Universitatea de Medicina si Farmacie

Gr.T.Popa Iasi

PREZENTARE DE CAZ
MEDICINA DE FAMILIE - COPII

Studenti:
Abugalyun Atif
Anghelache Lupascu George

Gr. 15 , Seria B
Gr. 15 , Seria B

Am avut de examinat pacientul pacientul B. S. I. n vrst de 1 an i 7 luni, de sex

masculin, din mediul urban care s-a prezentat pentru refuzul alimentaiei i febr cre
scut(T=39C) instalate brusc.
Antecedente personale:
a) familiare: primul copil al familiei, nscut la termen prin operaie cezarian, cu o
Gn=2900g, T=50cm, Pc=34,5cm, FA=1,5/3 cm, iar cea posterior punctiform, a prezentat icter
fiziologic pentru care a necesitat fototerapie, a fost alimentat natural timp de 4 luni, apoi mixt,
diversificarea fcndu-se la 6 luni apparent correct, vaccinat conform schemei naionale de
imunizri, iar profilaxia rahitismului s-a fcut cu Vigantol 2 pic/zi.
b) patologice:
3

luni Colici abdominale : Espumisan, Protectis ;

6 luni - Rinofaringit acut : simptomatic : - Ibuprofen 2,5 ml x 3/zi; Bromhexin i aerosoli

(SF+DXZ+ACC).
Bronsiolita acut: simptomatic: Ibuprofen 2,5 ml x 3/zi;, Prednison 5 mg 2 tablete/zi - zi
Aerosoli ( SF 1 ml+ Dexametazona 1 ml+ Salbutamol 5 picaturi) - 2 sedinte/zi; Esomeprazol
10 mg /zi imp de 7 zile;
Suflu systolic grad II/VI precordial functional (hipocalcemie)
Conditii de viata si munca: satisfacatoare,mediul urban,locuinta tip apartament,3
persoane in 2 camere,parintii nefumatori,neaga consumul de alcool.
Istoricul bolii
Pacient de sex masculin in varsta de 1 an si 7 luni,aflat in evidenta cabinetului de
medicina de familie de la nastere,cunoscut in antecendente pentru multiple episoade de infectii
ale cailor aeriene respiratorii,se prezinta pentru refuzul alimentatiei si febra mare inexplicata care
au debutat in plina sanatate aparenta. Mentionam ca in urma cu o saptamana pacientul a intrat in
colectivitate.
La examenul clinic general, pe aparate si sisteme s-au constatat urmtoarele: stare
generala influentata, stare de nutritie buna, normoponderal, tegumente si mucoase: palide,
prezena unui hemangiom perioral de apoximstiv 1 cm, mucoasa faringo-amigdalian congestive,
cu prezenta a circa 10-20 de vezicule mici cu tendinta la ulcerare pe stalpii amigdalieni (aspect

de capun), si pe valul palatin, cu fondul cenusiu si un halou de culoare rosie; limfadenopatie

latero cervicala stanga, sistemul musculo-scheletal : normoton, normotrof, normokinetic,
osteoarticular: aparent integru.
Aparat respirator : obstructie nazala bilateral, respiratie orala, rinoree apoasa, excursii
costale simetrice, ronchusuri pulmonare bilaterale, MV- aspru, FR=28 resp/min.
Aparat cardio-vascular : arie precordiala normal conformata, soc apexian in sp V ic plm
stg, suflu sistolic gr. II/VI, pe toata aria precordiala, zomote cardiace ritmice, bine batute, FC=
120 b/min, artere periferice pulsatile bilateral, extremitati calde.
Aparat digestiv : cavitate bucala: normal conformata, carii dentare, inapetenta, mucoasa
faringo-amigdalian congestiv, cu prezenta a circa 10-20 de vezicule mici cu tendinta la
ulcerare pe stalpii amigdalieni si pe valul palatin, cu fondul cenusiu si un halou de culoare rosie,
abdomen suplu, depresibil, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan sau la palpare,
tranzit intestinal fiziologic.
Aparat uro-genital : organe genital externe normal conformate, mictiuni normocrome,
fiziologice.
Sistemul nervos : Reflexe osteotendinoase prezente bilateral, normal dezvoltat neuromotor conform varstei, fara semne de iritatie meningeana.
Din elementele de anamnez, din examenul clinic obiectiv, pe aparate i sisteme m-am
orientat ctre diagnosticul prezumtiv de infectie a cailor respiratorii superioare. Pentru un
diagnostic de certitudine vom analiza datele testelor paraclinice.
Investigaii paraclinice:
HLG:
VSH, PCR, Fibrinogen:
Ac . uric, creatinina:
Glicemie
Ionograma : Na, K, Mg, Ca, Cl
Diagnostic pozitiv : Herpangina
Examenul clinic local la nivelul cavitatii orale relev:
-

prezena unei congestii faringo- amigdaliene pe fondul careia se constata numeroase

vezicule si ulceratii (cu aspect de capsun).

prezenta unei adenopatii latero-cervicale stngi;

prezenta sindromului febril T=39C.

anamneza releva contact in urma cu o saptamana a copilului cu herpangina virala cu

virus Coxachie A, din colectivitate.

Intruct herpangina este un diagnostic clinic auto-limitativ, nu este necesara efectuarea

testelor speciale de laborator
Diagnostic diferential :
1). Faringoamigdalite:
-

mononucleoza infectioasa;limba este zmeurie,saburata,incarcata,asociza splenomegalie si

hepatomegalie;hemolecograma indica monocitoza;

Angina streptococica,hipertrofie amigdaliana grad II-III cu depozite pultacee,stare

generala afectata; hemoleucograma indica leucocitoza cu neutrofilie si cresterea
reactantilor de faza acuta;

Adenofaringoconjuctivita,data de un adenovirus;secretiile conjunctivale prezente;

2) Adenoidita acuta :obstructive nazala cu respiratie orala,cu febra mare,insa curba febrile este
de tip invers:croset febril matinal.La examenul cavitatii orale se poate observa un treneu purulent
pe peretele posterior.
3) Etmoidita acuta: ascociaza febra mare,stare generala alterata si edem al pleoapei superioare
cu tumefactie a unghiului intern al ochiului. Etiologia este bacteriana,iar hemoleucograma releva
leucocitoza cu neutrofilie.
4)Infectiile de tract urinar : caracterizata prin dureri abdominale,disurie,mictiuni frecvente si
impedioase,enuresis diurn si nocturn,hematuria macroscopica.Examenul sumar de urina releva
peste 10 leucocite/camp,leucociturie,testul nitritilor(bandeleta urinara pozitiva)

Tratament
1). Igieno-dietetic:
- Suplimentare hidrica;
2). Simptomatic:

a). Combaterea febrei: mijloace fizice : impachetari, bai cu apa calda;

Paracetamol 50-80 mg / kg/zi in 4 prize;
Ibuprofen 20 mg/kgc in 3-4 prize;
b). Profilaxia convulsiei febrile: Desitine: microclisme cu Diazepam 5 mg;
Fenobarbital 3-5 mg/kgc/zi.
c). Tratamentul rinoreei: aspirarea secreiilor si splaturi cu ser fizilogic sau diferitre solutii
speciale (Sterimer,Marimer) si Vibrocil 1 pufX2X2 timp de 2-3 zile
3). Local: