Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROIECT DE CERTIFICARE A
COMPETENELOR PROFESIONALE
COORDONATOR: DIRECTOR:
ASISTENT: MATEI ELENA PROF. STOICA ANA
ABSOLVENT:
BOBE MARIA MAGDALENA
- 2015
1
NGRJIREA
PACIENILOR CU
ULCER
GASTROINTESTINAL
OPERAT
2
CUPRINS
Motto Pag 5
Argument Pag 5
Capitolul I Anatomia i fiziologia aparatului digestiv Pag 7
1.1 Aparatul digestiv Pag 7
1.2 Stomacul i duodenul Pag 12
1.2.1 Anatomia Pag 12
1.2.2 Fiziologia Pag 15
Capitolul II Ulcerul gastro-duodenal operat Pag 24
2.1 Etiologie Pag 24
2.2 Anatomie patologic Pag 30
2.4 Complicaiile ulcerului gastroduodenal Pag 34
2.5 Incidenta i prevalenta ulcerului gastroduodenal Pag 40
2.6 Clasificarea anatomo-topografica descriptive Pag 40
2.7 Simptomatologie Pag 42
2.8 Diagnostic Pag 47
2.8.1 Diagnostic pozitiv Pag 47
2.8.2 Diagnostic diferenial Pag 47
2.9 Tratament Pag 48
2.9.1 Generaliti Pag 48
2.9.2 Tratament iniial Pag 49
2.9.3 Tratament de ntreinere Pag 50
2.9.4 Tratament n cazul agravrii bolii Pag 51
2.9.5 Regimul alimentar Pag 51
2.9.6 Tratament medicamentos Pag 54
2.9.7 Tratament chirurgical Pag 57
Capitolul III Examene complementare Pag 60
3.1 Examenul radiologic al ulcerului gastric i duodenal Pag 60
3.2 Studiul secreiei gastrice Pag 61
3.3 Tubajul duodenal Pag 64
3.4 Examenul citologic Pag 64
Capitolul IV Prezentarea cazurilor Pag 68
Caz 1 Pag 68
Caz 2 Pag 79
Caz 3 Pag 91
Capitolul V Prezentarea tehnicilor Pag 103
5.1 Msurarea i notarea tensiunii arteriale Pag 103
5.2 Captarea vrsturilor Pag 105
5.3 Injecia intramuscular Pag 106
Bibliografie Pag 109
3
4
D bolnavilor tiina i talentul tu,
dar nu uita dragostea i compasiunea.
T. Ghiescu
ARGUMENT
6
CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV
cavitatea bucal;
faringe;
esofag;
stomac;
intestin subire;
intestin gros;
anus.
7
CAVITATEA BUCAL
8
FARINGELE
ESOFAGUL
9
STOMACUL
INTESTINUL SUBIRE
duoden;
jejun;
ileon.
10
INTESTINUL GROS
11
1.2 STOMACUL I DUODENUL
1.2.1 ANATOMIA
12
Configuraia stomacului - extern
Este format din:
faa anterioar;
faa posterioar;
marginea dreapt ( mic curbur);
marginea stng (marea curbur);
orificiul superior (cardia);
orificiul inferior (pilor).
Stomacul cuprinde dou pri: poriunea vertical format din fundul
stomacului (formix), corpul stomacului, regiunea cardiei i poriunea
orizontal format din: antrul piloric i canalul piloric.
Poziia stomacului este asigurat de ctre ligamente, care l fixeaz de
organele vecine.
Tipuri de stomac
n funcie de tonicitatea musculaturii stomacul are urmtoarele tipuri
morfofuncionale:
A. stomacul hiperton - deosebirea dintre cele dou poriuni, nu mai
este evident;
B. stomacul ortoton n form de J, cu aspect de corn de bou;
C. stomac hipoton cele dou curburi se apropie, iar partea
orizontal tinde spre verticalizare;
D. stomac aton este complet relaxat.
13
Configuraia stomacului - intern
Suprafaa intern a stomacului, prezint numeroase pliuri ale mucoasei,
dintre care unul urmeaz axul mare al organului, de-a lungul curburii, iar
altele mici, sunt verticale, transversale sau oblice, neregulate.
Tunica mucoas a stomacului
n regiunea cardia sunt glande tubuloase foarte ramificate, cu
celule secretoare de mucus;
n regiunea corpului sunt glande alctuite din trei tipuri de celule:
A. celule accesorii secret substane mucoide;
B. celule delomorfe produc acidul clorhidric;
C. celule adelomorfe conin pepsinogen.
n regiunea piloric sunt glande tubulare, ramificate i secret
substane mucoide celule adeloforme conin pepsinogen.
Raporturile stomacului
1.2.2 FIZIOLOGIA
17
i mirosul alimentelor, ct i reflex necondiionat, exercitarea receptorilor
cavitii bucale.
Secreia vagal este inhibat de atropin; hiperglicemia mrete secreia
gastric, prin stimularea centrilor vagali.
Aceast faz a fost considerat n trecut, c faz psihic a secreiei
gastrice. Ea are faz scurt de laten, 5-6 minute, este mai intens la 15-30
minute de la ingerarea mncrii i dureaz 30-40 minute.
Faza gastric ncepe odat cu ptrunderea alimentelor n stomac.
Dureaz n medie 3-4 ore i este independent de controlul vagului.
Contactul alimentelor cu mucoasa gastric, favorizeaz eliberarea unui
hormon, care se absoarbe n snge i declaneaz secreia clorhidro-peptic,
hormon numit gastrin, care stimuleaz activitatea secretoare. Se presupune
c gastrina nu ar aciona direct asupra glandelor fundice, ci numai prin
intermediul histaminei.
Aceast faz se realizeaz prin:
Mecanism nervos declanat prin digestia gastric de ctre
alimente;
Mecanism normal prin eliberarea hormonului gastrin.
Dintre substanele care stimuleaz faza gastric se nscriu: peptona,
supa concentrat de carne sau pete, soluiile slabe de alcool i ntr-o msur
mic, legumele.
Faza intestinal ncepe odat cu ptrunderea chimului acid n duoden
i are la baz mecanisme reflexe i umorale. Contactul mucoasei duodenului
cu anumii constitueni (proteici) ai chimului, declaneaz secreia de gastrin
din mucoasa duodenal, stimulnd n continuare secreia gastric.
n aceste condiii intervine i un mecanism reflex, distensia mecanic a
duodenului, avnd efect gastro-secretor.
Cercetrile lui Pavlov au demonstrat c diferite alimente (carne, lapte,
pine), determin curbe diferite de secreie gastric. Aceste curbe variaz n
funcie de compoziia chimic a alimentelor, asigurnd cea mai potrivit
secreie gastric.
Alte cercetri au artat c grsimea, care exercit o inhibiie asupra
dinamicii gastrice, are o aciune inhibitoare i asupra secreiei gastrice prin
eliberarea unui hormon inhibitor numit enterogastron. Acest hormon se
formeaz att la nivelul duodenului ct i la nivelul intestinului subire. Se
pare c factorii stimulatori ai secreiei gastrice dispar din circulaie dup
mese.
18
Vascularizaia stomacului se produce prin ramura anterioar a arterei
aorte abdominale din care pleac: artera gastric stng, artera splenic,
artera hepatic comun, ale cror ramuri unite ntre ele formeaz arcadele
arteriale pe mica curbur.
Venele iau natere din capilarele reelei arteriale i strbat n sens
invers arterelor peretelui stomacului, formnd dou plexuri venoase, care vor
urma acelai traseu cu arterele i duc sngele n vena port.
Limfaticile conduc limfa n ganglionii regionali i apoi n canalul
toracic.
Arterele care hrnesc pereii stomacului iau natere din cele dou
arcade de-a lungul mrii i micii curburi, de unde se distribuie pe fata
anterioar i posterioara a stomacului.
Arcada de pe mica curbura este format prin anastomoza dintre artera
gastric stnga (ramur din artera celiac) i artera gastric dreapta (ramuri
din artera hepatic).
Artera de pe marea curbura este format prin anastomoza dintre artera
gastroepiploica stnga (ramur arterei splenice) i artera gastroepiploica
dreapta (ramur arterei gastroduodenale).
Fundul (fornixul) este vascularizat de arterele gastrice scurte (ramuri
ale arterei splenice).
Dup ce ptrund n tunica seroas i muscular, arterele formeaz la
nivelul submucoasei un plex din care pleac numeroase ramuri. Dintre acestea
unele se capilarizeaz la nivelul muscularei mucoasei, altele strbat aceasta
foita i formeaz o reea de capilare dedesubtul i n jurul glandelor.
Venele i-au natere din capilarelele reelei arteriale prezentate mai sus.
Ele strbat n sens invers peretele stomacului, formnd un prim plex
venos ntre fundul glandular i musculatura mucoasei i un al doilea plex n
submucoasa.
