UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE

TIMIOARA

CURS DE MICROBIOLOGIE SPECIAL VOL.I

BACTERIOLOGIE

AUTORI:

MONICA LICKER
ROXANA MOLDOVAN
COLABORATORI:
DELIA BERCEANU-VDUVA
MIHAELA CRCIUNESCU
DORINA DUGEESCU
ELENA HOGEA
DELIA MUNTEAN
LILIANA DRAGOMIRESCU
LIVIA STNG
MIHAELA POPA
MATILDA RDULESCU
FLORIN HORHAT
CIPRIAN PILU
MARCELA ADMU
LITO 2013

AUTORI:
Prof. Dr. Monica Licker
Doctor n medicin
Medic primar laborator clinic i microbiologie
Prof. Dr. Roxana Moldovan
Doctor n medicin
Medic primar microbiologie
eful Disciplinei de
Microbiologie a UMF V.Babe din
Timioara

CUPRINS
I. BACTERIOLOGIA MEDICAL........................................................7
I.I COCII GRAM POZITIVI AEROBI...................................................9
1. Genul Staphylococcus................................................................9
1.1 Staphylococcus aureus.............................................................9
1.2 Stafilococii coagulazo-negativi (SCN)....................................21
2. Genul Streptococcus i alte bacterii gram pozitive nrudite.........24
2.1 Streptococcus pyogenes........................................................25
2.2 Streptococii de grup B - Streptococcus agalactiae.................33
2.3 Grupul D streptococic i genul Enterococcus.........................35
2.4 Streptococii negrupabili..........................................................37
I.II COCII GRAM NEGATIVI AEROBI...............................................41
1. Genul Neisseria............................................................................41
1.1 Neisseria gonorrhoeae..........................................................41
1.2 Neisseria meningitidis.............................................................47
1.3 Alte Neisserii...........................................................................50
I.III BACILI GRAM POZITIVI AEROBI..............................................52
1. Genul Bacillus...............................................................................52
1.1 B. anthracis (B. crbunos)......................................................53
1.2 Bacillus cereus i alte specii de Bacillus................................57
2. Genul Corynebacterium i ali bacili Gram pozitivi aerobi
nesporulai nrudii............................................................................61
2.1 Corynebacterium diphteriae....................................................62
2.2 Alte corinebacterii....................................................................66
2.3 Alte bacterii corineforme.........................................................69
3. Genul Erysipelotrix......................................................................70
4. Genul Listeria...............................................................................72
5. Genul Nocardia.............................................................................77
I.IV BACILI GRAM NEGATIVI AEROBI FERMENTATIVI.................81
1. Familia Enterobacteriaceae..........................................................81
1.1 Genul Salmonella....................................................................89
1.2 Genul Shigella.........................................................................95

1.3 Genul Yersinia.........................................................................98

1.4 Genul Escherichia.................................................................100
1.5 Genul Klebsiella....................................................................105
1.6 Genul Proteus.......................................................................107
1.7 Genul Morganella i genul Providencia................................110
1.8 Alte genuri care includ specii oportuniste.............................110
2. Familia Vibrionaceae..................................................................112
2.1 Genul Vibrio...........................................................................112
2.1.1 Vibrio cholerae...................................................................113
2.1.2. Vibrio parahaemolyticus....................................................116
2.1.3. Vibrio vulnificus.................................................................117
2.2 Genul Aeromonas.................................................................117
2.3 Genul Plesiomonas...............................................................119
I.V BACILI GRAM NEGATIVI AEROBI NON-FERMENTATIVI......122
1. Genul Pseudomonas..................................................................122
1.1 Pseudomonas aeruginosa....................................................124
1.2. Burkholderia pseudomallei..................................................129
1.3 Burkholderia mallei...............................................................131
1.4 Burkholderia cepacia............................................................131
1.4 Stenotrophomonas maltophilia.............................................132
1.5 Bacterii gram negative non-fermentative rare.....................132
I.VI COCOBACILI GRAM NEGATIVI AEROBI NON-FERMENTATIVI
........................................................................................................135
1.Genul Acinetobacter....................................................................135
2. Genul Moraxella.........................................................................136
I.VII BACILI GRAM NEGATIVI AEROBI SAU FACULTATIV
ANAEROBI PRETENIOI NUTRITIV..........................................138
1. Genul Haemophilus, i alte bacterii nrudite...............................138
1.1 Genul Haemophilus..............................................................138
1.2 Genul Gardnerella................................................................144
1.3 Genul Actinobacillus.............................................................146
1.4 Genul Cardiobacterium.........................................................147
1.5 Eikenella corrodens..............................................................147

1.6 Genul Kingella.......................................................................148

1.7 Genul Pasteurella.................................................................148
2. Genul Bordetella.........................................................................151
3. Genul Brucella...........................................................................155
4.Genul Francisella.........................................................................158
5. Genul Campylobacter i Helicobacter........................................161
5.1 Genul Campylobacter...........................................................161
5.2 Helicobacter pylori..............................................................165
5.3 Alte specii de Helicobacter....................................................170
6. Genul Legionella i alte bacterii nrudite....................................170
6.1 Genul Legionella...................................................................170
6.2 Genul Afipia..........................................................................174
I.VIII BACILI ACIDO-REZISTENI.................................................177
1.Genul Mycobacterium.................................................................177
1.1 Complexul Mycobacterium tuberculosis...........................179
1.2 Mycobacterii atipice...........................................................188
1.3 Mycobacterium leprae.......................................................193
I.IX BACTERII STRICT ANAEROBE DE INTERES MEDICAL......195
1. Germeni anaerobi exogeni, sporulai toxigeni. Genul
Clostridium..................................................................................196
2. Germeni anaerobi endogeni, nesporulai...............................202
I.X CHLAMIDII, RICKETSII, UREAPLASME, MICOPLASME......210
1. Genul Chlamydia........................................................................210
2. Genul Micoplasma i Ureaplasma.............................................216
2.1 M. pneumoniae.....................................................................217
2.2 Micoplasmele genitale..........................................................219
2.3 Alte micoplasme....................................................................220
3. Familia Rickettsiaceae...............................................................220
3.1 Tifosul exantematic epidemic...............................................224
3.2 Boala Brill Zinser (tifosul de recdere).................................225
3.3 Febra Q ( Q fever, query=ntrebare, nelmurire)..................225
3.4 Febra butonoas (febra Mediteranean)..............................226
3.5 Ehrlichioza............................................................................226

I.XI BACTERII SPIRALATE............................................................228

1. Genul Treponema, Borrelia i Leptospira...................................228
1.1 Genul Treponema.................................................................229
1.2 Genul Borrelia.......................................................................236
1.3 Genul Leptospira.................................................................241
Bibliografie......................................................................................246

I. BACTERIOLOGIA MEDICAL
Bacteriile pot fi clasificate pe baza a numeroase criterii (coloraia Gram,
forma, tipul respiraiei, prezena sau absena sporilor) i pot fi identificate
pe baza unor teste biochimice, a structurii lor antigenice i/sau a
caracterelor lor moleculare.
Din produsele patologice se poate izola o varietate mare de germeni
bacterieni. Pentru o mai bun nelegere a semnificaiei clinice a acestor
germeni, cunoaterea florei normale prezente n diferite sedii anatomice
este esenial. Important este de asemenea, obinerea unor produse
patologice cu un grad minim de contaminare. Acest lucru poate fi uneori
dificil de realizat i impune respectarea cu strictee a regulilor de recoltare
aseptic a produselor.
Prelucrarea produselor
Coloraia Gram poate asigura informaii rapide, utilizate pe de o parte de
ctre clinician n vederea selectrii unei terapii empirice antimicrobiene de
prim intenie, iar pe de alt parte de ctre laboratorul de bacteriologie n
prelucrarea adecvat a produsului. Microorganismelor prezente n numr
mare ntr-un produs care conine numeroase leucocite li se va da mai mult
atenie dect celor prezente n numr mic ntr-un produs srac n leucocite.
n vederea efecturii frotiului se va preleva poriunea purulent i/sau
sangvinolent a produsului, iar fluidele biologice sterile vor fi centrifugate
n vederea concentrrii lor.
Frotiurile colorate vor fi examinate mai nti cu un obiectiv de putere
redus pentru a vizualiza structurile mari, fungii sau microcoloniile
bacteriene. Obiectivul cu imersie este utilizat apoi n vederea vizualizri
tipului de bacterii prezente. Se va evalua forma, aezarea, dispoziia, reacia
gram a bacteriilor. Prezena leucocitelor trebuie de asemenea evaluat i
cuantificat, precum i prezena bacteriilor dispuse intracelular. Corelaia
coloraiei Gram cu aspectul culturii este o bun metod de apreciere a
calitii frotiului i culturii. Prezena unui numr mare de microorganisme
pe frotiu, care nu se dezvolt n cultur indic prezena unor
microorganisme cu necesiti nutritive deosebite, care nu cresc pe mediile
uzuale, incapacitatea laboratorului de a recunoate anumite caractere
culturale, o reacie gram fals pozitiv datorit contaminrii reactivilor sau a

recipientelor de colectare, sau o interpretare greit a coloraiei Gram,

necesitnd deseori utilizarea unor medii de cultur adiionale.
Mediile de cultur sunt selectate astfel nct s asigure condiii optime de
cretere patogenilor ntlnii cel mai frecvent ntr-un anumit sediu/tip de
produs patologic.
Agarul suplimentat cu snge este un mediu de cultur bun, pe care se pot
evidenia capacitile hemolitice ale germenilor. Suplimentarea cu
antibiotice, poate transforma mediul ntr-unul selectiv, care va permite
creterea germenilor rezisteni la antibioticul adugat. nclzirea sngelui,
n vederea obinerii agarului-chocolat, precum i suplimentarea cu factor
X/V este favorabil izolrii speciilor de Haemophilus. Bacilii gram
negativi pot fi separai de cei gram pozitivi prin utilizarea srurilor biliare i
a coloranilor n medii de tipul agarului Mac Conckey, permind o
clasificare suplimentar a coloniilor n lactozo pozitive/negative. Culturile
bacteriene sunt n general incubate la 35C-37C i examinate n decurs de
18-24 de ore. Un mediu suplimentat cu CO2 5-10% este favorabil creterii
unor specii de tip Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, S.
pneumoniae.
n vederea izolrii germenilor anaerobi, acetia vor fi incubai n mediu
anaerob i examinai la 48 de ore.
Prima examinare a culturii necesit editarea unui raport preliminar, care
va fi up-datat de ndat ce informaiile suplimentare sunt valabile, urmnd
ca raportul final s fie redactat de ndat ce prelucrarea culturii este
complet.

I.I

COCII
AEROBI

GRAM

POZITIVI

1. Genul Staphylococcus
n ediia 2004 a Manualului Bergey de Bacteriologie Sistematic,
Staphylococcus a fost separat din fosta familie Micrococcaceae (datorit
coninutului diferit al bazelor ADN, compoziiei peretelui celular, spectrului
de sensibilitate la antibiotice, etc.) i ncadrat taxonomic ca a VIII-a Familie
a Ordinului Bacilaceae, din Clasa III, Bacilli. Genul cuprinde bacterii cu
rol semnificativ n patologia uman.
Denumirea genului provine din limba greac (strugure=staphyle) i
semnific dispunerea cocilor n grmezi asemntoare unor ciorchine de
strugure. Formarea acestor aranjamente este favorizat de creterea lor pe
medii solide i este mai puin caracteristic germenilor provenii din
produse patologice (care sunt deseori dispui izolai, n perechi sau lanuri
scurte).
Din cele 38 de specii, 18 au putut fi izolate la om. De interes medical sunt:
Staphylococcus aureus (cel mai virulent i mai bine cunoscut membru al
genului), S.epidermidis, S.haemolyticus, S.lugdunensis, S.saprophyticus,
S.schleiferi, etc. Staphylococcus aureus este singura specie productoare de
coagulaz, celelalte specii fiind cuprinse sub denumirea de stafilococi
coagulazo-negativi (SCN).

1.1 Staphylococcus aureus

Habitat
Staphylococcus aureus colonizeaz n mod normal pielea i mucoasele.
Este prezent la 20-40% din persoanele sntoase n vestibulul nazal, iar la
personalul medical n proporie de 90%.

Rezistena la factorii de mediu

Staphylococcus aureus este un germene deosebit de rezistent, motiv pentru
care disemineaz rapid in mediu spitalicesc. El rezist peste 30 de minute la

60C. Traverseaz tubul digestiv, fiind prezent viu n materiile fecale. n

produse patologice uscate i praf stafilococii se pot izola chiar i dup
cteva luni.

Morfologia i caracterele culturale

Sunt coci Gram pozitivi cu diametrul de 0,5-1,5m, dispui n grmezi,
imobili, aerobi, facultativi anaerobi, catalazo-pozitivi, nesporulai, de
regul necapsulai, mezofili (se dezvolt ntre 10-42C), cu dezvoltare
optim la 37C. Cresc pe medii uzuale, pe care formeaz colonii rotunde,
convexe, pigmentate galben auriu. Pe geloz snge produc o hemoliz
complet. Tolereaz concentraii de peste 5% NaCl, iar unele specii sunt
chiar halofile (tolereaz concentraii de 10-15% NaCl).

Structura
Peretele celular al S. aureus este format din stratul bazal de murein,
caracteristic bacteriilor Gram pozitive, de care sunt legai la exterior acizii
teichoici. Majoritatea tulpinilor de S. aureus au la suprafaa lor o enzim,
legat de peretele celular, denumit clumping factor sau coagulaz
legat, care transform fibrinogenul n fibrin. Nu trebuie confundat cu
coagulaza liber, secretat n exteriorul celulei bacteriene i care este
caracteristic speciei S. aureus. Prin intermediul clumping factorului S.
aureus se fixeaz de fibrinogenul din esuturile lezate, de implante
medicale precum i de cateterele pe care s-a depus in prealabil fibrinogen.
La majoritatea tulpinilor de S. aureus, peptidoglicanul este acoperit de
proteina A. Aceasta are proprietatea de a lega n mod nespecific anticorpii
prin fragmentul Fc, ceea ce confer stafilococilor proprieti
antiopsonizante(Fig.1).

Fig. 1: Structura peretelui celular

la S. aureus (modificat dup
Muray P., 2005)

10

Capsula, prezent doar la unele tulpini crete proprietile antifagocitare

ale stafilococilor, fiind un factor de virulen.

Exotoxine i enzime
Staphylococcus aureus secret n mediu o serie de enzime i toxine, n parte
responsabile de manifestrile clinice ale infeciilor stafilococice.
Coagulaza este markerul de virulen al S. aureus. 96% din tulpinile de
Staphylococcus aureus elaboreaz o coagulaz liber care, n urma
reaciei cu un factor globulinic din plasm, formeaz staphylotrombina,
care la rndul ei catalizeaz conversia fibrinogenului n fibrin
insolubil.
Fibrinolizina lizeaz stratul de fibrin ce se formeaz n jurul unui
abces stafilococic, fiind astfel un factor de difuziune n esuturi.
Dezoxiribonucleaza hidrolizeaz ADN-ul i este un factor de
difuziune. Are valoare de diagnostic pentru Staphylococcus aureus
deoarece este prezent doar la foarte puine tulpini de SCN.
Hemolizine sau hemotoxine. Se cunosc 4 hemolizine: , , i . Mai
importante n patologia uman sunt alfa-toxina (hemolizina), care
produce o liz a eritrocitelor i lezeaz trombocitele i beta-toxina care,
degradnd sfingomielina, este toxic pentru eritrocite dar i pentru alte
tipuri de celule.
Leucocidina, secretat mai ales de ctre tulpinile izolate din furuncule,
lizeaz leucocitele polimorfonucleare neutrofile i macrofagele i
confer astfel o rezisten crescut la fagocitoz.
Enterotoxine secretate de aproximativ 50% din tulpinile de
Staphylococcus aureus sunt proteine solubile, termostabile (30 de
minute la 100C) i rezistente la aciunea enzimelor digestive. Se
cunosc 7 tipuri antigenice de enterotoxine (A, B, C1,C2 i E). Ele
acioneaz ca superantigene. Tipurile A i B sunt cel mai frecvent
asociate cu producerea toxiinfeciilor alimentare. Tipurile C i D
contamineaz produselor lactate, iar enterotoxina B este implicat n
enterocolita pseudomembranoas postantibioterapie.
Exfoliantina A i B
este secretat de 5% din tulpinile de
Staphylococcus aureus. Este o toxin dermolitic, rspunztoare de
producerea sindromului pielii oprite, caracterizat pe plan clinic prin
leziuni buloase. n absena anticorpilor serici, toxina poate difuza n
organism, dnd natere leziunilor buloase generalizate. n prezena

11

anticorpilor, toxina nu difuzeaz, fiind responsabil de leziunile

localizate de tip "impetigo bulos".
Toxina ocului toxic 1 (TSST-1) este produs de 1% din tulpini mai
ales intr-un mediu cu coninut redus de Mg++. Fiind un superantigen,
stimuleaz n mod nespecific limfocitele TCD4 cu eliberare necontrolat
de TNF i IL-2 ceea ce duce la declanarea sindromului ocului toxic.
Hialuronidaza depolimerizeaz substana fundamental a esutului
conjunctiv, facilitnd astfel diseminarea infeciei.
Catalaza. Toate tulpinile de stafilococi sunt productoare de catalaz, o
enzim protectiv, care catalizeaz conversia peroxidului de hidrogen
toxic, acumulat n cursul metabolismului bacterian sau eliberat prin
fagocitoz, n ap i oxigen molecular.
Lipazele sunt secretate de Staphylococcus aureus i de peste 30 din
CNS. Au rol n hidroliza lipidelor, fapt esenial n supravieuirea
stafilococului la nivelul glandelor sebacee (pentru care au un tropism
deosebit). Ele sunt responsabile de invazia stafilococului la nivelul
esuturilor cutanate i subcutanate, fiind implicate astfel n patogenia
furunculelor i carbunculelor.
-lactamazele, cu rol n inactivarea -lactaminelor, sunt secretate de
numeroase tulpini i reprezint unul din cele mai importante mecanisme
de rezisten la aceste antibiotice.

