11.

Principii i metode de diagnostic n cancer

- Diagnosticul clinic (semne directe si indirecte) - Diagnosticul biologic - Diagnosticul imagistic (metode neinvazive si invazive) - Particularitatile diagnosticului in cancer. Dificultati si erori. Cancerul reprezint un proces biologic complex prin care o clon celular dobndete proprietile de cretere continu, scap de sub controlul mecanismelor de reglare homeostatic, devine invaziv local i metastazeaz. Plecnd de la o singur celul, transformarea malign parcurge mai multe etape, dintre care cele mai multe nu prezint o expresie clinic (perioada de laten). Dei cea mai mare parte a creterii tumorale este clinic-inaparent, la un moment dat, aceasta determin semne i simptome care conduc la suspiciunea diagnostic. I. Diagnosticul de malignitate Diagnosticul reprezint procesul prin care se urmrete stabilirea certitudinii prezenei bolii. Diagnosticul reprezint elementul de baz deoarece permite tratamentul i evaluarea prognostic a pacienilor. Istoricul bolii, examinarea fizic, formularea ipotezelor, examenele de laborator, studiile imagistice pe localizri, diagnosticul patologic, stadializarea i evaluarea factorilor prognostici reprezint paii procesului diagnostic n oncologie. n clinica oncologic, importana diagnosticului are o dimensiune particular deoarece orice eroare sau ntrziere n diagnosticului prezint repercusiuni nefavorabile pentru pacieni. Viaa acestora depinde de precocitatea diagnosticului i de corectitudinea sa. Diagnosticul de cancer este condiionat att de comportamentul bolnavului ct i de gradul de instrucie al medicului. Pe de o parte, pacientul care trebuie s fie contient c prezena unor simptome de alarm (ex. tulburri funcionale, sngerri, adenopatii), nu trebuesc ignorate, i investigaiile utile unui diagnostic precoce amnate, iar medicul trebuie s aib cunotine suficiente pentru a suspiciona existena unui proces malign i a declana procedurile diagnostice. Din acest motiv, diagnosticul prompt de cancer este n relaie direct cu nivelul educativ al pacienilor i cu cel de instrucie profesional a medicilor. Medicul care consult un pacient potenial cu cancer poart responsabilitatea de a facilita un diagnostic prompt, astfel nct pacientul s prezinte ansele cele mai mari de vindecare (1,2). Principiile diagnosticului n cancer n oncologie, diagnosticul trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii eseniale: - certitudinea diagnosticului de cancer; - precocitatea diagnosticului; - formularea complet a diagnosticului. Certitudinea diagnosticului de cancer Diagnosticul trebuie s identifice prezena cancerului, n majoritatea cazurilor prin examinarea patologic sau examinare citologic.

