Evaluarea funcţiei renale

Reglarea activităţii renale

Fiziologia căilor urinare
• Deoarece pacienţii cu boală renală cronică deseori nu
prezintă simptomatologie precoce, în nefrologie, testele
de screening şi de diagnostic sunt de importanţă capitală
• Direct sau indirect, aceste teste măsoară variaţiile
structurale şi funcţionale ale rinichilor
• Testele care pot detecta cel mai bine anormalităţile
funcţiei renale sunt cele care măsoară rata filtrării
glomerulare (GFR)
• Examinarea structurii microscopice a ţesuturilor renale
este inestimabilă, dar biopsia renală prezintă riscuri şi
inconvenienţe majore
• Analiza urinei este deseori cel mai util test folosit pentru
detectarea anormalităţilor renale
 Evaluarea filtrării glomerulare
• Toate substanţele solvite în plasmă vor fi filtrate în urina
primară.
• Dacă nu este reabsorbit activ, tot ceea ce se filtrează va fi
excretat, mai devreme sau mai târziu.
• Dacă fracția de filtrare este de 20%, cel puțin 20% din orice
substanță din plasmă va fi excretată la prima trecere prin rinichi
• Un volum echivalent cu întregul debit cardiac trece prin rinichi
la fiecare 5-6 minute.
• Un calcul simplu arată că aproximativ 10 treceri prin rinichi vor
epura 90% dintr-o substanță din sânge doar prin filtrare și
aproximativ 21 de treceri pentru a îndepărta 99%.
• Grosso modo în aproximativ o oră 90% orice substanță străină
va fi îndepărtată din sânge.
 Clearance - o
perspectivă istorică
• Era evaluării funcţiei renale moderne
a început cu măsurarea ureei.
• Uree a fost izolată pentru prima dată
din urină de Rouelle în 1773
• La începutul anilor 1800, Fourcroy a
folosit termenul de "urée," special
pentru a evita orice confuzie cu
"urique", sau de acid uric.
• În 1827, Richard Bright a observat că
ureea acumulată în sângele
pacienţilor cu ”dropică”, și a observat
scăderea concentraţia ureei urinare,
proteinurie.
• Un an mai târziu, Wöhler sintetizează
ureea.
• În 1842, Dumas si Cahours
demonstrează că ureea este un
produs al catabolismului proteinelor
dietare
• În 1903, Strauss a introdus determinarea ureei din sânge ca test diagnostic
în boala renală.
• Ambard şi Weill sunt autorii uneia dintre primele încercări de măsurare a
funcţiei renale cu un “ test dinamic“ în anul 1912. Ele caracterizeaza
funcţia renală (K) funcție de concentraţia de uree din sânge (B) împărţit la
produsul rădăcinei pătrate a ratei de excreţiei a ureei (D) ori rădăcina
pătrată a concentraţiei urinare de uree (U):

• În 1928, Addis funcţia renală este descris ca un sistem excreţiei uree, sau
cantitatea de uree excretată împărţit prin concentrarea în blood.
• Un an mai târziu, conceptul de clearance-ul ca o măsură de funcţia renală
a fost descris în detaliu de către Möller, McIntosh, şi Van Slyke pentru
uree.
• În 1931, Jolliffe şi Smith a extins conceptul de clearance al creatininei
 • Dacă glucoza se reabsorbe total în tubul
proximal
• Inulina este o substanță care nu se absoarbe,
nu se secretă, nu intră în metabolism și nu se
leagă de proteinele plasmatice
• Întreaga cantitate de inulină se filtrează în
urină.

• Acidul Para-amino-hippuric (PAH), este un

derivat de acid hipuric
• Se filtrează complet din plasmă și nu se
reabsoarbe, la fel precum inulina
• PAH este diferit de inulină în aceea că
fracția ce nu se filtrează este colectată de
celulele tubulare din capilarele
peritubulare și secretată în urină
 Noţiunea de clearance
• Clearance este o valuare imaginară ce poate fi definită ca:
• Volumul de sânge epurat de către rinichi de orice substanță într-o unitate de timp.
• Este evident că noțiunea este pur teoretică. Sângele ce iese din rinichi va conține o
cantitate mai mică din substanța respectivă, dar nu se poate vorbi de sânge epurat
complet și de sânge neepurat. Dar o putem concepe teoretic.

