SCOALA POSTLICEAL SANITAR ,, SF.

VASILE CEL MARE PLOIESTI

COORDONATOR: PROF. PANA MAGDALENA ABSOLVENT: PRIBOI MARIA

PROMOTIA 2008

MEMORIU EXPLICATIV
,, Mai bine este sa vindeci inceputurile decat sfarsiturile ( bolilor ) Erasmus 1508. ,, Reumatismul poliarticular acut linge articulatiile dar musca inima Bouillaud. Bolile reumatismale sunt vechi ca si omul afectand oase si articulatii. Aceste boli constituie una din cauzele de suferinte fizice si pierderi economice pe motiv de boala prin incapacitatea temporala de munca pe care o creaza. Ele implica problemele individului familiei si comunitatii. Imbolnavirile articulare din R.A.A. nu reprezinta gravitatea in sine ci determinarea cardiaca care se dezvolta in paralel de la primele manifestari clinice. Sezonul rece este un factor favorizant al imbolnavirilor cu R.A.A. fiind predispuse la infectii streptococice. S-a observat ca primavara si toamna, in general trecerile de la un anotimp la altul predispun la frecvente infectii streptococice faringo - amigdaliene. Tot in acest anotimp aglomerarea din colectivitati, scoli, cantine, transportul in comun usureaza raspandirea infectiei streptococice care uneori imbraca un caracter epidemic. De asemenea trebuie subliniat faptul ca tratamentele insuficiente cu penicilina diminueaza zgomotele articulare dar nu si afectarea cardiaca. Dozele mici de penicilina inabusesc partial infectia streptococica dar nu o distrug. La nivelul amigdalelor mai raman microbi care precupeaza mai departe, binenteles cantitati reduse de streptolizine, fata de care organismul nu produce anticorpi in proportie corespunzatoare pentru a-i anihila. Neglijarea tratamentului intensiv al amigdalelor streptococice explica de ce astazi mai intalnim un numar insemnat de cardiaci desi, manifestarile articulare nu mai sunt atat de zgomotoase. Este de subliniat tratarea cu seriozitate a amigdalitelor acute streptococice si a nu le considera imbolnaviri ,,banale. Aici se adevereste dictonul ca este mai usor sa previ decat sa tratezi bolile cardiace fiindca R.A.A. este mai mult boala inimii decat a articulatiilor care se vindeca fara urmari. Inchei aici motivatia acestei lucrari si nu in ultimul rand motivatia deciziei mele de a deveni asistenta medicala cu speranta ca pe tot parcursul activitatii mele medicale voi putea aduce in sufletul pacientilor un strop de bucurie si multumire.

CAPITOLUL I
Ingrijiri specifice asistentei medicale acordate pacientilor cu R.A.A.

I.1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Aparatul locomotor asigura sustinerea si miscarea organismului uman. El are o alcatuire complexa fiind format dintr-o serie de structuri: oase, articulatii, muschi, aparat nervos si coordonare strans corelate cu celelalte organe si sisteme si cu metabolismul general al organismului. Functionarea in bune conditii a componentelor aparatului locomotor de la nastere pana la batranete este intretinuta prin miscare si prin prevenirea si combaterea pozitiilor suprasolicitare. Articulatiile reprezinta jonctiunea a doua sau mai multe oase. Oasele alcatuiesc scheletul, aceea parte a corpului care formeaza schela rigida a aparatului locomotor si de sustinere, ele avand rol de a rezista fortelor ce rezulta din greutatea corpului, tensiunii musculare si ligamentare. Articulatiile maresc elasticitatea aparatului de sustinere, fac posibila miscarea si statiunea bipeda, reduc esential solicitarile carora le sunt supuse oasele prevenind astfel ,, oboseala acestora. La randul lor muschii prin actiunea lor reduc substantial solicitarea articulatiilor si a oaselor. Structura: Elementele anatomice constructive ale articulatiilor sunt reprezentate de tesut conjunctiv. Tesutul de jonctiune si conjunctie sunt alcatuite din celule conjunctive: fibrocite, fibre conjunctive ( colagene ) si substanta fundamentala care uneste toate elementele si asigura unitatea si soliditatea tesutului. Substanta fundamentala are rol in metabolismul cartilajului articular, este intens hidratate: 70- 80 % apa; nucleopolizaharide, electroliti, lipide. Tipuri de articulatii: Dupa structura si functia lor precum si de necesitatile practicii medicale articulatiile se impart in doua categorii: 1) sinoviale; 2) nesinoviale.

1) Sinoviale se deosebesc fundamental de articulatiile nesinoviale prin faptul ca intre cele doua oase care se leaga exista un spatiu numit cavitate articulara care contine o pelicula fina de lichid care usureaza alunecarea numit lichid sinovial. Componentele articulatiei sinoviale: a) b) c) d) e) f) g) suprafete articulare; capsula articulara; membrana sinoviala; lichidul sinovial; cavitatea articulara; ligamente articulare; cartilajul articular.

a) Suprafete articulare ale capetelor osoase vin in contact in cadrul unei articulatii. Dupa forma lor fetele articulare pot fi: sferice ( capul humerusului), concave ( cavitatea glenoida a scalpului ), mosoras ( trohleea humerusului ) sunt acoperite de cartilaj articular format din tesut cartilaginos hialin, fara nervi si vase de sange. b) Capsula articulara are in structura sa tesut fibros si leaga intre ele capetele osoase ca un mansou. Este captusita la interior de membrana sinoviala. c) Membrana sinoviala se prinde pe os la periferia cartilajului articular fiind bogat vascularizata si inervata. Este o membrana seroasa ca pleura si peritoneul. Dupa structura stratului subintestinal Key descrie 3 tipuri de sinoviale: fibroasa, areolara, adipoasa. Jauteyrand - Bouleuger stabileste 2 tipuri fundamentale de sinoviale: - tipul tristratificat intalnite in fundurile de sac articular unde solicitarile mecanice sunt reduse; - tipul mono sau distratificat din zone intens solicitate mecanic. Cele trei straturi ale sinovialei: - intima = zona avasculara, cunoscuta si ca stratul de sinoviacite care sunt de doua feluri A si B; - subintima = zona bogat vascularizata cu celule de tip fibros, areolar si adipos dispusa pana in portiunile periostale subcapsulare ale oaselor ce compun articulatia;

- subsinoviala = zona bogat vascularizata, saraca celular. Membrana sinoviala reprezinta un tesut activ care realizeaza o functie globala de absorbtie si filtrare, fiind in permanent ,,schimb pe de o parte cu lichidul sinovial iar pe de alta parte cu circulatia veno-limfatica articulara. d) Lichidul sinovial produs de membrana sinoviala, se gaseste in articulatiile sinoviale si in tecile tendoanelor, el serveste lubrefierii articulatiilor si ca sursa nutritionala pentru cartilaj. Rolul lichidului sinovial: - mentine un mediu lichid constant din punct de vedere fizico-chimic necesar intretinerii functionarilor de baza ale cartilajului articular; - realizeaza nutritia cartilajului articular; - lubrefierea suprafetelor articulare si reducerea eroziunilor acestora. Lichidului sinovial are o serie de proprietati care il fac capabil de a executa functiile sale si mai ales pe cea de librifiant. e) Cavitatea articulara este spatiul virtual cuprins intre capetele osoase care se articuleaza si capsula articulara. In ea se gaseste o cantitate mica de lichid sinovial. f) Ligamentele articulare sunt formatiuni fibroase care intaresc articulatia. Cand intre suprafetele osoase ce se articuleaza exista nepotriviri apar diferite formatiuni fibro-cartilaginoase, pentru a se realiza potrivirea fetelor articulare: - meniscurile articulare = separa incomplet cavitatea articulara ( articulatia genunchiului ); - discul articular = separa complet cavitatea articulara; - bureletul articular = un inel ce inconjoara cavitatea glenoida a scalpului care este mai mica decat humerusul, avand rol de a mari suprafata glenoida. g) Cartilajul articular acopera suprafata oaselor si este format din tesut conjunctiv. Contine celule numite condrocite, fibre de colagen si substanta fundamentala. Grosimea variaza intre 1-7mm. Cartilajul articular nu poseda vase de sange. Principala sursa de hrana o reprezinta lichidul sinovial. Pentru a indeplini rolul sau

