HEMOFILIA

Definiie
= afectiune congenital, transmis ereditar X-linkat,
caracterizat prin sinteza cantitativ scazut sau calitativ
alterat a globulinei antihemofilice A (F VIII)
Epidemiologie
- 13-18 cazuri/100.000 nateri de sex masculin
Etiopatogenie
- deficit de sintez a globulinei anti hemofilice A
- gena factorului VIII, localizat pe cromozomul X, sufer
fenomene de inversie, deleie, mutaii punctiforme
- deficitul de F VIII duce la hipocoagulabilitate.

Transmitere genetica in Hemofilia

A

Tabloul clinic
- diagnosticul se pune la vrsta de 1-5 ani, 20-30% fiind
recunoscute la vrsta de adult.
- hemoragii cu caracter provocat la traumatisme minore, injecii,
puncii, etc.
- hemoragia spontan se produce la cei care au o concentraie
de f VIII <3%;
- durat prelungit a sngerrilor exteriorizate, fr tendin
spontan de oprire;
-hemoragii profunde intracavitare, intratisulare
- absena peteiilor

Semnele clinice se pot grupa n:

- nespecifice, survenite posttraumatic:
- echimoze,
- hematoame subcutanate i musculare
- specifice bolii
- manifestri ce semnific un prognostic vital imediat sever
(hemoragii cerebrale, viscerale, oc hemoragic).
- Manifestri hemoragice frecvente:
- sngerri deschise din plgi bucale, cutanate, epistaxis
- hemartroza;
- manifestare caracteristic (la 90% din cazuri)
- sediul predominant: genunchi(82%), maleol, coate,
- hematoame musculare superficiale i profunde

FORME DE SEVERITATE

Conc. F VIII:

sub 1% = SEVER

1 - 4% = MEDIE

4 - 25% = UOAR

Explorri paraclinice
- T.C., t. Howell i testul de toleran la heparin difer n funcie
de concentraia de factor VIII; ele sunt prelungite doar n
condiiile scderii factorului VIII la 1%-5%.
- t. de consum al protrombinei este scurtat < 20 -15
- t. parial de tromboplastin - uor prelungit cnd concentraia
factorului VIII 50% i semnificativ crescut n condiiile unei
concentraii 20%
- la 10-15% cazuri, se evideniaz anticorpi anti-factor VIII.

Examenul radiologic scheletal

- Relev, n formele de artropatie cronic, imagini
caracteristice:
- osteoporoz,
- pensarea suprafeelor articulare,
- hipertrofia epifizar,
- geode osoase, pn la distrucia articular total.

Diagnosticul pozitiv
- bolnav de sex masculin, ce sngereaz excesiv
fr a avea purpur, confirmat prin dovedirea
activitii reduse a factorulu VIII

Diagnosticul diferenial
- alte coagulopatii, ce prezint un tablou clinic
identic sau asemntor, dar comport anomalii
biologice specifice.

Tratament
Obiective: - prelungirea duratei de vie,
- minimalizarea disabilitilor,
- asigurarea confortului social, fizic
1. Substituia F VIII deficitar
- instituirea substituiei ct mai precoce (nainte de
apariia artropatiei),
- profilaxia este obligatorie (12-18 u.i./kg de 3 ori pe
sptmn) prin terapie la domiciliu n formele
severe
- concentrate de factor VIII derivate din plasm, dublu
inactivate viral i preparate recombinate genetic (1 U
F VIII/kg)

Tratament
2. Adjuvani:
- Desaminovasopresina (DDAVP) (0,4 g/kg) n sngerrile
minore i mici intervenii chirurgicale
- Antifibrinoliticul EAC (100-300ml/kg/zi) n hemoragii bucale
3. Activitatea fizic
- trebuie adaptat capacitilor locomotorii
- Este necesar cooperarea cu hematologul clinician,
ortopedul, kinetoterapeutul, psihologul etc