Diagnosticul definitiv de tumor malign sau benign va depinde de examenul patologic al unui specimen de esut ( tumor, adenopatie, metastaz). Echipa de tratament va depinde de confirmarea prezenei cancerului, tipului de cancer i al altor trsturi ale cancerului. Diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice (antecedente, istoricul ce include date despre debut i evoluie), este susinut de mijloacele de explorare imagistic ( ex. ecografic, computer tomografic, rezonan magnetic nuclear i de examenul histopatologic. Tratamentele oncologice specifice (chimioterapia, radioterapia) sunt tratamente agresive nsoite de numeroase efecte secundare de ordin funcional, estetic i psihologic. Administrarea unor secvene terapeutice unor pacieni care nu exist confirmarea histologic a bolii maligne i care n realitate prezint o alt entitate implic consecine severe de ordin medical i juridic. Din contra, la pacienii diagnosticai cu leziuni benigne, care n realitate sunt cancere i nu au efectuat tratamentul specific, boala va continua s evolueze pn la stadiile tardive. Excepiile de la aceast regul sunt unele cancere cu localizri dificil de abordat bioptic sau n stadiile avansate ce impun nceperea unui tratament. n aceste situaii se impune practicarea cel puin a unui examen citologic obinut prin puncie aspirativ cu ac subire. Dac citologia indic prezena unor celule cu caractere certe de malignitate asociate cu elementele furnizate de datele examenului clinic i paraclinic sugestive pentru un cancer, se poate decnde tratamentul antineoplazic. Precocitatea diagnosticului Medicul poate influena prognosticul prin rapiditatea cu care stabilete diagnosticul n momentul n care pacientul se prezint cu primele simptome. Importana diagnosticului precoce nu este proprie numai cancerelor ci si altor boli. Conceptul de " precocitate" diagnostic se datoreaz evoluiei aparent stadiale a cancerelor i a notiunii c majoritatea neoplaziilor prezint n cursul evolutiei o faza localizat, suficient de lung pentru a permite un diagnostic si un tratament precoce, cu obtinerea de rezultate mai bune. Astfel, ansele de vindecare, de exemplu, ntr-un cancer de col uterin tratat in stadiul I sunt de 80-90% n timp ce n stadiul IV A (extensie la vezica si rect ) supravietuirea este de 1015%. Acest concept implic precocitatea diagnosticului ca factor principal ce conditioneaz rezultatele terapeutice si sansele de vindecare. In clinc, diagnosticul precoce semnific stabilirea certitudinii diagnosticului de cancer n stadiile curabile ale acestuia. Diagnosticul oncologic complet In oncologie, nu este suficient s se stabileasc numai certitudinea prezenei bolii pentru luarea unei decizii terapeutic corecte. Sunt necesare mai multe informatii asupra extinderii si agresivitatii tumorii. Diagnosticul de stabilire a extensiei bolii (stadializare) este o etapa obligatorie si trebuie precizat n cadrul fiecarei investigatii. Sunt necesare: precizarea tipului histologic si alti factori morfopatologici cu valoare prognostica precum: starea ganglionilor limfatici regionali si juxtaregionali, invazia intravasculara, gradul de invazie in profunzime (melanom malign, tub digestiv, vezica urinara), gradul de diferentiere tumoral (G ) sau alti markeri tumorali cu valoare prognostica i in supravegherea recidivei tumorale. Diagnostic clinic Un simptom este ceea ce este raportat sau ceea ce pacientul simte. Un semn este ceea ce poate fi observat, msurat sau demonstrate de o alt persoan. Simptomele pot rezulta ca urmare a dou efecte ale cancerului- mai nti, efectele locale ale cancerului nsui, i, a doua, efecte generale ale cancerului care afecteaz corpul n totalitate ( simptome sistemice)(1,2). O tumor malign se poate manifesta prin semene de suspiciune care pot fi directe sau indirecte.

