SÂNGELE

Sângele este un țesut lichid circulant, format din elemente figurate suspendate în plasmă. Este un lichid
roșu, opac, vâscos și se deplasează în interiorul aparatului cardiovascular, pompat fiind de către inimă.
Elementele figurate își păstrează starea de suspensie în plasmă numai prin agitația continuă cu ocazia
curgerii. Dacă se recoltează o cantitate de sânge, se amestecă cu o substanță anticoagulantă și apoi se lasă în
repaus, elementele figurate, cu densitate mai mare, se depun ca sediment, iar deasupra se găsește plasma.

Funcțiile sângelui
1. Respiratorie prin transportul gazelor (O2 și CO2).
2. Nutritivă prin transportul nutrienților absorbiți la nivelul
tubului digestiv.
3. Excretorie prin transportul cataboliților de la țesuturi
spre organele excretoare (rinichi în special).
4. Menținerea echilibrului acido-bazic. Plasma sanguină este
fracțiunea circulantă a mediului intern. Prin plasmă ajung la țesuturi
apa și electroliții, trecând prin lichidul interstițial, care este
fracțiunea necirculantă a mediului intern.
5. Menținerea echilibrului acido-bazic prin numeroase sisteme tampon care contribuie la menținerea
unui pH constant.
6. Termoreglare prin acumularea de căldură și eliberarea acesteia în momentul curgerii prin rețeaua
vasculară subcutanată.
7. Apărare prin intermediul celulelor specializate (leucocite) și a anticorpilor care distrug bacteriile,
virusurile și alte structuri străine pătrunse în organism.
8. Reglare umorală prin transportul hormonilor și a altor substanțe biologic active.
9. Hemostază prin factorii conținuți în sânge și care contribuie la coagulare și oprirea hemoragiilor.
10. Menținerea valorii tensiunii arteriale și influențarea hemodinamicii prin proprietățile fizice.

VOLEMIA

Volemia este termenul care definește volumul total de sânge. Valoarea este corelată cu greutatea
corporală și reprezintă cam 7% din aceasta. Pentru un adult de înălțime și greutate medie, volemia este de
aproximativ 5l la bărbat și 4.5-4.8l la femeie.
Cum sângele este format din două componente majore (plasmă și elemente figurate), interesează și
volumul separat al celor două faze. Elementele figurate sunt reprezentate de hematii (eritrocite), leucocite,
plachete sanguine (trombocite). Hematiile formează peste 99% din din volumul total al elementelor figurate,
astfel încât ele sunt luate în considerare în raport cu volumul plasmatic. Hematocritul este fracțiunea procentuală
din volumul sanguin formată exclusiv de hematii. Valoarea lui în sângele venos este de 44-46% la bărbat și 41-
43% la femeie. Diferența până la 100% este reprezentată de plasmă (55-58%). În cifre absolute, la o volemie de
5l, hematiile reprezintă 2l, iar plasma 3l.
Nu tot volumul se sânge circulă cu aceeași viteză în sistemul vascular. În anumite teritorii, în special în
teritoriul splanchnic (mai ales ficat și splină), viteza de circulație este foarte redusă. De aceea acest volum sanguin
este denumit volum stagnant și reprezintă 10-30% din volumul sanguin total.
Variații fiziologice ale volemiei
● Sexul = prin efectul stimulator al testosteronului asupra sintezei eritropoietinei, bărbații au un volum
de sânge cu 10% mai mare decât al femeilor, în special pe seama unui umăr mai mare de hematii.
 ● Vârsta = copii au procentual o volemie mai mare decât adulții, mai ales pe seama unui număr mai mare
de hematii, iar vârstnicii au o volemie mai redusă.
● Efortul fizic sistematic duce la creșterea volemiei pe seama creșterii numărului de hematii datorat
necesarului mai mare de O2.
● Altitudinea mare (peste 5000 m) crește volemia prin creșterea numărului de hematii ca adaptare la o
presiune parțială a O2 mai mică.
● Temperatura ambientală crescută determină și creșterea volemiei pentru eficientizarea termolizei.
● Ingestia unor cantități mari de lichide duce la ocreștere temporară a volemiei. Excesul de lichide este
ulterior eliminat.
Hipovolemiile se întâlnesc în:
● Deshidratare temporară prin transpirații abundente;
● La trecerea din clinostatism în ortostatism, pentru o durată de aproximativ 20 min. volumul sanguin
scade cu 10-15% prin creșterea presiunii hidrostatice în venele membrelor inferioare, cu reducerea întoarcerii
lichidului din lichidul interstițial în capilare;
● Obezitatea; țesutul adipos este slab irigat, așa că excesul de greutate corporală pe seama țesutului
adipos este urmat de o creștere proporțional mai mică a volemiei.
Variații patologice ale volemiei
Hipervolemii se întâlnesc în:
● Poliglobulia boală (policitemia vera, boala Vaquez) în care există o proliferare neoplazică a măduvei
roșii eritroformatoare. Numărul hematiilor crește foarte mult, deci și hematocritul și volemia (chiar până la 10-
12l).
● Poliglobuliiile secundare, reactive la aportul insuficient de O2 la țesuturi, cauzat de diverse afecțiuni
(unele boli cardiace, respiratorii, etc.).
● Hiperaldosteronismul: reapbsorbția exagerată a Na+ la nivelul rinichiului, urmată de reținerea Cl- și a
apei duce la creșterea volumului plasmatic.
Hipovolemiile apar în:
● Hemoragii. Deși se pierde sânge integral, oragnismul încearcă să refacă volumul circulant prin absorbția
apei din lichidul interstițial, ceea ce duce la o hemodiluție observabilă prin scăderea hematocritului.
● Șocul determină fuga unui volum mare de lichid în spațiul interstițial prin vasodilatație masivă. În
această situație hematocritul crește, hematiile rămânând în vase. Acest element este extrem de important
pentru tranșarea diagnosticului diferențial între șoc și hemoragie internă. În aceasta din urmă hematocritul
rămâne normal, pierderea de lichid se face sub forma sângelui integral, deci și hematiile scad ceea ce determină
menținerea constantă a hematocritului.
● Deshidratare produsă de diaree, vărsături, transpirații profuze în bolile febrile etc.

Reglarea volemiei
Se face prin mecanisme nervoase și umorale. Mecanismele nervoase sunt mai prompte, dar ca în orice
act reflex, după un timp intervine adaptarea și aceste mecanisme nu mai pot realiza reglarea pentru un timp mai
îndelungat.
Mecanismele umorale se declanșează mai lent, dar sunt mai persistente în timp. În plus, reglarea
volemiei și prin așa-numitul "mecanism de bază de control al volemiei", care nu implică verigi nervoase sau
umorale și care reglează volumul de sânge foarte precis și pe termen lung.

Mecanismul de bază de control al volemiei constă dintr-un circuit de feed-back negativ mai complex, din
care fac parte mai mulți parametrii: debitul cardiac, presiunea arterială, debitul urinarși volumul lichidului
extracelular. Acest circuit funcționează astfel:
● creșterea inițială a volumului sanguin determină creșterea debitului cardiac
● creșterea debitului cardiac determină creșterea presiunii arteriale
● creșterea presiunii arteriale determină creșterea debitului urinar
● creșterea debitului urinar (dacă aportul de lichide nu crește) duce la scăderea volumului lichidului extracelular
● scăderea volumului lichidului extracelular duce la scăderea volemiei, prin reechilibrare la nivelul schimburilor
prin peretele capilar.
Acest mecanism poate funcționa și în cazul în care scade volemia. Scăderea volemiei duce la scăderea
debitului cardiac, care determină scăderea presiunii arteriale, care scade debitul urinar și astfel volemia crește.
Dacă scăderea volemiei se face prin pierdere de sânge integral, pe lângă creșterea volumului plasmatic se
produce și o intensificare a producției de elemente figurate și proteine plasmatice.
 Mecanismul de bază adaptează permanent volemia la starea sistemului vascular astfel încât sângele să
umple optim sistemul vasele. Dacă se produce o creștere a capacității sistemului vascular (creșterea greutății
corporale, sarcină, varice, vasodilatație durabilă în timp prin aclimatizare la mediu foarte cald etc.), volumul
sanguin este ajustat la o valoare mai mare. Dacă se produce o scădere a capacității sistemului vascular
(vasoconstricție persistentă, flebectomii, amputații, naștere etc.) volemia este ajustată la o valoare mai mică.
Acest mecanism de control al volemiei demarează mai lent, necesită câteva ore până își dezvoltă
eficiența maximă, dar el reglează volemia foarte precis și pe termen nelimitat.

Mecanismele nervoase se derulează pe seama unor arcuri reflexe.

Creșterea volemiei stimulează receptorii de volum (voloreceptorii) din pereții atriilor și baroreceptorii de
joasă presiune din pereții trunchiului arterei pulmonare, a venelor cave și de înaltă presiune din sinusul carotidian
și crosa aortei. Toți acești receptori trimit semnale spre creier, care va acționa asupra rinichilor prin două
modalități:
● inhibă semnalele simpatice către rinichi, ceea ce are ca rezultat creșterea ușoară a debitului în arterele renale și
creșterea diurezei;
● inhibă eliberarea hormonului antidiuretic (ADH) din hipofiza posterioară, ceea ce permite rinichilor să elimine
mai multă apă în urină.
Acest mecanism este extrem de prompt și corectează volemia în aproximativ o oră, dar corecția nu este
destul de precisă, rămânând să fie corectată prin mecanismul de bază. În plus, dacă receptorii sunt stimulați timp
îndelungat (1-3 zile), se adaptează și nu mai trimit semnale.

Mecanismele umorale sunt mediate de mai mulți hormoni: factorul natriuretic atrial (ANF), hormonul
antidiuretic (ADH) și aldosteron (ALD).
ANF este secretat de nișe celule miocardice din pereții atriilor, în special din atriul drept, în condițiile în
care pereții atriali sunt prea destinși (hipervolemie). ANF acționează la nivel renal unde crește eliminarea de Na +
și apă, deci crește diureza care determină scăderea volemiei.
ADH este secretat de hipotalamus (nucleii supraoptici și paraventriculari)și pe calea tijei pituitare este
depozitat în hipofiza posterioară de unde este eliberat în circulație în funcție de frecvența impulsurilor nervoase
emise de neuronii secretori hipotalamici. Frecvența impulsurilor crește și se eliberează mai mult ADH în două
circumstanțe:
-scăderea frecvenței impulsurilor provenite de la baroreceptori, datorită scăderii presiunii arteriale
determinată de reducerea volemiei;
-creșterea presiunii osmotice a lichidului extraceular determinată de pierderea de lichide hipotone
(transpirații abundente, vărsături numerose, lipsa aportului de apă).
La nivel renal ADH crește reabsorbția apei. Cantitatea mai mare de apă readusă în sânge corectează
volemia.
Totuși, în unele situații patologie în care secrețe de ADH este mult modificată, contrar așteptărilor, nu se
înregistrează modificări majore ale volemiei. De exemplu:

● în diabetul insipid (caracterizată prin reducerea marcată sau chiar absența secreției de ADH) diureza crește de
3-10 ori, iar volemia tinde să scadă, dar este corectată prin stimularea osmoreceptorilor din centrul setei care
intensifică senzația de sete și crește aportul de lichide
● în tumorile cerebrale și unele tumori pulmonare secreția de ADH crește foarte mult, volemia are tendințe la
creștere dar ulterior este corectată prin mecanismul de bază, astfel că în final creșterea este imperceptibilă (3-5%
peste normal).
ALD este un mineralocorticoid secretatde glanda corticosuprarenală. La nivel renal el crește reabsorbția
de Na+ și secundar de Cl- și H2O și crește secreția de K+ și H+.
Când volemia scade prin aport insuficient de NaCl, corticosuprarenala secretă mai mult ALD, care va
readuce mai multă sare și apă în circulație.
● hipersecreția de ALD (hiperaldosteronism) determină reabsorbția exagerată de NaCl și apă . Volemia crește, dar
se corectează prin mecanismul de bază. Acești bolnavi au o volemie cu 5-10% mai mare decât normal.
● boala Addison (hiposecreția sau absența ALD) duce la o pierdere masivă de sare și apă prin urină, iar dacă
aportul extern nu asigură aceeleași cantități, volemia scade drastic și se poate ajunge până la colaps circulator.
 PROPRIETĂȚILE FIZICO-CHIMICE ALE SÂNGELUI

Sângele are serie de proprietăți fizice și chimice care sunt menținute constante, ca toți ceilalți parametrii
ai mediului intern (homeostazie).

