UNIVERSITATEA DE MEDICIN ^I FARMACIE

DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIE

GABRIELA JIMBOREAN EDITH SIMONA IANO^I ALEXANDRA COMES

ADRIANA NEAGO^ CORNELIA TOG NEL

PNEUMOLOGIE

Recuperarea respiratorie _i
balneo-fiziokinetoterapia
n afecciunile respiratorii

2013
Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a Romniei
Pneumologie: Recuperarea respiratorie i balneo
-fiziokinetoterapia n
afec / iunile
Gabriela
r espir
Jimborean,
ator ii Edith Simona Ianosi, Alexandra
Comes Trgu Mure : University Press, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-973-169-226-5

I. Jimborean Gabriela
II. Ianosi Edith Simona
III. Comes Alexandra

616.24
616.2-07
615.327:616.2
615.83:616.2

CIP nr. 09758/ 24.05.2013

2
 Cuprins

Capitolul I. Anatomia, fiziologia _i fiziopatologia respiraciei .................................................................. 7

1. Introducere. Aparatul respirator generalitci..................................................................................... 7
2. Cutia toracic .................................................................................................................................... 7
3. Cile respiratorii superioare .............................................................................................................. 8
4. Pleurele ............................................................................................................................................. 9
5. Bron_iile _i plmnii ......................................................................................................................... 9
5.1. Bron_iile ................................................................................................................................... 10
5.2. Plmnii ................................................................................................................................... 10
6. Funcciile plmnilor ........................................................................................................................ 11
6. 1. Ventilacia................................................................................................................................. 12
6.2. Parametri funcciei ventilatorii .................................................................................................. 14
6.2.1. Volume pulmonare mobilizabile ...................................................................................... 15
6.2.2. Volume pulmonare nemobilizabile................................................................................... 15
6.2.3. Debite respiratorii ............................................................................................................. 15
6.3. Disfuncciile ventilatorii ............................................................................................................ 18
7. Reglarea respiraciei ......................................................................................................................... 19
8. Perfuzia pulmonar ......................................................................................................................... 20
9. Schimburile gazoase ....................................................................................................................... 21
9.1. Difuziunea gazelor ................................................................................................................... 21
9.2. Gazele sanguine _i echilibrul acido bazic ............................................................................. 22
10. Funcciile nerespiratorii ale plmnului ......................................................................................... 23
10.1. Depuracia................................................................................................................................ 23
Capitolul II. Examenul clinic n afecciunile respiratorii ........................................................................ 24
1. Elemente de etiopatogenez _i clasificare a afecciunilor respiratorii.............................................. 24
2. Simptome _i semne frecvent ntlnite n afecciunile respiratorii .................................................... 25
2.1. Tusea ........................................................................................................................................ 26
2.2. Expectoracia (sputa) ................................................................................................................. 26
2.3. Hemoptizia............................................................................................................................... 27
2.4. Dispneea .................................................................................................................................. 28
2.5. Durerea toracic ....................................................................................................................... 30
2.6. Disfonia.................................................................................................................................... 31
2.7. Atitudinea bolnavului .............................................................................................................. 31
2.8. Starea de nutricie ...................................................................................................................... 32
2.8.1. Obezitatea ......................................................................................................................... 32
2.8.2. Scderea ponderal ........................................................................................................... 33
2.9. Modificri de culoare a tegumentelor _i mucoaselor ............................................................... 34
2.9.1. Paloarea tegumentar ........................................................................................................ 34
2.9.2. Cianoza ............................................................................................................................. 34
2.10. Edemul ................................................................................................................................... 34
2.11. Febra ...................................................................................................................................... 35
2.12. Inspeccia toracelui .................................................................................................................. 35
Capitolul III. Explorri paraclinice n afecciunile aparatului respirator ................................................. 37
1. Radiografia toracic ........................................................................................................................ 37
2. Tomografia computerizat toracic ................................................................................................ 38
3. Tomografia cu emisie de pozitroni PET _i fuziunea PET - CT ................................................... 38
4. Rezonanca magnetic nuclear (RMN) ........................................................................................... 39
5. Ecografia toracic ........................................................................................................................... 39
3
 6. Bronhoscopia .................................................................................................................................. 40
7. Investigaciile aparatului cardiovascular ......................................................................................... 41
8. Testele funccionale respiratorii ....................................................................................................... 41
8.1. Indicaciile explorrilor funccionale respiratorii ........................................................................ 42
8.2. Spirometria _i testul motor bronhodilatator ............................................................................. 43
8.3. Scala dispneei .......................................................................................................................... 44
8.4. Gazometrie, pulsoximetrie ....................................................................................................... 44
8.5. Pletismografia .......................................................................................................................... 45
8.6. Testul cardiorespirator la efort................................................................................................. 45
8.7. Testele de mers ........................................................................................................................ 49
8.8. Indicele BODE......................................................................................................................... 50
8.9. Chestionarul CAT COPD Assesment Test ....................................................................... 50
8.10. Chestionarul St. George de evaluare a calitcii viecii ............................................................ 51
9. Urgencele respiratorii ...................................................................................................................... 51
9.1. Hemoptizia............................................................................................................................... 52
9.2. Criza de astm bron_ic............................................................................................................... 53
9.3. Exacerbarea BPOC .................................................................................................................. 54
9.4. Pneumonia _i bronhopneumonia.............................................................................................. 56
9.5. Insuficienca respiratorie ........................................................................................................... 58
9.5.1. Insuficienca respiratorie acut ........................................................................................... 60
9.5. 2. Tratamentul insuficiencei respiratorii .............................................................................. 61
Capitolul IV. Recuperarea respiratorie _i kinetoterapia respiratorie ...................................................... 64
1. Principiile recuperrii respiratorii _i a kinetoterapiei respiratorii ................................................... 64
1.1. Definicia _i scopul RR .............................................................................................................. 64
1. 2. Afecciunile pulmonare cronice ce beneficiaz de RR............................................................. 64
1.3. Echipa de speciali_ti a programului de RR .............................................................................. 65
1.4. Evaluarea inicial a pacientului ................................................................................................ 65
1.5. Echipamentul _i dotarea minim pentru realizarea programului de RR .................................. 66
1.6. Componentele programului RR ............................................................................................... 66
2. Descrierea componentelor programului de reabilitare respiratorie ................................................ 67
2.1. Educacia medical .................................................................................................................... 67
2.2. Consilierea antifumat ............................................................................................................... 68
2.3. Optimizarea tratamentului medical.......................................................................................... 70
2.4. Kinetoterapia n recuperarea bolnavilor cu afecciuni respiratorii ............................................ 70
2.4.1. Relaxarea .......................................................................................................................... 70
2.4.2. Posturare ........................................................................................................................... 71
2.4.3. Exerciciul fizic dozat ......................................................................................................... 71
2.4.4. Exerciciile de respiracie .................................................................................................... 76
2.4.5. Exercicii de corectare a posturii. Gimnastic general ..................................................... 79
2.5. Fizioterapia respiratorie pentru drenajul bron_ic ..................................................................... 79
2.5.1. Favorizarea _i educarea tusei _i expectoraciei ................................................................... 80
2.5.2. Drenajul postural .............................................................................................................. 80
2.6. Consilierea nutricional ............................................................................................................ 82
2.7. Suportul psihosocial................................................................................................................. 83
2.8. Terapie ocupacional ................................................................................................................ 83
2.9. Rezultatele reabilitrii respiratorii ........................................................................................... 84
Capitolul V. Tratamentul afecciunilor respiratorii pe cale inhalatorie. Tratamentul balnear.
Oxigenoterapia ........................................................................................................................................ 86
1. Climatul .......................................................................................................................................... 86
4
 2. Apele curative minerale .................................................................................................................. 86
3. Tratamentul cu aerosoli .................................................................................................................. 87
4. Administrarea medicaciei pe cale inhalatorie ................................................................................ 88
5. Oxigenoterapia (n stacionar _i la domiciliu) .................................................................................. 90
5.1. Beneficiile oxigenoterapiei ...................................................................................................... 90
5.2. Oxigenoterapia de lung durat la domiciliu (OLD) ............................................................... 91
5.3. Oxigenoterapia de scurt durat 62, 198 ..................................................................................... 92
6. Ventilacia mecanic n insuficienca respiratorie acut sau cronic ................................................. 92
6.1. Tipuri de ventilacie mecanic VM 93, 201 .................................................................................. 93
6.2. Ventilacia mecanic cu intubacie orotraheal ........................................................................... 94
6.3. Ventilacia mecanic nonivaziv cu presiune pozitv ............................................................... 94
6.4. Ventilacia cu presiune expiratorie pozitiv .............................................................................. 96
Capitolul VI. Fizioterapia respiratorie n seccia de ATI ......................................................................... 97
1. Cauzele insuficiencei respiratorii la paciencii din serviciile de ATI ............................................... 97
2. Principalele metode de tratament fizioterapeutic n secciile de ATI.............................................. 97
3. Fizioterapie specific diferitelor condicii la paciencii internaci n seccia de ATI ............................ 98
Capitolul VII. Recuperarea respiratorie n disfuncciile ventilatorii obstructive ..................................... 99
1. Reabilitarea respiratorie la paciencii cu BPOC ............................................................................... 99
1.1. Factori etiopatogenetici n BPOC ........................................................................................... 99
1.2. Diagnosticul BPCO _i a nivelului de severitate .................................................................... 100
1.3. Aprecierea severitcii BPOC.................................................................................................. 100
1.4. Tratamentul BPOC ................................................................................................................ 103
1.5. Reabilitarea respiratorie _i fizioterapia n BPOC .................................................................. 103
1.5.1. Scopul _i obiectivele RR n BPOC ................................................................................. 103
1.5.2. Consiliere antifumat _i pentru renuncarea la fumat la paciencii cu BPOC ...................... 106
1.5. 3. Tehnica reabilitrii respiratorii _i fizioterapiei n BPOC ............................................... 106
1.5.4. Suport psihosocial ........................................................................................................... 107
1.5.5. Consiliere nutricional .................................................................................................... 108
2. Reabilitarea respiratorie n astmul bron_ic ................................................................................... 108
2.1. Definicie, elemente de epidemiologie, etiopatogenez n astmul bron_ic ............................. 108
2.2. Diagnosticul pozitiv n astmul bron_ic .................................................................................. 110
2.3. Tratamentul astmului bron_ic ................................................................................................ 110
2.4. Tratamentul medicamentos n AB ......................................................................................... 111
2.5. Reabilitarea n astmul bron_ic ............................................................................................... 113
3. Recuperea respiratorie _i fizioterapia la paciencii cu apnee obstructiv n somn SASO ............. 114
3.1. Definicia, clasificarea apneei n somn .................................................................................... 114
3.2. Etiopatogeneza SASO ........................................................................................................... 115
3.3. Diagnosticul clinic al SASO .................................................................................................. 116
3.4. Investigacii paraclinice n SASO ........................................................................................... 116
3.5. Tratamentul SASO................................................................................................................. 118
3.6. Reabilitarea pulmonar _i fizioterapia n SASO ................................................................... 119
Capitolul VIII. Kinetoterapia n afecciunile cu disfunccie respiratorie restrictiv sau mixt ................ 120
1. Principii generale n kinetoterapia afecciunilor respiratorii ce evolueaz cu disfunccie restrictiv
sau mixt ........................................................................................................................................... 120
2. Recuperarea respiratorie _i fizioterapia n fibrozele intersticiale difuze ....................................... 120
3. Recuperarea respiratorie _i fizioterapia n pneumocomioze ......................................................... 121
4. Recuperarea respiratorie n tuberculoz ....................................................................................... 124
4.1. Diagnosticul TBC 102 ............................................................................................................ 124
4.2. Metodele de recuperare n TBC _i sindroamele posttuberculoase......................................... 125
5
 5. Recuperarea respiratorie n bron_iectazii _i mucoviscidoz ......................................................... 126
6. Recuperarea n unele afecciuni restrictive ale cutiei toracice ..................................................... 128
7. Recuperarea respiratorie n obezitate........................................................................................... 128
7. 1. Efectele negative ale obezitcii asupra sntcii ................................................................... 128
7. 2. Principii de reabilitare _i tratament n obezitate ................................................................... 129
Capitolul IX. Bibliografie ..................................................................................................................... 132

6
 Capitolul I. Anatomia, fiziologia _i fiziopatologia respiraciei

1. Introducere. Aparatul respirator generalit ci

Respiracia este o funccie de nutricie caracteristic organismelor vii, ce asigur permanent

aprovizionarea celulelor organismului cu O 2 _i eliminarea CO 2 rezultat din metabolismul celular.
Cuprinde 3 componente interconectate obligatorii pentru o funccie normal:
Respiracia extern sau pulmonar realizat de aparatul toracopulmonar (preluarea O 2 din
mediul extern _i eliminarea CO 2 (prin ventilacie, perfuzie, difuziune)
Transportul gazelor sanguine realizat de aparatul cardiovascular _i snge (O 2 se fixeaz pe
hemoglobina din hematii)
Respiracia intern sau tisular realizeaz schimburile ntre intersticii (aflate n relacie cu
capilarele sanguine) _i celule (celulele absorb O 2 _i elibereaz CO 2 ).
Aparatul respirator cuprinde organele care particip la schimbul dintre aerul atmosferic _i
organism:
1. Cile respiratorii superioare: cavitatea nazal, cavitatea bucal, faringele, laringele,
traheea
2. Cile respiratorii inferioare: bron_iile extrapulmonare, bron_iile intrapulmonare,
bron_iolele
3. Zonele de schimb gazos: canalele _i sacii alveolari, alveolele cu membrana alveolo-
capilar
4. Vasele sanguine (cu funccie de schimb gazos sau de nutricie)
Aparatul respirator este localizat n cea mai mare parte n cutia toracic. Cile respiratorii
superioare asigur legtura cu mediul nconjurtor.

2. Cutia toracic

Cutia toracic cuprinde:

Scheletul osos: coloana vertebral dorsal, coastele, sternul _i articulaciile dintre ele
b esuturile moi din jur
mu_chii respiratori
mu_chii de suscinere ai posturii
diafragmul
cesutul subcutanat, pielea
glanda mamar
Organele din torace
Concinutul cutiei toracice:
Plmnii (fiecare plmn este nvelit de un sac pleural)
Mediastinul, spaciul dintre plmni, este situat median _i cuprinde:
Traheea intratoracic, bifurcacia traheei _i bron_iile extrapulmonare
Esofagul
Inima nvelit n pericard
Vasele mari: artera aort (AO) + ramurile arteriale toracice, artera pulmonar
(AP) comun _i ramurile ei pentru fiecare plmn, 4 vene pulmonare, vena
cav superioar _i vena cav inferioar
Nervii scheletici

7
 Nervii vegetativi (pentru viscere) formeaz plexuri
Nervul frenic destinat inervrii diafragmului
b esut gras, cesut conjunctiv
Ganglioni _i vase limfatice, canalul toracic (marele colector limfatic stng),
ductul limfatic drept
Timusul (bine dezvoltat la copii, rudimentar la adulci)
Mediastinul comunic cu regiunile pleuropulmonare prin cesutul conjunctiv care prin hilii
pulmonari (locul pe unde intr sau ies vase, nervi, bron_ii) se continu cu cesutul conjunctiv elastic
din intersticiul peribronhovascular al plmnilor.
Integritatea, forma _i mobilitatea cutiei toracice sunt indispensabile ventilaciei. Modificrile
cutiei toracice sunt cauzatoare de disfunccii ventilatorii de tip restrictiv.
Tulbur rile respiraciei produse de modific rile cutiei toracice 189, 205
1. Reducerea volumului _i a mobilitcii cutiei toracice determin disfunccie ventilatorie restrictiv
(DVR) _i poate fi cauzat de multiple afecciuni:
Rahitism, osteomalacie
Sechelele tuberculozei osteoarticulare 102
Spondilita anchilopoetic 152
Poliartroza
Pahipleurite, fibrozele pulmonare extinse 103,139
Colecciile pleurale lichidiene, pneumotoracele
Meteorismul, ascita, obezitatea - scad volumul toracic prin mpingerea
diafragmului 91,125
Malformacii congenitale.
2. Limitarea expansiunii toracelui duce la respiracie de tip abdominal _i DVR. Poate fi produs prin:
Scleroza cartilajelor costale (scade elasticitatea cutiei toracice)
Poliartroz, spondilit ankilopoetic (scade elasticitatea cutiei toracice).
3. Afecciunile mu_chilor respiratori (miozite, miodistrofii) pot determina DVR.
4. Leziunile medulare cervicale, afectarea N. frenici (pareze, paralizii, mioclonie frenic cu sughic)
scad excursiile diafragmului _i pot produce DVR 75, 156.
Sughicul este un act reflex, cu punct de plecare n leziunile N. frenici, inflamacii
pleurale/peritoneale sau leziuni nervos centrale.

3. C ile respiratorii superioare

Cile respiratorii superioare cuprind mai multe segmente: cavitatea nazal, cavitatea bucal,
faringele, laringele, traheea.
Cavitatea nazal prezint numeroase funccii respiratorii sau nerespiratorii 218:
Rol de transport al aerului
Rol olfactiv
Rol de proteccie pentru organele viscerocraniului
Rol de aprare
Condicioneaz aerul inspirat (nclze_te _i umidific aerul, recine particulele strine mari)
Epiteliul efectueaz clearence mucociliar. Prin mi_carea cililor apicali ai epiteliului nazal
particulele depuse pe mucus sunt transportate n faringe de unde vor fi nghicite.

8
 Obstruccia nazal (rinit alergic sau hipertrofic, adenoidit, deviacie de sept) reduce
condicionarea aerului _i favorizeaz afecciunile alergice, inflamatorii sau infeccioase ale cilor
respiratorii inferioare.
Laringele are roluri importante 205:
Transport aerul n trahee, filtreaz aerul
Rol n fonacie
mpiedic ptrunderea corpilor strini n trahee
Laringele cuprinde 9 cartilaje, ligamente, mu_chi, toate acestea acoperite de mucoas. Corzile
vocale delimiteaz orificiul glotic care reprezint intrarea n trahee.
Traheea
Tub cilindric, situat n plan mediosagital, naintea esofagului
Mucoasa prezint epiteliu cilindric ciliat de tip respirator
Se bifurc n 2 bron_ii principale, dreapt _i stng pentru fiecare plmn
Rolul traheei 103,151:
Suscine arborele bron_ic _i plmnii
Transport aerul n bron_ii _i plmni (are cartilagii semilunare ce asigur lumenul
deschis)
Mucoasa filtreaz aerul _i asigur clearance-ul mucociliar cu recinerea particulelor mari
_i deplasarea lor odat cu mucusul spre amonte de unde secreciile sunt eliminate sau
nghicite n stomac
Rol n reflexul de tuse
Permite degluticia (peretele posterior este membranos).

4. Pleurele

Fiecare plmn are 2 foice pleurale aflate una n continuarea celeilalte la nivelul unei linii de
reflexie. Pleura dreapt nu comunic cu cea stng, cele 2 foice (pleura parietal _i visceral)
delimiteaz cte o cavitate de fiecare parte numit cavitatea pleural sau sacul pleural. n cavitatea
pleural exist o lam fin de lichid _i o presiune negativ ce asigur contactul permanent al
plmnilor cu cutia toracic _i nsocirea acesteia n timpul mi_crilor ventilatorii 115.
Pleura parietal
Se aplic pe peretele cutiei toracice _i pe diafragm
Cupola pleural acoper vrful plmnului _i ajunge la baza gtului n fosa supraclavicular, la 2-3
cm deasupra claviculei 190
Trece de pe un perete pe altul _i formeaz recesurile pleurale: costomediastinale,
costodiafragmatice, cupola pleural. Proieccia plmnilor difer de cea a recesurilor pe care le
ocup numai n inspir.
Pleura visceral
Tapeteaz plmnul iar la nivelul fisurilor ptrunde _i tapeteaz fecele interlobare
mpreun cu pleura parietal delimiteaz forma _i volumul maxim al plmnului.

5. Bron_iile _i pl mnii

Plmnii sunt situaci n cutia toracic, fiecare fiind nvelit ntr-un sac pleural. Plmnii sunt
separaci de mediastin _i cuprind:
cile de conducere intrapulmonar a aerului bron_ii intrapulmonare, bron_iole

9
 zonele de schimb gazos saci alveolari, alveole
intersticiul pulmonar
vascularizacia sanguin de nutricie _i funccional
vascularizacia limfatic _i ganglioni intrapulmonari
inervacia.

5.1. Bron_iile

Bron_iile sunt alctuite din mai multe structuri:

Mucoasa bron_ic cu epiteliul respirator _i glandele bron_ice
b esutul de suscinere
Mucoasa bron_ic cuprinde 13,101:
- epiteliu cilindric ciliat de tip respirator, pseudostratificat - pn la bron_iole terminale
- epiteliu cilindro-cubic n bron_iole terminale
- epiteliu cubic n zona de tranzicie n bron_iole respiratorii
Celulele ciliate au rol n clearance-ul mucociliar.
Celulele neciliate sunt de diferite categorii 219:
celule productoare de mucus "goblet cells"
celule neurosecretorii Kultchitsky, cromafine ce fac parte din sistemul APUD - amine
precursor uptake decarboxilase
celule Clara - rol n elaborarea surfactantului _i ca stoc celular reparatoriu de rezerv
celule bazale de rezerv pentru refacerea celulelor respiratorii
Glandele bron_ice sunt situate n submucoas _i peribron_ic. Au celule mucoase sau seroase, canal
colector, canal ciliat. Lumenul glandular se deschide n lumenul bron_ic.
b esutul de suscinere al bron_iilor este format din mai multe structuri ce au n principal rolul de a
mencine permeabile bron_iile n timpul ventilaciei 13:
Cartilajul (mpreun cu cesut fibros)
sub forma unui arc complet n trahee _i bron_iile principale
fragmente cartilaginoase n bron_iile lobare
elemente fibro-cartilaginoase pn la bron_iola supralobular.
Bron_iolele lobulare, respiratorii _i terminale sunt membranoase _i nu au cartilaj.
Fibre elastice
o sunt bogat reprezentate _i dispuse n recea, n cile respiratorii mari
o n bron_iile mici _i bron_iole se gsesc fibre elastice _i fibre musculare.
b esutul conjunctiv se afl n continuitate n ntreg plmnul trecnd dintr-un segment n altul:
peribronhovascular, n septele interlobulare, subpleural _i la nivelul intersticiului (parenchimatos)
din peretele alveolar. Acest lucru asigur trasmiterea unitar a mi_crii toracelui _i pleurelor la
plmn n toate momentele n timpul etapelor ventilatorii 101.

5.2. Pl mnii

Pl mnii (drept _i stng) se divid n: lobi, segmente, subsegmente, lobuli, acini. Lobii
pulmonari (3 n dreapta, 2 n stnga):
sunt delimitaci prin scizuri realizate de refleccia pleurei viscerale
au independenc structural (au vascularizacie _i inervacie proprie), au independenc
funccional _i patologic sunt formaci din segmente delimitate imperfect prin septe
conjunctive.
10
 Lobulul pulmonar este format din acini pulmonari ce cuprind elementele din aval de
bron_iola terminal (bron_iole respiratorii, ducte alveolare, alveole pulmonare) nivel la care se
realizeaz schimburile gazoase (acinul = unitatea respiratorie anatomic _i funccional terminal).
Alveolele sunt formate din urmtoarele structuri 13,103:
Celule epiteliale a_ezate ntr-un singur strat (pneumocite tip I cu prelungiri _i pneumocite
tip II rotunde cu incluzii de precursori de surfactant _i multe enzime)
Membrana bazal
Intersticiu alveolar cu substanc fundamental: fibre elastice _i de colagen, celule septale
(histiocite, fibrobla_ti, mastocite, celule migrate din snge).
Alveolele concin n perete _i macrofage alveolare care prin pseudopode trec n lumen _i asigur
prin fagocitoz aprarea fac de germenii infeccio_i sau alte substance strine. Sunt acoperite la interior
de un film lichid de surfactant (complex de lipide _i proteine; asigur plmnului stabilitatea mecanic
_i mencinerea beancei alveolare datorit proprietcilor tensioactive)13, 205
Capilarele sunt de tip continuu. Concin celulele endoteliale situate pe o membran bazal.
Bariera aer-snge sau membrana alveolocapilar (MAC) reprezint zona de schimb
gazos _i datorit grosimii ei mici permite trecerea cu u_urinc a O 2 din alveole n capilarele sanguine _i
a CO 2 din capilare n alveole. Cuprinde 5 straturi 13, 219:
Filmul de surfactant (complex lipido proteic elaborat de pneumocitele tip II cu rol
tensioactiv, de mpiedicare a colabrii alveolelor)
Prelungirile citoplasmatice ale pneumocitelor tip I
Membrana bazal subepitelial
Membrana bazal subendotelial capilar
Celulele endoteliale
Vascularizacia sanghin a plmnului cuprinde artere _i vene ce fac parte din 2 sisteme
circulatorii:
Circulacia funccional sau mica circulacie asigur funccia respiratorie a plmnului. Cuprinde:
- Ventricolul drept artera pulmonar AP ramificaciile acesteia capilare pulmonare (fac
parte din MAC) venule pulmonare vene pulmonare atriul stng
Circulacia nutritiv asigur parcial nutricia plmnului: artere bron_ice (ramuri din AO)
capilare bron_ice vene bron_ice V. cav superioar atriul drept ventricolul drept
Vascularizacia limfatic a plmnului _i a pleurelor este foarte bogat iar limfa este drenat n
ganglionii limfatici mediastinali _i parietali ai toracelui 205.
Inervacia pl mnului se realizeaz prin plexurile pulmonare vegetative :
Fibre simpatice au efect vasomotor (regleaz fluxul sanguin) _i efect bronhodilatator
Fibrele vagale cuprind fibre eferente pentru mu_chiul neted bron_ic (bronhoconstriccie) _i
glandele bron_ice (secrecie mucoas) _i fibre aferente ce vin de la mucoasa bron_ic _i
alveole (rol n ventilacie).

6. Funcciile pl mnilor

Principala funccie a aparatului respirator este realizarea hematozei - asigurarea schimburilor

gazoase ntre aerul alveolar _i snge, oxigenarea sngelui arterial n funccie de necesitcile metabolice.
Acestea se realizeaz prin conlucrarea funcciilor de ventilacie, perfuzie _i schimb gazos.
Alturi de funcciile respiratorii, plmnul prezint funccii nerespiratorii: funccia de depuracie
fizic a impuritcilor din aerul inspirat (prin clearance mucociliar), funccia de aprare imunitar (prin
imunglobuline _i macrofagele alveolare), funccie metabolic (sintez de surfactant, de substance

11
vasoactive, limfokine, acciune antiproteazic), funccia de rezervor de snge _i rol n mi_carea fluidelor,
funccie reflex _i rol n filtrarea embolusurilor _i a leucocitelor circulante 13.
1. Funccii respiratorii - a.Ventilacia; b.Circulacia c. Schimburile gazoase
2. Funccii nonrespiratorii
a. Epuracie
- Fizic clearance mucociliar _i tuse
- Imunitar rol n aprarea prin: clearance mucociliar _i imunitate umoral (Ig A secretorii) _i
celular (limfocite _i macrofage)
b. Funccia metabolic: sintez de surfactant, enzime (se opun degradrii cesutului elastic din plmn)
c. Rol n mi_carea fluidelor _i de rezervor de snge
d. Funccia reflex
e. Rol n filtrarea embolusurilor _i a leucocitelor circulante

6. 1. Ventilacia

Ventilacia (ptrunderea aerului atmosferic bogat n O 2 _i eliminarea aerului alveolar bogat n

CO 2 ) este asigurat de aparatul toracopulmonar _i cuprinde 2 procese ce se succed ritmic pe tot
parcursul viecii: inspiracia - proces activ; expiracia - proces pasiv.
Inspiracia
Plmnul urmeaz excursiile cutiei toracice datorit lamei de lichid dintre foicele pleurale _i a
vidului pleural (presiunea negativ pleural) 95. Presiunea pleural negativ _i inferioar presiunii
atmosferice se datoraz aspiraciei pe care plmnul o exercit la nivelul spaciului pleural. La o
eventual perforare a sacului pleural cu intrarea aerului n cavitatea pleural (pneumotorace) plmnul
se colabeaz _i nu mai poate urmri mi_crile cutiei toracice 189.
Inspiracia este un proces activ determinat de contraccia activ a musculaturii respiratorii _i de
modificrile de volum ale cutiei toracice (contribuie _i elasticitatea peretelui toracic). Inspiracia (la
volumul curent) dureaz 1 secund.
Mu_chii inspiratori 13, 95
Diafragmul 75
mu_chi striat cu contraccii ritmice nesupuse voincei (nerv frenic), nu obose_te, este
foarte rezistent la toxice (ultimul care _i perturb activitatea la anestezice sau
curara)
coboar viscerele abdominale - cre_te diametrul longitudinal (2 cm deplasare
permite o inflacie de aproximativ 500ml aer), cre_te circumferinca bazei toracelui103
Mu_chii scaleni _i intercostali - cresc diametrul anteroposterior _i transversal
Mu_chii inspiratori accesori:
scaleni, micii pectorali - ridic coastele _i cresc diametrul anteroposterior
sternocleidomastoidian - cresc diametrul anteroposterior _i transversal
marele pectoral, dincatul mare, trapezul.
n inspiracie prin cre_terea volumului cutiei toracice, cre_te _i volumul plmnului _i alveolele
se destind. Presiunea alveolar scade _i datorit diferencei de presiune fac de P atm. aerul va ptrunde
n cile respiratorii pn la alveole (pn la egalizarea presiunii alveolare cu cea atmosferic).
Impulsurile nervoase ce determin permanent contraccia activ a musculaturii respiratorii _i n
principal a diafragmului, sunt consecinca descrcrii ritmice a unor centri nervo_i situaci n substanca
reticulat bulbo-pontin (centrii ritmicit cii)103. Cnd sub acciunea musculaturii respiratorii cutia
toracic _i cre_te volumul (inspiracie) aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn la nivelul
alveolelor pulmonare. Cnd centri respiratori ai ritmicitcii se opresc atunci diafragmul se relaxeaz _i

12
rezult expiracia (proces pasiv). n inspiracia forcat (ex. n efort sau n insuficienca respiratorie) intr n
acciune mu_chii inspiratori accesori ce contribuie la mrirea suplimentar a volumului cutiei toracice.
Expiracia
Expiracia se datoreaz retracciei pasive a plmnului dup ncetarea contracciei musculare
(inicial prin elasticitatea cartilagiilor _i ligamentelor, apoi prin retraccia elastic a plmnului)95. n
expiracia forcat, n efort _i n anumite condicii patologice (obstruccii bron_ice), expiracia devine activ,
_i cre_te durata _i intr n acciune mu_chii respiratori accesori (n principal mu_chii abdominali) ce
comprim abdomenul _i mping diafragmul n sus. Expiracia dureaz 2 secunde. Durata unui ciclu
respirator dureaz n mod normal 3-4 sec.
Fizioterapia poate ameliora expirul dificil _i prelungit din obstrucciile bron_ice prin educarea _i
dezvoltarea respiraciei abdominale.
Frecvenca respiratorie (FR):
n repaus = 12-20 resp./min (la nou nscut = 40 resp./min, la 8-10 ani = 30 resp./min, la 20 ani = 20
resp./min apoi scade)
n efort = 40-60 resp./min
Frecvenca _i amplitudinea respiratorie variaz cu necesitcile organismului n oxigen O 2 _i n
funccie de cantitatea de bioxid de carbon CO 2 ce trebuie eliminat.
FR crescut (polipnee) se asociaz de respiracii superficiale _i apare n variate condicii:
Febr
Hipertiroidism
Hipoxemia sau hipercapnia de orice cauz
Acidoza metabolic (insuficienca renal, acidocetoza DZ, _oc, anemii, hemoglobinopatii)
Scderea FR (bradipnee) se asociaz de cre_terea amplitudinii respiraciilor. FR scade n obstacolele de
la nivelul cilor respiratorii 95, 103:
Laringite, pareze de corzi vocale
Corpi strini inhalaci
Stenoze sau tumori de ci respiratoarii superioare
Astmul bron_ic, BPOC
Apneea obstructiv n somn 117

Tipurile respiratorii
Alveolele pulmonare nu sunt ventilate permanent n toate teritoriile la volumul curent de
asemenea,mi_crile respiratorii ale toracelui difer n funccie de vrst, sex, nivelul _i tipul efortului,
prezenca unor boli pulmonare sau digestive ce mpiedic ventilacia normal.
n funccie de participarea predominant a unor categorii de mu_chi respiratori _i de ventilacia
predominant a unor regiuni pulmonare se disting mai multe tipuri de respiracie 95, 102, 216:
tipul respirator costal superior
tipul respirator costal inferior
tipul respirator abdominal.
Tipul de respiracie costal superior
este specific la femei
cutia toracic este ridicat de ctre coastele superioare, umeri _i clavicule
este mai pucin performant datorit caracteristicilor zonelor superioare ale toracelui
(diametru mai mic anteroposterior coaste mai scurte) _i a ptrunderii unei cantitci mai
mici de aer ntr-o inspiracie cu travaliu respirator crecut
util cnd exist patologie la nivelul bazelor pulmonare sau o afectare digestiv 2
Tipul de respiracie costal inferior
este mai specific pentru brbaci

13
 aerul este dirijat predominant n regiunile mijlocii _i inferioare ale plmnului
asigur o cre_tere mai important a diametrelor cutiei toracice
amplitudinea respiraciilor diminu cu vrsta odat cu osificarea cartilajelor _i scderea
mobilitcii n articulaciile costosternale
poate fi completat cu succes de respiracia abdominal
Tipul de respiracie abdominal 119, 130
este caracteristic brbacilor
aerul intr n mai mare cantitate n zonele pulmonare inferioare
implic n inspir, n principal contraccia diafragmului cu umflarea abdomenului iar n
expir mu_chii abdominali mping viscerele n sus _i ajut diafragmul n mi_crile sale
(acest tip de respiracie este recomandat prin educare/antrenament n afecciunile
obstructive cu retencie de aer pentru cre_terea activ a aerului expirat _i combaterea
hiperinflaciei) 139
prin coborrea diafragmului se mresc diametrul longitudinal _i circumferinca bazei
cutiei toracice (la o coborre de 2 cm, cre_te volumul inspirat cu 500 ml volum
curent)
Tipul de respiracie complet este cel mai eficient tip de respiracie:
respiracia asociaz cele trei tipuri de respiracie descrise iar cutia toracic este mult
lrgit
se asigur schimbul gazelor cu randament maxim cu preluarea unei cantitci mari de O 2
_i eliminarea CO 2
acest tip de respiracie poate fi educat n timp (devine foarte eficient n cazul sportivilor).

6.2. Parametri funcciei ventilatorii

Investigarea ventilaciei pulmonare se face cu ajutorul spirometriei (msurarea volumelor

pulmonare mobilizabile _i a debitelor pulmonare) _i a pletismografiei (msurarea rezistencei cilor
aeriene, a elasticitcii pulmonare, msurarea volumelor pulmonare nemobilizabile - VR, CRF, CPT).
n inspiracia normal, n plmn ptrund aproximativ 500 ml aer care ulterior este expirat
Volum curent VC. Peste acest volum curent o inspiracie maxim introduce n plmn nc
aproximativ 1500ml Volumul inspirator de rezerv VIR, iar printr-o expiracie maxim dup un expir
normal se elimin din plmn 1000 1500 ml aer Volumul expirator de rezerv VER.
Suma acestora formeaz Capacitatea vital CV = VC +VIR +VER. Capacitatea vital
mpreun cu Volumul rezidual VR (volumul de aproximativ 1500 ml care poate fi expulzat din
plmni doar dup deschiderea toracelui) formeaz Capacitatea pulmonar total CPT.

VC - Volumul curent
VIR - Volumul inspirator de rezerv
VER - Volumul expirator de rezerv
CV - Capacitatea vital
CRF - Capacitatea rezidual funccional
VR - Volumul rezidual
CPT - Capacitatea pulmonar total

Figura nr. 1. Volumele pulmonare 103, 216

14
 6.2.1. Volume pulmonare mobilizabile

Capacitatea vital CV - volumul de aer ce se elimin din plmni printr - o expiracie maxim ce
urmeaz unei inspiracii maxime
Capacitatea vital forcat CVF - volumul de aer ce se elimin din plmni printr - o expiracie
maxim _i forcat ce urmeaz unei inspiracii maxime
CV = CVF (la indivizii snto_i)
CVF : n emfizem, bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC). n expir se nchid
prematur bron_iolele (cu aparicia air traping _i scderea fluxului expirator) ce sunt ngustate
prin inflamacie _i mucus _i nu mai au recul elastic suficient pentru a rmne deschise. Scderea
CVF arat precoce obstruccia bron_ic.
Sc derea volumelor pulmonare mobilizabile apare n variate condicii 29, 95, 103, 216:
Boli pulmonare restrictive:
Rezeccii pulmonare, pneumonie, edem pulmonar, atelectazie
Abcese, tumori, tuberculoz (TBC), fibroze intersticiale difuze (FID)
Boli obstructive avansate cu hiperinflacie BPOC, astm bron_ic
Boli extrapulmonare cu restriccie:
Pneumotorace (PTX), pleurezii
Torace rigid cifoz, cifoscolioz
Paralizii ale mu_chilor respiratori, depresia centrilor respiratori
Obezitate, sarcin.

6.2.2. Volume pulmonare nemobilizabile

Capacitatea rezidual funccional CRF aerul pulmonar existent n plmni la sfr_itul expirului
normal: CRF = VER + VR
- Determinare prin pletismografie, prin metoda diluciei He sau prin metoda splrii N 2 95, 216
- CRF n s. obstructive cronice (prin VR); CRF n PID (rigiditcii pulmonare) _i n obezitate
Volumul rezidual VR - vol. de aer din plmni existent la sfr_itul expirului maxim. Valoarea
normal a VR = VR x 100/CPT = 25-35% (cu vrsta)
- VR (hiperinflacie pulmonar) = patologic >35% din CPT ( aerul neoxigenat) - S. obstructive
bron_ice (BPOC, astm bron_ic cronic), forcei mu_chilor respiratori, cifoscolioz 177
- VR _i CRF - n PID _i edemul pulmonar de orice etiologie
Capacitatea pulmonar total CPT = aerul existent n plmni la sfr_itul unui inspir maxim
Modificarea CPT > sau < 20% din valoarea de referinc este patologic:
-
CPT n emfizemul pulmonar (pe seama cre_terii VR) 28
- CPT n fibroze difuze, edem pulmonar, rezeccii, cifoscolioz, boli neuromusculare 102, 103

6.2.3. Debite respiratorii

Debitele respiratorii (sau fluxuri) = Volume n funccie de timp se determin prin spirografie.
Prin spirograma forcat rezult o curb Flux/volum. Valoarea debitelor respiratorii depinde de:
- presiunea de retraccie elastic a plmnului _i de diametrul bron_iilor
Aspectul curbei Flux/Volum permite aprecierea disfuncciei ventilatorii (normal curba e u_or convex
n porciunea expiratorie) 95.
n s. obstructive curba:

15
 - Are debitul de vrf - Peak Expiratory Flow - PEF
- Panta expiratorie concav cu flux; este deplasat la stnga ( VR _i CPT).
n s. restrictiv curba:
- Mencinere, sau PEF; marcat a CV + CPT; curba deplasat la dreapta
Volumul expirator maxim n prima secund (VEMS) sau FEV1% 95, 103 permite indirect
aprecierea rezistencei cilor aeriene. Partea inicial a VEMS depinde de efortul muscular _i musculatura
toracic motiv pentru care acest debit scade trziu (n legtur cu obstrucciile bron_ice importante).
Dezvoltarea musculaturii toracelui prin exerciciu fizic va ameliora ventilacia.

Fig. nr. 2. Curba flux volum n inspir _i n expir, debite Fig. nr. 3 Curba flux volum la
instantanee, PEF (Webster Online Dictionary, web page) subieccii normali _i n DVO

Pentru diagnosticul precoce al obstrucciilor bron_ice (Sindromul Obstructiv Discret Distal -

SODD) este mai important aprecierea Vol. expirator maxim mediu ntre 25 _i 75% din CVF (FEF
25 75% din CVF) sau a debitelor maximale instantanee (apar pe spirogram).
Debitele expiratorii maximale instantanee scad naintea VEMS-ului 32:
Debite Expiratorii Max instantanee la 75, 50 _i 25% din CV MEF 50, MEF 25, MEF 75 %CV
utile n diagnosticul precoce al SODD, al stadiilor incipiente BPOC (mai ales la fumtori).
Indicele Tiffneau sau Indicele de permeabilitate bron_ic (FEV1 /CVF%)
normal - 75% la subiectul sntos tnr
n s. obstructiv < 70% - define_te practic obstruccia din BPOC
este normal sau peste 80% n sindroamele restrictive.

Fig. nr. 4. a _i b: a). Aspectul curbei flux volum n expir cu debitele instantanee maximale _i b) n
sindroamele obstructive sau restrictive

16
 Debitul expirator de vrf Peak Expiratory Flow - PEF
Msurarea PEF este mult utilizat, n monitorizarea astmului bron_ic (la domiciliu cu ajutorul
mini Peak - flowmetrului tip Wright) (fig . nr. 5).
PEF cu > 20% fac de valoarea de referinc este patologic.
PEF prezint o variacie circadian (PEF este mai mare dup amiaza - p.m.). O variacie circadian
>15% contribuie la diagnosticul astmului bron_ic (n context clinic) 32, 78

Fig. nr. 5, a _i b: a) Disfunccie ventilatorie mixt sever, b) DVM medie fr reversibilitate

Fig. nr. 6. Peakflowmteru _i graficul n dinamic a PEF

(valori mai mici dimineaca, mai mari seara diferenca = variabilitatea circadian)

Monitorizarea bolii cu ajutorul PEF

Se msoar cele mai mici 2 valori ale PEF (dimineaca _i seara), pre/post bronhodilatatoare:
PEF cel mai mare - PEF cel mai mic
Variabilitatea circadian a PEF = ---------------------------------------------------- X 100
PEF cel mai mare
Pentru un control bun al astmului sub tratament, variabilitatea circadian a PEF trebuie s fie
<15% iar PEF > 80% din valoarea prezis 79.

17
 6.3. Disfuncciile ventilatorii

Ventilacia alveolar reprezint cantitatea de aer ce ventileaz alveola/minut.

Hiperventilacia = cre_terea cantitativ a volumului de aer mobiliat prin ventilacia alveolar sau
cre_terea ventilaciei alveolare ce duce la eliminarea CO 2 _i Pa CO 2 (a nu se confunda cu polipneea -
care este cre_terea ritmului ventilaciilor/min _i care la valori mari scade ventilacia alveolar) 32. Cauzele
hiperventilaciei:
- Hipoxemia (reducerea oxigenrii sngelui arterial Pa O 2 )
- Traumatisme cerebrale, anxietatea, crize de panic
Hipoventilacia = scderea ventilaciei alveolare duce la Pa CO 2 _i hipercapnie. Cauzele
hipoventilaciei:
- restricciile peretelui toracic torace rigid, cifotic, cifoscoliotic
- alterarea controlului neurologic al ventilaciei
- bolile obstructive ale cilor aeriene BPOC, astm bron_ic cronic sever.

Disfuncciile ventilaciei pulmonare ce duc la modificrile ventilacie alveolare se exprim n funccie

de modificrile parametrilor ventilatori (volume, debite de pe expirograma forcat) 95,103 (Fig. nr. 6):
Disfunccia Ventilatorie Obstructiv (DVO): BPOC, astm bron_ic, bron_iolite obstructive:
- VEMS; VEMS/CVF; CV - normal sau sczut
Disfunccia Ventilatorie Restrictiv (DVR): fibroze intersticiale difuze (FID), restriccii
toracopulmonare (cifoz, cifoscolioz), paralizii ale mu_chilor respiratori, depresia centrilor
respiratori, emfizem, edem pulmonar, pneumotorace (PTX), pleurezii:
- CV; VEMS; VEMS/CVF normal
Disfunccia Ventilatorie Mixt (DVM): TBC, sarcoidoz, bron_iectazii, BPOC n faza avansat:
- CV; VEMS; VEMS/CVF

Fig. nr. 7. DVO, DVR, DVM [netpage]

18
 Fig nr 8. Aspectul curbei flux-volum n condicii normale _i n disfuncciile ventilatorii (ATS- Gildea
TR, Kevin McCarthy - Pulmonary function testing Cleveland Clinic) 86

Gradul de severitate al disfuncciilor ventilatorii (scderea parametrilor sub 80% din prezis):
80 60% din prezis - disfunccie u_oar; 59 40% din prezis - disfunccie medie; d 39% din prezis -
disfunccie sever.
n cazul existencei disfuncciilor ventilatorii se va testa r spunsul bronhodilatator _i
reversibilitatea dup administrarea de medicacie bronhodilatatoare (teste bronhodilatatoare).

7. Reglarea respiraciei

Centrii respiratori
1.Centrii respiratori bulbopontini sunt dotaci cu automatism intrinsec (dar sunt influencaci _i de
procese metabolice, reflexe, de proprietcile chimice ale sngelui sau scoarca cerebral) 13, 95, 103, 120
Eference: spre N facial (narine), N. recurent (laringe), N. vag (bron_ii -constriccie), spre centrii
medulari nervi spinali mu_chii respiratori.
Aference: se conecteaz cu toate suprafecele senzitive ale corpului: tegumente (la rece - se inhib
respiracia), mu_chi, articulacii, receptori viscerali; cu zonele reflexogene alveolare _i bron_ii (chemo,
presoceptori); cu receptorii carotidieni _i aortici (chemo _i presoceptori). Chemoceptorii rspund la
variaciile mari ale Pa O 2 (hipoxie) _i la cre_teri mici ale CO 2 (hipercapnie).
2. Centrii corticali voluntari permit adaptarea pe scurt perioad a respiraciei n funccie de unele
situacii: atmosfera viciat, hiperventilacie nainte de efort sau stres, vorbit sau cntat.
3.Centrii medulari (somatici sau vegetativi) reprezint efectorii informaciilor corticale _i subcorticale
trimit impulsuri mu_chilor respiratori _i mu_chilor _i glandelor bron_ice120.

Influence intercentrale: centrul vomei - inhib respiracia; centrul degluticiei - inhib respiracia;
hipotalamusul _i sistemul limbic - integreaz respiracia la reaccii complexe de adaptare120 (termogeneza
cre_te ritmul respirator, termoliza l scade). Furia, plcerea cresc ritmul respirator iar groaza _i atencia
ncordat opresc respiracia. Scoarca cerebral intervine n reglarea voluntar a respiraciei cu
posibilitatea opririi voluntare a respiraciei chiar 5-6 min.

Stimularea centrilor respiratori 95, 120

Umoral direct
o variacii mici (cre_terea) ale CO 2 _i H+ la nivel de LCR

19
 ventilacia sub CO 2 se desf_oar cu senzacia subiectiv de dispnee
stimularea intervine pn la o conc. de 9% a CO 2 n aerul inspirat apoi activitatea
centrilor respiratori scade progresiv pentru ca la 33% s apar narcoza
o la valori mari a P O 2
o adrenalina n doze mici activeaz centri respiratori sensibilizaci specific de CO 2
o temperatura stimuleaz centri respiratori ( cu 1 grad duce la cu 10L a debitului ventilator)
o Ca sensibilitatea centrilor respiratori pn la oprirea respiraciei la sfr_itul inspiraciei
Umoral prin chemoceptorii: hipoxia are efect stimulator, hipercapneea _i H+ efecte minore.
Reflexele nervoase
1. Zona alveolar: reflex Hering-Breuer - distensia alveolelor determin la sfr_itul
inspiraciei expiracia _i invers colabarea n expiracie determin inspiracia (reflex
derulat prin N.vag X)
2. Zona sinocarotidian _i aortic - presoceptori ce rspund la variaciile TA ( TA
rrirea respiraciei, TA determin accelerarea respiraciei)
3. Mucoasa subglotic: stimularea mucoasei accelerarea respiraciei
4. Laringele, tegumentul _i mucoasele _i faca inhibicia centrilor respiratori
5. Stimularea proprioceptorilor musculari _i exteroceptorilor din tegument
stimuleaz respiracia.

8. Perfuzia pulmonar

Plmnul prime_te o perfuzie egal cu debitul cardiac prin artera pulmonar Debit de repaos
= 6 l/min. n efort debitul de perfuzie pulmonar cre_te foarte mult ( 40 l/min). n repaus 1/10 din
capilare sunt deschise restul colabate. Presiunile din patul vascular pulmonar sunt sczute prin
distensibilitate mare _i rezistence sczute 13, 32

PA Pulmonar P Venoas Pulmonar P Capilarul Pulmonar

PAP sistolic 18-30mmHg
PAP medie 13-18mmHg 6mmHg Wedge pressure = 8mmHg
PAP diastolic 17-12mmHg

Fig. nr. 9. Valoarea presiunilor n vasele pulmonare32

Investigarea perfuziei este util n numeroase boli pulmonare sau cardiace:

boli cu impact pe vase pulmonare (BPOC, FID, exereze, distruccii extinse -TBC,
supuracii)
n afectrile directe ale vaselor pulmonare (embolia pulmonar, malformacii
vasculare)
aprecierea rsunetului cardiovascular al bolii pulmonare afectarea inimii drepte
(Cord pulmonar).
Aprecierea funcciei cardiace _i a perfuziei pulmonare 95, 103, 216:
Metode non-invazve: Rgr, RMN, CT cu contrast, PET-CT, ECG, Echo, t. de efort cardiorespirator
Metode invazive: angiografia coronarian, CT angiografie, scintigrafia de perfuzie

20
 9. Schimburile gazoase

Schimburile gazoase cuprind transferul gazelor (O 2 _i CO 2 ) prin membrana alveolo-capilar

(MAC) pe baza legilor difuziunii, din zone cu presiune mare la zone cu presiune mic.

Fig. nr. 10. Transferul gazelor prin membrane alveolocapilar

9.1. Difuziunea gazelor

Difuziunea gazelor din alveole spre capilarul sanguin _i din capilarul sanguin spre alveole:
este pasiv ntre spaciul alveolar _i MAC _i din MAC spre plasm _i peretele eritrocitului
este o combinare chimic a O 2 _i CO 2 cu Hb _i eliberarea CO 2 95
Msurarea capacitcii de difuziune a gazelor se efectueaz prin determinarea Factorului de transfer al
CO - TLCO - Transfer Lung Carbon Oxid sau DLCO - Diffusion Lung CO .
O serie de factori interfereaz cu schimburile gazoase _i pot s determine insuficienc
respiratorie cu hipoxie _i mai rar hipercapnie ( CO 2 difuzeaz mai rapid).
Factori ce scad difuzia prin MAC 13, 32, 103 :
Grosimii MAC :
ngro_area peretelui alveolar _i/sau capilar (cu celule, fibre de colagen, edem)
edem, exudat, celule, cesut fibros sau microemboli capilari n perecii alveolari.
Suprafacei MAC:
anatomic a nr. alveolelor - rezeccii pulmonare, emfizem
nr. de alveole funccionale prin obstruccia bron_iolelor (BPOC, astm bron_ic, atelectazii)
nr. de capilare funccionale (edem pulmonar, emfizem, trombembolism arterial, azbestoz)
distensibilitcii patului capilar n fibroze intersticiale difuze.
Volumului sanguin pulmonar:
normal: volumul sanguin pulmonar n ortostatism, postprandial, n VPPC
patologic: n trombembolism pulmonar.
Timpul de contact prin patului vascular (edem pulmonar, fibroze difuze, necroze) viteza
de transport n patul restant difuziunea (important pentru O 2 cci CO 2 difuzeaz repede).
capacitcii de difuziune a gazului prin hematii _i a combinrii cu Hb: anemii, hemoglobinopatii.