nutritiv acesta trebuie sa circule prin componentele cartilajului articular. Suprafata cartilajului este rugoasa, prezentand depresiuni de 200-400 intre care se interpun ondulatii de 20-40 . Este acoperit de lame care nu contin celule si sunt formate din fibre foarte subtiri de colagen dispuse paralel cu suprafata. Substanta fundamentala este foarte redusa. Lamele nu sunt dispuse uniform. Unele articulatii mai poseda si burse sinoviale periarticulare care au morfologia, fiziologia si patologia cu sinoviala articulara permitand alunecarea planurilor intre care se interpun. 2) Nesinoviale oasele sunt unite prin tesut fibros sau cartilaginos astfel incat nu intalnim la acestea nici cavitate articulara si nici lichid sinovial. Dupa felul cum se leaga oasele intre ele se disting urmatoarele tipuri de articulatie: A) fixe ( sinartroze ) imobile, nu este posibila miscarea, nu au cavitate articulara. Se realizeaza prin diferite tipuri de elemente conjunctive ( tesut conjunctiv dens, tesut cartilajinos si chiar tesut osos ). Dupa tesutul care se interpune intre oasele care se articuleaza distingem: a) sindesmoze = articulatii in care se interpune tesut fibros ( suturile de la oasele cutiei craniene ) Dupa forma suprafetelor de contact distingem: - suturi scuamoase cand marginile celor doua oase sunt subtiate si se suprapun ( ex. sutura din scuama temporalului si parietal ); - suturi dintate cand marginile prezinta dinti de ferastrau ce se intrepatrund ( ex. sutura dintre parietale si scuama frontalului sau scuama occipitalului). b) sincondrozele = articulatii in care cele doua oase care se articuleaza, se interpun ca o lama de tesut cartilaginos ( ex. simfiza pubiana ); c) sinostoze = se formeaza prin osificarea la adult a sindesmozelor si sincondrozelor ( ex. osificarea suturilor sau a pieselor ce alcatuiesc sternul )

B) semimobile ( amfiartroze ) mobilitate redusa, la nivelul lor, intre oasele ce se articuleaza se interpune o formatiune fibrocartilaginoasa ( ex. articulatia vertebrala ). C) mobile ( diartroze ) mobilitate mare, capetele oaselor sunt acoperite de cartilaj, dar acestea se imbina in asa fel incat permit miscari mai complexe, mai variate si mai ample. Miscarea este esentiala pentru nutritia cartilajului articular. La nivelul unei articulatii mobile, miscarile depind de forma suprafetelor articulare. Ele pot realiza in jurul unui singur ax, doua sau trei axe. Miscarile posibile sunt: a) flexie extensie = miscarea de apropiere indepartare a doua segmente alaturate. Se face in jurul unui ax transversal. b) abductie adductie = se face in jurul unui ax anteroposterior; adductie miscarea de apropiere fata de axul median al corpului; abductie miscarea de indepartare fata de axul median al corpului. c) rotatia = miscarea in care axul in jurul caruia se realizeaza este in lungul segmentului care se roteste. d) circumductia = miscarea complexa care totalizeaza flexia,extensia, abductia, adductia si le asociaza cu rotatia. e) pronatia = miscarea de rotatie a mainii prin care se roteste medial, palma privind in jos sau in spate. f) supinatia = miscarea inversa in care policele se roteste bilateral, palma privind in sus sau in fata. Articulatiile se denumesc dupa numele oaselor care participa la formarea lor ( articulatia scapulo humerala, coxo femurala ). Exercitiile fizice zilnice care mobilizeaza toate articulatiile sunt factorul hotarator in mentinerea mobilitatii articulatiilor normale prin

faptul ca favorizeaza nutritia cartilajului articular, asigura ungerea si intretinerea elasticitatii tesuturilor periarticulare. Singurul medicament eficace care poate prevenii imbolnavirea articulatiilor este miscarea.

I.2. DEFINITIE. ETIOLOGIE. CLASIFICARE.

Definitie: R.A.A. boala inflamatorie nesupurativa a tesutului conjunctiv datorita infectiei cu streptococul hemolitic de grup A care intereseaza intre organismul afectand cu predilectie inima si articulatiile, cu debut acut si evolutie cronica intrerupta in perioade acute. In 1966 O.M.S. considera R.A.A. drept ,, boala inflamatorie care survine ca o consecinta a infectiei cu streptococi din grup A . In monografia din 1964 N.Lupu si V. Ciobanu defineste boala ca o afectiune generala inflamatorie cu etiopatogenie streptoalergica si localizat predominant cardio articular avand caracteristica morfologica nodulul Aschoff, evolutie cronica cu recidive si frecvent sechele cardiace.

Etiologie: Cerceterile medicele ale ultimilor decenii au demonstrat ca boala este produsa de streptococul hemolitic grup A care se fixeaza pe mucoasa nazala, faringe si amigdale. Imbolnavirea este declansata de toxinele microbiene care sunt puse in libertate dupa amigdalita acuta la intervale variabile de timp. Etiologia streptococica a R.A.A. poate fi considerata ca si dovedita pe baza unor date epidemiologice, imunologice, clinico terapeutice si profilactice. Streptolizinele odata patrunse in sange declanseaza reactii de aparare din partea organelor imunitare care produc anticorpi si le reduc agresivitatea.

Daca streptolizinele se elibereaza in cantitate mai mare, anticorpii nu mai sunt capabili sa le neutralizeze si acestea se depun pe vasele articulatiilor, la nivelul muschiului si valvulelor cardiace declansand atacut acut de reumatism poliarticular acut. Exista argumente care sustin afirmatia ca R.A.A. este produs de streptococul hemolitic din grup A: - fiecare puseu de R.A.A. este precedat de o infectie streptococica manifestata clinic ( abces dentar, erizipel ); 5% din infectiile premonitorii evolueaza insa subclinic neputand fi evidentiate anamnestic; - indicatorii biologici semneaza contactul cu streptococul ( evidentierea sa in cultura din exudatul faringian, prezenta anticorpilor cu viata scurta A.S.L.O., prezenta anticorpilor cu viata lunga anti M ); - eficacitatea tratamentului antistreptococic ( penicilina, eritromicina ) in vindecarea puserului dar mai ales in profilaxia primara si secundara a bolii. Infectia streptococica ocupa un loc important in geneza unor boli cuprinse actualmente in conceptul patogeniei de boli poststreptococice ( R.A.A., eritemul nodos ). Clinica infectiei streptococice cuprinde in ordinea frecventei angina acuta streptococica, sinuzita streptococica, abcesul dentar, erizipelul.

Contaminarea streptococica se realizeaza: a) pe cale directa, aerogena; b) pe cale indirecta: lapte, praf. In privinta portii de intrare a microorganismului si a caracterului acut sau cronic al procesului inflamator determinat de acesta ca suferinta premergatoare determinari mezenchimale trebuie discutate mai multe eventualitati. Aparitia sezoniera a mai multor cazuri de R.A.A. in colectivitatile de copii corespunde micilor epidemii de rinofaringita streptococica favorizate de contactul direct. Contagiunea au loc in stadiile initiale ale bolii prin picaturile lui Flugge in conditiile unei perioade scurte de incubatie.

