Sunteți pe pagina 1din 16

1.

Genul Haemophilus, i alte bacterii


nrudite
1.1 Genul Haemophilus
Descrierea genului
Denumirea genului Haemophilus provine din limba greac i sugereaz iubitor de
snge (se refer la necesitile nutritive n factori X i V prezeni n snge). Specia
H.influenzae i datoreaz denumirea unei epidemii de influenza aprut ntre anii 1889 1890, cnd i s-a atribuit rolul de agent etiologic. Astzi se tie c epidemia a fost cauzat
de un virus, H.influenzae avnd rol n suprainfecie.
Genul cuprinde bacili i/sau cocobacili gram negativi, aerobi, facultaiv anaerobi, uneori
ncapsulai, oxidazo-pozitvi, aparinnd familiei Pasteurellaceae, caracterizai printr-un
polimorfism accentuat. Sunt prezeni pe mucoasele cilor respiratorii ale omului i ale
unor specii animale. S-a constatat un portaj de pn la 75% la nivelul cilor respiratorii
superioare la copii.
Genul cuprinde 10 specii asociate patologiei umane: H. influenzae, H. parainfluenzae, H.
haemolyticus, H. parahaemolyticus, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. aegypticus,
H. ducreyi, H. haemoglobinophilus, H. segnis. Alte 6 specii sunt asociate patologiei
veterinare, iar 3 specii au statut neclar.

1.1.1 Haemophilus influenzae


Este cea mai important specie a genului,
respiratorii i meningeale la copii.

fiind agentul etiologic al unor infecii

Morfologie, caractere culturale


La examenul direct din produsele patologice se evideniaz cocobacili de 1,5 m, dispui
n perechi sau n lanuri scurte. Dup incubare 6-8 h n medii de mbogire lichide,
predomin formele mici cocobacilare. Mai trziu pot fi observai bacili mai lungi, forme
cu un polimorfism accentuat i bacterii lizate. Bacteriile din culturile tinere (6-8h) sunt
ncapsulate. H. influenzae are tendina de a-i pierde capsula i odat cu ea i
specificitatea de tip.
Dup incubare de 24 h pe geloz-snge cu infuzie cord-creier, dezvolt colonii mici,
convexe, rotunde. Coloniile de pe geloz-chocolate apar dup 36-48 h de incubare.
Necesit pentru cretere factorii X (hemin) i V (NAD), prezeni n snge. n jurul
coloniilor de S.aureus, S.pneumoniae, sau Neisseria sp., coloniile de H. influenzae sunt
mai mari. Acest fenomen poart denumirea de satelitism i este datorat faptului c
aceste specii sunt productoare de factor V (NAD), ca produs metabolic propriu.
Tulpinile de H. influenzae i iau factorul X din snge, iar factorul V de la unul din
microorganismele enumerate mai sus i cresc satelite n jurul acestora.

Factori de virulen
Capsula, atunci cnd este prezent, reprezint cel mai important factor de virulen al
bacteriei. Pe baza polizaharidului capsular s-a reuit ncadrarea H. influenzae n 6
serotipuri notate de la a la f (identificate prin reacia de umflare a capsulei sau reacia
de imunofluorescen). Infeciile cele mai invazive sunt produse de tipul b, al crui
antigen capsular este un polimer unic, compus din poliriboz, ribitol i fosfat (PRP).
Capsula ndeplinete funcii antifagocitare, dar are i o activitate anticomplement, jucnd
un rol deosebit de important n patogeneza infeciilor invazive.
Cele mai multe tulpini care fac parte din flora normal a tractului respirator superior sunt
necapsulate.
IgA proteazele sunt enzime secretate doar de aceast specia, care au rolul de a cliva IgA
secretor de la nivelul mucoaselor, contribuind la potenialul virulent al bacteriei.
Aderena este un factor de virulen al crui rol este nc puin precizat, atta timp ct
majoritatea tulpinilor necapsulate sunt aderente la nivelul celulelor epiteliale umane, iar
tulpinile aparinnd serotipului b, mai puin. Acest fenomen explic de ce tulpinile
necapsulate au tendina de a produce infecii localizate, n timp ce tulpinile de tip b,
infecii invazive.
Componentele membranei externe i lipopolizaharidul (endotoxina), au un rol mai
puin precizat, dar se pare c anticorpii ndreptai mpotriva acestor antigene, pot juca un
rol important n imunitate.

Patogenez i imunitate
Un procent de 2-4% din populaie, este purttoare de H. influenzae de tip b. Rata
portajului pentru tulpinile necapsulate (netipabile) este de 50-80%. Tipul b cauzeaz
meningite, pneumonii, epiglotite, celulite, artrite sau alte forme de infecii invazive.
Tulpinile necapsulate (i mai rar cele de tip b) cauzeaz bronite cronice, otite medii,
sinuzite, conjunctivite, produse pe fondul deficienelor n aprarea antiinfecioas a
gazdei. Celelalte serotipurile produc rareori infecii. Au fost raportate pneumonii i
bacteriemii produse de tipurile a, d i f, la populaia imunocompromis i septicemii la
nou nscui, produse de tipul c.
n serul sugarilor sub 3 luni s-au depistat anticorpi anti H. influenzae transmii de la
mam, motiv pentru care n aceast perioad infeciile sunt rare. Dup aceast vrst,
copiii dezvolt frecvent infecii, fie asimptomatice, fie clinic manifeste, sub form de
infecii respiratorii sau meningeale
Dup vrsta de 3-5 ani, majoritatea indivizilor au anticorpi anti-PRP. Imunizarea copiilor
cu vaccin conjugat H. influenzae tip b induce sinteza acelorai anticorpi.

