29-Oct-23

Diagnosticul de laborator al
hepatitelor virale.

Diagnosticul de laborator în
infecția cu HPV.

Obiective
• Cunoașterea principalelor virusuri cu tropism hepatic şi a
metodelor specifice şi nespecifice de diagnostic.
• Cunoașterea metodelor de diagnostic specific al hepatitelor
cu transmitere predominant enterală: VHA, VHE (metode
directe, indirecte, semnificaţia markerilor virali).
• Cunoașterea metodelor de diagnostic specific al hepatitelor
virale cu transmitere predominant parenterală: VHB, VHD,
VHC (metode directe, indirecte, semnificaţia markerilor
virali, algoritm de diagnostic).
• Cunoașterea metodelor de screening pentru cancerul
cervical, în vederea depistării precoce.

1
 29-Oct-23

Scurtă recapitulare – infecțiile respiratorii virale

• Ce teste de diagnostic rapid putem utiliza în diagnosticul
infecțiilor respiratorii virale?
• Ce sensibilitate au?
• Un rezultat negativ exclude infecția?
• Ce tehnică are sensibilitatea și specificitatea cea mai mare
în diagnosticul infecțiilor cu virus gripal?

Hepatitele virale
• Hepatită = inflamație a parenchimului hepatic
• Virusurile hepatitei A, B, C, D și E = virusuri cu
hepatotropism dominant
• Alte virusuri pot infecta ficatul (inflamația ficatului este
secundară)
• Virusul Epstein Barr
• citomegalovirus
• virusul febrei galbene
• virusul Ebola, etc.

2
 29-Oct-23

COMPARAȚIE ÎNTRE VIRUSURILE HEPATITICE

Caracteristici VHA VHB VHD VHC VHE
Tip Picornavirus Hepadnavirus Virus defectiv Flavivirus Hepevirus
ARN ADN ARN mc ARN ARN
Genom
mc (+) parțial dc circular mc (+) mc (+)
Anvelopă Nu Da (AgHBs- VHB) Da Da Nu
Transmitere
Digestivă +++ - - - +++
Parenterală - +++ ++ +++ -
Sexuală - ++ ++ + -
Debut Brusc Insidios / ușor Variabil Insidios Brusc
Incubare
1 lună 2-3 luni 2-3 luni 2 luni 1 lună
(medie)
Cronicizare Nu 10% 50-80% 85% Foarte rar
1-2%
Formă fulminantă 0.1% <1% 5-20% 0.1%
20% sarcină
Vaccin Da, zone
Vaccin Inactivat Recombinant Nu
anti-VHB endemice
Tenofovir Antivirale
Tratament Nu Interferon Nu
Entecavir directe

Diagnosticul de laborator al hepatitei

• Teste nespecifice
• ALAT, ASAT
• Bilirubina
• Fosfatază alcalină etc.
• Teste specifice
• Diagnostic direct
• detectarea antigenului (lor)
• detectarea genomului viral
• Diagnostic indirect
• detectarea anticorpilor IgM și IgG

3
 29-Oct-23

Hepatita cu VHA
• Diagnostic indirect
• = detectarea anticorpilor
anti-VHA IgM în ser
• prin ELISA

• IgM anti-VHA – semnifică

infecție acută sau recentă

• IgG anti-VHA - contact anterior

cu virusul (imunitate reziduală)
/ vaccinare
• Serologia = diagnosticul de
rutină

Hepatita cu VHA
• Diagnostic direct
• Detectarea ARN-ului viral în
sânge/materii fecale prin
RT-PCR
• Microscopie electronică
(virioni în MF)
• Detectarea antigenelor
virale în scaun
• Metode disponibile în
cercetare
• Nu se realizează de rutină
pentru diagnostic

4
 29-Oct-23

Hepatita cu VHE
• Infecție cu caracteristici similare cu VHA (transmitere
digestivă, nu se cronicizează, tablou clinic similar)
• Infecție endemică în zonele tropicale și subtropicale din
Africa și Asia
• Unele genotipuri au rezervor animal (zoonoze)
• Indicații de diagnostic
• persoanele cu simptome de hepatită după călătorii în
zone endemice
• gravide (infecție severă)

Diagnosticul hepatitei cu VHE

• Diagnostic indirect • Diagnostic direct
• Detectarea anticorpilor
IgM anti-VHE în infecția
acută (diagnosticul de
rutină)
• Dinamica semnificativă
a anticorpilor de tip
IgG (ca alternativă)
• Prin ELISA
• Detectare ARN viral
prin RT-PCR în sânge și
materii fecale
• Evidențierea virionilor
prin IME
• Evidențierea
antigenelor virale în
probe de țesut hepatic
• Nu se utilizează de
rutină

5
 29-Oct-23

Structura virusului hepatitei B

• Ag HBs – prezent la supra-
fața anvelopei
• Ag HBc – formează
nucleocapsida
• AgHBe, sintetizat în tim-
pul replicării virale, ce
este eliminat în citoplas-
ma hepatocitelor și secre-
tat în ser
• Genomul ADN pațial d.c.,
asociat cu o ADN-polime-
rază proprie