• Care este rațiunea ?

• Dacă există o substanță, precum inulina, care nu intră în metabolism, nu se leagă
de proteinele plasmatice, nu se reabsoarbe, nu se secretă, ci doar se filtrează și
punem întrebareaȘ ce cantitate de plasmă va fi epurată de substanță, răspunsul
este – exact câtă plasmă s-a filtrat, deci dacă cunoaștem clearance-ul de inulină,
atunci putem măsura Rata Filtrării Glomerulare (RFG), -cât de mult sânge este
filtrat prin rinichi pe unitatea de timp – măsură optimă a funcției renale
• Clearance-ul e ușor de măsurat
• Reprezintă concentrația urinară împătțiră la concentrația plasmatică înmulțită cu
volumul de urină pe unitate de timp - Clearancex = [X]u / [X]p . Vu
• Clearance -ul inulinei, care este echivalent cu GFR, este de aprox. 125 ml/min. în
fiecare minut 125 ml de plasmă sunt trecuți prin filtrul glomerular.
 Când se folosește PAH ?
• PAH este îndepărtat aproape complet din sânge într-un singur pasaj
• Să presupunem că este îndepărtat complet - câtă plasmă este epurată ?
• Răspunsul este toată.
• Deci dacă se măsoară clearance de PAH se va afla câtă plasmă trece prin
rinichi pe unitatea de timp. Această valoare este cunoscută sub denumirea
de Flux Plasmatic R - Renal Plasma Flow (RPF).
• Din ecuația de calcul se obține 650 ml/min pentru clearance de PAH
• ERPF (Effective Renal Plasma Flow) reprezintă valoarea reală fluxului
plasmei prin rinichi, deoarece doar 90% din PAH este îndepărtat de rinichi
– ceea ce se numește Extraction Ratio (ER).
• ER pentru PAH este de 0.9.
• RPF = ERPF / ER = 650/0.9 = 722 ml/min.
 Calculul clearance-ului de
creatinină
• Creatinina este un metabolit natural al creatinei musculare.
• Se filtrează liber de către glomerul dar se și secretă activ de tubii renali, în cantități
reduse, astfel că CC supraestimează GFR cu doar 10-20%.
• Acest nivel de eroare este considerat acceptabil, luând în considerare ușurința
determinării CC și folosirea sa ca test de screening
• Testele precise necseită perfuzii constante de inulină, în vreme ce creatinina este deja
prezentă în nivele stabile în sânge.
• Pentru calculul CCr trebuie să cunoaștem concentrația urinară de creatinină (UCr), fluxul
urinar (V) și concentrația plasmatică de creatinină (PCr).