Semnificaie clinic
Transmiterea se face pe cale respiratorie. H. influenzae i S. pneumoniae sunt cei mai
frecveni ageni etiologici ai otitei medii i sinuzitei. De la nivelul tractului respirator,
prin torentul sanguin, bacilii ajung la meninge. H. influenzae este agentul etiologic a 2/3
din meningitele copiilor cu vrste cuprinse ntre 3 luni i 6 ani. Nu se difereniaz din
punct de vedere clinic de alte forme de meningit, dar exist riscul unor sechele

postinfecioase neurologice severe, de tipul: hidrocefalie, retardare psihic. Dac nu se


intervine n timp util, mortalitatea este crescut.
Ocazional poate determina laringit obstructiv care necesit traheostomie sau intubare
prompt. Pneumonita i epiglotita pot urma infeciilor de tract superior. Epiglotita, cu
inciden maxim la copiii cu vrste cuprinse ntre 2-4 ani, debuteaz nespecific cu febr,
faringit, tulburri respiratorii, care pot evolua spre o obstrucie complet a cilor
respiratorii i deces.
Diseminarea sanguin survenit la copilul bacteriemic mai mic de 2 ani, duce la apariie
artritelor i celulitelor.
La aduli se semnaleaz bronite sau pneumonii (Fig. 13).

Fig. 13. Infecii produse de H.influenzae (modificat dup Muray P., 1994)

Epidemiologie, Profilaxie
Transmiterea se realizeaz pe cale respiratorie. Infecia cu H. influenzae de tip b poate fi
prevenit prin administrare de vaccin conjugat haemophilus b.
Profilaxia contacilor se face cu rifampicin i este recomandat doar persoanelor
susceptibile (n special copii).
Mortalitatea n meningita cu H. influenzae netratat este de pn la 90%.

Diagnostic de laborator
Recoltare: produsele patologice sunt reprezentate de exudate nasofaringiene, sput,
puroi, snge i LCR.

Examenul microscopic direct: evideniaz forme microbiene variate, de la cocobacili, la


forme filamentoase gram negative. Pe frotiul colorat gram, formele ncapsulate apar
nconjurate de un halou fin (o zon necolorat).
Identificarea direct din produsul patologic este posibil atunci cnd exist un numr
mare de bacterii. H. influenzae poate fi identificat prin imunofluorescen, latex sau
coaglutinare, cu ajutorul antiserurilor specifice preparate pe iepure (tipul b). Aceste teste
permit evidenierea germenilor din LCR, sau alte fluide biologice, permind un
diagnostic rapid n cazul meningitei, sau al altor infecii invazive.
Izolarea: se face pe geloz snge simpl sau cu infuzie de cord-creier, i pe geloz
chocolate la 37C, timp de 24 -48 de ore.
Identificarea: Pe geloz chocolate formeaz colonii umede, netede, convexe, de culoare
gri. H. influenzae se difereniaz de ali bacili gram negativi prin necesarul de factori X i
V pentru cretere i lipsa hemolizei pe geloz-snge.
Dac pe suprafaa mediului sunt plasate dou benzi, una impregnat cu factor X i
cealalt factor V, H. influenzae va crete ntre cele dou benzi, datorit dependenei sale
de ambii factori X i V. Acest fapt permite diagnosticul diferenial cu alte specii
(H.parainfluenzae este dependent doar de factorul V i va crete doar n jurul bandeletei
V, iar H.aphrophilus i H. ducreyi doar n jurul bandeletei X) (Fig. 14).
Exist n prezent i sisteme automate de identificare.

Fig.

14:

Dependena de factorii X i V (modificat dup Mahon C.R., 2000)

Tratament
CLSI recomand efectuarea curent a testelor de sensibilitate pentru tulpinle izolate din
snge i LCR, efectuat pe mediul Haemophilus test (HTM). Tulpinile de tip b sunt
natural sensibile la ampicilin, dar un procent de pn la la 40-60% din tulpini produc o
lactamaz transmis plasmidic. Cele mai multe tulpini sunt sensibile la cloramfenicol,
fluoroquinolone i la cefalosporinele noi aprute.
Cea mai important complicaia tardiv const n acumularea localizat de lichid
subdural, care necesit drenaj chirurgical.
n meningite tratamentul se face cu cefalosporine de generaia a III-a rezistente la
aciunea beta-lactamazelor (ceftriaxon, cefotaxime, cefuroxime) i avnd o bun

penetrabilitate LCR, sau cu fluoroquinolone. n infecii mai uoare se poate administra


ampicilin, cotrimoxazol sau cefaclor.

1.1.2 Alte specii de Haemophilus


H. aegyptius
Datorit similitudinii genetice cu H. influenzae, este denumit H. influenzae biotip III.
Poate fi cauza unor conjunctivite purulente (ochiul roz) i a febrei purpurice braziliane,
manifestat prin febr, purpur i oc i avnd o rat a mortalitii de 70%.
H. aphrophilus
Face parte din flora normal a tractului respirator superior. Poate produce endocardit i
pneumonii. Aparine grupului HACEK.
H. ducreyi
Este agentul etiologic al unei infecii cu transmitere sexual, ancrul moale sau
ancroidul, mai frecvent diagnosticat la brbai. Se caracterizeaz prin apariia unei
papule roii cu o baz eritematoas, care progreseaz spre ulceraie, situat la nivelul
zonei genitale (penis la brbai, labii sau vagin la femei) sau perianale. Ganglionii
limfatici sunt mrii i dureroi. Preteaz la diagnostic diferenial cu ancrul sifilitic i
leziunile herpetice.
Pe frotiul efectuat din secreiile din ancru se observ bacili gram negativi, de obicei n
asociere cu alte microorganisme piogene. Necesit factor X pentru cretere, dar nu i
factor V. Se cultiv pe geloz-chocolate cu 1% factor X i vancomicin 3 g/ml.
Incubarea se face n atmosfer de CO2 10%, la 33C. Imunitatea dup infecie nu este
permanent.
Tratamentul se face cu eritromicin. Ageni alternativi ar fi: azitromicina, ciprofloxacinul,
ceftriaxona, amoxicilina-clavulanat, trimetoprim-sulfametoxazol. Vindecarea apare de
obicei n dou sptmni.
H. haemolyticus
Face parte din flora normal a nazofaringelui, a fost izolat rareori din infecii ale tractului
respirator superior la copii i produce hemoliz pe geloz-snge.
H. parainfluenzae
Face parte din flora normal a tractului respirator, a fost izolat ocazional n cazul unor
endocardite i uretrite.

