FIZIOPATOLOGIA TENSIUNII ARTERIALE

Tensiunea arterială
 Tensiunea arterială este rezultatul ejecţiei sângelui din ventriculul stâng în
aortă la începutul sistolei.
 Creşte în timpul sistolei pe măsură ce ventriculul stâng se contractă
 şi scade odată ce cordul se relaxează în timpul diastolei.
 Aceasta crează un impuls sau un puls de tensiune care este transmis de la moleculă la moleculă de-a lungul
vaselor.

Tenisunea arteriala sistolică, diastolică şi de puls

• Maximul undei pulsului de tensiune corespunde cu tensiunea sistolică, iar punctul minim al
undei coincide cu tensiunea diastolică.
• La adulţii sănătoşi, tensiunea sistolică este în mod normal 120 mm Hg, iar tensiunea
diastolică este de 80 mm Hg. Diferenţa dintre tensiunea sistolică şi diastolică (40 mm Hg) se
numeşte tensiune de puls.

 TA sistolică reprezintă ejecţia sângelui în aortă în timpul sistolei ventriculare; reflectă volumul bătaie,
distensibilitatea aortei şi viteza cu care sângele este ejectat din inimă
 TA diastolica reprezintă presiunea în sistemul arterial în timpul diastolei, este în principal determinată de
rezistenţa periferică totală

Reglarea tensiunii arteriale

A. Reglarea TA prin volemie
 reglare excreţiei sodate
 reglarea volemiei prin baroreceptori
B. Reglarea TA prin vasomotricitate
1. contracţia fibrei musculare
2. receptorii adrenergici vasculari
3. substanţe vasomotorii non-adrenergice
4. vasomotricitatea dependentă de endoteliu

A. Reglarea TA prin volemie

1. Reglarea excreţiei sodate
 Curba presiune-natriureză
o există un nivel al TA pentru care aportul şi excreţia de
sodiu sunt egale. Acest mecanism pe termen lung este
preponderent, comparativ cu mecanismele umorale, a
căror eficacitate nu este totală şi nu pot corecta complet
un dezechilibru volemic sau tensional.
o Creşterea presiunii la 150 mm Hg creşte excreţia de sare
şi apă de trei ori. Astfel, organismul pierde lichide Fig. Echilibrarea funcţiei renale normale
cu aportul şi excreţia de sare. Punctul de
(balanţa negativă) Lichidele vor fi pierdute până când echilibru reprezintă presiunea arterială
presiunea este readusă la normal determinată prin mecanismul renal de
control al volemiei.
o • Dacă presiunea cade sub punctul de echilibru, în acest
caz aportul de apă este mai mare decât eliminarea şi
volumul de lichide extracelulare creşte, volemia creşte şi TA creşte până când se
atinge echilibrul
o • Revenirea TA întotdeauna la punctul de echilibru este o proprietate
intrinsecă a rinichiului
o Reglarea volemiei de către rinichi este considerată un mecanism
dominant pentru controlul pe termen lung al tensiunii arteriale,
singurul din multiplele mecanisme de control care are putere
susţinută şi permanentă
 o • În condiţii normale, presiunea de perfuzie este de circa 100 mm Hg, excreţia de sodiu fiind
de 150 mEq/zi. Alterarea funcţiei renale responsabile pentru resetarea presiunii de
natriureză este ereditară

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron
 Renina este produsă de celulele aparatului juxtaglomerular renal
 Renina transformă angiotensinogenul plasmatic în angiotensină I care este convertită la
angiotensina II de către enzima de conversie
 Angiotensina II modifică TA prin creşterea atât a RPT cât şi a volemiei producând vasoconstricţie şi
stimularea secreţiei de aldosteron, care creşte reabsorbţia renală de sodiu