• De ex. un individ normal cu

• o concentrație plasmatică de creatinină de 1 mg/100 ml (0,7-1,4 mg/100 ml),
• Creatinina urinară 60 mg/100 ml (500-200 mg/24h)
• Flux urinar 50 ml/h
• Aprox. 125 ml/minut
• Aproximarea Cockcroft-Gault
• Datorită diferențelor de masă musculară între
sexe, a fost introdus un factor de corecție
pentru femei:
 Metabolismul acido-bazic
• Organele implicate în reglarea metabolismului acido-bazic
sunt plamânii și rinichiul.
• Plămânii excretă dioxid de carbon – în cantități extrem de
mari – cel puțin 12000 până la 13000 mmoli/zi.
• Rinichii sunt responsabili pentru excreția de aciditate fixă și
rolul lor este critic, chiar dacă volumul este mult mai mic - 70-
100 mmoli/zi
• Motivul este că nu există alte cale de a elimina acești acizi și
aceste cantități sunt totuși mari comparate cu concentrația
plasmatică a [H+], de numai 40 nanomoli/litru.
• Un alt rol foarte important este reabsorbția
bicarbonatului filtrat
• Bicarbonatul este principalul sistem tampon
plasmatic iar reabsorbția sa protejează
împotriva pierderii renale
• Reabsorbția bicarbonatului filtrat: 4000 - 5000
mmoli/zi
• Excreția acizilor liberi: cca. 1 mmol/kg/zi.
 Producerea ionului
de amoniu
• Amoniul (NH4) se
produce mai ales la
nivelul celulelor tubului
proximal
• Sursa majoră este
glutamina, ce intră în
celule din capilarele
peritubulare (80%) și din
filtrat (20%), sub acțiunea
enzimei glutaminaza și Cu cât secreția de H+ este mai mare, cu atât
din metabolizarea crește transferul de amoniu din celulele tubulare.
Această creștere odată cu acidoza are un efect
glutamatului la alfa-ceto-
”reglator”, deoarece creșterea eliminării de
glutarat. amoniu de către rinichi are tendința de a crește
pH-ul extracelular către normal.
 Reglarea Filtrării Glomerulare
• Controlul intrinsec
• Autoreglarea glomerulară – rata producerii de FILTRAT trebuie coordonată cu rata
reabsorbției
• Mecanismul miogen – mușchiul circular din jurul arteriolelor glomerulare reacționează la modificările de
presiune
• creșterea PA -> vasoconstricție
• Scăderea PA -> vasodilatație
• Mecanismul de feedback tubuloglomerular - Celulele din macula densa (lângă aparatul juxtaglomerular) percep
concentrația FILTRATE
• Concentrație scăzută > vasodilatație
• Concentrație crescută -> vasoconstricție
• Mecanismul renină-angiotensină

Controlul Extrinsec -> Inervație

simpatică

- crește eliberarea de renină

- adrenalina – produce
vasoconstricție
- Parasimpaticul este practic
lipsit de efect la nivel
glomerular
Reglarea umorală a
funcției renale
• ADH (hormonul
antidiuretic )
– eliberat de lobul posterior
al hipofizei
– absolut necesar pentru
reabsorbția apei
ALDOS
TERON
 ANF (atrial natriuretic factor)
• Peptid secretat de celulele atriului drept datorită
creșterii întoarcerii venoase
• Inhibă secreția și efectul ADH-ului și duce la
eliberarea unei cantități crescute de urină diluată
• Are rolul de a contracara efectul ADH-ului în situații
de hiperhidratare
• Pe lângă acesta recent au fost descoperite și
– brain natriuretic peptide (BNP)
– C-type natriuretic peptide și urodilatinul
 HORMONUL PARATIROIDIAN (parathormon)
- Eliberat din glandele
paratiroide ca răspuns la
scăderea nivelelor de calciu
seric.
- Mobilizează calciul din os și îl
eliberează în torentul sanguin
- Boala renală cronică –
osteomalacie
- Produce creșterea reabsorbției
tubulare a ionilor de calciu și
scade reabsorbția tubulară a
ionilor fosfat
- În insuficiența renală cresc
nivelele plasmatic e de fosfat și
scad cele de calciu
 VITAMINA D

• Hormon lipidic de origine sterolică

– D2 – ergocalciferol
– D3 - colecaciferol
- ajunge la rinichi în formă inactivă
- necesită activare hepatică – calcitriol
- este esențială pentru absorbția calciului la nivel
intestinal
- pacienții cu IRC prezintă deficiențe ale
metabolitului activ al vitaminei D, manifestându-se
va alterări ale echilibrului fosfo-calcic.
 RENIN
- regulates blood pressure
- released from the granular cells of the AFFERENT
ARTERIOLE
- is released in responds to decreased arterial blood
pressure, renal ischemia, ECF depletion, increased
norepinephrine, increased urinary sodium
concentration
- It catalyzes the splitting of the plasma protein
angiotensinogen into angiotensin I which converted
with help form an enzyme made in the lungs goes
into angiotensin II.
 ANGIOTENSINA II
- Strongest
vasoconstrictor around
- stimulates the release
of aldosterone from the
adrenal cortex
- causes increased
peripheral
vasoconstriction
- this elevates the blood
pressure which should
inhibit renin release
 PROSTAGLANDINELE
- (PGE2 and PGI2) occurs in the medulla
- have vasodilating action in addition to increasing renal
blood flow and promoting sodium excretion
- they counteract the vasoconstrictor effect of angiotensin
and norephephrine
- renal PGs have a systemic effect in lowering blood pressure
by decreasing systemic vascular resistance
- significance of the PGs is related to the role of the kidneys
causing HYPERTENSION
- In renal failure with a loss of functioning tissue, these renal
vasodilator factors are also lost.
Sistemul renină-
angiotensină
 Tractul urinar
• Papile
• Calice
• Bazinet
• Uretere
• Vezica urinară
• Uretra
Cistomanometrie

