CAPITOLUL 3

STUDIU CLINIC
3.1. OBIECTIVE
Obiectivele studiului au fost urmtoarele:
prezentarea aspectelor clinice generale i particulare ale endocarditelor
acute bacteriene;
stabilirea agenilor etiologici care determin apariia acestui tip de
endocardit;
studierea influenelor factorilor externi i a celor care in de organism
(vrst, leziuni valvulare preexistente, alte afectiuni asociate) asupra
aspectului clinic i al evoluiei endocarditelor acute bacteriene.
3.2. MATERIAL I METODE
Pentru realizarea acestei lucrri am studiat foile de observaie ale bolnavilor n
majoritate aduli diagnosticai cu endocardit i internai n Sectia Boli Infectioase a
Spitalului Dr.Tr.Severin n perioada 1.01.2001 - 28.02.2011.
Toate cazurile cuprinse n lot au avut drept criterii de selecie fie prezena lor la
examenul ecocardiografic a vegetaiilor pe una sau mai multe valvule sau pe endocardul
parietal, fie prezena unor modificri stetacustice cardiace nou aprute cu hemoculturi
pozitive ntr-un context clinic sugestiv.
Fiecrui bolnav studiat i-am ntocmit o fi n care am nregistrat: numele, prenumele,
vrsta, sexul, data mbolnvirii, data internrii, antecedentele personale patologice,
simptomatologia n perioada de debut i n perioada de stare, examenele paraclinice,
tratamentul efectuat, evoluia sub tratament i starea la externare.

27

n ceea ce privete semnele clinice s-au notat febra, frisonul, cefaleea, alura
ventricular, TA, transpiraii, tuse, precum si apariia complicaiilor reprezentate n principal
de alte metastaze septice.
Pentru confirmarea diagnosticului pozitiv s-au recoltat hemoculturi n medie 3-4,
minimum 3, maximum 6 n frison i febr sau chiar n afebrilitate.
Toi agenii izolai au fost testai la antibioticele uzuale ct i la unele antibiotice de
aplicare recent. A fost notat sensibilitatea i rezistena germenilor izolai i comparat cu
cea deja cunoscut.
3.3. REZULTATE
Lotul studiat a fost alctuit din 41 de pacieni internai n Sectia Boli Infectioase a
Spitalului Dr.Tr.Severin n perioada 1.01.2001 - 28.02.2011 (10 ani i 2 luni).
Toi cei 41 de pacieni au fost diagnosticai cu EBA.

28

3.3.1. Repartitia pe sexe

n lotul studiat, din totalul de 41 de cazuri 24 au fost brbai (58,53%), iar 17 femei
(41,47%).
Media de vrst la brbai a fost de 39 ani, iar la femei de 36 de ani, la ntreg lotul
media de vrst a fost de 37,58.
Vrsta bolnavilor a variat ntre 3 ani i 76 ani la brbai i 20 i 67 ani la femei, 68%
din femeile cu EBA sunt sub 33 de ani.

Grafic nr. 1 - Repartitia pe sexe

58,53%
Barbati
41,47%
Femei

58,53%
Barbati

29

41,47%
Femei

3.3.2. Repartiia pe grupe de vrst i sex

Tabel nr. 1 Repartiia pe grupe de vrst i sex
Grupa de vrst (ani)
0-9
10-14
15-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79

Sexul
Feminin
8
5
2
1
2

Masculin
1
1
2
2
3
3
8
2

30

Din tabelul nr.1 reiese c frecvena maxim la sexul feminin este ntre 20-29 ani, iar
la sexul masculin ntre 50-59 ani.
La femei incidena maxim a bolii (68%) este cuprins la grupa de vrst de 20-40
ani, corelndu-se cu frecvena maxim a infeciilor genitale corespunznd perioadei fertile.
La brbai se constat o deplasare a incidenei bolii spre vrstele naintate.

31

Grafic nr. 2 - Repartia pe grupe de varsta si sex

Nr. de bolnavi

3
2

1
0

2 2
1

0-9 ani

10-14
ani

15-19
ani

20-29
ani

30-39
ani

40-49
ani

50-59
ani

60-69
ani

70-79
ani

Varsta
Sexul feminin
Sexul masculin

32

3.3.3. Repartiia pe grupe de vrst, etiologie i sex

Tabelul nr.2 - Repartiia pe grupe de vrst a agenilor etiologici la femei:
Agentul etiologic
Stafilococ coagulazopozitiv
Stafilococ coagulazonegativ
Enterococ
Streptococ viridans
Proteus
Escherichia coli +

Grupa de vrst (ani)

30-39
40-49 50-59

0-19

20-29

60-69

70-79

1
1

2
-

1
1
Enterococ
Negativ
2
2
1
Incidena maxim la vrsta cea mai afectat este este a stafilococului coagulazopozitiv.
Tabelul nr. 3 - Repartiia pe grupe de vrst a agenilor etiologici la barbai:
Agentul etiologic
Stafilococ
coagulazo-pozitiv
Stafilococ
coagulazo-negativ
Enterococ
Streptococ viridans
Escherichia coli +
Enterococ
Negativ

Grupa de vrst (ani)

15-19 20-29 30-39 40-49

0-9

10-14

50-59

60-69

1
-

3
1

Se remarc din tabelul de mai sus ca agenii etiologici implicai cel mai frecvent sunt
stafilococul coagulazo-pozitiv, stafilococul coagulazo-negativ i entrococul.
3.3.4. Clasificarea endocarditei acute infecioase dup agentul etiologic

33

Din grupul bolnavilor cu endocardit acut infecioas ponderea cea mai mare ntre
agenii etiologici o deine stafilococul coagulazo-pozitiv (34,1%) urmat de enterococ (17%)
i stafilococul coagulazo-negativ (14,6%).
Ageni etiologici ai EBA
Tabel nr. 4 Ageni etiologici ai EBA
Nr. crt.
1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL

Agent etiologic
Stafilococ coagulazo-pozitiv
Enterococ
Stafilococ coagulazo-negativ
Streptococ viridans
Proteus
Escherichia coli
Escherichia coli + Enterococ
Fr agent etiologic izolat

Nr. cazuri
14
7
6
3
1
1
1
8
34

Pondere (%)
34,1
17
14,6
7,3
2,4
2,4
2,4
19,5
100

Grafic nr. 3 - Agenti etiologici ai EBA

34,1%
Stafilococ coagulazo-pozitiv

20%
35%
2%

17%
Enterococ
14,6%
Stafilococ coagulazo-negativ

2%

7,3%
Streptococ viridans

2%

2,4%
Proteus
2,4%
Escherichia coli

7%

2,4%
Escherichia coli + Enterococ

15%

17%

34

19,5%
Fara agent etiologic izolat

3.3.5. Boli i sindroame asociate endocarditei acute infecioase

Afectiuni cardiace
o valvulopatii - 18

ctigate - 14

congenitale - 4

o insuficien cardiac - 6
o hipertensiune arterial -2
o cardiopatie ischiemic -3
o miocardit -1
o TPSV -1
Afeciuni respiratorii
o bronhopneumonie -3
o tuberculoz -1
o insuficien ventilat -1
Afeciuni sistemice
o septicemie -13
Afeciuni vasculare
o tromboflebit - 3
o abces cerebral - 2
Alte afeciuni
o infecie urinar - 8
o anemie - 10
o hepatit cronic activ - 4
o gastroenterocolit acut -3
o otit medie -1

35

o epilepsie -3
o status post abortum -3
3.3.6. Factori predispozani
Leziune cardiac preexistent
Tabel nr.5
Leziune cardiac prexistent
Stenoz mitral
Insuficien mitral
Boala mitral
PVM
Insuficien aortic
Boal mitro-aortic
Chirurgie cardiac

Nr. de cazuri
3
2
4
1
1
2
5

Proteze valvular
Leziune cardiac congenital
Tabel nr. 6
Leziune congenital
Defect de sept atrial
Defect de sept ventricular
Stenoz aortic subvalvular

Nr. de cazuri
2
1
1

Unul din DSA a fost operat. EBA a afectat 4 bolnavi cu leziuni congenitale ceea ce
reprezint 9,75% din totalul bolnavilor inclui n lotul de studiu.
Intervenii chirurgicale pe cord (comisurotomii, protezri)
n EBA au fost efectuate 3 intervenii chirurgicale, toate pentru valvulopatii ctigate.
3.3.7. Ponderea fiecrei leziuni din tabelul valvulopatiilor ctigate

36

Tabel nr. 7
Leziunea
Boala M
Stenoza M
Boala M-Ao
Insuficien M
PVM
Insuficien Ao

Nr. de cazuri
4
3
2
2
1
1

Pondere (%)
30,76
23,1
15,38
15,38
7,65
7,65

Boala M deine ponderea cea mai mare (30,76%) urmat de stenoza M (23,1%).

Grafic nr. 4 - Frecventa leziunilor

valvulare castigate
7,65%
7,65%

30,76%

30,76%
Boala M
23,1%
Stenoza M
15,35%
Boala M-Ao

15,35%

15,35%
Insuficienta M
7,65%
PVM
7,65%
Insuficienta

15,35%

23,1%

3.3.8. Factori favorizani

Poarta de intrare
Bacteriemii provocate
Tabel nr. 8
Sediul

Genital

Abdominal

37

Operaii pe cord n

Total

Nr. de cazuri
Pondere (%)

8
61,54

antecedente
4
30,77

1
7,69

13
100

Poarta de intrare genitala a reprezentat 61% din totalul bacterieniilor provocate, iar
operaii pe cord 30,7%. Endocarditele aprute dup intervenii n sfera genital au avut ca
ageni etiologici: Stafilococul (5), Escherichia coli + Streptococ gr. D (1), iar n 2 cazuri
germenul nu a fost identificat. Endocarditele aparute dup intervenii chirurgicale pe cord au
avut ca ageni etiologici Escherichia coli (1), Escherichia coli + sreptococ gr. D (1), iar n 2
cazuri germenul nu afost identificat.
3.3.9.Factori determinani
Hemoculturi pozitive
Din lotul studiat 33 de bolnavi au prezentat hemoculturi pozitive, iar 8 au avut
hemoculturi negative.
Metastazele cele mai frecvente au fost cu stafilococ auriu coagulazo-pozitiv. Ele au
avut urmtoarele localizri: 9 n plmni, 3 n meninge, 2 cutanat, 2 hepatice i 2 renale.
Hemoculturi negative
n cele 8 cazuri de endocardit cu hemoculturi negative, diagnosticul a stabilit
echocardiografic fiind sugerat de prezena febrei , de modificri ale suflurilor cardiace
preexistente sau apariia unor sufluri cardiace noi, fenomene de insuficien cardiac,
metastaze septice la nivelul altor organe.
Coci
Tabel nr. 10
Agentul etiologic
Grup
Stafilococ coagulazo-pozitiv