Patogenie
Staphylococcus aureus este un germene condiionat patogen, deci produce
infecii atunci cnd strbate barierele aprrii naturale i eludeaz
mecanismele aprrii antiinfecioase.
Factorii favorizani ai infeciilor stafilococice sunt locali i generali. Dintre
cei locali amintim leziuni ale tegumentelor, prezena unor implante,
catetere etc. Factorii generali sunt deficiene ale imunitii antiinfecioase
ce caracterizeaz unele afeciuni (SIDA, diabetul zaharat), deficiene ale
sistemului complement, granulocitopenia, agranulocitoza, tratamentul
imunosupresor etc.
Ataarea stafilococilor de piele i mucoase este mediat de adezine (acizi
teichoici), clumping factor precum i de enzimele care se leag de fibrin,
protrombin, fibronectin, colagenul din esutul conjunctiv.
Diseminarea este favorizat de lipaze, hialuronidaz, colagenaze i alte
enzime hidrolitice. Acizii teichoici i mureina din peretele celular activeaz

12

complementul, iar produii secundari rezultai C 5a i C3a, atrag un numr

mare de PMN n focarul infecios rezultnd puroiul, caracteristic
infeciilor cu Staphylococcus aureus.
Ca factori antifagocitari acioneaz capsula de fibrin format n jurul
focarului infecios sub aciunea coagulazei, enzimele antileucocitare
(leucocidina, alfa-hemolizina) precum i blocarea receptorilor Fc a
anticorpilor prin fixarea la acest nivel a proteinei A.
O leziune tisular caracteristic infeciei stafilococice localizate este
abcesul. Acesta se formeaz sub aciunea coagulazei care delimiteaz
iniial, prin formarea unui nveli de fibrin, focarul infecios. n jurul
acestuia se vor aglomera PMN. Dup ce stafilococii au epuizat substanele
nutritive din focarul infecios, capsula de fibrin va fi solubilizat de
fibrinolizin iar stafilococii vor disemina mai departe. Vor fi atacai de
leucocite formndu-se astfel puroiul. Se constituie o nou capsul de fibrin
infecia evolund deci dup modelul step and go.

Infeciile stafilococice
Staphylococcus aureus determin:
- infecii localizate care evolueaz invaziv
- infecii generalizate septicemice
- sindroame toxice (Fig. 2).
Infecii invazive i generalizate
Foliculitele sunt infecii piogene determinate de localizarea S.aureus la
rdcina foliculilor piloi. Baza foliculului devine tumefiat i eritematoas
cu o mic colecie de puroi la nivelul epidermului. Foliculita de la nivelul
pleoapelor poart denumirea de orjelet.
Furunculele apar datorit extinderii infeciei la nivelul glandelor sebacee i
se caracterizeaz prin formarea unei colecii apreciabile de puroi, nsoit
de esuturi necrozate, leziunea fiind mare i foarte dureroas.
Carbunculul rezult din confluena mai multor furuncule, rezultat al
extinderii infeciei la mai multe glande pilosebacee i la nivelul esuturilor
subcutanate profunde.
Hidrosadenita este o infecie a glandelor sudoripare apocrine, cu localizare
la nivel axilar, perineal sau n zonele genitale. Leziunile dreneaz n general
spontan prin formarea de sinusuri.

13

Fig. 2: Infecii stafilococice

(modificat dup Muray P.,
2005)

Mastita este infecia glandei

mamare, care apare la
aproximativ
1-3
din
femeile care alpteaz, cel
mai frecvent n cea de-a doua
sau a treia sptmn de
luzie.
Clinic
se
caracterizeaz prin apariia
unui nodul eritematos i
formarea
unui
abces
canalicular.
S.aureus
se
izoleaz de obicei att de la
mam ct i de la nou-nscut.
Impetigoul este o infecie
superficial la nivelul feei i
membrelor, care afecteaz
mai ales copilul mic.
Debuteaz cu apariia unei
macule mici, care devine
vezicul, apoi pustul, pe
fond eritematos. Ruperea
pustulelor duce la formarea
crustelor. Uneori infecia este
cauzat
de
asocierea
S.aureus cu streptococul de
grup A (n 20 din cazuri).

14

Infeciile plgilor se produc fie post traumatic, fie post chirurgical, deseori
determinate de ptrunderea n plag a microorganismelor de pe tegumente.
La indivizii imunocompeteni stafilococii nu sunt capabili s produc
infecia, n absena unui corp strin n plag a (fire de praf, achii, etc.).
Clinic infecia se caracterizeaz prin edem i eritem local, durere i
acumulare de puroi.
Bacteriemia i endocardita. S. aureus este cauz frecvent a
bacteriemiilor, peste 50 din acestea fiind dobndite n mediul spitalicesc,
dup proceduri chirurgicale. Se asociaz frecvent cu diseminare septic
secundar de obicei la nivelul endocardului i apariia endocarditelor acute,
infecii severe, cu o mortalitate de aproximativ 50. Dac nu se intervine
n regim de urgen, medical sau chirurgical, starea pacientului se
deterioreaz rapid, cu posibilitatea unor embolizri septice.
Pneumonia i empiemul pulmonar apar frecvent prin aspirare de secreii
sau diseminare sanguin a microorganismului de la un alt focar septic. Sunt
mai ntlnite la vrstele extreme, precum i la cei cu afeciuni cronice cum
sunt fibroza chistic, gripa, broniectaziile, bronhopneumonia cronic
obstructiv.
Osteomielita i artrita septic pot aprea ca rezultat al diseminrii septice
secundare unor infecii stafilococice cu alte localizri sau postraumatic.
Diseminarea hematogen la copii se produce de regul la nivelul zonelor
metafizare ale oaselor lungi i a zonelor intens vascularizate de cretere
osoas. Clinic se manifest prin dureri osoase, febr, nsoite de
hemoculturi pozitive la aproximativ 50 din cazuri. La aduli, localizarea
este mult mai frecvent la nivel vertebral, rareori la nivelul oaselor lungi i
se manifest clinic prin dureri vertebrale nsoite de febr. Semnele
radiologice de osteomielit apar la doar 2-3 sptmni de la debutul clinic
al infeciei.
S. aureus poate fi de asemenea cauza primar a unor artrite septice la copiii
mici i aduli, dup infiltraii intraarticulare, precum i la cei cu tulburri de
dinamic articular.
Infeciile nosocomiale produse de S. aureus rezistent la meticilin
(MRSA) sunt n continu cretere. Transmiterea se face mai ales prin
contact direct, prin intermediul purttorilor sntoi de germeni (portaj
nazal, prin mini contaminate, etc). Ele pot avea diverse localizri:
cutanat, respiratorie, renal, digestiv, osoas, articular etc. sau pot fi
generalizate.

15

Recent, s-au semnalat ns tot mai multe cazuri de infecii comunitare

produse de MRSA. n cazul acestor tulpini, leucocidina Panton Valentine
(PVL) a fost izolat mult mai frecvent dect n cazul tulpinilor nosocomiale
de MRSA. PVL este, se pare, responsabil de necroza tegumentar i a
esuturilor moi i mult mai rar de o form de pneumonie necrozant fatal.
Risc crescut prezint copiii care practic sporturile de contact i indivizii
instituionalizai n aezminte de tipul nchisorilor.
Sindroame toxice
Toxiinfeciile alimentare sunt produse prin consumul de alimente
contaminate cu enterotoxine stafilococice. Cel mai frecvent implicate sunt
produsele din carne de porc puse la saramur (mediu hiperclorurat), unc,
salate de cartofi, ngheate. Apar cel mai frecvent n sezoanele calde (iulieaugust). Spre deosebire de alte forme de toxiinfecii alimentare, n care
sursa de infecie animal este important, toxiinfecia stafilococic este
rezultat al contaminrii produsului alimentar de ctre purttorii sntoi.
nclzirea sau fierberea alimentului distruge bacteria dar nu inactiveaz
toxina. Alimentul contaminat nu are aspectul sau gustul alterat. Perioada de
incubaie este de aproximativ 4 ore. Debutul este brusc, rar evoluia dureaz
24 ore. Clinic, toxiinfecia se caracterizeaz prin diaree apoas, nsoit de
un grad variabil de deshidratare, greuri, vrsturi, dureri abdominale,
cefalee.
Anumite tulpini de S. aureus pot cauza enterocolite (manifestate clinic prin
febr, diaree apoas profuz, deshidratare). Asemenea enterocolite au fost
descrise pentru prima oar la indivizii tratai cu antibiotice cu spectru larg,
administrate pe cale oral, care distrug flora normal a colonului, permind
nmulirea S. aureus.
Dermatita exfoliativ (sindromul pielii oprite, maladia Ritter sau
impetigo bulos) n 1878 Ritter descrie la copiii cu vrsta sub 1 lun
dermatite buloase exfoliative. Se caracterizeaz prin eritem perioral, care n
decurs de 2 zile cuprinde ntreg corpul. Se formeaz apoi vezicule (cu
lichid clar, germeni microbieni i leucocite absente, datorit faptului c
patogenitatea este determinat de toxina bacterian), urmate de
descuamarea epiteliului. Refacerea epiteliului are loc n 7-10 zile, cnd apar
anticorpii protectori.
O form localizat este reprezentat de impetigoul bulos, n care veziculele
sunt localizate i au coninut microbian (cultura este pozitiv). Eritemul nu
se ntinde dincolo de marginile veziculei.

16

Sindromul ocului toxic a fost descris n 1978 i este produs de

stafilococii productori de TSST-1. Se caracterizeaz prin febr,
hipotensiune i un eritem scarlatiniform. Evoluia poate fi fatal. Acest
sindrom a fost descris mai frecvent la femei tinere, care au utilizat
tampoane intravaginale. Aceste tampoane au o afinitate crescut pentru
ionii de Mg++, ceea ce are ca urmare scderea concentraiei acestora n
secreiile vaginale. Aceast condiie s-a dovedit favorabil nmulirii n
vagin a stafilococilor i secreiei n cantiti mari a TSST-1. Aceast toxin
se absoarbe i stimuleaz limfocitele Th care la rndul lor vor stimula
macrofagele s secrete interleukin-1, prostaglandine i TNF- (tumor
necrosis factor). Aceste citokine sunt responsabile de manifestrile clinice.

Imunitatea n infeciile stafilococice

Organismul se apr fa de infeciile stafilococice prin fagocitoz mediat
de complement i anticorpi. Diversitatea antigenic a stafilococilor precum
i mecanismele de eludare a rezistenei antiinfecioase prin enzimele
secretate i blocarea anticorpilor prin proteina A mpiedic apariia unei
imuniti postinfecioase eficiente.

Epidemiologia i profilaxia infeciilor stafilococice

Stafilococii sunt ubicuitari. n mod virtual, toate persoanele au SCN la
nivelul tegumentelor. Pentru S.aureus este caracteristic colonizarea
tranzitorie a zonelor tegumentare sau a mucoaselor umede. S.aureus i CNS
au mai fost izolai n orofaringe, tract gastrointestinal, urogenital.
Colonizarea nou-nscutului cu S.aureus ncepe la nivelul bontului
ombilical, suprafeelor tegumentare, ariei perineale. Ulterior, portajul de
scurt sau lung durat la copilul mare i la adult a fost mai frecvent
constatat la nivelul nazofaringelui. Aderena la nivelul epiteliul mucoasei
este determinat de existena la acest nivel a receptorilor pentru acizii
teichoici ai stafilococului. Aproximativ 30 din adulii sntoi sunt
purttori nazofaringieni persisteni, cu o rat crescut a portajului la
pacienii ndelung spitalizai, personal medical (40-70 pn la 90),
indivizi cu infecii de tip eczematiform, cu accese venoase repetate
(drogai, insulino-dependeni, cei care primesc medicaie antialergic pe
cale parenteral, sau cei supui tehnicilor de hemodializ).
ntruct portajul este tegumentar sau nazofaringian, transmiterea infeciei
pe aceast cale este frecvent i responsabil de apariia infeciilor
nosocomiale.

17

Stafilococii sunt sensibili la temperaturi crescute, dezinfectante, soluii

antiseptice. Sunt capabili s supravieuiasc pe suprafeele umede perioade
ndelungate de timp. Transferul microorganismului la indivizii sensibili se
poate realiza fie prin contact direct, fie indirect (haine sau lenjerie
contaminat), ceea ce impune reguli stricte de splare pe mini la cadrele
medicale, pentru a preveni transferul germenilor la sau ntre pacieni.

Diagnosticul de laborator
Diagnosticul bacteriologic al infeciilor invazive i generalizate const n
evidenierea microscopic direct i izolarea stafilococilor din puroi sau
alte produse patologice n funcie de sediul infeciei.
Examen microscopic
Examenul microscopic direct aduce informaii valoroase cu rol n
elaborarea unui diagnostic precoce (al genului Staphylococcus) i
instituirea n timp util a tratamentului. Pe frotiurile colorate Gram, efectuate
din exudatele purulente, lichidul articular, precum i din alte fluide
biologice, se poate constata cu uurin prezena cocilor Gram pozitivi,
dispui n grmezi, alturi de numeroase polimorfonucleare neutrofile.
Pentru diagnosticul speciei, este ns necesar nsmnarea pe medii de
cultur.
Izolarea i identificarea
Stafilococii cresc uor pe medii de cultur uzuale, mai des folosit fiind
geloza- snge. Un mediu lichid, de tipul tioglicolatului poate fi utilizat ca
mediu de mbogire, iar mediul hiperclorurat Chapman solid, ca mediu
selectiv. Pentru produsele patologice intens contaminate, pot fi folosite
medii selective cu adaus de antibiotice (de tipul agar Columbia cu colistin
i acid nalidixic). Laboratoarele care prelucreaz un numr mare de
prelevate (hemoculturi, uroculturi, secreii de plag) pot utiliza medii
difereniale de tipul agarului i/sau bulionului trehaloz-manitol (fosfat),
pentru orientarea ntr-o singur etap a diagnosticului de specie.
Dup 24 de ore incubare la 37C, pe geloz-snge, coloniile de S. aureus
sunt rotunde, netede, hemolitice, uneori pigmentate cu un pigment auriu.
Identificarea pe baza caracterelor culturale nu este ns suficient.
Principalul marker cu rol n identificarea tulpinilor de S. aureus este testul
coagulazei. Coagulaza legat (clumping factorul), care produce
coagularea plasmei umane, sau de iepure, se poate detecta cu uurin, cu
ajutorul unei tehnici simple, de aglutinare pe lam (care folosete pentru

18

screeningul tuturor coloniilor suspecte). Deoarece au fost raportate tulpini

de S.aureus neproductoare de coagulaz legat (5%), atunci cnd testul
este negativ, trebuie testat producerea de coagulaz liber (printr-un test
mai laborios, de aglutinare n tuburi). De asemenea trebuie inut cont de
faptul c, pe lng S.aureus, exist i alte specii (S.lugdunensis, S.
schleiferi i S.intermedius), care pot fi (ntr-un procent variabil)
productoare de coagulaz legat.
Tulpinile neproductoare de coagulaz (liber sau legat), sunt raportate ca
fiind coagulazo-negative. Din aceast ultim categorie, S.epidermidis i
S.saprophyticus sunt cele mai importante din punct de vedere clinic.
n prezent, exist pe pia o serie de teste rapide pentru efectuarea
coagulazei legate (Difco, Bio Merieux, etc), precum i teste automate de
identificare a tuturor speciilor de Staphylococcus, de tipul API.
n toxiinfeciile alimentare se urmrete izolarea tulpinilor de S. aureus
din alimentul incriminat, vomismente, materii fecale, dar i de pe minile
i/sau cavitatea nazal a personalului care a prelucrat sau manipulat
alimentele. Pentru bacteriologia alimentelor este indicat mediul
hiperclorurat ca mediu de mbogire. Evidenierea enterotoxinelor
stafilococice n alimentele contaminate se realizeaz prin metode
imunologice.
n sindromul toxicoseptic diagnosticul se bazeaz n primul rnd pe
simptomatologia clinic corelat cu prezena S.aureus n snge i n secreia
vaginal. Toxina se evideniaz prin metode imunologice.
Mai multe companii comerciale produc n prezent truse i/sau
instrumente automatizate de identificare rapid i cu o acuratee de 7090% a speciilor de stafilococi.
n ara noastr, Centrul Naional de Referin pentru Stafilococ din cadrul
Institutului Cantacuzino asigur identificarea curent a tulpinilor provenite
din focare de infecii sau toxiinfecii alimentare, prin biotipie, antibiotipie i
lizotipie.
Pe de alt parte, metodele moleculare (PCR, PFGE, PCR-RFLP), ofer o
alternativ tot mai frecvent utilizat pentru atingerea dezideratelor privind
rapiditatea i fiabilitatea rezultatelor relevante din punct de vedere clinic i
epidemiologic.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Stafilococul este n mod natural sensibil la majoritatea familiilor de
antibiotice: betalactamine (excepie ceftazidim), carbapeneme, macrolide,

19

clindamicina, fosfomicina, glicopeptide (vancomicin i teicoplanina)

rifampicine i acid fusidic. Este natural rezistent la polimixine (colistin) i
la quinolonele de generaia nti (acid nalidixic). Evoluia rezistenei la
antibiotice a stafilococului ilustreaz sugestiv succesele i limitele
antibioticoterapiei n general.
Dup introducerea penicilinei n terapie, rezistena stafilococilor s-a
dezvoltat rapid, la ora actual fiind sensibile aproximativ 10 din tulpini la
acest antibiotic. Rezistena este mediat de secreia de betalactamaze
(penicilinaz n cazul penicilinei). Aceste enzime (care hidrolizeaz inelul
lactamic al penicilinei), sunt codificate plasmidic i inhibate de inhibitorii
de -lactamaze (acid clavulanic, sulbactam, tazobactam).
Deoarece incidena tulpinilor de S.aureus productoare de -lactamaz,
este n prezent foarte mare (85-90%), lactaminele sunt tot mai mult
nlocuite n terapie cu o serie de alte chimioterapice. Dintre penicilinele
rezistente la -lactamaze, cea mai important, este meticilina. Soluia
tratamentului cu meticilin a fost ns temporar, deoarece, la scurt timp
dup introducerea ei n terapie (ncepnd din anii 1980), au nceput s apar
tulpinile de S.aureus (MRSA) i S.epidermidis (MRSE) rezistente la
meticilin. Multe din aceste tulpini prezint rezisten la o serie de alte
chimioterapice (aminoglicozide, macrolide, fluoroquinolone, etc.). Aceste
tulpini au devenit rspunztoare de o serie de epidemii nosocomiale, n
majoritatea cazurilor, personalul medical fiind implicat ca posibil vector
uman. Mecanismul de rezisten este reprezentat de alterarea sediului int
la antibiotic, prin modificarea proteinelor de legare a penicilinelor (PBP
Penicillin binding protein).
Rezistena la aceste clase de antibiotice i mai ales rezistena la meticilin
este considerat marker de rezisten la o serie de ali ageni antimicrobieni
cum sunt eritromicina, clindamicina, tetraciclina, cloramfenicol,
gentamicina. Stafilococul meticilinorezistent reprezint unul dintre cei mai
importani patogeni nosocomiali.
Epidemiologia MRSA s-a schimbat n ultimul deceniu, transformndu-se
dintr-un patogen aproape exclusiv nosocomial, ntr-unul tot mai frecvent
transmis n comunitate. Cele mai frecvente infecii produse de MRSA-ul
comunitar sunt cele cutanate i ale esutului celular subcutanat.
n aceste condiii, antibioticul de elecie pentru MRSA i MRSE,
rmne vancomicina, care ns datorit reaciilor adverse pe care le
determin, se recomand doar n infecii sistemice i n asociere cu
rifampicina, sau gentamicina (care i cresc de altfel eficiena). Pericolul
creterii incidenei tulpinilor de S.aureus rezistente la glicopeptide este

20

crescut, atta timp ct au aprut deja tulpini intermediar rezistente (GISA),

iar in vitro, au fost deja raportate primele tulpini vanco-rezistente (prin
transferul genei de rezisten de la enterococ la S.aureus). n aceste condiii,
rezistena la vancomicin trebuie verificat prin teste E. Linezolidul din
noua clas a oxazolidinonelor, disponibil pe cale intravenoas sau oral,
este o opiune terapeutic viabil n prezent, dar costurile ridicate i pot
limita utilizarea. De asemenea, daptomicina, tigeciclina, ceftarolin-ul,
ceftobiprol-ul i alte chimioterapice recent descoperite au o activitate
antibacterian bun pe tulpinile MRSA.
S.aureus este inclus ntre cele 6 specii pentru care este supravegheat
rezistena la antibiotice la nivel naional i european (EARSS- Sistemul
European de Supraveghere a rezistenei la Antibiotice) a tulpinilor izolate
din infecii invazive.
Numeroase studii sugereaz faptul c reducerea utilizrii antibioticelor n
spital, alturi de rotaiile planificate, pot contribui la descreterea
achiziionrii nosocomiale de tulpini MRSA. n plus, respectarea cu
strictee a procedurilor de control al infeciilor, poate contribui la reducerea
rspndirii acestora.

