Curs 3 NK

Pacientul cu dilacerare cerebrale are semne clinice de:

- pareza
- tulburari de constiinta/constienta
- daca zona a implicat arii elocvente, ramane cu deficit neurologic
- poate provoca epilepsie posttraumatica

Hematoamele subdurale
= leziuni focale si primare de cele mai multe ori
- sangele se acumuleaza intre pahi- si leptomeninge
- de cele mai multe ori, au mortalitate crescuta ~60-70% din
cazuri chiar in conditii de dg precoce si tratament chir optim
- daca starea pacentului este buna, cu GSC ridicat cand se
prezinta la medic, are evolutie buna
- dg clinic:
o exista semne neurologice de focar (hemipareza, pareza,
plegii, implicare de nn cranieni)
o stare de constiinta alterata
obnubilati
somnorosi
stupulosi
o stare de constienta alterata
- se face CT imediat se pot gasi mai multe tipuri de img, in fct de
momentul la care surprindem hematomul:
o aspect CT hiperdens, cu forma mai mult sau mai putin de
secera, leziune extraaxiala (= forma patognomonica pt
hematomul subdural) leziune acuta, cu evolutie de 0-3
zile
tratament chirurgical
o aspect CT de densitate neomogena (hipodensitate
intercalata cu hiperdensitate), leziune extraaxiala, cu
aspect de secera, hemisferic hematom subdural, leziune
subacuta, cu evolutie intre 4 zile-3 sapt
cu cat zona hipodensa e mai mare, cu atat evolutia
hematomului e de mai lunga durata
o aspect CT hipodens omogen, forma de secera, hemisferic
hematom subdural cronic, cu evolutie mai mare de 3 sapt
- Hematomul acut:
o Impingere a structurilor liniei mediane semn de TIC
o Mortalitate de 75%
o Se poate prezenta in coma profunda, cu GCS 3-4

1
 o Daca starea neurologica se imbunatateste, coma se remite
=> pacientul ramane cu mari deficite neurologice de tip
motor si psihice
o Daca coma se prelungeste pacientul intra in stare
vegetativa persistenta;
- Hematomul subacut:
o Evolutie 4 zile-3 sapt
o Altari ale starii de constiinta: somnorosi, stupurosi,
letargici, cu bizarerii comportamentale
o Semne neuro obiective: plegii, pareze, pareze de nn
cranieni
o Pe CT: impingere contralaterala a liniei mediane,
hidrocefalie contralaterala, herne subfalcina(de parenchim
cerebral herniaza girusul cingular), semne de HIC
o Trat: chirurgical
o Evolutie mult mai buna
o Mortalitatea este legata de starea neurologica
- Hematomul cronic:
o Evolutia >3sapt
o Leziune focala primara
o Sangele se acumuleaza treptat
o Apare mai ales la batrani, care au creier compleant
(rezerva volumetrica importanta datorita atrofiei corticale)
o Se poate sa nu aiba rasunet clinic
o Pe CT : img poate fi chiar si izodensa - se face CT cu subst
de contrast
o Mecanismul : acceleratie/deceleratie se rup Bridging
Veins(*) si se acumuleaza sange treptat
o Daca volumetric se depaseste compleanta cerebrala,
creierul se angajeaza
o Trat chir
o Evolutie buna de cele mai multe ori
o Semne clinice ce pot sa apara: cefalee, pareze

Tipurile de interventii NK pt traumatologie

1. craniectomie
- locul de electie este zona temporala, pterionala(locul in care se
intalnesc frontalul, sfenoidalul, parietalul)
- unul din primele gesturi chirurgicale documentate
2. craniotomie
- se face in functie de localizarea leziunii in 2 zone:
o frontal cu volet cutanat in forma ? si volet osos in 5 puncte
o parietal cu volet cutanat in forma de potcoava si volet osos
in 5 puncte

