Fiziopatologia Curs VII 19.11.

2013

Fiziopatologia hemostazei
secundare
Defectele de coagulare se numesc coagulopatii. Sindromele hemoragice sunt
determinate de coagulopatii, ce apar in doi timpi:

Etapa I Se datoreaza leziunii unui vas din diferite cauze. Apare o prima
sangerare, care se opreste prin constituirea unui dop plachetar (hemostaza
primara functioneaza bine). Totusi, acest dop nu este bine prins, pentru ca nu
s-a format reteaua de fibrina. Cand dispare vasoconstrictia reflexa, dopul slab
anchorat este dislocat, astfel incat se face trecerea in etapa a doua.
Etapa II apare o noua sangerare

Clasificarea coagulopatiilor
Pot fi datorate unor deficite izolate sau asociate de factori ai coagularii.

Deficitele izolate de factori ai coagularii

Deficite izolate sunt boli genetice. Deficitele de factori VIII, IX, XI si XII determina
hemofilii. Deficitul restul factorilor de pe calea extrinseca sau comuna determina
parahemofilii.
Hemofiliile
Hemofilia A Este cauzata de un deficit genetic de factor VII, din cauzaa afectarii
genelor care codifica sinteza acestuia, gene aflate pe cromozomul sexual X. Boala se
transmite prin mama, dar modificarile apar numai la barbati. La femei, doar o gena
este afectata, astfel incat cealalta poate suplini sinteza de factor VIII. Manifestarile
hemoragice apar atunci cand concentratia plasmatica de factor VIII scade pana la
20% din valoarea sa normala. Exista mai multe forme de hemofilie A:

Forma severa Concentratia plasmatica de factor VIII este mai mica de 1%

din cea normala. Apar manifestari hemoragice severe chiar de la nastere
(sangerarea plagii ombilicale), anume sindroame hemoragice spontane
(hematoame, echimoze etc.) si sangerari intraarticulare (hemartroze).
Acestea din urma duc la anchiloza si invaliditatea articulatiei respective.
Forma medie Concentratia este de 1-5% din normal, iar manifestarile sunt
intermediare intre cele ale celorlalte doua forme.
Forma usoara Nivelul este de 5-20% din normal. Nu apar sangerari
spontane, dar apar sangerari prelungite si intense in caz de extractii dentare,
leziuni etc.

Boala Von Willebrand Este o boala genetica caracterizata printr-un deficit de

FvW, asociat uneori cu deficit de factor VIII, insa fara sa existe o anomalie a genelor
1

Fiziopatologia Curs VII 19.11.2013

pentru acesta din urma.. FvW si FVIII se sintetizeaza in hepatocite si celulele
endoteliale. Sinteza FvW se afla sub controlul unei gene situata pe cromozomul 12.
Sinteza incepe prin formarea de monomeri, care au capacitatea de a stimula gena
care codifica sinteza FVIII. Mmonomerii se polimerizeaza, formand factorul FvW
matur, care ataseaza FVIII, iar complexul format este trimis in circulatie. Exista mai
multe tipuri de boala von Willebrand:

Tipul 1 Complexul FvW-FVIII nu poate fi trimis in circulatie, pentru ca exista o

alterare a mecanismului de transfer din citoplasma celulelor in sange, astfel
incat sunt afectate atat hemostaza primara (etapa de aderare) cat si cea
secundara.
Tipul 2:
o Tipul 2a Este reprezentat de un defect in asamblarea monomerilor.
Astfel, in circulatie exista un nivel scazut de FvW matur, dar acesta
poate transporta FVIII la un nivel de peste 20% din cel normal. Drept
urmare, este afectata doar hemostaza primara, prin deficitul de FvW.
o Tipul 2b Monomerii se asambleaza incorect, astfel incat se formeaza
un FvW matur nefunctional, dar care poate transporta FVIII. Astfel, din
nou este afectata doar hemostaza primara.
Tipul 3 Este caracterizat printr-un deficit profund in sinteza de monomeri ai
FvW, astfel incat nu exista FvW matur, iar nici gena pentru sinteza de FVIII nu
va fi stimulata. In concluzie, este afectata atat hemostaza primara cat si cea
secundara.

Hemofilia B Reprezinta un deficit ereditar de FIX. Este o boala transmisa

autosomal, cu manifestari hemoragice similare celor din hemofilia A.
Hemofilia C Are aceleasi manifestari si este transmisa la fel ca hemofilia B, dar
reprezinta un deficit ereditar de FXI.
Hemofilia Hageman Reprezinta un deficit ereditar de FXII. Acesta nu are
manifestari clinice, deoarece chiar si in absenta FXII, FXI se poate activa in prezenta
trombinei (cantitate scazuta). FXIa adera pe suprafata trombocitelor activate,
legandu-se de GP IX si HMWK.
Parahemofiliile
Deficitul de FV se numeste parahemofilia Owren, deficitul de FVII parahemofilia
Alexander, iar cel de FX se numeste parahemofilia Stuart-Prower. Primele doua au
transmitere autosomala.
Afibrimogenemia Este o boala genetica cu transmitere autosomala, caraterizata
prin absenta totala a sintezei de fibrinogen, cu ramificatii majore. Sunt afectate
ambele etape ale hemostazei, iar durata de viata este scazuta. Hipofibrimogenemia
este o forma mai putin severa a acestei afectiuni.

Fiziopatologia Curs VII 19.11.2013

Deficitele asociate de factori ai coagularii

Deficitele asociate apar in hipovitaminoza K, insuficienta hepatica si coagularea
intravasculara diseminata.
Hipovitaminoza K
Vitamina K este o vitamina liposolubila, care fie provine din alimentele vegetale (K 1),
fie este sintetizata de flora bacteriana instestinala (K 2). Dupa absorbtia intestinala,
vitamina K ajunge la ficat direct prin fluxul portal. La acest nivel, este tranformata in
forma biologica activa, sub actiunea unei carboxilaze. Cea mai mare parte a
vitaminei K este folosita la definitivarea sintezei hepatice a patru factori ai
coagularii, anumie factorii II, VII, IX si X, pe cand restul formeaza depozite de
rezerva. Acesti patru factori prezinta spre capatul NH 3-terminal o secventa
poliglutamica (acid glutamic). Vitamina K activeaza o carboxilaza care introduce in
pozitia a fiecarui rest de acid glutamic o grupare COOH suplimentara. Astfel,
secventele poliglutaminice devin poli--carboxiglutaminice. Cei paru factori pot fixa
astfel mult mai usor ionii de Ca 2+, astfel incat interactioneaza fie intre ei fie cu alti
factori ai coagularii:

FIX Pentru a putea fi activat, trebuie sa interaztioneze cu FXIa. Apoi, FIXa se

leaga de FVIIIa. Toate aceste interactiuni au loc prin intermediul unor punti de
calciu.
FX Se leaga de FV de pe trombocit prin punti de calciu, iar FXa din structura
protrombinazei tot prin punti de calciu se leaga de FII (protrombina)

Deficitul de vitamina K apare prin:

Deficit de aport:
o La nou-nascutul prematur Boala hemoragica a nou nascutului este
determinata de o hipovitaminoza K severa. Nou-nascutul prematur nu
are rezerve hepatice de vitamina K, flora bacteriana intestinala aproape
ca nu exista, iar laptele matern are continut scazut de viatmina K.
o La adult apare din cauza unor carente alimentare severe si prelungite
sau in tratament prelungit si cu doze mari de antibiotice (cefalosporina)
care distrug flora bacteriana
Tulburari de absorptie intestinala apar in sindroame de malabsorbtie
generala, cu alterari morfologice functionale ale enterocitelor, deficit de
lipaza pancreatica sau ictere obstructive
Tulburari de transport Apar in sindromul de hipertensiune portala consecutiv
cirozei hepatice, cand, datorita cresterii excesive a presiunii in vena porta, se
forteaza deschiderea unor anastomoze porto-cave, prin care sangele de la
intestin, care contine si vitamina K absorbita., sunteaza ficatul si ajunge in
circulatia generala, iar apoi ajunge la ficat cu intarziere.
Deficit de utilizare a vitaminei K apare in insuficiente hepatice acute sau
cronice

Fiziopatologia Curs VII 19.11.2013

Insuficienta hepatica
Se caracterizeaza prin deficit important de masa hepatocitara, iar hepatocitele
restante au alterari morfologice si functionale. Mecanismele de aparatie a
sindromelor hemoragice din insuficienta hepatica sunt:

Deficit de mai multi factori proteici ai coagularii care se sintetizeaza la nivel

hepatic
Trombocitopenie (rin sechestrare intrasplenica a trombocitelor consecutiva
sindromului de hipertensiune portala)
Ruperea unor anostomoze portocave suprasolicitate (varice esofagene)
Aparitia unui indrom de hiperfibrinoliza primar Tesuturile trimit in circulatie
tPA (tissue plasminogen activator activatori tisulari ai plasminogenului).
Ficatul sanatos capteaza tPA in exces, inactivandu-l si, de asemenea,
sintetizeaza 2-antiplasmina. Daca nu face asta, exista un exces de plasmina
activa, care lizeaza trombii din microleziunile endoteliale si determina de
asemenea liza unor factori ai coagularii (factorii II, V, VIII si IX si fibrinogenul).

Coagularea intravasculara diseminata

Este un sindrom de diferite etiologii, caracterizat prin activarea deosebit de intensa
a hemostazei secundare in teritorii vaste ale microcirculatiei, cu caracter
generalizat. Acest lucru duce la formarea de trombi fibrinoplachetari care obstrueaza
microvascularizatia. Astfel, apar zone necroza in organele si tesuturile afectate, ceea
ce determina o insuficienta multipla de organe. Astfel, CID debuteaza cu exces de
hemostaza secundara si sfarseste printr-un grav sindrom hemoragic. Hiperactivarea
coagularii debuteaza prin hiperambalarea caii intrinseci, care este urmata de cea a
caii extrinseci.
Hiperambalarea caii intrinseci Apare in leziunile indoteliale intinse stari
avansate de soc cu hipoxie generalizata, septicemii severe cu descarcari de
endotoxine bacteriene in circulatie sau boli infectioase cu niveluri crescute de CIC.
Apare si o hiperambalare a trombocitelor. Sindromul hemoragic are urmatoarele
mecanisme:

Coagulopatia de consum se consuma factorii ai coagularii in ritm crescut, iar

ficatul nu produce acesti factori la fel de repede
Trombocitopenia
Hiperfibrinoliza secundara leziunile endoteliale determina eliberarea de tPA

Hiperambalarea caii extrinseci Se deverseaza in circulatie multa

tromboplastina tisulara, care impreuna cu FVII formeaza un complex care activeaza
FX in prezenta FV. Astfel, se formeaza protrombinaza, care activeaza protrombina,
transformand-o in trombina. Trombina transforma fibrinogenul in fibrina, si se
4

Fiziopatologia Curs VII 19.11.2013

formeaza trombi de fibrina fara aderarea unui numar mare de trombocite la acestia.
Apare in situatii in care se formeaza complexe obstructive fara existenta unor leziuni
endoteliale embolie cu lichid ambiotic, neoplasme si rupturi de placenta.
Mecanismele de productie sunt coagulopatia de consum si hiperfibrinoliza secundara
(endoteliul hipoxic in aval de obstructie elibereaza tPA).