1.2 Stafilococii coagulazo-negativi (SCN)

SCN se difereniaz de S. aureus prin absena coagulazei precum i a unor
factori de virulen. Speciile cele mai frecvent implicate n patologie sunt
S. epidermidis, S. haemolyticus, S. lugdunensis, S. saprophyticus,
S.schleiferi.

Habitat
SCN fac parte din flora normala a organismului avnd acelai habitat ca i
S.aureus.

Morfologie
Peretele celular este format dintr-un strat gros de peptidoglican, acizi
teichoici i unele componente de suprafa cum sunt polizaharide, proteine
i hemaglutinine care asigur aderena SCN de suprafee. In citoplasm
sunt prezente foarte multe plasmide purttoare a unor numeroi
determinani de rezisten care disemineaz la alte tulpini de stafilococi
prin conjugare.

21

Factori de patogenitate extracelulari

Dup ce ader de suprafee artificiale (catetere) S.epidermidis secret
polizaharide sub forma unui biofilm mucos n care stafilococii sunt la
adpost de PMN. n cadrul speciilor de S.lugdunensis, S.intermedius, etc. sau evideniat tulpini productoare de coagulaz, DNA-z i clumping factor
ceea ce crete virulena acestor tulpini.

Patogenitate
Progresele medicinii moderne au semnalat faptul c SCN au devenit
germeni condiionat patogeni de temut. Frecvena infeciilor cu SCN a
crescut datorit numrului crescut de pacieni cu rezistena antiinfecioas
sczut (SIDA, tratament imunodepresor etc.) pe de o parte i utilizrii
frecvente a valvelor artificiale, a cateterelor i sondelor de material plastic
pe de alt parte. Sursa de contaminare este flora normal de pe piele.
Endocardita. Frecvent, 40% din endocardite sunt cauzate de proteze
valvulare
contaminate
cu
S.epidermidis
sau
S.haemolyticus.
Microorganismul este introdus n organism n timpul tehnicilor de chirurgie
cardiovascular. Debutul este lent, la aproximativ 1 an de la intervenia
chirurgical. Infecia debuteaz cel mai frecvent la nivelul suturii valvei de
esutul cardiac. Are loc formarea abceselor cardiace cu separarea valvelor la
nivelul liniilor de sutur, cu tulburri de dinamic cardiac. Embolia septic
i bacteriemia sunt mai puin frecvente dect n alte forme de endocardite
datorit naturii i sediului infeciei. Prognosticul este rezervat, fiind
necesar o intervenie medical i chirurgical prompt.
Infecii ale materialelor de implant. Aproximativ 20-65 din totalitatea
infeciilor secundare implanturilor de dispozitive, cateterelor, unturilor,
tuburilor de dren sunt cauzate de SCN (mai frecvent S.schleiferi i
S.lugdunensis). Aceasta a devenit o problem medical major, mai ales la
pacienii ndelung cateterizai, cei din seciile de hemodializ, terapie
intensiv (cei mai supui de altfel metodelor invazive de diagnostic i
tratament).
SCN sunt n mod particular responsabili de aceste infecii datorit capsulei
lor polizaharidice care asigur ataarea la nivelul dispozitivelor sintetice,
protejndu-i astfel de aciunea antibioticelor i a celulelor antiinflamatoare.
Bacteriemia persistent este deseori prezent, microorganismele avnd un
acces continuu n torentul circulator.
Infeciile protezelor articulare sunt mai frecvente la nivelul oldului i se
manifest clinic prin dureri locale, tulburri de dinamic articular, febr,

22

leucocitoz. Tratamentul const n nlocuirea chirurgical a protezei i

antibioticoterapie. Oricnd riscul de reinfecie al noii proteze este crescut.
Infeciile tractului urinar sunt determinate n special de S.saprophyticus,
la femeile tinere, active sexual. Clinic se manifest prin disurie, piurie,
uroculturi pozitive. Rspunsul terapeutic este rapid, reinfecia fiind puin
probabil.
SCN stau la baza unor infecii cu caracter nosocomial cum sunt: abcesele
cerebrale, meningitele dup puncii lombare, infecii ale plgilor, infecii
vasculare, peritonite, septicemii, etc.
n acest sens, se pare c
S.epidermidis deine cel mai nalt potenial patogen, fiind agentul unor
infecii nosocomiale de tip bacteriemii n secii de nou-nscui i oncologie.

Diagnosticul de laborator
Diagnosticul este bacteriologic i const n izolarea i identificarea SCN
din produsele patologice. Ei se deosebesc de S. aureus prin lipsa clumping
factorului, a coagulazei libere precum i prin sensibilitatea la novobiocin.
Identificarea tulpinilor care se abat de la aceste reguli se face pe baza unor
teste biochimice suplimentare.
Implicarea etiologic a SCN este uneori dificil datorit prezenei acestor
stafilococi n flora normala. Pentru implicare etiologic pledeaz:
izolarea din produse care sunt sterile n mod normal
izolarea aceleiai tulpini din mai multe probe recoltate independent
izolarea aceleiai tulpini de pe cateter i din puncie venoas

Rezistena la antibiotice
i n cazul SCN, infeciile cu tulpini meticilino-rezistente reprezint o
provocare terapeutic, mai ales n cazul pacienilor cu valve cardiace
protetice. n spital, 80% din tulpinile de S.epidermidis sunt rezistente la
penicilin i oxacilin. Majoritatea tulpinilor sunt sensibile la vancomicin,
rifampicin i fosfomicin. Ca i n cazul infeciilor produse de S.aureus,
antibiograma este obligatorie.

23

2. Genul Streptococcus i alte

bacterii gram pozitive nrudite
Familia Streptococcaceae, iniial conturat numai pe baza caracterelor
fenotipice, a suferit numeroase i repetate remanieri pe baza criteriilor de
taxonomie molecular. Astfel, din clasicul gen Streptococcus au fost
separate genurile Enterococcus (streptococii enterici), Lactococcus
(streptococii din produsele lactate) precum i alte genuri cu o mai mic
importan n patologia uman.
Streptococii sunt coci gram pozitivi, dispui n lanuri mai mult sau mai
puin lungi, imobili, nesporulai, uneori capsulai. Majoritatea sunt
facultativ anaerobi, dar exist unele specii care sunt strict anaerobe sau
aerotolerante.

Habitat
Streptococii fac parte din flora normal a omului i a animalelor, habitnd,
n mod normal la nivelul tractului respirator superior.

Clasificare
Genul Streptococcus, foarte complex, a fost clasificat dup mai multe
criterii care in cont de hemoliz, structur antigenic, aspecte clinice etc.
Hemoliza. Streptococii se comport diferit pe geloz snge i se
mpart din acest punct de vedere n:
streptococi beta hemolitici, care produc o hemoliz complet, clar,
caracteristic speciilor patogene
streptococi alfa hemolitici, care produc hemoliz parial cu apariia
unei coloraii verzui a mediului (hemoliz viridans), caracteristic
streptococilor viridans i pneumococilor
streptococi alfa hemolitici, care produc o hemoliz incomplet
streptococi nehemolitici sau hemolitici

Clasificarea Lancefield. Streptococii beta hemolitici, la

rndul lor, au fost mprii pe baza structurii antigenice a polizaharidului
C din peretele celular, n grupuri serologice notate cu literele mari ale
alfabetului latin. Acest criteriu de clasificare, introdus de Rebecca

24

Lancefield (1895-1981), este cel mai important din punct de vedere clinic
i epidemiologic.
Pn n prezent s-au identificat serogrupurile notate de la A la W (cu
excepia literelor I i J). Cele mai importante serogrupuri din punct de
vedere al patogenitii sunt Streptococcus pyogenes, care reprezint de fapt
grupul Lancefield A i Streptococcus agalactiae din serogrupul B.
Clasificarea din punct de vedere clinic a streptococilor i mparte
n urmtoarele categorii:
Streptococcus pyogenes (streptococul betahemolitic de grup A) este
principalul patogen uman dintre streptococi fiind asociat unor infecii
localizate, invazive, generalizate precum i unor complicaii alergice
rezultate n urma infeciilor repetate.
Streptococcus agalactiae face parte din grupul B i face parte din
flora normal vaginal. El este implicat n meningite i septicemii ale nounscutului.
Streptococii de grup C, G i F colonizeaz cteodat nazofaringele
fiind cauza unor sinuzite, bacteriemii sau endocardite.
Streptococii neenterococici de grup D (Streptococcus bovis) fac
parte din flora normal a intestinului i sunt cauza unor endocardite.
Subliniem faptul c produc bacteriemii la pacienii cu carcinom de colon.
Streptococcus pneumoniae, varianta necapsulat a acestei specii este
prezent n flora normal a tractului respirator superior. Variantele
capsulate, patogene, sunt cauza major a meningitelor la copii i a
pneumoniei.
Streptococii viridans includ speciile S.mitis, S.salivarius, S.mutans,
S.sanguis etc. Formeaz partea majoritar a florei normale
faringiene i sunt importani n meninerea strii de sntate a
tractului respirator superior.
Streptococii lactici, care aparin n general grupului N determin
fermentaia laptelui, dar nu sunt patogeni.

25

2.1 Streptococcus pyogenes

Morfologie, caractere culturale, identificare
Sunt coci gram pozitivi dispui n lanuri (Fig.3) care pe geloz snge
dezvolt colonii pulverulente, cu o zon de liz clar de tip beta n jur.
Identificarea se face pe baza structurii antigenice.

Fig. 3: Streptococcus pyogenes frotiu din cultur, coloraia Gram

(modificat dup Muray P., 2005)

Structur
Peretele celular este format dintr-un strat gros de peptidoglican, ca la toate
bacteriile gram pozitive, n care este integrat polizaharidul C, specific de
serogrup. Acesta este format din polizaharide ramificate legate covalent de
peptidoglican (Fig. 3).
Fimbriile streptococului beta hemolitic de grup A sunt ancorate n
citoplasm i strbat membrana citoplasmatic i peretele celular. Sunt
formate din acid lipoteichoic i proteina M. Acidul lipoteichoic este un
factor de aderen la epiteliul faringian.
Proteina M este antigenul de suprafa, specific de tip. Ea este principalul
factor de virulen al streptococului de grup A datorit aciunii
antifagocitare. Anticorpii anti - protein M sunt responsabili de imunitatea
de tip i mpiedic aciunea antifagocitar a acestei proteine. Asociat
proteinei M se gsete un antigen proteic care nu este specific de tip - MAP.

26

Fa de MAP apar anticorpi al cror titru crete dup fiecare infecie

streptococic acut i se ntlnesc n titruri mari n reumatismul
poliarticular acut i cardita reumatismal.
Proteinele de suprafa F sunt adezine care mediaz ataarea de epiteliul
faringian prin intermediul fibronectinei.
Proteinele T i R. Nu se cunoate semnificaia acestor proteine n
patogenia infeciilor streptococice, dar sunt importante deoarece mpart
specia n tipuri T i R importante din punct de vedere epidemiologic,
precum i n identificarea tulpinilor de streptococ beta hemolitic.
Capsula de acid hialuronic este un factor de virulen prin proprietile ei
antifagocitare.
C5a peptidaza se gsete la suprafaa streptococilor de grup A i este un
important factor de virulen. Enzima hidrolizeaz componenta C 5a a
complementului, mpiedicnd fixarea acesteia de PMN. Hidroliza C 5a, care
este un puternic factor chemotactic pentru PMN, scade considerabil
numrul acestora n focarul infecios.

Fig.4: Structura peretelui celular la Streptococcus pyogenes (modificat

dup Muray P., 1994)

Toxine i enzime
Streptococcus pyogenes secret n mediul nconjurtor peste 20 de produi
cu proprieti antigenice.
Hemolizine. Streptococcus pyogenes elaboreaz 2 hemolizine:
Streptolizina O (SLO) protein hemolitic sub form redus dar
rapid inactivat de oxigen. Streptolizina O lizeaz hematiile i are

27

efect citotoxic pentru alte celule cum ar fi PMN, trombocite i

esutul cardiac. Este puternic antigenic determinnd formarea de
anticorpi - antistreptolizine (ASLO), care ating titruri mari nc de
la nceputul complicaiilor alergice reumatismale i renale.
Complexele imune SLO anticorpi ASLO pot precipita n esuturi
determinnd fenomenul Arthus sau se depun pe membrana
glomerular a nefronului unde, mpreun cu complementul, produc
leziuni ale membranei bazale ale glomerulului renal. Valorile
normale ale ASLO sunt cuprinse ntre 150-200 de uniti ASLO/ml.
Streptolizina S protein slab antigenic, stabil n prezena
oxigenului, care determin liza clar, de tip beta, pe geloz snge.
Are rol toxic n leziunile iniiale sau n puseurile acute de reumatism
articular acut.
Factori de diseminare
streptokinaza sau fibrinolizina este produs de streptococii de grup
A, C i G i este antigenic. Determin liza cheagurilor de fibrin
favoriznd difuzarea infeciei. Este utilizat terapeutic n
tratamentul precoce al trombozei coronariene (infarct miocardic)
dezoxiribonucleazele A, B, C i D se mai numesc i streptodornaze.
Ele scad vscozitatea n focarul infecios, prin hidroliza acizilor
nucleici. Creterea nivelului anticorpilor fa de dezoxiribonucleaza
de tip B are semnificaie n diagnosticul febrei reumatismale.
hialuronidaza este produs de streptococii de grup A, B, C i G .
Este un factor de difuziune ce produce liza acidului hialuronic din
propria capsul i crete permeabilitatea esuturilor.
Toxina eritrogen
Toxina eritrogen este secretat de tulpinile de Streptococcus pyogenes care
sunt lizogenizate de un profag . Se cunosc trei tipuri antigenic distincte de
toxine: A, B i C. Ele sunt responsabile de simptomele din scarlatin.
Eritrotoxina A este un superantigen, care poate provoca pe lng scarlatin
sindromul toxicoseptic streptococic prin activarea policlonal a LTh.
Eritrotoxinele B i C, de asemenea superantigenice, se ntlnesc mai rar i
produc forme uoare de scarlatin.

Infecii streptococice
Streptococcus pyogenes este o bacterie invaziv, toxigen i
sensibilizant. Gravitatea infeciilor depinde de poarta de intrare, factorii

28

de virulen ai tulpinii infectante, precum i de rspunsul imun al

organismului infectat.
Infecii localizate
Cea mai frecvent infecie localizat produs de S.pyogenes este angina
streptococic (3040% din infeciile streptococice, 15-30% din cazurile
descrise la copii). Streptococii de grup A adera de o protein, fibronectina,
situat la suprafaa epiteliului faringian prin intermediul acidului
lipoteichoic de pe fimbrii. Infecia se poate extinde la urechea medie,
mastoid i meninge. 20% din anginele streptococice sunt asimptomatice
iar restul se manifest prin roea i edem a mucoasei faringiene, cu
exudat purulent i tumefierea ganglionilor limfatici regionali. Infeciile
tractului respirator inferior, ca de pild pneumoniile, sunt rare i survin de
regul dup o infecie viral, care scade capacitatea de rezistena
antiinfecioas a organismului.
Streptococii de grup A produc infecii localizate ale pielii dintre care cea
mai frecvent este impetigo sau buba dulce. Este contagios i apare mai
ales la copii care triesc n condiii precare. Se manifest sub forma unor
vezicule n jurul orificiului bucal i orificiilor nazale, care se acoper cu o
crust de culoare galben. Implicate sunt mai ales tipurile M 49, 57, 59, 60,
61. Cea mai frecvent complicaie alergic a infeciilor cu aceste tipuri este
glomerulonefrita acut, iar foarte rar apare febra reumatismal.
Infeciile invazive
n infeciile invazive poarta de intrare a streptococului are o importan
deosebit i determin tabloul clinic al infeciei. Infecia este n general
difuz, disemineaz rapid implicnd esuturile nvecinate, vasele limfatice
regionale, supuraia local fiind minim. Prin vasele limfatice, germenii
ajung n torentul circulator.
erizipelul este o inflamaie edematoas a pielii. Apare sub forma
unui placard eritematos, mrginit de vezicule din care se izoleaz
streptococul.
fasceita necrozant este o infecie care progreseaz foarte rapid,
distrugnd esuturile moi i fasciile. Se altereaz starea general i
bolnavul intr n stare de oc. Boala afecteaz n special persoanele
tinere, fr patologie asociat clar dar i persoanele cu imunitate
compromis. Streptococii pot fi izolai din snge, lichidul vezicular
i culturi ale ariei infectate. Cel mai frecvent sunt implicate tipurile
M 1 i 3. ntruct penetrarea antibioticelor n aria infectat este

29

foarte dificil, tratamentul chirurgical este esenial pentru

ndeprtarea esuturilor lezate. Clindamicina este preferabil
penicilinei deoarece inhib sinteza proteic, inclusiv producerea de
exotoxine.
febra puerperal este o infecie septicemic care se poate
produce dup natere i care are ca punct de pornire infecia
endometrului.
septicemia este o infecie sistemic spre care pot evolua toate
infeciile localizate.