21
 9.2. Gazele sanguine _i echilibrul acido bazic

Presiunea parcial a gazului = presiunea cu care contribuie gazele ntr-o mixtur de gaze 13, 95, 216.
O2
Pa O 2 - Presiunea parcial a O 2 n sngele arterial (dup schimburile gazoase)= presiunea
parcial din sngele arterial al venelor pulmonare ce se ntorc la inim, din Ao _i ramurile
sale) = 95 mmHg +/- 5 la adultul tnr (80 100mmHg)
P O 2 n gazul inspirat = 150 mmHg (valoarea mare se explic prin existenca spaciului mort
fiziologic unde nu se produc schimburi)
PA O 2 - Presiunea parcial a O 2 la nivelul alveolei = 100 mmHg
P venoas a O 2 (presiunea parcial a O 2 din sngele venos al arterei pulmonare, nainte de
schimburile gazoase) = 40 mmHg (37 43 mmHg).
O 2 difuzeaz de la presiunea mare din alveole la cea mic din sngele venos capilar de la P Alv
O 2 = 100 mmHg la Pv O 2 = 40 mmHg. Astfel se realizeaz arterializarea sngelui venos ce pleac
de la plmni prin venele pulmonare _i ajunge n inima stng.
CO2
Pa CO 2 - Presiunea parcial a CO 2 n sngele arterial (dup schimb) = 40 mmHg
P venoas a CO 2 (din sngele de tip venos al AP nainte de schimburi) = 46 mmHg.
CO 2 are o difuzibilitate mai rapid dect a O 2 _i trece de la presiunea mare 46 mmHg din sngele
venos la cea mai mic din aerul alveolar (unde se elimin) _i rmne la nivelul sngelui arterial al
venelor pulmonare o Pa CO 2 de 40 mmHg.

Modificarea gazelor sanguine

- Hipoxia = oxigenrii tisulare; hipoxemia = oxigenrii sngelui arterial ( Pa O 2 )
- Hipoxemia duce la hipoxie tisular dar aceasta poate avea _i alte cauze (CO, cianuri, _oc)
Hipoxemia arterial Pa O 2 <60 mmHg = insuficienca respiratorie de cauz pulmonar
Hipercapnie - cre_terea PaCO2
Anoxia oprirea oxigenrii tisulare duce la moartea tisular
Cianoza cesuturilor apare prin Hb reduse deoxigenate (arat foamea de O 2 a cesuturilor)
Pulsoximetria este investigacia noninvaziv ce poate da o apreciere transferului gazos _i transportului
O 2 (evidenciaz saturacia n O 2 Sa O 2 _i permite monitorizarea oxigenrii hemoglobinei unui
pacient).
Gazometria (Astrup) este investigacia ce permite evidencierea strii presiunilor parciale ale gazelor _i a
echilibrului acidobazic din snge 23, 32, 44.
- Ph snge arterial - 7,38 - 7,42, Ph n sngele venos = 7,35-7,39
- Pa CO 2 = 40mmHg, Pv CO 2 = 46mmHg
- Pa O 2 = 100 mmHg, Pv O 2 = 40mmHg
- Sa% = 95-97% _i Sv % = 70% n sngele venos amestecat
- Bicarbonat std. = 22-28 mEq/l; Bicarbonat total = 21-30 mEq/l; EB (exces de baze) +/- 2 mEq/l

22
 Fig. nr. 11. Pulsoximetre

Modific rile echilibrului acidobazic 32, 103, 216

valori patologice: scderea Ph < 7,35 acidoz ; cre_terea Ph >7,45 alcaloz .
Strile de acidoz sau alcaloz sunt determinate de boli respiratorii sau metabolice. Organismul
se adapteaz la aceste condicii prin mecanisme de compensare pentru restabilirea homeostaziei.

10. Funcciile nerespiratorii ale pl mnului

10.1. Depuracia

a). Depuracia fizic - mecanic

Depuracia fizic se produce prin tuse _i clearance mucociliar:
particulele >5 dar mai ales >15 se depun n cile respiratorii superioare (CRS)
particulele < 1-3 ajung n alveole
particulele de 1-10 se depun pe mucusul bron_iilor _i bron_iolelor.
Fenomenul de clearance mucociliar asigur deplasarea mucusului cu particulele nedorite n
sus spre CRS iar la nivelul zonelor reflexogene se va declan_a tusea cu eliminarea n exterior a
mucusului (expectoracie). Depuracia este sczut la fumtori datorit nlocuirii epiteliului cilindic cu
cel pavimentos _i reducerea cililor celulari, fapt ce favorizeaz infecciile respiratorii 11, 29, 61, 103 .
b). Depuracia imunologic 32
Se efectueaz prin acciunea imunglobulinelor Ig _i prin fagocitoz. IgA secretorii de la
nivelul mucoasei bron_ice au rol n aglutinare, mpiedicarea depunerii pe mucoas, inhib
multiplicarea germenilor (bacterii, virusuri), neutralizarea toxicelor cu facilitarea acciunii de fagocitoz
a leucocitelor, macrofage Mf _i polimorfonucleare PMN. IgG se gsesc n lichidul de lavaj
bronhoalveolar (BAL), provin prin sintez de ctre limfocitele din aparatul respirator sau vin din
snge. IgE ajut pucin n aprare, au mai ales un rol negativ, cresc la unele persoane cu diatez atopic
_i pot declan_a reaccii alergice imediate anafilactice (ex. criza de astm bron_ic).
Infeccia bronhopulmonar poate interveni n caz de 32, 103:
invazie microbian masiv
insuficienca mijloacelor de aprare:
*alterarea clearance - lui mucociliar fumtori, bron_it cronic, hipoxie, gaze toxice, com,
anestezie, pareze respiratorii, mucoviscidoz, bron_iectazii
*depresie fagocitar a Mf: tabagism, alcoolism, hipotermie, infeccie HIV
*depresie imunitar - hipogamaglobulinemie, tratament cu imunosupresoare, transplante,
infeccie HIV, hemopatii maligne, diabet zaharat, insuficienca renal cronic
c). Depuracia metabolic se realizeaz prin sinteza de antiproteaze, antioxidanci (se opun proteazelor
eliberate n exces din leucocite n inflamaciile cronice _i prin aceasta mpiedic distruccia
parenchimului pulmonar).

23
 Capitolul II. Examenul clinic n afecciunile respiratorii
1. Elemente de etiopatogenez _i clasificare a afecciunilor respiratorii

Bolile respiratorii se pot clasifica dup diferite criterii.

Clasificare dup componentele anatomice principal afectate

1. Bolile c ilor respiratorii superioare
Rinite, adenoidite
Sinuzite
Amigdalite, faringite
Laringite, disfunccie de corzi vocale
Tumori benigne _i maligne
Compresii traheale, stenoze
Sindromul de apnee n somn de tip obstructiv, periferic
2. Bolile c ilor respiratorii inferioare _i ale parenchimului pulmonar
Bron_ite acute, cronice
Astmul bron_ic
Pneumonii
Supuracii bronhopulmonare
Tuberculoz
Bron_iectazii
Alveolite fibrozante _i fibroze intersticiale difuze; pneumoconioze (silicoz,
azbestoz)
Tumori bronhopulmonare
3. Patologia pleural
Coleccii pleurale lichidiene pleurezii
Pneumotorace
Hemotorace
Chilotorace
ngro_ri pleurale
Tumori pleurale
4. Patologia mediastinal
Tumori ale organelor din mediastin (timus, trahee, esofag, structuri nervoase)
Sarcoame, limfoame, adenopatii benigne _i maligne
Chiste embrionare
5. Patologia coloanei vertebrale cu r sunet respirator
Spondiloz,spondilit ankilopeietic
Cifoz, cifoscolioz

Clasificare dup etiologie _i mecanismul de producere

Cauzele _i mecanismele prin care se produc afecciunile aparatului respirator sunt complexe _i
nu ntotdeauna complet elucidate. Principalele condicii etiopatogenetice sunt:
Infeccioase (virale, bacteriene, parazitare, fungice):
- Amigdalita acut sau cronic, angina (faringita) acut sau cronic, sinuzite, adenoidite
- Traheobron_ite

24
 - Pneumonii _i bronhopneumonii comunitare (infeccia dobndit din comunitate) sau nosocomiale
(infeccia se produce dup 48 h de la admisia pacientului ntr-un mediu spitalicesc)
- Supuracii bronhopulmonare, suprainfeccii ale bron_iectaziilor (dilataciilor bron_ice)
- TBC laringian, bron_ic, pulmonar, pleural (pleurezii serofibrinoase sau empieme)
- Pleurezii infeccioase nespecifice
- Exacerbri infeccioase ale astmului bron_ic sau BPOC (bron_ita cronic acutizat infeccios)
Alergice
- Rinite alergice
- Astm bron_ic extrinsec alergic
- Pneumonii alergice cu eozinofile (parazitoze, post-medicamentos, boli autoimune etc.)
Tumori mediastinale, bronhopulmonare, pleurale
Afecciuni obstructive bronhopulmonare cronice (inflamatorii):
- Astmul bron_ic; BPOC (cuprinde bron_ita cronic _i emfizemul obstructiv)
- Bron_iectaziile
- Bron_iolita obliterant
- Sarcoidoza
Pneumopatii intersticiale difuze _i fibroze pulmonare
- Colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat LES, poliartrita reumatoid PR), vasculite
- Pneumoconioze afecciuni determinate de expunerea la pulberi minerale (silicoza, azbestoza)
- Sarcoidoz (limfogranulomatoza benign)
- Pneumopatii de sensibilizare la particule organice: cereale - plmnul de fermier, droguri, etc.
- Fibroze posttuberculoase
Traumatisme toracice
Afecciuni ereditare sau congenitale
- Hipoplazii (insuficienta dezvoltare a unor structuri bronhopulmonare sau vasculare)
- Chiste embrionare, sechestracia pulmonar, anomalii vasculare
Patologie pleural :
- Transudate coleccii pleurale cu concinut sczut de proteine rezultate prin cre_terea presiunii
hidrostatice _i transudare pleural (insuficienca cardiac) sau prin scderea presiunii oncotice a plasmei
(sindromul nefrotic, ciroza hepatic, hipoalbuminemie)
- Exudate coleccii pleurale cu concinut ridicat de proteine peste 3g % (inflamatorii, tumorale)
- Hemotorace coleccii pleurale ce concin snge frecvent posttraumatice
- Chilotorace (lichid albicios) n obstruccia limfaticelor mediastinale (tumoral sau limfangiomatoz)
- ngro_ri _i calcifieri pleurale (pahipleurite)
- Tumori pleurale primitive (mezotelioame) _i secundare (metastaze pleurale de la alte tumori)
Patologia mediastinal
- Tumori ale organelor din mediastin (timus, trahee, esofag, structuri nervoase)
- Sarcoame, limfoame, adenopatii benigne _i maligne
- Chiste embrionare, anevrisme vasculare, megaesofag
-

2. Simptome _i semne frecvent ntlnite n afecciunile respiratorii

Serviciile de fizioterapie _i reabilitare respiratorie se adreseaz unor pacienci cu boli respiratorii

diverse (cum sunt cele de mai sus) acute dar mai ales cronice severe.
Cunoa_terea simptomelor afecciunilor respiratorii este important pentru stabilirea indicaciilor
tratamentului fizioterapic dar _i a nivelului de complexitate _i dificultate al procedurilor. Totodat este
important cunoa_terea urgencelor respiratorii pentru observarea apariciei unor simptome n timpul

25
procedurilor. Evidencierea unor simptome necunoscute pn n acel moment sau modificarea celor
cunoscute necesit investigacii de specialitate pentru etiologie _i pentru precizarea indicaciilor
/contraindicaciilor fizioterapiei _i tratament adecvat.
Depistarea simptomelor se realizeaz prin anamnez _i examen clinic obiectiv. Cele mai
frecvente simptome respiratorii sau generale (generate de afectarea respiratorie) sunt:
Tusea _i expectoracia
Hemoptizia
Dispneea
Respiraciile patologice (wheezing, polipnee, bradipnee, apnee)
Durerea toracic
Disfonia
Cianoza
Aspectul patologic al toracelui, tegumentelor, faciesul
Statusul nutricional.
Simptomele pot aparcine diferitelor organe (plmni, cord, mediastin, pleure, nervi) sau pot fi
generale.

2.1. Tusea

Tusea este un act reflex, o expiracie violent cu rol de aprare prin eliminarea unor
secrecii/corpi strini din arborele bron_ic.Tusea apare prin excitacii ale receptorilor tusigeni din cile
respiratorii superioare (CRS) sau inferioare (CRI), pleure, viscere abdominale datorate unor inflamacii,
secrecii, corpi strini, substance chimice inhalate, tumori. Tusea rezistent la tratamentul obi_nuit
reclam investigacii clinice, ORL, radiografie toracic, spirometrie _i bronhoscopie la marii fumtori.
Caracterul tusei 32, 103, 145
Tusea uscat, iritativ este inutil _i combaterea ei cu antitusive este benefic. Apare n:
Bron_ita acut n fazele iniciale mai ales cea viral sau prin iritacii, astm bron_ic
Pleurezie
Aspirare de corp strin
La debutul tuberculozei (TBC), n tumorile benigne sau maligne
Insuficienca cardiac
Iatrogen n 33% din cei ce iau inhibitori de angiotensin-convertaz 145
Tusea cu expectoracie este util pentru curcirea cilor aeriene de secrecii
n perioada de stare a bron_itelor acute, BPOC, astm bron_ic
TBC, bron_iectazii, supuracii pulmonare
Pneumonii, tuse convulsiv
Tumori
Tusea cu disfonie este caracteristic afecciunilor laringiene - necesit examen ORL.

2.2. Expectoracia (sputa)

Expectoracia cuprinde secreciile glandelor bron_ice, corpurile strine ajunse n bron_ii, secreciile
nazale, faringo-laringiene, saliv.
Aspectul macroscopic al sputei 32, 103, 145
- spute seroase, roz, spumoase acompaniate de dispnee _i cianoz - edemul pulmonar
acut cardiac
- spute mucoase, albe - glbui - la fumtori , bron_itici, n astmul bron_ic
- spute hemoptoice - TBC, tumori, bron_iectazii

26
 - sputa ruginie - infarctul pulmonar, corpi strini aspiraci, bron_ite acute/cronice,
pneumoconioze, stenoza mitral, staza pulmonar
- spute muco-purulente galben - verzui - bron_ite, TBC cavitar, supuracii, bron_iectazii.
Sputa poate fi obiectul a diferite examinri: ex. citologic (celule tumorale), ex. bacteriologic. n
cazuri grave _i la imunodeprimaci este util bronhoscopia _i prelevarea secreciilor profunde 103, 145 prin:
- aspiratul traheo-bron_ic protejat
- lavajul bronho-alveolar (LBA)
- aspiratul sondei IOT sau al canulei de traheostomie.
Evidencierea bacilului Koch (BK) n sput echivaleaz cu confirmarea TB pulmonare.32, 102, 104

2.3. Hemoptizia

Hemoptizia este eliminarea pe gur sau nas a sngelui provenit din plmn sau cile respiratorii
inclusiv din laringe. Sngele este proaspt, aerat, ro_u strlucitor eliminat de obicei dup tuse.
Reprezint o urgenc ce necesit msuri terapeutice _i internare n spital pentru investigacii _i
observare. Aparicia hemoptiziei contraindic procedurile de fizioterapie respiratorie sau generale2, 9, 104.
Hemoptizia de cauz bronhopulmonar apare n principal n urmtoarele afecciuni:
Bron_ite virale, bacteriene, fungice, parazitare acute sau cronice
Bron_iectazii
Corpi strini aspiraci _i inclavaci n bron_ii
102
TB pulmonar
Tumori benigne sau maligne bronhopulmonare
Traumatisme toracice (deschise sau nchise contuzii, rupturi)
Supuracii pulmonare
Pneumonii virale, bacteriene, fungice, acute sau cronice
Chistul hidatic rupt

Diagnosticul diferencial al hemoptiziei 32, 103, 102, 145

1. Sngerrile din CRS (cavitate bucal, cavitate nazal - necesit examen ORL):
- Epistaxis, gingivoragii, amigdalite ulcerative, TU
- Venectazii ale limbii, ulceracii, TU ale limbii,litiaz sau TU ale glandelor salivare
- Inflamacii, TU _i TBC laringelui
2. Boli ale aparatului cardiovascular (investigacii utile: TA, puls, EKG, ecocardiografie, tomografia
computerizat - TC, rezonanca magnetic nuclear - RMN)
Principalele cauze cardiovasculare ale hemoptiziei:
- Crize de HTA
- Stenoza mitral
- Trombembolismul cu infarct pulmonar (de la nivelul unei tromboflebite profunde a membrelor
inferioare sau din abdomen, mic bazin, trombi intraatriali)144
- Venectazii pulmonare, anevrisme rupte, hemangioame
3. Hematemeza din bolile aparatului digestiv (ex. clinic, gastroscopie, echografia _i TC abdominal )
- Ruptura varicelor esofagiene la bolnavii cu ciroz hepatic
- Ulcerul gastro-duodenal
- Gastrite cronice _i acute postmedicamentoase (mai ales dup antiinflamatoare la vrstnici)
- TU benigne/maligne eso-gastrice
Sngele n hematemez este:
- nchis la culoare, nchegat, concine mucus _i resturi de alimente
- are un Ph acid, este eliminat prin vrstur fr efort de tuse, se asociaz cu melena

27
4. Sindroame hemoragipare: coagulopatii, vasopatii, trombopatii
5. Septicemii, endocardita bacterian

2.4. Dispneea

Dispneea este senzacie de respiracie dificil obiectiv perceptat prin:

- Tulburri de frecvenc (polipnee, bradipnee), amplitudine (superficial), tulburri de ritm resp.
- Wheezing (respiracie _uiertoare)
- Mobilizarea musculaturii respiratorii accesorii (ortopnee, pozicii antidispneice, contraccia
mu_chilor accesori coarda m. sternoleidomastoidian, contractarea m. abdominale n expir).
Dispneea se produce prin factori ce accioneaz direct sau indirect pe centrii respiratori 145, 103:
- Hipoxemie, hipercapnee, acidemie
- Toxice (uree, aceton, toxine microbiene)
- Strile emocionale sau efortul fizic.
Dispneea este o urgenc, trebuie observat _i combtut. Aparicia dispneei n timpul procedurilor de fizioterapie
necesit ntreruperea manoperelor 49, 59. Examenul clinic va fi prima investigacie la aparicia dispneei _i de regul
este sugestiv pentru afecciuni ale aparatului respirator sau cardiovascular sau alte aparate.
Explorrile paraclinice utile pentru aflarea etiologiei dispneei sunt:
- Radiografia toracic + ex. pneumologic
- EKG, ecocardiografia + ex. cardiologic
- Explorri funccionale respiratorii
- Pulsoximetrie, gazometrie (n dispneea sever cu insuficienc respiratorie)
- Bronhoscopie n suspiciunea de corp strin aspirat sau tumori
- Radiografii osoase
- Echocardiografie
Cauze respiratorii ale dispneei 103, 104
1. Tulburri ale ventilaciei:
- Boli obstructive (astm bron_ic, BPCO)
- Stenoze de CRS sau CRI
- Boli ce mpiedic distensia plmnilor: fibrozele pulmonare, staza cardiac, pahipleuritele
- Afecciuni ce mpiedic distensia toracelui sau a diafragmului:
o Pleurezii, PTX, ngro_ri pleurale
o Cifoscolioza (mpiedic excursia adecvat n ventilacie a cutiei toracice)
o Traumatisme toracice (mpiedic excursia adecvat n ventilacie a cutiei toracice)
o Obezitatea, sarcina (mpiedic o excursie adecvat a diafragmului) 73, 91
- Boli neuro-musculare - poliomielita, paralizii, miastenie, intoxicacia cu curara, miozite
2. Condicii ce cresc ritmul respirator
- Hipoxemia - pneumonii, TBC, edem pulmonar prin staz cardiac sau edemul lezional, tumori
extinse, embolia pulmonar, fibroze pulmonare, exereze pulmonare 93, 97
- Acidocetoza diabetic, _ocul
- Anemiile severe
- Insuficienca cardiac cu staz pulmonar
- Efortul exagerat
3. Hiperventilacie n tulburri psihice: neuroze, depresie, anxietate

Alte cauze ale dispneei 32, 103, 145

Afecciuni cardiovasculare (cardiopatie ischemic, cardiomiopatie, valvulopatii, pericardite)
- Insuficienc ventricular stng (IVS) edem pulmonar acut cu staz (astm cardiac)
- Insuficienca cardiac congestiv global (ICC)

28
 - Infarctul miocardic acut (IMA) cu insuficienc cardiac acut
- Tulburare de ritm cu frecvenc rapid (fibrilacie, flutter)
Prin durere: abdominal (intervencii chirurgicale, traumatisme, tumori, peritonite), osteo-articular
(fracturi costale, spondilita ankilopoietic, cifoz, spondiloz dorsal)
Cauze metabolice (acidoze): diabet zaharat, hipercapnie
Afecciuni neurologice (accident vascular cerebral), psihiatrice (atac de panic, anxietate)
Adaptare la anumite condicii: (anemii, _oc, septicemii).

Frecvenca apariciei _i condiciile de aparicie ale dispneei 32, 103, 145

Dispnee intermitent:
- Criza de panic
- Dispneea n crize dup expunerea la alergeni sau nocturne - astm bron_ic
- Dispnee la efort - BPOC, insuficienc cardiac
- Dispnee aprut imediat dup efort - formele de astm indus de efort
- Dispneea la efort _i crize nocturne - insuficienca cardiac stng, stenoza mitral
- Dispneea cu ocazia unor infeccii - acutizrile BPCO, bronhopneumonii 97
- Trombembolism pulmonar
Dispnee permanent
Astmul sever cronic _i BPOC avansat st. III IV, emfizemul pulmonar avansat
Fibrozele intersticiale difuze
Tumorile pulmonare extinse
ARDS _i toate cauzele insuficiencei respiratorii cronice manifeste 93
Dup ritmul respiraciilor
Dispneea cu polipnee (>20 resp./min). Se asociaz cu respiracii superficiale 224.
Efort fizic intens, stress, febr, hipertiroidism
Anemii, strile posthemoragice
Intoxicaciile cu CO sau droguri
Tulburrile schimbului gazos:
Pneumonii, TBC miliar
Edemul pulmonar cardiogen sau lezional
Trombembolismul pulmonar, fibrozele extinse
Pleurezii _i pneumotorace
Dispneea cu bradipnee (asociaz cre_terea amplitudinii respiraciilor). Se datoreaz unor obstacole la
nivelul CRS sau CRI145:
117
Compresii sau stenoze la nivelul CRS sau CRI , laringite, corpi strini inhalaci
Tumori laringiene sau bronhopulmonare
128
Astm bron_ic, BPOC

Scala dispneei (Modified Medical Research Council (MMRC) Dyspnea Scale (GOLD 2013) 79
MMRC este mult utilizat n diagnosticul disfuncciilor respiratorii _i a prognosticului afecciunii
respiratorii. Este un parametru al indicelui compozit - Indicele BODE (alturi de VEMS - FEV1, testul
de mers de 6 minute, indicele de mas corporeal) absolut obligatoriu nainte de nceperea oricrui
program de reabilitare respiratorie:
0. Dispnee la eforturi suscinute
1. Dispnee la mers n pas alert pe teren plat sau la urcatul unei pante u_oare
2. Dispneea determin subiectul s mearg mai ncet dect persoanele de aceia_i vrst (pe teren plat) sau l oblig s se
opreasc _i s se odihneasc n timpul mersului n ritmul propriu
3. Dispneea determin subiectul s se opreasc dup cteva minute de mers pe teren plat
4. Dispneea mpiedic s ias din cas, apare la eforturi casnice minime (ex: la mbrcat)

29
 Ortopnee - dificultatea de a respira n decubit care oblig bolnavul s ramn n ortostatism
sau _eznd. Ortopnea este un simptom al insuficiencei respiratorii _i este bine exprimat la paciencii cu
criz de astm bron_ic, exacerbarea BPOC sau la cei cu insuficienc cardiac _i staz pulmonar.

2.5. Durerea toracic

Durerea este un simptom foarte neplcut dar cu importanc n cadrul instinctului de aprare _i
rol de alarm. Durerea are o component subiectiv diferit de la om la om (depinde de intensitate,
localizare, durat _i asocierea cu alte simptome, pragul personal de durere, dispozicia persoanei) iar
aprecierea ei obiectiv este dificil 145. Cauzele durerii sunt de regul obiective _i sugereaz existenca
unei leziuni tisulare. Durerea de tip acut exprim afecciuni severe ce pot pune chiar n pericol viaca:
pneumotorace, embolia pulmonar, infarctul miocardic, etc. motiv pentru care durerea va fi luat
totdeauna n considerare, se vor face investigacii pentru aflarea cauzei _i va fi tratat corespunz tor.
Durerea intens produce efecte somatice _i vegetative grave: stare de _oc, le_in, panic, reflexe vagale
vrsturi, bradicardie, hipotensiune 32, 115, 145.
Prezenca durerii de orice fel va contraindica nceperea recuperrii respiratorii, mai ales a
exerciciului fizic. Aparicia durerii n timpul exerciciilor de fizioterapie sau a exerciciilor fizice va
impune oprirea acestora _i cutarea cauzelor durerii 22.
Durerea toracic rezult datorit iritaciei prin stimuli mecanici, termici, chimici (inflamacie) a
receptorilor toraco-pulmonari din: pleur, mucoasa traheo-bron_ic, inim, esofag, piele, aparat
osteoarticular _i musculatur. Durerea perceput la nivel toracic apare n afecciunile organelor din cutia
toracic dar _i prin cauze extratoracice.
Cauzele durerii toracice 32, 103, 145
a. Afecciuni pleuropulmonare:
115
Pleurite _i pleurezii, pahipleurite, tumori pleurale, PTX
Embolia pulmonar
Traheobron_ite acute _i cronice
Pneumonii
Traumatisme toracice
b. Afecciuni cardio-vasculare:
Cardiopatia ischemic (IMA, angina instabil, angina de efort)
Valvulopatii, cardiomiopatii, endo - _i pericardite
Anevrismul disecant de aort
c. Afecciuni osteo-artro-musculare ale peretelui toracic205:
o Traumatisme toracice, fracturi costale
o Tumori costale, ale coloanei, tumorile prcilor moi (inclusiv mamare)
o Spondiloz, spondilite, cifoscolioza
o TBC coloanei vertebrale - Morbul Pott
o Miozite, nevralgii intercostale, Zona Zooster
d. Afecciuni psihiatrice - neuroza anxioas
e. Afecciuni digestive
o Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE), hernia hiatal 110
o Esofagite, megaesofag, ulcer sau tumori esofagiane
o Afecciuni subfrenice:
o Colecistit acut, colic biliar, pancreatit acut, ulcer perforat, peritonite
o Tumori abdominale
Caracterul durerii _i circumstancele de aparicie permit uneori informacii diagnostice _i etiologice:
Junghiul toracic = durere violent, circumscris, brusc aprut, cre_te cu respiracia _i tusea
o Pleurita, la debutul pleureziilor

30
 o Pneumonie la debut (+ frison, febr)
o Embolia pulmonar (+ dispnee, anxietate, hemoptizie, semne cardiace)
o PTX junghi lancinant (+ dispnee, cianoz)
Durerea toracic difuz:
o TBC _i tumori bronhopulmonare - debut lent cu astenie, scdere ponderal, posibil febr
Durerea toracic anterioar _i retrosternal (ce cre_te la respiracie _i tuse, este neplcut dar nu exprim
gravitate, scade odat cu expectoracia) - traheobron_ite infeccioase sau iritative
Durerea retrosternal _i precordial
o Angina pectoral stabil
o Caracter de constriccie sau presiune al durerii, iradiaz n umrul/bracul stng
o Durerea apare la efort, emocii, alimentacie bogat la vrstnici
o Dureaz cteva minute, trece la repaus sau nitrici
o Infarctul miocardic
o Durere cu aceea_i localizare _i iradiere ca _i n angina pectoral
o Durerea este intens de lung durat, nu trece la repaus _i nitroglicerin
o Asociaz fenomene vegetative: vom, tulburri ale TA, aritmii, _oc, transpiracii
Durerea intercostal - "n band"
De-a lungul spaciului intercostal (fulgerare, constriccie, arsur, durere lancinant)
Se exacerbeaz la presiunea toracelui, la respiracii profunde _i tuse
Apare n:
- Nevralgia intercostal (spondiloz, spondilita, morbul Pott, traumatisme)
- Unele viroze, herpes Zooster
- Tumori mediastinale, esofagiene, vertebrale, nervoase, pleurale, ale glandei mamare
- Fracturi _i calusuri costale
Durerea intercostal ce nu trece la medicacie antiinflamatoare/antialgic n cteva zile solicit
reevaluarea examenului clinic, Rgr. toracic, EKG, examen ortopedic, reumatologic.

2.6. Disfonia
Disfonia (rgu_eala) nsoce_te afecciunile laringelui:
Laringite infeccioase nespecifice _i TBC102
Post intubacie traheal 44
Tumori laringiene benigne (polipi) sau maligne
Pareze de N. recurent (compresiuni mediastinale sup., tumorile vrfului
pulmonar)
Explor rile paraclinice necesare pentru stabilirea cauzei disfoniei:
Examen ORL + Biopsia laringian (n suspiciunea de TBC sau tumor
laringian)
Rgr. pulmonar
Bronhoscopie
Ex. baritat al esofagului
Esogastroscopie
TBC n reg cervical _i toracic superioar

2.7. Atitudinea bolnavului

Atitudinea pacientului poate s alarmeze asupra unor probleme de sntate.
Atitudinea activ poate fi pstrat o lung perioad de timp chiar n ciuda gravitcii bolii n
TBC pulmonar, BPOC st. I - II _i chiar n stadiile incipiente/mijlocii ale tumorilor pulmonare103.

31
 Atitudinea de suferinc va contraindica temporar efectuarea kinetoterapiei:
afecciuni acute hemoptizii, meningite, pneumonii, criza de astm, sepsis,
pleurezii, PTX
afecciuni cronice grave - insuficienca respiratorie sever, ca_exia din TBC sau
tumori
Unele atitudini de_i forcate au caracter antialgic sau antidispneic _i nu trebuie combtute:
Pozicii antialgice103, 145:
Decubit lateral pe partea sntoas (n pleurite), sindrom de apnee n somn116
Pozicia genu-pectoral sau ventral (pericardita exudativ)
Pozicia antidispneic - decubit lateral pe partea bolnav (coleccii pleurale
mari, pneumonii)
Ortopneea - insuficienca cardiac, stenoza mitral, CPC decompensat, criza
de astm, BPOC avansat/exacerbat, complicacii (PTX, pneumonii),
obezitate125, refluxul gastro esofagian110
Pozicie antitusiv - n bron_iectazii - decubit pe partea bolnav (a se evita ns
retencia secreciilor asociere cu drenaj postural)90.

2.8. Starea de nutricie

Starea de nutricie este frecvent apreciat printr-un indicator simplu - Indicele de mas
corporal (IMC) (Body Mass Index BMI) .
IMC = Greutatea (Kg)/ ptratul nlcimii (metri). Organizacia Mondial a Sntcii a stabilit
categoriile (bazate pe IMC) pe baza crora se define_te starea de nutricie a indivizilor:
o Subpondere = IMC <18.5
o Greutate normal = IMC 18.5 - 24.9
o Supragreutate = IMC 25 - 29.9
o Obezitate = IMC e 30
o IMC 30 - 35 - Obezitate gr. I
o IMC 35 - 39 - Obezitate gr II
o IMC 39 - 40 _i peste - Obezitate gr III

2.8.1. Obezitatea

Obezitatea este considerat o boal grav _i o problem important de sntate public prin
cuprinderea larg a populaciei, complicaciile bolii _i prin mortalitatea crescut pe care o determin.
IMC este un instrument util, u_or de calculat dar nu este cel mai sensibil predictor al volumului
de cesut adipos sau al riscului de complicacii. Alte instrumente ce descriu foarte bine obezitatea,
distribucia acesteia, riscul cardiovascular sau mortalitatea sunt14, 207, 220:
- Circumferinca taliei
- Raportul talie / nlcime
- Raportul talie /_olduri (limit 0,95 pentru brbaci _i 0,88 la femei)
Raportul talie/n lcime este cel mai bun predictor al riscului cardiovascular52, 53
Circumferinca taliei CT (msurat deasupra _oldurilor dup expir)31, 164:
o Ajut la screening-ul riscului pentru complicacii n obezitate
o Se asociaz cu antecedentele de obezitate, hiperalimentacie, sedentarism, diabet zaharat

32
 Cre_terea CT cre_te riscul pentru boli cardiovasculare, mpiedic ventilacia
pulmonar (sindrom Pickwick, apneea n somn), favorizeaz refluxul
gastroesofagian, cre_te riscul de diabet (DZ) tip II
Riscul cre_te la valori > 89 cm la femei _i >102 cm la brbaci (>98 la femei
_i >109 la brbaci la vrste mai naintate)7, 8, 208, 220
Consecincele obezit cii sunt de ordin fizic (medical _i estetic), psihologice _i sociale.
Complicaciile medicale ale obezitcii se manifest asupra diferitelor aparate _i sisteme71, 220:
- Aparatul respirator
o Sindrom hipoventilacie + obezitate (sindromul Pickwick)125
o Sindrom de apnee obstructiv n somn1, 73, 88
o Astm cu debut tardiv78
- Aparatul cardiovascular91, 92
o Hipertensiune arterial
o Cardiopatie ischemic _i atacuri cerebrale
o Staz venoas (agravarea varicelor), tromboflebite _i risc crescut de embolie pulmonar
- Afecciuni metabolice diabet zaharat, gut, dislipidemie31, 208
- Aparat osteoarticular91
o Osteoartrite
o Mobilitate sczut a ntregului organism
- Risc crescut pentru cancere cu diferite localizri
- Aparat digestiv31, 220
o Hernii abdominale _i inghinale
o Boala de reflux gastroesofagian
o Litiaz biliar, steatoz hepatic
o Pancreatite
- Aparat genital
o Tulburri ale ciclului menstrual sau amenoree
o Scderea fertilitcii _i complicacii la na_tere
o Ovare polichistice, hipogonadism
o Disfunccie erectil
- Suprainfeccii cutanate, hirsutism, celulit
- Cataract
- Probleme psihologice, de adaptare _i sociale91

2.8.2. Sc derea ponderal

Scderea ponderal este un semnal de alarm pentru afecciuni sau condicii grave mai ales dac
este neintencionat _i important. Scderea ponderal se asociaz cu hipotrofie muscular (inclusiv a
mu_chilor respiratori) cu hipoventilacie _i agravarea afecciunilor respiratorii preexistente.
Condicii ce determin sc dere ponderal 103, 104:
Scderea apetitului _i incorecta masticacie prin edentacie, focare dentare, gingivite
Vrsturi repetate prin afecciuni digestive (ulcere, tumori, gastrite, stenoz piloric)
Sindroame de malabsorbcie (celiachie, pancreatite cronice, colite, hepatite, alergii alimentare)
Afecciuni endocrine (diabet, hipertiroidism, insuficienca corticosuprarenalian)
TBC pulmonar _i extrapulmonar
Infeccii nespecifice _i infestacii parazitare acute _i cronice prelungite
Febra prelungit
Tumorile bronhopulmonare primitive _i secundare, limfoame

33
 Mucoviscidoza, supuracii pleuro-pulmonare cronice, bron_iectaziile
BPCO de tip emfizematos pink puffer 222
Colagenoze _i pneumoconioze
Insuficienca hepatic, insuficienca renal
Bolile de addiccie consumul de droguri, tabagismul cronic, alcoolismul cronic103
Izolarea social, depresia, anorexia nervoas, psihozele severe
Deficitul ponderal de orice cauz _i carencele diferitelor categorii de nutrienci vor fi atent
corectate.

2.9. Modific ri de culoare a tegumentelor _i mucoaselor

2.9.1. Paloarea tegumentar

Paloarea tegumentar exprim o anemie sau o vasoconstriccie. Paciencii cu anemie au de
regul o toleranc redus la efort, dezvolt tahicardie, hipoxemie precoce mai ales la efort cnd
necesitcile n oxigen ale organismului cresc. Suspiciunea unei anemii atrage dup sine investigare
hematologic pentru aflarea etiologiei anemiei _i coreccie terapeutic.
Anemiile pot avea diferite cauze103:
Pierdere sanguin - hemoptizii, rectoragii, metroragii,etc.
Aport redus de proteine _i fier n paralel cu lipsurile alimentare _i cu diete drastice inadecvate
Consum crescut de fier sau proteine:
Infeccii cronice:
TBC, bron_iectazii suprainfectate, supuracii pleuropulmonare cronice, sepsis
Infeccia HIV/SIDA
Parazitoze digestive
Tumori, limfoame, leucemii

2.9.2. Cianoza

Cianoza este coloracia albastr-violacee a tegumentelor _i mucoaselor ce apare la o valoare a

Hb reduse (hemoglobina ce a pierdut oxigenul) de > 5g% n sngele capilar32, 103 .
Cauzele cianozei difuze:
- Insuficienta saturare n O 2 a sngelui arterial prin boli pulmonare (cianoza cald)
- Carenca de aport a O2 n sngele arterial (atmosfer poluat cu fum de cigar sau CO,
altitudine)
- Staz circulatorie (_oc, insuficienc cardiac) sau cardiopatii congenitale (cianoza rece)
- Tulburri n metabolismul Hb (hemoglobinopatii, intoxicacia cu CO).
Cianoza localizat :
- Tromboza sau compresiunea unei vene (cianoza fecei n tromboza venei cave superioare)
- Ischemia arterial critic (boli arteriale ocluzive, embolii, s. Raynaud).

2.10. Edemul

Edemul se define_te ca infiltracia seroas a spaciului intersticial de la nivelul pielii, mucoaselor

_i cesutului subcutanat/submucos _i a spaciilor seroase.
Mecanisme de producere103, 131
1. Edeme de staz periferice bilaterale
- Insuficienc cardiac global

34
 - Cordul pulmonar decompensat (insuficienca ventricular dreapt _i staza venoas periferic) -
complicacie n BPCO, astmul cronic sever, FID, TBC pulmonar hipercronic, silicoz
2. Edemul de staz localizat (n legtur cu un obstacol de ordin local)
- Tromboza venoas profund (TVP)
- Compresiunea unei vene importante - ex. S. de ven cav superioar edem _i cianoz n pelerin
la fac, umeri, gt (n tumori _i mase mediastinale compresive)
- Compresiunea vaselor subclaviculare - edemul membrului superior (tumori de vrf pulmonar)
3. Edemul din ca_exie (prin hipoalbuminemie _i tulburri complexe de metabolism) apare n :
- TBC pulmonar hipercronic, supuraciile bronho-pulmonare cronice
- Tumori bronhopulmonare, pleurale, mediastinale maligne
4. Edemul inflamator apare n vecintatea unei focar infeccios (ex. empiem toracic, abces)
5. Edemul renal (simetric, apare la pleoape, fac, maleole, membre inferioare apoi se poate generaliza
inclusiv la pleur _i peritoneu): proteinurie (albuminurie), hipoalbuminemie retencie hidrosalin

2.11. Febra

Febra este o cre_tere a temperaturii corpului peste normal _i se datoreaz stabilirii unui nivel
mai nalt al termogenezei _i mai sczut al termolizei la nivelul centrilor termoreglrii din hipotalamus
sub acciunea difericilor factori15,139. Febra este o reaccie de rspuns/aprare a organismului la diferici
factori infeccio_i, mediatori proinflamatori, toxici, chimici181. Studiile arat efectul benefic al febrei
asupra reacciilor de vindecare n infeccii prin: cre_terea fagocitozei, diminuarea multiplicrii germenilor
_i scderea efectelor endotoxinelor cre_terea proliferrii limfocitelor T181.
Se citeaz diferite niveluri de febr:
- subfebrilitci (temperatura pn la 37,5 C)
- febr ridicat (temperatura 38 - 40 C)
- hiperpirexie (temperatur de peste 40,5 C)
Febra asociaz alte simptome neplcute astenie, oboseal la efort, stare de ru general,
paloare, scderea apetitului, hiperalgezie, senzacie de voma,
Condiciile medicale asociate cu febr sunt numeroase103, 139, 181:
- Afecciuni respiratorii:
o Gripa _i alte viroze respiratorii, infeccia HIV, rinofaringita, otita, sinuzita, amigdalita
o TBC pulmonar / extrapulmonar
o Pneumoniile _i supuraciile pulmonare, puseele infeccioase n astm, BPOC, tumori
- Infeccii extrapulmonare _i generale: malarie, meningite, artrite, endocardita, infeccii urinare
- Afecciuni inflamatorii imune sau autoimune (colagenoze, vasculite)
- Tumori _i hemopatii maligne (limfoame, leucemii)
- Tromboflebite profunde _i embolia pulmonar
Combaterea febrei nu este recomandat de la nceput dac febra nu este foarte ridicat dect
dac produce discomfort pacientului.
Febra contraindic temporar efectuarea exerciciilor fizice din cadrul fizioterapiei dar nu exclude
msurile de ngrijire a pacientului, monoperele de drenaj postural, relaxare sau pozicionare, masaj,
elementele de educacie sanitar _i igien, oprirea fumatului, stimularea expectoraciei _i a tusei.

2.12. Inspeccia toracelui

Inspeccia toracelui permite evaluarea unor modificri ale cutiei toracice ce sunt rezultanta unor
afecciuni toracice ce beneficiaz de recuperare medical 94, 101, 103

35
Retraccia unui hemitorace:
- Pahipleurit extins, pneumectomie, lobectomie, toracoplastie103, 155
- Torace infundibuliform, rahitism
- TBC pulmonar cronic 102
- Fibroze intersticiale difuze
- Scolioze67
Torace emfizematos "n butoi", cu hiperinflacie133:
- Comun la vrstnici fr s exprime obligator o stare funccional deficitar,
- Patologic apare n emfizemul pulmonar _i BPOC79:
o Cre_terea tuturor diametrelor toracice (torace globulos)
o Cifoz, sternul proiectat anterior, gt scurt, bombarea foselor supraclaviculare
o Toracele pare rigid cu excursii respiratorii reduse
Toracele rigid din spondilita anchilopoetic 67, 152
o Cifoz dorsal superioar, coloana vertebral _i articulaciile imobile
o Osteoporoz difuz, limitarea expansiunii toracelui
Traumatisme toracice (fracturi costale, echimoze).

36
 Capitolul III. Explor ri paraclinice n afecciunile aparatului respirator
Diagnosticul afecciunilor respiratorii ce necesit recuperare/fizioterapie se bazeaz pe examenul
clinic _i pe examinri paraclinice complexe. Investigaciile paraclinice ce pot fi utile diagnosticului n
bolile respiratorii sunt foarte variate:
Explorri imagistice (Rgr. toracic, tomografia computerizat - CT, rezonanca
magnetic nuclear - RMN, tomografia cu emisie de pozitroni - PET, ecografia,
angiografia, etc.)
Bronhoscopia
Explorri funccionale respiratorii (spirometrie, scala dispneei, pulsoximetrie,
gazometrie, pletismografia, testul de efort cardiorespirator, testul de mers de 6
minute, indicele BODE)
Chestionarul CAT COPD Assesment Test
Chestionare de apreciere a fumatului, chestionarul Fagerstrom (dependenc
nicotinic)
Chestionare de apreciere a calitcii viecii
Evaluarea funcciei cardiace, EKG, echocardiografia _i monitorizarea Holter
Polisomnografia (investigheaz tulburrile respiratorii din timpul somnului)
Probe hematologice _i bioumorale
Explorri bacteriologice (pentru germeni nespecifici sau TBC)

1. Radiografia toracic

Radiografia toracic (Rgr.) este cea mai rspndit investigacie imagistic pentru evaluarea
afecciunilor respiratorii.
Avantajele Rgr toracice sunt multiple103, 225:
Permite o apreciere morfologic a plmnului, mediastinului, peretelui toracic, coloanei
dorsale
Reprezint un document obiectiv ce poate fi examinat de cte ori este nevoie, de mulci
speciali_ti
Asigur prima investigacie ce permite o suspiciune diagnostic urmat de investigacii cintite
Document de referinc pentru examinri succesive anterioare _i ulterioare, comparative;
permite analiza evoluciei n timp _i sub tratament a procesului patologic
Este utilizat ca material didactic, este ieftin, permite procesarea, stocarea _i transferul
imaginilor
Iradierea este mic la aparatele moderne, putnd fi repetat
Dezavantajele metodei radiografice:
Ofer o imagine de sumacie a organelor din torace (n plan frontal _i sagital) ceea ce poate
duce la erori privind prezenca, localizarea, conturul, structura leziunilor
Planul transversal se investigheaz doar prin CT toracic
Este static, nu ofer informacii privind mi_carea unor organe (va fi completat cu
radioscopie sau ecografie, bronhoscopie, esogastroscopie)
Iradiaz mai pucin fac de CT toracic

37
 2. Tomografia computerizat toracic

Tomografia computerizat (CT) asigur explorarea tridimensional de finece a toracelui sau a

altor segmente din organism (abdomen, membre, craniu). Ultimele generacii de aparate, scanner-ul
spiralat, permit reconstruccia spacial a imaginilor din cele n trei planuri (transversal, frontal, sagital)
a diferitelor structuri toracice (vase, bron_ii, cord, segmente osoase) _i ofer posibilitatea
bronhoscopiei virtuale103, 225. Aceste performance se datoreaz dezvoltrii informaticii.
Elemente de tehnic :
Pacientul este culcat n decubit dorsal pe masa radiologic ce gliseaz n interiorul
scanner-ului cilindric. Este necesar efectuarea unei apnei de cteva secunde n timpul
nregistrrii
Secciunile CT sunt subciri (d1 mm) = nalt rezolucie (evidenciaz detalii)
Structurile toracice apar pe monitor sau pe filmul tomografic ntr-o palet variat de nuance
de la negru (aer), variate nuance de gri, la alb (structurile osoase). Densitatea cesuturilor este
evaluat prin "unitci Hounsfield":
Injectarea de substanc de contrast pe o cale venoas periferic permite identificarea precis
a structurilor vasculare _i diferencierea acestora de alte structuri.
Indicacii generale ale TC toracice n pneumologie103, 225:
Depistarea afecciunilor pulmonare tumorale _i a extinderii lor
Depistarea pre-operatorie a ganglionilor hilari/mediastinali (stadializare N noduli) a
tumorilor
Cutarea nodulilor pulmonari multipli mai ales a celor mici ce pot scpa radio-tomografiei
standard
Evaluarea leziunilor pleurale complexe (pleurezii nchistate, pneumotorace, fistule,
mezotelioame)
Evaluarea maselor mediastinale
Diagnosticul leziunilor vasculare (cu contrast angiografie CT pentru embolia
pulmonar)144
Evaluarea prezencei _i extinderii emfizemului pulmonar _i a bron_iectaziilor151, 226, 227
Monitorizarea biopsiilor trans-traheo-bronhice prin bronhoscopie (pulmonare sau
mediastinale)
CT abdominal _i cerebral asigur evaluarea patologiei extrapulmonare iar n tumori asigur
completarea investigaciei toracice pentru stadializarea M (metastaze) a tumorilor pulmonare.

3. Tomografia cu emisie de pozitroni PET _i fuziunea PET - CT

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o investigacie modern, pucin invaziv ce

msoar activitatea metabolic a unor cesuturi (prin nivelul captrii unui trasor FDG (2-fluoro-2-
deoxy-D-glucose ) activitate ce poate fi cuantificat n imagini. n prezent se utilizeaz o combinacie
ntre CT _i scintigrafie (PET propriu-zis) ceea ce realizeaz imagini de o foarte mare acuratece225, 227.
PET Se bazeaz pe analiza glicolizei la nivelul cesuturilor. Fixarea intens a FDG traduce existenca
unei leziuni intens vascularizate, active metabolic cum este cazul tumorilor maligne, primitive sau
secundare. PET CT are urmtoarele indicacii de eleccie:
Diagnosticul precoce al unor tumori maligne pulmonare, pleurale, parietale, mediastinale _i
la distanc (prezenca _i caracterizarea T), difencierea unui nodul benign de unul malign
Precizarea invaziei ganglionare (ganglioni stadializare N) sau la distanc (M - metastaze).
Lipsa fixrii prezice absenca maselor tumorale

38
 Diferencierea maselor reziduale _i a tumorilor n caz de recidive.
Pentru evaluarea eficacitcii chimio sau radioterapiei fixarea FDG poate scdea pn la zero
dup tratamentul cu succes, lipsa scderii arat o rezistenc la tratament permicnd rectificarea
tratamentului. Scanarea PET-CT joac un rol important n protocolul pre-operator la paciencii
candidaci pentru chirurgie curativ _i n protocolul oncologic _i de radioterapie radical 103, 225.
Studiile cost/beneficiu arat beneficii pentru bolnav dar _i economii pentru sistemul sanitar prin
eliminarea altor investigacii invazive costisitoare.

4. Rezonanca magnetic nuclear (RMN)

Rezonanca magnetic nuclear (RMN) este o metod imagistic neinvaziv sau pucin
invaziv fr efecte biologice secundare. RMN nu utilizeaz substance iodate alergogene _i nu iradiaz.
Se bazeaz pe utilizarea unui cmp magnetic intens 5000-15000 G care creeaz proprietci magnetice
asupra protonilor din apa din cesuturi _i a altui cmp magnetic perpendicular cu care se intr n
rezonanc. Fenomenele de RM depind de densitatea local a protonilor. Sngele circulant nu d
semnale RM _i explic contrastul negativ observat n lumenul vaselor103, 226.
Este o investigacie de lung durat 30 minute, nedureroas n cursul creia subiectul este situat
ntr-un tunel (poate fi la baza unor accese de claustrofobie). Cooperarea subiectului este foarte
important pentru evitarea artefactelor legate de mi_carea bolnavului. RMN d informacii asupra
structurilor tisulare ca: grsimea, lichide simple _i lichide bogate n proteine, coleccii hemoragice noi
sau vechi. Structurile bogate n oxigen nu genereaz semnal ceea ce limiteaz utilizarea metodei. RM
este ns deosebit de util n afecciunile aparatului respirator pentru diagnostic n:
Patologia mediastinal _i vascular din torace/abdomen (fr contrast =
angiografia) 144
Stadializarea tumorilor dup criteriul TNM
Patologia coloanei vertebrale _i a sistemului muscular.

5. Ecografia toracic

Ecografia regiunii toraco-pulmonare are indicacii mai restrnse fac de ecografia altor teritorii
datorit unor impedimente: prezenca aerului n plmni determin difraccii/reverberacii _i mpiedic o
imagine adecvat a structurilor pulmonare. Prezenca coastelor ngreuneaz _i mai mult investigacia.
Utilizarea ferestrelor acustice transdiafragmatice hepatic _i splenic, substernal _i a spaciilor
intercostale pentru structuri solide sau lichide aflate n contact cu peretele face din ecografie o
investigacie comod, neinvaziv, reproductibil, util pentru evaluarea unei patologii toraco-pleuro-
pulmonare _i mai ales la nivelul cordului75, 103, 225. Indicaciile ecografiei toracice sunt:
Depistarea colecciilor pleurale mici sau a celor nchistate
Diagnosticul diferencial al unei coleccii pleurale de una subdiafragmatic
sau de perete
Punccia ghidat a unor coleccii sau mase parietale
Diagnosticul pahipleuritelor, mezotelioamelor, plcilor pleurale
Evaluarea continuitcii _i mobilitcii diafragmelor126
Evidencierea colecciilor subdiafragmatice _i a patologiei abdominale
responsabil de afectarea pulmonar: hepatomegalii, ciroze, ascite,
splenomegalii, tumori primitive _i secundare hepatice

39
 Examinarea cordului (aprecierea cavitcilor, pericardului, a valvelor,
aprecierea funccional a presiunilor _i fluxurilor sanghine transvalvulare -
tehnici Doppler), aprecierea vaselor mari, etc.
Ecografia endo-esofagian permite explorarea unor procese esofagiene sau
mediastinale.

6. Bronhoscopia

Bronhoscpia reprezint o investigacie de eleccie pentru diagnosticul afecciunilor respiratorii.