• Vezica neurogenă
• Vezica miogenă
 Reglarea activităţii rinichiului

– se realizează prin mecanisme neuro-umorale

complexe
– variaţii: calitativ, cantitativ – ale urinei în cursul
ciclului nictemeral  intervenţia unor factori:
nervoşi, umorali;
 Mecanisme nervoase
– reflexe:
• viscero-renale
• reno-renale
• condiţionate  scoarţa cerebrală
– efecte:
• vasomoţie renală  vasoconstricţie
• secţionarea nervilor renali  vasodilataţie
• „tur de serviciu” al glomerulilor:
» cafeina  creşterea numărului glomerulilor activi – poliurie
» noradrenalina  scoate din funcţie  95% din glomeruli –
oligurie
» excitarea splanhnicului  vasoconstricţie
» secţionarea nervilor renali  dispare iniţial turul de serviciu
după care reapare
• nu toţi nefronii sunt funcţionali la un moment dat
 Mecanisme hormonale de reglare a
funcţiilor rinichiului
• = necesitatea menţinerii homeostaziei
hidroelectrolitice
• – acţiuni directe la nivelul rinichiului
• – modificări ale factorilor ce reglează
distribuţia şi menţinerea apei şi electroliţilor în
organism
• Hormoni: antidiuretic, aldosteron, adeno-
hipofizari, tiroidieni, parathormonul, vitamina
D, etc.
 Hormonul antidiuretic

