8.

EVALUAREA ȘI TRATAMENTUL COPILULUI CU

ASIMETRIE

1 - Din experienta cu copiii cu asimetrie in zona superioara a corpului (torticolis,

PC, paralizie de plex brahial), nu toate cazurile le putem vindeca pana la normalitate din
cauza problemelor neuronale. Chiar daca stim ca, din punct de vedere al predictiilor,
nu se va vindeca total, totusi este benefic sa lucram ca sa ajustam cat mai mult inspre
simetrie.

2-3 - ASPECTE DIN DNM

- Copilul se dezvoltă dinspre ASIMETRIE spre SIMETRIE (FIG. 2-3). Este fiziologic
acest tip de dezvoltare. La 3.5 LUNI, copilul ajunge la linia mediană și poate menține acea
poziție.
- Între 5-7 LUNI, trunchiul este plasat exact la linia mediană + poate exersa / realiza
mișcări alternative cu membrele superioare și inferioare.
- PROBLEMELE apar atunci când copilul are o predilecție pentru o anumită poziție sau
când nu poate întoarce capul în partea opusă. Copilul ajunge să crească și să se
obișnuiască în această poziție asimetrică.
- În ONTOGENEZĂ, copilul începe să cunoască lumea din partea dreaptă, lumea din partea
stângă, apoi vine la mijloc. Când este blocat într-o parte, el nu poate cunoaște lumea din
partea opusă. Partea corticală de pe zona nefolosită este mai puțin dezvoltată. Mâna de pe
partea mai des folosită este mai dezvoltată, în timp ce cealaltă nu.

4 - MATURIZAREA STABILIZĂRII SAGITALE - NOU-NĂSCUT

Se observă:
- Asimetrie (apare convexitatea coloanei pe fiecare parte)
- Nu există sprijin activ (el doar stă pe părțile de sprijin)
- Mișcări holokinetice - generalizate
- Predilecția fiziologică (în flexie)
- Este capabil să întoarcă capul pe partea opusă.

5 - MATURIZAREA STABILIZĂRII SAGITALE - 6 SĂPT

Se observă:
- Contactul optic și emoțiile sunt exprimate prin postură pe ambele părți
- Coloana vertebrală este aproape în poziție neutră
- Bazinul este aproape în poziție neutră
- Răspuns asimetric al brațelor și coapselor.

6 - MATURIZAREA STABILIZĂRII SAGITALE - 3 LUNI

Se observă:
- Zonele de suport sunt simetrice
- Stabilizare sagitală
- Capul este în linie cu restul coloanei vertebrale
- Toate articulațiile corpului se află în poziție neutră
- Se poate observa forma de butoi a peretelui abdominal
- Mișcări izolate ale capului, ochilor și picioarelor.

8 - ASIMETRIA poate cuprinde:

- Capul - Bazinul (oblicitatea)
- Membrele superioare - Coapsele
- Coloana vertebrală - Picioarele

9-10 - STEAGURI ROȘII în DNM 0-3 LUNI

- Dificultăți în hrănire, în special atunci când sunt însoțite de iritabilitate
- Preferința / Predilecția de a întoarce capul mai mult într-o parte decât în cealaltă
- Expunerea unei preferințe puternice pentru o anumită poziție / postură, foarte rar ieșind
din acea poziție (capul înclinat pe o parte, capul rotat spre o parte, trunchi arcuit, spate
convex pe o parte)
- Aplatizarea coloanei vertebrale sau unei părți a capului
- Reducerea mișcării pe un hemicorp comparativ cu cealaltă parte
- Asimetrie / Diferențe între tonusul muscular sau mișcări (prea rigide sau prea moale)
- Deficit de mișcări variate articulare
- Antecedente neo-natale (traumatisme, complicații medicale la naștere)