De aici ele urmeaz traiectul arterelor, ducnd sngele direct sau
indirect n vena porta.
Limfaticele se formeaz n portinea superioar a mucoasei, dnd
natere unui prin plex subglandular.
Dup ce strbat musculatura mucoasei, vasele limfatice formeaz la
nivelul submucoasei un al doilea plex, apoi la nivelul tunicii musculare un
al treilea plex. De aici limfa este condus, prin vasele limfatice mai mari, la
ganglionii limfatici regionali i, mai departe, n canalul toracic.
19
Inervaia stomacului este asigurat de plexul gastric format din fibre
simpatice i parasimpatice. Inervaia provine din plexul celiac. Fibrele
nervoase formeaz n peretele stomacului plexul mezenteric i plexul
submucos
Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic
(nervul vag) i simpatic (plexul celiac). Nervii vagi (drept i stng) coboar
de-a lungul esofagului i se unesc la nivelul micii curburi, de un trimit ramuri
pe ambele fete ale stomacului. Din plexul celiac pornesc ramuri care se
ndreapt spre stomac i la nivelul regiunii pilorice se unesc cu ramurile
nervului vag.
Fibrele nervoase simpatice i parasimpatice formeaz n pereii
stomacului doua plexuri: unul n tunica submucoasa, numit plexul submucos
(Meissner) i altul n tunica muscular, numit plexul mienteric (Auerbach).
Plexurile sunt formate din fibre nervoase i din celule nervoase.
Din aceste plexuri pornesc fibre nervoase care se distribuie la fibre
musculare, la epitelilul mucoasei gastrice, precum i la glande.
Intestinul subire
Intestinul subire este cel mai lung segment al tubului digestiv,
msurnd peste 4 metri.
El se ntinde de la pilor pn la valvula ileocecala (locul n care
comunic cu intestinul gros). Intestinul subire are trei poriuni:
- duodenul;
- jejunul ;
- ileonul
20
Duodenul i pancreasul
Duodenul reprezint poriunea iniial a intestinului subire i se
ntinde de la sfincterul piloric pn la unghiul pe care acesta l face cu jejonul,
numit unghi duodenojejunal.
El are o lungime de circa 30 cm. Cea mai mare parte a acestui segment
al intestinului subire este situat napoia peritoneului parietal, unde ocupa o
regiune profund i unde este fixat pe peretele posterior al abdomenului, la
nivelul vertebrelor 11-12. Mijloacele de fixare ale duodenului sunt:
- continuitatea cu stomacul i jejonul;
- ligamentele peritoneale;
- pediculi vasculari.
23
CAPITOLUL II
ULCERUL GASTRODUODENAL OPERAT
2.1. ETIOLOGIE
a) Cauze genetice
Existena unuia sau mai multor factori genetici implicai n apariia
ulcerului duodenal a fost de foarte mult timp bnuita. Diverse studii au
dezvluit o parte din componena genetic a etiopatogeniei ulcerului
duodenal. Agregarea familial a cauzelor de ulcer duodenal a fost evideniat
de mult timp, ns interpreatarea cauzalitii este dificil deoarece se regsesc
dou posibiliti de explicare a fenomenului i anume: pe de o parte ereditatea
comun poate justifica apariia cauzelor de ulcer cu frecvena crescut n
anumite familii; pe de alt parte, ipoteza contrara afirma existena unor
obiceiuri alimentare i/sau boli infecioase comune, familiale. Studii relative
recente au realizat totui, certificarea interveniei factorului ereditar n
etiopatogenia ulcerului duodenal. Aceste studii au urmrit, comparativ,
apariia ulcerului la gemeni mono- i dizigoi iar, pe de alt parte au cutat i
stabilit legtura dintre expresia antigenic a unor celule i frecvena de
apariie a ulcerului duodenal (antigenul de grup sanguine ABO). Se admite, n
principiu c, dac boala ulceroas este eminamente de cauz genetic
concordan ar fi fost de 100% pentru gemenii monozigoi i s-ar fi gsit un
procent nerelevant n cazul gemenilor dizigoi. Raionamentul invers
apreciaz c, dac factorul genetic nu este implicat, ulcerul duodenal ar fi avut
aceasi incidenta att la monozigoi ct i la dizigoi. Rezultatele au artat ns
valori intermediare ntre cele dou situaii teoretice anterioar prezentate, ceea
ce reprezint un argument pentru explicaia acceptat azi, i anume c exist
cu certitudine o corelaie genetic pentru boala ulceroas dar aceasta nu este o
afeciune n principal genetic ci asociaz n etiologie i ali factori cu
pondere variabil.
Un alt argument n favoarea acestui determinism genetic parial al
ulcerului duodenal l constituie i datele care arat legtura cu grupul
sanguine (ABO) i respective cu statutul de secretor-nonsectretor al
bolnavilor respective. Aird a artat c exist o frecven cu 30-40% mai
24
crescut a ulcerului duodenal la cei cu grup sanguine O. n plus, 75% dintre
cei cu ulcer duodenal i grup O sunt i secretori pentru antigenul de grup (
antigenul H se regsete n saliv i sucul gastric) i doar 25% sunt non-
secretori. Surprinztor ns, nonsecretorii au o frecven mai mare cu 35-40%
a ulcerului duodenal (modul n care antigenul de suprafaa protejeaz
mucoasa gastro-duodenala este nc neelucidat). Astfel, riscul calculat pentru
non-secretori de a face ulcer duodenal este de 2,5. Alte studii au gsit corelaii
variate intre grupul sanguin i complicaiile bolii ulceroase i chiar leagate de
momentul debutului i de clinic acesteia. Se pare c bolnavii cu grup O i
ulcerul duodenal au o rata mai mare de apariie a complicaiilor hemoragice i
perforative. Totodat, s-a constat o preponderent crescut a ulcerului
duodenal familial cu debut precoce n cadrul anumitor populaii dar,
surprinztor, fr a apare cu o inciden crescut la cei grup O din cadrul
acelai populaii (China, Cehoslovacia, Scoia).
b) Cauze de mediu
Aceti factori sunt variai iar ponderea lor n etiopatogenia ulcerului
duodenal i n producerea perforaiei este, de asemenea variabil. Cei mai
cunoscui sunt:
I. Antiinflamatoarele nesteroiidiene (AINS) i steroidiene
II.Fumatul
III.Stresul
IV.Consumul de droguri (cocaine)
Fumatul
Fumatul este un important factor etiologic n apariia ulcerului
duodenal. La fumtori incidenta ulcerului duodenal este dubl. S-a stabilit i o
relaie cantitativ intre numrul de igri fumate i intervalul de timp pn la
25
apariia ulcerului duodenal. Fumatul intervine i ca factor de recidiva, dup
unii autori ca cel mai important factor de recidiva ulceroasa. Modalitile de
aciune a nicotinei, cosiderata actualmente ca cea mai important component
din tutun n raport cu etiologia ulcerului sunt variate:
nicotina induce leziuni microscopice ale mucoasei gastrice i,
totodat agraveaz leziunile produse de etanol la acest nivel;
nicotina reduce fluxul sanguine duodenal (nu i pe cel gastric) i
determin inhibarea sintezei de prostaglandine, n special PGE2 (effect deja
evident dup fumatul a 3 igri)
nicotina determina scderea PGE2 din sucul gastric (aceasta este
creditata i cu aciune protective local);
administrarea de nicotin conduce la hiperplazia masei celulelor
paretale;
att nicotina ct i fumatul ca atare au efecte de inhibare a secreiei
bicarboantate duodeno-pancreatice ceea ce scade capacitatea de aprare a
mucoasei duodenale.
Stresul
Stresul are nc un rol insuficient elucidat. Studiile efectuate s-au
concentrat pe legtura dintre trsturile de personalitate i pe impactul
evenimentelor stresante. Studiile efectuate de Alp i de ctre Ellard au
demonstrate ca agenii de stress cronic de tipul frustrrilor importante sunt, n
mod independent, asociai cu apariia sau recderile ulcerului duodenal. De
asemenea, a fost studiat legtura dintre trsturile de personalitate i boala
ulceroas. Un studiu efectuat pe 2000 de recrui a artat c cei cu conflicte de
personalitate sunt predispui la ulcer. Se accepta ca bolnavii cu ulcer au, n
mod semnificativ, o dependent marcat, sunt mai pesimiti i au frecvent
tendine hipocondrice
c) Helicobacter pylori
Rolul germenului Helicobacter pylori n genez ulcerului duodenal ca
i n cazul ulcerului gastric a fost intens studiat n ultimii ani. Helicobacter
pylori, este un cocobacil Gram negative cu 5 flageli descoperit de Howard
Steer n 1975.