• acţiune:
– creşte reabsorbţia apei –
tub: distal, colector
– reabsorbţia facultativă a
apei (- 15% FG): în condiţii
de repaus, organismul
sănătos
• mecanism de acţiune:
– hialuronidaza 
mucopolizaharid
membranar
– adenilatciclaza  3’,5’ –
AMP
– receptori V2 – apariţia
proteinelor – canal pentru
apă (aquaporină)
 Reglarea secreţiei de ADH
• nuclei: supraoptic, paraventricular  tija hipofizară
• osmolaritatea mediului intern  osmoreceptori (Verney)  mecanism de
feed-back (hipotalamus)
• valoreceptori:
– variaţii ale volumului sanguin
– termoreceptori: urechiuşe, vene pulmonare, venele mari
– calea aferentă  nervi vagi
– centrii hipotalamici
– calea eferentă  ADH
• creşte osmolaritatea  creşte secreţia şi sinteza de ADH
• scade osmolaritatea  scade sinteza şi secreţia de ADH
• mecanismul central de feed-back între osmolaritatea şi sinteza sau secreţia
de ADH
• osmolaritatea – stimul specific
• volemia – stimul specific; creşte absolut atunci când creşte cantitatea de
apă; creşte relativ când creşte volumul de sânge circulant
 Hormoni corticosuprarenali
• glucorticoizi
• !!! mineralocorticoizi: aldosteronul –
electrocortina, DOC
• Aldosteronul acţionează la nivelul tuturor
epiteliilor ce pot reabsorbi Na.
• Acţiuni:
• reabsorbţia Na+
• secreţia de H+
• Mecanism de acţiune:
• loc de acţiune: tub distal, colector; tub proximal
• cuplare cu receptori intracelulari
• teoria permeazelor  contact cu pompa de la
nivelul membranei bazale
• activarea: pompei Na+/H+; sinteza de ATP-aze
• stimularea sintezei de compuşi macroergici
 Reglarea secreţiei de aldosteron
• – angiotensina III este un hormon aldosteronotrop:
• raportul Na+/H+ plasmatic  mecanism de feed-back
• sistemul renino-angiotensină-aldosteron
– relaţie – directă aldosteron – angiotensina II
– relaţii imediate de ionul de Na+
• ACTH
• adrenoglomerulotropină epifizară
• Extract adenohipofizat  efect diuretic
• Insulina:
• scade pragul renal de eliminare a glucozei
• Stimulează sinteza de enzime transportoare
• Adrenalina  variaţii de flux sanguin renal.
• Parathormonul – hormon pentru vitamina D3:
• echilibrul fosfo-calcic
• scade eliminarea: Ca2+, mg2+, H+, amoniac
• creşte eliminarea: fosfat, Na+, H+, HCO3-
• loc de acţiune:
– inhibă reabsorbţia proximală de fosfat
– stimulează secreţia ionului
• Vitamina D3 – calciferol:
• forma inactivă  (ficat-25, rinichi-1)  forma activă
– hidroxilare în poziţia 1 şi 25  parathormonul –
stimulină
• echilibrul fosfo-calcic
• ANF – vasodilataţie (în atriu), natriureză şi inhibă
reabsorbţia de Na+, se adaugă PG în contracararea
efectelor SRA
• BPN – sintetizat în creier
• Urodilationul – sintetizat în rinichi.
 ANP – (Peptidul) Factorul Natriuretic
Atrial
• În ultimii 50 de ani activitatea multor
fiziologi a fost dominată de căutarea
factorilor natriuretici.
• De la sfârşitul anilor 60 datează
observaţii asupra efectului natriuretic al
repleţiei toracice
• Observaţii histologice au demonstrat că
miocitele atriale conţin structuri
asemănătoare granulelor secretorii şi că
densitatea acestor granule variază cu
starea de hidratare a animalului.
• S-a descoperit în aceste granule un
peptid care apoi a fost denumit ANF sau
ANP.
• În anii care au urmat s-au mai descoperit
o serie de alte peptide natriuretice, cu
structuri similare, dar produse din cu
totul alte localizări
– BNP – peptidul natriuretic
cerebral
– C-type natriuretic peptide –
CNP
 Fiziologia căilor urinare
• Urina:
• formare – continuă
• eliminare – discontinuă –
micţiune
• Căi urinare:
• calice
• bazinet
• ureter
• vezica urinară
• uretra
• Rolul ureterului:
• unde peristaltice:
– parasimpatic –
stimulator
– simpatic – inhibitor
– evidenţiere:
radioscopie,
radiografie seriată,
radiocinematografia,
cistoscopie
• gravitaţie
• Vezica urinară:
• rezervor sferoid
• mucoasă – epiteliu pluristratificat
• musculatura:
– detrusor vezical
– colul vezical: sfincter intern-neted; sfincter extern –striat – ms compensator al uretrei
• plasticitate vezicală:
– variaţii de volum  fără modificări presionale
– capacitate fiziologică 250-350 ml
• Variaţii presionale
– 10 cm de apă  50-250 ml
– 250 ml  15-17 cm3 apă  declanşarea actului
neuroreflex
– retenţie voluntară  70-80 cm3 apă
 Arcul reflex al micţiunii
• receptori – pereţii vezicali
• calea aferentă – fibre senzitive: simpatice,
parasimpatice
• centri nervoşi:
– simpatici:
• L1-L4  ganglioni receptori
• nervul presacrat (plex interiliac)
• nervi hipogastrici
• contenţie urinară
– parasimpatici:
• S1-S3
• nervi pelvici
• sistem efector: detensor, sfincter intern
– inervaţie somatică – nervul ruşinos intern
• mecanism neuroreflex  copil 1-1,5 ani
– secţiuni medulare
– leziuni ale centrului vezico-spinal  micţiune prin
preaplin
• Rolul etajelor superioare ale SNC – scoarţa
cerebrală.