CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA ARTICULAIILOR

Articulaia este locul de contact intre doua sau mai multe oase . O articulaie este formata din mai multe elemente: suprafeele articulare ale oaselor ce vin in contact, cartilajul articular care acoper suprafeele articulare i o capsula articulara, care nfoar zona de contact a oaselor, delimitnd in interior un spaiu redus, numit cavitate articular, cptuit la rndul ei cu o membrana sinovial. Membrana sinoviala secreta un lichid sinovial, care ajuta alunecarea cartilajelor articulare. La articulaiile fixe (suturi), cavitile articulare lipsesc. Articulaiile sunt de mai multe feluri i anume: Sinartrozele sunt reprezentate de articulaii fixe sau, a cror mobilitate este extrem de redus. Caracteristic pentru acest gen de articulaii este lipsa cavitii articulare, iar cele dou oase care se articuleaz sunt unite prin esut fibros, cartilaginos sau osos, rezultnd o mprire a sinartrozelor n: sindesmoze sincondroze sinostoze.

Sindesmozele pot fi considerate sinartroze la care legtura dintre oase se realizeaz prin intermediul esutului conjunctiv fibros. Sincondrozele reprezint articulaii fixe care conin esuturi cartilaginoase ntre oasele articulate. Sinostozele rezult din osificarea la vrsta adult a sindesmozelor i sincondrozelor (osificarea cartilajelor de cretere).

Diartrozele sunt articulaii mobile avnd caracteristic prezena cavitii articulare, se disting urmtoarele elemente: feele articulare constituie suprafee netede ale zonelor osoase prin care se face articularea ; cartilajul articular care acoper feele articulare este alctuit din hialin; capsula articular suprafeele articulare sunt meninute n contact printr-o capsul articular mbrcnd forma unui manon fibros ce se ataeaz pe segmentele care se articuleaz; ligamentele articulare reprezint formaiuni fibroase n care predomin fibrele colagene cu inserie pe oasele articulaiei i care au rolul de a crete rezistena capsulei; membrana sinovial este o lam subire, neted i lucioas, care dubleaz faa intern a capsulei articulare, fcnd corp comun cu aceasta; cavitatea articular considerat ca spaiul virtual al articulaiei i caracteristica diartrozelor, conine o cantitate mic de lichid sinovial. Funcionarea aparatului osteo-articular se face utiliznd un sistem de tip prghie. Astfel, o articulaie are un punct de sprijin (S), mai mult sau mai puin fix, unul n care acioneaz o rezisten (R), oponent a micrii, i unul care realizeaz micarea (F), reprezentat cel mai des prin muchiul care se contract. n organismul nostru funcioneaz trei tipuri de prghii, astfel: 8 esut cartilaginos feele articulare cartilajul articular capsula articular fibrocartilajul articular fibrocartilajul periferic discul sau meniscurile articulare ligamentele i membrana sinovial.

a. Prghii de ordinul I, caracterizate prin interpunerea punctului de sprijin ntre celelalte dou. Tipic pentru articulaia atlanto-condilian, cu reperele: - n extensia capului, sprijinul se face pe articulaia atlanto-condilian, rezistena o realizeaz partea facial a craniului, iar fora este dezvoltat prin contracia muchilor extensori ai cefei; - n flexia capului, situaia se inverseaz; punctul de sprijin rmne acelai, dar fora acioneaz pe partea anterioar a gtului (muchii flexori), iar rezistena se dispune posterior; b. Prghii de ordinul II, care se caracterizeaz prin interpunerea punctului de rezisten ntre cel de sprijin i cel de for. O astfel de situaie se gsete cnd ne ridicm pe vrfurile picioarelor. Atunci, sprijinul se face pe falange, puncte fixe, greutatea corporal se las n dreptul articulaiei tibio-fibularo-astragalian, iar fora care se opune acesteia este reprezentat de muchiul triceps sural (constituit din gastrocnemian i solear); b. Prghii de ordinul III, care au punctul de for ntre celelalte dou. Un astfel de prghie se realizeaz la flexia membrelor. Punctele de sprijin sunt reprezentate de captul inferior al humerusului (la bra) i al femurului (la picior), rezistena de capetele distale ale membrelor (palm i talp), iar fora este dezvoltat prin contracia muchilor brahial i biceps brahial, i de bicepsul femural, semimembranos, semitendinos i adductor lung, la picior.

10

CAPITOLUL II DESCRIEREA BOLII Reumatismul articular acut (R.A.A.) Reumatismul articular acut denumit i reumatism Bouillaud-Sokolski, este o boal inflamatorie acut determinat de infecia faringo-amigdalian dat de streptococul beta hemolitic de grup A care poate afecta: articulaiile, inima, sistemul nervos central, pielea, esutul subcutanat. RAA este o boal post streptococic aprnd ca o complicaie tardiv dup o infecie faringian cu streptococ beta hemolitic care, prin mecanisme imune umorale i celulare incomplet elucidate determin modificri inflamatorii ale colagenului. RAA se prezint clinic ca o boal acut, febril, n general autolimitat, cu tendine de recidive frecvente cu ocazia unor noi faringite streptococice. Manifestrile clinice majore sunt poliartrita, cardita, coreea, nodulii subcutanai i eritemul marginal. Dei RAA este considerat ca o boal articular, cardita este manifestarea clinic cea mai important determinnd leziuni cardiace cronice (valvulopatii fibro - calcare cardiomiopatii) i moartea. Depistarea precoce i tratarea corect cu antibiotice a faringitelor streptococice previn apariia RAA i a recurenelor. Epidemiologie: Incidena. RAA la 0,1 2 % din populaie, incidena fiind mai mare n rile din lumea a treia ( 3% ) anual, apoi n ntreaga lume 15 20 milioane de cazuri noi. n ara noastr incidena anual a fost de 2,1 2,4%. Incidena RAA s-a redus semnificativ n toate rile dezvoltate, datorit creterii nivelului de trai i streptococice cu antibiotice. Factori favorizani. Apariia RAA i a carditei reumatismale este influenat de vrst, infeciile faringiene streptococice, severitatea evoluiei clinice a primului atac de RAA, factorii geografici i socio-economici. Vrsta - RAA este o boal a copilriei. Peste 90% din cazuri apar ntre 5 i 15 ani, perioad n care i incidena faringitelor streptococice este mai mare. Boala este rar sub 4 ani i 11 tratamentului profilactic al infeciilor

incidena ei scade progresiv sub 15 ani. Frecvena carditei este invers proporional cu vrsta, aprnd n peste 90% din cazuri ntre 5 i 15 ani, la 15 40 % ntre 16 i 30 ani i 5 6 % peste 31 ani. Sexul - nu influeneaz apariia bolii. Femeile au predilecie pentru apariia coreei i a stenozei mitrale. Infeciile faringiene cu streptococ betahemolitic gr. A au rol esenial n apariia R.A.A. Rata de apariie a R.A.A. n cursul infeciilor streptococice este de 0,3 3 %, fiind mai mare la cei cu faringite exudative i la cei care triesc n aglomeraii umane. Peste 30% din bolnavii cu R.A.A. au infecii faringiene streptococice asimptomatice netratate. Frecvena R.A.A. este condiionat de virulena germenilor, persistena lor n faringe i rspunsul imun al gazdei. Streptococul se transmite de la o persoan la alta prin picturile de saliv produse de tuse i strnut. Bolnavii netratai sunt sursa principal a rspndirii streptococice faringiene. Rspunsul imun este o determinant a bolii. Factorii geografici i climatici: Boala este mai des ntlnit in zonele de clim temperat. n rile cu clim cald, incidena bolii este mai redus, corespunztor cu incidena anginelor streptococice. Anotimpul: Boala are inciden maxim in perioada rece a anului: toamna, iarna i primvara. Urbanizarea: RAA este mai des ntlnit n oraele industrializate, suprapopulate, n comparaie cu zonele rurale. Urbanizarea predispune la boal datorit aglomeraiei care favorizeaz rspndirea infeciilor streptococice. Starea economic, condiiile de locuit, aglomeraia: RAA este mai des ntlnit ntre membrii colectivitii mai srace. Umezeala i igrasia favorizeaz apariia bolii. Incidena bolii este legat de aglomeraia din locuin, prevalent cardiopatiei reumatice, fiind cu att mai mare cu ct numrul persoanelor dintr-o ncpere este mai mare. Nutriia: Nutriia deficitar favorizeaz apariia bolii, carentele in vitamina A, C, D, deficit de calciu i fosfor. 12

