FIA DE EVALUARE SOCIO-MEDICAL

(geriatric)
I. PERSOANA EVALUAT
Numele:..Prenumele..

;
Data i locul naterii:
Adresa:
Str.:.....................................nr.:.....bl.:.....sc.:.....et.:.....ap.:.....
Localitate:............................................Jude.............................Cod potal................
Telefon:...................................................
Profesia:.............................................................Ocupaia:.................................................................
Studii:
Fr
Primare
Gimnaziale
Liceale
Universitare

Carte identitate:

Cod numeric personal:

Cupon pensie:.
Dosar (cupon) persoan cu handicap:.
Carnet asigurri de sntate:...
Starea civil: necstorit
cstorit
data
vduv/
data
divorat/
data
desprit/ n fapt
data
Copii:
DA
NU
Dac DA, nscriei numele, prenumele, adresa, telefonul:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
....................................
II. REPREZENTANTUL LEGAL.
Numele:..Prenumele..
Calitatea:
so/soie
fiu/fiic
alte persoane

Data i locul naterii:

;
Adresa:
Str.:.....................................nr.:.....bl.:.....sc.:.....et.:.....ap.:.....
Localitate:............................................Jude.............................Cod potal................
Telefon:...................................................
III. PERSOANA DE CONTACT IN CAZ DE URGEN.
Numele:..Prenumele..
;
Data i locul naterii:
Adresa:
Str.:.....................................nr.:.....bl.:.....sc.:.....et.:.....ap.:.....
Localitate:............................................Jude.............................Cod potal................
Telefon:...................................................

136

IV. EVALUAREA SOCIAL.

A. Locuin.
Cas
Apartament bloc
situat:
parter
etaj
se compune din: nr. camere:
buctrie
baie
Inclzire:

fr
lemne/crbuni
Apa curent: da
Condiii de locuit:
luminozitate:
umiditate:
igien:
prevzut cu: aragaz
frigider
aspirator

Alte situaii
du

WC

central
combustibil lichid
rece
cald
adecvat
adecvat
adecvat
main de splat

lift
situat n exterior
situat n interior
gaze
alte situaii
neadecvat
neadecvat
neadecvat
radio/TV

Concluzii privind riscul ambiental:

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
B. Reea de familie:
Triete:
singur:
data..
cu so/soie:
data..
cu copii:
data..
cu alte rude:
data..
cu alte persoane:
data..
Lista cuprinznd persoanele cu care locuiete (numele, prenumele, calitatea, vrsta)
este compatibil
da
nu
... este compatibil
da
nu
este compatibil
da
nu
este compatibil
da
nu
este compatibil
da
nu
Una dintre persoanele cu care locuiete este:
Bolnav
cu dizabiliti/handicap
dependent de alcool
Este ajutat de familie:

da
(cu bani
bune
da
da

nu
cu mncare
cu probleme

activiti de menaj )
Relaiile cu familia sunt:
fr relaii
Exist risc de neglijare:
nu
ABUZ:
nu
Daca DA,
specificai:.
..
C. Reea de prieteni, vecini.
Are relaii cu prietenii/vecinii: da
nu
vizite
de
ntrajutorare
Relaiile sunt:
permanente
rare
Frecventeaz:
un grup social
biserica
altele
Specificai:

137

V. EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE

VI. EVALUAREA STRII DE SNTATE.

Diagnostic prezent:
1....................................................................................................................................................
2....................................................................................................................................................
3....................................................................................................................................................
4....................................................................................................................................................
5....................................................................................................................................................
6....................................................................................................................................................
7....................................................................................................................................................
8....................................................................................................................................................
9....................................................................................................................................................
10....................................................................................................................................................