Factorii legati de varsta, climat, conditii socio economice par sa joace un rol important in susceptibilitatea fata de infectie, iar pasajele succesive contribuie la selectionarea unor tulpini mai virulente. Supravegherea epidemiologica a colectivitatiilor si mai ales infectiile experimentale la voluntari, au aratat ca microorganismul poate persista in faringe timp de mai multe saptamani sau luni dupa atingerea fenomenelor clinice. S-a constatat ca nu se imbolnavesc de R.A.A. toti acei care au prezentat o infectie streptococica amigdaliana, de asemenea s-a observat ca tratamentul intensiv al amigdalitei acute apara de R.A.A. pe tineri in proportie de 90 %. Exista o serie de factori care predispun la imbolnaviri reumatismale printre care: frigul, umezeala, carente vitaminice, debilitatea fizica. Sezonul rece este un factor favorizant al imbolnavirilor prin R.A.A. fiindca predispune infectii streptococice. S-a observat ca primavara si toamna in general trecute de la un anotimp la altul predispun la frecvente infectii streptococice faringo amigdaliene. Este posibil ca infectia streptococica de debut sa fie mascata de o infectie virala sau o infectie nestreptococica. Perioada de latenta in medie 18 zile permite instalarea procesului imuno alergic. Boala poate aparea la orice varsta, dar are incidenta maxima intre 5-15 ani. La adulti se intalneste de obicei ca recidiva, ca un sindrom poliarticular de tip inflamator, asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortice.

Clasificare: Manifestarile clinice sunt foarte variate si sunt determinate de cauze diferite cunoscute ( microbiene sau nemicrobiene ) si necunoscute inca. Clasificarea bolilor reumatismale a creat destule dificultati medicinei deoarece nu exista un criteriu unic in jurul careia sa se poata face ordine in varietatea nesfarsita a formelor acestor boli. Termenul de ,, reumatism a devenit aproape sinonim cu ,, suferinta articulara insa exista si forme de reumatism nearticular acolo unde este tesut conjunctiv ( ex. muschi ). Pornind de la acestea reumatismul poate fi impartit ca boala in doua mari categorii:

a) articular; b) nearticular sau abarticular. Reumatismul articular cuprinde doua grupe mari: a) artrite ( reumatism inflamator si infectios ); b) artroze ( reumatism degenerativ ).

Alte clasificari ale bolilor reumatismale: I.A. Reumatismul articular * Artrite ( caracter inflamator ): a) b) c) d) R. Bouilland Sakolski; R. secundar infectios; P.C.E. ( poliartrita reumatoida ); Spondiloza anchilozanta sau anchilopoetica. * Artroze ( caracter degenerativ ): a) Spondiloze; b) Artroze Poliartroze. I.B. Reumatism abarticular inflamator sau degenerativ: a) b) c) d) e) f) g) Poliartrite; Nevralgii Nevrite; Mialgi Miozite; Neuromialgia; Tendinite; Bursite; Tenosinovite.

II.A. Articulare si viscerale cu caracter inflamator: a) b) c) d) e) f) R.A.A.; Reumatism secundar infectios de cauza cunoscuta; Poliartrita reumatoida; Spondiloza anchilozanta; Reumatism psoriazic; Sindromul Reiter.

II.B. Articulare cu caracter degenerativ: a) Artroze,poliartroze; b) Discartroze; c) Poliartroze vertebro-periferice;

II.C. Abarticulare cu caracter inflamator sau degenerativ: a) b) c) d) e) f) Tendinite, tenosinovite; Sinuzite; Poliartrite, fibrozite; Miosite; Sindromul tunelului carpian sau al tunelului tarsian; Sindromul Tietze.

I.3. EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE PACIENTILOR CU R.A.A.

Semiologia este parte importanta a patologiei care se ocupa cu analizarea si interpretarea simptomelor. Simptomatologia grupeaza simptomele clinice, biologice si radiologice ale bolii. Boala apare la orice varsta avand incidenta maxima intre 5 15 ani. La adult se intalneste mai ales ca recidiva, ca un sindrom poliarticular de tip inflamator asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortica. Boala este precedata cel mai adesea de angina, amigdalita acuta sau simpla faringita. Dupa atenuarea infectiei streptococice urmeaza un interval ,, liber pe care unii autori l-au numit ,, stare postanginoasa . Aceasta perioada dureaza 1- 3 saptamani. In aceasta perioada pacientul este uneori palid, inapetent, subfebril intermitent, alteori starea lui clinica este normala. Dedutul bolii este de obicei brutal printr-o poliartrita acuta febrila. Sunt afectate brusc: trezirea matinala, articulatiile mari cu importanta impotenta functionala. Dupa 1 3 saptamani de la vindecarea anginei streptococice incepe perioada de stare in care apar: A) Manifestari articulare: Semnele cele mai evidente si mai constante ale R.A.A.: poliartrita acuta, mobila, fugace care intereseaza mai mult articulatiile in acelasi timp, in special cele mai mari ( sold, genunchi, tibio-tarsiene ) avand caracter inflamator ( tumefiere, caldura, congestie si durere ). Durerea articulara are caracter migrator. Caracteristica de ,, poliartrita articulara mobila este conferita de faptul ca inflamatia articulara se muta de la o articulatie la alta, durata medie pentru o atingere articulara este de 4 5 zile, miscarile articulare sunt foarte dureroase. Poliartrita se poate vindeca cu sau fara tratament, fara sechele.

Atacul reumatismal este precedat in jumatatea dintre cazuri de angina streptococica.

B) Manifestari generale: a) febra prezinta uneori inca din stadiul de debut si poate imbraca aspecte variate in functie de caz si mai ales de precocitatea tratamentului cu derivati salicilati. - aproape constanta mai ales la copii si adolescenti cu puseuri hipertermice la fiecare noua atingere articulara sau viscerala reactionand la salicilat si cortizon. b) tahicardie regulata cu alerta de 100 200 batai/ minut este intalnita adesea in cursul puseului de R.A.A. existand uneori o discrepanta fata de valorile termice. c) paloare frapanta; d) diaforeza; e) epistaxis; f) astenie; g) artralgii diverse. C) Manifestari cutanate frecvente de obicei la copii: a) noduli Meynet elemente rosii, ferme, nedureroese de marimea bobului de mazare, fixati pe plan profund localizati in jurul articulatiilor inflamate. La palpare au o consistenta dura si sunt sensibili. b) eritemul marginat placard eritematos nepruriginos, se extinde rapid in valuri si este fugace. La inceput macule sau papule de culoare rosu-violacee, cu diametrul aproximativ 3 mm, raspandite mai ales la nivelul trunchiului si membrelor. Acestea cresc repede in suprafata si realizeaza in scurt timp leziuni extrem de caracteristice cu centrul clar sau usor pigmentat si periferia formata dintr-o zona eritematoasa net delimitata. Leziunea dispare la fel de repede cum a aparut pentru a se manifesta in alta regiune. c) eritemul nodos afectiune nodulara predominant la membrele inferioare care mai poate fi intalnit in prima infectie tuberculoasa si

intoxicatii cu sulfamide. Apare in cadrul R.A.A. ca o reactie alergica necaracteristica, fata de diferite antigene de origine bacteriana sau medicamentoasa.

D) Manifestari viscerale: a) pleurezii inflamatie acuta sau cronica a pleurei insotita de un revarsat lichid intre pleure, de tip exudativ; b) congestii pulmonare; c) nefrite; d) hepatite; E) Manifestari abdominale: a) dureri abdominale uneori cu caracter pseudo-apendicular; b) peritonita reumatica; c) gastroenterita catarala. F) Manifestari renale: a) albuminurie; b) hematurie in cadrul unei glomerulonefrite de focar. G) Manifestari endocrine: a) tiroidiene cu hipertiroide; b) tiroidiene cu hipotiroide. H) Manifestari oculare: - hidociclita.