38

Nr. de cazuri
14

Pondere (%)
70

stafilococ
TOTAL

Stafilococ coagulazo-negativ

30
20

39

40

41

42

43

Tabel nr. 11

44

Agentul etiologic
Grup
Enterococ
Streptococ viridans
streptococ
TOTAL

Nr. de cazuri
17
3

Pondere (%)
70
30
10

45

Bacili

46

Tabelul nr. 12

47

Agentul etiologic
Bacili Gram negativi

Escherichia coli
Proteus

TOTAL

48

Nr. de cazuri
2
1
3

70%

49

negativ

Stafilocguz-

pozitv

Stafilocguz30%

germniloupstafc
Graficn.5-Reptv

Grafic nr. 5 - Repartitia frecventei

Graficn.7

R-eparti
frecvntigmloGa
negativ

germenilor in grupul stafilococilor

30%

Stafilococ
coagulazopozitiv

3%

Stafilococ
coagulazonegativ

70%

Grafic nr. 6 -

Repartitia frecventei
germenilor in grupul
streptococilor

30%

67%

70%

Enterococ

Escheriaol

Proteus

Streptococ viridans

50

Din analiza datelor anterioare rezult c stafilococul (incriminat n 20 de cazuri) i

streptococul (n 10 cazuri) domin etiologia endocarditelor acute bacteriene reprezentnd
88% din germenii implicai. Se observ o frecven crescut a stafilococului.
Din punct de vedere al repartiiei pe sexe, att la femei ct i la brbai principalul
germene implicat n etiologia endocarditei acute bacteriene reprezentnd 88% din germenii
implicai. Se observ o frecven crescut a stafilococului.

3.3.10. Relaia ntre frecvena agentului etiologic i ponderea leziunilor valvulare n

EBA:
Tabel nr. 13
Agent
etiologic

Leziunea valvular
Insuf SAo
Cord
PVM
DSV
Ao
cong
operat

Boala

Insuf.

SM

Total

Stafilococ
coagulazopozitiv
Stafilococ
coagulazonegativ
Streptococ
viridans
Enterococ
Col

51

TOTAL

12

Din tabel rezult c streptococii se grefeaz pe cord anterior lezat. Valva cea mai
afect a fost cea mitral.
La protezai etiologia a fost reprezentat de stafilococul coagulazo-negativ (1) i
Escherichia coli (1).

3.3.11. Corelaii ntre bacteriemii ca urmare a unor manevre chirurgicale i agenii

etiologici
Tabel nr. 14
Bacteriemii

Stafilococ

Agent etiologic
Stafilococ

provocate

coagulazo-

coagulazo

pozitiv

-negativ

Manevre n sfera
genital
Operaii pe cord
Traumatizare
furuncul
TOTAL

TOTAL
Enterococ

Coli

10

Manevrele n sfera genital au fost nsoite de bacteriemii cu stafilococ coagulazo

pozitiv n 5 cazuri din 7.
Stafilococul coagulazo pozitiv a deinut ponderea cea mai mare n cadrul acestor
manevre chirurgicale (6 din 10).
3.3.12. Evoluia clinic n perioada de spitalizrii

52

Timpul de laten de la debutul clinic pn la internarea n Sectia Boli Infectioase a

Spitalului Dr.Tr.Severin unde s-a instituit tratamentul etiologic.
Tabel nr. 15
Timp de laten
Nr. de cazuri
Pondere (%)

1-3 saptmni
32
78,1

3-6 saptmni
8
19,5

6 saptmni
1
2,4

Majoritatea cazurilor de endocardit acut (78,1% din ele) au debutat cu 1-3

saptamni nainte de internarea n Sectia Boli Infectioase a Spitalului Dr.Tr.Severin, cei mai
muli bolnavi provenind din serviciile de obstetric.
b) Durata spitalizrii a fost n medie de 33,2 de zile cu extreme de 5 zile i 86 zile.
Numrul total de zile de spitalizare pentru endocardita acut bacterian a fost de 1361 zile pe
cei 10 ani i 2 luni luai n studiu.
c) Simptomatologie
Febra a fost cel mai constant simptom ntlnit n endocarditele acute bacteriene.
n perioada de debut din cei 41 de pacieni luai n studiu, 35 (85,36%) au prezentat
febr peste 37,5 oC, iar 6 (14,64%) au fost afebrili.
n perioada de debut febra a fost nsoita constant de frisoane n 34 de cazuri (83%),
iar 7 cazuri au prezentat cefalee (17%).
n perioada de stare febra a fost de asemenea simptomul dominant fiind prezent la
toi bolnavii, numrul total al zilelor de febr pentru cele 41 de cazuri a fost 355 de zile, cu o
medie de 8,1 zile pentru fiecare caz. Numrul de zile n care pacienii au prezentat febr a
variat ntre 2 i 20 de zile. Temperatura maxim pe care a avut-o unul dintre bolnavi a fost
de 40,6 0C.
n perioada de stare febra a fost de asemenea constant nsoit de frisoane n 27 de
cazuri (66%).
Pacienii au avut o serie de simptome asociate febrei dintre care amintim: tusea,
transpiraii profuze, dispnee, greuri, vrsturi, astenie, alterarea strii generale.

53

3.3.13. Simptome asociate febrei n endocardita acut bacterian n perioada de stare

Tabel nr. 16
Simptomul
Febr
Frisoane
Tahicardie
Cefalee
Tuse
Transpiraii profuze
Dispnee
Cianoz
Greuri, varsturi
Inapeten
Astenie
Scadere ponderal
Scaune diareice
Artralgii
Alterarea strii generale

Nr. de cazuri
35
34
25
8
9
8
6
2
4
7
7
2
1
2
5

54

Pondere (%)
85
83
61
19,5
22
19,5
14,6
4,9
9,7
17,1
17,1
4,9
2,4
4,9
12,2

Grafic nr. 8 - Principalele semne si

simptome in endocardita acuta

bacteriana
40

35 34

30

25

25
20

7
2

2
Artralgii

10

Scaune diareice

15

Scadere ponderala

Nr. de cazuri

35

Alterarea starii generale

Astenie

Inapetenta

Greturi, varsaturi

Cianoza

Dispnee

Transpiratii profuze

Tuse

Cefalee

Tahicardie

Frisoane

Febra

Din cei 41 de pacieni din lotul studiat, 5 au prezentat semne de insuficien cardiac,
iar 3 au necesitat transfer ntr-o secie de chirurgie cardiovascular n vederea protezrii
valvulare.