Infecii toxigene

scarlatina este o boal a copilriei ntlnit sub vrsta de 10 ani,

care debuteaz cu angin streptococic, limb "zmeurie", febr,
dup care apare erupia caracteristic (rash-ul scarlatinos). Boala
este cauzat cel mai frecvent de toxina eritrogen de tip A a
streptococilor de grup A i mai rar de grupul G (Fig. 5).
sindromul toxicoseptic este provocat de obicei de eritrotoxina A,
mai rar de eritrotoxina C. Mortalitatea este de 10 mai mare dect n
sindromul toxicoseptic stafilococic.

Fig.5: Evoluia simptomatologiei clinice n scarlatin (modificat dup

Muray P., 1994)

30

Complicaii alergice poststreptococice

Febra reumatismal se manifest sub forma a numeroase simptome, care
pot aprea izolat sau asociate: cardita, poliartrita, coreea, nodulii
subcutanai i eritemul marginat. Aceast complicaie este asociat cu
faringitele streptococice dar niciodat cu infecii primare streptococice ale
altor esuturi. Streptococii nu sunt prezeni n leziunile cardiace i
articulare. Reumatismul se produce printr-o reacie de hipersensibilitate de
tip II (citotoxic) datorit relaiei imunologice care exist ntre antigenul
streptococic i esutul miocardic uman. Organismul rspunde prin formare
de anticorpi, att fa de antigenele streptococice, ct i fa de structurile
proprii (autoanticorpi). Un atac de febr reumatismal este asociat, n
general, cu infecii faringiene streptococice ce au avut loc cu 1-5 sptmni
n antecedente. Grupa de vrst cuprins ntre 7 i 9 ani prezint cea mai
mare inciden. Cea mai important investigaie n cadrul diagnosticului
febrei reumatismale este cea serologic. Pentru a demonstra creterea
titrului de anticorpi fa de Streptococcus pyogenes trebuie recoltate de la
bolnav dou probe de ser. Titrul anticorpilor (ASLO) devine detectabil din
a doua sptmn dup instalarea infeciei, atinge un maxim dup 6
sptmni, dup care scade. Profilaxia cu penicilin, dup primul atac de
RAA, va reduce substanial riscul unui al doilea atac.
Glomerulonefrita acut post-streptococic este cel mai comun tip de
nefrit acut. n majoritatea cazurilor este produs de Streptococcus
pyogenes, mai rar de streptococi betahemolitici de grup C.
Glomerulonefrita poststreptococic are la baz reacia de hipersensibilitate
de tip III, a complexelor imune. Acestea se depun pe membrana bazal a
glomerulului renal, activeaz complementul, care la rndul lui va leza
membrana bazal a glomerulului.

Epidemiologie
Streptococii betahemolitici de grup A sunt comensali la 3-5% din aduli i
10% dintre copii. Cea mai comun poart de intrare a S. pyogenes este
tractul respirator superior (frecvena portajului nazofaringian este de 1030%). Infecia primar se produce la nivelul faringelui dar numai un anumit
procent de indivizi infectai fac amigdalite sau faringite. Restul indivizilor
infectai dezvolt infecii atipice, uoare sau devin purttori asimptomatici.
n climatul tropical, tegumentul este cea mai comun poart de intrare.
Infeciile repetate ale tractului respirator se complic cu febra
reumatismal, dar niciodat cu GNA, n timp ce infeciile streptococice

31

cutanate se complic cu glomerulonefrita acut, dar foarte rar cu febra

reumatismal.
nc din 1980 s-a remarcat o important modificare n epidemiologia
infeciilor produse de Str. pyogenes. S-a observat creterea numrului de
cazuri de febr reumatismal, iar incidena infeciilor invazive cu
bacteriemie i toxemie a crescut semnificativ. Dintre acestea importante
sunt fasceita necrozant i sindromul ocului toxic streptococic produse de
tipurile M 1, 3, 12 i 28.

Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic i serologic.
Diagnostic bacteriologic
Examenul microscopic: Frotiurile directe din exudatele faringiene, sau din
alte secreii ale tractului respirator au o importan redus, datorit
numrului mare de streptococi care fac parte din flora normal a faringelui
i care sunt asemntori din punct de vedere morfologic cu S.pyogenes.
Cultivare: S.pyogenes crete pe geloz-snge, coloniile fiind mici,
transparente, netede, cu o zon bine delimitat de -hemoliz. Frotiul din
cultur, colorat Gram, relev prezena unor coci gram pozitivi, dispui n
lanuri scurte. Pentru o izolare superioar, se recomand utilizarea unor
medii selective, de tipul geloz-snge+trimetoprim-sulfametoxazole, cu o
incubare de 24, sau 48 de ore.
Identificare: Coloniile suspecte se vor identifica prin una din urmtoarele
metode:
-testul de sensibilitate la bacitracin -a fost utilizat mult vreme pentru
diferenierea S.pyogenes de alte grupuri de streptococi hemolitici (fiind
singura specie din cadrul genului sensibil la bacitracin); astzi, pentru
mbuntirea calitii sale, acest test se utilizeaz n asociere cu testarea
sensibilitii la trimetoprim-sulfametoxazole (SXT), streptococii de grup A
i B , fiind rezisteni la SXT;
-testul de hidroliz PYR (care utilizeaz substraturile L-pyrrolidonyl-
naphthylamid i acid L-pyroglutamic- naphthylamid)-care a nlocuit
testul precedent, deoarece acesta din urm d reacii definitive; se
realizeaz prin reacii de aglutinare pe lam
-teste serologice de tip Lancefield, cu seruri specifice anti-grup A, prin
reacii de aglutinare pe lam,

32

-testul ELISA, de evideniere a S.pyogenes, direct de pe tamponul de

exudat faringian (este o metod rapid, dar costisitoare)
-teste difereniale adiionale (de tipul testului CAMP, testul bil-esculin)atunci cnd avem de a face cu alte produse patologice (snge, sput etc.)
Diagnostic serologic
Diagnosticul serologic const n evidenierea i titrarea anticorpilor ASLO
(antistreptolizin O), anti-MAP, anti-C, antiDNA-z i anti-streptokinaz
din serul pacientului i are rol n depistarea infeciilor mai vechi.
Au fost de asemenea perfecionate metodele moleculare i metode rapide
de detectare a antigenelor streptococilor de grup A din exudatul faringian.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Str. pyogenes a rmas sensibil la peniciline i eritromicin. Penicilinele G i
V, alturi de cefalosporinele orale, sunt antibioticele de elecie n infeciile
streptococice (persoanele alergice vor fi tratate cu macrolide). Tratamentul
corect previne apariia complicaiilor reumatismale. Dac portajul faringian
persist dup tratamente repetate, clindamicina, amoxicilina-clavulanat sau
azitromicina pot fi, de asemenea, eficiente.

2.2 Streptococii de grup B - Streptococcus

agalactiae
Acest grup de streptococi cuprinde mai multe specii dintre care de interes
medical este Streptococcus agalactiae.

Habitat
Streptococcus agalactiae face parte din flora comensal a omului. Se
izoleaz frecvent din vagin, rect, uretr, mai rar din faringele omului
sntos i de pe tegumente. Se gsete la 30-40% din flora perineal a
omului sntos.

Caractere morfologice
Sunt coci gram pozitivi, prezentnd aceeai dispoziie cu restul speciilor (n
lanuri, sau n diplo). Se dezvolt pe agar snge i formeaz colonii hemolitice.

33

Caractere structurale
Streptococcus agalactiae are n peretele celular polizaharidul C, care l
definete ca grup, dar spre deosebire de Streptococcus pyogenes este lipsit
de proteinele M, T i R. La suprafa prezint o capsul care mparte specia
n tipuri antigenice (I-IV). Ca i Streptococcus pyogenes, prezint la
suprafa C5a-peptidaza, enzim care prin hidroliza C5a va scdea influxul
leucocitar n focarul infecios.

Patogenitate
Factorii de virulen sunt mai puin definii ca cei ai Streptococcus
pyogenes. Capsula are rol n capacitatea de invazie a tulpinilor. Afecteaz
cu deosebire nou-nscutul i femeia gravid.
La nou-nscut produce o infecie precoce, care apare imediat dup natere,
cu septicemie i o form tardiv care apare la cteva zile sau sptmni
dup natere i se manifest cu meningit, otit, pneumonie. Contaminarea
nou-nscutului se produce de la personalul de ngrijire, de la mama
purttoare vaginal de Streptococcus agalactiae, sau chiar ntre nounscui.
La femei, produce avort, septicemie post-partum sau post-abortum.
La persoanele n vrst i la cele imunocompromise (cu diabet, neoplasme,
SIDA) poate determina infecii ale tractului urinar, pneumonii, meningit,
endocardit, osteomielit, artrit, abcese, empiem, etc.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic i reprezint o urgen n cazul infeciilor neonatale.
Const n examen microscopic direct, izolarea germenului din produsul
recoltat (LCR, hemoculturi, lichid amniotic, secreii gastrice, puroi),
identificare (pe geloz-snge dau colonii mucoide, de culoare gri deschis,
nconjurate de o zon mic de -hemoliz) i antibiogram.
Pentru identificarea prezumptiv, se folosete testul CAMP (care este
pozitiv), iar pentru identificarea definitiv, determinarea grupului prin
testul Lancefield, cu ajutorul serului anti-grup B, n reacia de aglutinare,
sau precipitare.
Au fost de asemenea perfecionate metodele moleculare pentru detectarea
direct a streptococilor de grup B din LCR i hemoculturi pozitive.

34

Epidemiologie
Datorit frecvenei crescute a portajului vaginal i intestinal la femeia
gravid, se recomand efectuarea unor culturi de control din secreia
vaginal, ncepnd cu ultimul trimestru de sarcin i instituirea
antibioterapiei (la mam i apoi la nou-nscut) n cazul naterilor pe cale
natural.

Sensibilitate la antibiotice
Streptococcus agalactiae este sensibil la penicilina G i amoxicilin i
deseori rezistent la macrolide i tetracicline. n terapie se recomand
asocierea penicilinelor cu aminoglicozidele.

2.3

Grupul D
Enterococcus

streptococic

genul

Grupul D de streptococi este o entitate complet separat din punct de

vedere biochimic, serologic i patogenic de grupele A, C i G, motiv pentru
care au fost reclasificai. Majoritatea tulpinilor acestui grup sunt mai puin
sensibile la peniciline dect ceilali streptococi.
Datorit diferenelor genetice acest grup a fost mprit n: grup D propriuzis i enterococi care aparin unui gen nou, Enterococcus.
Principalele specii non-enterococice de interes medical ale grupului D sunt
Streptococcus bovis i Streptococcus equinus, implicate n bacteriemiile
asociate cu endocardit i carcinom al intestinului gros. Aceste specii
pstreaz sensibilitatea la peniciline.
Speciile enterococice de interes medical ale grupului D sunt Enterococcus
faecalis (80-90% din speciile izolate n clinic), Enterococcus faecium (510%), Enterococcus durans, Enterococcus avium (mai rare) .

Patogenitate
Enterococii sunt frecvent implicai n infecii nosocomiale (ntr-un context
post-operator) i bacteriemii cu prognostic rezervat la pacienii
imunocompromii.
Riscul grefelor infecioase pe protezele valvulare este mai crescut dect n
cazul celorlali ageni etiologici ai endocarditelor bacteriene.

35

Produc frecvent infecii urinare (10% n comunitate i 16% n mediul

spitalicesc) sau complicaii infecioase dup intervenii pe prostat i
uropatii obstructive.
n infeciile abdominale, biliare, peritoneale, ale plgilor chirurgicale, se
asociaz frecvent enterobacteriilor sau germenilor anaerobi, care pot spori
puterea lor patogenic.

Rezistena la factorii de mediu

Enterococii sunt rezisteni la temperaturi nalte (45C), pH 9,6, la
concentraii ridicate de NaCl (6,5%) precum i n medii cu coninut de bil.
Ultimele dou proprieti sunt utile n identificarea enterococilor.

Epidemiologie
Habitatul natural al enterococilor este reprezentat de intestin i vagin.
Prezena lor n ap este considerat a fi marker de poluare fecal.
90% din infeciile enterococice sunt produse de Enterococcus faecalis i
doar 10% de Enterococcus faecium. n spitale, enterococii pot produce
infecii nosocomiale, ca urmare a selectrii de tulpini multi-rezistente, n
urma utilizrii peste msur a antibioticelor. n condiii de ambulatoriu apar
mai frecvent infecii sistemice la persoane dependente de droguri i
endocardite la persoane cu vicii valvulare. Enterococul produce n jur de
10-15% din endocardite.
Sursa de infecie este endogen (flora normal a organismului) sau
exogen, transmiterea fiind de obicei interpersonal (cadru medical-pacient
sau ntre pacieni).

Diagnosticul de laborator
Diagnosticului de laborator const n izolarea i identificarea enterococilor
din diversele produse patologice urmat de antibiogram.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Enterococul este un campion al dobndirii rezistenei la antibiotice. n
acest sens, este mai puin sensibil la aminoglicozide i peniciline, rezistent
n mod natural la cefalosporine, oxaciline i monobactami. De asemenea,
E.faecalis este natural rezistent la lincosamide.
Se nregistreaz o continu cretere a rezistenei acestor microorganisme la
chimioterapicele uzuale, inclusiv vancomicina (tulpinile VRE), ceea ce

36

permite supravieuirea i proliferarea acestor tulpini la pacienii aflai n

tratament, favoriznd astfel apariia infeciilor nosocomiale. Rezistena la
vancomicin este de natur plasmidic, asigurat de genele van A i van B
i poate crea probleme n controlul infeciilor nosocomiale, datorit
transmiterii rezistenei i la alte tulpini.
Statisticile arat c 5% din totalul tulpinilor izolate n spital sunt rezistente
la toate antibioticele active n mod natural asupra enterococilor. Fenomenul
de polirezisten, precum i natura imprevizibil a susceptibilitii
enterococilor la agenii antibacterieni, impune testarea sensibilitii la toate
tulpinile izolate din infecii umane, alegerea antibioticelor pentru testare
depinznd de sediul infeciei.
Glicopeptidele, daptomicina, linezolidul, tigeciclinele, quinupristindalfopristin-ul i ali noi ageni chimioterapici sunt utilizai cu succes n
tratamentul infeciilor produse de tulpini enterococice multi-rezistente.

2.4 Streptococii negrupabili

Streptococii viridans (alfa-hemolitici) denumii i streptococi orali, sunt
lipsii de antigenul de grup. Sunt comensali ai mucoasei orofaringiene, dar
i ai celei intestinale i genitale. Cele mai importante specii cu rol n
patologia uman sunt: Streptococcus mitis, oralis, sanguis, salivarius,
mutans, milleri (anginosus), etc.
Au fost izolai din hemoculturi, dar i din alte culturi provenind din sedii
sterile (lichid pleural). Sunt principalii ageni etiologici ai endocarditelor
subacute, la pacienii cu valvulopatii. Ptrund n circulaie cu ocazia unor
extracii dentare, intervenii n sfera ORL, etc., i se grefeaz la nivelul
valvelor cardiace lezate sau a protezelor valvulare.
Streptococcus mutans secret dextrani n cantitate foarte mare, care
formeaz matricea care st la baza formrii plcii dentare. Este cel mai
frecvent asociat cariilor dentare.
Streptococcus milleri este un agent patogen frecvent asociat infeciilor
purulente, precum i infeciilor neonatale (septicemii, meningite).
Streptococii orali sunt sensibili la penicilina G i macrolide, prezentnd un
nivel sczut de rezisten la aminiglicozide (care se administreaz de obicei
n asociere cu penicilinele).

37

2.4.1 Streptococcus pneumoniae

Definiie, habitat
Streptococcus pneumoniae (pneumococul) face parte din familia
Streptococacceae, genul Streptococcus i face parte din grupul mitis de
streptococi orali, fiind izolat prima dat din sput n anul 1881 de Louis
Pasteur n Frana i G.M. Sternberg n SUA. Este un microorganism care
face parte din flora orofaringian normal la majoritatea populaiei dar
poate fi i un important agent patogen uman. Este cauza a mai mult de 80%
din pneumoniile bacteriene, a numeroase cazuri de otite medii, meningite i
septicemii. Reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate.

Structur
Pneumococii sunt coci gram pozitivi, ncapsulai, 0,5-1,2 m n diametru,
ovali sau lanceolai, dispui n perechi sau lanuri scurte. Pe frotiurile
efectuate din culturi mbtrnite, pneumococii apar gram negativi. Tulpinile
ncapsulate dau natere unor colonii mari, (1-3 mm diametru pe gelozsnge), mai mici (pe geloz-snge-chocolat), rotunde, nepigmentate;
tulpinile nencapsulate dau natere unor colonii mici, aplatizate.
Pneumococii produc hemoliz alfa pe geloz-snge n aerobioz i
hemoliz beta prin incubare n anaerobioz.
Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic, diferit antigenic, pe
baza creia s-au identificat principalele tipuri serologice. Pn n prezent sau identificat peste 80 de serotipuri.
Peptidoglicanul peretelui celular al pneumococilor este identic cu cel al
cocilor gram pozitivi, cu alternarea subunitilor N-acetilglucozamin cu
acidul N-acetilmuramic. Alt component major ale peretelui celular este
acidul teichoic bogat n glucozamine, fosfai i colin. Colina joac un rol
esenial n hidroliza peretelui celular. n absena colinei, enzima autolitic a
pneumococului este incapabil s asigure ncetarea diviziunii celulare. n
peretele celular al pneumococilor exist dou tipuri de acid teichoic: unul la
suprafaa celulei i cel de-al doilea, legat de lipidele membranei plasmatice.
Tipul de acid teichoic de la suprafaa celular (substana C) are specificitate
de specie i precipit fraciunea globulinic a serului (proteina C-reactiv),
n prezena calciului.

