EXAMENUL CLINIC AL

NOU NĂSCUTULUI
As. Univ. dr. Surdu Monica
Condiţiile pentru examinarea nou-născutului:
• temperatura încăperii pentru examinare: 24-26° C
• examinarea - pe măsuţă radiantă sau în incubator,
nou- născutul trebuie să fie uscat - la lumina zilei /
lumina lămpilor de zi
• mâinile examinatorului trebuie să fie spălate,
dezinfectate, uscate, calde
• momentul optim pentru examinare - între mese
(de obicei la 30 de minute după alimentație).
1. Evaluarea 2. Nivelul de
conştienţă: 3. Activitatea
stării • Somn profund spontană:
generale: • Somn superficial
• Atitudine
• • Treaz, liniştit
Satisfăcătoare • Treaz, activ, nu • Mişcări
plânge
• Medie active
• Treaz, plânge
• Influenţată 3. Activitatea • Grimase,
spontană:
mişcări de supt
• Gravă • Atitudine
• Extrem de • Mişcări active
gravă • Grimase, mişcări
de supt
4. Aspectul tegumentelor
• Culoare roşie în prima zi de
viaţă (eritem fiziologic),
datorită vasodilataţiei, iar din
ziua a 2-a eritemul
retrocedează, tegumentele
devin mai uscate şi se
descuamează; descuamarea
este furfuracee sau lamelară;
• Acrocianoza – cianoza
extremităților, este fiziologică
în primele 2-7 zile;
• Tenta verdinică apare în
urma impregnării cu meconiu;
• La naştere, pielea este
acoperită de un înveliş grăsos,
cenuşiu-albicios numit vernix
caseosa
În primele 3-4 zile de viaţă, unii nou-născuţi prezintă o
erupţie benignă (maculă-papulă-veziculă) = eritem
alergic = dispare spre sfârşitul primei săptămâni de viaţă.
În prima săptămână de viaţă se remarcă la unii nou-
născuţi un edem benign localizat la nivelul regiunii
prepubiene, pleoapelor, dosului mâinilor şi picioarelor
(imaturitate tranzitorie de reglare hidroelectrolitică);
• Se va remarca un păr fin, mătăsos,
numit lanugo, prezent pe frunte,
umeri şi spate, dispare după câteva
zile de viaţă;
• Icterul fiziologic - apare în a 2-3-a zi
de viaţă, fiind evident la valoare a
bilirubinei indirecte peste 5 mg/dl;
• Pata mongoloidă - zonă
hiperpigmentată de culoare gri-
albăstruie, localizată la nivel lombar,
fesier, trunchi, brațe; dispare până la
7 ani; întâlnită cu predilecție la
populația africană, asiatică, romă;
• Milium - numeroase puncte
sebacee de culoare gri- albicioasă,
situate mai ales pe piramida nazală;
• Angioamele capilare plane - (pete
roşietice), situate la nivelul
pleoapelor, frunţii şi regiunii
occipitale, dispar în primul an de
viaţă, cel occipital poate persista.
În urma
inspecției
tegumentului se
va nota:
• Culoarea
- Roz/ roz cu
acrocianoză
- Pletora
- Cianoza
- Icterul
- Paloarea
- Marmorarea
• Echimoze
• Edeme
5. Neurocraniul
• Perimetrul cranian (VN: 33- 38 cm cu o medie de
35 cm)
• Capul este mare şi reprezintă ¼ din lungimea
corpului
• Fontanelele = zone neosificate la naștere situate la
joncțiunea dintre oasele late ale craniului
A. Fontanela anterioară = FA FA mică:
(bregmatică) - formă
romboidală, cu diagonalele - Hipertiroidism
cuprinse între 1-5 cm congenital
(frecvent 3-4 / 2-3 cm). - Craniosinostoză
- poate fi prelungită de - Microcefalie
dehiscenţa suturilor cu
care vine în contact. FA bombată:
FA largă: - Hidrocefalie
- Acondroplazie - Hipertensiune
- Rubeolă congenitală intracraniana
- Hidrocefalie - Meningita
- Osteogenesis imperfecta FA deprimată:
- Trisomia 13, 18, 21 - Deshidratare

B. Fontanela posterioară =FP (lambdoidă) are formă

triunghiulară, cuprinsă între lamele parietale şi occipitală,
dimensiuni mici (1/1,5 cm), este deschisă doar la 15-20% din nou-
născuţi; se închide în primele săptămâni de viaţă.
Alte aspecte:
• Craniotabes = zona depresibilă care interesează oasele
parietale, este fiziologic, dispare în primele săptămâni (8-
12)
• Aplazia cutis
• Bosa serosanguinolentă = tumefacție edematoasă şi
hemoragică a ţesutului celular subcutanat localizată de
obicei în regiunea occipitală; se resoarbe rapid;
• Cefalhematomul = colecție sanguinolentă între os şi
periost bine delimitată de sutura oaselor craniului, se
localizează frecvent la nivelul oaselor parietale, se
resoarbe în câteva săptămâni sau luni, uneori având
tendința să se calcifice.
6. Viscerocraniul 7. Faţa
• Gâtul • Forma
- Torticolis congenital • Aspectul gurii, nasului,
- Asinclitism barbiei
- Chisturi, teratoame, • Malformaţii vizibile
hemangioame • Asimetrie
• Pliuri cutanate în exces • Expresia feței – linistită,
• Gât scurt nemulțumită, dureroasă,
hipo- și amimică,
• Palparea claviculelor "speriată"
8. Urechile
Pavilioanele urechilor sunt cartilaginoase, plicaturate, se
va examina:
• Forma
• Inserţia
• Anomalii semnificative
• Absenţa pavilionului auricular
• Acuitatea auditivă
• Reacția la excitanți auditivi ( la 27-28 săptămâni de
gestație copilul răspunde la excitanți auditivi prin reflex
cohleo-palpebral, tresărire, mișcări de membre,
încetinirea respirației și a bătăilor cardiace.
9. Ochii

