PATOLOGIE

SCROTAL
TUMORI
TESTICULARE

Managementul TT - progrese
spectaculoase

cunoaterea mai bun a histogenezei + patogenie

bolii
perfecionarea tehnologiei de stadiere

strategii polichimioterapice pe pivot Cis-platinum

programarea judicioas a momentului chirurgiei
teritoriului limfatic regional

Protocolul modern
de
diagnostic,
tratament
+
urmrire

Rata supravieuirii cancer free la 5 ani a

crescut de la 30% (anii 70) la 100% n stadiul
I, respectiv 95% n stadiile II !

TT - Model de cancer solid curabil

EPIDEMIOLOGIE
inciden 2% n oncologia general masculin
locul patru n ierarhia cancerele genitourinare la brbat
cea mai frecvent neoplazie a adultului tnr
ntre 15-40 ani dup hemopatii, fiind, pn de
curnd, responsabil de 1/3 din decesele n
acest grup de vrst
incidena este de 2-3 cazuri noi la 100.000 de
brbai pe an ; la rasa alb (S.U.A.,
Danemarca)
tendina este de cretere constant n ultimii
ani; incidena este foarte mic n Africa i Asia

EPIDEMIOLOGIE.
TT - VRST
n raport cu vrsta, curba cancerului
testicular are trei vrfuri de inciden :
copilrie ( tumori de sac vitelin )
adult tnr ntre 20-40 ani ( CE + T )
vrstnic peste 60 ani ( seminom )
inciden maxim : 20-40 ani (70%)
rariti sub 2 ani / peste 70 ani
relaie vrst - inciden TT funcie de tipul
histologic :
* S pur cu vrsta (inciden max. 35-55
ani)
* non- S cu vrsta (inciden max. 20-30

EPIDEMIOLOGIE
TT HISTOLOGIE
practic 95-97% din TT sunt maligne i
germinale ; dei tumorile primitive ale
testiculului pot proveni i din alte celule dect
celula germinal totipotent, acestea sunt
rariti
orice tumor scrotal solid trebuie considerat
cancer testicular pn la proba contrarie

TT- LATERALITATE - EVOLUIE

localizare majoritar unilateral, bilateralitatea
sincron sau metacron este rarisim (3,5%)
netratat, boala duce inexorabil la deces n
primii 2 ani de evoluie, fr remisiuni, moartea
producndu-se - practic totdeauna prin meta

ETIOLOGIE
Obscur
Factori de risc ptr. apariia bolii:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Maldescensus testicular
Cancer testicular n antecedente
Atrofia testicular
Hernia inghinal
Factori genetici
Factori endocrini
Traumatismul testicular

TT - FACTORI DE RISC
Maldescensus testicular ( criptorhidie,
ectopie inghinal )
- risc de 20-40 de ori mai fa de localizarea
scrotal
- testiculul necobort = 10% din pacienii cu
TT;
5-10% din pacienii cu istoric de criptorhidie
dezvolt TT pe testiculul controlateral !
- corecia chirurgical a tulburrii de
descensus testicular (orhidopexia) efectuat
tardiv (dup vrsta de 2 ani) NU previne
malignitatea !

TT - FACTORI DE RISC

Cancer testicular n antecedente

- incidena cancerului testicular este de 500
de ori mai mare n acest grup de risc fa de
populaia masculin normal
- 1-3% din pacienii cu TT dezvolt ulterior
neoplazia n testiculul controlateral
- n realitate - studii biopsice - incidena
carcinom-ului in situ n testiculul opus celui
neoplazic sau displazic (atrofic sau necobort)
ar fi semnificativ mai mare (15-20%)

TT - FACTORI DE RISC
Atrofia testicular
- consecutiv unor factori virali (orhita urlian)
sau tulburri circulatorii ischemice (torsiune
de funicul spermatic)
- risc de 20 de ori mai mare fa de populaia
masculin normal indicaie formal de
orhidectomie
Hernia inghinal
- coexist cel mai ades persistenei de canal
peritoneovaginal i tulburrii de descensus
testicular ;
- asocierea se explic printr-un probabil
determinism
genetic
comun
cu
maldescensusul testicular