Factori fizici: Articulaiile solicitate mai mult sunt mai frecvent afectate de procesul artritic (ex. articulaiile membrelor inferioare). La unii copii debuteaz la o articulaie traumatizat recent sau la o articulaie vecin unui traumatism. Patologie: Cu toate c etiologia RAA este cunoscut, mecanismele patogene care afecteaz infecia cu streptococii beta hemolitic de grup A tip 12 i leziunile tisulare caracteristice bolii nu au fost nc complet elucidate. Procesul inflamator reumatismal are un caracter poliform: Caracter exudativ la nivelul seroaselor; Caracter proliferativ granulomatos n miocard; Caracter distructiv scleros pe valvule; Acest fapt face plauzibil intervenia mai multor verigi patogene care sunt: a) Aciunea toxic: Streptococul beta hemolitic de grup A tip 12 elibereaz n mediile de cultur o multitudine de substane: enzime, toxine, enzime i toxine. Streptolizina O produs de tulpinile izolate din faringele bolnavilor cu RAA este dotat cu capacitatea de a distruge lizozomii. n cursul puseului acut reumatismal prezint o activitate a fibrinolizei ce concord cu: - creterea fibrinogenemiei; - prezena infeciei de focar. Unele enzime produse de streptococ (streptokinaza, hialuronidaza) se comport ca factori de declanare (trigger) a inflamaiei activnd sistemul fibrinolitic kininogenetic. b) Reaciile alergice: RAA apare numai la bolnavii infectai cu SBHA 12 i care prezint o hipersensibilitate la produsele streptococice. Prezena intervalului liber dintre angin i faringit i puseul acut reumatismal este interval n care se produc anticorpii. n acest mod, anticorpii

13

produi de streptococ hipersensibilizeaz inima i vasele i se formeaz subanticorpi, antimiocard. Creterea exagerat a titrului ASLO fa de antigenele streptococice. c) Autoimunitatea S-a constatat c serurile, la mai mult de jumtate dintre bolnavi cu RAA i coree conin anticorpi Ig G care reacioneaz selective cu citoplasma celulelor din nucleii bazali ai creierului. Titlul acestor anticorpi evolueaz paralel cu activitatea clinic a bolii. Ei sunt absorbii de membrana celulare a SBHA, dar nu i de membrane celulelor miocardice. Anticorpii circulani, care apar ca urmare a stimulrii antigenice prin infecia streptococic survenit pe un teren favorizant (genetic) manifest o reactivitate ncruciat fa de diferite structuri antigene ale organismului, declannd un lan de reacii locale cu potenial histopatogen. Aceast reacie este redat mai jos: ASLO ANTICORPI ANTI-STREPTOCOCICI FR REACTIVITATE NCRUCIAT

RSPUNSUL IMUN AL ORGANISMULUI

FACTORII FAVORIZANI (GENETICI)

ANTICORPI STREPTOCOCICI REACTIVITATE NCRUCIAT

14

Anti-membrana celular reacionnd ncruciat cu miocardul, muchiul striat, neted i tunica medie anterioar

Anti-membran celular reacionnd ncruciat cu citoplasma celulelor din nucleii bazali

Leziuni ale esutului conjunctiv SINOVIT VALVULIT

Leziuni musculare

Leziuni encefalice

MIOCARDIN

ARTERIT

COREE

Anatomie patologic: Leziunile anatomice caracteristice RAA sunt evideniabile la nivelul: - inimii; - articulaiilor; - esutului subcutanat. La nivelul inimii: Macroscopic: Miocardul se prezint la necropsie ca fiind: edemaiat, palid, uor hipotrofiat. Valvulele afectate prezint: noduli cu aspect translucid. Microscopic: n studiile iniiale se constat: - degenerescena difuz (chiar necroza) a miocardului; - tumefiere i degenerescena fibrinoid a colagenului; 15

Reacia inflamatorie apare mai trziu sub forma unor celule mari, mononucleare sau gigant, multinucleare cu aspect caracteristic al nucleului care se dispune n coroane n jurul unor focare de degenerescen sau necroz (nodulii Aschoff). n stadiile mai avansate valvulele sunt deformate, ngroate, retractate. La nivelul articulaiilor: Articulaiile sunt tumefiate pe seama esuturilor moi din jur i nu exist semne de alterare a suprafeelor cartilajului sau formarea de panus. Membrana sinovial prezint o discret ngroare a stratului bordant cu : - exudaie fibroas la suprafa; - inflamaie perivascular cu polinucleare in stratul subintimal. La nivelul esutului subcutanat: Nodulii subcutanai sunt formai n cea mai mare parte dintr-un material fibrinoid cu puine celule, n mare majoritate fibroblasti i histiocite i numai ocazional limfocite sau polinucleare.

TABLOUL CLINIC DEBUT: n formele sale tipice, debutul RAA este precedat cu aproximativ 2 sptmni (interval de variaie 7-28 zile) de o infecie cu SBHA (rinitofaringit, angin, scarlatin) dup care urmeaz perioada de laten asimptomatic sau cu manifestri minime ncadrate n aa numita stare postangioas cu astenie subfebrilitate cefalee inapeten, acuze dispeptice, etc. 16

MODALITAI DE DEBUT: 1) DEBUTUL PARTICULAR FEBRIL CU: 2) DEBUTUL CARDIAC: dureri precordiale; palpitaii; tahicardie; uneori fenomene de insuficien cardiac; dispnee; hepatalgii; edeme. poliartralgii fugace; febr; uoar limitare funcional.

3) DEBUTUL CEREBRAL: cu manifestri caracteristice de coree; apar eventual n urma unui traumatism fizic sau psihic. 4) DEBUTUL DIGESTIV: cu dureri abdominale vagi, care pot atinge n unele cazuri o intensitate remarcabil pn la a simula o urgen chirurgical. 5) DEBUTUL FEBRIL: manifestat prin : PERIOADA DE STARE: Dup 1- 3 sptmni de la vindecarea anginei streptococice ncepe perioada de stare, ce se caracterizeaz prin: 17 febr moderat de origine necunoscut; cefalee; astenie; inapeten; alterarea strii generale.

a) Manifestri generale: b) Manifestri articulare: c) Manifestri cutanate: d) Manifestri viscerale: e) Manifestri cardiace: f) Manifestri nervoase: g) Manifestri biologice: anemiei discret; 18 coree Sydenham; reumatism cerebral. pleurezii; congestii pulmonare; nefrite: hepatite noduli subcutanai (Mexnet); eritem marginal. artralgii; artrit. febr; tahicardie; paloare; transpiraii abundente; epistaxis.

Cardit.

hiperleucocitoz; VSH crescut: fibrinogen crescut; alfa -2 i gama grobule crescute; titrul ASLO crescut; prezena SBHA n exudatul faringian; semne ECG : alungirea intervalului P-R, Q-T; subdenivelarea S-T cu inversarea undei T.

a)

Manifestri generale: Febra - este semnul general cel mai constant ntlnit in cadrul RAA; reprezint un

indicator clinic relativ fidel al activitii procesului inflamator. Poate avea aspecte variate n funcie de caz i mai ales de precocitatea tratamentului cu saliciti. Se pot ntlni urmtoarele tipuri de febr: febr neregulat; subfebrilitate prelungit; subfebrilitate prelungit punctat de ascensiuni periodice care se succes cu neregularitate; hiperpirexie (rar).

Episoadele mai intens febrile corespund cu afectarea unor articulaii, cordului, plmnului.

Tahicardia: Apare o tahicardie sinusal disproporionat de mare n raport cu febra. Dac tahicardia persist i dup normalizarea temperaturii este posibil afectarea cardiac. n perioada de convalescen poate aprea bradicardia sinusal. n cazurile cu afectare cardiac se pot ntlni variate tipuri de tulburri de ritm. b) Manifestri articulare: 19

Artralgia - durere la nivel articular i periarticular fr semne obiective de inflamaie. Este o form de afectare articular dar, fr apariia unei artrite, reprezint un simptom nespecific. Artrita: apare la 3/4 din pacieni n stadiul acut de boal, afectarea articular este multipl i migratorie, aprnd noi artrite n timp ce intensitatea inflamaiei de la nivelul articulaiilor afectate anterior se diminueaz. n cadrul unui puseu reumatic, foarte rar este afectat aceeai articulaie de dou sau mai multe ori. Sunt afectate articulaiile mari ale membrelor inferioare (old, genunchi, tibiotarsiene) i apoi articulaiile membrelor superioare (umr, cot, mn). Articulaiile afectate: sunt dureroase; mobilitatea lor este mult redus, fcnd de multe ori imposibile mersul i utilizarea membrelor superioare; sunt tumefiate; tegumentele care le acoper sunt calde i roii prin vasodilataii intense; crete cantitatea de lichid sinovial. Apariia artritei este rapid, intensitatea maxim a simptomelor atingndu-le numai cteva ore dup debutul inflamaiei. Artrita din RAA nu determin niciodat: separaia articular; deformri permanente; modificri radiologice lezionare.

