ANEXA 39 D

- model -

PRESCRIPIE MEDICAL - RECOMANDARE PRIVIND ACORDAREA

DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE RECUPERRII UNOR DEFICIENE
ORGANICE SAU FUNCIONALE

Nr. ......./...........*)

_
Unitatea medical ........................... |_| MF
Adresa................................ _
|_| Ambulatoriu
_
|_| Spital

Stat membru: ROMNIA

CUI .....................
Nr. contract ............... ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate
.........................
(pentru medicul care ntocmete prescripia medical - recomandarea)
Nr. contract ............... ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate
......................... se completeaz cu datele medicului de specialitate, care a
transmis scrisoarea medical/biletul de ieire din spital (numai pentru situaiile n
care medicul de familie pe lista cruia se afl nscris asiguratul, ntocmete
prescripie medical - recomandare)
Nume, prenume medic .....................................
Cod paraf medic .....................
Specialitatea medicului prescriptor .....................
Date contact medic prescriptor:
- telefon/fax medic prescriptor .......................
(se va completa inclusiv prefixul de ar)
- e-mail medic prescriptor ............................
1. Numele i prenumele asiguratului ................................................
(se va completa n ntregime numele i prenumele asiguratului)
2. Data Naterii ........................................
3. Domiciliul ...........................................
4. Codul numeric personal/cod unic de asigurare al asiguratului ...................
5. Diagnosticul medical i diagnostic boli asociate: ..............................
6. Deficiena organic sau funcional

_
- nu este ca urmare a unei boli profesionale |_| (se bifeaz csua)
_
- nu este ca urmare a unui accident de munc ori sportiv. |_| (se bifeaz csua)
7. Pentru stomii i incontinen urinar se bifeaz una din csuele:
_ _
|_| permanent |_| set modificat
_
|_| temporar Sunt de acord cu
modificarea setului
Semnatura asigurat

8. Pentru echipamentele pentru oxigenoterapie se bifeaz una dintre csuele:

_
- cu certificat de ncadrare n grad de handicap grav sau accentuat |_|
_
- fr certificat de ncadrare n grad de handicap grav sau accentuat |_|

9. Denumirea i tipul dispozitivului medical recomandat:

**)
(din anexa nr. 38 la ordin )
..........................................................................
..........................................................................
tampila furnizorului de servicii medicale

421
 Data emiterii prescripiei ...........................

Semntura (olograf sau electronic, dup caz) i parafa medicului

................................

------------
*) Se va completa cu numrul din registrul de consultaii/foaie de observaie
**) Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
............/ 2017 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2017 a H.G. nr.
161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale i a Contractului-cadru care
reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale, a medicamentelor i a dispozitivelor
medicale, n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2016 2017.

Not:
Recomandarea se elibereaz n 3 exemplare.
Recomandarea se elibereaz numai dac deficiena organic sau funcional nu este ca urmare a
unei boli profesionale sau a unui accident de munc ori sportiv.