724

PARTEA A ASEA Oncologie i hematologie

i n mucturi ale anumitor erpi veninoi (datorit aciunii fosfolipazelor asupra membranei). Cteva sferocite se pot observa n cursul unei largi varieti de afeciuni asociate cu hemoliz, n special deficitul de glucoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD). i TRATAMENT

Splenectomia corecteaz n mod adecvat anemia, dei defectul eritrocitar i consecinele lui morfologice persist. Riscul operator este sczut. Durata de supravieuire a eritrocitelor dup splenectomie este normal sau aproape de normal; dac nu este aa,trebuie luat n consideraie existena unei spline accesorii sau a unui alt diagnostic. Datorit potenialului de formare a calculilor biliari si al apariiei hipoplaziei mduvei osoase sau al crizelor de hemoliz, splenectomia trebuie practicat doar la indivizii simptomatici; colecistectomia nu trebuie s fie fcut fr splenectomie, deoarece se pot produce calculi biliari intrahepatici. Splenectomia la copii trebuie temporizat, dac este posibil, pn la vrsta de 4 ani, pentru a reduce riscul infeciilor severe cu germeni gram pozitivi ncapsulai. Vaccinul pneumococic polivalent ar trebui administrat la toi pacienii la care se practic splenectomia. La pacienii cu hemoliz, trebuie administrat acid folie n mod profilactic (l mg/zi).

Eliptocitoza si pyropoikilocitoza ereditar Eritrocitele de form oval sau eliptic sunt ntlnite, de obicei, la psri, reptile, cmile i lame; totui, ele sunt prezente n numr apreciabil la oameni doar n eliptocltoza ereditar, o afeciune care se transmite autozomal dominant i afecteaz l :4000-5000 din populaie, o frecven similar cu cea a sferocitozei ereditare (rareori, pacienii cu afeciuni mielodisplazice ale mduvei osoase pot avea eliptocitoz dobndit). Forma eliptic este dobndit prin deformarea celulelor la traversarea microcirculaiei, fr revenirea la forma biconcav iniial. La indivizii cei mai afectai, exist o anomalie structural a spectrinei eritrocitare, care conduce la afectarea asamblrii citoscheletului. n unele familii, indivizii afectai au un deficit al proteinei membranare eritrocitare 4.1, care are un rol important n

stabilizarea interaciei dintre spectrin i actin n citoschelet (vezi figura 109-2). Homozigoii cu absena total a acestei proteine au o hemoliz mult mai marcat, n Asia de Sud-Est exist o inciden crescut a ovalocitozei ereditare, n care o mic deleie intern a proteinei 3 face ca membrana s devin rigid i confer rezisten mpotriva malariei. Marea majoritate a pacienilor manifest doar o hemoliz blnd, cu niveluri de hemoglobina peste 120 g/1, reticulocite sub 4%, niveluri sczute de haptoglobin i o durat de supravieuire a eritrocitelor puin sub limita normal. La l O-15 % din pacieni, cu rata hemolizei este semnificativ crescut, cu un timp de njumtire a eritrocitelor sczut pn la 5 zile i reticulocite pn la 20%. Nivelul hemoglobinei scade rareori sub 90-100 g/1. Distracia eritrocitelor se produce predominant n splin, care este mrit la pacienii cu hemoliz manifest. Hemoliz este corectat prin splenectomie. Att n variantele anemice, ct i n cele neanemice ale acestei afeciuni, cel puin 25% i mai frecvent peste 75% din eritrocite au o form eliptic, cu un raport axial (lime pe lungime) sub 0,78. Pacienii cu hemoliz prezint frecvent microovalocite, eritrocite cu form bizar i fragmente eritrocitare, numrul lor crescnd dup splenectomie. Gradul hemolizei nu se coreleaz cu procentajul eliptocitelor. Fragilitatea osmotic este, de obicei, normal, dar poate fi crescut la pacienii cu hemoliz manifest. Piropoikilocitoza ereditar Este nrudit cu eliptocitoz ereditar, ntruct ambele au fost ntlnite n aceai familie. Piropoikilocitoza ereditar este o afeciune rar, caracterizat prin eritrocite cu forme bizare, microcitare, care hemolizeaz la temperaturi de 44-45C (n contrast cu valoarea normal de 49C a instabilitii termice). Aceasta rezult n urma unui deficit a spectrinei i a unei anomalii n autoasamblarea spectrinei. Hemoliz, care este de obicei sever, este diagnosticat n copilrie i rspunde parial la splenectomie. Stomatocitoza ereditar Stomatocitele sunt eritrocite care au o fa concav i cealalt convex. Aceasta are ca efect o zon central palid, ca o fant pe frotiu. Sindromul de anemie hemolitic ereditar cu stomatocite este motenit autozomal dominant. Eritrocitele au o permeabilitate crescut pentru sodiu i potasiu, care este compensat prin creterea transportului activ al acestor cationi. La unii pacieni, eritrocitul este mrit ca volum, cu un exces de ioni si ap i o scdere a concentraiei hemoglobinei eritrocitare medii (stomatocite hiperhidratate

FIGURA 109-2 Diagrama unei seciuni transversale prin membrana eritrocitar. Spectrin, actin, tropomiozina i proteina 4. l formeaz o reea care tapeteaz suprafaa intern a membranei. Alte proteine, precum glicoforinele (G.P.) i proteina 3 (canalul de transport al anionilor), traverseaz dublul strat lipidic. Lanurile polizaharidice lungi sunt ataate covalent la aceste proteine i la glicolipide pe suprafaa extern a celulei. Ankirina i proteina 4.2 formeaz o punte

ntre spectrin i o fraciune a proteinei transportoare de anioni. Proteina 4. l se leag de glicoforin (G.P.). Fosfolipidele din dublul strat includ fosfatidilcolina (P.C.) i sfingomielina (S.M.), care sunt localizate, n principal, pe suprafaa extern a membranei, precum i fosfatidilserina (P.S.) i fosfatidiletanolamina (P.E.), care sunt localizate n principal pe suprafaa intern a membranei.