Simptomele cancerului: locale i generale Semne de debut- uzual, efectele locale ale tumorii sunt primele. Efectele principale locale pot include unul din urmtoarele simptome: o tumor, o ulceraie care nu se vindec, o tuse persistent posibil cu struri sancvinolente, o durere local persistent, o sngerare anormal de la nivel gastric, intestinal, vezic urinar, vagin sau de oriunde; perturbarea funcei unui organ sau esut precum: semne de ocluzie intestinal, dificultate respiratorie ( dispnee) dificultatea de a nghii ( disfonia) sau modificarea caracterului vocii ( disfonia) persistent. A. Simptomele directe de suspiciune Semnele directe sunt expresia unei creteri tumorale anormale care poate fi tumora primar, adenopatia regional sau metastazarea Semnele directe sunt i cele mai sugestive fiind expresia prezenei tumorii. Adenopatia regional tumoral reprezint cel mai frecvent semn direct ntlnirt la 60-70% din pacienii cu cancer, reprezentnd motivul principal de prezentare la medic. De exemplu, cancerele sferei ORL, sau cancerul mamar sunt frecvent depistate prin aceste adenopatii periferice. Masa tumoral poate corespunde tumorii primare, adenopatiilor regionale sau metastazelor i poate fi depistat ntmpltor sau n contextul altor afeciuni (traumatisme minore, durere nespecific. Adenopatiile tumorale sunt cele mai frecvente semne directe la 60-70% din pacieni. Circumstanele cele mai frecvente ale adenopatiilor periferice sunt: limfoamele maligne, cancerele ORL, cancere mamare, bronho-pulmonare, melanoame i cancerele digestive. Palparea tumorii primare este o circumstan relativ rar, cu excepia tumorilor n stadiile avansate sau a organelor accesibile: sn, testicul, sarcoamele de pri moi ale trunchiului sau extremitilor, sistem osos, tegumente i mucoase. Leziunile tumorale cutanate de mici dimensiuni, ce cresc rapid n dimensiuni, i schimb culoarea sau ulcereaz, fr tendin de vindecare, sunt accesibile inspeciei i se pot identifica relativ uor. Un semn important care trebuie bine cunoscut de ctre medici dar i de pacieni este caracterul indolor al leziunilor canceroase n stadiile iniiale (tumora primar i adenopatii indiferent de sediu), fiind una din cauzele principale de ntrziere a diagnosticului. ntrzierea prezentrii la medic poate avea cauze multiple ntre care: aspectul anodin al semnelor clinice (caracterul indolor al leziunilor) precum i frica pacienilor de a fi diagnosticai cu cancer. Principalele efecte locale includ una din urmtoarele: o tumefacie ( tumor), localizat n orice segment; o ulceraie care nu se vindec, o tuse persistent, durerea local persistent, sngerri anormale din: stomac, intestin, vezic urinar, vagin sau de oriunde sau modificri funcionale ale organelor i esuturilor afectate (2,3). B. Semnelocale indirecte Semnele indirete ale unui cancer sunt mai frecvente dect cele directe i au un caracter funcional, nelinitesc pacientul i l determin s se prezinte la consultaie. Se pot manifesta prin: scurgeri anormale (seroase, hemoragice, purulente) la nivelul mamelonului, vaginului, foselor nazale, semne de compresiune diverse ( la nivel mediastinal, sindrom de compresiune de cav inferioar, limedem de membre, semne de compresiune intracranian), neurologice ( sindroame de compresiune de nervi cranieni, pralizii, nevralgii rebele, tulburri sfincteriene). Semnele indirecte mai frecvente sunt: a) secreii anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul vaginului, rectului, foselor nazale, cavitii bucale. Scurgerile hemoragice sunt cele ce sunt patognomonice (metroragii dup menopauz n cancerul de corp uterin). b) semne de compresiune sunt diverse: mediastinale (sindromul de compresiune de cav superioar: edem n pelerin, turgescena jugularelor, ectazii cutanate venoase) i neurologice etc.

c) la nivel abdominal, tulburri de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie. d) la nivel cranian sindroame de hipertensiune intracranian. e) semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburri sfincteriene, dureri de tip sciatic asociate cu edemul unui membru inferior i tulburri urinare (3). Simptome sistemice Efectele generale principale notate de pacientul cu cancer sunt: astenia, senzaia general de ru, oboseala sau pierderea de energie, anorexia i piederea general. Pierdere ponderal este prezent la circa 2/3 din pacienii cu cancer i n multe cazuri este primul simptom care determin prezentarea la medic. O pierdere involuntar mai mare de 5% din greutatea iniial n decurs de 6 luni este adesea un indicator prognostic pentru cancer. Pierderea ponderal este frecvent asociat cu anorexia ( senzaia de saietate prematur sau absena interesului pentru mncare. Cancerele precum cele: pancreatice, esofagiene, bronhopulmonare asociaz frecvent sindromul de anorexie caexie. Alte simptome sistemice pot fi: febra prelungit, transpiraii profuze, anorexie, prurit, sunt determinate de substanele biologic active eliberate de tumor. n limfoamele maligne, aa numitele simptome B sunt: febra, transpiraiile nocturne, scderea ponderal i pruritul sunt expresia unei boli maligne agresive. Orice suspiciune de malignitate trebuie s declaneze investigaii diagnostice centrate pe simptom ( ex. durerile osoase ntr-un cancer mamar vor indica sugera efectuarea scintigrafiei osoase). mijloacelor de diagnostic. Examenul direct al leziunii urmat de examenul microscopic este esenial pentru diagnosticul de certitudine. Procedurile diagnostice folosesc mijloacele paraclinice invazive i neinvazive. American Cancer Society a completat o list de 7 simptome precoce cu care medicul de familie trebuie s fie familiarizat. Cele 7 simptome de alarm n cancer sunt: 1) modificri ale tranzitului intestinal obinuit, tulburri funcionale digestive sau urinare; 2) modificarea aparent a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar sau aluni); 3) o plag care nu se vindec, o tumefacie care nu dispare; 4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii (orice pierdere de snge neobinuit); 5) un nodul palpabil sau o induraie n sn sau oriunde altundeva; 6) tulburri permanente de deglutiie; persistena disfoniei sau tusei iritative Examen fizic general Trebuie executat complet, sistematic i metodic. Iniial se consemneaz nlimea, greutatea, suprafaa corporal (pentru calcularea dozei de chimioterapice). La nceputul examenului se precizeaz statusul ponderal (starea general a pacientului) apreciat fie pe scala Karnofsky, fie pe cea OMS (tabel 1)(4). Indicele Karnofsky
100 = normal; fr simptome, fr semne de boal 90 = capabil de activitate normal dar cu semne minore de boal dinainte de mbolnvire, fr restricii. 80 = activitate normal cu efort; unele semne de boal prezente

ECOG/OMS/Zubrod
0 = activitate normal, capabil de performante fizice similare perioadei

70 = capabil s se ngrijeasc singur, incapabil de activitate normal sau de munc activ cea sedentar: casnic, de birou

1 = simptome uoare activitatea fizic restricionat la (capabil s triasc cu semne tolerabile de boal) 2=activitate de autongrijire posibil, < 50% din timp n pat

60 = ambulator; reclam asisten ocazional n activitile zilnice i n ngrijirea proprie 50 = necesit frecvent asisten medical 40 = invalid; necesit ngrijire special i asisten permanent 30 = invalidare sever; este indicat spitalizarea, totui moartea nu este iminent 20 = foarte bolnav; spitalizarea i tratament de susinere activ necesar 10 = muribund (proces fatal cu evoluie rapid) 0 = moarte

3 = simptome severe, > 50% din timp n pat sau fotoliu, incapabil de activitate fizic 4 = simptome extrem de severe, nu se poate ngriji, 100% din timp n pat 5= decedat

Tabel 1. Indicii de performan conform scalelor Karnofsky i OMS (Zubrod) a) Tegumentele i mucoasele - Se examineaz tegumentele i mucoasele cu atenie i se consemneaz: culoarea, forma, marginile, aspectul leziunilor cutanate (melanom, sindroame paraneoplazice dermatologice, leziuni infiltrative), cicatricile postoperatorii, marcajele radiologice. Modificrile fanerelor (alopecia, coilonichia) sunt datorate tratamentelor oncologice (dup chimio-radioterapie) i sunt o dovad a intensitii tratamentelor urmate. b) Ganglionii limfatici - examinarea sistematic a tuturor grupelor ganglionare periferice: suboccipitali, laterocervicali, submaxilari, axilari, supraclaviculari, trohleari, inghinali. Se precizeaz sediul eventualelor adenopatii, numrul, dimensiunile, consistena, mobilitatea, sensibilitatea. c) esutul celulo-adipos - evaluarea global (starea de nutriie), aprecierea pliului abdominal, distribuia (caexia neoplazic). d) Sistemul osteoarticular - inspecie, palparea (punctele dureroase), percuia apofizelor spinoase vertebrale, proba la mers (metastazele osoase), mobilitatea micrilor. e) Sistemul muscular - aprecierea toxicitii musculare a chimioterapiei. f) Aparatul respirator - torace inspecie, aspectul tegumentelor toracice, circulaia superficial, fosele supraclaviculare, micrile respiratorii, percuia (matitatea n pleurezii), ascultaia pulmonar bilateral. g) Aparatul cardiovascular - inspecia regiunii precordiale, ascultaia: zgomotele cardiace (pericardita), pulsul periferic, aprecierea tensiunii arteriale, examinarea pulsului pedioasei. h) Aparatul digestiv - examenul cavitii bucale (dentiie, aspectul mucoaselor jugale, limba, faringe, examenul amigdalelor); inspecia abdomenului (circulaia colateral abdominal); aprecierea tranzitului intestinal (ncetinit n tratamentul cu analgetice morfinice); palparea ficatului (limite, form, margini, consisten, sensibilitate); palparea splinei (percuie i palpare); tueu anorectal (aspectul mucoasei, hemoroizi, ulceraii). i) Aparatul urinar - se apreciaz: miciunea, diureza, aspectul macroscopic al urinei, lojele renale se palpeaz (dificil), manevra Giordano, punctele durereroase renoureterale. j) Aparatul genital - tueu genital.

k) Examenul neurologic - important prin eventualele leziuni neurologice (sindroame de compresiune, metastaze cerebrale, tulburri senzitive dup medicaia citostatic neurotrop). Nu se uit examinarea reflexelor osteotendinoase, manevrele de elongaie. l) Starea psihic - se urmresc orientarea, comportamentul, stri de anxietate. Afeciunile maligne determin un profund impact psihic i o modalitate diferit de a aborda boala. m) Examenul endocrinologic are n vedere depistarea unui sindrom paraneoplazic endocrinometabolic, leziunile, modificrile, la persoanele care consum cronic corticoizi. Ginecomastia poate surveni n cancerele bronho-pulmonare i testiculare. Examenul local Pentru fiecare localizare a cancerului sunt reguli de execuie a examenului local: - se orienteaz asupra leziunilor primare. Examenul local va respecta etapele examenului clinic: inspecia, palparea, percuia i ascultaia. - se urmrete s se realizeze condiia unei inte terapeutice, msurabile (aprecierea celor dou diametre maxime msurabile). Examenul local este momentul cnd se caut alegerea intei terapeutice de preferin msurabil ce va fi urmrit n vederea evalurii rspunsului. Dup examenul clinic se formuleaz un diagnostic clinic (unul sau mai multe) de supoziie care va orienta explorrile ulterioare. n faa suspiciunii de malignitate, etapele ulterioare ce trebuie urmate sunt: - confirmarea diagnosticului de malignitate; - stabilirea extensiei reale a bolii; - aprecierea agresivitii bolii; - reactivitatea pacientului (starea aparatelor i sistemelor); - stadializarea bolii maligne; - ncadrarea ntr-o grup prognostic; - formularea unei strategii terapeutice; - principiile de urmrire n teritoriu, frecvena controalelor periodice i revenirea la tratament. Examenele paraclinice uzuale sunt comune tuturor localizrilor; se solicit: - curba termic, curba diurezei, curba ponderal, tensiunea arterial, tranzitul intestinal. II. Stabilirea extensei anatomice a bolii Aprecierea extensei loco-regionale urmrete precizarea localizrii i dimensiunii tumorii, relaia cu esuturile i organele nvecinate, interesarea ganglionar loco-regional.
Stadializarea extensiei bolii (stadializare) este o etap obligatorie i trebuie precizat n cadrul fiecrei investigaii. Sunt necesare: precizarea tipului histologic i ali factori morfopatologici cu valoare prognostic precum: starea ganglionilor limfatici regionali i juxtaregionali, invazia intravascular, gradul de invazie n profunzime (melanom malign, tub digestiv, vezic urinar), gradul de difereniere tumoral (G) sau ali markeri tumorali cu valoare prognostic i n supravegherea recidivei tumorale. Antecedentele personale sugereaz apartenena la o grup de risc crescut pentru cancer.