Rolul su n etiopatologia bolii ulceroase a fost demonstrat i afirmat de
J.R. Warren i B.J. Marshall n 1989. Forma sa de urub i permite s se
insinueze n mucusul gastric ajungnd la nivelul mucoasei. Aceasta l apra de
acidul clorhidric din stomac permindu-I sasupravietuiasca. n plus,
microorganismul poseda i o puternic ureaz s scindeze urea din sucul
gastric cu producerea de amoniu i CO2. Aceast atmosfer este cea care
protejeaz germenele de aciunea acidului clorhidric.
Helicobacter pylori prezint antigene de suprafa care i permit s se
lege de receptorii celulelor epiteliale gastrice. Microorganismul exercita o
aciune inflamatorie asupra mucoasei care mrete exudatul. Rezult o
cretere a nutrienilor necesari germenelui.
Helicobacter pylori este un germene ntotdeauna pathogen, determinnd
gastrita de tip B. n general, gastrita este antrala darn u rareori cuprinde
ntregul stomac. Iniial, aceasta are aspect acu (are o durat de sptmni)
dup care devine cronic.
27
Helicobacter pylori
Localizare
Localizarea dup clasificarea Johnson descrie trei tipuri de ulcer
gastric:
Ulcerul gastric tip I caracterizat prin localizare la nivelul capului
gastric, care alturi de tulburrile de motilitate i vascularizaie reprezint
principalii factori incriminai n apariia ulcerelor.
Ulcerul gastric tip I este localizat tot la nivelul capului gastric dar este
asociat cu ulcer duodenal sau piloric (stenoz piloro-bulbar) n care staz
antral i hipersecreia gastric acid consecutiv joac rol principal n
patogenez, astfel ulcerul gastric tip I este secundar i determinat patogenic
de ulcerul duodenal stenozant.
Ulcerul gastric tip III are o localizare antral n special prepiloric
(comportndu-se ca un ulcer duodenal) fiind caracterizat de creterea masei
celulelor parietale, hipersecreie gastric acid (uneori normosecreie),
deplasarea distal a jonciunii mucoasei antrale cu cea oxintic i absena
modificrilor inflamatorii gastrice (care apar ns la nivelul regiunii piloro-
duodenale).
La aceast clasificare Csendes a adugat nc dou tipuri care se
ntlnesc n practic:
Ulcerul gastric tip IV localizat la nivelul micii curburi, foarte sus, sub
30
cardia
Ulcerul gastric tip V situat pe marea curbur n vecintatea unirii
poriunii orizontale cu poriune vertical.
Localizarea ulcerului duodenal este preponderent pe peretele anterior
(52%) urmat de localizarea pe peretele posterior (33%), mic curbur (5%),
marea curbur (7%) i vrful bulbului duodenal (3%).
2.3. EVOLUIE
33
2.4. COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRODUODENAL
39
2.5. INCIDENA I PREVALENA ULCERULUI GASTRO-
DUODENAL
b) Ulcerele gastrice:
Ulcerul nalt juxta-cardial
Ulcerul versantului vertical al micii curburi, reprezint ulcerul gastric
tipic cu un procent mic de malignizare;
Ulcerul versantului orizontal al micii curburi, impune frecvent
diagnosticul diferenial cu cancerul gastric ulcerat
Ulcerul prepiloric, a crui patogenie, simptomatologie i evoluie se
apropie mult de ulcerul duodenal
Ulcerele gastrice ale fornixului, feelor, sau ale marii curburi gastrice,
40
sunt confruntate, cnd sunt unice, cu suspiciunea de cancere exulcerate; cnd
sunt multiple i superficiale sunt considerate de stres.
Ulcerul gastric al micii curburi, secundar i asociat cu ulcer duodenal
realizeaz, etajarea specific tipului Johnson I.
c) Ulcerele duodenale:
Ulcerul bulbar cu urmtoarele variante:
- anterior (se complic cu perforaii sau cu penetraii n vezicula biliar)
- posterior (penetrant n pancreas i hemoragic)
- ambele variante precedente, n localizare mediobulbar, pot genera
stenoz
- ulcere ale micii curburi duodenale penetrante n pediculul hepatic (cu
potenial de fistule duodeno-biliare)
- ulcere duble n oglind sau duble bulbar-postbulbare
- ulcerele pilorice sau juxta-pilorice (ambele cu potenial stenozant)
Ulcerul postbulbar, poate fi unic sau multiplu.
d) Ulcerul postoperator
Ulcerul postoperator care este de obicei anastomotic sau marginal,
survine la un bolnav la care s-a executat o operaie cu viz patogenic.
41
2.7. SIMPTOMATOLOGIE
a) Durerea
Durerea abdominal este semnul principal i este determinat de
hiperperistaltismul musculaturii gastrice i duodenale i de hiperaciditate.
Durerea are caracterul de cramp cu senzaia de arsur, de roadere, sau de
torsiune, o senzaie de foame dureroas sau de gol dureros n regiunea
epigastric.
Localizare: durerea este localizat n epigastru, cu maxim de intensitate
n punctul xifoidian, epigastric i periommbilical.
n ulcerul gastric durerea este localizat n epigastrul mediu i iradiaz
n hipocondrul stng sau chiar subcostal stng.
n ulcerul duodenal durerea mbrac forma de arsur sau cramp
sfietoare situat n epigastrul inferior sau paraombilical drept n punctul
duodenal i iradiaz n hipocondrul drept. Sediul durerii poate fi uneori
localizat cu un singur deget.
Particularitile durerii ulceroase sunt ritmicitatea, episodicitatea i
periodicitatea.
- Ritmicitatea const n apariia i dispariia durerii n funcie de
ingestia de alimente i este oarecum diferit la ulcerul gastric fa de ulcerul
duodenal. n ulcerul gastric secvena fenomenului dureros este oarecum tipic:
ingestia de alimente calmarea durerii pentru 30-90 minute durere
calmarea spontan a durerii. n acest tip de ulcer durerea poate fi exacerbat
de alimente i chiar s se accentueze postprandial.
n ulcerul duodenal secvena durerii este: ingestia de alimente
calmarea durerii pentru 90-180 minute reapariia durerii i persistena ei
pn la o nou ingestie de alimente. Este o colic continu, atroce, ce dureaz
de la 15 minute la o or. Durerea care apare n momentul cnd stomacul este
gol se numete foame dureroas, este calmat odat cu ingerarea
alimentelor neiritabile i neacide n special lapte, apare deseori noaptea ntre
orele 1-5 dimineaa fie sub efectul hiperaciditii nocturne fie datorit
existenei unei nie profunde.
42
- Episodicitatea const n apariia durerii cu orarul zilnic descris, dar n
mai multe zile succesive. Fr tratament durerea persist 2 sptmni la 30-
40% dintre pacieni i 6 sptmni la 60 dintre acetia. Sub tratament
antisecretor durerea dispare n 2-6 zile.
- Periodicitatea const n reapariia durerii atunci cnd se produce
recurena bolii, ceea ce coincide cu reapariia niei. Aceast periodicitate este
dubl:
- mic periodicitate atunci cnd durerea apare la ore fixe n cursul
unei zile dup ingerarea de alimente.
- marea periodicitate cnd perioada dureroas este urmat de intervale
lungi de acalmie. Se descrie astfel o periodicitate sezonier, crizele dureroase
aprnd mai ales primvara i toamna, sau ori de cte ori domin diverse
forme de stres psihic i dureaz aproximativ dou sptmni. Pe msur ce
boal se cronicizeaz, perioadele dureroase devin mai lungi i mai dese.
Modificarea caracterelor durerii are importan clinic i prognostic i
este necesar a fi evideniat anamnestic.
Durerea ulceroas poate prezenta caractere variabile n funcie de
localizare. Ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca i ulcerul esofagului, prezint o
simptomatologie mai mult esofagiana dect gastrica, durerea este retrosternala
i se poate nsoi se disfagie.
Simptomatologia ulcerului gastric este, n generel, mai puin
caracteristica dect a ulcerului duodenal, durerea radieaza spre stnga la limita
dintre epigastru i hipocondrul stng sau chiar subcostal stng i se calmeaz
de cele mai multe ori cu alcaline. Dac leziunea este localizat n regiunea
juxta-pilorica, ea apar mai trziu, se calmeaz prin ingerarea de alimente i
alcaline i se nsoete adesea de vomismente, care pot fi datorate diskineziei
pilorice sau prevestesc instalarea leziunilor morfo-functionale ce duc la
stenoza.
Semnele ulcerului duodenal sunt cele mai caracteristice. Durerea
mbraca forma de arsur sau de durere sfietoare situat n epigastru sau
paraombilical drept. Sediul durerii poate fi uneori localizat cu un singur deget;
este o durere continua, atroce uneori, care dureaz de la 15 min la 1 or i
survine dup 1 ora de la ingararea alimentelor (uneori dup 2-3 ore).
Caracteristica este absenta, n general, a durerii naintea ingerrii
alimentelor.