Durata medie pentru o atingere articular este de 4-5 zile. Artrita se vindec fr sechele.

c) Manifestri cutanate: Nodulii subcutanai ( Meynet) sunt percepui ca ridicturi cutanate, au form rotund sau oval, de mrimea unui bob de mazre, cu diametrul de 1 mm - 2 cm, de culoare cenuie, sunt nedureroi, nu afecteaz tegumentul supra adiacent. Pot fi ataai de fascii i aponevroze, tendoane i periost. 20

Sunt localizai n special la nivelul proeminenelor osoase, mai frecvent pe: scalp, coate, faa dorsal a minilor, clavicule, stern, creasta iliac, patela, creasta tibial, maleol. Nodulii variaz ca numr, dar de obicei ei sunt n numr de 3 4 i apar mai trziu n comparaie cu alte manifestri. Nodulii pot aprea n valuri succesive i dispar rapid sau pot dura 1- 2 sptmni, rar peste o lun. Nodulii subcutanai sunt considerai patognomonici i pot aprea singuri sau nsoind alte manifestri locale ale RAA. Prezena nodulilor subcutanai semnific afectarea cardiac concomitent sau ulterioar, reprezentnd un indicator de severitate a bolii. Eritemul marginal numit i eritem circinat, apare cu o frecven de 5 - 10%, are un caracter fugace, face parte din cele cinci criterii majore ale bolii. Apare la nivelul trunchiului, pe segmente proximale ale membrelor. Are o evoluie rapid de la formarea unei erupii maculopapuloase-eritematoase cu elemente de civa milimetri la : leziuni eritematoase mai mari, rotunde cu central palid; leziuni semilunare care se intersecteaz pe pielea trunchiului determinnd traiecte erpuitoare, leziunea devine mai evident dup o baie cald. Caracteristicile eritemului sunt : marginile sunt puin proeminente, net delimitate; este de culoare roz pal sau rou ntunecat, uor maroniu. Eritemul marginal este nedureros, nepruriginos, nendurat. Apare rapid i dispare rapid, pentru a reaprea n alt regiune mai ndeprtat de linia median (n mod centrifug). d) Manifestri viscerale : Pleurezia - este o manifestare rar, lichidul pleural este clar, bogat n albumin cu limfocite i placarde endoteliale. Pleurezia este nsoit uneori de pericardit. Pneumonia - este concomitent carditei. Par fenomene de condensare sau de edeme Cut (datorit insuficienei cardiace). Dureri abdominale - reprezint simptomul de debut al unui RAA, simulnd, rar, un abdomen acut chirurgical.

21

e) Manifestri nervoase: Coree Sydenham: Coree - micri involuntare i dezordonate ale extremitilor. Apare la 1-6 luni dup infecia streptococic. Apare aproape numai la copii, mai frecvent la fete, iar dup pubertate apare in exclusivitatea la femei. Jumtate din pacienii cu coree prezint concomitent cardit sau vor dezvolta cardita n cadrul aceluiai puseu reumatismal. n unele cazuri, coreea apare izolat, n absena altor manifestri RAA. Manifestrile coreei: Manifestrile apar treptat, dar uneori debutul poate fi urmare a unui oc psihic sau emotiv. Copilul afectat ncepe: s scape obiecte din mn; s verse lichide cnd ncearc s bea din can; s scrie urt; s nu se mai poat ncheia la nasturi sau lega la ireturi. Treptat apar micri involuntare, brute, necoordonate ale membrelor, ochilor, muchilor, mimicii, determinnd: grimase groteti; zmbete inadecvate; Micrile parasite sunt accentuate de: activitatea fizic, emoii; sunt diminuate n repaus sau sub sedare; dispare n somn ; Vorbirea este afectat n grade variabile, pn la imposibilitatea comunicrii verbale. Aspectul caraghios al copilului contrasteaz cu rezultatele bune la nvtur ale acestor copii. 22

Exist cazuri severe n care apar : tulburri de deglutiie; incontinen sfincterian; micri violente care pot produce traumatisme. Exist i cazuri n care este afectat numai o jumtate a corpului sau un singur membru (hemicoree). Copilul afectat prezint labilitate emoional cu crize de rs i plns. Examenul fizic: Micrile coreice pot fi provocate cernd pacientului s ntind braele i degetele i s scoat limba. Se constat c membrele ntinse prezint micri tipice apare hiperextensia la nivelul articulaiilor meta carpo falangiene i hiperflexia la nivelul articulaiei pumnului. Limba este greu de inut fix n afara gurii i adesea este mucat. Micrile fine ale degetelor (ridicarea unui obiect de jos) sunt greu de executat. Nu exist leziuni neurologice specifice coreei; LCR este normal. Durata bolii este de 8 15 sptmni, dar poate fi i pn la 2 ani. Coreea poate coexista cu cardita sau poate fi urmat de aceasta, dar nu coexist cu artrita. Coreea se vindec fr sechele n decurs de sptmni sau luni. Reumatismul cerebral se manifest prin : f) Manifestri cardiace: tulburri de comportament; cefalee; delir; confuzie; insomnie; anxietate; hipertermie;

23

Manifestrile cardiace sunt cele care confer bolii nota de gravitate conform vechiului aforism: reumatismul linge articulaiile dar muc inima.

Cardita presupune: afectare n ansamblu a inimii; dificultatea de a deosebi la un moment dat atingerea miocardului de cea a endocardului; este mai frecvent la copii dect la aduli, la fete dect la biei.

Cardita este cea mai important manifestare prin pronostic, uneori semnele atingerii inimii ne sunt clinic aparente; numai observaia continu a pacientului le poate descoperi iar uneori, constatarea leziunii valvulare se face dup atacul acut. Semnele carditei: asurzirea zgomotelor cardiace ; apariia suflurilor: holosistolic - la vrf; mezodiastolic - apical; diastolic pe marginea stng a sternului. schimbarea caracterului suflurilor preexistente; frectura pericardic (semn de pericardit); tahicardie galopant; zgomot de galop; dispnee cu ortopnee; cianoz; edeme periferice; modificri ECG alungirea intervalului P-R; tulburri de ritm.

24

Forme clinice particulare: 1) Forma cardiac pur cu: febr; tahicardie; dispnee; asurzirea zgomotelor; semne biologice. monoartrit; poliartralgii difuze.

2) Forma articular atipic cu:

3) Forma infecioas cu tablou septicemic, forme abdominale; 4) Forma articular subacut: dureaz cteva luni pn la 1- 2 ani fr cardit 5) Forma fibroas cu: 6) Forma cardiac malign. Diagnostic 1) Diagnostic pozitiv:- se pune pe baza criteriilor lui Jones modificate. minore, plus unul din semnele care atest infecia streptococic. n absena semnelor care atest infecia streptococic, diagnosticul rmne o suspiciune; excepie fac cazurile n care sunt prezente cardita sau coreea. Criterii majore: o o Criterii minore: Clinice: o o o RAA n antecedente; Artralgii; Febr. 25 Cardit; Poliartrit; Coree; Eritem marginal; Noduli subcutanai. Pentru reacii aponevrotice; deformri.

diagnosticul pozitiv sunt necesare: dou criterii majore sau un criteriu major i dou criterii

 De laborator: o o o o VSH crescut; Proteina - C- reactiv (+); Leucocitoz; ECG- prelungirea intervalului P Q.

La aceste criterii se adaug semnale care atest existena unei infecii streptococice: - ASLO crescut; - prezena SBHA n exudatul faringian; - scarlatina n antecedentele apropiate.