Evoluie i prognostic
- sperana de via i calitatea vieii hemofilicilor s-au ameliorat
mult, riscul de deces prin hemoragie cerebral, hemoragie
visceral, oc hemoragic scznd sub 3%
- durata medie de via a crescut, dar a fost afectat n ultimii 10
ani ca urmare a infeciei cu HIV i hepatit C
Complicaii:- hemi/paraplegie
- paralizie de nervi cranieni
- neuropatie periferic
- chiste osoase
Complicaiile terapiei:- izoimunizarea cu apariia Ac anti F VIII,
- trombocitopenie izoimun,
- infecii virale (hepatita A, B, C i D, HIV)

HEMOFILIA
B

DEFINIIE
- Este o afeciune congenital rar (0,5-1/100.000),
transmis ereditar X-linkat, caracterizat prin sinteza sczut
sau anormal a factorului IX (f IX)
- Ponderea n cadrul sindroamelor hemoragice de tip
hemofilic este de 15-20%.

ETIOPATOGENIE
- Scderea F IX funcional.
- Boala este determinat genetic, fiind controlat de o gen
situat pe cromozomul X, deinnd astfel aceleai
particulariti genetice ca i hemofilia A.

TABLOU CLINIC
- asemntor, greu de deosebit de cel al hemofiliei A, peste
50% din cazuri sunt forme clinice atenuate
DIAGNOSTIC POZITIV
- dovedirea deficienei de F IX + tablou clinic i biologic de
hemofilie
- testul de tromboplastinogenez, care prezint alterare a
testului global i seric
- Diagnosticul de purttoare a tarei de hemofilie B este
posibil la ora actual.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- cu toate coagulopatiile ce prezint un tablou clinic de
hemofilie
TRATAMENT
- aceleai obiective i principii ca n hemofilia A
- durata de administrare se evalueaz n funcie de severitatea
hemoragiei
- Medicamentele antifibrinolitice (EAC, acid tranexamic, trasylol)
par a fi chiar mai eficace dect n hemofilia A - excepie DDAVP
EVOLUIE. PROGNOSTIC
- similare hemofiliei A
- strict dependente de gravitatea bolii.

BOALA VON
WILLEBRAND

DEFINIIE
Afeciune congenital transmis autozomal dominant,
caracterizat printr-o anomalie hemostatic complex,
constnd din:
reducerea activitii coagulante a factorului VIII,
prelungirea timpului de sngerare,
reducerea adeziunii trombocitare i a agregrii induse de
ristocetin.

TABLOUL CLINIC
- forma sever: manifestri asemntoare cu cele din hemofilia
A (hematoame, hemartroze), dar mai puin severe;
- forma comun:
- gingivoragii,
- epistaxis,
- hemoragii gastro-intestinale,
- hematurie,
- menoragii;
- forma frust: evident cu ocazia unor intervenii
chirurgicale (extracii dentare, amigdalectomie).

EXPLORRI PARACLINICE
- scderea activitii factorului VIII, dar mai atenuat dect
n hemofilie;
- prelungirea timpului de sngerare (TS );
- timp coagulare prelungit (TC );
- alterarea adeziunii trombocitare pe sticl;
- agreagarea la ristocetin deficitar.

DIAGNOSTIC POZITIV
- coroborarea datelor clinice i de laborator;
- particularitatea biologic const n asocierea la
hipocoagulare a timpului de sngerare prelungit.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- purpure;
- coagulopatii.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Purpura Vasculara

Cauze

Tablou
Clinic

peteii
izolate i/sau confluente
elevate din planul
tegumentelor
caracter uscat"
sediu cu precdere
tegumentar
distributie pe tegumente
predominant pe membrele
inferioare
testul garoului pozitiv