1.2 Genul Gardnerella


Descrierea genului
n 1955 Gardner public primele date referitoare la agentul etiologic al vaginozei
bacteriene, pe care l denumete Haemophilus vaginalis. n 1980, acesta primete o nou
ncadrare taxonomic, devenind Gardnerella vaginalis. Genul Gardnerella este n prezent
afiliat familiei Bifidobacteriaceae. Astzi se tie c vaginoza bacterian apare n condiii
de modificare a florei vaginale normale i este cauzat de un numr mai mare de germeni
microbieni.

Genul Gardnerella cuprinde bacili gram negativi, imobili, aerobi, facultativ anaerobi,
nesporulai, necapsulai, foarte pleomorfi, dispui n bancuri de pete.

Patogenez, sindroame clinice


Germenii colonizeaz n numr redus mucoasa vaginal (la 20-40% din femei). Se
transmit pe cale sexual i dau forme de vaginit (numit vaginoza bacterian),
caracterizat prin arsuri, dureri vaginale, precum i printr-o secreie vaginal abundent,
urt mirositoare (miros de pete alterat). n aceste infecii G. vaginalis este deseori
asociat unor germeni aerobi i anaerobi aparinnd genurilor: Mycoplasma, Bacteroides,
Mobiluncus, Peptococcus. Creterea tuturor acestor germeni este favorizat de pH-ul
vaginal alcalin, rezultat n urma scderii cantitii de acid lactic, produs de numrul
sczut de lactobacili (flora normal a vaginului). Aceste bacterii degradeaz proteinele
vaginale, formnd amine, cadaverine i putresceine urt mirositoare. Mirosul este
amplificat i prin activarea componentelor alcaline (KOH). Reaciile chimice produse
sunt responsabile de exfolierea celulelor epiteliale, iar pH-ul alcalin, de aderarea corpilor
microbieni la suprafaa celulelor epiteliale.
Diagnosticul vaginozei bacteriene se bazeaz pe asocierea urmtoarelor criterii:
-secreia vaginal abundent, urt mirositoare
-pH-ul vaginal >4,5
-prezena aa numitelor clue cells pe frotiul direct din secreia vaginal
G. vaginalis mai poate cauza endometrite postpartum, precum i septicemii la nounscui. A fost de asemenea izolat din abcese vaginale, hepatice, bartolinite, precum i din
exudatele faringiene. Este o cauz rar a infeciilor urinare. La brbai poate cauza
prostatite, dar de regul infeciile evolueaz asimptomatic.
Virulena germenilor pare a fi corelat cu:
-capacitatea lor de a adera la suprafaa celulelor epiteliale, prin intermediul unor adezine
situate la nivelul pililor;
-concentraia microbian ridicat;
-sinergismul cu germenii anaerobi.

Diagnostic de laborator
Examen microscopic: Frotiul direct este ct se poate de sugestiv. Evideniaz prezena
aa numitelor clue cells: celule epiteliale descuamate, acoperite de cocobacili i bacili
gram negativi de mici dimensiuni, dispui n bancuri de pete, astfel nct marginile
celulei se disting cu dificultate. Leucocitele PMN sunt n numr foarte redus, sau absente.
Izolarea: Nu se efectueaz de rutin, ntruct criteriile de diagnostic enumerate mai sus
sunt suficient de sugestive pentru confirmarea diagnosticului. Germenii pot fi izolai pe
medii uzuale (geloz-snge), dar cu efectuarea unor subculturi la 72 de ore, ntruct n
culturile mbtrnite germenii nu supravieuiesc timp ndelungat.

Tratament
Testarea sensibilitii la chimioterapice este realizat doar n scop de cercetare. Studii
efectuate pn n prezent sugereaz un tratament optim cu metronidazol administrat pe

cale oral sau preparate topice cu coninut de clindamicin (2%) sau metronidazol
(0,75%).

1.7 Genul Pasteurella


Descrierea genului
Speciile genului Pasteurella sunt patogene pentru animale, dar pot produce o varietate de
afeciuni i la om: abcese localizate, septicemii sau endocardite.
Genul Pasteurella cuprinde peste 17 specii: P. multocida (cu 3 subspecii: multocida,
septica i gallicida), P. canis, P. stomatis, P. dagmatis, P. gallinarum, P. volantium, P.
avium; P. langaa, P. caballi, P. A sp, P. B sp., etc.
Majoritatea afeciunilor umane sunt cauzate de P.multocida subsp. multocida i subsp.
septica, urmate de P.canis, P. stomatis i P.dagmatis.

Fiziologie i structur
Genul Pasteurella cuprinde cocobacili pleomorfi, gram negativi nesporulai, imobili,
colorai bipolar. Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi i cresc pe medii uzuale (geloz
snge, geloz chocolate, iar unele specii i pe agar Mac Conkey), dup incubare la 37C,
n atmosfer de CO2. Aproape toate speciile sunt oxidazo i catalazo-pozitive.
P.multocida elaboreaz endotoxina lipopolizaharidic, posed activitate neuraminidazic,
iar tulpinile virulente sunt ncapsulate.

