{

CORDUL
PULMONAR

CLASIFICARE

Cord pulmonar acut

Tromboembolism pulmonar
masiv

Cord pulmonar cronic

EPIDEMIOLOGIE

Prevalenta mare (1992 4,42%o)

Fumat

Exacerbari frecvente

DEFINITIE

Hipertrofia si dilatarea ventriculului drept

Secundara hipertensiunii pulmonare

Produsa de o boala a parenchimului

pulmonar si/sau a peretelui toracic si/sau
a circulatiei pulmonare
Cu sau fara insuficienta cardiaca dreapta
Se exclud bolile congenitale de cord si
bolile inimii stangi

ETIOLOGIE

Boli ale parenchimului pulmonar

BPOC 80-90%, astm, bronsiectazii,

tuberculoza severa, boli interstitiale
pulmonare idiopatice, sarcoidoza,
silicoza, etc

Boli neuromusculare si ale peretelui

toracic

Poliomielita, sindrom Guillain Barre,

cifoscolioza

ETIOLOGIE

Boli vasculare pulmonare

Tromboembolismul pulmonar,
arteriolita pulmonara, hipertensiunea
pulmonara idiopatica

Altele

Hipoventilatia alveolara primitiva,

sindromul de apnee in somn

FIZIOPATOLOGIE

Hipertensiunea pulmonara
Factori functionali de crestere a rezistentei
vasculare
Factori anatomici de crestere a rezistentei
vasculare
Crestere de volum si hipervascozitate
Dezordini cardiace si insuficienta cardiaca
Afectarea altor organe vitale

FACTORI FUNCTIONALI DE
CRESTERE A REZISTENTEI
VASCULARE

Hipoxia cel mai important factor

Vasoconstrictia pulmonara hipoxica
Deteminata in principal de raportul substante
vasoconstrictoare/substante vasodilatatoare
Efectul direct al hipoxiei pe cresterea permeabilitatii
membranei celulelor musculare la Ca
Acidoza creste sensibilitatea vasoconstrictiei la
hipoxie

FACTORI ANATOMICI DE
CRESTERE A REZISTENTEI
VASCULARE

Vasculite
Emfizemul presiunea intra-alveolara
crescuta comprima capilarele pulmonare
Reducerea patului capilar pulmonar
Remodelarea vasculara pulmonara
Multiple microtromboze arteriolare

CRESTEREA VOLUMULUI DE
SANGE SI HIPERVASCOZITATEA

Policitemia secundara si hipervascozitatea

Retentia de sodiu si apa
Aldosteron
Constrictia arteriolelor renale

DEZORDINI CARDIACE SI
INSUFICIENTA CARDIACA

Hipertrofia ventriculara dreapta secundara

hipertensiunii pulmonara
Hipertensiunea pulmonara sustinuta depaseste
capacitatea de adaptare a VD, produce
cresterea presiunilor telediastolice ale VD,
dilatarea si insuficienta VD
In putine cazuri poate apare si insuficienta
inimii stangi

AFECTAREA ALTOR
ORGANE VITALE

Hipoxia si acidoza pot afecta si alte

organe vitale: creier, ficat, rinichi, sistem
gastrointestinal, sistem endocrin

Boala pulmonara
Hipoxie, hipercapnie/acidoza
Vasoconstrictie
pulmonara

Distructie de pat capilar

Volum sanguin
vascozitate

Hipertensiune pulmonara
Suprasolicitare inima dreapta

Hipertrofie VD

Insuficienta cardiaca dreapta

Afectarea functiei
miocardice
Hipoxie miocardica
Acumulare de
lactat

Efect toxic miocardic al

bacteriilor
Pneumonii recurente

Aritmii cardiace
Imbalanta
electrolitica si
acido-bazica

MANIFESTARI CLINICE

Stadiul compensat al functiei respiratorii si

cardiace
Stadiul decompensat al functiei respiratorii si
cardiace

STADIUL COMPENSAT

Simptome: tuse, sputa, modificari de

respiratie, dispnee si palpitatii la effort,
fatigabilitate si scaderea tolerantei la
effort, mai severe in exacerbarile acute
Putini pacienti cu durere toracica sau
hemoptizie

STADIUL COMPENSAT

Semne: cianoza, semne de emfizem,

raluri umede si/sau ronhusuri, suflu
sistolic la tricuspida, intarirea zgomotului
2 la pulmonara,soc apexian
vizibil/palpabil subxifoidian, distensia
jugularelor

STADIUL DECOMPENSAT
Insuficienta respiratorie

Simptome: dispnee severa, predominent

nocturna, cefalee, insomnie, inapetenta,
somnolenta, incoerenta, confuzie, chiar delir
Semne: congestie conjunctivala si edem,
vasodilatatie retiniana, edem papilar, intarzierea
sau disparitia reflexelor profunde, reflexe
patologice, roseata, transpiratii

STADIUL DECOMPENSAT
Insuficienta cardiaca dreapta

Simptome: respiratie dificila, palpitatii,

inapetenta, greata
Semne: cianoza, tahicardie, aritmie, suflu
sistolic subxifoid sau chiar suflu diastolic,
hepatomegalie dureroasa, reflux hepatojugular, edeme, ascita

