Valvulopatiile Aortice Curs 2018

VALVULOPATII
AORTICE
Clinica Medicina Interna II
• Valvulele semilunare aortice sunt dispuse astfel: doua anterior – valvula
semilunară dreaptă şi valvula semilunară stângă – şi una posterior –
valvula semilunară posterioară.
• Denumirea valvulelor aortice este dată de arterele coronare. Cele două

valvule anterioare sunt considerate ca fiind valvulele coronare stângă şi
dreaptă; valvula posterioară este noncoronară.
STENOZA AORTICA
Este cea mai frecventa valvulopatie intalnita in practica medicala curenta!
Se caracterizeaza prin
deschiderea insuficienta a
cuspelor in timpul sistolei
obstructia trecerii fluxului

sangvin prin orificiul valvular
din ventriculul stang in aorta.
Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo. Harrison's Principles of Internal Medicine 19th Edition. 1528-1539
Cătălina Arsenescu Georgescu. Compendiu de medicină internă. Editura Gr.T. Popa, 2014. 201-222
ETIOLOGIE
Stenoza aortica poate fi:
• Congenitala: unicuspidie/bicuspidie/tetracuspidie
sau tricuspa , dar cu morfologie anormala (cuspe
hipoplazice, fuziuni comisurale)
• Dobandita: reumatismala, degenerativa.
Stoica V., Scripcariu V. Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale. Editura Medicala, Bucuresti, 2016. 239-243
In tarile subdezvoltate , etiologia reumatismala este mult mai frecventa si
determina manifestari grave la pacientii mai tineri de 20 de ani.
In tarile dezvoltate, etiologia stenozei aortice este predominant degenerativa,

incidenta ei crescand odata cu inaintarea in varsta a populatiei.
Stenoza aortica degenerativa: procesul de deteriorare
valvulara si calcificare este comun cu cel al aterosclerozei
vasculare.
depunerea
- de cristale
miofibroblastii de calciu
-activarea de la nivel
celulelor valvular se
-disfunctia inflamatorii si
diferentiaza in
endoteliala eliberare de
osteoblasti
- acumulare citokine care produc
lipidica matrice osoasa
Lerman D.A., Prasad S., Alotti N. Calcific Aortic Valve Disease: Molecular Mechanisms And Therapeutic Approaches. ECR - Volume 10 Issue 2 Winter 2015
FIZIOPATOLOGIE
• Aria normala a valvei aortice: 2,5-3 cm2
(raportata la suprafata corporeala): 1,5 cm2
• Stenoza aortica larga: nesemnificativa hemodinamic, pacientul fiind
asimptomatic.
• Ingustarea orificiului aortic => aria mai mica de 1 cm2
 produce un gradient de presiune sistolic intre ventriculul stang si aorta
 cresterea presiunii intraventriculare stangi
 hipertrofie ventriculara stanga (mecanism adaptativ conform legii
Laplace)
 prelungirea timpului de ejectie a ventriculului stang.
FIZIOPATOLOGIE
Opie LH: Ventricular function. In The Heart. Physiology from Cell to Circulation, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, pp 343–389.)
• Cresterea grosimii parietale :
 alterarea functiei diastolice
 scaderea compliantei ventriculare (cresterea presiunii telediastolice cu
pastrarea fractiei de ejectie in limite normale)
http://asecho.org/wordpress/wp-content/uploads/2016/10/S.-Boonyaratavej-Comprehesive-Echo-Assessment-of-AS.pdf
In aval de obstacol, perfuzia
periferica scade, efectele fiind mai
accentuate in conditii de tahicardie,
cand necesarul de oxigen tisular
creste (stres, efort fizic), dar
bradicardia favorizeaza umplerea
ventriculara, cu cresterea
consecutiva a debitului cardiac.
https://www.slideshare.net/hanisahwarrior/valvular-heart-disease-47133867 Stoica V., Scripcariu V. Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale. Editura Medicala, Bucuresti, 2016. 239-243
Functia sistolica este pastrata pana ce presiunea intraventriculara stanga
depaseste mecanismul adaptativ al VS => scaderea fractiei de ejectie:
 scaderea debitului cardiac si a gradientului de presiune VS-aorta
 cresterea presiunii in atriul stang, artera pulmonara si VD
 dilatarea AS => fibrilatie atriala => edem pulmonar acut => prabusirea
debitului cardiac
Braunwald's Heart Disease: A tetbook of cardiovascular medicine, single volume, 9th edition, Elsevier Saunders, 2012
• Ischemia miocardica apare datorita :
 dezechilibrului dintre cererea si oferta de oxigen a miocardului prin

cresterea masei ventricului stang
 creste perioada de ejectie a ventriculului stang
 apar leziuni de “jet” la nivelul ostiumurilor coronariene
 colabarea arterelor coronare epicardice
• Subendocardul este una dintre cele mai vulnerabile zone pentru aparitia
ischemiei.
TABLOU CLINIC
• Subiectiv:
• Stenoza aortica ramane asimptomatica o perioada lunga de timp,