PATOGENIE
TTG
deriv dintr-un precursor comun celula
germinal primordial fertilizat - care are un
caracter totipotent de dezvoltare
2 populaii celulare: embrionare +
extraembrionare

grupul
celulelor
extraembrionare
(trofoblastice) d natere placentei, avnd un
caracter invaziv ab initio; va da natere

PATOGENIE
grupul celulelor embrionare (somatice) va da

natere
tuturor
esuturilor
i
organelor
embrionului (endo / mezo / ectoderm); n funcie
de difereniere - maturaie - acest grup va da
natere
seminoamelor,
carcinoamelor
embrionare i teratoamelor
majoritatea TTG deriv dintr-o varietate
comun : carcinomul in situ (CIS) sau neoplazia
germinal intratubular (NGIT)
involuia spontan a CIS este nedemonstrat

HISTOLOGIE
Clasificare OMS (Mostofi K. F.)
exhaustiv, adresat specialistului; include

tumorile primitive sau secundare (metastatice)

ale testiculului n funcie de structura tisular
de origine: tumori germinale, ale cordoanelor
sexuale, ale stromei gonadice, ale esutului
limfoid i hematopoetic, etc.

de interes practic este ns categoria TTG

(95% din TT); ca urmare, orice tumor scrotal
solid va fi privit i tratat ca o posibil
tumor germinal

HISTOLOGIE
Clasificarea OMS a TT Germinale
A. Tumori germinale pure
- seminom
- carcinom embrionar
- teratom
- coriocarcinom
- tumora de sac vitelin

B. Tumori germinale asociate sau mixte

- carcinom embrionar cu teratom ( teratocarcinom
- carcinom embrionar cu seminom
- carcinom embrionar cu teratom i seminom
- teratom cu seminom
- orice combinaie cu coriocarcinom

HISTOLOGIE
Seminomul pur
reprezint 40% din TTG

incidena maxim: 35-55 ani

macroscopic testiculul
Mostofi F. K. Hystological Typing of Testis Tumours,
World Health Organization, Geneva, 1976

n toate diametrele,
pstrnd forma glandei
pe seciune: aspect uniform, alb-cenuiu,
cu
zone de necroz hemoragic
varieti histologice: spermatogonic,
spermatocitic i anaplazic
TGS sunt foarte sensibile la radioterapie i
chimioterapia specific actual

HISTOLOGIE
Carcinomul embrionar
reprezint 25% din TT

inciden maxim:
20-30 ani
macroscopic: tumor mai Mostofi F. K. Hystological Typing of Testis Tumours,
World Health Organization, Geneva, 1976
mic, cu suprafa
neregulat prin consisten inegal, dezvoltat
n
plin parenchim testicular

pe seciune: aspect neomogen, alb-cenuiu, cu

zone ntinse de necroz hemoragic

este foarte agresiv

HISTOLOGIE
Teratomul
inciden mic n forma

pur, mai frecvent asociat

carcinomului embrionar
Mostofi F. K. Hystological Typing of Testis Tumours,
(teratocarcinom)
World Health Organization, Geneva, 1976
conine un potpuriu de structuri tisulare ce
deriv din cele trei foie germinale
macroscopic: aspect neomogen, pestri, cu
arii
chistice, solide, cartilaginoase, osoase,
sebacee, mucoase, etc.
forme: matur, imatur, cancerizat
este mai puin agresiv, cu potenial
metastazant

HISTOLOGIE
Coriocarcinomul
foarte rar n forma pur
Mostofi F. K. Hystological Typing of Testis Tumours,
World Health Organization, Geneva, 1976

macro: tumori mici, moi, hemoragice, rapid

metastazante (uneori nici nu pot fi decelate

clinic datorit mic al nodulului tumoral)

extrem de agresiv, practic incurabil;

pacienii
se prezint n stadiu metastatic la primul
diagnostic, decednd n scurt timp

DIAGNOSTIC
CLINIC

anamnez
+
local (tumora)
ex. clinic
general (semne de
diseminare)

