DUTU LAURA MARINA- 201

FIBROMIALGIA

Descriere generala

Fibromialgia este o suferinta non-inflamatorie care consta in durere

cronica, difuz raspandita in tot corpul, asociata cu reducerea pragului durerii si
prezenta unor puncte specifice, dureroase la presiune si o multitudine de alte
simptome: oboseala, disfunctie cognitiva, tulburari de somn, anxietate, depresie,
etc.

Spre deosebire de alte boli reumatice, durerea din fibromialgie nu este

localizata strict la nivelul articulatiilor si nu este insotita de tumefactii articulare
decat daca apare la un pacient cu o boala reumatica inflamatorie
concomitenta (ex. poliartrita reumatoida).

Desi fibromialgia nu este o boala noua, ea a fost foarte mult timp considerata un
reumatism psihogenic, avand la baza probleme psihice netratate. Abia in 1976, Hench
introduce termenul de fibromialgie, plecand de la termenul de fibrozita folosit de Gowers
in 1904 pentru a descrie suferinta pacientilor care resimteau durere la atingerea usoara
in anumite puncte, in absenta unei inflamatii locale. Ulterior este descrisa localizarea
anatomica a acestor puncte dureroase care vor deveni criterii de clasificare a bolii.

Fibromialgia are trasaturi comune cu o serie de alte suferinte, cu care se

asociaza, precum: sindromul oboselii cronice, sindromul intestinului iritabil,
dismenoreea, migrena, facand parte dintr-un grup de boli caracterizate prin sensibilizare
centrala.
Procesul de sensibilizare centrala presupune o alterare a mecanismelor de procesare a
durerii la nivelul sistemului nervos central. Aceasta duce la o crestere a sensibilitatii la
durere care clinic se traduce prin aparitia hiperalgeziei (durere disproportionat de mare
fata de stimulul dureros declansator) si alodiniei (durere declansata de un stimul care
nu e nociv si nu provoaca in mod normal durere ex. atingerea).
 Punctele dureroase din fibromialgie sunt de fapt o manifestare a alodiniei
pacientul descrie durere la presiunea aplicata de medic in anumite zone ale
corpului. Atat hiperalgezia cat si alodinia au la baza 2 mecanisme senibilizarea
periferica si centrala.

Sensibilizarea periferica presupune o crestere a sensibilitatii receptorilor

periferici (ex. din piele) la durere asa cum se intampla spre exemplu cand ne ardem
pielea.

Sensibilizarea centrala presupune o crestere a sensibilitatii si excitabilitatii

neuronilor de la nivelul sistemului nervos central. Aceasta se poate datora eliberarii
crescute de substante stimulante precum substanta P, glutamat, aspartat (care duce la
cresterea nivelului de calciu din interiorul celulei nervoase) si de asemenea scaderii
cantitatii de substante cu rol inhibitor al durerii cum sunt GABA (acid gaba-aminobutiric)
sau serotonina.

Modificarile functionale de la nivelul creierului pacientului cu fibromialgie au fost

studiate in ultimul timp folosind tehnici de neuroimagistica moderna, precum rezonanta
magnetica (RMN) si tomografia cu emisie de pozitroni ( PET), evidentiind multiple
anomalii ale cailor descendente de conducere a durerii (cele care merg de la creier spre
periferie), precum si reducerea fluxului de sange si a activitatii neuronale in anumite
zone ale creierului implicate in procesarea durerii.

De asemenea, exista o legatura intre durerea cronica si tulburarile de

somn. Studiile de electroencefalografie efectuate in timpul somnului, au arata ca la
pacientii cu fibromialgie, calitatea proasta a somnului ( somnul non-REM fara vise,
interupt de unde alpha) se asociaza cu durere persistenta, intepeneala accentuate
dimineata.

S-a constatat ca pacientii cu fibromialgie au o disfunctie a axei hipotalamo-

hipofizo-adrenale. Cele trei structuri (hipotalamusul, glanda hipofiza si glandele
suprarenale), prin hormonii pe care ii sintetizeaza, sunt implicate in controlul
raspunsului organimsului la stres. La pacientii cu fibromialgie exista un raspuns scazut
al axei la stres, tradus prin nivel scazut de cortizol si de hormon de crestere.

Cauzele si factorii de risc

Cauzele nu sunt complet cunoscute. S-a observat ca foarte multi pacienti cu

fibromialgie relateaza debutul simptomelor dupa un eveniment traumatic fizic sau stres
psihic. De asemenea exista o tendinta de agregare familiala a bolii, mai ales pe linie
materna. Au fost incriminati si anumiti agenti infectiosi ca factori declansatori dar
legatura intre acestia si boala nu a putut fi demonstrata.