38

Tabel 1: Factori de virulen ai Str. pneumoniae

Factori de virulen
Capsula
Pneumolizina
Factorul de producere
purpurei
Neuraminidaza
Amidaza

Aciune
Inhib fagocitoza n absena anticorpilor
Hemolitic, dermotoxic
al Produce hemoragii la nivelul dermului
Factor de diseminare
Autolizin important
celular

diviziunea

Patogenitate
Pneumonia. Se estimeaz c anual apar aproximativ 500.000 cazuri de
pneumonie cu Streptococcus pneumoniae n SUA. Este n general localizat
la nivelul lobului inferior al plmnului (pneumonie lobar).
Bronhopneumonia este mai frecvent la copii i persoanele vrstnice. n
general, dup o terapie antimicrobian eficient, vindecarea survine n 2-3
sptmni. Mortalitatea este cauzat de Streptococcus pneumoniae tipul 3 i
apare n general la persoanele vrstnice sau la pacienii cu bacteriemie n
antecedente. Invazia pleural apare la 25% din cazurile de pneumonie
pneumococic, iar empiemul este o complicaie rar.
Sinuzite i otite medii. Aceste afeciuni apar, n general, dup o infecie
viral a tractului respirator superior, legat de infiltrarea de leucocite
polimorfonucleare i obstrucia sinusului i a canalului cohlear. Otitele
medii sunt mai frecvente la copii, n timp ce sinuzitele pot aprea la orice
vrst.
Meningite. Meningitele pot aprea la orice vrst, cu toate c sunt n
principal afeciuni pediatrice. Aproximativ 15% din meningitele care apar
la copii i 30-50% din meningitele adulilor sunt cauzate de Streptococcus
pneumoniae.
Septicemia. Apare la 25-30% din pacienii cu pneumonie pneumococic i
la mai mult de 80% din pacienii cu meningite. Nu apare n urma
sinuzitelor i a otitelor medii.

39

Epidemiologie
Exist un portaj natural nazofaringian. Transmiterea se realizeaz pe cale
respiratorie (interpersonal), de la purttorii sntoi sau persoanele
bolnave, mai ales n colectiviti nchise (cree, grdinie, coli, cazrmi
militare).

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic.
Examen microscopic: Este caracteristic: pune n eviden coci gram
pozitivi, lanceolai, dispui n diplo, sau n lanuri scurte.
Cultivare: Are necesiti nutritive deosebite (crete pe agar cu infuzie de
cord-creier, agar chocolat, n atmosfer de CO 2). Coloniile tinere sunt hemolitice, rotunde, umede, mucoide. Pe msur ce mbtrnesc, coloniile
se autolizeaz (ceea ce permite pstrarea cu dificultate a tulpinilor n via).
Identificare: Diagnosticul diferenial cu S.viridans impune efectuarea
testului de sensibilitate la optochin i a solubilitii la bil.
Detectarea antigenului: Capsula polizaharidic solubil a pneumococului
poate fi detectat rapid prin teste imunoenzimatice i prin
contraimunoelectroforez sau latex-aglutinare (reactivii fiind inclui n
diverse truse comerciale), direct din LCR la bolnavii cu meningit.
Metodele moleculare de detectare direct a pneumococilor din LCR i
hemoculturi pozitive au fost de asemenea perfecionate.

Sensibilitatea la antibiotice
n mod natural, Streptococcus pneumoniae este sensibil la penicilin i
eritromicin, dar, n ultima vreme, s-au semnalat tot mai multe tulpini
rezistente la aceste clase, astfel nct efectuarea antibiogramei este
obligatorie.
Cu toat eficacitatea terapiei antimicrobiene, mortalitatea n cazul
afeciunilor pneumococice este ridicat, ndeosebi la persoanele vrstnice,
imunocompromii (splenectomizai), sau persoane debilitate. Din aceast
cauz se practic o imunizare cu vaccin polizaharidic polivalent (23 tipuri).
Vaccinul asigur o protecie de lung durat (pn la 5 ani). La copiii cu
hipogamaglobulinemie sau splenectomizai se recomand tratamentul cu
penicilin oral pentru c acetia nu rspund foarte bine la vaccinare i
infeciile pneumococice sunt frecvente.

40

Apariia tulpinilor rezistente la penicilin (prin modificarea PLP)

impune o modificare a atitudinii terapeutice, mai ales n meningite, i
impune administrarea cefalosporinelor III (cefotaxim, ceftriaxon n doze
crescute). S-a remarcat de asemenea o cretere a nivelului de rezisten
la macrolide, tetraciclin i cotrimoxazol, ceea ce contraindic utilizarea
acestor ageni antimicrobieni n tratamentul de prim intenie a infeciilor
de tract respirator.

41

I.II COCII GRAM

AEROBI
1. Genul Neisseria

NEGATIVI

Descrierea genului
Cercetri recente efectuate prin studii de hibridizare au permis modificri
taxonomice ale familiei Neisseriaceae. Membrii ai genurilor Branhamella,
Moraxella i Acinetobacter au fost transferai din aceast familie, ntr-una
nou: familia Moraxellaceae. Pe de alt parte, genurile Eikenella, Kingella
au fost incluse n familia Neisseriaceae.
Genul Neisseria cuprinde 16 specii dintre care 10 sunt gzduite de om. Cele
mai importante din punct de vedere medical sunt N. gonorrhoeae i N.
meningitidis. Meningococul poate coloniza tractul respirator superior, sau
poate cauza infecii grave la om, n timp ce gonococul este considerat
ntotdeauna patogen, chiar i la indivizii cu colonizare asimptomatic.
Celelalte specii de Neisseria pot coloniza n mod normal mucoasele i
tegumentele omului, fiind cauze rare ale infeciilor (meningite, artrite,
conjunctivite, pneumonii, septicemii) ndeosebi la pacieni imunodeprimai.
Neisseriile sunt coci gram negativi dispui n diplo, sub forma unor boabe
de cafea care se privesc prin concavitile lor, strict aerobi, oxidazo-pozitivi
i care se dezvolt pe medii complexe, n atmosfer de CO2 6-10%.

1.1 Neisseria gonorrhoeae

Habitat
N. gonorrhoeae este n exclusivitate un patogen uman, omul fiind singura
gazd natural a gonococului.

Patogenez i imunitate
Infecia gonococic se transmite, cu rare excepii, prin contact sexual.
Gonococul se ataeaz de obicei de celulele indemne a mucoasei
urogenitale i accidental pe alte mucoase (rectal, faringian, conjunctival)

42

prin intermediul pililor de aderen. Apoi sunt endocitai ajungnd n

esutul subepitelial, unde produc o infecie acut, purulent.
La brbat, gonococul produce uretrita acut, care poate evolua spre
epididimit, prostatit i orhit gonococic. Cronicizarea duce la apariia,
n timp, a stricturilor uretrale.
La femei gonococul produce uretrocervicita acut, cel mai frecvent
asimptomatic. Infecia evolueaz ascendent spre uter i salpinge,
salpingita gonococic fiind una din principalele cauze ale sterilitii
secundare postinfecioase. De aici, poate ajunge n cavitatea peritoneal,
producnd o peritonit.
La ambele sexe infecia poate evolua uneori sistemic cu diseminri
secundare n articulaii i endocard. Incidena infeciilor sistemice este
corelat i cu statusul imunitar al gazdei. Persoanele cu deficit de C' (C 6C9), prezint un risc mai mare pentru infecii sistemice (de exemplu,
femeile n timpul fazei menstruale i a sarcinii).
Contaminarea accidental a conjunctivei duce la o conjuntivit purulent.
Aceasta este frecvent la nou-nscut, care se contamineaz de la mama
infectat n timpul naterii. Oftalmia gonococic a nou nscutului poate fi o
cauz de orbire.
Gonococul a dezvoltat o serie de strategii de eludare a aprrii
antiinfecioase care sunt prezentate n continuare:
capsula
pilii
proteinele peretelui celular
lipopolizaharidul (endotoxina)
IgA proteazele-cu rol n clivarea IgA de pe suprafeele mucoase
N.gonorrhoeae se divide n cinci tipuri de colonii, morfologic distincte, de
la T1 la T5, n funcie de prezena pililor, formaiuni deosebit de importante
n procesul de ataare iniial a microorganismelor la nivelul esuturilor
gazd. Pilii au de asemenea rol antifagocitar, ajutnd i la schimbul de
material genetic de la o celul la alta. Tipurile T 1 i T2 care posed pili, sunt
formele virulente, n timp ce tipurile T3 T4 i T5, crora le lipsesc pilii, sunt
tulpini nevirulente. Tulpinile piliate predomin de obicei la prima izolare,
din infeciile necomplicate ale tractului genitourinar, dar n subcultur, pilii
se pierd i reapar formele T3-T5. Variaiile antigenice permit gonococilor si rectige pilii, contribuind la abilitatea microorganismului de a eluda
procesele de aprare antiinfecioas ale organismului gazd.

43

n infeciile gonococice aprarea organismului se realizeaz prin anticorpii

de tip Ig A i Ig G, complement i polimorfonuclearele neutrofile.
Anticorpii mediaz opsonizarea i digestia intrafagocitar, dar reinfecia
gonococic este rezultatul variaiei antigenice a pililor i a altor proteine de
membran.
Capsula i proteinele peretelui celular (proteinele I, II i III) au rol
antifagocitar, iar lipopolizaharidul (endotoxina) are rol major n virulena
bacteriilor gram negative n general, mediind distugerile tisulare.
Proteina PI reprezint aproximativ 60% din greutatea total a membranei
externe, demonstrnd o variabilitate antigenic. Este utilizat n testele
imunoenzimatice de tip ELISA, precum i n reaciile de coaglutinare
utilizate n serotipare. Au fost de asemenea detectate mai multe tipuri
distincte de protein PII, gonococul putnd schimba rapid expresia acestei
proteine, rspunztoare de recurenele infecioase. Tulpinile care posed
proteina PI avnd greutate molecular mare i care exprim proteina PII
sunt de obicei izolate din infeciile genitale simptomatice, n timp ce
tulpinile ce prezint PI cu greutate molecular mic i crora le lipsete PII
sunt izolate din infeciile diseminate. Proteina III este considerat a fi
sediul de fixare a IgG de la nivelul membranei externe (Fig. 6).

Fig. 6: Structura peretelui celular la Neisseria gonorrhoeae (modificat

dup Mahon C., 2000)

44

Simptomatologie clinic
La brbai sunt ageni etiologici ai uretritei gonococice, Din punct de
vedere clinic uretrita este acompaniat iniial de disurie i o secreie uretral
purulent, care survine la 2-5 zile de la contactul vaginal sau anal
neprotejat. La un procent redus de brbai (3-5%) simptomatologia este
minor i dispare rapid. Netratat se poate complica prin apariia prostatitei
i epididimitei.
La femei infecia debuteaz iniial ca o endocervicit, cauznd o secreie
vaginal purulent, disurie, sngerri intermenstruale i dureri pelvine
(cervicite). La majoritatea femeilor ns, episodul acut trece neobservat
(peste 50% din femei pot fi asimptomatice), infecia evolund spre
cronicizare, sarcini ectopice, perihepatit sau chiar spre sterilitatea
cuplului.
Localizrile extragenitale (faringita i anorectita) sunt asociate contactelor
sexuale orale i anale i sunt mai frecvente la homosexuali.
Infecia diseminat are o inciden mai redus (sub 1%), manifestrile
clinice fiind mai discrete dect n alte infecii sistemice: febr moderat
sub 38C, artralgii migratorii (mai rar artrite supurative ale articulaiei
minii, genunchiului i gleznei, cu rash pustular pe fond eritematos,
respectnd capul i trunchiul).
Oftalmia gonococic a nou-nscutului este transmis de la femeia
gravid n timpul naterii i apare frecvent n prima sau a doua zi dup
natere, afectnd corneea i cauznd orbirea.
Tabel 2: Infecii gonococice: tipuri i localizri
Localizarea infeciei
Tract genital inferior

Afeciuni
cervicite, uretrite, abcese la
nivelul glandelor adiacente
vaginului (duct Skene sau
glande Bartholin)
endometrite,
epididimite,
salpingite
proctite, faringite, oftalmia
neonatal,
peritonite,
perihepatite (sindromul FitzHugh i Curtis)
Sindromul dermatit-sinovit-

Tract genital superior

Alte localizri

Infecie gonococic diseminat

45

tenosinovit (febr, poliartrit

i tenosinovit), artrite septice
monoarticulare,
rar
endocardite sau meningite.

Epidemiologie
Uretrita gonococic este una din cele mai rspndite infecii cu transmitere
sexual i este specific omului. Gonococul este prezent numai la
persoanele infectate. Importante n transmiterea infeciei sunt persoanele
asimptomatice (n general femeile, n 60-90% din cazuri). Vrful de
inciden se regsete la grupul de vrst 20-24 ani. Riscul de infecie la
femei, dup un singur contact cu brbatul infectat, este considerat a fi de
50%, iar la brbai, dup un singur contact infectant cu partenera infectat,
este de aproximativ 20%.

Diagnosticul de laborator
n infeciile gonococice diagnosticul de laborator este bacteriologic i
urmrete izolarea i identificarea N. gonorrhoeae din produsele patologice
prin microscopie i cultivare pe medii de cultur.
Recoltarea: Produsele patologice pot fi tipice: secreia uretral la brbai i
cervical la femei, sau mai puin tipice, reprezentate de: snge, exudat
faringian, lichid articular. Gonococii sunt foarte sensibili la condiiile de
mediu (temperaturi extreme, uscciune), motiv pentru care cultivarea se
face la scurt timp dup recoltare, pe medii selective. n cazul unui transport
prelungit, se pot folosi medii de transport de tip Amies.
Examen microscopic: Se recomand efectuarea frotiurilor directe din
secreiile genitale i mai puin din cele de tract respirator (datorit prezenei
la acest nivel a neisseriilor saprofite). Prezena unor coci gram negativi,
dispui n diplo, predominant intracelular, la brbaii simpomatici, se
coreleaz n proporie de 95% cu culturile pozitive (Fig. 7). La femei,
datorit florei vaginale i cervicale saprofite, frotiurile directe se coreleaz
cu cultura, n doar 50-70% din cazuri, confirmarea fiind necesar prin
cultivare. Un frotiu colorat gram cu mai mult de 5 polimorfonucleare
neutrofile /cmp, dar cu bacterii absente, poate sugera o uretrit
negonococic, avnd ca agent etiologic Chlamydia trachomatis sau
Ureaplasma urealyticum.

46

Fig. 7: Secreie uretral-coloraia Gram (modificat dup Muray P., 2005)

Izolare: N. gonorrhoeae necesit condiii speciale de cretere: medii
selective, incubare la 35C, n atmosfer de CO2 3-5%, umiditate .
Identificare: Identificarea prezumtiv se face pe baza caracterelor
morfologice, culturale i a testului oxidazei, care este pozitiv.
Identificarea definitiv se poate face prin metode diferite:
-metode automate de identificare (rapID NH System, Identificare NHI)
-teste imunologice: reacii de coaglutinare
(Gono Gen II),
imunofluorescen cu anticorpi monoclonali, ELISA
- teste PCR.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Pn la jumtatea anilor '50, toi gonococii prezentau o mare sensibilitate la
penicilin. Ulterior au nceput s apar tot mai multe tulpini care au
manifestat un anume grad de rezisten la penicilin, tetraciclin i
cloramfenicol. Acest tip de rezisten este codificat cromozomial si se
datoreaz att alterrii sediului int, ct mai ales inactivrii
chimioterapicului prin producerea unor enzime inhibitoare. Incepnd cu
anul 1976 au fost izolate tot mai multe tulpini productoare de penicinilaze
(enzime codificate plasmidic). Din 1981 a fost raportat rezistena la
spectinomicin (mediat cromozomial), iar n 1985 a fost raportat
rezistena la tetraciclin (mediat plasmidic).

47

Dup anul 1983 au aprut tulpini cu rezisten la penicilin, dar

neproductoare de penicilinaze i cu rezisten crescut la tetraciclin i
eritromicin. Din aceste motive efectuarea antibiogramei este obligatorie
pentru fiecare tulpin izolat.

Tratament, profilaxie
Datorit rspndirii tot mai mari a tupinilor rezistente la penicilin i
tetraciclin, n infeciile gonococice necomplicate se recomand
administrarea cefalosporinelor cu spectru extins, sau a fluoroquinolonelor
(ceftriaxona n doz unic de 250-300 mg i.m, ciprofloxacinul n doz
unic de 500 mg) sau chiar spectinomicina (n doz unic de 2g i.m. la
brbat i 4 g la 12 h la femei). Persistena simptomatologiei chiar dup
instituirea tratamentului, impune efectuarea testelor de antibiorezisten, fie
prin metoda difuzimetric pe geloz-chocolat, fie prin teste E.
Atunci cnd infecia este mixt, cu N. gonorrhoeae i Ch. trachomatis, se
recomand administrarea concomitent a tetraciclinei (doxyciclinei) sau a
azythromicinei.
Profilaxia este nespecific i const n esen n practicarea contactelor
sexuale protejate i n tratamentul corect i la timp al infeciei.
Administarea profilactic a antibioticelor trebuie descurajat, cu excepia
oftalmiei gonococice, cnd prevenia se face prin administrarea
intraconjunctival, imediat dup natere, a unei soluii de nitrat de argint
sau a unor unguente cu antibiotice (eritomicin).

1.2 Neisseria meningitidis

Habitat
N. meningitidis paraziteaz numai omul i poate fi izolat din oro- i
nasofaringele a 3-30% dintre persoanele sntoase. Este agent etiologic al
meningitei epidemice, meningococemiei i doar rareori al pneumoniei,
artritelor purulente sau endoftalmitei. Germenii au fost de asemenea izolai
i de la nivelul tractului urogenital sau rectal, ca rezultat al contactelor
sexuale orale. Transmiterea se face prin picturile lui Flgge, poarta de
intrare fiind tractul respirator.

48

Caractere morfologice i structur antigenic

Meningococii sunt diplococi gram-negativi, reniformi, ca dou boabe de
cafea (rinichi) ce se privesc fa n fa prin concavitile lor, imobili,
nesporulai i aerobi.
Pe baza structurii chimice a capsulei meningococii se mpart n 13
serogrupe, tulpinile ncapsulate aparinnd serogrupelor : A, B, C, Y i
W135, fiind cel mai frecvent asociate infeciilor epidemice. Pe baza
proteinei de membran i a LPS se mpart n serotipuri, respectiv
imunotipuri.

Factorii de virulen
Sunt reprezentai de:
capsula polizaharidic cu rol antifagocitar
pilii cu rol de adezine i antifagocitar
Ig A1 proteaza cu rol n clivarea Ig A-secretor.
LPS cu activitate endotoxinic ducnd la distrucii vasculare
asemntoare celor produse de endotoxina enterobacteriilor.

Patogenez, simptomatologie clinic i imunitate

n patogeneza infeciilor meningococice sunt implicai trei factori majori:
-abilitatea meningococului de a coloniza nasofaringele (mediat de pili) i
de a strbate mucoasa prin endocitoz
-rspndirea sistemic n absena fagocitozei mediate de anticorpi
-efectele toxice (mediate de endotoxina LPS).
Cantonat la nivelul mucoasei naso-faringiene, N. meningitidis, produce
local o rino-faringit care poate fi uneori asimptomatic. n condiii de
scdere a rezistenei mucoasei (iritaii, soluii de continuitate), sau a lipsei
factorilor locali ai aprrii antiinfecioase nespecifice (lizozim),
meningococul traverseaz bariera mucoas, trecnd n circulaie. Factorii
aprrii nespecifice (complementul, etc.), sau specifice (anticorpi
antimeningococici existeni n snge) pot opri infecia n acest stadiu.
n lipsa lor, sau n cazul scderii rezistenei organismului, meningococul
traverseaz bariera hemato-encefalic, ajungnd n SNC. Meningita
debuteaz brusc cu febr, fotofobie, redoarea cefei, vrsturi, letargie sau
alterarea statusului mental i rash peteial. n cazuri grave evolueaz spre
meningococemia fulminant (sindromul Waterhouse Friderichsen),

49

consecutiv diseminrii hematogene a meningococilor n ntreg organismul.

Se manifest clinic prin oc septic cu hemoragie bilateral renal, nsoit
de hipotensiune i rash peteial.
Rareori pot apare i alte localizri: infecii brohopulmonare, endocardite,
pericardite, osteomielite, artrite, conjunctivite, angine eritematoase, etc.
Anticorpii antimeningococici din ser au importan n prevenirea infeciilor
meningococice sistemice. Indivizii cu deficit imun de C5, C6, C7 sau C8,
sunt mai frecvent expui riscului de infecie.

Epidemiologie
Infeciile meningococice au caracter endemo-epidemic i apar mai frecvent
iarna i la nceputul primverii. Aproximativ 90% din infecii sunt cauzate
de serogrupele A, B i C. Transmiterea se face pe cale aerogen prin
picturile lui Pflgge.
Sursa de infecie o constitue purttorii sntoi (1-30%) i cei bolnavi. Rata
purttorilor oro- i nasofaringieni este mai crescut la elevi, tineri, persoane
ce triesc n condiii socio-economice precare, precum i la cei cu
deficiene imunologice. Infeciile cu caracter endemic sunt mai frecvente la
copii cu vrsta pn la 5 ani, iar rata cea mai crescut a atacurilor este la
sugarul n vrst de 3 luni pn la copilul de 3 ani. Infeciile cu caracter
epidemic se ntlnesc la adulii din colectiviti (uniti militare, nchisori,
etc). Netratate, infeciile au o mortalitate de 87%. Sunt boli cu declarare
obligatorie.

Diagnosticul de laborator
Este numai bacteriologic i urmrete izolarea i identificarea N.
meningitidis din LCR i snge, urmat de tipizare serologic.
Recoltarea: Produsele patologice sunt reprezentate de: LCR, snge,
exudate nazale, faringiene, aspirate, sau mai rar, sputa i secreii genitale.
La recoltare trebuie s se in seama de faptul c meningococii sunt foarte
puin rezisteni n afara organismului. n mediu uscat mor n 1-2h.
Examenul microscopic direct: Pe frotiurile efectuate din LCR, colorate
Gram, meningococii apar sub forma unor diplococi gram negativi, cu
dispoziie intra sau extracelular. Tulpinile ncapsulate par a fi nconjurate
de un halou. Rezultate superioare se obin n urma centrifugrii LCR.
Izolare: Necesitile nutritive sunt asemntoare cu cele descrise la
N.gonorrhoeae. Pe medii selective, N.meningitidis produce colonii mici, de
culoare gri, convexe, uneori mucoide. Diagnosticul diferenial se impune cu

50

speciile saprofite de Neisseria (N. lactamica, N.sica), care formeaz pe

geloz-snge i geloz-chocolat colonii galbene, uscate.
Identificare: Testul pozitiv al catalazei i al oxidazei, alturi de testele
biochimice (fermentrile de zaharuri), sunt utile n diagnostic.
Determinarea serogrupului se face de obicei prin reacii de aglutinare pe
lam.
Exist posibilitatea efecturii de teste imunologice (de tip latex-aglutinare,
contraimunoelectroforez), direct din produsele patologice (LCR, snge,
urin). Acestea sunt folosite pentru detectarea antigenului de suprafa,
specific de grup, ceea ce permite un diagnostic etiologic mult mai rapid, dar
nu se vor substitui culturii i examenului microscopic.

Tratament, profilaxie
Antibioterapia se realizeaz prin administrarea de penicilin G,
aminopeniciline, cefalosporine de generaia a treia (cefotaxime,
ceftriaxona).
Profilaxia presupune izolarea bolnavului i a contacilor, precum i
administrarea de rifampicin i vaccinare cu antigene capsulare A,B,C, Y i
W-135. Vaccinarea este recomandat urmtoarelor grupe:
-militarii recrui
-pacieni splenectomizai la peste 2 ani de via
-turiti care cltoresc n zone epidemice cu tulpini din serogrupele A sau
C.

1.3 Alte Neisserii

Exist o serie de alte specii comensale saprofite aparinnd genului (N.sica,
N.flavescens, N.lactamica, etc.) care colonizeaz nasul, orofaringele, sau
tractul urogenital al omului.
Aceste specii sunt n mod excepional patogene , fiind ageni etiologici ai
unor infecii la pacienii imunodeprimai (tabelul 3). Ori de cte ori sunt
izolate din produse patologice provenind din sedii sterile trebuie
identificate i considerate ca fiind patogene.
Unele specii, ca de exemplu N.lactamica pot antrena o imunitate
protectoare vis-a-vis de N.meningitidis.

51

Tabel 3: Infecii produse de alte specii de Neisseria (Mahon C.R., 2000)

INFECII
Meningite

SPECII DE NEISSERIA
N.lactamica
N.sicca
N.subflava
N.mucosa
Endocardite
N.sicca
N.subflava
N.mucosa
Infecii ale protezelor N.sicca
valvulare
Bacteriemii
N.lactamica
N.flavescens
N.cinerae
Pneumonii
N.sicca
Empieme
N.mucosa
Bacteriurii
Osteomielite
Infecii oculare
Muctura de cine

N.subflava
N.sicca
N.mucosa
N.weaveri

52

I.III BACILI GRAM

AEROBI
1. Genul Bacillus

POZITIVI

Descrierea genului
Face parte din familia Bacillaceae, alturi de genul Clostridium. n genul
Bacillus sunt inclui bacili Gram pozitivi, aerobi, facultativ anaerobi,
imobili, sporulai, foarte rezisteni la condiiile de mediu. Unele tulpini se
coloreaz Gram negativ, datorit variabilitii reaciei oxidazei, fiind
deseori confundate cu bacilii Gram negativi. Pn n prezent se cunosc
peste 50 de specii, dintre care doar B. anthracis - agentul etiologic al
anthraxului, este considerat ntotdeauna patogen. Alte specii (B. cereus, B.
subtilis, B. licheniformis, etc.) sunt oportunist patogene. B. subtilis poate
produce infecii cu caracter nosocomial, dup aplicarea de catetere
intravenoase, sau dup abuzul de soluii perfuzabile.
Tabel 4: Specii de Bacillus i afeciuni produse
MICROORGANISM
Bacillus anthracis

Bacillus cereus

Bacillus subtilis

AFECIUNE
Antrax
-forma cutanat
-forma intestinal
-forma pulmonar
Gastroenterit
Panoftalmita
Infecii oportuniste
-ale plgilor
- bacteriemii
-pneumonii
-meningite
Infecii oportuniste
-toxiinfecii alimentare

53

FRECVEN

++++
++
+
++++
++
++++
+++
++
++
++++

-bacteriemii
Bacillus licheniformis i alte Infecii oportuniste
specii
-infecii ale plgilor
-toxiinfecii alimentare
-bacteriemii

++
++++
++++
+++

1.1 B. anthracis (B. crbunos)

Morfologie, caractere culturale
Pe frotiurile efectuate din produse patologice se prezint sub form de
bastonae lungi (1x3-5 m), cu capete retezate drept, izolai, n perechi, sau
lanuri scurte, iar pe cele din cultur, sub form de lanuri lungi. Sporii sunt
situai central i se pot observa doar pe frotiurile efectuate din cultura
veche de 2-3 zile; nu este semnalat prezena sporilor pe frotiurile din
produse patologice. Este imobil, fermenteaz glucoza, produce lecitinaz,
crete pe medii hiperclorurate i la pH sczut (<6)i este nehemolitic pe
geloz snge.

Patogenitate
B. anthracis este ncapsulat, capsula de natur polipeptidic (acid-Dglutamic) se observ doar pe frotiurile efectuate din produse patologice,
nefiind vizualizat in vitro, dect n condiii speciale de cretere. Capsula
are rol antifagocitar (este rezistent la hidroliza produs de enzimele
proteolitice ale celulei gazd), dar anticorpii anticapsulari sunt neprotectivi.
Pe lng antigenul capsular, B. anthracis mai conine un antigen somatic
polizaharidic i toxina bacilului crbunos. Aceast toxin este format din
3 componente distincte, termolabile: antigenul protector, factorul letal i
factorul edematogen.
Nici una dintre cele trei componente nu este activ n mod independent,
doar combinaia dintre antigenul protector cu una din celelalte componente
avnd proprieti toxice.
Antigenul toxigen n combinaie cu factorul edematogen produce edem la
animalul de experien, iar n combinaie cu factorul letal duce la decesul
acestuia. Toxina bacilului crbunos se poate detecta n colecia lichidian
edematoas a pacienilor cu antrax.

54

Cei doi factori majori responsabili de virulena B. anthracis sunt capsula i

toxina

Epidemiologie
B. anthracis se gsete n sol i n vegetaie. Bacilii pot supravieui ani de
zile n solul uscat, datorit sporilor care rezist la condiii vitrege de mediu.
Antraxul este boala care afecteaz n primul rnd ierbivorele (vaci, cai, oi).
Acestea se contamineaz de regul pe cale digestiv, prin ingestia sporilor
prezeni pe vegetaie, sau pe solul contaminat. Sporii germineaz n
esuturi, la nivelul porii de intrare, iar creterea microorganismului n stare
vegetativ, favorizeaz apariia edemului gelatinos i a congestiei. Bacilii
se rspndesc pe cale limfatic n torentul circulator, i se nmulesc la acest
nivel, la scurt timp nainte sau dup decesul animalului. Factorul toxic
poate fi izolat n serul animalului decedat de antrax.
Boala la om se poate produce pe trei ci: cutanat, respiratorie i digestiv.
Aproximativ 95% din infeciile crbunoase sunt provocate prin contactul
direct cu animalul contaminat, urmat de inocularea sporilor direct prin
tegumentul lezat. Este forma clinic de antrax neindustrial. Celelalte dou
forme clinice reprezint antraxul industrial i sunt frecvent semnalate la cei
ce lucreaz n sectorul prelucrrii produselor animaliere. Transmiterea pe
cale respiratorie apare ca urmare a inhalrii sporilor de B. anthracis n
timpul procesului de prelucrare a lnii, prului, etc.
Antraxul digestiv (prin consumul de preparate animaliere contaminate) este
rar la om, dar este principala cale de infecie a ierbivorelor. Nu se cunoate
transmiterea de la om la om (Fig.8).
Uurina transmiterii aerogene a endosporilor de B.anthracis i-a fcut
atractivi pentru acte de bioterorism.

55

Fig. 8: Epidemiologia antraxului (modificat dup Muray P., 1994)

Infecii
Antraxul cutanat (pustula malign). Se caracterizeaz prin apariia unei
papule nedureroase la locul inoculrii, la 12-36 de ore de la contactul
infectant (s-au semnalat i cazuri cu o perioad de incubaie mai lung, de
pn la 14 zile), care progreseaz rapid spre o zon ulcerativ, nconjurat
de mici vezicule, iar mai apoi de o escar necrotic de culoare neagr.
Edemul masiv se datoreaz toxinei. Apariia durerii, puroiului, a
limfangitei, sau febrei, semnaleaz instalarea unei infecii bacteriene
secundare, sau a altor manifestri sistemice. Evoluia escarei este
favorabil, spre vindecare, n 1-2 sptmni, sau pot aprea complicaii de
tip limfangit, limfadenit, sau chiar septicemii. La pacienii netratai poate
surveni decesul (n 20% din cazuri).
Antraxul respirator. Apare ca urmare a inhalrii sporilor de B. anthracis.
Acesta se replic la nivelul alveolelor pulmonare, unde elibereaz
exotoxina. Iniial, boala se manifest ca o viroz respiratorie,
care
evolueaz rapid spre o afeciune pulmonar sever (cu dispnee, cianoz,
exudat pleural), septicemie i meningit. Mortalitatea este crescut, chiar i

56

la pacienii tratai corespunztor, datorit diagnosticului pus de regul

tardiv.
Antraxul gastrointestinal. Este foarte rar la om(<1% din numrul total de
cazuri semnalate la nivel mondial). Apare dup ingestia sporilor (mai ales
din carnea contaminat). B. anthracis se matureaz i se replic n intestin,
unde elibereaz toxina. Exotoxina duce la apariia leziunilor necrotice
intestinale. Pacienii prezint vom, dureri abdominale, diaree
sanguinolent. Adenopatia mezenteric, hemoragia i ascita sunt
rspunztoare de mortalitatea ridicat.
n toate formele clinice de antrax fatal simptomatologia general poate fi
iniial absent sau blnd (fatigabilitate, subfebriliti), dup care se
instaleaz simptomatologia acut, caracterizat prin: dispnee, cianoz,
hiperpirexie, tulburri circulatorii, stare de oc, com, sau chiar deces.
Toate cele 3 forme clinice de antrax se pot complica cu septicemie i
meningit purulent fatal.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic.
Prelucrarea produselor patologice suspecte trebuie fcut doar n
laboratoare specializate cu gradul III-IV de biosecuritate, dup luarea
tuturor msurilor de precauie, pentru prevenirea contaminrii (purtarea de
mnui, mti, ochelari de protecie, imunizarea personalului).
Microscopia direct: Frotiurile colorate gram efectuate din leziunile
tegumentare, sput, materii fecale, evideniaz bacili gram pozitivi, cu
capete tiate drept, dispui izolat sau n lanuri. Sporii apar sub forma unor
pete necolorate, dispuse n centrul bacilului, pe frotiurile efectuate din
cultur. Imunofluorescena cu anticorpi marcai pune n eviden antigenul,
deci confirm suspiciunea clinic, tehnica nefiind ns la ndemna
laboratoarelor obinuite.
Izolare: B. anthracis crete pe medii uzuale. Coloniile sunt mari, cu
margini neregulate, aderente de suprafaa mediului i nehemolitice. Ele au
fost asemnate cu capul de meduz. Coloniile se caracterizeaz prin
tenacitate, adic marginea coloniei ridicat uor cu acul de inoculare
rmne erect ca albuul de ou btut spum.
Identificare: Caracterele culturale, morfotinctoriale i testele biochimice
(cu demonstrarea imobilitii i producerea de lecitinaz) sunt utile n
confirmarea diagnosticului. Identificarea exact poate fi fcut cu ajutorul
sistemelor BioMerieux Vitek, Hazelwood, etc).

57

Pentru o identificare prezumtiv se poate nsmna inoculul suspect pe un

mediu cu coninut de penicilin (0,05-0,5 U/ml). Dup 3-6 ore de incubare
la 37C, zonele nsmnate se examineaz la microscop i se observ
prezena unor bacili mari, dispui n lanuri, la distan de zona inoculat
(asemntor unui irag de perle). Cultura va fi ulterior trimis
laboratorului de referin pentru confirmare.
Testele de biologie molecular (analiza PCR i sondele ADN marcate
fluorescent) depisteaz rapid i cu mare sensibilitate gene specifice ale B.
anthracis (de exemplu n interval de o or se poate detecta un singur spor /
100 l aer).

Tratament, profilaxie
Cu toate c majoritatea tulpinilor izolate sunt sensibile la penicilin,
precum i la o serie de alte chimioterapice (aminoglicozide, tetraciclin,
cloramfenicol), n prezent, tratamentul antibiotic al antraxului este centrat
pe utilizarea fluoroquinolonelor (foarte active pe tulpinile de B.anthracis).
n ceea ce privete profilaxia, se impune vaccinarea animalelor din zonele
endemice, sau ngroparea celor decedate de antrax. Vaccinarea este util i
pentru protejarea populaiei din zona endemic, dar i a persoanelor cu risc
profesional crescut (cei ce prelucreaz pieile, lna sau prul animalelor
provenite din rile cu antrax endemic). Introducerea vaccinrilor n
medicina veterinar i uman, precum i mbuntirea condiiilor de igien
n intreprinderile care prelucreaz produse animaliere, utilizarea tot mai
frecvent n ultima vreme a nlocuitorilor artificiali de piele i blan, au
dus la declinul cazurilor de antrax. Eradicarea complet a antraxului din
zonele endemice este ns puin probabil, dat fiind faptul c sporii pot
persista timp ndelungat n sol. Cele mai multe cazuri se semnaleaz n
Iran, Turcia, Pakistan i Sudan.

