Evaluarea funcţionalităţii rinichiului

Teste complementare în explorerea aparatului excretor :

A. Examenul urinii :
1. Examen macroscopic :● volumul urinar
● aspectul urinii
● culoarea urinii
● mirosul urinii

2. Examen microscopic : ● sediment urinar

3. Examene biochimice : ● proteinuria

● glucozuria
● pH-ul urinar
● osmolaritatea urinii
● ionograma urinară
● produşi de retenţie
azotată, aminoacidurie
● cetonurie, pigmenţi
biliari, săruri biliare
● lipiduria
4. Examen fizic : ● densitatea urinară

B. Examenul biochimic al sângelui :

● proteine
● azot total neproteic
●produşi de putrefacţie
intestinală
● pH-ul sanguin
● ionograma serică
● osmolaritatea serică
● lipide serice

C. Metode morfofuncţionale :
Explorarea radiologică renală :
● radiografia renală simplă
● urografia intravenosă
● aortografia şi arteriografia renală
● scintigrafia
● echografia
● tomografia computerizată
● RMN
 D. Funcţia endocrină a rinichiului :
Poate fi investigată prin determinarea activităţii unor hormoni secretaţi de
rinichi : ● renina
● eritropoietina
● prostaglandina
● 1,25 dihidrocolecalciferol
Diagnosticul unei nefropatii necesită şi explorări ce nu sunt specific renale :
unele examene bacteriologice, hemocultura, exudat faringian, examene
imunologice – titrul ASLO, complementul seric şi fracţiile sale, analize cu
imunofluorescenţă a materialului de puncţie biopsie renală.

Evaluarea funcţiilor glomerulo-tubulare

Formarea şi eliminarea urinei prin mecanisme complexe de filtrare
glomerulară, reabsorbţie şi secreţie tubulară, constituie elementul fundamental
prin care rinichiul intervine în menţinerea homeostaziei mediului intern,
asigurând echilibrul metabolismului hidro-mineral, acido-bazic, proteic, glucidic,
lipidic, eliminarea produşilor de catabolism a unor toxine endo- şi exogene,
reglarea tensiunii arteriale şi a hematopoiezei.

Explorarea funcţională renală presupune:

1. Teste ce explorează funcţia glomerulară :
► clearanceul
► clearanceul ureei
► determinarea fluxului renal plasmatic

2. Teste ce explorează funcţia tubulară

a. Teste globale :
► teste ce explorează elasticitatea funcţională renală (proba de
diluţie şi de concentrare a urinii)
b. Teste ce explorează preponderent tubul proximal :
► explorarea capacităţii maxime de reabsorbţie tubulară
► explorarea secreţiei tubulare active
c. Teste ce explorează predominent tubul distal :
► explorarea funcţiei de menţinere a echilibrului acido-bazic

1. Teste ce explorează funcţia glomerulară :

Clearance-ul unei substanţe reprezintă volumul de plasmă epurată de o

anumută substanţă, la nivel renal în unitatea de timp.
C = U x V/P Unde : C = clclearance-ul (ml/min)
V = volumul urinar în unitatea de timp (ml/min)
 U = concentraţia urinară a substanţei (mg%)
P = concentraţia plasmatică a substanţei (mg%)

Explorarea filtrării glomerularese efectuează cu ajutorul unor substanţe cum

ar fi inulina, manitolul, tiosulfatul de sodiu şi care trebuie să îndeplinească
anumite condiţii :
● să fie filtrate liber prin glomeruli
● să nu fie reabsorbite sau secretate la nivelul tubilor
● să nu fie metabolizate în organism
● să nu se fixeze pe proteine plasmatice
● să nu fie toxice
● să poată fi dozate în sânge şi urină

a. Clearance-ul creatininei.
Valoarea normală este : ♂ = 130 +/- 2 ml/min
♀ = 110 +/- 2 ml/min
Clearance-ul cu creatinină exprimă valoarea filtratului glomerular, fiind
independent de alimentaţie şi debit urinar.

b. Clearance-ul ureei.
Valoarea normală este : = 75 ml/min
► este condiţionat de vârstă, regim alimentar, efort fizic, hipercatabolism şi
mai ales de diureză.

c. Determinarea fluxului plasmatic renal

Fluxului plasmatic renal reprezintă volumul de plasmă care perfuzează
rinichii în unitatea de timp.
Se determină cu ajutorul unor substanţe care sunt eliminate integral la o
singură trecere prin rinichi.
O astfel de substanţă este acidul paraaminohipuric PAH, iar valoarea
normală a clearanceului acestei substanţe este de 500-700 ml/min.
În condiţii patologice FPR se calculează astfel :
FPR = Cl PAH/E PAH
Unde : Cl PAH = clearance-ul renal al PAH
EPAH = extracţia renală a PAH
Deoarece :
EPAH = P PAH - R PAH
P PAH
Unde: P PAH = concentraţia PAH în sângele arterial
R PAH = concentraţia PAH în vena renală

Înlocuind în formulă ClPAH şi EPAH se obţine :

 FPR = U PAH x V
P PAH - R PAH

Scăderea FPR sub 400 ml/min = scăderea irigaţiei renale datorită unei
afecţiuni glomerulare sau tubulare.

d. Determinarea fluxului sanguin renal

Fluxului sanguin renal reprezintă cantitatea de sânge care perfuzează
rinichii în unitatea de timp:
FSR = FPR/(1-Ht)= Cl PAH/EPAH(1-Ht)
Valoarea normală a FSR = 1280 ml/min

e. Fracţia filtrantă
Fracţia filtrantă reprezintă fracţiunea de plasmă exprimată în procente,
filtrată la nivelul glomerulilor în unitatea de timp :
FF = FG/FPR = Cl (creatinină)/Cl PAH
Valoarea normală a FF este de 20% din FPR

Modificări patologice :
► în glomerulonefrita acută : ● FG ↓
● FPR nemodificat
● FF ↓

► în glomerulonefrita cronică :● FPR↓

● FG scade în săpt. 3-4 de la
instalareaprocesului patologic
● FF variabil

► în pielonefrita cronică : ● FPR↓

● FG scade în fazele terminale
● FF ↑

► în insuficienţa renală acută :● explorare dificilă datorită volumului

scăzut de urină
● în faza anurică Cl şi extracţia sunt
suprimate
● în faza poliurică Cl şi extracţia sunt
reduse
● în caz de evoluţie favorabilă clearance-
urile se normalizează în aproximativ 6 luni.
 2. Explorarea capacităţii de diluţie şi concentrare renală

a. Explorarea funcţiei de diluţie

► testează capacitatea rinichiului de a excreta o sarcină de apă oferind
informaţii asupra posibilităţilor funcţionale maxime a glomerulilor cât şi a
tubilor.
► constă în aprecierea cantităţii de urină eliminată şi determinarea
densităţii fiecărei probe recoltate din 30 în 30 min. timp de 4 ore după ingestia a
jeun a unei cantităţi de 1,5l de apă sau ceai.
În mod normal după 4 ore se elimină 1300-1500 ml urină. Densitatea urinii
scade ajungându-se la valori minime de 1001-1003 a uneia din probe.
Alţi parametri ce caracterizează proba de diluţie :
● osmolaritatea urinară < 60 ml/min
● osmolaritatea plasmatică se modifică
nesemnificativ
● raportul UOSM/POSM < 0,2
● nivelul de ADH plasmatic tinde spre 0

b. Explorarea funcţiei de concentrare

► continuă proba de diluţie fără a mai ingera lichide.
► urina se colectează la fiecare oră, se măsoară cantitatea şi se determină
densitatea probelor, iar proba poate fi încheiată atunci când densitatea se ridică la
densitatea de 1030.
► funcţia renală normală este atunci când avem o densitate de 1025-1030.
Alţi parametri ce caracterizează proba de concentrare :
● debitul urinar < 0,6 ml/min
● osmolaritatea plasmatică < 298 mOsm/l
● osmolaritatea urinară > 850 mOsm/l
● raportul UOSM/POSM > 2,9
● nivelul de ADH plasmatic = 3-6 pg/ml

3.Teste ce explorează predominent tubul proximal

a. Explorarea capacităţii maxime de reabsorbţie tubulară

► se realizează prin studiul capacităţii maxime de transport transtubular a
glucozei, substanţa care se reabsoarbe în proporţie de 100% la nivel tubular.
► nivelul plasmatic > 170-180 mg% - capacitatea de reabsorbţie tubulară
este depăşită şi glucoza se elimină prin urină.
► explorarea se face perfuzând glucoză la un debit care asigură o glicemie
stabilă peste 500mg%, după care se recoltează urina la 10, 20, 30 minute.
► se mai determină glicemia, Cl inulinei
 TmG = (PG x Cl inulină)-(UG x V)
Unde : PG = concentraţia glucozei în sânge
UG = concentraţia glucozei în urină
V = volumul urinar
Valoarea normală a TmG = 350-380 mg/min

b. Explorarea secreţiei tubulare active

► se realizează prin determinarea Tm al unor substanţe secretate activ
tubular cum ar fi PAH, fenolsulfonftaleina (PSP), sulfamide, penicilina, acid uric,
acid acetic, acid lactic.
► TmPAH se calculează după administrarea intravenoasă de PAH în
concentraţii ce depăşesc capacitatea maximă de transport transtubular
TmPAH = PAHeliminat – PAH filtrat
TmPAH = (UPAH x V)-(0,83 PPAH x Cl inulina)

0,83 = factor de corecţie pentru cota de PAH legat de proteine

UPAH = concentraţia urinară a PAH
PPAH = concentraţia plasmatică a PAH
V = volumul urinar
Valori normale = 80 +/- 7 mg/min.

4.Teste ce explorează predominent tubul distal

a. Testul acidifierii urinei

► după administrarea a jeun a 5-7g ClNH4, se recoltează două eşantioane
de urină cărora li se determină pH-ul.
► un rinichi normal are capacitatea de a scădea pH-ul urinei sub 5.

b. Testul alcalinizării urinei

► ingestia a 15g bicarbonat de Na în soluţie provoacă după 2 ore
alcalinizarea urinei până la un pH=8
Testul măsoară intervenţia tubilor renali în corectarea alcalozei prin
creşterea eliminărilor de bicarbonaţi.

Întrebări :
1. La ce se referă noţiunea de clearance renal ?
2. Care sunt caracteristicile clearance-ului creatininei endogene ?
3. Care sunt caracteristicile clearance-ului ureei ?
4. La ce se referă noţiunea de flux plasmatic renal?
5. Ce explorează proba de diluţie şi concentrare renală ?
6. Ce indică scăderea valorii fluxului plasmatic renal sub 400 ml/min.?
7. Cum se modifică fluxul plasmatic renal în glomerulonefrita cronică ?
8. Cum se realizează explorarea capacităţii maxime de reabsorbţie tubulară ?
9. Ce presupune testul acidifierii urinei, şi ce explorează ?
10. Ce presupune testul alcalinizării urinei, şi ce explorează ?