Factorii de risc sunt sexul feminin, varsta (apare cel mai frecvent intre 20-55
ani, dar prevalenta creste cu inaintarea in varsta), istoricul familial, stresul psihosocial,
bolile inflamatorii coexistente poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, etc.,
prezenta unor tulburari psihice concomitente, traumatismele fizice.

Simptomele fibromialgiei

Principala manifestare a bolii este durerea. Boala debuteaza lent, initial

putand fi prezenta doar o durere localizata (coloana cervicala, lombara), care
ulterior sa devina difuza. Aceasta durere difuza afecteaza ambele parti ale corpului
atat partea superioara, cat si cea inferioara, cuprinzand si scheletul axial.

Durerea nu urmeaza o distributie tipica pe un anumit teritoriu nervos dar poate

fi insotita de tulburari de sensibilitate (furnicaturi, amorteli, senzatie de caldura sau
raceala locala). Pacientul atribuie durerea oaselor sau muschilor, remarcand o agravare
la stres, efort fizic, lipsa de somn, modificari climatice.

Simptomele pot fi accentuate dimineata, insotite de redoare, intepeneala

matinala si dupa repaus prelungit, care poate fi si de peste 1 ora, asemanator cu
bolile inflamatorii articulare. Oboseala poate sa domine tabloul, cu somn neodihnitor.
In general simptomele sunt variabile ca intensitate, insa au tendinta sa se accentueze,
ducand pana la impotenta functionala marcata, afectand viata sociala normala. In timp
pacientul poate asocia tulburari de dispozitie, anxietate si depresie.

In functie de intenstitatea acestor trei simptome durere, anxietate si

depresie, un studiu din 2003 efectuat de Giesecke si colaboratorii, a impartit
pacientii cu fibromialgie in 3 categorii:
1) cei cu nivelul cel mai scazut de sensibilitate la presiune, cu prag mai inalt al durerii,
anxietate si depresie moderate
2) cei cu sensibilitate crescuta si nivel crescut de anxietate, depresie
3) cei cu sensibilitate crescuta la durere dar cu control bun al durerii si nivel scazut de
anxietate si depresie
 Alte manifestari clinice asociate sunt variate si intereseaza multiple organe
si sisteme din corp:
- sistemul digestiv: greata, aciditate gastrica accentuata, tulburari de tranzit intestinal
diaree, constipatie, durere cronica abdominala, balonare, varsaturi
- sistemul genito-urinar: dureri pelvine cronice, cistita (inflamatia peretelui vezicii
urinare), urinari frecvente, dureroase, in absenta altor cauze, durere in perioada
menstruatiilor
- sistemul cardio-respirator si vascular periferic: dureri toracice non-cardiace, puls rapid,
tulburari ale respiratiei in timpul somnului, sindrom Raynaud
- ochiul tulburari de vedere, uscaciune oculara
- neuropishic migrena, dureri de cap cronice, tulburari ale somnului, dificultati de
concentrare si tulburari de memorie, depresie, anxietate, sindromul picioarelor
nelinistite, etc.
- tegumentul piele uscata, mancarime, eruptii cutanate trecatoare.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Nu exista teste de laborator sau radiologice specifice. Analizele se

efectueaza pentru a exclude alte boli care pot debuta in mod
similar: Hemoleucograma, VSH, proteina C reactiva, probe hepatice si renale, enzime
musculare CK, LDH, electroliti serici potasiu, sodiu, calciu, magneziu, hormoni in
special cei tiroidieni, factorul reumatoid si anticorpii antinucleari doar daca sunt semne
si simptome sugestive pentru poliartrita sau lupus, dozare de vitamina D.

Pentru un diagnostic corect, trebuie excluse bolile inflamatorii reumatice

precum poliartrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, polimialgia,
polimiozita,etc., bolile endocrine, infectiile, neoplaziile.

In fibromialgie toate analizele mentionate mai sus sunt in general in limite

normale. Trebuie avuta foarte mare grija la testarea inutila a factorului reumatoid si a
anticorpilor antinucleari, in absenta unor manifestari clinice sugestive, stiut fiind faptul
ca ambele teste pot fi pozitive la un numar semnificativ de oameni sanatosi.

Diagnosticul de fibromialgie

Pentru diagnosticul fibromialgiei, medicul reumatolog se bazeaza pe criteriile

ACR din 1990 de clasificare a bolii (criterii concepute in principal pentru studiile clinice,
pentru a selecta populatii omogene de pacienti).
 In timp ele au intrat in practica clinica insa exista anumite limite recunoscute ale
acestor criterii, in principal legate de variabilitatea manifestarilor bolii atat de la pacient
la pacient, cat si la acelasi pacient, de la zi la zi. Conform acestor criterii, pacientul cu
fibromialgie trebuie sa prezinte durere cu durata de peste 3 luni, pe ambele parti ale
corpului dreapta si stanga, superior si inferior de talie, cuprinzand si scheletul axial
(coloana cervicala, toracala, lombara).

