BOALA VON WILLEBRAND

MALADIA VON WILLEBRAND

 A fost descrisa in 1925 de Eric von Willebrand in populatia din insulele Aland
(Finlanda)

 cea mai frecventa afectiune constitutionala a hemostazei (1% din populatie)

 se datoreaza unui deficit cantitativ sau calitativ a vWF, proteina care permite
adeziunea trombocitului la endoteliu vascular.

 in general se asociaza si un deficit de FVIII , deoarece are si functia de a

stabiliza FVIII in plasma.

 afectiunea este transmisa in majoritatea cazurilor in mod autosomal dominant

(deficit cantitativ sau calitativ) si f rar cu transmitere autosomal recesiva
(deficit profund ) si afecteaza ambele sexe

 nivelul plasmatic de vWF la persoanele sanatoase este cuprins intre 50-

150%.Este mult mai scazut la persoanele cu grup sgv OI.
 MALADIA VON WILLEBRAND

F VIII este format din doua subunitati :

una cu greutate moleculara mica si care poarta activitatea

coagulanta propriu zisa ( F VIII coagulant sau F VIII:C) ; sinteza F
VIII:C este controlata de o gena efectoare aflata pe cz X

una cu greutate moleculara mare care poarta activitatea factorului

von Willebrand (F VIII:vW) . F VIII:vW este purtatorul plasmatic al F
VIII:C (carrier), stimuland totodata sinteza acestuia.
Contine si o componenta antigenica precum si un cofactor
pentru ristocetina.

Sinteza F VIII:vW are loc in celulele endoteliale si megacariocite.

 MALADIA VON WILLEBRAND

 Tabloul clinic este f heterogen

 In caz de deficit de vWF < 50% , tipul de sangerare intalnita :

- cutanata : echimoze
- mucoasa : epistaxis, gingivoragii, menometroragii

 Sangerarile pot sa fie spontane sau aparute dupa extractie dentara

sau amidalectomie, si au gravitate variabila in fct de severitatea
deficitului.

 Sunt f severe in tipul 3 ( deficit sever, respectiv complet de vWF)

 MALADIA VON WILLEBRAND

Tipul 1 – forma cea mai frecventa :

Dg de orientare:
- sdr hemoragipar cutaneo mucos
- nr normal de PLT
- APTT prelungit ( in fct de niv FVIII mai mult sau mai putin scazut )
- TS prelungit

Confirmarea dg :
- dozarea activitatii cofactorului ristocetinei ( vWF: RCo)
- nivelul antigenic (vWF :Ag)
- dozarea F VIII (VIII:C)
 MALADIA VON WILLEBRAND

Deficit cantitativ :
 Tipul 1 : vWF:RCo scazut < 50% , in aceeasi proportie ca si
vWF:Ag si VIII:C
 Tipul 3 : f rar homozigot , cu nivelul vWF < 1%

Deficit calitativ :
 Tipul 2 : vWF:RCo mult mai scazut decat vWF:Ag si VIII:C
MALADIA VON WILLEBRAND
TRATAMENT
 La cei responderi la DDAVP se produce cresterea f rapida
( 30 min) a nivelului de vWF ( x 3 - 6).

 Raspunsul trebuie evaluta ptr fiecare pacient in parte.

 Adm de Desmopresina poate fi repetata la 12 sau 24 de ore dupa

prima injectie, dar cu o e eficienta mai mica.

 Este necesara o restrictie hidrica ptr a preveni aparitia unei

hiponatremii.

 Adm de concentrat de vWF purificat, pe cale intravenoasa, indicata

in toate cazurile in care desmopresina nu a fost eficienta sau
insufienta.
MALADIA VON WILLEBRAND
TRATAMENT

 Sunt contraindicate medicamentele antiplachetare sau

anticoagulante

 Fara injectii intramusculare

 Fara chirugie sau gesturi invazive – in lipsa trat adecvat

 Adm de desmopresina (DDAVP ) ca prima intentie in deficitul

de tip 1 pe cale intravenoasa sau intranazala
MALADIA VON WILLEBRAND
DOBANDITA

 Poate fi suspicionata la pacientii varstnic , in absenta

antecedentelor familiale.

