ANEXA 39 D

(model)
PRESCRIPIE MEDICAL - RECOMANDARE PRIVIND ACORDAREA
DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE RECUPERRII UNOR DEFICIENE
ORGANICE SAU FUNCIONALE
Nr. ......./...........*)

Unitatea medical MF
Ambulatoriu
Spital
Stat membru: RO
CUI .....................
Nr. contract ...................... ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ...............................................
(pentru medicul care ntocmete prescripia medical - recomandarea)

Nr. contract ............................ ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate............................se

completeaz cu datele medicului de specialitate, care a transmis scrisoarea medical/biletul de ieire
din spital (numai pentru situaiile n care medicul de familie pe lista cruia se afl nscris asiguratul,
ntocmete prescripie medical recomandare)
Nume, prenume medic .............................................. Cod paraf medic ....................................
Specialitatea medicului prescriptor.
Date contact medic prescriptor:
-

telefon / fax medic prescriptor...(se va completa inclusiv prefixul de ar)

e-mail medic prescriptor..

1. Numele i prenumele asiguratului ..............................................................................................

(se va completa n ntregime numele i prenumele asiguratului)

2. Data Naterii.
3. Domiciliul ....................................................................
4. Codul numeric personal/cod unic de asigurare al asiguratului
5. Diagnosticul medical i diagnostic boli asociate: ...........................................................
6. Deficiena organic sau funcional
- nu este ca urmare a unei boli profesionale
- nu este ca urmare a unui accident de munc ori sportiv.
7. Pentru stomii i incontinen urinar se bifeaz una din csuele:

(se bifeaz csua)

(se bifeaz csua)
permanent
temporar

8. Denumirea i tipul dispozitivului medical recomandat:

(din anexa 38 la ordin**)

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
tampila furnizorului de servicii medicale
Semntura (olograf sau electronic, dup caz) i parafa medicului
............................................................................

Data emiterii prescripiei

.

*) Se va completa cu numrul din registrul de consultaii/foaie de observaie

**) Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 619/360/2014 pentru aprobarea
Normelor metodologice de aplicare n anul 2014 a H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale i a
Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de
sntate pentru anii 2014 2015
Recomandarea se elibereaz numai dac deficiena organic sau funcional nu este ca urmare a unei boli profesionale sau a unui
accident de munc ori sportiv.