Patogenez
Dup inocularea intraperitoneal sau parenteral a P.multocida la animale susceptibile,
microorganismele se multiplic rapid extracelular, invadeaz n doar cteva ore fluxul
sanguin, organele reticuloendoteliale i plmnii i cauzeaz decesul prin septicemie
fulminant. Virulena este n aparen, legat de capsula cu rol antifagocitar, tulpinile cu
capsul mare fiind mai rezistente la fagocitoza in vivo.
Dei multe dintre tulpinile de P. multocida posed neuraminidaz i tipurile B de tulpini
virulente izolate de la vitele cu septicemie hemoragic produc hialuronidaz, rolul acestor
factori de virulen n patogenia bolii este nc neclar.
La om, infeciile acute localizate se manifest prin edem i infiltrat cu PMN, iar
consecutiv are loc formarea de abcese. Cnd microorganismele invadeaz torentul
circulator, n multe esuturi (plmni, meninge, articulaii i oase) se pot produce
microabcese i leziuni hemoragice.

Epidemiologie
P. multocida are o larg rspndire i a fost izolat din nasofaringele i din tractul
gastrointestinal al psrilor i al unor animale domestice i slbatice. Frecvena portajului
orofaringian variaz cu specia: pisici (50-90%), cini (50-66%), porci (51%) i roztoare
(14%). Microorganismele cauzeaz septicemie hemoragic la vaci, bivoli, oi, porci i
holera la curcani, pui, rae.
Infeciile umane cu Pasteurella sunt mprite n trei categorii: infecii ale esuturilor moi,
datorate mucturii sau zgrieturii de animal, cazuri datorate contactului direct cu
7

animalele, dar nesoldate cu mucturi i cazuri fr expunere la animale. Cele mai multe
infecii umane cu Pasteurella sunt produse de mucturi, zgrieturi, sau prin contact cu
saliva pisicii i a cinelui. Rareori, P.multocida a fost izolat din nasofaringele unor
persoane sntoase expuse contactului cu animale.

Sindroame clinice
Rezervorul natural de P. multocida este tractul respirator superior al unor animale
domestice (pisici i cini). Se cunosc trei forme de boal:

celulita localizat i limfadenita aprute n urma mucturii sau zgrieturii unui


animal;

exacerbarea bolilor respiratorii cronice la pacieni cu disfuncii pulmonare


preexistente (prin aspirarea germenilor n orofaringe);

infecii sistemice la pacienii imunocompromii, mai ales la cei cu leziuni


hepatice preexistente.
Cea mai frecvent manifestare clinic de boal, la pacienii cu mucturi provocate de
animale, este celulita, manifestat prin: eritem, durere i edem local (rareori puroi).
Diseminarea pe cale sanguin a infeciei, apare la 24-48 de ore de la debut. Plgile
mucate sunt localizate de obicei la nivelul minilor, braelor, picioarelor, capului, sau
gtului.
Pacientul este rareori subfebril, limfangita a fost semnalat n doar 20% din cazuri, n
timp ce limfadenita apare la aproximativ 10% din pacieni. La aproximativ 40% din
cazuri se produc complicaii locale (osteomielita, tenosinovita i artrita).
P. multocida a fost izolat fie n cultur pur, fie n asociaie cu ali germeni poteniali
patogeni, la pacieni care au venit n contact cu animalele, dar nu au fost mucai. Muli
dintre aceti pacieni au fost probabil purttori nazofaringieni de P.multocida. Infeciile la
aceti pacieni, reprezint deseori complicaii ale unor boli respiratorii cronice
preexistente, cu rspndirea microorganismului de la nivelul cilor respiratorii superioare
la meninge, urechea medie, mastoid, sinusuri, amigdale, epiglot, bronhii, plmni,
pleur. Peritonita, care este mai frecvent la pacieii cu ciroz, se poate dezvolta spontan,
sau se poate produce la scurt timp dup o endoscopie gastrointestinal. Bacteriemia este
secundar unor infecii localizate, de tipul plgilor infectate, artritei septice, pneumoniei
sau meningitei. Au fost de asemenea semnalate cazuri de ulcere corneene, panoftalmia,
pielonefrita i abcese renale.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic.
Recoltare:. Produsele patologice sunt reprezentate de: secreii purulente provenite din
plaga mucat, sput, lichid bronhoalveolar, sau snge pentru hemocultur, n cazul
pacienilor febrili.
Microscopia direct: evideniaz prezena unor cocobacili gram negativi, dispui izolai,
perechi, sau lanuri scurte, deseori colorai bipolar.
Izolare: P. multocida poate fi cultivat pe geloz-snge sau geloz-chocolate. Incubarea
se face n atmosfer de 10% CO2, la 37C, timp de 24 ore. Coloniile sunt mari, de 1-3 mm
8

diametru, i au miros caracteristic de mucegai, datorit produciei de indol. Dup 48 de


ore, n jurul lor va apare un halou de culoare brun-verzui. Tulpinile ncapsulate produc
colonii netede.
Identificare: din punct de vedere biochimic sunt germeni glucozo-pozitivi, lactozonegativi, oxidazo i catalazo-pozitivi.

Tratament, profilaxie
Penicilina este antibioticul de elecie. Se mai pot utiliza: ampicilina, amoxicilina+ac.
clavulanic, cefuroximul, trimethoprim-sulfametoxazolul, tetraciclina i ciprofloxacinul.
Studii restrnse au artat eficiena claritromicinei, i loracarbefului pe tulpini de
P.multocida.
Chimioterapicele parenterale active fa de Pasteurella sunt penicilina, ampicilina,
mezlocilina, piperacilina, cefuroximul i cefotaximul. Drenajul chirurgical este important
la pacienii cu infecii profunde. Chimioterapia prelungit este necesar la pacienii cu
osteomielit sau endocardit. Decesul se produce rar n absena unor afeciuni
preexistente.
Profilaxia este nespecific i const n limitarea contactului cu animalele slbatice i
domestice. Rnile mucate trebuie curate i debridate.