 Se impune investigarea :
- unei hipotiroidii
- unei cardiopatii valvulare
- unei disproteinemii monoclonale : cel mai adesea de tip IgM
- unei trombocitemii esentiale
- unor autoanticorpi adesea greu de pus in evidenta
COAGULOPATIA
INTRAVASCULARA
DISEMINATA
= (CIVD) =
FIBRINOLIZA SECUNDARA
 CIVD
 Consecinta unei activari difuze a coagularii
 Este o complicatie nespecifica ce apare in alte boli
 Generarea unei cantitati supranormale de trombina libera in
circulatie ; aceasta initiaza si intretine trei mecanisme patogenice
majore :

1) coagularea intravasculara difuza prin transformarea masiva a fbg

in fibrina si depunerea acesteia in arteriole, venule si capilare cu
aparitia necrozei ischemice

2) consumul unor fact de coagulare ( II,V,VIII) si al trombocitelor

3) activarea secundara a fibrinolizei si aparitia in circulatie a PDF

cu
efect anticoagulant si agravarea sangerarilor
 CIVD - CAUZE ETIOLOGICE

Patologie medicala Infectii severe : virale, bacteriene ( bacili Gram negativ),

parazitare (paludism cu Plamodium falciparum)
Cancere : (pulmon, panceasm prostata); leucemii
(LAM3)
Accidente transfuzionale si hemolize severe intravascular
Patologie obstetricala/ Hematom retroplacentar
ginecologica Embolie amniotica
Toxemie gravidica, eclampsie
Moarte fetala in utero
Mola hidatiforma
Placenta praevia
Chirurgie si Chirurgie laborioasa ( pulmonara, cardiaca cu circulatie
traumatisme extracorporeala,prostatica)
Politraumatisme si arsuri extinse
Alte cauze Muscatura de sarpe
Embolia grasoasa
Malformatii vasculare ( hemangioame, anevrisme,
vasculite)
 CIVD - ASPECTE CLINICE

Un CIVD poate intretine manifestari hemoragipare si /sau trombotice:

Sangerari cutaneo-mucoase spontane ( purpura, echimoze) , mai rar

viscerale, adesea provocate de un gest iritant ( chirurgie, punctie), de
nastere sau de un traumatism

Microtrombi afectand organele mari ( rinichi, ficat, plaman) cu

consecinte functionale uneori severe ( disfunctie multiviscerala)

O afectare cutanata extinsa si necrotica ( purpura fulminans) ce se poate

observa in anumite infectii bacteriene ( bacili Gram negativ, meningococ)
sau la nou –nascuti cu deficite rare homozigote de prot C sau prot S.
 CIVD - ASPECTE BIOLOGICE

 Nu exista un semn biologic patognomonic si nicio anomalie nu este regasita

in mod constant. Rezultatele sunt variabile in fct de severitatea CIVD.
 Anomaliile cele mai caracteristice sunt :
- trombopenia
- scaderea fibrinogenului : aceasta anomalie poate fi absenta in CIVD
compensat
- prelungirea APTT si TQ – este variabila, adesea moderata, respectiv
absenta la debut
- diminuarea variabila a factorilor coagularii : cel mai sever F V
( substratul trombinei) dar si a F II, F VII si F X
- hiperfibrinoliza secundara care se traduce prin : cresterea PDF si a
D-dimerilor, o alungire a timpului de liza a euglobulinelor
( testul Von Kaulla) < 3 ore (acest test este realizat inconstant in practica)
 CIVD - ALGORITM PTR DIAGNOSTIC

 Trombocite > 100.000/mmc 0

< 100.000/mmc 1
< 50.000 /mmc 2

 Alungirea TQ < 3 sec 0

intre 3-6 sec 1
6 sec 2

 Fibrinogen > 1 g/l 0

< 1 g/l 1

Scor < 5 : CIVD compensat

Scor 5 : CIVD decompensat
 CIVD - TRATAMENT

Tratamentul etiologic ( afectiunea cauzala si factorul declansant)

