 Viscerul cu greutatea cea mai mare din corpul uman: 1300 – 1800 g

 Este localizat în hipocondrul drept, epigastru și hipocondru stâng

 coastele hemitoracelui drept (de la C4 la C12),
 coastele hemitoracelui stâng(de la C5 la C12),
 diafragm,
 coloană vertebrală,
 perete abdominal anterior,
 inferior fața viscerală vine în raport cu organele abdominale.
 Reflexia peritoneului pe suprafața hepatică se numește capsula
Glisson și este o structură conjuctiv-fibroasă care sustine ficatul la
organele din jur:
 ligamente triunghiulare drept și stâng cu rol în fixare de diafragm
 Pe fața superioară peritoneul se reflectă la nivelul ligamentului rotund
(vena ombilicală obliterată) și al venei cave determinând apari ția
ligamentului falciform;
 între cele două foițe reflectate ale capsulei se găse ște zona de ficat
neacoperită de peritoneu – aria nuda
 Pe fața viscerală, la nivelul hilului hepatic capsula Glisson vine în
contact cu formațiunile pediculului hepatic (venă portă, canal
coledoc și art. hepatică proprie) pe care le înfășoară la un loc într-
un manșon și pătrunde odată cu ele în parenchimul hepatic,
urmând distribuția lor în ficat;
 complexul ram arterial hepatic, ram de venă portă, canal biliar
înconjurate de capsulă Glisson se numește pedicul glissonian.
 Ficatul primește sânge prin a. hepatică și v. portă
și elimină sângele prin venele hepatice
 Anatomia funcțională data de:
 distribuția pediculilor glissonieni ce determină
formarea de 8 segmente hepatice;
 venele hepatice determină formarea a 3 scizuri
(împart ficatul în 4 sectoare.
 Scizura venei hepatice medii, aflată într-un plan ce unește axul mijlociu
longitudinal al patului de inserție a colecistului - pe fa ța hepatică viscerală
cu marginea stângă a venei cave – pe fața posterioară, = demarcația între
lobii hepatici – drept și stâng.
 Fiecare lob e format din 2sectoare, fiecare sector e format din 2 segmente.
 Lobul hepatic drept conține:
- sector lateral drept cu 2 segmente – anterior 6 și posterior 7
- sectorul paramedian drept cu 2 segmente – anterior 5 și posterior 8.
 Lobul hepatic stâng conține:
- sectorul paramedian stâng cu segmentele – anterior 4 și posterior 1
- sectorul lateral stâng cu segmentele – anterior 3 și posterior 2.
 Volumul organului, fapt ce duce la recepţia impactului de
pe o arie mai mare

 Greutatea ce determină masă inerţială mare

 Fragilitatea parenchimului (în special ficatul patologic)

 Poziţia sa între structuri osoase (coaste, coloană vertebrală)

cu posibilitatea compresiei între planuri dure.
În funcție de mecanismul de producere al agresiunii
TH se pot clasifica în leziuni:

 contuzionale

 penetrante.
 Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot produce:
 Rupturi ale capsulei Glisson
 Fracturi ale parenchimului pornite radial din punctul de
impact : traiect neregulat, margini anfractuase și adâncime
variabilă
 Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot
produce:
 Devitalizarea țesutului hepatic intersectării mai multor traiecte de
fractură devascularizare parenchimului dintre traiecte;
 Leziuni vasculo-biliare :
 interesare în traiectele de fractură de ramuri ale venelor hepatice,
portale, ale arterei hepatice și ale căilor biliare;
 leziunii căilor biliare poate apare biliragia cu eliberare în cavitatea
peritoneală și determinarea peritonitei biliare
 Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot produce:
 Hematoame și colecții biliare subcapsulare când se produc leziuni ale
parenchimului hepatic și ale structurilor vasculo-biliare intrahepatice
fără a rupe capsula Glisson; evoluția acestor hematoame poate fi către:
 Resorbție spontană
 Ruperea în doi timpi – ruperea ulterioară a capsulei Glisson urmată
de evacuarea hematomului în cavitatea peritoneală
 Evacuarea hematomului prin căile biliare - hemobilie
 Decelerării rapide (accident de mașină) situație în care:

 datorită forței inerțiale proprii mari, ficatul este

smuls din structurile anatomice de susținere
 se produce dezinserția venelor hepatice din vena
cavă inferioară.
 Agresiuni cu arme albe (înjunghiere) sau arme de foc.

