PRIMRIA .........................................

Nr. ........../.............

ANCHET SOCIAL
Data evalurii ........................
Scopul efecturii anchetei sociale este stabilirea statutului i a contextului social n care persoana
triete.
I. PERSOANA EVALUAT
Numele i prenumele: .................................................................................
Adresa: Str. .............................................nr.........., bl.., sc. ap.............., localitatea
....., judeul......., sectorul ............., codul potal ..........
Telefon..., fax ..............., e-mail ..........
Profesia...................
Ocupaia...................................
Studii: ...... fr; .... primare; .... gimnaziale; .... medii; ...... superioare.
C.N./C.P./B.I./C.I.: ...... Seria....... Nr......., eliberat de............la data
.../. ./......., valabilitatea: .......
CNP:
Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior) nr......... din ........., gradul ............,
codul handicapului ........., valabilitatea certificatului: data de revizuire ....................................
Starea civil: ......necstorit;......cstorit;........vduv de la data........; divorat de la data
......; desprit n fapt; altele: ......................................,
.
Copii: .... da /..... nu (dac da, completai tabelul de mai jos):
*T*
Nume
Prenume
C.N.P.
Adresa
Telefon

*ST*
Medic familie/curant .................../......................,(numele i prenumele)
adresa ........................................................................, telefonul ....................................
II. REPREZENTANT LEGAL
Numele .................................. Prenumele ............................................
Calitatea: ..... so/soie; ..... fiu/fiic; ..... rud, relaia de rudenie ............................; alte persoane
.............................................................................................
Locul i data naterii .........../.........., Vrsta ..................
Adresa .................................................................
Telefon acas ........................................, serviciu ........, fax ....., e-mail ..........
1. AUTONOMIA I STATUTUL FUNCIONAL AL PERSOANEI

*T*
ACTIVITI ZILNICE
Igiena corporal:

fr ajutor;

necesit ngrijire/ajutor:
- parial;
- integral.

mbrcat/Dezbrcat: autonom;

dependent de alt persoan:

- parial;
- integral.

Servire i hrnire: singur;

necesit ajutor:
- parial;
- integral.

Mobilizarea:

necesit ajutor/ngrijire:
- parial;
- permanent.

Dispozitive

singur;

utilizate la

deplasare:

fr dispozitive:
cu dispozitive:
- baston;
- scaun rulant;
- cadru.
- cadru;
- altele ..........

Deplasare n

interiorul

locuinei:

Deplasare n

exteriorul

locuinei:

Utilizarea

incontinen
ocazional:

- singur;
- necesit ajutor;
- imobilizat la pat.
- singur;
- necesit ajutor parial;
- depinde de alii.

mijloacelor de comunicare: - singur;

- necesit ajutor;
- depinde de alii (telefon/alarm/sonerie).

ACTIVITI INSTRUMENTALE
Prepararea hranei/

Activiti

Gestionarea

Hrnirea:

- singur;
- necesit ajutor;
- depinde de alii:
- la preparare;
- la servire.

gospodreti:- singur;
- la activiti uoare se descurc;
- este incapabil (curenie camer, spalat haine,vase,etc)
- total;
- parial.
propriilor venituri:

- tie;

- necesit ajutor;
- este incapabil.
Efectuarea de cumprturi:

- singur;
- necesit ajutor;
- depinde de alii.

Conformarea la recomandrile medicale:

Utilizare mijloace de transport:

- singur;
- necesit dozare i pregtire;
- depinde de alii.

- singur;
- numai nsoit.

Participarea la activiti pe timp liber: (ascult radio, vizioneaz TV,citeste etc)

Activiti realizate:
1. ................................
spontan
2. ................................
antrenat
3. ................................
Nu poate/Este indiferent
4. ................................
Mod de realizare a instruciunilor:
- i poate aduce aminte i poate ndeplini o secven de instruciuni (o list de cumprturi etc.);
- i poate aduce aminte instruciunile i le poate ndeplini mai trziu (un mesaj de la locul de...)
- poate urma o instruciune simpl care poate fi ndeplinit atunci i n acel loc.
*ST*
2. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI
*T*
Acuitate vizual: - acuitate vizual complet;
- distinge fee i obiecte de dimensiuni mari;
- cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacole);
- cecitate absolut (vede numai umbre i lumini).
Comunicarea:
- vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles;
- capabil s ofere informaii exacte;
- unele dificulti n vorbire; lipsa claritii i a fluenei (are tendina de a se blbi), dar folosete
un limbaj care poate fi neles;
- dificulti n vorbire, este neles doar de cei care l cunosc bine;
- se folosete de gesturi atunci cnd vrea s comunice;
- nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume.

Orientarea: - fr probleme

- dezorientare:
- n spaiu;
- n timp;
- fa de alte persoane.
Memoria:

- pstrat;
- afectat parial;
- afectat n totalitate.

Probleme comportamentale: *ST*

persoana evaluat se rnete singur;

agresiune fizic fa de alii;
aciuni exagerate;
distruge obiecte;
are nevoie de mult atenie.

III. EVALUARE SOCIAL

A. Locuin: - cas;
- apartament la bloc;
- alte situaii.
Situaia juridic a locuinei (proprietate personal etc.) .............................................
Situat la: - parter;
- etaj;
- acces lift.
Se compune din:
nr. camere ..........;. buctrie; baie; du; .. wc: situat n interior/ n exterior.
nclzire: fr; central; cu lemne/crbuni; gaze; cu combustibil lichid.
Ap curent: da; rece/ cald; alte situaii ..............................................................
Condiii de locuit: - luminozitate: adecvat; neadecvat;
- umiditate: adecvat; igrasie.
Igien: adecvat; neadecvat.
Dotri: aragaz; main de gtit;

frigider; main de splat; radio; televizor; aspirator.

Concluzii privind riscul ambiental:

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
B. Reea de familie: triete singur;. cu so/soie; cu copii; cu alte rude; cu
alte persoane.
una dintre persoanele cu care locuiete este:
bolnav; cu dizabiliti/handicap; dependent de alcool;
este ajutat de familie:
da; cu bani; cu mncare; activiti de menaj; nu;
relaiile cu familia sunt: bune; cu probleme; fr relaii;
exist risc de neglijare: da; nu
(dac da, specificai) ....................................................................................;

 exist risc de abuzare: da; nu

(dac da, specificai) ......................................................................................;
Informaii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluat (numele i prenumele,
gradul de rudenie, adresa, telefonul);
Atenie! Va/Vor fi menionat/menionate persoana/persoanele care asigur sprijinul i/sau
ngrijirea persoanei evaluate.
PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN:
Numele ........................................ Prenumele ...................................................................
Calitatea: .... so/soie;.. fiu/fiic; ..... rud, relaia de rudenie .........................
alte persoane ..................................................................................................
Locul i data naterii ............................/.........................................., vrsta .............,
Adresa ..........................................................
Telefon acas ......................... serviciu ......................... fax ............. e-mail ...........
. C. Reea de prieteni, vecini:
are relaii cu prietenii, vecinii: - da;
- nu;
- relaii de ntrajutorare;
relaiile sunt: - permanente;
- ocazionale;
este ajutat de prieteni/vecini pentru: - cumprturi;
- activiti de menaj;
- deplasare n exterior;
particip la: - activiti ale comunitii;
- activiti recreative;
comunitatea i ofer un anumit suport: - da;
- nu
Dac da, specificai: ......................................................................................................
D. Evaluarea situaiei economice:
venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul
se traseaz linie):
- pensie de asigurri sociale de stat .................................
- pensie pentru agricultori ................................................
- pensie I.O.V.R. ..............................................................
- indemnizaie pentru persoan cu handicap. ...................
- pensie de urma ..............................................................
- alocaie de stat pentru copii ............................................
- alte venituri ............... sursa ............................................
Bunuri mobile i imobile aflate n posesie:
...........................................................................................
..........................................................................................
E. Rezultatele evalurii:
Tratamentul i ngrijirea socio-medical se pot realiza la domiciliul persoanei:
- da;
- nu
Dac nu, se vor preciza cauzele:
....................................................................................................................................
Nevoile identificate: 1. .....................................................................................;

2. ................................................................................... etc.
Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate:
1. ...............................................................................................;
2. ................................................................................................. etc.
CONCLUZII I RECOMANDRI:
.............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Asistent social: ...............................................

Semntura .................................................