1. Culoarea sângelui este roșie, fiind dată de pigmentul respirator (hemoglobina) din hematii. Nuanța de
roșu este dată de gradul de saturare cu oxigen a hemoglobinei. Sângele arterial saturat aproape 100% cu oxigen
este de culoare roșu deschis. Sângele venos care are o saturație de doar 40% cu oxigen și conține hemoglobină
redusă de culoare albastră, are o nuanță roșu închis spre albastru. Așa se explică colorația diferită a tegumentelor
bine vascularizate (roz-roșu) față de cele mai slab vascularizate (roz palid) sau a celor cu circulație lentă (violacee-
albăstrui, denumită cianotică).
Combinațiile patologice ale hemoglobinei schimbă nuanța culorii: carboxihemoglobina (Hb cu CO) are
culoare roșie-cireșie, tegumentele sunt prea roz, methemoglobina (Hb cu Fe3+) are nuanță ciocolatie.
2. Densitatea depinde de numărul de elemente figurate, iar pentru plasmă depinde de natura
substanțelor solvite. Față de densitatea de 1000 a apei, sângele are densitate de 1057 - 1067 la bărbat și 1051 -
1061 la femei. Plasma are densitatea de 1027.
Modificarea densității se poate produce în condiții fiziologice și patologice:
● creșteri fiziologice:
- la altitudini mari prin poliglobulie
- la efort prin mobilizarea sângelui stagnant mai bogat în hematii
- în deshidratare (transpirație, aport insuficient de lichide)
● creșteri patologice
- poliglobulii patologice
- deshidratare (diaree, vărsături, transpirații profuze)
-șoc (prin fuga unei părți din lichidul circulant în spațiul interstițial)
● scăderi fiziologice:
- ingestia unei cantități mari de lichide
● scăderi patologice
- anemii
- hemoragii
3. Temperatura sângelui variază între 37.7 - 38oC cu extremele: 40oC în ficat și 36oCîn plămân. Variațiile
de temperatură dintre regiunile superficiale și cele profunde explică rolul sângelui în termoreglare.
4. Vâscozitatea este definită ca rezistența la alunecare dintre straturile vecine de lichid, ce constituie un
impediment în curgere.
Față de vâscozitatea apei de 1 centiPoise, sângele are o valoare de 4.7 centiPoise la bărbat și 4.3
centiPoise la femeie. Plasma are vîscozitatea de 1.8 centiPoise.
Vâscozitatea contribuie, împreună cu elasticitatea arterelor mari la transformarea curgerii sacadate
imprimată de pompa cardiacă, în curgere continuă. Prin gradul de impediment la curgere, reprezintă un factor de
rezistență periferică în circulație.
Vâscozitatea depide în primul rând de numărul de elemente figurate, mai ales de hematii, dar și de
deformabilitatea acestora, dar și de concentrația proteinelor plasmatice.
Vâscozitatea crește poliglobulii și scade în anemii.
5. Presiunea osmotică este dată de numărul de solviți din plasmă. Are valoare de aproximativ
300mOsm/l, ca toate celelalte compartimente lichidiene ale oragnismului.
Cea mai importantă contribuție la realizarea acestei presiuni o are Na+, fiind solvitul cu cea mai mare
cantitate.
6. pH-ul sanguin (echilibrul acido-bazic) este ușor alcalin, situat între niște limite extrem de restrânse:
7.35 pentru sângele venos, 7.4 pentru sângele arterial. În interiorul celulelor pH-ul este apoape neutru, 7-7.2.
Din metabolismul celular rezultă substanțe acide și bazice, dar în general se produce un exces de acizi,
deci pH-ul are tendința continuă să scadă. Homeostazia pH-ului este deosebit de importantă, deoarece devierea
dincolo de limitele menționate inhibă unele enzime sau le activează pe altele, cu perturbarea gravă a
metabolismului.
- scăderea pH-ului sub 7.3 = acidoză
-creșterea pH-ului peste 7.42 = alcaloză
Un pH sub 7.3 determină depresia sistemului nervos central, sub 7 apare coma, iar la 6.8 survine
moartea. Dacă pH-ul crește peste 7.42, ionii de Ca2+ se leagă mai mult de proteinele din plasmă, scade
concentrația calciului ionic, ceea ce duce la hiperexcitabilitate neuromusculară, până la convulsii. La valoare de 8
survine moartea.
În condiții fiziologice există variații mici și rapid compensate de pH:
- în cursul digestiei gastrice, prin secreție de H+ se produce o ușoară acidoză sanguină;
- în cursul digestiei intestinale, prin secreția de bicarbonați se produce o ușoară alcaloză sanguină;
- în timpul somnului, prin scăderea sensibilității centrilor respiratori la creșterea concentrației CO2 se acumulează
o oarecare cantitate de CO2 cu o ușoară acidoză;
- efortul fizic intens crește producția de cataboliți acizi în mușchi cu scăderea pH-ului;
- tinerii au un pH ușor alcalin prin predominanța anabolismului; scăderea pH-ului prin activitate fizică intensă
scade pH-ul care perturbă procesul de creștere;
- vârsta înaintată se caracterizează prin predominanța catabolismului; cumularea cu acidoza din timpul somnului
explică frecvența mai mare a deceselor la bătrâni în a doua jumătatea a nopții;
-urcarea rapidă la altitudini mari, prin hiperventilație determinată de hipoxemie, elimină excesul de CO 2 și duce la
alcaloză.
Menținerea echilbrului acido-bazic al organismului se face prin mecanisme fizico-chimice și biologice.

Mecanisme fizico-chimice
Sunt reprezentate de sistemele tampon. Un sistem tampon este format dintr-un amestec de substanțe
care pot lega sau elibera H+ în momentul în care sunt adăugate baze sau acizi într-o soluție, astfel încât pH-ul se
modifică foarte puțin.
Un exemplu de sistem tampon este H2CO3/NaHCO3 (acid carbonic/bicarbonat de sodiu)
● Dacă se adaugă un acid tare (HCl) se produce următoarea reacție:

HCl + NaHCO3 → NaCl + H2CO3

Se observă că se obține un acid slab (H2CO3) care scade slab pH-ul, mai puțin ca HCl, și NaCl care este o
sare, deci neutră.
● Dacă se adaugă o bază tare (NaOH) se obține reacția:

NaOH + H2CO3 → NaHCO3 + H2O

Rezultatul este o sare neutră (NaHCO3) și apă.

Organismul posedă sisteme tampon atât în lichidul extracelular cât și în cel intracelular. Dintre sistemele
tampon, cel al proteinelor are cea mai mare importanță oferind cea mai mare putere de tampon, dar mai există și
alte sisteme ca de exemplu: NaH2PO4 / Na2HPO4 (în plasmă) sau KH2PO4 / K2HPO4 (în eritrocite), precum și
altele.

Mecanisme bilogice
● plămânii elimina CO2 și acizi volatili
● rinichii excretă acizii nevolatili și bazele în exces și reabsoarbe NaHCO3 în fncție de pH
● aparatul digestiv elimină acizi și bicarbonat în sucurile digestive
● ficatul elimină acidul lactic din sânge (îl transformă în glucoză) și neutralizează unii cataboliți acizi și produce
proteinele din sistemul tampon
● pielea elimină excesul de substanțe acide .

PLASMA SANGUINĂ

Plasma sanguină este faza lichidă a sângelui. Se separă de elementele figurate prin centrifugarea sângelui
recoltat și amestecat cu un anticoagulant. Are la adult un volum de 54-59% din sângele integral, adica cca. 3 litri.

COMPOZIȚIA CHIMICĂ
Plasma este formată din:
- apă = 90%
- substanțe organice (azotate ca proteinele, uree, acid uric, creatiniă, NH3, bilirubină și neazotate ca glucidele,
lipidele și derivații lor) = 9%
- substanțe anorganice = 1%
1. Proteinele plasmatice reprezintă cea mai importantă categorie de substanțe organicedin plasmă.
Cantitatea totală de proteine din plasmă se numește proteinemie și are valoarea de 6.5-8 g%.
Hipoproteinemiile (scăderea proteinelor plasmatice sub 6g%) pot fi aparente (după ingestia unor cantități
mari de lichide) sau reale (aport insuficient, tulburări de digestie și absorbție, sinteză deficitară, pierderi prin
filtrul renal, hemoragii, arsuri, supurații etc.).
Hiperproteinemiile (creșterea proteinemiei peste 8g%) pot fi reale (în deshidratări) sau reale (infecții
cronice , plasmocitoame etc.).
Fracțiunile proteice plasmatice
Fracționarea proteinelor plasmatice se face prin mai multe metode. Precipitarea cu metale neutre duce
la obținerea a trei fracțiuni: albumine (4.5 g%), globuline (3 g%), fibrinogen (0.3 g%).
Cel mai folosit procedeu de fracționare este electroforeza, a cărei interpretare folosește la diagnosticul
unor boli. Prin electroforeză se separă următoarele fracțiuni:
● albumine ≈ 58%
● α1 globuline ≈ 4%
● α2 globuline ≈ 8%
● β globuline ≈ 11%
● γ globuline ≈ 16%
● fibrinogen ≈ 3%
Sinteza proteinelor plasmatice se face în cea mai mare parte în ficat, dar mai există și alte sedii ale
sintezei acestora: limfocitele B secretă γ globuline, macrofagele, enterocitele, celulele endoteliale.
Ditribuția proteinelor plasmatice. Se găsesc în primul rând în plasma intravasculară, dar pot circula prin
spațiul interstițial și pătrunde în sânge pe cale limfatică. Proteinele cu masă moleculară mare nu pot traversa
peretele capilar și circulă doar în sânge. Cele cu moleculă mică pot trece din sânge în interstițiu.
Degradarea proteinelor plasmatice. Timpul de îndepărtare din circulație a proteinelor este variabil, de la
19 zile (albuminele) până la câteva ore (factorii coagulării). Degradarea se produce la nivelul țesuturilor
(albumine), ficatului (nonalbumine cu o grupare glucidică), macrofage (complexele antigen-anticorp), plasma
sanguină (factorii coagulării).
Reglarea proteinemiei
La adult se produc zilnic cca. 15 g proteine. Sinteza diferitelor tipuri de proteine se reglează diferit:
- albuminele sunt sintetizate în cantitate mai mare după absorbția intestinală a aminoacizilor; sinteza se produce
în ficat în funcție de presiunea coloid-osmotică a plasmei. Dacă presiunea colod-osmotică este redusă (hemoragii,
arsuri) se stimulează sinteza de albumine până la normalizarea acesteia;
- sinteza proteinelor implicate în inflamație estestimulată de interleukina 1, care în același timp deprimă sinteza
albuminelor și modifică raportul albumine/globuline; în infecțiile acute cresc α globulinele, iar în ceșe cronice
cresc γ globulinele.
Rolurile proteinelor plasmatice
● Roluri comune
- contribuie la păstrarea constantă a volemiei prin presiunea coloid-osmotică
- contribuie la echilibrul acido-bazic prin calitatea lor de sistem tampon
- determină vâscozitatea plasmei (mai ales fibrinogenul) influențând tensiunea arterială
- mențin stabilitatea de suspensie a elemntelor figurate, prin raportul optim de albumine, globuline și fibrinogen.
● Roluri specifice
Au fost identificate peste 100 de proteine plasmatice diferite. Proprietățile structurale și funcționale au
fost descifrate pentru o mare parte din acestea, dar rolurile unora dintre ele a rămas încă necunoscut.
Prezența majorității acestor proteine în spațiul extracelular este justificată de funcțiile lor extracelulare.
Unele proteine însă nu au roluri extracelulare cunoscute. Ele sunt enzime intracelulare ajunse în sânge în cantități
oarte mici, în urma leziunilor tisulare minore care au loc zilnic. Concentrația acestor enzime în sânge crește când
au loc leziuni mai importante ale celulelor de origine, de exemplu creșterea amilazelor în afecțiunile pancreatice.
Determinarea acestor enzime are valoare diagnostică în cazul acestor afecțiuni.
a. Rol nutritiv realizat mai ales de către albumine. Acestea se produc în ficat în cantități de aproximativ
12g/zi și au un timp de înjumătățire de 19 zile. Aminoacizii rezultați din descompunerea acestora sunt utilizați de
celule pentru sinteza proteinelor proprii. Dacă aportul alimentar este insuficient, celulele apelează la "stocul" de
albumine plasmatice și se produce hipoproteinemia prin deficit de aport.
b. Rol de substanțe biologc active
-eritropietina secretată de către rinichi, stimulează măduva eritroformatoare;
-angiotensinogenul, precursor al angiotensinei II, substanță vasoconstrictoare;
-kininogenul, precursorul kininelor, substanțe vasodilatatoare și cu rol în procesul inflamator
c. Rol de substanțe transportoare. Multe substanțe au nevoie să fie transportate prin plasmă sub formă
legată de proteine. Prin această legătură unele devin hidrosolubile (lipidele), altele sunt substanțe cu molecule
mici care ar putea fi pierdute prin filtrul renal (Fe, Cu, etc.), altele pot constitui un stoc circulant sub această
formă legată, care nu părăsește spațiul intravascular (unii hormoni).
Cele mai importante proteine transportoare plasmatice sunt:

Proteina transportoare Substanțe transportate

Albumine
Apolipoproteine (α și β globuline)
Haptoglobina (α globulină)
Hemopexina (β globulină)
Transferina (β globulină)
Ceruloplasmina (α globulină)
Prealbumine
Transcortina (α globulină)
Transcobalamina (α globulină)
Acizi grași, bilirubină, multe medicamente, hem, tiroxină, cortizol.
Trigliceride, fosfolipide, colesterol
Hemoglobina plasmatică rezultată din liza intravasculară a hematiilor
Hem-ul din hemoglobina plasmatică
Fier
Cupru
Tiroxina, vitamina A
Cortizol
Vitamina B12 (cobalamina)

d. Proteinele de fază acută. Distrucțiile tisulare sau infecțiile se soldează cu inflamație locală. Macrofagele
activate produc interleukina 1 și factorul de necroză tumoral care induc un răspuns sistemic de fază acută: febră,
eliberarea crescută a unor hormoni, reducereasintezei de albumine și creșterea sintezei de proteine de fază acută
care contribuie la apărarea țesuturilor. Aceste proteine sunt:
- proteina C reactivă
- factorii C3 și B ai complemetului seric
-factorii hemostatici (fibrinogen, factorul von Willebrand)
-haptoglobina
-ceruloplasmina
-inhibitorii proteazelor (α1-antitripsina, α1-antikimotripsina, α2-antiplasmina)
-serumamiloidul A
e. Sistemele proteolitice plasmatice. În plasmă există 4 sisteme proteolitice cu roluri diferite
Rol Sistem proteolitic
Inflamație ● sistemul complementului
● sistemul kininoformator
Hemostază ● sistemul de coagulare
● sistemul fibrinolitic
6. Inhibitori ai protezelor plasmatice. Sunt un grup de proteine care inhibă diferitele proteaze eliberate în
sânge de către leucocite, ferind organismul de acțiunea lor excesivă.
2. Substanțe organice azotate neproteice plasmatice
Concentrația lor totală este exprimată în azot = 25-35 mg% se împart în trei grupe:

-ureea = formată din NH3 și CO2 , este forma de

Produși de catabolism proteic
Substanțe absorbite din tubul digestiv
Polipeptide
neutralizare și eiminare renală a amoniacului
-acid uric = rezultat din descompunerea acizilor
nucleici
-creatina = ajunge în sânge din celulele musculare
-creatinina = este forma metabolizată a creatinei
care se elimină prin urină
-bilirubina = produs de catabolism al bilirubinei
-aminoacizi
-indican = rezultat din degradarea unor
aminoacizi aromatici este foarte toxic
-hormoni (de ex. insulina)
-substanțe biologic active (de ex. kininele)
 3. Substanțe organice neazotate plasmatice
a. Glucidele circulă în sânge mai ales sub formă de glucoză care ste în tranzit de la tubul digestiv spre
celulele consumatoare sau organele de depozit, sau de la organele de depozit (ficat, mușchi) spre celulele
consumatoare. Prezența ei în sânge în concentrații normale este deosebit de importantă, deoarece este
nutrimentul preferat al unor țesuturi pentru producerea energiei, iar pentru creier este nutrimentul aproape
exclusiv. Fără un aport corespunzător de glucoză creiereul cade energetic (coma hipoglicemică).
Concentrația plasmatică a glucozei (glicemia) este de 70-110 mg%, determinată dimineața înainte de
orice aport alimentar (a jeun). După un prânz cu aport mediu de glucide, valoarea ei crește la 120-140 mg%,
pentru a reveni la valorile a jeun în maxim 2 ore. Între prânzuri glicemia se menține constantă. Mai pot apare
creșteri în efortul fizic sau stres, când se descarcă glucoză din depozitul hepatic.
Reglarea glicemiei este realizată prin mecanisme vegetative și umorale (hormon hipoglicemiant - insulina,
hormoni hiperglicemianți - glucagon, adrenalina, cortizol, etc.).
Acidul lactic este produsul de catabolism anaerob al glucozei la nivel muscular. Este fie captat de ficat și
reconvertit în glucoză, fie ars de către miocard.
Alcoolul etilic provine din fermentatția intestinală a glucidelor.
b. Lipidele. Forma sub care se găsesc lipidele în plasmă sunt:
-trigliceride 40-150 mg%
-fosfolipide 6-12 mg%
-colesterol 200-230 mg%
-ac. grași liberi 8-25 mg%
Prin ultracentrifugare și migrare electroforetică se diferențiază 4 categorii de lipide:
-HDL = lipide cu densitate mare (high density lipoprotein)
-LDL = lipide cu densitate mică (low densitiy lipoprotein)
-VLDL = lipide cu densitate foarte mică (very low density lipoprotein)
-chilomicroni