RADIOGRAFIA TORACICA

Semne de hipertensiune pulmonara

Dilatarea arterei pulmonare descendente drepte cu
diam.>=15mm
Raprtul artera pulmonara dreapta /trahee >=1,07
Proeminenta arterei pulmonare cu >=30mm
Dilatarea arterei pulmonare cu subperfuzie
concomitente a ramurilor periferice
Semne de hipertrofie de VD
Semne de boala de baza si infectie

ECG

Deviatie de ax la dreapta peste +90o

Marcata rotatie orara
Rv1+Rv5>=1,05mv
P pulmonar
BRD incomplet sau rareori complet
Voltaj QRS redus
Ocazional unda Q larga sau QS in V1, V2 sau chiar
V3, sugerand infarct miocardic vechi

ECHOCARDIOGRAFIA

Tractul de ejectie al VD>=30mm

Diametrul intern al VD>=20mm
Ingrosarea peretelui anterior al VD
Raprtul diametru intern VS/VD<2
Cresterea presiunii in artera pulmonara sau a
dimensiunilor ei
Marirea atriului drept

ANALIZA GAZELOR
SANGUINE

Hipoxemie si/sau hipercapnie

Insuficienta respiratorie
PaO2<60mmHg
PaCO2>50mmHg

BIOLOGIC

Cresterea numarului de eritrocite si a Hb

Cresterea vascozitatii plasmei si a sangelui
Leucocitoza in cursul infectiilor
Modificari ale functiei renale si hepatice
Imbalanta electrolitica

ALTELE

Teste functionale pulmonare

Pentru stadiile precoce sau in afara
acutizarilor
Culturi din sputa
Pentru alegerea antibioticelor la pacientii cu
acutizari

DIAGNOSTIC

Istoric de BPOC si boala pulmonara

parenchimatoasa sau de perete toracic sau de
circulatie pulmonara
Simptome si semne de hipertensiune pulmonara
si dilatatie sau insuficienta de VD
Combinate cu semne de hipertrofie si dilatatie de
VD pe ECG, Rx, echo

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Boala coronariana
Istoric de insuficienta cardiaca stanga, HTA, dislipidemie
Simptome de angina, IM
HVS la echo sau Rx, ischemie miocardica pe ECG
Boala reumatismala
Istorie de RAA si miocardita
Echo cu afectare de valve
Semne specifice Rx, ECG si echo
Cardiomiopatii primitive
Fara istoric de boala pulmonara
Dilatare globala a inimii
Fara semne de hipertensiune pulmonara la Rx

TRATAMENT

In acutizari
Controlul infectiei
Oxigenoterapie
Controlul insuficientei cardiace
Controlul aritmiilor
Anticoagulare
Alte ingrijiri

CONTROLUL INFECTIEI

Antibiotice bazate pe culturile din sputa

Inainte de cultura bazate pe locul de origine al
infectiei si pe coloratia Gram a sputei
Peniciline, aminoglicozide, qinolone, si
cefalosporine
Secundar infectii fungice

OXIGENOTERAPIA

Curatarea tractului respirator

Corectia hipoxiei si hipercapniei

CONTROLUL
INSUFICIENTEI CARDIACE

Diferit de al insuficientei cardiace de alte

cauze
Poate fi obtinut dupa controlul infectiei si
normalizarea gazelor sanguine
Diuretice
Vasodilatatoare
Inotrop pozitive

VASODILATATORELE

Reduc pre si post-sarcina si consumul de

oxigen, imbunatatesc contractilitatea
miocardica
Efecte adverse; hipoTA, tahicardie si
hipoxemie si hipercapnie

INOTROPELE

Toleranta redusa la digitala data de hipoxie si

infectie; risc de aritmii
Inaitea utilizarii trebuie corectate hipoxia si
hipoKemia
Doze mici si produsi cu actiune scurta
Indicatii
Edeme refractare dupa corectarea infectiei si
functiei respiratorii si nici un efect la diuretice
Insuficienta dreapta fara o infectie evidenta
Insuficienta stanga acuta

ALTELE

Controlul aritmiilor de obicei autolimitate

Terapie anticoagulanta cu heparine
Ingrijiri intensive: monitorizare, aspiratie de
secretii

STADIUL DE NONACUTIZARE

Oxigenoterapie la domiciliu de lunga durata

Reabilitare pulmonara
Reglarea sistemului imun
Nutritie

COMPLICATII

Encefalopatie pulmonara
Tulburari electrolitice si acido-bazice
Aritmii: FlA, FiA, tahicardii atriale
Soc
HDS
CID

PROGNOSTIC

Acutizari recurente care duc la deteriorarea

progresiva a functiei pulmonare
Mortalitate de 10-15%
Prelungirea vietii si imbunatatirea calitatii
vietii

PROFILAXIE

Oprirea fumatului
Tratamentul factorilor predispozanti
Infectii, inhalarea de gaze toxice,
protectie ocupationala
Educatie