Indicaciile diagnostice ale bronhoscopiei sunt largi32, 103, 228:
Investigarea unei hemoptizii inexplicate mai ales la persoane cu factori de risc (fumtori)
Investigarea unei obstruccii bron_ice (dispnee, wheezing, atelectazie, emfizem, opacitci
persistente). Bronhoscopia nu este o explorare de rutin, pentru astmul bron_ic sau
BPCO.
Investigarea unor simptome respiratorii inexplicate sau particulare:
Tusea rebel la tratament, inexplicabil dup epuizarea altor explorri
Wheezing localizat (TU, compresiuni prin adenopatii, stenoze) +/- imagini
radiologice
Dispnee inexplicat n afara diagnosticului de astm bron_ic sau BPOC;
Aprecierea permeabilitcii cilor aeriene
Suspiciunea clinic de tumor: impregnare neoplazic, hipocratism digital la
fumtorii cronici, expunere la Az, Ur, Pu, adenopatii, s. paraneoplazice diverse
Alte simptome locale/generale sau extratoracice inexplicate:
o Durere persistent mediotoracic, inexplicat
o Gu_a plonjant, tulburri de degluticie, disfagie _i suspiciunea de fistul
o Sughic, pareza diafragmatic, compresie cav superioar, parez de nerv
recurent
o Reflux gastrosofagian _i suspiciune de aspiracie
Evaluarea leziunilor pulmonare _i mediastinale necunoscute ce apar pe Rgr.
toracic: atelectazii, hiluri lrgite, opace, mediastin lrgit, adenopatii mediastinale,
condensare (pneumonii repetate sau supuracii rebele la tratament), cavern fix cu
bordur lat, tracciuni de diafragm sau a altor structuri
Permite biopsie, brosaj, punccie biopsie transbron_ic pulmonar (diagnostic cito-
histologic)
Evaluarea extensiei tumorilor, stadializare TNM, aprecierea operabilitcii
Investigarea etiologic a unui chilotorace sau a unei pleurezii recidivante
Evidencierea cauzei n supuraciile pulmonare/pneumoniile recidivante
Suspiciunea de tumor esofagian extins traheal
Diagnosticul inhalrii de corpi strini, gaze toxice sau suc gastric, vomismente
Suspiciunea de ruptur bron_ic n traumatismele toracice
Postchirurgical pentru complicacii _i urmrirea tumorilor operate sau a tratamentelor
oncologice
Evaluarea sondei IOT (pozicia, aspectul mucoasei), evaluarea traheostomei
Cercetarea citologiei pozitive III-IV cu Rgr. normal
Efectuarea lavajului bronhoalveolar _i examen bacteriologic, parazitologic,
micologic, citologic.

40
 Indicacii terapeutice ale bronhoscopiei 228, 103

Extragerea corpilor strini

Aspirarea secreciilor bron_ice n exces n cadrul tratamentului medical sau
postoperator dup epuizarea manoperelor convencionale
Electro-, laserterapia, crioterapia (protoxid de azot) a unor formaciuni
endobron_ice (tumori benigne, vegetacii TBC, bride, carcinoide, paleativ -
tumori maligne) sau n scop hemostatic
Iradierea local (paleativ) a unor tumori bron_ice st. IV sau ca tratament radical
n stadiul in situ
Protezare traheobron_ic pentru realizarea permeabilitcii cilor aeriene (tumori,
stenoze traheale)
Administrare local de medicamente: vasoconstrictoare, hemostatice,
hialuronidaz, antibiotice
"Splarea" spaciilor alveolare prin lavaj larg n proteinoza alveolar.

7. Investigaciile aparatului cardiovascular

Evaluarea morfologic _i funccional a cordului cunoa_te n prezent o mare diversificare _i

modernizare. Afectarea cardiovascular este prezent frecvent fie independent de boala pulmonar fie
ca _i o consecinc a afecciunilor respiratorii: ex. complicaciile sistemice ale BPOC, cordul pulmonar
cronic din bolile respiratorii fibrozante sau obstructive avansate, embolia pulmonar, hipertensiunea
pulmonar, etc. 37, 51, 185 Investigaciile cele mai cunoscute _i aplicate pe larg (multe cu indicacii nainte
de nceperea programului de reabilitare respiratorie) sunt urmtoarele 2, 4, 103, 167:
- Investigacii noninvazive
Examen de specialitate cardiologic (se va solicita ori de cte ori se suspecteaz
o afectare primitiv sau secundar cardiovascular)
Radiografia toracic, RMN, PET, PET-CT
EKG _i monitorizarea Holter/24 h
Echocardiografia
Testul de efort cardiorespirator 100
- Investigacii invazive
Angiografia coronarian
Scintigrafia de perfuzie

8. Testele funccionale respiratorii

Exist numeroase teste funccionale respiratorii (TFR) ce trebuie bine cunoscute de ctre
speciali_tii de balneo - kineto - fizioterapie _i recuperare respiratorie deoarece pe deoparte stau la baza
indicaciilor de reabilitare respiratorie iar pe de alta pot reprezenta instrumente utile n aprecierea
rezultatelor tratamentelor 2, 28, 59, 82, 94, 118, 167, 172, 177. Cele mai rspndite TFR sunt:

41
 Explor ri funccionale respiratorii recomandate naintea reabilit rii respiratorii

Explor ri funccionale respiratorii propriu - zise:

Spirometria _i testul de bronhodilatacie
Scala dispneei
Pulsoximetria, gazometria
Pletismografia
Teste de difuziune prin MAC
Testul de efort cardiorespirator
Testul de mers de 6 minute
Teste complexe ce evalueaz mai mulci parametrii:
Indicele BODE
Chestionarul CAT COPD assesment test
Chestionarul St. George de evaluare a calitcii viecii
Chestionarul ACT Asthma Assesment Test
Chestionare de apreciere a fumatului, chestionarul Fagerstrom (aprecierea dependencei
nicotinice)
Chestionare de evaluare a somnolencei diurne - indicate n evaluarea apneei n somn

8.1. Indicaciile explor rilor funccionale respiratorii

Precizarea diagnosticului n bolile cu individualitate funccional (astm, BPOC, fibroze)

Evaluarea gradului de severitate a acestora _i clasificare funccional
Evaluarea deficitelor funccionale ntr-o faz precoce a oricrei afecciuni respiratorii, n care
msurile profilactice sau terapeutice sunt nc eficace
Precizarea "statusului funccional" n intervenciile medico-chirurgicale, pentru stabilirea
"riscului funccional" al intervenciei _i controlul pierderilor funccionale produse de actul
terapeutic
Diagnosticul insuficiencei respiratorii pulmonare (IP): mecanisme de producere, evaluarea
gravitcii IP, monitorizarea tratamentului, indicacia de O 2 / ventilacie mecanic;
Pentru stabilirea indicaciei de reabilitare respiratorie _i exerciciu fizic
Pentru evaluarea rezultatelor tratamentelor pneumologice inclusive a reabilitrii respiratorii
Expertiza capacitcii de munc
Evaluarea nivelului de percepcie a calitcii viecii de ctre pacient
Urmrirea n timp, prin examinri periodice, a evoluciei bolii n vederea aplicrii msurilor
profilactico-curative necesare, schimbarea regimului de munc, terapia funccional
Screening la persoane cu risc crescut: fumtori, sportivi, angajaci ce presteaz efort fizic
deosebit
Scopul TRF este de a stabili existenca disfuncciei respiratorii, indicnd natura _i gradul
acestei tulburri, rsunetul acestor modificri asupra homeostaziei organismului _i a
calitcii viecii _i a avea un ghid clar al cintei tratamentului.

42
 8.2. Spirometria _i testul motor bronhodilatator

Spirometria este investigacia de eleccie pentru diagnosticul _i monitorizarea bolilor plmnului

ce pot evolua cu tulburri de ventilacie. Spirometria este o metod neinvaziv _i foarte precis de
apreciere a funcciei pulmonare. Spirometrele sunt aparate computerizate ce determin volume _i debite
respiratorii _i care proceseaz valorile obcinute dup manopera propriu zis, comparndu-le cu
valorile teoretice existente n memorie (corespunztoare sexului, vrstei, greutcii individului _i
condiciilor de mediu).
Contraindicaciile spirometriei 8, 103, 137
- Infarctul miocardic recent (mai recent de 1 lun, angina instabil)
- Tulburri de ritm recente
- Criza hipetensiv sau HTA fr tratament
- Anevrismele vasculare
- Hemoptizia
- Pneumotoracele
- Intervencii chirurgicale recente, traumatisme faciale
- Dezlipirea de retin, glaucom
Tehnica spirometriei 137
- nainte de test vor fi evitate mesele copioase, efortul fizic, fumatul, alcool,
bronhodilatatoarele
- Pacientul se a_eaz n pozicie comod, se scot protezele dentare, trunchiul vertical
- Se explic pacientului modul de desf_urare al probei _i lipsa de nocivitate a tehnicii.
Acuratecea unui test spirometric depinde de modul cum ncelege _i coopereaz
pacientul n timpul procedurilor.
- Se introduc electronic datele pacientului nume, sex, greutate, nlcime, condiciile de
mediu (temperatur, umiditate, presiunea atmosferic)
- Investigacia se efectueaz de ctre un personal instruit n acest scop
- Se monteaz piesa bucal cu pensa _i se adapteaz la captul liber al aparatului. Se va
pensa nasul pacientului. Pacientul preia n mn tubul _i introduce piesa bucal n
gur; buzele se vor cine strns n a_a fel nct s nu ias aer pe lng piesa bucal
- Pacientul respir lini_tit la volumul curent. La comand va inspira lent, adnc
(maximal) din aerul atmosferic _i tot la comand, expir maxim _i forcat (expirogram
forcat) timp de 5-6 secunde
- Manopera se repet de 3 ori (aparatul recine proba cea mai bun)
- Se scoate piesa bucal (de unic folosinc); pacientul este lsat s se odihneasc
Rezultatele spirometriei sunt exprimate n procente fac de valorile ideale ale funcciei
pulmonare calculate n funccie de sex, ras, vrst _i nlcime.
Parametrii spirometrici 95, 103, 137, 146
Capacitatea vital lent sau forcat inspiratorie (CVI) sau expiratorie (CVF )
VEMS Volumul Expirator Maxim n prima Secund
Indicele Tiffeneau - raportul VEMS /CVF % = indicele de permeabilitate
bron_ic (scderea acestuia arat obstruccia n timp ce valorile normale sau
crescute sunt prezente n restriccii)
Debitul expirator de vrf - PEF (poate fi msurat _i cu instrumente portabile
Peakflow-metre)
Debitele instantanee la eliminarea diferitelor volume din CV - FEF25, FEF50,
FEF75; FEF25-75.

43
 Unele debite depind de efort (VEMS, PEF _i FEF25), n timp ce fluxurile msurate la volume
mai mici (FEF50, FEF75 _i FEF25-75) nu depind de efort, musculatura _i cooperarea pacientului astfel
c sunt foarte relevante (obiective) pentru modificrile precoce ale ventilaciei.
Interpretarea spirometriei se face numai n context clinic. Este foarte util _i reprezentarea
grafic a fluctuaciei n timp a funcciei pulmonare a pacientului respectiv (trendul evolutiv). Pe buletinul
de spirometrie se va obcine att curba flux volum, valorile prezise (volume _i debite pulmonare)
valorile actuale _i procentul din prezis al acestora.
Disfuncciile ventilatorii 95, 103, 137, 216
Disfunccia Ventilatorie Obstructiv DVO: BPOC, astm bron_ic, bron_iolite obstructive,
sarcoidoz, la debutul unor boli fibroase sau granulomatoase
- VEMS, VEMS/CVF%, CV - normal sau sczut
la paciencii cu obstruccie bron_ic, CV forcat < CV lent _i CV expiratorie < CVinspiratorie
Disfunccia Ventilatorie Restrictiv DVR: fibroze intersticiale difuze (PID), restriccii
toracopulmonare (cifoz, cifoscolioz), paralizii ale mu_chilor respiratori, depresia centrilor
respiratori, emfizem, edem pulmonar, pneumotorace (PTX), pleurezii
- CV, VEMS, VEMS/CVF % - normal
Disfunccia Ventilatorie Mixt DVM: TBC, sarcoidoz, BPOC n faza avansat
- CV, VEMS, VEMS/CVF%
Gradul de severitate al disfuncciilor ventilatorii ( parametrilor <80% din prezis): 80-60% din
prezis - disfunccie u_oar; 59-40% din prezis - disfunccie medie; d 39% din prezis - disfunccie sever.
n cazul existencei disfuncciilor ventilatorii se va testa r spunsul bronhodilatator _i
reversibilitatea dup administrarea de medicacie bronhodilatatoare (teste bronhodilatatoare).
Dac se solicit efectuarea probelor bronhodilatatorii se vor administra pacientului 4 pufuri
Ventolin inhalator (bronhodilatator). Proba se reia dup 30 de minute. Cre_terea debitelor respiratorii
dup bronhodilatator cu peste 15% denot reversibilitate a obstrucciei (caracteristic astmului bron_ic).

8.3. Scala dispneei

Scala dispneei (Modified Medical Research Council Questionnaire mMRC) este un

instrument simplu _i foarte larg utilizat pentru evaluarea dispneei n afecciunile respiratorii. Evaluarea
se face prin punctaj de la 0 la 5 n funccie de severitatea dispneei. Este utilizat n clasificarea gradelor
de risc n BPOC (dispnee peste 2 corespunde la un grad nalt simptomatic - ghidul GOLD 2013)79.
0. Dispnee la eforturi suscinute
1. Dispnee la mers n pas alert pe teren plat sau la urcatul unei pante u_oare
2. Dispneea determin subiectul s mearg mai ncet dect persoanele de aceia_i vrst (pe
teren plat) sau l oblig s se opreasc _i s se odihneasc n timpul mersului n ritmul propriu
3. Dispneea determin subiectul s se opreasc dup cteva minute de mers pe teren plat
4. Dispneea mpiedic s ias din cas, apare la eforturi casnice minime (ex. la mbrcat).

8.4. Gazometrie, pulsoximetrie

Determinarea gazelor sanguine _i a echilibrului acido bazic (indirect hematoza _i eliminarea

CO 2 ) se face prin metoda ASTRUP din sngele capilar sau arterial. Prelevarea sngelui se face de
regul de la nivelul arterei radiale sau femurale 95, 103, 216, 146.
Indicaciile gazometriei sunt strile critice de insuficienc respiratorie (hipoxemie, hipercapnie, _i
acidoz). Se va nota la nivelul buletinului Astrup condiciile n care s-a efectuat prelevarea: cu respiracie

44
din aerul ambient sau sub oxigenoterapie (n acest caz nainte de investigacie se va opri O 2 10 minute).
Dac pacientul este pe ventilacie artificial (prelevarea se face la 10min. de la ultima reglare).
2. Pa O 2 : presiunea parcial a O 2 reflect O 2 transportat de snge ce poate fi eliberat cesuturilor
3. Pa CO 2 : presiunea parcial a CO 2 reflect cantitatea rezidual de CO 2 rmas n snge
4. CO 2 total: CO 2 total din sngele arterial - reflect cantitatea total de CO 2 transportat sub form
de bicarbonaci _i CO 2 dizolvat n snge
5. pH (concentracia n ioni H+) se afl n relacie direct cu CO 2 . Cre_terea CO 2 (hipercapnia)
determin scderea PH _i acidoz respiratorie. Scderea CO 2 determin alcaloz _i cre_terea pH.
6. Bicarbonatul (HCO 3 ) : exprim valoarea principalului mediu tampon n echilibrul acido-bazic

Valorile gazometriei arteriale 216

pH 7,38 7,42
Pa O 2 90 100 mmHg
Pa CO 2 35 45 mmHg
CO 2 total 20 35 mmol / L
Bicarbonaci 22 26 mmol / L
Saturacia O 2 95 100 %

Pulsoximetria este o investigacie simpl neinvaziv, ieftin _i foarte util ce arat doar Sa O 2
_i frecvenca pulsului periferic dar permite decelarea rapid a unor anomalii _i corectarea acestora.

8.5. Pletismografia

Pletismografia corporal (Body Plethysmography) este o investigacie de mare acuratece a

funcciei respiratorii ce ofer informacii pe care spirometria simpl nu le poate realiza.
Parametrii investigaci 95, 103, 216
- Spirometrie _i curba flux/volum
- Volum pulmonar total capacitatea pulmonar total (CPT)
- Capacitatea Rezidual Funccional CRF (VR +VER); Volumul rezidual (VR)
- Rezistenca cilor aeriene la flux (Raw); rezistenca prin tehnica ntreruperii fluxului (la copii)
- Capacitatea de difuziune prin MAC Factorul de transfer al CO TLCO
- Complianca pulmonar, presiunile elastice.
Elemente de tehnic a pletismografiei
Investigacia se desf_oar ntr-o cabin etan_eizat n care pacientul este a_ezat pe un scaun
ntr-o pozicia comod. Pacientul inspir _i expir printr-o pies bucal (la CRF). La sfr_itul unei
expiracii normale se interpune o rezistenc (obstacol, valv) la nivelul dispozitivului prin care pacientul
respir. Pacientul depune n continuare eforturi de respiracie ceea ce duce la extensia cutiei toracice _i
comprimarea aerului din cabin cu cre_terea discret a presiunii aerului din cabin. Prin aceeast
metod se apreciaz modificrile cutiei toracice _i a volumelor pulmonare nemobilizabile _i rezistenca
cilor aeriene la flux. Toate modidficrile volumetrice, directe _i indirecte sunt evaluate de ctre un
soft direct legat de cabina pletismografic.

8.6. Testul cardiorespirator la efort

Testul cardiorespirator la efort studiaz simultan funccia respiratorie, cardiovascular _i a

musculaturii n condicii de efort muscular (cnd exist un consum crescut de O 2 de ctre cesuturi) 95, 216,
145
. Testarea la efort furnizeaz informacii asupra modului n care aparatul respirator, cardiocirculator,

45
osteo-artro-muscular, sistemul nervos funccioneaz eficient n timpul efortului _i realizeaz adaptarea
necesar la efort. Adaptarea aparatului respirator la efort se manifest prin cre_terea ventilaciei n
amplitudine _i frecvenc. Adaptarea cardiovascular se realizeaz prin cre_terea debitului cardiac (DC
= Frecvenca cardiac x Volumul sistolic) 230.

Tehnica testului cardiorespirator la efort

Testele funccionale de repaos nu pot aprecia corect capacitatea de adaptare la efort a unui
subiect, respectiv a diferitelor aparate _i sisteme _i nu pot depista tulburrile latente, incipiente. Fac de
repaos n timpul efortului apar n plus condicii particulare 8, 95, 230:
Cre_te consumul de O 2 la nivelul mu_chilor _i la nivelul tuturor organelor ce
particip la efort
Se realizeaz adaptarea cardiac (cre_terea volumului btaie _i a ritmului cardiac
tahicardie) _i cea respiratorie (cre_te ventilacia _i frecvenca respiraciilor - tahipnee)
Cre_te perfuzia pulmonar _i se omogenizeaz raporturile ventilacie-perfuzie
Poate aprea hipoxemie (insuficienc pulmonar latent) la paciencii cu patologie
intersticial difuz cu teste de repaos qvasinormale (prin scderea schimbului gazos
prin MAC) sau la paciencii obstructivi (hiperinflacie dinamic la efort).

Indicaciile testului cardiopulmonar la efort

Testul permite obcinerea de multiple informacii privind diagnosticul paciencilor _i a statususlui
funccional naintea demarrii programului de reabilitare _i exercicii fizice8, 100, 230:
o Testarea capacitcii de efort (msurarea consumului maxim de O 2 V O 2 max)
o Informacii privind nivelul de efort pe care pacientul l poate efectua (amelioreaz cooperarea
pacientului _i motivacia pentru nceperea _i continuarea reabilitrii)
o Crearea unui program individualizat de exerciciu bazat pe anduranca maxim
o Evaluarea dispneei de efort de cauz nedecelat (diagnosticul diferencial de dispneea
simulat/nereal sau rezultat prin alte cauze dect cea respiratorie, muscular sau cardiac ). Dac
consumul max. O 2 este diminuat sau nu este atins iar dispneea este foarte important pentru
efortul depus, se poate afirma existenca dispneei de efort reale 146, 176
o Determinarea cauzei dispneei de efort (cardiac, respiratorie, muscular) _i a gradului severitcii
acesteia
o Depistarea afecciunilor coronariene latente la subieccii cu risc crescut
o Diagnosticul diferencial al durerii toracice (angina de efort, angina de repaus, dureri atipice)
o Evaluarea adaptrii aparatului respirator la efort - indirect a nivelului de antrenament (adaptarea se
face prin cre_terea ventilaciei n amplitudine _i frecvenc)
o Evaluarea adaptrii aparatului cardiovascular la efort (adaptarea cardiovascular se realizeaz prin
debitului cardiac DC = frecvenca cardiac x volum sistolic)
o Evaluarea cardiorespiratorie _i muscular ce precede reabilitarea respiratorie _i tratamentele
balneare _i fizioterapice 229
o Aprecierea riscului operator, mai ales n chirurgia toracic
o Aprecierea prognosticului
o Aprecierea beneficiului obcinut prin tratamentul prin recuperare

Contraindicacii absolute 146, 167, 230:

infarctul miocard (sub 1 lun) _i angorul instabil
insuficienc cardiac congestiv, miocardit, pericardit acute
HTA care nu rspunde la tratament (TA sistolic > 250 mmHg, TA diastolic > 120
mmHg)

46
 stenoz aortic strns, cardiomiopatie obstructiv sever
afecciuni febrile acute
insuficienc pulmonar cu Pa O 2 <50 mmHg _i care nu rspunde promt la
oxigenoterapie
hiprecapnia Pa CO 2 > 60 mmHg
VEMS < 30% din prezis
Contraindicacii relative 146, 230:
infarct miocardic mai recent de 4 sptmni
bloc atrioventricular gradul II sau III, valvulopatii aortice
anomalii EKG sau tahicardie n repaus (>120 bti/min.), aritmii ventriculare, atriale
rapide
tulburri electrolitice severe
afecciuni tromboembolice (inclusiv pulmonare)
afecciuni ortopedice recente sau care produc durere
afecciuni vasculare cerebrale
tulburri neurologice/musculare acute care diminu adaptarea la efort muscular
diabetul neechilibrat
epilepsia
astm bron_ic n criz sau exacerbarea BPOC ce nu rspund la tratament
Contrar concepciei generale c testul de efort poate fi periculos la bolnavii cu tulburari de ritm,
_i declansarea acestora, _i la bolnavii fr tulburari de ritm n repaus, de fapt testul de efort este o
metod cu un risc aritmogen sczut 231

Tehnica testului cardiorespirator la efort 230.

Dispozitive pentru efectuarea testului de efort:
1. Cicloergometrul are multiple avantaje:
Permite msurarea efortului (n wati sau n kg / m / min)
Permite efectuarea EKG cu 12 canale de mare calitate cu torace relativ imobil
Permite evaluarea paciencilor aflaci n condicii mai severe funccionale sau a celor cu obezitate
sever (testul permite pozicia de _ezut)

Fig. nr. 12. Cicloergometre

2. Covorul rulant: Permite evaluarea celui mai mare consum de oxigen

3. Proba de efort dinamic cu bracele (se aplica n caz de handicap motor la membrele inferioare).

47
nainte de test
- Informarea pacientului asupra testului _i obcinerea acordului acestuia
- Asigurarea unor condicii obligatorii pretest 100:
hidratare corespunztoare, eliminarea cafelei, alimentaciei, alcoolului cu 3 ore
nainte de test
mbrcminte u_oar, pantofi comozi
somn odihnitor n noaptea dinaintea testului _i evitarea efortului fizic intens
nainte
- Examen clinic exhaustiv (anamnez, boli preexistente, medicacie curent)
- Evaluarea contraindicaciilor
Testarea propriu zis 146, 95
- Se fixeaz derivaciile EKG (6 +12 electrozi), se efectueat EKG de repaos _i se msoar TA,
- Se efectueaz spirometrie de repaus
- Se execut nclzirea cu pedalare la 10 W timp de 1 minut
- Se cre_te puterea n trepte de 3 minute cu cte 30 W
- Se monitorizarea TA _i EKG cu nregistrare la fiecare treapt de efort
- Testul se opre_te dac apar: dureri, dispnee, ameceli, modificri EKG semnificative pentru o
afecciune coronarian, discomfort la cre_terea efortului
- Intesitatea efortului scade progresiv dup testare (pentru evitarea reacciilor vagale).
Dup testare se monitorizeaz semnele clinice, frecvenca respiratorie, TA _i EKG pn la
revenirea la normal _i observacie (n clinostatism) 30 minute 146. n urma rezultatelor testului de efort
se vor face recomandri pentru alte investigacii necesare: coronarografie, PET - CT cardiac, etc.
Pe tot parcursul testului pacientul va fi monitorizat dup mai multe criterii 100, 230:
1. Examenul clinic general
o Dispnee, polipnee, wheezing, tuse, aparicia cianozei sau a palorii tegumentare
o Agitacie, durere precordial, senzacie de presiune toracic sau durere muscular
o Oboseal muscular
2). Examenul cardiovascular:
- Modificrile EKG pot exprima suferinca coronarian:
o Aparicia subdenivelrii ST _i gradul subdenivelrii apreciaz gravitatea ischemiei
o Cre_terea amplitudinii undei R n precordiale
o Aparicia unor tulburri de ritm _i de conducere
- Frecvenca cardiac _i corelacia frecvenc / putere dezvoltat n W
- Presiunea arterial: sistolic, diastolic
3). Consumul de oxigen 146, 230:
V O 2 max (consumul maxim de O 2 ) reflect capacitatea de efort aerob a persoanei (depinde
de sex, vrst, nivelul de antrenament, altitudine, reprezentarea musculaturii respiratorii)
Produccia de CO 2 , V CO 2
4). Spirometrie (VC, frecvenc ventilatorie, debit inspirator)
5). Gazele sanguine sau Sa O 2
Consumul maxim de oxigen (V O 2 max) este un parametru de referinc care depinde de modul
de efectuarea exerciciului, de nivelul de antrenament. Se exprim n litri O 2 /min sau n ml O 2 /kg/min
(anduranc). Evaluarea corect a V O 2 se poate realiza la efectuarea unui efort fizic suficient n durat
_i intensitate, gradat. V O 2 max este atins atunci cnd consumul de oxigen ramane la starea de
echilibru, n ciuda unei cre_teri a volumului de munc 95. Factorii ce afecteaz V O 2 max depind att
de aportul de O 2 (ventilacie, difuzia O 2 . volumul sistolic, volumul sanguin, bogacia capilarelor din
mu_chi, bogcia enzimelor mitocondriale) ct _i de cerere (procese oxidative din organism).

48
Interpretarea testului cardiorespirator de efort 100
Dispneea este de origine cardio-vascular dac se observ atingerea rapid a unor
frecvence cardiace mari, maximale n condiciile n care persist rezervele ventilatorii
Dispneea este de origine respiratorie dac rezervele respiratorii se epuizeaz rapid n
timp ce frecvenca cardiac nu a atins limita maxim
Desaturarea sngelui arterial sugereaz asocierea unei anomalii de difuzie prin MAC
(( patului capilar pulmonar FID sau emfizemul pulmonar) la un bolnav cunoscut cu
maladie respiratorie. n acest caz testul la exerciciu nu poate include V O 2 max.
Cre_terea Pa CO 2 exprim o hipoventilacie alveolar la efort.

8.7. Testele de mers

nainte de intrarea n programul de reabilitare respiratorie sau preoperator se determin

capacitatea de efort a persoanelor cu afecciuni respiratorii cronice 10, 61, 184 prin variate teste:
- testul de mers de 6 minute - msoar distanca parcurs ntr-o perioad fix de timp 6 minute
- teste ce msoar timpul n care pacientul parcurge o anumit distanc
- teste de mers cu cre_terea gradual a intensitcii efortului
Aceste teste sunt ieftine _i accesibile unor unitci sanitare mai pucin dotate.
Testul de mers de 6 minute msoar distanca parcurs ntr-o perioad fix de timp 10, 21
Indicacii
Msurarea periodic a statusului funccional _i a nivelului activitcii fizice zilnice la
bolnavii cu afecciuni cronice (BPOC, astm bron_ic, mucoviscidoz, fibroze pulmonare
difuze, bron_iectazii, etc.)
Indicator al prognosticului (alturi de alci paramterii n indicele BODE) 21, 158, 141
Evaluarea debitului de O 2 optim n timpul efortului
Evaluarea tolerancei la efort dup tratament medical sau chirurgical: rezeccii pulmonare,
reabilitare respiratorie, transplant pulmonar, chirurgie de reducere a emfizemului pulmonar,
tratament vasodilatator
Afecciuni cardiovasculare (mai ales dup chirurgia cardiovascular), intervencii n
insuficienca cardiac , renale cronice, arteriopatii periferice 86 .
Contraindicacii 158, 184
Angina instabil _i infarctul miocardic
Frecvenc cardiac de repaus > 120 bti/min, TA sistolic > 188 mmHg, TA diast >
100 mmHg,
Insuficienc respiratorie patent hipercapnic sau care nu cedeaz la O 2 , acidoz
Embolie pulmonar, tromboflebit
Epilepsie
Pericardit acut.
Tehnica testului 10, 21, 184
- Asigurarea mbrcmintei _i nclcmintei confortabile
- Asigurarea unei piste de mers plate, laminate, fr riscul alunecrii
- Pacientul va fi odihnit _i cu medicacia administrat ca de obicei
- Oxigenoterapie pentru contracararea efectelor adverse (desaturare)
- Supraveghere vizual de ctre un asistent medical, fizioterapeut sau medic
- Efectuarea testului de 2 ori (nainte _i dup o perioad semnificativ de tratament specific).

49
 Testul este ieftin, necesitnd pista de mers _i aparate: pulsoximetru, tensiometru, cronometru,
chestionare pentru analiza dispneei, surs de oxigen portabil (pentru paciencii ce desatureaz la efort) _i
acces rapid la un cabinet cu surs de O 2 _i aparat de urgenc. Pacientul este ndemnat s parcurg o
distanc ct mai mare timp de 6 minute, mergnd n ritm propriu, suscinut, ntre cele dou capete ale
culoarului, f r s alerge. Pacientul se poate opri sau ncetini pentru a se odihni, ulterior trebuie s-_i
reia mersul pe toat durata de 6 minute. Supervizorii TM6M trebuie s cunoasc incidentele ce pot
surveni n timpul testului _i s fie capabili s acorde primul ajutor.
Testul se va opri dac apar: durere toracic sau articular, dispnee, crampe la nivelul gambelor,
ameceli, transpiracii, orice tip de disconfort sau scderea Sa O 2 sub 90% 48.
Distanca medie teoretic parcurs de vrstnicul sntos este de 400 de metri. Limita inferioar a
normalului este distanca teoretic minus 100 de metri. DM6 depinde _i de condicia fizic (gradul de
antrenament). Distanc parcurs n 6 minute este nespecific _i va fi interpretat n context clinic _i al
investigaciilor paraclinice asociate184. Distanca parcurs n 6 minute scade n: bolile pulmonare obstructive
sau restrictive, la paciencii cu boli neuromusculare sau articulare _i n insuficienca cardiac .

8.8. Indicele BODE

Indicele BODE este un instrument util n aprecierea prognosticului BPOC (severitate,

mortalitate) dar _i pentru evaluarea obiectiv a rezultatelor reabilitrii respiratorii. Denumirea acestui
indicator provine din combinarea a 4 parametrii 149:
- B Body Mass Index Indicele de mas corporeal
- O Obstruccie ( valorile spirometrice ale VEMS ului)
- D Dispnee (scala dispneei mMRCQ)
- E Exercise capacity index distanca parcurs la testul de mers de 6 minute
M surarea Indicelui BODE . Indicele BODE nsumeaz scorul celor 4 criterii 118:
1. Indicele de mas corporeal (Body Mass Index) BMI >21 0 puncte; BMI d 21 1 punct
2. Spiromtrie semnele obstrucciei dup VEMS (FEV1)
FEV1 > 64% - 0 puncte; FEV1 50 64% - 1 punct
FEV1 36 49% - 2 puncte; FEV1 < 36% - 3 puncte
3. Dispneea (modified Medical Research Council Dyspnea Index): Dyspnea Index 0-1 (0 puncte);
Dyspnea Index 2 (1 punct); Dyspnea Index 3 (2 puncte); Dyspnea Index 4-5 (3 puncte)
4. Testul de mers de 6 minute : >349m 0 puncte ; ntre 250-349m 1 punct ; ntre 150-249m 2
puncte ; <150m 3 puncte
Valori mari ale IB de 8 10 implic un risc crescut la deces n BPOC (80% dup 2 ani 45
Valori mai mici 0 3 indic un prognostic favorabil
Reabilitarea respiratorie ce duce n timp la scderea IB are valoare prognostic favorabil. Se
apreciaz faptul c IB are o sensibilitate > 60 % _i o specificitate > 80 % 45.

8.9. Chestionarul CAT COPD Assesment Test

Chestionarul COPD Assessment Test (CAT) este un chestionar foarte util, ce are 8 elemente
(ntrebri) pentru msurarea status-ului de sntate n BPOC recomandat pentru aprecierea
simptomatologiei de ghidul GOLD 2013 39, 79. Fiecrei ntrebri i se acord 5 puncte (evaluarea de la 0
- absenca simptomeleor pn la 5 - simptome permanente). Simptomele evaluate de chestionar sunt:
tuse, expectoracie, dispnee, presiune toracic la efort, activitcile zilnice, ncrederea n sine la
efectuarea efortului, somnul, energia. Obcinerea a peste 10 puncte la chestionarul CAT echivaleaz cu
o simptomatologie important _i un grad ridicat de risc _i de severitate n evaluarea stadiului BPOC

50
 Fig. nr. 13. Chestionarul de evaluare a simptomelor n BPOC - CAT

8.10. Chestionarul St. George de evaluare a calit cii viecii

Chestionarul St. George de evaluare a calit cii viecii este un instrument ce permite evaluarea
diferitelor aspecte privind calitatea viecii pacientului. Testul a fost dezvoltat pentru paciencii cu BPOC
dar ulterior s-au lrgit indicaciile pentru majoritatea afecciunilor respiratorii cronice: BPOC, astm
bron_ic, bron_iectazii, mucoviscidoz, fibroze difuze, sarcoidoz, TBC, cifoscolioz, etc. 106, 107.
Chestionarul cuprinde 76 ntrebri despre 3 domenii de interes: simptome, activitate, impact
psihosocial 51, 69. Cele mai importante teme de evaluare sunt: simptomele n ultimul an (tuse, dispnee,
wheezing), exacerbri n ultima lun _i variaciile zilnice, nivelul activitcilor fizice zilnice, medicacia
utilizat, modul n care simptomele afecteaz pacientul percepcia asupra simptomelor.
Scorul total al chestionarului variaz de la: 0 puncte (fr efect asupra calitcii viecii) pn la
100 (maximul de tulburri percepute), astfel un scor mai mare echivaleaz cu o calitate a viecii mai
sczut. O schimbare semnificativ a calitcii viecii este considerat atunci cnd scorul scade cu cel
pucin 4 unitci 69, 134.

9. Urgencele respiratorii

Urgencele respiratorii sunt situacii medicale critice ce trebuie bine cunoscute _i evaluate pentru
intervencia precoce (tratament de prim ajutor _i solicitare de asistenc medical rapid sau internare n
serviciu de specialitate). n acela_i timp unele dintre condiciile de mai jos constituie contraindicacii

51
temporare pentru includerea n programele obi_nuite de recuperare respiratorie (paciencii beneficiind
ns cintit de unele msuri de fizioterapie sau recuperare). Principalele urgence respiratorii
sunt:hemoptizia, criza de astm bron_ic, exacerbarea BPOC, exacerbarea bron_iectaziilor,
pneumotoracele, pleurezia, insuficienca respiratorie acut, detresa respiratorie acut (SDRA), embolia
pulmonar, traumatismele toracice, inhalarea de corpi strini.

9.1. Hemoptizia

Hemoptizia este eliminarea pe gur sau nas a sngelui provenit din plmn sau cile respiratorii
inclusiv din laringe. Sngele este proaspt, aerat, ro_u strlucitor eliminat de obicei dup tuse103.
Hemoptizia reprezint o urgenc ce necesit msuri terapeutice _i internare n spital pentru investigacii
_i observare. Aparicia hemoptiziei contraindic procedurile de fizioterapie respiratorie sau generale.
Hemoptizia de cauz bronhopulmonar apare n principal n urmtoarele afecciuni:
Bron_ite virale, bacteriene, fungice, parazitare acute sau cronice
Bron_iectazii
Corpi strini aspiraci _i inclavaci n bron_ii
TB pulmonar
Tumori benigne sau maligne bronhopulmonare
Traumatisme toracice (deschise sau nchise contuzii, rupturi)
Supuracii pulmonare, pneumonii virale, bacteriene, fungice, acute sau cronice
Diagnosticul diferencial al hemoptiziei 103, 104
1. Sngerrile din CRS (cavitate bucal, cavitate nazal - necesit examen ORL):
Epistaxis, gingivoragii, amigdalite ulcerative, tumori
Venectazii ale limbii, ulceracii, tumori, litiaz sau tumori ale glandelor salivare
Inflamacii, tumori _i TBC laringelui
2. Boli ale aparatului cardiovascular (investigacii utile: TA, puls, EKG, ecocardiografie, CT, RMN)
Principalele cauze cardiovasculare ale hemoptiziei:
Crizele de HTA
Stenoza mitral
Trombembolismul cu infarct pulmonar (trombii plecaci de la nivelul unei
tromboflebite profunde a membrelor inferioare sau din abdomen, micul bazin, atriul
drept)
3. Hematemeza din bolile aparatului digestiv (ex. clinic, gastroscopie, echografia _i TC abdominal )
Ruptura varicelor esofagiene la bolnavii cu ciroz hepatic
Ulcerul gastro-duodenal
Gastrite cronice _i acute postmedicamentoase (mai ales dup antiinflamatoare la
vrstnici)
Tumori benigne/maligne eso-gastrice
Sngele din hematemez este nchis la culoare, nchegat; concine mucus _i resturi de alimente,
are un pH acid, este eliminat prin vrstur fr efort de tuse _i se asociaz cu melena.
4. Sindroame hemoragipare: coagulopatii, vasopatii, trombopatii
5. Septicemii, endocardita bacterian.

Simptomele hemoptiziei 103, 104

Gdilare sau senzacie de cldur retrosternal
Gust srat de snge
Tuse ce elimin snge sau sput mucoas, mucopurulent cu snge
Paloare, anxietate

52
 Transpiracii
Tahipnee, tahicardie, hipotensiune.
Factorii de risc pentru hemoptizie. Anumite condicii favorizeaz aparicia hemoptiziei. Cunoa_terea
acestor factori este important pentru profilaxia _i tratamentul curativ al hemoptiziei:
Cre_terea TA
Tulburrile de coagulare, hepatopatiile decompensate
Tratamentul excesiv cu anticoagulante _i lipsa monitorizrii acestuia
Infecciile respiratorii (traheobron_ite, pneumonii) _i septicemiile
Poluarea atmosferic, condicii meteorologice cu scderea PAtm.
naintea derulrii procedurilor de reabilitare respiratorie cu exerciciu muscular sau fizioterapie se
va exclude existenca unei hemoptizii (chiar mici) _i se vor evalua condiciile favorizante de mai sus.
Principiile tratamentului n hemoptizie 103, 104
- Hemoptizia este o urgenc indiferent de cantitate; este frecvent evolutiv
- Pacientul va fi internat n spital pentru supraveghere, tratament _i investigacii etiologice
- Repaus n camer lini_tit, aerisit, fr poluare, se mobilizeaz ct mai pucin pacientul
- Se msoar pulsul, TA, frecvenca respiratorie
- Repaus fizic (se vor ntrerupe exerciciile musculare, de respiracie, masajul sau drenajul postural)
- Repaus alimentar (lichidele fierbinci sunt contraindicate), repaus vocal, pozicie semi_eznd
- Oprirea medicaciei anticoagulante
- Pung cu gheac pe torace
- Antitusive (Tussin forte, Codein), sedative u_oare, antitermice la nevoie
- Asigurarea unei linii venoase pentru suport hemodinamic _i vector pentru medicamente
- Tratament hemostatic: Vit. K, Etamsilat, Adrenostazin, Vit C, Calciu, cortizonice, snge proaspt
- Tratament etiologic precoce (antibiotice, scderea TA crescute)
- Tratament endoscopic (bronhoscopia poate preciza sediul leziunilor vasculare _i asigura un
tratament local: instilacii de adrenalin, cauterizarea zonei hemoragice, aspirarea secreciilor)
- Tratament chirurgical (cnd e_ueaz alte metode _i pentru ndeprtarea unor cauze locale).

9.2. Criza de astm bron_ic

Astmul bron_ic este o boal inflamatorie cronic a bron_iilor caracterizat, n absenca

tratamentului, prin accese de obstruccie difuz a cilor aeriene (ce reprezint urgence respiratorii) _i pot
duce la insuficienc respiratorie78. Descrierea bolii este prezentat n capitolul Reabilitarea respiratorie
n astmul bron_ic). n acest capitol se prezint criza/exacerbarea astmului bron_ic ca urgenc
respiratorie. Prezenca semnelor de exacerbare astmatic contraindic procedurile de antrenament fizic
sau fizioterapie din cadrul reabilitrii respiratorii _i presupune aplicarea msurilor de prim ajutor
pentru tratamentul urgencei.

Particularit cile crizei de astm bron_ic 78, 232

- Criza are debut frecvent noaptea (tonus parasimpatic crescut) sau dup expunere la triggeri
(pneumalergene, praf, polen, infeccii, alergene alimentare, atmosfer poluat, fum, efort fizic)
- Bradipnee expiratorie cu expir prelungit, wheezing (respiracie _uiertoare, laborioas)
- Dispnee, ortopnee, mobilizarea mu_chilor respiratori accesori
- Facies anxios, bradicardie, transpiracii
- Tuse inicial uscat apoi cu sput perlat alb, glbuie, mucoas eliberatoare
- Hipersonoritate pulmonar, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante, ronflante.
Starea de r u astmatic presupune un acces astmatic grav cu insuficienc respiratorie acut
cu o durat de minimum 24 ore ce nu a rspuns la medicacie dup 1-2 h _i care se poate asocia tulburri

53
cardio-circulatorii, neurologice. Factorii precipitanci sunt infecciile virale, poluarea atmosferic, factori
psihoemocionali, medicamente alergogene, betablocante dar _i efortul fizic intens.
Semne clinice 104, 232
Pacientul este n pozicie _eznd, cu toracele mpins nainte, anxios cu semne de
insuficienc respiratorie accentuat _i aspect de epuizare (polipnee superficial,
cianoz, tiraj intercostal, expir prelungit, folosirea mu_chilor respiratori accesori)
Transpiracii, absenca tusei _i expectoraciei, torace imobilizat n expir
Semne de cord pulmonar acut tahicardie, tahiaritmii, hipotensiune arterial,
torpoare, somnolenc.
Pacientul astmatic prezint un istoric de crize de acest tip cu debut de mult timp sau n copilrie
(simptomele trec dup bronhodilatatoare) _i cu acalmie ntre crize. Simptomatologia astmului bron_ic
n criz este asemntoare cu cea a astmului cardiac (insuficienca ventricular stg. Acut) dar cu
unele particularitci: istoric de boal cardiac, mai ales la vrstnici, dispnee progresiv de efort _i apoi
de repaus, absenca crizelor, tahicardie sau tahiaritmie, cianoz, expectoracie rozacee spumoas.

Tratamentul crizei de astm bron_ic 78, 104, 232

- Crizele u_oare se pot trata _i la domiciliu
- Crizele medii /severe se interneaz n servicii medicale de Pneumologie sau seccie ATI. Crizele
medii se definesc prin: reducerea PEF >20%, treziri nocturne, cre_terea utilizrii de 2 agoni_ti.
- Pacientul va fi a_ezat n pozicie semi_eznd, comod, va fi _ters de transpiracii
- Se vor evita frigul, stressul psihic, fumatul, atmosfera poluat, contactul cu animale, substancele
chimice (deodorante, detergenci, vopsele), alimentele alergizante (ou, ciocolat, vin, fragi, conserve,
medicacie cunoscut, antiinflamatoare nesteroidiene).
- Se vor monitoriza: pulsul, TA, nr. Resp/min, pulsoximetria, EKG
- Oxigenoterapia pe sond nazal/masc 1-2l/min pentru asigurarea Sa O 2 > 90%
- Bronhodilatatoare nebulizare, spray cu agoni_ti rapizi (Salbutamol) 2 pufuri la 20 min. Apoi la
fiecare or 16, 78
- Corticosteroizi n atacul de astm IV, IM HHC 100-200 mg sau SoluMedrol 125-250 mg n
funccie de gravitate). Corticoizii orali se vor administra n cur scurt (10 zile) cu scderea progresiv a
dozelor pentru prevenirea insuficiencei corticosuprarenale acute.
- Corticoizi inhalatori pentru tratamentul de fond (2 x/zi 250 500 g) dar se ncep din timpul crizei
- Antibiotice (n infeccii sput purulent, pneumonie asociat, stare febril)
- Hidratare pentru eliminarea secreciilor (fr sedative), fizioterapie _i drenajul secreciilor 6, 22
- Ventilacie mecanic (nonivaziv) n hipercapnie, cord pulmonar acut sau detres respiratorie 12 .

9.3. Exacerbarea BPOC

Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) este o afecciune inflamatorie cronic

caracterizat prin limitarea fluxului de aer prin cile aeriene, limitare ce nu este complet reversibil,
este de regul progresiv asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnului la particule nocive
_i gaze (fumul de cigar fiind cel mai important factor etiologic)79. BPOC este considerat n prezent o
afecciune sistemic ce cuprinde cu 2 componente:
- Componenta respiratorie (obstruccia bron_ic, hiperinflacia - emfizem, scderea
clearance - ului mucociliar n prezenca unei hipersecrecii de mucus)
- Componenta sistemic prin trecerea la nivel extrarespirator a inflamaciei (complicacii
cardio-vasculare, scderea masei musculare, scderea tolerancei la efort, ca_exie,
depresie, osteoporoz, cre_terea riscului la diabet _i la tumori bronhopulmonare, risc
crescut la infeccii, anemie, etc.) 24.

54
Diagnosticul BPCO se stabile_te pe baza mai multor criterii:
Anamnez _i examen clinic:
Expunerea ndelungat la factori de risc - fumat, particule nocive _i gaze
Prezenca simptomelor (evaluare prin chestionarul CAT sau pe baza scalei dispneei)
Evaluarea istoricului de exacerbri n ultimul an
Spirometrie: VEMS/CVF<70%, scderea VEMS nereversibil sau incomplet reversibil
Evolucia clinic natural a BPOC n afara tratamentului se realizeaz spre progresie _i
deteriorare cu simptome din ce n ce mai accentuate 79:
- Tuse cu expectoracie mucoas intermitent apoi permanent
- Dispnee de efort apoi _i de repaos
- Scderea capacitcii de efort _i a activitcii fizice _i decondicionare
- Semnele consecincelor extrapulmonare
- Insuficienc respiratorie _i cord pulmonar cronic
- Suprapunerea episoadelor de exacerbare.
- Exacerbarea BPOC este un eveniment acut agravant intervenit n progresia bolii ce asociaz
nrutcirea simptomelor (dispnee, tuse, sput), nafara variaciilor zilnice ceea ce duce la o modificare a
medicaciei obi_nuite 96, 140. Exacerbrile degradeaz evolucia BPOC 180, 192:
- Cresc declinul funcciei pulmonare (VEMS,Volumele) 57
- Cresc dispneea _i timpul de recuperare; scad activitatea zilnic _i afecteaz starea de sntate
- Cresc mortalitatea (11% n insuficienca respiratorie hipercapnic, 49% prin toate cauzele de
mortalitate la 3 ani de la exacerbarea cu ventilacie mecanic 183
- Risc mare de aparicie a altei exacerbri n perioada de 8 spt. de la o exacerbare inicial 96
- Exacerbrile survin n orice stadiu al BPOC dar frecvenca lor cre_te odat cu deteriorarea funcciei
pulmonare 140. Exacerbrile frecvente accelereaz declinul VEMS 57
Recuperarea funcciei pulmonare dup exacerbri este lent _i nu ajunge ntotdeauna la nivelul
anterior exacerbrii (20% fr revenire simptomatic n ziua 35 _i 4.6% n ziua 91)180. Exacerbrile
severe se asociaz de complicacii cardiovasculare 40%, insuficienc cardiac congestiv 18%, aritmii
14%, _oc, 5%, HTA 4% 182.
Paciencii cu multiple exacerbri prezint la 5 ani o supraviecuire mult diminuat fac de cei fr
exacerb ri sau cu 12 exacerbri/an. Exacerbrile BPOC cresc riscul de mortalitate paralel cu
severitatea episoadelor 140.

Cauzele exacerb rilor n BPOC 57,109:

Infecciile tractului respirator (50% bacteriene, 30% virale)
Poluarea atmosferic, profesional, domestic excesiv, exces de sedative
Trombembolismul pulmonar, decompensri cardiace, aritmii
Pneumotoracele survenit n urma ruperii unor bule de emfizem (dup efort fizic mare sau
tuse)
Lipsa tratamentului de fond pentru BPOC .
Diagnosticul exacerb rii BPOC 96,180:
Cre_terea dispneei cu polipnee, ortopnee, utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
Cre_terea expectoraciei _i a gradului de purulenc a sputei +/ - sindrom infeccios
Cianoz, cefalee, anxietate, somnolenc, confuzie (semne de encefalopatie hipercapnic)
Decompensare cardiac: tahicardie >110 b/min, aritmii, hepatomegalie, jugulare
turgescente, edeme
Spirometria - FEV1 sub valorile anterioare (PEF<100 L/min, FEV1<1L=exacerbare
sever) 1, 3
Insuficienca respiratorie: Pa O2 < 60 mmHg _i / sau Sa O2 < 90%, +/- Pa CO2 > 50 mmHg.

55
Principiile tratamentului exacerb rii BPOC 79, 109
- Internare n spital:
n seccie de Pneumologie exacerbri medii, severe cu insuficienc respiratorie
n seccie de Terapie intensiv (hipercapnie ce necesit ventilacie mecanic)
- Evidencierea _i tratarea factorului agravant
- Drenaj postural _i fizioterapie + educarea tusei pentru eliminarea facil a expectoraciei
- Hidratare corect pentru fluidificarea secreciilor
- Aerosoli hipersalini + mucolitice (Acetilcisteina, Bromhexin, Eurespal)
- Bronhodilatatoare n asociere, pe cale inhalatorie de urgenc:
Nebulizare cu simpatomimetice cu acciune rapid: Salbutamol 4-5 mg la 4-6h sau
Spray pe Spacer/Volumatic Salbutamol 2 puf. 100g la 20 min./or apoi 2
pufuri la fiecare or
sau anticolinergice cu acciune rapid (Bromura de ipratropium 2 pufuri de 20g /6 ore)
- Glucocorticosteroizi inhalatori la VEMS <50% (HHC 100-200 mg sau Solu Medrol 125-250 mg )
- Oxigenoterapie pe sond nazal 2-3 l/min 15-18 h/zi sub strict supraveghere a gazometriei
- Se ncepe sau se continu tratamentul de fond n BPOC:
Anticolinergice cu durat lung de acciune (Tiotropium) au artat reducerea
riscului exacerbrilor cu 16% la 5 ani _i a exacerbrilor severe cu spitalizare cu
28% 233
-agoni_ti cu acciune lung (Formoterol 12 g 2x2puf/zi sau Indacaterol 1 puf
300g/zi)
- Se apreciaz necesitatea Ventilaciei NonIvazive cu Presiune Pozitiv (examen clinic, Astrup)
- Reducerea expunerii la fum de cigar (abandonarea fumatului), la praf _i chimicale, reducerea
polurii industriale/casnice (pentru toate stadiile BPCO)
- Reabilitare respiratorie de lung durat 99 .