4. Substanțe anorganice din plasmă

Cationi (mEq/l) Anioni (mEq/l)

Na+ 143.4 HCO3- 27
K+ 5.1 Cl- 103
Ca2+ 5 HPO42- 3
SO42- 1
Mg2+ 2.5 Proteine 16
Ac. organici 6
Total cationi 156 Total anioni 156
 ERITROCITELE (HEMATIILE)

Hematiile sunt elementele figurate cele mai reprezentative ale sângelui, atât prin numărul lor cât și prin
culoarea pe care o au. De aici provine și numele lor: de la cuvintele grecești haima care înseamnă sânge sau de la
eritros = roșu și kytos = celulă.
Hematiile sunt celule incomplete, fără nucleu și fără organite celulare. Această stare de excepție pentru
niște celule se produce în ultimele stadii de formare a hematiilor în măduva osoasă hematogenă, când nucleul și
organitele sunt eliminate sau distruse cu scopul de a câștiga cât mai mult spațiu în interiorul hematiei pentru o
încărcare maximă cu hemoglobină. Acest fenomen duce la scăderea drastică a metabolismului hematiilor și prin
urmare la scăderea duratei lor de viață.
Forma hematiilor este una neobișnuită pentru celulele în general și reprezintă o adapare funcțională. Ele
au aspect de disc biconcav, formă ce asigură un raport suprafață membranară / volum citoplasmatic mai mare
decât la alte celule. Această formă asigură și elasticitate, hematiile strecurându-se prin trutire și prin capilarele
care au diametru mai mic decât al hematiei. Hematiile se deformează și revin la forma inițială fără a se sparge.
În cadrul unor anomalii genetice se pot descrie modificări patologice ale formei hematiilor: sferice
(sferocitoze), seceră (siclemie), inel, clopot, pară etc. În general aceste forme anormale duc la o hemoliză mai
accentuată.
Dimensiunile hematiilor sunt mai mici decât ale altor
celule. Diametrul este de cca. 8 μm, grosimea la margine este de
2 μm iar în centru de 1 μm. Volumul este de cca. 83 μm3.
Culoarea este roșie-portocalie. Culoarea este dată de
hemoglobină.
Numărul hematiilor este de 5.200.000 ± 300.000 / mm3
la bărbați și 4.700.000 ± 300.000 / mm3. Hematiile realizează 43
- 45% din volumul sanguin.

Creșterea fiziologică numărului de hematii:

-sex: bărbații au un număr mai mare de hematii datorită testosteronului care
stimulează eritropieza;
-vârstă: nou-născutul are un număr mai mare de hematii, stare numită poliglobulia
nou-născutului (presiunea parțială a O2 în aorta fătului aflat intrauterin este de doar
22 mmHg, valoare mai mică decât cea a alpiniștilor aflați pe vârful Everestului care
este de cca. 34 mmHg;
-altitudinea: creșterea numărului de hematii odată cu altitudinea este expresia
adaptării la o presiune parțială scăzută a oxigenului; rezidenții permanenți la
altitudini de peste 5000 m au aproximativ 6 - 8 milioane de hematii/mm3;
-efortul fizic mare: la persoanele neantrenate se realizează o poliglobulie temporară
prin mobilizarea sângelui mai bogat în hematii din splină și teritoriul splanhnic care
are un hematocrit mai mare; la persoanele antrenate poliglobulia este reală și
permanentă.
Scăderea fiziologică a numărului de hematii:
-prin hemodiluție după ingestia unei cantități mari de lichide
-în condiții de hiperbarism.
Creșterea patologică a numărului de hematii:
- poliglobulia vera (boala Vaquez) în care măduva hematogenă proliferează neoplazicși numărul hematiilor ajunge
la 12 milioane/ mm3;
-unele boli crdiace sau pulmonare în care policitemia este o reacție de adaptare la lipsa oxigenului.
Scăderea patologică a hematiilor este mult mai frecventă:
- anemii prin scăderea producerii de hematii
- anemii prin pierderi exagerate: hemoragii, hemoliză accelerată.

Structura poate fi sugerată plastic prin definirea ei ca fiind "un sac membranar plin cu hemoglobină".
Hematia nu se divide (lipsește nucleul). Producția de hematii noi depinde de activitatea măduvei hemtogene,
celulel precursoare ale hematiei având capacitate mare de diviziune.
Lipsa nucleului și a ribozomilor nu permite sinteza proteinelor deci uzurile apărute cu vârsta celulei nu
pot fi reparate de unde și durata de viață mai scurtă a hematiilor.
 Lipsa mitocondriilor nu permite obținerea energie pe calea aerobă. Deși transportă oxigen pentru întreg
organismul, hematiile nu pot folosi acest oxigen pentru nevoile proprii.
Forma caracteristică este detrminată de o stromă alcătuită din filamente ancorate pe fața profundă a
membranei.
Compoziția chimică a citoplasmei hematiei este similară cu cea a lichidului intracelular. Este de remarcat
abundența hemoglobinei care reprezintă 95% din reziduul uscat și 34% din masa celulară; aproximativ 280
milioane de molecule de hemoglobină într-o hematie.
Metabolismul este mai redus ca la alte celule din cauza absenței nucleului și organitelor. Enzimele sunt
reprezentate de "zestrea enzimatică" rămasă din perioada de diviziune medulară. Principalele enzime sunt:
- enzime pentru glicoliza anaerobă care produc energie
- reductaze care convertesc Fe3+ în Fe2+
- anhidraza carbonică implicată în sinteza bicarbonaților
- enzime care sintetizeză 2,3 difosfoglicerat (2,3 DPG)
Proprietățile funcționale ale hematiilor sunt: transportul gazelor respiratorii, elasticitatea,
permeabilitatea selectivă a membranei, hemoliza, stabilitatea în suspensie.
1.Transportul gazelor respiratorii se face cu ajutorul hemoglobinei care este o cromoproteină cu greutate
moleculară de 64.450 Da. Structural hemoglobina este un tetramer, fiecare din cele 4 fragmente posedă o
grupare hem și un lanț polipeptidic din componența globinei.
Hem-ul este reprezentat de un nucleu tetrapirolic care are în centru un atom de Fe2+. Acesta leagă labil o
moleculă de O2. Cum fiecare moleculă de hemoglobină are 4 grupări hem, ea transportă 4 molecule de O2. Sub
acțiunea unor substanțe oxidante Fe2+ poate fi transformat în Fe3+ care nu mai poate lega oxigen. Sub acțiunea
reductazelor din hematie Fe3+ poate fi reconvertit în Fe2+.
Lanțurile polipeptidice normale sunt de 6 tipuri: alfa (cu 141 aminoacizi), beta, gama, delta, epsilon și
zeta (cu 146 aminoacizi).
Adultul are hemoglobină de tip A (2 lanțuri alfa și 2 lanțuri beta) în proporție de 98% și hemoglobină de
tip A2 (2 lanțuri alfa și 2 lanțuri gama) în proporție de 2%.
Fătul are hemoglobina F (2 lanțuri alfa și 2 lanțuri gama) cu afinitate mai mare pentru O2.
Cantitatea de hemoglobină este de 14g / 100 ml sânge la femei și 16g / 100 ml la bărbați.
Combinații chimice ale hemoglobinei (vezi și aparatul respirator):
oxihemoglobina = Hb + O2 în mod real se transportă 19 ml oxigen / 100 ml sânge (culoare roșu aprins)
carbaminhemoglobina sau carbhemoglobina = Hb + CO2
hemoglobina redusă = Hb + H+ (culoare roșu închis, albăstruie)
carboxihemoglobina = Hb + CO. Disocierea Hb de CO înintoxicații poate fi accelerată prin administrarea de oxigen
pur la presiune hiperbară.
methemoglobina = Hb cu Fe3+ (culoare ciocolatie). Reconversia se poate realiza prin administrarea intravenoasă
de vitamina C cu acțiune puternic reductoare.
2.Elasticitatea este proprietatea hematiilor de a se deforma și reveni la forma inițială. Această
proprietate se reduce cu vârsta lor, la aproximativ 120 de zile această capacitate este destul de redusă pentru a
mai trece prin capilarele spleniceși astfel sunt hemolizate în splină. Astfel se face triajul hematiilor tinere care trec
prin acest filtru față de cele îmbătrânite care stagnează.
3.Permebilitatea selectivă a membranei este similară cu cea a celorlelte membrane celulare. În plus
membrana hematiei este permeabilă pentru HCO3-. Pe această proprietate se bazează capacitatea hematiilor de a
furniza bicarbonați plasmei (fenomenul Hamburger) care reprezintă un sistem tampon important.
4.Hemoliza este fenomenul de distrugere a hematiilor și este fiziologic pentru hematiile îmbătrânite care
și-au pierdut elasticitatea. Peste 90% din hematii sunt distruse în splină. Alți factori care pot produce hemoliză
sunt:
-mecanici - se apreciază că se produce o uzură a hematiilor prin parcurgerea arborelui circulator (traseul
măsoară sute de km în 120 de zile)
-osmotici - suspendarea hematiilor în soluții hipotone sau injectarea intravenoasă a acestora determină
liza hematiilor
-chimici - unele substanțe toxice (detergenți, eter, benzen) pot produce hemoliză
-biologici - unele veninuri de șarpe sau insecte, unele toxine microbiene, unii anticorpi.
5.Stabilitatea în suspensie. În sângele circulant hematiile se află în suspensie în plasmă. Când sângele este
scos din circulație și amestecat cu un anticoagulant, după un timp hematiile sedimentează. Menținerea stării de
suspensie depinde de: densitatea celulelor, dimensiunea celulelor, numărul de hematii/mm3, raportul de
albumine/globuline plasmatice.
 Această proprietate este studiată în clinică prin măsurarea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH).
Creșteri ale VSH:
-infecții acute și cronice
-boli de sistem (colagenoze, reumatism)
-cancere (creșteri foarte mari)
-anemii
Scăderi ale VSH:
-poliglobulii
-icter mecanic
-reacții alergice
-poikilocitoze
-anizocitoze

GRUPELE DE SÂNGE

Până în secolul XX s-au încercat transfuzii de sânge de la o persoană la alta pentru înlocuirea sângelui
pierdut în hemoragii. Uneori efectul a fost benefic, alteori reacția posttransfuzională era fatală. În 1901
Landsteiner a descoperit cauza acestor reacții, identificând patru grupe diferite de sânge(din sistemul denumit de
el OAB).
Membrana hematiilor conține numeroase structuri antigenice determinate genetic care pot induce, când
ajung în circulația altei persoane, formarea de anticorpi împotriva acestor antigene. Anticorpii provoacă
aglutinarea și liza hematiilor.
În cursul secolului XX, prin testarea hematiilor provenite de la o populație umană foarte numeroasă, s-au
identificat mai frecvent aproximativ 30 de tipuri de antigene. Mai rar și cu putere antigenică mai mică de, s-au
identificat alte aproximativ 300 de tipuri de antigene.
Astfel, sângele diferitelor persoane se clasifică în grupe, în funcție de tipul de antigene care există pe
membrana hematiilor.
Mai importante pentru posibile reacții posttransfuzionale sunt grupele de sânge din sistemul OAB și
sistemul Rh.

I. SISTEMUL OAB

Antigenele din acest sistem sunt numite A și B și au compoziție chimică de lipopolizaharide. Diferiți
oameni pot avea pe hematiile lor unul din acești antigeni (A sau B), ambii antigeni (A și B) sau niciunul (caz în care
este prezent un antigen mai slab denumit H).
În plasmă apar anticorpi împotriva antigenilor pe care acea persoană nu îi are. Anticorpii provoacă o
puternică reacție de aglutinare, urmată de hemoliză. Pe baza acestei reacții de conflict, antigenii au fost denumiți
aglutinogeni, iar anticorpii aglutinine. Aglutininele anti-A au fost denumiți alfa (α), iar cei anti-B, beta (β).
Grupele din sistemul OAB se denumesc după aglutinogenul A și/sau B prezent, cu următoarea incidență
la populația de rasă albă (vezi tabelul).

Grupa de sânge Frecvența la populația Antigeni eritrocitari Anticorpi plasmatici

europeană (aglutinogeni) (aglutinine)
0 47% - α și β
A 41% A β
B 9% B α
AB 3% AB -

Aglutinogenii A sunt de două subtipuri, care au fost desemnate cu A1 și A2, deci cele 4 grupe devin 6: 0,
A1, A2, B, A1B și A2B.

Titrul și originea aglutininelor în plasmă

La naștere, aglutininele nu sunt prezente. În luna II și VIII de viață, aglutininele apar în plasmă, titrul lor
crește și atinge un maxim la 8-10 ani, apoi scad lent pe parcursul vieții. Apar doar acele aglutinine împotriva
aglutinogenilor pe care persoana nu-i posedă genetic.
 Aglutininele sunt anticorpi, deci apar doar după întâlnirea cu antigenul specific. Cum aglutininele apar la
sugar fără o transfuzie prealabilă de sânge se ridică întrebarea: cum au ajuns aglutinogenii străini în organismul
care produce aglutinine?
Deoarece aglutinogenii sunt antigeni foarte puternici, se consideră că și cantități foarte mici ajunse în
diverse împrejurări în organism, pot provoca formarea de anticorpi. Aceste împrejurări pot fi:
-mici cantități de aglutinogeni prezenți în secrețiile (lichid amniotic, salivă, lapte, suc gastric, intestinal
etc.) majorității persoanelor pot ajunge în circulația sugarului prin microleziuni;
-mici cantități de sânge de la persoanele din anturajul sugarului, cu ocazia unor microleziuni neobsevate;
-injectarea de vaccinuri, deoarece culturile de microbi se fac pe medii nutritive care conțin deseori sânge;
-ingecții cu unele bacterii cu antigenitate asemănătoare cu aglutinogenii A sau B.

