DISPLAZIA DE DEZVOLTARE A ŞOLDULUI

Criteriile pentru justificarea termenului “displazie de dezvoltare”:

- DDS reprezintă un raport anormal al capului femural cu acetabulul,
- DDS semnifică oricare din formele: luxaţia, subluxaţia, instabilitatea şoldului, anomalii
radiografice care reflectă dezvoltarea anormală a acetabulului.
- Aceste modificări nu sunt totdeauna prezente de la naştere

Perioadele de risc pentru luxaţia de şold:

- La 12 sg.-rotaţia medială a membrului inferior făt  luxaţie teratologică
- La 18 sg. -dezvoltarea musculaturii şold  anomalii neuromusculare (artrogripoza,
mielodisplazia)- luxaţie teratologică.
- Ultimile 4 sg. -oligohidramnios, prez.pelviană (3/23%) DDS
- Peri-sau postnatal, prin poziţionarea incorectă (atârnat de picioare cu capul în jos, înfăşat
cu coapsele în adducţie şi extesie forţată) poate fi favorizată apariţia DDS.

factori favorizanţi:
• factorul ereditar - o jumătate din cazurile de LCS au caracter familial
• factorul anatomic, respectiv aplatizarea cotilului la naştere si antetorsiunea colului
femural, prezentă din luna a 4a
• factorul perinatal - prezentaţia pelviană
• factorul postnatal, constă în hiperextensia coapselor prin obiceiul de a înfăşa nou
născutul cu membrele inferioare paralele, strânse, cu un scutec ghemuit între coapse; acelaşi
mecanism îl determină gestul de a provoca prima respiraţie la nou nascut.

Anatomia patologică. În funcţie de gradul de afectare a soldului aceste modificări pot fi diferite,
astfel:
• Luxaţia completa se caracterizează prin:
- cap femural înafara cavităţii acetabulare,

1
 - bureletul (labrumul) acetabular interpus între capul femural şi cavitatea acetabulară prea
mică pentru a cuprinde capul,
- formarea unui neocotil deasupra sprâncenei acetabulare,
- cap femural mic, ovalar în axul longitudinal;
- alungirea capsulei articulare, în formă de “clepsidră”, cu o cameră cefalică, superior şi o
cameră acetabulară, inferior, despărţite de un istm.
• Subluxaţia, caracterizata prin:
- cap femural încă în cavitatea acetabulară, în poziţie excentrică, lateralizată;
- bureletul acetabular încă acoperă capul femural;
- cavitatea acetabulară destul de mare, dar puţin adâncă;
- nu este prezentă o neo-articulaţie (neocotil).

Tabloul clinic este diferit funcţie de gradul de afectare a şoldului (displazie, şold luxabil, luxaţie
sau subluxaţie).
- Cei mai mulţi copii se nasc doar cu o predispoziţie, un şold displazic, uşor dislocabil la
manevre asupra şoldului
- Menţinerea unei poziţii corecte a coapselor, în abducţie şi rotaţie externă, în primele
săptămâni de viaţă, va favoriza dezvoltarea normală
- în timp ce menţinerea unei adducţii forţate a coapselor, cu plasarea extremităţii proximale
a femurului în poziţie lateralizată, va favoriza aplatizarea cavităţii acetabulare şi
menţinerea luxată a capului femural

La nou născut şi sugarul cu LCS sau şold displazic, luxabil şi care nu a mers sunt prezente o
serie de semne clinice:
1. Membrul inferior de partea afectata mai scurt, cu uşoară rotaţie externa;
2. Asimetria pliurilor de pe fata internă a coapselor si a şanţurilor subfesiere;
3. Limitarea abducţiei coapsei în flexie pe bazin, accentuată cu vârsta şi cel mai important
semn, în absenţa altor semne;
4. Semnul Ortolani, reprezentat de un zgomot caracteristic (clacment), la repoziţionarea
capului femural luxat sau subluxat, în cavitatea acetabulară
5. Semnul Barlow, inversul semnului Ortolani
6. Semnul Galeazzi, constă în scurtarea membrului inferior afectat, la trecerea de la poziţia
în decubit dorsal, la cea şezândă, a sugarului

2
• La copilul care a mers se adaugă:
7. Semnul Trendelemburg, - înclinarea bazinului de partea opusa, in sprijin pe membrul
inferior afectat;
8. Mers cu piciorul în rotaţie externă şi gamba uşor flectată;
9. Mers şchiopătat, în luxaţia unilaterală, sau legănat (“de raţă”) în luxaţia bilaterală;
10. Capul femural deplasat, palpabil sub muşchii fesieri;
11. Triunghiul Scarpa concav, fără relieful capului femural la palpare;
12. Semnul pistonului

Semnele 1, 2, 6, 7 şi 9 sunt descrise şi ca semne de ascensionare a capului femural.

Semnul 3 este semn de spasticitate sau retracţie a muşchilor adductori ai coapsei,
iar semnele 4, 5, 10, 11 şi 12 sunt considerate semne de luxaţie sau subluxaţie a capului
femural.

 Examenul radiologic
La nou născut,
- pe o radiografie de bazin standard nu se constata modificări evidente,
- la aceasta categorie de vârsta şi până la 2 luni utilizându-se schema Von Rosen.