PARACLINIC

ecografia scrotal / inghinal / abdominal

markeri tumorali serici / urinari / genetici
tomografia computerizat abdomino-pelvin
radiografia toracic
examenul A-P al piesei de orhidectomie

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE

EVOLUIE CLINIC
leziune intratesticular mic
descoperire providenial(Chevassu)
extensie local - din aproape n aproape :
substituirea progresiv total a parenchimului
invazia local a retae testis, epididimului + funiculului
spermatic i tegumentului scrotal
extensie la distan - rute de diseminare :
1. Limfatic
- ggl. regionali (retroperitoneali periaortici + pericavi)
- ggl. extraregionali (supradiafragmatici : mediastinali,
supraclaviculari, axilari) metastaze ganglionare
2. Sanguin
- canal toracic sau calea venei spermatice metastaze

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE

EVOLUIE CLINIC
ruta extensiei limfatice este modificat de :
- extensia tumorii la scrot, funicul spermatic
(ggl. inghinali, iliaci interni)
- gesturi chirurgicale inadecvate adresate testiculului
tumoral (ggl. inghinali) - ofense oncologice :
puncia-biopsie percutanat,
orhidectomia scrotal,
operaii nefinalizate ablativ (cura hidrocelului satelit,
biopsie operatorie)
coriocarcinomul metastazeaz preponderent hematogen,
celelalte TTG preponderent limfatic
metastazele se produc n plmn (preponderent), ficat, creier, oase

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE

EVOLUIE CLINIC
tunica albuginee barier natural mult timp
1/3 din TTG sunt n stadiul diseminat la primul
diagnostic (meta limfoganglionare retroperitoneale
i/sau viscerale)
evoluia natural este continu deces n
primii
2 ani (meta pulmonare)
coriocarcinomul cel mai grav, curs rapid fatal
prin hemoptizie masiv

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE

SEMNE CLINICE
Masa scrotal
semn clinic cardinal clasicul testicul greu
modificare de form, dimensiune, volum,
consisten
- parial ( cel mai frecvent) : nodulul
tumoral
- total, pstrnd forma ( seminom) sau
nu
(teratom)
leziunea este indolor !
nodulul tumoral mic stadiu curabil !
fongus tumoral malign stadiu ultim de

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE

SEMNE CLINICE
Masa scrotal
stadiul local franc tumoral = stadiu
diseminat !
examenul clinic local se face bimanual ! , cu
palmele la temperatura corpului
forme clinice neltoare grave erori dg:

30% masca inflamatorie (dd cu orhiepididimita

acut)
10% hidrocelul secundar (dd cu hidrocelul

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE

SEMNE CLINICE
Semne de diseminare
adenopatii inghinale, retroperitoneale,
supraclaviculare, axilare
sindroame dureroase abd. (boal
adenopatic
abd. avansat)
colic renal (boal adenopatic abd.
avansat)
hepatomegalie metastatic
sindroame neurologice (meta vertebrale,
compresiune plex lombar)
fracturi
sindroame toraco-pulmonare (tuse,
hemoptizie,

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE

SEMNE CLINICE
Semne de diseminare
edem de membru pelvin (blocaj limfatic sau
compresiune / tromboz de ven cav
inferioar)
sindrom consumptiv (malaise)
Semne de activitate endocrin

ginecomastia uni / bilateral

hipotrofia testiculului controlateral
sindrom ginoid
virilizare precoce
coborrea spontan tardiv a unui testicul
ectopic inghinal

DIAGNOSTIC PARACLINIC
confirm prezumpia clinic ( Dg. POZITIV)
stabilete extensia bolii ( Dg. STADIAL)
Ecografia scrotal/ inghinal/ abdominal
obligatorie
precizeaz caracterul solid sau hipoecogen al
nodulului, dimensiunea, omogenitatea sa +
gradul
invaziei locale (anexe)
sensibilitate 100%
specificitate 95%
Radiografia toracic standard
interesarea toracopulmonar ocup locul 2
dup
cea retroperitoneal (meta pulm., adenopatii
mediastinale)