pana ce ingustarea orificiului ajunge pana la aproximativ 1 cm2 .
• Anamneza => evalueaza cu atentie prezenta simptomelor (pot fi
trecute cu vederea de pacient prin reducerea involuntara a activitatii
zilnice)
3 SIMPTOME CARDINALE:
Sincopa Angina pectorala
Dispneea
• Angina pectorala:
 apare datorita dezechilibrului intre necesarul crescut de
oxigen al miocardului si perfuzia coronariana redusa sau
inadecvata;
boala coronariana poate fi prezenta sau nu, desi adesea
coexista la bolnavii cu varsta peste 65 de ani
Cătălina Arsenescu Georgescu. Compendiu de medicină internă. Editura Gr.T. Popa, 2014. 201-222 https://uk.pinterest.com/explore/angina-pectoris/
• Dispneea:
 apare datorita cresterii presiunii in capilarul

pulmonar determinata de cresterea presiunii
terminal diastolice in VS ca urmare a reducerii
compliantei ventriculare si a disfunctiei
diastolice;
 initial apare la efort, cu agravare pana la dispnee

paroxistica nocturna, ortopnee si edem pulmonar
acut.
• Sincopa:
apare datorita reducerii perfuziei
cerebrale
vasodilatatie sistemica cu hipotensiune

arteriala
imposibilitatea cresterii debitului

cardiac in conditii de efort
Sincopa (alte mecanisme):
 raspuns vasopresor exagerat la cresterea presiunii

intraventriculare in timpul efortului
disfunctia baroreceptorilor
scaderea brusca a debitului cardiac in conditiile instalarii

unei aritmii (fibrilatie atriala, bloc atrio-ventricular de grad
inalt, tahicardie ventriculara)
Brian R. Walker, Nicki R Colledge, Stuart H. Ralston, Ian Penman. Davidson's Principles and Practice of Medicine, 22nd Edition. 620-624
• In stadiul final al bolii:
 apar manifestari clinice datorita debitului cardiac
scazut: fatigabilitate, slabiciune, casexie sau cianoza
periferica.
 hipertensiunea pulmonara severa duce la insuficienta
ventriculara dreapta, hepatomegalie si regurgitare
tricuspidiana.
Examenul fizic obiectiv:
• Palpare:
• Impulsul apical: este deplasat inferior si la stanga in
stadiile avansate ale bolii;
: poate fi dublat prin prezenta Z4
• Prezenta unui freamat sistolic la baza cordului, lateral drept
de stern atunci cand pacientul se inclina frontal sau in zona
suprasternala, ce poate iradia la nivel carotidian, mai
frecvent pe stanga
• Pulsul periferic: tipic, are un debut tardiv si amplitudine scazuta (“pulsus
parvus et tardus”)
: regulat pana in stadiile avansate ale bolii, cand poate fi
prezenta fibrilatia atriala (poate fi de asemenea, manifestarea unei boli mitrale
asociate)
: la varstnici acest
semn poate fi mascat de rigidizarea
peretelui arterial
Cătălina Arsenescu Georgescu. Compendiu de medicină internă. Editura Gr.T. Popa, 2014. 201-222 https://healthcare.utah.edu/healthfeed/postings/2013/04/041913taviprogram.php
• Presiunea arteriala
: poate fi normala
: in stadiile avansate, apare
scaderea presiunii sistolice
(TA convergenta)
• Stetacustic:
• Suflu sistolic de ejectie:
 maxim de intensitate la baza cordului (focarul Ao)
 iradiaza la nivel carotidian bilateral
 tip crescendo-descrescendo, rugos
 apare imediat dupa Z1 si se termina inainte de Z2, cu
maxim de intensitate la mijlocul sistolei
 Cel putin Grad III/VI (obstructie severa cu debit cardiac
pastrat)
 Intensitatea: creste odata cu cresterea volumului bataie
: scade odata cu scaderea fluxului transvalvular
(obstructie moderata sau severa asociata cu insuficienta
cardiaca atunci cand scade fractia de ejectie)
 Poate iradia la nivelul apexului, unde poate fi confundat
cu suflul sistolic de regurgitare mitrala (efect Gallavardin)
• Zgomotul 2: este diminuat sau absent datorita
prelungirii sistolei ventriculare, ceea ce determina
ca inchiderea valvei aortice sa coincida cu
inchiderea valvei pulmonare, cele doua suntele
devenind sincrone.
:inchiderea valvei aortice apare dupa
inchiderea celei pulmonare, determinand dedublarea
paradoxala.
• Zgomotul 4: apare la apex si reflecta presiunea terminal diastolica crescuta.
• Zgomotul 3: apare in stadiile finale ale bolii cand VS este dilatat cu scaderea
severa a functiei sistolice.
EXPLORARI PARACLINICE
1.Electrocardiograma:
hipertrofie ventriculara stanga (cel mai frecvent)
fibrilatie atriala (tardiv in evolutia bolii)
tulburari de conducere (bloc atrio-ventricular de diferite grade,
BRS)
https://lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2011/02/LVH2.jpg
https://lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2012/01/af3.jpg
2. Ecocardiografia
- Reprezinta metoda de electie pentru diagnostic, evaluarea severitatii
si a prognosticului
- Diagnostic: se calculeaza aria valvulara, mecanism de aparitie.
- Severitate: o evaluare periodica a modificarilor patologice, a

anatomiei valvulare
- Prognostic: indicii de evaluare a hipertrofiei precum si functiei VS.
- Dimensiunile VS ar trebui indexate la suprafata totala corporeala