I) Manifestari nervoase: a) coreea miscari involuntare si dezordonate ale extremitatilor de origine nervoasa cu oboseala musculara consecutiva. Coreea minora apare de obicei la fetite intre 5 14 ani; b) reumatism cerebral ( delir, confuzie, hipertermie, anxietate ); c) encefalita apare la adultul tanar 20 30 ani. Boala evolueaza spre vindecare cu sechele de obicei psihice; d) meningita reumatismala este de obicei intalnita sub forma de meningo-encefalita cu L.C.R. de tip limfocitar sau hemoragic. J) Manifestari cardiace confera bolii nota de gravitate. Apar la 75% din copiii cu R.A.A.,iar frecventa scade cu varsta. In primele saptamani apar tulburari E.K.G. considerate benigne. Acestea sunt consecinta inflamatiei tesutului nodul atrial. R.A.A. afecteaza rar valvele inimii drepte, tricuspida sau sigmoidele pulmonare. Atingerea cardiaca poate trece de multe ori neobservata sau poate fi sugerata de hipertermie. a) cardita reumatismala afectarea celor 3 tunici ale inimii avand consecinta in principal tulburarile de ritm ( asurzirea zgomotelor cardiace, aparitia suflurilor ). Prezenta carditei la primul puseu reumatismal indica cu mare posibilitate consecinte cardiace cu ocazia recurentelor care raman cu efecte minime sau nule asupra inimii daca la puseurile precedente cardita nu a fost prezenta; b) endocardita; c) miocardita; d) pericardita; e) lezarea cardiaca apare in prima saptamana de boala, fiind vizibila la necropsie. K) Manifestari biologice:

a) b) c) d) e)

anemie discreta; hiperleucocitoza; cresterea V.S.H.-ului, fibrinogenului, 2 si globuline; prezenta de streptococ in exudatul faringian in timpul anginei; A.S.L.O. crescut la 15 zile de la debutul anginei. Probleme ale pacientilor cu R.A.A.:

a) alimentatie neadecvata; b) intoleranta la activitati fizice; c) dificultate de a se mobiliza; d) dificultate de a-si acorda ingrijiri igienice; e) pozitie neadecvata; f) dificultate de a se odihni; g) odihna necorespunzatoare; h) disconfort; i) hipertermie; j) vulnerabilitate fata de pericole; k) frustrare; l) dificultate de a actiona conform propriilor convingeri; m) dificultate de a se realiza; n) dificultate de a se recreea; o) tulburari de tranzit; p) dificultate de a se imbraca si dezbraca; q) dificultate de a urma prescriptiile de igiena; r) incapacitatea de a participa la activitati recreative; s) lipsa de cunostiinte.

I.4. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

1. Anamneza Reprezinta primul pas pentru diagnosticul oricarei boli. Este necesara castigarea increderii bolnavului deoarece interviul nu trebuie sa fie protocolar si sec. Asistenta medicala va aborda cu blandete pacientul pentru a obtine informatii care ar putea duce la solutionarea problemelor. a) varsta pacientului copilul si adultul tanar prezinta receptivitate pentru infectii streptococice; b) locul de nastere si domiciliul conditiile insalubre de locuit, frigul, umezeala, favorizeaza aparitia anginelor streptococice; c) date privind debutul bolii : - cum au aparut primele semne, - debutul brusc, cu perioada de stare, - cand au aparut primele semne ( repaus, miscare ). d) obiceiuri alimentare; e) examene medicale anterioare si tratamente deja aplicate; f) antecedente personale ( A.P.): - prezenta anginelor streptococice in antecedente personale ale pacientului recente ( 2 4 saptamani ) precedate de instalarea durerilor articulare; - stiind de existenta R.A.A., chiar infectiile de focar pot explica aparitia unor boli organice de inima; - precizarea conditiilor de viata si munca. g) antecedente heredo-colaterale ( A.H.C. ): informati despre bolile parintilor, bunicilor, copiilor si rudelor apropiate. Este bine de stiut ca bolile ereditare transmit predispozitia, nu boala, iar zestrea genetica poate fi modificata sub influenta conditiilor de mediu. 2. Examenul fizic:

Inainte de examenul fizic pacientul trebuie pregatit psihic ( asigurarea unui mediu adecvat, linistit, climat calm ). Inspectia trebuie efectuata la lumina suficienta si naturala. In timpul inspectiei asistenta medicala va observa: a) atitudinea pozitia pacientului in pat si-l va ajuta sa adopte pozitii corespunzatoare care sa-i favorizeze circulatia, respiratia; b) fizionomia paloare; c) starea de nutritie in cazul in care pacientul cu R.A.A. este si obez asistenta medicala il va sfatui sa respecte un regim corespunzator ( cantarirea zilnica pe perioada spitalizarii ). 3. Prevenirea complicatiilor: In cazul in care pacientul este imobilizat asistenta medicala ii: a) va schimba pozitia la intervale regulate ( 24 ); b) planificarea unui program de exercitii in functie de capacitatea bolnavului; c) examinarea zilnica a zonelor predispuse la escare; d) folosirea materialelor auxiliare. 4. Masurarea functiilor vitale: A) masurarea pulsului: a) se face pentru a obtine informatii despre starea functionala a inimii, vaselor, pentru a aprecia functionalitatea aparatului respirator; b) se face la orice artera accesibila palpatiei care poate fi comprimata pe plan osos; c) pacientul trebuie sa fie in repaus fizic si psihic cel putin 5 10 minute; d) bratul pacientului va fi relaxat si sprijinit; e) se masoara de doua ori pe zi si ori de cate ori este necesar, iar frecventa se va nota in foaia de temperatura cu culoare rosie. B) masurarea T.A.: a) pacientul va fi informat despre tehnica;

b) se asigura repaus 10 30 minute; c) pacientul va fi la 3 ore dupa servirea mesei; d) pentru a obtine valori reale T.A. se masoara de 3 ori, valoarea reala este cea de-a III-a; e) se noteaza in foaia de temperatura. C) masurarea respiratiei: a) pacientul va sta in decubit dorsal si nu va fi informat despre tehnica; b) frecventa respiratiei se noteaza in foaia de temperatura. 5. Masurarea temperaturii: a) oricarui bolnav indiferent de senzatiile sale subiective trebuie sa i se controleze temperatura; b) in cazul pacientilor cu R.A.A. poate aparea hipertermie. In aceasta situatie asistenta medicala va: - calcula bilantul ingesta-excreta; - schimba lenjeria de pat si corp; - umezii buzele; - asigura cantitatea de lichide; - asigura repaus fizic si psihic; - administra medicamente la indicatia medicului; - masura zilnic temperatura dimineata si seara si ori de cate ori este nevoie; - nota temperatura in foaia de temperatura; - asigura regim alimentar hidrozaharat. 6. Tratamentul igieno dietetic In R.A.A. exista riscul imbolnavirii cardiace. Orice bolnav in faza acuta trebuie tratat ca un cardiac potential, chiar daca semnele clinice si electrocardiografice nu au aparut.

A) prima masura de a evita solicitarea inimii este repausul la pat, asistenta medicala va asigura confortul pacientului; B) masuri dietetice: a) in timpul administrarii de Prednison se va scoate din alimentatia pacientului sarea si alte alimente conservate ( salam, sunca, conserve de carne ); b) in perioada febrila va primi regim hidrozaharat; c) carnea, branzeturile proaspete vor fi introduse imediat ce starea febrila a disparut. Preparatele de carne vor fi prezente sub forma de rasol, perisoare cu piureuri de cartofi, mazare verde; d) oul fiert cu zeama sau ochiurile moldovenesti cu unt vor trebui introduse la micul dejun si seara; e) o mare atentie se va de aportului vitaminic sub forma de sucuri de fructe sau spuma de albus de ou ( mere, cirese, visine ). Indulcirea ceaiului se va face moderat. f) prajiturile cu fructe si branzeturile proaspete vor fi introduse luandu-se precautia sa nu se utilizeze prea mult zahar mai ales la cei supusi tratamentului indelungat cortizonic, cu doze de atac.