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Tomografia computerizat abdominopelvin
metoda de elecie ptr spaiul retroperitoneal
(ggl.
cu 5 mm)
sensibilitate 80%
handicap = dimensiunea nu este singurul
criteriu
de anormalitate !
precizeaz depozitele secundare
adenopatice,
hepatice, osoase, pulmonare
TC abd.-pelvin ( + toracic la nevoie ) =

Markeri tumorali serici/urinari

- alfa-fetoproteina seric (AFP)

- chorio-gonadotrofina uman seric fraciunea
beta ( HCG)
- gonadotrofina total urinar (urina din 24 ore)
substane secretate de esutul tumoral
germinal = indicatori ai prezenei acestuia
(markeri), uneori cu specificitate de tip histo
rol diagnostic, prognostic i n urmrirea RT
specificitate maxim; sensibilitatea cu
stadiul bolii
S pur + T pur markeri negativi; n restul TG

Markeri tumorali citogenetici

izocromozomul 12 este cel mai des asociat

TTG
(inclusiv n CIS)

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Examenul anatomo-patologic
obligatoriu ( piesa de orhidectomie radical)
singurul criteriu de certitudine diagnostic
precizeaz natura histologic a tumorii i
gradul
ei de extensie local (criteriu prognostic +
terapeutic)
sunt prohibite puncia - biopsie percutanat
sau
orhidectomia
pe cale
scrotal
Operaia
radical:

gest diagnostic + terapeutic

TTG - Rolul chirurgiei n diagnosticul

stadial
furnizeaz proba diagn. peremptorie = criteriul
histologic
sensibilitate + specificitate maxime
se face prin ex. histopatologic al materialului
(tumor, adenopatie, metastaz) recoltat prin:
1. Ablaia testiculului tumoral (orhidectomia
radical)
2. Limfadenectomie retroperitoneal (LARP)
- de stadiere ( (TTGNS stadiu I)
- total : primar (neprecedat de
chimioterapie)
secundar (precedat de
chimioterapie)
- de salvare
3. Ablaia operatorie a depozitelor tumorale

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Tumefacii scrotale dureroase: orhiepididimita
acut nespecific, epididimita acut nespecific, epididimita
cronic nodular, orhita granulomatoas, torsiunea de
funicul spermatic sau de hidatid Morgagni
2. Tumefacii scrotale nedureroase: hidrocel,
hematocel, spermatocel, chist epididimar, varicocel,
periorhita nodular
3. Tumori paratesticulare: tumori benigne sau
maligne de epididim sau funicul spermatic

STADIEREA TTG
bolii

cuantificarea fidel a extensiei reale a

criteriu prognostic + terapeutic esenial

Identificarea de subcategorii de pacieni cu

TTG cu prognostic de boal diferit
(prin perfecionarea tehnologiei de diagnostic)
Experiena acumulat a permis elaborarea
unor protocoale codificate de diagnostic +
tratament
multimodal,
adaptate
tipului
histologic al TT (TGS/TGNS) i stadiului de
boal
NU exist un sistem de clasificare stadial
unanim acceptat

Clasificarea Boden- Gibb (1951) modificat

Stadiul I : tumor n scrot
Stadiul II : tumor n scrot cu adenopatii retroperitoneale
II A metastaze microscopice, descoperite LARP
II B adenopatie sub 5 cm
II C adenopatie sub 5 cm
Stadiul III : tumor n scrot cu metastaze depind spaiul
retroperitoneal

Clasificarea TNM (UICC, 2002)

T tumora N adenopatia M metastaza S markeri
- criteriile de evaluare: T,N,M, S (x, 1,2,3,4)

grupare n 4 stadii: St 0 (pTis N0M0S0)

St I (A, B, S)
St II (A, B, C)
St III (A, B, C)

TRATAMENT

Ablaia tumorii primare = prima etap de trat.