ESC Committee for Practice Guidelines : Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal (2012) 33, 2451–2496
Evaluarea severitatii
• Masurarea velocitatii maxime a fluxului transvalvular
• Masurarea gradientilor de presiune maxim si mediu
• Calcularea ariei prin ecuatia de continuitate.
• Ecuatia de continuitate are la baza principiul conservarii masei
(volumelor): volumul de sange din tractul de ejectie = volumul de
sange care traverseaza orificiul valvular
• Aria obtinuta prin ecuatia de continuitate reprezinta zona de
ingustare maxima a fluxului la nivelul venei contracta si reprezinta
~ 70-90% din aria anatomica.
A
Tinica G., Pulbere E. Valva aortica. Suport de curs chirurgie cardiaca

A C
B
D

Stenoza aortica este considerata:
• severa cand aria valvei este < 1 cm2
• critica cand este < 0.8 cm2
• indexata la suprafata totala
corporeala: <0.6 cm2/m2
• gradientul mediu de presiune
este > 40mmHg
(functie sistolica normala).
ESC Committee for Practice Guidelines : Guidelines on the management of valvular heart disease (version
2012). European Heart Journal (2012) 33, 2451–2496
• Stenoza aortica severa este putin probabila daca fluxul transvalvular
este normal, cu un gradient <40mmHg.
• Un gradient <40mmHg, insa, poate fi prezent la un pacient cu stenoza
aortica severa, in conditiile scaderii FE a VS.
• Un gradient <40mmHg, poate fi prezent si in cazul afectarii usor-
moderate a aparatului valvular, cu deschiderea incompleta => arie
valvulara scazuta functionala (stenoza aortica pseudosevera).
Aprecierea rezervei contractile => prognosticul pre- si post-operator =>
influenteaza decizia de tratament chirurgical.
Diagnostic diferential:
ecocardiografia de stres cu
dobutamina
Stenoza severa:
ariei valvulare cu <0.2cm2 +
velocitatilor si a gradientilor
(valoarea maxima a gradientului
mediu >50mmHg)
Stenoza aortica pseudosevera:

semnificativa a ariei valvulare,
cu cresterea nesemnificativa a
gradientilor.
• Prezenta unei stenoze aortice severe, cu aria <1cm2 si
gradient mediu <40mmHg, cu FE pastrata, numita stenoza
cu flux scazut paradoxal, este o entitate definita la
pacientii varstnici cu ventricul stang de dimensiuni mici,
HVS marcata si cu antecedente de HTA.
• O evaluare corecta la aceasta categorie de pacienti este

dificila, datorita numeroaselor comorbiditati, fiind mult mai
grea decizia momentului optim pentru o interventie
chirurgicala.
Conform AHA (American Heart Association), severitatea
bolii valvulare poate fi evaluata pe baza:
• simptomatologiei,
• severitatii bolii valvulare,
• raspunsul VS si/sau VD la suprasolicitarea de presiune
sau volum de catre afectarea valvulara,
• efectul asupra circulatiei sistemice/pulmonare
• modificarile ritmului.
Nishimura, RA et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline

A= cu factori de risc pentru dezvoltarea bolii valvulare
B= cu boala progresiva valvulara (asimptomatica sau severitate

usoara pana la moderata)
C= C1 pacienti asimptomatici cu boala valvulara severa la care

functia VS sau VD este compensata
= C2 pacienti asimptomatici cu boala valvulara severa la care
functia VS sau VD este decompensata
Nishimura, RA et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline

D= pacienti care
au dezvoltat
simptomatologia
datorita bolii
valvulare
http://ultrasoundregistryreview.com/cardiacTrial2.html
Ecocardiografia transesofagiana:
 Rareori necesara
 Evaluare planimetrica a valvei
 Ecografia transtoracica este suboptimala
 Evaluarea mult mai atenta a eventualelor valvulopatii
asociate.
3. Radiografia toracica
• Poate fi normala
• Poate evidentia hipertrofia ventriculara stanga