2. Reglarea volemiei prin baroreceptori

 Baroreceptorii sunt de două tipuri: unii localizaţi în principal la nivelul urechiuşelor şi alţii
situaţi mai difuz în aria cardiopulmonară (aortici şi carotidieni)
 Stimularea acestor receptori provoacă variaţii ale tonusului simpatic şi a secreţiei de
hormoni care reglează volumul circulant (peptida atrială natriuretică, renina şi
hormonul antidiuretic)

B. Reglarea TA prin vasomotricitate

 Vasomotricitatea este elementul esenţial al reglării rezistenţei periferice. Ea este reglată la 2
nivele:
o intrinsec – autoreglarea
o extrinsec – neurohormona
 Autoreglarea locală a tonusului vascular permite controlul debitelor sangvine locale în funcţie de condiţiile
metabolice locale şi/sau de variaţiile de presiune ale perfuziei tubulare
 Reglarea extrinsecă a rezistenţei arteriolare depinde de activarea receptorilor şi se stabileşte prin
intermediul a numeroşi neuromediatori sau substanţe hormonale sistemice sau locale

Autoreglarea
 Atunci când creşte debitul cardiac, mai mult sânge ajunge la ţesuturi, iar fluxul de sânge crescut furnizează
mai multe nutrimente sau înlătură o cantitate mai mare de produşi metabolici; în consecinţă, vasele se
contractă, scade fluxul de sânge şi se normalizează echilibrul dintre perfuzia şi necesarul de sânge. Astfel,
rezistenţa periferică creşte şi rămâne crescută prin rapida inducere a îngroşării structurale a vaselor de
rezistenţă.
 Această modificare a fost explicată printr-o proprietate intrinsecă a patului vascular de a regla fluxul de
sânge, în funcţie de nevoile metabolice ale ţesuturilor. Acest proces este denumit autoreglare.

Contracţia şi relaxarea fibrei musculare

 Fenomenele de contracţie şi de relaxare ale fibrei musculare netede depind de modificările concentraţiei
Ca2+ în celulă. Creşterea Ca2+ liber în celulă poate fi determinată de intrarea Ca2+ extracelular sau de
eliberarea Ca2+ intracelular de la nivelul locurilor de depozitare
 Intrarea Ca2+ extracelular este pasivă şi se explică prin faptul că concentraţia de Ca2+ la exteriorul celulei
este mult mai mare. Ca2+ intră prin canalele de calciu voltaj dependente sau agonist dependente
 Creşterea Ca2+ citozolic poate să provină din eliberarea sa din depozitele intracelulare: membrană
plasmatică, mitocondrie şi reticul endoplasmic

1. Vasomotricitatea dependentă de sistemul nervos simpatic

a) Receptorii adrenergici vasculari
o Stimularea receptorilor ? adrenergici postsinaptici provoacă o intensă vasoconstricţie.
Receptorii ? postsinaptici sunt de două tipuri: ?1 și ?. Toţi sunt vasoconstrictori, dar stimularea
lor creşte calciul citozolic prin mecansime diferite: pentru ?2, prin deschiderea canalelor de
calciu agonist dependente; pentru?1 prin activarea căii fosfatidil inozitol, care conduce la
eliberarea calciului din depozitele intracelulare
b) Controlul activităţii simpatice
 o Menţinerea presiunii în jurul unei valori fiziologice, numită set- point, se face prin baroreflexe
carotidiene şi aortice pentru presiune înaltă şi ansamblului de reflexe cardiopulmonare pentru
sistemul de joasă presiune