2) Diagnostic diferenial: Se face cu: - poliartrit reumatoid; - reumatismul gonococic; - alte reumatisme secundare (infecioase); - artrite n boli de colagen (lupus eritematos diseminat); - gut; - artritele bolii serului; - artritele prin alergie medicamentoas; - endocardita subacut bacterian. Diferenierea RAA fa de poliartrita reumatoid (PR) este necesar n unele situaii, mai ales cnd sunt prezente concomitent manifestri inflamatorii aprute brusc pe articulaiile mari i noduli subcutanai.

26

Vrsta Sexul Angina iniial Artrite

RAA - copii; - adolesceni; - ambele sexe; - frecvent; - fugace, migratoare; - rezolutive; - localizate n articulaii mari;

PR - adult tnr; - predominant femei; - absent; - fix, tendin la cronicizare i simetrice; - localizate n articulaiile mici; - absent la adult; - absent; - foarte rar (clinic); - crescut; - normal (posibil crescut la PR juvenil; - prezent - frecvent; - normal; - moderat.

Febr Sudoraie Afectare cardiac VSH ASLO Factor reumatoid ECG Aciunea salicilailor

- prezent; - abundent; - frecvent; - crescut; - crescut; - absent; - alungarea P R; - bun sau spectaculoas;

Cauzele care au determinat erori de diagnostic: interpretarea eronat a unui suflu funcional, dau de alt origine, ca fiind semn de afirmarea diagnosticului pe baza artralgiilor (criteriu minor); interpretarea greit a unor micri involuntare drept coree; interpretarea unei dureri faringiene ca angin streptococic. Fr a confirma interpretarea unui titlu ASLO crescut ca fiind RAA i nu de infecie streptococic, cardit reumatic;

diagnosticul prin examen bacteriologic i imunologic; cum este de fapt. Evoluie: Boala dureaz 3-4 sptmni n formele uoare i cteva luni n cele severe. Copiii fac forme grave datorit afectrii frecvente a cordului. n formele maligne cu insuficien cardiac, evoluia este continu pn la exitus. Ceea ce caracterizeaz boala este evoluia cronic, ntretiat de numeroase pusee acute. 27

Recidivele sunt mai frecvente la copii i tineri i in general n primii cinci ani de la debut. Cu fiecare recidiv crete riscul prinderii cordului sau a agravrii leziunilor preexistente. Forma clinic fr cardit se vindec fr sechele, normalizarea VSH-ului fcndu-se n aproximativ 3 luni. Prognostic: Prognosticul depinde de starea miocardului, importana leziunilor valvulare, numrul recidivelor, apariia insuficienei cardiace i a altor complicaii: grefe septice (endocardit lent), embolie, tulburri de ritm i de conducere. Pacientul fr cardit are un pronostic bun.

Tratament A) Tratament igienico-dietetic repausul absolut la pat este obligatoriu; la pacienii cu artrit fr cardit, repausul la pat este indicat pn la

ameliorarea simptomelor sub tratament antiinflamator, dup care se indic repaus relativ pn la dispariia semnelor biologice de activitate de boal; la pacienii cu cardit sever i insuficien cardiac, repausul este absolut la pat la activitatea se reia: o o o Dup 6 sptmni cnd nu a aprut cardita; Dup 2- 3 luni de cardit minim; Dup 3 -6 luni (urmate de alte 6 -12 luni de activitate redus) cnd compensarea cardiac;

exist cardit sever. Dieta: Dieta urmrete pstrarea strii de nutriie a pacientului; n prezena febrei moderate, dieta trebuie s fie hidric, dar bogat n calorii;

28

Cantitatea de lichide trebuie sa fie de 2500 - 3000 ml/zi pentru a acoperi pierderile datorate febrei; apoi se trece la o diet uoar dar cu un coninut proteic i caloric normal ce permite dezvoltarea armonioas a copilului; Cnd este prezent insuficiena cardiac se reduce cantitatea de sodiu Se asigur necesarul zilnic de vitamine.

B) Tratamentul medicamentos: 1) Tratamentul antibiotic: Odat stabilit diagnosticul de RAA, pacientul trebuie s primeasc un tratament antibiotic anti-streptococic adecvat. Scheme de tratament: PENICILINA G- 2 milioane u/zi I.M. la 6 ore timp de 10 zile; BENZATIN PENICILIN (moldamin): 1.200.000 u/zi la aduli i 600.000 u/zi la ERITROMICIN -20 mg /Kg corp /zi fr a depi 1g/zi, timp de 10 zile. Inhib procesul inflamator i amelioreaz simptomele; Nu vindec boala i nu previne apariia sechelelor cardiace; Trebuie evitat n formele uoare unde instituirea lui ar putea masca Nu scurteaz evoluia bolii ceea ce determin aplicarea sa timp ndelungat.

copii (doza unic n caz de alergie la Penicilin) 2) Tratament antiinflamator:

simptomatologia i ar putea duce la erori de diagnostic; Scheme de tratament: ASPIRINA- se folosete la pacienii cu poliartrit acut n absena carditei; menine timp de 6 sptmni. Dac n timp de 4 zile nu se obine un rspuns terapeutic la aspirin, aceasta se nlocuiete cu corticosteroizi. Se asociaz cu antiacide: DICARBOCALM i ULCEROTRAT. 29 100 mg/Kg corp/zi la copil, 4-5 prize 6-8 g/zi la adult, 4-5 prize

Doza se menine timp de 14 zile dup care se reduce la 60- 70 mg/Kg corp/zi i se

 Corticoterapia - se aplic la pacienii cu cardit. PREDNISONUL- 1- 1,5 mg/ Kg corp /zi (40- 60 mg/ zi) n mai multe prize. Dac la aceast doz n timp de 2 zile nu se reduc manifestrile inflamatoare se crete doza la 120- 160 mg/zi i se menine timp de 2 sptmni dup care se reduce cu 5 mg/zi la 3-4 zile. n momentul reducerii dozei se administreaz aspirin ( 2-4 g/zi) care se menine concomitent cu Prednisonul i se continu nc 2 sptmni dup oprirea corticoterapiei. Eficiena tratamentului se urmrete prin determinrile sptmnale ale : VSH-ului i Proteinei C- reactive. 3) Tratamentul simptomatologic: n coree se recomand : Repaus fizic i psihic; Administrare de sedative i tranchilizante: FENOBARBITAL, DIAZEPAM, LORPROMAZIN, HALOPERIDOL. n insuficiena cardiac: PREDNISON 2 mg/ Kg corp/zi; Diuretice: FUROSEMID, NEFRIX

n pericardita acut exudativ: PREDNISON 2 mg/ Kg corp/zi; n tamponada lichidian: puncie pericardic evacuatoare n dureri articulare: BOICIL, VOLTAREN, FENILBUTAZON.

30

CAPITOLUL IV STABILIREA GRADULUI DE DEPENDEN DUP MODELUL CONCEPTUAL AL VIRGINIEI HENDERSON CAZUL A Nr. Nevoia art. 1 Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. 2 Nevoia de a bea, a mnca. 3 Nevoia de a elimina. 4 Nevoia de a se mica i a avea o bun postur corect Problema - dificultate la micare i prinderea obiectelor; - dificultate la mers i mobilizare; Originea problemei - dureri articulare cu caracter migrator; - prezint durere la tumefacia articulaiilor metacarpofalangian dr. i stg. - poliartralgii tranzitorii; - anxietate; - durere; - slbire; - fatigabilitate; - prezena enzimei streptococice; - imobilitate, dezechilibru, durere, slbire; - neadaptarea la rolul de bolnav; - oboseal; - dificultate de mers i mobilizare; Grad de dependen Independen dependen Independen Dependen

5 6

Nevoia de a dormi i a se odihni. Nevoia de a se mbrca i dezbrca.

7 8 9

Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre. Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a comunica. Nevoia de a aciona dup valenele i

- dificultate n a dormi; insomnii; - dificultate de a se mbrca i dezbrca; - incapacitatea de a-i mica membrele superioare; - hipertermie T-37C - dificultate de a se ngriji i a-i proteja tegumentele: - risc de complicaii; - cardit reumatismal; - anxietate; - comunicare parial cu cei din jur; - dificultate de participare la serviciul 31

Dependen Dependen

Dependen Dependen dependen dependen Dependen

10 11

12 13 14

credinele sale. Nevoia de a fi ocupat n scopul de a realiza. Nevoia de a se recrea. Nevoia de a nva, a descoperi.

religios; - incapacitate de a-i finaliza proiectele; - dificultate de a efectua activiti recreative; - lips de informare n ceea ce privete boala.

