Diagnosticul de laborator al hepatitelor virale.

Diagnosticul de laborator al infectiei HPV

Obiective:
1. Cunoasterea principalelor virusuri cu tropism hepatic si prezentarea metodelor specifice si nespecifice
de diagnostic.
2. Cunoasterea diagnosticului specific al hepatitelor cu transmitere predominant enterala: VHA, VHE
(metode directe, indirecte, semnificatia markerilor virali).
3. Cunoasterea diagnosticului specific al hepatitelor virale cu transmitere predominant parenterala:
VHB, VHD, VHC (metode directe, indirecte, semnificatia markerilor virali, algoritm de diagnostic).
4. Cunoasterea etapelor diagnosticului de laborator al infectiei HPV

1. Hepatite virale = boli sistemice care afecteaza ficatul

Virusurile hepatitei . hepatotropism obligatoriu
• VHA, VHE = nude, ARNm.c. (+), încadrate însa în familii diferite
. transmitere predominant pe cale digestiva
. cauzeaza hepatite acute autolimitate, care nu se cronicizeaza niciodata
• VHB, VHC = învelite (cu genom ADN, partial dublu catenar, respectiv ARN mc (+)
. transmitere predominant parenterala, dar si pe cale sexuala, si de la mama la copil;
. infectii persistente . evolutie spre hepatita cronica, ciroza, cancer hepatic
• VHD = mic virus ARN
. defectiv (infecteaza numai asociat VHB, de la care împrumuta AgHBs)
• VHG (GB virus C) – virus ARN cu transmitere parenterala, probabil implicat în cronicizare
• Alte virusuri: F (determina hepatite grave, fulminante), TTV (virus ADN transmis prin transfuzii,
probabil implicat în cronicizare).

Alte virusuri cu tropism hepatic (ocazional): VEB, VCM, VHS, v. febrei galbene
. afectarea hepatica este secundara

Diagnosticul de laborator
– teste nespecifice (ALAT, ASAT, bilirubina, fosfataza alcalina, etc..)
– teste specifice
• directe – detectare antigene/genom/ evidentiere virioni (ME)/izolare
• indirecte – detectare Ac IgM/IgG

2. Diagnosticul specific al hepatitelor cu transmitere predominant digestiva

Diagnosticul hepatitei determinate de VHA:
. Direct = disponibil in cercetare
Virusul este prezent în sânge si materii fecale cu 2 saptamâni anterior debutului bolii si 1-2 saptamâni
dupa aparitia icterului;
- izolarea VHA: dificila, cu producerea unor cantitati reduse de virus
- evidentierea virionilor în materii fecale prin ME si identificarea prin IME.
. Serologic = depistarea Ac anti-VHA prin ELISA
- IgM – persista 2-4 luni
- IgG – persista toata viata

Semnificatie Ac anti-VHA/IgM Ac anti-VHA/totali (IgM+IgG)

infectie acuta/recenta + +
trecere prin boala cu imunizare - +

Diagnosticul hepatitei determinate de VHE:

. Direct = inaccesibil pentru practica de rutina
- evidentierea ARN/VHE prin RT-PCR (în ser, MF) – sensibilitate scazuta (50%)
- evidentierea virionilor în MF prin IME – cercetare
- identificare de Ag virale în probe de tesut hepatic prin IF (nu este indicata în faza acuta)
. Indirect = evidentiere Ac anti-VHE/IgM sau IgG prin ELISA sau WB (IgM, dificil de
interpretat, pot persista mai multe luni).

