:
a-confirma diagnosticul
b-apreciaza severitatea inflamatiei si necrozei
c-apreciaza gradul de fibroza
1.Tratament profilactic
a- prevenirea aparitiei hepatitei acute si tratamentul corect cu reluarea activitatii dupa o
convalescenta de minim 2-3 luni
b- reducerea consumului de medicamente hepatotoxice: rifampicina ,paracetamol, sedative
c- evitarea consumului abuziv de alcool si a substantelor industriale hepatotoxice
d- vaccinarea pentru hepatita virala B
2.Tratament curativ
a- regim igieno-dietetic: evitarea eforturilor fizice epuizante, excesive si a turelor de noapte
b- evitarea contactului profesional cu substante toxice
c- alimentatie completa si echilibrata,vitaminizata,suficienta caloric,dietetic preparata
d- excluderea băuturilor alcoolice
e- alimente nerecomandabile: alimente vechi sau conservate, afumaturi si mezeluri afumate,
branzeturi fermentate, vânat, carne grasă, pește gras, icre, maioneze, prăjeli,rântașuri.
Tratamentul medicamentos este inutil si chiar nociv.
Tratamentul hepatitelor cronice active
A.Tratamentul igieno-dietetic:
a- repaus la pat in timpul perioadelor evolutive de circa 1 luna.
b- dieta de cruțare hepatica(fara alcool , alimentele vor fi consumate proaspete sau preparate
prin fierbere, coacere sau pe gratar; fara prajeli; fara grasimi solide; fara conserve sau
conservanti)
B.Tratamentul etiologic si patogenic in functie de forma etiologica.
a) Hepatita cronica cu virus C
Mod de contaminare: transfuzii, toxicomani, materno-fetal, familial,profesional.
Grupe de risc: hemofilici, toxicomani, dializati cronici si politransfuzati, pacienti cu
transplant, personal medical.
Tratament
a-interferon
b-interferon retard
c-ribavirina
b) Hepatita cronica cu virus B
a-interferon
b-lamivudina
c)Hepatita cronica cu virus D
-interferon
Se transmite parenteral si sexual.

Ciroza hepatica reprezinta un proces inflamator hepatic cronic, caracterizat

histopatologic prin:
1) necroza,
2) fibroza progresiva,
3) noduli de regenerare.
Etiologie:
A.Ciroza carential toxica
a- consum de alcool in antecedente
b- predominanta la barbati
c- hepatomegalie (ficatul mărit de volum),mai intilnim in: tumorale benigne, tumorale maligne,
staza biliarǎ,staza venoasă , insuficiență cardiacă dreaptă; hepatită alcoolicǎ;abces hepatic;
parazitoze;
B.Ciroza posthepatica
a-hepatita virala in antecedente
b-predominanta la femei
c-ficat mic de la inceput
d-markeri virali prezenti
C.Ciroza biliara
a- icter
b- hiperbilirubinemie(in special directa)
c- hiperlipidemie
d- hipercolesterolemie
e-cresterea fosfataziei alcaline serice
D.ciroze metabolice
a-hemocromatoza-este o boala ereditara in care organismul absoarbe si stocheaza prea mult
fier; cumularile excesive de fier se produc la nivelul unor organe, in special al ficatului, si pot
provoca afectare severa, inclusiv ciroza. In lipsa tratamentului, boala poate duce la insuficienta
acestor organe.
b-boala Wilson- este o anomalie genetica de metabolizare a cuprului; cuprul se depune in
diverse organe,afinitate mai mare avand ficatul si creierul, mai ales la nivelul
ganglionilorbazali.
In functie de evolutie ciroza hepatiaca este:
A. ciroza hepatica inactiva
B. ciroza hepatica activa
A.Ciroza hepatica inactiva
- tabloul clinic seamana cu hepatita cronica persistenta
B.Ciroza hepatica activa
a)clinic:
a-astenie marcata -slǎbire generală a organismului,lipsǎ de putere (fizicǎ sau psihică)
b-inapetenta-lipsa poftei de mâncare
c-scadere ponderala
d-sindrom hemoragic- hematemeza,melena
e- sindrom icteric ( icterul este coloratia galbena a mucoaselor si a tegumentelor,rezultand din
acumularea bilirubinei in sange peste 2-2,5mg/dl ,prurit cutanat, modificarea culori a scaunului
si al urinii)
f-febra sau subfebrilitate
g-tulburarii endocrine- reducerea libidoului , dereglarii ale ciclului menstrual,impotenta,
glanda tiroida marita si/sau disfunctia ei, diabet zaharat, ginecomastie,atrofie testiculara
b) biologic:
a-VSH crescut
b- TGP crescut de pina la patru ori valoarea normala
c-hipergamaglobulinemie>24 g/l