55

3.3.14. Complicaii
Metastaze
Tabel nr.17
Sediu
Pleuropulmonar
Cerebro-meningee
Cutanate
Osteoarticular
Renal
Hepatic

Nr. de cazuri
10
3
3
2
2
2

Pondere (%)
24,4
7,3
7,3
4,9
4,9
4,9

Prezena metastazelor s-a bnuit pe evoluia clinic, pe existena semnelor de

insuficien de organ sau pe culturi pozitive din acestea.

Grafic nr. 9 - Frecventa aparitiei

metastazelor septice
Hepatic

Renal

Osteoarticular

Cutanate

Cerebro-meningee

3
10

Pleuropulmonar
0

Nr. de cazuri

10

12

Cele mai frecvente metastaze au fost cele pulmonare, dar este greu de difereniat dac
nsmnrile au fostin cadrul septicemiei sau sediul a fost endocardul.
Metastazele nu au avut ntotdeauna localizare unic, frecvent au coexistat cele
pulmonare cu cele cerebrale, cutanate, renale, hepatice etc.
56

Complicaii renale
Tabel nr. 18
Semne de afectare renal

Nr. de cazuri

Pondere (%)

22
24
3
36
31
7
5
3

33,6
58,5
7,3
87,8
75,6
17,1
12,2
7,3

Hematurie microscopic
nor fin
Albuminurie
nor pronunat
Epitelii
Leucocite
Cilindrii granuloi
Oxalat de calciu
Urat amfor

Grafic nr. 10 - Frecventa aparitiei semnelor

de afectare renala
40

36

35

31

Nr. de cazuri

30
25

22

24

20
15
10

5
0

Hematurie

microscopic

Albuminurie
nor
pronuntat

Leucocite

Oxalat de
calciu

Se observ c principalul semn de afectare renal este reprezentat de prezena n

sediment a epiteliilor i leucocitelor (mai mult de 80% din cazuri) apoi de albuminurie i
hematurie.

57

3.3.15. Investigaii paraclinice

Examenul ecocardiografic
n lotul de 41 de bolnavi, examenul ecocardiografic a fost efectuat la un numr de 26
din acetia, doar la 23 din bolnavi confirmndu-se suspiciunea clinic. La restul de bolnavi
au fost efectuate examene complementare care au dus la stabilirea diagnosticului de
endocardit acut bacterian.

Tabel nr.19
Modificri

Valva afectat

Nr. de

Pondere

Mitral (V.M.)
Aortic (V. Ao)
Tricuspid (V.T.)
Mitral (V.M.)
Aortic (V. Ao)
Tricuspid (V.T.)
Mitral (V.M.)
Aortic (V. Ao)
Tricuspid (V.T.)

cazuri
7
5
1
5
1
2
3
4
1
2

(%)
53,8
38,5
7,7
62,5
12,5
25
37,5
50
12,5

ecocardiografice
Vegetaii
ngrori de valve
Neregulariti
Modificri
hemodinamice
Reacii pericardice

TOTAL
13
8
8
2

Vegetaiile i ngrorile de valve se datoreaz n cea mai mare parte stafilococului

auriu coagulazo-pozitiv. Reaciile pericardice s-au datorat

ntr-un caz stafilococului

coagulazo-negativ i ntr-un caz enterococului.

S-a observat asocierea de vegetaii cu prezena emboliilor pulmonare (n 4 cazuri),
meningeale (n 2 cazuri), osteoarticulare (1 caz), cutanate (1 caz) i hepatice (1 caz).

58

- Repartitia vegetatiilor
dupa
valva afectata
- Repartitia
modificarilor
Grafic nr. 13
8%
hemodinamice
dupa valva afectata
Grafic nr. 11

12,5%

54% 37,5%

53,8%
Mitrala (V.M.)
38,5%
Aortica (V. Ao)

38%

7,7%
Tricuspida (V.T.)
Mitrala (V.M.)

50%

Aortica (V. Ao)

Tricuspida (V.T.)

Grafic nr. 12 - Repartitia ingrosarilor

si a neregularitatilor valvulare
25%
62,5%

Mitrala (V.M.)

12,5%

Aortica (V. Ao)

Tricuspida (V.T.)

59

Hemoculturile
Hemoculturile au fost recoltate n frison i mai ales n primele 2-3 ore nainte de
instituirea tratamentului (minimum 3 hemoculturi). Mai rar, s-au recoltat pe parcursul
evoluiei bolii pentru controlul eficacitii terapiei.
Pentru confirmarea diagnosticului de endocardit au fost necesare 3 hemoculturi
pozitive cu acelai germene.
Alte investigaii bacteriologice
Au mai fost efectuate urmtoarele investigaii bacteriologice: exudat faringian,
urocultur, coprocultur, examen de sput, examenul secreiei vaginale, examenul
bacteriologic al LCR.
Urocultura s-a efectuat la 32 de bolnavi din care la 22 a fost negativ, iar n 10 cazuri
a fost pozitiv obinndu-se urmtoarele rezultate:

E. coli - 3 cazuri

Enterobacter - 3 cazuri

Enterococ - 1 caz

2 asocieri - E. coli + Klebsiella -1 caz

- Proteus + Klebsiella -1 caz

60

n cazurile cu uroculturi pozitive nu s-a putut face o corelaie cu rezultatele

hemoculturilor, deoarece n majoritatea cazurilor germenul izolat din hemoculturi a fost
stafilococul coagulazo-pozitiv.