Orhidectomia inghinal ( abdominal ptr

testiculul
criptorhid)
datele obinute ( natura histo + invazia local)
stadierea anatomo-patologic (pT)
completeaz dovezile protocolului de
stadiere
neinvaziv
ncadreaz tumora n varianta adecvat de
tratament multimodal
Modalitile de complementare terapeutic
includ

TRATAMENT
Operaia radical :
ORHIDECTOMIA INGHINAL CU CLAMPAREA
PRIMAR, LA ORIFICIUL PROFUND AL CANALULUI
INGHINAL, A FUNICULULUI SPERMATIC

TRATAMENT COMPLEMENTAR
Limfadenectomia retroperitoneal
(LARP)
Variante LARP :
- de stadiere (stadiul I)
- total bilateral
(stadiile II A +II B)
- de salvare
(stadiile II C + III)

Limfadenectomie retroperitoneal
bilateral
Abord abdominal incizii parietale

lir

capac de geamantan

Limfadenectomie
Retroperitoneal
Aspecte
intraoperatorii

Limfadenectomie
Retroperitoneal
Aspecte
intraoperatorii

TRATAMENT COMPLEMENTAR
CHIMIOTERAPIA ADJUVANT
COMBINAT

linia

= trat. de elecie al TGNS (toate) i al TGS

stadiul II C +III
- curabilitatea global la 80% - 95%
- pivot comun: Cis-Platinum
- regimuri VABP, BEP, VIP, VEIP, POMB-ACE
- 2-4 cure de inducie la 4 spt. (funcie de
volumul N +M)
- primar sau secundar ( -/+ precedat de
LARP sau RT)
- de salvare (rezisten la regimurile de
I + II)
- risc toxic : renal, miocardic, pulmonar

TRATAMENT COMPLEMENTAR
RADIOTERAPIA ADJUVANTA
- indicat n TGS pure stadiu I, II A + II B
- risc de infertilitate
mielodisplazie

URMRIRE ONCOLOGIC
monitorizarea rspunsului terapeutic este

obligatorie, stabilind oportunitatea,

momentul + ordinea combinrii modalitilor
terapeutice adjuvante

reevaluare stadial frecvent (markeri,

grafie toracic, TC); de regul la 3 luni (primii

2 ani), la 6 luni (urmtorii 3 ani) i anual apoi
tot restul vieii

cadena controalelor markerilor este mai

mare ca a controalelor imagistice

PATOLOGIE
SCROTAL
VARICOCELUL

Definiie
Varicocelul reprezint dilataia venelor plexului
pampiniform de la nivelul cordonului spermatic

Epidemiologie
Inciden: 15% din brbaii n post-pubertate
Localizare:
1. pe partea stng n 95% din cazuri
2. bilateral n 4% din cazuri
3. pe dreapta n 1% din cazuri
Implicaii:
reprezint
unul
din
factorii
principali ai infertilitii masculine, fiind
asociat n 40% din cazurile de infertilitate

Etiopatogeni
eMarcata predominan pe partea stng a

varicocelului este argumentat de

particularitile anatomice ale venei spermatice
interne stngi:
1. lungime mai mare (v. renal stng este mai
lung ca cea dreapt cu 10 cm)
2. hiperpresiune venoas, favorizat de:
- vrsarea n vena renal stng n unghi drept
- compresia v. renale stngi n pensa aortomezenteric din cauza poziiei ortostatice
3. insuficien valvular mai frecvent (aparat
ostial prezent doar n 60% din cazuri pe partea
stnga vs. 90% pe dreapta)

Clinic
Varicocelul clinic
- apare n prima parte a adolescenei i persist
toat viaa

- examenul fizic se bazeaz pe inspecie i evaluare

volumului i consistenei coninutului scrotal prin
palpare bimanual
- ex. clinic se face obligatoriu
n decubit dorsal i n ortostatism
cu i fr manevr Valsalva
- se percepe clinic ca un pachet de rme la
palparea scrotului

Clinic
Clasificare clinic:
gradul I:

varicocelul este palpabil doar la manevra

alsalva
gradul II:
varicocelul este palpabil n decubit dorsal, dar nu
este vizibil
gradul III:

varicocelul este vizibil i palpabil n decubit

rsal

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv trebuie s diferenieze
varicocelul idiopatic de cel secundar !
Varicocel secundar compresiunea sau invazia
extrinsec
a venei spermatice interne de ctre un proces tumoral
de
vecintate sau prin tromboz de ven renal sau ven
cav
inferioar

