Sunteți pe pagina 1din 3

EVALUAREA STRII DE SNTATE - SF-36

Instruciuni: Aceast anchet se refer la prerea pe care o avei asupra strii Dvs. de sntate. Informaiile
obinute ne vor permite s cunoatem cum v simii i ct de bine putei efectua activitile zilnice.
Rspundei la fiecare ntrebare prin ncercuirea numrului corespunztor. Dac nu suntei sigur cum s rspundei
la o ntrebare v rugm dai cel mai bun rspuns posibil.

n general, ai putea spune c sntatea


Dvs. este:

3.

2.

Excelent

Foarte
bun

Bun

Mediocr

Precar

Urmtoarele ntrebri
se refer la activiti
n ultimele patru sptmni
pe care le-ai putea
ai avut vreuna din
DA
desfura n timpul
urmtoarele probleme n
unei zile obinuite.
munca sau activitile Dvs.
Sntatea Dvs. de acum zilnice
v limiteaz
n aceste
ca urmare
a strii DA, m limiteaz DA, m limiteaz
activiti? Dac DA, ct Dvs.
de mult?
mult
puin
de sntate fizic?

NU

NU, nu m
limiteaz

Activiti obositoare, cum ar fi alergat,


ridicat obiecte grele, activiti sportive care
cer efort mare

b
a

Activiti moderate, cum ar fi mutarea unei


mese, mpingerea unui aspirator, practicarea
Ai redus perioada de timp
unui sport mai puin solicitant
petrecut muncind sau cu
activiti?
Ridicatul sau transportulalte
trguielilor

d
b
e

Urcarea mai multor etaje pe scri

Urcarea unui etaj pe scri

2
1
2

3
2
3

fc

Aplecarea, nclinarea, ngenuncherea

21

32

gd

Parcurgerea pe jos a mai mult de 1 km.

21

32

Parcurgerea pe jos a ctorva sute de metri

i 4.

Parcurgerea
jos sptmni
a o sut de
1
n ultimelepe
patru
aimetri
avut vreuna din urmtoarele
probleme n munca sau activitile Dvs. zilnice, ca urmare a unor
Propria mbiere sau mbrcare
1
probleme emoionale (cum ar fi s v simii deprimat sau
nelinitit)?

2DA

3NU

Ai redus perioada de timp petrecut muncind sau cu alte


activiti?

Ai ndeplinit mai puine activiti dect ai fi dorit?

Ai avut dificulti n a realiza cu aceeai atenie i grij ca de


obicei, ceea ce ar trebui s facei la lucru sau n alte activiti?

Deloc
Tot
timpul
n
cea
mai
n ultimele patru sptmni, n ce msur
mare parte 1din
starea Dvs. de sntate fizic sau
problemele
emoionale
au
afectat timp
activitile
Dvs. sptmni
sociale, au
obinuite,
n ultimele patru
existat legate
1
de
familie,
sau
alte grupuri
momente
n prieteni,
care stareavecini
Dvs. de
sntate
fizic
de
saupersoane?
emoional v-a afectat activitile Dvs.
sociale (de ex. vizite la prieteni, rude etc.)?

5
.
9.

7.

8.

Foarte mult
Deloc
5

Foarte
slab

Slab

Moderat

Intens

Foarte
intens

Deloc

Puin

Moderat

Mult

Foarte mult

n ultimele patru sptmni, ct de mult durerea


resimit a afectat munca Dvs. obinuit
(inclusiv munca n interiorul i n afara casei)?

Aceste ntrebri se refer la felul n care vai simit n ultimele patru sptmni.
Pentru fiecare ntrebare v rugm s
alegei rspunsul care se apropie cel mai
mult de felul n care v-ai simit.
Ct timp, n cursul ultimelor patru
sptmni:

Moderat
Mult
Rareori
3
4

Deloc
Ct de mult ai simit dureri corporale n
ultimele patru sptmni?

6
.

Puin
Uneori
2

Tot
timpul

Majoritatea
timpului

O bun
parte din
timp

Uneori

Rareori

Niciodat

V-ai simit plin de via?

Ai fost foarte nervos?

V-ai simit att de deprimat nct nimic s


nu v poat nveseli?

V-ai simit calm i linitit?

Ai avut mult energie?

V-ai simit descurajat i ntristat?

V-ai simit extenuat?

Ai fost o persoan fericit?

V-ai simit obosit?

Absolut
adevrat
10.

V rugm s alegei rspunsul care descrie cel


mai bine ct de ADEVRAT sau FALS

n mare
parte
adevrat

Nu tiu

n mare
parte fals

Absolut
fals

este pentru Dvs. fiecare din urmtoarele


afirmaii?
a

Mi se pare c m mbolnvesc mai uor dect


ali oameni

Sunt la fel de sntos ca orice cunoscut al


meu

M atept ca starea sntii mele s se


nruteasc

Sntatea mea este excelent

Scala de evaluare a calitii vieii


Buna dispoziie
Normal 0

10 Absent

Capacitatea de deplasare
Normal 0 1 2

10 Absent

Munca (casnic i n exteriorul locuinei)


Normal 0 1 2 3 4 5 6

10 Absent

Relaiile interumane
Normal 0 1

10 Absent

Somnul
Normal

10 Absent

Disponibilitatea pentru activiti sociale


Normal 0 1 2 3 4 5 6

10 Absent

Fiecare domeniu este cotat de la 0 la 10 puncte, iar indicele de calitate a vieii


se obine din nsumarea celor 6 domenii.