- dureri articulare cu caracter migrativ; - durere; - oboseal; - dezinteres.

dependen dependen dependen

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDEN DUP MODELUL CONCEPTUAL AL VIRGINIEI HENDERSON CAZUL B Nr Nevoia art. 1 Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. 2 Nevoia de a bea, a mnca. 3 Nevoia de a elimina. 4 Nevoia de a se mica i a avea o bun postur corect. 5 6 Nevoia de a dormi i a se odihni. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre. Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a comunica. Problema - dificultate n a se mica; Originea problemei - dureri ale articulaiilor nsoite de edem local; impoten funcional; - insomnii; - impoten funcional la nivelul articulaiilor; - temperatur ambiant; - dezechilibru, durere, slbiciune; - spitalizare; - oboseal; - durere; Grad de dependen Independen Independen Independent Dependen

- dificultate n a dormi; - dificultate n a se mbrca i dezbrca; - hipotermie T 37 C - dificultate de a se ngriji i a-i proteja tegumentele; - anturaj necunoscut; - anxietate; - nu comunic cu semenii; 32

Dependen Dependen Dependen Dependen Dependen Dependen

7 8 9 10

11 12 13 14

Nevoia de a aciona dup valenele i credinele sale. Nevoia de a fi ocupat n scopul de a realiza. Nevoia de a se recrea. Nevoia de a nva, a descoperi.

- nu poate participa la activiti religioase; - incapacitate de a-i finaliza proiectele; - dificultate n a se recrea; - dezinteres.

- spitalizare; - spitalizare; - spitalizare; - anxietate.

Dependen dependen Dependen Dependen

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDEN DUP MODELUL CONCEPTUAL AL VIRGINIEI HENDERSON CAZUL C Nr Nevoia art. 1 Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. 2 Nevoia de a bea, a mnca. 3 Nevoia de a elimina. 4 Nevoia de a se mica i a avea o bun postur corect. 5 6 Problema - dificultate n a se mica; Originea problemei - dureri ale articulaiilor tibiotarsiene stg; - reducerea mobilitaii; - dificultate n a dormi; - edem local; - reducerea mobilitii; - durere; - temperatur ambiant; - durere, slbiciune, stri febrile: - spitalizare; - necunoaterea anturajului; Grad de dependen Independen Independen Independen Dependen

Nevoia de a dormi i a se - insomnii; odihni. Nevoia de a se mbrca - dificultate n a se i dezbrca. mbrca; Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre. Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a comunica. Nevoia de a aciona dup 33 - hipertermic T -37 C; - dificultate n a fi curat i a-i proteja tegumentele; - anxietate; - comunic parial cu cei din jur;

Dependen Dependen Dependen Dependen Dependen dependen Independen

7 8 9 10 11

12 13 14

valenele i credinele sale. Nevoia de a fi ocupat n scopul de a realiza. Nevoia de a se recrea. Nevoia de a nva, a descoperi.

- e ataat de munca prestat; - dificultate; - cunoate puin boala.

- spitalizare; - oboseal; - durere; - nu respect regimul normal de via.

dependen Dependen Dependen

34

CAPITOLUL V PLANUL DE NGRIJIRE CAZUL A Nevoie fundamental 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. 2. Nevoia de a bea, a mnca. 3. Nevoia de a - prezint durere, tumefacii articulare, poliartralgii tranzitorii; - pacienta s nu prezinte dureri; - pacienta sa se poat deplasa n curs de o sptmn; 35 - indemn pacienta s respecte repausul la pat pn a dispariia durerilor; - stabilesc un orar - administrez Aspirin tam-ponat 2tbx3; Dicarbocalm 6 tb;Penicilin G 1mil. 4f/6h i.m.; - durerea scade astfel c mobilitatea bolnavului revine la normal. Problema Surse de dificultate Obiective Proprii Activiti Delegate Evaluare

elimina. 4. Nevoia de a se - dificultate n mica i a avea o bun postur corect. a se mica;

de exerci-ii pasive apoi active pn la reluarea treptat a mersului;

Recoltez snge pentru: VSH= 130mm/hASLO= peste 200mg% Proteina C reactiv poz.;

5. Nevoia de a dormi i a se odihni.

- dificultate n a dormi i a se odihni, insomnie;

- anxietate; - durere, stres; - nervozitate;

- pacienta s exprime starea de bine ntr-o sptmn i s aib un somn odihnitor.

TA=120/70mm Hg. - i asigur pacientei - ofer pacientei un climat optim pentru odihn aerisind salonul i ndrum pacienta n alegerea activitilor (citit, ascultat muzic); - ajut pacienta s se mbrace i dezbrace; - stabilesc un orar de exerciii pasive si active ale minilor: micri medicaia antistres i calmante: Piafen 3tb 1tb x 3/zi;

-pacienta are o stare general ameliorat;

6. Nevoia de a se - dificultate n mbrca i dezbrca. a se mbrca si dezbrca, incapacitatea de a-i mica membrele superioare;

- durere; - slbire; - fatigabilitate;

- pacienta s se mbrace si dezbrace singur, fr dificultate in termen de 7 zile;

- administrez Penicilin G 1mil 4f/6h i.m. - Dicarbocalm 6tb; - Aspirin tamponat.

Pacienta se poate mbrca i dezbrca;

36

de prindere, de 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. - hipertermic T-37 C; Prezena enzimei streptococice; - pacienta s prezinte o temperat. n limite normale -36,4 C n termen de 2 zile; rotaie. - n caz de frison, ncl-zesc pacienta n pturi sau termofoare; - notez temperatura n FO zilnic dimi-neaa i 8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre. - dificultate de - anxietate, a se ngriji i a-i proteja tegumentele; febr, imobilitate, durere, lipsa de cunotin a msurilor de igien; - pacienta s prezinte tegumente i mucoase curate i sa-i redobndeasc stima de sine; seara; - discut cu pacienta n legtur cu importana de a menine curate tegumentele i mucoasele pentru prevenirea altor 9. Nevoia de a evita pericolele. vulnerabilitate fa de pericole, risc - neadaptarea la rolul de bolnav; - anxietate; - pacienta s-i exprime boli; - asigur un mediu de siguran fa Administrez: Penicilin G 1mil 6h/ i.m.; Moldamin 1.200.000 i.m. VSH 100mm/h; Fibrinigen- 614 mg % Administrez; Penicilin G 1mil4f/6h i.m.; Pacienta este n sigu-ran i nu a Pacienta are tegumente i mucoase curate; Administrez: Algocalmin 1f Paracetamol tb II i.m. Pacienta are o temperatur n limite

Penicilin G 1mil/6h normale;

acceptarea tratam. de pericol de 37

de complicaie cardit reumatismal:

i nelegerea fa de ngrijirile de sntate;

infecii sau accidente;

Dicarbocalm 6tb Aspirin tamponat 4tb/zi;

devenit sur-s de infec-ie pentru ceilali;

10. Nevoie de a comunica.

- comunicare parial cu cei din jur;

- oboseal; - anxietate;

- pacienta s comunice cu ceilali pacieni exprimndu-i temerile gndirii i sentimentele; - pacienta s participe a activiti religioase;

- port discuii cu pacienta, stimulndu-i ncrederea n forele proprii; - duc cruciorul cri religioase pentru a citi; - pacienta s fie echilibrat psihic;

Administrez: Penicilin G 1mil.4f/6h i.m.; Dicarbocalm 6tb; Aspirin tamponat; Administrez; 4f/6h i.m.; Aspirin tamponat; Administrez: Penicilin G 1mil 4f/6h i.m.; Aspirin tamponat; Administrez: Penicilin G 1mil

Pacienta comunic eficient;

11. Nevoia de a aciona dup valenele i credinele sale. 12. Nevoia de a fi ocupat n scopul de a realiza. 13. Nevoia de a se recrea.

- nu poate participa la practicile religioase ortodoxe; -incapacitatea proiectele; - dificultate n a se recrea;

- dificultate de mers i mobilizare;

Pacienta particip la practici religioase; Pacienta poate realiza ceva. Pacienta este activ i bine

pacientei sau i dau Penicilin G 1mil

- dureri caracter migrativ; - durere, oboseal,

- pacientei s i se amelioreze starea de sntate; - pacienta s participe la 38

de a-i finaliza articulare cu

- ofer pacientei reviste, ziare,

comunicare ineficient, 14. Nevoia de a nva, a descoperi. - lips de cunotine privind boala; anxietate; Dezinteres.

activiti recreative n timp de 3 zile; -

msuri recreative.