- Forma, poziţia, simetria fantelor palpebrale

- Fixează cu privirea din a 2–a săptămână de viață
- Reflexul la lumină apare în primele 10 zile de viaţă La nivelul ochilor se
pot observa:
• edeme palpebrale
• hemoragia subconjunctivală (benignă, se datorează unui travaliu
prelungit, distocic)
• impermeabilitatea canalului lacrimal (ochiul umed însoțit de secreție
lacrimală continuă)
• ptoza
• nistagmus vertical şi rotator , nistagmus orizontal stabil
• strabismul fiziologic
• cataractă congenitală (poate apare în rubeola congenitală, boli ereditare
familiale)
• privire în "apus de soare"
• " ochi de papusă“
• mioză sau midriază
• anizocorie
10. Nasul
• Permeabilitatea foselor nazale
• Rinoree sero-sangvinolentă/mucoasă
• Aplatizarea filtrului
11. Cavitatea bucală
La nou-născutul sănătos mucoasa e roză, bogat vascularizată.
• integritatea palatului moale şi dur
• chisturi Ebstein, Ranula, noduli Bohn
• dinţi
• salivație abundentă
• muguet
• ankiloglosia
• micro-, macroglosia (sd. Pierre- Robin)
• palat ogival
• cheiloschizis (dehiscenţa buzei superioare, "buza de iepure")
• palatoschizis (dehiscența palatului dur, "gura de lup")
12. Cutia toracică - normal cutia toracică e de formă conică, simetrică.
Inspecţia:
• Simetrie
• Respiraţie (frecvenţă, amplitudine, efort)
• Hipertrofia glandelor mamare
• Distanţa intermamelonară crescută
Stări patologice sunt considerate:
- asimetria cutiei toracice
- cutia toracică cuneiformă sau în formă de pâlnie
- pectus excavatum/carinatum
- - prezenţa ghebusului cardiac
- Palparea cutiei toracice:
• creşterea rigidităţii în pneumonie, pneumopatie, hernie diafragmatică
• se poate constata fractura coastelor - rezultatul măsurilor de
reanimare
Percuţia - se determină limitele cordului (devierea în hemo-,
pneumotorax, hernie diafragmatică
Auscultaţia cutiei toracice:
a). Aparatul respirator
• perimetrul toracic 33-34 cm
• se va nota simetria toracelui, sonoritatea pulmonară,
prezența ralurilor, caracterul murmului vezicular
• raluri umede pot apare imediat după naștere
• asimetria toracelui este caracteristică pneumotoraxului,
aspirației de meconiu etc.
• frecvenţa respiratorie este între 40-60 respiraţii/minut
• respirația e de tip diafragmo-abdominală
• se ascultă respirație puerilă (inspirația e mai
îndelungată decât expirația), transmisă simetric pe
ambele hemitorace
• la prematuri este caracteristică respirația ușor
diminuată, legată de prezența fiziologică a atelectaziilor
pulmonare
b) . Aparatul cardiovascular
• ritm cardiac: crescut 120 – 140/min – labil ajunge la
200/min în timpul plânsului
• ascultaţie dificilă datorată AV crescute şi posibile sufluri
funcţionale tranzitorii
• zgomote cardiace clare, ritmice
• șocul apexian - parasternal stâng
• puls (artera brahială dreaptă / artera femurală) -
Intensitate - Ritm - Sincronism - Diferenţe pre-/post-
ductale
• circulație periferică lentă–extremităţi reci
• index cardio-toracic mai mic sau egal de 0,55
• EKG predominant la dreapta, ax QRS egal 120 grade
În primele zile se pot percepe extrasistole atriale şi sufluri
fără semnificație patologică
13. Abdomenul
- la nou-născutul sănătos - are formă rotunjită, regulată,
participă activ la actul respiraţiei, ţesutul adipos
subcutan este bine dezvoltat.
• Aparatul digestiv
- inițial poate exista o necoordonare între deglutiţie şi
peristaltismul esofagian, care, coroborată cu relaxarea
sfincterului esofagian, predispune la regurgitaţie;
- actul suptului are 2 faze: una de fixare a gurii pe
mamelon şi aspirare, a doua de compresiune a
mamelonului şi revărsarea laptelui în restul cavităţii
bucale (gura joacă rol de pompă aspiratoare, iar limba
de piston);
- primul scaun al nou-născutului = meconiu; se elimină în
primele 2-3 zile; are o culoare verde-închis; consistenţă
vâscoasă; format din: celule epiteliale digestive, bilă,
colesterol şi secreţii ale tubului digestiv.
Distensia abdomenului poate fi cauzata de:
• supraalimentare
• meteorism
• obstrucţia intestinală inferioară
• ileusul meconial
• boala Hirschsprung
• peritonita
• perforație
• sepsis
• enterocolita ulceronecrotică
• formaţiune tumorală în abdomen
• anasarca
Excavarea abdomenului:
• deshidratare
• obstrucţie intestinală superioară
Asimetria abdomenului:
• hernia diafragmatică (suplu de partea herniei)
Schimbarea coloraţiei tegumentelor:
• roz-aprinsă, lucitoare prezenta în peritonita,
enterocolita ulceronecrotică
Palparea abdomenului - împăstarea peretelui abdominal
anterior în caz de:
• prematuritate
• proces inflamator la nivel abdominal
• sclerodermie
• anomalii de dezvoltare ale rinichilor
Ficatul
• normal poate proemina până la 1-2 cm sub rebord
• crescut în dimensiuni în: infecţii intrauterine, asfixie
perinatală, boli metabolice ereditare, boala
hemolitică a nou-născutului şi alte ictere Splina
• normal se află la marginea rebordului costal
• crescută in dimensiuni în: infecţii intrauterine, bolii
hemolitice ale nou-născutului, sferocitoză ereditară
Rinichii
• normal se palpează numai rinichiul drept
• palparea ambilor rinichi, suprafaţa lor rugoasă
denotă prezenţa anomaliilor de dezvoltare
Cordonul ombilical (CO) – conține o venă şi 2 artere,
cuprinse într-un ţesut conjunctiv mucos (gelatina
Wharton), după ligaturare şi secţionare trece prin 3 faze:
• mumificare
• formarea şanţului de eliminare la nivelul liniei amnio-
cutanate
• detaşare în ziua 5-7 de viaţă
Plaga ombilicală se epitelizează treptat de la periferie
către centru şi se cicatrizează
Modificări ale lungimii CO și la nivel local: scurt, nod
adevărat de cordon, congestie, edem, secreţie,
impregnare cu meconiu
14. Aparatul urogenital şi anorectal
• emisia de urină apare în primele 6-12 ore
• prezenţa globului vezical sugerează o obstrucție
uretrală
• emisia de meconiu
• absenţa eliminării meconiului poate sugera ocluzie
• se va verifica poziția şi permeabilitatea rectului
- La băieți: • scrotul are pliuri adânci şi testiculii
coborâți • se mai pot constata: hidrocelul care este
fiziologic până la 6 luni, ectopie • fimoza - normală
la această vârstă
- - La fetițe: • labiile mari acoperă complet labiile
mici şi clitorisul • criză genitală hormonală (secreție
vaginală mucoasă sau sanguinolentă)
15. Sistemul osteoarticular
• se va aprecia numărul degetelor, forma acestora şi
mișcările
• pliu palmar
• picior strâmb congenital (varus equin, thalus valg)
• coloana vertebrală pentru a descoperi un eventual
mielo - meningocel
• articulația coxo-femurală (prin manevra Ortolani și
manevra Barlow pentru depistarea luxatei
congenitale de şold)
16. Sistemul nervos
• Nou-născutul este iniţial o fiinţă subcorticală (medulo- bulbo-
mezencefalică); aceasta se traduce printr-o hipertonie
musculară exagerată, cu o poziţie în flexie, care se accentuează
în ţipăt.
• În primele ore de viaţă prezintă o stare de linişte (refacere în
urma stresului naşterii), apoi motilitatea spontană devine
explozivă, ţipătul viguros şi susţinut. - La nou-născut
• Evaluarea țipătului, gesticulațiilor, tonusului (pasiv, activ)
Strigătul copilului
- se va aprecia intensitatea (puternic, slăbit, lipseşte), durata
(scurt, îndelungat), modularea ("cefalic", afonic, nazonat, "de
frecvenţă înaltă"), emoţionalitatea - strigătul "emoţional"
adecvat apare la aplicarea excitantului şi se întrerupe în scurt
timp după acţiunea lui.
• Datorită mielinizării incomplete a fasciculelor piramidale,
reflexele osteo-tendinoase sunt mai ample, iar reflexul cutanat
plantar Babinski este pozitiv. Activitatea motorie spontană se
traduce prin mişcări anarhice, necoordonate.
Există o hipertonie a flexorilor, normală la nou-născut.
Reflexele neonatale (arhaice) sunt caracteristice, traduc
imaturitatea cortexului cerebral şi gradul diminuat de
inhibiţie a zonelor de la baza creierului:
• Reflexul de fixare pentru supt
• Reflexul de supt
• Reflexul de deglutiţie
• Proba de atitudine statică (reflexul de sprijin)
• Reflexul de păşire (reflexul mersului automat)
• Reflexul de suspendare
• Reacţia de cădere sau a ascensorului
• Reflexul Moro - Freudemberg.
• Reflexul Landau.
• Reflexele tonice cervicale şi labirintice
• Reflexul tonic al lui Peiper
• Reflexul punctelor cardinale
• Reflexul de apucare forţată (grasp reflex)
Semne de afectare neurologică:
• Semne de hipertensiune intracraniană
• Hipo - /hipertonie
• Supt slab, reflex de deglutiţie diminuat
• Iritabilitate, hiperexcitabilitate
• Respiraţii superficiale, neregulate, apnee
• Apatie, privire fixă
• Convulsii tipice /atipice
• Reflexe absente /exacerbate
• Reflexe asimetrice
CLASIFICAREA NOU-
NĂSCUȚILOR
Clasificarea nou-născuților se face în funcție de vârsta
gestațională și de greutatea la naștere.
Greutatea normală a unui nou-născut la termen se
situează la naștere între 2500 și 4000 de grame (în limite
"înguste" între 2900 – 3200 grame).
Talia (lungimea) nou-născutului la termen este cuprinsă
între 48 – 52 cm, talia șezândă (vertex – fese) fiind la
naștere aproximativ 70% din talie.
La admisia în secția de nou-născuți, se vor măsura de
asemenea circumferința frontooccipitală (perimetrul
cranian) și perimetrul toracic, cu valori normale de 33 –
38 cm, respectiv 31 – 32 cm
• Estimarea cât mai exactă a vârstei gestaționale este importantă
pentru obstetrician și neonatolog în vederea abordării planului
terapeutic și aprecierii prognosticului fetal și neonatal.
• Vârsta de gestație poate fi apreciată de către medicul obstetrician
pe baza criteriilor clinice și a celor ecografice.
• Criteriile clinice au la bază data ultimei menstruații, pozitivarea
testelor imunologice, data contactului fecundant, a perceperii
primelor mișcări fetale, aprecierea mărimii uterului.
• Criteriile ecografice în primul trimestru de sarcină apreciază
dimensiunile sacului ovular și lungimea cranio-caudală a
embrionului, iar după 12 săptămâni gestaționale, biometria fetală
(diametrul biparietal, lungimea femurului, circumferința
abdominală, circumferința craniană) și criteriile morfologice fetale
(nucleii de osificare, ansele intestinale).
• După naștere, datele obstetricale privind vârsta gestațională pot fi
confirmate sau completate de către medicul neonatolog pe baza
criteriilor clinice de evaluare a maturității morfologice și
neuromusculare, criterii apreciate prin consultul neonatologic.
• Cea mai fidelă apreciere a maturităţii nou-născutului, cu o eroare
de ± 2 săptămâni, pare a se face prin intermediul scorului descris
de Dubowitz, scor ce însumează criterii fizice şi neurologice
notate cu cifre de la 0 la 5 în raport cu gradul de maturare.
• Vârsta gestaţională este obţinută cu ajutorul unui grafic care are
pe abscisă scorul total al caracterelor fizice şi neurologice şi pe
ordonată vârsta gestaţională corespunzătoare (în săptămâni) sau
cu ajutorul formulei (unde X = suma scorurilor morfologic şi
neurologic):
V.G. = (0,2642 x X) + 24,595
Pe scară largă se foloseşte scorul Ballard, variantă
modificată a scorului Dubowitz din care au fost
eliminate unele criterii pentru a-l face mai facil şi
pentru a putea fi utilizat şi la nou-născuţii cu
depresie clinică din cauza prematurităţii sau a diferite
stări morbide (asfixie, anestezie, septicemie, sindrom
de detresă respiratorie etc.).
• Tabel 1. Rata de maturitate a fătului/nou-născutului
• a) maturitate neuro-musculară
Scorul Ballard pentru
evaluarea / măsurarea
vârstei de gestație
Postură: Cu sugarul culcat pe spate și liniștit, scorul se acordă după
cum urmează:
• Brațele și picioarele extinse = 0
• Flexie ușoară sau moderată a șoldurilor și genunchilor = 1
• Flexie moderată până la puternică a șoldurilor și genunchilor = 2
• Picioare flexate și abduse, brațele ușor flexate = 3
• Flexie completă a brațelor și picioarelor = 4
Flexia mâini: Flexarea mâinii și a încheieturii mâinii. Exercită o
presiune suficientă pentru a obține o cât mai bună flexie. Unghiul
între eminența hipotenară și aspectul anterior al antebrațului se
măsoară și are următorul scor:
• > 90 grade = -1
• 90 grade =0
• 60 grade =1
• 45 grade =2
• 30 grade =3
• 0 grade =4
Reculul brațelor: Cu sugarul culcat pe spate, antebrațul se flexează timp de
5 secunde apoi se extinde prin tragerea mâinilor și eliberare. Scorul:
• Rămân extinse la 180 de grade sau mișcări aleatorii = 0
• Flexie minimă, 140 – 180 grade = 1
• Flexie moderată, 90 – 100 grade = 3
• Revenire vioaie la flexie completă, < 90 grade = 4