9.4. Pneumonia _i bronhopneumonia

Pneumoniile _i bronhopneumoniile sunt afecciuni respiratorii severe ce determin morbiditate _i

mortalitate crescut mai ales la copii _i vrstnici, un mare consum de resurse umane _i medicale _i o
cauz deosebit de absenteism _colar _i profesional. O alt amenincare vine din partea cre_terii
ngrijortoare a rezistencei la antibiotice datorat consumului neracional de antibiotice. Pneumoniile se
caracterizeaz dup mai multe criterii:
Dup patogenez 221
Infeccii comunitare infeccia provine din comunitate deobicei n epidemii (la persoane ce nu au
fost recent spitalizate). Sunt determinate de virusuri, bacterii tipice (streptococi, stafilococi sau
germeni atipici Mycoplasma, Rickettsia, Chlamidia, Legionella)
Infeccii de spital (nosocomiale) - pneumonia de spital Hospital Aquired Pneumonia HAP
pneumonia cu debut de cel pucin 72 h dup admisia n spital. Necesit anumite condicii:
Scderea imunitcii organismului prin diabet, boli renale cronice, alte comorbiditci
Germeni frecvent rezistenci la antibiotice (stafilococ sau pneumococ rezistent, germeni
Gramm negativi Enterobacter, Haemophilus, Pseudomonas, Legionella, etc.)
Pneumonia asociat contactului cu centrele de ngrijire pacienci provin din afara
spitalului dar au contact recent strns cu centre de ngrijire medical
Pneumonia de ventilator aprut e 48 h de la IOT sau VM

56
Dup mecanismul de producere _i terenul receptor
a). Pneumonii primare - germeni vin pe cale exogen, aerogen iar pneumonia se grefeaz pe pl mn
sntos, la persoane sntoase
b). Pneumonii secundare frecvent cu germeni "endogeni condicionat patogeni din cile respiratorii
superioare ce trec n cile respiratorii inferioare sau germeni de "spital"
Imunitate local - FID, mucoviscidoz, bron_iectazii, BPCO, astm, staz cardiac,bronhoplegie
Suprainfeccie bacterian pe infeccii virale (grip, rujeol, parotidit) 238
Imunitatea sistemic - HIV/SIDA, ciroz, diabet, tumori, dializ cronic, hemopatii,
splenectomie, imunodepresie, corticoizi
Aspiracie orofaringian pe sonda IOT, patologie stomatologic, reflux gastroesofagian
Inoculare direct - ventilacie mecanic, chirurgie, bronhoscopie 103, 221
Favorizate de stri de diminuare a con_tiencei, AVC, com
c). Pneumonii metastatice - infeccia se transmite pe cale hematogen +/- empiem (n septicemii - cu
stafilococ, Gram negativi , micobacterii) .
Cauze de sc dere a clearance-ului mucociliar ce favorizeaz grefarea infecciei
bronhopulmonare vrsta avansat, fumatul, deshidratarea, abuzul de morfin sau sedative, boli
preexistente (bron_it cronic, emfizem, bron_iectazii, tumori), diabet zaharat, infeccie inicial cu
virusuri, scderea tusei (prin com, sedative, accidente vasculare cerebrale).
Imunitatea umoral /celular diminuat - vrsta naintat, diabetul, malnutricia, hipotermia,
corticoterapia, chemoterapia, hemopatiile maligne, boli virale, HIV/SIDA, hipogamaglobulinemii.

Diagnosticul pneumoniilor _i a indicelui de gravitate 130, 241, 221

Suspiciune de pneumonie acut comunitar (PAC): afecciune acut ce cuprinde: tuse _i cel pucin
1 din simptomele: noi semne respiratorii focale ascultatorice, febr > 4 zile, dispnee/tahipnee.
Suspiciunea de pneumonie va determina efectuarea Rgr. toracice pentru confirmarea
diagnosticului. Examinrile microbiologice se vor efectua numai pentru cazurile grave sau n secciile
de pneumologie, ATI.
Pneumonie acut comunitar definit : simptome ca _i precedenta dar Rgr. apar opacitci noi, sau
la vrstnici - Rgr. cu opacitci _i afecciune acut neexplicat prin alte cauze .
Criteriile clinice _i instrumentele obiective de apreciere a severit cii PAC
CURB 65 index (confuzie, urea crescut, frecvenca crescut a respiraciei >30/min, TA
<90mmHg, vrsta e 65 de ani) recomand internarea
Indicele de severitate al pneumoniei (PSI) separ paciencii cu risc crescut pentru msuri
viguroase _i internare n spital. Se vor interna paciencii cu PSI Clasa III-V _i cei ce necesit
tratamentul comorbiditcilor sau cazurile sociale 241 .
Categoriile de severitate ale pneumoniilor (ghideaz tratamentul):
Clasa I (paciencii pot fi trataci sub supravegherea dispensarului medical _i la domiciliu) 241
vrsta <50 ani; absenca bolilor asociate: tumori, insuficienc cardiac, boal cerebrovascular, boal
renal sau hepatic cronic
absenca anomaliilor: alterarea con_tiencei, AV 125/min, FR 30/min, TAs < 90mmHg, TC <
35C sau > 40C
fr instabilitate hemodinamic, fr dependenc de oxigen, pacienci imunocompetenci, fr a fi
cazuri sociale
Paciencii din aceast categorie nu necesit investigacii extinse, necesit terapie oral (dac au
abilitate de medicacie oral, ingestie, absorbcie).
Clasa II - IV recomand internarea precum _i investigacii largi _i tratament injectabil antibiotic 241
vrst > 50 ani

57
 prezenca unei boli asociate; prezenca unei anomalii la examenul fizic: alterarea con_tiencei, AV
125/min, FR 30/min, TAs < 90mmHg, TC < 35C sau > 40C
anomalii de laborator: pH < 7,35, uree > 65 mg/dl, natremie < 130 mEq/l, glicemie 250 mg/dl,
hematocrit < 30%, Pa O 2 < 60 mmHg (sau Sa O 2 < 90%), pleurezie
Criterii de internare n ATI 221
Cel pucin 2 criterii dintre:
Stare de _oc: TAs < 90 mmHg (sepsis)
Insuficienc respiratorie acut sever Pa O 2 /FI O 2 < 250
Extensia rapid a infiltratelor sau interesarea a mai mult de 2 lobi pulmonari
Sau 1 condicie din urmtoarele:
Necesitatea ventilaciei mecanice sau vasopresoare > 4 h
Condicii ce pot compromite siguranca tratamentului la domiciliu.

Principii de tratament n pneumonii 130, 221

Pacientul va avea o pozicie culcat la 45. Se va ncuraja schimbarea frecvent a poziciei
corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt) pentru a facilita respiracia _i expectoracia
Alimentacia va cuprinde mese mici repetate, cu multe proteine _i calorii, alimente bogate n
vitamine, u_or asimilabile, cu lichide (+ monitorizarea lichidelor ingerate _i eliminate)
Promovarea unei atmosfere adecvate curate, lini_tite; umidificarea aerului din ncpere
Buturile alcoolice _i fumatul sunt interzise.
Tratamentul antibiotic va fi inicial empiric comform ghidurilor europene/americane de tratament
pentru PAC 221, ulterior n caz de insucces se vor face ajustri dup antibiogram:
a) Tratament antibiotic ambulator la paciencii fr factori de risc sau boli asociate:
Amoxicilina 3-4 g/zi sau Cefalosporine gen. II sau Macrolida (Claritromicina) dac exist
suspiciune de pneumonie atipic, pacientul tnr < 40 ani sau alergie la penicilin
b). Tratament antibiotic ambulator la paciencii cu comorbiditci, > 65 ani sau cu tratament antibiotic
anterior (+ABG): -lactamin (Amoxi/clavulanat sau Cefalosporine gen II) + Macrolid de tip nou sau
Fluorochinolon antipneumococic (Levofloxacin, Moxifloxacin)
c) Tratament antibiotic la paciencii spitalizaci: -lactamin (Aminopenicilin cu inhibitor de -
lactamaza sau Cefalosporine gen, III) + Macrolid de tip nou sau Fluorochinolon antipneumococic
(Levofloxacin, Moxifloxacin)
Cnd exist suspiciunea de infeccie cu Pseudomonas se vor asocia: un antibiotic betalactaminic
antipseudomonas (piperacillin/tazobactam sau cefepime sau imipenem/cilastatin sau meropenem) +
Fluorochinolone noi sau + aminoglizozid _i azitromicin 243, 244. Dac se suspicioneaz o infeccie cu
virus gripal se va indica tratment cu Oseltamivir (Tamiflu) sau Zanamivir (Relenza)
Alte tratamente 41
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt indicate n asocierea pleureziei, hiperpirexiei
Mucoliticele (orale sau inhalatorii) se vor recomanda mai ales cnd secreciile sunt
vscoase
Bronhodilatatoarele vor fi administrate n sindroamele obstructive associate
Oxigenoterapia este indicat n insuficienca respiratorie.

9.5. Insuficienca respiratorie

Insuficienca respiratorie este o urgenc major respiratorie ce trebuie complex combtut prin
toate mijloacele medicamentoase sau auxiliare. Insuficienca respiratorie este un sindrom ce poate fi
determinat de cauze multiple, ce rezult din incapacitatea aparatului respirator de a-_i ndeplini funccia

58
de ventilacie sau de schimb gazos ntre aerul alveolar _i capilarele sanguine. Insuficienca respiraciei
externe (asigurat de aparatul toraco-pulmonar) se nume_te insuficienc pulmonar (IP). Aprecierea
existencei IP se face prin examen clinic _i gazometrie.
Examenul clinic. Simptomele IP se datoresc hipoxemiei _i parcial hipercapniei:
Dispnee cu polipnee _i ortopnee
Cianoz cald
Semne de encefalopatie respiratorie hipercapnic: cefalee, inversarea ritmului veghe-
somn, agitacie alternnd cu somnolenc, dezorientare, tulburri de memorie, confuzie la
Pa CO 2 de 80 mmHg, com
Tahicardie _i HTA
Poliglobulie secundar hipoxemiei cornice
Hipersudoracie, hipersecrecie gastric, hipersecrecie seroas bron_ic
Semnele bolii ce a determinat IP: BPOC, pleurezie, PTX, bronhopneumonie, embolie
pulmonar.

Tulbur rile gazelor sanguine. IP este definit de urmtoarele modificri ale gazelor sanguine:
Scderea Pa O 2 sub 60 mmHg
Pa CO 2 : normal (eliminarea CO 2 prin hiperventilacie) sau crescut cnd se asociaz
hipoventilacia.
Particularit cile _i cauzele insuficiencei respiratorii
Condicii de manifestare a IP:
- IP latent - hipoxemia apare numai la efort, o lung perioad de timp (prin capacitatea plmnului
restant de a se adapta la condiciile excluderii unor regiuni de la ventilacie _i schimburi gazoase)
- IP manifest : compensat (hipoxia apare _i n repaus dar este mencinut la un nivel constant) sau
decompensat (hipoxia apare _i n repaus _i alterarea Pa O 2 +/- Pa CO 2 progreseaz rapid).
Dup modul de instalare - IP
- Insuficienc respiratorie acut (recent ore, zile), compensare nul, progresie rapid, chiar deces
- Insuficienc respiratorie cronic (debut n luni de zile, ani), compensare prin poliglobulie,
tamponarea acidemiei, tahicardie
- Insuficienc respiratorie cronic acutizat - are un prognostic slab
Cauzele insuficiencei respiratorii pulmonare
a). Insuficienca pulmonar n bolile aparatului respirator
Stenoze funccionale sau organice ale cilor aeriene superioare:
o Corpi strini inhalaci, nec, strangulare, hemoptizii
o Laringite acute, tumori laringiene, traumatisme, expunere la noxe gaze
toxice
TBC pulmonar avansat - IP cronic (prin DVM) dar se poate complica cu IP acut
prin complicacii (pleurezii masive, pleuro-pericardite, PTX, diseminare miliar,
hemoptizie, suprainfeccii)
BPOC - IP cronic prin DVO dar se poate complica cu exacerbri (prin suprainfeccii,
lipsa medicaciei, exces de sedative, expunere mare la fum, iritanci)
Astmul bron_ic - IP acut prin obstruccie a cilor aeriene generalizat n crize. Sub
tratament _i fr expunere la alergeni, astmul bron_ic poate fi controlat total. n faze
avansate astmul bron_ic determin IP cronic cu exacerbri prin infeccii, lipsa
medicaciei, expunere la triggeri - alergeni, iritanci.
PTX spontan - IP acut (necesit drenaj aspirativ)
Pleurezii masive - IP acut sau cronic acutizat (necesit toracocentez)
Bronhopneumonie - IP acut
59
 Tumorile bron_ice - inicial pucin simptomatice apoi IP cronic sever
Silicoza - IP cronic prin DVM _i cu posibile agravri determinate de suprainfeccii;
Traumatismele toracice - IP acut prin emfizem mediastinal, rupturi bron_ice,
hemotorace
b). Insuficienca pulmonar n bolile aparatului cardiovascular:
Insuficienca ventricular stg: Astm cardiac, edem pulmonar acut cardiogen
Infarctul miocardic determin insuficienc respiratorie prin insuficienc de pomp
Embolia pulmonar - IP prin insuficienca circulatorie n sistemul vaselor pulmonare
c). Insuficienca respiratorie de origine extrapulmonar poate avea variate cauze:
Alterarea funcciei centrului respirator (intoxicacii cu barbiturice, opiacee, alcool),
acidoz metabolic (coma diabetic), oxigenoterapie iracional, meningite, tumori
cerebrale, accidente vasculare, traumatisme cerebrale
Pareze ale mu_chilor respiratori tetanos, botulism, come
Afecciuni ale cutiei toracice miastenia gravis, fracturi costale, operacii pe torace
Afecciuni abdominale ascite masive, peritonite, operacii laborioase pe abdomen
d). Insuficienca respiratorie din afecciuni generale
Intoxicacii cu compu_i organofosforici, CO, diverse substance chimice toxice
Anemii, _oc hemoragic, septicemii.

9.5.1. Insuficienca respiratorie acut

Simptome _i semne clinice de insuficienc respiratorie acut (IRA) se datoreaz hipoxemiei

acute _i hipercapniei acute:
Semne respiratorii:
Ortopnee, dispnee, tahipnee, respiracie oral superficial
Cianoza extremitcilor (tegumente _i mucoase) inicial cald
Mobilizarea mu_chilor respiratori accesori (tiraj intercostal)
Encefalopatia respiratorie prin Pa CO 2 (cefalee, inversarea ritmului veghe somn,
apatie, anxietate, agitacie alternnd cu somnolenc , dezorientare, tulburri de memorie,
confuzie la Pa CO 2 de 80 mmHg, com)
Hipersudoracie, hipersecrecie gastric _i seroas bron_ic
Semne cardiovasculare (extremitci reci, umede, tahicardie apoi bradicardie n
hipoxemia accentuat, inicial HTA apoi hTA, aritmii, oligurie).

Datele paraclinice stabilesc existenca _i de multe ori cauza IRA:

Imagistica toracic:
- Atelectazia reclam efectuarea unei bronhoscopii
- Infiltrate pulmonare (pneumonii, infarct, edem pulmonar, SDRA, fibroze, carcinomatoz) sau
zone de cavitacie (TBC, supuracii extinse), hipertransparenc difuz (astm bron_ic, BPOC), imagini
miliare (TBC miliar carcinomatoz)
- Fracturi costale, coleccii pleurale, pneumotorace
Pulsoximetrie _i gazometrie sanguin (Astrup)
- Pulsoximetria Sa O 2 sub 90% reclam efectuarea gazometriei
- Pa CO 2 normal sau sczut TEP, pneumonii, SDRA, edemul cardiogen
- Pa CO 2 crescut exacerbarea BPOC, alte afecciuni cu hipoventilacie alveolar
EKG, echocardiografia
Bronhoscopie - permite evidencierea cilor aeriene

60
Explorri bacteriologice din sput, aspirat traheal, prelevatele bronhoscopice
CT toracic cu contrast, Echografie cardiac, d-Dimeri n suspiciunea de TEP
Cateterism cardiac:
PCP sub 18 mmmHg - sindromul de detres respiratorie acut a adultului SDRA
PCP crescut peste 20 mmHg - edemul pulmonar acut cardiogen
Alte simptome _i semne au viz etiologic (aflarea cauzei IPA acute pentru tratamentul etiologic)
Tusea cu expectoracie purulent exacerbare BPOC, pneumonie, supuracie
Expectoracie spumoas, aerat edem pulmonar acut cardiac, lezional
Hemoptizie tumori laringiene sau pulmonare, TBC, bron_iectazii
Durere toracic precordial (se va exclude un infarct miocardic), junghi toracic -
pneumonie, embolie pulmonar, pneumotorace, pleurezie
Istoric de boal respiratorie cronic (astm bron_ic, BPOC, PID, bron_iectazii),
Traumatisme recente fracturi costale, PTX, hemotorace
Wheezing astm bron_ic exacerbat, BPOC exacerbat, edem pulmonar acut, bron_iolit,
Stridor corp strin, tumor laringe/trahee, stenoz traheal strns, compresii
mediastinale
Factori trombemboligeni n context de IP acut (tromboz venoas profund, stare
postoperatorie, infarct miocardic, infeccii extinse).

9.5. 2. Tratamentul insuficiencei respiratorii

Pacientul va fi internat n seccie de Pneumologie sau ATI _i izolat n rezerv bine

luminat _i aerisit, moderat nclzit; paciencii cu IRA vor fi atenci supravegheaci,
Se va interzice definitiv fumatul, administrarea de sedative, hipnotice
Se va analiza situacia permeabilitcii cilor aeriene superioare _i inferioare (examen
clinic, radiografie toracic la pat, CT toracic abdominal n traumatisme)
Se vor monitoriza semnele vitale (TA, pulsul, frecvenca respiratorie, starea de
con_tienc)
Se va administra oxigenoterapia _i se va crea o cale de abord venos pentru reechilibrare
volemic _i pentru administrarea parenteral a medicaciei.
Recunoa_terea _i ngrijirea paciencilor cu obstruccia c ilor respiratorii superioare.
Obstruccia cilor respiratorii se poate realiza prin:
Corpi strini inhalaci, edem glotic _i laringian, spasm laringian
Depozite de produse patologice, acumulare de secrecii bron_ice, salivare, concinut
gastric
Paralizia corzilor vocale
Spasmul musculaturii bron_ice
Semnele obstrucciei cilor respiratorii superioare sunt:
Inspir dificil, lung, zgomotos, cornaj, tiraj, disfonie
Anxietate, cianoz, tahicardie, posibil hipertensiune arterial

M suri de urgenc :
Pacientul va fi a_ezat n decubit dorsal sau lateral cu pern sub umeri _i capul spre
spate, gura larg deschis (atencie s nu cad limba spre spate _i s obstrueze cile
respiratorii)
Se asigur pozicia de hiperextensie a capului pentru degajarea orificiului glotic
O mn sub ceaf, alta pe frunte, se mpinge capul spre spate

61
 Luxacia anterioar a mandibulei mpreun cu baza limbii pentru degajarea glotei
(se apas pe unghiurile posteroare ale mandibulei cu ultimele 4 degete ale minilor
policele fiind pe brbie)
Se proiecteaz nainte mandibula (arcada dentar inferioar s dep_easc cea
superioar)
Copiii se imobilizeaz nf_uraci, suscinuci de ctre mam sau de asistentul medical
Se controleaz cavitatea bucal: se ndeprteaz secreciile bogate (curcirea
orofaringelui cu un tampon cu degetele) apoi aspiracia secreciilor bucale/nazale cu
o sond steril conectat la aspirator
Se instaleaz bucal pipa Guedel (mpiedic cderea limbii)
n laringite, spasm laringian se asigur alturi de drenajul postural _i decubitul
lateral _i tratament medicamentos cu cortizonice injectabile n paralel cu
manoperele de dezobstruccie.

Obstruccii prin corpi str ini la nivelul c ilor respiratorii superioare:

La copiii mici - se ridic copilul n sus de picioare, i se deschide gura _i i se aplic cteva
lovituri ntre omoplaci
La adulci se aplic lovituri cu pacientul n decubit lateral
Pacientul este a_ezat n repaus, n atmosfer lini_tit, se asigur hidratare _i aerosoli
expectoranci (acetilcistein, bromhexin)
Extragerea corpilor strini se efectueaz prin manopere de aspirare de la nivelul cavitcii
bucale, orofaringelui sau laringoscopie/bronhoscopie n serviciul medical de urgenc, ORL,
pneumologie/bronhologie; uneori este necesar intubarea orotraheal sau traheostomia n serviciul
ATI, Chirurgie toracic, ORL sau Chirurgie BucoMaxilofacial

Obstruccie de c i respiratorii inferioare

Scoaterea pacientului din mediu poluat, a_ezarea lui n camer bine ventilat,
lini_tit
Oxigenoterapie pe sond nazal sau masc
Drenaj postural decubit ventral sau lateral cu capul mai jos fac de trunchi, ntors
ntr-o parte
Aspiracia secreciilor bucale/nazale cu sering Guyon, aspirator cu sonde sterile
Provocarea tusei/stimularea expectoraciei cu aerosoli salini hipertoni
n obstruccii severe:
Laringoscopie/bronhoscopie la pat
Intubacie orotraheal - IOT sau traheotomie cu aspirarea secreciilor,
corpi strini.

Tratamentul insuficiencei respiratorii

Dezobstruccia cilor respiratorii superioare (vezi mai sus) _i a celor inferioare:
o Bronhodilatatoare (nebulizare, Salbutamol pe Spacer, antiinflamatorii topice HHC 100
300 mg IV sau SoluMedrol inj. 125 - 250 mg n formele spastice, exudative _i n laringite
alergice, edem glotic alergic)
o Tratament etiologic cintit:
o Tratamentul bolii de baz pulmonare sau extrapulmonare ce a dus la IP
o Evacuarea colecciilor pleurale _i abdominale prin punccii

62
 o Tratamentul antibiotic n infecciile bronhopulmonare
o Tratamentul insuficiencei cardiace stngi (diuretice, antihipertensive, inotrop + )
Tratamentul chirurgical al traumatismelor toracice
Oxigenoterapie pe sond sau masc 2-4 l /min sub controlul gazelor sanguine
Ventilacia mecanic: noninvaziv sau invaziv (n funccie de gradul de severitate al IP)
Combaterea acidozei respiratorii perfuzii cu bicarbonat de Na 14,2% - 200ml
Tratamentul simptomatic: al durerii (Algocalmin), al bronhoconstricciei (Salbutamol 2-3 pufuri
repetat), a tusei (Tussin forte), a secreciilor vscoase mucolitice (IV sau n aerosoli)
Fizio-kinetoterapie drenaj postural, stimularea tusei _i expectoraciei, pozicie antidispneic, etc.

63
 Capitolul IV. Recuperarea respiratorie _i kinetoterapia respiratorie

1. Principiile recuper rii respiratorii _i a kinetoterapiei respiratorii

1.1. Definicia _i scopul RR

Recuperarea respiratorie (RR) este o intervencie terapeutic, nonfarmacologic,

multidisciplinar pentru paciencii cu boli respiratorii cronice (simptomatici _i care au sczut
activitatea zilnic sau funccia pulmonar VEMS < 80%). RR este o metod integrat n tratamentul
individualizat al paciencilor a crei eficienc este bazat pe dovezi 3, 28, 59, 79
Indicacia pentru RR nu se bazeaz pe severitatea deficitelor fiziologice ci pe necesitatea
profilaxiei agravrii deficitelor. Alte obiective sunt: ameliorarea simptomelor, reducerea disabilitcii
sau handicapului _i optimizarea performancei fizice, social _i autonomia paciencilor 79.
Efectele pozitive ale reabilitrii apar chiar n condiciile unor anormalitci avansate ale arhitecturii
pulmonare datorit faptului c multe dintre disabilitci apar prin efecte sistemice ale afecciunilor
respiratorii cronice (hipoxemie, slbire, scderea masei musculare, depresie, izolare) _i a
comorbiditcilor (afectare cardiorespiratorie, osteoporoz, depresie, diabet, obezitate) 24.
RR se adreaz att bolii respiratorii n sine ct _i decondicionrii _i complicaciilor/
comorbiditcilor bolilor respiratorii.
Scopul programelor de recuperare la paciencii cu boli respiratorii cronice 2, 59, 177
Identificarea problemelor majore ale paciencilor _i atingerea unor scopuri posibile
Identificarea _i scderea factorilor de risc pentru progresia bolii (profilaxie)
Scderea simptomelor, reducerea percepciei pacientului asupra dispneei
Scderea efortului respirator, cre_terea eficiencei n utilizarea energiei
Cre_terea tolerancei la efort _i scderea decondicionrii fizice
Ameliorarea inflamaciei cronice _i a clearance-ului mucociliar, permeabilizarea cilor
respiratorii
Ameliorarea contracturii musc, a flexibilitatii articulatiilor ce participa la actul
respirator
Corectarea pozitiilor vicioase ale coloanei vertebrale
Ameliorarea funcciei pulmonare
Cre_terea independencei _i participrii n activitcile zilnice, mbuntcirea statusului
emocional
Scderea costurilor ngrijirii medicale
Corectarea nutriciei deficitare
mbunatcirea calitcii vietii, cre_terea gradului de supraviecuire.

1. 2. Afecciunile pulmonare cronice ce beneficiaz de RR

Boli obstructive
- BPOC, astmul bron_ic, bron_iolita obliterant
- Bron_iectaziile, mucoviscidoza.
Boli Intersticiale - fibroze difuze, colagenoze, pneumoconioze, sarcoidoza
Boli ale cutiei toracice - cifoscolioza, spondilita anchilopoetic
TBC _i sindroamele postTBC

64
Alte afecciuni - obezitate, SASO
- nainte _i dup chirugia toracic, transplant sau operacii de reduccie
- Tumorile pulmonare.
Boli neuromusculare - B. Parkinson, sechele postpoliomielit, disfunccii diafragmatice, etc.

1.3. Echipa de speciali_ti a programului de RR

1. Medicul pneumolog
efectueaz evaluarea inicial a pacientului
stabile_te tratamentul medical
iniciaz _i conduce managementul bolii inclusiv programul de reabilitare
identific comorbiditcile ce necesit tratament individualizat _i investigacii
suplimentare.
2. Medicul psihiatru asigur diagnosticul _i tratamentul unor comorbiditci psihiatrice (depresie).
3. Psihologul
evalueaz aspectele psihologice
suport psihologic, consilierea pacientului _i a aparcintorilor
terapie comportamental.
4. Fizioterapeutul
prescrie regimuri de exerciciu individualizat corespunztor handicapului pacientului
Eefectueaz cu pacientul exercicii fizice + exercicii de respiracii
exercicii de relaxare, drenaj postural
nvac pacientul tehnica de administrare a medicaciei n aerosoli _i a oxigenoterapiei
contribuie la educacie.
5. Specialistul n terapie ocupacional stabile_te msuri de conservare, efectueaz consiliere n
terapie ocupacional, stabile_te necesitcile speciale (aparate prostetice, scaun cu rotile, etc.)
6. Nutricionistul stabile_te obiectivele nutriciei _i educ pacientul pentru o diet corespunztoare unui
status nutricional optim
7. Asistentul social asigur consiliere pentru serviciile la domiciliu _i de reinsercie social
8. Medicul de familie are rol n dispensarizarea pe termen lung a paciencilor, rol n supravegherea
strii pacientului _i a tratamentului, reprezint legtura cu ceilaci medici speciali_ti.

Locul de desf _urare al programului de RR

- n spital - la nceputul programului la toci paciencii _i la paciencii cu multiple disfunccii sau
comorbiditci (focalizat pe optimizarea tratamentului medical _i a regimurilor de ventilacie)
- n ambulator - n centre specializate sau la domiciliu program de lung durat 197 .

1.4. Evaluarea inicial a pacientului

Anamnez _i examen obiectiv (boala de baz /simptome, semne) _i comorbiditci

Contraindicacii _i criterii ce pot impune nenceperea sau terminarea exerciciului
Medicacia urmat pn n momentul deciderii intrrii n programul de RR
Statutul de fumtor
Statutul nutricional BMI IMC; compozicia corporal
Msurarea puterii musculaturii periferice, evaluarea performancei activitcilor zilnice
ADL

65
 Evaluarea anxietcii, depresiei scala Hamilton
Evaluare simptomatic: scala CAT sau ACT, scala dispneei
Spirometrie _i gazometrie
Testul de mers de 6 minute de 2 ori cu interval de cel putin 30 minute sau 2 teste
Shuttle Walk cu interval de 30 minute
Indicele BODE - test compozit (BMI, VEMS, dispnee, test de efort de 6 minute)
Testul de efort cardiorespirator
Radiografia toracic, alte investigacii imagistice dup caz
EKG _i test Holter
Teste sanguine
Evaluarea calitcii viecii Chestionar St. George
Evaluarea obiectivelor pe care pacientul dore_te s le ating, suport social
Evaluarea necesitcilor scaun cu rotile, mergtor, O 2 , VNI, CPAP.

1.5. Echipamentul _i dotarea minim pentru realizarea programului de RR

Sal de exercicii fizice _i de consiliere

Stetoscop, tensiometru
Puls oximetru, oxigenator, acces la gazometrie de laborator
Cronometru
Cicloergometru calibrat sau band de alergat
Saltele, spaliere, gantere, benzi elastice
Echipamentul pacientului (sprayuri bronhodilatatoare, spacer, alte medicacii)
Aparat de urgenc cu medicamente
EKG portabil, defribilator
Spirometru, peak flow metro.

1.6. Componentele programului RR

Conceptul de RR a fost elaborat nc din anii 1970 dar doar dup 1990 _i n prezent a existat o
abordarea multidisciplinar, organizat a RR _i o recunoa_terea RR ca metod eficient de tratament
benefic n multe afecciuni respiratorii, cardiace _i neuro-musculare. Numeroase studii randomizate
(peste 20) au dovedit eficienca RR n ameliorarea simptomelor, cre_terea calitcii viecii _i cre_terea
supraviecuirii n afecciunile respiratorii cronice 2, 59, 202 .
Programele de RR cuprind tratamente complexe care conjugate sunt capabile s amelioreze
sensibil prognosticul afecciunilor cronice:
Educacia medical
Consilierea antifumat
Consiliere pentru optimizarea tratamentului medical
Antrenamentul fizic, gimnastica respiratorie
Metode de fizioterapie - drenaj postural, relaxare, stimularea tusei _i expectoraciei
Tratament balnear, tratament cu aerosoli
Oxigenoterapia, ventilacia mecanic, CPAP
Consilierea nutricional
Terapia ocupacional, suportul psihologic _i social.

66
 2. Descrierea componentelor programului de reabilitare respiratorie

2.1. Educacia medical

Educacia medical face parte din orice tratament pentru orice afecciune, este o metod
eficient, ieftin, care spore_te ncrederea pacientului n propiile force de a lupta cu propia boala _i
ncrederea n toci cei din jurul lui n ncercarea generoas de diminuare a suferincelor _i de cre_tere a
calitcii viecii. Educacia medical ntr-un sens mai larg se adreseaz att populaciei sntoase ct _i celei
bolnave _i vizeaz informarea permanent privind bolile, msurile de profilaxie ale acestora,
necesitatea cooperrii paciencilor _i a familiei cu echipele medicale pentru investigacii _i tratament.
Educacia medical este permanent; ea ncepe nc de la prima consultacie _i va fi continuat pe
toata durata monitorizrii bolnavului.
Toci paciencii cu probleme respiratorii _i membri ai familiilor lor implicaci n ngrijirea
paciencilor vor fi ncurajaci s participe la _edincele de educacie medical. Este necesar o permanent
comunicare ntre medic pacient _i persoanele de ngrijire. Informaciile transmise vor fi adaptate la
nivelul de ncelegere al pacientului _i la nevoile acestuia. Personalul echipei va transmite toate
informaciile foarte clar, complet _i va fi receptiv la ntrebri.
Direcciile de educacie medical sunt 79, 103, 170:
Informare asupra naturii bolii, a evoluciei n afara tratamentului _i sub tratament, a
complicaciilor
Reducerea factorilor de risc (fumat, expunere la noxe, sedentarism, obezitate, ca_exie)
Instrucciuni privind utilizarea corect a inhalatoarelor _i a oxigenoterapiei
Suscinerea auto-managementului bolii la domiciliu
Recunoa_terea exacerbrilor _i tratamentul celor u_oare la domiciliu prin ajustarea
medicaciei
Cre_terea ncrederii n tratament, diminuarea depresiei
Combaterea dependencei economico-sociale a pacientului respirator cronic cu
disabilitate
Importanca RR _i beneficiile pe care aceasta le aduce
Necesitatea simplificrii stilului de viac _i conservrii energiei
Consilierea pacientului _i recomandri de ngrijiriri pentru fazele avansate sau
terminale (la pacienci cu tumori, CPC, fibroze difuze, posttransplant).

Tratamentul igienodietetic 92, 104

Mediul de viac _i de munc va fi igienic
Fr alergeni mai ales la astmatici, BPOC
Fr poluare profesional/domestic la toci paciencii cu afectare respiratorie
(schimbarea locului de munc n vederea eliminrii expunerii)
Fr efort fizic mare (mai ales n ca_exie, TBC, BPOC, transplant, FID, tumori)
Abandonarea fumatului _i evitarea fumatului pasiv.
Alimentacia
Fr alcool _i tutun, fr consum de droguri
Bogat n calorii la paciencii cu TBC, ca_exie, la cei cu IMC sczut din BPOC
Srac n dulciuri, calorii n obezitate, SASO, n complicaciile cardiovasculare, diabet
Bogat n proteine _i vitamine.

67
Activitatea fizic duce la cre_terea ventilaciei prin mi_care _i la cre_terea tonusului muscular general.
Cre_terea rezistencei naturale, clire prin factori naturali (cur de aer, ap, soare, sport, activitate
fizic _i psihic, terapie ocupacional), pentru ridicarea nivelului economico-socio-cultural _i pentru un
mod sntos de viac 92.

2.2. Consilierea antifumat

Tabagismul cronic este considerat n prezent cauza cea mai u_or evitabil de morbiditate _i
mortalitate. Fumatul cronic este o boal cu consecince notabile asupra aparatului respirator dar _i
asupra altor aparate _i sisteme. Este rspndit pe ntreg globul "pandemie tabagic" cu caracter agresiv
_i consecince nefaste asupra sntcii. n ciuda campaniilor antitabac desf_urate n ntrega lume
numrul total de fumtori este n cre_tere 245.
Cunoa_terea _i combaterea fenomenului tabagism cronic trebuie s fie permanent n atencia
ntregului personal sanitar (medici _i asistenci medicali) n cadrul acciunilor de educacie sanitar pentru
prevenirea efectelor nocive ale acestuia _i cre_terea nivelului de sntate al populaciei.
Tabagismul cronic este considerat o boal de adiccie. Dependenca nicotinic este cauza
principal a addicciei _i cuprinde aspectele 245, 247:
istoric de administrare ndelungat a substancei
consum abuziv ce continu n ciuda efectelor negative resimcite
toleranc crescut fac de substanc (pacientul simte nevoia s creasc doza de drog
pentru a obcine acelea_i efecte) _i acuz simptome de sevraj la ncercarea de a opri
consumul.
Paciencilor _i membrilor familiei li se vor explica pe larg efectele nocive ale fumatului activ
dar _i a celui pasiv (efectul fumului eliberat de la fumatul altei persoane). Fumatul activ sau pasiv
determin efecte care se manifest la nivelul ntregului organism (afecciuni acute _i cronice, maligne _i
nemaligne) 246, 247:
1. Intoxicacia acut tabagic
2. Efecte directe asupra aparatului respirator:
Bron_it acut, cronic, emfizem, BPOC
Cancer bronhopulmonar _i mezoteliom pleural
Cre_terea riscului la infeccii respiratorii de orice etiologie cu precdere a TBC
Efect iritativ la nivelul cilor respiratorii: laringit, astm bron_ic
Conjunctivit, rinit, sinuzit.
3. Efecte asupra aparatului cardiovascular (prin ptrunderea nicotinei _i CO n snge)
Boli cardiovasculare
Ateroscleroza generalizat, anevrisme
Cardiopatia ischemic
Accidente vasculare ischemice cerebrale
Arteriopatii obliterante ale membrelor sau viscerale
Factor de risc pentru HTA esencial.
4. Boli genito-urinare 246:
Scderea potencei sexuale _i a apetitului sexual
Tulburri menstruale: dismenorere, amenoree, menopauz precoce
Sterilitate, avorturi spontane, na_teri premature
Greutate mic la na_tere a noilor nscuci, risc malformativ _i de mortalitate
perinatal

68
 Cancer de vezic urinar.
5. Efecte metabolice slbire
6. Efecte pe sistemul digestiv:
Degradarea dincilor, scderea acuitcii gustative _i a mirosului
Frecvenc crescut pt. stomatite _i gingivite
Leucodisplazii (preneoplazice), cancere de limb _i buze
Frecvenc mai mare a tumorilor _i a ulcerelor peptice cre_te H. Pylori.
7. Risc crescut de aparicie a cataractei
8. Risc crescut de tiroidit (hiperfunccie) _i pentru fenomenele autoimune
9. Efecte hematologice - anemie, leucopenie, tulburri ale coagulrii
10. Frecvenc mai mare a accidentelor rutiere sau de munc, incendii
11. Efecte cosmetice neplcute: mbtrnirea pielii, halen, impregnarea dincilor cu nicotin
12. Cre_te asocierea cu alte toxicomanii - alcoolism, consum de stupefiante
13. Scade forca muscular _i determin oboseal muscular
14. Sindrom depresiv proporcional cu numrul de cigri fumate/zi

Combaterea tabagismului cronic 92, 79, 247, 248

Sevrajul tabagic este nsocit rapid de un efect benefic asupra sntcii. Este un act de voinc din
partea fumtorului asociat de un act medical din partea medicului _i a fizioterapeutului (educacie _i
suport antifumat) dar motivacia individual rmne veriga pentru succes
Educacia antifumat este mai important dect mijloacele medicamentoase
Informarea privind efectele nocive ale fumatului va fi efectuat de tot personalul medical. Pentru
cazurile de dependenc paciencii vor fi ndrumaci la speciali_tii n activitcile de renuncare la fumat
Sfatul minimal (12 minute) repetat asigur o abstinenc de la fumat de pn la 10% 249
Pacientul va fi ntrebat: ct fumeaz, de ce fumeaz
I se explic efectele nocive mencionate mai sus
I se explic faptul c nu se va ngr_a dac reduce dulciurile _i face mi_care
Va fi informat despre metodele de ajutor pentru sevraj (n centre specializate)
I se vor da exemple de persoane foarte cunoscute care s-au lsat de fumat
I se va cultiva ncrederea n sine chiar dac a avut e_ecuri la primele ncercri de sevraj (fiecare
ncercare chiar nereu_it este un mic succes)
Medicul trebuie s identifice punctele slabe ale pacientului (care s asigure argumente pozitive),
exemplu fumatul scade potenca, fumatul face riduri, fumatul este o cheltuial de bani inutil,
antidepresia se poate realiza mai eficient prin alte mijloace
Pacientul va evita anturajul n care se fumeaz _i s arunce obiectele ce i amintesc de fumat
Ex-fumtorul va cultiva activitci plcute (ex. sport, filme, hobby, plimbri, jocuri, rebus, prieteni
care nu fumeaz) care s -i distrag atencia de la fumat _i care s -i ofere compensacii.

Metode medicamentoase de renuncare la fumat 246, 249

1. Substituciencii de nicotin previn sindromul de sevraj _i u_ureaz renuncarea la fumat dar nu scad
apetitul pentru fumat, pacientul trebuie s fie foarte motivat pentru stoparea fumatului):
Guma de mestecat cu nicotin
Este scump, determin discomfort la nivelul cavitcii bucale, afte, iritacia gtului, dureri la
nivelul cavitcii bucale _i a dincilor, insomnie, iritabilitate
Contraindicacii n sarcin, boli cardiovasculare, la copii, la cei cu lucrri bucodentare
Asigur din nicotina unei cigri; doza este de 1216 bucci/zi.
Timbrul de nicotin
Este scump dar foarte util _i comod (1 dat /zi 15 mg), se retrage la culcare

69
 Determin dureri cutanate, cefalee
Asigur abstinenca n aproximativ 22% din cazuri.
2. Antagoni_ti _i agoni_ti de nicotin
Bupropion (Zyban) 2 tb 1 sptmn apoi 1-2/zi minim 3 luni 246, 249, 250
Scade apetitul pentru fumat _i sindromul de sevraj
Efect antidepresiv, de sc dere a poftei de mncare, diminu disfunccia erectil
Poate asigura abstinenca de la fumat pn la 45% din cazuri
Se poate asocia cu substituiencii de nicotin sau cu Champix.
Champix (Vareniclina) 246, 249, 251
Blocheaz acciunea nicotinei asupra receptorului cerebral ceea ce duce la diminuarea dorincei _i
a satisfacciei de a fuma
12 sptmni - 2 tb /zi pornind de la tb n prima sptmn
Efect secundar greac 3% din pacienci, insomnie, cefalee, constipacie.

2.3. Optimizarea tratamentului medical

Prin natura procedeelor de RR _i a ritmicitcii _edincelor de exercicii fizice fizioterapeutul este

foarte aproape de pacient _i astfel poate contribui la supravegherea tratamentului _i la optimizarea
administrrii acestuia. Tratamentul trebuie cunoscut de ctre fizioterapeut care este n msur s
consilieze pacientul privind corecta utilizarea a inhalatoarelor, a SPACER-ului sau a concentratorului
de O 2 la domiciliu 198.
Pacientul va fi sftuit s nu ntrerup medicacia fr aviz medical _i s consulte medicul
pneumolog pentru orice problem inclusiv n carencele de aprovizionare pentru evitarea abandonului
tratamentului, agravrii boliilor _i apariciei complicaciilor.

2.4. Kinetoterapia n recuperarea bolnavilor cu afecciuni respiratorii

2.4.1. Relaxarea

Relaxarea muscular este o metod simpl _i la ndemna paciencilor cu afecciuni respiratorii

(unele chiar severe) ce vizeaz mai multe elemente:
Msuri de control al stressului, emociilor _i al rspunsului la factori stresanci (relaxare mental
cre_te tonusul psihic) 171. Efectele secundare ale stresului se pot manifesta _i sub forma ventilaciei
ineficiente sau a unui nivel crescut neeconomic de consum energetic prin efect psihosomatic) 191, 22
Msuri de relaxare prin relaxare muscular progresiv (a mu_chilor respiratori _i ai corpului) 190
cu scderea contracturii _i a necesarului de oxigen
cu eficientizarea ventilaciei _i reducerea dispneei _i ratei respiratorii
cu ameliorarea unor simptome anxietate, cefalee, durerei musculare prin
contractur.
Msuri de regularizare a adncimii respiraciei _i a ritmului respirator (pacientul va fi nvcat s
respira calm _i profund tahipneea poate duce la respiracii superficiale ale spaciului mort bron_ic
unde nu se realizeaz schimbul respirator).

Metodele prin care se poate efectua relaxarea mental _i fizic 22, 171
Active: efecte psiho-somatice training autogen, Yoga, automanagement cu relaxare muscular

70
 Pasive 191: masaj miorelaxant cu palmele sau cu aparate ce transmit vibracii, electromiorelaxare,
relaxare prin muzic 190, hipnoz, acupunctur, medicacie decontracturant (ex. tolperisona, sedative,
anxiolitice).

2.4.2. Posturare

Mu_chii respiratori sunt n acela_i timp mu_chii posturii. Alterarea posturii trunchiului poate
duce la tulburarea ventilaciei. La paciencii cu insuficienc respiratorie consumul de O 2 al organismului
trebuie economisit la maximum. Mu_chii respiratori _i ai posturii sunt mari consumatori de O 2 _i de
aceea se impune pentru pacienci recomandarea unor pozicii de relaxare muscular care s scad
consumul suplimentar de O 2 pentru contracciile izotonice permanente _i s permit contraccia doar
pentru realizarea ventilaciei.
Posturarea se refer la alegerea pentru pacient a acelor pozicii ce scad consumul de O 2 al
organismului _i care amelioreaz ventilacia _i unele simptome (dispneea, durerea, expectoracia,
contractura muscular).
Pozicii antidispneice
Ortopneea cu sprijin de perne asigur libera coborre a diafragmelor _i mobilizarea mu_chilor
accesori ( n IP sever)
Decubitul dorsal la 45 (insuficienc respiratorie manifest), bracele relaxate pe lng corp, coapsele
_i gambele sprijinite pe perne sau genunchii flectaci la 60, plantele pe pat, abdomenul relaxat (permite
efectuarea respiraciei abdominale) 104, 119, 211
Pozicionarea ridicat a trunchiului >30 sau cea ventral prone position cu rotacie periodic este
important la pacientul critic din secciile ATI pentru efectele benefice asupra respiraciei 5, 80:
o combate efectele adverse ale stresului gravitacional, cre_te volumele pulmonare, coboar
diafragmele, cre_te schimbul gazos 127
81
o amelioreaz mi_carea fluidelor, scade compresia cordului
Decubit lateral, spatele rotunjit, coapsele flecate pe corp _i gambele pe coapse, bracele relaxate
(indicat la paciencii cu hemoptizie _i cu secrecii bogate ce trebuie eliminate) 163
Pozicia _eznd (ortopnee) cu aplecarea n fac a trunchiului cu antebracele pe genunchi:
pozicia este frecvent adoptat spontan de paciencii n criza de astm, BPOC
are avantajul coborrii diafragmelor, scderii presiunii abdominale cu c_tigarea unui plus de
volum curent prin ventilacia segmentelor inferioare pulmonare _i a relaxrii mu_chilor respiratori
accesori
are dezavantajul lipsei de relaxare a numeroase grupe musculare _i a imposibilitcii somnului
Pozicii care favorizeaza circulacia venolimfatic la nivelul membrelor inferioare
o Mencinerea membrelor inferioare la un nivel ridicat fac de torace la 30 (recomandat la cei
cu edeme, cord pulmonar cronic, tromboze la nivelul membrelor inferioare, varice)
o Mi_carea membrelor inferioare n pat - exercicii de flexie/extensie
M suri menite s mpiedice aparicia contracturilor sau a durerilor articulare (sunt recomandate
pentru toate persoanele sntoase sau bolnave)
Pozicia din timpul lucrului (avion, spectacole) se va schimba la 20 de minute
Se vor efectua periodic cteva mi_cri ale articulaciilor
Picioarele nu se vor ncruci_a la pozicia _eznd iar membrele se vor mi_ca periodic n pat.

2.4.3. Exerciciul fizic dozat

Antrenamentul fizic dozat reprezint una dintre cele mai importante componenete ale
kinetoterapiei _i programelor de reabilitare respiratorie. Beneficiile efecturii exerciciilor fizice n mod

71
regulat sunt multiple _i se adreseaz afecciunii respiratorii de baz, unor boli asociate _i pentru starea
de sntate a ntregului organism 155:
Cre_terea tolerancei la efort _i scderea decondicionrii fizice
Ameliorarea funcciei pulmonare
Scderea efortului respirator, cre_terea eficiencei n utilizarea energiei
Ameliorarea contracturii musculare
Cre_terea flexibilitatii articulaciilor, corectarea poziciilor vicioase ale coloanei
vertebrale
Cre_terea independencei _i participrii n activitcile zilnice
Socializare _i ameliorarea integrrii familiale _i profesionale
Corectarea nutriciei deficitare, activarea metabolismului
mbuntcirea statusului emocional, are efect antidepresiv _i anxiolitic
Ameliorarea somnului
Diminu aparicia osteoporozei
Diminu riscul pentru boli cardiovasculare _i riscul la cancer
mbuntcirea calitcii viecii.

Planul de exercicii fizice este individualizat pentru fiecare pacient n funccie de 2, 26, 28:
boala de baz _i gradul de severitate
vrst, sex, boli asociate
metodele de antrenament, durat, ritm, intensitatea efortului
motivacia pacientului, alegerea pacientului.
Exerciciile fizice se vor adresa diferitelor grupe musculare 51, 59, 155:
Pentru cre_terea andurancei mu_chilor membrelor inferioare
Mers pe covorul rulant
Pedalat pe bicicleta ergonomic
Contracararea unor greutci
Exercicii se vor efectua chiar la persoanele _eznde sau n decubit pentru mi_carea
membrelor (cre_terea flexibilitcii _i de scdere a redorii articulare, de ntindere, de
coordonare, de atencie)
Pentru cre_terea andurancei mu_chilor membrelor superioare exercicii cu greutci sau
gimnastic de ntindere (stretching) 76, 79
Pentru musculatura trunchiului (inclusiv pentru tonifierea mu_chilor respiratorii) gimnastic
de ntindere, not, biciclet, covor rulant
Gimnastic pentru gt _i cap
Tehnici de respiracie respiracie abdominal.

Indicaciile exerciciului fizic dozat: afecciuni respiratorii cronice, simptomatice, cu stare stabil
sub tratamentul de fond, nefumtori, cooperanci, fr comorbiditci decompensate 155, 172.

Contraindicaciile exerciciului fizic dozat sunt diferenciate n funccie de proceduri _i de starea

paciencilor. Majoritatea contraindicaciilor sunt relative _i se adreseaz cazurilor critice 217, 202:
Cord pulmonar cronic decompensat, insuficienc cardiac sever, infarctul miocardic
recent, angin instabil
Artritele n faza dureroas
Hepatopatii grave, insuficienc renal
Tumorile metastatice

72
 Condicii neuropsihice grave (demenc, psihoze)
Hipoxemie sever indus de efort ce nu se compenseaz la O 2 _i hipercapnia
Hemoptiziile repetate (din bron_iectazii, TBC, tumori, BPOC, fibroze)
Infeccii necontrolate (medicacia/asanarea focarelor de infeccie trebuie s precead
kinetoterapia)
Strile febrile
Lipsa motivaciei.

Intensitatea efortului va fi ajustat cu ajutorul unor aparate ce pot fi fin reglate (se va stabili
un nivel de cel pucin 6075% din consumul maxim de O 2 inhalat n 20 30 minute) 155. Efortul
realizat de pacient va fi gradual crescut din punctual de vedere al intensitcii _i duratei. Stabilirea
intensitcii optime a efortului fizic se stabile_te pe baza mai multor criterii:
- consumul maxim de O 2
- frecvenca cardiac maxim din timpul testarii la efort
- prin calculul intervalului optim de frecvenc cardiac, formula Karvonen 212
Frecvenca cardiac (FC) recomandat n efort = (FC max FC de repaus) x IE (intensitatea
recomandat a efortului) + FC de repaus
IE este 60-80% din rezerva de frecvenca cardiac 212

Durata programului de exercicii fizice este variabil n medie 412 sptmni. Studiile au
artat cre_terea beneficiilor pe termen lung cu att mai mult cu ct se continu programul de exerciciu
fizic 155, 217. O _edinc de antrenament fizic vor dura 25-30-45 minute (mai pucin la cei n stadii mai
avansate sau la care apare repede oboseala) iar frecvenca _edincelor va fi de 3-5 ori/sptmn.
Oxigenoterapia poate fi necesar la paciencii cu forme severe pentru mencinerea Sa O 2 peste 90%.
Se vor urmri permanent simptome/semne _i unele variabile fiziologice n timpul
antrenamentului fizic:
Simptome respiratorii, cardiace, culoarea tegumentelor, comfortul pacientului
Oximetrie, frecvenca cardiac maxim, TA, FR, consumul maxim de O 2
Exerciciile fizice se vor ntrerupe dac apar urmtoarele semne de alarm 2, 28, 59:
Aparicia sau cre_terea dispneei, tusei, disconfort
Aparicia respiraciei zgomotoase ("wheezing")
Tahipnee > 3o respiracii/minut
Tahicardie > 110-120 bti /minut
Aritmii (evidenciere prin palpare, ascultare, EKG, Holter)
Dureri toracice de tip constrictiv sau presiune toracic.