Fara deficit biologic

hemostatic

Tablou
Biologic

vasculopatie
vasculita

Purpura Trombocitar

b. von Wilebrand
hipo/afibrinogenemia

peteii, echimoze,hematoame
aspect umed (hemoragii
exteriorizate)
distributie generalizat,
localizare pe tegumente i
mucoase,
testul garoului pozitiv

hemoragii frecvente ale

mucoaselor,
sngerri exteriorizate
prelungite
asocieri de sngerri
profunde (viscerale,
articulare)

nr. trombocite /N
T.S.
Teste functionale
trombocitare alterate

trombocitopenie,
trombocitopatie,
trombocitemie

Purpura prin deficit de

factori de coagulare

T.S.
Adeziune i agregare la
ristocetin defectuoase
TPTA
factor VIII
fibrinogen

TRATAMENT
- aceleai obiective i principii ca n hemofilia A;
- Se adm. preparate cu factor VIII
- snge proaspt,
- plasm proaspt,
- plasm antihemofilic,
- crioprecipitat,
- concentrat de factor VIII, mbogit cu FvW) ;
- medicaia antifibrinolitic (EAC, acid tranexamic) este
deosebit de util n menometroragii
- crioprecipitat : 12,5-25 U / kg c, n p.e.v la interval de 2448h.
EVOLUIE. PROGNOSTIC
- mai favorabile dect n hemofilia A.

Limfoamele maligne

1 Definiie
Limfoamele maligne sunt neoplazii solide ale
sistemului imunitar.
Ele pot afecta orice organ sau sistem, dar intereseaz prioritar
organele limfoide (ganglionii limfatici, splina, amigdalele,
timusul, mduva osoasa).

2 Incidena .Clasificare.

Limfoamele maligne reprezint aproximativ 10% din

totalul neoplaziiior sub vrsta de 15 ani, fiind situate
pe locul trei, dup leucemii si tumorile cerebrale.

Limfoamele maligne recunosc doua grupe:

Limfomul Hodgkin (LH);
Limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH).

LIMFOMUL HODGKIN (LH)

Definiie. Inciden.
Limfomul Hodgkin (boala Hodgkin, limfogranulomatoza
malign) este un limfom malign caracterizat prin proliferare
malign limfohistiocitar, cu prezena celulelor Sternberg-Reed,
asociata cu o proliferare maligna limfogranulomatoasa.
LH reprezint 40% din totalul limfoamelor maligne
Apare rar sub vrsta de 5 ani,
Are doua vrfuri de incidena: intre 5-6 ani si 10-11 ani.

Etiopatogenie.
Etiotogia bolii Hodgkin nu este cunoscut.
Au fost dezvoltate mai multe ipoteze:

A)Teoria infectios-inflamatorie, susinut de:

1.
2.
3.

Sindromul inflamator al bolii (VSH crescut, hiper- 2 si hiperfibrinogenemie);

Prezena cazurilor de boala n aceeai scoal, familie, la medicii oncologi, ceea
ce susine transmiterea orizontal a bolii sau intervenia unor factori de mediu;
A fost incriminat rolul oncogen al virusului Epstein-Barr sau, mai recent al
retrovirusurilor umane;

B)Teoria neoplazic moderna accepta existenta unei boli infectiosinflamatorie care induce apariia unei clone celulare maligne, care ulterior
prolifereaz autonom.

Etiopatogenie.
C) Teoria imunologic consider reacia granulomatoas inflamatorie cu apariia
de granulocite, monocite, plasmocite normale ca fiind reacia imun a organismului
fa de procesul malign. LH apare mai frecvent n imunodeficiente.

D) Rolul factorului genetic este sugerat de agregarea familial i frecvena

crescut la pacienii cu BH a antigenelor de histocompatibilitate HLA A1, B 5, B8.

Putem concluziona ca diversi factori de mediu alturi de predispoziia

genetica pot interactiona in determinarea proliferrii maligne,
autonome, necontrolate.