Grafic nr. 14 - Rezultatele obtinute la

efectuarea examenului bacteriologic

al urinei
31,25%

68,75%

Uroculturi negative
Uroculturi pozitive

Exudatul faringian a fost efectuat la 19 pacieni, din care n 16 cazuri rezultatul a fost
pozitiv i doar n 3 cazuri a fost izolat acelai germen- sreptococul hemolitic.
Au mai fost efectuate:

coproculturi - n 5 cazuri - toate negative

examenul sputei - n 3 cazuri - 2 rezultate pozitive: candida (1 caz), coci gram

pozitivi aezai n diplo (1 caz).

Examenul bacteriologic al LCR - 1 caz - pozitiv cu coci gram pozitiv izolai i

aezai n diplo

Examenul secreiei vaginale - 2 cazuri - E. coli (1 caz), i Enterobacter (1

caz).

61

Radiografia toracic
Radiografia cardiopleuropulmonar n inciden postero-anterioar a fost efectuat la
36 din pacienii luai n studiu. Rezultatele obinute sunt cuprinse n tabelul de mai jos.
Tabel nr. 20
Aspect patologic
Mrirea umbrei cardiace
Staz venoas hilar i perihilar
Focar de condensare
Lichid n cavitatea pleural
Infiltrare interstiial pulmonar

Nr. de cazuri
17
10
16
12
4

Pondere (%)
55
32
51
39
13

Grafic nr. 15 - Frecventa aparitiei

aspectelor patologice radiografice

18

17

Marirea
umbrei
cardiace

16

Nr. de cazuri

16
14
12

Staza
venoasa
hilara si
perihilara
Focar de
condensare

12
10

10
8
6

4
2
0

Aspect patologic

62

Lichid n
cavitatea
pleurala
Infiltrare
interstitiala
pulmonara

Se observ c mrimea umbrei cardiace apare la peste 50% din cei investigai
radiologic, ceea ce sugereaz afectarea cardiac.
Focarele de condensare pulmonar ntlnite la aproximativ jumatate din cei investigai
pot reprezenta complicaii septice pulmonare n cadrul bolii de baz (n special n
endocarditele cu stafilococ coagulazo-pozitiv).
Examenul anatomo-patologic
Examenul anatomo-patologic nu a fost efectuat la niciunul din bolnavii inclui n lotul
de studiu. Din cei 41 de bolnavi s-a nregistrat un singur deces, dar la cererea familiei nu s-a
efectuat examenul necroptic.

3.4. Prezentarea cazului

Pacienta O.S., n vrst de 44 de ani, suferise cu 2 luni nainte de internare o
histeroctomie subtotal cu anexectomie stng pentru o tumor angiomatoas de ligament
larg perforat n cavitatea abdominal. La internare prezenta febr peste 38 0C ( maximum a
prezentat 39,8 0C), tahicardie, stare general alterat, semne de insuficien cardiac sng i
hemiparez stng sechelar.
Au fost efectuate 6 hemoculturi din care primele 3 au fost pozitive, izolndu-se
enterococul, iar ultimele 3 au fost negative. Examenul ecocardiografic a evideniat la nivelul
foiei anterioare mitrale o formaiune ce prolaba parial n atriul stng comparabil cu o
vegetaie , far insuficien mitral i prezent insuficiena aortic gradul II-III.
Radiografia pulmonar a artat o pneumonie bazal stng.
Urocultura a fost negativ, iar examenul bacteriologic al LCR a artat foarte rar coci
gram pozitivi izolai i diplo.
S-a instituit tratament cu Oxacilin 6 g i Gentamicin 240 mg timp de 9 zile, o zi a
fost administrat Biseptol 4g i Cloramfenicol, dup care s-a revenit la tratamentul cu,
Gentamicin 240 mg n asociere de aceast dat cu Ampicilin 12 g. Pentru insuficiena
cardiac a fost administrat Lanatozid C.

63

Evoluia a fost nefavorabil, complicndu-se printr-o embolie cerebral ce a dus la

instalarea comei. Pacienta fiind n com gradul II cu insuficien cardiorespiratorie a decedat
prin stop cardiorespirator la 14 zile de la internare.
La cererea familiei nu s-a efectuat examenul necroptic.
TRATAMENTUL ENDOCARDITELOR BACTERIENE
Din cele 41 de cazuri luate n studiu, 34 au fost tratate intit conform antibiogramei,
iar n 7 cazuri (cu hemoculturi negative) au fost urmate scheme terapeutice generale care s
acopere un spectru etiologic larg.

Tabel nr. 21
Tratament
Ameliorat
intit

(EBA

cu

hemoculturi

pozitive)
Scheme generale

(EBA

cu

hemoculturi negative)

Starea la externare
Vindecat
Agravat

Decedat

28

Se observ eficacitatea tratamentului intit apreciat prin numrul cazurilor cu evoluie

favorabil (ameliorat + vindecat) este de 25%.
Tratamentul endocarditei cu stafilococ
n endocardita acut bacterian dat de stafilococ, n 4 cazuri s-au folosit antibiotice
de aplicaie mai recent (cefalosporine i chinolone):

Cefalexim, Rocephin,

Ciprofloxacin, Norfloxacin. n rest s-au ncercat urmtoarele asociaii antibiotice:

Gentamicin

+ Oxacilin - 10, Oxacilin

+ Penicilin G - 2

64

+ Cloramfenicol - 1
+ Penicilin G - 1, Ampicilin - 1
+ Biseptol - 1
+ Vibramicin - 1
+

Lincomicin - 1

Norfloxacin - 1

Amikacin

Ciprofloxacin -1

Oxacilin - 1

Tobramicin +

Cefalexim -1

Rocephin - 1

Pentru stafilococ s-au folosit cel mai frecvent asociaiile dintre Oxacilin i
Gentamicin (peste 50% din cazuri), apoi Penicilina G + Gentamicin.
Tratamentul endocarditei cu streptococ
Asociaiile cele mai utilizate pentru streptococul viridans au fost:

Penicilina G

+ Gentamicin - 3

+ Streptomicin - 1

Ampicilin

+ Gentamicin -1

Asociaiile antibiotice folosite pentru enterococ au fost:

Gentamicina + Ampicilin - 3
+ Oxacilin - 2
+ Amoxicilin - 1

Se observ c pentru streptococul viridans s-a folosit cel mai frecvent asociaia
Penicilina G + Gentamicin, iar pentru enterococ cel mai frecvent s-a folosit Ampicilin +
Gentamicin.