1.2 Bacillus cereus i alte specii de Bacillus

Morfologie, caractere culturale
Bacillus cereus se difereniaz de B. anthracis prin faptul c este mobil,
necapsulat i rezistent la penicilin.
Pe medii de cultur B.cereus este foarte uor de recunoscut. Coloniile sunt
mari, de 2-7 mm diametru, de forme variate, cu margini ondulate, crenelate,
sau fimbriate, hemolitice i lipsite de tenacitate. Pot fi rugoase, dar s-au
semnalat i colonii netede, umede. Unele tulpini produc pigment galben

58

fluorescent sau roz difuzibil. Cu toate c B.cereus i B. anthracis pot

prezenta uneori caractere culturale asemntoare, n cazul celui de-al
doilea, coloniile sunt n general mai mici i nehemolitice.
B. cereus, B. subtilis i alte specii de Bacillus sunt microorganisme
ubicuitare, prezente peste tot n mediu.

Patogenez, infecii
B. cereus prin cele dou tipuri de enterotoxin pe care le secret (i care
stimuleaz adenilat ciclaza-sistemul AMP ciclic din cadrul celulelor
epiteliale intestinale), poate fi cauza unor toxiinfecii alimentare.
Enterotoxina termostabil produce un sindrom de toxiinfecie alimentar
similar celui produs de S. aureus (perioad scurt de incubaie urmat de
greuri, vrsturi, cu diaree redus) - forma emetic.
Enterotoxina termolabil similar cu enterotoxina elaborat de Vibrio
cholerae i cu enterotoxina LT elaborat de E.coli, produce un sindrom de
toxiinfecie alimentar caracterizat printr-o form prelungit de diaree,
greuri, dureri abdominale - forma diareic.
Forma emetic este asociat cu consumul de orez prjit, sau paste
contaminate. n timpul preparrii termice a orezului, formele vegetative
sunt distruse, ns sporii supravieuiesc. Dac orezul nu este pstrat la
frigider, sporii germineaz i bacilii se vor multiplica rapid, elibernd
enterotoxina termostabil, care nu este distrus prin renclzirea orezului.
Dup o perioad de incubaie de 1-6 ore de la ingestia enterotoxinei,
pacienii dezvolt o afeciune de scurt durat (sub 24 ore), caracterizat
prin greuri, vrsturi i dureri abdominale. Febra i diareea sunt n general
absente.
Forma diareic este asociat cu consumul de carne, sosuri sau vegetale
contaminate. Perioada de incubaie este mai lung (1-24 ore). Bacilii
prezeni n numr mare, elibereaz enterotoxina termolabil, responsabil
de apariia scaunelor diareice i a crampelor abdominale. Aceast form de
boal are o durat de 1, 2 sau chiar mai multe zile.
B. cereus este una din principalele cauze ale infeciilor posttraumatice ale
ochiului (keratite, endoftalmite, panoftalmite). Sursa de infecie este
reprezentat de un corp strin contaminat cu pmnt, care penetreaz
ochiul, sau inocularea poate fi direct cu microorganisme care colonizeaz
suprafaa ochiului. Panoftalmia bacilar este o afeciune rapid progresiv
care duce la pierderea complet a percepiei luminoase (la cel mult 48 ore
de la injurie). Se observ distrugerea masiv a esutului vitral i retinean.

59

Implicarea B. cereus n patogeneza panoftalmiei este incomplet elucidat.

Se tie c n apariia bolii sunt implicate 3 toxine: toxina necrotic
(enterotoxina termolabil), cereolizina (o hemolizin denumit dup
denumirea speciei ) i fosfolipaza C (o lecitinaz). Se presupune c
distrucia rapid a ochiului s-ar datora interaciunii tuturor celor trei toxine,
precum i unor ali factori nc neidentificai.
Alte infecii: B. cereus, B. subtilis, precum i alte specii de Bacillus mai
pot cauza infecii de cateter, endocardite (prin consum abuziv de droguri),
pneumonii, osteomielite, bacteriemii i meningite la pacienii cu sistem
imunitar compromis.

Diagnostic de laborator
Diagnosticul este bacteriologic i const n izolarea germenelui i
evidenierea toxinei.
Izolarea: B.cereus din coproculturi nu este suficient pentru confirmarea
diagnosticului de toxiinfecie alimentar (acesta putnd face parte din flora
normal a intestinului). Se consider c doar o concentraie de 10 5 CFU /g
de aliment suspect, alturi de evidenierea toxinei, precum i izolarea
aceleiai tulpini microbiene (biovar, serovar, tip plasmidic) n concentraie
mare din produsele patologice ale pacientului (materii fecale, vrstur)
poate confirma diagnosticul de toxiinfecie alimentar. Enterotoxina
termolabil se poate pune n eviden prin boala experimental la iepure, iar
cea termostabil, prin cultivare pe medii de cultur cu coninut de orez.
n practic ns aceste condiii ideale sunt rareori ndeplinite. Criteriile
epidemiologice, clinice, precum i cele de laborator, trebuie avute n vedere
n ansamblu, pentru formularea unui diagnostic corect.
Izolarea B. cereus de la nivelul ochiului trebuie luat ns ntotdeauna n
considerare i raportat de ctre laborator clinicianului.
Izolarea Bacillus sp. din alte produsele patologice, chiar din hemoculturi, n
absena simptomatologiei clinice, se interpreteaz ca i contaminare
nesemnificativ (de pe tegumentele pacientului, sau chiar din sistemul de
cultivare a sngelui).
n tabelul urmtor sunt prezentate principalele caractere difereniale ntre
B.anthracis i B.cereus.

60

Tabel 5: Caractere difereniale ntre B.anthracis i B.cereus (Mahon

C.R.2000).
CARACTERE
B.ANTHRACIS
Hemoliza pe geloz snge
Mobilitate
Producere de lecitinaz
+
Cretere pe agar cu penicilin
Reacia iragului de perle
+
Hidroliza gelatinei
Cretere pe agar cu feniletil alcool (PEA)
Boala experimental la oarece
+

B.CEREUS
+
+
+
+
+
+
-

Tratament, profilaxie
n cazul gastroenteritelor produse de B. cereus se recomand doar tratament
simptomatic. n cazul infeciilor sistemice, datorit rezistenei sale la
penicilin, se recomand alte beta lactamine (ampicilina, cefalotinul,
meticilina). Asocierea clindamicinei cu gentamicina poate fi de asemenea
folosit cu succes.
Tratamentul infeciilor produse de alte specii de Bacillus este complicat de
evoluia rapid progresiv a acestora, precum i de creterea rezistenei lor
la antibiotice (penicilin, cefalosporine). Se pot utiliza cu succes
vancomicina, clindamicina i aminoglicozidele, dar se recomand
efectuarea n prealabil a testelor de sensibilitate.
Profilaxia toxiinfeciilor alimentare este nespecific i se refer la
refrigerarea corect a produselor alimentare, dup prepararea termic,
precum i nainte de a fi servite.

61

2. Genul Corynebacterium i ali

bacili Gram pozitivi aerobi
nesporulai nrudii
Descrierea genului
Bacilii corineformi, fr a constitui o grupare taxonomic, au n comun
caractere microscopice, culturale i biochimice. n acest grup pot fi incluse
genurile Corynebacterium, Arcanobacterium, Rothia, Brevibacterium, etc.
Specia tip a primului gen mai sus menionat este C. diphteriae, agentul
etiologic al difteriei. Acesta este ncadrat n grupul Corynebacterium
diphteriae, ai crui membrii (C.diphteriae, C. ulcerans i
C.pseudotuberculosis) se difereniaz de alte specii ale genului prin
capacitatea lor de a produce exotoxine, precum i prin particulariti de
structur ale peretelui celular. Genul cuprinde peste 46 de specii, dintre
care unele pot genera infecii la pacienii imunocompromii (tabel 6).
Tabel 6: Afeciuni asociate cu Corynebacterium sp.
MICROORGANISM
C. diphteriae
C. jeikeium (CDC grup JK)
C. urealyticum
C. pseudodiphtericum
C. minutissimum
C. xerosis
C. ulcerans
C. pseudotuberculosis
Arcanobacterium
(C. haemoliticum)
Rhodococcus
(Corynebacterium) equi

AFECIUNEA UMAN
Difteria
Infecii oportuniste
Infecii ale tractului urinar
Endocardite, infecii uoare ale tractului
respirator
Infecii cutanate, infecii sistemice
Infecii oportuniste
Faringite
Limfadenita cronic
Faringite, infecii cutanate
Pneumonie supurativ, infecii oportuniste

62

Morfologie
Genul Corynebacterium cuprinde bacili gram pozitivi, pleomorfi,
nesporulai, facultativ anaerobi, imobili, necapsulai. Dispoziia lor este n
lanuri scurte, sub forma literelor V sau Y sau n form de litere
chinezeti.

2.1 Corynebacterium diphteriae

Istoric
n 1883, Klebs i Loeffler izoleaz bacilul difteric la nivelul falselor
membrane dintr-o angin difteric. n 1888, Roux i Yersin reproduc
experimental difteria , n 1890 Behring i Kitasato imunizeaz animale de
experien cu doze mici de toxin i obin serul antitoxic. n 1913, Schick
introduce testul de imunizare prin inocularea intradermic a toxinei, iar
Ramon, n 1922, transform toxina n anatoxin, obinnd vaccinul
antidifteric.

Habitat
Corinebacteriile sunt ntlnite, n general, la plante i animale, colonizeaz
n mod obinuit pielea, tractul respirator, gastrointestinal i urogenital
uman. Pentru C. diphteriae ns, omul este singura gazd natural.
Transmiterea sa se realizeaz pe cale respiratorie, sau prin contact
tegumentar direct.

Patogenez
Exotoxina difteric. Principalul factor de patogenitate al bacilului difteric
este exotoxina difteric, produs numai de tulpinile lizogene. Este
codificat de gena tox, ce aparine unui bacteriofag. Tulpinile care nu
posed acest bacteriofag sunt incapabile s elaboreze toxina i sunt, deci,
nepatogene.
Exotoxina difteric este o protein cu greutate molecular de 63.000D. n
cantitate de 130 ng/kgcorp are efect letal la gazda uman. Este format din
2 fragmente: fragmentul A i fragmentul B. Fragmentul B al exotoxinei
difterice mediaz legarea de suprafaa celulei, permind fragmentului A
activ s ptrund n celul. Fragmentul A posed o activitate enzimatic
responsabil de efectul toxic. n prezena fierului, fragmentul A al
exotoxinei difterice blocheaz sinteza proteic a celulei, producnd astfel

63

moartea acesteia. Distrugerea local a epiteliului care rezult n urma

aciunii toxinei antreneaz formarea unui exudat seric i a unor coaguli
fibrinoi. Astfel ia natere falsa membran bogat n bacili,
polimorfonucleare neutrofile, limfocite, celule plasmatice, fibrin, i celule
necrozate. Toxina se adsoarbe i difuzeaz pe cale tisular fiind
responsabil de leziunile grave cardiace, renale i nervoase aprute. In
vitro, producerea toxinei este influenat de o serie de factori de mediu: pH
alcalin, oxigen, concentraie de fier.
Exotoxina difteric este prezent i la unele tulpini de C. ulcerans i C.
Pseudotuberculosis, care au toxB - corynefag, concentraia de toxin
fiind, ns, mai redus.

Difteria
Aspectul clinic al bolii este determinat de situsul de infecie, statusul
imunitar al pacientului i de virulena microorganismului.
Au fost descrise dou forme clinice de difterie: respiratorie i cutanat.
n cazul difteriei cu poart de intrare respiratorie, semnele clinice sunt:
angina febril pseudomembranoas, cu adenopatie cervical, paliditate,
tulburrile de respiraie pn la asfixie, sindromul toxic, paraliziile.
Simptomele apar dup o perioad de incubaie de 2-6 zile.
Microorganismele se multiplic local, n celulele epiteliale faringiene, unde
se formeaz o pseudomembran (o fals membran) cenuie. Aceasta
acoper amigdalele, palatul i se poate extinde n nazofaringe, trahee sau n
laringe; este foarte aderent de esutul subjacent i poate obstrua cile
respiratorii, putnd duce la complicaii redutabile de tipul asfixiei (n crupul
difteric). Nu se disociaz n prezena apei i se reface cu uurin dup
decolare. La acest nivel, C. diphteriae elibereaz exotoxina care difuzeaz
pe cale sanguin n organism i produce leziuni necrotice n miocard
(miocardita), rinichi, glande suprarenale, nervi periferici (disfagie i
paralizii). Decesul poate surveni deseori pe fondul disfunciilor cadiace
aprute.
La pacienii recuperai, la aproximativ o sptmn, pseudomembrana se
detaeaz i se elimin prin expectoraie.
Difteria cutanat apare n cazul contactului direct cu pielea persoanei
infectate. Microorganismele, care colonizeaz suprafaa pielii, pot ptrunde
n esutul celular subcutanat prin pielea lezat (de exemplu prin nepturi
de insecte). Se manifest prin apariia unor papule care evolueaz spre
ulceraie cronic greu vindecabil fiind acoperit uneori de o membran

64

cenuie. Semnele clinice ale bolii sunt datorate exotoxinei. i n acest caz
exotoxina poate difuza pe cale sanguin n organism, dar complicaiile
sistemice sunt mai puin frecvente.

Epidemiologie
Ca urmare a vaccinrii obligatorii cu vaccin DTP, difteria a devenit o
afeciune rar n Europa. Are o rspndire mare n zonele urbane srace din
punct de vedere economic unde exist aglomerri ale populaiei i n care
vaccinarea antidifteric este deficitar.
La purttorii sntoi, C. diphteriae este prezent n orofaringe sau piele,
transmiterea interuman fcndu-se pe cale respiratorie sau prin contactul
direct cu pielea contaminat. Forma cutanat a bolii este mai frecvent
rspndit n zonele tropicale.

Diagnosticul de laborator
Laboratoarele clinice trebuie s aib capacitatea de recunoatere a acestui
agent patogen, ntruct supravegherea circulaiei bacilului difteric i a C.
ulcerans, este o condiie esenial n eliminarea bolii. Diagnosticul este
bacteriologic i const n izolarea i identificarea bacilului difteric din
exudatul faringian sau din probele tegumentare i evidenierea toxigenezei
sale.
Examenul microscopic direct: C.diphteriae se prezint sub forma unor
bacili gram pozitivi, mciucai, nesporulai, imobili, prezentnd un
polimorfism accentuat. Sunt dispui izolai, n palisade sau litere chinezeti.
Microorganismele se coloreaz neregulat, mai ales n coloraia albastru de
metilen. Apar zone metacromatice mai intens colorate, alternnd cu altele
necolorate. Aceste zone metacromatice sunt denumite granulele BabeErnst, reprezint acumulri de polifosfai polimerizai cu rol de rezerve
nutritive i difer n funcie de tipul mediului de cultur i al statusului
metabolic al celulelor.
Izolare: Sunt microorganisme cu necesiti nutritive deosebite, necesitnd
pentru cretere i multiplicare medii selective (suplimentate cu snge, ser
de bou, cistein, telurit de potasiu), de tipul: Lffler, Tinsdale. Pe mediul
Tinsdale, C.diphteriae formeaz colonii de culoare neagr, nconjurate de
un halou de culoare brun (cu rol n diagnosticul diferenial cu alte specii
de Corynebacterium). n funcie de caracterele lor culturale pe mediul
Tinsdale, deosebim trei biotipuri de C.diphteriae: mitis, gravis i
intermedius, diferite prin dimensiuni i culoare. Importana practic a

65

clasificrii biotipurilor este ns redus, ntruct se pare c exist o corelaie

restrns ntre biotipuri i severitatea bolii.
Identificare: C.diphteriae se identific pe baza caracterelor sale
biochimice, difereniindu-se de celelalte specii prin lipsa producerii de
ureaz. C.diphteriae, C.ulcerans i C. pseudotuberculosis se difereniaz de
celelalte specii prin prezena haloului format pe mediul Tinsdale.
Testul de evideniere a toxigenezei: Confirmarea suspiciunii clinice de
difterie necesit demonstrarea producerii de exotoxin de ctre tulpina
izolat. Demonstarea toxigenezei poate fi efectuat prin unul din
urmtoarele teste:
Test de neutralizare in vivo (pe cobai); este folosit mai rar, avnd
mai mult o importan istoric,
Testul Elek in vitro; metoda este mai accesibil i mai puin
costisitoare i const n efectuarea unui test de imunodifuzie n gel,
Toxicitatea pe linii celulare Vero; const n ncorporarea tulpinii
ntr-o cantitate mic de agar, ce va fi turnat peste filmul celular;
toxina produs va determina moartea celulelor eucariote,
Reacia de amplificare genic (PCR), utilizeaz, ca secven
oligonucleotidic promotoare, gena tox.

Tratament, profilaxie
Tratamentul difteriei se face cu antitoxin difteric (ser antidifteric
preparat pe animale de regul pe cai). Aceasta trebuie administrat rapid
pentru a preveni ataarea toxinei pe celulele miocardului i sistemului
nervos. Toxina odat fixat nu mai poate fi neutralizat.
Antibioterapia (cu penicilin sau eritromicin) s-a dovedit eficient n
eliminarea C. dyphteriae la bolnavi (i oprirea sintezei toxinei), dar i la
purttorii asimptomatici sau la contacii pacienilor cu difterie.
Chimioprofilaxia const n administrarea de eritromicin timp de 7-10 zile,
sau benzantinpenicilin n doz unic.
Profilaxia difteriei este obligatorie i se face prin vaccinare cu anatoxina
difteric (toxoid). Anatoxina difteric este netoxic, imunogen, fiind
preparat din toxina inactivat cu formalin.
n ara noastr, anatoxina difteric este administrat n cadrul trivaccinului
anti-diftero-tetano-pertusis
(DTP).
Dup
1998,
se
prefer
primovaccinarea sugarilor de 2 i 6 luni cu vaccin tetravalent DTP+AgHBs
ADN recombinat. Revaccinarea I se face la 12 luni cu o singur doz de

66

0,5 ml DTP im. Revaccinarea a-II-a se face la vrsta de 30-35 luni, cu o

singur doz de trivaccin (D.T.P.). Revaccinarea a-III-a se face la 7 ani, cu
o doz de bivaccin (D.T.-diftero-tetanic). Revaccinarea a -IV-a se face la 14
ani, cu o doz de bivaccin (d.T.). Ulterior, sunt prevzute rapeluri din 10 n
10 ani cu 0,5 ml d.T. im., pentru meninerea nivelului anticorpilor
protectori.
Cu un astfel de program de imunizare antidifteric s-a obinut un grad
ridicat de protecie, exprimat prin titruri mari de antitoxin n ser (1-4
U.A.I/ml ser).
Se preconizeaz nlocuirea componentei pertusis celular cu pertusis
acelular (DTPa), cu revaccinarea I la 13-15 luni, revaccinarea a II-a la 4
ani, iar ulterior la 14, 24 de ani i apoi din 10 n 10 ani.
Starea de imunitate a organismului se poate determina prin testul Sick: se
inoculeaz pe faa antebraului drept, intradermic 0,2ml de toxin difteric,
iar n cel stng, 0,2 ml toxin inactivat.
Reacia este pozitiv dac, dup 48 ore, apare o zon edematoas, cu
necroz i descuamare numai la locul de inoculare al toxinei, indicnd
susceptibilitate la difterie.
Reacia este negativ dac la locul de inoculare al toxinei nu apare nici o
modificare, indicnd imunitate fa de difterie, deoarece toxina a fost
neutralizat de antitoxinele din ser.