2. Genul Bordetella
Descrierea genului
Aparine familiei Alcaligenaceae. Genul cuprinde 7 specii: B. pertussis, B.parapertussis,
B.bronchiseptica, B.avium, B. hinzii, B. holmesii i B. trematum. Datorit similitudinii
ADN-lui lor, primele 3 specii, pot fi considerate subspecii ale unei singure specii.
B. pertusis i B. parapertusis sunt patogeni ai tractului respirator la gazda uman, ageni
etiologici ai tusei convulsive. Cea de-a doua specie este asociat de obicei unor forme
clinice mai puin severe de boal.
B. bronchiseptica i B. avium sunt patogeni ai tractului respirator la mamifere i psri
domestice sau slbatice. B. bronchiseptica este un oportunist patogen, ce poate cauza
pneumonii i infecii de plag la gazda uman.
B. holmesii i B. trematum sunt specii recent descoperite, asociate bacteriemiilor,
infeciilor de plag i infeciilor auriculare la gazda imunocompromis.
B. hinzii este un comensal aviar.

Fiziologie i structur
Sunt cocobacili foarte mici (0,2-0,5 m diametru i 1 m lungime), gram-negativi. Se
coloreaz foarte slab prin metoda Gram i pot fi vizualizai mult mai uor prin coloraia
cu albastru de toluidin. Sunt nesporulai. B.pertussis este imobil.
Sunt strict aerobi, temperatura optim de dezvoltare fiind de 35-37C. Nu produc indol,
H2S, nu fermenteaz carbohidraii; B. bronchiseptica produce rapid ureaz (4 ore), iar B.
pertussis i B.parapertussis mai lent (24 de ore). B. bronchiseptica transform nitraii n
nitrii. Metabolismul bordetelelor se bazeaz pe utilizarea oxidativ a aminoacizilor.

B.pertussis crete cel mai bine pe mediul de cultur Bordet-Gengou cu coninut de


amidon, snge i glicerol, n atmosfer de CO2 (care asigur o cretere microbian
abundent).
Speciile genului Bordetella posed un antigen O-specific de gen i antigene Ktermolabile, specifice de tulpin.
Repicrile succesive ale unei tulpini de B. pertussis izolat din produse patologice, au ca
rezultat tranformarea acesteia de la faza I la faza IV de virulen.
Faza I. n aceast faz, B. pertussis este virulent i uor de identificat pe baza
caracterelor culturale. Antigenele bacteriene ale acestei faze nu au fost nc bine definite.
Bacteria posed pili i un antigen O-specific, precum i alte antigene de tipul toxinei
pertussis, care este distrus prin expunere la 80C, timp de 30 de minute. Bacteriile
secret de asemenea dou hemaglutinine.
Faza II i faza III. Bacteriile n aceste faze sunt mai puin virulente. Morfologia
coloniilor este specific, intermediar.
Faza IV. n aceast faz bacteriile nu prezint pili i antigen O-specific. Ele sunt
avirulente.

Patogenez i imunitate
Factorii de virulen ai B. pertussis n faza I de virulen includ factorul de sensibilizare
la histamin, factorul de iniiere al limfocitozei, toxina termolabil i factorul de activare
pancreatic. Aceste toxine, joac un rol important n simptomatologia tusei convulsive.
Diferena major dintre bacteriile virulente de faz I i bacteriile avirulente de faz IV,
const n prezena n faza I a unei toxine termolabile- toxina pertussis, prezena pililor i
activitatea adenilatciclazei.
1. Pilii (fimbriile) care acoper suprafaa bacterian sunt aglutinogene n faza I de
virulen. Ele permit aderarea B. pertussis la epiteliul ciliat al tractului respirator. Pilii
sunt asociai cu activitatea hemaglutinant. Au diferite tipuri antigenice, unele fiind
incluse n componena vaccinurilor.
2. Toxina pertussis este o exotoxin de natur proteic, ce produce o gam larg de
manifestri in vivo. Modific proteinele gazdei, prin ADP-ribozyl transferaz, care
interfer cu semnalul de transducie. Injectat la animalul de laborator, produce o
varietate de simptome, inclusiv creterea susceptibilitii la histamine i serotonin i
astfel, poate conduce la ocul anafilactic. Factorul de iniiere al limfocitozei altereaz
migrarea limfocitelor. Factorul de activare pancreatic stimuleaz producerea de insulin
i inhib hiperglicemia indus prin epinefrin.
3. Toxina adenilatciclazei inhib celulele epiteliale ale gazdei i efectorii imuni celulari,
inducnd o cretere intracelular a concentraiei de AMP ciclic n celulele neinfectate.
4. Citotoxina traheal lezeaz epiteliul traheal, produce staza cililor, inhib sinteza ADN
i conduce astfel la moartea celulelor.
5. Endotoxina se pare c nu joac un rol patogenic major.
Trecerea prin boal sau vaccinarea confer imunitate. Reinfeciile aprute civa ani mai
trziu, la aduli, pot fi severe.

10

Sindroame clinice
Forma clinic clasic de tuse convulsiv, produs de B. pertussis, survine dup o
perioad de incubaie de 7-10 zile de la expunerea la secreiile respiratorii ale unei
persoane infectate. Simptomatologia bolii parcurge trei stadii:
1. Stadiul cataral este caracterizat printr-o simptomatologie blnd, asemntoare gripei.
La majoritatea pacienilor tusea este moderat, dar persistent i iritativ, nsoit de
rinoree apoas, strnut, eventual conjunctivit. Datorit numrului mare de
microorganisme prezente la nivelul tractului respirator, bolnavul aflat n aceast faz este
deosebit de contagios. Dureaz 1-2 sptmni.
2. Stadiul paroxistic se caracterizeaz prin apariia tusei convulsive. Aceasta poate fi
suficient de sever pentru a cauza cianoz cu vrsturi i convulsii, ducnd n final la
epuizarea complet i prostraia pacientului. La copiii foarte mici, la cei imunizai parial,
la adolesceni, sau aduli, simptomatologia poate fi modificat, sau absent. Durata
acestui stadiu este de cteva sptmni.
3. Stadiul de convalescen dureaz 2-4 sptmni. Este caracterizat printr-o descretere
gradual a frecvenei i severitii acceselor paroxistice de tuse.