7. Tratamentul medicamentos Schema terapeutica se stabileste numai de catre medic care raspunde de sanatatea bolnavului, el fiind in masura sa reduca dozele sau sa adauge alte medicamente. Tratamentul urmareste doua obiective: A) oprirea rapida a starii acute; B) prevenirea recidivelor care au ramas asupra inimii. Durata tratamentului este in medie de 6 saptamani si consta in: a) antibiotice; b) medicamente care combat inflamatia; c) masuri igieno dietetice.

Infectia streptococica se combate cu penicilina injectabila in medie 1200000 2400000 U.I. fiind condusa de medie in raport cu examenul exudatului faringian si al dinamicii titrului ASLO. Inflamatia reumatica se trateaza cu preparate de cortizon sau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene de tipul salicilat de sodiu, fenilbutazona. Prin interventiile autonome si delegate obiectivele tratamentului R.A.A. sunt: a) sterilizare streptococica si prevenirea reinfecterii streptococice; b) atenuarea, stingerea si prevenirea inflamatiei reumatismale sinoviale, dar mai ales a celei cardiace; c) tratament simptomatic; d) tratarea complicatiilor nervoase. 8. Educatie pentru sanatate Asistenta medicala va invata pacientul sa respecte regulile de igiena privind combaterea oboselii fizice, evitarea expunerii la frig si a consumului de bauturi reci sau inghetata care predispun la faringite si la reaparitia infectiilor streptococice. Pastrarea igienei dentare si tratarea imediata a cariilor trebuie sa fie o preocupare permanenta, fiindca aparitia unei pulpite sau a unui granulom dentar poate declansa un nou atac reumatismal. 9. Recoltarea probelor de laborator Asistenta medicala va pregati fizic si psihic pacientul pentru recoltarea probelor de laborator explicandu-i cu blandete tehnica. Recoltarea anumitor probe necesita ca pacientul sa fie a jeune. Va ajuta pacientul sa adopte o pozitie corespunzatoare.

I.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE

Actele de investigatie sunt ,, documente in plus care intaresc observatiile clinice. Trebuie retinut un fapt deosebit de important: diagnosticul si starea evolutiva a R.A.A. nu se stabileste dupa o singura analiza ci prin urmarirea clinica atenta. 1. Interventiile asistentei medicale pentru recoltarea sangelui Pentru recoltarea sangelui asistenta medicala va respecta normele generale de recoltare a produselor biologice si patologice: a) va pregati materialele necesare si instrumentele in conditii de asepsie; b) se vor urmarii urmatoarele aspecte: - sa nu se infecteze bolnavul in timpul recoltarii; - sa nu se infecteze persoana care efectueaza tehnica; - sa se evite suprainfectarea produselor recoltate. c) se recolteaza cantitatea exacta de produs necesara pentru examinari de laborator; d) se vor complecta corect etichetele de pe recipientele cu produsele recoltate; e) eticheta se va face inainte de recoltare si se vor nota: nume, prenume, nr. salon si pat, sectia, analiza ceruta; f) produsele recoltate vor fi trimise imediat la laborator pentru a se evita alterarea; g) in timpul transportului se evita udarea, murdarirea dopurilor recipientelor ce contin probe; h) rezultatele se noteaza in foaia de observatie.

Locul punctiei venoase: a) venele de la plica cotului care alcatuiesc un M venos format de venele superficiale ( bazilica si cefalica ); b) venele de pe fata dorsala a mainii; c) venele de pe fata dorsala a piciorului; d) la sugarii si copii mici vor fi abordate venele jugulare si epicraniene. A) Pregatirea psihica: Se explica tehnica si importanta recoltarii sangelui, explicandu-i necesitatea si importanta pentru stabilirea diagnosticului. B) Pregatirea fizica: a) pacientul sa fie a jeune; b) va fi asezat in decubit dorsal sau pe un scaun in pozitie sezand cu membrul superior in extensie si pumnul stans; c) hainele se ridica deasupra plicii cotului si se verifica daca nu stanjeneste circulatia sangelui ; d) sub plica cotului se aseaza musama, aleza si pernita; e) dupa recoltare, la locul punctiei va fi aplicat un tampon compresiv care va fi tinut 1-2 minute la locul punctiei pentru hemostaza, cu bratul in extensie pentru a prevenii formarea hematomului. Modificari de laborator in R.A.A.: A) testele hepatice indica cresterea T.G.O., T.G.P. si a fosfatazei alcaline; B) V.S.H.: a) poate atinge valori pana la 100mm/h;

b) revenirea la normal se face dupa stingerea puseului acut, diminuarea febrei, disparitia leucocitozei; c) nu dispare la bolnavul cu coree izolata si nu este atat de pronuntata in prezenta semnelor de insuficienta cardiaca congestiva. C) leucocitoza pana la 10000 elemente/mm3 si anemia moderata se inscriu printre modificarile biologice nespecifice determinate de R.A.A.; D) proteina C reactiva pozitivitatea testului este in general concordanta cu accelerarea V.S.H.-ului. Absenta proteinei C reactive exclude virtual R.A.A. Tratamentul cortizonic realizeaza negativitatea prompta a reactiei, iar suspendarea lui prematura poate fi insotita de un ,, rebound biologic; E) fibrinogen peste 500 mg% este constant intalnit in cursul puseului de R.A.A. existand pe cat se pare o relatie directa intre nivelul atins si severitatae visceropatiilor reumatice si/sau numarul articulatiilor clinic afectate; F) testul de polimerizare al lui Losver apar modificari calitative ale fibrinogenului dupa cercetarile lui Papilian, Duta este un indicator biologic al evolutivitatii procesului inflamator mai fidel decat V.S.H. pozitivandu-se precoce si avand in plus o semnificatie prognostica in raport cu determinarile organice ale bolii; G) proteinele plasmatice modificarile se caracterizeaza in mare parte prin scaderea albuminei si cresterea 2 globuline, globuline si glicoproteinelor. Aceste perturbari sunt evidentiabile prin cateva teste de laborator clinice relativ simple: a) banda de coagulare Weltman; b) electroforeza in mediu acid pentru evidentierea orosomucoidului dependent de fractiunea 1 globulina; c) testul la Cetavlon pentru aprecierea aproximativa a nivelului 2 glicoproteinelor. H) ASLO sunt crescuti la 70- 80% din bolnavi depasind titrul limita de 250 U.I./ml incepand din a-II-a saptamana de la debutul anginei sau faringitei cu streptococ hemolitic din grup A. Nivelul maxim pana la 250 U.I./ml este atins intre saptamana a-II-a si

a-VII-a dupa care scade progresiv revenind la normal uneori dupa mai multe luni.

2. Pregatirea pacientului pentru recoltarea exsudatului faringian A) pregatirea psihica i se explica tehnica; B) pregatirea fizica: a) se anunta sa nu manance, sa nu bea apa; b) sa nu i se instileze solutii dezinfectante in nas, sa nu faca gargara; c) se recolteaza inainte de administrarea antibioticelor sau sulfamidelor; d) pacientul se aseaza pe un scaun cu spatar. C) tehnica: a) se fixeaza gura bolnavului deschisa ; b) pacientul va fi rugat sa deschida gura larg; c) cu apasatorul in mana stanga se fixeaza limba si cu tamponul se face o miscare de stergere a fundului de gat. Asistenta medicala va avea grija: - daca sunt zone de puroi la nivelul amigdalelor recoltarea sa se faca din acele locuri; - in timpul recoltarii sa nu se atinga dintii, limba; - sa nu se recolteze saliva.

