COAGULAREA SANGELUIFACTORI

DEFINITIE:
Coagulareasngeluireprezintunfenomendeosebitdecomplex,

enzimatic,caredepindedeomultitudinedefactori.nlipsa
coagulriisngelui,viaaarfimereuameninat,obanal
sngerareputndproducedecesul.Coagulareasangeluiesteo
componentaahemostazeicareimplica:vasoconstrictie,aderarea
siactivareatrombocitelorlaloculleziuniivasculare.Lalezarea
unuivasdesange,seformeazauncheagcaurmareaagregarii
plachetelor(celulesanguinemici,anucleate)siformariiuneiretele
insolubiledefibrinaincareseinsereazacelulelesanguine.Fibrina
seproduceprinactiuneatrombineiasuprafibrinogenului(procesul
arelocprindesprindereaieliberareafibrinopeptiduluiAiBdin
structurafibrinogenului).Apoi,seformeazreeauastabilde
fibrin,nurmapolimerizriimonomeruluidefibrin,subaciunea
factoruluiXIIIa(factorulstabilizatoralreeleidefibrin).

Reteafibrina:ME

Realizareaacestuiproces,destuldebanalla

primavedere,estedefaptdeosebitdecomplex,
depinznddeoserientreagdefactori,care
acioneazncascad,numaiatuncicndse
ndeplinescanumitecondiii.Componentii
cascadeidecoagularesenoteazacucifre
Romane,delaIlaXIII(factorulVInuexista),iar
sufixula aratacafactorulesteactiv.

Factorii coagulrii
sngelui
- factorul I (fibrinogenul) formeazcheagulstabildefibrin,

prininterveniaII(protrombina)IIa(trombina)iXIIIXIIIa.
Fibrinogenulesteunhexameralcatuitdintreitipuridelanturi:A,
Bsi.Formulasamolecularaeste(AB).Moleculaeste
alungita,prezentandtreizoneglobulare,douaperifericesiuna
centrala.LanturileBsicuprindoligozaharidelegateNglicozidic.Fibrinogenulcuprinde17puntidisulfurice.Segmentele
N-terminaleAsiB(fibrinopeptide)dinlanturileAsiB,cuprind
multeresturideGlusiAsp;insegmentulBsegasescsiresturi
detirozinasulfatata.

Trnsformarea fibrinogen-fibrina se face

prin indepartarea fibrinopeptidelor A si B.

Astfel moleculele de fibrina se asociaza
longitudinal si lateral, prin interactiuni
necovalente, formand agregate de fibrina
fragile (cheag moale). Agregatele fragile de
fibrina se stabilizeza sub actiunea factorului
XIIIa, prin formarea de legaturi covalente
intre resturile de lizina si glutamina. Ca
urmare a acestor legaturi, polimerii de
fibrina devin insolubili si rezistenti.
Hematiile si trombocitele sunt incorporate
in reteaua de fibrina formand cheagul.

 factorul II (protrombina) GlicoproteincuGMde68000D,se

producenficatnprezenavitK,cofactoralcarboxilazei;
factorul III,factorultisularesteoproteinatransmembranara.
Factorul IV= ioniideCa
- factorul V(proaccelerina)globulin,fractivitate
proteazic,curoldecofactoractivatoralaltorproteaze.
- factorul VII(proconvertina)esteoproteinacarecontineresturi
deacid-carboxiglutamic;
- factorul VIII GlobulinaantihemofilicA(AHF)-glicoprotein
labilsintetizatdeendoteliilevasculare.
- factorul IX (factorulantihemofilicB,factorulChristmas,sau
globulinaantihemofilicB)

- factorul X (factorul Stuart-Power) este o

proteaz care deschide calea comun a coagulrii.

- factorul XI (factorul Rosenthal, factorul
antihemofilic C)
- factorul XII (factorul Hageman, factorul de
contact) este activat la contactul cu fibrele de
colagen. Activeazfibrinolizai XI. Factorul XII mai
este activat de prekallikreina i kininogenul cu
greutate molecular mare.
- factorul XIII (factor stabilizator al reelei de
fibrin) polimerizeaz moleculele monomere de
fibrina.

