Prezentare de caz clinic

Condrea George-Emanuel

Seria A, Grupa 3

1. Datele personale ale bolnavului: l-am examinat bolnavul ARITON COSTICĂ,care s-a internat în
Clinica de chirurgie vasculară pe data de 28.11.2018,la ora 10:23,in vederea efectuarii controlului
periodic,astfel incat acesta a fost supus in ultimii 6 ani la 9 interventii chirurgicale din sfera
vasculara,avand Bypass aorto-bifemural cu extensie proteo-poplitee proximala dreapta si suferind,in
contextul prezentat de

2. Istoricul bolii: pacient in varstă de 56 de ani, fost fumător (15 pachete/an) si consumator ocazional
de alcool, se internează în condiții de urgență, prezentând dureri la membrul inferior drept datorate
ischemiei acute de membru inferior drept. Important de menționat sunt și comorbiditățile: anemie
post-hemoragica acuta, HTA secundara (TAS maximă 220 mmHg).

MEDICATIE DE FOND ADMINISTRATA

 Vancomicina 1g/12 h
 Ceftamil(ceftazidima)
 Clexane(enoxaparina) 1 fiola 0.4 ml + 1 fiola 0.2 ml
 Biosun(capsule pentru refacerea flora intestinala)
 Venofer(fier injectabil)
 Crestor(rosuvastatina) 20 mg
 Pentoxiretard(pentoxifilina-vasodilatator,antiischemic,antianginos) 40 mg
 Tenaxum(rilmenidina-agonist imidazolic I1-antihipertensiv) 1 mg

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecțiuni a aparatului vascular -interesând
membrele inferioare drept si stang.

4. La examenul clinic general pe aparate și sisteme am constatat urmatoarele:

-stare generală : bună
-talia : (necunoscut) cm
-greutate : (necunoscut) kg,
-IMC : (necunoscut)
-stare de nutriție : (necunoscut)
-stare de conștiență : păstrată
-facies : simetric
-tegumente:cicatrice la nivelul epigastrului postoperatorie de ulcer gastric,
-mucoase : normocrome
-fanere normal implantate

Tesut conjunctiv adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar superficiali nepalpabili
Sistem muscular: normoton, normotrop, normokinetic
Sistem osteo-articular: aparent integru
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral , murmur vezicular
fiziologic
Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiu V intercostal normal, pe linia medioclaviculară stangă,
zgomote cardiace fiziologice, TA: 145/70 mm Hg, FC: 79/min regulat
Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros la palpare
profundă și superficială
Ficat, căi biliare, splină: ficat la rebord cu manevra Murphy negativă, nedureros la palpare profundă
și superficială
Aparat uro-genital: loje renale libere, manevra Giordano negativă
Sistemul nervos, endocrin, organe de simț: ROT pozitive, orientat temporo-spațial

5. Examenul local: l-am axat pe aparatul cardio-vascular și am constatat următoarele:

Inspecţie: facies normal, tegumente normal colorate, torace normal conformat, excursii costale simetrice;
Palpare: șoc apexian în spatiul V intercostal normal, pe linia medioclaviculară stangă;
Percuţie: matitate cardiacă normală;
Auscultaţie: zgomote cardiace ritmice;

6. Diagnostic de probabilitate: Maladie aorto-iliaca(stadiul IIB)

7. Analize paraclinice și de laborator(din data de 10.12.2018):

-Hematologie
Hb = 11,1 g/dL-patologic-scăzută
Ht = 33.7%–patologic-scăzut
RBC=3.61/*1003/ µL- patologic-scazut
WBC = 12.42/*103/ µL –patologic-crescut
Trombocite = 308/*103/µL - normal
Numarul trombocitelor se cere pentru a evalua capacitatea hemostazei primare. La valori
patologice (nr trombocitelor<50.000) operația va fi amânată datorită unui risc crescut de hemoragie.

-Ionograma
Na = 137 mEq/L-în limite normale
K = 5.5 mEq/L – usor crescut
Cl=99 mEq/L-în limite normale
Ionograma este solicitată pentru a depista dezechilibrele hidroelectrolitice care trebuie corectate
înaintea momentului operator.

-Biochimie
-Rezerva alcalina = 28.6 mEq/L- normala
-Glicemie = 100 mg/dl- normala
Se cere pentru a depista diabetul deoarece în cazul bolnavilor cu diabet se impun precauţii
suplimentare în cazul unei intervenţii chirurgicale.
-Uree =38 mg/dl normala
-Creatinină = 1.10 mg/dl normala
-TGP=19 U/L – normal
-TGO=19 U/L - normal
-Bilirubina totala=0.18 mg/dl – usor scazuta
-Bilirubina directa=0.13 mg/dl – normala
-Coagulare
-PT=12 sec – normal
-AP=87% - normala
-INR=1.09 – normal (N=0.8-1.25/INR)
-APTT=33.4 sec – normal
-APTT Ratio = 1.21 – normal

-Ecocardiografie:Disfunctie diastolica Vstg tip pseudonormala,cavitati libere,absenta IP si

HTP,modificari degenerative nesemnificative hemodinamic;IM grad I-II,IT grad I

-Electrocardiogramă: PR=0.17,morfologie normala

Ecografie vasculară Doppler: semnal Doppler pozitiv bilateral pe artera tibială anterioară și, respectiv,
pe artera tibială posterioară.