Din punct de vedere functional ciroza se poate decompensa.

1.Decompensarea vasculara consta in
a- ascita-acumularea de lichid in cavitatea abdominala ; alte cauze- insuficienta cardiaca si
insuficienta renala, consumul de alcool,obezitatea, niveluri ridicate de colesterol,diabet de tip
b- circulatie colaterala- “cap de meduza”,cervicotoracala si brahiala unilaterala,
c- varice esofagiene si fundice -dilatatii venoase permanente, sinuoase,localizate in
submucoasa esofagiana, aparuta ca urmare a hipertensiunii portale cronice.
d- hemoroizi (dilatație varicoasă internă sau externă a venelor din regiunea
rectului,manifestatǎprin dureri si hemoragii)
e- splenomegalie (ficatul mărit de volum), mai intilnim in alte afectiuni: tumorale benigne,
tumorale maligne, staza biliară, staza venoasă , insuficiență cardiacă dreaptă; hepatită alcoolică;
abces hepatic; parazitoze;
f- predispozitie pentru complicatii hemoragice (hematemeza, melena) si encefalopatie
portala.
2. Decompensarea parenchimatoasa consta in
a- accentuarea febrei, icterului si sindromului hepatocitolitic (inflamatie la nivelul ficatului)
b- aparitia foetorului(fetor) hepatic (mirosul de ficat crud) si a semnelor neuropsihice:
a) psihic:
a- apatie sau euforie
b- lentoare intelectuala
c- dezorientarea temporo-spatiala
d- episoade de obnubilare
e- delir si halucinatie
b) neurologic:
a- semnul rotii dintate(rigiditate musculara, pacientul prezinta miscari sacadate)
b-asterix- tulburare neurologica caracterizata prin contractii musculare bruste si scurte, datorita
unei obstructii intermitente a tonusului muscular.
c- hiperreflectivitate osteo-tendinoasa

Complicatii
1.Hemoragie digestiva superioara
- se produce prin ruperea varicelor esofagiene mai rar prin ulcer favorizat de tulburarile trofice
ale mucoasei gastrice
2.Encefalopatia portala
Factorii favorizanti:
a- hemoragie digestiva
b- alimentatie hiperproteica
c- medicatie bogata in amoniu
d- infectie
e- constipatie rebela

3. Hernie ombilicala
4. Peritonita bacteriana spontana
5. Alte infectii:
- pneumonii, tuberculoza,infectii cutanate si intestinale, septicemie.
6. Neoplasm hepatic