65

Tratamentul endocarditei cu asociere de germeni i cele cu hemoculturi negative

Tratamentul pentru E. coli + Streptococ gr. D s-a fcut cu Lincomicin +
Gentamicin, apoi cu Ampicilin + Gentamicin i Tetraciclin + Gentamicin.
Pentru cele 6 cazuri de endocardit bacterian cu hemoculturi negative, s-au folosit
urmtoarele asocieri antibiotice:

Gentamicin + Oxacilin - 4

Penicilina G - 2

Cefradin - 1

Cloramfenicol - 2

Eritromicin - 1

Se observ c s-a folosit cel mai frecvent asociaia Oxacilin + Gentamicin pentru ca
spectrul s acopere i stafilococul care determin endocardit cu evoluie rapid i n general
grav.
Tabel nr. 22
Antibiotic
Gentamicin
Penicilina G
Oxacilin
Ampicilin
Amoxicilin
Cloramfenicol
Streptomicin
Cotrimoxazol
Lincomicin
Amikacin
Ciprofloxacin
Negram
Eritromicin
Norfloxacin
Ceftazidim
Cefalexin
Vibramicin
Tetraciclin
Tobramicin

Simbol
GT
P
OX
A
AMC
CL
S
SXT
LI
AK
CIP
AC. NX.
ER
NOR
CAZ

Nr. de cazuri
38
17
25
9
3
7
6
4
4
3
3
5
1
1
1
1
1
1
1

T
TOB

66

Pondere (%)
94
41
61
22
7
17
14,5
10
10
7
7
12
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5

Antibioticul cel mai folosit a fost Gentamicina n 94% din cazuri, urmat de Oxacilin
61% i Penicilina G 41%, deoarece stafilococul i streptococul, principalii ageni etiologici ai
endocarditei acute bacteriene sunt sensibili la combinaia lactamina + aminoglicozid.
Eritromicina a fost folosit ntr-un singur caz n care pacientul prezenta alergie la
penicilin.

67

Grafic nr. 16 - Reprezentarea grafica a frecventei utilizarii

antibioticului in lotul studiat

Tobramicina

Tetraciclina

Vibramicin

Cefalexin

Ceftazidim

Norfloxacin

Eritromicina

Negram

Ciprofloxacina

Amikacina

Lincomicina

Cotrimoxazol

Streptomicina

Cloramfenicol

Amoxicilina

Ampicilina

Oxacilina

25

Penicilina G

17

Gentamicina

38
0

10

15

20

Nr. de cazuri

68

25

30

35

40

Durata tratamentului
Durata medie a tratamentului a fost de 31,2 zile cu un numr maxim de zile de
tratament de 86 zile i minim de 5 zile. Numrul total de zile de tratament a fost de 1327 zile.
Dozele de antibiotic administrate
Gentamicina s-a administrat n doz de 160-240 mg (n medie 3 fiole/zi).
Doza de Oxacilin a fost n medie de 6g, variind ntre 4-8 g.
Pentru Penicilina G a fost administrat injectabil i. m. i i. v. . Gentamicina a fost
administrat i. m. . Alte antibiotice au fost administrate i pe cale oral.
Rezistena germenilor la antibiotice
Deoarece studiul a fost fcut pe 10 ani, n continuare am realizat o comparaie a
incidenei rezistenei la antibiotice a germenilor nregistrat n Sectia Boli Infectioase a
Spitalului Dr.Tr.Severin n primul i ultimul an luat n studiu.
Incidena rezistenei stafilococilor la unele antibiotice n anul 2001
Tabel nr. 23
Antibioticul
Penicilina G
Oxacilin
Ampicilin
Cefalosporine
Gentamicin
Streptomicin
Cloramfenicol

Simbol

Stafilococul auriu

P
OX
A
CF
GT
S
CL

89%
16,5%
80,7%
1%
16%
31%
21,8%

Stafilococul coagulazonegativ
96,6%
13,4%
86,6%
0%
26,7%
40%
40%

Incidena rezistenei stafilococilor la unele antibiotice n anul 2010

Tabel nr. 24
69

Antibioticul

Simbol

Stafilococul auriu

P
OX
CF
GT
CL

90,3%
10,2%
2,1%
12,2%
14,65

Penicilina G
Oxacilin
Cefalosporine
Gentamicin
Cloramfenicol

Stafilococul
coagulazo-negativ
84,8%
32,2%
7%
22,2%
39,3%

1989

Cloramfenicol

Streptomicina

Gentamicina

Cefalosporine

Ampicilina

1998
Oxacilina

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Penicilina G

Pondere (%)

Grafic nr. 17 - Studiu comparativ intre incidenta

rezistentei la antibiotice a stafilococului auriu in
anii 1989 si 1998

1989

Cloramfenicol

Streptomicina

70

Gentamicina

Cefalosporine

Ampicilina

1998
Oxacilina

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Penicilina G

Pondere (%)

Grafic nr.18 - Studiu comparativ intre incidenta

rezistentei la antibiotice a stafilococului coagulazonegativ in anii 1989 si 1998