(arc inferior stang proeminent)
• Calcificarea valvei mitrale
• Dilatare poststenotica a valvei aortice
Sageata alba: dilatarea aortei ascendente Cerc: calcificarea valvelor aortice
Sageata rosie: alungirea arcului inferior stang (HVS)
http://learningradiology.com/archives2013/COW%20552-/ascorrect.html
4. Testul de efort:
-util pentru aprecierea
riscului
la pacientii cu stenoza, dar
asimptomatici.
-este contraindicat la pacientii
simptomatici.
5. Computer tomografia:
cuantificarea exacta a
calcificarilor valvulare,
stabilind severitatea.
6. Rezonanta magnetica nucleara: evaluarea cavitatilor stangi si
drepte, severitatea stenozei sau aprecierea prognosticului.
https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/EACVI-toolboxes/Valvular-Imaging/Atlas-of-valvular-imaging/Aortic-stenosis/MRI-evaluation-of-aortic-stenosis-flow-evaluation
7. Cateterismul cardiac si angiografia:
Cateterismul cardiac este indicat in urmatoarele situatii:
1) Pacienti cu boala valvulara multipla, care trebuie evaluati inainte de
interventia chirurgicala
2) Pacienti tineri, asimptomatici, cu stenoza aortica congenitala, pentru a
aprecia severitatea obstructiei tractului de ejectie a VS in cazul in care
necesita valvuloplastie cu balon
3) Discordanta intre tabloul clinic si evaluarea ecocardiografica
Angiografia este utilizata la pacientii cu indicatie de interventie chirurgicala
http://medical-eyes.doereport.com/generateexhibit.php?ID=1485&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=65475
Evolutie naturala
Predictori ai aparitiei simptomatologiei si a dezvoltarii de evenimente cardiace
la pacientii asimptomatici sunt:
-varsta avansata
-prezenta factorilor de risc pentru ateroscleroza
-criterii ecocardiografice de severitate
-simptome prezente la testul de efort (pacientii cu varsta <70 ani)
• Odata cu aparitia simptomatologiei, rata de supravietuire la 5 ani este de
aproximativ 15-50%.
1. IGIENO-DIETETIC:
Stenoza aortica stransa => se evita sportul de performanta,
chiar daca pacientul este asimptomatic.
Evitarea deshidratarii si a hipovolemiei pentru a nu scade
debitul cardiac.
Controlul factorilor de risc.
2. MEDICAMENTOS:
• Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, poate fi folosita orice clasa de
medicamente, cu evitarea hipotensiunii.
• Nitroglicerina poate fi folosita pentru tratamentul durerii anginoase la
pacientii cu boala coronariana asociata.
• Profilaxia endocarditei
• Tratamentul insuficientei cardiace, atunci cand este prezenta.
• Anticoagulant oral cronic la pacientii cu fibrilatie atriala, cu scor
CHA2DS2-VASC >2.
Nishimura, et al. 2017

AHA/ACC Focused
Update of the 2014
AHA/ACC Guideline for
the Management of
Patients With Valvular
Heart Disease
Nishimura, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update on VHD
ESC Committee for Practice Guidelines : Guidelines on the management of
valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal (2012) 33, 2451–
2496
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• este de electie
• se efectueaza inlocuirea valvulara aortica (AVR)
• supravietuirea pe termen lung este asemnatoare cu
cea a populatiei de control, cu imbunatatirea
simptomatologiei si a calitatii vietii
INTERVENTIA
CHIRURGICALA DE
INCLOCUIRE A
VALVEI AORTICE
http://www.nucleuscatalog.com/aortic-valve-
replacement-procedure/view-item?ItemID=1003
• Stabilirea strategiei de tratament este mult mai dificila la pacientii
cu arie valvulara <1cm2, gradient <40mmHg si FE<40%.
• Scaderea FE:
:datorita cresterii excesive a postsarcinii => interventia chirurgicala
duce la imbunatatirea acesteia
:datorita infarctului miocardic sau unei cardiomiopatii => rezultatele
sunt inconcludente
• Se vor lua in considerare statusul clinic al pacientului, gradul de
calcificare valvulara, afectarea coronariana.
Managementul pacientilor asimptomatici cu stenoza aortica severa:
• Interventie chirurgicala la pacientii cu risc chirurgical scazut, dar cu
functie scazuta VS sau la cei cu test de efort patologic.
• Interventie chirurgicala la pacientii cu risc chirurgical scazut si cu
test de efort normal, dar cu cresterea marcata a peptidelor
natriuretice, fara o alta cauza;
Implantarea valvei aortice transcateter (TAVI):
la pacientii cu risc chirurgical inalt
se poate efectua folosind acces transfemural (metoda
preferata).
determina imbunatatirea
hemodinamica, cu ameliorarea
gradientilor si a ariei valvulare
creste calitatea vietii
ESC Committee for Practice Guidelines : Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012).
European Heart Journal (2012) 33, 2451–2496
Contraindicatii:
• Speranta de viata <1 an
• Comorbiditati care impiedica o
imbunatatire a calitatii vietii dupa
interventie
• Boli valvulare grave asociate
• Prezenta trombului in VS
• Endocardita activa
• Placi aterosclerotice cu trombi mobili in aorta ascendenta sau arcul
aortic
https://myheart.net/articles/tavr-transcatheter-aortic-valve-replacement/
Valvuloplastia cu balon:
interventie cu rol limitat la adulti, cu aparitia frecventa a
complicatiilor (>10%),
prognosticul pe termen mediu si lung este similar cu evolutia
naturala a bolii, de aceea se foloseste predominant la populatia
pediatrica.
metoda temporara, pana la efectuarea interventiei chirurgicale
indicata la pacientii instabili hemodinamici
pacientii cu stenoza stransa asimptomatica care necesita o alta
interventie chirurgicala urgenta, non-cardiaca
https://www.netterimages.com/aortic-balloon-valvuloplasty-unlabeled-surgery-kip-carter-2887.html
Alegerea tipului de proteza valvulara
Se recomanda individualizarea alegerii protezei, deoarece fiecare tip
de protezare implica un nou proces patologic.
•
• Necesita •
Autograft
Hemograft
anticoagulant • Poti fi cu stent/fara
• Nu necesita
anticoagulant
Mecanica Biologica
http://www.medicalexpo.com/prod/st-jude-medical/product-70886-518134.html
Alegerea protezei va lua in considerare urmatorii factori:
 Speranta de viata
 Prezenta altei valve mecanice => mecanica
 Contraindicatii clare de anticoagulant => biologica
 Tratament anticoagulant cronic pentru alte patologii => mecanica
 Protezele biologice ar trebi evitate la pacientii <40ani
Managementul pacientului dupa protezare
• Urmarire periodica clinica si ecocardiografica
• Profilaxia endocarditei
• Tratament antitrombotic si controlul factorilor de risc ai
trombembolismului
• In primele 3 luni toti pacientii beneficiaza de anticoagulant, cu
mentinerea INR-ului la 2.5
• Anticoagulant cronic la pacientii cu valve mecanice
• Asocierea medicatiei antiplachetare concomitente se face in cazul
coexistentei bolii arteriale, in special cardiopatie ischemica
Managementul trombozei de proteza
http://www.mayoclinic.org/medical-professionals/clinical-updates/cardiovascular/prosthetic-valve-thrombosis-time-is-critical
• Trebuie suspicionata la pacientii cu accentuare recenta a
dispneei sau prezenta unui eveniment embolic.
• Se evalueaza prin ecocardiografie.
• Inlocuirea valvulara chirurgicala de urgenta se efectueaza la
pacientii in stare critica, fara comorbiditati severe
• Tromboliza se efectueaza la pacientii in stare critica la care
nu se poate efectua interventia chirurgicala.
http://www.mayoclinic.org/medical-professionals/clinical-updates/cardiovascular/prosthetic-valve-thrombosis-time-is-critical
ESC Committee for Practice Guidelines : Guidelines on the management
of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal (2012)
33, 2451–2496
Managementul stenozei aortice severe la pacientii cu indicatie de
interventie chirurgicala electiva non-cardiaca
ESC Committee for Practice Guidelines : Guidelines on