2. Substanţele vasomotoare nonadrenergice şi nonendoteliu dependente

a) Mediatori vasodilatatori
- Prostaglandinele (PG) de origine renală şi endoteliale (PGE2, PGI2) sunt vasodilatatoare şi
natriuretice, deci hipotensive
- Kininele sunt în mod egal natriuretice şi vasodilatatoare
- Peptida atrială natriuretică (ANP). Stimularea secreţiei de ANP ar fi datorată, pe de o parte,
distensiei urechiuşei drepte dată de o creştere a volumului sangvin cardiotoracic, prin
scăderea complianţei venoase periferice, iar pe de altă parte, prin distensia urechiuşei stângi
prin creşterea presiunii telediastolice în ventriculul stâng. ANP are efect vasodilatator şi
natriuretic

b) Substante vasoconstrictoare
 Angiotensina II (AII) este vasoconstrictoare, atât prin acţiune directă asupra vaselor (unde
creşte Ca2+ intracelular), cât şi prin stimularea sistemului noradrenergic. Prin stimularea
secreţiei de aldosteron, ea este antinatriuretică
 Vasopresină este un hormon vasoconstrictor. Dacă există o hipovolemie, vasopresina
intervine prin acţiunea sa vasoconstrictoare proprie şi prin dezactivarea baroreflexelor
 Tromboxanul A2 este vasoconstrictor şi natriuretic

3. Vasomotricitatea dependenta de endoteliu

a) Substante vasodilatatoare
 Monoxidul de azot (NO) determină vasodilataţie. NO joacă un rol determinat în reglarea
debitelor regionale şi în controlul presiunii arteriale
b) Substante vasoconstrictoare
 Endotelina 1 (ET1) este un puternic vasoconstrictor. Ea acţionează prin creşterea de Ca2+
citozolic, prin activarea căii fosfatidilinozitol

Fiziopatologia hipertensiunii arteriale

 Definiţie şi clasificare
o Se consideră ca valori normale ale TA, valorile situate între 110 - 130 mm Hg pentru TA sistolică
(TAS) şi între 65- 85 mm Hg pentru TA diastolică (TAD)
o HTA este definită ca o creştere persistentă a TA sistolice şi diastolice peste valorile de 140/90
mm Hg
o TA se clasifică în:
 HTA esenţială (primară), fără o cauză cunoscută
 HTA secundară, care poate avea o varietate de cauze

Etiologia HTA esenţiale (HTAe)

 Factori endogeni
o Ereditatea: contribuţia factorului ereditar este de 30-60%. S-a demonstrat existenţa unor
corelaţii pozitive între prezenţa HTA la părinţi şi descendenţi direcţi, chiar dacă condiţiile de
mediu în care se dezvoltă descendenţii sunt diferite
o Sexul. S-a remarcat incidenţa şi severitatea mai mică a HTA la femei până la menopauză. După
50-60 ani, HTA este mai frecventă la femei, în special în ţările industrializate
o Vârsta: până la 40 ani, HTA este mai frecventă la bărbaţi, între 40-60 ani incidenţa este egală
pentru ambele sexe, iar după 60 ani, HTA este mai frecventă la femei, în special în ţările
industrializate
 o Rasa: incidenţa HTA creşte la populaţia adultă de rasă neagră, comparativ cu rasa albă. Negrii
prezintă o HTA care evoluează cu hipervolemie şi activitate reninemică plasmatică scăzută, ceea
ce sugerează anomalii de transport transmembranar ale Na+
 Factori exogeni
o Stresul: Indivizii expuşi unor stresuri psihogene repetate ar putea dezvolta hipertensiune mai
frecvent decât indivizi similari nestresaţi
o Aportul alimentar de sare: Studii epidemiologice efectuate pe loturi mari populaţionale au
evidenţiat creşterea prevalenţei HTAe la popoarele care consumă sare în exces, comparativ cu
cele la care consumul de sare este foarte mic. Deoarece aproape orice individ în societăţile
moderne ingeră o cantitate crescută de sodiu prin dietă, faptul ca doar aproximativ 50% din
populaţie dezvoltă hipertensiune arterială sugerează un grad variabil de sensibilitate la sodiu. Au
fost propuse mai multe mecanisme ale sensibilităţii la sodiu, cum ar fi un defect în excreţia
renală de sodiu, creşterea activităţii schimbului sodiu-hidrogen, creşterea intrării calciului în
muşchiul neted vascular, tulburarea sintezei de oxid nitric. La rasa neagra s-a observat o mai
mare frecvenţă a sensibilităţii la sare
o Aportul alimentar de alţi ioni: Ca2+, K+, Mg 2+
o Fumatul