Ulcerul anastomotic prezint o simptomatologie puin mai particular,
n cazul unei anastomoze gastro-duodenale, durerea este situat la drepata,
43
uneori subcostal drept; se pot aduga semne de mprumut, pancreatice sau
biliare.
n cazul ulcerului situat la nivelul anastomozei gastro-jejunale,
simptomatologia este mai zgomotoas, mai acut i cu evoluie mai rapid.
Durerea este situat mai jos, subombilical i spre stnga, greurile i
vominsmentele sunt frecvente (stomina) din cauza edemului obstructiv al
gurii de anastomoza. Pierderea n greutate este frecvena, rapid i apare
diareea i hemoragia. Dac starea general se agraveaz rapid, diareea apare
la puin timp dup ingerarea alimentelor care sunt eliminate, nedigerate iar
bolnavul prezint halena fetid, trebuie s se suspecteze fistula gastro-jejuno-
colica.
b) Vrsturile
Vrsturile cnd apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive,
dup localizarea gastric sau duodenal a ulcerului, ele fiind determinate de
mese mai copioase, de abateri de la diet, de consumul de buturi alcoolice.
Vrsturile sunt precedate de grea i durere, conin alimente, sunt abundente
i au miros caracteristic acid; uneori, bolnavul vars numai suc gastric pur.
44
O caracteristic a vrsturilor este aceea c atenueaz durerea, deseori chiar o
face s dispar, motiv pentru care unii bolnavi i provoac singuri vrsturile.
Unii bolnavi cu ulcer duodenal pot prezenta vrsturi acide n cantiti mari,
fr resturi alimentare, care survin noapte de noapte trezind bolnavul din
somn. Aceste tipuri de vrsturi apar la hipersecretorii nocturni att n ulcerul
gastric ct i n cel duodenal. Atunci cnd apar vrsturile de staz, acestea
exprim complicaia orificial piloro-bulbar, cu edem i spasm i constituie
semnul caracteristic al stenozelor n formare.
c) Hemoragia
Hemoragia constituie mai degrab o complicaie dect un simptom;
uneori un sindrom ulceros activ se poate nsoi de sngerri minime, care se
manifest frecvent prin prezena sngelui sub form de hemoragii oculte
(reacia Adler este pozitiv) sau chiar de mici melene. Hematemeza i melena
masive sunt complicaii grave ale ulcerului gastro-duodenal.
d) Pirozis-ul
Pirozis-ul senzaia de arsur retrosternal - este un semn des ntlnit,
care uneori nlocuiete durerea i are caracter ritmic i periodic.
2.9.1.Tratament - generaliti
Dac pacientul a fost diagnosticat cu ulcer peptic de cauz bacteriana
(Helicobacter pylori), va avea nevoie de un tratament cu antibiotice al cror
spectru s includ H.Pylori (bactericide sau bacteriostatice).
Dac ulcerul este datorat utilizrii antiinflamatoarelor nesteroidiene, se
ncearc oprirea utilizrii lor pe ct posibil. Antiinfalamatoarele nesteroidiene
pot ncetini sau preveni vindecarea unui ulcer.
Medicamentele care reduc cantitatea de acid secretata de stomac sunt
folosite pentru tratamentul oricrei forme de boala ulceroas peptica. Acestea
sunt antagonitii receptorilor H i inhibitorii pompei protonice.
Modificri ale stilului de via, renunarea la fumat, limitarea
consumului de cafea i buturi alcoolice, reducerea stressului pot accelera
vindecarea ulcerului i pot preveni recurenta ulcerului.
Ulcerele care nu rspund la tratament pot fi ulcere complicate sau pot fi
cancere. Se recomanda efectuarea unei endoscopii, verificarea existenei H.
pylori sau prelevarea de material pentru o biopsie, pe baza creia se poate
verifica existena unui cancer.
Dac ulcerul erodeaz peretele stomacului sau intestinului pn la
perforaie n cavitatea abdominal sau dac ulcerul continua s sngereze n
ciuda terapiei, este posibil s fie nevoie de intervenie chirurgical. Totui, n
prezent, aceste complicaii sunt rare. Majoritatea cazurilor de boala ulceroas
peptica sunt cauzate de o infecie cu H. pylori sau utilizarea medicamentelor
antiinflamatoare nesteroidiene .
Medicamentele care inhiba secreia de acid gastric sunt recomandate
pentru toate formele de boala ulceroas peptica. Dac se identifica prezenta H.
pylori sunt utilizate antibioticele care au aciune asupra acestor bacterii, n
48
combinaie cu alte medicamente.
Medicamentele eliberate fr prescripie medical i unele modificri la
stilul de via, pot ajuta, de asemenea, la accelererea vindecrii unui ulcer i
pot reduce riscul de recurente.
Deoarece tratamentul farmacologic administrat n bolile ulceroase
peptice este att de eficient, intervenia chirurgical este aplicat rar n
tratamentul bolii ulceroase peptice. n general, tratamentul chirurgical este
rezervat oamenilor care fac complicaii ale ulcerului, care pot fi fatale, c
hemoragia sever, perforaia, obstrucia. n unele cazuri, chiar i aceste
complicaii pot fi tratate fr intervenie chirurgical.
2.9.2.Tratamentul iniial
Tratamentul iniial depinde de cauz ulcerului.
Infecia cu H. pylori. Tratamentul recomandat pentru
distrugerea H. pylori include asocierea a doua antibiotice cu un
inhibitor al pompei de protoni sau cu un preparat din bismut
coloidal. Eliminarea bacteriei accelereaz vindecarea unui ulcer
i previne reapariia lui. Este esenial s se administreze
combinaia corect de antibiotice pentru eradicarea bacteriei.
Dac bacteria nu este eliminat de antibioticele folosite, aceasta
poate obine rezisten mai trziu (este mai dificil de distrus).
AINS. Se ncearc stoparea tratamentului cu antiinflamatoare
nesteroidiene. n unele cazuri, sunt nlocuite cu alte
antiinflamatoare cu risc sczut de a produce ulcere. Dac
pacientul trebuie s continue tratamentul cu antiinflamatoare, se
pot asocia cu alte medicamente folosite pentru protecia
stomacului.
Hipersecreia acid a stomacului. Inhibitorii secreiei
acide sunt folosii frecvent n tratamentul ulcerului peptic de
cauze hipersecretorii (n care stomacul are o secreie exagerat de
acid gastric). Medicul va face i alte teste pentru determinarea
altor cauze de ulcer.
Cauze necunoscute. Dac nu se identifica nici o cauz (ulcer
idiopatic), ulcerul va fi tratat cu cu un inhibitor de secreia acid.
Tratamentul de lung durat depinde de severitatea ulcerului i a
altor factori, c mrimea ulcerului, prezenta complicaiilor i
tratamentele deja urmate.
49
Oricare ar fi cauza ulcerului, pacientului i se recomand s nu mai
utilizeze cantiti mari de AINS. S-a constatat c AINS duc la ulcer peptic.
Unele modificri ale stilului de via ca renuntatul la fumat, limitarea
consumului de cafea i alcool i reducerea stressului pot ajuta la accelerarea
vindecrii ulcerului i la prevenirea recidivei.
Majoritatea tratamentelor se vor continua pentru 4, 8 sptmni i
perioada depinde de factori variai, incluznd mrimea ulcerului.
50
2.9.4. Tratamentul n cazul agravrii bolii
53
2.9.6.Tratamentul medicamentos
a) Medicamente antisecretorii
- blocanii receptorilor histaminici H2 ce au aciune antisecretorie
puternic
Cimetidina (Tagamet, Histodil) are o durat de aciune de 6-8 ore i
trebuie administrat n trei prize sau dou prize zilnice. Doza zilnic eficient
este de 800 mg administrat inegal n trei doze: 200 mg dimineaa , 200 mg la
prnz i 400 mg seara al culcare.
Rata de vindecare pentru ulcerul duodenal este de 90-95% dup 8
sptmni de tratament iar pentru ulcerul gastric este de 83% la 8 sptmni.
Din pcate cimetidina are cele mai multe reacii adverse neurologice,
endocrine, cardiologice (bradicardie).
Ranitidina (Zantac) are o durat de aciune de 12-13 ore; posologia
utilizat este de 150 mg de dou ori pe zi sau 300 mg la ora 18. n ulcerul
gastric eficiena ranitidinei se exprim n 90% vindecri la 8 sptmni iar
ulcerul duodenal se exprim n 93-97% vindecri la 8 sptmni.
Famotidina i Nizatidina au aciune asemntoare cu Ranitidina
- blocanii receptorilor muscarinici
Locul anticolinergicelor clasice nespecifice de tipul Atropinei i
compuilor asemntori atropinei a fost luat de blocanii receptorilor
muscarinici de ip:
Pirenzepin ce are un efect antisecretor moderat dar influeneaz i
factorii de aprare ai mucoasei gastro-duodenale. Posologia eficient este de
54
150 mg pe zi n dou prize.