the management of valvular heart disease (version
2012). European Heart Journal (2012) 33, 2451–2496
Scleroza aortica
• Reprezinta un precursor al stenozei aortice.
• Reprezinta un marker al riscului crescut de evenimente
cardiovasculare.
• Poate fi folosita in aprecierea riscului cardiovascular total.
• Cosmi et al. a evaluat 2131 de pacienti cu scleroza aortica,
pe care I a urmarit cel putin 1 an. Dintre acestia, 338
(15.9%) au dezvoltat stenoza aortica.
Cosmi JE, Kort S, Tunick PA, Rosenzweig BP, Freedberg RS, Katz ES, Applebaum RM, Kronzon . The risk of the development of aortic stenosis in patients with
"benign" aortic valve thickening. Arch Intern Med. 2002 Nov 11; 162(20):2345-7.

Valva aortica normala

Scleroza valvulara
Diagnostic
• Clinic: suflu sistolic de intensitate joasa

• Ecocardiografic: ecogenitate crescuta a valvelor aortice
: ingrosarea si calcificarea cuspelor aortice
: miscare/dechidere anormala fara restrictie
: velocitate transaortica maxima < valorile
stenozei aortice

INSUFICIENTA AORTICA
Se caracterizeaza prin inchiderea incompleta a

cuspelor aortice in timpul diastolei, ce determina
regurgitarea retrograda a sangelui din aorta in ventriculul
stang.
Congenitala Degenerativa
Reumatismala
Dobandita
Etiologie
Afectare valvulara Perforatie/ruptura
(endocardita)
Sindrom
Anomalii ale Marfan
Osteogenesis
radacinii aortice imperfecta
Ectazie
Anomalii ale aortei anuloaortica
ascendente Sifilis
Colagenoze
Traumatisme
Insuficienta aortica. Etiologie
Dobandita prin endocardita infectioasa poate surveni pe o
valva normala, cu anomalii congenitale sau cu afectare
anterioara prin RAA.
In sifilis si spondilita anchilopoietica, cuspele se fibrozeaza

si se retrag contribuind la accelerarea procesului de
insuficienta ce initial a pornit de la nivelul radacinii.
In cazul aortitei sifilitice, afectarea intimei poate duce la