Mijloace de antrenament fizic 94, 112

Sala destinat kinetoterapiei respiratorie cu dotrile specifice de mai jos _i cu confort termic
Biciclete ergometrice, covor rulant
Aparate multifunccionale de antrenament muscular
Saltele, mingi, spaliere, gantere
Cronometre, aparat de oxigen portabil
Aparate pentru antrenamentul musculaturii respiratorii
Sal de terapie ocupacional de grup/educacie medical (+ aparatur de videoproieccie)
Dispozitive pentru demonstracii practice
Echipamente necesare acordarii primului ajutor: trusa de resuscitare, concentrator de oxigen,
medicacie de urgenc
Metodologia programului de antrenament 2, 197

73
 Pacientul are libertatea de a alege modalitatea/locul de derulare a programului de exercicii fizice:
Inicial n spital
la nceputul programului, la toci paciencii sub supraveghere
gimnastic n salon apoi n sal, _eznd apoi diferite proceduri, cicloergimetru
Ulterior n ambulator n centre specializate de reabilitare respiratorie 12 sptmni
Ulterior la domiciliu
programe de lung durat (toat viaca) cu ncurajarea automanagementului (dup
prealabila instruire de ctre speciali_tii kinetoterapeuci)
exercicii cu scrica, mers, streching, exercicii pentru mu_chii respiratori
paciencii vor primi teme pentru acas pentru cre_terea activitcilor fizice _i scderea
decondicionrii
gimnastic _eznd pentru cei gravi.
Alegerea programului se va face pe baza accesibilitcii, decontrii de CJAS a serviciilor
organizate, preferincei pacientului _i eficacitcii scontate.

Antrenamentul la cicloergometru

Avantaje 155, 172

Permite msurarea _i reglarea puterii efortului (Unitate de msur = waci)
Permite mencinerea relativ dreapt/imobil a toracelui ceea ce faciliteaz
efectuarea EKG-lui n timpul exerciciului (la cazuri seleccionate prin teste de
efort cardiorespirator)
Exerciciile pentru musculatura membrelor inferioare cresc anduranca _i forca
muscular, scad decondicionarea
Exerciciile efectuate n grup combat izolarea _i socializeaz
Nu solicit att de mult articulaciile, este comod _i la persoanele obeze.
Dezavantaje - nu implic toate grupele musculare, este scump (de regul nu este posibil la domiciliu).
Tehnic
^edinca ncepe cu o nclzire la o putere de 10 W. Apoi se ncepe cu putere mai mic (ex.40W)
_i se adapteaz efortul preconizat la capacitatea de efort a pacientului.
Sedinca de exerciciu dureaz de la 30 secunde la 3 minute (n funccie de anduranca la efort
testat cu testul cardiorespirator _i n funccie de rspunsul pacientului la efort). Pauzele de repaos dintre
reprizele de efort vor fi mai lungi dect durata efortului 112, 149. Paciencii cu BPOC vor suporta mai bine
reprizele de exercicii de scurt intensitate _i durat.
Exerciciile la cicloergometru vor putea avea urmtoarele caracteristici 2, 82, 112:
De 34 ori / sptmn
Durata 2030 secunde apoi pauz 4050 secunde
Se ncepe (dup nclzire) cu putere mai mic (ex. 40W). Se urc pn la 80% din
capacitatea maxim de efort (msurat la testul cardiorespirator) sau dac
pacientul poate pedala 10 minute, se cre_te intensitatea pna la 80W
Durata total a _edincei va fi 1520 minute pentru primele _edince apoi treptat se
vor cre_te durata intervalelor de pedalare _i durata total a _edincei la 3090
minute (inclusiv perioadele de repaos)
n perioadele de pauz se poate exersa respiracia cu buzele strnse
La paciencii cu valori mai mici ale Sa O 2 de repaos se va msura cu precizie Sa O 2
n timpul efortului pentru a se evalua dac se produce desturarea la efort
La paciencii cu insuficienc respiratorie se administreaz O 2 pe sond nazal n
timpul exerciciului.

74
 Cu ct intervalul de exerciciu la cicloergometru este mai lung paciencii cu BPOC vor tolera n
viitor exercicii mai lungi _i la putere mai mare. Dup atingerea puterii maxime de efort continuarea
antrenamentului se poate face sub alte forme: mers, urcatul scrilor, alergri n aer liber 112.

Antrenamentul la covorul rulant

Antrenamentul la covorul rulant utilizeaz cel mai simplu exerciciu: mersul (pe teren plat, pe
pant) sau chiar alergatul.
Dispozitivul are o suprafac de alergare de aproximativ 150x50 cm, comenzi ce permit o
dozare a efortului _i nregistrarea a variaci parametrii (puterea efortului - viteza de derulare a planului
de mers, panta suprafecei de rulare (012), durata efortului depus _i a celui dorit, distanca parcurs,
monitorizarea pulsului _i a Sa O 2 ). Mersul pe covorul rulant are avantajul faptului c fiind o activitate
automat , asociaz un consum mai sczut de nergie pentru coordonare _i efectuarea exerciciilor.
Antrenamentul prin mers pe covorul rulant ncepe prin mers la viteze mici apoi acestea se cresc
progresiv (n funccie de confortul pacientului). n timp se poate asocia accentuarea pantei sau alergatul
u_or pe plan drept. ^edincele dureaz de la 1 minut la 10 minute cu pauze egale sau mai mici 2, 172 .

Antrenamentul prin mers

Antrenamentul fizic prin mers n aer liber (_i dup caz alergat) reprezint cel mai utilizat mijloc
de exerciciu _i mobilizare. Avantajele mersului n aer liber aduce multiple beneficii 83, 94:
Este ieftin, la ndemna tuturor, nu necesit o baz material deosebit
Este u_or de dozat pe baza reacciei clinice a pacientului dar _i prin testul de mers de 6
minute (msurarea distancei de mers timp de 6 minute, cu sau fr cre_tere periodic de
ritm shuttle test)
Mersul se ncepe chiar din salon, chiar dup exacerbrile afecciunilor cronice _i se
continu la domiciliul pacientului _i apoi n afar
Dac exist hipoxemie sau desaturare la efort mersul se va ncepe sub oxigenoterapie,
pacientul fiind nsocit de o asistent care poart rezervorul de O 2 ( la Sa O 2 )
Mersul se va desf_ura doar pe teren plat dar va putea fi ajustat ritmul (cu perioade
scurte - 30 secunde de accelerare). Perioadele de ritmuri alerte vor fi nmulcite sau
lungite
ntreaga durat a mersului va cre_te pn la 60 minute sau mai mult n funccie de
toleranca la efort
Mersul poate fi efectuat mpreun cu un grup de persoane cu capacitci similare de efort
_i prin aceasta se confer execiciului de mers un caracter plcut de socializare
Expunerea la aer curat are o acciune de clire, de cre_tere a apetitului, o acciune sedativ
(va favoriza inducerea somnului natural de nopate) _i stimulare cerebral mai ales dac
mersul este efectuat ntr-un cadru plcut 104. Perioadele de mers se repet de 2-3 ori/zi
(se evit cldurile mari sau temperaturile sczute din timpul iernii ca _i perioada
postprandial). Exerciciul de mers va evita aparicia dispneei
Se poate completa cu exercicii de urcare a treptelor n aer liber.

Antrenamentul fizic la piscin

Exerciciile fizice n ap sunt mult iubite de pacienci _i larg recomandate n cadrul programului
de reabilitare respiratorie pentru numeroasele beneficii pe care le prezint 153:
Exerciciile fizice sunt u_or de efectuat n ap; determin cre_terea andurancei la efort _i a
calitcii viecii (inclusiv la paciencii cu BPOC _i comorbiditci - obezitate, artrite) 2, 153, 155
75
 Mi_carea n ap flexibilizeaz articulaciile _i tonific musculature; pozicia orizontal n ap
omogenizeaz distribucia circulaciei pulmonare, mrind suprafaca de schimb gazos
notul cre_te clearance-ului mucociliar bron_ic. La aceasta contribuie _i mobilizarea toraco-
abdominal din timpul notului. Apa cald a piscinei stimuleaz circulacia periferic
notul n piscin are rol calmant _i sedativ _i creeaz bun dispozicie 153, stimularea
cutanat elibereaz din cesutul adipos precursorii prostaglandinelor 35
Presiunea hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern pe abdomen
Efecte favorabile s-au observat _i la paciencii cu afecciuni cardiace sau obezitate
Mi_crile de not dureaz de la 10 minute la 60 minute cu pauze de 2-3 minute.

Cre_terea activit cii fizice generale zilnice

Activitcile fizice zilnice ce completeaz exerciciile cu efort dozat pot fi foarte variate:
n cadru professional (se ncepe cu de norm n cazul eforturilor mai intense apoi dac
cre_te capacitatea de efort se poate trece la de norm sau la o norm ntreag cu
reinsercie profesional )
Cre_terea activitcilor zilnice cumprturi, prepararea alimentelor, curcenie, grdinrit
193
Activitci sportive agreate de pacient not, tenis de mas, streching, ciclism .

2.4.4. Exerciciile de respiracie

Antrenarea mu_chilor respiratori gimnastica respiratorie

Gimnastica respiratorie are ca _i scop cre_terea performancei mu_chilor respiratori.

Antrenarea mu_chilor respiratori Ventilatory Muscle Training se va adresa paciencilor cu afecciuni
respiratorii cronice la care se ntlne_te slbiciunea mu_chilor respiratori, hipotrofia sau ineficienca
acestora. Obiectivele antrenamentului mu_chilor respiratori sunt variate _i toate au ca _i scop cre_terea
eficiencei ventilaciei _i diminuarea simptomelor 22, 119, 120:
o Tonifierea musculaturii respiratorii, cre_terea eficiencei mu_chilor respiratori
o Cre_terea volumelor de aer mobilizabile, scderea travaliului ventilator
o Controlarea _i coordonarea ritmului respirator
o Prevenirea nchiderea premature a cilor respiratorii n expir
o Ameliorarea tusei _i expectoraciei, ameliorarea drenajului bron_ic
o Flexibilizarea articulaciilor toracelui.

Tehnica gimnasticii respiratorii

Gimnastica respiratorie va cuprinde tehnici variate menite s mbuntceasc n primul rnd
puterea mu_chilor respiratori. Exerciciile de respiracie se vor repeta de aproximativ 3-4 ori /zi, cu o
durat variabil de la 5 la 10 _i chiar 20 de minute 2, 22, 172:
Exercicii de inspir/expir spontane, lente adnci pentru facilitarea ventilaciei _i coordonarea ritmului
respirator
2, 202
Exerciciile de msurare (control) a ritmului respirator , sunt exercicii de reeducare respiratorie,
de rrire a ritmului respirator (pacientul va scdea frecvenca n trepte fr s forceze adaptarea rapid
la ritmuri joase). Aceste exercicii se vor practica _i n timpul efortului. Astfel prin rrirea ritmului se
va evita dispneea la efort (pacientul se va opri din efort cnd apare dispneea)
Exercicii cu rezistenc n inspir (inspir printr-un dispozitiv - tub ngust ce opune rezistenc sau prin
Incentive respiratory spirometer) sau cu contrapresiune n expir (Flutter valve)111
Exercicii cu rezistenc la flux _i n inspir _i n expir

76
 Exercicii de expir cu buzele pensate determin cre_terea P expiratorii, reducerea hiperinflaciei,
mbuntcirea oxigenrii (evit parcial colapsul bron_iolelor spre sfr_itul expirului). Respiracia cu
buzele strnse se va ncerca _i n timpul efortului 22
Exercicii de ameliorare a funcciei musculaturii respiratorii prin adoptarea unor pozicii facilitatoare:
o pozicia aplecat anterior; exercicii de optimizare a mi_crilor toraco abdominale
o respiracia diafragmatic; respiracia lent _i profund cu cre_terea volumului curent
Tonifierea musculaturii inspiratorii prin:
- inspir pe o nar, cealalt find presat cu degetul (tehnica Yoga)
- inspiruri ntrerupte, ca _i cum am mirosi o floare, sau ca adulmecarea cinelui, lent

Respiracia stimulat (cu rezistenc n inspir) cu ajutorul spirometrului Incentive

respiratory Spirometer 20, 51
Pacientul inspir profund dintr-un spirometru necesitnd ridicarea prin aspirare a unor bile
sau cilindri ceea ce stimuleaz inspiracia prelungit _i ntre_te mu_chii respiratori. Utilizarea acestui
dispozitiv se recomand: la paciencii ce nu pot efectua reabilitare prin mi_care mai ales postoperator, la
paciencii aflaci dup exacerbare BPOC sau astm bron_ic _i la cei internaci n seccii de ATI cu decubit
prelungit _i risc de atelectazii 20.
Exerciciul de respirat se execut de aproximativ 10 ori /or [fig nr. 14]

Fig nr. 14. Incentive Respiratory Spirometer 20

Pacientul st ntr-o pozicie comod _i cine spirometrul cu ambele mini. Se fixeaz

indicatorul de volum (la nivelul dorit) . Se introduce piesa bucal n gur apoi
pacientul inspir ncet _i adnc
Pistonul va urc apn la nivelul indicat la nceputul testului
Se mencine apnee 3 secunde apoi se permite expirul.

Exercicii de respiracie cu dispozitive Flutter Valve

Dispozitivul Flutter Valve combin 111:
Producerea de oscilacii aerice de nalt frecvenc n cile aeriene cu efect de
desprindere a secreciilor de la nivelul perecilor bron_ici (amelioreaz clearance-
ul cilor aeriene). Oscilaciile sunt producse de trecerea aerului n expir printr-un
cilindru n care se gse_te o valv cu o sfer metalic
Accelerarea fluxului expirator cu facilitarea mi_crii mucusului
PEEP (Positive End - Expiratory Pressure) pentru mpiedicarea colabrii precoce
a cilor aeriene n expir (ca n BPOC), mencinerea permeabilitcii bron_iolelor _i
diminuarea air trapping 90, 136
77
 Tehnic _i indicacii
Exerciciile sunt recomandate paciencilor ce prezint sindrom obstructiv bron_ic _i tuse cronic
cu expectoracie vscoas aderent: BPOC, astm bron_ic, bron_iolit obliterant, bron_iectazii,
mucoviscidoz. Contraindicaciile metodei sunt: hemoptizia, TBC pulmonar, PTX, traumatismele
toracice 124, 136. Pacientul va respira de mai multe ori prin intermediul dispozitivului Flutter Valve
(secvence de inspir - apnee 2 3 secunde - expir rapid forcat) (fig . nr. 15)

Fig nr. 15. Dispozitive Flutter valves

Respiracia cu buzele strnse Purse lips respiration

Respiracia oral cu buzele strnse se recomand la paciencii cu sindroame obstructive severe
(BPOC, astm bron_ic cronic, bron_iectazii) _i are multiple beneficii 136, 155:
Mencinerea n expir a unei Presiuni pozitive endexpiratorii PEEP (combate nchiderea precoce
a bron_iolelor n expir), diminuarea rezistencei la flux n timpul expirului
Cre_terea tolerancei la efort, cre_terea volumului curent, scderea frecvencei respiratorii
Tehnic
Pacientul expir pe gur ( ncet _i adnc), cu buzele strnse (ca pentru fluierat)
Intuitiv paciencii cu BPOC adopt expirul cu buzele strnse
Nu se va utiliza expirul maximal, nu se vor contracta mu_chii abdominali
Contraindicacii 51, 124
Pneumotoracele, hemoptizia
Fracture faciale, starea de dup chirurgia fecei
Sinuzita, bolile urechii

Respiracia abdominal
Diafragmul este cel mai important mu_chi respirator. La paciencii cu disfunccii respiratorii
exerciciile pentru stimularea respiraciei diafragmatice au beneficii n scderea travaliului ventilator (mai
ales cnd ceilalci mu_chi sunt epuizaci), cre_terea volumului curent maxim, cre_terea ventilaciei _i
perfuziei bazelor cu ameliorarea schimbului gazos _i a oxigenrii, cre_terea eliminrii secreciilor
bron_ice stagnante bazal 119.
Tehnica respiraciei abdominale 49, 94
Pacientul este relaxat, culcat n decubit dorsal cu capul sprijinit pe o pern _i genunchii flectaci
pentru a relaxa musculatura abdominal
Minile fizioterapeutului (sau minile proprii ale pacientului) se plaseaz pe mu_chii abdominali
sub grilajul costal)
Pacientul va inspira adnc _i ncet pe nas (va ncerca s nu ncoarde mu_chii toracelui) _i va
permite abdomenului s se bombeze, astfel scade presiunea abdominal _i diafragmul coboar

78
 Apoi pacientul va expira ncet pe gur (cu buzele strnse), prin contraccia mu_chilor abdominali
(cu cre_terea presiunii abdominale), aplatizarea peretelui abdominal _i mpingerea diafragmului
superior (ceea ce mpinge aerul din plmni n exterior) 162
Aceast succesiune de mi_cri se va repeta de 3-4 ori urmat de repaos
Pentru controlul mi_crilor pacientul va plasa o mn pe abdomen la marginea grilajului costal
anterior _i o a doua pe torace
Pacientul poate astfel controla corectitudinea mi_crii (mi_carea ritmic a mnii de pe abdomen n
timp ce mna de pe torace trebuie s rmn imobil). Se poate utiliza _i o mic greutate pus pe
abdomen (pentru a putea fi observat mi_carea)
Respiracia diafragmatic se va fi efectuat n variate pozicii (_eznd sau n picioare).

2.4.5. Exercicii de corectare a posturii. Gimnastic general

Scopul exerciciilor de gimnastic general _i a trunchiului este benefic pentru respiracie 2, 28:
Tonifierea musculaturii posturii _i a mu_chilor respiratorii
Cre_terea mobilitcii articulare
Cre_terea independencei de mi_care
Cre_terea ventilaciei
Scderea decondicionrii _i cre_terea statusului emocional pozitiv
Scdere ponderal.
Tehnica de gimnastic general 28, 155:
Exercicii de mobilizare activ a mu_chilor trunchiului _i a extremitcilor
Gimnastica de ntindere Stretching
Gimnastic de corectare a posturii
Exercicii de respiracie profund asociat.
Exerciciile vor fi practicate n sala de gimnastic dotat cu saltele spaliere, gantere, aparate
dedicate pentru tonifierea musculaturii membrelor superioare sau inferioare sau a trunchiului.
Gimnastica de corectare a posturii este foarte util deorece mu_chii posturii sunt _i mu_chi
respiratori accesori _i o postur deficitar duce _i la deficience de ventilacie. Aceast tehnic poate
scdea contracturile musculare _i hipotonia muscular (frecvente n BPOC), rigiditatea coloanei,
cifozele sau cifoscolioze sau rigiditcile articulare care sporesc lipsa de activitate _i accentueaz
dispneea. Corectarea posturii se poate face prin gimnastic general a trunchiului, spaliere, not 129, 130.
Exerciciile de ntindere Stretching 150, 155
Avantaje:
- Nu necesit dotare special, pot fi efectuate _i la domiciliu, se nvac usor
- mbunatce_te condicia fizic general _i capacitatea de efort
- Determin relaxare fizic _i mental dar _i tonificarea musculaturii trunchiului _i membrelor
- Amelioreaz mobilitatea articular.
Tehnica. Durata unei _edince va avea ntre 5 _i 20 minute de 3-5 ori/sptmn sau ori de cte ori
poate pacientul. Mi_crile se pot efectua _i n pat sau _eznd. ntinderea se va face lent, pn la
amplitudinea maxim, pozicia se mencine 10-30 secunde apoi membrul se relaxeaz. Urmeaz o nou
ntindere, n care se ncearc, dep_irea gradului de ntindere a cesuturilor, atins n cadrul execuciei
precedente. Paciencii se vor opri din mi_cri sub pragul dispneei.

2.5. Fizioterapia respiratorie pentru drenajul bron_ic

Dezobstruccia bron_ic _i ameliorarea drenajului bron_ic fac parte din tratamentul a numeroase
afecciuni respiratorii cronice ce evolueaz cu diminuarea clearanceului mucociliar (BPOC,

79
bron_iectazii, decubit prelungit, etc.). n mod normal mucusul ncrcat cu elemente strine ajunse n
bron_ii prin respiracie se elimin prin tuse _i expectoracie. n anumite condicii patologice expectoracia
spontan este diminuat:
- Condiciile ce scad mi_carea cililor (bron_it cronic, hipoxie, gaze toxice, com, anestezie,
pareze respiratorii, tabagismul cronic)
- Condiciile ce scad tusea 145
o Bronhoplegia
o Sedative, anestezie, bolile SNC ce deprim centrii respiratori
o Distrofia muscular
o Traheostomia
o Alcoolismul, vrsta naintat
o Durerea toracic sau abdominal ( posttraumatic, postoperatorie)
- Cre_terea vscozitcii secreciilor (fibroza cistic mucoviscidoza, deshidratarea)
- Poziciile antigravitacionale
- Diminuarea fluxului aerian _i staza vascular
Fizioterapia de stimulare a drenajului bron_ic va cuprinde: 2, 159, 169, 172
Hidratarea corect a pacientului
Abandonarea fumatului a consumului de droguri _i alcool
Schimbarea repetat a poziciei n pat pentru drenaj postural spontan a bron_iilor
Drenaj postural cintit
Stimularea _i educarea tusei _i expectoraciei
Cre_terea fluxului expirator ce antreneaz desprinderea secreciilor
Fluidificarea secreciilor prin mucolitice, hidratare adecvat
Fizioterapie tapotaj bron_ic (percucia toracelui cu palmele) n mai multe pozicii (n funccie de
direccia bron_iei de drenaj lobar, segmentar).

2.5.1. Favorizarea _i educarea tusei _i expectoraciei

Tusea trebuie _i poate fi educat iar expectoracia trebuie stimulat. Bolnavul trebuie s nvece
tehnicile de tuse eficient, voluntar, conduse cu efort ct mai mic, pentru a nu se expune la sincopa
tusigen sau la pneumotorace/leziuni alveolare prin hiperpresiunea determinat de tuse. Tusea nu va fi
inhibat cu sedative 74, 81, 90.
Contraindicaciile stimulrii tusei: emfizem subcutanat, pneumotorace, chirurgie recent
toracic, tuse paroxistic ce duce la oboseal muscular, bronhospasm sau hipoxemie 51 .
Pozicia facilitatoare pentru tuse este pozicia _eznd relaxat, trunchiul u_or aplecat nainte cu
antebracele sprijinite pe coapse. Pacientul va inspira adnc apoi va efectua contraccia mu_chilor
abdominali se cre_te presiunea mu_chilor abdominali, diafragmul este mpis n sus _i se faciliteaz
expirul sacadat - tusea. Pentru pacientul culcat se va alege decubitul lateral sau pozicia decubit dorsal
la 45 grade. Dup inspirul nazal se va produce voit tusea eficient n 23 reprize ajutat de contraccia
peretelui abdominal 74, 81.

2.5.2. Drenajul postural

Este o metod de mobilizare a secreciilor prin plasarea pacientului n pozicii progravitacionale n

care gravitacia ajut eliminarea secreciilor. Odat ajunse n cile aeriene mari secreciile se elimin
prin tuse _i expectoracie (sau aspiracie activ endotraheal) cu condicia s nu fie prea vscoase 90, 160,
163

Include _i manopere active - percucie _i vibracie a peretelui toracic menite s asigure desprinderea
secreciilor de pe perecii cilor aeriene
80
 Include stimularea coordonrii voluntare a tusei pentru eliminarea secreciilor din cile mari
Scopul drenajului postural prevenirea stazei secreciilor _i a apariciei complicaciilor (atelectazia,
suprainfeccia secreciilor, hipoventilacie, pneumonie sau supuracie peribron_ic).

Fig. nr.16. Poziciile drenajului postural (Pulmonary Rehabilitation, Physical Medicine and
Rehabilitation Board Review. Cuccurullo S, editor.New York: Demos Medical Publishing; 2004.)

Tehnicile drenajului postural

Pozicionarea
Percucia
Vibracia
Asocierea tuturor tehnicilor
Poziciile drenajului postural sunt cele exemplificate n figura nr. 16 _i ele cin cont de drenarea
progravitacional a secreciilor bron_ice.
Percucia _i vibracia. Percucia se poate efectua:
Cu minile

81
 Dispozitive vibratoare
Cu veste pneumatice ( la care se ata_eaz dispozitive ce vibreaz cu frecvenc ridicat).
Pentru a realiza percucie toracic pacientul va sta ntins pe o suprafac dreapt iar mna
fizioterapeutului va avea form de cu_ pentru percucie _i palma dreapt pentru vibracie. Se poate
interpune un prosop ntre pielea pacientului _i mna ce efectueaz tapotajul. Pentru cazurile speciale,
cronice (mucoviscidoz) manoperele nvcate n centrul de fizioterapie vor continua la domiciliu
(efectuate de fizioterapeuci sau de membrii familiei).163
Pentru cre_terea randamentului se poate utiliza un dispozitiv electric pentru torace denumit
percutor toracic mecanic. Unii folosesc o vest pneumatic avnd un dispozitiv ata_at care vibreaz la
frecvenc mare pentru a ajuta pe cel care o folose_te s elimine secreciile.
Indicaciile drenajului postural 22, 51, 163
Bron_ita cronic
Bron_iectazii, mucoviscidoza
Atelectazii
Bronhopneumonii

Paciencii cu decubit prelungit, postoperator _i dup anestezie general, ventilacie mecanic 64
30, 44
Ca_ecticii, pacienci cu ci respiratorii artificiale (stenturi, canul traheal, sond IOT)
Contraindicaciile drenajului postural 2, 22, 163
Hemoragii, hemoptizie, stri de instabilitate hemodinamic
Stri critice respiratorii pneumotorace, aspirarea de corpi strini, edemul pulmonar, SDRA
(unele msuri de fizioterapie chiar sunt indicate dup stabilizarea cazurilor), dureri violente ce
mpiedic colaborarea
Afecciuni ale SNC: chirurgie recent, hipertensiune intracranian, traumatisme
Stri critice cardiace infarctul miocardic recent, embolia pulmonar, aritmii cu ritm rapid
60
Stare postchirurgie, posttraumatisme importante
TBC pulmonar
Imediat dup alimentacie, n boala de reflux gastroesofagian sau n sindroamele hiperemetice
Paciencii vor fi atenci urmrici dup mai multe criterii:
Semnele vitale: FR, ritm, dispnee, tipul respiraciei, auscultacie, expectoracia
volum, culoare, atencie la aparicia hemoptiziei!), semne cardiovasculare (FC,
puls, TA)
Semne generale culoarea tegumentelor, con_tienca, aparicia durerii
Pulsoximetrie, EKG, Astrup (la hipercapnici)
M suri generale
n BPOC, astm bron_ic se administreaz nainte cu 30 min. un bronhodilatator inhalator ( -agonist
cu acciune rapid sau anticolinergic cu acciune rapid) _i la toci paciencii mucolitice (sub form de
nebulizare) alturi de o bun hidratare pentru fluidificarea secreciilor
Drenajul postural se va efectua 22, 163 nainte de alimentacie sau de consumul a unor mari cantitci
de lichide, de 2-3 x /zi cte 5-10 minute ntr-o pozicie. Pacientul va fi mbrcat confortabil
Se va evita percucia sau lovirea snilor, rinichilor, zona precordial
Se combin tehnicile de drenaj progravitacional cu vibracia _i tapotajul

2.6. Consilierea nutricional

Consilierea nutricional se va adresa att paciencilor cu denutricie ct _i celor obezi

Se vor corecta deficitele de masticacie se recomand un consult stomatologic la 6 luni
Se prefer mese mici, frecvente (5-6/zi) mai ales la dispneici, cu reflux gastroesofagian 110

82
 Alimentacia va fi programat nainte de aparicia dispneei sau dup diminuarea acesteia (alimentacia
poate agrava dispneea). Respiracia va fi condus con_tient n timpul mncrii (pacientul s nu uite s
respire n timpul mncrii)
Pacientul se va opri din mncat cnd tu_e_te pentru a evita aspiracia alimentelor n cile respiratorii
Pacientul cu insuficienc respiratorie sever nu _i va cheltui energia cu prepararea alimentaciei, se
prefer n lipsa unui ajutor consumarea semipreparatelor sau comandarea mncrii de la o cantin.

Denutricia este frecvent la paciencii cu BPOC ajun_i n stadiul de insuficienc respiratorie.

IMC sczut se asociaz cu un prognostic sever n BPOC (_i cu o funccie respiratorie
27
sczut)
Se recomand suplimentarea raciei calorice cu 30% n paralel cu exerciciile fizice _i astfel se
poate cre_te performanca muscular _i toleranca la efort
Dieta suplimentat cu creatinin duce la cre_terea masei musculare (libere de grsimi), a forcei
musculare _i a calitcii viecii. Alimentacia va fi diversificat ( nu se ncurajeaz alimentacia
disociat)
Supraponderea poate fi preludiul obezitcii. Obezitatea trebuie ferm combtut. 43
Se aprecizeaz faptul c slbirea controlat, lent prin reducerea caloriilor _i scderea
carbohidracilor duce la ameliorarea tolerancei la efort _i a gazelor sanguine 68
Scderea ponderal duce la diminuarea restricciei _i la paciencii cu disfunccie ventilatorie
obstructiv (scderea cantitcii de cesut adipos abdominal va determina o excursie
diafragmatic mult mai bun _i va permite _i asocierea respiraciei abdominale adjuvante la
marii insuficienci respiratori) 71

2.7. Suportul psihosocial

Suportul psihosocial va fi asigurat de ntreaga echip de speciali_ti (inclusiv psiholog unde este
posibil) _i de ctre familie prin educacie _i mijloace specifice. Asigurarea suportului psihosocial ajut
pacientul 2, 79, 94:
s fac fac bolii, s-_i poat combate stress-ul, s nvece manoperele de relaxare
s nvece s _i conserve energia n timpul activitcilor zilnice
s-_i creasc autoeficacitatea, s -_i dezvolte dorinca de automanagement
Se va asigura consiliere pentru ncelegerea _i ameliorarea problemelor sexuale ( din partea unor
speciali_ti (inclusiv psihologi, urologi, ginecologi). Cazurile cu anxietate, atacuri de panic se vor
adresa psihiatrului pentru tratament medical medicamentos.

2.8. Terapie ocupacional

Terapia ocupacional (ergoterapia) are un caracter benefic asupra funcciei neuromusculare,

respiratorii _i asupra psihicului uman. Este o activitate dirijat ce are ca scop executarea unor anumite
mi_cri n cadrul muncii (activitci plcute). Efectele benefice ale terapiei ocupacionale asupra
aparatului respirator sunt multiple:
Dezvolt capacitatea respiratorie, ntrecine mu_chii posturii
Dezvolt atencia, flexibilitatea, capacitatea intelectual
Scade izolarea, are un caracter recreativ, scade decondicionarea
Cre_te respectul de sine, poate contribui la reinsercia profesional, familial _i social
Poate aduce beneficii financiare
Terapia ocupacional cuprinde domenii diferite:

83
 Cutarea unei mai bune coordonri a mi_crilor, antrenament pentru purtarea unei
proteze
Activitci profesionale pictat, mpletit, olrit, legtorie, tipografie, cesut, tmplrie,
feronerie, cusut, mpachetat, scris, lectur
Hobby-uri, pasiuni personale mai vechi ce nu au putut fi concretizate pn atunci: desen,
pictur, confeccionat vestimentacie, dans, mnuit marionete, scris, sculptur, jocuri
sportive, jocuri distractive.

2.9. Rezultatele reabilit rii respiratorii

Rezultatele reabilitrii respiratorii _i a tehnicilor de fizioterapie la un pacient cu afecciune

respiratorie are ca rezultat principal cre_terea tolerancei la efort prin:
ameliorarea ventilaciei printr-o mai bun coordonare muscular toracoabdominal _i
utilizarea musculaturii respiratorii
scderea consumului energetic al mu_chilor prin cre_terea eficiencei mi_crilor
recrutarea a noi teritorii de respirat _i cre_terea oxigenrii sngelui
cre_terea Pa O 2 _i extraccia periferic a O 2 , cre_te eliminarea CO 2
ameliorarea performancei cardiace, scderea decondicionrii
cre_terea tonusului psihic _i a nivelul de autongrijire prin scderea anxietcii de a efectua
efort fizic
Instrumentele de evaluare a rezultatelor recuperrii respiratorii sunt variate 2, 84, 155:
evaluare clinico-funccional _i a capacitcii de efort
chestionare de calitate a viecii _i a activitcilor zilnice, scala dispneei, indicele BODE
evaluare socio-economic (zile de spitalizare, exacerbri, consum de medicamente _i
servicii)
Ameliorare funccional :
Numeroase studii arat cre_terea capacitcii de efort apreciat prin cre_terea distancei de mers n
6 minute (cu medie 49 m)51, reducerea percepciei intensitcii dispneei, cre_terea _i condicionarea
mu_chilor periferici, beneficii ce persist 1 an dup programele de RR. Aprecierea funccional se
efectueaz prin testul de mers n 6 min. _i scala dispneei 21, 48, 79
Cre_terea calit cii viecii (aprecierea de ctre pacient a impactului bolii sale asupra viecii de zi cu zi
_i a strii de bine, pe baza unor criterii standardizate chestionare):
St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) (RR amelioreaz 5 din 9 domenii: funcciile
fizice, vitalitatea, statusul emocional, statusul mental, schimbare n percepcia strii sntcii)
79, 86

Chronic Respiratory Disease Questionnaire este un predictor mai sensibil ce arat

ameliorarea calitcii viecii dup 6 luni de RR 26, 86
mbun t cirea automanagementului cu 19% 136
Ameliorarea Indicelui BODE 83, 118, 149 = indice compozit multidimensional pentru evaluarea
severitcii BPOC; este superior FEV1 pentru prezicerea riscului la exacerbri _i a decesului (valori
mici 0-3 puncte = prognostic favorabil, valori 8-10 puncte risc mai mare de 80% n urmtoarele 28
de luni). Indicele BODE cuprinde 25, 27, 45:
o B - Indicele de mas corporal e 21 (0), d 21 (1)
o O - Severitatea obstrucciei - FEV1: e 65 (0); 50 -64 (1); 36 - 49 (2); d 35 (3)
o D - Indicele dispneei: 0 -1 (0); 2 (1); 3 (2); 4 (3)
o E - Capacitatea la exerciciu: e 350 m (0); 250 - 349 (1); 150 - 249 (2); d 149 (3)
Indicele BODE se amelioreaz cu aprox. 19% dup RR _i revine la valorile iniciale dup 2 ani 45

84
 Gradul de supraviecuire - programele supervizate de RR cresc supraviecuirea n BPOC la 67% fac
de 56% dup 6 ani de urmrire 172
Reducerea zilelor de spitalizare /an _i a costurilor spitaliz rilor 82
Reducerea anxiet cii, depresiei 82

85
 Capitolul V. Tratamentul afecciunilor respiratorii pe cale inhalatorie.
Tratamentul balnear. Oxigenoterapia

Tratamentul balnear este recomandat pentru efectul curativ n anumite afecciuni respiratorii
dar _i cu intencie profilactic n variate cazuri:
Personalul ce lucreaz n medii cu noxe profesionale (substance chimice, fum,
pulberi)
Persoanele astenice, depresive, lipsite de tonus
Persoane cu deformri ale coloanei vertebrale, postoperator (dup chirurgia
toracic) sau cu sechele fibroase pulmonare (posttuberculoase, pneumoconioze)
Persoane cu repetate infeccii de tract respirator superior sau inferior n antecedente
Persoanele cu obezitate, sedentarism
Afecciunile respiratorii ce au indicacii de tratament balnear
Infeccii trenante ale cilor respiratorii superioare (sinuzite, adenoidite)
Convalescenc dup infeccii acute trenante
Infeccii trenante sau cronice ale cilor respiratorii inferioare
Traheobron_ite trenante, astmul bron_ic
Bron_iectazii (n afara hemoptiziei sau a cordului pulmonar decompensat)
Bron_ita cronic, emfizemul pulmonar _i BPOC

1. Climatul

Climatul de litoral marin mai ales n anotimpurile calde are rol benefic prin:
Presiunea atmosferic uniform, variaciile mici de temperatur
Umiditatea aproape constant
Aerosolii marini concin particule foarte fine de ap srat, ncarcat cu oligoelemente
(NaCl, iod, brom, magneziu, calciu) cu sarcin electric negativ. Aerosolii marini au
variate efecte: cresc amplitudinea respiraciei, fluidific secreciile bron_ice _i nazale,
stimuleaz imunitatea, efect sedativ.
Climatul subalpin, alpin este recomandat n anotimpurile calde pentru variate calitci: cuprinde
aerosoli cu predominanca aeroionilor negativi _i ncrctur minim de polenuri alergogene, umiditatea
este relativ constant. Efectul climatului subalpin sau alpin este pozitiv asupra stimulrii capacitcii
respiratorii _i musculare, efect tonifiant, sedativ.

2. Apele curative minerale

Indicaciile apelor minerale curative

carenc de minerale (calciu, magneziu, fluor, iod)
fluidificarea secreciilor bron_ice
scderea riscului cardiovascular
boli digestive (colite, afecciuni biliare, constipacie)
inflamacii uro-genitale, efect diuretic (previn litiaza renourinar )
n cosmetic, pentru m_ti _i comprese cu ap mineral.
Apele alcaline clorurate sodice (Slnic-Moldova, Sngeorz, Tu_nad) au e1 g hidrocarbonat Na/l

86
_i au rol de fluidificare a secreciilor bron_ice
Apele alcaline mixte (cu CO 2 , clorurosodice, sulfuroase, sulfatate, feruginoase - Arie_, Nsud,
Climne_ti, Govora, Pucioasa, Strunga,Tg. Frumos)
Adm. pe stomacul gol cu 1,5h nainte de mas duc la diminuarea secreciei gastrice
Adm. cu 30 minute nainte de mas sau odat cu hrana cre_tere a HCl
Dup mas, neutralizeaz aciditatea gastric, calmeaz arsurile _i durerile
n diabet se favorizeaz oxidrile _i mai buna utilizare a hidracilor de carbon
Scad densitatea bilei _i drenajul acesteia ameliornd procesele inflamatorii ale cilor biliare
Ape sulfuroase (Olne_ti, Climne_ti) - rol antiinflamator _i antiseptic la nivelul cilor respiratorii
Ape carbogazoase (Poiana Negrii, Slnic-Moldova, Ca_in, Covasna, Malna_, Vlcele, Borsec, Bilbor,
^arul Dornei) cel pucin 1g CO 2 /l, slab acide
Recomandate n deshidratare, mresc secrecia de suc gastric _i HCl
Cresc diureza prin absorbcia de ap n intestine
Stimuleaz centrii respiratori, cresc amplitudinea respiraciilor _i ventilacia
pulmonar.
Apele bogate n fluor previn aparicia cariilor _i a osteoporozei; mencin rezistenca prului _i a pielii
Apele cu sulfaci proprietci diuretice _i laxative
Apele feruginoase (10 mg ioni de fier/l) - concin _i bioxid de carbon _i sruri de Ca++, sulfaci
clorurosodici (Tu_nad, Vatra Dornei, Buzia_, n Covasna). Se indic n: infeccii, parazitoze, intoxicacii,
hemoragii repetate, carenca de fier, anemii.
Apele cu concinut intens mineralizat compenseaz pierderile de ap _i minerale (deshidratare) _i
mencine volemia n limite normale
Apele oligominerale mineralizare total sub 1 g/l, fr gaze sau elemente chimice rare sau
radioactive (Slnic Moldova, Climne_ti, Olne_ti, Felix, Sngeorz Bi).
o Efect diuretic de splare a cilor urinare, eliminarea precipitatelor, a produselor inflamatorii _i a
florei microbiene, cu repararea _i vindecarea cilor urinare
o Scad [C] srurilor minerale din urin _i a ureei din snge
o Se administreaz 2 pahare de 250 ml, dimineaca _i la prnz mrindu-se doza n 3 sptmni la
litri/zi
o Indicacii: procese inflamatorii _i infeccioase cronice ale cilor urinare (pielite, cistite, hipersecrecii
de uraci, fosfaci, oxalaci, cu predispozicie la litiaz).

3. Tratamentul cu aerosoli

Tratamentul prin aerosoli const n administrarea inhalatorie a unor substance active

medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie. Substancele active trebuie s aib un efect
local _i farmacologic bine dovedit, s nu fie toxice, iritante sau alergogene pentru mucoasa respiratorie
_i s aib o absorbcie ct mai slab pentru o acciune local prelungit _i efecte secundare reduse. Se pot
administra n spital sau de lung durat la domiciliu 16.
Aerosolii sunt particule de dimensiuni mici obcinute din combinarea unui mediu gazos cu o
substanc solid sau lichid fin dispersat. Aerosolii pot fi naturali (de pdure sau marini) sau
artificiali (substanca solid sau lichid = medicament)
Administrarea aerosolilor n scop diagnostic:
Test farmacodinamic cu aerosoli cu antigene sau metacolin pentru depistarea hiperactivitcii
bron_ice
Test de provocare pentru depistarea alergiei la diver_i alergeni
Test bronhodilatator ( -agoni_ti cu acciune rapid) pentru evaluarea reversibilitcii spasmului
bron_ic

87
 Administrarea aerosolilor n scop terapeutic pentru tratarea afecciunilor respiratorii
superioare _i inferioare acute sau cronice 97, 104, 159. Prin aerosoli se pot administra numeroase
medicamente: antibiotice, anestezice, antialergice, bronhodilatatoare, hemostatice locale, fluidificante
ale secreciilor bron_ice, etc. Afecciunile respiratorii care beneficiz de tratament cu aerosoli sunt
numeroase: BPOC, astm bron_ic n urgence, exacerbarea bron_iectaziilor, mucoviscidoza,
bronhopneumonii cu secrecii vscoase, pneumoniile de ventilator, plmnul posttransplant, etc.2, 6, 40, 44,
61, 63, 79, 90, 99

Aparatele pentru aerosoli (fig. nr. 17) utilizeaz pulverizacia gazoas sub presiune (aer sau
oxigen). Debitul utilizat poate fi 1-10 litri/minut. Se introduc medicamentele (dizolvate n ap
distilat/ser fiziologic) n rezervorul aparatului. Tehnica utilizrii aerosolilor este simpl 252:
Inspiracie prin sond, expir n afara acesteia (inspir pe gur, expir pe nas)
Reglarea generatorului se va face n funccie de mrimea dorit a particulelor sau de debit (cu
ct particulele sunt mai mici cu att ptrund mai profund 253
Aparatele de aerosoli se mencin n stare curat _i de perfect funccionalitate
Aparatul va fi demontat _i splat cu ap curat apoi se va umple rezervorul cu ap distilat _i
se va dispersa concinutul n aer sau n chiuvet (pentru splarea rezervorului)
Amboul va fi sterilizat nainte de utilizarea lui la fiecare pacient.

Fig. nr. 17. Aparate de aerosoli Fig. nr. 18. Spacer (volumatic)

Amboul de utilizare se poate racorda la:

tuburi pe care bolnavul le introduce n gur
sond nazal uni/bilaterale
piese adaptabile la canula traheal permanent sau sonda IOT
masca de plastic, sonda Nelaton sau cortul de oxigen.

4. Administrarea medicaciei pe cale inhalatorie

Medicacia pe cale inhalatorie este recomandat pe scar larg de ctre medicul pneumolog n
numeroase afecciuni respiratorii (astm bron_ic, BPOC, emfizem, bron_iolit obliterant, etc.).
Fizioterapeutul trebuie s cunoasc dispozitivele de administrare a medicaciei (s fie accesibile n
urgence) _i s contribuie la corecta lor administrare din partea pacientului. Periodic fizioteraputul va
verifica cunoa_terea de ctre pacient a tehnicii de administrare corect a medicaciei inhalatoare. Calea
inhalatorie permite administrarea unor substance active cu acciune preponderent local (la nivelul
afecciunii respiratorii) cu rezorbcie minim n circulacia general (efecte secundare minime):

88
 Bronhodilatatoarele ( simpatomimetice - salbutamol, indacaterol, formoterol sau anticolinergice
ipratropium, tiotropium)
Antiinflamatoare (corticoizi inhalatori - fluticasona, budesonida, ciclesonide, beclomethasone)
Combinaciile substancelor de mai sus - Symbicort turbuhaler (Budesonide + Formoterol), Seretide
Diskus (Fluticasone + Salmeterol)
Spray-urile sau inhalerele MDI (Metered Dose Inhaler) concin dispersii fine ale
substancelor active condicionate n flacoane speciale, presurizate care permit eliberarea unei cantitci
determinate (dozate) la accionarea declan_atorului. Pentru a obcine efectul a_teptat, administrarea
trebuie s fie corect _i substanca activ s ajung n plmni. Utilizarea incorect va duce la ideea
gre_it ca dispozitivul este ineficient. "Spray"-ul elibereaz la fiecare apsare o doz fix de
medicament prin intermediul formrii de aerosoli.
Etapele administrrii corecte a unui puff:
ndeprtarea capacului _i scuturarea spray-ului, expir profund, pozicionarea spray -ului ntre
buze, inspir profund simultan cu apsarea o dat pe dispozitiv
mencinerea unei apnei de 10 secunde apoi expir lent pe nas
Dispozitivele cu pudr uscat (DPI Dry Powder Inhaler) au multe avantaje fac de Spray -uri:
Asigur dispersia eficient a pudrei, determinnd o depozicie pulmonar ridicat a substancei active
Au un dozator cu nscrierea numrului de doze restante pentru a putea fi rennoite la timp
Nu necesit sincronizare ntre momentul inspirului _i declan_area puff-ului
Concin pulberi uscate a cror eliberare este declan_at de aspiracia activ comandat de pacient fr a
fi necesare presiuni de inspir mari astfel c pot fi utilizate _i n strile de insuficienc respiratorie
Sunt variate tipuri de inhalere:
- DPI cu rezervor multidoz _i camera de numrare _i indicare a dozelor rmase(Turbuhaler)
- DPI cu mai multe doze individuale dispuse pe un blister incorporat dispozitivului (Diskus)
- DPI cu capsule care se insereaz manual n inhaler la fiecare administrare (HandiHaler).
Dispozitivul Spacer
Datorit dificultcilor de sincronizare ntre inspir _i apsarea pe spray, administrarea poate e_ua.
De aceea, pentru spray-uri este recomandat spacer -ul sau camera de inhalacie, care permite:
Administrarea u_oar, complet a medicamentului (distribucia la nivelul cilor respiratorii
profunde)
Scderea efectelor adverse prin scderea absorbciei n circuitul sanguin la nivelul cavitcii
bucale
Elimin necesitatea (stresant) a sincronizrii (coordonarea dificil la copii sau vrstnici)
Elimin _i pierderea de substanc activ
Spacerul se aplic la gur sau la nas la copii (este prevzut cu o pies bucal sau cu o
masc).
Etapele administrrii corecte a spray-ului prin spacer:
ndeprtarea capacului spray-ului, scuturarea lui, adaptarea la spacer
Expir profund, apoi introducerea n gur a celuilalt capt al spacer-ului
Apsarea pe spray (2 pufuri n spacer), inspir lent _i profund pe gur, expir lent pe nas, de 3
ori.

89
 5. Oxigenoterapia (n stacionar _i la domiciliu)

5.1. Beneficiile oxigenoterapiei

Oxigenoterapia este msura terapeutic ce vizeaz administrarea O 2 n concentracii mai mari

fac de cele din aerul atmosferic pentru tratamentul strilor de hipoxie/hipoxemie58. Oxigenul este vital
pentru procesele de respiracie celular _i pentru mencinerea homeostaziei. Reducerea oxigenrii tisulare
se nume_te hipoxie.
Reducerea oxigenrii sngelui arterial se nume_te hipoxemia (scderea Pa O 2 sub valorile
normale 95-100 mmHg sau scderea Sa O 2 < 90%): hipoxemie u_oar Pa O 2 = 95-60 mmHg; hipoxemie
moderat Pa O 2 =60-45 mmHg; hipoxemie sever Pa O 2 <45 mmHg. Hipoxemia duce la hipoxie
tisular dar aceasta poate avea _i alte cauze (intoxicacia CO, intoxicacia cu cianuri, _ocul, etc).
Oxigenoterapia are ca deziderat cre_terea Pa O 2 cel pucin >60 mmHg sau a Sa O 2 >90%. La
paciencii aflaci n insuficienc respiratorie cronic acutizat cre_terea Pa O 2 sub oxigenoterapie nu
trebuie s fie foarte mare deorece poate duce la inhibicia centrilor respiratori _i retencie de CO 2 (Pa
CO 2 s nu creasc cu >10 mmHg iar pH sa nu scad <7,25) 34, 62.
Beneficiile oxigenoterapiei 136, 94
ameliorarea supraviecuirii _i a calitcii viecii
corectarea hipoxemiei la paciencii fr hipercapnie (oxigenoterapia n exces poate duce la
depresia centrilor respiratori)
reducerea dispneii, ameliorarea funcciei cardiace, renale, cerebrale, hepatice
ameliorarea calitcii somnului
ameliorarea hipertensiunii pulmonare _i reversia policitemiei
cre_terea tolerancei la efort (ntrzie oboseala muscular)
scderea depresiei _i cre_terea ncrederii n tratament
Moduri de administrare a oxigenului (fig. nr. 19, 21, 22)
Masca Venturi asigur o fraccie inspirat de O 2 controlat (FiO 2 de 24%, 28% sau 40%) pentru a
preveni hipercapnia (1)
Masca facial simpl se prefer la cei ce respir pe gur sau la cei cu epistaxis, tamponamente
nazale, traumatisme ale masivului nazal (2)
Masca cu rezervor este util pentru paciencii ce necesit FiO 2 90% (risc de cre_tere a Pa CO 2 ) (3)
Canula nazal permite comunicarea cu pacientul, alimentacia sau medicacia pe cale oral (4). Este
cea mai recomandat n oxigenoterapia de lung durat (OLD) la domiciliu low dose.

Fig. nr. 19. M_ti _i sonde de administrare a oxigenului

90
Concentratoare de O 2 . Avantajele concentratoarelor de O 2 sunt multiple: nu trebuie schimbate
periodic, funccioneaz cu energie electric, condicioneaz aerul atmosferic, utilizeaz filtre speciale.

5.2. Oxigenoterapia de lung durat la domiciliu (OLD)

Oxigenoterapia de lung durat la domiciliu OLD este indicat la paciencii cu insuficienc
respiratorie cronic din boli respiratorii severe 94, 136, 198 :
BPOC st. III sau IV cu CPC asociat
Astmul bron_ic cronic
Mucoviscidoz, bron_iectazii
Boli neuromusculare ce diminu drastic mobilitatea toracic
Cifoscolioza, tumori bronhopulmonare, rezeccii pulmonare extinse
Fibrozele posttuberculoase sau difuze (pneumoconioze, idiopatice)
Obezitatea morbid _i sindromul obezitate hipoventilacie (mai ales n somn)
Oxigenoterapia de lung durat cu administrare doar nocturn
n insuficienca cardiac congestiv sau respiracie Cheyne Stokes
Apneea n somn de tip central (reduce microtrezirile _i desaturrile nocturne)

Fig. nr. 20. Concentratoare de oxigen Fig. nr. 21. Oxigenatoare portabile
Se racordeaz la surs de electricitate fix butelii de oxigen

Indicaciile OLD 198

Pa O 2 d 55 mmHg sau Sa O 2 sub 88% cu sau fr hipercapnie
Pa O 2 55 60 mmHg sau Sa O 2 89% _i hipertensiune pulmonar, CPC, ICC sau policitemie
Desaturare important la efort Pa O 2 < 55 mmHg
Desaturarea din timpul somnului nonapneic
Policitemie secundar cu Hct 55% _i CPC decompensate
HTAP Rgr _i EKG unda P
VEMS sub 1,5l; Pa O 2 sub 60 mmHg n sindroamele restrictive
Oxigenoterapia se poate administra _i pentru Pa O 2 e 60 mmHg pentru:
paciencii cu modificri numai la efort (care pot avea la TM6m scderea Sa O 2 cu 10%)
paciencii cu BPOC care lucreaz
paciencii ce intr n programe de reabilitare respiratorie (O 2 poate ameliora anduranca la efort _i
ntrzia instalarea fatigabilitcii musculaturii respiratorii)
Contraindicacii: pacienci cu hipercapnee cronic (se va alege alt metod de administrare a oxigenului
cu ajutorul ventilaciei mecanice nonivazive (VMNI) 33, 44

91
 Nonidicacii
Sindromul de apnee n somn de tip periferic - obstructive fr coreccia fluxului de aer prin CPAP.
Dispneea fr hipoxemie din emfizemul simplu, astmul bron_ic controlat, insuficienca respiratorie
tranzitorie latent
Paciencii care nu fac efort _i n repaus au Pa O 2 >60 mmHg cu excepcia celor cu I cardiac
Durata de administrare este 1518 h/zi pn la 24 h/zi. Debitul de O 2 va trebui s fie
suficient n toate situaciile ziua _i noaptea pentru Pa O 2 e65 mmHg 62. Jumtate din paciencii cu BPOC
necesit cre_terea debitului cu 1l pe parcursul nopcii. Evaluarea existencei un debit suficient n timpul
nopcii se face prin testri simple la efort, oximetrie nocturn (pulsoximetru cu memorie) sau
polisomnografie pentru depistarea paciencilor cu sindrom de apnee n somn.
Dac sub oxigenoterapie persist:
Desaturri nocturne se va cre_te debitul de O 2 nocturn
Desaturri la efort se va cre_te debitul de O 2 n ambulator
Continuarea fumatului cu Hb CO necesit sevrajul fumatului
Odat cu agravarea condiciei medicale a pacientului oxigenoterapia singur poate s nu mai fie
suficient. Necesitatea ventilaciei mecanice este indicat de 33, 44, 175:
Necorectarea Sa O 2 sau Pa O 2 sub oxigenoterapia corect condus alturi de
tratamentul complex etiopatogenetic _i simptomatic
Persistenca sau aparicia hipercapniei
Alterarea strii de con_tienc (obnubilare, confuzie, com).