De observ o scdere destul de semnificativ a rezistenei stafilococului auriu la

Oxacilin, Gentamicin i Cloramfenicol. n mod surprinztor i totodat ngrijortor a
crescut rezistena tulpinilor de stafilococ coagulazo-negativi la Oxacilin de la 13,4% la 32%,
la Cefalosporine de la 0 la 7%, rmnnd aproape constant pentru Penicilina G,
Gentamicin i Cloramfenicol.
Incidena streptococilor la unele antibiotice n anul 2001
Tabel nr. 25
Antibioticul
Penicilina G
Ampicilin
Cefalosporine
Gentamicin
Streptomicin
Cloramfenicol

Simbol
P
A
CF
GT
S
CL

Streptococul viridans
0
0
0
47,5%
47,5%
4,6%

Enterococul
11,95
12,95
53,5%
47,5%
90%
53,5%

Incidena rezistenei streptococilor la unele antibiotice n anul 2010

Tabel nr. 26
Antibioticul

Simbol

Penicilina G
Ampicilin
Cefalosporine
Gentamicin
Streptomicin

P
A
CF
GT
S

Streptococul
viridans
53,3%
30%
20%
30%
73,3%

71

Enterococul
14,1%
39,7%
98%

Cloramfenicol

Streptomicina

Gentamicina

Cefalosporine

Ampicilina

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Penicilina G

Pondere (%)

Grafic nr. 20 - Studiu comparativ intre

incidenta rezistentei la antibiotice a
enterococului in anii 1989 si 1998

1989
1998

Pentru tulpinile de streptococ viridans se constat o cretere semnificativ a incidenei

rezistenei la Penicilina G de la 0 la 53%, la Ampicilin de la 0 la 30%, la Cefalosporine de la
0 la 20%, la Streptomicin de la 47,55 la 735. n mod surprinztor pentru acelai agent
microbian incidena rezistenei a scazut la Gentamicin i Cloramfenicol.
Pentru enterococ, incidena rezistenei la principalele antibiotice este aproximativ
aceeai, a crescut ns la Streptomicin.
Tratamentul adjuvant
Tratamentul insuficienei cardiace s-a realizat cu: Lanatozid C, Digoxin, KCI,
Furosemid, Spironolacton, oxigenoterapie.
Tratamentul cardiopatiei ischiemice dureroase s-a fcut cu Nitroglicerin, Pentalong
si Dipiridamol.

72

Tratamentul anemiei s-a realizat cu vitaminoterapie (vit. B1, B6, B12) i cu preparate de
fier (Glubifer).
Tratamentul dezechilibrelor hidroelectronice s-a fcut cu perfuzii glucozate i cu
soluii osmotice.
n completare tratamentul a fost simptomatic cu antiinflamatori nesteroidiene,
antitermice, bronhodilatatoare, antispatice etc.
Evoluia endocarditelor acute bacteriene
Evoluia endocarditelor bacteriene a fost apreciat n funcie de starea la externare i
de eventualul deces.
Starea la externare
Ameliorat
Vindecat
Agravat
Decedat

Nr. de cazuri
35
1
4
1

Pondere (%)
85
2,5
9,75
2,5

Mortalitatea n cadrul lotului studiat a fost doar de 3% din cazuri, agentul etiologic
implicat a fost enterococul, iar cauza decesului a fost insuficiena cardiorespiratorie datorat
complicaiilor cardiace i a emboliilor septice datorate septicemiei sau metastazelor cu punct
de plecare endocardic grefate pe organe vitale.

73

Grafic nr. 21 - Evolutia bolii in lotul

studiat

Decedat

Agravat

Vindecat

35

Ameliorat
0

10

20

Nr. de cazuri

74

30

40

3.5. DISCUII
n urma analizei rezultatelor studiului efectuat s-au desprins urmtoarele aspecte:

Lotul de studiu a fost alctuit din 41 de bolnavi de endocardit bacterian,

internai ntre ianuarie 2001 i februarie 2011 n Sectia Boli Infectioase a Spitalului
Dr.Tr.Severin.

Incidena EBA internate a crescut datorit necesitii tratrii acesteia ntr-un

spital de boli infecioase.

EBA a afectat mai mult brbii (53%), dect femeile (47%), raportul

brbai/femei a fost de 5/4, fiind asemntor cu datele din literatur observate pe studii
populaionale mai mari.

Media de vrst la brbaii cu endocardite acute bacteriene a fost de 39 de ani,

iar la femei a fost de 36 de ani. Media de vrst pe ntreg lotul a fost de 37,5 ani.

La femei, incidena maxim a bolii (61%) este cuprins ntre 20-40 ani,

corelndu-se cu frecvena maxim a infeciilor genitale corespunznd perioadei fertile. La

brbai, incidena maxim a bolii se deplaseaz spre vrstele mai naintate.

La femei, dintre agenii etiologici, cel mai frecvent ntlnit a fost stafilococul

auriu (coagulazo-pozitiv).

La brbai, predomin de asemenea stafilococul auriu (38,9%) n etiologia

endocarditei acute infecioase.

Pe lotul general, stafilococul a determinat EBA n 14 cazuri din 41 ceea ce

reprezint 34,1% din cazuri, urmat de enterococ n 14,7% din cazuri i stafilococul
coagulazo-negativ 14,7% din cazuri.

Dintre bolile i sindroamele asociate EBA-valvulopatiile au avut frecvena cea

mai mare (n 44% din cazuri din care 32% au fost valvulopatii ctigate i 12 valvulopatii
congenitale). n cadrul valvulopatiilor cea mai des afectat a fost valva mitral, urmat de cea
aortic i de cea tricuspidian. Insuficiena cardiac s-a constatat n 12% din cazuri, de cele
mai multe ori fiind vorba de o insuficien cardiac aprut n cadrul bolii de baz.