VII. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDEN.

vezi: ADL, IADL, MMSE

138

ACTIVITILE DE ZI CU ZI:
INGRIJIREA PERSONAL:
igiena personal:

mbierea:

hrnirea:

utilizarea toaletei:

mbrcare:

Scor maxim:100; Dependen: <70

dependen total
0
asisten n toate fazele
1
oarecare asisten n unele faze
3
ii poate asigura igiena pers., dar nec. minim ajutor nainte sau dup 4
capabil s se spele pe mini, pe fa, pe dini, s se brbiereasc
5
dependen total
0
asisten n toate fazele
1
asisten la spalare sau uscare
3
asisten la reglarea temperaturii apei
4
nu necesit asisten
5
dependen total, necesit a fi hranit
0
necesit prezena activ n timpul mesei
2
se poate hrni cu ajutor
5
independen n hrnirea cu mncare gtit, dificulti eventual la tiat 8
independen
10
dependen total
0
necesit asisten n toate fazele
2
necesita asisten cu mbrcmintea, splatul minilor
5
asist. nec. numai pt. securitate; plosca pt. noapte; asisten la golire i splare 8
fr asisten la dezbrcare/mbrcare; utilizare a hrtiei; splarea plosci
10
dependen total; incapabil s participe
0
dependen total, dar particip n oarecare msur
2
necesit asisten la mbrcare/dezbrcare
5
asisten minim: nasturi, fermuare
8
independen
10

MOBILITATEA:
transfer din pat pe scaun (i invers):

incapabil s participe la transfer; necesit 2 pers.

asisten maxim din partea unui singur ajutor
asistena unui singur ajutor
prezena unui asistent pentru siguran
independen
deplasarea:
dependen n deplasare
prezena constant a unuia sau mai muli
o persoan pentru asisten
independen n deplasare, dar nu > de 50 m
merge 50 m fr ajutor sau supraveghere
scaun cu rotile (se evalueaz n mod particular) dependent de acest tip de deplasare
se depl. pe dist. scurte n loc plan (asisten n rest)
nec. prezena unei pers. pt. manipularea scaunului
se poate deplasa timp suf.; asist. pt. situaii speciale
deplasare independent
scri:
nu poate urca scri
necesit asisten
poate urca sau cobor, dar fr a cra ceva
nu nec. asist. n general; eventual dat. rigiditii matinale, dispneei.
fr asisten; poate cra lucruri uoare
CONTINENA:
fecal:
incontinen
asisten pentru efectuarea scaunului
nu se poate cura singur, nec. ajut. (pampers).
nec. ajut. la adm. supozitoarelor, clismelor
independen
urinar:
incontinen sau sond urinar
incontinent, dar cooperant
uscat ziua, dar nu i noaptea
uscat ziua i noaptea; accidente ocazionale
control vezical permanent; independent

0
3
8
12
15
0
3
8
12
15
0
1
3
4
5
0
2
5
8
10
0
2
5
8
10
0
2
5
8
10

ACTIVITILE INSTRUMENTALE DE ZI CU ZI:

UTILIZAREA TELEFONULUI:
Utilizeaz telefonul curent
Formeaz cteva numere cunoscute
Rspunde la telefon, dar nu formeaz
Nu utilizeaz telefonul

1
1
1
0

CUMPRTURI:
i asigur toate cumprturile n mod independent
Face unele mici cumparturi independent
Necesita nsoire ptr. orice cumprturi
Nu poate face cumprturi

1
0
0
0

PREPARAREA HRANEI:
Prepar i servete mese adecvate independent
Prepar mese adecvate dac i se asigur cele necesare
Prepar i servete masa, dar nu i asugur o diet adecvat
Necesit prepararea i servirea mesei

1
0
0
0

INTREINEREA CASEI:
Independen
Poate face treburi uoare (splatul vaselor, aranjatul patului)
Poate face treburi uoare, dar nu poate menine un grad adecvat de curenie
Necesit ajutor la toate treburile casnice
Nu poate participa la treburile casnice

1
1
1
1
0

SPLATUL RUFELOR:
Ii asigur splatul rufelor independent
Spal lucruri mrunte: osete,
Alii i asigur acest serviciu