De asemenea trebuie sa prezinte durere la cel putin 11 din cele 18 puncte

dureroase, palpate de medic. Aceste puncte sunt distribuite simetric pe ambele
parti ale corpului la nivelul: occiputului, cervical inferior, trapez, supraspinos,
coasta 2 anterior, lateral de cot, fesier, sold lateral, genunchi medial.
Exista si aici controverse legate de presiunea variabila pe care medicii o aplica atunci
cand examineaza pacientul, de faptul ca durerea pacientilor cu fibromialgie nu este
limitata doar la aceste arii testate si de asemenea faptul ca exista oameni care desi nu
sufera de fibromialgie pot resimti durere la presiunea acestor regiuni. O alta problema a
vechilor criterii ACR este ca nu includ simptome importante ale bolii precum oboseala,
tulburarile de somn sau depresia.

Noile criterii de diagnostic propuse pastreaza durerea difuza cu durata de peste

3 luni insa au inlocuit punctele dureroase cu o lista de simptome ce trebuie confirmate
de pacient si gradate de medic, incluzand indexul durerii difuze (WPI- Widespread Pain
Index ) si Scala severitatii simptomelor ( SSS- Symptom Severity Scale). In WPI
pacientul este pus sa indice zonele dureroase, maxim 19, in ultima saptamana, fiecare
zona primind 1 punct. In SSS 4 categorii - oboseala, somn neodihnitor, tulburari
cognitive si simptomele somatice (cardiovasculare, digestive, urinare, etc.) primesc
puncte de la 1 la 3 (0- niciun simptom, 1- usor, intermitent, 2- moderat, persistent, 3-
sever), adunand un maxim de 12 puncte. Pentru diagnostic WPI trebuie sa fie peste 7 si
SSS peste 5 sau WPI intre 3-6 cu SSS peste 9.

Tratamentul pentru fibromialgie

Nu exista tratament care sa vindece boala. Scopul tratamentului este

reducerea simptomelor si imbunatatirea starii de sanatate. O abordare corecta
presupune folosirea metodelor non-farmacologice si farmacologice in functie de
intensitatea durerii si a simptomelor asociate.

Metodele non-farmacologice includ: exercitiu gradat, hidrokinetoterapie,

tehnici de relaxare, fizioterapie, masaj, psihoterapie si terapie cognitiv-
comportamentala.
 Pacientul trebuie sa fie informat ca este posibil ca initial, la inceperea
exercitiilor, durerea sa se accentueze. Activitatea nu trebuie insa intrerupta. Sunt
studii care au arata ca pacientii cu fibromialgie care fac miscare (gimnastica aerobica,
gimnastica in apa in bazine cu apa calda, stretching, inot, mers pe jos sau pe
bicicleta), au o evolutie mai buna.

Un rol important in tratamentul fibromialgiei ii revine pacientului insusi. El

trebuie sa adopte un stil de viata nou, incercand sa evite stresul, sa aloce
suficient timp odihnei si somnului, sa continue sau sa inceapa un program
regulat de exercitii fizice(impreuna cu fiziokinetoterapeutul sa conceapa un plan de
exercitii ce pot fi efectuate acasa), sa mentina o alimentatie sanatoasa.

Terapiile alternative par lipsite de riscuri si pot fi considerate ca tratament

adjuvant in controlul durerii si al nivelului de stres: accupunctura, yoga si tai-chi. Tai-Chi
poate fi o solutie pentru pacientii care nu pot face exercitii fizice mai intense.

Tratamentul farmacologic variaza in functie de manifestarile clinice.

Pentru controlul durerii, se folosesc analgezice acetaminofen

(paracetamol), cu sau fara tramadol, antiinflamatoare non-steroidiene (ex. Naproxen,
Ibuprofen, etc.). Nu sunt recomandate folosirea glucocorticoizilor si a opioidelor
puternice. De asemenea nu exista studii care sa sustina beneficiile folosirii pe termen
lung a antiinflamatoarelor non-steroidiene.

Pentru durere dar si pentru oboseala se pot folosi antidepresivele

inhibitorii recaptarii de serotonina si noradrenalina - Duloxetina, Milnacipran,
antidepresivele triciclice - amitriptilina, inhibitorii selectivi ai recaptarii de serotonina-
Fluoxetina pentru imbunatatirea somnului. Efectul antidepresivelor triciclice in
fibromialgie este independent de actiunea antidepresiva, dozele folosite fiind mai mici
(ex. Amitriptilina 25mg pe zi).