Unghiul popliteu: Cu sugarul culcat pe spate și pelvisul plat pe suprafața de

examinare, piciorul este flexat pe coapsă, acesta fiind complet flexat sub
acțiunea unei singure mâini. Cu cealaltă mână piciorul este apoi extins și
se calculează unghiul:
• 180 grade = -1
• 160 grade =0
• 140 grade =1
• 120 grade =2
• 100 grade =3
• 90 grade =4
• <90 grade =5
Manevra eșarfei: Cu sugarul culcat pe spate, se ia mâna
copilului și se pune peste gât, în măsura în care este
posibil, până peste umărul opus. Scor în funcție de
poziția cotului:
• Cotul atinge sau se apropie de nivelul umărului opus = -
1
• Cotul traversează linia opusă axilară anterioară = 0
• Cotul ajunge la linia opusă axilară anterioară = 1
• Cotul la linia mediană = 2
• Cotul nu ajunge linia mediană = 3
• Cotul nu traversează în apropierea liniei axilare = 4

Proba călcâi la ureche: În clinostatism cu sugarul, țineți

piciorul copilului cu o mână și mutați-l cât mai aproape
de cap este posibil, fără a-l forța. Păstrați pelvisul întins
pe suprafața de examinare. Scorul se calculează așa cum
este arătat în diagrama de mai sus.
• Evaluarea maturităţii neonatale este o noţiune teoretică
ce raportează procesul de creştere şi diferenţiere la
criteriul cronologic temporal, prin maturitate pentru o
vârstă gestaţională înţelegându-se atingerea unei
anumite dezvoltări somatice şi funcţionale în raport cu
standardele acceptate pentru acea vârstă gestaţională,
adică valori standard obținute pe grupe de copii cu vârstă
de gestație cunoscută și condiții geografice și socio-
economice similare.
• Între dezvoltarea somatică apreciată prin datele
antropometrice (greutate, talie şi perimetru cranian) şi
cea cronologică există o corelaţie exprimată prin curbele
de creştere intrauterină, pe aceste grafice nou-născuții cu
dezvoltare corespunzătoare vârstei de gestație plasându-
se între percentilele 10 și 90 (± 2 deviații standard). Copiii
mari pentru vârsta gestațională se plasează deasupra
percentilului 90, iar sub percentilul 10 se află copiii mici
pentru vârsta de gestație (cu retard de creștere
intrauterină).
• După vârsta gestaţională, nou-născuţii pot fi clasificați
ca fiind maturi sau la termen (cei cu vârsta de gestație
cuprinsă între 37 şi 42 săptămâni gestaţionale),
prematuri (sub 37 săptămâni) și postmaturi (peste 42
săptămâni).
• Fiecare dintre aceşti nou-născuți poate prezenta
greutate corespunzătoare vârstei gestaţionale
(appropiate for gestational age – AGA), greutate mică
pentru vârsta gestaţională (small for gestational age –
SGA) sau greutate mare pentru vârsta gestaţională
(large for gestational age – LGA).
• Pentru o apreciere corectă, respectiv încadrarea nou-
născutului în categoriile menționate (Tab.4), se va
calcula indicele ponderal (IP) cu ajutorul formulei:
• IP= GREUTATEA (g)/ TALIA (cm) x100
• Clasificarea nou-născuților în funcţie de indicele
ponderal
Nou-născut la AGA IP=2,3-3
termen SGA IP< 2,3
LGA IP> 3
Nou-născut AGA IP=2-2,3
prematur SGA IP<2
LGA IP>2,3
Nou-născut AGA IP=2,3-3
postmatur SGA IP< 2,3
LGA IP> 3
• După greutatea la naştere, nou-născuții se pot
clasifica astfel: - macrosomi – cu greutate peste
4000 grame; - cu greutate normală (normal birth
weight – NBW) – între 2500 – 4000 grame; - cu
greutate mică (low birth weight – LBW) – sub 2500
grame. Această categorie se poate diviza la rândul
ei în: prematuri cu greutate corespunzătoare vârstei
gestaţionale (preterm AGA), prematuri cu greutate
mică pentru vârsta gestaţională (preterm SGA) şi
nou-născuți la termen cu greutate mică pentru
vârsta gestaţională (term SGA); - cu greutate foarte
mică (very low birth weight – VLBW) – sub 1500
grame; - cu greutate extrem de mică (extremely low
birth weight –ELBW) – sub 1000 grame.
Lungimea, perimetrul
cranian, greutatea la
naştere şi indicele
ponderal în funcţie de
vârsta de gestaţie
Curbe de creştere pentru premature
Notă: După vârsta corectată de 50 de
săptămâni, greutatea, talia şi
perimetrul prematurilor vor fi
estimate, în funcţie de vârsta
corectată, pe graficele de creştere ale
copiilor născuţi la termen, în funcţie
de tipul de alimentaţie
• Alţi parametri importanţi care caracterizează nou-
născutul la termen sunt: talia (lungimea), cu
valori cuprinse între 48-52 cm; perimetrul
cranian, cu valori cuprinse între 34-36 cm;
perimetrul toracic, cu valori cuprinse între 33-34
cm; perimetrul abdominal, cu valori cuprinse
între 31-32 cm.
• Încadrarea nou-născutului şi sugarului în curbele de
creştere Aprecierea creșterii şi dezvoltării se face
prin compararea parametrilor fizici ai copilului cu
cei ai altor copii sănătoşi, de aceeași vârstă, sex, şi
din aceeași zonă geografică (variabilitatea
individuală considerabilă face relativă această
apreciere). Curbele (valorile) de referinţă folosite
sunt rezultatul unor studii longitudinale (măsurarea
unui copil la diverse vârste) sau al unor studii
transversale (măsurarea unor largi loturi de copii de
aceeași vârstă), acestea din urmă fiind mult mai
rapide şi mai puțin costisitoare.
ALIMENTATIA NOU
NASCUTULUI
ALIMENTATIA NATURALA
• Definiție: Alimentaţia naturală este alimentaţia cu
lapte matern a nou-născutului şi sugarului în
primele 4-6 luni de viaţă.