Peter J. Pugh, M.B., B.S., Ever D.
Grech, M.D. Syphilitic Aortitis. N
ingustarea ostiumului coronarian, fiind responsabila de
Engl J Med 2002; 346:676February
28, 2002 aparitia ischemiei miocardice.
Insuficienta aortica acuta. Etiologie
• Endocardita http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/
diseasemanagement/cardiology/aortic-valve-disease/
infectioasa
Insuficienta • Disectia de aorta
aortica acuta • Traumatisme
• Complicatie
postprocedurala
Stoica V., Scripcariu V. Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale. Editura Medicala, Bucuresti, 2016. 239-243 https://www.slideshare.net/sakherkh/imaging-of-aortic-dissection
FIZIOPATOLOGIE
• La pacientii cu insuficienta aortica
Volumul
ce il
primeste
in diastola Volumul total
pe care
ventriculul
stang il
ejecteaza in
aorta
Volumul
regurgitat
=> Suprasolicitare de volum!

http://www.brown.edu/Courses/Bio_281-cardio/cardio/handout2.html Cătălina Arsenescu Georgescu. Compendiu de medicină internă. Editura Gr.T. Popa, 2014. 201-222
Mecanisme compensatorii:
Cresterea volumului tele-diastolic VS
Dilatarea VS
Hipertrofie ventriculara stanga
Spre deosebire de regurgitarea mitrala, unde o parte din

volumul VS este distribuit si atriului stang, in insuficienta
aortica, tot volumul VS este ejectat in aorta. Mecanismele
compensatorii permit VS sa realizeze acest lucru.
• Insuficienta aortica => cresterea presarcinii si a
postsarcinii
• Depasirea mecanismelor compensatorii => cresterea
volumului terminal-diastolic => scaderea debitului
sistolic si a fractiei de ejectie
• Deteriorarea VS precede de obicei
instalarea simptomatologiei.
 Ischemia miocardica poate sa apara datorita necesarului
crescut de oxigen prin dilatare si hipertrofie ventriculara
stanga si prin presiune sistolica crescuta.
 Inima, in particular VS primeste flux sangvin in diastola,
cand, in cazul insuficientei aortice, presiunea arteriala este
mica, reducand fluxul coronarian.
Ischemie
Necesar Scaderea miocardica, in
crescut de perfuziei special la
oxigen coronariene nivel
subendocardic
Insuficienta aortica acuta
• VS nu se adapteaza
la supraincarcarea
de volum
• Are loc cresterea
rapida a presiunii
diastolice
• Cresterea presiunii
la nivel vascular
pulmonar
• Edem pulmonar
acut
http://www.nucleuscatalog.com
La pacientii cu HVS (secundara altei
patologii), instalarea unei insuficiente
acute pe un ventricul necompliant, cu
o cavitate mica:
cresterea importanta a presiunii
telediastolice
scaderea perfuziei coronariene
ischemie miocardica
http://www.nucleuscatalog.com/
TABLOU CLINIC
• Pacientii pot ramane asimptomatici pentru o perioada lunga de timp pana la
10-15 ani.
• Palpitatii ce pot sa apara in special in pozitia de decubit dorsal.
• Dispneea care initial apare la efort, apoi dispnee cu ortopnee, dispnee
paroxistica nocturna.
http://healthncare.info/paroxysmal-nocturnal-dyspnea-pnd-causes-symptoms-treatment/
• Durerea anginoasa poate sa apara:
in absenta bolii coronariene, la pacienti mai tineri, in insuficienta
severa.
la efort
in repaus
nocturna insotita de transpiratii profuze ce apar
ca urmare a bradicardiei severe ce scade
presiunea arteriala diastolica.
http://tlvz.com/en//
Semne clinice:
• Socul apexian: este hiperdinamic, deplasat in jos si in afara.
• Pulsul periferic, este abrupt, rapid, cu colaps brusc datorita
scaderii presiunii arteriale spre sfarsitul sistolei si in diastola
=> puls Corrigan (water-hammer pulse).
Cătălina Arsenescu Georgescu. Compendiu de medicină internă. Editura Gr.T. Popa, 2014. 201-222 https://afghanheart.wordpress.com/2013/01/22/water-hummer-collapsing-pulse-or-corrigan-pulse-or-pulsus-celer/
Semne de hipersfigmie
arteriala in regurgitarile
severe:
1. Muset- pulsatiile capului
cu fiecare bataie cardiaca
2. Quincke- pulsatia
capilarelor
3. Muller- pulsatie sistolica a
luetei
4. Duroziez – murmur la
ascultatia arterei femurale
cu usoara compresie prin
http://knowclinics.blogspot.ro/2012/08/signs-of-aortic-regurgitation_11.html stetoscop
Semnul Quincke
https://www.youtube.com/watch?v=KFCY-MWo88U
Auscultatie:
Zgomotul 2 este de obicei absent in insuficienta aortica
severa.
Suflu de regurgitare aortica:
• se asculta pe marginea stanga sternala in spatiul III
• suflu diastolic
• tip descrescendo
• dulce si aspirativ
• odata cu agravarea insuficientei => devine mai accentuat,
cu o durata mai mare (holodiastolic).
• Suflu mezo-telediastolic (Austin-Flint):
:regurgitarile severe
:apare prin inchiderea partiala a orificiului
mitral prin jetul diastolic din aorta care inchide valva
mitrala anterioara
• Suflu sistolic: datorita debitului sistolic crescut ce trece
prin orificiul aortei
EXPLORARI PARACLINICE
1. Electrocardiograma
Hipertrofie
ventriculara
stanga
2. Ecocardiografia
 Stabileste diagnosticul
 Stabileste etiologia
 Evalueaza severitatea
 Determina fezabilitatea unei interventii chirurgicale
Ecografia bidimensionala Ecografia doppler color
Aspectul valvelor aortice Estimeaza severitatea regurgitarii
Masoara dimensiunea aortei la inel, Masoara jetul de regurgitare, aria