Modificari in caz de R.A.A. Culturile faringiene sunt utile pentru detectarea infectiei streptococice numai daca bolnavul se prezinta pentru examinare in perioada anginoasa sau postanginoasa precoce.

3. Pregatirea pacientului pentru recoltarea lichidului sinovial A) pregatirea psihica: - i se explica tehnica; B) pregatirea fizica: a) va fi cu articulatia cat mai relaxata astfel incat exudatul intraarticular sa bombeze cat mai mult; b) asistenta va fixa articulatia pacientului in pozitia aleasa de medic; c) supravegheaza pacientul si-i mentine pozitia; C) interventiile asistentei medicale: a) serveste medicul; b) dezinfecteaza locul punctiei cu alcool iodat si apoi il izoleaza cu campuri sterile; c) dupa tehnica se dezinfecteaza din nou locul punctiei si se maseaza usor cu un tampon; d) articulatia punctionata va fi imobilizata cu ajutorul unei atele in pozitie fiziologica timp de 2 3 zile; e) lichidul extras se introduce in eprubete etichetate; f) punctia va fi notata in foaia de observatie clinica. Modificari in caz de R.A.A. A) caracter serocitrin, limpede sau tulbure; B) vascozitate usor limpede; C) numar mare de elemente celulare de exudatie in majoritatea lor polinucleare. Ocazional se pot evidentia 5 10% celule cu aspect de ragocit. 4. Pregatirea pacientului pentru recoltarea urinei A) pregatirea psihica: a) se anunta si se instruieste pacientul privind folosirea bazinetului;

b) c) d) e)

pacientul sa stie sa utilizeze numai recipientul gol si curat; sa urineze fara defecatie; sa verse imediat urina in vasul colector; sa nu urineze in timpul toaletei.

B) pregatirea fizica: a) se protejeaza patul cu musama si aleza; b) se aseaza plosca sub pacient; c) se face toaleta organelor genitale externe. Modificari: Pot apare hematurie si sau proteinurie. 5. Pregatirea pacientului pentru E.K.G. A) pregatirea psihica: a) bolnavul va fi relaxat; b) i se explica tehnica; c) se vor inlatura factorii emotionali. B) pregatirea fizica: a) pacientul va fi asezat in decubit dorsal, membrele superioare pe langa corp, semiflectate, mana in usoara pronatie; b) membrele inferioare putin indepartate si rotate in afara; c) bolnavul nu trebuie sa fie in contact cu zone sau obiecte metalice; d) se asigura temperatura optima si liniste; e) se asigura repausul pacientului timp de 15 minute; f) se noteaza numele, varsta, profesia, diagnosticul clinic, daca a luat medicamente care influenteaza activitatea cardiaca. Modificari in R.A.A.

Alungirea intervalului P R, tulburari de ritm sau semne indirecte de pericardita.

I.6. EVALUARE ( EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC )

1.Evolutie De obicei boala apare la un interval de 10 20 zile dupa o amigdalita acuta tratata insuficient. In general dupa 2 3 zile de febra, pericolul este considerat trecut si se intrerupe tratamentul cu penicilina. Pacientul isi reia activitatea expunandu-se la frig, oboseala, factori care-i scad capacitatea de aparare la infectie, insuficient anihilata de tratamentul cu antibiotice. Debutul bolii este de obicei brutal, printr-o poliartrita acuta febrila. Sunt afectate brusc trezirea matinala, articulatiile mari cu importanta inapetenta functionala.

Apar o serie de semne care traduc impregnarea toxica a organismului si anume: a) b) c) d) oboseala la cel mai mic efort; scaderea si pierderea apetitului; paloare; transpiratii sau mici ascensiuni febrile 37,4 37,6 C

Aceasta stare de avertisment asupra incubatiei bolii reumatice este intrerupata brusc dupa 10 20 zile de la imbolnavirea amigdaliana de aparitia semnelor atacului acut de reumatism traduse prin febra inalta 38,5 39,5 C, agitatie, dureri articulare violente. In orele care urmeaza articulatiile se inflameaza rand pe rand devin globuloase, pielea este rosie si calda si foarte sensibila, incat nu suporta nici atingerea cearsafului.

Dupa 24 48 ore de la debutul articular se petrec fenomene aparent ciudate. Articulatiile care s-au tumefiat primele se dezinflameaza, capata un aspect obisnuit, recapatandu-si functia normala. Pacientul se crede vindecat si isi reia activitatea ca dupa cateva ore sa se produca din nou inflamatia care cuprinde pe sarite restul articulatiilor ramase pana atunci indemne. Semnele cardiace nu intarzie sa apara si se manifesta dupa cateva zile de la debutul articular, cand apare oboseala fizica, respiratia greoaie, pulsul accelerat sau neregulat. Deci trebuie sa retinem caracterul zgomotos al imbolnavirii articulare cu R.A.A. care se vindeca in cateva zile, dar care reprezinta un moment de sever avertisment, fiindca boala de aici inainte nu mai continua la acest nivel ci la nivelul inimii. In evolutia R.A.A. se pot deosebii patru stadii: a) angina initiala streptococica cu aspect pultaceu sau eritematos alteori sub forma de simple faringite; b) faza exudativa debuteaza in tesuturi colagene cu degenerescenta fibrinoida; c) faza productiva caracterizata prin aparitia granulomului reumatic ( Aschoff ); d) stadiul cicatricial, cu transformarea granulomului reumatic in tesut fibros, responsabil cu deformarile valvulare. Fara tratament puseul clinic de R.A.A. se ,, stinge lent in 3 6 saptamani. Durata bolii sub tratament cortico penicilino salicilic este apreciata histologic la 6 luni. Forma clinica obisnuita are dupa rezolutia arteritelor o tendinta foarte mare la recidive, indeosebi in primii 5 ani de la primul puseu. Pacientii cu titru ASLO ramas crescut au tendinta mai mare la recidiva. Numarul mare de recidive creste riscul de cardita. Formele clinico evolutive se diferentiaza in primul rand in raport cu varsta. R.A.A. la adult ia forme predominamt articulare cu cardita, mai rar de intensitate redusa.

R.A.A. la varstnici apare rar atenuat de obicei, fara cardita cu prognostic favorabil. Se diferentiaza cu oarecare dificultate de polimialgia reumatica. Boala dureaza 3 4 saptamani in formele usoare si cateva luni in cele severe. Aparitia bolii depinde de natura streptococului dar si de receptivitatea individului. 2.Prognostic Prognosticul vital este legat de afectarea cardiaca. La copil intre 5 7 ani prognosticul este rezervat. Intre 7 15 ani apare mult mai rar, azi, insuficienta cardiaca si se datoreaza instituirii tardive a corticoterapiei sau erorilor de tratament. La adultul tanar prognosticul vital este favorabil. Sechelele valvulare cardiace apar insa la circa 10 % din pacienti. La varstnic R.A.A. apare rar atenuat fara cardita cu prognostic favorabil. Prognosticul R.A.A. este cel al cardiopatiilor pe care le determina. Mortalitatea a fost apreciata la 1 % la primul puseu ( se datoreaza, de obicei, carditei fulminante ) si la 2,3 3 % cu ocazia recurentelor. Tratamentul precoce si energic cortico penicilino salicilic a imbunatatit net prognosticul bolii. Introducerea tratamentului antibiotic si cortizonic a transformat R.A.A. intr-o boala curabila. Masurile terapeutice si profilactice, aplicate intensiv in ultimii ani in majoitatea tarilor cu preocupari sustinute pe linia ocrotirii sanatatii, au ameliorat prognosticul la bolnavii cu R.A.A.

3.Complicatii A) Cardita reumatismala afectarea celor trei tunici ale inimii avand consecinta tulburari de ritm.