S-a putut constata apariia cel mai frecvent a EBA n cadrul septicemiilor ca

metastaz septic grefat la nivelul endocardului.

75

Nu s-a putut corela apariia infeciilor urinare cu cea a EBA, deoarece n toate

cele 8 cazuri de infecie urinar, germenii izolai prin urocultur au fost alii dect cei izolai
prin homocultur.

Dup poarta de intrare, n cadrul bacteriemiilor provocate, cel mai frecvant a

aprut EBA in cadrul manevrelor chirurgicale in sfera genital - 8 cazuri din totalul de 13
aprute dup bacteriemii provocate (61,5%). EBA a aprut i dup operaii pe cord (4 cazuri)
sau chirurgie abdominal (1 caz).

Endocarditele aprute dup interveniile n sfera genital au avut ca ageni

etiologici stafilococul (5), E.coli+Streptococ grupa D (1), iar n dou cazuri germenul nu a
fost identificat.

Infeciile cutanate cu stafilococ au deinut 55,5% din infeciile spontane din

EBA, cele respiratrorii 22,2%, iar cele urinare i dentare cte 11,1%.

Din totalul de 41 de cazuri cuprinse n lotul de studiu, n 12 cazuri nu a putut

fi precizat poarta de intrare a infeciei.

n urma nregistrrii rezultatelor homoculturilor, 33 din cazuri au fost pozitive

i 8 negative.

Din cele 33 de cazuri cu hemoculturi pozitive, stafilococul a fost incriminat n

18 cazuri, iar streptococul n 9 cazuri, mpreun reprezentnd 82% din etiologia EBA.

Streptococii se grefeaz n principal pe cord anterior lezat. La protezai,

etiologia a fost reprezentat de staflococul coagulazo-negativ i E.coli.

Majoritatea endocarditelor acute bacteriane au avut debutul clinic situat cu 1-3

sptmni nainte de internarea la Sectia Boli Infectioase a Spitalului Dr.Tr.Severin.

Durata medie a spitalizrii a fost de 33,6 zile.

Simptomul care a aprut n toate cazurile de EBA a fost febra, nsoit n 85%

din cazuri de frisoane.

Alte simptome care nsoesc febra i frisoanele sunt: tusea (22%),

transpiraiile profuze (11,5%), dispneea (14,6%), inapetena (17,1%), astenia (17,1%),

alterarea strii generale, greuri, vrsturi, artralgii etc. Menionm c apariia de sufluri
cardiace

s-a nregistrat la toi pacienii din lot.

76

Din cei 41 de pacieni, 6 a prezentat semne de insuficien cardiac, iar 3 au

necesitat transfer ntr-o secie de chirurgie cardio-vascular n vederea protejrii valvulare.

Mertastazele septice au aprut n special n cazurile cu stafilococ auriu

coagulazo-pozitiv i au avut urmtoarea localizare: pleuropulmonar (9), crebro-meningee

(3), cutanate (2), renale (2), hepatice (2).

Examenul ecocardiografic a fost unul din examenele de baz n stabilirea

diagnosticului de EBA. Ecocardiografia a fost efectuat la 26 de pacieni, iar la 23 a fost

confirmat suspiciunea clinic.

Vegetaiile i ngrorile/neregularitile valvulelor au fost observate cel mai

frecvent pe valva M, iar modificrile hemodinamice au aprut cel mai adesea n afectarea
valvular aortic.

Au mai fost efectuate i alte investigaii bacteriologice, exudat faringian,

urocultur, coprocultur, examen de sput, examen de secreii vaginale, examen bacterian al

LCR.

Radiografia pleuropulmonar a artat mrirea umbrei cardiace pn la 55%

din cazuri, focare de condensare pulmonar (51%), lichid n cavitatea pleural (39%), staz
venoas hilar i perihilar (32%).

Nu s-a efectuat examen anatomo patologic n nici unul din cazuri dei a fost

nregistrat un deces.

Tratamentul ESA a fost intit n 34 de cazuri i cu scheme generale n 7 cazuri

cu hemoculturi negative.

Evoluia favorabil n aplicarea tratamentului intit s-a nregistrat n 85% din

EBA cu stafilococ a fost tratat n cele mai multe cazuri cu asociere de

cazuri.
Oxacilin + Gentamicin.

Pentru streptococul viridans cel mai frecvent s-a folosit asociaia Penicilina G

+ Gentamicin, iar pentru enterococ cel mai frecvent s-a folosit asocierea Ampicilin +
Gentamicin.

Antibioticul cel mai des folosit pe ntreg lotul a fost Gentamicina n 94% din

cazuri urmat de Oxacilin (61%) i Penicilina G (41%)

77

Durata medie a tratamentului a fost de 5 sptmni.

Am realizat o comparaie ntre incidena rezistenei germenilor la unele AB n

2001 i 2010.

A crescut rezistena tulpinilor de stafilococ coagulazo-negativi la Oxacilin i

cefalosporine.

Tulpinile de steptococ viridans au nregistrat o cretere a incidenei rezistenei

la Penicilina G, Ampicilin i cefalosporine.

Tratamentul a adjuvant a fost realizat cu: Demetozid C i Digoxin, KCI,

Furosemid pentru IC, vitaminoterapie i preparate de fier pentru anemie, cu Nitroglicerin i

Dipiridamol pentru CICD.

Evoluia a fost favorabil n 88% din cazuri, s-a agravat n 9% din cazuri i a

dus la deces n 3% din cazuri.

Mortalitatea a fost mai mic n lotul studiat (3%) fa de datele din literatur,

cauzele fiind insuficiena cardiorespiratorie datorat metastazelor septice.

78