 Sisteme i substane anticoagulante

Anticoagulantele endogene

nscopulevitriicoagulriiintravascularedisemiante,organimuldispunede
sistemeanticoagulanteendogene.Sistemeleanticoagulanteendogenesunt
formatedin:
-antitrombineplasmatice(notatecucifreromane;I-IX,antitrombineleplamatice
inhibIIa),
-proteinaC,proteinaS(inhibVaiVIIIa).
-heparinadingranulaiilemastocitelor.
-trombomodulina

DintreantitrombineleplasmaticeceamaiimportantesteantitrombinaIII.
HeparinaestecofactorulantitrombineiIII.
Anticoagulantele exogene
Celemaifolositeanticoagulantesunt:
-heparina(blocheazIIaiXa),
-EDTA,citraiisauoxalaiidesodiusaupotasiu,fluoruradesodiu(inhibcalciul
-factorulIV),
-cumarineleimaialesderivaiiei-dicumarolul,acenocumarolul(secomport
caantivitamineK).

Degradarea
chiagului( fibrinoliza)
Chiagul format la locul leziunii trebuie

dezagregat si dizolvat cat mai rapid. Etapa

finala a fibrinolizei este catalizata de
plasmina, o serin proteinaza prezenta in
plasma, care transforma fibrina in
fragmente solubile. In acest scop
plasminogenul, precursorul plasmatic
inactiv al plasminei este activat de enzime
din diferite tesuturi:
-urokinaza( din rinichi)
-factorul tisular activator al
plasminogenului( din endoteliu vascular)

Coagulopatii
Hemofilia este o boal ereditar,

transmis de obicei de mam. Este mult

mai frecvent la biei dect la fete i
const ntr-o predispoziie spre hemoragie,
cauzat de prelungirea timpului de
coagulare a sngelui. Ea este un sindrom
hemoragipar sever care apare la copiii de
sex masculin i este dependent de
transmiterea unei gene anormale legat de
cromozomul X.
Exista 2 tipuri de hemofilie:
Hemofilie A
Hemofilie B

Hemofilia A
Hemofilia A este o afeciune
congenital care se transmite ereditar,
recesiv legat de X, caracterizat prin
sinteza cantitativ diminuat sau calitativ
alterat a factorului VIII de coagulare
(fVIII).Hemofilia A este cea mai rspndit
form a bolii, prezent la aproximativ 1 din
5.000-10.000 de copii nscui de sex
masculin,avand o pondere de 4 ori mai
mare decat hemofilia de tip B.

Aspecte genetice
Gena care codific sinteza factorului VIII

este situat pe braul lung al cromozomului

VIII i se transmite ereditar X-linkat recesiv
att ca tip ct i cantitativ, n sensul
determinrii severitii deficitului de fVIII.

Semne clinice
Cele mai frecvente manifestri hemoragice sunt:
sngerarea intraarticular (hemartroza) este de departe cea

mai caracteristic manifestare pentru hemofilie, hematoamele

musculare superficiale,
hematuria, abundent i repetitiv, antrennd colica renal la
20% din bolnavi,
hemoragiile postoperatorii sau dup intervenii stomatologice,
n sfera ORL,
hemoragiile digestive, expresie a bolii ulceroase, hemoragiile
meningo-cerebrale,
hemoragia spontan n spaiul interfascial al musculaturii
abdominale, mai ales n muchiul ileopsoas, cu extensie
frecvent retroperitoneal i intraperitoneal
sngerarea prelungit la locul punciei venoase sau formarea
de hematom la locul injeciei intramusculare.