 Plăgile hepatice apărute în urma înjunghierii sunt

 superficiale interesând periferia parenchimului hepatic
și deci producând morbiditate scăzută
 când lama cuțitului este foarte lungă plaga poate avea
un traiect care să intereseze structurile vasculo-biliare
majore din centrul ficatului.
 Plăgile hepatice apărute în urma agresiunii cu armă de
foc sunt grave datorită
 traiectului lung al proiectilului prin ficat –
parenchimul din jur fiind devitalizat
 efectului de explozie a parenchimului apărut la
orificiul de ieșire a proiectilului
 O situație particulară se întâlnește în TH contuzionale
în care se produc fracturi ale coastelor adiacente care
penetrează parenchimul.
 GRAD TIP DESCRIERE LEZIUNE
I Hematom Subcapsular, neexpansiv, < 10% din suprafață
Dilacerație Sfâșiere capsulă cu fractura parenchimului < 1 cm
Subcapsular, neexpansiv, < 10-50% din suprafață sau profund cu
II Hematom
diametru < 2 cm
Dilacerație Profunzime în parenchim < 3 cm, lungime < 10 cm
Subcapsular > 50% din suprafață; expansiv; rupt; profund cu diametru >
III Hematom
2 cm
Dilacerație Profunzime > 3 cm
IV Hematom Central, rupt
Dilacerație Distrucție a a parenchimului unui lob în proporție de 25 – 75%
V Dilacerație Distrucție a a parenchimului unui lob în proporție de > 75%
Vasculară Leziuni venoase juxtahepatice – v. cavă retrohepatic, vene hepatice
VI Vasculară Avulsie hepatică
 Elementele clinice în TH sunt puține și sugerează mai
degrabă evenimentul traumatic decât tipul și gradul leziunii.
 Pacienții se prezintă cu marcă traumatică de bază de
hemitorace drept sau abdomen superior (echimoze, escoria ții,
plăgi, fracturi costale). Simptomatologia poate cuprinde:
 durere în hipocondrul drept (în contuziile simple)
 abdomen destins, cu zgomote hidro-aerice diminuate sau
dispărute (hemoperitoneu)
 uneori apărare musculară abdominală difuză – irita ție
peritoneală
 colaps, șoc hemoragic – în hemoragiile severe
 Probele de laborator – nespecifice
 Profilul hematologic urmărit în dinamică poate sugera
hemoragia prin scăderea rapidă și continuă a
hematocritului în paralel cu creșterea numărului de
leucocite
 Decelarea tulburărilor de coagulare reprezintă de
asemenea un element diagnostic important.

 Ecografia abdominală este investigația cea mai larg și

frecvent folosită
 prezența lichidului intraperitoneal,
 hematoame intrahepatice/subcapsulare
 fracturile hepatice.
 Tomografia Computerizată nativă sau cu substanță de
contrast injectată i.v. reprezintă „standardul de aur”
din punct de vedere al investigațiilor efectuate pentru
evaluarea TH
 hematoame intrahepatice sau subcapsulare
 dilacerările parenchimului hepatic.
 permite încadrarea leziunii într-unul din gradele de
severitate și adoptarea algoritm terapeutic specific
 poate fi folosită pentru monitorizarea dinamică a
pacienților cu TH.
Hematom subcapsular Hematom parenchim

Lacerare parenchim Bilom

 Rezonanța Magnetică Nucleară nu oferă informații
suplimentare față de TC. Datorită costurilor mai mari
nejustificate este o investigație de rezervă.

 Arteriografia este rezervată diagnosticului

complicațiilor posttraumatice sau postoperatorii
(hemobilie, bilihemie) sau a leziunilor vasculare
suspicionate la TC. De asemenea poate fi folosită ca
mijloc terapeutic – embolizare selectivă.
 Lavajul peritoneal diagnostic - deficit de anamneză:
 stare de conștiență alterată (TCC, alcoolici, droga ți),
 leziuni medulare sau politraumatizați anestezia ți sau
pe suport ventilator.
 LPD indică
 prezența sângelui în cavitatea peritoneală
 în 95% din cazuri, clarifică natura fluidului
intraperitoneal descoperit la investigațiile imagistice
(bilă, lichid gastric, lichid intestinal sau fecaloid,
urină)
 nu este util în localizarea leziunii (apare pozitiv în
orice fel de hemoragie intraperitoneală).
 Instilarea pe un cateter plasat intraperitoneal a 1500 ml
ser fiziologic urmată de aspirarea conținutului.

 Prezența unui număr mai mare de 100.000

eritrocite/mm3 lichid de lavaj impune evaluarea
chirurgicală.