Patogenia HTAe
I. Rolul rinichiului in HTA esenţială
a. anomalia renală ereditară
II. Tulburarea controlului neuroumoral al tonusului vascular
a. hiperactivitatea sistemelor presoare
b. hipoactivitatea sistemelor depresoare
III. Tulburarea reactivităţii vasculare
a. modificarea metabolismului calciului citozolic
b. modificarea transportului ionilor monovalenţi
c. tulburarea vasomotricităţii dependente de endoteliu
d. hiperinsulinismul, insulinorezistenţa

I. Rolul rinichiului în hipertensiunea arterială

a. Anomalia renală ereditară
 Rolul central jucat de rinichi în patogenia HTA a fost evidenţiat prin experimentele de
transplant renal. Înlocuirea rinichilor unui şobolan genetic hipertensiv cu rinichi de la
şobolani normotensivi a condus la ameliorarea netă a HTA la şobolanul transplantat; invers,
înlocuirea rinichilor unui şobolan normotensiv cu rinichi de la un sobolan hipertensiv, a fost
urmată de dezvoltarea HTA la primitor
 Defectul genetic de la nivel renal poate fi reprezentat de:
 tulburarea excreţiei sodate
 exces de sinteză a substanţelor presoare
 deficit de sinteză a substanţelor depresoare

Reducerea numărului de nefroni

 Reducerea congenitală a numărului de nefroni sau a ariei de filtrare per
glomerul, conduc la un cerc vicos, în care hipertensiunea sistemică determină
hipertensiune glomerulară, care conduce la reducerea în continuare a numărului
de nefroni sau a ariei de filtrare per glomerul.

Curba presiune-natriureza in HTAe

Principiile acestei relaţii:
 Excreţia de sodiu nu poate rămâne diferită de aport
 Există un nivel al TA pentru care aportul şi excreţia de apă şi sodiu sunt egale
Proprietăţile rinichiului
 Intrinsecă: există în afara oricărei influenţe hormonale sau nervoase
 Câştig infinit: oricare ar fi nivelul creşterii TA rinichiul este întotdeauna capabil să excrete
Na+ până la restabilirea TA la nivelul de echilibru
 Această relaţie este modulabilă sub efectul modificarilor activităţii SRAA, acţiunii AII şi
aldosteronului
Determinanţii pe termen lung ai TA sunt:
 curba presiune- natriureza
 aportul de apă şi sare
Creşterea TA :
 deplasarea excreţiei hidrosodate la dreapta
 creşterea aportului de lichide şi sare
Creşterea DC şi HTA
 Creşterea DC poate apare în două moduri: fie printr-o creştere a volemiei (presarcinii) sau printr-o creştere a
contractilităţii prin stimulare cardiacă. Totuşi, chiar dacă este implicat în iniţierea hipertensiunii, debitul
cardiac crescut nu poate fi menţinut mult timp
 DC crescut determină cresterea progresiva a rezistentei periferice datorită autoreglarii fluxului sangvin pe
termen lung
 Volumul de lichide extracelulare şi volemia revin la normal deoarece: creşterea rezistenţei arteriolare scade
presiunea capilară ceea
o ce permite trecerea lichidelor din spaţiul interstiţial înapoi în sânge
o presiunea crescută determină rinichii să excrete excesul de lichide