Telenzepin ce se administreaz n doz unic de 3 mg seara.
Pirenzepina i Telenzepina nu sunt indicate n ulcerul gastric deoarece ntrzie
evacuarea gastric.
- anticolinergicele contribuie la inhibarea funciilor secretorie i
motorie ale stomacului. Dintre acestea cele mai frecvent utilizate sunt:
Atropina, Lizadonul, Scobutilul, derivaii de belladon (Foladon)
- blocanii receptorilor gastrinici: Proglumidul are un efect mai redus
dect al blocanilor de H2
- blocani ai anhidrazei carbonice se obine cu Acetozalamid care se
gsete n preparatul romnesc Ulcosilvanil
- inhibitorii pompei de protoni cei mai utilizai sunt: Omeprazolul ce se
administreaz dimineaa n doz de 20 mg sau 40mg; Lansoprazolul
administrat sear sau dimineaa 30 mg pe zi i Pantoprazolul. Eficiena
terapeutic: n ulcerul duodenal rata de vindecare la 4 sptmni este de 97-
100% ir n ulcerul gastric de 74%, reaciile adverse sunt rare.
b) Medicamente antiacide.
Antiacidele neutralizeaz acidul clorhidric, amelioreaz evoluia
ulcerului i grbete cicatrizarea niei. Se deosebesc dou grupe:
- antiacide absorbabile reprezentate de Bicarbonatul de sodiu, Carbonat
de calciu, Citratul de sodiu;
- antiacide neabsorbabile reprezentate de: Hidroxidul de aluminiu,
Hidroxidul de magneziu.
Modul de administrare al antiacidelor se stabilete n corelaie cu
programul meselor i se folosesc n special asociate. Cnd alcalinele sunt
administrate sub form de tablete efectul este mai limitat; sub form de
pulbere sau dizolvate ele se amestec mai uor cu sucul gastric, au efecte mai
prompte i mai durabile.
Dintre preparatele romneti menionm: Calmogastrin, Ulcerotrat,
Dicarbocalm, Ulcomplex ce se administreaz 3x1-2 tablete dup mese, iar din
preparatele de import: Gelusil 1-2 comprimate (sfrmate) dup mesele
principale i n caz de dureri; Muthesa se administreaz 2 lingurie de 4 ori/zi,
naintea meselor principale i la culcare. Alte preparate: Phosphalugel,
Almagel, Gastrobent, Colgast.
56
2. Medicamente care stimuleaz factorii de aprare
a) Medicamente care stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat
avnd ca reprezentant preparatul Carbenoxolon.
Carbenoxolona (Dugastrone) se administreaz 100 mgx3/zi timp de 7
zile urmate de 50 mgx3/zi timp de 6 sptmni
b) Medicamente ce formeaz o pelicul de protecie la baza
ulcerului.
De-Nol (subnitratul coloidal de bismut) 120 mg de 4 ori pe zi pe
stomacul gol ulcerul gastro-duodenal se vindec n procent de 90% dup 8
sptmni de tratament cu De-Nol.
Sucralfatul n doze de 1 g la 6 ore pe stomacul gol 4g/zi timp de 4
sptmni, eficiena este de 50-60% n ulcerul gastric i 75-80% n ulcerul
duodenal.
59
CAPITOLUL III
EXAMENE COMPLEMENTARE CLINICE I DE LABORATOR
Testul la histamina.
Histamina are o puternic aciune secretogena, punnd celula parietal
din glandele gastro-fundice n stare de aciditate secretorie. Testul de
histamina maximal prin administrare (dup extragerea complet a stazei) a
0,04 mg/kg.corp de histamina, acid fosfat (0.014 mg/kg corp histamina baza)
intramuscular produce o hiperaciditate maxim la 30-60 min.de la injectare
dnd relaii directe asupra masei de celule secretante i a tipului de secreie
umoral.
Pentru evitarea efectelor nocive ale histaminei maximale (oc
anafilactic, colaps, edem pulmonar), cu 30 min.nainte se injecteaz 50-100
mg dintr-un preparat anti-histaminic activ care nu inhiba stimularea secreiei
gastrice.
Ca i n proba cu insulin, se preleveaz cel puin dou eantioane, la
15 min.nainte de injectare i 6-8 eantioane, tot la 15 min.dup injectare,
dozndu-se HC1 liber total cantitatea secreiei i uneori enzimele gastrice.
Testul la histamina consta n dozarea secreiei gastrice (cantitativ) a
acidului clorhidric liber i a aciditii totale, nainte i dup injectarea cu
histamina (6-8 probe la 15 min. Interval).
Se poate utiliza doza limita standard de 1mg. histamina sau doza de
0,04 mg/kg corp de histamina.
Administrarea histaminei maximale se face sub protecia
antihistaminicelor (50-100 mg) i se poate injecta fie subcutanat (tehnica Kay)
fie n perfuzie continua n ser fiziologic (tehnica Lowrie).
Valorile normale de referire ale debitului clorhidric pe or sunt n
media 20-22 mEg/h pentru brbai i 16-18 mEg/h pentru femei, dup
excitarea cu histamina maximal.
62
Testul cu insulin (Hollander)
Se efectueaz administrndu-se dup extragerea complet a stazei
gastrice, subcutan, a 2 U insulina la 10 kg/corp sau o doz de 10 U.
Hipoglicemia postinsulina (care ajunge la aproximativ 50 mg %) excita
nucleul vagului i declaneaz secreia gastric de HCl care dureaz, n medie,
4 ore i a crui curba are 2 piscuri, din care cel precoce (Primele 45-60 min.)
este datorat hipertoniei vagale obinute prin stimularea hipotalamusului
anterior i a nucleului central al vagului. Hiperaciditatea tardiv (ntre 120-
180 min.) se datoreaz stimulrii hipotalamusului posterior, care, corelat cu
hipofiza anterioar, prin intermediul ACTH-ului pe calea suprarenalei, excita
secreia HCl.
Rspunsul hiperacid la omul normal este n limitele de 40 mEg/l pentru
HCl liber i 60 mEg/l aciditate total.
Proba cu insulin este o metod foarte util pentru aprecierea tonusului
vagal pentru aprecierea efectului tratamentului medical cu vagolitice i, mai
ales, pentru indicaia de a executa vagotomia chirurgical n tratamentul
ulcerului (duodenal de predilecie).
Testul de insulina se utilizeaz pentru testarea aciditii neurogene i se
administreaz dup standard de 10 U insulina subcutan (sau 2 U la 10 kg).
Rezultatele obinute prin testul Hollander sunt valoroase, mai ales n
ulcerul duodenal, ele indicnd tipul de operaie patogenic i tipul de drenaj
gastric ce trebuie executat bolnavului.
Testul poate fi utilizat i postpoperator pentru verificarea eficienei
aciditii neurogene.
Secreia nocturn de acid clorhidric se colecteaz cu sonda introdusa
nazal, pentru c bolnavul s poat dormi (ceea ce este ideal). Proba se
efectueaz timp de 12 ore, ntre orele 20 i 8, extrgndu-se din or n ora
toat secreia gastric i determinndu-se cantitatea de aproximativ 500 ml
suc gastric, coninnd 18-20 mEg HCl i exist o pauz secretorie cu
minimum de secreie ntre orele 24 i 4. n ulcerul duodenal sau n sindromul
Zollinger-Ellison exista o stare dissecretorie cu creterea att a cantitii
secreiei ct i a HCl care are o curb maxim ntre orele 24 i 4.
Starea dissecretorie nocturn coroborant cu hiperaciditate dup
stimulare reprezint un criteriu foarte valorors care, mpreun cu
simptomatologia clinic (durerea cu caracterele sale) i eventual cu prezena
sngelui (microscopic sau macroscopic) permite stabilirea diagnosticului de
ulcer duodenal, chiar n absena datelor radiologice.
63
Testul la histemina, testul la insulina i secreia nocturn de HCl se
realizeaz prin manevra tubajului duodenal.
64
Gastroduodenoscopia
Examenul endoscopic i radiologic sunt considerate ca metode
complementare, cu capaciti de rezoluie diferite.
Endoscopia permite medicului s analizeze interiorul stomacului i
duodenului i s preleveze material bioptic, care poate fi testat pentru H.
pylori sau alte afeciuni (cancerul gastric) ale stomacului.
n ulcerul duodenal clinic n care radiologia nu constat imaginea de
nia dei ulceraia exista, aceasta poate fi vizualizata duodenoscopic.
Endoscopia este, de asemenea, obligatorie n totalitatea ulcerelor
gastrice, deoarece 4% dintre acestea, considerate ca benigne n urma
examenului radiologic, se dovedesec a fi cancere gastrice la examenul
histopatologic al fragmentului bioptic recoltata din regiunea gastric prin
endoscopie.