3. Diagnosticul specific al hepatitelor cu transmitere predominant parenterala

Diagnosticul hepatitei determinate de VHB:
. Direct
- evidentierea antigenelor VHB în ser prin ELISA: Ag HBs, Ag HBe
- evidentiere ADN/VHB prin PCR, cu teste suplimentare
* genotipare - prin Real Time PCR (s-au descris 8 genotipuri; A-H, importante pentru diagnostic,
deoarece exista diferente evolutive si de raspuns la tratament); în România predomina genotipul D;
* secventiere pentru detectarea mutatiilor, care explica fenotipuri evolutive diferite, comparativ cu
tulpinile salbatice;
- evidentiere Ag HBc si AgHBs în hepatocite, prin teste de imunohistochimie
. Indirect = evidentiere Ac anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc – prin ELISA
Semnificatia markerilor în HVB:
AgHBs = infectiozitatea sângelui în
- infectie acuta (poate lipsi, când exista mutatii în regiunea S a genomului)
- infectie cronica, ciroza, cancer heptatic
- coinfectie/suprainfectie cu VHD
- purtator inactiv de AgHBs (purtator de AgHBs, de regula cu niveluri moderate ale acestuia, fara a
prezenta leziuni hepatice sau teste biochimice anormale)
- uneori, rezultat fals pozitiv
Ag HBe = contagiozitate crescuta prin sânge si secretii, replicare virala active (hepatita acuta/cronica)
Ac anti-HBc
. IgM = infectie acuta/recenta, reapar în acutizarile formelor cronice
. IgG = rol anamnestic (în practica exista truse pentru anti-HBc totali (IgM si IgG)
Ac anti-HBs = imunitate la reinfectie, Ac.protectori
Ac anti-HBe = potential infectios redus al sângelui . evolutie favorabila (exceptie tulpinile
„mediteraneene” – prezinta mutatii la nivelul segmentului genomic C si preC, avand drept consecinta
absenta sintezei AgHBe, fara a fi afectata expresia AgHBc si replicarea virala)
ADN/VHB = replicare activa/infectivitate
Tabel: interpretarea markerilor serici în HVB
AgHBs Ag HBe anti- HBc/IgM anti- anti- HBe anti- HBs Diagnostic
HBc/totali
+ + Incubatie
+ + + + Hepatita acuta cu VHB
+ (>6 + (>6 luni) Purtator inactiv
luni) (transaminaze normale,
viremie scazuta sau
absenta)
+ (>6 + (>6 + (>6 luni) Hepatopatie cronică
luni) luni) (creşterea ALAT > 2,5 ori)
+ + + Trecere prin boala cu
imunizare
+ Status post-vaccinare

Diagnosticul hepatitei determinate de VHD

! doar la pacientii Ag HBs (+): „purtatori sanatosi” (noul termen, purtator inactiv), infectii acute
sau cronice determinate de VHB
Coinfectia = infectarea simultana cu VHB+VHD
. evolutie severa în faza acuta
. de regula nu se cronicizeaza
Suprainfectia = suprapunerea VHD pe un teren AgHBs (+)
. evolutie fulminanta frecventa
. forme cronice foarte frecvente (75%)
. Diagnostic direct: pe lânga prezenta AgHBs
- detectare antigenului delta (ELISA; prezenta f scurta, 1-2 saptamâni)
- detectare ARN genomic (RT-PCR)
. Diagnostic serologic = detectare, prin ELISA, a Ac anti-VHD/IgM, IgG sau totali

Diagnosticul hepatitei determinate de VHC

. Direct
. evidentiere ARN/VHC prin tehnici de biologie moleculara (RT-PCR)
- teste calitative
. confirma boala în cazul rezultatelor serologice echivoce
. evidentiaza infectia cu VHC precoce, la 1-2 saptamâni de la contactul infectant
. certifica debarasarea de virus (sunt mai sensibile decât testele cantitative)
- teste cantitative
. masoara încarcatura virala
. monitorizarea terapiei
Teste de genotipare (s-au descris 6 genotipuri VHC 1-6, cu mai multe subtipuri: 1a, 1b, 2a, 2b, etc.)
importante pentru diagnostic, deoarece exista diferente evolutive si de raspuns la tratament; în
România predomina genotipul 1b (de regula, neresponsiv la tratament).
. evidentiere Ag de miez, prin ELISA
- testul se pozitiveaza la 2 zile dupa PCR
- util pentru a surprinde perioada „ferestrei imunologice”
- util în centrele de transfuzii pentru a decela persoanele aflate în perioada anterioara
seroconvesiei sau a cazurilor rare, la care Ac anti-VHC apar tardiv sau niciodata.
. Indirect = evidentierea de Ac prin:
. teste tip screening (ELISA)
. teste de confirmare – RT-PCR

4. Cunoasterea diagnosticului de laborator al infectiei HPV

Test de triaj citologic:
- frotiu cervico-uterin (Papanicolaou) – femei
- frotiu rectal – barbati
 Identification de cellules anormales
 Sensibilité de 70%
Produse patologice
- frotiu cervico-uterin – prelevare de la nivelul endocolului cu un tampon de exudat/periuta
- scop – detectia de leziuni precanceroase (displazie)
Test de confirmare
- evidentierea ADN-HPV in celulele de pe frotiu cervico-uterin/fragment de biopsie de endocol
 hibridizare in situ
 hibrid capture assay
 PCR
 identificare prin PCR a tipului de virus cu risc oncogen inalt (16 si 18)
 Determinarea incarcaturii virale.