PREZENTARE DE CAZ MEDICINĂ DE FAMILIE

Am avut de consultat pacienta C.S., În vârstă de 6 ani care s-a prezentat la cabinetul medicului de
familie pentru efectuarea bilanțului la 6 ani și a vaccinului TETRAXIM (DTaP-IPV).

Anamneza
AHC: mama cu pitiriazis versicolor, 16 ani la naștere

Tatal diagnosticat cu hepatita B

APF: copil născut natural la termen (la 37 de săptămâni) cu un scor APGAR de 9, Greutatea la naștere
3150 g și talia 50 cm.

APP:

 Otita medie acută

 Anemie feriprivă
 Rahitism carențial
 Adenoidită cronică cu multiple episoade de acutizare
 Faringită acută
 Traheobronșită
 Pneumonie interstițială

La examenul clinic pacienta prezintă

 G= 22 kg

 T = 118 cm

 Stare generală bună, afebrilă

 Facies simetric

 Tegumente si mucoase: normal colorate

 Sistemul limfoganglionar: Adenopatii submandibulare bilaterale (1,2 / 2 cm)

 Osteoarticular : integru morfo-funcțional, fără semne de rahitism ,motilitate normală,tonus

muscular normal

 Aparat pulmonar: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic, FR = 20 r/min

 Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, fără sufluri, AV = 90 bpm

 Aparat digestiv: limba încărcată (glosită), hipertrofia amigdalelor palatine grad 2, abdomen
mobil cu respirația ,nedureros spontan și la palpare.

 Aparat reno-urinar : loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili.

În urma examenului clinic s-au stabilit următoarele diagnostice prezumtive:

 Adenopatii submandibulare bilaterale (1,2/ 2 cm)

  Hipertrofia amigdalelor palatine de grad 2
 Glosita

Pentru diagnosticul de certitudine avem nevoie de:

HLG si markeri inflamatori (pt a stabili daca este vorba de o infectie bacteriana sau virala), exudat
faringian (pt a investiga etiologia hipertrofiei amigdaliene si a vedea daca nu este vorba de o infectie
in focar care poate duce adenopatiile obiectivate), lama linguala si examen fungic (pentru limba
saburala), profilul TORCH (pentru a investiga posibila etiologie a adenopatiilor), Radiografie toracica

Diagnostice :

 Bilant la 6 ani in urma caruia s-a stabilit ca pacientul este dezvoltat normal dpdv psiho-
motor
 Profilaxia rahitismului
 Candidoza orala

Tratament și recomandări:

Pentru candidoza orala

 apă de gură cu clorhexidină

 badijonaj cu vitamina A, C, albastru de metil
 administrarea de probiotice timp indelungat

Profilaxia rahitismului carential:

 Vit D3 – VIGANTOL – 2 pic pe zi

 Calciu – 800 mg/zi