Stadializarea cancerelor
Cancerul reprezint termenul generic pentru un grup de peste 200 de boli care pot afecta orice sediu anatomic. Evaluarea extensiei bolii canceroase, care reprezint stadializarea cancerului, reprezint una din activitile eseniale n oncologie. Cunoaterea extensiei anatomice este esenial pentru a caracteriza cancerul naintea nceputul tratamentului. Mai multe metode de stadializare sunt disponibile actual dar numai cele relevante se recomand a fi utilizate.

Stadializarea reprezint procedeul de stabilire a extensiei anatomice a bolii maligne. Stadiul unui cancer este descripia acestuia ( uzual n stadii de la I la IV) a ct de mult s-a extins acest cancer. Stadiul ia adesea n consideraie mrimea tumorii, ct de profund a

penetrat, dac a afectat organe adiacente. Stadializarea cancerului este important deoarece stadiul bolii la momentul diagnosticului este cel mai important factor predictor pentru supravieuire i tratament, care se schimb frecvent n funcie de stadiu ... ( definiia stadializrii cancerului enunat n enciclopedia Wikipedia). Odat diagnosticul de malignitate certificat (numai histopatologic), stabilirea stadiului bolii, care definete mrimea i extensia unei tumori reprezint al doilea timp obligator; stadiul bolii este cel mai important factor prognostic i de decizie terapeutic. Un sistem de clasificare stadial bazat pe extensia anatomic a bolii este util pentru a crea grupe de boal cu similitudini clinice. Stadializarea unei tumori particulare; tipul i gradul de diseminare sunt utilizate pentru a defini gradul de extindere a unui cancer. Aceasta va include: a. invazia local prin extensie direct n esuturile de vecintate b. extensia regional pe calea vaselor limfatice ( aprecierea numrului de ganglioni limfatici invadai), sau prin nsmnarea n cavitile organismului precum peritoneul. c. diseminarea la distan, obinuit prin vasele sistemului circulator. Metode de stadializare Stadializarea definete extensia unei tumori, creterea i progresia acesteia la un moment dat n timp; n acest scop sunt utilizate patru metode diferite: 1. Stadializarea clinic: aprecierea extensei i progresiei bolii bazat pe examinarea fizic, datele de laborator clinic, imagistica i examinarea endoscopic. Examinarea fizic poate determina informaii despre localizarea tumoral i dimensiunea tumorii ca i diseminarea posibil la ganglionii limfatici regionali i/sau diseminarea la alte organe. 2. Imagistica tumoral: evaluarea tumorii: evaluarea progresei bazat pe mijloace radiografice sofisticate ( computer tomografie, arteriografie, limfografie, scanning izotopic, RMN i tomografie cu emisie de pozitroni ( PET). Studiile imagistice precum cele cu radiaii X, ecografia, computer tomografia i tomografia cu emisie de pozitroni ( PET), rezonana magnetic nuclear ( RMN) pot preciza localizarea cancerului, dimensiunea tumorii i diseminarea cancerului i, unde a avut loc diseminarea cancerului (tabel 2). De asemenea, odat diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joac un rol important n definirea extensiei tumorale locale, regionale i metastatice, anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lacunare osoase i hepatice, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau tomodensitometrice etc.), fr a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologic. n sfrit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjug cu imagistica pentru efectuarea de prelevri bioptice ghidate din organele profunde, n vederea diagnosticului.