1) incetinirea procesului cirogen

a- inlaturarea factorilor etiologici (alcolism,substante hepatotoxice)
b-tratament patogenic
2) mentinerea capacitatii functionale a parenchimului restant(masuri de crutare)
3) prevenirea si tratamentul prompt si corect al complicatiilor.
 Ciroza compensata
1.Regim igieno-dietetic
a- evitarea eforturilor intense si sustinute si cresterea numarului de ore de repaus la pat (14
16h/zi) ar avea un efect benefic,
b- activitatea profesionala poate fi continuata daca nu presupune suprasolicitare epuizanta
c- dieta de crutare hepatica
Alimente interzise:
a- alcool
b- carne grasa (porc, oaie,rata si gasca)
c- carne conservata afumata, fezandata)
d- raci,sardele,creier
e- branzeturi afumate sau fermentate
f- oua prajite sau umplute, maioneza
g- rantasuri,prajeli,tocaturi
h- cartofi prajiti, varza, ridichi, ceapa,usturoi, leguminoase boabe, masline
i- ciocolata, cozonac
Alimente permise:
-carne de vita, pasare, peste alb, lactate, albus de ou, paine alba, paste fainoase, orez,
zarzavaturi si legume proaspete, prajituri de casa, unt, frisca, uleiuri vegetale.
2.Tratamentul medicamentos:
Nici un tratament nu determina stoparea sau regresarea cirozei, incetinirea evolutiei se
poate realiza prin:
a-administrare de Prednison in cazul hepatitei autoimune
b-interferon
c-medicatie antifibrozanta: Colchicina ar fi eficienta in hepatita si ciroza alcoolica
3.Tratarea complicatiilor
1.Sindromul ascito-edematos
a- repaus la pat
b- regim fara sare- excluderea alimentelor bogate in sare(muraturi,telemea,masline,conserve,
afumaturi, ape minerale,peste,oua)
c-administrarea de diuretice:
- economisitoare de potasiu (Spironolactona)
- diuretice de ansa: furosemid.
d-paracenteza evacuatorie.

HDS
- repaos la pat
- recoltarea grupelor sanguine, hematocrit,hemoglobina, TC, TS, RH, Grup sanguin
- instalarea unei perfuzii de asteptare cu glucoza 10 % sau Dextran 70 i.v. lent (pentru a asigura
abordul venos pana la stabilirea indicatiei de transfuzie GR<3 mil/hm3 si Hb<7 g/dl.
Medicatie hemostatica:
a. Trombina
b. Etamsilat
c. Calciu gluconic
d. Adrenostazin
- alimentatie per os cu lichide reci-dieta cu hidrolactozaharata
-antihipertensive portale: Vasopresina

a-tamponada mecanica a varicelor esofagiene cu sonda Blackmore

b-scleroterapia endoscopica
c-ligatura endoscopica a varicelor esofagiene.

Encefalopatia hepato-portala

Masuri profilactice
· prevenirea hemoragiilor digestive si tratamentul preventiv in cazul in care survin
· aport proteic adecvat 1-1,2 g/kg corp
· tratament rational cu diuretice
· combaterea constipatiei
· tratament prompt al infectiilor intercurente
· eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori
· evitarea sedativelor

Tratament curative
·suprimarea factorului declansator
·reducerea florei microbiene prin antibiotice:Neomicina,Metronidazol
·inhibarea aminogenezei:Lactuloza, Lactitol,Lactobacilus
·acceptari de amoniu:Multiglutin,Ornitin aspartat

- reprezinta pierderi de sange produse de leziuni localizate la nivelul tubului digestiv superior
pana la nivelul unghiului Treitz.
- ele se exteriorizeaza sub forma de melena si hematemeza.
Etiologia HDS
A.Afectiuni digestive

a)Esofag
· varice esofagiene
· esofagita peptica de reflux
· hernie gastrica
· ulcer esofagian
· cancer esofagian
b)Stomac
· ulcer esofagian
· gastrite erozive
· cancer gastric
· polipi gastrici
· stomac operat
c)Duoden
· ulcer duoadenal
· duodenite acute
· tumori duodenale

2. Afectiuni ale glandelor anexe

a) Ficat
- ciroza hepatica
b) Pancreas
- pancreatite acute
- pancreatite cronice
- cancer de pancreas
B. Afectiuni extradigestive
Sindroame hemoragipare:
a- trombopenie
b- hemofilie
c- hemopatii maligne
Tablou clinic
Simptomele clinice depind de:
· gradul hemoragiei (cantitatea de sange pierduta)
· durata si ritmul hemoragiei
· cantitatea de hemoglobina existenta inaintea debutului hemoragic
Hemoragia digestiva se poate exterioriza sub forma de:
a- hematemeza=varsatura cu sange (aspect de "zat de cafea")
b- melena se caracterizeaza prin scaun negru “ca pacura”moale, lucios
Explorari paraclinice
·endoscopia digestiva superioara reprezinta o modalitate sigura de precizare a locului leziunii
hemoragice
·examenul radiologic, tranzitul baritat poate pune diagnosticul intr-o serie de leziuni cu
potential hemoragic (ulcer, tumora gastrica, varice esofagiene)
·explorari hematologice
a-hemoglobina
b-hematocrit
c-leucocite
d-azotemia