• LAPTELE DE MAMĂ = ALIMENTUL IDEAL

AVANTAJELE ALAPTARII - Avantaje pentru mamã:
• ieftin, are cost mai redus decât alimentația
artificială
• ajută la dezvoltarea și formarea legaturii dintre
mamă și copil
• este la temperatura potrivită
• este întotdeauna curat
• întotdeauna disponibil
• întotdeauna gata preparat
Alãptarea precoce şi frecventã dupã naştere ajutã la
contracţia uterului şi la scurtarea perioadei de
sângerare, fiind un factor important în reducerea
anemiilor postpartum. De asemenea ajutã la
eliminarea grãsimilor depuse în timpul sarcinii.
• În timpul alãptarii exclusive (la cerere ziua şi noaptea
fără nici un supliment), riscul apariţiei unei noi sarcini
este foarte redus datorita supresiei ovulaţiei, cu
întârzierea apariţiei menstruaţiei. Odatã cu
introducerea altor alimente, sau rãrirea suptului în
timpul nopţii, are loc reinstalarea ovulaţiei cu apariţia
menstruaţiei, care implicã în acelaşi timp o creştere a
riscului de apariţie a unei noi sarcini.
• Este important de specificat cã apariţia unei noi sarcini
la un interval foarte scurt duce la surmenarea mamei
prin consumul accelerat al rezervelor nutritive, în
acelaşi timp este un risc crescut de apariţie a unui nou-
nãscut cu greutate micã la naştere. Alte cauze de
apariţie a unui copil cu greutate micã la naştere sunt:
dacã mama nu a fost corespunzator hrãnitã şi/sau dacã
a fumat peste 10 ţigãri pe zi, exceptând situaţiile
patologice (bolile).
AVANTAJELE ALAPTARII - Avantaje pentru copil

• Este un aliment complet care conţine toate substanţele

nutritive necesare (proteine, glucide, lipide) bine
proporţionate atât cantitativ, cât şi calitativ ce asigurã o
creştere şi dezvoltare armonioasã.
• Este uşor digerabil şi bine tolerat, utilizat eficient de
organismul copilului.
• Asigurã protecţie împotriva infecţiilor şi alergiilor
datoritã anticorpilor, celulelor albe şi factorilor
antialergici pe care îi conţine. Laptele de mamă mai
conţine hormoni, vitamine (A,C, grup B), factori de
creştere pentru creier, piele, ochi şi intestin. Copilul
alimentat la sân nu are nevoie de supliment de vitamina
C. El este protejat de infecţii respiratorii, diaree, infecţii
gastro-intestinale, urinare, alergii alimentare, etc.
• Datoritã factorilor de creştere şi a vitaminelor pe care
le conţine are loc o dezvoltare mai bunã a intestinului,
pielii, ochilor şi creierului.
• Alãptarea previne dezvoltarea anemiilor, rahitismului, a bolilor
metabolice (diabet juvenil tip I), scade riscul de apariţie a
obezitãţii şi a apariţiei a unor cancere infantile.
• Previne deficitul de minerale şi vitamine, acestea fiind mai bine
absorbite. Fierul din laptele de mamã este absorbit în proporţie
de 50 – 75%, în timp ce fierul din laptele de vacã este absorbit
doar 10%, iar din laptele praf îmbogãţit cu fier se absoarbe doar
4%. Este important sã se cunoascã faptul cã în primele şase luni
de viaţã necesarul de fier din laptele de mamã este suficient
pentru copil. Odatã cu iniţierea diversificãrii alimentaţiei
absorbţia fierului scade, necesitând suplimentarea sa.
• Rezervele de fier în corpul fãtului se fac între luna a 7-a şi luna a
9-a de sarcinã. Cu cât copilul se naşte mai devreme, va avea
rezerve mai mici de fier şi risc mai mare de anemie.
Suplimentarea cu fier la prematur se face cu atât mai devreme cu
cât vârsta de gestaţie şi greutatea copilului sunt mai mici.
Complicaţiile infecţioase şi hemoragice cresc nevoile de fier. Copiii
alimentaţi la sân utilizeazămai bine fierul din laptele de mamăşi
sunt mai puţin anemici comparativ cu cei care au primit lapte praf
chiar când acesta a fost îmbogatit cu fier.
• Alăptatul ajutã la dezvoltarea optimã a gurii, inclusiv a mandibulei
şi a poziţiei dinţilor.
Avantaje pentru stabilirea legãturii afective între mamã şi copil:

• Alãptarea contribuie la formarea unei comunicãri iniţial nonverbale,

apoi verbale între mamăşi copil, are loc stabilirea unei relaţii de
dragoste, ataşament. Copilul alimentat la sân plânge mai puţin.
Sentimentele de afecţiune se stabilesc mai repede dacã punerea la sân
are loc cât mai repede dupã naştere, ele sunt realizate prin atingerea
copilului, contactul piele la piele, mângâieri, vorbire, privire ochi în ochi,
zâmbet.
• S-a constatat că mamele care alãpteazã sunt mai satisfãcute
emoţional şi se poartã mai afectuos cu copilul (nu putem spune cã
mamele care nu alãpteazã din divese motive nu-şi iubesc copilul, doar
cã legãtura şi sentimentele între mamã şi copil sunt mai speciale când
se reuşeste alãptarea).
• Apropierea între mama şi copil ajunge la aproape 1000 de ori în
primele luni, fapt care duce la o înţelegere mai bunã a
comportamentului copilului, pe de altã parte copilul învaţã sã aibã
încredere şi sã se simtã bine lângã mama sa.
• De asemenea s-a demonstrat statistic cã un copil alimentat la sân se
dezvoltã intelectual, psihic şi fizic mai bine şi mai repede, iar la vârste
mai mari este capabil sã stabileasca mai uşor relaţii sociale. Aceşti copii
merg mai repede, vorbesc mai repede, au IQ mai bun pânã la vârsta de
14 ani, când reuşesc sã-i prindã din urmã cei hrãniţi artificial.
Tipuri de lapte matern
1. După intervalul de la naştere:
- Colostru: secretat în primele 3 - 5 zile după naştere
- comparat cu laptele matur:
- este mai vâscos
- are densitate mai mare
- este mai bogat în proteine, săruri
minerale, vitamine liposolubile şi imunoglobuline
- Lapte de tranziție: se secretă între ziua 6-10 - are o
compoziţie în permanentă modificare biochimică şi
imunologică
- Lapte matur: are o compoziţie constantă pe tot
parcursul perioadei de lactaţie, cu variaţii moderate
2. După momentul din alăptare:
- laptele “de început” (laptele de la începutul unei
alăptări)
- multă apă (subţire, albăstrui, apos)
- asigură toată apa de care are nevoie copilul
- laptele de “sfârşit” (laptele de la sfărşitul unei
alăptări)
- mai gros, mai albicios
- dă senzaţia de saţietate
3. După momentul gestaţiei:
- lapte de mamă care a născut la termen
- lapte de mamă care a născut prematur
Poziţionarea corectă la sân