1
1
0

DEPLASAREA:
Circul independent cu transportul public sau i conduce propria main
Ii asigura deplasarea cu taxi, dar nu poate utiliza alte mijloace de transport n comun
Circul cu transportul public nsoit
Deplasare limitat i numai nsoit
Nu circul deloc

1
1
1
0
0

RESPONSABILITATEA FA DE MEDICAIE
Ii administreaz medicaia n doze corecte i la intervale regulate
Ii administreaz medicaia dac aceasta este pregtit n doze distincte
Nu este capabil s i administreze singur medicaia

1
0
0

GESTIONAREA I ADMINISTRAREA BUGETULUI:

Independen
Ii adm. cheltuielile zilnice, dar nec. ajutor cu serviciile bancare sau cu cumprturile majore
Nu este capabil sa i administreze veniturile

1
1
0

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Scor
maxim
5
5
3
5
3
2
1
3
1
1

Scor
pacient

Intrebri
In ce an suntem? Anotimp? Data? Ziua? Luna?
Unde suntem? Tara? Jude? Ora? Spital? Etaj?
Examinatorul numete 3 obiecte, fr legtur ntre ele; apoi
subiectul este rugat s le repete; Examinatorul le repet pn
subiectul (dac este posibil) le nva.
Subiectul trebuie s numere de la 100, descresctor, din 7 n 7.
Eventual s pronune invers cuvntul scaun (NUACS)
S repete obiectele numite cu 2 etape n urm
Se arat subiectului dou obiecte pe care el trebuie s le numeasc
Trebuie s repete fraza: Fr dac, i sau dar
Ia o bucat de hrtie n mna dreapt, ndoaie-o n jumtate i
pune-o pe podea Examinatorul nmneaz subiectului bucata de
hrtie.

INCHIDE OCHII

Citete i f ce scrie aici:

Formuleaz o propoziie (s conin cel puin un substantiv i un
verb)
Copiaz acest desen. (Trebuie s fie prezente toate cele 10 unghiuri, iar dou s se intersecteze.)

30

25-30
20-24
01-19
0-9

afectare uoar
afectare moderat
afectare sever

141

Scala geriatric de evaluare a depresiei (The Geriatric Depression Scale [GDS]):

1. In general suntei mulumit de viaa dvs?

da

nu (1)

2. Ai renunat la multe din activitile dvs?

da (1)

nu

3. Avei senzaia c viaa dvs este nemplinit?

da (1)

nu

4. V simii adesea plictisit?

da (1)

nu

5. Avei ateptri de la viitor?

da

nu (1)

6. Suntei mcinat de gnduri de care nu putei scpa?

da (1)

nu

7. Suntei n toane bune cea mai mare parte a timpului?

da

nu (1)

8. V temei c vi se va ntmpla ceva ru?

da (1)

nu

9. Suntei vesel cea mai mare parte a timpului?

da

nu (1)

10. V simii adesea neajutorat?

da (1)

nu

11. V simii adesea obosit?

da (1)

nu

12. Preferai s stai acas dect s ieii pe afar?

da (1)

nu

13. V simii ngrijorat n legtur cu viitorul?

da (1)

nu

14. Credei c avei mai multe probleme cu memoria dect alii?

da (1)

nu

15. Suntei bucuros c ai atins aceast vrst?

da

nu (1)

16. V simii inima mpietrit?

da (1)

nu

17. V simii nefolositor n situaia n care suntei acum?

da (1)

nu

18. V ngrijoreaz trecutul dvs?

da (1)

nu

19. Gsii c viaa este frumoas?

da

nu (1)

20. V este greu s ncepei noi planuri?

da (1)

nu

21. V simii plin de energie?

da

nu (1)