 De asemenea identificarea oricărui alt lichid digestiv

sau urinar obligă chirurgul să intervină.
 Laparoscopia diagnostică:
 mijloc de evaluare invaziv
 rezervat pacienților ce nu prezintă decompensare hemodinamică
și la care opțiunea pentru tratament conservator sau chirurgical
este dificilă.

 Laparoscopia permite:
 aprecierea naturii revărsatului peritoneal
 identificarea sursei acestuia
 evacuarea hemoperitoneului și lavajul cavității peritoneale
 realizarea hemostazei la nivelul unor plăgi hepatice superficiale.
 Obiectivele tratamentului unui pacient cu TH cuprind:

 ca și obiectiv principal este imperios necesar

controlarea hemoragiei și realizarea unei hemostaze
complete și definitive

 obiectivul secundar se referă la tratarea sau

prevenirea apariției complicațiilor majore – infecții,
biliragii, hemoragie secundară, etc.
 Abținerea de la intervenția chirurgicală în scop hemostatic

 motivată de faptul că sângerarea dintr-o plagă hepatică

are tendința de a se opri spontan
 este o atitudine din ce în ce mai frecvent întâlnită (în
prezent 50-80% din TH sunt tratate conservator)
 impune monitorizarea imagistică dinamică (evaluare și
monitorizare CT)
 susținere a hemodinamicii și funcțiilor vitale ale
traumatizatului.
 Avantajele majore ale atitudinii conservatoare sunt:
 permite stabilizarea chirurgicală a altor leziuni
traumatice grave extraabdominale (cerebrale, cardio-
pulmonare)
 evită apariția complicațiilor postoperatorii
 induce un necesar transfuzional mai redus
comparativ cu cel impus de intervenția chirurgicală.

 Atitudinea conservatoare este indicată în TH

încadrabile în stadiile I,II și III conform New Liver injury
Scale și în mod particular leziunilor contuzionale.
Condițiile absolute ce permit adoptarea acestei atitudini sunt:
 stabilitate hemodinamică (reechilibrare maximă 2 litri
electroliți,
2 unități masă eritrocitară sau 4 unități sânge în 24 de ore)
 absența semnelor de iritație peritoneală – suspiciunea lezării
traumatice a altui viscer digestiv indică intervenția chirurgicală
 absența pneumoperitoneului
 absența sindromului infecțios
 integritatea neurologică a pacientului
 posibilitatea monitorizării dinamice imagistice
 Se renunță la atitudinea conservatoare când apar:
 instabilitate hemodinamică,
 tulburări de coagulare,
 scurgeri biliare în peritoneu,
 hemobilie,
 iritație peritoneală prin exprimarea altei leziuni
traumatice.

 Rata de succes a tratamentului conservator este de 92-

97%.
 Are rol în oprirea rapidă a sângerării din plăgi hepatice majore sau
multiple, fapt ce permite stabilizarea hemodinamică a pacientului.
 Se poate efectua prin:
 compresia manuală a parenchimului hepatic în plan antero-posterior
 meșaj perihepatic – plasare de meșe/câmpuri abdominale între ficat și
pereții abdominali (ant, sup și post) pt compresia parenchimului
dilacerat
 „împachetarea” ficatului presupune înfășurarea și strângerea
parenchimului cu o plasă resorbabilă impregnată cu substanțe
hemostatice
 manevra Pringle – clamparea pediculului hepatic scade/oprește afluxul
sanguin prin vena portă și artera hepatică proprie
 excluzia vasculară totală presupune, alături de manevra Pringle,
clamparea venei cave inferioare deasupra și sub deschiderea venelor
hepatice
 Hemostaza definitivă se poate obține prin:
 hepatorafie simplă – indicată în plăgile superficiale
 cauterizarea cu laser neodymium-YAG sau cu jet de plasmă –
pentru hemoragii difuze de pe tranșa fracturii sau hepatectomiei
 ligatura sau repararea prin sutură a pediculilor vasculari
importanți
 introducerea în plăgile profunde de agenți hemostatici:
cianoacrilați, gel (spray) cu fibrină, pulbere de colagen
 Rezecțiile hepatice și transplantul hepatic
 Indicații limitate datorită mortalității postoperatorii ridicate (36%
după rezecții hepatice)
 În prezent doar 14-17% din pacienții cu TH sunt supuși rezecțiilor
hepatice.
 Indicația este dată de ficatul cu multiple dilacerări, cu țesut
devitalizat.