La sugar si copilul mic, pe o radiografie de bazin standard se utilizează schema

Hilgenreiner apreciindu-se o serie de elemente specifice:
 Unghiul Hilgenreiner sau indexul acetabular
 h= de partea afectata fiind 10mm si semnifica ascensionarea capului femural;
 d= care de partea afectată este 16mm (11-13mm la nou născut, 15 mm la 5
luni);
 întreruperea liniei Menard-Shenton sau arcul cervico-obturator (3), de
partea afectată.
Tot pe o radiografie de bazin se pot aprecia cadranele Ombredanne si plasarea
capului femural în cadranul infero-extern sau supero-extern.
Un alt semn caracteristic acestei categorii de vârsta este întârzierea în apariţie a
nucleului de osificare a capului femural (semnul Putti).

3
  La copilul mare se apreciază pe radiografia de bazin doua elemente:
 Unghiul Wiberg reprezinta gradul de acoperire a capului femural de către
tavanul osos al acetabulului. Când valoarea acestui unghi este sub 25,
acoperirea este deficitară;
 Evidenţierea prezenţei unui neocotil la nivelul aripii iliace externe, în luxaţie
înaltă, neglijată.
 Efectuarea unei artrografii - vizualizarea aspectului de “ceas de nisip” sau “clepsidră”,
 O metodă din ce în ce mai des utilizată pentru diagnosticarea LCS este echografia
- metodă utilă mai ales în primele 3-4 luni
- În poziţie laterală, se determină o serie de prametri (unghiurile  şi) care confirmă sau
infirmă existenţa DDS încă din primele săptămâni de viaţă.
 Sunt, de asemeni, tot mai utilizate metodele moderne de imagistică, TC sau RMN, pentru o
mai precisă urmărire a localizării capului femural, în cursul tratamentului.

 Tratamentul.
- Scopul tratamentului în LCS este repoziţionarea capului femural în centrul cavităţii
acetabulare
- prevenirea deplasării (reluxării) ulterioare.
- Cu cât diagnosticul, respectiv tratamentul sunt realizate mai precoce, cu atât rezultatele
vor fi mai bune

 În primele luni de viaţă, tratamentul şoldului displazic sau luxabil constă în metode
ortopedice de plasare a capului femural în centrul acetabulului, prin poziţionarea
coapselor în flexie mai mare de 90 şi abducţie suficientă reducerii şoldului, dar nu forţată,
pentru a preveni o necroză avasculară a capului femural
- Această poziţie este asigurată prin aparate de abducţie, cel mai frecvent folosite fiind
hamurile Pavlik, dar şi alte aparate cum ar fi atela von Rosen, atela Ilfield sau perna
Frejka. Când se utilizează hamurile Pavlik, dar şi atela von Rosen sau alte aparate
similare, se vor controla pacienţii iniţial săptămânal, clinic sau echografic.
Se pot folosi aceste mijloace de abducţie până la 5-6 luni, dacă la controalele efectuate după 4-6
săptămâni de purtat aparatul permanent, şoldul se menţine redus şi stabil la manevrele de
abducţie-adducţie blânde
Durata menţinerii acestor aparate variază de la caz la caz, de la 6-8 săptămâni, când tratamentul a
şi până la 3-5 luni.

4
 În cazurile care nu au răspuns favorabil la tratamentul cu aparatele menţionate se recomandă,
ca şi pentru luxaţiile depistate după 6 luni de viaţă, tratamentul ortopedic în etape,
constând în :
(1) tracţiune pe benzi adezive, cu abducţie progresivă şi uşoară rotaţie internă, pentru 2-3
săptămâni,
(2) tenotomie de adductori şi
(3) reducere ortopedică sub anestezie generală, urmată de imobilizare în aparat ghipsat în
poziţia de reducere.
Scopul acestei metode este de a obţine o reducere blândă, pentru a evita necroza avasculară a
capului femural.
Tehnicile de extensie sunt variabile, tehnica Bryant, tehnica Buck sau tehnica Russell.
Sunt necesare cel puţin 3 săptămâni de extensie, cu controlul radiografic al coborârii capului
femural în dreptul acetabulului, moment în care se poate realiza, sub anestezie generală
- tenotomia directă sau subcutană a adductorilor,
- urmată de o reducere ortopedică blândă şi
- imobilizarea bazinului într-un aparat ghipsat, cu coapsele în flexie de cel puţin 90  şi
abducţia care să permită cea mai bună reducere a capului femural în cotil.
 Imposibilitatea obţinerii unei reduceri corect, dar şi la majoritatea pacienţilor prezentaţi peste
această vârstă necesită efectuarea unui tratament chirurgical constând în reducerea sânge-
rândă a luxaţiei
Deşi cei mai mulţi ortopezi preced această operaţie de extensia coapselor pentru câteva
săptămâni, există o tendinţă de a înlocui această perioadă cu o operaţie de osteotomie de
scurtare a femurului, concomitentă cu cea de reducere, cu scopul de a scădea presiunea
asupra capului femural după reducere..
 În cazurile prezentate tardiv, după 18 luni sau mai târziu, cavitatea acetabulară nu mai este
suficient dezvoltată pentru a evolua normal după o reducere simplă chirurgicală.
- În aceste situaţii se adaugă la reducerea luxaţiei, fie un procedeu de sprijin acetabular
(Pemberton, Lanz), fie o acetabuloplastie (metodă tot mai rar practicată), fie, cel mai
frecvent o osteotomie de bazin tip Salter sau Chiari, cu utilizarea unui fragment osos
recoltat din creasta iliacă pentru a sprijini fragmentul inferior al osteotomiei ce este tras
anterior pentru a acoperi capul femural redus.