11-12 - POZIȚII ANORMALE ALE CAPULUI - ETIOLOGIE

Traumatisme
- subluxatia coloanei cervicale
- traumatisme ale țesuturilor moi alee gâtului (mușchi, ligamente) - copilul protejează zona
pentru că are o inflamație
- fracturi claviculare sau de humerus
- pareza de plex brahial
Infecții
- limfadenita gâtului
- infecții respiratorii
Afecțiuni vizuale
- apar poziții compensatorii ale capului secundar afecțiunilor oculare - pacient suspect de
scolioza, îl asezam în axul corpului, el se intorcea in pozitia gresita. Am intrebat mama daca
vederea este buna. Am observat ca un ochi nu functinoa bine si copilul plasa capul
asimetric ca sa vada bine).
Displazia de șold
- 12% din pacienții cu displazie de șold prezintă și TORTICOLIS congenital muscular
(din cauza poziției vicioase din timpul vieții intrauterine)
Tulburări structurale de dezvoltare (mușchi, oase)
- Patologia Sprengel - problema de dezvoltare la nivelul scapulei - scapula este foarte ridicata
si aproape de craniu, si pe masura ce creste, scapulele coboara spre trunchi, iar cand acest
proces se opreste -> malformatia Sprengel.
Paralizia Cerebrală (forma diskinetică sau formele mixte) - prezintă frecvent
probleme cu simetria capului, nu pot sta cu coloana elongată
Afecțiuni auriculare
- disfuncții vestibulare
- otită medie
- tulburări de auz (capul se înclină în direcția urechii care nu aude bine)
Predilecție pentru o poziție fixă a capului

13-15 - TORTICOLIS

- TORTICOLIS = poziție anormală a gâtului cu / fără contractură a mușchilor gâtului.

- Este un simptom / semn clinic caracterizat prin înclinarea laterală a gâtului și rotația
capului de cele mai multe ori spre partea opusă înclinării.
- INCIDENȚĂ: 0.3 - 2%
- CAUZA PRINCIPALĂ: poziția intrauterină vicioasă sau inflamația SCM
- Este al treilea cel mai comun diagnostic ortopedic pediatric
- Din cauza poziției preferențiale există un risc crescut pentru copiii cu torticolis să dezvolte
plagiocefalie deformativă. Când copilul nu are capacitatea să întoarcă capul, sigur apare
plagiocefalia.
- 90% dintre cazuri sunt TRATATE CONSERVATOR dacă diagnosticul este pus de
foarte timpuriu și se aplică terapie consecventă ÎN PRIMUL AN DE VIAȚĂ.
- DUPĂ 1 AN DE VIAȚĂ, tratamentul conservator nu mai are succes, de obicei. În
momentul în care terapia conservatoare nu mai este eficientă, se indică INTERVENȚIA
CHIRURGICALĂ (alungirea SCM). După intervenția chirurgicală, terapia
conservatoare trebuie să continue.
- REGULA DNS: Dacă asimetria nu este reparată până la 1 an = se instituie
INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ.
- Dacă torticolisul se manifestă cu contractură musculară - contractură unilaterală - se
poate dezvolta fibroza SCM în special a fasciculului clavicular - aproape de inserție.

- CAUZE PRINCIPALE:
- o poziție anormală fetală în timpul vieții intrauterine
- traumatismul țesuturilor moi ale gâtului în timpul expulziei
- cauze vasculare (sângerare - contractură - fibrozarea SCM)
- sindrom de compartiment perinatal sau intrauterin
- infecții.

16-18 - ASPECTE CLINICE ale TORTICOLISULUI

- înclinarea capului de partea contracției
- rotația capului spre partea opusă (leziune perinatală)
- elevarea umărului de partea afectată
- palpare: se simte un cordon rigid si rezistent al formei SCM
- plagiocefalie de partea predilecției = PE PARTEA ROTAȚIEI
- asimetria feței și cutiei craniene
- ASIMETRIE ÎN DNM.
POSIBILE CONSECINȚE apărute secundar TORTICOLISULUI:
- afecțiuni auditive
- întârziere în dezvoltarea șoldului (PE PARTEA latero-flexiei capului)
- anteversia bazinului, hipotonia musculaturii abdominale
- tulburări de hrănire
- întârziere în DNM
- postură scoliotică.
CERC VICIOS:
1) Copilul plânge aparent fără motiv - unul dintre mot
2) Copil foarte ușor iritabil
3) Probleme cu somnul
4) Probleme cu hrănirea, suptul și înghițirea
5) Oboseală cronică

20-21 - PLAGIOCEFALIA

- Aproximativ 90% din copiii cu poziții vicioase ale capului prezintă compresie unilaterală
a craniului = plagiocefalie (Fig. 20)
- Fig. 21 ne prezintă ASPECTUL CAPULUI în plagiocefalie:
- DE PARTEA SCM CONTRACTAT: urechea este deplasată anterior, osul frontal
este umflat / îngroașe, zona parieto-occipitală este aplatizată
- DE PARTEA SCM RELAXAT: îngroșarea zonei occipitale
- Se observă asimetria: capului, feței, ochilor, mandibulei, urechilor.
- Aici nu este vorba de asimetria feței (în plan estetic), ci de deformația articulației temporo-
mandibulare, de poziția și funcția urechii, masticație sau chiar creșterea dinților.

22-23 - ADAPTĂRI POSTURALE ale TORTICOLISULUI

- Între 12-16 LUNI, copilul începe să meargă -> Dacă apare o deformație posturală care se
fixează în timp (cap, coloana vertebrală, bazin, șold) -> factor de risc pentru scolioză
- Copilul se va adapta și va integra poziția asimetrică în mecanismul postural, crescând riscul
de scolioză.
- REGULĂ: Când copilul prezintă o ASIMETRIE, trebuie REPARATĂ până când
copilul ajunge la MERS.
- Deci, terapia trebuie să înceapă cât mai curând / cât mai de timpuriu
- ASIMETRIA nu afectează DOAR POSTURA. VEDEREA nu este la fel pentru ambii
ochi, cortexul vizual este limitat deoarece ochiul nu e învățat să privească în toate direcțiile
din cauza poziției capului. De asemenea, știm că zona cervicală este plină de receptori. În
această poziție greșită el se obișnuiește, receptorii transmit în permanență informații
creierului, se obișnuiește, iar când încercăm să modificăm, creierul se va obișnui foarte greu
cu noua postură.

24 - EVALUAREA în cazul ASIMETRIEI CAPULUI

1) Mișcările spontane
2) Mobilitatea pasivă a segmentului cervical
3) Reflexele primitive
4) Reacțiile posturale
5) Palparea (SCM, Scaleni, Extensorii scurți ai gâtului) - palparea unui nod fibros.
6) Examinarea șoldurilor.

25 - ACTIVITATEA POSTURALĂ la COPIII CU PREDILECȚIE

FIXATĂ A GÂTULUI
Se observă:
- O predilecție fixată a gâtului pe o anumită parte (poziție antalgică)
- Nu poate întoarce capul pe partea opusă, sau cel puțin la linia de mijloc
- Dacă poate întoarce capul de parte opusă, nu poate menține poziția
- Poziția persistă și după vârsta de nou-născut
- Afectează mișcările generalizate în cadrul perioadei NN + mișcările voluntare și cu un
scop precis de mai târziu.
- În FIG. 25 putem observa un NN la 36 săptămâni post-concepție (1.5 ani). Se evidențiază:
hiperabducția brațelor, rotația exagerată a capului, imposibilitatea de a întoarce pasiv
capul de partea opusă.
- Spre deosebire de PC unde afecțiunea este centrală (la nivelul SNC), în TORTICOLIS,
afecțiunea este periferică (SNP).
- Toate testele de evaluare se evidențiază asimetric.

33-34 - TRATAMENTUL ÎN TORTICOLIS

- TERAPIA cât mai de TIMPURIU este necesară pentru a preveni deformațiile orofaciale
secundare, consecințele vizuale, deformațiile capului + scolioza coloanei vertebrale
- TRATAMENTUL CONSERVATOR: se adoptă ÎN PRIMELE 12 LUNI. Dacă NU
ESTE EFICIENT, se impune INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ (>1 AN).
- Fractura claviculară - recuperarea / reabilitarea completă începe după luna 4 post-
traumatism.

CE FACEM ÎN MOD PRACTIC?

- TERAPIE MANUALĂ - Mobilizarea țesuturilor moi și mobilizări + Stretching
- KYNESIOTAPPING
- MANEVRARE / HANDLING
- Exerciții de URMĂRIRE VIZUALĂ
- Exerciții de ACTIVARE A FPG pentru îndreptarea și stabilizarea coloanei cervicale
- ORTEZA de REMODELARE a CRANIULUI (CASCĂ)

35-36 - POZIȚIA 3 LUNI DD

- Întotdeuna ÎNCEPEM din poziția de PREDILECȚIE
- Copilul este poziționat în DD
- ÎNTÂI ÎNDREPTĂM COLOANA - din înclinarea laterală în zona neutră, de mijloc
- APOI, ROTĂM ușor capul (LA 30grd) spre terapeut
- Aplică REZISTENȚA împotriva ROTAȚIEI CAPULUI (DE PARTEA GREȘITĂ
astfel încât să-l stimulez să rotească capul în poziție corectă)