2
Higroma subdurala
= leziune focala si primara
- apare de cele mai multe ori bilateral
- poate fi si unilateral
- poate sa fie insotita de contuzie cerebrala (zona hiperdensa
intraaxiala corticosubcorticala) higroma complexa
- 2 tipuri:
o Simpla
o Complexa
- La CT:
o Hipodensa aceeasi intensitate cu LCR
- Apare mai ales la batrani, alcoolici, organisme tarate, creiere cu
probleme
- Localizarea: subdural
- Mecanisme: patrunderea de LCR prin ruptura arahnoidei, se
creeaza un mecanism de supapa(intra dar nu mai poate iesi)
- Nu prezinta HIC
- TT conservator:
o Repaus total
o Medicatie cortizonica si vitaminoterapica, trofic cerebrala
(cerebrolizine)
o Trat dureaza de la saptamani la luni

Hematomul epidural (extradural)

= leziune focala, primara
- evolutii clinice capricioase in unele cazuri evolutii in 2 timpi
o in prima faza CT normal
o dupa cateva ore coma; se face CT leziune
hiperdensa, extraaxiala, biconvexa forma
patognomonica, cu dif localizari
o * se tine pacientul sub observatie dupa primul CT
- artera meningee medie este cel mai frecvent implicata in aceste
hematoame
- 80% din hematoame epidurale sunt insotite de fracturi ale
calvariei
- Semne clinice: hemiplegie, hemipareza, HIC(cefalee, varsaturi,
greturi, alterarea starii de constiinta)
- Tratament chirurgical
- 3 tipuri de evolutii clinice
o Acute evol 0-3 zile, hiperdens
o Subacute dens mixta 4 zile-3 sapt
o Cronice izodens sau hipodens; >3 sapt
- Evolutie buna
- * prognosticul tuturor bolilor neurologice este legat de starea
neurologica in care este prins bolnavul

3
Hematomul intracerebral traumatic
- in general leziuni dificil de tratat care lasa semne neurologice
sechelare importante, daca hematomul se afla intr o zona
elocvente (hemipareze, hemiplegii, tulb de vorbire, etc)
- efect traumatic focal, primar
- dg in general clinic evident
- dg de certitudine CT:
o leziune hiperdensa sau mixta, intraaxiala, neregulata care
produce impingere a structurilor liniei mediane
- trat exclusiv chirurgical
- cand hematomul este mic (<25mm) nu se opereaza
- daca hematomul este intr o zona elocventa si este mic, nu se
opereaza
- orice hematom in zone elocvente inseamna in general leziuni
neurologice
- evolutie mai buna decat la hem subdural, mai prost decat la
epidural

Hematoame intracraniene intarziate

- Hematomul intracerebral traumatic intarziat
o efecte posttraumatice secundare
o imagini hiperdense si
- Hematom epidural traumatic intarziat
o leziune extraaxial biconvexa hiperdensa
o efecte posttr secundare
o evolutie buna
- Hematom subdural acut traumatic intarziat
- Prognostic mai prost decat la celelalte

Plaga cranio-cerebrala
= leziune focala, primara
- implica:
o scalpul plagi contuze, liniare, punctiforme in functie de
natura agentului traumatic
o calvarie fracturi infundate, multieschiloare
o dura mater dilacerare directa
o encefal dilacerare directa
- fractura multieschiloasa, denivelata extruziva sau intruziva, cu
dilacerare cerebrala
- lobul temporal este neelocvent fara deficit neurologice majore
- trat chir de urgenta pt ca este un traumatism cerebral deschis