La exemenul gastrofibroscopic, ulcerul gastric benign are un aspect de
crater rotund sau ovoid cu marginile netede, regulate i hiperemice, la care
ader pliurile mucoasei orientate radiar. Fundul ulcerului este acoperit de un
depozit fibrinos, albicios, vscos i greu detaabil prin manevre mecanice.
Un ulcer gastric mic, cicatrizat are un aspect palid i poate fi acoperit
de pliurile mucoasei.
Spre deosebire de ulcer, n neoplasmul gastric ulcerat, pierderea de
substan are marginile neregulate i modulare, cu baza de implantare larg i
anfracturoasa, iar fundul este neregulat cu zone necrotice i hemoragice.
Pliurile mucoasei sunt lipsite de eleasticitate n apropierea ulceraiei
maligne, de care sunt desprite printr-o suprafa infiltrat, difuz.
La examenul duodenoscopic, ulcerul duodenal se prezint sub mai
multe variante: ulcerul rotund cu tendine la cicatrizare, ulcerul neregulat n
form de stea sau trifoi, care se cicatrizeaz lent, ulcerul cu aspect de salam n
seciune format din eroziuni confluente de inflamaie i fibroz. Acest ultim
tip endoscopic de ulcer duodenal apare n faza de reparaie conjuctiva sau
reprezint o recidiv ulceroasa pe cicatrici mai vechi.
Duodenofibroscopia nu reprezint o investigaie paraclinic de rutin la
bolnavii cu ulcer duodenal deoarece, n majoritatea cazurilor, diagnosticul se
poate pune pe date de anabneza i pe examenul radiologic.
Metod este indicat ns n urmtoarele situaii :
- pentru detectarea unui ulcer duodenal suspect;
- cnd la examenul radiologic lipsete imaginea de ni; - la bolnavul
cu deformri ale tubului duodenal i cu incertitudinea n privina activitii
65
bolii;
- pentru identificarea unui ulcer care, fiind prea mic sau prea
superficial, nu poate fi evideniat la examenul radiologic.
- pentru identificarea unui ulcer, ca sursa de localizare a unei hemoragii
digestive superioare.
67
CAPITOLUL IV
PREZENTAREA CAZURILOR
DOSAR DE NGRIJIRE 1
DATE DE INDENTIFICARE
NUMELE: I PRENUME: R
VRSTA: 47 SEX: masculin
DOMICILIU: Viioara LOCALITATEA:
STRADA: Principal
JUDEUL: Dmbovia DMBOVIA
68
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:neag
PERSONALE: - FIZIOLOGICE: nesemnificative
- PATOLOGICE: ulcer gastric n observaie de 8 ani, H.T.A.
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: regim alimentar
dezechilibrat, fumtor, consum moderat de cafea.
69
PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT:
-Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil
-Soluie glucoz 5%, 500 ml, perfuzabil
- Agocalmin 2 ml n perfuzie
- Metoclopramid 2 ml n perfuzie
- Zantac 2ml i.m.
- Ranitidin cp.150 mg per os
- Omeprazol cp. 20 mg per os
EXAMINRI ( examene de laborator):
Hemoleucogram :
- hematii: 4,7 mil/mm
- hemoglobin 15,2 g %
- hematocrit 45%
- trombocite 300.000 mm
- leucocite 6500 mm
- eozinofile 2%
- bazofile 0%
- limfocite 30%
- monocite 6%
VSH: 5 mm/ h
Uree sangvin : 30 mg%
Glicemie 90mg%
Fosfataza alcalin 5 u Bodanski
TGO 12 i
TGP 16 i
Creatinin 0.70mg%
Bilirubinemia - BT 0,57 mg%
- BD 0, 17 mg%
- BI 0,40 mg %
Proteinograma 7,99 g%
- proteine totale : 54,4 %
- albumine: 45,6%
- globuline 1,19%
Sumar de urin- albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetinici,
urobilinogen- absent. Sendiment urinar: rare leucocite, hematii atipice, rare
70
epitelii.
Electrocardiogram n limite fiziologice.
Ecografie abdominal
Radioscopie gastric
REGIM: Regimul alimentar n boala ulceroas trebuie s fie adaptat i
individualizat pentru stadiul n care se afl boala, alimentele sunt repartizate
n 5-7 mese/ zi, se vor evita alimente excesiv condimentate cu efect iritant
asupra mucoasei gastrice. Se va consuma piure de cartof, iaurt in cantiti
moderate, supe de legume, carne slaba fiart, ceaiuri din plante
OBSEVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIMEA: 1,75 m
GREUTATE : 70 kg
T.A: 140/90 mm Hg
PULS: 70 p/min
TEMPERATUR: 36,7C
RESPIRAIE: 16 r/min
VZ : bun
AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: dependent, durere manifestat prin dispnee
2. A MNCA : dependent, senzaia de grea i vom
3. A ELIMINA: dependent, prezint constipaie
4. A SE MICA : dependent, postur neadecvat datorat durerii
5. A DORMI, A SE ODIHNII : dependent, imposibilitatea de a odihnii,
datorit pirozisului i durerilor epigastrice
6. A SE MBRCA, A SE DEZBRCA : independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE : independent
8. A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: independent
9. A EVITA PERICOLELE: independent
10.A COMUNICA: independent
11. A-I PRACTICA RELIGIA : independent
12. A SE RECREA: independent
71
13. A FI UTIL : independent
14. A NVA S-I MENIN SNTATEA: independent
ALERGIC LA: nu este alergic.
ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONTIEN: prezent
2. COMPORTAMENT: normal
3. MOD DE INTERNARE : cu familia
4. PARTICULARITI : accept rolul de bolnav
ASPECTE SOCIALE
MODUL DE VIA : de familie
MEDIUL( HABITAT): RURAL
OCUPAII: avocat
PARTICULARITI: nu prezint
PROBLEME SOCIALE: absente
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE:
- NEVOIA DE A RESPIRA
-NEVOIA DE A MNCA
- NEVOIA DE A ELIMINA
- NEVOIA DE A SE MICA
- NEVOIA DE A SE ODIHNI
POSIBILITI DE EVOLUIE
EVOLUIE SPRE STABILIZARE, AMELIORARE
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE : - hidratare corect
- combaterea sezaiei de grea i vom
- diminuarea durerii i pirozisului
- asigurarea unui somn fiziologic
72
OBIECTIVE SPECIFICE: - asigurarea unor condiii corespunztoare cu salon
curat, aerisit, cu un grad de umiditate corespunztoare a aerului
- asigurarerea lenjeriei curate de corp i de pat
- msurarea funciilor vitale i vegetative si le notarea n foaia de observaie
- observarea aspectului tegumentelor i mucoaselor
- recoltarea produselor fiziologice i patologice
- pregtirea psihic i fizic a pacientului pentru investigaii i tratament.
EPICRIZ
Pacient n vrst de 47 de ani, cu antecedente personale patologice de ulcer
gastric care a debutat n urm cu 8 ani i cu hipertensiune arterial gradul 1, a
fost internat pe secia de Gastroenterologie pentru urmtoarele acuze: dureri
colicative epigastrice, greaa i vrsturi postprandiale tardive, pirozis,
insomnii, astenie, fatigabilitate, scdere ponderal. n secia noastr i s-au
practicat examinri care au decelat necesitatea unei intervenii chirurgicale,
astfel c s-a intervenit prin laparoscopie. Bolnavul se externeaz pe
14.04.2015 cu recomadrile:
1. Regim alimentar fr condimente, prjeli, sosuri, rnta, slnin, ceap,
usturoi, toate alimentele care irit mucoasa gastric, a se evita consumul
de alcool, tutun, cafea.