4f/6h i.m.; Aspirin tamponat;

dispus.

PLANUL DE NGRIJIRE CAZUL B: Nevoie Problema Surse de Obiective 39 Activiti Evaluare

fundamental 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. 2. Nevoia de a bea, a mnca. 3. Nevoia de a elimina. 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur corect.

dificultate -

Proprii -

Delegate -

- dificultate n a se mica;

- prezint dureri, tumefacii articulare, poliartralgii tranzitorii;

- s nu prezinte dureri; - pacientul s se poat deplasa n curs de p sptmn;

Durerea scade, astfel c mobilitatea bolnavului revine la normal.

- ndemn pacientul Administrez: s respecte repaosul la pat pn la dispariia durerilor; - stabilesc un orar de exerci-ii, pasive apoi active pn la reluarea treptat a mersului; VSH-120mmHg; Hb-14,1 g/dl Hematocrit 42,5% Fibrinogen Penicilin 1mil. u.i.i.m. 4f-6h; Piroxicam 2sup/zi; i recoltez:

5. Nevoia de a dormi i a se

- dificultate n a dormi i a se

- anxietate; - durere;

- pacientul s exprime o stare 40

- i asigur pacientului un

10,56mg. - ofer pacientului Pacientul are o cte un antistres stare general

odihni.

odihni;

- stres;

de bine i s aib un somn odihnitor;

climat optim pentru odihn , aerisind salonul; - ndrum pacientul la alegerea activitilor; - ajut pacientul sa s se mbrace i un orar de exerciii pasive apoi active;

i calmate: Piafen 2tb x 1/zi;

ameliorat.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca.

- dificultate n a se mbrca i dezbrca;

- durere; - slbire;

- pacientul s se mbrace i dezbrace fr dificultate;

Administrez: Penicilin 1mil. Piroxicam 2sup/zi; Profenid 100mg x 3/zi; Dicarbocalm 6tb x 2/zi supte; Administrez: Algocalmin 1f; Paracetamol tb x 2/zi; Penicilin 1mil 6h i.m.

Pacientul s se mbrace i dezbrace singur;

dezbrace, stabilesc u.i.i.m. 4f-6h;

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale.

Hipertermie T-37 C

- prezena enzimei streptococice;

- pacientul s prezinte o temperat. n limite normale -36,4 C

- n caz de frison nclzesc pacientul n pturi sau termofoare; - notez temperatura n FO zilnic dimineaa i

Pacientul are o temperatur n limite normale;

41

seara; 8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre. - dificultate de - anxietate; a se ngriji i a-i proteja tegumentele; - febr; - durere; - mobilitate; - pacientul s prezinte tegumente i mucoase curate; - discut cu pacientul n legtur cu importana de a menine curate tegumentele i mucoasele pentru prevenirea altor boli; 9. Nevoia de a evita pericolele. vulnerabilitate fa de pericole, risc de complicaie cardit reumatismal; - neadaptarea la rolul de bolnav; - pacientul s-i exprime acceptarea tratam. i nelegerea fa de ngrijirile de sntate; 10. Nevoie de a comunica. - comunicare parial cu cei - oboseal; - anxietate; - pacientul s comunice cu 42 - port discuii cu pacientul, Penicilin 1mil 6h i.m. Pacientul comunic - asigur mediul de siguran fr pericol de infecie sau accidente; C.R.P.- pizitiv; ASLO peste 2000; VSH-105 mg/h; Uree-44 mg/dl Eritromicin 8tb x 2 6h; Aspirin tamponat 1/zi; Penicilin 1mil 6h i.m.; Dicarbocalm 6tb x 2/zi supte; Aspirin tamponat 1/zi; Pacientul este n siguran i nu a devenit surs de infecie pentru ceilali; Pacientul are tegumente i mucoase curate;

din jur;

ceilali pacieni;

stimulndu-i ncrederea n forele proprii;

Dicarbocalm 6tb x 2/zi supte; Aspirin tamponat 2/zi;

eficient;

11. Nevoia de a aciona dup valenele i credinele sale.

- nu poate participa la practicile religioase ortodoxe;

- dificultate n mers, durere;

- pacientul s poat participa la practicile religioase;

- duc cruciorul pacientului sau i dau cri religioase pentru a citi;

Eritromicin 8tb x 2- 6h; Dicarbocalm 6tb; Aspirin tamponat x 2/zi;

Pacientul particip la practici religioase;

12. Nevoia de a fi ocupat n scopul de a realiza. 13. Nevoia de a se recrea.

-incapacitatea proiectele;

- dureri articulare migrativ;

- pacientul trebuie s se ocupe cu ceva n scopul de a-l realiza; - pacientul s participe la activiti recreative; 43

- pacientul s fie echilibrat psihic;

Eritromicin 8tb x 2- 6h; Dicarbocalm 6tb;Aspirin tamponat x2/zi; Eritromicin 8tb x 2- 6h; Dicarbocalm 6tb;Aspirin

Pacientul poate realiza ceva.

de a-i finaliza cu caracter

- dificultate n a se recrea;

- durere, oboseal, comunicare ineficient;

- ofer pacientului reviste, ziare, brouri recreative.

Pacientul este activ i bine dispus.

14. Nevoia de a nva, a descoperi.

- lips de cunotin privind boala;

- dezinteres.

tamponat x2/zi; -

PLANUL DE NGRIJIRE CAZUL C: Nevoia fundamental 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. 2. Nevoia de a bea, a mnca. 3. Nevoia de a elimina. 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur corect. - pacienta s nu prezinte durere; - pacienta s se poat deplasa; - ndrum pacienta s respecte repaosul la pat pn la dispariia durerii; 44 Hemoglobina-13 g/dl; Leucocite 9000; Ht- 35 g% VSH- 95mm/h; Durerea scade, astfel c mobilitatea bolnavului revine la Problema Surse de dificultate Obiective Proprii Activiti Delegate Evaluare

- dificultate n a - prezint dureri se mica; tibiotarsiene stg., tumefacie glezna stg.

Administrez: Penicilin 1mil 4f6h/I.M.; Profenid 200 mg x 5. Nevoia de a dormi i a se odihni. - dificultate n a - anxietate; dormi i a se odihni; - durere; - stres; - pacienta s exprime o stare de bine i s aib un somn odihnitor; - i asigur pacientei un climat optim pentru odihn , aerisind salonul; - ndrum pacienta la alegerea 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. - dificultate n a - durere; se mbrca i dezbrca; - slbire; - pacienta s se mbrace i dezbrace fr dificultate; activitilor; - ndemn pacienta s respecte repaosul la pat pn la dispariia durerilor; - stabilesc un orar de exerciii, pasive apoi active pn la reluarea 45 Administrez: Penicilin 1mil. u.i.i.m. 4f-6h; 2/zi; - ofer pacientei cte un antistres i calmate: Piafen 3tb x 1/zi;

normal.

Pacienta are o stare general ameliorat.

Durerea scade, astfel c mobilitatea

Piroxicam 2sup/zi; bolnavei revine Profenid 100mg x la normal. 3/zi; Dicarbocalm 6tb x 2/zi supte

treptat a 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Hipertermie T37 C - prezena enzimei streptococice; - pacienta s prezinte o temperat. n limite normale -36,40 C mersului; - n caz de frison nclzesc pacienta n pturi sau termofoare; - notez temperatura n FO zilnic diminea-a i seara; 8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre. - dificultate de a se ngriji i ai proteja tegumentele; - anxietate; - febr; - durere; - mobilitate; - pacienta s prezinte tegumente i mucoase curate; - discut cu pacienta n legtur cu importana de a menine curate tegumentele i mucoasele pentru prevenirea altor boli; 9. Nevoia de a vulnerabilitate - neadaptarea la - pacienta s-i 46 - asigur mediul de Penicilin 1mil Pacienta este n C.R.P.- pozitiv; ASLO peste 2000; VSH-105 mg/h; Uree-44 mg/dl Eritromicin 8tb x 2 6h; Aspirin tamponat 1/zi; Pacienta are tegumente i mucoase curate; Administrez: Algocalmin 1f; Paracetamol Tb x 2/zi; Penicilin 1mil 6h I.M. Pacienta are o temperatur n limite normale;

evita pericolele.