Examen radiologic (3.09.2018): desen pulmonar accentuat perihilar bilateral, cord morfologic
normal.

8. Diagnosticului pozitiv: Boala aorto-iliaca stadiul IIB; Bypass aorto-bifemural cu extensie proteo-
poplitee proximala dreapta; Hemoragie acuta regiunea scarpa dreapta; anemie post-hemoragica acuta;
HTA secundara; Stenoza artere renale

9. Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine susținut, se impune luarea în discuție a unor diagnostice
diferențiale :
Se va lua în considerare durerea localizată în extremități care apare în:
-afecțiuni ortopedice și reumatismul cronic (metatarsalgii, piciorul plat, hernie de disc,
poliartrita reumatoidă, gută, artrita șoldului, genunchiului); în aceste cazuri lipsesc semnele de
ischemie și suferința cedează la tratament ortopedic sau antiinflamator.
-afecțiuni ale nervilor periferici
-boli vasculare venoase sau limfatice: flebitele profunde și superficiale, limfangite, limfadenite
- există semne generale de infecție iar local nu sunt semne de ischemie

10. În cele din urmă am stabilit diagnosticul de maladie aorto-iliacă stadiul IIB.

11. Boala are o indicație chirurgicală cu caracter absolut.

12. Evoluția netratată duce la complicații dintre cele mai grave, cum ar fi amputația de membru
inferior drept.
 13. Tratamentul bolii este medico-chirurgical. Scopul terapiei este de a preveni lezarea permanentă
a membrului inferior prin restabilirea fluxului sanguin cât mai repede posibil.

14. Pregătirea preoperatorie include :

- pregătirea biologică: în caz de existență a altor probleme decât cele vizate, este necesară
depistarea și rezolvarea lor, anterior momentului operator
- pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale, pregătirea organului ce urmează a
fi operat şi pregătirea echipei operatorii şi de anestezişti-reanimatori.
- oprirea tratamentului anticoagulant (Apixaban) pentru a reduce riscul hemoragiei intra- și
post-operatorii.

15. Momentul operator operatia se va efectua conform programarii.

16. Risc operator pe scara Adriani Moore - 4 (operație mare).

17. Anestezia propusă este anestezie generală.

18. Operația propusă este extractie partiala brat drept by-pass Ao 2F; by-pass proteto-poplitee
(termino-terminala) proximala stg. si proteto-poplitee (termino-laterala) distala dreapta cu grefon
Sintetic PTFE armat.
Operația femurală de bypass popliteal este utilizată pentru a trata artera femurală
blocată. Artera femurală este cea mai mare arteră din coapsă. Oferă sânge bogat în oxigen la
picior. Blocajele se datorează acumulării de plăci sau aterosclerozei. Ateroscleroza în arterele
piciorului determină boală vasculară periferică. Același proces provoacă boli de inimă și accident
vascular cerebral.
Există două metode utilizate pentru a trata blocarea arterelor femurale.
 Flanșă popliteală femurală. Furnizorul de asistență medicală accesează artera femurală printr-o
incizie mare în partea superioară a piciorului. O venă luată dintr-o altă zonă a piciorului este atașată
deasupra și dedesubtul blocajului. Aceasta se numește grefă. Sângele este redirecționat prin grefa
din jurul blocajului. În unele cazuri, poate fi utilizată o grefă artificială, mai degrabă decât o grefă
de vena.
 Angioplastia transluminală translucentă (PTA) a arterelor femurale. Angioplastia transluminală
transluminală este minim invazivă. Asta înseamnă că sa făcut fără o incizie mare. În schimb,
furnizorul de servicii medicale utilizează un tub tubular lung (cateter) inserat în artera femurală și îl
ghidează spre zona îngustată. Acolo, un balon mic la vârful cateterului este umflat prin
comprimarea țesutului gras. Acest lucru face o deschidere mai mare in artera pentru un flux mai bun
de sange. O mică bobină de plasă metalică expandabilă (stent) poate fi introdusă în zona nou
deschisă a arterei. Ajută la menținerea restabilirii sau închiderii arterei.

19. Îngrijiri postoperatorii

Pacientul se prezinta la control periodic,avand in vedere frecventa episoadelor de stenozare a
bypass-ului.

20. Complicații postoperatorii

Nu exista in momentul de fata.