Evoluția infecției cu VHB

70% asimptomatice
Hepatită B acută
30% simptomatice, din care 1% fulminante
90%

10%
Vindecare Infecție cronică

30%
70%

Hepatită B cronică Purtător inactiv

20%

Carcinom
Ciroză
hepatocelular 5%

6
 29-Oct-23

Diagnosticul hepatitei determinate de VHB

• Direct
• detectarea AgHBs și AgHBe
în ser, prin ELISA
• AgHBc NU poate fi detectat
în ser
• detectarea și cuantificarea
ADN-ului viral prin real-
time PCR permite determi-
narea încărcăturii virale,
urmărirea infecției cronice
și a eficienței tratamentului
• Indirect
• detectarea anticorpilor
anti-HBc, anti-HBe și anti-
HBs, de tip IgM sau IgG
• prin ELISA
• profilul serologic diferă în
funcție de momentul și
tipul de infecție (hepatită
acută, cronică, purtător
inactiv, vaccinare), având
o ordine caracteristică

Markeri ai infecției cu VHB

Antigenul HBs – prezent în toate formele de infecție cu VHB
• Infecția acută cu VHB
• Infecția cronică cu VHB
• Purtător inactiv de VHB:
• fără leziuni hepatice
• transaminaze normale
• viremia VHB redusă/nedetectabilă

7
 29-Oct-23

Markeri ai infecției cu VHB

Antigenul HBe – semnifică replicarea activă
• infectivitatea pacientului
• contagiozitate crescută prin sânge și secreții
Antigenul HBc – nedetectabil în ser
• reprezintă proteina nucleocapsidei (core)
• se găsește în țesutul hepatic
• nu se testează pentru diagnosticul de rutină

Markeri ai infecției cu VHB

Anticorpii anti-HBc
• Anti-HBc IgM
• Infecție acută/ recentă
• Mai rar, acutizarea unei hepatite cronice

• Anti-HBc IgG
• persistă toată viața
• sunt un semn al unei infecții anterioare sau persistente

8
 29-Oct-23

Markeri ai infecției cu VHB

Anticorpii anti-HBe
• Prognostic favorabil, indică progresia spre vindecare, în
infecția acută

Anticorpii anti-HBs
• Imunitate la reinfecție (protejează împotriva unei noi
infecții)
• Infecție vindecată
• Imunitate post-vaccinare

Markeri ai infecției cu VHB

Genomul ADN VHB (viremie VHB)
• Multiplicare virală = infecție activă → infectivitatea
pacientului:
• infecția acută cu VHB
• infecția cronică cu VHB
• purtător inactiv de VHB (viremie VHB scăzută)

9
 29-Oct-23

În forma acută, cu simptome

Hepatita B acută cu vindecare manifeste,
celular poate
răspunsul
conduce
imun
la
recunoașterea și distrugerea
hepatocitelor infectate.
Diagnosticul de hepatită acută:
• AgHBs pozitiv + ac. anti-HBc
IgM;
Replicarea virală semnificativă:
• AgHBe pozitiv + ADN VHB în
ser;
Scăderea încărcăturii virale ȘI
apariția anti-HBe și normalizarea
ALAT indică un control bun al in-
fecției, cu tendință de
vindecare.
Apariția ac anti-HBs certifică
vindecarea.

Hepatita B cronică
• Persistența AgHBs > 6
luni;
• Virusul se replică constant
= ADN/VHB + AgHBe
rămân pozitive;
• Transaminazele crescute
indică afectarea hepatică;
• Nu apar anticorpii anti-
HBe și anti-HBs.

10
 29-Oct-23

Purtător inactiv de VHB • Infecția cronică poate

evolua spre stadiul de
purtător inactiv.
• Apariția de Ac anti-HBe
indică, de regulă, un
control bun al infecției
cronice.
• Nivelul ALAT se
normalizează.
• AgHBe devine
nedetectabil în ser.
• AgHBs rămâne pozitiv.
• Viremia rămâne la un
nivel foarte scăzut.

Markeri în infecția cu VHB

Tip de infecție cu VHB Markeri

HBsAg HBeAg anti-HBe anti- anti-
HBc HBs
Absența infecției VHB - - - - -
Incubația infecției cu + + - - -
VHB
Hepatită + + - IgM -
acută/recentă cu VHB
Hepatită vindecată - - + + +

11
 29-Oct-23

Markeri în infecția cu VHB

Tip de infecție cu VHB Markeri

HBsAg HBeAg anti-HBe anti- anti-
HBc HBs
Imunizare prin vaccin - - - - +
anti-VHB
Hepatită cronică VHB + + - IgG -
(>6 luni)
Purtător inactiv de + - + + -
VHB (>6 luni)

Virusul hepatitei D • VHD este un virus satelit al

VHB, dependent de prezența
acestuia pentru propria
replicare.
• VHD prezintă genom ARN
mono-catenar circular,
învelit în multiple cópii ale
antigenului delta (AgHD).
• La exterior, virusul prezintă
o anvelopă ce conține AgHBs
(provenit de la VHB),
esențial în asamblarea
virionilor și procesul de
infecție al hepatocitelor.