62, 198
5.3. Oxigenoterapia de scurt durat

n decompensrile acute ale unei insuficience respiratorii cronice (BPOC, astm bron_ic cronic
urmate de stabilizare sau de trecerea la OLD)
Boli cardiace cu instabilitate (insuficienca cardiac, infarct miocardic reduce anomaliile EKG)
Boli pulmonare acute cu instabilitate (pneumonii, embolia pulmonar, pneumotorace, pleurezie)
Hipoxemii de orice cauz (postoperator, din boli ale aparatelor extrapulmonare)
Tratament paleativ n afecciuni n stadii terminale
Hipoxemia acut duce la leziuni ireversibile ale organelor vitale (traumatisme, _oc, arsuri,
electrocutare, nec, septicemii)
Hipoxia (tisular) fr hipoxemie (Pa O 2 normal)
Anomalii ale Hb, blocarea Hb, MethHb
Anemia acut (siclemie) sau cronic ( se asociaz transfuzie)
Intoxicacia cu CO prin formarea Hb CO (O 2 100% pe masc 10 l/min sau O 2 hiperbaric)
Deficite de transport _oc hemoragic, insuficienc cardiac sever
Strile perioperatorii prin anestezie, tulburri de distribucie a ventilaciei, intervencii
abdominale, toracice, obezi, boli pulmonare concomitente.
Oxigenoterapia administrat n exces sau n afara indicaciilor poate produce unele efecte toxice:
- detres respiratorie (SDRA)
- fibrodisplazie retrolenticular _i cecitate
- displazie bronhopulmonar.

6. Ventilacia mecanic n insuficienca respiratorie acut sau cronic

Ventilacia mecanic se define_te ca aplicarea unei presiuni pozitive asupra cilor respiratorii n
timpul inspirului _i este o metod de suport respirator _i de supraviecuire n insuficienca respiratorie

92
acut sau cronic. Accioneaz asupra cauzelor insuficiencei respiratorii mpreun cu tratamentul
farmacologic, previne complicaciile insuficiencei respiratorii66, 87.
Indicaciile ventilaciei mecanice - condicii de hipoxemie sau hipercapnie asociate cu variate
mecanisme 33, 44, 84:
Hipoventilacia din disfuncciile musculaturii respiratorii (oboseal muscular de diferite
cauze, rigiditatea cutiei toracice, boli neuromusculare)
Hipoventilacie alveolar _i cre_terea travaliului respirator din BPOC, astmul bron_ic
cronic
Anomaliile schimbului gazos prin MAC (fibroze difuze, leziuni MAC sau ale vaselor
ex. SDRA)

Obiectivele ventilaciei mecanice 12, 33:

Diminuarea simptomelor (ameliorarea dispneei, combaterea encefalopatiei hipercapnice)
Ameliorarea Pa O 2 _i a Pa CO 2 _i a acidozei respiratorii
Corectarea tulburrilor schimburilor gazoase
Punerea n repaus a mu_chilor respiratori _i minimalizarea cheltuielilor energetice _i de O 2
Reducerea efortului respirator
Reexpansionarea pulmonar (cura atelectaziilor).

6.1. Tipuri de ventilacie mecanic VM 93, 201

Ventilacia mecanic controlat ventilatorul genereaz _i conduce ciclurile ventilatorii (paralizii

respiratorii, anestezie general). Tehnica este greu suportat de pacient _i poate duce la atrofii ale
musculaturii respiratorii dac este prelungit 121
Ventilacie mecanic asistat controlat - pacientul iniciaz ventilaciile dar efortul respirator este
preluat apoi de ctre ventilator (ventilatorul preia total controlul ventilaciei n condicii critice de apnee).
Acest tip de VM realizeaz sincronizarea cu ritmul respirator al pacientului (avantajul const n
prevenirea atrofiei musculaturii respiratorii _i reduce necesitatea sedrii pacientului
Ventilacia intermitent comandat ventilaciile sunt realizate spontan de pacient n ntregime dar
n caz de apnee de tip central ventilatorul comand ventilacia cu valori de volum curent _i frecvenc
prestabilite
Ventilacia cu presiune pozitiv constant (ex. CPAP - Continuous Positive Airway Pressure,
PEEP - Positive End Expiratory Pressure) 113
CPAP: pacientul respir spontan, dispozitivul determinnd presiuni superioare presiunii
atmosferice pe tot parcursul ciclului respirator n scopul mbuntcirii oxigenrii _i recrutrii de noi
teritorii alveolare (indicacii n apneea n somn, insuficienca cardiac, edem pulmonar)
PEEP (Positive End Expiratory Pressure) indicat n SDRA, atelectazii sau apneea n somn
scade efortul inspirator _i mpiedic colabarea cilor aeriene n expir.
Ventilacia noninvaziv pe masc cu presiune pozitiv (non invasive positive presure
ventilation NIPPV) - sistem de ventilacie asistat n care inicierea ventilaciei este efectuat de pacient
_i recunoa_terea _i suscinerea se face de ctre ventilator (Biphasic Positive Airway Pressure BiPAP,
AVAPs - Average Volume Assured Pressure Support) 180
Modalit ci de asigurarea a ventilaciei mecanice _i a presiunii pozitive:
- Prin intubacie orotraheal - sonda IOT
- Cu masca facial pentru NIPPV.

93
 6.2. Ventilacia mecanic cu intubacie orotraheal

Indicaciile Ventilaciei mecanice cu intubacie orotraheal (IOT) 44, 180

Stopul cardiorespirator ce nu rspunde la resuscitare imediat
Asigurarea unor ci respiratorii superioare permeabile, sigure
Necesitatea controlului funcciei respiratorii _i a aplicrii mijloace terapeutice specifice
Incapacitatea de a proteja cile aeriene pe ci medicale
Pierderea reflexelor, risc de regurgitare sau aspiracie gastric
Insuficienc ventilatorie (edem, hemoragii, traumatisme, tumori, obstruccie exagerat, nec)
Necesitatea aplicrii PEEP
Incapacitatea de a elimina secreciile traheobron_ice
Necesitatea de a hiperventila pacientul
Intervencii de chirurgie toracic cu intubare selectiv pe un plmn
Intervencii chirurgicale prelungite sau cu acces la cile respiratorii este dificil
Cazurile de insuficienc respiratorie decompensat rapid agravat sau care are contraindicacii de
ventilacie noninvasiv sau care refuz NIPPV.

6.3. Ventilacia mecanic nonivaziv cu presiune pozitv

Avantajele ventilaciei nonivazive cu presiune pozitiv (NonInvasive Positive Pressure Ventilation

NIPPV) (Hillberg, 1997; Meyer, 1994, Fernandez MM) 113, 180, 201
Poate fi utilizat la domiciliu, permite vorbirea, asigur un grad de confort pacientului
Este ideal pentru paciencii cu hipoventilacie nocturn
Evit IOT, elimin complicaciile acesteia, scade mortalitatea
Evit internarea n seccia de ATI sau scade durata spitalizrii n ATI
Pacientul nu poate avea traumatisme faciale, necesit acceptul fixrii m_tii faciale
S nu necesite 100% suport ventilator
Criterii de seleccie a paciencilor cu NIPPV (unele constituie dezavantaje)
Pacientul trebuie sa fie con_tient _i cooperant _i nu poate fi complet sedat
NIPPV poate fi aplicat la paciencii cu BPOC cu narcoz prin cre_terea Pa CO 2 la care, dup 15 - 30
minute de NIPPV, ameliorarea face ca pacientul s devin cooperant _i s nu mai necesite IOT
S fie stabil hemodinamic, cile aeriene s fie intacte, s nu necesite IOT
S nu necesite IOT pentru bronhoaspiracie _i eliminarea secreciilor n exces.

Indicaciile NIPPV
BPOC exacerbat (insuficienca respiratorie acut hipercapnic cu >24 respiracii/min, utilizarea
mu_chilor accesori, pH <7,35, Pa CO 2 <45 mmHg sau PO 2 /FiO 2 >200 123
NPPV este o metod de trecere de la extubarea de la IOT la respiracia normal 113
Edemul pulmonar acut cardiogen (insuficienc respiratorie acut hipoxemic)
Insuficienca respiratorie ce pare a fi reversibil n 24 48 de ore
Insuficienca pulmonar postoperatorie _i dup transplantul de organ
Boli neuromusculare cu oboseal muscular
Paciencii cu indicacie de transplant ce sunt n a_teptarea unui donor
Insuficienca respiratorie acut din strile terminale ce nu doresc a fi intubaci, SIDA.

Paciencii cu beneficii mai reduse dup NIPPV

SDRA, pneumonii _i bronhopneumonii severe, bolile sistemice instabile
Hipoxemia sever ce reclam 100% O 2

94
 Instabilitatea hemodinamic cu hipotensiune, aritmii severe
Hemoragia digestiv superioar _i alte afecciuni digestive acute
Septicemiile.

Tehnica 33, 87, 203

Pacientului i se va explica necesitatea instalrii NIPPV _i a beneficiilor pe care le poate aduce
Se va cuta masca adecvat conformaciei anatomice a pacientului (n a_a fel nct s nu existe scurgeri
_i s nu jeneze pacientul). Se va monta o aprtoare pentru proteccia nasului, se vor scoate protezele
dentare. n utilizarea de lung durat se vor utiliza geluri de proteccie a pielii fecei (cu silicon)
Se seteaz mecanismele de alarm _i parametrii de back-up
Pacientul va fi instruit cum s _i ndeprteze singur masca _i cum poate s solicite ajutor
Se aplic masca cu blndece pe faca pacientului, pn cnd devine confortabil _i pacientul se
sincronizeaz cu ventilatorul
Se asociaz oxigen 2-4 l O 2 pe minut n hipoxemia accentuat sub controlul gazelor sanguine
Se va ncepe cu presiuni inspiratorii IPAP _i expiratorii EPAP mai mici _i acestea se vor ajusta pe
parcurs (IPAP 10-12 cm H 2 O, EPAP - 3-4 cm H 2 O) apoi se cre_te progresiv cu 2-3 cm H 2 O la 5
minute, pn cnd FiO 2 < 0.6, iar SpO 2 > 90-92%
Se va urmri starea clinic, frecvenca respiratorie, Sa O 2 (dar _i Pa O 2 _i Pa CO 2 prin gazometrie
inicial la 1 or apoi la 4 ore)
Se reevalueaz clinic pacientul la fiecare 15 minute n prima or, apoi la 30 minute n primele 4 ore _i
orar n urmtoarele 8 ore
Se vor urmri nivelul de con_tienc al pacientului pentru detectarea primelor semne de depresie a
centrilor respiratori prin hipercapnie
Masca va fi controlat periodic n a_a fel nct s nu existe scurgeri 180
Pentru alimentacie se va utiliza o masc nazal sau scurte ntreruperi.

Eficienca NIPPV poate fi apreciat pe baza mai multor criterii 19, 33:
Corectarea gazelor arteriale _i eliminarea necesitcii instituirii IOT
Cre_terea Pa O 2 dup 1 h, reducerea Pa CO 2 , cre_terea pH-ului n 1-2 h
Durata sczut a suportului ventilator (26 h NIPPV vs. 323 h IOT+ventilacie mecanic Meduri)
Scderea frecvencei respiratorii, scderea Pa CO 2 n edemul pulmonar acut
Ameliorarea general a strii pacientului _i a nivelului de con_tienc.
Momentul nceperii sevrajului este dictat de statusul clinic al pacientului: FR < 25min, FC <
110/min, SpO 2 > 90 % cu FiO 2 < 0,4, status neurologic bun, lipsa utilizrii musculaturii accesorii, pH
normal/valoarea bazal a pacientului.

Contraindicaciile NIPPV 19, 33, 113

Dispnee sever cu folosirea musculaturii accesorii, frecvenca respiratorie >35 /minut
Hipoxemie ameninctoare Pa O 2 <40 mm Hg, hipoxemia sever refractar la O 2 , acidoz sever
Hipercapnia sever cu tulburri de con_tienc
Stopul respirator
Hipotensiune arterial, _oc, insuficienc cardac sever
Sepsis, pneumonie sever, embolie pulmonar
Barotraum, pleurezie masiv sau pneumotorace
Anormalitci metabolice, obezitatea morbid
Voma, ileus, hemoragia digestiv superioar
Anxietatea extrem
Lipsa de succes a NIPPV

95
Complicatiile, efectele adverse ale NIPPV 19, 87, 123
Leziuni, ulceracii, necroza nasului, iritacia ochilor
Distensia gastric _i sindromul de aspiracie
Congestia nazal _i sinusal
Barotrauma, hipotensiune rar
Fragmentarea somnului, retencia secreciilor

6.4. Ventilacia cu presiune expiratorie pozitiv

Aplicarea unei presiuni End Expiratorii Positive are menirea s mpiedice comprimarea/
colabarea alveolelor _i a cilor respiratorii mici, cu cesutul elastic pierdut n expir (BPOC, ARDS,
hipoxemie refractar)51. PEEP asigur limitarea colabrii cilor aeriene, favorizeaz ventilacia
colateral prin porii Kohn (interalveolari), recruteaz noi teritorii alveolare. Complicaciile PEEP:
scderea ntoarcerii venoase, barotraum, cre_terea presiunii intracraniene19.

96
 Capitolul VI. Fizioterapia respiratorie n seccia de ATI
Fizioterapia joac un rol major n tratamentul complex al pacientului aflat n stare critic n
serviciul de ATI. Paciencii cu stare critic ce necesit internare n serviciu de ATI pot avea afecciuni
respiratorii severe primitive (cum sunt cele de mai jos productoare de insuficienc respiratorie) sau
secundare prin complicacii respiratorii ( aprute dup imobilizare _i decubit prelungit n ATI)98.

1. Cauzele insuficiencei respiratorii la paciencii din serviciile de ATI

Cauzele insuficiencei respiratorii ce determin stare critic 44, 81

Exacerbri BPOC sau ale astmului bron_ic
Pneumoni sau bronhopneumonii (virale sau bacteriene) mai frecvent la imunodeprimaci
Atelectazii prin obstruccii tumorale
Pleurezii masive, pneumotorace
Sindrom de detres respiratorie acut a adultului (ARDS), edem pulmonar cardiac
Pneumopatii intersticiale difuze severe
Complicacii respiratorii ce apar n serviciile de ATI dup stri critice
3 90% dup chirurgia cardiac 20
Atelectazii prin obstruccii de secrecii, bronhoplegie
Disfunccii ventilatorii prin slbiciune _i atrofie muscular (inactivitate, droguri, malnutricie,
hipoxemie, polineuropatie) 81
Pneumonie de decubit sau ventilator, pleurezii 60
Hiperinflacie prin PEEP Goselink
Bronhospasm prin exacerbarea inflamaciei
Factori de risc pentru complicaciile pulmonare postoperatorii
Risc anestezic cu scorul ASA mare (American Society Anesthesiology) III sau IV boli
sistemice severe, boli invalidante grave ce pun pacientul n pericol ) 23, 98
Obezitatea , VEMS preoperator < 60% din valoarea prezis
BPOC sever _i foarte sever, astm bron_ic cronic 79
Fumatul, alcoolismul cronic, condicii de imunodepresie
Diabetul zaharat
Insuficienca cardiac
Spitalizrile frecvente _i consumul anterior de antibiotice (risc pentru infeccii cu
germeni chimiorezistenci).
Scopul fizioterapiei este complex. Fizioterapia va fi strict individualizat la caz n funccie de
severitatea cazului, de tipul strii critice _i de rspunsul la tratament. Recomandarea European
Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force 81, 98 este de a se
asigura o fizioterapie precoce dup stabilizarea respiratorie _i cardiac.

2. Principalele metode de tratament fizioterapeutic n secciile de ATI

- Mobilizare precoce _i combaterea decondicion rii

o Pn la 25% dintre pacienci pot fi mobilizaci dup 72 h de la intrarea in seccia ATI 81
o Scurteaz durata spitalizrii n seccia ATI, _i a perioadei de VM, mbuntcirea forcei
musculare _i combaterea atrofiei 36, 199
o Cre_terea autongrijirii
97
 o Combaterea polineuropatiei mai ales la paciencii cu sepsis 64
- Combaterea retenciei de secrecii (percucie, vibracii, aspiracie, stimularea tusei _i expectoraciei)
- Percucie prin rotacie permanent poate duce la rezolucia atelectaziilor 55, 169
- Hiperinflacie manual 55
- Pozicionarea ridicat (spre vertical, a trunchiului >30 grade) sau prone position 5, 81
o combate efectele adverse ale stresului gravitacional
o cre_te volumele pulmonare, coboar diafragmele, cre_te schimbul gazos
o amelioreaz mi_carea fluidelor, scade compresia cordului
- Traheostomia poate fi o etap ce scurteaz IOT, faciliteaz vindecare, cre_te mobilitatea
pacientului, scade timpul transportului pacientului pe seccie 30, 73
- Combaterea problemelor psihice _i ameliorarea comunicrii
- Reducerea perioadei de internare n seccia de ATI.

3. Fizioterapie specific diferitelor condicii la paciencii internaci n seccia de ATI

M suri de combatere a atelectaziei 81

- Pozicionare (situarea plmnului afectat n sus)
- Fluidificarea secreciilor, hidratare adecvat, aerosoli muclitici
- Gimnastic respiratorie cu tehnici de cre_tere a volumului inspirator _i forcei pentru expir
- Inflacia manual intubaci (control bronhoscopic _i eliminarea eventualelor cauze de obstruccie)
- Aspiracia secreciilor _i drenaj bronhoscopic
Profilaxia pneumoniei secundar
- Pozicionare la 30 45grade 5
- Mobilizare precoce
- Fluidificarea secreciilor, hidratare, aerosoli, fizioterapie cu drenaj
- VMNI sau CPAP la pacienci seleccionaci cu IP
Edemul pulmonar lezional _i SDRA
- Pozicionare n afectarea unilateral _i SDRA pentru optimizarea distribuciei ventilacie/ perfuzie
_i corect oxigenare 5
- Fizioterapie toracic 6, hiperinflacie manual (la cei fr cauze pulmonare de SDRA)
- Aspirarea secreciilor n exces
- VMNI sau CPAP la pacienci seleccionaci cu IP sever
Leziunile c rilor aeriene dup inhalare
- Drenaj postural 6, hidratare, surfactant
- ncurajarea tusei _i expectoraciei _i a respiraciilor profunde
- Intermittent percussive ventilation sau BiPAP or IPPB la pacienci seleccionaci
Prevenirea complicaciilor postoperatorii (dup chirurgia cardiac, pulmonar, abdominal, na_teri
dificile) fizioterapie profilactic 6, 60
- Pozicionare n pozicie semi_eznd sau vertical
- "Kinetic bed therapy" pentru evitarea pneumoniilor nosocomiale la paciencii cu VM 50
- Mobilizare precoce, reducerea perioadei de intubacie
- Hidratare corespunztoare pentru fluidificarea secreciilor bron_ice
Traumatisme: mobilizare precoce, exercicii de respiracie _i de stimulare a tusei, NIPPV, CPAP 84
Traheostomia: aspirarea secreciilor, ngrijirea orificiului canulei, stabilirea momentului de schimbare
a canulei, exercicii de vorbire, decanulare.

98
 Capitolul VII. Recuperarea respiratorie n disfuncciile ventilatorii obstructive
1. Reabilitarea respiratorie la paciencii cu BPOC

Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) este o afecciune inflamatorie cronic

caracterizat prin limitarea fluxului de aer prin cile aeriene, limitare ce nu este complet reversibil,
este de regul progresiv asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnului la particule nocive
_i gaze (fumul de cigar fiind cel mai important factor etiologic) 79. BPOC este considerat n prezent o
afecciune sistemic ce cuprinde 2 componente 24, 183:
- Componenta respiratorie (obstruccia bron_ic, hiperinflacia - emfizem, scderea
clearance - ului mucociliar n prezenca unei hipersecrecii de mucus)
- Componenca sistemic prin trecerea la nivel sistemic a inflamaciei (complicacii cardio-
vasculare, scderea masei musculare, scderea tolerancei la efort, ca_exie, depresie,
osteoporoz, cre_terea riscului la diabet _i la tumori bronhopulmonare, risc crescut la
infeccii) 24.
OMS citeaz o frecvenc global a BPOC de peste 210 milioane de cazuri dar boala este nc
mult subdiagnosticat. n fiecare an 3 milioane de oameni mor din cauza acestei afecciuni iar n
urmtorul deceniu BPOC va deveni a treia cauz de deces din lume.
BPOC este singura cauz de mortalitate n cre_tere dramatic n ultimii 40 de ani, pe seama
cumulrii efectelor nocive ale fumatului _i expunerii la noxe. n Romnia exist cel pucin un milion de
bolnavi, dintre care aproximativ 100.000 sunt n stadii avansate de boal.

1.1. Factori etiopatogenetici n BPOC

Factori individuali - genetici 79, 29

Susceptibilitatea genetic la iritanci chimici, fum de cigar
Deficit de alfa1 antitripsin (determin emfizem sever la tineri _i la nefumtori)
Hiperreactivitatea bron_ic (rspuns bronhoconstrictor anormal la fum de cigar, iritanci
din mediu sau profesionali, efort, alergeni)
Factori externi
Fumatul
Expunerea la mediu cu praf, fum (poluare profesional, domestic, atmosferic)
Infecciile respiratorii (predominant cele virale)
Factori economico-sociali (condicii precare materiale _i de igien) _i nutricionali (dieta
srac n nutrienci _i vitamine, alcoolismul cronic)

Fumatul de cigarete (activ sau pasiv) ntrecine o inflamacie cronic a cilor respiratorii _i a
parenchimului pulmonar ce determin 150, 245, 247:
ngro_area perecilor bron_ici, bronhospasm _i obstruccie bron_ic
Hipersecrecie de mucus _i scderea clearance-lui cu diminuarea suplimentar a
calibrului bron_ic
Dilatarea permanent a spaciilor aeriene distale _i distrugerea alveolelor (inclusiv a
cesutului elastic _i a micilor vase alveolare) duce la emfizem cu cre_terea aerului vicios
recinut _i cre_terea rezistencei vaselor pulmonare. Procesul de distrugere suprim
tracciunea radiar exercitat de fibrele elastice ale septelor alveolare ceea ce duce la
ngustarea precoce a cilor aeriene mici mai ales n expir.
Favorizarea suprainfecciilor bacteriene.

99
 Bron_ita cronic este o lung perioad asimptomatic sau pucin simptomatic (tuse cu
expectoracie mucoas sau mucopurulent), ulterior boala devine obstructiv, se agraveaz, asociaz
emfizemul pulmonar _i se manifest prin dificultate n respiracie sau sufocare, reducerea activit cii
fizice, a activitcilor simple de zi cu zi _i chiar a capacitcii de autongrijire.
Inflamacia de la nivelul aparatului respirator devine sistemic persistent _i se asociaz cu
invaliditate general _i diverse complicacii (ce determin cre_terea mortalitcii prin BPOC): ca_exie,
atrofie _i slbiciune muscular, limitarea capacitcii de efort _i decondicionare, status nutricional
deficitar _i IMC redus, boli cardiovasculare, risc crescut la diabet, depresie, osteoporoz, risc crescut
de neoplasm bronhopulmonar.

1.2. Diagnosticul BPCO _i a nivelului de severitate

Diagnosticul BPCO _i a nivelului de severitate se stabile_te pe baza mai multor criterii 79, 150:
a. Anamnez _i examen clinic
Expunerea la factori de risc: fumat, particule nocive _i gaze n mediul profesional sau domestic
Prezenca simptomelor _i a severitcii acestora, evaluarea istoricului de exacerbri n ultimul an
b. Spirometrie: VEMS/CVF<70%, scderea VEMS, nereversibil sau incomplet reversibil.

Examenul clinic. Simptomele BPOC evalueaz de la simplu la complex:

Tuse cu expectoracie mucoas intermitent apoi permanent
Dispnee la eforturi din ce n ce mai mici apoi _i de repaos
Scderea capacitcii de efort, a activitcilor zilnice apoi decondicionare, izolare social,
profesional
Semnele comorbiditcilor 79:
afectare cardiac (arteroscleroz precoce, insuficienc cardiac, HTA,
AVC mai frecvente)
reducerea masei musculare _i oboseal muscular la efort
ca_exie (fenotip pink puffer emfizematos) sau obezitate (fenotip
bron_itic blue boater)
osteoporoz, depresie, anemie, infeccii respiratorii frecvente, risc crescut
la diabet
risc deosebit de crescut de cancer bronhopulmonar
Suprapunerea episoadelor de exacerbare determin accentuarea dispneei, tusei _i sputei
(cre_terea n volum _i purulenc) _i episoade de insuficienc respiratorie acut +/-
encefalopatie hipercapnic
n fazele avansate insuficienc respiratorie cronic _i cord pulmonar cronic.

1.3. Aprecierea severit cii BPOC

Aprecierea severit cii BPOC (a gradului de risc) se face prin combinarea mai multor criterii 79:
a). Scala dispneei (British Medical Research Council) cu 5 grade (peste 2 grad nalt de risc):
Gr.0 Fr dispnee
Gr. I Dispnee la eforturi mari
Gr.II Dispnee la deplasarea pe teren nclinat sau mers grbit pe acela_i nivel
Gr.III Dispneea oblig la mers mai lent dect persoane de aceea_i vrst la acela_i
nivel sau oprire pentru a respira la mersul la acela_i nivel

100
 Gr. IV Oprire pentru a respira dup 100 yarzi
Gr. V Dispneea mpiedic prsirea casei sau dispnee la mbrcat, dezbrcat
b). Chestionarul CAT COPD Assesment Test (peste 10 puncte grad nalt de risc) 39
c). Istoricul de exacerb ri (2 sau mai multe exacerbri n ultimul an exprim un grad nalt de risc)
d). Limitarea fluxului aerian la spirometrie (criteriul obstrucciei VEMS/CVF < 70%)
st. I form u_oar > 80%
st. II form moderat 5080%
st. III form sever < 50%
st. IV form foarte sever < 30% sau < 50% + insuficienc respiratorie cronic, cord pulmonar

Fig nr. 22. Evolucia clinic a BPOC [GOLD 2013, P. Barnes, 79]

BPOC

Limitarea fluxului de aer

Air trapping
Hiperinflacie Exacerbri

Dispnee

Decondicionare Reducerea capacitacii

de efort

Inactivitate

Handicap - Reducerea calitcii viecii - Deces

Spirometria confirm disfunccia ventilatorie obstructiv _i contribuie la stabilirea nivelului de

severitate al bolii. Testul de bronhodilatacie arat o lips de reversibilitate a parametrilor respiratori
(funccia pulmonar nu se amelioreaz semnificativ ceea ce permite diagnosticul diferencial de astmul
bron_ic). Curba Flux/Volum este concav cu PEF sczut _i cu expirul mult prelungit.

Figura nr 23. Curba flux volum de tip obstructiv, mai mic concav

101
Factorul de transfer al CO prin membrana alveolocapilar este sczut n emfizemul pulmonar
avansat (TLCO) iar reculul elastic pulmonar este sczut (cre_terea compliancei statice Cst).
Gazometria arterial (Astrup) arat consecincele disfuncciei ventilatorii obstructive sau mixte asupra
gazelor sanguine n fazele avansate ale bolii st.IV sau n exacerbri:
- scderea Pa O 2 cu peste 8 mmHg din prezis /vrst; cre_terea Pa CO 2 peste 45 mmHg

Fig. nr. 24. CT toracic la un pacient cu BPOC mare fumtor, cu multiple bule de emfizem _i un nodul
n LSD sugestiv pentru un neoplasm bronhopulmonar

Fig. nr. 25. CT toracic la un pacient Fig. nr. 26. Rgr. toracic la un pacient cu BPOC
cu BPOC mare fumtor _i bule mari mare fumtor _i bule mari de emfizem bazal
de emfizem n lobul sup. dr. bilateral _i diafragme aplatizate
102
 1.4. Tratamentul BPOC

Tratamentul specific n BPOC include o gam larg de opciuni 79, 150:

a. Tratament farmacologic
Bronhodilatatoare
Antiinflamatoare, imunomodulatoare
Oxigenoterapia _i ventilacia nonivaziv (NIPPV )
Chirurgia emfizemului
Tehnici de reducere a hiperinflaciei prin: fibrozarea cu vapori a bron_iilor
(InterVapor); plasarea de valve unidireccionale
Tratamentul complicaciilor cord pulmonar, pneumotorace, tromboze, complicacii
cardiovasculare, infeccii, depresia, etc.
b. Tratament nefarmacologic
Reducerea expunerii la noxe
Abandonarea fumatului
Profilaxia infecciilor prin vaccinare
Regim igienodietetic
Activitate fizic
Tratamentul medicamentos
- Bronhodilatatoare
anticolinergice cu durata lung de acciune (Tiotropium)
2-agoni_ti _i anticolinergice cu durat scurt de acciune (salbutamol, ipratropium)
2-agoni_ti cu durat lung de acciune (salmeterol, formoterol)
Teofiline retard
Corticosteroizi inhalatori _i preparate combinate cu bronhodilatatoare
Antiinflamatoare (roflumilast)
Mucolitice, antioxidanci (erdostein)

1.5. Reabilitarea respiratorie _i fizioterapia n BPOC

American Thoracic Society define_te reabilitarea respiratorie (RR) astfel: reabilitarea

pulmonar este un program multidisciplinar de ngrijire a paciencilor cu BPOC, individualizat _i
adaptat la pacient, desemnat s optimizeze performanca fizic, social _i autonomia paciencilor 9.
Reabilitarea respiratorie este o intervencie terapeutic 79, 155 :
Nonfarmacologic, multidisciplinar, bazat pe dovezi, pentru pacienci cu boli
respiratorii cronice (simptomatici _i care au sczut activitatea zilnic, VEMS < 80%)
Metod integrat n tratamentul individualizat al paciencilor
Se adreseaz tuturor paciencilor cu BPOC ce continu s prezinte simptome _i
intoleranc la efort sau au funccia respiratorie n scdere n ciuda unui tratament medical
corect.
RR reprezint o component obliogatorie indispensabil a tratamentului BPOC care se asociaz
tratamentului farmacologic.

1.5.1. Scopul _i obiectivele RR n BPOC

RR cuprinde mai multe componente 59, 145, 202:

Informare privind natura bolii

103
 Educacia pentru reducerea factorilor de risc, recunoa_terea _i managementul
exacerbrilor
Optimizarea tratamentului medical (instrucciuni despre modul n care trebuie folosite
inhalatoarele _i alte tipuri de tratamente)
Mijloacele de reducere a efortului respirator, mbuntcirea funcciei pulmonare
Strategii pentru diminuarea simptomelor _i cre_terea tolerancei la efort exercicii fizice,
gimnastic respiratorie, exercicii de tuse
Cre_terea eficiencei n utilizarea energiei
Consiliere nutricional
Suport psihologic _i social , mbuntcirea statusului emocional
Educacia antifumat _i consiliere pentru renuncarea la fumat
Informacii despre oxigenoterapie, suportul ventilator sau chirurgia adjuvant a
emfizemului
mbuntcirea calitcii viecii
Scderea costurilor aferente ngrijirii medicale
Cre_terea gradului de supraviecuire
Stimularea automanagementului bolii _i combaterea strii de dependenc economic _i
social a pacientului cu handicap respirator
Consilierea pacientului n faz terminal
nainte de nceperea programului de RR se va efectua o evaluare amnuncit a strii pacientului n
echipa ce cuprinde mai mulci speciali_ti (pneumolog, fizioterapeut, dietetician, psiholog, asistent
social) 155. Pacientul ce va intra ntr-un program de RR va avea o fi_ individual completat cu
informacii variate _i rezultatul investigaciilor:
Antecedente personale _i heredocolaterale, istoricul bolii
Examenul clinic, TA, puls, FC, FR, examenul cordului
Spirometrie, teste de efort cardiorespirator, testul de mers de 6 minute
Diagnosticul complet al afecciunilor de baz _i al comorbiditcilor
Pulsoximetrie, gazometrie la cei cu semne de insuficienc respiratorie
Evaluare educacional (nivelul de cuno_tince despre boal)
Msurarea puterii musculare a mu_chilor respiratori _i a celor periferici, a membrelor
Evaluarea nivelului activitcilor zilnice
Evaluarea calitcii viecii - SGRQ
Evaluarea statusului emocional _i a strii dispoziciei
Evaluare nutricional - IMC, raportul talie/_old, compozicia corporal

RR se adreseaz att manifestrilor respiratorii

ct _i celor sistemice _i comorbiditcilor care sunt influencate favorabil 2, 3, 4, 24, 59, 217

Simptomele respiratorii n BPOC:

o Dispneea determin pacientul s-_i reduc activitatea; decondicionarea _i sedentarismul
accentueaz dispneea prin scderea tolerancei la efort _i a obi_nuincei de a face efort
o Hiperinflacia static _i dinamic scade adaptarea la efort
o Tusea este cronic cu expectoracie _i wheezing; somnul este fragmentat de tuse sau SASO
Modificrile prezente la nivelul musculaturii 4, 130, 154, 222:
Disfunccia mu_chilor periferici n BPOC apare prin: decondicionare, prin stressul oxidativ din
inflamacia sistemic, hipoxie, miopatie steroidic, malnutricie, tulburri electrolitice

104
 Disfunccia mu_chilor respiratorii este datorat mecanicii deficitare datorit hiperinflaciei,
malnutriciei, oboselii diafragmului, miopatiei steroidice, tulburri electrolitice
Oboseala muscular a fost denumit miopatie multifactorial structural _i funccional 129.
- Anomalii musculare structurale 105:
o Atrofie muscular periferic cu diminuarea forcei musculare cu 20-30%, mai accentuat la
membrele inferioare, responsabil n cea mai mare parte de oboseala la exerciciu
o Modificri histochimice cu scderea fibrelor tip I _i II a (fibre cu potencial oxidativ _i rezistenc
la oboseal mare) _i cre_terea fibrelor tip II b (sensibile la oboseal cu potencial oxidativ redus)
o Reducerea densitcii intramusculare a capilarelor
- Anomalii funccionale 105:
o Reducerea capacitcii oxidative a mu_chilor _i a capacitcii glicolitice prin reducerea enzimelor
oxidative (citrat sintetaz, 3 hydroxiacyl CoA DH, succinat DH) _i cre_terea LDH cu formare
n exces de acid lactic, scderea ATP
o Acidoz lactic precoce n mu_chii scheletici cu regresia cii aerobe n avantajul celei anaerobe
_i glicoliz precoce
Modificri la nivelul mu_chilor respiratorii:
o La nivelul diafragmului cre_te densitatea mitocondriilor _i capacitatea oxidativ dar pentru
mencinerea unei homeostazii a gazelor, frecvenca respiratorie este crescut mult n timpul
efortului datorit hiperinflaciei _i scderii capacitcii inspiratorii 136
o Disfunccia diafragmului se asociaz cu pierdere la nivelul lancurilor grele de miozin _i nivele
ridicate a unor proteine rezultate din degradarea proteinelor musculare;
Hipoxia duce la cre_terea substancelor tip reactive nitrogen species ce determin discontractilitate
muscular. Aparicia proteinelor discontractile reduce sensibilitatea la calciu _i forca generat. Rezult
oboseala muscular chiar la paciencii cu BPOC u_or sau moderat (poate fi reversibil prin corectarea
hipoxiei _i program de antrenament fizic) 162, 166, 202. Paciencii cu susceptibilitate la oboseal muscular
prezint modificri n profilul enzimatic n timpul exerciciului inclusiv pierdere de nucleotide _i
tulburri ale glicolizei 178, 195.
Tulburri nutricionale: obezitate, ca_exie, scderea masei musculare
Deteriorarea funcciei cardiace: cord pulmonar cronic, accelerarea aterosclerozei, decondicionare, fumat
Afectare osoas: osteoporoz, cifoscolioz, contracturi
Tulburri psihice: anxietate, depresie, senzacie de vin, atacuri de panic, deficite ale cognitivitcii
Tulburri ale somnului, tulburri sexuale

Fig. nr. 27. Istoria natural a obstrucciei cronice bron_ice n funccie de fumat (Fletcher C, Peto R. The
natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977; 1:1645-1648)

105
 1.5.2. Consiliere antifumat _i pentru renuncarea la fumat la paciencii cu BPOC

Informaciile de baz _i de educacie antifumat vor fi furnizate de ctre toci speciali_tii din echipa
medical (sfat minimal 12 minute repetat): informarea privind efectele nocive ale fumatului,
privind efectele benefice ale renuncrii la fumat
n centrele n care sunt medici cu competenc n consilierea antifumat se vor asocia suportul
medicamentos pentru renuncarea la fumat la paciencii cu dependenc nicotinic sever:
Medicacie antagonist (nlocuitori de nicotin plasturi gum) _i de reducere a sevrajului - scad
efectele somatice ale sevrajului dar nu reduc dorinca de a fuma (pacientul trebuie s fie motivat)
Bupropion (Zyban), Vareniclina (Champix) scad apetitul pentru fumat prin acciune nervos
central.

1.5. 3. Tehnica reabilit rii respiratorii _i fizioterapiei n BPOC

Tehnica reabilitrii respiratorii _i fizioterapiei n BPOC cuprinde msuri variate care se vor
adapta, individualiza la fiecare pacient n funccie de nevoiele _i tulburrile existente la pacient (vezi _i
principiile generale de recuperare respiratorie _i fizioterapie - cap. IV):

1. Exerciciile de relaxare - previn utilizarea deficitar a energiei _i diminu consumul de O 2

2. Posturarea - se vor recomanda posturi relaxante _i de facilitare respiratorie, n diferite pozicii:
decubit (dorsal la 45 de grade), ventral, lateral
a_ezat (la marginea patului, a_ezat n pat cu sprijin posterior, a_ezat n pat cu sprijin anterior)
3. Controlul respiraciei n accesul de tuse, stimularea tusei _i expectoraciei, educarea vorbitului
4. Fizioterapie respiratorie:
Drenajul postural
Percucie _i vibracie
5. Exercicii de anduranc _i de streching
Fiecare program de RR va cuprinde exercicii fizice. mbuntcirea performancei fizice apare
doar dac pacientul desf_oar exercicii fizice n mod regulat. Programul de antrenament va fi
supervizat de fizioterapeut _i individualizat pacientului. Scopul este mbuntcirea forcei musculare _i
andurancei la efort 2, 9. Se vor asigura exercicii pentru:
Membrele superioare (cu greutci u_oare,benzi elastice) - exerciciile cresc anduranca la efortul
efectuat cu membrele superioare; u_ureaz activitcile de zi cu zi, inclusiv de autongrijire;
diminu dispneea _i hiperinflacia la efort 76
Membrele inferioare (cu greutci mai mari, biciclet, etc.)
Exercicii pentru trunchi _i cap
Exerciciile de antrenament al musculaturii generale trebuie s fie adecvate ca:
Intensitate (nivel de cel pucin 6075% din consumul maxim de O 2 inhalat n 2030 min27. Se
recomand cre_terea gradual a intensitcii _i duratei exerciciului
Frecvenc de 3 - 5 ori/sptmn
Durata 20/30/45 de minute/pe _edinc timp de 412 sptmni dar de preferat peste aceast durat
avnd n vedere cre_terea beneficiilor pe termen lung 136 .
Se realizeaz cu ajutorul bicicletei ergometrice sau a covorului rulant, testul de mers de 6 minute,
ergometru pentru membrele superioare _i inferioare, antrenamentul cu greutci, antrenament n piscin,
urcare de scri, etc. Oxigenoterapia poate fi necesar la paciencii cu forme severe pentru mencinerea
saturaciei O 2 peste 90%. Se vor msura unele variabile fiziologice n timpul antrenamentului:
consumul maxim de O 2 , oximetrie, frecvenca cardiac maxim, totalul lucrului efectuat, tensiunea

106
arterial, etc.172 S-a demonstrat eficacitatea exerciciilor izotonice de intensitate mic pentru
extremitcile superioare _i inferioare, cu concluzia c acestea mbuntcesc dramatic timpul de mers 129,
166, 202
. Se preconizeaz regimuri individualizate de exerciciu ce ating o frecvenc cardiac la un prag de
anaerobioz. Pentru centrele de reabilitare ce nu au acces la monitorizarea consumului de O 2 se
utilizeaz monitorizarea simptomelor 185.
7. Exercicii de respiracie pentru mbun t cirea puterii mu_chilor respiratori
Exercicii cu rezistenc la inspir (paciencii inspir printr-un dispozitiv ce opune
rezistenc)
Exercicii cu rezistenc la inspir _i la expir (determin cre_terea distancei de mers)
Exercicii cu dispozitive de contrapresiune n expirflutter valve
Expirul cu buzele pensate cu cre_terea presiunii expiratorii _i reducerea hiperinflaciei
prin evitarea parcial a colapsului bron_iolelor spre sfr_itul expirului2, 94, mbuntce_te
oxigenarea, scade dispneea
Respiracie diafragmatic (abdominal) - exercicii de ameliorare a funcciei musculaturii
respiratorii contraccii ale musculaturii abdominale n timpul expirului, pozicia aplecat
anterior, exercicii de optimizare a mi_crilor toraco abdominale, respiracia
diafragmatic cu expir activ, respiracia lent _i profund cu cre_terea volumului curent 2

Exercicii pentru ameliorarea clearance-ului mucociliar se adreseaz paciencilor

hipersecretori _i au ca scop antrenarea secreciilor n exces ce favorizeaz staza _i infecciile (exersarea
tusei eficiente, aerosoli, exercicii de flexibilitate a trunchiului, flutter valve, exercicii de respiracie
lent _i profund).
Utilizarea ventilaciei noninvasive cu presiune pozitiv (NIPPV) pe termen lung pentru
mbuntcirea funccional _i a strii sntcii la paciencii cu BPOC sever este nc controversat. Un
studiu recent 33 demonstreaz faptul c VNI utilizat pe parcursul a 2 ani la paciencii cu BPOC sever _i
retencie cronic de CO 2 previne deteriorarea schimburilor gazoase _i reducerea spitalizrilor/
pacient/an. Deasemenea VNIPP poate accentua efectele antrenamentului fizic 45 dac este utilizat n
timpul exerciciilor de antrenament fizic.
Reabilitarea este recomandat _i dup exacerb ri 49, 99
Reduce simptomele reziduale, reduce alte exacerbri
Reduce spitalizarea _i costurile sanitare
Reduce mortalitatea
Cre_te capacitatea la efort _i calitatea viecii
Rezultatele RR se evidenciaz mai bine la paciencii de gravitate sporit

1.5.4. Suport psihosocial

Suportul psihosocial va fi asigurat de ntreaga echip de speciali_ti _i de ctre familie prin

educacie _i prin mijloace specifice 27, 28. Asigurarea suportului psiho social ajut pacientul s fac fac
bolii, s-_i poat combate stress-ul, s nvece manopere de relaxare, de nvcare a conservrii energiei
n timpul efecturii unor manopere cotidiene, s-_i creasc autoeficacitatea 6. Cre_te scorul funccional
global _i mbuntce_te scorul dispneei. Se va asigura consiliere pentru ncelegerea _i ameliorarea
problemelor sexuale. Cazurile cu anxietate, atacuri de panic se vor adresa psihiatrului pentru
tratament medicamentos.

107
 1.5.5. Consiliere nutricional

Consilierea nutricional se va adresa att paciencilor cu BPOC cu denutricie ct _i celor obezi.

Se vor corecta deficitele de masticacie _i se prefer mese mici _i frecvente mai ales la paciencii
dispneici. Denutricia este frecvent la paciencii cu BPOC ajun_i n stadiul de insuficienc respiratorie.
Se recomand suplimentarea raciei calorice cu 30% n paralel cu exerciciile fizice _i astfel se poate
cre_te performanca muscular _i toleranca la efort 32. Scderea indicelui de mas corporal se asociaz
cu un prognostic sever3, 6.
Dieta suplimentat cu creatin duce la cre_terea masei musculare (libere de grsimi), a forcei
musculare _i a calitcii viecii 31.
n caz de suprapondere se aprecizeaz faptul c slbirea controlat, lent prin reducerea
caloriilor _i scderea carbohidracilor duce la ameliorarea tolerancei la efort _i a gazelor sanguine.
Beneficiile asupra snt cii ale RR sunt numeroase:
- cre_terea capacitcii de efort, scderea decondicionrii prin inactivitate
- cre_terea performancei mu_chilor periferici
- reducerea percepciei intensitcii dispneei, reducerea anxietcii
- cre_terea calitcii viecii, mbuntcirea autongrijirii
- ameliorarea indicelui BODE
- cre_terea reinserciei sociale _i profesionale, reducerea zilelor de spitalizare _i a costurilor
- ameliorarea condicionrii cordului, ameliorarea apneei n somn
- cre_terea aderencei la tratamentul medical
- pierdere n greutate, cre_terea procentului de renuncare la fumat
- cre_terea supraviecuirii.
Pacientul va fi supravegheat pe perioada RR n ambulatorul unde se efectueaz instruccia
privind procedeele dar _i la domiciliu pentru verificarea compliancei la tratamente _i de continuare a
obiectivelor RR (vizite la 3 luni cu evaluarea planului de exercicii fizice a strii fizice, psihice, evaluare
clinic, TA, SaO 2 . Spirometrie _i gazometria se va efectua la 6 luni, radiografia pulmonar anual,
EKG, echografie la 6 luni, bronhoscopie _i CT toracic n caz de agravare _i suspiciune de asociere cu
neoplasmul bronhopulmonar.

Evaluarea rezultatelor RR 28, 45

Cre_terea semnificativ a calitcii viecii (Scorul Chestionarului St. George scade cu 15 U)
Scderea indicelui BODE (cu scderea exacerbrilor _i a deceselor)
Cre_terea distancei de mers cu 50 m
mbuntcirea automanagementului cu 19%
Cre_terea nivelului de supraviecuire n BPOC la 67% fac de 56% dup 6 ani de urmrire 173

Scderea zilelor de spitalizare /an _i a costurilor 82
Reducerea anxietcii, depresiei
Ameliorarea eficiencei cardiace prin cre_terea V O 2 max, scderea frecvencei cardiace.

2. Reabilitarea respiratorie n astmul bron_ic

2.1. Definicie, elemente de epidemiologie, etiopatogenez n astmul bron_ic

Astmul bron_ic este o afecciune inflamatorie cronic frecvent _i aflat n continu cre_tere
mai ales la copii _i n crile puternic industrializate. Astmul bron_ic (AB) se caracterizeaz din punct de
vedere:

108
 Morfopatologic: AB este o anomalie inflamatorie cronic a cilor aeriene n care un
rol important l joac celulele: mastocite, eozinofile, limfocite, la indivizii susceptibili
atopici 78
Fiziopatologic: AB asociaz obstruccia cilor aeriene (cu limitarea fluxului): ntins,
generalizat, variabil, reversibil spontan sau sub tratament _i hiperreactivitate
bron_ic la o varietate de stimuli
Clinic: AB evolueaz cu episoade recurente, n special noaptea _i dimineaca de:
wheesing, dispnee, constriccie toracic, tuse ce apar/se agraveaz la expunerea la
stimuli (alergeni, iritanci chimici, fum de cigar, aer rece, efort fizic, infeccii
respiratorii, medicamente).

Epidemiologia AB
AB cunoa_te pe ntreg globul o prevalenc ridicat de peste 300 milioane de cazuri: n crile
vestice prevalenca este ~ 6-12% la copii, 6% la adulci. n Romnia prevalenca global este ~ 5-7%.
Prevalenca AB a crescut foarte mult n ultimii 20 ani:
Prin intensificarea fumatului _i a polurii atmosferice
Prin migracia din rural n urban
Prin cre_terea bolilor atopice/alergice _i a sensibilizrii la antigene (Ag) comune din mediu
Se constat _i cre_terea permanent a cazurilor grave _i a mortalitcii:
- Prin vrsta mai naintat a paciencilor (datorat cre_terii duratei de viac)
- Prin cre_terea numrului de cazuri de AB cronic _i a celui intricat cu fumatul _i cu BPOC
- Prin medicacia excesiv sau insuficient controlat
- Prin factori climatici _i de mediu (poluare) nefavorabili.

Factori care influenceaz dezvoltarea _i expresia AB 78, 128

I. Factori ce cin de gazd:
Factori genetici (exist o predispozicie ereditar pentru atopie _i hiperreactivitate
bron_ic)
Atopia (u_urinca de a se sensibiliza la doze mici de alergeni obi_nuici _i tendinca de a
dezvolta IgE la expunerea la alergeni)
Hiperreactivitatea bron_ic (rspunsul bronhoconstrictor important la o varietate de
stimuli, care nu determin nici un rspuns sau doar un efect minim la persoanele
normale) cu rdcini genetice se accentueaz prin contactul cu mediul
Obezitatea (factor de risc important prin inflamacia sistemic)
II. Factori din mediul nconjurtor:
Alergene domestice, alergene exogene (praf de cas, fungi, aspergillus, endoalergene
provenite din infecciile respiratorii, mucegaiuri, graminee, ambrozia, cereale, produse
animaliere, cosmetice, medicamente)
Dieta (trofoalergeni, alimente ce determin reflux gastroesofagian)
Sensibilizanci ocupacionali, fumul de tutun, poluarea atmosferic (substance chimice,
graminee)
Infeccii respiratorii (mai ales virale _i infecciile de focar ale cilor respiratorii
superioare)
Exerciciul fizic (poate determina inflamacie neurogen prin reflexe vagale,
hiperventilacie)
- Patogeneza astmului cuprinde cele 2 mari categorii de astm bron_ic 148, 128, 214 :
AB cu debut n copilrie frecvent atopic alergic la baza cruia se descriu reaccii imune imediate
de tip anafilactic (dup reexpunerea la Ag) mediate prin IgE _i IgG AB cu debut la adult poate fi:

109
 Alergic atopic
Nonalergic nonatopic, mai frecvent la femei, asociat cu sinuzit, polipoz, infeccii respiratorii.
n aceast form de AB etiopatogeneza este nc incomplet definit fr decelarea unui alergen
_i a unei predispozicii atopice dar cu reaccii immune inflamatorii ce determin ngro_area mucoasei,
bronhospasmul _i remodelarea fibroas n lipsa tratamentului.