fa de pericole, rolul de bolnav; risc de complicaie cardit reumatismal;

exprime acceptarea tratam. i nelegerea fa de ngrijirile de sntate;

siguran fr pericol de infecie sau accidente;

6h I.M.; Dicarbocalm 6tb x 2/zi supte; Aspirin tamponat 2/zi;

siguran i nu a devenit surs de infecie pentru ceilali;

10. Nevoie de a comunica.

- comunicare parial cu cei din jur;

- oboseal; - anxietate;

- pacienta s comunice cu ceilali pacieni;

- port discuii cu pacienta, stimulndu-i ncrederea n forele proprii;

Penicilin 1mil 6h I.M. Dicarbocalm 6tb x 2/zi supte; Aspirin tamponat 2/zi;

Pacienta comunic eficient;

11. Nevoia de a aciona dup valenele i credinele sale.

- nu poate participa la practicile religioase ortodoxe;

- dificultate n mers, durere;

- pacienta s practicile religioase;

- duc cruciorul dau cri citi;

Eritromicin 8tb x 2- 6h; Dicarbocalm 6tb; tamponat x 2/zi; Eritromicin 8tb x 2- 6h;

Pacienta particip la practici religioase;

poat participa la pacientei sau i

religioase pentru a Aspirin

12. Nevoia de a fi ocupat n

-incapacitatea de a-i finaliza

- dureri articulare cu caracter

- pacienta trebuie - pacienta s fie s se ocupe cu 47 echilibrat psihic;

Pacienta poate realiza ceva.

scopul de a realiza.

proiectele;

migrativ;

ceva n scopul de a-l realiza;

Dicarbocalm 6tb; Aspirin tamponat x 2/zi ; Eritromicin 8tb x 2- 6h; Dicarbocalm 6tb; Aspirin tamponat x2/zi; -

13. Nevoia de a se recrea.

- dificultate n a - durere, se recrea; oboseal, comunicare ineficient;

- pacienta s participe la activiti recreative; -

- ofer pacientei reviste, ziare, brouri recreative.

Pacienta este activ i bine dispus.

14. Nevoia de a nva, a descoperi.

- lips de cunotin privind boala;

- dezinteres.

48

CAPITOLUL VI

TEHNICI DE NURSING Explorri paraclinice: a) Examenul fizic: - Inspecia urmrete: o Aspectul general al regiunii afectate; o Modificrile tegumentului; o Modificrile prilor mici periarticulare. - Palparea se face comparativ cu regiunea articular simetric, se examineaz funcionarea articular sub raportul probabilitii i amplitudinii micrilor proprii. Se ncepe prin examinarea micrilor active efectuate la cerere de ctre pacient i numai dup aceea se ncearc cu menajamente necesare, micri pasive efectuate de medic. Dac articulaia este dureroas apare impotent funcional i redoare articular. b) Examene de laborator: Investigaiile de laborator in RAA urmresc o serie de semne: - Infecia de streptococ beta hemolitic grupa A; - Semnele generale de inflamaie acut; - Semnele locale de inflamaie acut. Infecia streptococic este pus n eviden prin dou metode: - Direct prin culturi din exudatul faringian; - Indirecta prin titrul ASLO. Exudatul faringian este un lichid produs printr-un proces inflamator faringian. Recoltarea secreiilor de la nivelul faringelui se efectueaz nu numai n angine, amigdale ci i n unele boli care pot fi declanate infecia faringian ( RAA, afeciuni urinare nefrite) Se face cu scop explorator n depistarea germenilor patogeni de la nivelul faringelui i a persoanelor sntoase purttoare de germeni. 49

Se anun bolnavul cu o zi nainte de recoltare i se instituie astfel ca n dimineaa recoltrii s nu mnnce, s nu se spele pe dini, s nu bea nimic, s nu fumeze, s nu utilizeze dezinfectante pentru nas, s nu fac gargar. Asistenta medical se va spla pe mini cu ap i spun, eventual va purta i o masc de protecie. Se deschide eprubeta, se scoate tamponul faringian steril, bolnavul va deschide gura, scoate limba i va pronuna vocala A i se va terge mucoasa faringian i amigdalele, evitnd atingerea tamponului de arcadele dentare sau de limb. Se flambeaz gura eprubetei i se aplic dopul cu tampon steril. Din exudatul faringian se pot face i frotiuri colorate pe palm, se eticheteaz eprubeta i se trimite imediat la laborator. Timpul scurs de la recoltare i nsmnare nu trebuie s depeasc 5 6 ore. Streptococul beta hemolitic grupa A este prezent n exudatul faringian n timpul anginei. Valoarea normal a titrului ASLO este de 200 U, variind in funcie de vrsta bolnavului. n RAA este cuprins ntre 1000 2000 U ASLO. Un ASLO crescut, dup remisiunea fenomenelor, presupune persistena infeciei i tendina de reactivare a procesului reumatic. Recoltarea sngelui se face prin puncte venoase, direct n eprubet, ntr-o cantitate de 5 10 ml. Dup coagulare, se desprinde cheagul de pe peretele eprubetei i dup 30 de minute, se decanteaz serul ntr-o eprubet direct sau prin aspirarea cu o pipet Pasteur steril. Serul nehemolizat are o culoare glbuie, cel hemolizat este roz. n prezena unui titru ASLO normal se cerceteaz ali anticorpi antistreptococici (antihialuronidoza, antistreptolinaza, antinicotinamid). Semne generale de inflamaie acut VSH: Asistenta medical se spal pe mini cu ap i spun, mbrac mnui de cauciuc sterile. Se aspir n sering 0,4 ml citrat de sodiu (3,8 %), apoi se puncioneaz vena fr garou i se aspir 1,6 ml snge apoi se retrage acul i se aplic tampon cu alcool. Amestecul snge citrat se scurge n eprubet, se omogenizeaz lent i se aeaz n poziie vertical pe stativ. Rezultatul se citete dup 1- 2 h sau 24 h. 50

Valori normale: - La brbai: o 1 10 mm/ 1h; o 7 15 mm/ 2h. - La femei: o 2 -13 mm/ 1h; o 12 17 mm/ 2h. n RAA atinge valori de 100 200 mm/ h. Proteina C reactiv: este o protein seric ce reacioneaz cu polizaharidul C somatic a pneumococilor pentru a da un precipitat. Normal lipsete n snge; n RAA apare i crete. Se recolteaz 5 ml snge fr coagulant. Proteina C reactiv se pune n eviden n serul proaspt. Determinarea proteinei C reactiv este de mare importan, este un preios indicator pentru evaluarea eficienei tratamentului. Scderea, dispariia ei, indic diminuarea sau stingerea procesului inflamator. globuline i 2 globuline - Se recolteaz pe nemncate 5 cm 3 snge venos fr anticoagulant. Valori normale: 2 globuline = 7,5 2% globuline = 16 2% n RAA sunt necesare: Fibrinogenul : recoltarea se face pe nemncare, sngele venos se recolteaz ntr-un tub special, furnizat de laborator, coninnd o soluie de citrat sau oxalat de sodiu. Valori normale 200 400 mg % n RAA este crescut. Leucocitele : se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas, pe 1 2 picturi de EDTA. Valori normale 4000 8000 /mm3. 51 Proporia este de 9 cm3 snge la 1 cm3 anticoagulant. Se agit prin rsturnarea eprubetei de cteva ori.

n RAA 10.000 -16-000 / mm3 = leucocitoza. Hemoglobina: se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas, pe 1 2 picturi de EDTA. Valori normale: o Brbai 14 - 18 %; o Femei 12 - 16 %; o n RAA 6 7 %. Semnele locale de inflamaie acut: Examenul lichidului sinovial: Dup o asepsie riguroas i infiltrarea pe rnd a pielii esutului subcutanat i sovialei cu soluie de xilin 1 % se efectueaz puncia articular. Aceasta const n puncia fundului de sac articular, cu bombarea cea mai evident la palpare. Lichidul sinovial extras va fi colectat in 2 3 eprubete sterile dintre care una va conine un anticoagulant (heparin 1000 u/ml sau ETDA 2 mg). Apoi se face imediat transportul prelevatului a laborator. opalescent. ECG: Reprezint nregistrarea grafic a rezultatului fenomenelor bioelectronice n cursul unui ciclu cardiac. emoional. Bolnavul este pregtit din punct de vedere psihic, nlturnd orice factor ECG se poate face att n sala de investigaie, ct i la pat. Lichidul sinovial normal este de culoarea glbui pal, uor

Bolnavul este rugat sa-i relaxeze musculatura i apoi se face montarea electrozilor. Acetia sunt n numr de 10. Patru electrozi sunt pentru membre. Acetia sunt nmuiai n soluie de electrolit sau se poate folosi un gel special. Mai nti se degreseaz pielea cu alcool i eter, apoi se unge cu acest gel sau se aplic direct electrozii mbibai n soluie de electrolit (1 lingur sare la un pahar cu ap). Cei patru electrozi au culori diferite: rou pentru mna dreapt; galben pentru mna stng; negru pentru piciorul drept; 52

verde pentru piciorul stng.