Procesul de aglutinare
Când se amestecă sânge provenit din grupe diferite, încât se întâlnesc aglutinogenul și aglutinina
omonimă (A cu α sau B cu β) se produce aglutinarea hematiilor. Aglutininele se fixează pe hematii. Fiecare
aglutinină poate avea până la 10 situsuri de atașare, încât ea leagă 2-10 hematii simultan. Se formează grupuri de
hematii sub forma unor grunji care sunt vizibili chiar și cu ochiul liber dacă se examinează amestecul de sânge pe
o lamă de sticlă în strat subțire.
Dacă aglutinarea are loc intravascular grunjii blochează vasele mici de sânge din tot corpul. Dacă
fenomenul nu este foarte extins și nu se produce imediat moartea, în următoarele ore aceste hematii vor fi
fagocitate de către fagocite cu eliberarea unei mari cantități de hemoglobină, care depășește capacitatea de
transport a haptoglobinei plasmatice și deci ajunge în glomerulii renali. În tubii renali, la pH acid hemoglobina
poate precipita provocând insuficiență renală acută și moartea.

II. SISTEMUL Rh

Sistemul Rh a fost descoperit în 1940 tot de către Landsteiner și Wiener.

Este determinat de prezența pe membrana hematiilor a unor antigene denumite C, D, E, c, d, e. O
persoană poate avea 3 astfel de antigeni, câte unul din fiecare pereche: C sau c, D sau d, E sau e.
Toți acești antigeni sunt mai slabi decât antigenii A și B, dar dintre ei, D este mai puternic și poate
provoca probleme transfuzionale.
Persoanele care au antigenul D sunt considerate Rh pozitive (Rh+), iar cele care nu au antigenul D, Rh
negative (Rh-). Denumirea de Rh provine de la o specie de maimuțe Macacus Rhesus, la care s-a identificat
pentru prima oară acest antigen. Incidența aceste grupe în populație este:

Grupa Antigen Anticorp Incidența la rasa albă Incidența la rasa neagră

Rh + D prezent - 85% 100%
Rh - D absent eventual anti-D 15% -

În mod normal persoanele Rh- nu au anticorpi anti-D. Aceștia se produc numai la contactul cu o cantitate
mare de antigen D, de exemplu în timpul unei transfuzii. La prima transfuzie cu sânge Rh+ la un primitor Rh- nu se
întâmplă nimic. După transfuzie, titrul de anticorpi anti-D crește progresiv în următoarele 2-4 luni (uneori și mai
repede). Dacă transfuzia cu sânge Rh+ se repetă, se produce aglutinare cu hemoliză de intensitate mai mică decât
la incompatibilitatea din sistemul 0AB, dar titrul anticorpilor anti-D crește și mai mult. La transfuzii repetate cu
sistem Rh incompatibil, reacția devine tot mai puternică.

Incompatibilitatea Rh materno-fetală
În cazul unei femei Rh- care poartă o primă sarcină cu făt Rh+ (moștenit de la tatăl Rh+), dezvoltarea
fătului decurge normal, deoarece bariera feto-placentară nu permite trecerea hematiilor materne în circulația
fătului sau invers. În timpul nașterii, odată cu ruperea vaselor placentare, hematiile Rh+ ale fătului pătrund în
circulația maternă și determină producția de anticorpi anti-D în organismul femeii. La o a doua a sarcină cu făt
Rh+, anticorpii anti-D materni pot traversa bariera feto-placentară și provoacă aglutinarea și liza hematiilor fetale.
Se produce anemia fătului, icter, eritroblastoză. Anemiile severe pot provoca moartea fătului. Dacă anemia nu
este severă fătul supraviețuiește, dar bilirubina eliberată în cantități mari prin hemoliză, trece bariera hemato-
encefalică imatură a fătului și se fixează în substanța nervoasă cu efecte toxice. Fătul se naște anemic, icteric și
ulterior va prezenta deficiențe motorii și mintale.
 Se poate încerca tratamentul nou-născuților cu eritroblastoză. Se face exsanguinotransfuzie (se
înlocuiește tot sângele nou-născutului) cu sânge Rh- (pentru ca anticorpii anti-D din plasmă să nu mai distrugă și
hematiile transfuzate). Practic se introduc și se scot în paralel prin două vene diferite, aproximativ 400 ml sânge
(un nou-născut de 3 kg are o volemie de 240 ml). Se repetă de câteva ori exsanguinotransfuzia în primele
săptămâni de viață, având ca parametru de control bilirubinemia, care trebuie menținută la valori normale. În
aproximativ 6 sătămâni, anticorpii anti-D materni sunt distruși și dispar din circulație.
În ciuda așteptărilor, conflictul mamă Rh- și făt Rh+ nu apare decât în 5-7% din cazurile aflate în această
situație. Explicația vine din faptul că 93-95% din aceste perechi mamă-făt sunt incompatibile și în sistemul 0AB.
Hematiile fetale ajunse în circulația maternă în timpul nașterii sunt rapid distruse de aglutininele α și β și nu au
timp să declanșeze formarea de anricorpi anti-D. De aici utilizarea clinică a informației: după prima naștere se
dozează la mamă anticorpii anti-D. Dacă sunt absenți și a doua sarcină cu făt Rh+ poate evolua normal. Dacă sunt
prezenți se va renunța la o a doua sarcină. Pentru perechile mamă Rh- și făt Rh+, dar compatibile în sistemul 0AB,
la care se poate declanșa formarea de anticorpi anti-D la mamă, se pot injecta anticorpi anti-D mamei imediat
după naștere. Aceștia distrug rapid hematiile Rh+ ale fătului ajunse în circulația maternă și astfel nu se mai pot
forma anticorpi anti-D proprii în sângele mamei. Astfel este posibilă și a doua sarcină cu făt Rh+.

III. ALTE GRUPE DE SÂNGE

Cercetările din ultima perioadă a sec. XX, cu tehnici tot mai performante, au mai descoperit și alți
antigeni pe hematii, dar mai slabi decât A, B sau D. Ei au fost denumiți M, N, S, s, P, Kell, Diego, Lewis, Duffy etc.
S-au descris astfel multe alte grupe de sânge. Statistic, combinația de apartenență la unele sau altele dintre toate
aceste grupe se repetă doar o dată la 4 milioane de persoane. Astfel a devenit posibilă identificarea unei
persoane după grupa de sânge, cu aplicație în medicina judiciară.
Pentru transfuzii, apartenența la aceste grupe nu are importanță deoarece antigenii sunt slabi și nu induc
formarea de anticorpi. Totuși, la persoane care necesită transfuzii repetate, multiple, mai pot apare situații de
incompatibilitate.

TRANSFUZIILE DE SÂNGE

Ținând cont de gravitatea unor reacții posttransfuzionale prin incompatibilitate imunologică, transfuziile
de sânge trebuie să respecte anumite reguli.

1. Transfuzia de sânge izogrup 0AB și izoRH este prima și cea mai bună variantă de ales. În această situație se pot
transfuza cantități mari de sânge.
2. Transfuzia de sânge heterogrup trebuie să țină cont de următoarele două restricții:
-aglutinogenii din sângele donat să nu întâlnească aglutininele omonime în sângele primitorului;
-se transfuzează maxim 10% din volemia primitorului (în medie 400-500ml), apoi se continuă numai cu
sânge izogrup.

Se observă din schema de transfuzie Ottenberg că hematiile de grup 0

care nu au antigene A sau B nu pot fi aglutinate de aglutininele α sau β din plasma
primitorului. De asemenea sângele de grup A sau B nu întâlnește aglutinine α sau
β în sângele primitorului de grup AB.
Dar transfuzia de sânge grup 0 aduce în același timp aglutinine α și β.
Acestea se diluează în plasma primitorului și nu rpoduc o aglutinare importantă.
Totuși, dacă se transfuzează un volum de sânge care depășește 10% din volemia
primitorului, aglutininele ajunse în circulație au o concentrație impotantă și pot
produce reacții posttransfuzionale. Această regulă se păstrează pentru toate
tipurile de transfuzii din schema Ottenberg.
Grupa 0, deoarece poate dona la toate grupele de numește donator
universal, grupa AB care poate primi de la toate grupele se numeșe primitor
universal. Totuși, există persoane cu grupă 0, dar cu un titru foarte înalt de
aglutinine α și β care produc hemoliză la un volum transfuzat de sub 10% din
volemia primitorului. Aceștia se numesc donatori periculoși.
 Transfuzia de sânge heterogrup în sistemul Rh permite doar introducerea sângelui Rh- la un primitor Rh+,
nu și invers. Pentru această situație nu există limită de volum.
Practic, pentru marile urgențe se poate transfuza, fără o prealabilă determinare a grupei primitorului,
400 ml sânge de grup 0 și Rh-, iar în următoarele minute se determină grupa și se începe administrarea de sânge
izogrup 0AB și izo-Rh. Cel mai rar sânge este cel de grup AB și Rh- (15% din cei 3% cu grupă AB au Rh-).
Având în vedere reacțiile adverse posttransfuzionale ma rare, pe seama grupelor rare de sânge din
celelalte sisteme sau a donatorilor periculoși de grupă 0, este bine să se facă, înainte de transfuzie, și testul de
compatibilitate directă: pe o lamă de sticlă se amestecă o picătură din sângele de transfuzat cu o picătură de 10-
20 de ori mai mare din seul primitorului. Dacă nu se produce aglutinare, se poate începe transfuzia. Pe parcursul
duratei transfuziei, bolnavul se supraveghează. Apariția unor semne ca durerea lombară, semne de șoc
(hipotensiune, puls filiform, senzație de constricție toracică, frison etc.) indică incompatibilitatea și transfuzia se
întrerupe imediat, se traează șocul și se verifică grupa sângelui transfuzat.

FORMAREA ȘI DISTRUCȚIA HEMATIILOR

Numărul total de hematii circulante este de aproximativ 25 trilioane și acesta se menține constant.
Neavând nucleu și organite, hematiile nu se divid. Ele sunt produse în măduva roșie, iar hematiile îmbătrânite
sunt distruse mai ales de către splină. Rata de formare a hematiilor este egală cu rata de distrugere, adică
aproximativ 2 x 1011/zi.

1. Formarea hematiilor (eritropoieza)

Sediul eritropoiezei este diferit pe parcursul vieții.
● În perioada embrionară, începând cu ziua a 14-a din mezodermul extraembrionar al sacului vitelin se formează
primele vase și primele hematii.
● În perioada fetală (lunile 3-7) eritropieza are loc în ficat și splină. În luna 5 apar primele cavități osoase și din
luna 7 începe și măduva roșie activitatea eritropoietică.
● La nou-născut și la copil până la vârsta de 5 ani, toată măduva osoasă este roșie și eritroformatoare.
● La dult, o parte din măduva osoasă roșie se transformă în măduvă galbenă, cu activitate eritropoietică
rămânând doar măduva din vertebre, craniu, stern, coaste, clavicule, scapule, coxale, epifizele proximale ale
humerusului, femurului și tibiei. Mădva roșie a adultului cântărește aproape 2.500 g, dar numai jumătate din
aceasta poate asigura necesarul de hematii. Când este nevoie de o producție crescută (de exemplu după
hemoragii), activitatea măduvei se poate intensifica, în plus , măduva galbenă se poate reconverti în măduvă
roșie. La bătrâni, măduva galbenă se fibrozează, devine cenușie și își pierde capacitatea de reconversie în măduvă
roșie.
Totalitatea celulelor eritropoietice din măduva roșie și a eritrocitelor circulante este considerat ca un
organ unic și se numește eritron.
Etapele eritropoiezei sunt diviziunea, maturarea și lansarea. Parcurgerea acestor etape durează în medie
6-8 zile.