Epidemiologie
Infecia se transmite pe cale respiratorie, prin aerosoli contaminani. Bordetelele sunt
adaptate s adere i s se replice la nivelul celulelor epiteliate ciliate ale tractului
respirator. Microorganismele rmn localizate la acest nivel, dar toxinele i ceilali factori
de virulen produc efecte sistemice.
Tusea convulsiv este una dintre cele mai contagioase boli infecioase ale copilului.
Imunizarea indus prin vaccinare este de scurt durat, iar B. pertussis se menine n
circulaie, prin intermediul populaiei adulte, care poate fi colonizat temporar i poate
servi la rspndirea germenilor, chiar atunci cnd simptomatologia clinic a acesteia este
mai puin sugestiv (uneori tusea persistent poate lipsi).

Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic.
Recoltarea: Cea mai eficient metod const n recoltarea exudatului nasofaringian cu
ajutorul unui tampon special, confecionat din alginat de calciu sau dacron (vata este
toxic pentru germen), nfurat pe un suport subire, flexibil. Se mai pot recolta aspirate
nasofaringiene, bronice sau hipofaringiene. Dac prelucrarea probelor nu se poate face
direct, se utilizeaz mediul de transport de tip Amies. Tehnica "plcilor tuite" nu mai este
recomandat.
Examenul microscopic direct: Aspiratele bronice sau hipofaringiene se preteaz la
examinarea direct prin imunofluorescen. O reacie de imunofluorescen negativ nu
exclude prezena bordetellelor.
Izolarea: Mediile utilizate pentru izolarea B.pertussis (Bordet-Gengou i agarul cu snge
i crbune) trebuie s fie proaspt preparate i s conin substane care s absoarb
acizii grai i produii toxici din mediul de baz (agarul) care distrug germenii. Incubarea
se face n atmosfer umed, la 35C, timp de cel puin 7 zile.

11

Identificarea: Pe mediul Bordet-Gengou, dup 3-6 zile de incubare se dezvolt colonii


cu aspect caracteristic. Diferenierea speciilor are n vedere caracterele metabolice
(prezena oxidazei, hidroliza ureei), mobilitatea i creterea pe medii uzuale.
Diagnosticul serologic: are rol epidemiologic, n studiul epidemiilor, precum i al
seroconversiei ce apare dup imunizare sau infecie. Testele nu sunt ns suficient de
standardizate pentru un diagnostic de rutin.

Tratament, profilaxie
Simtomatologia tusei convulsive este cauzat de rspunsul gazdei la toxinele i factorii de
virulen eliberai de B. pertussis. Tratamentul antimicrobian nu este pe deplin
satisfctor, deoarece nu modific evoluia bolii. Cu toate acestea, previne infeciile
bacteriene secundare. Antibioticul de elecie este eritromicina. Pentru a fi eficient,
tratamentul trebuie ns nceput n timpul fazei catarale a bolii. Alte antibiotice utilizate
frecvent sunt trimetoprim-sulfametoxazolul, tetraciclinele, i cloramfenicolul, precum i
noile generaii de fluoroquinolone (ciprofloxacin), sau macrolide (azitromicina,
claritromicina).
Imunizarea asigur protecie temporar fa de boal. Un vaccin eficient este preparat din
bacterii omorte aflate n faza I de virulen. Acesta trebuie s conin toxin pertussis,
aglutinogene i material capsular. Vaccinul este n general preparat n combinaie cu
toxoid difteric i tetanic (vaccin DTP). Deoarece rata mortalitii este foarte mare la
copiii sub vrsta de 1 an, vaccinul este administrat la vrsta de 2 luni. Rapelurile se
administreaz la vrsta de 4, 6 i 18 luni, precum i nainte de admiterea la coal.

3. Genul Brucella
Descrierea genului
Face parte din familia Brucellaceae. Studii de hibridizare ADN au demonstrat existena
unei singure specii cu mai multe biovaruri, dar pentru evitarea unor eventuale confuzii, se
menine clasificarea pe specii. Conform acesteia, genul Brucella cuprinde 6 specii, dintre
care numai 4 sunt patogene pentru om: B. abortus (cu opt biotipuri), B. melitensis (cu
trei biotipuri), B. suis (cu patru biotipuri i B. canis. Celelalte specii sunt ntlnite doar la
animale. Bruceloza (numit i febra ondulant sau febra de Malta) debuteaz cu stadiul
acut bacteriemic, urmat de stadiul cronic care poate dura mai muli ani i poate implica
mai multe esuturi.

Morfologie
Din punct de vedere morfologic, brucelele sunt cocobacili gram negativi, mici (0,51,5m), imobili, necapsulai, nesporulai, aerobi, cu cretere lent n vitro, nu
fermenteaz carbohidraii, sunt relativ inactivi metabolic. Speciile patogene pentru om
sunt catalazo-pozitive, oxidazo-pozitive, reduc nitraii i au activitate ureazic variabil.
Sunt relativ sensibile la cldur i aciditate.

Patogenez i imunitate
Brucella este un parazit intracelular. Ptrunde n celulele sistemului reticuloendotelial,
eludnd astfel rspunsul imun umoral al gazdei. Aceste microorganisme inhib
12

degranularea polimorfonuclearelor. B. melitensis rezist la puterea bactericid a serului i


la fagocitoz.
Cile cele mai frecvente de infecie sunt: digestiv (prin ingestia de lapte contaminat) i
tegumentar (contact cu esuturi animale infectate). Bacteria progreseaz de la poarta de
intrare, la ganglionii limfatici regionali, apoi n ductul toracic i n torentul sangvin.
Brucelele sunt fagocitate de macrofage i monocite i se localizeaz n esuturile
sistemului reticuloendotelial (splin, ficat, mduv osoas, noduli limfatici i rinichi). A
fost observat formarea de granuloame n ficat, splin i mduv osoas. n aceste leziuni
brucelele sunt predominant intracelulare. Osteomielita, meningita i colecistita pot apare
ocazional.