sinusul Valasava, jonctiune acestuia
sinotubulara
Masoara dimensiunea aortei ascendente Masoara dimensiunile orificiului de

regurgitare
Dimensiunea ventricului stang
Fractie de ejectie, fractie de scurtare
Cuantificarea regurgitarii aortice
1. Masurarea dimensiunilor jetului regurgitant:
-lungimea jetului de regurgitare (se coreleaza slab cu
severitatea: depinde si de complianta VS, directia jetului,
gradientul de presiune aorta-VS)
-grosimea jetului la origine
-raportul grosime jet/diametru tract de golire VS
2. Vena contracta:
-cea mai ingusta portiune a jetului aflata la nivelul/imediata
vecinatate a VAo
3. Volumul regurgitant:
-diferenta intre debitul aortic si
mitral
4. Rata scaderii velocitatii

fluxului de regurgitare Ao in
doppler continuu
3. Radiografia toracica
-dilatarea ventriculului
stang
-calcifierea cuspelor
aortice
-dilatarea aortei
ascendente
4. Testul de efort:
-detectarea anomaliilor latente ale functiei VS
-evaluarea prognosticului postoperator
5. Cateterismul cardiac si angiografia:

-aprecierea severitatii atunci cand evaluarea neinvaziva este
neconcludenta sau discondarnda, iar manifestarile clinice
sugereaza afectare severa
-evaluarea functiei ventriculului stang atunci cand evaluarea
nenvaziva este neconcludenta sau discordanta
6. Computer tomografia
Sunt recomandate pentru evaluarea aortei, mai ales la pacientii la care
se deceleaza aorta dilatata sau in caz de sindrom Marfan
7. RMN poate fi folosita pentru evaluarea severitatii regurgitarii si

functiei ventricului stang, mai ales cand ecocardiografia ofera o
evaluare suboptimala.
Evolutia naturala a bolii
• Pacientii cu IAo acuta la care nu se practica interventie chirurgicala
au un prognostic nefavorabil datorita cresterii semnificative a
presiunii telediastolice VS si a tolerantei hemodinamice scazute.
• IAo cronica severa are prognostic nefavorabil, cu aparitia
simptomelor de scadere a rezervei cardiaca in decada a 4 a sau a 5 a
de viata.
• Varsta, volumul sau diametrul telesistolic si FE sunt factori
predictori pentru supravietuire.
• MEDICAMENTOS:
La pacientii cu insuficienta aortica acuta, prost tolerata hemodinamic
se pot folosi:
-agenti inotropi pozitivi (dobutamina sau dopamina)
-nitroprusiatul
• Insuficienta aortica cronica:
- asimptomatici, hipertensivi => IECA sau blocanti ai canalelor de calciu
dihidropiridinici
- insuficienta aortica severa + insuficienta cardiaca
=> IECA
=> utilizarea betablocantelor la aceasta categorie de pacienti trebuie sa se
faca cu precautie, deoarece cresterea diastolei duce la cresterea volumului
regurgitant
• In cazul insuficientei aortice, la
pacientii cu sindrom Marfan:
-betablocantele: incetinesc progresia
dilatarii aortice
: trebuie administrati si
postoperator
-enalaprilul incetineste dilatarea aortei
-trebuie efectuat screening familial
pentru detectarea cazurilor
asimptomatice
Managementul insuficientei aortice severe
ESC Committee for Practice Guidelines : Guidelines on the

management of valvular heart disease (version 2012). European
Heart Journal (2012) 33, 2451–2496
Reevaluare periodica
• Insuficienta aortica usoara/moderata: anual (clinic), prin
ecocardiografie o data la 2 ani.
• Insuficienta aortica severa + VS cu functie normala: 6 luni.
• La pacientii cu dilatare la nivelul radacinii aortice: evaluati anual sau
mai des daca se observa cresterea diametrului aortei
Tratamentul chirurgical
• Tratamentul chirurgical este reprezentat de protezarea
valvulara (in absenta anevrismului)
• Insuficienta aortica asociata cu anevrism al radacinii
necesita inlocuirea aortei ascendente si reimplantare
arterelor coronare + protezare valvulara
• Inlocuirea aortei ascendente la nivel supracoronarian poate fi
efectuata cand sinusurile Valsava sunt intacte.
https://consultqd.clevelandclinic.org/2015/07/images-of-note-in-aortic-valve-replacement-two-parts-may-be-better-than-one/
Beneficiile interventiei chirurgicale in insuficienta
aortica cronica:
1) Ameliorarea prognosticului
2) Diminuarea simptomelor
3) Prevenirea aparitiei insuficientei cardiace postoperatorii
4) Prevenirea decesului de cauza cardiaca
5) Evitarea complicatiilor aortice la pacientii cu anevrism
Nishimura, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update on VHD