● Etapa de diviziune. În măduva roșie există celule primordiale cu capacitate foarte mare de diviziune din
care derivă capul de serie pentru eritropieză, lucopoieză și trombopoieză. Acestea se numes celule sușe (stem)
pluripotente. Fiecare celulă sușă pluripotentă se divide formând o nouă celulă sușă pluripotentă și o celulă sușă
unipotentă (angajată) care devine capul de serie pentru una dintre cele trei linii: roșie, albă sau trombocitară.
Celula sușă angajată eritroid urmează diviziuni repetate cu formarea în ordine a următoarelor tipuri de
celule (vezi figura): proeritroblast, eritroblast bazofil I, eritroblast bazofil II, eritroblast policromatofil, eritroblast
acidofil (ortocromatic). Ultimele două generații se mai numesc și normoblaști.Celulel de la începutul seriei sunt
bogate în ARN și începe sinteza hemoglobinei cu etapa eritroblastului bazofil. Eritroblastul acidofil este deja
încărcat cu hemoglobină acidofilă de culoare roșie, iar nucleul devine tot mai mic, picnotic.
● Etapa de maturare. Eritroblastul acidofil își elimină nucleul la esterior sau și-l distruge, își resoarbe
reticulul endoplasmatic și alte organite și se transformă fără diviziune în reticulocit. În citoplasma reticulocitului
mai există urme de ARN dispuse pe vechiul sistem al reticulului endoplasmatic rugos, vizibile ca o rețea (de unde
și numele de reticulocit). Acum se completează sinteza ultimelor cantități de hemoglobină.
● Etapa de lansare (citodiabaza). Reticulocitele traversează peretele capilarelor sanguine, care sunt de tip
discontinuu, strecurându-se printre celulele endoteliale și se lansează în circulație. După 1-3 zile de la lansare,
reticulocitele pierd rețeaua de ARN și devin eritrocite adulte care trăiesc în circulație aproximativ 120 zile. În
sângele circulant se găsesc permanent un procent mic de reticulocite de 0.5-1.5% din eritrocitele circulante. În
situațiile în care eritropieza se intensifică, procentul acesta poate crește peste 1.5%, iar în situații extreme poate
ajunge până la 30-50%. Reticulocitoza este un semn prognostic bun, de măduvă reactivă, care poate compensa
anemia.
Reglarea eritropoiezei
Principalul mecanism de reglare este umoral prin intermediul unui hormon numit eritropoietină (EPO).
La nivelul rinichiului există un "oxistat", un mecanism care apreciază gradul de oxigenare al țesutului și
reacționează când oxigenarea nu este suficientă, prin stimularea sintezei de eritropoietină. Nivelul EPO din sânge
este invers proporțional cu nivelul Hb. Sediul sintezei de EPO a fost localizat în jurul tubilor contorți proximali a
nefronului (a se vedea la aparatul excretor). Stimularea acestor celule duce la creșterea imediată a sintezei de
EPO care atinge un maxim la 24 de ore.
Efectele EPO asupra măduvei roșii:
-amplifică citodiabaza pentru reticulocitele deja formate
-accelerarea diviziunii celulare
-intensificarea sintezei de Hb
EPO poate stimula eritropoieza de 10 ori față de nivelul obișnuit.
Bolnavii cu afecțiuni renale cronice au și o anemie cronică ce necesită tratament de substituție cu EPO de
sinteză. EPO a fost folosită în mod ilegal la dopajul sportivilor. Administrarea necontrolată a determinat
poliglobulii enorme, cu creșterea vâscozității sângelui și cu inducerea insuficienței cardiace acute, urmată de stop
cardiac și moarte subită la unii sportivi foarte tineri.
Factorii necesari eritropiezei sunt de două feluri: plastici ("materiale de construcție" pentru formarea
hematiilor) și catalitici (enzime care catalizează reacțiile biochimice de sinteză).
● Factorii plastici cei mai importanți sunt proteinele și fierul.
Proteinele sunt necesare mai ales pentru furnizarea de aminoacizi din care se sintetizează hemoglobina.
Cantitatea de proteine necesară pentru sinteza hematiilor este enormă și nu poate fi asigurată de aportul zilnic.
De aceea globina este recuperată aproape în totalitate în timpul lizei hematiilor îmbătrânite. Totuși, unele
hematii se pierd definitiv prin rinichi, sânge menstrual etc. și globina lor nu mai poate fi recuperată. Acest deficit
se asigură prin aportul alimentar adecvat zilnic.
Fierul este necesar pentru sinteza hem-ului din structura hemoglobinei. Ca și în cazul globinei, Fe se
recuperează prin distrugerea hematiilor îmbătrânite.
Cantitatea de Fe din organism este de aproximativ 4g din care aproape 65% se găsește în hemoglobină.
Mici cantități apar și în mioglobină, unele enzime, în tranzit prin sânge legat de transferină și cantități mai mari
formează stocul de Fe din ficat (15-30%).
Pierderile zilnice de fier sunt aproximativ 2mg (0.5% din total). Căile de pierdere sunt:
-sânge menstrual (25-50mg/lună)
-urină (maxim 2000 hematii/ml/min în mod normal)
-laptele matern
-circulația materno-fetală (Fe cedat fătului este de cca. 500 mg)
-fecale
-hemoragii minore
Absorbția Fe se face în intestinul subțire, în prima parte a jejunului, prin mecanism activ. Fierul feros
(Fe2+) se absoarbe mai rapid decât fierul feric (Fe3+). Reducerea la formă feroasă se realizează de către HCl din
stomac.
În celula intestinală fierul este preluat de o proteină numită apoferitină care după legarea fierului devine
feritină. Din feritină fierul este cedat transferinei plasmatice prin polul vascular al celulei. Absorbția fierului este
limitată de cantitatea de transferină existentă în plasmă. Nu se absoarbe mai mult fier decât este necesar, de
aceea administrarea de preparate de fier în exces pe cale orală este inutilă.
În infecțiile cronice, sinteza de transferină este deficitară și de aceea preluarea fierului de la eritrocite
scade (anemia feriprivă din infecțiile cronice).
Administrarea de cantități excesive de fier pe cale injectabilă duce la stocarea acestuia în ficat, mai ales
sub o formă denumită hemosiderină, cu dezvoltarea unei ciroze,dar și în alte organe (piele, pancreas). Pancreasul
poate astfel suferi o fibrozare cu dezvoltarea unui diabet zaharat. Boala se numește hemocromatoză.
Carențele de fier duc la anemii feriprive cu hematii în număr mic, cu dimensiuni reduse (microcitoză) și
decolorate din cauza cantității reduse de hemoglobină (hipocrome). Câteva cauze care pot duce la anemie
feriprivă:
-nou-născuți alimentați numai cu lapte timp pre îndelungat (laptele este sărac în fier)
-femei cu hipermenoree
-femei cu multe sarcini, în interval scurt de timp
-persoane cu alimentație deficitară în proteine și vegetale bogate în fier
-hemoragiile repetate (hematemeză, melenă, hemoptizie, etc).
● Factorii catalitici sunt reprezentați de câteva vitamine (B12) și oligoelemente (Co, Cu).
Vitamina B12 (ciancobalamina) intervine în sinteza de ADN în maturarea celulelor din seria roșie. Provine
din alimente de origine animală, este absorbită în ileon numai după ce este legată de factorul intrinsec secretat
de celulele gastrice. Se stochează în ficat (vezi și aparatul digestiv).
Acidul folic intervine și el în reacțiile de sinteză a ADN-ului în maturarea celulelor seriei roșii.

2. Distrucția hematiilor (hemoliza)

Durata de viață a hematiilor este de 120 de zile, durată explicabilă prin lipsa nucleului și organitelor care
nu permite reparații prin sinteză proteică.
Îmbătrânirea hematiilor se manifestă prin scăderea metabolismului, scăderea elasticității și rezistenței
membranei. Toate acestea induc ruperea membranei hematiilor și hemoliza la pasajul acestora prin capilare
foarte înguste. Hemoliza se produce în special în splină. Majoritatea substanțelor rezultate din hemoliză sunt
reutilizate:
-globina (din Hb) este legată de haptoglobină (ca să nu se piardă prin filtrul renal) și este sursă de amioacizi
pentru sinteza de noi cantități de Hb
-fierul (din Hb) este legat de transferină (ca să nu se piardă prin filtrul renal) și este reutilizat la sinteza de Hb sau
stocat în ficat
-nucleul tetrapirolic nu mai este reciclat și este transformat în bilirubină liberă (vezi metabolismul bilirubinei)

LEUCOCITELE

Leucocitele au fos denumite astfel după cuvintele grecești leukos = alb și kytos = celulă, întrucât pe un
frotiu de sânge necolorat și examinat la microscop, ele sunt incolore în raport cu eritrocitele care sunt roșii.
Sângele recoltat pe anticoagulant și lăsat să se sedimenteze prezintă un strat albicios, deasupra hematiilor format
din leucocite.
Leucocitele doar tranzitează sângele de la locul de formare (măduva roșie, țesut limfatic) spre țesuturi
unde își exercită funcția de apărare a organismului împotriva oricăror structuri care invadează. Leucocitele sunt
celule libere care "patrulează" în organism și distrug agenții infecțioși sau ale structuri antigenice.

Clasificare. Leucocitele sunt un grup heterogen de celule cu caracteristici morfologice și funcționale

diferite. Împărțirea și procentul fiecărei clase se numește formulă leucocitară.

Neutrofile 55-65%
Granulocite Eozinofile 1-3%
Bazofile 0.5%
Limfocite 25-35%
Agranulocite
Monocite 4-8%

Numărul total de leucocite nu poate fi estimat deoarece majoritatea lor sunt răspândite în țesuturi. Se
pot număra doar leucocitele circulante în sânge. La adultul sănătos aflat în repaus, numărul total de leucocite
circulante este între 5000-8000/mm3, dar există numeroase variații fiziologice:
 -nou-născut 20.000 - 30.000/mm3
-sugar 10.000 - 20.000/mm3
-bătrâni (tendința de scădere) sub 6000 /mm3
-femei la menstruație (creștere spre limita superioară)
-gravide (creștere în ultmele luni de sarcină) 20.000 - 30.000 /mm3
-toate condițiile care cresc viteza de circulație a sângelui duc la o creștere a numărului de leucocite
circulante 15.000 - 20.000 /mm3
Creșterea numărului de leucocite se numește leucocitoză, iar scăderea leucopenie.

Leucopieza. Originea tuturor leucocitelor este măduva hematopoietică. După părăsirea măduvei,
granulocitele nu se mai înmulțesc, dar monocitele-macrofagele se mai pot divide în țesuturi, iar limfocitele se
divid intens în țesutul limfatic.
Prin diviziunea celulelor stem pluripotente rezultă celule stem care se angajează mieloid sau limfoid. Din
celulele cu angajare mieloidă se separă seria granulocitară și monocitară. După câteva diviziuni, din seria
granulocitară apar neutrofilele, bazofilele și eozinofilele, iar din seria monocitară rezultă monocitele . Din celula
stem angajată limfoid rezultă limfocitele.
 Durata formării leucocitelor în măduva roșie este de câteva zile, apoi leucocitele sunt lansate în circulație.
Dintre acestea , o parte din granulocitele mature se stochează în măduva și vor fi eliberate în circulație sub
influența anumitor factori.
Timpul de circulație a leucocitelor este de maxim 1 zi, după care ele traversează peretele capilar și ajung
în țesuturi, unde au durată de viață diferită:
- granulocitele 4-5 zile
- monocitele ajunse în țesuturi se transformă în macrofage și trăiesc de la câteva luni la câțiva ani
- limfocitele 100-300 zile dar pot supraviețui și mai mulți ani.
Luând în considerare doar aspectele funcționale ale diverselor tipuri de leucocite, se poate face o
diferențiere a lor după cum urmează.

Proprietățile funcționale ale neutrofilelor, monocitelor-macrofagelor

Neutrofilele și monocitele sunt celule specializate în a ataca și distruge bacteriile, virusurile și alți agenți
nocivi.
Neutrofilele sunt celule mature, care pot ataca și distruge bacteriile și virusurile chiar și când tranzitează
prin sânge, dar activitatea lor este localizată în special în țesuturi.
Monocitele circulante în sânge sunt celule imature, care au capacitate foarte redusă de a lupta cu agenții
infecțioși. Monocitele traversează peretele capilar și ajung în țesuturi, unde se transformă în macrofage (cresc în
diametru până la aproximativ 80 μm, se înmulțesc lizozomii, mitocondriile, încât citoplasma devine granulată),
care sunt celule mature, foarte capabile să combată agenții infecțioși.
Se descriu următoarele proprietăți clasice ale granulocitelor și monocitelor-macrofagelor:
1. Marginația constă în alipirea unora dintre leucocitele circulante de peretele vascular al capilarelor și venulelor,
adică acolo unde circulația este mai lentă. Cam 3/5 dintre granulocite și 3/4 din monocite se află în această stare.
Dacă viteza de circulațe a sângelui crește, o parte din aceste leucocite este atrasă în circulație.
2. Diapedeza este proprietatea de a traversa peretele capilar, pentru a ajunge în interstițiu. Aceste celule se
strecoară prin spațiile dintre celulele endoteliale ale peretelui vascular.
3. Mobilitatea sau mișcarea amoeboidă. Neutrofilele și
macrofagele se pot deplasa prin țesuturi printr-o mișcare
de târâre, cu o viteza de cca. 40 μm/min.
4. Chemotactismul. Există o serie de substanțe numite
chemotatctice care pot dirija sensul de deplasare a
neutrofilelor și macrofagelor spre sursa acestor substanțe.
În țesuturile inflamate se formează o serie de
substanțe care au efect chemotactic cum sunt: unele
toxine bacteriene, produși de degradare a țesutului
inflamat, unii produși ai complexului Complement (va fi
discutat ulterior), unii produși de coagulare, etc.
5. Fagocitoza și digestia enzimatică este proprietatea cea
mai importantă a neutrofilelor și macrofagelor. Constă în
înglobarea celulelor sau pariculelor străine, urmată de degradarea enzimatică a particulelor fagocitate. Aceste
celule recunosc particulele ce urmează a fi fagocitate și le diferențiază de celulele proprii, după mai multe criterii:
- suprafața rugoasă a particulelor
- pierderea stratului proteic de către celulele moarte
- recunoașterea structurilor străine prin sistemul imun specific (anticorpii specifici aderă de suprafața bacteriei și
o fac susceptibilă de fagocitare.
Capacitatea de fagocitoză este diferită pentru neutrofile și macrofage:
-un neutrofil poate fagocita 5-25 bacterii până la moartea sa
-un macrofag poate fagocita aprox. 100 de
bacterii; macrofagul fiind o celulă mare poate
"înghiți" particule mult mai mare, paraziți, celule
proprii moarte, inclusiv neutrofile; de aceea este
considerat a fi "celula gunoier" a organismului.
După fagocitare lizozomii se atașează de
vezicula de fagocitoză, membrana lor fuzionează
cu cea a veziculei și enzimele lizozomale sunt
vărsate în veziculă. Aceasta devine veziculă
digestivă, conținutul ei fiind supus digestiei
enzimatice.
Bacteriile rezistente la digestia
enzimatică sunt distruse prin acțiunea unor
substanțe foarte reactive chimic produse de
fagocite: ioni superoxizi O2-, hidrogen peroxizi
H2O2, ioni hidorxil OH-, lizozim.
Totuși există bacterii rezistente la toate
aceste mecanisme, ca de exemplu bacilul Koch
(al tuberculozei) care dezvoltă infecții cronice.

Sistemul macrofagelor fixe

Unele monocite intrate în țesuturi devin
macrofage atașate de țesutul respectiv, de aceea
se consideră a fi fixe. Ele mai pot fi mobilizate în
interiorul acelui țesut pe distanțe mici. Unele au primit denumiri particulare, pentru fiecare localizare.
Au capacitatea de a fagocita bacterii, virusuri, țesuturi necrotice sau alte particule străine, iar altele
capătă și alte valențe funcționale (de exemplu pot fi implicae în metabolismul lipidelor, glucidelor și proteinelor,
iar în anumite boli se pot supraîncărca cu produși de catabolism).
 Macrofagele fixe și cele mobile, se consideră că alcătuiesc un sistem unitar funcțional, deși cu localizări
foarte diverse, și se definesc prin termenul sistem mononuclear macrofagocitar (MMS). Denumirea mai veche
de sistem reticulo-endotelial (SRE) este considerată astăzi inadecvată.
Localizarea macrofagelor fixe este strategică, în țesuturile cu risc mai mare de infecție.
-histiocitele se găsesc în piele
-macrofagele de la nivelul sinusurilor nodulilor limfatici interceptează bacterille care au trecut de histiocite și le
drenează prin limfă
-macorfagele alveolare ("celulele cu praf") interceptează bacteriile și particulele care ajung în plămâni cu aerul
inspirat
-in ficat celulele Kupffer interceptează particulele străine care au depășit bariera intestinală
-în splină
-osteoclastele din țesutul osos remodelează osul
-microgliile din țesutul nervos sunt considerate celule gliale cu rol fagocitar, dar ele provin tot din monocite
rămase la nivelul țesutului nervos.