12
 29-Oct-23

Virusul hepatitei D (HDV)

• Infecția are loc doar: - simultan cu VHB
- la pacienții deja infectați cu VHB
• Co-infecție (infecție simultană VHB și VHD)
• evoluție clinică similară infecției cu VHB (90% vindecare)
• 10% purtători cronici - risc ridicat de ciroză și cancer hepatic
• hepatită fulminantă fatală, într-un procent semnificativ

• Suprainfecție (infecție cu VHD la un purtător cronic de VHB)

• risc crescut de hepatită fulminantă și de trecere la hepatită
cronică
• 90% hepatită cronică - 60-70% ciroză - carcinom hepatocelular

13
 29-Oct-23

Diagnosticul infecției VHD

• Indicații:
• La toți purtătorii de AgHBs (hepatită cronică, purtători
inactivi)

• IgM/anti-HDV total (ELISA)

• antigen delta în ser (pentru o perioadă scurtă, 1-2 săptămâni)

• Detectarea ARN VHD prin RT-PCR (există 8 genotipuri)

14
 29-Oct-23

Diagnostic de coinfecție vs. suprainfecție

HEPATITĂ ACUTĂ HEPATITĂ
CRONICĂ
COINFECȚIE SUPRAINFECȚIE

HEPATITĂ VIRUS D IgM Anti-HD + + +

(titru ridicat)
IgG Anti-HD + + +
(titru ridicat)
HDAg + + -
(precoce, (precoce,
tranzitoriu) tranzitoriu)
ARN VHD + + +
(precoce,
tranzitoriu)
HEPATITĂ AgHBs + + +
VIRUS B (tranzitoriu)
Anti-HBc IgM + - -

Structura virusului hepatitei C

• Genomul ARN monoca-
tenar (+) este împachetat
într-o capsidă formată din
proteine Core.
• Anvelopa virală conține
glicoproteinele E1, E2.
• Prin intermediul acestor
glicoproteine, virionii
captează molecule de LDL
sau VLDL, ce acoperă
anvelopa, având rol în
evadarea imună.

15
 29-Oct-23

Evoluția infecției cu VHC

90% asimptomatice
Hepatită C acută
10% simptomatice, rare forme fulminante
20%

80%
Vindecare Infecție cronică

<5%
>95%

Hepatită C cronică Purtător inactiv

10 - 20%

Carcinom 3-5%/an
Ciroză
hepatocelular

Diagnosticul infecției cu VHC

• Diagnostic indirect
• utilizat pentru screening
• detectarea de anticorpi anti-VHC prin teste imunoenzima-
tice (ELISA)
• testele actuale au sensibilitate de aproximativ 97%, la 4-8
săptămâni de la infecție
• eficiente și în cazul pacienților cu imunodeficiențe
• rezultatele incerte necesită confirmare prin detectare
ARN-VHC

16
 29-Oct-23

Diagnosticul infecției cu VHC

Diagnostic direct
• detectarea ARN VHC prin
real-time RT-PCR
• pentru confirmarea
diagnosticului, după
testele serologice
• pentru a determina
viremia
• pentru a certifica
vindecarea, după
tratament
• genotipare VHC
• detectarea antigenului
core – alternativă când
testele RT-PCR nu sunt
disponibile

Metode de screening pentru cancerul cervical

17
 29-Oct-23

HPV
• în familia Papillomaviridae au fost identificate > 200 tipuri
HPV (Human Papilloma Virus)
• ~ 40 din aceste tipuri infectează epiteliul cervical
• 12 tipuri HPV sunt considerate carcinogene (e.g., 16, 18,
care sunt incluse și în formula vaccinală)
• tipurile genitale au fost clasificate în grupuri diferite în
acord cu asocierea lor cu cancerul cervical
• pe lângă cancerul cervical, HPV a fost detectat și în alte
cancere (e.g., vulvă, vagin, anus, penis, cap & gât).

Screeningul cancerului cervical

• Produs patologic: celule

cervicale.

• Metode utilizate:
• screening citologic:
testul Papanicolau –
permite identificarea
celulelor anormale,
posibil infectate cu
HPV.

18
29-Oct-23

19
 29-Oct-23

Screening-ul cancerului cervical

• Screening prin depistarea ADN/HPV utilizând teste validate
clinic (valori optime ale sensibilității și specificității), ca de
exemplu:
• identificarea prin PCR a tipurilor HPV carcinogene (genotipare tip
specifică – e.g., Linear Array Genotyping Test (Test de
genotipare cu matrice liniară) care identifică 37 genotipuri
HPV);
• determinarea încărcării virale (Real Time PCR) – pentru
genotipuri cu risc înalt oncogen (ex. 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 etc.)
• Testarea ADN/HPV a fost introdusă ca programul național
de screening în anumite țări (e.g., Anglia, Suedia, Norvegia,
Australia).

Bibliografie:
1. Buiuc D. Microbiologie Medicală. Ediția a VI-a, Editura “Gr. T. Popa” Iași, 2003, p.
333-339;
2. Murray P. Medical Microbiology, Ninth Edition, 2021, p. 550-564

20