Relatia carditei cu boala, in general, si evolutia acesteia in timp poate fi schematizata astfel: a) cu cat artrita este mai intensa cu atat cardita este mai putin grava si invers, artrita este mai scazut marcata in cazul prezentei carditei decat in lipsa ei; b) prezenta carditei la primul puseu reumatismal indica cu mare probabilitate consecinte cardiace cu ocazia recurentelor care raman cu efecte minime sau nule asupra inimii daca la puseurile precedente cardita nu a fost prezenta. Cardita reumatismala cand se cronicizeaza determina leziuni fibroscleroase, valvulare, cicatriciale. Manifestari: prezenta pericarditei; cardiomegalie; insuficienta cardiaca; tahicardie sinusala persistenta.

B) Endocardita ( valvulita ): In cursul carditei reumatismale poate fi banuita in urmatoarele cazuri: a) aparitia suflurilor cardiace; b) modificarea suflurilor preexistente; c) modificarea zgomotelor cardiace. In general semnele evidente ale diferitelor valvulopatii se instaleaza tardiv, in interval de cateva luni sau ani de la puseul de R.A.A. care s-a manifestat.

C) Miocardita: Poate fi banuita cand este prezenta cu tahicardie in disproportie cu temperatura sau cand aceasta persista dupa defervescenta

Elemente ale sindromului miocardic: a) tulburari de ritm si conducere; b) semne de insuficienta cardiaca; c) E.K.G. tulburari de conducere A V. D) Pericardita: a) se manifesta prin dureri retrosternale; b) pericardita realizeaza in unele cazuri tamponada cordului cu insuficienta ventriculara dreapta hipodiastolica. E) Coreea reumatismala: Manifestare viscerala intalnita aproape exclusiv la copii. Debut brusc sau insidios. Apare la femei in perioada pubertatii, tardiv cand fenomenele clinice ale R.A.A. au disparut. Miscarile involuntare sunt exacerbate de stres, emotii si sunt reduse in somn. Recidivele sunt posibile iar sechelele exceptionale.

F) Encefalopatia reumatismala: Se instaleaza brusc in cursul unui puseu de R.A.A. cu hipertermie, fenomene de hiperexcitabilitate psiho motorie, stare evolutiva confuzionala si delir. In lipsa unui tratament imediat, evolueaza rapid spre exitus prin hipertensiune intracraniana.

I.7. EDUCATIE PENTRU SANATATE

Infectiile streptococice determina aparitia R.A.A. in 5 % din cazuri si a recidivelor reumatismale in 50 %. Rezultatele profilatiei R.A.A. spre deosebire de cele ale tratamentului curativ s-au dovedit de o eficacitate remarcabila. Masurile profilactice vizeaza obiective diferite in functie de etapa evolutiva: A) profilaxia primara ( a bolii, a primului atac de R.A.A. ): a) se realizeaza prin tratarea infectiilor streptococice. Tratamentul corect al faringitei streptococice este conditia esentiala a R.A.A. Clinic angina streptococica debuteaza brusc cu febra, cefalee, disfagie, iar la examenul obiectiv se constata aspectul eritematos sau eritemopultaceu al mucoasei faringiene; b) consta in administrarea de Penicilina G, 1000000 2000000 U.I./zi, Penicilina U 200000 U, 2 cp.x 4/zi, oral timp de 7 10 zile in infectiile streptococice acute ( angine, amigdalite ) sau la purtatori de streptococ hemolitic. B) profilaxia secundara ( a recidivelor de R.A.A. ):

a) se efectueaza cu penicilina retard ( Moldamin, Extencillina, Retardpen ) 600000 U.I. la 7 zile sau 1200000 la 14 zile in lunile friguroase ( octombrie aprilie ) timp de 2 ani la adulti si 5 ani ( sau pana la varsta adulta ) la copii; b) se practica ablatia focarului de infectie ( amigdalian, dentar ) la 2 luni dupa atacul acut reumatismal, sub protectie de antibiotice ( Penicilina ), inainte si dupa interventie, pentru prevenirea grefei cardiace bacteriene. C) prevenirea endocarditei bacteriene subacute: a) bolnavii cu cardiapatii valvulare sechelare sunt expusi grefelor bacteriene survenite spontan sau in urma manevrelor terapeutice, stomatologice, amigdalectomie; b) indicatiile profilactice nu sunt inca stabilite pentru toate aceste situatii dar ramane valabil principiul protectiei cu antibiotice. Exemplu: amigdalectomia va trebui precedata cu o ora de administrare 600000 U.I. procainpenicilina G in asociatie cu 200000 U.I Penicilina G, repetata o data pe zi in urmatoarele 2 3 zile. Ce trebuie sa stie familia bolnavului care a suferit de R.A.A.: a) boala este provocata de infectie faringo amigdaliana si poate fi prevenita daca amigdalita este tratata timp de 10 zile cu Penicilina ; b) boala este vindecabila daca se trateaza din momentul aparitiei primelor simptome printr-un tratament de atac timp de 6 saptamani si de prevenirea recidivelor timp de 2 5 ani; c) orice intrerupere a tratamentului dupa puseul acut, predispune la reimbolnavire cu repercursiuni mai ales asupra cordului; d) igiena dentara este deosebit de importanta fiindca granuloamele sau pulpita acuta pot redestepta un nou atac reumatismal; e) extractiile dentare sau amigdalectomia se vor face dupa vindecarea puseului acut, necesitand internarea in clinica si un tratament adecvat cu penicilina timp de 15 20 zile; f) in timpul tratamentului cu Moldamin daca apar eczeme, cefalee sau stari de lesin, va fi anuntat de urgenta medicul curant; g) gimnastica medicala va trebui reinceputa dupa 1 2 luni de la stingerea puseului acut contribuind la combaterea obezitatii si la

scaderea oboselii cardiace prin reducerea frecventei batailor cardiace; h) se va evita oboseala fizica si munca in aer liber in anotimpul rece; i) sa nu faca bai reci, sa nu se innoate in bazine reci sau in ape curgatoare de munte in primul an dupa puseul acut; j) sa nu consume bauturi reci sau inghetata in anotimpul cald fiindca se expune la imbolnaviri faringo amigdaliene; k) sa se adreseze medicului ori de cate ori are dureri in gat; l) sa evite salile aglomerate de spectacole in anotimpul rece sau cand s-au anuntat epidemii de speculativa sau gripa; m) sa evite calatoria in vehicule aglomerate, ferindu-se de tusitori sau de cei care stranuta. Sa prefere mersul pe jos, cate 2 3 km zilnic dupa ce faza acuta a trecut; n) toamna si iarna sa poarte fular si haine calduroase dar nu exagerat de groase, care il expun la transpiratii si raceala. Climatul marii combate: a) infectiile streptococice; b) mareste rezistenta organismului la frig si oboseala. Repausul la pat este obligatoriu in primele 6 saptamani ale fazei acute. Dupa 2 luni se va trece progresiv la gimnastica medicala. O conditie esentiala este sa nu se execute exercitii obositoare si sa se evite raceala. Orice prelungire a activitatii fizice duce la ingrasarea pacientului cu consecinte negative prin faptul ca inima trebuie sa pompeze mai mult sange decat inainte. Trebuie retinut un fapt deosebit de important: ,, Diagnosticul si starea evolutiva a R.A.A. nu se stabileste dupa o singura analiza ci prin urmarirea clinica atenta .