Inflamația și activitatea neutrofilelor și macrofagelor

În țesutul lezat de infecții bacteriene, traumatisme mecanice, substanțe chimice, căldură, sau orice alt
factor nociv, se declanșează inflamația care este o reacție locală imunitară nespecifică. Se produc modificări
profunde care se manifestă clinicprin cele 5 semne descrise de Celsus:
- tumor = tumefacție
- rubor = roșeață
- calor = temperatură locală crescută
- dolor = durere
- functio laesa = impotență funcțională
Aceste modoficări se explică prin:
-vasodilatație locală cu creșterea temeraturii și roșeață
-creșterea permeabilității capilare, cu traversarea de lichid în interstițiu (edem), care produce tumefacția; în
interstițiu ajung și factori ai coagulării, care sunt activați de leziunea tisulară, încât se formează o rețea de fibrină,
ca o barieră ce limitează dispersia microbilor
-deversarea de produși rezultați din distrugerea celulelor, care explică durerea și impotența funcțională din cauza
durerii.
În zona inflamată se activează unele dintre leucocite, care se constituie în mai multe linii defensive.
Prima line defensivă este realizată de macrofagele deja prezente în țesut. Ele încep fagocitoza încă din
prima oră.
A doua linie defensivă acționează la câteva ore de la debutul inflamației și este susținută de către
neutrofile care ajunse în focar încep imediat fagocitoza. Deși capacitatea de fagocitoză nu este mare, este
compensată prin numărul lor mare. Reprezintă o linie defensivă eficientă în următoarele ore sau zile.
A treia linie defensivă este reprezentată de macrofage, dar care se înmulțesc intens.
Uneori, în funcție de extinderea inflamației se formează puroiul. Acesta este constituit din celule proprii
moarte, neutrofile și macrofage moarte. Dacă puroiul este în cantitate mică se resoarbe în câteva zile prin
acțiunea macrofagelor. Dacă este în cantitate mare acesta excavează o cale de drenaj spre suprafața
tegumentelor, sau spre o cavitate și se evacuează spontan. Până la drenarea colecției purulente durerea este
acută și cu caracter pulsatil. După drenare, durerea scade în intensitate și nu mai este pulsatilă. Este indicat
drenajul chirurgical înaintea celui spontan, pe de o parte pentru că accelerează vindecarea, iarincizia chirurgicală
se cicatriczează mai bine decât fistula spontană. Pentru colecțiile profunde, drenarea chirurgicală este imperios
necesară deoarece fistulizarea nu face decât să disemineze infecția și în alte organe sau țesuturi, iar vindecarea
spontană este destul de rară.
În afară de infecții, leucocitoza cu neutrofilie mai apare în:
-oboseală extremă
-hemoragie acută sau ocultă
-intoxicații
-intervenții chirurgicale
-cancere
-tromboza coronariană.
 Proprietățile funcționale ale eozinofilelor
Eozinofilele (acidofilele) sunt puțin numeroase între leucocitele circulante(1-3%). Sunt fagocite slabe, nu
au activitate semnificativă în infecțiile uzuale.
Numărul lor crește în infecțiile parazitare și în inflamațiile alergice. Paraziții sunt prea mari pentru a fi
fagocitați de eozinofile, dar acestea se atașează de ei (în special de formele larvare) și eliberează substanțe care îi
ucid.
Eozinofilele se acumulează și în țesuturile inflamate alergic, atrase fiind de substanțele eliberate de
bazofile și mastocite. Acțiunea eozinofilelor este de a inactiva aceste substanțe.

Proprietățile funcționale ale bazofilelor

Bazofilele sunt asemănătoare cu mastocitele, originea lor fiind comună, din aceeași celulă precursoare
medulară. Deosebirea este că bazofilele sunt circulante în sânge, pe când mastocitele sunt aglomerate în jurul
capilarelor, mai ales în organe bogate în țesut conjunctiv (plămân, prostată, glanda mamară, piele, tub digestiv).
Ambele conțin granulații cu:
-heparină = previne coagularea sângelui și îndepărtează lipidele din sânge după un prânz gras
-histamina = produce vasodilatație și permeabilizează capilarele favorizând afluxul de leucocite
-bradikinina = la fel ca histamina
-serotonina = vasoconstrictor cu acțiune în vecinătatea focarului inflamator; limitează dispersia factorilor
inflamatori
Degranularea mastocitelor poate fi provocată și de:
-factori mecanici = ciupituri, zgâriere
-factori fizici = căldură, radiații ultraviolete, raze X
Astfel se explică tumefierea și roșeața a locul de acțiune a acestor agenți.

IMUNITATEA

Definiție: capacitatea organismului de a rezista la aproape toate microorganismele sau toxinele care tind
să lezeze țesuturile sau organele.
Clasificare:

• Imunitatea nespecifică (înăscută) cuprinde procese generale care atacă orice fel de microorganism sau toxină.
Include mai multe mecanisme de apărare generală:
1. Pielea și mucoasele integre previn pătrunderea microorganismelor
2. pH-ul ușor acid al pielii și cavităților cu deschidere spre exterior (cavitate bucală, vagin) este nefavorabilă
înmulțirii bacteriilor
3. Secreția gastrică acidă și enzimele digestive distrug mare majoritate din microorganismele pătrunse odată cu
alimentele
4. Fagocitoza macrofagelor și neutrofilelor distrug bacteriile care au depășit barierele anterioare
5. Acțiunea distructivă asupra microorganismelor a unor substanțe chimice din diverse secreții:
-lizozimul din salivă, suc gastric, lacrimi, sânge
-polipeptidele bazice dn sânge inactivează unele bacterii gram-pozitive
-complexul Complement din sânge este un sistem de cca. 20 de proteine care pot fi activate în mai multe
moduri și care distrug bacteriile.

Imunitatea nespecifică conferă rezistență la boli infecțioase care afectează alte specii, dar nu omul (de ex.
jigodia canină). La fel, unele mamifere au rezistență nespecifică față de unele boli ale omului (sifilis, poliomielită,
SIDA etc.).
Pentru bolile pe care le dezvoltă omul, eficiența imunității nespecifice este mai slabă decât a imunității
specifice.
• Imunitatea specifică (dobândită) curpinde procese speciale care atacă specific anumite microorganisme. Este
foarte eficientă împotriva unor boli infecțioase grave. Acționează specific împotriva fiecărui tip de bacterie, virus
sau toxină, sau împotriva țesuturilor străine transplantate de la alte specii sau indivizi aparținând aceleași specii.
În dezvoltarea filogenetică s-au dezvoltat și perfecționat două tipuri de imunitate specifică:
1. Imunitatea mediată celular este realizată de limfocitele T activate, capabile să distrugă agenții străini
prin acțiune directă.
2. Imunitatea mediată umoral (mai eficientă) este realizată prin anticorpi (Ac) circulanți în sânge și limfă.
Ac sunt globuline secretate de limfocitele B și atacă specific microorganismele sau toxinele lor.

Antigenii (Ag) sunt structuri străine față de organismul gazdă. Recunoașterea structurilor străine se face
după unii compuși chimici ai acestora care sunt diferiți față de cei ai structurilor proprii. Sunt considerați
“nonself” față de structurile proprii considerate “self” sau “myself”.
Ag sunt reprezentați de substanțe macromoleculare cu masă moleculară mai mare de 8000 Da și care de
obicei sunt proteine sau polizaharide cu o anumită structură stereochimică caracteristică. Moleculele mici nu
îndeplinesc această condiție. De exemplu aminoacizii rezultați din digestia proteinelor animale sunt identici cu cei
din corpul uman. Ordinea lor în structura proteinei animale și umane este diferită, deci numai macromolecula are
caracteristici antigenice. Acesta este sensul fiziologic al digestiei, desfacerea proteinelor animale în aminoacizi
înainte de a fi absorbiți.
Haptenele sunt substanțe antigenice cu greutate moleculară mai mică de 8000 Da. Fenomenul este
explicat astfel:
-la prima intrare în organismul gazdă, haptena este legată de o altă moleculă mai mare, antigenică; răspunsul
imun este declanșat atât asupra combinației haptenă-proteină cât și asupra fiecărei componente în parte;
-la a doua intrare a haptenei singure în același organism, imunitatea o recunoaște ca “nonself” și o atacă.
Fenomenul este destul de frecvent în cazul multor oameni care devin astfel sensibilizați la o listă lungă de
substanțe chimice. Câteva exemple de haptene ar fi: medicamente, unele substanțe din praf, detergenți,
cosmetice, dezinfectante, vopsele, produși de degradare ai mătreței de animale (de ex. alergia la pisici).
Imunitatea dobândită este apanajul funcțional al țesutului limfatic. Acest fapt este demonstrat de
moartea prin infecții a nou-născuților care nu au țesut limfatic prin defect genetic (sindromul imunodeficienței
înnăscute) sau a persoanelor la care sistemul lifatic a fost distrus (iradiere, intoxicații) sau devenit incapabil să
funcționeze corespunzător (SIDA = sindromul imunodeficienței dobândite).
Localizarea țesutului limfatic:
-ganglioni limfatici solitari sau atașați tubului digestiv
-splină
-amigdale
-apendicele vermiform
-măduva roșie
Localizarea este strategică pentru a intercepta microorganismele la porțile de intrare în organism, înainte
de a se răspândi în tot corpul.
Celulele sistemului limfatic sunt reprezentate de limfocite. Din punct de vedere funcțional s-au identificat
două clase mari de limfocite:
• Limfocite T care după activare realizează imunitatea celulară
• Limfocite B care secretă anticorpi și realizează imunitatea umorală
Originea celor două clase este comună, din celula stem medulară angajată limfoid, după o serie de
diviziuni. Dar limfocitele astfel formate sunt încă incapabile de orice activitate imună. Ulterior ele sunt
diferențiate și prelucrate devenind apte funcțional.
Populația de limfocite imature formate în măduvă se împarte în două grupe care ulterior evoluează
diferit.
-un grup migrează prin sânge până la timus unde are loc un proces de diferențiere, prelucrare și maturare
funcțională; acestea sunt limfocitele T (de la timus); ele părăsesc timusul și migrează în țesutul limfatic unde pot
trăi și înmulți pe tot parcursul vieții;
-un alt grup suferă procese de diferențiere, prelucrare și maturare într-un organ necunoscut cert încă,
probabil măduva roșie; acestea sunt limfocitele B care migrează și se localizează în țesutul limfatic.
La păsări a fost identificat organul răspunzător de diferențiere, prelucrarea și maturarea limfocitelor B și anume bursa
Fabricius. De aici au primit denumirea de limfocite B. Deși mamiferele (inclusiv omul) nu au acest organ, au totuși limfocite B
funcționale maturate într-o zonă necunoscută încă. Denumirea s-a păstrat și la mamifere, în lipsa uneia inspirate de sediul
maturării acestor limfocite.
 Țesutul limfatic este sediul de rezidență al limfocitelor T și B. Aici ele se pot înmulți intens după stimulare
adecvată (contactul cu antigenii specifici). Unele limfocite pot părăsi țesutul limfatic, ajung în sânge, dar
traversează peretele vascular și prin capilarele limfatice se întorc în țesutul limfatic.

Diferențierea și prelucrarea limfocitelor sunt fenomene încă incomplet elucidate. Cert este că, după
parcurgerea acestui stagiu, limfocitele capătă două valențe funcționale:
-au specificitate în activitatea lor ulterioară
-nu reacționează la structurile proprii (fac diferența între nonself și myself)
Specificitatea limfocitelor rezidă din faptul că apar aproximativ 1 milion de clone diferite de limfocite T și
cam tot atâtea de limfocite B. O clonă este constituită din totalitatea limfocitelor formate prin diviziunea aceluiași
limfocit. Limfocitele dintr-o clonă reacționează și atacă specific numai un anumit tip de antigen. Se consideră că
există cca. 1 milion de antigeni diferiți și un număr echivalent de clone diferite, specifice fiecărui antigen. Un
antigen pătruns în organism poate activa numai clona specifică lui. Se induce diviziunea intensă în cadrul acelei
clone, cu atacul și anihilarea ulterioară a antigenului. Clonele care ar fi specifice pentru structurile proprii sunt ori
distruse în perioada embrio-fetală, ori supresate funcțional. Cert este că după prelucrare limfocitele recunosc
structurile proprii pentru tot restul vieții. Eventuala alterare a structurilor proprii le face nerecognoscibile,
devenind astfel țintă de atac al propriului sistem imun.

Experimental, injectarea în embrion a unor structuri străine induce uncluderea pe „lista” de structuri myself a structurilor
injectate, încât după naștere, aceste structuri sunt tolerate.

Modul de operare în cadrul imunității specifice umorale

Clonele de limfocite B sunt în stare dormantă în țesutul limfatic până la eventuala provocare de către Ag
specific.
La pătrunderea unor anumite microorganisme în organismul gazdă, macrofagele le fagocitează, dar
separă structura antigenică pe care o externalizează și o „prezintă” limfocitelor B învecinate din țesutul limfatic.
Numai clona specifică acelui antigen se activează:
-limfocitele se transformă în limfoblaști
-majoritatea limfoblaștilor se transformă în plasmoblaști care se divid intens; clona se lărgește foarte
mult în primele 90 ore (timp în care apărarea este asigurată de macrofage și neutrofile), apoi devin plasmocite
mature;
-plasmocitele mature sintetizează și secretă anticorpi specifici cu o viteză foarte mare (cca. 2000
molecule/sec); secreția începe la aproximativ 4 zile de la infecție și durează câteva săptămâni;
-anticorpii sunt lansați pe cale limfatică, apoi ajung în sânge și neutralizează antigenul;
-un număr mai mic de limfoblaști nu formează plasmocite, dar se divid și formează un număr moderat de
limfocite B identice cu cele din clona originară; acestea sunt numite limfocite B “cu memorie”. Astfel clona
activată este lărgită, are o populație mai mare, dar rămâne dormantă până la reîntâlnirea cu același Ag.
Aceste fenomene constituie răspunsul primar. La întâlniri ulterioare cu același Ag clona este deja lărgită,
iar răspunsul imun este mai rapid, secreția de Ac este mai rapidă, în cantitate mai mare și durează mai mult timp.
Astfel microorganismele sunt distruse înainte de instalarea oricărui semn de boală. Acesta este răspunsul
secundar.
Utilizarea practică a răspunsului secundar este vaccinarea. Practic, răspunsul primar este declanșat prin
inocularea de germeni morți, sau vii atenuați care nu provoacă boala, dar lărgesc clona pentru acel tip de
germene. La infecția ulterioară cu un germene viu, se obține direct răspunsul secundar care împiedică apariția
bolii prin distrugerea rapidă a microorganismului.
 Anticorpii (Ac) constituie clasa γ-globulinelor plasmatice, dar pentru funcția lor sunt frecvent desemnate
cu termenul de imunoglobuline. Există 5 clase de Ac desemnate ce IgM, IgG, IgA, IgD, IgE. Aceste clase diferă prin
greutate moleculară, dar mai ales prin specializări. De exemplu IgG (75% din toate imunoglobulinele) realizează
răspunsul imun secundar, IgM realizează răspunsul imun primar, IgE sunt implicate în reacții alergice etc.
 Mecanismul de acțiune al Ac. Anticorpii pot acționa asupra Ag prin două modalități: direct și prin
activarea sistemului Complement.