Morfopatologie

Histologic, esutul tumoral este alctuit din celule cu caracter de

malignitate (celule Sternberg-Reed) i din celule de tip inflamator
(limfocite, histiocite, granulocite}.
Celula Sternberg-Reed este o celul gigant (15-40 u), cu citoplasm
abundent, slab bazofil, cu nucleu unic sau multiplu, polilobat, cu
unul sau mai muli nucleoli;
Identificarea celulei Sternberg-Reed faciliteaz diagnosticul, dar nu
este patognomonic pentru boala Hodgkin.

Fiziopatologie

Debutul BH este n majoritatea cazurilor unifocal, cu

diseminare ulterioar, pe cale limfatic( prin contiguitate)
sau pe cale hematogen.
Diseminarea limfatica este cea mai important.

Manifestri clinice
Debutul bolii este de obicei insiduos, mai rar acut.

1.

ADENOPATIA

. Este prima manifestare a bolii;

. Cea mai frecventa modalitate de debut,
. n stadiile iniiale este localizat:
- laterocervical, supraclavicular 60-80%
- mediastinal 50%
- axilar, inghinal i asimetric,
n evoluie este afectat ntreg blocul ganglionar, formnd structuri cu:
1. Ganglioni de dimensiuni diferite, mobili
2. Nedureroi,
3. Neadereni de planurile profunde,
4. Cu tegumentul supraiacent indemn,
5. Consisten elastic/ferm

Adenopatie in boala hodgkin

Manifestri clinice

2. SPLENOMEGALIA
Este rar la debut,
Apare la 75% dintre cazuri,
De obicei este asimptomatic, mai rar manifestndu-se prin semne de
compresiune i/sau hipersplenism.
3. HEPATOMEGALIA
Apare n evoluie, mai rar de la nceput,
n general este asimptomatic, dar n evoluie poate asocia manifestri
de colestaz (icter).

Manifestrile clinice din partea altor organe:

Pulmonare:dispnee, tahipnee, semne de insuficien
respiratorie;
radiologic aspect de pneumonie micro- sau macronodular;
Pleurale: pleurezii hemoragice sau cu lichid serocitrin, date de
obstrucia limfatic,
Tulburrile digestive: vrsturi, diaree, hemoragii digestive,
Osoase: dureri, tumefacii osoase sau fracturi pe os patologic,
Afectarea cardiac: este rar i se poate exprima prin tulburri de
ritm i/sau semne de insuficien cardiac (infiltraia miocardica) sau
printr-o pericardit hemoragic (infiltrare pericardic),
Manifestrile neurologice: sunt rare, sub forma radiculonevritelor
(paraplegie, sindrom de coad de cal),
Afectarea timica: este rar (primar sau secundar)
Afectarea renal, a glandei mamare sau gonadelor i a glandelor
endocrine sunt foarte rare;
Leziunile cutanate: sunt infiltrative (difuze sau nodulare) sau
ulcerative,

Manifestrile generale

Atunci cnd apar, ele constituie criterii clinice de evoluie a bolii

(stadiul B).
Febr neinfecioas, pseudoseptic, remitent sau ondulant (Pel-Ebstein)
Transpiraii profuze generalizate sau localizate n jumtatea superioar a
corpului, predominent nocturne,

Scdere ponderal, peste 10% in ultimele 6 luni, fara o cauz evident,

Prurit (adesea urmat de suprainfecie cutanat), anorexie, fatigabilitate.
Anemie hemolitic autoimun,
Purpur trombocitopenic,
Sindrom nefrotic secundar.

