FIŞA DE OBSERVAŢIE

FORMULAREA FIŞEI STUDENŢEŞTI DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE “N. TESTEMIŢANU”

CHIŞINĂU

CATEDRA MEDICINĂ INTERNĂ -SEMIOLOGIE

Şeful catedrei ____________________________

Conducător de grupă _______________________

Studentul examinator _Șabanov Evelina__

Grupa__M1616_____ anul__III________

Facultatea ___Medicină Nr.1___

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ Nr

Data examinării ____06.11.18___________________

Data prezentării fişei de observaţie _____21.12.18__________________

Nota _______________________

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele Usatii Maria
Vîrsta 41 ani sexul F
Profesiunea şi specialitatea Psiholog scolar
Domiciliul Republica Moldova, r. Calarasi ,s. Bravice
Data şi ora îmbolnăvirii 23 octombrie 2018
Data şi ora adresării la medic 05 noiembrie 2018
Diagnosticul de trimitere Bronsita
Diagnosticul de internare Bronsita
Diagnosticul clinic
Diagnosticul la externare
a) de bază
b) complicaţii
c) afecţiunile asociate

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Pacientul acuză dispnee,tusa nocturna,umeda,cu sputa consistenta de culoare galbuie,durere in git,lacrimare
excesiva,rinita,disparitia mirosului si gustului,durere in urechi,cefalee in prima jumatate a zilei.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Bolnavul a fost internat 1 zi in urma, cu diagnoza prezumtiva de bronsita. Acuza tusa nocturna,umeda,cu sputa
consistenta de culoare galbuie,durere in git,lacrimare excesiva,rinita,disparitia mirosului si gustului,durere in
urechi,cefalee in prima jumatate a zilei.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice- pacientul s-a născut în Republica Moldova, r. Calarasi,sat. Bravice. Unicul
copil în familie. Dezvoltare normală. Condiții de trai satisfăcătoare. Alimentarea corespunde normelor
metabolice, cantitativ si calitativ.
2. Activitatea de muncă. Pacientullucreazaca psiholog in scoala din satulBravice.Modsedentar de viata.
 3. Antecedentelepersonalefiziologice – nu are
4. Deprinderile nocive – pacientul nu fumează, nu consumă alcool.
5. Antecendentele personale –A avut intervenții chirurgicale : apendicectomie,interventie la fisura
anala,2 operatii cezariene, nu a fost in contact cu bolnavi de boli infecțioase
6. Anamneza alergologică – nu suferă de alergii la preparate medicamentoase sau alimente
7. Anamneza de asigurare socială – Asigurat medical
8. Antecendentele eredo-colaterale – Astigmatism,nimeni din familia pacientului nu suferă de diabet
zaharat si nu suferă de boli cardiovasculare.
V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: activă
Expresia feţei: obişnuită
Tipul constituţional: normostenic (unghiul epigastral de 90 grade)
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
pielea-culoarearoz pal, umiditatea şi turgorul normală, elasticitate normala. Modificări patologice – nu sunt
mucoase vizibile- culoarea roz pal; sclera ochiului de culoare albă, limba de culoare roz-pal.
Cicatrice: cicatrice in partea de jos a abdomenului in urma operatiilor cezariene,si una in partea laterala
dreapta.
Părul:în normă
Unghiile: în normă
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniformă Gradul de nutriţie - satisfăcător (grosimea pliuluiîn regiunea
inghinala aproximativ 3.5 cm
Edeme: nu sunt
Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari şi subclaviculari, axilari, cubitali, popliteali. Ganglionii
nu se palpează, sunt în normă.
Capul: forma capului normală; la palparea punctelor dureroase nu se atestă durere.
Gîtul: proporțional, lipsesc deformații, lipsesc pulsații patologice ale arterelor carotide.
Muşchii: tonus în normă, la palpare lipsește durerea
Oasele: la percuție nu se atesta schimbări patologice
Articulaţiile: temperatura articulațiilor normală, mișcările nedureroase, articulațiile sunt needemațiate.Mișcările
sunt în regulă.
2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Secretii nazale abundente
Dispneea: inspiratorie
Acces de sufocare: insuficiență de aer la inspir.
Tusea: la debutul bolii cu spută
Sputa: la debutul bolii de culoare galbuie
Dureri în cutia toracică: prezinta dureri in regiunea sternului
Inspecţia
Nasul: respiratie nasala ingreunata, fără participarea aripilor nasului în actul de respiraţie, lipsa hepresului nasal
Vocea: schimbata.
Fosele supra si infraclaviculare sunt nivelate.
Cutia toracică: formanormală, simetrică, participare uniformă a ambelor hemitorace în actul de respiraţie. Fosetele
supra– şi subclaviculare nivelate.
Tipul respiraţieitoracic, ritmic, amplitudine și frecvență în normă.
Excursia respiratorie a cutiei toracice: perimetrul ei în timpul inspiraţiei şi expiraţiei maximale.
Palpaţia
Simetria participării în actul de respiraţie ambelor hemitoraci. - simetric
Elasticitatea cutiei toracice – în normă
Evidenţierea locurilor dureroase –
Vibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice – în normă
Percuţia
Percuţia comparativă:caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei toracice (clar pulmonar,
submat, mat, timpanic, sunet de cutie).