4
Leziuni difuze
1. Comotia cerebrala
= efect posttraum difuz (generalizate)
= microscopica
- 2 tipuri:
o Comotie blanda (sindroame) 3 grade:
I confuzie, dezorientare, cefalee
II confuzie, dezorientare, cefalee, amnezie
retrograda (pt evenimente anterioare
traumatismului)
III confuzie, dezorientare, cefalee, amnezie
retrograda, amnezie anterograda(pt evenimente
posterioare producerii TCC; releva un TCC mai
important decat amnezia retrograda; sn si amnezie
posttraumatica)
o Comotie clasica
IV confuzie, dezorientare, cefalee, amnezie
retrograda, amnezie anterograda, pierdere de
cunostina care se poate intinde pana la 6h
posttraumatic
- Dg clinic Rg si CT sunt normale
- In cele mai multe cazuri sunt asociate cu leziuni cerebrale,
hemoragii cerebrale sau fracturi (leziuni focale)
- TT este
o Simptomatic pt comotie; cand este vorba de pierdere de
cunostinta internare si punere sub observatie
o Pt leziunile asociate chir sau medicamentos

Sindromul postcomotional
= TCC cu comotie cerebrala (chiar fara pierdere de cunostinta) intr o
proportie importanta de cazuri (~55% dupa Mendel, 1989) poate fi
urmat de o simptomatologie extrem de polimorfa care a fost
sistematizata in urm categ:
- cefalee
o de tip contractie musculara
o migrena
o nevralgie occipitala
o nevralgie supra/infraorbitara
- semne si simpt de nn cranieni:
o ameteli
o vertij
o tiritus
o hipoecurie

5
 o vedere incetosata
o diplopie
o fotofobie si sensib la zgomot

DAI (Diffuse Axonal Injury)

- un proces, nu un eveniment
- consista in:
o aparitie de sweeling axonal
o retractie axonala
o retractie axonala terminata, bulbi axonali de retractie
- aceste tipuri de leziuni sunt microscopice
- nu se pot dg intravita, nu se obs pe CT
- mecanism traumatic:dinamic cu forta traumatica mare
acceleratie/deceleratie, rotatie, forfecare, tensionare
- clasificare:
o DAI grad I leziunile specifice gradului sunt exclusiv
microscopice
Swelling axonal
Bulbi axonali de retractie
Clusteri(ciorchine) de microglie
Produsi de degenerare ai mielinei
GCS < 8
o DAI grad II leziuni specifice gradului sunt microscopice +
marker vascular vizibil cateodata pe CT
DAI gr I +
Leziune vasculara focala la niv corpului calos
o DAI gr III lez microscopice + markeri vasculari vizibili la
CT
DAI gr I + DAI gr II +
Leziune focala in cadranul dorso-lat al regiunii
rostrale a trunchiului cerebral
- Sumar sinoptic al clinicii DAI:
o DAI minore
GCS </= 8
Coma 6-24h
Semne de trunchi cerebral daca sunt prezente,
dispar in cateva ore
o DAI moderate:
GCS </= 8
Coma zile-saptamani
Semne de trunchi cerebral prezente constant dar
dispar dupa 24h
o DAI severe
GCS </= 8

6
 Coma profunda saptamani
Semne de tr cerebral persistente >24h
Acc tonusului simpatic (HTA, hipersudoratie
generalizata, hipertermie)
Decerebrare: extensie mb sup + extensie mb inf
Decorticare : flexie mb sup + extensie mb inf
Cu cat leziunile sunt mai severe, generalizate, cu
atat sansele de supravietuire sunt mai mici

Edemul cerebral
= umflatura a creierului
- de mai multe tipuri
o edem vasogen se deschide bariera hemat-encefalica cu
acumulare de apa, proteine si Na+ in spatiul interstitial
apare in toate tipurile de TCC
o edem citotoxic acumulare de apa intracelular
apare in toate tipurile de AVC ischemice
o sweeling cerebral forma particulara de edem cerebral
apare in TCC
o edem peritumoral apare in tumora cerebrala
tratat f bine cu cortizon
- TT este extrem de personalizat
- Ca TT chir se face craniectomie decompresiva
- CT :
o Apare ca o hipodensitate hemisferica cu HIC, impingere a
structurilor liniei mediane