2. Medicamente: a) Ranitidin 150 mg de 2/zi timp de 4 sptmni
b) Dicarbocalm 3x 1-2 tablete dup mesele principale
c) Bismut subnitric coloidal 120 mg de 4x/zi pe stomacul
gol
3. Control clinic i endoscopic peste 6 luni
4. Dispensarizarea regulat.
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA
MIJLOC DE TRANSPORT: CU MAINA PROPRIE
73
Ziua 1
10.04.2015
DOSAR DE NGRIJIRE 2
DATE DE INDENTIFICARE
NUMELE: D PRENUME: V
VRSTA: 32 SEX: feminin
DOMICILIU: Moreni LOCALITATEA: Moreni
STRADA: Sperantei, nr 5
JUDEUL: Dmbovia
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: neag
PERSONALE: - FIZIOLOGICE: menarha la 13 ani -
PATOLOGICE: bronit cronic diagnosticat n 2009, apendicectomie n 2010
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: regim alimentar
dezechilibrat, consum excesiv de cafea, fumtoare, odihn inadecvat
79
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Bolnva este internat prin serviciul de urgen, acuznd: dureri intense
epigastrice, inapeten, pirozis, dispnee expiratorie de tip bradipneic,
transpiraii abundente i reci, cefalee, insomnii, anxietate. Pacienta relateaz
c este fumtoare, consumatoare excesiv de cafea, cu un regim alimentar
dezechilibrat, cu mese neregulate, cu alimente de tip fast-food, prajeli i
grsimi
PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT:
-Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil
-Soluie glucoz 5%, 500 ml, perfuzabil
- Agocalmin 2 ml n perfuzie
- Metronidazol 750-1000mg/zi
- Carbonat de calciu 30mg/zi seara
- Ranitidin cp.150 mg per os
- Claritromicin 200 mg per os
EXAMINRI ( examene de laborator):
80
Hemoleucogram :
- hematii: 5,1 mil/mm
- hemoglobin 11,9 g %
- hematocrit 35%
- trombocite 135.000 mm
- leucocite 5500 mm
- eozinofile 2%
- limfocite 20%
- monocite 5%
VSH: 25 mm/ h
Uree sangvin : 43 mg%
Glicemie 100mg%
Amilazemia 18 Uw
TGO 11 i
TGP 18 i
Creatinin 0.60mg%
Bilirubinemia - BT 0,47 mg%
- BD 0, 27 mg%
- BI 0,30 mg %
Proteinograma 7,99 g%
- proteine totale : 34,4 %
- albumine: 49,6%
- globuline 1,19%
Sumar de urin- albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetinici,
urobilinogen- absent. Sendiment urinar frecvent prezent, epitelii plate, cristale
oxalat de calciu.
Examen bacteriologic al sputei- mucus n cantitate mic, prezint leucocite
i neutrofile
Electrocardiogram n limite fiziologice.
Ecografie abdominal
Radioscopie gastric, Endoscopie
REGIM: se vor evita alimente excesiv condimentate cu efect iritant asupra
mucoasei gastrice, prjelile, grsimile,zaharurile n exces
- se va consuma: carne slab fiart sau fript, iaurt, piureuri de legume si
fructe, supe de legume, ceaiuri din plante sunttoare, tei, coada calului.
81
OBSEVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIMEA: 1,60 m
GREUTATE : 53 kg
T.A: 130/80 mm Hg
PULS: 90 P/min
TEMPERATUR: 36,7C
RESPIRAIE 14 resp/min
VZ : bun
AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: dependent, durere manifestat prin dispnee expiratorie de tip
bradipneic
2. A MNCA : dependent, senzaia de grea i vom
3. A ELIMINA: dependent, prezint constipaie
4. A SE MICA : dependent, postur neadecvat datorat durerii epigastrice
5. A DORMI, A SE ODIHNII : dependent, imposibilitatea de a se odihnii,
datorit pirozisului i durerilor epigastrice
6. A SE MBRACA, A SE DEZBRACA : independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE : independent
8. A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: independent
9. A EVITA PERICOLELE: independent
10.A COMUNICA: independent
11. A-I PRACTICA RELIGIA : independent
12. A SE RECREA: independent
13. A FI UTIL : independent
14. A NVA S-I MENIN SNTATEA: independent
ALERGIC LA: nu este alergic.
ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONTIEN: prezent
2. COMPORTAMENT: normal
3. MOD DE INTERNARE : cu familia
4. PARTICULARITI : nu sunt
82
ASPECTE SOCIALE
MODUL DE VIA : de familie
MEDIUL( HABITAT): Urban
OCUPAII: osptar
PARTICULARITI: nu prezint
PROBLEME SOCIALE: absente
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE:
- NEVOIA DE A RESPIRA
-NEVOIA DE A MNCA
- NEVOIA DE A ELIMINA
- NEVOIA DE A SE MICA
- NEVOIA DE A SE ODIHNI
POSIBILITI DE EVOLUIE
EVOLUIE SPRE STABILIZARE, AMELIORARE
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE : - hidratare corect
- combaterea sezaiei de grea i vom
- diminuarea durerii i pirozisului
- asigurarea unui somn fiziologic
- ameliorarea respiraiei pentru a reduce dispneea expiratorie.
OBIECTIVE SPECIFICE: - asigurarea unor condiii corespunztoare cu salon
curat, aerisit, cu un grad de umiditate corespunztoare a aerului
- asigurarerea lenjeriei curate de corp i de pat
- s asigur repaus la pat n poziie antalgic- decubit lateral stng,ghemuit-
pentru a reduce durerea.
- s recolez probe pentru examenele de laborator
83
EPICRIZ
Pacient n vrst de 32 de ani, cu antecedente personale patologice de bronit
cronic, diagnosticat n 2009 i apendicectomie n 2010, a fost internat pe
secia de Gastroenterologie pentru urmtoarele acuze: dureri intense epigastrice,
inapeten, pirozis, dispnee expiratorie de tip bradipneic, transpiraii abundente
i reci, cefalee, anxietate. Aici, n urma endoscopiei i a examenelelor
paraclinice se confirm diagnosticul de Ulcer gastroduodenal perforat i se
hotrte intervenirea chirurgical n schema de tratament. Operaia decurge
favorabil. Bolnava se externeaz pe 24.05.2015 cu recomadrile:
1.regim alimentar fr condimente, prjeli, sosuri, rnta, slnin, ceap,
usturoi, toate alimentele care irit mucoasa gastric, a se evita consumul de
alcool, tutun, cafea.
2.Medicamente: a) Ranitidin 150 mg de 2/zi timp de 4 sptmni
b) Amoxicilin cps.500 mg, per.os
c) Piafen cps.500, per os
d) Papaverin 100 mg per os
3. Control clinic i endoscopic peste 6 luni
4. Dispensarizarea regulat.
MOD DE EXTERNARE
84
Ziua 1
20.05.2015
85
Ziua 2
21.05.2015
86
- s comunic cu const intervenia perfuzie
familia pentru a le chirurgical, precum - Metronidazol 750-
explica necesitatea i regimul alimentar 1000mg/zi
interveniei din perioada de - Carbonat de calciu
chirugicale i a recuperare 30mg/zi seara
regimului - Ranitidin cp.150
alimentar ce va mg per os
urma n perioada - Claritromicin 200
de recuperare mg per os
- Soluie Ringer
87
Ziua 3
22.05.2015
88
Ziua 4
23.04.2015
89
Ziua 5
24.05.2015
90
SPITALUL:JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE
SECIA: GASTROENTEROLOGIE
DOSAR DE INGRIJIRE 3
DATE DE INDENTIFICARE
NUMELE: A PRENUME: V
VRSTA: 27 SEX: masculin
DOMICILIU: Trgovite LOCALITATEA: Trgovite
STRADA: Calea Domneasca, nr 132
JUDEUL: DMBOVIA
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:neag
PERSONALE: - FIZIOLOGICE: bolile copilriei
- PATOLOGICE: ulcer gastric dignosticat n 2002,
amigdalectomie n 1999.
91
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: nerespectarea orarului
alimentar, fumtor(20 igri/zi), stres la locul de munc
92
PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT:
-Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil
- Agocalmin 2 ml n perfuzie
- Metoclopramid 2 ml n perfuzie
- Zantac 2ml i.m. 1/zi
- Bismut subnitric coloidal 120 mg de 4x/zi
- Ranitidin cp.150 mg per os 3/zi
- Amoxicilin cp 500 mg 4/zi
EXAMINRI ( examene de laborator):
Hemoleucogram :
- hematii: 5,7 mil/mm
- hemoglobin 15,2 g %
- hematocrit 45%
- trombocite 170.000 mm
- leucocite 4500 mm
- eozinofile 2%
- bazofile 0%
- limfocite 30%
- monocite 6%
VSH: 22mm/ h
Uree sangvin : 25 mg%
Glicemie 99mg%
Fosfataza alcalin 5 u Bodanski
TGO 12 i
TGP 16 i
Creatinin 0.67mg%
Bilirubinemia - BT 0,47 mg%
- BD 0, 27 mg%
- BI 0,30 mg %
Proteinograma 7,59 g%
- proteine totale : 34,4 %
- albumine: 435,6%
- globuline 1,19%
Sumar de urin- albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetinici,
urobilinogen- absent. Sendiment urinar: rare leucocite, hematii atipice, rare
93
epitelii.
Electrocardiogram n limite fiziologice.
Ecografie abdominal: ficat, colecist, pancreas, ci biliare, rinichi aspect
normal ecografic.