·hemoragii usoare- pierderea de sange pana la 25 %

a- tahicardie 100 b/minut
b- tensiune arteriala scazuta TAs=90mmHg
c-diureza normala
·hemoragii medii - pierderi de sange de pana la 35%
a- tahicardie 120 b/minut
b-tensiune arteriala scazuta (TAs=70mmHg)
c-diureza incepe sa scada
d- tegumente reci, umede si palide
·hemoragii severe- pierderi de sange pana la 50 % din volemie (volumul total de sînge din
organism-7-8% din greutatea corporala)
a- tahicardie >120 b/minut
b-TA sist<60 mm Hg
c-oligurie
Complicatii
1. Complicatii hematologice- anemia posthemoragica,coagulopatia de consum (implica
aparitia de trombi circulanti)
2. Complicatii hemodinamice - ischemie miocardica pina la IMA, ischemie cerebrala,
insuficienta renala acuta.
3. Alte complicatii- coma hepatica din ciroza cu HDS, acidoza metabolica
TRATAMENT
Necesita internare obligatorie
Masuri generale
a- imobilizare la pat
b- linie de abord venos
c- aspiratie gastrica
d- oxigenoterapie
e- repaus digestiv
d- se pot administra lichide reci pe sonda
Restabilirea volemiei
a- administrarea de solutii cristaloide (ser fiziologic, glucoza 5 % sau 10 % solutie Ringer)
b- dextran
c- plasma
d- singe izogrup, izo-Rh
Administrarea de substante vasoactive
a- Dopamina
b- Dobutamina
Tratamentul antihemoragic
a- Vitamina K, Fitomenadiona
b- Adrenostazimul
c- Venostatul
d- Etamsilatul
- reprezinta o entitate patologica determinata de inflamatia acuta a veziculei biliare.
Clinic
- sunt prezente durerea abdominala si apararea musculara in hipocondrul drept, febra si
leucocitoza.
Etiologie:
a- 90-95% dn cazuri este secundara blocarii canalului cistic de catre un calcul ce produce
staza biliara
b- malformatii anatomice
c- neoplazii ale veziculei biliare
Tabloul clinic:
- debutul este acut prin durere care creste treptat in intensitate localizata in epigastru si cu
tendinta la iradiere in hipocondrul drept
a- durerea nu raspunde la tratament medical si se mentine peste 48 ore
b- greata,
c- varsaturi
d- febra, frison.
Explorari paraclince:
a- examen singe periferic: leucocitoza, transaminaze crescute
b- ecografie abdominala
c- scintigrama biliara
Complicatii:
a- hidrops vezicular-dilatarea marcată a vezicii biliare din cauza obstructiei cronice a ductului
cistic avand ca rezultat acumularea de mucină sterilă nepigmentatǎ.
b- piocolecistul (vizica biliara inflamata care contine puroi)
c- perforatia
d- fistule biliare
Tratament:
a- reechilibrare hidro-electrolitica
b- repaus digestiv
c- antibiotice cu spectru larg (Ampicilina, Gentamicina, Metronidazol)
d- antispastice si antialgice (Papaverina, Atropina, Scobutil, Algocalmin)
e- punga cu gheata
Colecistita cronica
- reprezinta un proces inflamator cronic dezvoltat sau nu pe fond litiazic cu expresie clinica
ce sugereaza o suferinta veziculara cu evolutie indelungata.
Tabloul clinic:
a- dureri moderate in hipocondrul drept
b- balonari postprandiale
c- tulburari de tranzit
Explorari paraclinice
a- colecistografia
b- ecografia abdominala superioara
Tratament
a- antispastice ( Papaverina, Scobutil, Drotaverina)
b- antalgice ( Algocalmin, Piafen)
c- drenante biliare (Anghirol, Colebil )
d- in perioada de acutizare se administreaza antibiotice