II. Tulburarea controlului neuroumoral al tonusului vascular

1. Hiperactivitatea sistemelor presoare
a. Sistemul nervos simpatic şi tulburările baroreflexelor
 Manevrele prin care se stimulează sistemul nervos simpatic (ex. proba de frig, manevra Valsalva,
calculul mental) provoacă, de obicei, o creştere tensională mai accentuată la persoanele
hipertensive decât la cele normotensive
 În cursul dezvoltării unei HTA, indiferent de mecanism, există o deplasare a pragului de răspuns a
baroreceptorilor spre nivele tensionale mai crescute
b. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron
 Majoritatea pacienţilor cu HTAe prezintă nivele normale ale reninei, circa 20% din pacienţi
prezintă nivele crescute ale reninei şi circa 30% au nivele scăzute
 Se pare că acest mecanism este anormal activat la mulţi pacienţi cu hipertensiune esenţială şi cel
puţin trei mecanisme sunt posibile: heterogenitatea nefronilor, non- modularea şi creşterea
tonusului simpatic

Creşterea activităţii SRAA în HTAe

 Heterogenitatea nefronilor
o Există nefroni ischemici cu o excreţie scăzută de Na+ pe lângă nefroni hiperfiltranţi care
prezintă hipernatriureză
o Secreţia de renină este mai mare la nefronii ischemici şi scăzută la nefronii hiperfiltranţi
 Non-modularea
o Se caracterizeză printr-un răspuns tulburat la perfuzia cu sare În răspuns la scăderea Na+,
corticosuprarenala nu creşte secreţia de aldosteron, iar la încărcarea cu Na+ , fluxul renal
nu creşte la nivelul circulaţiei renale (defect în excreţia de Na+)
 Stresul şi hiperactivitatea simpatică
o Stresul activeaza SNS în mod direct; hiperactivitatea SNS interacţioneaza stimulează
sistemul renină-angiotensină, ingestia crescută de sodiu şi rezistenţa la insulină

2. Hipoactivitatea sistemelor depresoare

 Sistemul kinină-kalicreină
o Mai mult studii au raportat o scădere a excreţiei urinare de kalicreină la pacienţii cu HTAe
 Prostaglandinele (PG) vasodilatatoare
o PG vasodilatatoare apar mai târziu în dezvoltarea bolii şi par a avea doar un rol compensator
 Peptida natriuretică atrială (ANP)
o In condiţiile hipertensiunii arteriale, stimularea secreţiei de ANP ar constitui un mecanism
compensator al HTA, totuşi insuficient pentru a o combate

III. Tulburarea reactivităţii vasculare

a. Modificarea metabolismului calciului citozolic
  Au fost puse în evidenţă tulburari atât la nivelul proceselor de expulzie citozolică
(diminuarea activităţii pompei de Ca2+ ATP- ază de la nivelul membranei plasmatice sau a
reticulului endoplasmatic), cât şi la nivelul proceselor de intrare a Ca2+ în fibrele musculare
netede (creşterea permeabilităţii membranare la ionii Ca2+ extracelulari)
b. Modificările transporturilor ionice monovalente
 Celulele musculare netede ale vaselor prezintă anomalii ale sistemelor de transport ale Na+,
având drept consecinţă o creştere a concentraţiei intracelulare de Na+. Inhibiţia pompei
Na+/ K+ ATP-ază antrenează o creştere a Na+ intracelular, care la rândul ei este responsabilă
de o scădere a contratransportului Na+ /Ca2+. Apare, astfel, o creştere a concentraţiei
citozolice de ionii de Ca2+. Inhibarea pompei Na+/ K+ ATP-ază ar fi datorată unui factor
circulant ouabain-like (glicozidele cardiace au proprietatea de a inhiba această pompă)
c. Tulburările de vasomotricitate dependente de endoteliu şi HTAe
 vasodilataţia dependentă de endoteliu este diminuată
 vasoconstricţia endoteliu-dependentă este stimulată,
 principala substanţa constrictoare produsa de endoteliu fiind endotelina
d. Hiperinsulinismul, insulinorezistenţa şi HTAe
o Hiperinsulinism produce:
 tulburarea peretelui vaselor (rarefacţie musculară vasculară )
 hiperactivitate simpatică
 retenţie de Na+ secundară tulburării antiportului Na+/H+ şi a
 Na+/K+ ATPază