Posibiliti de tratament, ngrijire i

urmrire
1)Baza tratamentului este substituia cu factor VIII, care trebuie s fie ct

mai pur, ct mai concentrat (pentru a evita ncrcarea volemic, mai ales
la vrstele mici), derivat din snge i inactivat viral sau obinut prin
inginerie genetic (factor recombinant). Dozele de f VIIIcare trebuie
administrate depind de forma de boal, de sediul sngerrii, de
severitatea accidentului hemoragic, de necesitatea interveniei
chirurgicale i de tipul acestei intervenii.
2) Tratamentul trebuie realizat ntr-un centru clinic de hemofilie sau sub
conducerea acestuia.
3) contraindicarea unor manevre medicale sngernde, a interveniilor
chirurgicale, ORLi stomatologice sngernde fr pregtire substitutiv
pre-, intra- i postintervenie i restrngerea lor la indicaiile imperative.
4) evitarea medicaiei antiagregant trombocitar (cu deosebire aspirina),
n formele severe chiar ibuprofenul i naproxenul, analgezicele
recomandate fiind paracetamolul i codeina; nu se va aplica ghea direct
pe tegumentele neprotejate;
5) Recuperarea locomotorie. Hidroterapia este una dintre metodele cele
mai recomandate pentru aceast categorie de bolnavi.

Hemofilia B
Hemofilia B mai este cunoscuta sub

numele de boala Christmas, dupa numele

primului pacient la care a fost descrisa.
Apare prin deficitul factorului IX
alcoagularii. Factorul IX este sintetizat
de catre ficat, dependent de vitamina K.
Durata de viata este mai mare de 24 de
ore.

Hemofilia B - transmitere
Hemofilia B se transmite legat de cromozomul X,

recesiv, similar hemofiliei A sau poate aparea prin

mutatii spontane la nivelul genei care codeaza
factorul IX.
Deoarece este o afectiune cu transmitere recesiva,
transmisa legat de cromozomul X, afecteaza in principal
sexul masculin (XhY). De obicei femeile sunt purtatore
asimptomatice. Afectiunea apare la femei, atunci cand
acestea prezinta 2 cromozomi X cu defect (Xh Xh).
Din cauza deficitului factorului IX este afectata cascada
coagularii pe calea intrinseca, cu aparitia de hemoragii
spontane (in cazurile severe) sau hemoragii excesive in
cazul traumatismelor minore.

Hemofilia B - transmitere
Hemoragiile apar mai ales la:
articulatii - genunchi, umar, cot - hemoragiile

repetate la nivel articular pot cauza o reactie

inflamatorie a cartilajului, cu afectare
functionala - in unele cazuri anchiloza
muschi
sistemul nervos central
tractul gastrointestinal
tractul genitourinar
aparatul pulmonar
sistemul cardiovascular

Diagnostic
Diagnosticul se pune prin masurarea

activitatii factorului IX. In mod normal,

activitatea acestuia este de peste 50 %.
Afectare severa se caracterizeaza prin
activitate mai mica de 1 %, afectare
moderata intre 1 si 5 % si afectare usoara
peste 5 %.
Numarul de trombocite este normal!

Tratament
Tratamentul de electie este factorul IX

recombinat.
Activitatea factorului IX trebuie corectata la
100 % pentru hemoragiile amenintatoare
de viata (sistemul nervos central, tract
gastrointestinal, genitourinar, epistaxis) si
la 30 - 50 % pentru hemoragiile mai putin
importante (hemoragie mucoasa,
musculara, hemartroza).

Alti factori ai coagulopatiilor:

Daca hemofilia facea parte dintr-un grup de boli cu transmitere legata de

sex ( cromozomul X) recesiva,mai exista:

grupul cu transmitere autozomalrecesiva , care cuprinde:

deficitul de factor I (afibrinogenemia)

deficitul de factor II (hipoprotrombinemia)

deficitul de factor V ( parahemofilia)

deficitul de factor VII

deficitul de factor XI (defectul Rozenthal)

deficitul de factor XII (defectul Hageman)

deficitul de factor XIII (factorul fibrin-stabilizator).

- grupul cu transmitere autozomaldominanta care cuprinde :

sindromul von Willebrand - Jurgens

disfibrinogenemia