I.8 MASURI DE SECURITATE A MUNCII IN DOMENIUL SANITAR

Normele de securitate a muncii in domeniul sanitar sunt reglementari cu aplicabilitate nationala si cuprind prevederi minimal obligatorii pentru desfasurarea diferitelor activitati in conditii de securitate . La locurile de munca in care se desfasoara diverse activitati in domeniul sanitar vor fi repartizate numai persoane care au fost instruite din punct de vedere al securitatii muncii . Astfel persoanele care lucreaza in domeniul sanitar vor fi informate cu privire la : a) riscurile la care sunt expuse privind contactarea unor boli ; b) partile periculoase ale echipamentelor tehnice utilizate : butelii de oxigen, aparatura electrica in cazul resuscitarii cardio-respiratorii , etc; c) dispozitivele de protectie existente in serviciul de radiologie (ecran de protectie, manusi, sorturi) ;

d) mijloacele de protectie si autoprotectie pentru a evita contaminarea cu produsele de excretie (urina , materii fecale , sputa, lichid de ascita, etc.) ; e) modul de interventie in caz de avarii sau accidente ; f) semnificatia marcajelor si inscriptiilor diverselor ambalaje (recipiente de sticla, cutii, flacoane, etc.) ; g) semnificatia tablitelor de avertizare cu semnul de pericol biologic, de iradiere, etc ; h) purtarea echipamentului de protectie alcatuit din : - halat alb ; - calota ; - papuci ce pot fi usor decontaminati i) se interzice efectuarea oricarei interventii cu mainile umede la echipanemtele tehnice electrice si se interzice descompletarea echipamentului electroizolant (podele, covoare, electroizolant ,etc.) ; j) in sectiile de anestezie , terapie intensiva si bloc operator unde se lucreaza si cu gaze narcotice inflamabile, se interzice purtarea imbracamintei din fibre sintetice sau lana ; k) se interzice ca in timpul desfasurarii unor tehnici medicale sa se manance sau sa se atinga gura sau fata cu mainile ; l) se vor utiliza grupuri sanitare separate de cele destinate bolnavilor ; m) depozitarea rezidurilor menajere se va face separat de cele rezultate din activitatea medicala ; n) se cere respectarea intocmai a procedeelor de lucru privind examinarea , investigarea si aplicarea tratamentelor . Vestiarele echipamentului individual de protectie vor fi separate de cele pentru imbracamintea personala de exterior .

Echipamentul de protectie se utilizeaza numai in incinta spitalului, acesta va fi schimbat cu hainele personale la iesirea din tura, dupa o spalare si aseptizare a mainilor . Tehnica spalarii mainilor ar trebui sa dureze 15-30 secunde. Pe mainile ude aplicam 3-5 ml sapun sau un antiseptic care este special si se freaca mainile 5 secunde pentru fiecare din cei 6 pasi aratati mai jos . Pot fi folositi pe mana curata 3 ml alcool sau gel. Cand ar trebui spalate mainile ? - ori de cate ori mainile sunt vizibil murdare ; - inainte de contactul cu pacientul ; - inainte de baie ; - dupa contactul cu sangele sau cu produsele de excretie ; - dupa indepartarea manusilor ; - inainte si dupa parasirea saloanelor ; - inainte de manuirea hranei ; - inainte de procedurile aseptice : ingrijirea unei rani, injectii, punctii, etc ; - inainte de contactul cu orice pacient. Cei 6 pasi ai spalarii mainilor : 1. mainile pe fetele palmare ; 2. mainile pe fetele dorsale ; 3. palmele interdigital ; 4. degetele cu palma opusa ; 5. policele cu palma opusa ;

6. unghiile prin rotatii cu palma opusa ;

ANEXE

DIETA IMPOTRIVA AFECTIUNILOR REUMATISMALE

1. Consumati carne numai de 2 ori pe saptamana si evitati pe cat posibil mezelurile si organele animale. 2. Nu consumati grasimi din porc ( ex. slanina, unsoare ). 3. Gatiti numai cu margarina dietetica si cu uleiuri bogate in acid linoleic ( ex. ulei de floarea soarelui, ulei de soia, ulei din germeni de porumb). Mancati cat mai multe fructe! S-a aratat ca bolnavii de poliartrita cronica au nivelul foarte scazut al vitaminelor C si E din organism si tocmai de aceea se recomanda consumarea alimentelor care contin aceste vitamine. Care sunt acestea ? Fructele si legumele. Aceste vitamine ( C si E ) sunt antioxidante, ele putand reduce inflamatia articulatiilor. Pestele si branzeturile alimente necesare

Puteti manca carne de 2 ori pe saptamana, iar pestele este chiar recomandat. Aceste desi contine acid arachidonic, ce-i drept in cantitati mult mai mici decat carnea este recomandat bolnavilor reumatici. Reumatilogii au demonstrat ce uleiul de peste contine anumiti acizi grasi care reduc inflamatiile articulatiilor. In concluzie a) consumati carne numai de 2 ori pe saptamana, evitand mezelurile, organele animale si grasimea de porc; b) gatiti numai in margarina dietetica si uleiuri bogate in acid linoleic; c) nu aveti voie mai mult de doua oua pe saptamana; d) beti minim litri de lapte pe saptamana; e) consumati de doua trei ori pe saptamana peste; f) nu uitati : cat mai multe fructe si legume. ,, Sanatatea nu este totul, dar fara sanatate totul este nimic

CEAI ANTIREUMATIC
Formula: Frunze de frasin Frunze de mesteacan Flori de soc Fructe de ienupar Teci de fasole Coaja de salcie Coade-calului Reumatismul este o boala care afecteaza incheieturile si uneori musculatura corpului, manifestandu-se prin dureri mari. Consultarea medicului este absolut necesara pentru a stabili cauzele care provoaca reumatismul si tratamentul necesar. Plantele medicinale isi spun si ele cuvantul in completarea tratamentului indicat de medic. Prin diureza pe care o produc frunzele de mesteacan, fructele de ienupar, coada-calului, tecile de fasole fac sa se elimine o parte din toxinele ce intretin focarele reumatismale. Florile de soc prin efectul lor sudorific, completeaza actiunea de dezintoxicare a corpului. Coaja de salcie, datorita derivatiilor salicilici pe care-i contine diminueaza febra si are o actiune antinevralgica. Se recomanda a se bea trei ceaiuri calde pe zi.

SCHEMA DE TRATAMENT

B.P. 600000

B.P. 600 000 P.G. 800 000

B.P. 600 000

B.P. 600 000

B.P. 600 000

B.P. 600 000

 800.000 u.i. / 24 h penicilina G, timp de 4 zile, si 600000 u.i.

SCHEMA GENERALA DE TRATAMENT IN R.A.A

B.P. 600000 P.G. 800 000

B.P. 600 000

benzatinpenicilina ( Moldamin ), , in ziua a 5 a , urmata de o doza egala, dupa 7 zile. Administrarea initiala de 600000 u.i. benzatinpenicilina, continuarea curei, incepand din ziua urmatoare cu penicilina G 800000 u.i. / 24 h , timp de 4 zile urmata , in ziua a 6 a de o noua doza de 600000 u.i. benzatinpenicilina De patru ori cate 600000 u.i. benzatinpenicilina, la intervale de cate 3 zile

Sterilitatatea steptococica se realizeaza cu penicilina G in doze de 1600000 u.i. ( 400000 U la 6 h ) timp de 10 zile urmata de administrarea intermitenta de benzatin penicilina ( 600000 1200000 U ) Corticoterapia incepe la copil cu 1-2 mg prednison 1 kg / zi.la adult se foloseste pentru atac doza de 50 80 mg prednison / zi.Doza de atac se mentine 10-14 zile timp in care arteriopatiile si febra dispar rapid 1-3 zile iar VSH se reduce cel putin la jumatate.Se trece apoi la scaderea lenta, treptata a corticoterapiei cu aproximativ 5 mg la 5-6 zile ) urmarind ca VSH sa nu creasca In momentul cand a atins jumatate din doza initiala de atac se adauga acidul-salicilic la doze de 3-6 g zilnic Durata corticoterapiei se alege in raport cu : doza initiala , evolutia clinica si biologica, rezistenta VSH la tratament, afectarea

cardiaca.Astfel cardita obliga la tratament corticoterapic 6-10-12 sapatamani