Utilizm n acest scop mijloace imagistice:

- ecografia
- TC a rinichilor i spaiului retroperitoneal
Diagnosticul pozitiv include obligatoriu
spermograma !
Diagnosticul diferenial: cu tumora testicular,
hidrocelul, hidrocelul cordonului spermatic,

VARICOCEL IDIOPATIC
TRATAMENT
Varicocel Tratament
Indicaii tratament existena efectelor
gonadotoxice:
- testicul mai mic > 2 ml fa de congener
- spermogram ce atest oligospermie sub 20
milioane/ml + motilitate redus cu 30-50%

TRATAMENT UROLOGIC
Principiu: ntreruperea refluxului venos renospermatic
Acest lucru poate fi obinut prin intervenii:
endovasculare (cateterism transfemural al venei
spermatice interne prin tehnica Seldinger i
embolizarea, n sens retrograd, a trunchiului
spermatic)
laparoscopice (abord transperitoneal; aplicarea de
ligaclipuri pe trunchiul/trunchiurile venoase
spermatice interne i secionarea lor ntre clipuri)
chirurgicale clasice (ligatura/secionarea venelor
spermatice la diferite nivele; abordul preperitoneal
nalt, deasupra canalului inghinal, s-a impus)

PATOLOGIE
SCROTAL
HIDROCELUL

Definiie
Reprezint o colecie de lichid clar dezvoltat
ntre foiele tunicii vaginale testiculare

Epidemiologie
apare la orice vrst
are evoluie cronic

Etiopatogenie
Embriologic, tunica vaginal este o extensie a
sacului peritoneal, ce are o suprafa care secret
i absoarbe fluide

ETIOPATOGENIE
Acumularea de lichid n vaginala testicular este
consecina unor :
- anomalii congenitale
- condiii patologice dobndite (testiculare,
scrotale sau sistemice), recognoscibile sau nu
(hidrocel primar, idiopatic)
n cazul hidrocelului:
- dobndit: colecia lichidian este datorat
dezechilibrului dintre secreia i absorbia
lichidului la nivelul seroasei vaginale
- congenital: acumularea se produce datorit
persistenei, fr obliterri, a canalului
peritoneo-vaginal

CLINIC
Forma comun: tumefacie progresiv, posibil
dureroas, cu discomfort local la nivelul bursei
scrotale afectate
Examenul fizic (inspecie + palpare bimanual)
se face cu pacientul n poziie culcat i n
picioare

EXAMENUL CLINIC
Inspecia relev: asimetrie scrotal +
tegument scrotal normal (fr semne de
inflamaie), cu tergerea pn la dispariie a
pliurilor pungii scrotale (prin etalarea
tegumentului pe punga lichidian din burs)
Palparea bimanual relev:
- ovoid cu senzaia de lichid n tensiune
(testicul
palpabil doar dac cantitatea de lichid este
mic)
- limita superioar a pungii lichidiene scrotale
este net delimitabil, iar funiculul spermatic
este perfect delimitabil, cu aspect normal

DIAGNOSTIC POZITIV
1. Examenul clinic
2. Echografia scrotal

Dei dg. clinic pozitiv este facil, el va fi obligatori

confirmat ecografic !
Rolul Echografiei scrotale:
discerne clar asupra naturii lichidiene a
formaiunii
permite evaluarea structurii testiculului
(existena unei patologii testiculare tumorale)

TRATAMENT
Exclusiv chirurgical
Indicaii: jena dureroas local
Cura chirurgical a hidrocelului urmrete:
- deschiderea vaginalei
- evacuarea lichidului
- desfiinarea cavitii vaginale

Abordul chirurgical al hidrocelului banal se face prin

incizie scrotal, cu disecia pungii lichidiene de tunica
dartos i exprimarea sacului lichidian n afara plgii scrota
Opiune alternativ minim-invaziv:
(indicat la pacieni vrstnici):
aspiraia trans-scrotal cu ac a lichidului
-/+ instilarea unui agent sclerozant n cavitatea vaginal