Investigii paraclinice

Investigaii de laborator
Biopsia ganglionara
Punctia medulara
Examinarile radiologice radioizotopice i
imagistice

Investigaii de laborator
Modificrile biochimice, constituie teste de evolutivitate ale bolii:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

VSH
Fibrinogen
LDH
Uree, creatinina, acid uric
Hemograma
Proteina C reactiva
Feritina
Albumina

Investigaii de laborator
A. Examenul sngelui periferic relev:
Anemie hipocrom, microcitar; ocazional anemie hemolitic
autoimun,
Numr de leucocite variabil (normal, crescut sau sczut);
n formula leucocitar: eozinofilie, limfocitopenie sau monocitoz cu
bazofilie;
Trombocitoz sau trombocitopenie
B. Examenul maduvei osoase: afectarea mduvei este n general tardiv,
cnd apare, evideniaz nfiltare medular cu celule Sternberg-Reed;
C. Investigaiile imunologice evideniaz:
Valori crescute ale formei solubile a antigenului CD 8;
Scderea numrului limfocitelor T (Th, Ts, T citotoxice);
Hipoimunoglobulinemie.

Biopsia ganglionar este esenial att pentru diagnostic, ct i pentru precizarea

tipului histopatologic

Celula Sternberg-Reed- biopsie

ganglionara

Celule Reed-Sternberg

Examinrile radiologice radioizotopice i

imagistice:
1. Radiografia toracic este obligatorie n cadrul bilanului iniial al
copilului i evideniaz: adenopatia cu localizare n mediastinul
anterior i mijlociu i aspectele afectrii pulmonare i pleurale.
2. Radiografia scheletului poate evidenia afectarea osoas
(predominent osteolitic);
3. Limfografia pedioasa bilateral- pentru evidenierea afectrii
ganglionare din etajul subdiafragmatic;
4. Scintigrafia cu 97Ga pentru evidenierea adenopatilor
subdiafragmatice, cu 199Au coioidal si cu 99mTc pentru demonstrarea
afectrii hepatospfenice si osoase,

23.10 Examinrile radiologice radioizotopice i imagistice:

5. Ecografia abdominal constituie o investigaie de rutin, neinvaziv
n diagnosticul afectrii subdiafragmatice (evideniaz ganglioni cu
diametrul peste 2 cm);
6. Tomografia computerizat este esenial n diagnosticarea afectrii
ganglionare mediastinale i retroperitoneale.

Stadializarea clinic a bolii Hodgkin la copil

(dup Carpone si colab., 1971)
Stadiul 1
(localizat) Interesarea unei singure regiuni ganglionare sau
structuri limfoide

sau a unui singur organ sau sediu extralimfatic

Stadiul II
(regional) Interesarea a doua sau mai multe grupe ganglionare deaceeai

parte a diafragmului
singur organ
extralimfatic i
ganglionare de

sau interesarea localizat a unui

uneia

aceeai parte a difragmului

Stadiul III

sau

mai

multor

grupe

Tratament

Tratamentul are ca scop vindecarea bolii (remisiunea pe termen

lung fara semne de boal); 85% curabila!
Trebuie sa fie complex, intensiv i instituit precoce;
Evitarea sechelelor, legate de terapie - i, n special, de
radioterapie are o importan major la copii.

Tratament
Chimioterapia constituie, n prezent, mijlocul terapeutic de
baz, eficient al BH la copil. Se folosete polichimioterapia,
instituit la o lun dup iradiere. Cele mai consacrate
protocoale terapeutice sunt:
> MOPP: Mecloretamina 6 mg/m2/zi, i.v., zilele 1, 8;
Oncovin (vincristin) 1,4 ng/m2/zi7 .v., zilele 1, 8;
Procarbazin, 100 mg/nrVzi, p.o., zilele 1->14;
Prednison, 40 mg/m2/zl, p,o.t zilele 1->14.
> ABVD: Adriamicina, 25 mg/m2/zi i.v., zilele 1 si 15;
Bleomicina, 10 mg/m2/zi, i.v., zilele 1 si 15;
Vinbastina, 6 mg/m2/zi, i.v. zilele 1 si 15;
Dacarbazina (DTIC), 375 mg/nrVzi, i.v., zilele 1 si 15.

Tratament
Radioterapie
Transplant medular autolog

Radioterapia in limfomul
Hodgkin

CLASIC: Radioterapie in manta