Epidemiologie
Infeciile produse de Brucella sunt larg rspndite pe glob, anual nregistrndu-se mai
mult de 500.000 de cazuri.
Cauzeaz boli uoare sau asimptomatice la gazda natural: B. abortus la vite, B.
melitensis la capre i oi, B. suis la porci, B. canis la cini i vulpi. La toate aceste animale
brucelele sunt responsabile de producerea sterilitii sau avorturilor. Transmiterea la om
se face prin contact direct cu animalele infectate, sau produsele animaliere (laptele i
urina conin microorganismul contaminant). Bruceloza este o zoonoz, avnd la om
caracter de boal profesional. Este mai frecvent ntlnit la veterinari, muncitorii din
abatoare, fermieri. Se poate transmite i prin consumul de lapte nepasteurizat sau de
brnzeturi. Personalul din laboratoare se poate infecta fie prin contact direct, fie prin
inhalarea bacteriei.

Semnificaie clinic
B. abortus i B. canis produc boli cu gravitate medie, cu rare complicaii supurative. B.
suis determin leziuni distructive i evoluie prelungit, dar cel mai frecvent implicat n
etiologia brucelozei este B. melitensis.
Perioada de incubaie este de 1-6 sptmni. Debutul este insidios cu febr, astenie,
transpiraii. Febra crete dup amiaza i scade n timpul nopii. Ea prezint fluctuaii
mari, iar n formele cronice poate persista luni, sau ani de zile. Din acet motiv, bruceloza
este denumit i febra ondulant. Pot fi prezente i simptome gastrointestinale i
nervoase. Nodulii limfatici se mresc, splina devine palpabil. Uneori apare icterul ca
urmare a hepatitei brucelozice. Durerile profunde i limitarea micrilor sunt datorate
osteomielitei. Aceste simptome de bruceloz generalizat cedeaz n cteva sptmni
sau luni, dei leziunile localizate pot persista.
Dup stadiul iniial de infecie, poate urma stadiul cronic, cu astenie, subfebriliti,
nervozitate i alte semne nespecifice. n acest stadiu brucelele nu mai pot fi izolate n
culturi, dar n ser persist titrurile crescute de anticorpi antiBrucella.

Diagnostic de laborator
Diagnosticul bacteriologic se folosete mai rar, datorit necesitilor nutritive deosebite,
precum i datorit contagiozitii lor crescute.
Recoltarea: Trebuie recoltate mai multe probe de snge pentru hemoculturi i pentru
diagnosticul serologic. Se mai pot recolta mduv osoas i esuturi infectate. Este o
13

boal cu declarare obligatorie, motiv pentru care, atunci cnd se suspicioneaz un caz de
bruceloz, produsele patologice trebuie trimise la laboratorul de referin.
Examenul microscopic: Dei nu necesit metode speciale de coloraie, brucelele sunt
greu de observat, datorit dimensiunilor lor mici. Pot fi evideniate prin
imunofluorescen direct.
Izolarea: Deoarece sunt adaptate habitatului intracelular, au necesiti nutritive
complexe. Pot fi izolate pe geloz-snge, agar Brucella, sau ocazional pe agar
MacConkay. n cazul produselor provenite din sedii contaminate se impune utilizarea
mediilor selective de tipul Tayer Martin, BCYE, Farrell. Necesit incubare lung, de 3
sau chiar mai multe zile. Izolarea din hemoculturi necesit 4-6 sptmni. n cazul B.
abortus este necesar incubarea n atmosfer de 5-10% CO2.
Identificarea:. Identificarea genului se face pe baza caracterelor morfologice, culturale,
reacia oxidazei pozitiv i reacia cu anticorpi anti Brucella. Identificarea la nivel de
specie, se face pe baza caracterelor biochimice, creterea n prezena fuxinei i tioninei i
aglutinarea cu seruri specifice.
Tulpinile virulente dezvolt colonii netede, convexe, transparente care prin repicri trec
spre forme rugoase, avirulente. Serul animalelor susceptibile conine o globulin i o
lipoprotein care inhib creterea formelor avirulente i o favorizeaz pe cea a formelor
virulente. La animalele rezistente, aceti factori lipsesc.
Diagnostic serologic: Este de elecie. Anticorpii sunt detectai la toi pacienii infectai.
Iniial apar anticorpi IgM, apoi IgG i IgA. Anticorpii pot persista timp ndelungat n ser,
mai multe luni sau chiar ani de zile. Pentru evidenierea unei infecii recente ns, este
necesar o cretere semnificativ a titrului acestora (de peste 100 UI, sau de 4 ori
valoarea titrului din serul de debut).

Tratament, profilaxie
Terapia combinat cu tetraciclin i streptomicin sau gentamicin este eficient, cu o
inciden mic a recderilor. n cazul afectrii SNC, se poate administra trimetoprimsulfametoxazol asociat cu rifampicin.
Controlul bolii se realizaz prin depistarea i eliminarea animalelor infectate, prin
vaccinarea animalelor sntoase, purtarea echipamentului de protecie de ctre muncitorii
din abatoare, evitarea consumului de produse nepasteurizate, vaccinarea indivizilor
expui riscului de infecie.

4.Genul Francisella
Poziia taxonomic a genului este incert. Este acceptat ca singur gen al familiei
Franciselaceae. Francisella tularensis este specia tip a genului i agentul cauzal al
tularemiei (febra glandular, febra iepurilor), afeciune ntlnit la animalele slbatice i
domestice. Se transmite la om n urma contactului cu aceste animale, cu ectoparaziii
acestora sau prin intermediul narilor. Denumirea germenului este legat de Edward
Francis, care asociaz boala roztoarelor (semnalat n California, regiunea Tulare n
1911), cu boala la om.

14

Fiziologie si structur
F. tularensis este un cocobacil gram negativ foarte mic (0,2x0,2-0,7 m), imobil, fr pili,
nconjurat de o capsul lipidic subire i avnd o cretere rapid. Izolarea germenilor se
face prin nsmnarea pe medii de mbogire i dup o incubare prelungit. n general,
coloniile apar dup 2-3 zile de incubare.

Patogenez si imunitate
F. tularensis este un parazit intracelular care poate supravieui perioade lungi n
macrofagele sistemului reticuloendotelial. Modificrile granulomatoase aprute, sunt
asemntoare celor din tuberculoz. Capsula antifagocitar este prezent la formele
virulente. Ca i ceilali bacili gram negativi, acest microorganism prezint activitate
endotoxinic.
Imunitatea este de tip celular, macrofagele activate i anticorpii opsonizani, fiind
probabil responsabili de vindecarea infeciei. Producia de anticorpi ncepe doar n cursul
celei de-a doua sptmni de boal, IgG, IgA i IgM aprnd aproximativ n acelai timp.

Epidemiologie
F. tularensis are o larg distribuie pe glob. Microorganismul se ntlnete frecvent la
mamifere slbatice, domestice, psri, peti, artropode hematofage, precum i n apa
contaminat. Cele mai frecvente rezervoare de F. tularensis n SUA sunt iepurii, cpuele
i obolanii de cmp.
Boala la om apare, cel mai adesea, dup muctura de artropod infectat, sau prin
contactul direct cu animalul. Tularemia poate aprea i dup consumul de ap sau carne
contaminat, sau prin inhalarea de aerosoli contaminai.
Incidena bolii este redus. Cel mai mare numr de infecii se semnaleaz vara (cnd
expunerea la cpue este mare) i iarna (cnd vntorii sunt expui contaminrii de la
iepuri). Persoanele cu risc crescut de infecie sunt: vntorii, personalul din laboratoare i
cei expui la cpue.
Tularemia se manifest sub diverse forme: ulceroglandular (ulceraii i adenopatie),
glandular (limfadenopatie fr ulceraie), tifoidal (fr ulceraii, fr limfadenopatie),
oculoglandular (ulcer conjunctival i adenopatie), orofaringian (ulceraie faringian i
limfadenopatie) i pleuropulmonar.

Sindroame clinice
Dup 3-5 zile de incubaie, tularemia se manifest printr-o cretere brusc a temperaturii,
oboseal, greuri, frison. Clasificarea clinic a bolii produs de F. tularensis se bazeaz pe
zona anatomic infectat, pe prezena ulceraiilor tegumentare i apariia limfadenopatiei;
astfel, n tipul ulceroglandular de tularemie, adenopatia axilar apare, n general dup
contactul cu iepurii infectai (probabil pe calea minilor murdare), iar adenopatia
inghinal este ntlnit n forma de tularemie produs prin muctura de cpue.
Forma pleuropulmonar este rezultat al inhalrii de aerosoli contaminani i se
manifest prin febr, cefalee, mialgii. Pot apare i focare necrotice n ficat i splin.

15

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic i serologic.
Recoltare: n timpul prelevrii (de la nivelul ulceraiilor sau a nodulilor limfatici) i
manipulrii probelor se recomand folosirea mnuilor, ntruct posibilitatea contaminrii
personalului este foarte mare.
Microscopie: Punerea n eviden a F. tularensis pe frotiuri colorate Gram efectuate din
aspiratele de la nivelul ulceraiilor i nodulilor limfatici este aproape imposibil, deoarece
microorganismul are dimensiuni reduse i se coloreaz slab. Mai eficient este
evidenierea germenilor prin imunofluorescen indirect, cu seruri specifice marcate cu
fluorescein.
Izolare: Este cunoscut faptul c F. tularensis nu poate fi izolat pe mediile uzuale de
laborator, deoarece microorganismul necesit cistein i glucoz pentru cretere. Plcile
cu geloz-snge-chocolate folosite n majoritatea laboratoarelor sunt suplimentate cu
cistein, iar dac produsele sunt intens contaminate se adaug penicilin. Mediile
nsmnate se incubeaz n aerobioz, la 37C, timp de 2-4 zile.
Identificare: F.tularensis este strict aerob, slab catalazo-pozitiv i oxidazo-negativ.
Identificarea este confirmat prin reacii de aglutinare pe lam i prin imunofluorescen.
Diagnostic serologic: Majoritatea cazurilor de tularemie sunt diagnosticate prin creterea
de 4 ori a titrului anticorpilor n timpul perioadei active a bolii. Reaciile de aglutinare,
microaglutinare i ELISA, pot evidenia un titru de peste 1/160, care este considerat
semnificativ pentru diagnostic. Anticorpii IgM, IgG, IgA pot persista n ser timp de mai
muli ani, permind diferenierea dintre o infecie mai veche i boala curent.

Tratament, profilaxie
Streptomicina este antibioticul de elecie. O alternativ acceptabil este utilizarea
gentamicinei, a tetraciclinei sau a cloramfenicolului. Tulpinile de F. tularensis sunt
productoare de beta-lactamaze, fcnd penicilinele i cefalosporinele ineficiente n
terapie. Rata mortalitii este sub 1%, atunci cnd antibioticul potrivit este administrat
prompt.
Prevenirea const n evitarea rezervoarelor de infecie i a vectorilor (iepuri, cpue). n
cazul sacrificrii animalelor suspecte, este obligatorie purtarea mnuilor.
Utilizarea vaccinurilor vii sau atenuate reduce severitatea bolii. Vaccinurile inactivate nu
sunt protective.

16