Aceti electrozi se monteaz pe prile moi ale extremitilor. Prin unirea electrodului rou de la membrul superior drept cu cel de la mna stng i piciorul stng, vrful triunghiului ne indic poziia inimii n plan frontal. Triunghiul se numete EINHOVEN. Montarea celorlali 6 electrozi se face astfel: V1- n spaiul 4 intercostal pe marginea dreapt a sternului; V2- n spaiul 4 intercostal pe marginea stng a sternului; V3- situat ntre V2 i V4; V4- n spaiul 5 intercostal stng pe linia axilar; V5- situat la intersecia de la orizontala dur n V4 i linia axilar stng; V6- la intersecia dintre orizontala dur din V4 pe linia axilar mijlocie stng. Dup realizarea legturilor etalonm aparatul i apoi procedm la nscrierea curbelor electrice n cele 3 derivaii. n RAA se constat prelungirea intervalului P R i tulburri de sistem. Radiologia osoas: Se face cu scopul studierii morfologiei osului i funcionalitii unor articulaii osoase din sistemul osteo-articular pentru stabilirea diagnosticului. Pregtirea fizic a pacientului: - se dezbrac regiunea care urmeaz a fi examinat; - la femei, prul lung se leag n cretetul capului; - se ndeprteaz mrgelele i lnioarele de pe gt, ct i obiectele radioopace din buzunare; - dac membrul examinat nu poate fi susinut fr atele n poziia necesar, se vor folosi atele transparente pentru raze X. - se administreaz pacientului un medicament analgezic, n cazul . care micrile i provoac dureri. - se administreaz substane de contrast dup ce n prealabil s-a fcut testarea pacientului. Se fac filme radiologice , apoi examenul radiologic efectuat se noteaz n foaia de observaie. 53

Examenul sumar de urin: nainte de recoltare se face toaleta organelor genitale i se urineaz n vase curate, uscate i sterilizate. Examenul de laborator se va face ct mai repede deoarece meninerea urinei mai mult de o ora la temperatura camerei favorizeaz modificri ale pH-ului urinar, a numrului de germeni i a altor elemente din urin, fiind improprie pentru examinare. Valori normale: o albumina absent; o glucoza absent; o sediment normal; o rare epitelii; o rare hematii. n RAA se constat proteinurie si/sau hematurie. Dozarea proteinuriei se face cu ajutorul albuminometrului Esbach care este format dintr-o eprubet gradat la partea inferioar, fiecare diviziune corespunznd cu 1 g. La partea superioar prezint un marcaj R pn la care se toarn reactivul Esbach. Se introduce urina pn la nivelul U peste care se prelinge reactivul pn la diviziunea R. Se las albuminometrul n poziie vertical timp de 24 de ore la temperatura camerei, apoi se citete la partea inferioar cantitatea de urin depus, care are o culoare albicioas. 54

Hematuria poate fi : - Microscopic cu rare elemente figurate ale sngelui; - Macroscopic vizibil cu ochiul liber, urina este de culoare rou deschis, brun nchis, uneori cu cheaguri. TGO (transaminaza glutamino-otalic): se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas, fr anticoagulant. Valori normale: 2 20 U. TGP (transaminaza glutamico-piruvic): se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas, fr anticoagulant. Valori normale: 2 24 U. Fosfataza alcalin: se recolteaz pe nemncare 6-8 cm3 snge prin puncie venoas, fr coagulant. Examenul trebuie efectuat imediat dup recoltare, pentru obinerea unui rezultat ct mai corect. Valori normale: 13 14 U.I. n RAA, valorile TGO, TGP i cele ale fosfatazei alcaline sunt crescute peste normal.

55

CAPITOLUL VII Educaia pentru sntate Declanarea unei boli reumatice inflamatoare poate fi provocat i accelerat de diferii factori cum ar fi: frig, umezeal, stres fizic i psihic, graviditate, greeli n alimentaie, expunerea la radiaii ultraviolete. Declanarea bolii nu poate fi evitat dar, printr-o via echilibrat i sntoas se poate ntrzia momentul debutului i apariia ei timpurie. Se recomand: - s se aib grij la greutatea corporal, deoarece fiecare kilogram suplimentar crete sarcina aparatului locomotor i de susinere i duce la uzura cartilajelor; - ntrirea musculaturii, protejndu-se astfel articulaiile; - adoptarea de msuri ergonomice de ridicare, crare, edere, culcare; - combaterea fumatului, deoarece accelereaz osteoporoza; - s se fac cu regularitate sport, gimnastic; - evitarea radiaiilor solare i ultraviolete, ele declannd inflamaii latente (colagenoze); - evitarea alimentelor ce conin acizi grai saturai i organele interne de origine animal; - tratarea prompt i corect a infeciilor faringo-amigdaliene cu: 1) BENZATIN PENICILIN(MOLDAMIN) - administrare I.M., doz unic: 600.000 UI - pentru copii 1.200.000 UI pentru aduli.

2) PENICILINA G I.M. 1.200.000 UI 10 zile 3) PENICILINA V per os 800.000 UI , de 2 ori pe zi timp de 10 zile 4) n caz de alergie ERITROMICIN 1 g/zi Prevenirea recidivelor reumatismale 1) MOLDAMIN - 1.200.000 UI - la 4 sptmni 2) n caz de alergie: ERITROMICIN 1 g/zi SULFATIAZIN - 1 g/zi la adult - 0,5 g/zi la copil 56

Durata profilaxiei depinde de forma clinic a bolii astfel: - la pacienii fr cardit sau cu forme uoare de cardit, terapia antistreptococic, menionat se face cel puin 5 ani de la ultimul puseu de boal; - pacienii cu valvulopatii reumatismale severe necesit o profilaxie secundar toat viaa. La aceti pacieni se face i profilaxia endocarditelor bacteriene cu ocazia interveniilor chirurgicale sau stomatologice. O component esenial i adesea de nenlocuit n tratamentul bolilor reumatice sunt msurile fizio terapeutice. TRATAMENTUL PRIN MICARE Se urmrete ntrirea musculaturii i creterea rezistenei la efort, mbuntind astfel capacitile funcionale. Articulaia va fi micat n toate direciile fiziologice pentru a mpiedica o anchilozare. MASAJUL Este una din cele mai vechi forme de terapie, fiind foarte mult utilizat nc din antichitate, prin masaj fiind stimulate circulaia sngelui i relaxarea muscular. BALNEOTERAPIA Terapia prin bi complete i pariale n reabilitarea invaliditii. Se fac bi natural calde, bi iodate, srate, carbogazoase, cu sulf sau nmol.

57

58

CONCLUZII

Numrul crescut de bolnavi reumatici, durata lung a bolii ivite brusc, handicapul mare datorat reumatismului cronic, necesitatea frecvent a spitalizrilor i a curelor de reabilitare, invaliditatea precoce instalat dup mbolnvirile reumatice, tratamentul medicamentos al reumatismului, terapia fizic, terapia antireumatic toate acestea fac din bolile reumatice una din cele mai costisitoare boli n ceea ce privete costurile de sntate. n invaliditatea timpurie, bolile reumatice sunt pe locul al doilea, dup bolile cardiovasculare. Vrstnicii peste 80 ani, sufer n procent de aproape sut la sut de o boal reumatismal. La copiii de vrst colar 7 16 % au afeciuni reumatismale; tinerii ntre 18 22 ani n proporie de 60 - 90% . n cadrul diferitelor profesiuni, o importan deosebit n apariia sau declanarea unor boli reumatice o are exercitarea muncii n condiii microclimate i macroclimate nefavorabile, la care se adaug poziiile vicioase, obositoare, ca i suprasolicitarea articular, traumatisme profesionale, etc.

59

60