Neutralizarea activitatii trombinei in plasma : Heparina pana la

disparitia procesului de CID ; daca trat este eficient, se constata
oprirea hemoragiilor, cresterea fibrinogenului si a nr de trombocite ,
disparitia PDF

Inhibarea activitatii plasminogenului : acid EAC ; nu se adm

decat in cazul dovezii certe a existentei fibrinolizei si numai dupa dm
anterioara de heparina

Transfuzii cu sange sau plasma proaspata, masa trombocitara,

crioprecipitat sau alte concentrate de factori de coagulare. In formele
usoare se va recurge doar la adm de plasma
 FIBRINOLIZA PRIMARA

o stare clinica grava rezultata din dezechilibrul dintre factorii

activatori si cei inhibitori ai fibrinolizei

activarea directa a sistemului fibrinolitic al plasmei cu eliberarea de

plasmina

scindarea plasminica a fbg circulant in fragmente cu actiune

anticoagulanta

proteoliza plasminica a fact V si F VIII

constituirea unui sdr hemoragipar sever

FIBRINOLIZA PRIMARA - CAUZE

• Chirurgicale : interventii pe uter, plaman, pancreas, prostata

• Obstetricale : rupturade placenta, nastere laborioasa, embolie

amniotica, retentie de fat mort, mola hidatiforma

• Medicale : insuf hepatica , neoplazii

• Terapeutice : supradozaj trombolitic (streptokinaza),

antidiabetice orale, furosemid, testosteron

• Diverse : stress (exercitii fizice sustinte, anxietate), socuri

(traumatice, electrice, termice) ; muscatura de sarpe veninos
FIBRINOLIZA PRIMARA- ASPECTE CLINICE
 Hemoragii abundente ce apar concomitent din mai multe surse
situate la distanta

 Sangerarile sunt tardive – apar la locul injectiilor sau

postoperator caracteristic sub forma hemoragiei continue pe
tubul de dren

 Hemoragiile sunt atat atat cutaneo-mucoase , cat si viscerale,

frecvent in ‘ panza”

 La niv tegumentelor se constata echimoze violacee, intinse sau

subfuziuni cu caracter neregulat

 Se asociaza epistaxis, gingivoragii, sangerari

gastrointestinale , hematurie, metroragie
FIBRINOLIZA PRIMARA - TABLOU
BIOLOGIC
 Alungirea testelor globale ale coagularii (APTT, TQ) - prin
scaderea fact V si fact VIII

 Scaderea fibrinogenului plasmatic

 ScurtareaTLCE ( timpului de liza a cheagului euglobulinic) .

Normal > 3 ore
< 30 min = fibrinoliza acuta / 30-60 min = fibrinoliza subacuta
60-120 min = fibrinoliza frusta

 Prezenta PDF ( TT alungit)

 Numar normal al trombocitelor

FIBRINOLIZA PRIMARA - TRATAMENT

 Tratamentul afectiunii cauzale

 Tratamentul antifibrinolitic :
- initial antiplasmine( Trasylol) dupa 1-2 ore putandu-se
adm antiactivatori ai plasminogenului (EAC)
- daca fibrinogenul < 0.5 g/l – adm fibrinogen i.v.
( CPP, PPC)

• Supravegherea eficientei terapeutice prin dozarea fbg

plasmatic , urmarirea TLCE si a TT
DIAG DIFERENTIAL :
CIVD/FP/IH
CIVD FIBRINOLIZA INSUFICIENTA
HEPATICA
Trombocite ↓↓ N N sau ↓
TQ ↑ (↓) ↑ (↓) ↑ (↓)
APTT ↑ ↑ N sau ↑

TT ↑ ↑ ↑
Fact I (fbg) N sau ↓ ↓ N sau ↓
II ↓↓ N sau ↓ ↓↓
V ↓↓↓ ↓ N sau ↓
VII + X ↓ N sau ↓ ↓↓↓
VIII ↓↓↓ ↓ ↑
PDF si D-Dimeri ↑↑ ↑↑↑ N sau ↑
Complexe solubile + la +++ absente absente
TLCE N Acuta < 30 min N
Subacuta < 120
min