Indiferent de poziţia de alăptare - copilul trebuie ţinut

astfel încât să se respecte cele 4 puncte cheie:
– capul şi corpul copilului să fie în linie dreaptă
– faţa copilului priveşte sânul, nasul se află în dreptul
mamelonului
– corpul copilului trebuie să fie apropiat de cel al mamei
– fesele copilului trebuie susţinute dacă este nounăscut
Indiferent de poziţia de alăptare:
1. mama atinge buzele copilului cu mamelonul ca el
să deschidă gura
2. mama NU trebuie să forţeze introducerea sânului
în gura copilului atâta timp cât gura acestuia nu e
deschisă
3. mama apropie repede copilul de sân, ducându-l pe
copil către sân
4. mama urmărește buza de jos a copilului sub
mamelon, astfel ca bărbia să atingă sânul
Caracteristicile unui supt eficient
• Copilul tracţionează sânul ca să formeze o tetină
lungă
• Gura copilului e aplicată ca o ventuza pe sân
• Contracţia limbii “stoarce” laptele în gura copilului
• Copilul trage laptele cu uşurinţă
• Copilul suge din sân şi nu din mamelon
POZIȚII DE ALĂPTARE
• Poziția obișnuită
• Poziția subbraț
• Poziția culcat
• Poziția cu brațul de
partea opusă sânului
din care alăptează
Factorii care influenţează secreţia
lactată:
a) Înainte de naştere:
• - informarea mamei asupra importanţei şi tehnicii alimentaţiei naturale;
• - stimularea formării mameloanelor în ultimele luni de sarcină (prin
frecare cu un prosop aspru);
b) La naştere:
• - evitarea anestezicelor în cursul travaliului;
c) După naştere:
- se va cerceta permeabilitatea esofagului cu o sondă, pentru a depista o
eventuală atrezie de esofag;
- alimentaţia precoce la sân;
- golirea completă a sânului la fiecare alimentaţie;
- evitarea stress-ului, anxietăţii în perioada lactaţiei;
- regim alimentar echilibrat al mamei cu o suplimentare calorică de 700-
800 Kcal/zi, ingestie de lichide la discreţie (ceai, apă, lapte - 500 ml/zi);
- - consumul de băuturi alcoolice, cafea, tutun, droguri este interzis.
 Contraindicaţii ale alimentaţiei
naturale:

a) temporare:
- din partea mamei
- infecţii acute tratate cu antibiotice (cloramfenicol,
tetraciclină, sulfamide);
- ragade mamelonare sângerânde;
- mastite;
- mameloane ombilicate;
- din partea sugarului
- hiperbilirubinemie neonatală prin inhibitori ai
conjugării: pregnan,3-alfa,20-betadiol;
b) permanente:
- din partea mamei - septicemie, nefrită, eclampsie;
- TBC activ, HIV, infecție cu herpes virus
simplex cu leziuni active la nivelul sânilor și hepatita B cu
viremie prezentă, malarie;
- insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală;
- boli neoplazice, caşexie, boli psihice;
- diabet zaharat matern neechilibrat;
- sifilis, dacă copilul este seronegativ;
- anticoncepţionale orale;
- antineoplazice, diazepam;
- din partea sugarului: - galactozemie,
- intoleranţă congenitală la lactoză
- boala urinilor cu miros de arțar -
fenilcetonuria
Stabilirea raţiei alimentare în alimentaţia naturală

În alimentaţia naturală nu există reguli absolute de

stabilire a raţiei alimentare. În ultimul timp se acceptă tot
mai mult schemele "liberale" de alimentaţie, aşa-zisa
alimentaţie "la cerere".
Se recomandă ca nou-născutul să fie pus la sân în prima
oră de viață.
În prima zi de viaţă nou-născutul poate fi ţinut cîte macar
10-15 minute la fiecare supt şi fiecare sân; durata unui
supt creşte progresiv după nevoia nou-născutului,
majoritatea alimentandu-se bine în 20 – 30 minute.
Numărul meselor este de: 7 / zi în prima lună; 6 / zi în
lunile 2-3; 5 / zi din luna a 4-a.
Semnele unei alãptãri suficiente:

1. Copilul este mulţumit, sãnãtos, creşte bine în greutate. Un

copil alimentat la sân poate creşte în jur de 900-1400g în
primele trei luni. Media creşterii în greutate este de 750g în
primul trimestru, 500g în trimestrul doi şi 250 în trimestrul
al treilea şi al patrulea.
2. Prezenţa şi aspectul scaunelor şi a urinei. În primele douã
sãptãmâni nou-nãscuţii au câte 6-8 scutece ude şi douã-trei
scaune galbene pe zi. Colostrul, secretat în prima zi, are şi
efecte laxative, astfel cã pot fi prezente scaune aproape dupã
fiecare masã. Copilul mic alimentat natural face totdeauna
scaune moi fãrã a fi diaree, lucru puţin cunoscut, culoarea
scaunului poate fi galben, verde, cu spuma (cu mai multă sau
mai puţină bilă) fãrã a fi diaree sau boalã. Nu necesitã
excluderea laptelui de mamã şi introducerea de alte preparate
antidiareice, cum din nefericire se poate întâmpla. Absenţa sau
reducerea cantităţii de urinăşi scaune pe 24 de ore, pot fi
semne de supt insuficient.
3. Aspectul şi consistenţa diferitã a sânilor, tari şi plini
înainte de supt, mai moi şi goliţi dupã supt.
4. Se vede laptele în gura sugarului şi se aud
înghiţituri
Semnele unei alãptãri insuficiente:
1. Creştere nesatisfãcãtoare a nou-nãscutului (cântãrirea se
face sãptãmânal).
2. Revine greu la greutatea de la naştere dupã scãderea
fiziologicã (în mai mult de trei sãptãmâni). Aceastã
revenire dificilã este normalã la prematuri sau la copilul
care a avut o patologie dupã naştere.
3. Sugarul are pielea uscatăşi lipsită de elasticitate.
4. Plânge de foame, se trezeşte mai frecvent decât normal.
Existã momente în viaţa unui sugar (3 luni şi jumãtate şi 5 luni
şi jumãtate) când au puseuri de creştere rapidã, sug des
solicitând des mama, iar aceasta trage concluzia cã nu are
lapte destul şi introduce lapte praf ceea ce este o greşeală
deoarece, lasând copilul să sugă des câteva zile, cererea
satisface oferta şi totul reintrăîn normal în câteva zile fãrã
lapte praf. Este necesarã rãbdare şi înţelegere din partea
mamei şi a familiei.
5. Urineazã mai rar şi mai puţin (mai puţin de 5-6 scutece pe
24 ore)
Cauzele unei alãptãri insuficiente:

1. Cea mai frecventã cauzã de hipogalactie (lapte puţin) este frecvenţa

insuficientã sau tehnica greşitã de alãptare, nou-nãscutul nu primeşte
suficient lapte, adoarme şi suge mai puţin, astfel stimuleazã mai
puţin sânii aşa încât ajunge sã nu gãseascã destul lapte creându-se un
cerc vicios. Tratametul constã în creşterea frecvenţei suptului şi
corectarea tehnicii de alãptare, copilul trebuie sã goleascã cel puţin
un sân la un supt.
2. Dacã nou-nãscutul suge insuficient, este bolnav, prematur, are
malformaţii sau oboseşte repede la sân se recomandã sã se goleascã
sânul prin mulgere pentru creşterea producţiei de lapte, iar laptele
obţinut sã fie administrat cu linguriţa (biberonul necesitã mai puţin
efort din parte sugarului, iar mai târziu poate refuza sânul din
comoditate). Statistic 99% din sugari dupã 3-4 sãptãmâni dupã
introducerea biberonului refuzã sã mai sugã preferând sã-i curgã
laptele singur în gât din biberon, fără nici un efort.
3. Mameloanele dureroase şi infecţia la sân pot duce la scãderea
frecvenţei suptului şi a secreţiei de lapte, în acest caz alãptarea nu se
întrerupe ci se corecteazã tehnica de alãptare. Aceste complicaţii fiind
secundare golirii insuficiente a sânului printr-o tehnicã greşitã de alãptare.
4. Stresul şi oboseala mamei pot scãdea producţia de lapte.
5. Orice compresie a sânilor scade secreţia de lapte.
6. Fragmente de placentã rãmase în uter, sunt secretoare de
hormoni care inhibã secreţia şi scurgerea de lapte. Se
recomandã chiuretajul lor pentru a scãdea riscul de
infecţie şi creşterea producţiei lactate.
7. Prea mult lapte, laptele tâşneşe cu o presiune mare astfel
cã sugarul înghite repede, oboseşte şi adoarme, ca
tratament se recomandã mulgerea unei linguri de lapte
înainte de punerea la sân al sugarului şi scãderea
cantitãţii de lichide din alimentaţia mamei.
8. Pentru mamele care au lapte prea mult şi ţâşneşte prea
uşor existã tehnici speciale de alãptare cu copilul peste
mamã, acesta apãsând cu capul pe sân atât cât este
nevoie pentru a-şi regla debitul de curgere a laptelui în
gurã
9. Nou-nãscuţi prematuri care nu au reflexul de supt şi
deglutiţie bine dezvoltat, nou-nãscuţii pânã în 34 de
sãptãmâni de sarcinã trebuie hrãniţi cu lapte de mamã muls,
prin gavaj (sonda introdusă în stomac) fie cu picãtura la
ALIMENTATIA ENTERALA A NN
PREMATUR
• Deşi nutriţia parenterală este folosită aproape de
rutină la acest grup de nounăscuţi, este de dorit a
se încerca introducerea alimentaţiei enterale cat
mai precoce posibil, de îndată ce tractul intestinal
este funcţional.
• De ce?
▪ Alimentaţia enterală scade riscul de atrofie a
mucoasei intestinale.
▪ Atrofia mucoasei intestinale determină
scăderea absorbţiei principiilor nutritive şi colonizare
bacteriană inadecvată.
Alimentaţia enterală minimă/
priming/nutriţie trofică
Definiţie: alimentarea enterală în primele zile de
viaţă în cantităţi subnutriţionale, cu condiţia ca restul
necesităţilor nutriţionale ale nounăscutului să fie
substituite prin nutriţie parenterală.
Avantaje
• Scade incidenţa sepsisului
• Scade permeabilitatea mucoasei la antigenele
străine
• Creşte cantitatea de peptide şi hormoni intestinali
• Creşte grosimea mucoasei şi stimulează dezvoltarea
vilozităţilor intestinale
• Determină maturarea activităţii motorii intestinale
• Creşte toleranţa digestivă
• Îmbunătăţeşte mineralizarea osoasă
• Scade intervalul de timp până la alimentaţia
enterală completă
• Reduce durata fototerapiei
• Îmbunătăţeşte creşterea ponderală
• Scurtează durata de spitalizare
• Reduce necesarul de oxigen suplimentar.
• Nu creşte incidenţa EUN
Când?
▪ In functie de VG si GN
▪ Iniţierea alimentaţiei enterale în cazul
nounăscutului prematur se poate face în
următoarele condiţii: abdomen suplu, moale, fără
distensie, cu zgomote intestinale presente.
Fiecare unitate de terapie intensivă neonatală îşi are
propriul protocol de iniţiere a alimentaţiei enterale,
obiectivul fiind atingerea completă a raţiei necesare,
după aproximativ 2-3 săptămâni de viaţă.
Cantitatea recomandată pentru iniţierea alimentaţiei
variază între 1-25 ml/kgc, cu o creştere funcţie de
toleranţa digestivă
Crestere zilnica -15-20 ml/kgc/zi. Unii autori propun
cresteri de pana la 35 ml/kgc/zi fara cresterea
Pentru alimentatia prematurului se utilizeaza:
▪ Laptele matern
▪ Formule de lapte speciale pentru prematuri
▪ Fortifianti de lapte matern
Fortifianti de lapte matern
• Sunt produse ce se adauga in laptele uman, destinate
prematurilor alimentati exclusiv natural, cu greutatea mai
mica de 1800 g.
• Au o valoare calorica crescuta.
• Se folosesc pentru a promova un ritm de crestere optim si o
mineralizare osoasa buna.
• Datorita continutului ridicat in calciu si vitamina D, aceste
produse ar putea produce hipercalcemie. De aceea vor fi
administrate cu prudenta prematurilor care primesc peste
160 ml lapte /kg corp
• Se pot asocia si cu alte formule (nu numai lapte uman) daca
acestea nu sunt compuse special pentru prematuri.
• Este necesara monitorizarea saptamanala a calciului
Modalitati de alimentare a nounascutului prematur
GAVAJUL
Definitie: introducerea unei sonde in stomac, nazo sau
orofaringian , pentru a permite alimentatia gastrica
directa.
Indicații:- prematuri cu V.G. < 33 săptămâni
♦ Prematuri cu VG SG pot primi nutriţie parenterală până
la echilibrarea hemodinamica, trecerea la alimentaţia
enterală făcându-se lent, folosind cantităţi mici de lapte,
prin gavaj continuu
♦ Prematuri cu VG de 29-32 SG, vor primi în prima zi
nutriţie parenterală şi dacă starea clinica permite se va
iniţia nutriţia enterală.
• Dacă acest lucru nu este posibil se va continua
Modalitati de gavaj
1. Continuu
2. Intermitent
GAVAJUL GASTRIC CONTINUU = gastrocliza
• Reprezintă administrarea cu ajutorul unei pompe a
întregii cantități de lapte pentru 24 ore
• Gavajul gastric continuu se instituie
▪ la nou-născuţii cu grad mare de
prematuritate datorită volumului gastric limitat.
▪ sindrom de detresă respiratorie sever
▪ reflux gastro-esofagian
▪ reziduu gastric persistent.
Gavajul intermitent
Indicații:
▪ Coordonare inadecvata supt/deglutitie
▪ Sindrom de detresa respiratorie, manifestata prin
tahipnee (60-80 resp/min)
• Avantaje: ▪ creştere ponderală optimă
▪ toleranţă digestivă bună
▪ respectă descărcările enzimatice şi
hormonale fiziologice
▪ scurtează durata până la alimentaţia
enterală exclusivă
Se recomandă 7-10 prânzuri pe zi, individualizat in
functie: greutate, varsta de gestatie, starea clinica
Modalitati de administrare
- cadere libera (cea mai indicata metoda) - seringa cu
lapte adaptata la sonda gastrica se pozitioneaza mai
sus decat nivelul nou-nascutului, ceea ce duce la o
buna evacuare gastrica
- impingerea cantitatii de lapte cu pistonul
Pranzul va dura intre 30-45 minute (atat cat dureaza
un supt normal)
 Monitorizarea alimentaţiei
enterale
• Măsurarea reziduului gastric înainte de fiecare prânz
este obligatorie.
• Un reziduu de 2 ml//Kgc se consideră normal şi se
reintroduce în stomac.
• Un reziduu de 25% din masa anterioară poate fi semn
de intoleranţă digestivă şi poate necesita scăderea
cantitatii de lapte
• Daca reziduul gastric = volumul calculat pentru o
masa, nu se va administra o noua cantitate de lapte
• Prezenţa de bilă sau sânge în aspiratul gastric impune
investigaţii amănunţite sau luarea în considerarea a
Semne de gravitate
•Reziduu gastric bilios
•Sânge în scaun sau aspiratul gastric
•Abdomen destins dur
•Eritem al peretelui abdominal.
•Distensie abdominala > 2 cm faţă de prânzul
anterior
•Scăderea zgomotelor intestinale
Se recomandă întreruperea alimentaţiei până la
stabilirea etiologiei.
Complicaţii si accidente
• apnee sau /şi bradicardie
• reflex vagal prin iritaţia cu sonda
• cale falsă: introducerea sondei în trahee
• leziuni ale aripilor nazale sau ale nărilor
• perforaţia esofagului sau faringelui
• hipoxie
• aspiraţia pulmonară
• distensie abdominală
• enterocolita ulceronecrotica
Conduita pentru semne sugestive
•Nu se va reâncepe alimentaţia enterală decât după 48-
72 h de la încetarea semnelor de intoleranţă.
Alimentatia prin gavaj este inlocuita cu alimentatia
orala, gradat daca: •Daca exista coordonare supt-
deglutitie
•Daca prematurul nu prezinta modificari ale
aspectului tegumentului (paloare, cianoza)sau
oboseala in cursul alimentarii
•Daca prematurul primeste si retine intreaga ratie
alimentara
•Punerea la san se va face progresiv, prin tatonare, in
general la greutati variabile (2200-2500 grame)

Scopul nutriţiei corecte a prematurului este de a

asigura o dezvoltare optimă, atât staturo-ponderală,
cât şi neurologică. • Nu există o reţetă universal
valabilă pentru alimentarea nounăscutului prematur,
Traumatisme la
naștere
?
Cefalhematom
• colecție de sânge între periost și os produsă prin
ruperea vaselor la acest nivel
• de obicei pe oasele parietale sau occipitale,
respectă suturile
• de obicei ajunge la dimensiuni maxime în a 3-a sau
a 4-a zi;
• se remite spontan în 2 săptămâni – 3 luni în
majoritatea cazurilor
• incidența – 1-2% din nașteri, mai frecvent în
nașterea instrumentală
• complicații: calcifierea sau osificarea (pot duce la
deformări), suprainfectarea +/- osteomielita
• Tratamentul este necesar în complicații – excizia
pentru calcificări, drenajul colecției suprainfectate +
antibioterapie
Cefalhematom vs Bosă
Caput succedaneum (bosa sero-
sangvină)
• Edem moale al scalpului
datorat presiunii crescute
din timpul travaliului –
angajarea prelungită a
capului fetal în canalul de
naștere sau după aplicare
de vacuum-extractor
• Nu este limitat de suturi
• Nu necesită tratament -
se remite în 48 – 72 ore
?
Hemoragia subconjunctivală
• Traumatism minor al ochiului - capilare rupte
cu sângerare la nivelul conjunctivei
• Cauza: presiune crescută în timpul nașterii –
factorii etiologici implicați (creșterea
presiunii venoase, circulara strânsa de CO)
produc prin același mecanism echimoza
facială, cu care hemoragiile subconjunctivale
sunt, de regulă, asociate.
• Rezoluție spontană în una-două săptămâni,
nu sunt descrise complicații
?
 Pareza de nerv facial
• Leziune a nervului facial; de obicei este afectată numai
ramura mandibulară a nervului facial, iar copilul va avea
mișcări diminuate pe partea afectată a feței.
• apare în 0.1 la 0.7 la sută din nașteri
• se datorează, de obicei, compresiei nervului în aplicarea
de forceps sau pe promontoriul sacrat matern
proeminent.
• Clinic: pierderea pliului nazolabial, închiderea parțială a
ochiului și incapacitatea de a contracta mușchii faciali
inferiori pe partea afectată, ducând la apariția unei guri
asimetrice; în timpul plânsului, gura este atrasă de
partea neafectată.
• are prognostic excelent cu rezoluție spontană, de obicei
în primele două săptămâni de viață.
• DD: agenezie unilaterală sau hipoplazie a mușchiului
depresor anguli oris pe o parte a gurii – asimetria
persistă și se poate asocia cu alte malformații
?
Fractura de claviculă
• Cea mai frecventă fractură asociată nașterii pe
cale vaginală
• Apare în 0.5-1.6% din nașteri, favorizată de
greutatea mare la naștere, distocia umerilor,
naștere instrumentală
• Clinic: crepitații, edemul tegumentului
supraiacent, mișcări reduse pe partea membrului
afectat, plânge la mobilizarea membrului
• Diagnostic – radiografia claviculei – indicat să se
facă rx torace si mb superioare pentru dg
diferențial
• DD: paralizia de plex brahial, fractura humerală
(epifiza proximală), luxații de umăr
• Tratament: plasare în decubit contralateral, +/-
imobilizare Dessault, +/- analgezice
• Prognostic: bun, vindecare spontană în 7-14 zile
?
 Pareza de plex brahial
• Apare, de obicei, prin tracțiunea capului fetal atunci când
nașterea este complicată prin distocia umerilor, cu o
incidență estimată de 0.04-0.3% de nașteri
• Cauza: întinderea sau chiar ruperea plexului brahial
(rădăcini nervoase de la C5 la T1) apare în cazul
macrosomilor, naștere dificilă cu tracțiune și flexia laterală
a capului
• Clinic: majoritatea unilateral, una din trei forme posibile:
• Paralizia Erb-Duchenne – afectarea fibrelor C5-C6 +/-C7
(85% din cazuri) – adducția și rotația internă a brațului,
extensia antebrațului +/- pronație, flexia mâinii păstrată
• Paralizia Klumpke – afectarea fibrelor inferioare (C8-T1),
cea mai rară, constă în paralizia izolată a mâinii +/- sdr
Horner (ptoza și mioza ochiului de aceeași parte)
• Paralizia completă (lezarea fibrelor C5-T1) în leziunile
severe se asociază cu sdr. Horner
 Pareza de plex brahial
• Dg: aspect clinic + radiografie (excluderea
fracturilor), electromiografie, +/- CT, RM
pentru detectarea avulsiei proximale a
fibrelor nervoase
• Tratament: fizioterapie și urmărire
• Dacă recuperarea funcțională nu apare în
3-9 luni se suspectează avulsia nervilor și
se indică trat. chirurgical
• Prognostic – incert; numeroase cazuri
prezintă rezoluție spontană în 1-3 luni
• 18-50% din pacienți prezintă afectare
funcțională persistentă, mai frecvent în
paralizia totală
 Particularităţi
hematologice ale perioadei
neonatale

Click to add Text

Anemiile neonatale
Definiţie:
dim. masei totale a eritrocitelor circulante.
Paraclinic:
 hemoglobina <15 g%;
 hematocritul < 45%;
 eritrocitele < 4.000.000/mm3.
 CLINIC

1.Starea de şoc
- pierdere rapidă a 30-40% din masa sanguină,
- pierdere paralelă de plasmă şi globule roşii responsabilă de
hipovolemie acută

 → paloare extremă;
 → dispnee (iniţial polipnee, apoi bradipnee şi apnee);
 → tahicardie;
 → scăderea sau prăbuşirea tensiunii arteriale.
 Prognosticul - foarte sever, datorită ischemiei viscerelor.
 Mortalitatea - 58% când volum.sang. total < 25 ml/kg.
2. P aloarea
→ izolată, cutaneo-mucoasă,
 intensitatea variabilă,
 contrastând cu obişnuita eritroză a nou-născutului,
 greu de diferenţiat de o simplă vasoconstricţie;
→ asociată cu:
 manifestări respiratorii sau cardio-vasculare,
 hipotonie,
 hipotermie
 simplă stagnare ponderală.
3.I cterul
 D - precoce şi intensitate prea mare pentru un icter comun
cauze :
→ un hematom profund, în curs de resorbţie, dg :
 anamneză evocatoare;
 inventar ecografic;
→ o hiperhemoliză :
 formulă sanguină cu trombocite şi reticulocite;
 hiperbilirubinemie;
 grupe sanguine la mamă şi nou-născut;
 test Coombs.
→ mult mai rar, o hemoliză constituţională
 anamneză familială;
 studiul morfologic şi enzimatic al globulelor roşii.
 ETIOLOGIA
I. Anemiile prin pierdere sanguină
 icter absent (sau secundar resorbţiei sanguine);
 absenţa hepato-splenomegaliei;
 an. normocromă, cu creşterea tardivă a
eritroblaştilor şi reticulocitelor (cu excepţia
cazurilor la care hemoragia este prenatală);
 imunologie negativă.
1. Anem ia prenatală

 Pierderea de sânge iu. subacută sau cr. -adaptarea

organismului
→ accelerarea FC pentru a compensa scăderea DC
→ cr. tonusului vascular - menţinerea unei p. de perfuzie
suficiente
→ retenţie hidrică- răspuns la şocul hipovolemic
→ stimularea eritropoezei hepatice.
Clinic - la naştere - palid, tahipneic, adesea edemaţiat,
uneori cu ficat şi splină mărite de volum.
CAUZE
 Transfuzia feto-maternă - în 50% din sarcini
- rar -abundentă suferinţă fetală.
 Transfuzia feto-fetală
- în sarcinile gemelare monocoriale,
- rar în cele bicoriale - anastomoze între placente.
- poate fi recunoscută precoce prin ecografie care
ilustrează asimetria de creştere a celor doi feţi.
 Anemia iatrogenă prin puncţie in utero a cordonului
ombilical.
2. Anemia perinatală
- spolierea sanguină este acută şi masivă - legată de naştere,
- fen. compensatorii nu au timpul necesar pentru a se realiza.
La naştere:
 şoc hipovolemic
 ischemie a diverselor viscere
 acidoză metabolică consecutivă hipoxiei tisulare.
Clinic :
 starea imediată a nou-născutului este de moarte aparentă;
 palid,
 hipoton,
 simptomele persistă, în ciuda manevrelor de reanimare
CAUZE
 inserţia velamentoasă a cordonului;
 incizia placentară cu ocazia cezarienei;
 placenta praevia;
 hematomul retroplacentar – sec. decolării
premature a placentei.
3Anem ia postnatală
 Spolierea sanguină -după un interval liber, variabil în f.de starea nn şi
condiţia care a ocazionat sindromul hemoragic.

Clinic :
 hemoragie externă sau exteriorizată -digestivă, urinară, pulmonară
 hemoragie internă, viscerală (intracraniană, hepatică, suprarenaliană),
 semne clinice evocatoare pentru o anemie instalată brutal - colaps
CAUZE
→ traumatismul obstetrical:
 distocia feto-pelvină, cu naştere lungă şi dificilă;
 manevre instrumentale;
 complicaţii hemoragice ale monitorizării fetale;
→ boala hemoragică a nou-născutului
 II. Anemiile prin hemoliză
 icter constant, care maschează paloarea;
 hepato-splenomegalie;
 anemie normocromă, cu creşterea precoce
şi a retic. şi eritroblaştilor;
 hiperbilirubinemie indirectă;
 imunologie frecvent pozitivă.
1.Anemii hemolitice prin incompatibilitate eritrocitară
2.Anemii hemolitice acute, care pot fi secundare:
 unei infecţii neonatale;
 terapii medic: sulfamide, diuretice tiazidice, vitamina K
3. Anemii hemolitice constituţionale:
 anomalii ale morfologiei globulelor roşii:
 sferocitoza ereditară (boala Minkowschi-Chauffard);
 eliptocitoză ereditară;
 anomalii enzimatice ale globulelor roşii:
 deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază
 deficitul de piruvat-kinază
III. Anemiile prin ins. medulară

 absenţa icterului;
 absenţa hiperbilirubinemiei;
 anemie normocromă, cu absenţa
reticulocitelor şi eritroblaştilor;
 diag de certitudine - mielogramă.
 Conduita terapeutică
 reanimarea neonatală bine condusă;
 profilaxia sistematica a b hemoragice a nn
 limitarea prelevărilor sanguine repetate la
nn cu GN mică
 supravegherea prelungită a Hg plasmatice
în cursul fototerapiei;
 sfaturi dietetice.
Tratamentul stării de şoc hipovolemic,
excepţional în sala de naştere :
 reanimarea cardio-respiratorie corectă;
 restabilirea volemiei - plasmă 10 ml/kg
 sânge integral sau MER izogrup izo Rh în
stările de hipohem cu şoc hipovolemic.
Poliglobulia neonatală
Definitie:
 → hemoglobină > 20-22 g%;
 → hematocrit > 65%;
 → număr de hematii > 6.500.000/mm3.
Particularitati
 locul prelevării Hg. capilară este mai
crescută decât cea venoasă
 momentul clampării cordonului
 momentul prelevării-în primele 2-3 zile de
viaţă - hemoconcentraţie secundară
diminuării volumului plasmatic;
 starea de hidratare.
 Diagnostic
1.Cianoza
eritrocianoză
 tentă a teg. mai mult roşie decât violacee;
 mucoase foarte colorate;
 proba de recolorare = după decolorarea unui
membru prin compresiune, la decomprimare
recolorarea se face:
- în roşu, în caz de eritrocianoză;
- în mov, în caz de cianoză adevărată.
2.Semne clinice asociate
 Semnele neurologice:
→ tulburări vegetative: respiraţie
neregulată, dereglări vasomotorii;
→ hipoxie, anomalii ale reflexelor arhaice;
→ obnubilare, somnolenţă;
→ convulsii focalizate sau alternante.
 Semnele cardio-vasculare:
→ tahicardie, suflu sistolic;
→ manifestări de insuficienţă ventriculară stângă.
 Semnele respiratorii:
→ apnee, polipnee;
→ tiraj moderat –fara SDR adevărat- ex. fizic şi
radiologic - normale
 Etiologie
1. Poliglobulie cu hipervolemie:
 secundară unei transfuzii excesive;
 →fără semne de hiperactivitate medulară;
 →cu tendinţă la regresie rapid spontană.

2. Poliglobulia secundară unei hipoxii fetale:

 secundară unei producţii excesive;
 cu semne de hiperactivitate medulară;
 de gravitate variabilă, în funcţie de alte dezordini
asociate: hipoglicemie, hipotermie, hiperbilirubinemie.
 3. Poliglobuliile de cauză incertă:
 trisomia 21, secundare probabil unor
dezordini mieloproliferative;
 nefroblastomul sau malformaţiile renale.

4. Poligloburia familială = excepţională.

 Terapie
 Evoluţia - spontan favorabilă- puncţii
venoase repetate pentru monitorizarea
valorilor de referinţă.
 Prelevările san. - s.clinice şi Ht > 70%.
 Extragerea - unui volum de sânge de 10
ml/kg, înlocuind volumul sustras cu un
volum egal de plasmă sau o soluţie
coloidală.
Tulburările de hemostază în
perioada neonatală
Hemoragia neonatală
 Clasificare

Anomalii ale hemostazei :

 boala hemoragică a nou-născutului;
 trombopenii de cauze diverse;
 S.CID;
Anomalii ale hemostazei specifice unei diateze precise:
 infecţii neonatale;
 insuficienţă hepato-celulară severă;
Hemostază standard normală, în ciuda prezenţei unui sindrom
hemoragic izolat:
 deficit constituţional al unui factor plasmatic al coagulării.
 Diagnostic
Prima etapă -recunoaşterea şi analiza unui sindr hemoragic
neonatal:
 apariţia imediată postnatal, sau după un interval liber;
 localizat sau difuz;
 spontan sau provocat;
 superficial şi/sau profund;
 minim sau intens, cu posibilitatea afectării hemodinamice,
respiratorii sau neurologice;
 relevat clinic şi confirmat ecografic:
- semne neurologice în caz de hemoragie intracraniană:
- bombare a hipocondrului drept în caz de hematom subcapsular
hepatic;
- masă palpabilă în flancuri în caz de hemoragie suprarenală.
A doua etapă - orientare etiologică:
→ hemoragie izolată la un nn sănătos:
 cauză locală;
 coagulopatie ereditară;
→ hemoragie la un nn aflat în detresă vitală:
 coagulopatie de consum;
 atingere (leziune) hepato-celulară gravă;
 trombopenie de origine infecţioasă.
A treia etapă -studiu anamnestic complet:
→ antecedente familiale:
 noţiunea de boală hemoragică familială;
→ circumstanţe gestaţionale:
 factori de risc infecţios;
 boală auto-imună;
 administrare de medicamente (chinină, diuretice,
aspirină, antiinflamatoare nesteroidiene, dicumarinice,
barbiturice, tolbutamidă, antibiotice – penicilină G,
ampicilină, carbenicilină);
 suferinţă fetală cronică;
 prematuritate sau retard de creştere intrauterină;
→ circumstanţe obstetricale:
 suferinţă fetală acută;
 naştere traumatică: prezentaţie pelvină, distocie
feto-pelvină, aplicaţie de forceps;
→ starea copilului la naştere:
 I Apgar, calitatea şi durata reanimării;
 profilaxia cu vitamina K1 (efectuată sau nu);
 noţiunea de interval liber;
 alimentaţia naturală sau artificială;
 dificultăţi de alimentaţie sau tulburări digestive.
 Etiologie
Tulbur. acute –dobândite- de coagulare plasmatică.

1. Boala hemoragică a nou-născutului.

Clinic:
 echimoze
 sângerare digestivă,
 rar nazală sau ombilicală,
 după un interval liber, între a 2-a şi a 5-a zi de viaţă, la
un nou-născut cu stare generală bună.
 bilanţul standard al hemostazei- scăderea factorilor
vitamino-K-dependenţi (II, VII, IX şi X) sub 20%, uneori
chiar 10%.
Cauze:
→ imaturitate hepatica – insuf. de sinteză a factorilor vit-K-
dependenţi,
→ tratamentului mamei cu antivitamine K (barbiturice,
dicumarinice)- hemoragiile apar fără interval liber şi
deseori sunt mai importante la nivel visceral;
→ carenţe profunde de vitamina K :
 absenţa profilaxiei sistematice;
 prematuritatea;
 alimentaţia naturală - particular săracă în vitamina K
 tulburări de abs intes. - diaree trenantă tratată cu
antibiotice
 Tratament
a) Tratam entul preventiv.
 vitamina K1 la naştere, în doză de 2 mg (2
picături) per os.
 concentraţia serică - rămâne crescută în
prima săptămână
 aportul de vitamina K din produsele de
lapte acoperă necesarul
 Situaţii de risc hemoragic - schemă
modificată
Riscul de sindrom hemoragic precoce
→ nn din mamă epileptică;
 mama primeşte 50 mg de vitamina K pre-
partum
 doza profilactică - la nn - 5-10 mg;
→ nn din mamă tratată cu antivitamine K;
 în trim. al 3-lea de sarcină - înlocuirea cu
heparina- nu traversează placenta.
Riscul de sindrom hemoragic tardiv.

 LU - conţinut scăzut în vitamină K,

-carenţa se manifestă mai ales în prezenţa unor
factori agravanţi:
- tulburări digestive prelungite,
- antibioterapie orală.
- prevenirea - săptămânal - o doza orala- 1-2 mg
vit. K în prima lună, în caz de: alimentaţie naturală, aport
lactat insuficient, gastroenterită sau antibioterapie mai
mult sau mai puţin prelungită.
b) Tratam entul curativ.
 5-10 mg injectabil iv lent, vit. K1 - 1 fiolă
de 1 ml=10 mg.