22. Credei c situaia n care suntei este fr ieire?

da (1)

nu

23. Credei c alii o duc mai bine dect dvs?

da (1)

nu

24. V suprai adesea din nimicuri?

da (1)

nu

25. V vine uor s plngei?

da (1)

nu

26. V concentrai cu dificultate?

da (1)

nu

27. Suntei bucuros dimineaa la trezire?

da

nu (1)

28. Preferai s evitai contactele cu ali oameni?

da (1)

nu

29. V este uor s luai decizii?

da

nu (1)

30. Mintea (gndirea) v este la fel de limpede cum era odat?

da

nu (1)

Scor:

0-9 (normal)

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

10-19 (depresie medie)

20-30 (depresie sever)

Dr. Valer Donca

EVALUAREA NUTRIIEI
MINI-NUTRITIONAL ASSESSMENT

Evaluarea dietetic.

Evaluarea antropometric.
1. Indicele de mas corporal (IMC):
a. IMC < 19
b. IMC 19; < 21
c. IMC 21; < 23
d. IMC 23
2. Circumferina braului (CB)(cm):
a. CB < 21
b. CB 21; 22
c. CB > 22
3. Circumferina gambei (CG)(cm):
a. CG < 31
b. CG 31
4. Scderea ponderal n ultimele 3 luni:
a. mai mare de 6 kg
b. nu tie
c. 1-3 kg
d. fr pierdere ponderal

0
1
2
3
0
0,5
1
0
1
0
1
2
3

Evaluarea general.
5. Locuiete independent( nu este instituionalizat):
a. nu
0
b. da
1
6. Exist 3 sau mai multe medicamente administrate zilnic:
a. da
0
b. nu
1
7. Existena unei suferine acute sau stres psihic n ultimele
trei luni:
a. da
0
b. nu
1
8. Mobilitatea:
a. imobilizat la pat sau n scaun
0
b. se poate ridica din pat/scaun, dar nu iese afar 1
c. iese afar
2
9..Probleme neuropsihiatrice:
a. demen sever sau depresie
0
b. demen moderat
1
c. fr probleme neuropsihice
2
10. Prezena escarelor sau a ulcerelor varicoase:
a. da
0
b. nu
1

11. Numrul de mese servite zilnic:

a. 1 mas
0
b. 2 mese
1
c. 3 mese
2
12. Markeri ai consumului de proteine:
Cel puin o mas de lactate pe zi
da/nu
Consumul de ou de mai mult de 2 ori/spt
sau legume
da/nu
Carne (de orice fel) zilnic
da/nu
a. da 0-1 ori
0
b. da 2 ori
0,5
c . da 3 ori
1
13. Consumul de fructe sau vegetale de dou sau mai multe ori
pe zi :
a. da
0
b. nu
1
14. Prezena scderii aportului alimentar n ultimele 3 luni
secundar pierderii apetitului, probleme digestive, a dificultilor
de mestecat sau nghiit:
a. pierdere important a apetitului
0
b. pierdere moderat a apetitului
1
c. fr pierderea apetitului
2
15. Consumul de lichide pe zi (ap, sucuri, cafea, ceai, lapte):
a. mai puin de 3 cni
0
b. 3-5 cni
1
c. mai mult de 5 cni
2
16. Modul de alimentare:
a. incapabil s mnnce fr asisten
0
b. se autoalimenteaz cu oarecare dificultate
1
c. se autoalimenteaz fr probleme
2

Evaluarea personal
17. Contientizarea existenei problemelor nutriionale:
a. malnutriie sever
b. nu tie sau malnutriie moderat
c. fr probleme nutriionale
18. Realizarea comparrii statusului nutriional propriu
altor persoane de aceeai vrsta:
a. nu la fel de bun
b. nu tie
c. la fel de bun
d. mai bun

>= 24 puncte = status nutriional bun;

17-23,5 = risc de malnutriie;
< 17 = subnutriie

0
1
2
cu cel al
0
0,5
1
2

Evaluarea echilibrului i a mersului cu scara Tinnetti.

ECHILIBRU.
Instruciuni: subiectul este aezat ntr-un scaun solid, fr mnere. Se testeaz urmtoarele
condiii:
1. Echilibru n poziie eznd:

nclinat sau alunecat n scaun

stabil, sigur

=0
=1

2. Ridicare

incapabil fr ajutor
capabil, dar se ajut de mini
capabil, fr a se ajuta de mini

=0
=1
=2

3. Incercarea de a se ridica

incapabil fr ajutor = 0
capabil, dar necesit cel puin o ncercare
capabil dintr-o singur ncercare

=1
=2

4. Echilibrul precoce
dup ridicare (primele 5 sec)

nesigur (cltinri, micarea picioarelor, legnare

marcat a corpului)
=0
sigur, dar utilizeaz dif. obiecte pt. suport = 1
sigur, fr suport
=2

5. Echilibrul ortostatic

nesigur
=0
sigur, dar baza de susinere larg (distana dintre
clcie > 10 cm) sau utilizeaz bastonul, mergtorul
sau alt suport
=1
baz de susinere mic, fr suport
=2

6. Impingere (persoana st
cu picioarele apropiate
ct se poate de mult,
examinatorul mpinge uor
cu palma asupra sternului
de 3 ori)

ncepe s cad
se clatin, dar menine poziia
sigur

=0
=1
=2

7. Ochii nchii (aceeai

poziie ca n #6)

nesigur
sigur

=0
=1

8. Intoarcere 360

pai discontinui
pai continui
nesigur (grabs, staggers)
sigur

=0
=1
=0
=1

9. Aezare

nesigur (aprecierea greit a distanei,

cade n scaun)
=0
utilizeaz minile sau micarea nu este lin = 1
sigur, micare lin
=2
Scor: _____/16

94

MERS.
Instruciuni: Subiectul este n picioare cu examinatorul; se deplaseaz prin hol sau prin camer,
iniial la pas normal, ulterior la un pas mai rapid, dar sigur (poate fi folosit bastonul).
10. Iniierea mersului

Ezitare sau multiple ncercri de a porni

Fr ezitare

=0
=1

11. Lungimea i nlimea pailor

a. deplasarea piciorului drept:

nu depete piciorul stng dup pire = 0
depete piciorul stng dup pire = 1
Piciorul drept
nu se desprinde complet de podea la pire = 0
se desprinde complet de podea la pire = 1
b. deplasarea piciorului stng:
nu depete piciorul drept dup pire = 0
depete piciorul drept dup pire = 1
Piciorul stng
nu se desprinde complet de podea la pire = 0
se desprinde complet de podea la pire = 1

12. Simetria pailor

paii par a fi inegali

paii par a fi egali

=0
=1

13. Continuitatea pailor

opriri sau discontinuiti ntre pai

paii par a fi continui

=0
=1

14. Traseu (cel puin 3 m)

deviaie marcat
=0
deviaie moderat sau uoar sau ajutor la mers = 1
fr deviaie, fr ajutor
=2

15. Trunchi

Legnare important sau utilizarea de ajutoare la

mers
=0
Fr legnare, dar cu flexia genunchilor sau a
spatelui sau ntinderea miinilor n
timpul mersului
=1
Fr legnare, fr flexie, nu se ajut de mini, i nu
utilizeaz ajutoare la mers = 2

16. Poziia de mers

Clciele deprtate = 0
Clciele aproape se ating n timpul mersului = 1
Scorul mersului: _____/12
Scorul total:_____/28

Un scor sub 26 n general indic o problem; cu ct scorul este mai mic, cu att problema este
mai mare. Un scor sub 19 indic o cretere de 5 ori a riscului de cdere.
Referine :
Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF. Risk factors for falls in a community-based prospective study of people 70 years and older. J Gerontol. 1989
Jul;44(4):M112M117.
Gibson MJ. The prevention of falls in later life. A report of the Kellogg International Work Group on the Prevention of Falls by the Elderly. Dan
Med Bull. 1987 Apr;34 Suppl 4:1-24.
Jane E. Mahoney, Mari Palta, Jill Johnson,; Muhammad Jalaluddin, Shelly Gray, Soomin Park, Mark Sager. Temporal Association Between
Hospitalization and Rate of Falls After Discharge. Arch Intern Med. 2000;160:2788-2795.
Lord SR, Ward JA, Williams P, Anstey KJ. An epidemiological study of falls in older community-dwelling women: the Randwick falls and
fractures study. Aust J Public Health. 1993 Sep;17(3):240-5.

95

VIII. REZULTATELE EVALURII.

A. Nevoile identificate:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
B. Gradul de dependen:
Gradul IA

persoanele care i-au pierdut autonomia mental, corporal, locomotorie, social

i pentru care este necesar prezena continu a personalului de ngrijire

Gradul IB

persoanele grabatare, lucide sau ale cror funcii mentale nu sunt n totalitate
alterate i care necesit supraveghere i ngrijire medical pentru marea majoritate
a activitilor vieii curente, noapte i zi. Aceste persoane nu i pot efectua
singure activitile de baz de zi cu zi

Gradul IC

persoanele cu tulburri mentale grave (demene), care i-au conservat n totalitate

sau n mod semnificativ facultile locomotorii, precum i unele gesturi cotidiene
pe care le efectueaz numai stimulate. Necesit o supraveghere permanent,
ngrijiri destinate tulburrilor de comportament, precum i ngrijiri regulate pentru
unele dintre activitaile de igien corporal;

Gradul IIA

persoanele care i-au conservat autonomia mental i parial autonomia

locomotorie, dar care necesit ajutor zilnic pentru unele dintre activitile de baz
ale vieii de zi cu zi;

Gradul IIB

persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziia culcat n picioare, dar care,
o dat ridicate, se pot deplasa n interiorul camerei de locuit i necesit ajutor
parial pentru unele dintre activitile de baz ale vieii de zi cu zi;

Gradul IIC

persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care trebuie sa fie ajutate pentru
activitile de igien corporal i pentru activitile instrumentale;

Gradul IIIA

persoanele care se deplaseaz singure n interiorul locuinei, se alimenteaz i se

mbrac singure, dar care necesit un ajutor regulat pentru activitile
instrumentale ale vieii de zi cu zi; n situatia n care aceste persoane sunt gzduite
ntr-un cmin pentru persoane vrstnice ele sunt considerate independente;

Gradul IIIB

persoanele care nu i-au pierdut autonomia i pot efectua singure activitile vieii
cotidiene.

142

IX.SERVICII SOCIALE I SOCIOMEDICALE (DE NGRIJIRE) APTE S RSPUND

NEVOILOR IDENTIFICATE
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
X.DORINELE PERSOANEI VRSTNICE EVALUATE
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XI.DORINELE NGRIJITORILOR DIN RETEAUA INFORMAL (RUDE, PRIETENI,
VECINI)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XII.OFERTA LOCAL DE SERVICII POATE ACOPERI URMTOARELE NEVOI
IDENTIFICATE
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XIII.CONCLUZII (Referiri la gradul de dependen, la locul n care necesit s fie ngrijit domiciliu sau n instituie, posibiliti reale de a realiza ngrijirile, persoanele care efectueaz
ngrijirile etc.)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
PERSOANA EVALUAT
FAMILIA:
So/soie
Fiu/fiic
Reprezentant legal

SEMNTURA..
SEMNTURA ..
SEMNTURA ..
SEMNTURA

XIV.ECHIPA DE EVALUARE
Numele ................................................ Prenumele ..........................................................................
Specialitatea.......................................................................................................................................
Unitatea la care lucreaz .................................................................................
Adresa .............................................................................................................
Telefon ............................................................................................................
SEMNTURA I PARAFA

143