Din pacate reactiile adverse digestive si neuropsihiatrice reduc mult utilizarea

acestor medicamente. Inhibitorii duali ai recaptarii de serotonina si noradrenalina au se
pare o eficienta similara cu antidepresivele triciclice, fara reactiile adverse ale acestora.
Cele mai frecvente reactii adverse sunt greata si durerea de cap. Duloxetina se
administreaza oral, initial cate 30mg pe zi, dupa 1 saptamana doza putand creste pana
la 60mg/zi. Milnacipran se administreaza tot sub forma orala cate 25mg/zi initial, apoi
25mg de 2 ori pe zi si ulterior doza de intretinere este de 50mg de 2 ori pe zi. Ambele
medicamente au fost aprobate in SUA pentru tratamentul fibromialgiei.
 Anticonvulsivante Gabapentin, Pregabalin sunt folosite pentru controlul
anumitor tipuri de durere, inclusiv cea din fibromialgie pregabalin fiind primul
medicament aprobat in SUA pentru tratamentul fibromialgiei. Eficienta acestor
medicamente se datoreaza efectului asupra subunitatilor alfa2 delta a canalelor de
calciu voltaj-dependente de la nivelul neuronilor. Consecinta este reducerea patrunderii
calciului in celula nervoasa si secundar scaderea eliberarii de substante
neurotransmitatoare precum glutamat si substanta P.

Alte medicamente aflate pe lista EULAR ( European League Against

Rheumatism) de tratament al fibromialgiei sunt: Pramipexol agonist al dopaminei (
actioneaza ca si dopamina la nivelul creierului) fiind un medicament folosit in principal in
neurologie pentru tratamentul bolii Parkinson, Tropisetron antagonist al receptorului
de serotonina, ruda cu Ondansetron, folosit in principal ca antiemetic (pentru a trata
greata si varsaturile dupa chimioterapie) dar avand si efect analgezic.

Fibromialgia: Evolutie, Complicatii

In general fibromialgia este o boala cronica, cu durata lunga, fara tratament

curativ. Studiile au aratat ca tratamentul poate imbunatati semnificativ
simptomele si secundar calitatea vietii acestor pacienti.

Factorii care prezic o evolutie mai severa sunt prezenta unui eveniment traumatic
declansator fizic sau psihic, dizabilitatea severa, tratamentul primit in unitati speciale
(spre deosebire de pacientii integrati in comunitate care au o evolutie mai buna),
numarul mare de doctori care au consultat pacientul pana la stabilirea diagnosticului
(presupune o intarziere in stabilirea diagnosticului si a tratamentului corect).

Desi simptomele de fibromialgie variaza ca intensitate si severitate,

alterarea functiei fizice, cat si impactul emotional al bolii scad calitatea vietii la
aproape toti pacientii. Aproape jumatate din pacientii cu fibromialgie intampina
dificultati in a-si efectua activitatile zilnice necesita un timp mai lung pentru a se
mobiliza dimineata, le este dificil sa efectueze activitati care presupun ridicarea de
greutati sau miscari sustinute, repetitive, sa mearga pe jos distante mai mari.

Unii pacienti ajung sa scape din mana obiecte usoare si sa se teama de miscare.
Aproape o treime sunt nevoiti sa renunte sau sa schimbe locul de munca. Lipsa
sprijinului familial, al prietenilor si apropiatilor are un impact negativ asupra evolutiei
bolii.
Recomandari Medicale

Fibromialgia este asa cum spuneam o boala cronica, in care remisia

spontanta apare foarte rar. De aceea un rol extrem de important in evolutia bolii, il
are educarea pacientului. El trebuie sa inteleaga ca desi boala este de lunga durata,
poate avea o calitate buna a vietii adoptand o atitudine pozitiva si dezvoltand impreuna
cu specialistii metode de a face fata suferintei.

Nu exista un tratament unic pentru toti pacientii cu fibromialgie. Abordarea corecta este
cea multidisciplinara implicand o echipa de specialisti. O atitudine negativa a pacientului si speranta
falsa a acestuia ca un anumit medicament va rezolva toate simptomele bolii, intuneca prognosticul
bolii.

Reumatolog, Psihiatru, Psiholog, Medic de Recuperare medicala si Fiziokinetoterapie

- Analgezice: Paracetamol, Tramadol, Antiinflamatoare nonsteroidiene: Ibuprofen, Naproxen,

Diclofenac, Aceclofenac, etc.
- Antidepresive: Amitriptilina, Fluoxetina, Duloxetina, Milnacipran
- Anticonvulsivante: Pregabalina
- Antiparkinsoniene: Pramipexol

Bibliografie: http://www.csid.ro/boli-afectiuni/reumatologie/fibromialgie-simptome-diagnostic-si-
tratament-12816870/#cap3