Indicatii chirurgicale
1) Aparitia simptomelor
2) Pacienti simptomatici cu disfunctie/ dilatare marcata VS
cu excluderea alor cauze
3) Asimptomatici cu IAo severa si disfunctie VS in repaus
4) Dilatarea radacinii Ao >55mm, indiferent de gradul IAo
Bibliografie
1. Cătălina Arsenescu Georgescu. Compendiu de medicină internă. Editura Gr.T. Popa, 2014.
201-222
2. Stoica V., Scripcariu V. Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale. Editura Medicala,
Bucuresti, 2016. 239-243
3. Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph
Loscalzo. Harrison's Principles of Internal Medicine 19th Edition. 1528-1539
4. ESC Committee for Practice Guidelines : Guidelines on the management of valvular heart
disease (version 2012). European Heart Journal (2012) 33, 2451–2496
5. Nishimura, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update on VHD
6. Nishimura, RA et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline .
7. Murray Longmore, Ian Wilkinson, Andrew Baldwin, Elizabeth Wallin-Oxford Handbook of
Clinical Medicine-Oxford University Press (2014)
8. Brian R. Walker, Nicki R Colledge, Stuart H. Ralston, Ian Penman. Davidson's Principles and
Practice of Medicine, 22nd Edition. 620-624

Valvulopatiile Aortice Curs 2018

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Valvulopatiile Aortice Curs 2018

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

VALVULOPATII

• Denumirea valvulelor aortice este dată de arterele coronare. Cele două

obstructia trecerii fluxului

Stenoza aortica poate fi:

In tarile dezvoltate, etiologia stenozei aortice este predominant degenerativa,

 scaderea debitului cardiac si a gradientului de presiune VS-aorta

 cresterea presiunii in atriul stang, artera pulmonara si VD

 dezechilibrului dintre cererea si oferta de oxigen a miocardului prin

 creste perioada de ejectie a ventriculului stang

 apar leziuni de “jet” la nivelul ostiumurilor coronariene

 colabarea arterelor coronare epicardice

• Stenoza aortica ramane asimptomatica o perioada lunga de timp,

Sincopa Angina pectorala

 apare datorita cresterii presiunii in capilarul

 initial apare la efort, cu agravare pana la dispnee

vasodilatatie sistemica cu hipotensiune

imposibilitatea cresterii debitului

 raspuns vasopresor exagerat la cresterea presiunii

scaderea brusca a debitului cardiac in conditiile instalarii

- Diagnostic: se calculeaza aria valvulara, mecanism de aparitie.

- Severitate: o evaluare periodica a modificarilor patologice, a

- Prognostic: indicii de evaluare a hipertrofiei precum si functiei VS.

- Dimensiunile VS ar trebui indexate la suprafata totala corporeala

Tinica G., Pulbere E. Valva aortica. Suport de curs chirurgie cardiaca

Tinica G., Pulbere E. Valva aortica. Suport de curs chirurgie cardiaca

Stenoza aortica pseudosevera:

• O evaluare corecta la aceasta categorie de pacienti este

Nishimura, RA et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline

B= cu boala progresiva valvulara (asimptomatica sau severitate

C= C1 pacienti asimptomatici cu boala valvulara severa la care

Nishimura, RA et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline

• Poate evidentia hipertrofia ventriculara stanga

• Calcificarea valvei mitrale

• Dilatare poststenotica a valvei aortice

Nishimura, et al. 2017

ESC Committee for Practice Guidelines : Guidelines on

Tinica G., Pulbere E. Valva aortica. Suport de curs chirurgie cardiaca

Tinica G., Pulbere E. Valva aortica. Suport de curs chirurgie cardiaca

• Clinic: suflu sistolic de intensitate joasa

Tinica G., Pulbere E. Valva aortica. Suport de curs chirurgie cardiaca

Se caracterizeaza prin inchiderea incompleta a

In sifilis si spondilita anchilopoietica, cuspele se fibrozeaza

In cazul aortitei sifilitice, afectarea intimei poate duce la

=> Suprasolicitare de volum!

Spre deosebire de regurgitarea mitrala, unde o parte din

 Determina fezabilitatea unei interventii chirurgicale

Masoara dimensiunea aortei la inel, Masoara jetul de regurgitare, aria

Masoara dimensiunea aortei ascendente Masoara dimensiunile orificiului de

4. Rata scaderii velocitatii

5. Cateterismul cardiac si angiografia:

7. RMN poate fi folosita pentru evaluarea severitatii regurgitarii si

ESC Committee for Practice Guidelines : Guidelines on the

Nishimura, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update on VHD

S-ar putea să vă placă și