2.2. Diagnosticul pozitiv n astmul bron_ic

Examenul epidemiologic _i clinic

Antecedente heredocolaterale alergice (astm bron_ic, urticarie, rinit alergic,
conjunctivit)
Istoric de episoade de limitare a fluxului aerian, wheesing, tuse, dispnee, reversibile sub
tratament sau spontan dup ie_irea din mediu
Istoric de expunere la alergeni _i de crize direct legate de expunere
Alte alergii: rinit alergic, sinuzit, conjunctivit, urticarie, astm bron_ic, alergie
medicamentoas
Paraclinic
Spirometria
Disfunccie ventilatorie obstructiv - scderea VEMS, VEMS/CVF%, PEF
Reversibilitatea obstrucciei important dup bronhodilatatoare ( VEMS cu e12% _i
e 200 ml).
n astmul alergic:
Teste alergice cutanate pozitive, IgE specifice crescute
Testul bronhoconstrictor cu metacolin pozitiv (se efectueaz numai la cei cu teste
bazale normale _i istoric sugestiv).

2.3. Tratamentul astmului bron_ic

Astmul bron_ic de_i este o boal cronic permite o viac normal n prezenca unor msuri de
prevenire a expunerilor ulterioare la alergeni _i la factori trigger _i a unui tratament adecvat. Scopul
suprem al tratamentului pe termen lung este controlul total al bolii _i prevenirea agravrii bolii .
Obiective n astmul bron_ic 78
o Fr simptome diurne (minim - d 2 / sptmn )
o Fr simptome nocturne
o Fr limitri ale activitcii
o Fr medicacie de criz (minim - d 2 / sptmn)
o Funccie pulmonar normal (PEF or FEV1)
o Fr exacerbri
Ghidul GINA (updatat n 2010) formuleaz mai multe obiective primare:
Dezvoltarea unui parteneriat medic/pacient, identificarea _i reducerea expunerii la
factori de risc
Evaluarea, tratarea _i monitorizarea AB, prevenirea _i tratamentul exacerb rilor
astmatice
mpiedicarea apariciei efectelor adverse ale medicaciei astmatice
Cre_terea calitcii viecii _i prevenirea mortalitcii prin AB.

110
 AB este tratat ntr-o manier gradual (n funccie de severitate) pentru a se obcine _i a se
mencine controlul bolii. Medicacia este crescut atunci cnd astmul nu este controlat _i diminuat
treptat atunci cnd se obcine un control total pe o perioad de cel pucin 3 luni (figura nr. 28).

2.4. Tratamentul medicamentos n AB

Medicacie controller Medicacie reliever

Corticoizi inhalatori Beclometazona, Budesonid,
Corticosteroizi Per Os
cur scurt n exacerbri
Cromoglicat disodic
2 agoni_ti cu acciune de
de lung durat
Teofilin retard
Antileucotriene
Anticolinergice cu durat
lung de acciune
Anticorpi anti IgE
2 agoni_ti de scurt Fenoterol, Salbutamol,
Fluticazona, Ciclesonid durat Terbutalin
Prednisolon, 2 agoni_ti cu acciune Formoterol
metilprednisolon lung (sunt _icontroller)
Nedocromil la copii Anticolinergice Bromura de ipratropium
Salmeterol, Formoterol
Indacaterol
Teofilin retard
Montelukast
Tiotropium - Spiriva
Xolair, Omalizumab

Fig. nr. 28. Medicacia antiastmatic controller - de fond _i de salvare la nevoie

Corticosteroizii 78
Corticoizii Inhalatori (CSI) reprezint medicacia antiinflamatorie de eleccie n
tratamentul AB (Beclometazon, Ciclesonide, Fluticazon, Budesonid, Mometazon)
Corticoizii orali se administreaz numai n exacerbri _i n cur scurt 10 14 zile
(Prednison, Metilprednisolon)
IV, IM - (Hidrocortizon Hemisuccinat, SoluMedrol, Dexametazon)
Efectele secundare ale corticosteroizilor pot deveni importante la doze mari pe cale sistemic _i
administrare de lung durat: HTA, osteoporoz, cataract, declan_area clinic a unui diabet zaharat _i
lipsa de echilibrare a diabetului, inhibicia glandei corticosuprarenale, obezitate, subcierea pielii,
vergeturi, hipotrofie muscular, risc crescut la infeccii.

111
Fig. 29. Managementul astmului bron_ic n funccie de treapta de severitate a bolii (ghidul GINA 2010)

Beta agoni_ti cu acciune lung BADLA 77, 78

Salmeterol
25 g/puf /doz (100g/zi ) 2x2 pufuri/zi
efecte adverse rare _i pucin importante, controlul simptomelor nocturne
scade necesarul de beta agoni_ti cu durat scurt
antiinflamator n faza tardiv: antichemotactic, stabilizator de membran
se recomand n treapta 3, n AB la efort, AB cu doze mari de GS
Formoterol - 12 g/puf /doz
- acciune rapid ca un reliever - 1-3 minute de la inhalare
- durat de acciune lung, 12 h dup administrarea unei doze
- efecte clinice direct proporcionale cu doza administrat
- Se poate cre_te doza (cu administrare _i la nevoie).
Indacaterol - nou intrat n terapeutic are avantajul administrrii 1 dat /24 h (acciune de durat ).
Combinaciile BADLA + CSI sunt mai eficiente dect oricare dintre medicaciile administrate
separat24, 77 .
Combinaciile de bronhodilatatoare pot mbuntci eficacitatea medicaciei, reduc riscul efectelor
secundare fac de cre_terea dozei unui singur bronhodilatator.
Antileucotrienele 78
Scad inflamacia determinat de leucotriene (la nivelul global al mucoasei respiratorii att n
cile respiratorii superioare rinit- ct _i la nivelul cilor respiratorii inferioare)
Scad hipersensibilitatea bron_ic
Inhib bronhospasmul imediat dar _i tardiv
Diminu infiltracia cu celule inflamatorii n special polimorfonucleare neutrofile
ncetinirea hipertrofiei mu_chiului neted bron_ic.

112
 2.5. Reabilitarea n astmul bron_ic

Scopul reabilit rii respiratorii (RR) n AB:

- mbuntcirea sntcii _i funcciei pulmonare
- Controlul total al AB, prevenirea complicaciilor
- Cre_terea calitcii viecii
- Cre_terea tolerancei la efort
RR se va efectua n ambulator _i va fi individualizat la fiecare pacient n funccie de severitatea
bolii. Face parte din tratamentul corect al bolii. Necesit o echip interdisciplinar format din:
pneumolog, fizioterapeut, dietetician, alergolog, medic de familie.
Componentele RR:
- Educacie, consiliere antifumat, eviccia alergenilor
- Optimizarea administrrii tratamentului
- Exerciciu fizic regulat _i combaterea sedentarismului
- Diet echilibrat fr alergeni
- Suport psihologic, integrare social _i profesional.
Excluderea astmului indus de efort 255
O parte dintre bolnavii astmatici fac dispnee paroxistic sau "wheezing" la 3-5 minute dup
nceperea unui efort mediu prin aparicia unui bronhospasm. AB indus de efort poate fi o form unic
izolat de AB sau efortul este un factor declan_ator n alte forme de astm. nainte de nceperea oric rui
program de RR trebuie exclus astmul indus de efort. Cauzele directe _i mecanismele prin care apare
bronhoconstriccia de efort la bolnavii astmatici sunt multiple _i intricate:
Hiperventilacia excitacie mecanic traheobron_ic, declan_eaz reflex vagal spastic
Hipocapnea declan_at de hiperpnee contribuie la bronhoconstriccie
Lactacidemia sau acidoza determin eliberarea mediatorilor bronhoconstrictori _i stimulare
vagal (profilaxie prin cromoglicat disodic)
Expunerea la aer rece sau uscat
Durata lung a exerciciului, gradul ridicat de efort, poluanci atmosferici concomitenci
Nivelul hiperreactivitcii bron_ice, cronicizarea inflamaciei, nivelul sczut de control al AB

Educacia pacientului astmatic este 18, 24, 78

- Informarea pacientului trebuie s fie continu _i adaptat la fiecare caz
- Se transmit informacii privind specificul bolii - boal inflamatorie cronic ce poate fi controlat dar
care nu se vindec spontan fr tratament (tehnica - discucii, materiale, carnetul astmaticului)
- Pacientul trebuie s cunoasc simptomele bolii _i simptomele ce anunc aparicia crizelor, precum _i
factorii declan_atori ai crizelor trigger-i 99, 110
- Pacientul va fi nvcat cum s-_i monitorizeze funccia pulmonar _i evolucia sub tratament cu
ajutorul Peakflowmetrului _i dozrii PEF-ului matinal _i vesperal
- Pacientul va cunoa_te medicacia cu doze, ritm, forme farmacologice. Va fi informat despre
medicacia permanent "de fond" (ce scade inflamacia _i previne agravarea) _i medicacia "la nevoie"
(adresat simptomelor _i crizelor - nu vindec boala de fond _i nici nu previne agravarea bolii)
- Tratamentul este de durat _i are posibile efecte adverse care vor fi urmrite _i contracarate 128
- Se fac demonstracii privind utilizarea corect a medicaciei inhalatorii: corticoterapie inhalatorie de
fond _i bronhodilatatoare cu acciune de durat, bronhodilatatoare cu acciune scurt doar la nevoie
- Cooperarea la tratament _i respectarea controalelor periodice conduc la evitarea exacerbrilor _i la
un bun control al bolii cu o viac normal
- Informacii privind criterii de recunoa_tere a exacerbrilor 214
- Abandonarea fumatului _i a expunerii la noxe respiratorii _i alergeni 29, 245

113
- Cre_terea participrii n activitcile sociale _i profesionale
- Se vor transmite informacii repetat privind stilul de viac _i combaterea sedentarismului ca _i pentru
suscinerea autongrijirii.
Controlul trigerilor - cutarea cu atencie a agencilor sensibilizanci sau iritanci din mediu familial,
profesional. Eviccia trigerilor poate duce la remisie _i la copii chiar la vindecare (dac eviccia este
precoce _i nu s-a realizat polisensibilizarea) 165, 110, 128.

Exerciciul fizic are efecte benefice la paciencii cu AB 26, 78, 256

- Amelioreaz funccia pulmonar, cre_te volumele _i debitele pulmonare
- Reduce rigiditatea cutiei toracice
- Amelioreaz funccia cardiac, mre_te toleranca la effort
- Cre_te forca muscular (inclusiv a mu_chilor respiratori)
- Cre_terea compliancei la tratament
- Este adjuvant n tratamentul obezitcii.
naintea nceperii exerciciilor fizice se vor derula testele de evaluare a funcciei
cardiopulmonare: TA, EKG, spirometrie, testul de efort cardiorespirator, pulsoximetrie, msurarea
frecvencei cardiace _i respiratorii, testul de mers de 6 min _i o evaluare privind bronhoconstriccia
indus de exerciciu 8, 94. Pacientul va urma cteva exercicii u_oare pentru nclzire _i _i va administra
medicacia uzual. Intensitatea exerciciului va depinde de severitatea AB _i de nivelul de sn tate
global. Se vor alege exercicii variate 256:
- Mers, fugit (1-3 minute inicial apoi pn la 20 minute mers pe covor rulant cu vitez
individualizat)
- Antrenamentul mu_chilor ventilatori _i ai membrelor (5 sesiuni de 10 repeticii cu
greutci)
- Aerobic fitness" cu exercicii de anduranc - abilitatea de a suscine un efort peste 12
minute
- not, urcat de scri
- Tehnici de relaxare _i respiracie diafragmatic (2 sesiuni de 10 min. zilnic) 119
- Stretching (3 sesiuni/zi pentru mu_chii respiratori).
Dieta vizeaz mencinerea unei greutci ideale, eliminarea unor alimente alergizante, evitarea
consumului de alcool excesiv.
Tratamentul refluxului gastroesofagian prin Inhibitori de pomp de protoni, alimentacie cu mese
mici, evitarea decubitului postprandial 110 .
Suportul psihologic este recomanadat mai ales pentru formele severe _i pentru paciencii depresivi _i
vizeaz ameliorarea statusului emocional _i scderea crizelor aprute sub impact psihic.

3. Recuperea respiratorie _i fizioterapia la paciencii cu apnee obstructiv n somn SASO

3.1. Definicia, clasificarea apneei n somn

Apneea n somn (SAS) reprezint un ansamblu de semne/simptome determinate de opriri

(apnee) _i diminuri (hipopnee) ale fluxului respirator n timpul somnului anormale ca durat _i numr.
Clasificarea sindromului de apnee n somn 7, 117
o SAS de tip obstructiv (SASO):
Absenca / reducerea fluxului de aer la nas _i gur >10 sec prin obstruccia complet
(apnee) sau incomplet (hipopnee) a cilor aeriene superioare
Hipoventilacie alveolar hipoxemie

114
 Mencinerea efortului respirator (prezenca de mi_cri la nivelul toracelui ca urmare a
impulsurilor ritmice de la nivelul centrilor respiratori).
o SAS de tip central (SASC)
Absenca fluxului la nas _i gur pe o durat > 10 sec fr efort respirator toracic _i
abdominal.
o SAS de tip mixt le combin pe cele dou (apnee central, continuat cu apnee obstructiv)
Sindromul de apnee n somn de tip obstructiv SASO
Apneea (A) de tip obstructiv - lipsa fluxului la nas _i gur >10 sec. nsocit de efort
respirator (prin obstruccie a cilor respiratorii supraglotice)
Hipopneea (H) de tip obstructiv - reducerea cu >50% a fluxului la nas _i gur > 10 sec.
sau reducerea cu > 4% a Sa O 2 (desaturare patologic n timpul somnului)
Morbiditatea prin SASO este foarte ridicat n lume _i n Romnia dar nc boala este mult
subdiagnosticat, mai ales n crile cu sistem medical nedezvoltat (n Romnia sunt doar cteva
laboratoare de investigare a somnului, fr acreditare, slab dotate). SASO este mult mai frecvent la
adulci fac de copii ( la ace_tia din urm predomin printre cauze afecciunile din sfera ORL).
SASO afecteaz (date din SUA) ntre 9-24% brbaci _i 4-9% femei (cu vrst ntre 3060 ani
(SUA). Pe toat populacia SASO afecteaz 4% dintre brbaci _i 2% dintre femei14. Prevalenca SASO
25% n populacia adult 45% la obezi 4, 43. 46% SASO la copiii obezi fac de copii obi_nuici din Clinica
Pediatrie 33% .
Indexul apnee-hipopnee = numrul de episoade de A _i H ntr-o or este un indicator al prezencei _i
severitcii apneei n somn:
ntre 5 _i 15 A sau H/or - apnee u_oar
ntre 15 _i 30 A sau H/or - apnee moderat
peste 30 A sau H/or - apnee sever
un om normal prezint n timpul somnului < 5 A sau H/ or

3.2. Etiopatogeneza SASO

Factorii de risc _i etiologici pentru SASO 7, 14, 117, 174

Vrsta > 45 ani
Factori genetici - rudele gr. I ale paciencilor cu SASO au un risc de 2 ori mai
crescut de a dezvolta SASO fac de populacia general
Sexul masculin B:F 3:1 (brbacii cu IMC crescut cu obezitatea dispus predominent la
tors/gt, la femei menopauza este un factor important de risc) 68, 53
Obezitatea predominent cea androgenic (dispus n jumtatea superioar a
corpului)
Gtul scurt, obez (circumferinca gtului > 43 cm B _i >37 cm la F)
Excesul de alcool, consumul de sedative sau hipnotice nainte de culcare, depresia 194
Afecciuni ORL - hipertrofia amigdalian sau a luetei, palat arcuat
Anomalii ale fecei: retrognacie, micrognacie, sindromul Down, sindromul Marfan
Tonusul muscular sczut postpoliomielit, postalcoolism _i tabagism cronic, la
persoanele sedentare ce nu efectueaz efort fizic, miodistrofii
Rasa neagr, hispanicii _i populacia din Pacific
Tulburri endocrine - hipotiroidismul, acromegalia
Marea majoritate a factorilor de risc accioneaz asupra perecilor laterali ai faringelui cu
ngro_area lor _i diminuarea calibrului cilor aeriene.

115
Mecanismele de producere ale SASO 122
Cre_terea rezistencei la nivelul faringelui _i ngustarea calibrului cu diminuarea
fluxului aerian sforit _i hipoventilacie pulmonar
Hipoventilacia stimuleaz centri respiratori nervo_i efortul inspirator
presiunea negativ endofaringian _i se produce colapsul faringelui (sforit intens)
_i apnee
Apneea dureaz > 10 sec. sforitul se opre_te
Asfixia progresiv hipoxemie _i trezirea brusc a pacientului astfel se
restabile_te fluxul respirator normal reluarea respiraciei, paciencii readorm _i
sforitul intens rencepe
Evenimentele se repet de zeci de ori/noapte fragmentarea somnului _i
hipoxemie

3.3. Diagnosticul clinic al SASO

Semnele clinice ale SASO

Obstruccie a cilor respiratorii superioare sforit repetat ntrerupt de opriri ale respiraciei
Consecincele trezirilor _i somnului neodihnitor 132, 194
Oboseal, cefalee matinal, gt uscat, greac matinal, oboseal diurn, lips de
energie, risc de accidente rutiere/de munc, randament sczut al muncii, irascibilitate
Somnolenc diurn excesiv dup activitci de tipul: citit, vizionare TV apoi _i dup
activitci ce reclam de regul alert: conducerea automobilului, n timpul lucrului.
Consecincele desaturrilor nocturne frecvente (asociate de hipoxemie) 132, 194, 257
Accelerarea procesului de ateroscleroz _i risc crescut la HTA
Risc crescut la accidente vasculare cerebrale sau pe alt teritoriu, infarct miocardic,
diabet
Tulburri de memorie, depresie, disfunccie sexual _i enuresis.

3.4. Investigacii paraclinice n SASO

a). Teste de evaluare a somnolencei diurne _i a apneei 7, 257

Scala de Somnolenc Epworth (ESS)
Scorul Clinic al Apneei
MSLT - Multiple Sleep Latency Test
b). Diagnosticul apneei n somn prin monitorizarea somnului 54, 194: poligrafia, polisomnografia
c). Alte teste - de evaluare a cauzelor favorizante, a gravitcii sau a complicaciilor 7, 257
Oximetria nocturn, gazometrie diurn
Radiografia toracic _i cervical _i CT cervical
Explorri funccionale spirometrie, testul de mers de 6 min, test cardiorespirator
Examen ORL _i radiografia facial
Examen neurologic _i EEG
Examen cardiologic _i echocardiologia
Scala de Somnolenc Epworth
Pacientul rspunde la un chestionar _i apreciaz cu valori de la 0-3 gradul de acipeal,
somnolenc aprute n anumite situacii: 0 = niciodat; 1 = rar; 2 = adesea; 3 = foarte frecvent:

116
 1. Stnd _i citind
2. Uitndu-v la TV
3. Stnd inactiv ntr-un loc public (teatru, ntrunire)
4. Ca pasager n ma_in n timpul mersului nentrerupt de 1 or
5. ntins pe pat dup-amiaz pentru odihn
6. Stnd _i vorbind cu cineva
7. Stnd lini_tit dup ce aci mncat (fr alcool)
8. n ma_in, n trafic, dac s-a oprit cteva minute
Valorile scorului ESS pot varia ntre 0 _i 24 de puncte. Peste 9-10 puncte se impune consultul
unui specialist n somnologie (pneumologie). Testul cu peste 12 puncte exprim valori net anormale.
Scorul Clinic al Apneei
Se bazeaz pe un chestionar ce exprim prezenca simptomelor _i unii factori de risc:
o Sforit habitual
o ntreruperea respiraciei (perceput de partenerul de somn)
o Somnolenc excesiv diurn
o Obezitate (65% din paciencii cu SASO au obezitate)
o HTA esencial ce necesit medicacie sau TA e 140/90 (30% dintre paciencii cu HTA au _i SAS iar 58% dintre
cei cu SAS au HTA) 132

Aprecierea intensitcii simptomelor se efectueaz prin acordarea de puncte diferitelor semne din
chestionarul d emai sus de la 1-5 (Scorul Clinic al Apneei devine semnificativ la e 15).

Multiple Sleep Latency Test (MSLT) 7, 259

Msoar somnolenca diurn _i include o electroencefalogram. Pacientul este este urmrit timp
de 4-5 perioade de 20 minute la fiecare 2 ore n timpul zilei (pacientul va fi culcat ntr-o camer
ntunecoas n lini_te). Se msoar media latencei de debut a somnului pentru fiecare episod _i acest
indicator poate exprima nivelul somnolencei diurne.
Timpul de latenc normal al instalrii somnului diurn este de >10 15 minute. SASO este
asociat cu latence < 10 minute iar somnolenca sever se manifest cu testul MSLT <= 5 minute.

Oximetria nocturn
Oximetria nocturn asigur un screening inicial (Sa O 2 ). Oximetria este un test nonivaziv,
ieftin. Valorile normale ale Sa O 2 nocturne sunt cuprinse ntre 9698%. n timpul somnului pot exista
desaturri _i la persoanele normale dar acestea nu dep_esc 4%. Oximetria are sensibilitate sczut n
diagnosticul pozitiv _i diferencial al SASO de SASC sau n evaluarea etiologiei SASO.

Polisomnografia 7, 54
Polisomnografia (PSG) reprezint testul cel mai important pentru diagnosticul SAS dar _i cel
care permite stabilirea unor caracteristici ale tratamentului (titrarea adecvat a presiunii aerului cu
masca CPAP Continuous Positive Airway Pressure). Investigarea tulburrilor din timpul somnului se
pot efectua prin evaluarea unei nopci de somn n condicii de ambulator cu poligraful portabil sau n
laboratoare speciale de somnologie cu polisomnograful (PSG).
Somnografia cu aparate portabile. Poligraful portabil permite urmtoarele nregistrri:
Msurarea fluxului de aer la nas (cu un senzor nasal)
Aprecierea mi_crilor respiratorii din torace _i abdomen
Pulsoximetrie (Sa O 2 )
Profilul somn veghe
nregistrarea sforitului (senzor nasal)
nregistrarea poziciei corpului (decubit drept, stng, decubit dorsal) _i legtura
acesteia cu perioadele de apnee
Msurarea fluxului respirator cu adaptori n CPAP/BilevelCPAP

117
 Unele EKG.
Aparatele se pot programa s porneasc nregistrarea dup un anumit interval de timp, cnd se
presupune c pacientul a adormit. Dezavantajul major al aparatului este faptul c nu realizeaz corelacii
cu stadiile somnului _i nu permite efectuarea diagnosticului diferencial de precizie al tulburrilor din
timpul somnului motiv pentru care poligraful este utilizat doar n prima etap de screening al SASO.

Polisomnografia 7, 258
Permite diagnosticul de certitudine al tulburrilor respiratorii din timpul somnului,
tipul _i numrul de A/H _i corelaciile acestora cu microtreziri _i stadiile somnului
Permite evaluarea tratamentului cu CPAP. PSG se efectueaz prin nregistrarea
somnului, minimum 6 ore n centre dedicate cu aparate performante _i speciali_ti
antrenaci.
PSG asociaz montaje pentru nregistr ri ale somnului 54, 258:
- Activitatea electric a creierului (EEG) + stadiile somnului
- Electrooculogram (EOG)
- Electromiograma mentonului, electromiograma tibial anterioar (mi_carea membrelor)
- Fluxurile de aer la nas/la gur, sforitul
- Mi_crile toracelui _i abdomenului, pozicia corpului
- EKG, tensiunea arterial, Sa O 2

Sa O2

Flux aerian

Efortul respirator
toracic _i
abdominal

Fig. nr. 30 . Aspectul unei curbe de somnografie n apneea n somn de tip obstructiv

3.5. Tratamentul SASO

Beneficiile tratatamentului tulburrilor respiratorii de somn SASO sunt multiple 116:

Ameliorarea simptomelor, prevenirea complicaciilor cardio _i cerebrovasculare
Prevenirea accidentelor _i cre_terea randamentului n munc
Cre_terea calitcii viecii personale _i de familie.
Principiile de tratament n SASO 7, 108
Scderea factorilor de risc: obezitate, afecciuni din sfera ORL, consumul de alcool _i
sedative
Tratamentul de eleccie = CPAP Continuous Positive Airway Pressure pentru
mencinerea patencei cilor aeriene printr-un flux de aer eliberat de un dispozitiv prin
intermediul unei sonde _i a unei m_ti aplicate etan_ la nivelul fecei 259
Somn n pozicie de decubit lateral sau cu dispozitiv rucsac pentru mpiedicarea
decubitului dorsal ce favorizeaz colapsul faringelui
Reabilitare pulmonar _i fizioterapie.

118
 3.6. Reabilitarea pulmonar _i fizioterapia n SASO

Reabilitarea respiratorie _i fizioterapia n SASO se adreseaz att igienei somnului ct _i

diminurii factorilor de risc pentru SASO prin mijloace specifice 116, 122, 167:
- Scderea greutcii 73
o prin diet (msurile vor continua toat viaca)
o prin exerciciu fizic (permanent 3-5 ori pe sptmn)
o eliminarea sedentarismului cu cre_terea activitcilor de zi cu zi
Pozicionarea n timpul somnului se vor utiliza dispozitive ce mpiedic decubitul dorsal (care
accentueaz colabarea c ilor respiratorii) 127
Abandonarea consumului de alcool, tutun, sedative
Terapie ocupacional
Suport psihologic
Oxigenoterapie asociat CPAP n hipoxemiiile diurne sau n BPOC cu insuficienc respiratorie
asociat 182
Ameliorarea permeabilitcii cilor respiratorii (consult _i tratament dup caz ORL dispozitive
orale pentru mpingerea anterioar a mandibulei)
Tratamentul obstrucciilor bron_ice - bronhodilatatoare (anticolinergice, betaagoni_ti inhalatori )
Tratamentul condiciilor asociate HTA, cardiopatii, dislipidemie, diabet
Paciencii cu SASO u_or ce c_tig 10% n greutate au un risc de 6 ori mai mare de progresie a
SASO 1. Pierderea 10% din greutate - ameliorarea SASO cu 26% 2 ,4

119
 Capitolul VIII. Kinetoterapia n afecciunile cu disfunccie respiratorie restrictiv
sau mixt

1. Principii generale n kinetoterapia afecciunilor respiratorii ce evolueaz cu disfunccie

restrictiv sau mixt

Afecciunile respiratorii asociate cu sindrom restrictiv ventilator sau mixt sunt foarte variate:
Fibroze pulmonare intersticiale difuze (scderea cesutului elastic intersticial _i cre_terea
rigiditcii plmnului, scderea volumelor pulmonare)
Fibroze dense lobite fibroase, fibrotorace (rigiditatea, ncarcerarea plmnului)
Tuberculoz activ sau sindroamele posttuberculoase (excluderea teritoriilor de la
vencilacie _i schimb gazos, fibroze parenchimatoase, bron_it cronic, bron_iectazii,
pahipleurite etc.)
Modificrile cutiei toracice (cifoz, cifoscolioz, hipotrofii musculare)
Pahipleurite (scderea excursiilor pleuropulmonare _i ncarcerarea plmnului)
Plmnul postoperator (dup lobectomii, pneumectomii, transplant pulmonar)
Obezitate (mpiedicarea excursiilor diafragmatice).
Tehnicile de antrenament fizic utilizate sunt acelea_i ca _i n afecciunile obstructive: mers pe plan
drept pe sol, mers/alergat pe covor rulant, biciclet ergometric, exercicii n bazin, terapie ocupacional,
gimnastic respiratorie _i general.
Metodologia antrenamentului este diferit de afecciunile obstructive deoarece n DVR exist
o desturare rapid a sngelui n efort cu mecanisme diferite pucin reversibile. Este necesar testarea
inicial a tolerancei la efortul dozat fr _i cu administrare de O 2 . Dup testare paciencii vor fi mp rcici n
trei categorii 28, 59, 94:
Bolnavii gravi care chiar sub O 2 , nu au toleranc la efort
Ace_ti pacienci vor efectua sub oxigenoterapie doar mi_cri ale membrelor, gimnastic
a trunchiului (din pozicii _eznde), exercicii de stimulare a tusei _i expectoraciei,
posturare, relaxare.
Se vor asigura respectarea msurilor de igien, educacie, diet, optimizarea
tratamentului, terapie ocupacional, suport psihologic.
Bolnavii care suport bine efortul f r O 2 chiar la eforturi mai mari de 60W
o Antrenament fizic regulat 3045 min/zi 3-5 ori /sptmn
o Terapie ocupacional
o Msuri de educacie, igien, diet, optimizarea tratamentelor
o Suport psihologic.
Bolnavi care suport efortul numai sub oxigenoterapie paciencii vor efectua dup caz
recuperarea ca _i n cazul grupei de mai sus dar sub administrarea O 2 sub direct observare.

2. Recuperarea respiratorie _i fizioterapia n fibrozele intersticiale difuze

Paciencii cu FID beneficiaz de recuperarea respiratorie _i fizioterapie alturi de tramentul

afecciunilor de baz. Cauzele afecciunilor fibrogenetice sunt variate:
Fibroze de etiologie cunoscut
- Pneumoconioze (silicoz, azbestoz)
- Alveolita alergic extrinsec (plmnul de fermier), din limfoame, infeccia HIV
- Fibroze posttuberculoase

120
 - Fibroze post medicamentoase (dup consumul de citostatice, amiodaron, stupefiante, etc.)
- Fibroze post iradiere (mai ales n radioterapia limfoamelor, neoplasmelor de sn)
- Fibroze dup expunerea la substance chimice (fum, detergenci, lemn, coloranci, diluanci, etc.)
- Fibroze postdetres respiratorie acut (ARDS) dup nec, sepsis, bronhopneumonii,
aspiracii, intoxicacii, traumatisme)
Fibroze de etiologie necunoscut
Fibroza pulmonar idiopatic
Sarcoidoza
Colagenoze _i vasculite imune (lupus eritematos diseminat, bron_iolit, poliartrit
reumatoid)
Proteinoza alveolar.

Mecanisme de limitare la efort n FID

- Mecanisme respiratorii
- Tulburarea schimburilor gazoase prin membrana alveolocapilar ngro_at cu hipoxemie
- Ventilacie ineficient (spaciu mort crescut, plmn rigid greu distensibil din cauza fibrozei)
- Disfunccie mecanic (rigiditate)
- Disfunccia mu_chilor respiratori (prin decondicionare, corticoizi, inflamacie cronic, fumat)
- Cauze cardiace, vasculare (staz pulmonar _i periferic, hipertensiune pulmonar HTAP )
- Decondicionare, malnutricie
- Depresie
Tablou funccional de disfunccie ventilatorie restrictiv sau mixt 92, 95, 103
Scad volumele pulmonare (CV _i CPT)
VEMS este normal iar n fazele mai avansate sczut
Scade difuziunea prin MAC (scade factorul de transfer al CO TLCO)
Scade elasticitatea pulmonar (la pletismografie - scade coeficientul de retraccie elastic,
cre_te presiunea inspiratorie, scade complianca static)
Scade circulacia pulmonar
Hipoxemie _i HTAP n faze avansate _i cord pulmonar cronic (CPC).
Msurile generale de recuperare (diet, abandonarea fumatului, educacia sanitar, vaccinare
profilactic antigripal sau antipneumococic, suport social, suportul psihologic) sunt asemntoare cu
cele care se aplic n toate afecciunile respiratorii cronice.
Recuperarea respiratorie prin exerciciu fizic _i de respiracie ntrune_te indicaciile _i tehnicile
descrise mai sus.
nainte de includerea n program se vor efectua spirometrie, pletismografie, DLCO, testele de
mers de 6 minute, pulsoximetrie, gazometrie, test cardio-respirator pentru a se stabili diagnosticul de
certitudine a DVR, diagnosticul comorbiditcilor _i a gradului de severitate al disfuncciei (cu sau fr
necesitatea oxigenoterapiei n timpul exerciciului) 26, 85.

3. Recuperarea respiratorie _i fizioterapia n pneumocomioze

Pneumoconiozele sunt afecciuni respiratorii cronice n care se produce acumularea n plmn a

pulberilor anorganice (minerale naturale sau industriale) ce determin dezordini tisulare variate
(bron_it cronic, fibroze pulmonare _i pleural, bron_iectazii, emfizem, plci pleurale, transformare
tumoral, etc.). Pneumoconiozele sunt consecinca expunerii profesionale. Reprezint un grup heterogen
de afecciuni n care variabilitatea morfopatologic depinde de tipul _i cantitatea de pulberi inhalat:
Pneumoconioze colagene (silicoza, antracoza, berilioza)

121
 - distrugerea sau alterarea definitiv a structurii alveolare normale
- reaccia intersticiului pulmonar de tip colagen, ireversibil spre fibrozare _i cicatrizare
Pneumoconioze necolagene (antracoza, sideroza, silicatoze)
- expunere la pulberi nefibrogene
- structura alveolar rmne intact
- reaccia intersticial este minim (potencial reversibil)
Pneumoconioze mixte
- expunere la pulberi mixte (crbune _i steril ce concine _i siliciu - silico-antracoza)
- reaccii imune pe un plmn afectat anterior de infeccii (TBC, pneumonii virale, bacteriene)
Factori favorizanci de teren sau de mediu 260
o Vrsta tnr de la care se realizeaz expunerea
o Prezenca unor afecciuni ce scad clearance-ul mucociliar sau modific reactivitatea imun:
o Tabagismul cronic, alcoolismul cronic
o Bron_itele cronice, bron_iectazii
o TBC n antecedente
o Procesele tehnologice, profesiunile cu risc pneumoconiogen
o Timpul petrecut n mediu de expunere
o Efortul fizic la locul de munc (cre_te debitul respirator cu pulberi)
o Temperatura sczut asociat cu umiditate crescut, ventilacia ineficient a locului de munc.
Factori ce scad clearance -ul mucociliar_i favorizeaz acumularea pulberilor n plmn:
Fumatul, consumul de alcool, droguri tranchilizante
Temperatura sczut sau prea ridicat n mediul ambiant (lipsa de condicii adecvate de
munc)
Umiditatea sau uscciunea excesiv
Poluarea cu vapori, gaze, fum
Infecciile respiratorii repetate.
Simptomatologia pneumoconiozelor 103, 261
Tuse seac sau cu expectoracie cronic, intermitent purulent n suprainfeccii _i
bron_iectazii
Scderea capacitcii de efort
Dispnee prin insuficienc respiratorie (latent la efort sau manifest _i n repaus),
wheezing
Simptomele complicaciilor (asocierea tuberculozei, suprainfeccii nespecifice,
bron_iectazii, pneumotorace, insuficienc respiratorie, cord pulmonar cronic).
Pneumoconiozele colagene determin: fibroze pulmonare, bron_it cronic, emfizem pulmonar,
bron_iectazii, pahipleurite. Silicoza dar mai ales azbestoza determin risc crescut _i pentru afectarea
pleurei (pleurezii, plci pleurale, mezoteliom) sau pentru cancerul bronhopulmonar. Pneumoconiozele
necolagene determin bron_it cronic sau emfizem.
Diagnosticul pneumoconiozelor se stabile_te prin coroborarea datelor 95, 261:
1. Anamnez profesional detaliat
2. Factorii de risc adicionali (boli preexistente, fumat, alcoolism cronic, tuberculoz)
3. Radiografia toracic, uneori CT toracic (n patologia pleural, mediastinal, complicacii)
4. Teste funccionale respiratorii (spirometrie, pletismografia - TLCO, testul de mers, gazometrie)
5. Bronhoscopia
a. Pentru diagnosticul pozitiv (biopsie sau lavaj bronhoalveolar)
b. Pentru diagnosticul unor complicacii (asocierea tuberculozei, micoze, tumori)
Teste funccionale respiratorii - se efectueaz n repaus _i la exerciciu 26, 28, 85
Spirometria

122
 disfunccie ventilatorie restrictiv DVR sau mixt DVM - cu scderea CV, CPT, VEMS
la debut poate aprea DVO scade VEMS _i VEMS/CVF prin bron_ita cronic
Pletismografia
cre_terea rezistencei cilor aeriene
complianc sczut (arat rigiditatea plamnului)
scderea DLCO, scade difuziunea alveolocapilar (ngro_area MAC prin inflamacie _i
fibroz)
Gazometrie - cre_terea diferencei alveolo-arteriale a Pa O 2 apoi hipoxemie

Tratamentul pneumoconiozelor
Profilaxia cuprinde un ansamblu de msuri de igien industrial _i medical:
eliminarea din procesele tehnologice a pulberilor ce concin mult Si O 2
automatizarea unor procese tehnologice
etan_eizarea surselor de pulberi, ventilacie local adecvat
purtarea echipamentului de proteccie
interzicerea fumatului _i educacie saniatr suscinut pentru abandonarea definitiv a
fumatului
excluderea de la ncadrare a persoanelor cu expunere anterioar de lung durat _i a
celor cu boli respiratorii cronice preexistente
controlul medical riguros periodic a persoanelor cu risc silicogen
Tratamentul farmacologic este simptomatic 51, 261:
Dispnee - bronhodilatatoare - pentru componenta bronhospastic
Desaturri - oxigenoterapie
Tuse _i expectoracie - codein, fluidificante ale secreciei bron_ice
Infeccii antibiotice n acutizrile bron_itice
Silicotuberculoza - regimuri standard de antituberculoase prelungite 8-9 luni
Lactatul de aluminiu, clorura de aluminiu - aerosoli - AlOH acoper suprafaca
particulelor de Si astfel c Mf sunt protejate de acciunea citotoxic, antifibrozante - D-
Penicilamina

Recuperarea respiratorie prin kinetoterapie _i fizioterapie 2, 51, 28, 59

Abandonarea fumatului _i a expunerii la noxe
Vaccinare antigripal (1 dat pe an) _i antipneumococic (1 dat la 5 ani sau 1 dat n
viac)
Exerciciu fizic cu diferite procedee (mers pe jos, biciclet, covor rulant, gimnastica
membrelor, streching) cu sau fr O 2 n funccie de nivelul de desaturare la efort
Gimnastic respiratorie pentru ntrirea mu_chilor respiratorii _i ai posturii - cu sau
fr O 2 n funccie de nivelul de desaturare la efort
Posturare, relaxare, economisirea consumului de energie (la cazurile severe)
Exercicii pentru stimularea tusei _i expectoraciei
Climatoterapie
Aerosoloterapie
Terapie ocupacional
Suport psihologic

123
 4. Recuperarea respiratorie n tuberculoz

Tuberculoza (TBC) poate interesa cel mai frecvent ( 85%) plmnul, 10% pleura, 5% orice
organ extrapulmonar (ganglioni, meninge, seroasele: pleural, pericard, peritoneu; aparatul
osteoarticular, aparatul urogenital, ochiul, glandele endocrine, etc.). Tuberculoza este o boal cu
vindecare 100% la primul tratament dar frecvent cu sechele anatomice fibroase _i funccionale - datorit
diagnosticului tardiv n faze avansate ale bolii 102.

4.1. Diagnosticul TBC 102

TBC este n continuare cea mai frecvent boal infectocontagioas, n scdere lent.
50% sunt forme de TBC contagioase restul de_i active nu sunt bacilifere _i nici contagioase (TBC
primar a copilului, TBC incipient a adultului, TBC pleural sau extrarespiratorie profund).
Majoritatea populaciei este infectat _i sntoas. 10% din populacie prezint transformarea infecciei
latente n boal sub acciunea unor factori de risc imunodeficitari sau a suprainfecciilor bacilifere.
Transformarea infecciei n boal _i agravarea bolii depinde de factori de risc (boli preexistente:
HIV/SIDA, tumori, diabet, silicoz, insuficienc renal sau hepatic, ulcer gastric, imunodepresoare,
iradiere, alimentacie necorespunztoare, alcoolism, surmenaj, stress persistent, igien precar).
Extensia endemiei depinde de numrul _i infecciozitatea surselor, de controlul surselor, de asistenca
medical de control a TBC precum _i de nivelul dezvoltrii economico socio culturale.

1. Criterii de confirmare a diagnosticului de TBC 102, 168

- Examenul bacteriologic direct pozitiv cu evidencierea BAAR bacili acido-alcoolorezistenci
(microscopia n coloracia Ziehl Neelsen) sau a coloniilor n cultura pe mediul Lwenstein Jensen.
- Examenul histopatologic pozitiv evidencierea granuloamelor bacilare (probele prelevate prin
biopsie endoscopic sau chirurgical)
2. Criterii de probabilitate
- Criterii epidemiologice
o Surs bacilifer n anturaj n condiciile unui contact prelungit, strns
o Antecedente personale sau heredocolaterale pozitive
o Factori de risc imunodeficitari
- Criterii clinice. Sindromul de impregnare bacilar cu debut lent _i evolucie insidioas astenie,
scderea apetitului, scdere ponderal important, subfebrilitci prelungite, transpiracii profuze
predominent nocturne, paloare, eventual ameceli, scderea performancelor fizice _i intelectuale,
artralgii, stare general u_or alterat.
- Examenul radiologic _i alte investigacii imagistice
Radiografia toracic, tomografia computerizat (rar necesar dar util n formele
extrapulmonare profunde sau pentru diagnosticul diferencial, n diagnosticul
complicaciilor)
Echografia TBC ganglionar, pleural, peritoneal, pericardic, urogenital
RMN TBC sistemului nervos central
- Teste biologice 263
o Testul tuberculinic - la copii
o Testul Quantiferon TB GOLD de evaluare a Tumor necrosis factor eliberat de
macrofagele activate n infeccia activ TBC 262

124
 4.2. Metodele de recuperare n TBC _i sindroamele posttuberculoase

M suri de cre_tere a rezistencei organismului alimentacie diversificat, hipercaloric, cura de

aer _i mi_care, cura de repaos n sanatoriu.
Tratament antituberculos este indispensabil - regimuri standard de antibiotice - minimum 4
droguri n faza de atac (Isoniazid, Rifampicin, Etambutol sau Streptomicin, Pirazinamid) 2 luni
apoi 4 6 luni 2 droguri esenciale. Tratamentul se desf_oar n circuit nchis prin Dispensarele de
Pneumologie teritoriale _i este gratuit pentru toci paciencii indiferent de nivelul de asigurare 168 .
Procedeele balneo-fizioterapice se recomand selectiv n timpul evoluciei TBC active (pot agrava
evolucia bolii _i determina unele complicacii). Fizioterapia este contraindicat n urgencele _i
complicaciile TBC:
Hemoptizie, pneumotorace, strile febrile
Pleurezie exudativ (va fi indicat recuperarea n sechelele pleurale)
TBC miliar generalizat
Meningo encefalita (recuperarea recomandat n stare stabil).

M suri generale de reabilitare respiratorie n TBC sunt permise sub supraveghere 92, 102, 263:
Combaterea fumatului
Dieta - hipercaloric, diversificat cu toate principiile alimentare _i vitamine _i 3000 calorii
Mi_cri ale membrelor n pat sau _eznd
Masaj, posturare, relaxare mai ales n formele severe - meningite, miliare
Dezvoltarea respiraciei abdominale la cei cu DVR avansate
Exercicii de stimulare a tusei _i expectoraciei (cu excepcie n hemoptizie sau pneumotorace)
Ventilacia saloanelor, temperatur _i umiditate adecvat a atmosferei
Unele mi_cri de percucie sau drenaj postural _i de stimulare a expectoraciei cu mucolitice (n
bron_iectazii, caverne).
Recuperarea respiratorie devine din ce n ce mai larg aplicabil dup trecerea perioadei de atac
_i mai ales dup vindecarea TBC. Metodele de recuperare respiratorie vor cine cont de predominanca
disfuncciei obstrutive (frecvent n asocierile cu tabagismul cronic _i BPOC) sau disfunccie ventilatorie
restrictiv sau mixt cnd sunt extinse fibrozele pulmonare sau pahipleuritele.
Tuberculoza este o boal curabil 100% la primul tratament dar datorit diagnosticului tardiv
prin prezentarea tardiv a paciencilor chiar la cazurile vindecate pot rmne numeroase sechele
morfologice _i funccionale numite sindroame posttuberculoase 263. Sindroamele posttuberculoase
respiratorii exprim simptome foarte asemntoare cu ale afecciunilor respiratorii nespecifice _i pot
beneficia de tratament complex pneumologic _i fizioterapic. Dintre cele mai frecvente sindroame
posttuberculoase respiratorii sunt:
o Sindromul bron_itic cronic
o Sindromul bron_iectatic
o Fibrozele intersticiale difuze dup miliara TBC
o Fibrozele dense cicatriciale dup lobite TBC _i fibrotoracele
o Simfize pleurale _i pahipleurite
o Insuficienca pulmonar cronic
o Cordul pulmonar cronic
Recuperarea sindroamelor postTBC. Programul de recuperare este foarte complex _i cuprinde:
drenajul de postur, reeducarea tusei, stimularea expectoraciei 74, 90
diet cu alimentacie diversificat, hipercaloric
eviatarea expunerii la noxe _i combaterea fumatului activ _i pasiv
readaptarea la efort - gimnastic general _i respiratorie

125
 climatoterapie, terapie ocupacional
educacia sanitar, suport psihologic
profilaxia infecciilor supraadugate prin vaccinare antigripal _i antipneumococic.
Postoperator (dup chirurgia toracic asociat) se vor aplica msuri de fizioterapie _i
recuperare respiratorie pentru prevenirea complicaciilor _i cre_terea tolerancei la efort 23, 60, 80, 210:
pozicionare, drenaj postural 90
exercicii de respiracie - respiracie abdominal sau respiracii lente _i ample 119
exercicii de tuse _i de stimulare a expectoraciei, mucolitice, aerosoli
mobilizare precoce
gimnastica membrelor _i a trunchiului (cre_te toleranca la efort, recondicioneaz
musculatura respiratorie, diminu restriccia impus de aderencele postoperatorii 264 .
S-au descris procedee de stimulare cu laser n pleureziile active TBC pentru ameliorarea
rezorbciei exudatului _i a simptomelor, stimularea regenerrii _i scderea aderencelor 138.
Recuperarea respiratorie n afecciunile fibroase ale pleurei
Pahipleuritele extinse (de regul post pleurezii serofibrinoase sau empieme) beneficiaz de un
larg program de recuperare. Disfunccia provocat este de tip restrictiv, cu att mai sever cu ct se
asociaz _i cu fibroze parenchimatoase sau chiar cu plmn ncarcerat.
Dac plmnul este sntos dar ncarcerat (evaluare CT, bronhoscopic, bacteriologic) se pot
recomanda procedee de decorticare pleural chirurgical pentru eliberarea plmnului _i apoi _edince
repetate de fizioterapie centrate de exercicii fizice ale trunchiului _i exercicii de respiracie ampl.

5. Recuperarea respiratorie n bron_iectazii _i mucoviscidoz

Bron_iectaziile sunt dilatacii permanente ireversibile ale bron_iilor asociate cu variate condicii
predispozante _i inflamacie persistent la nivel bronhopulmonar ce poate duce la pierderea ireversibil
a funcciei pulmonare. Bron_iectaziile sunt localizate sau generalizate. Complicacii frecvente 188:
Exacerbri infeccioase +/-insuficienc respiratorie
Pneumonii, abcese pulmonare, infectarea chistelor bron_iectatice, empieme,
piopneumotorace
Hemoptizii
Semne de afectare secundar cardiac
Diagnosticul bron_iectaziilor
Examenul clinic
Simptome lent instalate: tuse uscat apoi sput productiv mucopurulent, hemoptizie,
dispnee
Simptomele exacerbrilor: sindrom infeccios, cre_terea purulencei sputei, insuficienc
respiratorie
Scdere ponderal, degete hipocratice.
Radiografia toracic evidenciaz perecii bron_ici ngro_aci, neregulaci, vizibili iar CT
identific/confirm prezenca bron_iectaziilor, stabile_te extensia _i severitatea lor
Bronhoscopia confirm boala _i permite aspiratul/lavajul bronhoalveolar cu examen bacteriologic
(este important identificarea colonizrii cu germeni oportuni_ti ex. Pseudomonas aeruginosa)
Teste funccionale respiratorii sunt inicial normale sau disfunccie obstructiv (nereversibil) iar mai
trziu disfunccie ventilatorie mixt
1antitripsina pozitiv confirm unele forme ereditare de bron_iectazii

126
 Examinarea electronomicroscopic a epiteliului respirator arat diskinezia ciliar din unele
forme ereditare iar examenul spermei evidenciaz tulburrile ciliare n mucoviscidoz 142
Pulsoximetrie, gazometrie n formele exacerbate sau n formele extinse cu insuficienc
respiratorie.

Tratamentul n exacerb rile bron_iectaziilor 221, 235, 237

Msuri generale
Abandonarea fumatului _i evitarea fumatului activ sau pasiv
Racie alimentar adecvat sau cu suplimente proteice
Vaccinarea antipneumococic (1 dat la 5 ani), antigripal (anual)
Confirmarea imunizrii pentru rujeol, rubeol, pertusis
a). Tratamentul infecciei n majoritatea exacerbrilor 63 va fi efectuat pe baze empirice n funccie de
riscul de infeccie cronic cu germeni colonizatori (Pseudomonas aeruginosa).
Examenul bacteriologic al sputei/aspirat bron_ic _i antibiograma vor ajusta tratamentul n
formele severe _i n cele ce nu rspund la primul tratament

PO Parenteral
Fr risc de Betalactamine cu inhibitori BLI BLI, Ceftriaxon sau Cefotaxim
Pseudomonas Moxifloxacin, Levofloxacin Moxifloxacin, Levofloxacin
Cu risc de Ciprofloxacin Ciprofloxacin + Betalactamine
Pseudomonas antiPseudomonas sau Aminoglicozide

Fig. nr. 15 Tratamentul n spital al exacerbrilor infeccioase ale bron_iectaziilor 221

Macrolidele au dovedit un efect imunomodulator in vitro188. Numeroase studii arat utilitatea

administrrii antibioticelor pe cale inhalatorie. Tobramicina pe cale inhalatorie (2 x/zi 1 lun) a
determinat o eradicare n 35% a Pseudomonas fac de placebo 46, 61 _i ameliorarea clinic 187. Alte
antibiotice: Aztreonam (inh. 75 mg 3x/zi 1 lun) a determinat ameliorarea VEMS _i a calitcii viecii 40,
Amikacin liposomal 61 sau Ciprofloxacin liposomal inh.1x/zi 17 au determinat scderea semnificativ a
colonizrii cu Pseudomonas din sput, Colistin (n nebulizare 30 mg/zi) 6 _i 11 luni 186 a demonstrat
ameliorarea calitcii viecii, scderea declinului VEMS.
b) Modificatori ai reologiei mucusului:
Agencii hiperosmolari au efecte de fluidificare a expectoraciei _i ameliorarea clearance-ului:
Solucii saline 7% permit schimbarea reologiei mucusului cu reducerea exacerbrilor 65
Pudr uscat de manitol inh. 320 mg 2x/zi 3 luni scade exacerbrile 17
Erdosteina este un imunomodulator, antioxidant, fluidificant al mucusului (reduce cu 50%
exacerbrile, scade volumul sputei, scade multiplicarea bacterian, cre_te VEMS) 42
c) Metode de fizioterapie bron_ic 234 237
Drenaj postural
Dispozitive flutter
Spirometria incentiv
Compresie pneumatic cu vest cu vibracii "Vest system la paciencii cu mucoviscidoz
Gimnastic general _i respiratorie
d). Alte medicacii 99, 131:
Glucocorticosteroizi inhalatori 99
Pulmozyme (alfa dornaz) hidrolizeaz ADN neutrofilelor (n mucoviscidoz)
Alfa 1 antitripsin la cei cu deficit diagnosticat
O 2 de lung durat la domiciliu la cei cu insuficienc respiratorie

127
 Bronhodilatatoare anticolinergice Tiotropium, -agoni_ti cu durat lung de acciune
Tratament chirurgical n cazuri localizate sau cu hemoptizie (rezeccii) sau n cele bilaterale
grave cu CPC (transplant)
Tratamente nutricioniste _i fermenci pancreatici n mucoviscidoz
Suport psihologic.

6. Recuperarea n unele afecciuni restrictive ale cutiei toracice

Afecciunile cutiei toracice (predominent ale coloanei dorsale) determin disfunccie ventilatorie
restrictiv prin mpiedicarea distensiei cutiei toracice n inspir _i prin scderea flexibilitcii globale a
articulaciilor cutiei toracice.
Exerciciul fizic (gimnastica trunchiului, notul, exercicii cu greutci pentru membrele superioare,
masajul, electroterapia) au efecte pozitive asupra respiraciei prin cre_terea forcei de contraccie a
mu_chilor inspiratori, cre_terea coordonrii neuromusculare, ntrirea mu_chilor posturii, diminuarea
decondicionrii. n cazurile severe se recomand tratament ortopedic/chirurgical _i fizioterapie 47.
La paciencii cu cifoze, scolioze, spondilite anchilopoetice, spondiloz dorsal exerciciul fizic
aduce importante beneficii dac este efectuat regulat, o lung perioad de timp. Mai multe studii arat
faptul c reabilitarea prin exerciciu fizic n scolioze nu numai c diminu afectarea coloanei vertebrale
dar amelioreaz mobilitatea general, capacitatea vital _i statusul psihosocial 72, 215.
n spondilita anchilopoetic n care exist o important rigiditate a coloanei _i implicit a cutiei
toracice (_i grade diferite de fibroz pulmonar intersticial) regimurile bazate pe gimnastic _i pe
coreccia posturii au menirea de a cre_te forca _i flexibilitatea muscular _i a articulaciilor pe termen
scurt _i lung 67.
Analizele exhaustive Cohrane database (pe baza studiilor, numero_i autori au artat faptul c
exerciciile fizice individuale la domiciliu sau cele supervizate sunt mai bune dect absenca acestora), c
cele supervizate sunt mai bune dect cele individuale, _i c asocierea spa exercise aduce beneficii
suplimentare la paciencii cu spondilit ankilopoetic 47.
Boli severe neuromusculare: poliomielita, paralizia bilateral diafragmatic, leziuni medulare,
miastenia gravis,miozitele determin la nivelul aparatului respirator hipoventilacie alveolar cu
insuficienc respiratorie sever n care viaca bolnavului este n pericol. La aceste cazuri se recomand
internarea pacientului ntr-un serviciu de terapie intensiv pentru asigurarea ventilaciei mecanice
noninvazive (VMNI) dar _i cooperarea dintre specialitcile: neurologie, kinetoterapie, pneumologie
pentru administrarea tratamentului specific etiopatogenetic.

7. Recuperarea respiratorie n obezitate

7. 1. Efectele negative ale obezit cii asupra s n t cii

Obezitatea este o problema grav de sntate a indivizilor dar _i o problem de sntate

public prin implicacii sociale, impact negativ asupra activitcilor profesionale _i prin necesitcile
crescute de ngrijire medical _i social pe care le asociaz 156, 208, 220. n populacia crilor industrializate
se constat 60% persoane supraponderale, 30% cu obezitate, obezitatea la adolescenci se citez la un
procent ridicat de 15% 1, 88.
Obezitatea este o boal complex cu numeroase efecte negative asupra ntregului organism
(inclusiv asupra respiraciei). Efectele negative, grave ale obezitcii asupra sntcii organismului sunt:
Aparatul respirator
Sindrom hipoventilacie + obezitate (sindromul Pickwick) 125
Sindrom de apnee obstructiv n somn 122
128
 Astm cu debut tardiv
Agravarea BPOC prin hipoventilacie _i decondicionare 79
Aparatul cardiovascular 91, 147
Adiponectina (ce avea rol protector pentru riscul cardiovascular,tulburrile metabolice),
Leptina _i sensibilitatea la leptin
Cresc citokinele inflamatorii
HTA, cardiopatie ischemic _i atacuri cerebrale
Staz venoas (agravarea varicelor), tromboflebite _i risc crescut de embolie pulmonar
Afecciuni metabolice - diabet zaharat, gut, dislipidemie 31
Aparat osteoarticular - osteoartrite, mobilitate sczut a ntregului organism
Risc crescut pentru cancere cu diferite localizri
Depresie, izolare, performance mai sczute fizice _i profesionale 147

OMS a stabilit categoriile IMC ce definesc starea de nutricie a indivizilor 220:

o Subpondere = IMC <18,5
o Greutate normal = IMC 18,5 24,9
o Supragreutate = IMC 25 29,9
o Obezitate = IMC e 30
o IMC 30 - 35 - Obezitate gr. I
o IMC 35 - 39 - Obezitate gr. II
o IMC 39 - 40 _i peste - Obezitate gr. III
Parametrii ce asociaz un risc cardiovascular _i metabolic crescut al paciencilor obezi 53, 68:
o Circumferinca taliei (> 102 cm brbaci _i > 88 cm femei)
o Raport Talie/^old (> 0,85 la femei, > 0,90 la brbaci) 53
o Circumferinca gtului (Risc crescut pentru SASO > 43 brbaci, > 40,5 femei)
Mecanisme de afectare a respiraciei la paciencii obezi 70, 71
o Cre_terea cererii/consumului de oxigen (necesar) pentru masa adipoas
o Scderea compliancei pulmonare
o Scderea volumelor pulmonare (prin cre_terea masei adipoase din mediastin dar _i din
abdomen cu mpingerea diafragmului superior)
o Sindromul de apnee n somn ( obstrucciei mecanice a CAS) 1
o Hipoventilacie _i hipoxemie 56, 125
o Stress-ului oxidativ, ROS 147
o Risc crescut de astm bron_ic _i boal de reflux gastroesofagian
o Decondicionare, depresie

7. 2. Principii de reabilitare _i tratament n obezitate

Principii de reabilitare n obezitate 14, 92, 208, 220

Terapia de scdere ponderal prin diet
Reabilitare prin exerciciu fizic _i cre_terea activitcilor fizice (aceste msuri vor constitui
prioritci la copiii obezi sau cu tendinc la suprapondere _i obezitate) 8, 14
Terapia comportamental: modificarea regimului de viac inclusiv a comportamentului
alimentar
Terapia medicamentoas pentru scdere ponderal
Suport psihologic,
Tratamentul chirurgical (chirurgie bariatric).

129
Dieta
Metode tradicionale Dieta cu calorii sczute 800-1500 cal. /zi 14, 208
o Srace n grsimi, bogate n fibre
o SP pe termen scurt (0.25 - 0,75 Kg /sptmn )
o Necesit diet de lung durat pentru mencinere
Metode noi Dieta cu nivel foarte sczut de calorii d 800 204
Pentru scurt timp
Dieta gata preparat care nlocuie_te alimentacia obi_nuit
SP - 1,5 - 2,5 Kg/sptmn 22 Kg /12 sptmn
Dieta este sigur sub supraveghere medical (BMI > 30 )
Pentru mencinere - lung timp diet srac n grsimi, calorii, bogat n fibre, minerale,
vitamine, carbohidraci complec_i
Distribucie echilibrat a principiilor alimentare, o distribucie convencional de:
- hidrocarbonate - 45-50% din totalul caloriilor
- grsimi - 35% din totalul caloriilor
- proteine - 15% din totalul caloriilor

Exerciciul fizic n obezitate va fi urmat permanent toat viaca 8, 14

Cre_terea activitcilor fizice
Reducerea adipozitcii abdominale
Cre_terea condiciei cardiorespiratorii (antrenament la efort dozat, realizat dup
aceea_i metodologie utilizat n cazul paciencilor coronarieni, scopul lor este
de a realiza un fitness cardiovascular eficient, pentru a cre_te capacitatea de
efort a paciencilor)
Programe de mers, de minim 1h/zi. Ulterior se va trece la cur de teren.

Kinetoterapia va cuprinde urmtoarele tehnici:

o Reeducare respiratorie
o Tonifierea musculaturii abdominale
o Exercicii active libere, ulterior exercicii active rezistive, cu obiecte portative de gimnastic
(bastoane, mciuci, gantere cu greutci progresive) dac starea fizic a pacientului permite
o Combaterea sedentarismului (mers, exercicii regulate)
o Gimnastic pe toate segmentele (cu insistarea pe scderea obezitcii abdominale)
o not
o Respiracia abdominal.
Mecanisme prin care efortul fizic contribuie la sc derea ponderal 31, 56, 208, 220
Cre_te consumul energetic,
mbuntcirea raportului dintre principiile de baz din organism:
o pierderi de lipide - mobilizare _i oxidare a grsimilor
o conservarea masei slabe _i dezvoltarea masei musculare portante
o reducerea depozitelor viscerale de grsimi
Controlul aportului alimentar: reducerea pe termen scurt a apetitului,
Stimularea rspunsului termogenetic:
Cre_te metabolismul bazal, scade necesarul termogenezei prin diet,
Cre_te sensibilitatea la insulin,
mbuntace_te profilul lipidic _i lipoproteic plasmatic,

130
 Reduce tensiunea arterial,
Efect psihologic pozitiv.

Beneficiile sc derii ponderale43, 116, 108, 207, 220

Cre_terea ventilaciei
Cre_terea mobilitcii articulare _i generale a organismului
Ameliorarea comorbiditcilor
o Control al glicemiei (prevencie, controlul diabetului de tip II)
o Scderea LDL (-20% SP), TG, HDL
o Ameliorarea controlului HTA _i scderea riscului cardiovascular
Diminuarea depresiei
Scderea riscului de cancer, scderea bolii de reflux gastroesofagian
Ameliorarea semnificativ a SASO - pierderea a 10% din greutate duce la ameliorarea SASO cu
26% 54
Ameliorarea calitcii viecii
Mortalitcii.

131
 Capitolul IX. Bibliografie
1. Abel Romero-Corral, Sean M Caples et al - Interactions Between Obesity and Obstructive Sleep
Apnea: Implications for Treatment. Chest 2010; 137; 711-719;
2. ACCP and American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.
Pulmonary Rehabilitation Guidelines (ACCP/AACVPR guidelines). Chest 1997; 112:13631396;
3. Bartlett JG, Mundy LM - Community-Acquired Pneumonia, NEJM 1995; 333:1618;
4. Agusti AG - Systemic effects of COPD. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:367370;
5. Alsaghir AH, Martin CM - Effect of prone positioning in patients with acute respiratory distress
syndrome: a meta-analysis. Crit Care Med. 2008; 36:6039;
6. Ambrosino N, Janah N, Vagheggini G - Physiotherapy in critically ill patients. Rev Port
Pneumol. 2011 Nov-Dec; 17(6):283-8. Epub 2011 Jul 22;
7. American Academy of Sleep Medicine AASM - Manual for the scoring of sleep and associated
events, rules, terminology and technical specifications. Westchester, IL; 2007;
8. American College of Sports Medicine - ACSMs Guidelines for Exercise Testing and Prescription
(6th ed.) Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2006;
9. ATS / ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care, Med. 2006, 1390- 1413;
10. American Journal of Resp. Critical Care Med - Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Vol
166, 111-117, 2002;
11. Anderson Paula - Emerging therapies in CF. Ther Adv Respir Dis 2010 vol.4/3 177-185;
12. Antonelli Massimo, Giorgio Conti et al - A Comparison of NIPPV and Conventional Mechanical
Ventilation in Patients with Acute Respiratory Failure, N Engl J Med. 1998; 339:429-435;
13. Albertine Kurt H - Anatomy and development of the respiratory Tract, in Murray and Nadels
Texbook of Respiratory Medicine - Fifth edition 2010 Elsevier Sounders, 3 21;
14. Barlow SE - Expert Committee. Expert committee recommendations regarding the prevention,
assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: Summary report. Pediatrics.
2007 Dec; 120(suppl 4):S164-92;
15. Barone JE - Fever: Fact and fiction. J Trauma. 67 (2)/2009: 4069;
16. Barta SK, Crawford A, Roberts CM - Survey of patients' views of domiciliary nebuliser
treatment for chronic lung disease. Respir Med. 2002 Jun; 96(6):375-81;
17. Bilton D, Bruinenberg P, Otulana B et al - Inhaled liposomal ciprofloxacin hydrochloride
significantly reduces sputum PsA density in CF and non-CF bronchiectasis. Am J Respir Crit Care
Med 179:2009, A 3214.;
18. Bousquet J - Global initiative for asthma and objectives. Clin Exp Allergy. 2000; 30 Suppl 1:2-5.
19. BTS Standards of Care Committee - Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax
2002; 57:192- 211;
20. Brooks-Brunn JA - Postoperative atelectasis and pneumonia: risk factors. Am J Crit Care 1995,
4:340-349;
21. Brown CD, Wise RA - Field tests of exercise in COPD: The six minutes walk test. COPD 4:217
223,2007;
22. BTS/ACPRC - Guideline physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously
breathing patient Web Appendix 1 Complementary therapies, Thorax 2009, 64 Supplement 1;
23. Cadar Genoveva - Managementul perioperator al paciencilor cu boli obstructive cronice
pulmonare supu_i rezecciilor pulmonare pentru cancer bronhopulmonar: factori de risc, solucii
terapeutice _i rezultate postoperatorii - Lucrare de doctorat, 2004, Institutul de Pneumologie Marius
Nasta, Bucure_ti;
24. Calverly P - COPD. Cardiovascular events in patients with COPD: TORCH Study results. Thorax
2010; 65:719-725;

132
25. Catto M - BPOC et reabilitation, sous la coordination du Pr.J.F. Muir, 2005, 9 42;
26. Cambach W, Chadwick-Straver RVM, Waggenaar RC, et al - The effects of a community-
based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life. Eur Respir J 10,
1997, 104-113;
27. Celli BR, Cote CG, Marin Jm et al - The body mass index, airflow obstruction, dyspnea and
exercise capacity index in COPD, N Engl J Med. 350 1005-1012, 2004;
28. Celli BR, Richard L. ZuWallack - Pulmonary rehabilitation, in Murray and Nadels Texbook of
Respiratory Medicine, Fifth Ed. 2010, 2180 - 2195;
29. Centers for Disease Control and Prevention - Smoking - www.cdc.gov/tobacco /data-statistics/
fact_sheets;
30. Ceriana P, Carlucci A, Navalesi P, Rampulla C et al - Weaning from tracheotomy in long-term
mechanically ventilated patients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome. Intensive
Care Med 29:845-848/2003;
31. Chan Ginie, Katz David - American College of Preventive Medicine Position Statement Diet in
the Prevention and Control of Obesity, Insulin Resistance, and Type II Diabetes, 2001;
32. Chretien J, Marsac J Elements de diagnostic pneumologique. Pneumologie, Ed Masson, 1990,
55 - 123;
33. Clini E, Sturani C, Rossi A, Viaggi S, Corrado A, Donner CF, Ambrosino N - The Italian
multicentre study on noninvasive ventilation in COPD patients. Eur Respir J 2002; 20:529538;
34. Clinical Guidelines Update Oxygen - Joint Royal Colleges Ambulance Liaison
Committee/Warwick Univ. 2009;
35. Colado CJ, N. Travis Triplett et al - Effects of aquatic resistance training on health and fitness in
postmenopausal women. European Journal of Applied Physiology, 2009, Vol 106, Issue 1, pp 113-122;
36. O'Connor ED, Walsham J - Should we mobilise critically ill patients? Crit Care Resusc 2009
Dec;11(4):290-300;
37. Convertino VA - Value of orthostatic stress in maintaining functional status soon after myocardial
infarction or cardiac artery bypass grafting. J Cardiovasc Nurs 2003, 18:124-130;
38. Conway SP, Watson A; Nebulised bronchodilators, corticosteroids, and rhDNase in adult patients
with cystic fibrosis. Thorax. 1997 Apr; 52 Suppl 2:S64-8;
39. COPD Assessment Test (CAT). http://catestonline.org;
40. Mc Coy et al - Inhaled Aztreonam for Ps. aeruginosa in CF, Am J Respir Crit Care Med, 2008,
178: 921 928;
41. Craven DE - 2005 IDSA/ATS hospital-acquired pneumonia guidelines: new principles for
improving management;
42. Crisafulli E, Coletti O, Costi - Effectiveness oferdosteine in elderly patients with bronchiectasis
andhypersecretion: a 15-day, prospective, parallel, pilot study. Clin Ther, 2007, 29: 20012009;
43. Crummy F, Piper AJ, Naughton MT - Obesity and the lung. Thorax. 2008; 63(8):738-46;
44. Copotoiu Ruxandra, Copotoiu Sanda - Intubacia endotraheal n Managementul bolnavului critic.
Chiorean M , Copotoiu Sanda, Azamfirei L , University Press 2004, 90 95;
45. Cote CG, Celli BR Pulmonary rehabilitation and the BODE Index in COPD, Eur Respir J, 26:
630-636, 2005;
46. Currie DC- Nebulisers for bronchiectasis. Thorax. 1997 Apr; 52 Suppl 2:S72-4;
47. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB - Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23; (1):CD002822. Epub 2008 Jan 23;
48. Deboeck G, Niset G, Vachiery JL et al - Physiological response to the six-minute walk test in
pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 26:667672, 2005;
49. Dechman G, Wilson CR - Evidence underlying breathing retraining in people with stable COPD.
Phys Ther.2004; 84:1189 1197;

133
50. Delaney A, Gray H, Laupland KB, Zuege DJ - Kinetic bed therapy to prevent nosocomial
pneumonia in mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care.
2006;10:R70. doi: 10.1186/cc4912;
51. Dentice Ruth -Maintaining Healthy Airways 2012, Official Newsletter of The Australian Lung
Foundation;
52. Dietary Guidelines for Americans - U.S. Gov. Printing Office, Dietary Guidelines.gov. 2010;
53. van Dis I, Kromhout D, Geleijnse JM, Boer JM, Verschuren WM - BMI and WC predict both
10-year nonfatal and fatal cardiovascular disease risk. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009
Dec;16(6):729-34;
54. Dixon JB , Schachter LM , OBrien PE - Polysomnography before and after weight loss in obese
patients with severe sleep apnea . Int J Obes (Lond) . 2005 ; 29 ( 9 ): 1048 1054;
55. Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M et al - Evidence-based clinical practice
guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med. 2004; 141:30513;
56. Dona David M. Kendall - Strategies to Combat Obesity: The Role of Appetite Regulation and
Impulse Control Authors and Disclosures 01/28/2011;
57. Donaldson GC et al - Exacerbation in COPD. Thorax 2002; 57:847852;
58. McDonald Christine F, Crockett Alan et al - Adult domicilariary oxygen. Position statement of
the Thoracic Society of Australia and New Zealand". The Medical Journal of Australia 182 2005,(12):
6216;
59. Donner CF, Decramer M - Pulmonary rehabilitation Eur Respir Monograph 2000, 5,13,1-77;
60. O'Donohue WJ Jr - Postoperative pulmonary complications. When are preventive and therapeutic
measures necessary? Postgrad Med. 1992/91:167-70, 173-5;
61. ODonnell, A.E., Swarnakar, R. - A placebo-controlled study of liposomal amikacin for
inhalation nebulized once daily in the treatment o fbronchiectatic patients with chronic Ps.Alung
infection. Eur Respir J , 2009, 34: 231S;
62. O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG - British Thoracic Society. BTS guideline for
emergency oxygen use in adult patients. Thorax, 2008; 63(Suppl_6):vi1-68;
63. Drobnic et al Inhaled tobramicin in nonCF pts. with bronchiectasis and inf. with Ps., Ann Pharm,
39: 39 40, 2005;
64. Eikermann M, Koch G, Gerwig M, Ochterbeck C, Beiderlinden M et al - Muscle force and
fatigue in patients with sepsis and multiorgan failure. Intensive Care Med1-9/2006;
65. Elkins, M.R., Robinson, M., Rose, B.R., Harbour, C., Moriarty, C.P., Marks, G.B. et al - A
controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with CF. N Engl J Med, 2006, 354;
66. Fernndez MM, A. Villagr, L. Blanch, R. Fernndez - Non-invasive mechanical ventilation in
status asthmaticus. Intensive Care Medecine, 2001, vol 27, issue 3, 486 492;
67. Fernndez-de-Las-Peas C, Alonso-Blanco, Alguacil-Diego IM, Miangolarra-Page JC - One-
year follow-up of two exercise interventions for the management of patients with ankylosing
spondylitis: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2006 Jul;85(7):559-6;
68. Feller S, Boeing H, Tobias Pischon T - Body Mass Index, Waist Circumference, and the Risk of
Type 2 Diabetes Mellitus Dtsch Arztebl Int. 2010 July; 107(26): 470476;
69. Ferrer M, Villasante C, Alonso J, et al - Interpretation of quality of life scores from the St.
George's Respiratory Questionnaire. Eur Respir J, 2002; 19:405413;
70. Franssen F - Obesity. Airflow limitation, and respiratory symptoms: Prim Care Respir J, 2012 Jun;
21(2):131-3;
71. Franssen FM, O'Donnell DE et al - Obesity and COPD, Thorax, 2008 Dec; 63(12):1110-7;
72. Freidel K, Petermann F, Reichel D et al - Medical and psychosocial outcome of Scoliosis In-
Patient Rehabilitation (SIR). 5th international conference on conservative management of spinal
deformities, Athens, April 2-5/2008;.

134
73. Fritscher LG, Mottin C, Canani S - Obesity and OSA: the impact of bariatric surgery. Obes Surg,
2007; 17: 95 99;
74. Fink JB - Forced expiratory technique, directed cough, autogenic drainage. Respir Care, 2007,
52(9):1210-21, 1221-3;
75. Gierada DS, Slone RM et al - Imaging evaluation of the diaphragm. Chest Surg Clin N Am. May
1998; 8(2):237-80;
76. Gigliotti F, Coli C, Bianchi R, Grazzini M, Stendardi L, Castellani C, Scano G - Arm exercise
and hyperinflation in patients with COPD: effect of arm training. Chest, 2005; 128:12251232;
77. Giembycz MA, M Kaur, R Leigh, R Newton - A Holy Grail of asthma management: toward
understanding how long-acting 2 agonists enhance the clinical efficacy of inhaled corticosteroids, Br J
Pharmacol, 2008; 153(6): 10901104
78. GINA, Global Strategy for Asthma Management & Prevention, updated 2011;
79. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of chronic pulmonary disease, 2011. http://www.goldcopd.org/
Guidelines/ guidelines-resources.html;
80. Goldhill DR, Imhoff M, McLean B, Waldmann C - Rotational bed therapy to prevent and treat
respiratory complications: a review and meta-analysis. Am J Crit Care, 2007; 16:5062;
81. R. Gosselink, J. Bott, Johnson M, E et al - Physiotherapy for adult patients with critical illness:
recommendations of the ERS and European Society of Intensive Care Med.Intensive Care Medicine,
2008, Vol 34, Issue 7, 1188-1199;
82. Griffiths TL, Burrr ML, Campbell IA, et al - Results at 1 year of outpatient multidisciplinary
pulmonary rehabilitation: a randomized controlled trial. Lancet, 2000; 355:362368;
83. Greening NJ, Evans RA, Williams JE, Green RH, Singh SJ, Steiner MC - Does body mass
index influence the outcomes of a Waking-based pulmonary rehabilitation programme in COPD?
Chron Respir Dis, 2012 May, 9(2):99-106;
84. Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, Inanoglu K, Akman H - A comparative study of CPAP
and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg Med J,
22/2005, 325-329;
85. Gildea TR, McCarthy K- Pulmonary function testing, Center for continuing Education, Cleveland
Clinic, Online;
86. Guyatt GH, Sullivan MJ et al - The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients
with chronic heart failure. Can Med Assoc J, 1985; 132:919923;
87. Guy WSH. Noninvasive ventilation. eMedicine 2009
88. Hammond RA - The economic impact of obesity in the United States. Brookings Institute,
September 2010, 2009 Behavioral Risk Factor Surveillance System Report;
89. Harrison's principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill. 2011. pp. 4012
90. Hardy KA - A review of airway clearance: new techniques indications and recommendations. Resp
Care, 1994, 39:440;
91. Haslam DW, James WP - "Obesity". Lancet, 366/2005 (9492): 1197209;
92. Healthy People 2010 - Washington: Department of Health and Human Services, Office of Disease
Prevention and Health Promotion: http://www.healthypeople. gov/2010/Data/
midcourse/html/focusareas/FA19ProgressHP.htm;
93. Hess DR - Approaches to conventional mechanical ventilation of the patient with acute respiratory
distress syndrome. Respir Care. 56/2011 (10): 155572;
94. Hill N S - Pulmonary Rehabilitation - Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine, online;
95. Hegevald MJ, Crapo OR - Pulmonary Function Testing in Murray and Nadels Texbook of
Respiratory Medicine - Fifth edition 2010 Elsevier Sounders;
96. Hurst JR, Donaldson GC, Quint JK et al - Temporal clustering of exacerbations in COPD. Am J
Respir Crit Care Med. 2009;179:369-374;
135
97. IDSA - Practice guidelines for the management of CAP for adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82;
98. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine - Noninvasive positive
pressure ventilationin acute respiratory failure. Intensive Care Medicine 2000, vol 27:166-178;
99. Janice Christie - Does pulmonary rehabilitation help after exacerbations of COPD? A Cochrane
review examined whether pulmonary rehabilitation improved the health of people who had
experienced an exacerbation. 25 Sept, 2010;
100. Janot Jeffrey - PFT 101: This first of a two-part series explains the what, when, where and why
of cardiorespiratory fitness tests. 2004, Fitness Journal; Cardiorespiratory Fitness Testing;
101. Javier I Diaz-Mendoza, Eduardo A Celis Lung Anatomy, Medscape, online, AAB, ACCP,
ATS, 2013;
102. Jimborean Gabriela, Ianosi Edith Simona - Pneumologie. Tuberculoza pulmonar _i
extrapulmonar, University Press, Tg. Mure_, 2010;
103. Jimborean Gabriela, Edith Simona Iano_i, Cornelia Toganel, Alexandra Comes, Oana
Arghir Pneumologie. Examen clinic _i explorri paraclinice n Pneumologie, University Press, UMF
Tg. Mures, 2008;
104. Jimborean Gabriela, Edith Simona Iano_i - Semiologie _i clinic medical: Tehnica ngrijirii
paciencilor cu boli respiratorii, Litografia UMF Tg-Mure_, 2007;
105. Jobin J, Maltais F., Doyton JF - COPD: capillarity and fiber type characteristics of skeletal
muscle, J Cardiopulmonar Rehabil, 1998, 18 432 437;
106. Jones PW - St George's Respiratory Questionnaire: MCID. COPD 2005; 2:7579;
107. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P - A self-complete measure of health
status for chronic airflow limitation: the St. George's Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis,
1992; 145:13211327;
108. Kajaste S , Brander PE , Telakivi T , Partinen M , Mustajoki P - A cognitive-behavioral
weight reduction program in the treatment of OSA with or without initial nasal CPAP: randomized
study . Sleep Med, 2004, 5 ( 2 ): 125 131;
109. Kessler R, Stahl E, Vogelmeier C et al. - Patient understanding, detection, and experience of
COPD exacerbations: an an observational, interview-based study. Chest, 130(1):133-42 /2006;
110. Kiljander TO, Jukka O. Laitinen JO - The Prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease in
Adult Asthmatics , Chest, 2004, 126:1490-1494;
111. Konstan MW, Stern RC, Doershuk CF - Efficacy of the Flutter device for airway mucus
clearance in patients with cystic fibrosis. J Pediatr, 1994, 124:689693;
112. Kortianou EA, Nasis IG, Spetsioti ST, Daskalakis AM, Vogiatzis I - Efctiveness of Interval
Exercise Training in Patients with COPD. Cardiopulm Phys Ther J, 2010 Sep, 21(3):12-9;
113. Kraynek Barb, Jennifer Best - What Are the Clinical Indications for NIPPV? The Hospitalist,
December 2011;
114. Kumar N, Folger WN, Bolton CF - Dyspnea as the predominant manifestation of bilateral
phrenic neuropathy. Mayo Clin Proc, Dec 2004, 79(12):1563-5;
115. Lee KF, OlakJ - Anatomy and physiology of the pleural space. Chest Surg Clin N Am. 1994
Aug ;4(3):391-403;
116. Lam B, Sam K , Mok WY et al - Randomised study of three non-surgical treatments in mild to
moderate obstructive sleep apnoea . Thorax, 2007, 62 ( 4 ): 354 359;
117. Al Lawati NM, Patel SR, Ayas NT - Epidemiology, risk factors, and consequences of
obstructive sleep apnea and short sleep duration. Prog Cardiovasc Dis. 2009; 51(4):285-93;
118. Leader D, RN - BODE Index, Predicting COPD Mortality With the BODE Index About.com
Guide, April 18, 2012;
119. Leader D, RN - How To Perform Diaphragmatic Breathing With Pursed Lips About.com Guide,
Updated June 16, 2009; How To Use an Incentive Spirometer, About.com Guide, oct, 2008;
120. Lawrence James - Regulation of respiration , 2011, online;
136
121. Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P, et al - "Rapid disuse
atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans". N Engl J Med, 358, 2008, (13):
132735;
122. Lee SD, Ju G, Choi JA, Kim JW, Yoon IY - The association of oxidative stress with central
obesity in obstructive sleep apnea Sleep Breath, 2011 May 26;
123. Liesching T, Kwok H, Hill NS - Acute applications of NIPPV. Chest, 124:699713, 2003;
124. Lindemann H - The valve of physical therapy with VRP 1-Desitin ("Flutter") Pneumologie.
1992;46:626630;
125. Littleton SW, Mokhlesi B - The pickwickian syndrome-obesity hypoventilation syndrome. Clin
Chest Med, 2009; 30(3):467-78;
126. Lloyd T, Tang YM, Benson MD, King S - Diaphragmatic paralysis: the use of M mode
ultrasound for diagnosis in adults. Spinal Cord, Aug 2006; 44(8):505-8;
127. Loord H, Hultcrantz E - Positioner: a method for preventing sleep apnea. Acta Oto-
laryngologica, 127/2007: 8618;
128. Maddox L, Schwartz DA - Pathophysiology of asthma Annu Rev Med, 2002; 53:477-98;
129. Maltais F, Leblanc P et al - Dysfonction musculaire periferique dans la BPCO, Rev Mal Resp,
2002; 19: 444 453;
130. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al - IDSA/ATS consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27S72.
131. Mathur Ruchi Edema. eMedicineHealth, Healthwise, online, 2013, Healthwise.org;
132. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG - Long-termcardiovascular outcomes in men
with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with CPAP: an observational
study. Lancet, 2005, 365 ( 9464 ): 1046 1053;
133. Marsh SE, Travers J et al - Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax, 2008;
63:761767;
134. Meguro et al - St Georges Respiratory Questionnaire for COPD patients Chestm 2006; 132:
456-463, http://chestjournal.org/cgi/content/full/chest.06-0702/DC1;
135. Metersky M L - New treatment options for bronchiectasis - Division of Pulmonary and Critical
Care Medicine, Ther Adv Respir Dis, (2010) 0(0) 17;
136. Mihaltan FD, Ulmeanu R - BPOC ieri _i astzi: ntrebri _i rspunsuri, Edimpress, Buc., 2003:
112 114, 135 154;
137. Miller R Miller MR, Hankinson J, V. Brusasco, F. Burgos et al - Standardisation of
spirometry series ATS ERS task force: standardisation of lung function testing Eur Respir J, 2005;
26: 319338
138. Milojevi M, Kuruc V - Laser biostimulation in the treatment of pleurisy. Med Pregl.
2003;56(11-12):516-20;
139. Harrison's principles of internal medicine - Fever. 18th ed.NewYork, McGraw-Hill,2011,4012;
140. Miravitlles M, Ferrer M, Pont A et al - Effect of exacerbations on quality of life in patients
with chronic obstructive pulmonary disease: a 2 year follow up study. Thorax 2004. 59387395.395;
141. Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T et al - Clinical correlates and prognostic significance of six-
minute walk test in patients with primary pulmonary hypertension: Comparison with cardiopulmonary
exercise testing. Am J Respir Crit Care Med, 161:487492, 2000;
142. Morillas HN et al - Genetic Causes of Bronchiectasis: Primary Ciliary Dyskinesia. Respiration
72 (3): 25263/2007;
143. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al - Early intensive
care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med, 2008; 36;
144. Morris TA, Fedullo FP- Pulmonary Thromboembolism, cap 51, 1187 1216, in Murray,
Nadels Testbook of respiratory Medicine, 2005;

137
145. Murray and Nadels Texbook of Respiratory Medicine - Symptoms of respiratory disease
and their management - Schwartzstein RM, Adams L (dyspneea), Chung FK, Widdicombe GJ
(cough), Lee-Chiong T, Gebhart GF, Matthay RA (chest pain), Fifth edition, 2010 Elsevier
Sounders, 619 680;
146. Murray and Nadels Texbook of Respiratory Medicine, Sietsema KE - Clinic exercise testing.
Fifth edition 2010 Elsevier Sounders, 554 - 576;
147. Nakagawa Y, Kishida K, Kihara S, et al - Nocturnal reduction in circulating adiponectin
concentrations related tohypoxic stress in severe SA . Am J Physiol Endocrinol Metab, 2008 ; 294;
148. Nafstad P, Brunekreef B, Skrondal A, Nystad W - Early Respiratory Infections, Asthma, and
Allergy: 10-Year Follow-up of the Oslo Birth Cohort, Pediatrics Vol. 116/2/2005, 255-262;
149. Nasis IG, Vogiatzis I, Stratakos G, Athanasopoulos D et al - .Effects of interval-load versus
constant-load training on the BODE index in COPD patients. Respir Med, 2009 Sep; 103(9):1392-8;
150. National Institute for Health and Clinical Excellence - Management of chronic obstructive
pulmonarydisease in adults in primary and secondary care. London: NICE. nice.org.uk/CG101/2004;
151. Naidich DP, Webb WR, Granier PA, Harkin TJ, Gefter WB - Imaging of the Airways.
Functional and Radiological Correlations. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins;
2005:Chap 2-5.
152. Nghiem FT, Donohue JP - Rehabilitation in ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol. 2008
Mar; 20(2):203-7;
153. Mc Namara, Z J McKeough, David K McKenzie - Water-based exercise in COPD with
physical co-morbidities: a randomised trial, Published online before print September 20, 2012;
154. McNee W - Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in COPD. Proc Am Thorac
Soc, 2005; 2:5060;
155. Nici L. Donner C., Wouters E et al - ATS/ ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee
:American Thoracic Society , ERS:statement on pulmonary rehabilitation, Am j respire crit care med
173: 1390- 1413 , 2006;24;
156. National Heart, Lung, and Blood Institute and National Institute of Diabetes and Digestive
and Kidney Diseases clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight
and obesity in adults, no. 98-4083/1998;
157. Obaji A, Sethi S - Drugs and Aging 2001;18:1-11;
158. Olsson LG, Swedberg K, Clark AL, et al - Six minute corridor walk test as an outcome
measure for the assessment of treatment in randomized, blinded intervention trials of chronic heart
failure. Eur Heart J 26:778793, 2005;
159. Onen ZP, Eris Gulbay B, Sen E et al - Analysis of the factors related to mortality in patients
with bronchiectasis". Respir Med. 101/2007;
160. Ong HK, Lee AL, Hill CJ, Holland AE, Denehy L - Effects of pulmonary rehabilitation in
bronchiectasis: A retrospective study.Physiotherapy,The University of Melbourne, Victoria, Australia.
Chron Respir Dis., 2011;8(1):21-30;
161. Onorati Paolo, Rosa Antonucci, Gabriele Valli, Emanuela Berton, Francesca De Marco,
Pietro Serra, Paolo Palange - Non-invasive evaluation of gas exchange during a shuttle walking test vs.
a 6-min walking test to assess exercise tolerance in COPD patients - European Journal of Applied
Physiolog,2003, Vol 89, Issue 3-4, pp 331-336;
162. Ottenheijm CA, Heunks LM, Sieck GC, Zhan WZ, Jansen SM, Degens H, de Boo T,
Dekhuijzen PN - Diaphragm dysfunction in COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:200205;
163. Papworth Hospital NHS Foundation Trust - Postural drainage. A patients guide,webside:
www papworthhospital.nhs.. UK;
164. Pischon T, Boeing H, Hoffmann K et al - General and abdominal adiposity and risk of death in
Europe. NICE National Insttitute for Health and Clinical Practice, N E J M, 2008, 359:21052120;
165. Pryor JA - Physiotherapy for airway clearance in adults, Eur Respir J 1999; 14: 14181424;
138
166. Puhan M et al - Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009 Issue 1;
167. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Chest
1997;112:13631396;
168. Programul National de Control al Tuberculozei, Ministerul Sntcii, 2013 2017;
169. Raoof S, Chowdhrey N, Raoof S, Feuerman M, King A, Sriraman R, Khan FA - Effect of
combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill
patients. Chest 1999, 115:1658-166;
170. Redman BK - The practice of patient education: a case study, Ed. 10, St. Louis,2007, Mosby;
171. Renfroe KL - Effect of progressive relaxation on dyspnea and state anxiety in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Heart Lung 1988;17:408413;
172. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R et al - Pulmonary Rehabilitation: Joint
ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007 May;131(5 Suppl):4S-42S;
173. Ries AL, Kaplan RM, Myers R, Prewitt LM - Maintenance after pulmonary rehabilitation
COPD: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:880888;
174. Romero-Corral Abel, Sean M. Caples, Francisco Lopez-Jimenez,Virend K. Somers -
Interactions Between Obesity and Obstructive Sleep Apnea - Implications for Treatment, CHEST
March 2010 vol. 137 no. 3 711-719;
175. Royal college of Physicians, BTS, Intensive Care Society - Non-invasive ventilation in chronic
obstructive pulmonary disease: management of acute type 2 respiratory failure. Concise Guidance to
good practice, No 11. London: RCP, 2008;
176. Ryan G, Mukhopadhyay S et al - Nebulised anti-Ps antibiotics for CF. Cochrane Database Syst
Rev. 2000;
177. Sat Sharma - Pulmonary Rehabilitation, Rene Cailliet,online, Updated: Jul 16, 2012;
178. Saey D, Michaud A, Couillard A, Cote CH et al - Contractile fatigue, muscle morphometry,
and blood lactate in COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:11091115;
179. Sava F, Perrault H, Brouillard C, Darauay C et al - Detecting improvements in dispnea in
COPD using a three-minute constant rate shuttle walking protocol. COPD, 2012 9(4):395-400. doi;
180. Seemungal T, Sikes A - Recent advances in exacerbations of COPD, Thorax 2008;63:850-852;
181. Schaffner A - Fever useful or noxious symptom that should be treated?, Ther Umsch 2006
Mar;63(3):185-8;
182. Scarduelli C et al - The prevalence of obstructive sleep apnea symptoms among patients with
stable COPD And its impact on their quality of life, Ital Heart J 2004; 5:932938;
183. Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Sanchez PR, et al - Severe acute exacerbations and
mortality in patients with COPD. Thorax. 2005;60:925-931;
184. Solway S, Brooks D, Lacasse Y, et al - A qualitative systematic overview of the measurement
properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest 119:256270, 2001;
185. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL - Patterns of comorbidities in
newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005;128:20992107;
186. Steinfort DP, Steinfort C - Effect oflong-term nebulized colistin on lung function an dquality of
life in patients with chronic bronchial sepsis.Intern Med J, 2007, 37: 495498;
187. Scheinberg R, Shore - A pilot study of safety and efficacy of tobramicin solution for inhalation
in patient with severe bronchiectasis Chest, 2005, 127: 1420 1426;
188. Shinkai M, Henke MO, Rubin BK - Macrolide antibiotics as immunomodulatory medications:
proposed mechanisms of action. Pharmacol Ther, 2008, 117: 393 405;
189. Soltanian Hooman, Matthew S Brown - Chest Wall Anatomy, Medscape online, 2013, ACCP,
ACS, AAPS, emedicine.medscape.com, 2013;
190. Singh VP - Comparison of the effectiveness of music and progressive muscle relaxation for
anxiety in COPD - A randomized controlled pilot study;
139
191. de Souto Araujo ZT, de Miranda Silva Nogueira PA et al - Effectiveness of low-intensity
aquatic exercise on COPD: a randomized clinical trial. Respir Med. 2012 Nov;106(11):1535-43;
192. Spencer S, Calverley PM - Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status
in COPD. Eur Respir J. 2004 May;23(5):698-702;
193. Sports Science and Kinesiology - Arteriovenous oxygen difference. Sports Medicine,Net
Industries and its Licensors. 2011. http://sports.jrank.org/pages/5973;
194. Sculthorpe LD, Douglass AB -Sleep pathologies in depression and the clinical utility of
polysomnography. Can J Psychiatry 55/2010 (7): 41321;
195. Steiner MC, Evans R, Deacon SJ et al - Adenine nucleotide loss in the skeletal muscles during
exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:932936;
196. Stiller K, Jenkins S, Grant R, Geake T, Taylor J, Hall B - Acute lobar atelectasis: a
comparisosn of five physiotherapy regimens. Physioth Theory and Pract 1996, 12:197-209;
197. Strijbos JH, Postma DS, van Altena R, Gimeno F - A comparison between an outpatient
hospital-based pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilitation program in
patients with COPD: a follow-up of 18 months. Chest 1996;109:366372;
198. Tarpy SP, Bartolome R. Celli - Long Term Oxigen Therapy. Engl J Med 1995; 333:710-714
Sept 14, 1995;
199. Teasell R, Dittmer DK - Complications of immobilization and bed rest. Part 2: Other
complications. Can Fam Physician 1993, 39:1440-1446;
200. Thomas TR, Warner SO, Dellsperger KC, Hinton PS et al - Exercise and the metabolic
syndrome with weight regain. J Appl Physiol. 2010 Feb 18;
201. Tobin M - Principles and And Practice Of Mechanical Ventilation, 2nd Edition McGraw Hill;
202. Troosters T, R Casaburi, R Gosselink, M Decramer - Pulmonary Rehabilitation in COPD Am
J of Resp Crit Care Med Vol 172./2005 pp. 19-38;
203. Truta Sorana Teodora, Cristian Boeriu, Simona Bratu, Emilia Turucz - Ghid de utilizare a
ventilatiei non-invazive in Unitcile de Primiri Urgence, Timi_oara, 2009;
204. Tuomilehto J, Lindstrom J et al - Prevention of Type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle
among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344:1343-50;
205. Tzelepis EG, mc Cool DF - The lung and chest wall disease in Murray and Nadels Texbook
of Respiratory Medicine - Fifth edition 2010 Elsevier Sounders 2067 2079;
206. The Thorax - In: Clemente CD. Anatomy: A Regional Atlas of the Human Body. 2nd Ed.
Baltimore, MD: Urban & Schwarzenberg, Inc; 1981:Fig 115-93.
207. US Preventive Services Task Force, Barton M - Screening for obesity in children and
adolescents: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Pediatrics.2010
Feb;125(2):361-7;
208. US Depart of Health and Human Services NIH - Weight-control Information Network.
Physical Activity Guidelines for Americans. 2009, Available at http://www.health. gov/ paguidelines;
209. Veasey SC - Obstructive sleep apnea: re-evaluating our index of severity. Sleep Med. 2006;
7(1):5-6;
210. Velissaris T, Tang AT, Patel A, Khallifa K, Weeden DF - Traumatic sternal fracture: outcome
following admission to a Thoracic Surgical Unit. Injury 34/2003, 924-927;
211. Vogiatzis I, Terzis G, Nanas S, Stratakos G et al - Skeletal muscle adaptations to interval
training in patients with advanced COPD. Chest 2005;128:38383845;
212. Waehner P - Karvonen Formula By, About.com Guide, Updated March 24, 2009;
213. Wanek S, Mayberry JC - Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion. Crit Care
Clin 20/2004, 71-81;
214. Wark PAB, Gibson PG - Asthma exacerbation - patogenesis. Thorax 2006;61:909-915
215. Weiss H, Goodall D - Scoliosis Rehabilitation. In: JH Stone, M Blouin, editors. International
Encyclopedia of Rehabilitation. 2013, online: http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/49;
140
216. Wagner DP, Powel LF, West BI - Ventilation, Blood Flow, Gas Exchange in Murray and
Nadels Texbook of Respiratory Medicine - Fifth edition 2010 Elsevier Sounders, 53 - 105;
217. Wilson Pk, William Ma, Humphrey R et al - Contemporary cardiovascular and pulmonary
rehabilitation AACVPR-the first 20 years, American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation, 2005, Tampa, Faircount;
218. Wesley Norman Nasal cavity, The Anatomy Lesson, Georgetown University, the free
encyclopedia, online;
219. West JB - Surface and function. In: Respiratory Physiology: The Essentials: Lippincott Williams
& Wilkins; 2008;
220. WHO - Obesity and overweight, Fact sheet N311, Updated March 2011;
221. Woodhead M, Francesco Blasi, Santiago Ewig - Guidelines for the management of Adult
Lower respiratory tract infections and al / European Respiratory Journal, 2005;
222. Wouters EF - Local and systemic inflammation in COPD. Proc Am Thorac Soc 2005;2:2633;
223. Thomas Mike, Marc Decramer, Denis E ODonnell - No room to breathe: the importance of
lung hyperinflation in COPD. Primary Care Respiratory Journal, 2013, 101-111;
224. *American Heart Society - Dyspnea mechanisms, assessment, and management: a consensus
statement". Am Rev Resp Crit Care Med, 159: 321340/1999.
225. Gotway Michael B, Brett M. Elicker - Radiographic techniques, in Murray and Nadels
Texbook of Respiratory Medicine Fifth edition. 2010 Elsevier Sounders, 393 - 444;
226. Sverzellati N, F Molinari, T Pirronti at al - New insights on COPD imaging via CT and MRI,
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2007 Sept 2(3): 301312;
227. Stockley RA - The HRCT scan pursuing real life pathology, Thorax, 2004; 59:822823;
228. Kupeli E, Karnak D, Atul C Mehta - Flexible bronchoscopy in Murray and Nadels Texbook
of Respiratory Medicine Fifth edition 2010 Elsevier Sounders;
229. Rooyackers JM, Folgering HT - Cardio-respiratory load of exercise training in patients with
severe COPD. Int J Rehabil Res,1998 Sep; 21(3):259-71;
230. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing - Am. J. Respir. Crit. Care
Med. January 15, 2003 vol. 167 no. 2 211-277
231. Malai Adina - Rolul _i limitele testului de efort n evaluarea tulburrilor de ritm tez de
doctorat , UMF Cluj, 2010;
232. Lugogo N, Que LG, Fertel D, Kraft M - Asthma, in Murray and Nadels Texbook of
Respiratory Medicine Fifth edition 2010 Elsevier Sounders, 883 - 908;
233. Tashkin DP, Celli B et al - A 4-Year Trial of Tiotropium in COPD. N Engl J Med, 2008;
359:1543-1554;
234. Patterson JE, Hewitt O, Kent L, Bradbury I, Elborn JS, Bradley JM - Acapella versus 'usual
airway clearance' during acute exacerbation in bronchiectasis: a randomized crossover trial. Chron
Respir Dis, 2007; 4(2):67-74;
235. Eaton T, Young P, Zeng I, Kolbe J - A randomized evaluation of the acute efficacy,
acceptability and tolerability of flutter and active cycle of breathing with and without postural drainage
in non-CF bronchiectasis. Chron Respir Dis. 2007;4(1):23-30;
236. Langenderfer B - Alternatives to percussion and postural drainage. A review of mucus clearance
therapies: percussion and postural drainage, autogenic drainage, positive expiratory pressure, flutter
valve, intrapulmonary percussive ventilation, and high-frequency chest compression with the
ThAIRapy Vest. J Cardiopulm Rehabil, Jul-Aug 1998; 18(4):283-9;
237. Mutalithas K, Watkin G, Willig B, Wardlaw A, Pavord ID, Birring SS - Improvement in
health status following bronchopulmonary hygiene physical therapy in patients with bronchiectasis.
Respir Med. Aug 2008;102(8):1140-4;

141
238. Morens DM, Jeffery K. Taubenberger, Anthony S. Fauci - Predominant Role of Bacterial
Pneumonia as a Cause of Death in Pandemic Influenza: Implications for Pandemic Influenza
Preparedness, J Infect Dis, (2008) 198 (7): 962-970;
239. Chalmers JD, Singanayagam A, Akram AR et al - Severity assessment tools for predicting
mortality in hospitalised patients with community-acquired pneumonia. Systematic review and meta-
analysis. Thorax, 65/2010, (10): 87883.
240. Young-Soon Yoon - Respiratory Review of 2012: Pneumonia, Tuberc Respir Dis (Seoul). 2012
August; 73(2): 7783;
241. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al - A prediction
rule to identify low-risk patients with CAP. N Engl J Med, 1997; 336:243250;
242. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - Advisory Committee on Immunization
Practices. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults
using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR Morb Mortal Wkly
Rep, 2010; 59(34):11021106
243. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, Daley J, Fisman DN - Guideline-concordant therapy and
reduced mortality and length of stay in adults with CAP: playing by the rules. Arch Intern Med.
2009;169(16):15251531.
244. Watkins RR, Lemonovich LT - Diagnosis and Management of Community-Acquired
Pneumonia in Adults - Am Fam Physician, 2011 Jun 1; 83(11):1299-1306;
245. Trofor Antigona, Florin Mih lcan, ^tefan Mih icuc et al - Ghid de renuncare la fumat _i
asistenc de specialitate a fumtorului GREFA, Societatea Romna de Pneumologie, Edicia a 2-a
revizuit _i adugit, 2010;
246. Trofor A, Man MA, Miron R - Fumatul n cursul sarcinii o ncercare pentru practicieni,
Pneumologia, vol. 58, nr.4, 2009, p.247-51.
247. Jane E. Anderson, Douglas E et al - Treating tobacco use and dependence clinical practice
guideline 2008, AHCPR, Practice Guidelines, an updated clinical practice guideline 2008
248. Martinet Y, Bohadana A et al - Le traitement de la dependence au tabac, Guide Pratique, 2009.
249. Casella G, Caponnetto P, Polosa R - Therapeutic advances in the treatment of nicotine
addiction: present and future. Ther Adv Chronic Dis. 2010 May; 1(3):95-106;
250. Menaster, Michael J Weight Gain, Sexual Dysfunction, and Bupropion". The Journal of
Clinical Psychiatry, 66(10): 13356; author reply 13369/2005;
251. Cahill K et al - Nicotine rec. partial agonists for smoking cessation.Cochrane Syst Rev 4:2012;
252. Hickey AJ - Pharmaceutical Inhalation Aerosol Technology. 2004, NY: Marcel Dekker
253. Asthma Group Concerned "Green" Inhalers May Not be as Effective | ksdk.com | St. Louis,
MO". ksdk.com. Retrieved 2010-11-21;
254. Camargo CA Jr, Rachelefsky G, Schatz M - Managing asthma exacerbations in the
emergency department: summary of the National Asthma Education. J Allergy Clin Immunol, 2009;
124(2 Suppl):S514;
255. Butcher JD - Exercise-induced asthma in the competitive cold weather athlete. Curr Sports Med
Rep, Dec 2006; 5(6):284-8;
256. Cambach W, Wagenaar RC - The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients
with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: A research synthesisThe long-term effects of
pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: A
research synthesis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 80, 103-111;
257. Lurie A - Obstructive sleep apnea in adults: epidemiology, clinical presentation, and treatment
options. Adv Cardiol, 2011; 46:1-42. Epub 2011 Oct 13;
258. Armon C et al - Polysomnography, Medscape, Feb 2012;
259. National Institute for Health and Care excellence - NICE recommends treatment for sleep
disorder www.nice.org.uk; Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea, 2011;
142
260. Soutar CA, J F Hurley, B G Miller et al - Dust concentrations and respiratory risks in
coalminers: key risk estimates from the British Pneumoconiosis Field, Research Occup Environ Med,
2004; 61:477481;
261. Cowie LR, Murray J et al - Pneumoconioses and other mineral dustrelated diseases, 1554
1583;
262. Lighter J, Mona Rigaud, Roger Eduardo et al - Latent TB Diagnosis in Children by Using the
QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test. In Pediatrics Vol. 123 No. 1 January 2009, pp. 30-37.
263. Ando M, Atsushi Mori, Hiroshi Esaki et al - The Effect of Pulmonary Rehabilitation in
Patients With Post-tuberculosis Lung Disorder, CHEST / 123 / 6 /, 2003, 1988 1994;
264. Division of Thoracic Surgery at Brigham and Women's Hospital - The Post-Operative Period,
Activity; 2012, online;

143