Acțiunea directă. Ac se leagă de Ag specifici și îi inactivează prin:

-aglutinare = leagă mai mulți antigeni simultan
-precipitare = complexele Ag-Ac sunt mari, nu mai sunt solubile și precipită
-neutralizare = Ac acoperă situsurile toxice ale Ag
-liză = uni Ac atacă membrana celulei Ag provocând ruperea celulei
Activarea sistemului Complement
“Complement” este un nume colectiv pentru un sistem de aproximativ 20 de proteine, dinre care multe
sunt precursori ai unor enzime. Mai importanți sunt 11 dintre ei: C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8, C9, B și D. Sunt
prezenți printre proteinele plasmatice și interstițiale. Acest sistem este normal în stare inactivă (de precursori),
dar poate fi activat pe două căi, clasică și alternativă.
a. Calea clasică. După formarea complexului Ag-Ac, porțiunea constantă a Ac devine activă și poate lega
molecula C1 care devine activă (C1a). Aceasta declanșează o cascadă de reacții enzimatice în care diferiți factori ai
complementului se activează unul pe altul.
Produșii finali ai acestor reacții au efecte asupra agenților invadatori și asupra zonei de țesut inflamat,
astfel:
-opsonizarea și fagocitoza = stimularea neutrofilelor și macrofagelor să fagociteze complexele Ag-Ac
-liza = ruperea membranei bacteriilor
-aglutinarea = inducerea de modificări ale suprafeței bacteriilor care le fac să adere unele de altele
-neutralizarea virusurilor = devin nevirulente
-chemotactism = atragerea neutrofilelor și macrofagelor în focarul inflamator
-activarea mastocitelor și bazofilelor = produc vasodilatație în focarul inflamator și creșterea permeabilității
capilare crescând astfel afluxul de leucocite, diapedeza și afluxul proteinelor plasmatice care realizează o rețea ca
o barieră ce limitează dispersia infecției.
b. Calea alternativă. Activarea se realizează fără intervenția compexului Ag-Ac. Unii microbi au
membrană molecule polizaharidice cu care interacționează factorii B și D ai sistemului Complement. Urmează
același șir de reacții de actvare a componentelor Complementului cu aceleași efecte ca la calea clasică. Calea
alternativă este mai rapidă deoarece nu necesită zile până la formarea anticorpilor și devine activă înainte ca
persoana să dezvolte imunitate specifică la un anumit antigen.

Modul de operare în cadrul imunității specifice mediate celular

Etapele de început sunt la fel ca la imunitatea umorală. La pătrunderea unui microorganism în
organismul-gazdă macrofagele îl fagocitează, dar separă structura antigenică pe care o externalizează și o
„prezintă” limfocitelor Tînvecinate din țesutul limfatic. Se selectează numai o clonă specifică acelui Ag, se
activează, cu proliferarea intensă și răspândirea pe cale limfatică și apoi sanguină a limfocitelor T activate.
Se formează și limfocite T cu memorie, care constituie o clonă lărgită la răspunsul secundar.
Receptorii specifici pentru Ag se găsesc pe membrana limfocitului T și au configurație asemănătoare cu
cea a Ac, dar nu sunt secretați. Pe acești receptori se leagă specific antigenii (există cca. 100.000 de situsuri de
legare pe un singur limfocit T).
Tipuri de limfocite T și funcțiile lor:
• Limfocitul T citotoxic (Tc) sau limfocitul killer atacă direct microorganismele și le distrug. După legarea celulelor
antigenice pe receptorii membranari, limfocitul T citotoxic secretă enzime lizozomale direct în celula străină
atașată distrugând-o. Limfocotul T citotoxic atacă preferențial celule proprii infectate cu virusuri, celule
canceroase și celulele organelor transplantate.
• Limfocitul T helper (LTH) ajută sistemul imun în mai multe moduri și este considerat „dirijorul de orchestră” al
răspunsului imun.
-secretă limfokine care cresc activitatea limfocitelor B, TC, TS și alte LTH
-secretă factori inhibitori ai migrării macrofagelor prin care macrofagele sunt menținute în focarul
inflamator și stimulate să fagociteze.
• Limfocitul T supresor (TS) limitează activitatea celorlalte limfocite T pentru a nu se exagera și produce leziuni
propriilor țesuturi. Se pare că ar fi responsabile de toleranța sistemului imun față de structurile “myself”.
 HEMOSTAZA

Hemostaza este definită ca totalitatea fenomenelor care opresc pierderea de sânge când un vas sangui
este lezat. Eficiența hemostazei este bună la nivelul vaselor mici și mijlocii, dar ineficientă la nivelul vaselor mari,
unde hemostaza chirurgicală este absolut necesară.
Fenomenele hemostazei se grupează (mai mult didactic) în mai multe etape. Se consideră că ele sunt
succesive, dar, în realitate unele dintre aceste etape pot demara simultan sau se pot suprapune parțial în timp.
Aceste etape sunt:
I. Timpul vascular
II. Timpul plachetar
III. Coagularea sângelui
IV. Cicatrizarea peretelui vascular

I. TIMPUL VASCULAR (PARIETAL)

Constă în vasoconstricția puternică (spasm) care se instalează la nivelul vasului lezat, având ca rezultat
reducerea importantă a pierderii de sânge. Este un fenomen care se instalează rapid, ca măsură de apărare de
urgență împotriva hemoragiei, până când celelalte etape ale hemostazei opresc definitiv curgerea sângelui.
 Durata vasospasmului este variabilă, de la câteva minute la câteva ore. Intensitatea spasmului este
deosebită. La nivelul vaselor mici și mijlocii poate determina închiderea completă a lumenului vascular cu
suprimarea hemoragiei.
Eficiența este variabilă și depinde de mai mulți factori:
-calibrul vasului = vasele mici și mijlocii au tunica medie formată din fibre musculare netede care pot
realiza spasmul; vasele mari au tunica medie formată din țesut elastic care nu conferă un suport morfologic
pentru obținerea constricției; din acest motiv vasele mari au nevoie de hemostază chirurgicală;
-gradul de extindere a leziunii = leziunile mai extinse beneficiază de un vasospasm mai puternic;
explicația constă în stimularea algică mai puternică;
-orientarea plăgii vaculare = plagile longitudinale care secționează musculatura vasculară circulară
împiedică fenomenul de vasoconstricție;
-spațiul perivascular = drenarea sângelui în țesutul înconjurător exercită o oarecare presiune asupra
peretelui vascular dinspre exterior; hemoragiile care drenează în unele cavități naturale (cavitate nazală, orală,
gastrică, uterină, pleurală, peritoneală etc.) de obicei sângerează mai mult și mai puternic.
Mecanismele de producere a vasospasmului sunt incomplet elucidate:
-mecanismul neurogen = reflexe vasoconstrictoare simpatice inițiate de reflexul de durere, intervine la 10-15 sec
de la leziune și durează câteva minute;
-mecanismul miogenic = este incomplet elucidat; ar consta în contracția musculaturii vasculare direct prin lezare,
fără intervenția unor mecanisme nervoase sau umorale;
-mecanismul umoral = ar consta în eliberarea unor substanțe vasoconstrictoare atât în circulația generală cât și
local la nivelul leziunii (adrenalina, vasopresina sau ADH, serotonina din plachetele sabguine, endotelina
secretată de celulele din endoteliul vascular etc.).

II. TIMPUL PLACHETAR

Se declanșează odată cu vasospasmul, durează 2-4 min și conduce la formarea dopului plachetar
(trombusul alb). Acest dop închide breșa vasculară pentru un timp, oprind pierderea sângelui. Nu este o
obstrucție foarte fermă, dar fenomenele din timpul III și IV vor consolida închiderea breșei vasculare.
Formarea dopului plachetar este importantă pentru leziunile vasculare foarte mici care se petrec zilnic cu
sutele. Disfuncția acestui mecanism se manifestă prin numeroase peteșii hemoragice pe piele, mucoase și alte
țesuturi.
Trombusul alb este realizat prin aglomerarea plachetelor sanguine (trombocite) în breșa vasculară.

PLACHETELE SANGUINE (TROMBOCITELE)

Sunt elemente figurate ale sângelui, dar nu sunt considerate celule. Au citoplasmă, membrană, unele
organite, dar nu au nucleu. Deși nici hematiile nu au nucleu sunt totuși considerate celule anucleate, incomplete
deoarece s-au format prin diviziune din alte celule precursoare ale liniei roșii și au avut nucleu pe care l-au
eliminat. Plachetele nu se formează prin diviziunea unor celule precursoare, cu se deprind ca fragmente de celulă
din megacariocit.
 De aceea denumirea de trombocit nu este foarte corectă (kytos = celulă), dar este utilizată încă în
literatura de specialitate și în clinică.
Forma plachetelor este de discuri biconvexe rotunde sau ovalare, formă care se modifică în momentul
formării trombusului plachetar, devenind mai puțin aplatizate și emițând numeroase prelungiri.
Dimensiunea plachetelor este de 2-4 µm, grosimea de cca. 1 µm, iar durata de viață este de 8-12 zile.
Numărul plachetelor este de 150.000 – 350.000/mm3. Dintre acestea 2/3 se găsesc în circulație, iar 1/3
este sechestrată în splină. Creșterea peste 400.000/mm3 se numește trombocitoză, iar scăderea sub
100.000/mm3 se numește trombopenie. Scăderea numărului sub 50.000/mm3 duce la hemoragii spontane.
Creșterea numărului peste 700.000/mm3 duce la formarea de trombi intravascular difuz.
1. Trombocitopeniile apar în:
• Producțe plachetară redusă:
-anomalii genetice sau unele boli survenite în viața intrauterină
-deficit de tromopoetină
-unele boli infecțioase: rubeola, rujeola, mononucleoza infecțioasă
-procese infiltrative medulare
-iradiere
-toxice: benzen, alcool
-medicamente: citostatice, diuretice tiazidice, estrogeni, cloramfenicol
• Distrucție plachetară exagerată
-congenitală: eritroblstoza fetală, prematuritate, nou-născuți cu lues, toxoplasmoză
-autoimună: purpura trambocitopenică esențială (boala Werlhof)
• Sechestrare exagerată în splină
-TBC splenică
-limfoame
-splenomegalia din hipertensiunea portală
• Pierderi
-hemoragii mari
-transfuzii multiple cu sânge conservat
-în timpul circulației extracorporeale (probabil prin traumatizarea plachetelor în aparatele de transfuzie)
2. Trombocitozele apar:
-reacțional după hemoragii, sau traumatisme
-după splenectomie (1/3 din plachetele care sunt sechestrate în splină devin circulante)
-în policitemia vera (boala Vaquez)
Structura. Aceste minuscule “fragmente de celulă” au o structură complexă. Sunt lipsite de nucleu, au
numeroase tipuri de organite și o membrană complex structurată.
Membrana prezintă numeroase invaginări spre interiorul citoplasmei, formând un sistem canalicular
deschis spre exterior. Plachetele capătă astfel un aspect spongios, suprafața de contact cu plasma sanguină
crescând astfel considerabil. Pe suprafața membranei se fixează diverse substanțe cu rol în coagulare.
Ribozomii și ap. Golgi permit plachetelor o bogată sinteză proteică.
Mitocondriile furnizează energia necesară.
Canaliculii denși au rol de rezervor de calciu.
Microfilamentele contractile de actină și miozină pot reorinta scheletul celulei (citoschelet) și au rol în
secreție (prin comprimarea granulațiilor) și în compresia cheagului (faza de retracție).
Granulațiile conțin substanțe cu rol în formarea cheagului.
Rolurile plachetelor
-formează trombusul plachetar = aderă la suprafețe rugoase și se agregă între ele
-repară microleziunile vasculare = aderă pe membrana bazală subendotelială fără a forma trombus, până la
refacerea endoteliului.
-contribuie la coagularea sângelui prin sinteza factorului fosfolipidic plachetar, prin unii factori de coagulare
concentrați în granulațiile lor și prin realizarea retracției cheagului
-participă la reacția inflamatorie prin secreția de chemotractanți
-participă la cicatrizarea peretelui vascular prin stimularea fibroblaștilor și celulelor musculare netede.
 MECANISMUL DE FORMARE A TROMBUSULUI PLACHETAR are 2 etape:

1. Adeziunea (aderarea) plachetelor. Pasul inițial este expunerea fibrelor de colagen ale membranei
bazale subendoteliale a vasului lezat. Adeziunea plachetelor este stimulată de ADP eliberat din celulele
endoteliale lezate și realizată prin intermediul factorului von Willebrand (vWF).
vWF este o proteină adezivă prezentă în plasma sanguină și în unele granulații plachetare numite
granulații α. Aceste proteine se fixează cu un capăt de stratul subendotelial lezat, iar cu celălalt de membrana
plachetelor neactivate.

vWF este secretat de către celulele endoteliale, atât prin polul abluminal (spre membrana bazală) cât și prin polul
lumina, în plasmă. Mai este produs și de către megacariocite și depozitat în granulațiile α de unde se devarsă în cursul
activării plachetelor.
S-a descris o boală von Willebrand, o anomalie genetică în care concentrația plasmatică a acesti factor este redusă sau
molecula s-a este anormală. Acești bolnavi sângerează anormal de mult.
O altă boală este denumită sindromul Bernard-Soulier în care lipsește receptorul pentru vWF de pe plachetele sanguine
și adeziunea plachetară este imposibilă.
vWF asigură și transportul în plasmă a factorului VIII (factorul antihemofilic A), deci deficitul de vWF este însoțită de
deficit de factor VIII (a se vedea în continuare)

2. Agregarea plachetelor. Peste primul strat de plachete care au aderat la peretele vascular lezat se
așează un alt strat de plachete, care se activează la rândul lor și producând aderarea altor straturi. Se produce
astfel o aglomerare de plachete care constituie dopul plachetar.
Pe măsură ce plachetele se activează, ele parcurg mai multe modificări morfologice și chimice:
-schimbare de formă = din aplatizate devin sferice și emit pseudopode
-agregare = legarea plachetelor între ele, apoi umflarea și fuzionarea lor definitivă
-sinteza și eliberarea unor metaboliți ai acidului arahidonic
-eliberarea conținutului granulațiilor dense și α
-expunerea la suprafața membranei a factorului fosfolipid plachetar, necesar coagulării

III. COAGULAREA SÂNGELUI

Constă într-o serie de evenimente care se finalizează cu formarea trombusului (cheagului) roșu. Acesta
este format dintr-o rețea de fibrină insolubilă, în ochiurile căreia sunt prinse elementele figurate ale sângelui,
majoritatea fiind eritrocite (de unde și culoarea roșie).
Fenomenele coagulării încep la 15-20 sec de la producerea unei leziuni vasculare majore și 1-2 min, în
cazul unei leziuni minore. După 15-30 min de la formarea cheagului acesta se retractă apropiind marginile plăgii
vasculare și favorzând astfel cicatrizarea.