Percuţia topografică:
înălţimea apexelor plămînilor din partea dreapta stânga
Anterior 3 cm 3cm
Posterior 3 cm 3 cm
Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Sp V ---
lin. medioclaviculară Coasta ---
VI
lin. axilară anterioară Coasta Coasta
VII VII
lin. axilară medie Coasta Coasta
VIII VIII
lin. axilară posterioară Coasta Coasta
IX IX
lin. scapulară Coasta Coasta X
X
lin. paravertebrală Coasta Coasta
XI XI
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 4 3.5
Lăţimea hilului pulmonar

Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular-diminuat,suflul bronşic patologic, respiraţia aspră 1:1 ,lipseşte
respiraţia bronhoveziculară şi suflul amforic.
Zgomotele respiratorii supraadăugate: raluri (uscate), crepitaţia, frotaţia plenrală, frotaţia pleuro-
pericardială – nu sunt
Bronhofonia – puternica

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele
Dispnee: in efort fizic
Palpaţii şi alte senzaţii : neplăcute în regiunea cordului –in efort fizic
Dureri în regiunea pericordiacă: simte bătăi în regiunea cordului la efort fizic
Edeme: nu prezintă
Hemoptizie:lipseste

Inspecţia
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu se atestă pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa sau
dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv
Inspecţia regiunii precordiace: bombarea precordiacă, şocul apexian, localizarea lui, retracţie sistolică în
sediul şocului apexian.
Pulsaţii în alte locuri: lîngă stern,.pulsaţii în regiunea epigastrică.

Palpaţia

*Caracteristica şocului apexian : Este localizat cu 1-2 cm interior de linia medioclaviculară singă, aria este de 1-2 cm
pătraţi. Este puternic şi înalt.

* Şocul cardiac:Prezent în partea cordului care nu este acoperit de plămîn de o intensitatea înaltă.
* Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sangvine mari : Freamătul catar diastolic pe apex şi sistolic în
regiunea vaselor sangvine mari- lipsesc.

Percuţia
* Matitatea relativă :Limita dreaptă-este situată cu 1 cm lateralde marginea dreaptă asternului.Limita stîngă-se
află cu 1-2cm interior de linia medioclaviculară stîngă şi coincide cu şocul apexian.Limita superioară-se afla la
coasta a III-a.

*Matitatea absolută: Limita dreaptă- se află la marginea stîngă a sternului, limita stângă-se situiază cu 1-2 cm
interior de graniţa matităţii relative,limita superioară- se află pe coasta a III-a.

* Lăţimea pediculului vascular –coincid cu marginile sternului şi se situează la o distanţă de 5-6 cm

Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale

 Spaţiile intercostale Dreapta Stânga
I + +
II + -
III + -
IV + -
V + +

Auscultaţia
Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. TA120/80mm Hg. Puls : 73 bătăi/ min.Suflul sistolic.Zgomote
cardiace patologice,sufluri,frecătura pericardică nu se auscultă.

Examenarea vaselor sangvine

*Inspecţia şi palpaţia arterelor: a. Radiale-se simte sub degete senzaţia unui tub elastic, subţire şi regulat care
pulseză, a.carotide- nu este vizibilă, a.femurale- nu sunt vizibile, a. Poplitee-este mai greu de o găsit, arterelor
regiunii dorsale a labei piciorului-lipseşte. Gradul de manifestare al pulsaţiei-normal.
*Caracteristica pulsului pe arterele radiale: La ambele mîini ritmul este regulat, frecvenţa, umplerea, tensiunea,
amplitudinea-este uniformă.
*Auscultaţia arterelor carotide . Nu se percepe propagarea suflului.
* Inspecţia şi palparea venelor. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului-absente. Venele membrelor inferioare nu
prezintă o dilatarea varicoasă a venelor, hiperemia tegumentelor deasupra lor-lipseşte, lipsesc sedimentele dure şi
durerile la palpaţie pe traseul venelor.
Tensiunea arterială – este normala :120/80.