Radioscopie gastric, Endoscopie
REGIM: alimentele sunt repartizate n 5-7 mese/ zi
- se evit alimente excesiv condimentate cu efect iritant asupra mucoasei
gastrice, citricele, alimentele ce fermenteaz, legumele i fructele crude,
alcoolul, consumul de cafea
OBSEVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIMEA: 1,75 m
GREUTATE : 80 kg
T.A: 120/60 mmHg
PULS: 70 P/m
TEMPERATUR: 36,7C
RESPIRAIE: 19 R/min
VZ : bun
AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: dependent, durere manifestat prin dispnee
2. A MNCA : dependent, senzaia de grea i vom
3. A ELIMINA: independent
4. A SE MICA : dependent, postur neadecvat datorat durerii
5. A DORMI, A SE ODIHNII: dependent, imposibilitatea de a odihnii,
datorit pirozisului i durerilor epigastrice
6. A SE MBRCA, A SE DEZBRCA : independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE : independent
8. A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: independent
9. A EVITA PERICOLELE: independent
10.A COMUNICA: independent
11. A-I PRACTICA RELIGIA : independent
94
12. A SE RECREA: independent
13. A FI UTIL : independent
14. A NVA S-I MENIN SNTATEA: independent
ALERGIC LA: Cefalosporine
ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONTIEN: prezent
2. COMPORTAMENT: normal
3. MOD DE INTERNARE : cu familia
4. PARTICULARITI : nu prezint
ASPECTE SOCIALE
MODUL DE VIA : de familie
MEDIUL( HABITAT): URBAN
OCUPAII: agent de vnzri
PARTICULARITI: nu prezint
PROBLEME SOCIALE: absente
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE:
- NEVOIA DE A RESPIRA
-NEVOIA DE A MNCA
- NEVOIA DE A ELIMINA
- NEVOIA DE A SE MICA
- NEVOIA DE A SE ODIHNI
POSIBILITI DE EVOLUIE
EVOLUIE SPRE STABILIZARE, AMELIORARE
95
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE : - hidratare corect, combaterea sezaiei de grea i vom
- diminuarea durerii i pirozisului
- asigurarea unui somn fiziologic.
OBIECTIVE SPECIFICE: - recoltarea sngelui pentru analize de laborator
- msurarea funciilor vitale i vegetative
- pregtirea fizic i psihic a pacientului
- efectuarea educaiei pentru sntate
EPICRIZ
Pacient n vrst de 27 de ani, cu antecedente personale patologice de ulcer gastric
diagnosticat n 2002, a fost internat pentru urmtoarele acuze: dureri colicative n
regiunea abdominal superioar, n epigastru cu iradiere n hipocondrul stng, greuri,
vrsturi acide, eructaii, scdere ponderal, astenie fizic, ameeli, cefalee, insomnii.
n urma examinrilor se practic intervenia chirurgical prin sutur laparoscopic.
Bolnavul se externeaz la cerere pe 02.06.2015 cu recomadrile:
3. Regim alimentar fr condimente, prjeli, sosuri, rnta, slnin, ceap, usturoi,
toate alimentele care irit mucoasa gastric, a se evita consumul de alcool, tutun,
cafea.
4. Medicamente: a) Ranitidin 150 mg de 2/zi timp de 4 sptmni
b) Dicarbocalm 3x 1-2 tablete dup mesele principale
c) Bismut subnitric coloidal 120 mg de 4x/zi pe stomacul gol
3. Control clinic i endoscopic peste 6 luni
4. Dispensarizarea regulat.
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA
MIJLOC DE TRANSPORT: CU MAINA PROPRIE
96
Ziua 1
28.05.2015
98
- Ranitidin cp.150 mg per necesitatea unei
os 3/zi intervenii
- Amoxicilin cp 500 mg chirurgicale
4/zi
99
Ziua 3
30.05.2015
100
Ziua 4
01.06.2015
101
Ziua 5
02.06.2015
102
CAPITOLUL V
PREZENTAREA TEHNICILOR
ELEMENTE DE APRECIAT:
-tensiunea arterial sistolic(maxima)
-tensiunea arterial diastolic(minima)
MATERIALELE NECESARE:
-aparat pentru msurarea tensiunii arteriale cu manometru
-stetoscop biauricular
-tampon de vat
-tavita renala
-alcool
-creion rou sau pix cu min roie
-foaia de temperatura/carnetel individual
INTERVENIILE ASISTENTEI:
-pregtirea psihic a bolnavului;
-asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute;
-splarea pe mini;
-se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului,sprijinit i n extensie;
-se introduc olivele stetoscopului n urechi dupa ce se dezinfecteaza cu
tampoane cu alcool(inclusiv membrana stetoscopului)
-se pompeaz aer n maneta pneumatic,cu ajutorul pompei de cauciuc
pn la dispariia zgomotelor pulsatile;
-se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea
supapei,pn cnd se percepe primul zgomot arterial(care reprezint valoarea
tensiunii maxime);
-se reine valoarea indicat de acul manometrului pentru a fi consemnat;
-se continu decomprimarea zgomotelor arteriale devenind mai dese;
-se reine valoarea indicat de acul manometrului n momentul n care
zgomotele dispar,aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim;
-se noteaz n foia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de
culoare roie,socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur;
-se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul
rezultat.
104
5.2 Captarea vrsturilor
Definiie:
Vrstura coninut gastric care se elimin spontan,de obicei n afeciuni
digestive,dar ntlnit i ca un simptom n alte afeciuni(alcoolism,tensiune intra-
cranian)sau sarcin.
Pregtirea materialelor:
-muama i alez,prosop,
-dou tvie renale ,
-pahar cu soluie aromat.
Pregtirea bolnavului:
psihic:
-va fi ncurajat i susinut n timpul vrsturii
fizic:
-se aaz n poziie eznd,sau decubit dorsal cu capul ntr-o parte
-se aaz un prosop sub cap sau n jurul gtului
-se protejeaz lenjeria de pat i de corp cu muamaua i aleza
Execuie:
-se ndeprteaz proteza dentar(cnd este cazul)
-i se ofer tvia renal sau o susine asistenta
-se sprijin fruntea bolnavului
-dup vrstur se ndeprteaz tvia
-i se ofer paharul cu soluie aromat s-i clteasc gura(arunc n alt
tvi)
105
5.3 Injecia intravenoas
Scop: - explorator
recolatrea sngelui pentru examnene de laborator :
biochimice,
hematologice,
serologice
bacteriologice
- terapeutic:
administrarea unor medicamente sub forma injeciei i
perfuziei intravenoase
recolatrea sngelui n vederea transfuzrii sale
execuatrea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui
- Locul injeciei:
venele de plica cotului,unde se formeaz Mvenos prin
anastomozarea lor
venele antebraului
venele de pe fata dorsal a minii
venele subclaviculare
venele femurale
venele maleorale interne
venele jugulare i epicraniene(mai ales la sugar i copilul
mic)
- Pregtirea injeciei:
materiale:de protecie
perna elestica pentru sprijinirea braului,muama ,aleza
tampon de vata mbibat n alcool medicinal
instrumentar i material sterile:
- ace i seringi de diferite mrimi n funcie de scopul
injeciei
106
- garou
pacientul: - pregtirea psihica-se informeaz pacientul asupra
scopului punciei
- pregtirea fizica-se aeaz pacientul ntr-o poziie
confortabil
- se aeaz braul pe pernia i muama n abducie i
extensie total
- se dezinfecteaz tegumentele
- - se aplic garoul la o distant de 7-8 cm deasupra
locului injeciei, strngndu-l astfel nct s opreasc
circulaia venoas fr a comprima artera
- se recomand pacientului s strng pumnul,venele
devenind astfel turgescente.
- Execuia injeciei:
mbrac mnuile sterile i m aez vizavi de pacient
fixez vena cu policele minii stngi,la 4-5 cm sub locul
injeciei,exercitnd o uoar compresiune i traciune n jos asupra
esuturilor vecine
se fixeaz sering,gradaiile fiind n sus,acul ataat cu bizoul
n sus ,n mnadreapt,ntre policele i restul degetelor
se ptrunde cu acul traversnd,n ordine,tegumentul-in
directive oblic,apoi peretele venos-invingandu-se o rezisten elastic
,pn cnd acul nainteaz n gol
se schimba direcia acului 1-2 cm n lumenul venei
se controleaz ptrunderea acului n vena prin aspiraie cu
seringa
se ndeprteaz staz venoas dup executarea tehnicii prin
desfacerea garoului i a pumnului
se aplic tamponul mbibat n alcool medicinal la locul de
ptrundere a acului i se retrage brusc acul
se comprim locul injeciei 1-3 min,braul fiind n poziie
vertical
107
- ngrijirea ulterioar a pacientului:
se face toaleta local a tegumentului
se schimba lenjeria dac este murdar
se asigura o poziie comod n pat
se supravegheaz pacientul
- Accidente:
hematom -se retrage acul i se comprim locul punciei 1-3
min
strpungerea venei-se retrage acul n lumenul venei
ameeli, paloare, lipotimie-se ntrerupe injecia,pacientul se
aeaz n decubit dorsal fr perna,se anun medical.
108
BIBLIOGRAFIE
109