Mecanismul coagulării
În sânge și țesuturi există aproximati 40 de substanțe implicate în coagulare. Acestea se grupează în două
categorii: procoagulante și anticoagulante. Balanța dintre aceste substanțe asigură calitatea sângelui. În general
predomină anticoagulantele, ceea ce menține sângele fluid, fără a se coagula în interiorul vaselor. În mod
deosebit, la nivelul breșei vasculare și numai pe o suprafață restrânsă factorii procoagulanți domină și permit
formarea cheagului.
Cea mai acceptată teorie care explică formarea cheagului sanguin este teoria cascadei enzimatice a lui
Mac Farlane (1964). Conform acestei teorii, factorii procoagulanți inactivi se activează unii pe alții într-o manieră
exponențială, după ce un factor inițial a fost activat.
Factorii plasmatici ai coagulării sunt în număr de 12. Ei au fost descoperiți pe rând sau simultan în diferite
centre de cercetare și denumiți inițal după diferite criterii: funcție, structură chimică, numele descoperitorului,
numele primului bolnav la care a fost descoperită o deficiență a acestui factor etc. S-a creat astfel confuzie,
același factor având denumiri diferite. Situația a fost soluționată la Congresul Internațional de Hematologie de la
Basel în 1954. Astfel s-a hotărât ca factorii coagulării aflați în stare inactivă (proenzime) să fie notați cu cifre
romane de la I la XIII. Forma lor activă este desemnată prin aceeași cifră romană la care se adaugă un indice a.
Ulterior s-a lămurit că factorul VI este de fapt factorul Va, iar cifra VI a fost anulată. Deci factorii se numerotează
de la I la XIII sărind peste VI (s-a luat această decizie pentru a nu mai redenumi toți factorii de la VII la XIII).
Lista acestor factori, cu corespondența acestora în cifre și numele cele mai utilizate încă este:
 I Fibrinogen
II Protrombină
III Tromboplastina tisulară
IV Ca2+
V Proaccelerină
VI -
VII Proconvertină
VIII Factorul antihemofilic A
IX Factorul antihemofilic B (Christmas)
X Factorul Stuart – Prower
XI Factorul antihemofilic C
XII Factorul Hageman
XIII Factorul satbilizator al fibrinei (FSF)

Recent s-a mai descoperit un factor care inhibă complexul VIIa/III și care nu a primit încă o cifră romană,
fiind denumit deocamdată EPI – extrinsec pathway inhibitor.
Cu excepția factorului IV, toți sunt de natură proteică sau glicoproteică (fac parte din grupa globulinelor
plasmatice). Sunt sintetizați în ficat cu excepția factorului VIII care provine din celulele endoteliale (dar și din ficat
în mai mică măsură) și a factorului III care derivă din țesuturile lezate ale peretelui vascular.
Vitamina K este necesară în procesul sintezei majorității factorilor de coagulare, iar hipovitaminoza K se
expimă printr-o sinteză insuficientă a acestora.
Timpul de înjumătățire a acestor factori în plasmă variază de la 5 ore la 7 zile. De aici rezultă necesitatea
perfuzării acestor factori pentru cel puțin o săptămână la bolnavii care suferă de un deficit de factori de coagulare
și care au suferit o intervenție chirurgicală.
S-a întocmit și o listă cu factori plachetari ai coagulării care au fost notați cu cifre arabe de la 1 la 9, dar
ulterior s-a descoperit că majoritatea sunt de fapt aceeași factori plasmatici adsorbiți la suprafața membranei
plachetare. Astfel din cei “9” factori plachetari au mai rămas doar 2:
-factorul plachetar 3 (PF3) = factorul fosfolipidic plachetar
-factorul plachetar 4 (PF4) = un factor antiheparinic

Se consideră trei etape mari ale coagulării:

1. Formarea unui complex de substanțe, numite colectiv activatorul protrombinei
2. Formarea trombinei active (din precursorul inactiv protrombina), sub acțiunea catalitică a activatorului
protrombinei
3. Formarea rețelei de fibrină insolubilă (prin transformarea fibrinogenului solubil), sub acțiunea catalitică a
trombinei.

Inițierea coagulării se poate face pe două căi diferite:

• calea extrinsecă = de către factorii tisulari ai peretelui vascular lezat

• calea intrinsecă = sunt implicați numai factori aparținând sângelui
Aceste căi sunt diferite numai în prima etapă, aceea de formare a activatorului protrombinei. Etapele 2 și
3 sunt identice.
Durata coagulării este de 12-20 sec pe calea extrinsecă și 6-8 min pe calea intrinsecă.

Calea extrinsecă
Este inițiată de țesuturile traumatizate care eliberează tromboplastină tisulară (III). Factorul III activează
factorul VII și complexul VIIa/III activează factorul X. Factorul Xa este elementul principal al complexului denumit
activatorul protrombinei. Totuși, pentru activarea factorului X mai este necesară și acțiunea factorilor IXa, VIIIa și
PF3. Factorul IX se activează pe calea intrinsecă (vezi în continuare), iar VIII se activează mai târziu prin primele
cantități de trombină activă. Astfel trombina are acțiune de feed-back pozitiv în această etapă inițială a coagulării.
PF3 este eliberat de plachetele activate care în acest timp parcurg fenomenul de agregare.
Factorul Xa are și el acțiune de feed-back pozitiv amplificând activitatea complexului VIIa/III. În acest
moment s-a parcurs deja prima etapă a coagulării, prin formarea factorului Xa care este principalul activator al
protrombinei, protrombină care este necesară în etapa a doua a coagulării. Totuși, mai este necesară intervenția
factorilor Va și PF3. Factorul V se activează tot prin primele cantități de trombină activă, dar mai este secretat
direct în formă activă de către plachetele sanguine. Scindarea protrombinei are loc la suprafața plachetelor
activate.
Trombina este o enzimă proteolitică puternică și este enzima cheie a coagulării. Acțiunea sa principală
este de scindare a fibrinogenului, dar și de activare a factorilor VIII, V și XIII-FSF.
Trombina acționează asupra fibrinogenului. Fibrinogenul este o moleculă proteică dimerică, fiecare
subunitate fiind alcătuită din 3 lanțuri polipeptidice: α, β, γ. Trombina eliberează din fiecare subunitate (α și β)
câte un peptid mic (denumiți fibrinopeptidele A și B, ultimul având acțiune vasoconstrictoare). Restul moleculei
de fibrinogen are tendința spontană de polimerizare și sub acțiunea FSFa se transformă într-o rețea rezistentă de
fibre în ochiurile căreia se fixează elementele figurate ale sângelui și breșa vascualară se închide.
Ionii de calciu sunt cofactori în aproape toate aceste etape, dar cantitățile necesare sunt infime și lasă
calcemia nemodificată. Scăderea calciului până la o limită care ar perturba coagularea ar duce de fapt cu mult
înainte de aceasta la moartea prin tetanie. Din acest motiv, terapia cu calciu în tulburările de coagulare este
inutilă.
Aplicația practică a participării calciului la coagulare este adăugarea unor substanțe care leagă calciul
ionic (citrat de sodiu, oxalați, fluoruri, etc.) în probele de sânge recoltate care trebuie să nu se coaguleze. Fără
ioni de calciu, sângele nu coagulează în eprubete sau recoltoare (de exemplu termenul de „recoltare pe citrat”)
pentru unele analize de laborator.

Calea intrinsecă
Necesită intervenția numai a anumitor factori conținuți în sânge (plasmatici și plachetari). Inițerea se face
prin contactul sângelui cu suprafețe rugoase, umectabile, încărcate negativ (de aceea se produce și în eprubete,
vase de recoltare sau prin scurgere pe suprafața tegumentelor.
Factorii care inițiază coagularea pe calea intrinsecă sunt în număr de 4: XII, kininogenul, prekalicreina și
XI. Acești factori sunt denumiți colectiv factorul activator de contact.
Fixarea factorului activator de contact pe suprafețe electronegative induce modificarea conformațională
a factorului XII care se autoactivează și activează și prekalicreina la kalicreină. La rândul său kalicreina activează
factorul XII. Kininogenul este necesar pentru fixarea factorului XI și kalicreinei pe suprafața negativă. Factorul XIIa
activează factorul XI la XIa și de aici cascada enzimatică se declanșează. În realitate calea de activare a factorului
XI nu este elucidată încă, bolnavii cu deficit de factor XII, prekalicreină sau kininogen nu sângerează anormal.
Factorul XIa activează factorul IX, iar IXa împreună cu VIIIa, PF3 și Ca2+, activează factorul X.
Odată cu formarea Xa, reacțiile se desfășoară identic cu modul descris la calea extrinsecă (vezi figurile)
 Retracția cheagului
După 15-30 min de la formarea cheagului sanguin, se produce fenomenul de retracție: trombusul se
compactează și expulzează serul sanguin (plasma fără fibrinogen, care s-a transformat în rețeaua de fibrină).
Deoarece filamentele de fibrină sunt ancorate de fibrele de coalgen ale membranei bazale, retracția
cheagului produce apropierea marginilor plăgii vasculare, favorizând refacerea peretelui vasului.
Mecanismul de retracție a cheagului constă în scurtarea pseudopodelor plachetelor determinată de
contracția filamentelor de actină și miozină. Această contracție este declanșată prin intermediul acțiunii
stimulatoare asupra plachetelor de către trombina aflată în interiorul cheagului.

REGLAREA COAGULĂRII

În condiții obișnuite sângele din interiorul vaselor este fluid, nu se coagulează. Prevenirea coagulării
intravasculare este determinată de mai multe aspecte:

• Factorii procoagulanți circulă în plasmă în formă inactivă

• Lumenul vaselor și cavitățile cardiace sunt căptușite de un strat de celule endoteliale continuu care previne
contactul sângelui cu membrana bazală. Microleziunile curente sunt rapid acoperite de plachete prevenind
contactul sângelui cu stratul subendotelial și declanșarea coagulării.
• Pe suprafața celulelor endoteliale există un strat de proteine încărcate electric negativ, care respinge
electrostatic plachetele.

În condiții deosebite, la producerea unei leziuni vasculare, coagularea se declanșează, dar trombusul se
formează numai la nivelul breșei vasculare.

Prevenirea extinderii cheagului se realizează prin mai multe mecanisme:

• Rețeaua de fibrină formată absoarbe 85-90% din trombina activă și din ceilalți factori activați.
• Vasoconstricția produsă după leziune împiedcă dispersia trombinei.
• Trombina activă ajunsă în circulația generală este rapid inactivată de factori anticuagulanți ca:
-antitrombina III și cofactorul său heparina = inactivează 75% din trombina circulantă
-α2-macroglobulina = inactivează lent 25% din trombina circulantă
-EPI (extrinsec pathway inhibitor) = inhibă complexul VIIa/III
-Proteina C = degradează factorul Va și VIIIa.

IV. CICATRIZAREA PERETELUI VASCULAR. DISOLUȚIA SAU ORGANIZAREA FIBROASĂ A CHEAGULUI

În zilele următoare producerii breșei vasculare, are loc refacerea peretelui vascular. Atât celulele
endoteliale, cât și celulele musculare netede proliferează și refac peretele vascular. Proliferarea este stimulată de
factorul de creștere derivat din plachete PDGF (platelet-derived growth factor), factorul plachetar PF4 și factorul
transformator de creștere β sau TGF – β (transforming growth factor β).
Fibrinoliza este fenomenul normal care constă în degradarea rețelei de fibrină și eliberarea hematiilor
prinse în cheag. Fenomenul are loc lent, în câteva zile de la producerea leziunii, încât există timp pentru refacerea
peretelui vascular. Degradarea fibrinei se face sub acțiunea plasminei care se găsește în sânge sub formă inactivă
de plasminogen. Activarea plasminogenului în plasmină se face prin intervenția mai multor factori numiți
activatorii palsminogenului sau PA (plasminogen activators). Mai importanți sunt activatorul tisular (t-PA) și
urokinaza (u-PA).
Organizarea fibroasă a cheagului este o altă eventualitate a evoluției cheagului, care se petrece uneori în
vasele mici, cu obstruarea definitivă a lumenului acestora. Circulația colaterală, cu numeroase anastomoze,
suplinește irigația locală.
În decurs de 7-10 zile, cheagul este invadat de fibroblaști, care proliferează și formează țesut conjunctiv
în interiorul cheagului.

CONDIȚII CARE CONDUC LA HEMOSTAZĂ DEFICITARĂ

• Insuficiența hepatică (hepatite acute sau cronice, ciroze) = deficiența majorității factorilor de coagulare
• Deficiența de vitamină K (de exemplu prin distrugerea florei bacteriene din colon.
• Hemofilia este o deficiență genetică de sinteză a factorului VIII (85% din cazuri – hemofilia A) sau, în restul de
15% din cazuri a factorului IX (hemofilia B) sau XI (hemofilia C). Boala se transmite recesiv pe cromozomul X, de
aceea femeile, care mai au un cromozom X normal, nu manifestă boala, dar o transmit la jumătate din copii lor.
Băieții născuți din asemenea mame manifestă boala dacă au moștenit cromozomul X anormal.
Hemofilia A se manifestă prin sângerări spontane în cavitățile articulare, mușchi, spațiul retroperitoneal
etc. În cazul intervențiilor cchirurgicale, sângerarea durează mult (de exemplu săptămâni după o extracție
dentară!). Se tratează cu transfuzii de sânge proaspăt.
Hemofilia B este mai puțin gravă.
• Coagularea intravasculară diseminată (CID) este o stare gravă, cu mortalitate de 85%, în care bolnavii
sângerează timp indefini. Starea se declanșează după traumatisme extinse prin eliberarea unor cantități mari de
tromboplastină.
• Anticorpii antifactori ai coagulării care apar în bolile autoimune. Mai frecvent se citează anticorpi antifactor VIII
și antiprotrombină.

CONDIȚII CARE PRODUC HIPERCOAGULABILITATEA

În aceste stări se formează cheaguri intravascular fără existența unor breșe – tromboză. Fragmentele de
cheag se pot desprinde, sunt antrenate de circulația sanguină și se opresc în primul filtru cu vase de calibru mai
mic pe care le obstruează – embolie.
Factori care favorizează dezvoltarea trombozelor:
• Poliglobulii care cresc vâscozitatea sângelui.
• Alterarea peretelui vascular care devine rugos (ateroscleroză, cateterism vascular, unele infecții, valvulopatii).
• Staza sanguină:
-varice la nivelul memvrelor inferioare, sarcină în lună mare
-imobilizarea prelungită la pat
-valvulopatii care duc la acumularea unor cantități mari de sânge în una din vacitățile inimii

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Timpul de sângerare – TS (metoda Duke)

Explorează timpii I și II ai hemostazei sau timpul vasculoplachetar. Valoarea normală este de 1-3 min și se
realizează prin practicarea unei incizii cutanate mici cu o lanțetă Franke la nivelul pulpei degetului inelar, lobului
urechii sau tegumentului antebrațului.
Timpul de coagulare – TC măsoară timpul scurs de la recoltarea sângelui și până la coagularea lui
completă. Normal 6-8 min.
Numărarea plachetelor circulante.
Timpul de protrombină (timpul Quick). În plasma oxalatată se adaugă tromboplastină tisulară și ioni de
calciu. Valoare normală 12-15 sec. Rezultatul mai poate fi exprimat și procentual față de timpul de protrombină a
unui martor sănătos (normal 80-100%).
Alte metode mai discriminative sunt testarea adezivității plachetare și dozarea factorilor plasmatici de
coagulare.