Tabel 2. Explorri imagistice cu rol n stadializare (6). Metoda

Examinare cu raze X

Utilizare n oncologie
Torace (leziuni pulmonare/mediastinale) Abdomen (suspiciune de ileus sau perforaie) Oase (primul examen n caz de leziuni suspecte) Sn (screening, diagnostic) Torace (esofag, tiroida) Abdomen (extensia neoplasmelor gastro-intestinale, posibil a doua neoplazie, unde endoscopia este limitat, posibile fistule) Diagnostic: ex.angioame, angiosarcoame,tumori neuroendocrine, neovascularizaie tumoral Preoperator: ex. variabilitatea vascularizaiei anatomice, infiltrarea neoplazic a vaselor mari Diagnostic: tumori solide, metastaze Preoperator: ureter/vezica urinar, anatomia ureterului, posibilele fistule Diagnostic i preoperator: indicaii numeroase cu/fr substan de contrast (intravenos, angiografic, intratecal), utilizare n ghidarea biopsiilor cu ac fin, evaluarea adenopatiilor abdominale) Avantaje: diagnosticul limitat al tumorilor mici Dezavantaje: alergie la substana de contrast, costul crescut Diagnostic i bilan preoperator: indicaii numeroase, n special localizri SNC, sistem musculo-scheletic i pelvis Avantaje: imagini multiplane Limitri: vizualizarea slab a ganglionilor, nu prezint avantaje fa de CT la: torace, mediastin, timp de nregistrare mai lung, posibile interferene cu micrile pacientului Diagnostic, stadializare, monitorizare: tumori osoase i metastaze (techneiu: 99Tc), cancer tiroidian (Iod: 131I), Avantaje: sensibilitate crescut Limite: cost crescut, specificitate sczut, radioactivitate. Diagnostic, preoperator, intraoperator: extern i intern, ghidarea biopsiilor cu ac fin Cap: vase, sinusuri, ganglioni Gt: ganglioni, tiroid, paratiroid Sn: tumori palpabile (solid/chistice) Torace/extremiti: esuturi moi, ganglioni, vase mari, cord, esofag (endosonografie) Abdomen: ficat, vezic biliar, rinichi,splin, Stomac (ultrasonografie-endoscopic), pancreas,ovare,rect,vase. Pelvis: vezic urinar, prostat/vezicule seminale, vagin/col uterin/uter (transvaginal) Extremiti: tumori de esuturi moi (sarcoam de pri moi), adenopatii, invazia vascular, metastaze cutanate. Avantaje: cost sczut, sigur, stadializare bun pentru infiltraia profund i adenopatii n endosonografie Dezavantaje: utilizare limitat n explorarea tractusului respirator i digestiv.

Examinare cu raze X + substane de contrast/ dublu contrast Angiografia

Urografie Examenul computer-tomografic (CT)

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Scintigrafie

Ecografie

Computer tomografia cu emisie de pozitroni ( PET scan)

Determin imagini tridimensionale bazate pe principiul c celule canceroase utilizeaz mai mult glucoz dect celulele normale. PET este frecvent capabil s ofere date despre activitatea tumoral ( rat de cretere tumoral, modificri ale tumorii dup tratament) adic o imagine funcional spre deosebire de imagistica anatomic. Avantaje: sensibilitate crescut, diferenierea necrozei tumorale, edemului de recidiva tumoral. Dezavantaje: pre de cost crescut.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. Nagy V, ed. Principii de cancerologie general. Curs pentru studeni. Cluj-Napoca: Editura Medical Universitar Iuliu Haeganu, 2007: 37-47. Miron L, ed. Oncologie general. Bacu: Editura Egal, 2000: 132- 147. Stephens FO, Aigner KR. Basics of oncology. Springer, Heidelberg London New York 2009: 49- 64. Casciato DA (ed) Manual of clinical oncology. Sixth eition, Wolters Kluwer /Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2009: 3-19. Geraghty J.G., Wobst A.-Cancer diagnosis in: Pollock R.E. ( ed) UICC- Manual of Clinical Oncology.7th edition, Wiley- Liss, New York, 1999:201-214. Daniil C. ( ed) -Metode si tehnici uzuale n roengendiodiagnostic. Ed.Polirom.Iasi 1999.