2.2 Alte corinebacterii

Bacilii corineformi non-difterici cu nivel de patogenitate redus sunt izolai
mai frecvent dect C. diphteriae. Chiar dac au o potenial semnificaie
clinic, este important identificarea complet a acestor specii, atunci cnd
exist concordan ntre aspectele clinice ale bolii, examenul microscopic
direct (cu predominena polimorfonuclearelor), predominana lor n
produsul patologic sau izolarea din produsele necontaminate. Toate
celelalte specii de corinebacterii corespund grupului de bacterii oportuniste,
ageni ai unor infecii la pacienii imunocompromii. Unele dintre ele nu au
fost izolate dect rareori n laboratoare, rolul lor nefiind nc bine cunoscut.
Majoritatea aparin florei normale mucoase i tegumentare a omului.

67

C. jeikeium
Este considerat a fi specia cu cea mai mare relevan medical dup
C.diphteriae. Infeciile produse de C.jeikeium au fost raportate relativ
recent, ncepnd cu anul 1980, de ctre Johnson i Kaye, ale cror iniiale
au servit de fapt la denumirea grupului n care este ncadrat specia (grupul
JK al corinebacteriilor).
Poate face parte din flora tegumentar normal. Produce infecii la gazda
imunocompromis supus unor manevre invazive (pacieni cu spitalizare
prelungit, cu neoplasme, cateterizai, sau aflai sub antibioterapie o
perioad ndelungat de timp).
C. jeikeium este responsabil de apariia endocarditelor la pacienii cu
proteze valvulare, septicemiilor, pneumoniilor i infeciilor cutanate.
Se cunosc tulpini de C. jeikeium multi-rezistente la o gam larg de
antibiotice. Majoritatea tulpinilor sunt sensibile la vancomicin,
teicoplanin, cloramfenicol, minociclin i fluoroquinolone i moderat
sensibile la eritromicin i tetraciclin.

C.urealyticum
Cunoscute sub numele de corynebacterii din grupul D2, sunt responsabile
de apariia endocarditelor i infeciilor urinare (cistite, pielonefrite), mai
ales la persoanele vrstnice i la cei cu sonde vezicale.
Factorii de patogenitate pentru C. urealyticum sunt reprezentai de
proprietatea acestuia de aderare la celulele uroepiteliului, precum i de
producerea de ureaz.
Infeciile urinare cu C. urealyticum pot avea caracter de infecii
nosocomiale. Aceste corinebacterii fac parte din flora tegumentar normal
la o treime din pacienii spitalizai, de unde ptrund apoi n tractul urinar, n
timpul manevrelor de explorare urologic.
Deoarece sunt microorganisme cu cretere lent, uroculturile trebuie
incubate cel puin 48 de ore. Se prezint sub forma unor colonii mici, albe,
nehemolitice. Pot fi catalazo-pozitive, iar uneori pot produce cu rapiditate
ureaz (la cteva minute dup inocularea pe panta nclinat a unui tub de
uree Christensen). Tulpinile sunt rezistente la beta-lactamine,
aminoglicozide i macrolide. Sunt sensibile la vancomicin, teicoplanin,
fluorochinolone i tetracicline.

68

C. xerosis
Este comensal al tegumentelor i mucoaselor, produce infecii la gazda
imunocompromis: endocardite la pacienii cu
proteze valvulare,
bacteriemii asociate cateterelor intravenoase, infecii de plag chirurgical,
artrite septice, pneumonii i osteomielite. Crete bine pe geloz snge i
formeaz colonii pigmentate n galben-bronz.

C. striatum
Este un microorganism cu cretere lent, foarte pleomorf, d colonii cu
pigment galben-verzui i produce rareori infecii pulmonare la om.

C. pseudodiphteriticum
Face parte din flora normal a nazofaringelui i d infecii la gazda
imunocompromis: endocardite pe cordul bolnav, infecii urinare, de plag
chirurgical, precum i infecii uoare de tract respirator.

C. ulcerans
Este a doua specie recunoscut ca fiind agent etiologic al difteriei. Obinuit,
este patogen veterinar, agent al mastitelor la vite i la alte mamifere
domestice sau slbatice. Infeciile la om apar ca urmare a contactului direct
cu animalele, avnd caracter de boal profesional, sau n urma
consumului de produse lactate nepasteurizate. Microorganismul a fost
izolat din ulcere cutanate i faringite exudative. Unii autori l consider ca
fiind subgrup al C. diphteriae.
Ca urmare a implicrii acestei specii n apariia difteriei,
supravegherea circulaiei tulpinilor de C. diphteriae i C. ulcerans n
teritoriu, constituie obiectivul principal al Reelei Europene de
Supraveghere a Difteriei (DIPNET).

C.pseudotuberculosis
Este patogen animal. La om d infecii cu caracter de boal profesional, de
tipul limfadenitei cronice. Are caractere culturale foarte asemntoare cu C.
diphteriae i este sensibil la penicilin i eritromicin. Factorii de virulen
pentru C. ulcerans i C. pseudotuberculosis sunt exotoxina difteric i
fosfolipaza D.

69

C. haemolyticum
Este responsabil de unele infecii cutanate, iar C.minutissimum de
infeciile sistemice i cutanate.
Majoritatea speciilor de Corynebacterium se dezvolt pe geloz-snge, n
aerobioz sau n atmosfer suplimentat cu CO2. Rata de izolare este
ameliorat pe medii selective cu adaus de antibiotic (colistin, acid nalidixic)
n special din prelevatele contaminate.

2.3 Alte bacterii corineforme

Arcanobacterium haemolyticum
Este un bacil gram pozitiv, de dimensiuni reduse, cu pleomorfism
accentuat, responsabil de producerea faringitelor cu sau fr erupie (de tip
scarlatiniform), a infeciilor cutanate, endocarditelor i meningitelor.
Infeciile cu A. haemolyticum apar mai ales la persoane vrstnice.
Patogenitatea acestor infecii nu este complet elucidat. A. haemolyticum
secret toxine extracelulare: fosfolipaza D, hemolizina, i neuraminidaza.
Fosfolipaza D este similar cu cea elaborat de C. pseudotuberculosis i C.
ulcerans, dar difer antigenic de acestea.
Izolarea microorganismului pe medii de cultur este dificil. A.
haemolyticum produce hemoliz pe geloz-snge de oaie (asemntoare cu
cea a streptococilor beta hemolitici), dar creterea este lent. Creterea i
hemoliza sunt mai intense pe geloz -snge de om sau de iepure.

Rhodococcus equi
Se prezint sub forma unor filamente, uneori ramificate, coloniile pe
geloz-snge fiind asemntoare cu cele produse de Klebsiella, dar cu
pigment de culoare roz pal. Habiteaz la nivelul solului i d infecii n
sectorul veterinar. Infeciile la om sunt rare (infecii pulmonare i
septicemii mai ales la pacienii imunodeprimai cu SIDA). R. equi este
sensibil la penicilina G, tetracicline i aminoglicozide.

Grupul CDC Corineforme

Sunt bacili gram pozitivi asemntori corinebacteriilor, izolai din diverse
produse patologice i denumii de Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) prin numere sau litere, pn la ncadrarea definitiv ntr-

70

o anumit specie. Pot fi considerai ca prezumtivi patogeni nosocomiali,

sau germeni oportuniti la gazda imunocompromis.

Rothia dentocariosa
Face parte din flora normal a orofaringelui la om i este izolat din saliv i
placa dentar a pacienilor cu endocardite. Din punct de vedere microscopic
este asemntor corinebacteriilor, dar pe frotiurile efectuate din culturile n
bulion, poate avea forme cocoide. Sunt catalazo i nitrat pozitive, ureazonegative i imobile.
Bacilii corineformi se identific cu ajutorul sistemelor API Coryne (bio
Merieux) sau IDS RapiID CB Plus.

3. Genul Erysipelotrix
Descrierea genului
Considerat n trecut ca fcnd parte din grupul difterimorfilor, astzi se tie
c face parte dintr-un gen aparte, format din bacili gram pozitivi,
nesporulai, facultativ anaerobi. Genul Erysipelotrix cuprinde dou specii:
E. rhusiopathiae i E. tonsillarum (ultimul fiind descris recent).
Bacilii sunt scuri, subiri (0,2-0,5 x 0,8-2,5 m), uneori pleomorfi, cu
tendin de a forma filamente lungi (de 60 m lungime sau chiar mai mult).
Sunt imobili i cresc pe medii complexe, la variaii mari de temperatur,
temperatura optim fiind de 30-37C i la pH alcalin, pH-ul optim fiind de
7,2-7,6. Ca si listeriile, pot crete n prezena unor concentraii crescute de
NaCl (>8,5%).

Epidemiologie
E. rhusiopathiae este larg rspndit n natur, rezistent n condiii sczute
de temperatur, crete la pH alcalin, substanele organice favorizndu-i
supravieuirea. Este parazit al mamiferelor, psrilor, petilor (cel mai
frecvent asociat curcanilor i porcilor). Acestea poart microorganismul la
nivelul tractului lor digestiv, sau al amigdalelor. Animalele bolnave sau
purttoare contamineaz deseori solul sau apa cu materii fecale i urin.
La om, boala are caracter profesional, fiind ntlnit la mcelari, pescari,
veterinari, cresctori de psri. Infecia apare ca urmare a ptrunderii
microorganismului printr-o leziune tegumentar.
Cele mai multe infecii au fost semnalate n lunile iulie i octombrie.

71

E. tonsillarum a fost izolat din ap, precum i de pe amigdalele porcinelor

sntoase.

Patogenez, Infecii la om
n ceea ce privete factorii de virulen ai genului Erysipelotrix,
cunotinele sunt reduse pn n prezent. Se tie c boala la porci este
asociat cu producerea de neuraminidaz i hialuronidaz. Infeciile
produse de E.rhusiopathiae sunt zoonoze (au fost descrise forme acute sau
cronice de erizipel al porcilor).
Erizipeloid
Infecia la om se manifest sub forma unei infecii cutanate localizateerizipeloid (leziune inflamatorie a pielii, aprut la locul de inoculare, dup
o perioad de incubaie de 1-4 zile). Leziunea este mai frecvent la nivelul
degetelor minii sau a braelor. Este dureroas, indurat, de culoare
violacee, pruriginoas. Este asemntoare erizipelului streptococic. n mod
obinuit nu supureaz. n 2-7 zile se pot asocia: artralgia, limfadenita,
celulita. Evoluia este favorabil, vindecarea survenind n 3-4 sptmni,
sub tratament antibiotic adecvat. Reinfecia i recderea sunt frecvent
ntlnite.
Septicemia, endocardita
Alte forme clinice, mai rar ntlnite sunt infecia cutanat generalizat,
precum i o form septicemic de boal, adesea asociat cu endocardita
(dar cu hemoculturi negative). Endocardita poate evolua acut sau subacut,
pe valve normale, sau dup transplant valvular. La aceti pacieni au fost
semnalate disfuncii valvulare i complicaii metastatice piogene.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic. Produsele patologice trebuie recoltate din profunzime
(prin aspiraie, biopsii), produsele de suprafa fiind negative att la
microscopie, ct i la cultivare.
Examenul microscopic: Evideniaz bacili gram pozitivi, subiri (uneori
chiar forme filamentoase), dispui izolat, n lanuri scurte, sau palisade
(asemntor corinebacteriilor).
Izolare: E. rhusiophathiae crete pe medii uzuale, n atmosfer de 5% CO 2,
la 35C. Se fac subculturi pe geloz snge. Dup o incubare de 24 de ore,
coloniile sunt mici, cenuii, nehemolitice, sau - hemolitice. Dup 48 de
ore de incubaie, se remarc dou tipuri de colonii: unele mici, convexe,
netede, transparente, iar altele, mari, rugoase, plate, cu margini neregulate.

72

Identificare: Microorganismele sunt catalazo i oxidazo-negative,

productoare de H2SO4, microaerofile, imobile, identificarea final
fcndu-se prin teste biochimice.
Un test adiional de difereniere ntre Erysipelothrix i L. monocytogenes
const n sensibilitatea la neomicin (prezent la cel de-al doilea).

Tratament
Se face de preferin cu penicilina G, germenii fiind foarte sensibili in vitro
la acest antibiotic. Se mai pot utiliza cefalosporinele, eritromicina i
clindamicina (de asemenea active in vitro), dar aminoglicozidele,
sulfamidele i vancomicina sunt ineficiente.

4. Genul Listeria
Descrierea genului
Dac pn n anul 1986 genul Listeria a fost inclus n grupul bacililor
pseudodifterici, dup aceast dat, prin studii de biologie molecular s-a
reuit ncadrarea sa ntr-un nou gen.
Cuprinde bacili gram pozitivi, scuri (0,4-0,5m diametru i 0,5-2m
lungime), neramificai, cu capetele rotunjite, dispui n palisade sau n
lanuri. n culturile vechi pot apare sub forma unor filamente lungi de 620m. Sunt nesporulai, facultativ anaerobi, mobili la 28C (prezint un
numr de 1-5 cili peritrichi). Cresc pe medii uzuale sau complexe (n
funcie de natura produsului patologic), n limite largi de temperatur (3037C , dar chiar i la temperaturi de 4C) timp de mai multe zile i n
prezena unor concentraii mari de NaCl (10-12%). Sunt catalazo-pozitivi,
oxidazo-negativi, fermenteaz glucoza cu producere de gaz.
Genul cuprinde 6 specii, dintre care L. monocytogenes i rareori L. ivanovii
i L. seeligeri sunt patogene pentru om.

Morfologie
Listeria monocytogenes are form cocobacilar, asemntoare
corinebacteriilor, sau diplococilor gram pozitivi (Str. pneumoniae,
Enterococcus). Sunt mobili (cu o mobilitate caracteristic "n piruet" i
care dispare n mediile de cultur lichide incubate la temperatura camerei);
sunt nesporulai, necapsulai.

73

Habitat
Listeriile sunt larg raspndite n natur. Au fost izolate din sol, ap, sisteme
de canalizare, plante, materialul vegetal aflat n descompunere, furaje.
Studii mai recente au evideniat prezena L. monocytogenes n alimentele
crude sau insuficient preparate termic, de tipul crnii, produselor din carne,
petilor, crustaceelor, legumelor (ridichi, castravei), produselor lactate,
precum i la purttori sntoi umani sau animali.

Patogenez
Listeria monocytogenes este un microorganism patogen, facultativ
intracelular, capabil s se multiplice n interiorul macrofagelor, celulelor
epiteliale, precum i n culturi de fibroblati umani. Tulpinile virulente
elaboreaz o - hemolizin, listeriolizina O, asemntoare cu streptolizina
O a streptococului - hemolitic. Ea este secretat la sfritul procesului de
fagocitoz. Se pare c listeriolizina O dizolv membrana fagolizozomului,
favoriznd astfel supravieuirea bacteriilor, care, ulterior, prin prelungiri de
tipul pseudopodelor, sunt transferate la alte fagocite. n final, germenii pot
fi distrui n cadrul procesului de fagocitoz prin macrofage activate,
hemolizina oxigen-labil fiind inactivat printr-un mecanism oxidativ n
interiorul macrofagelor.
Ali factori de virulen, ca de pild: catalaza, superoxid dismutaza,
fosfolipaza C, proteina p60, alturi de capacitatea lor de supravieuire
intracelular, precum i de larga rspndire a germenilor, au o deosebit
importan n patogenie (Fig. 9).

Fig. 9: Patogeneza infeciilor produse de Listeria (modificat dup Muray

P., 1994)

74

Infecii
Listerioza materno-fetal
Cea mai grav form de listerioz este cea materno-fetal. Mama poate
prezenta, n timpul sarcinii, o bacteriememie care evolueaza asemntor
unei viroze respiratorii i care netratat poate duce la avorturi sau nateri
premature. Pot apare i alte complicaii, de tipul durerilor lombare i
infeciilor urinare la mam. n ceea ce privete nou-nscutul, sunt descrise
dou forme clinice:
-forma precoce, dobndit transplacentar
-forma tardiv, aprut dup natere.
Forma precoce este cunoscut i sub numele de granulomatoz septic
infantil i se caracterizeaz prin prezena abceselor i a granuloamelor la
nivelul diverselor organe, nsoite de tulburri de coagulare, semne
neurologice, cutaneo-mucoase, etc. n absena unui tratament prompt,
mortalitatea este ridicat.
Forma tardiv apare la 2-3 sptmni de la natere i se manifest ca
meningit sau meningoencefalit cu septicemie.
Listerioza la gazda imunocompromis
La individul adult, meningita, encefalita, septicemia sunt formele clinice
cel mai frecvent rspndite, n timp ce peritonita, osteomielita, limfadenita
i endocardita au fost semnalate mai rar. Persoanele imunocompromise (cu
neoplasme, limfoame, transplante, HIV), precum i vrstnicii, sunt cei mai
predispui. Tropismul L. monocytogenes pentru sistemul nervos poate
explica formele severe de boal, deseori nsoite de sechele neurologice la
supravieuitori.
Toxiinfecia alimentar
S-au descris de asemenea toxiinfecii alimentare evolund sporadic sau
chiar sub forma unor focare epidemice. Alimentele mai frecvent
incriminate sunt: varza, ciupercile, laptele, brnzeturile, ngheata, carnea
de pui, curcan, limba de porc, etc. Sursa de infecie se regsete n mediul
nconjurtor din care omul se poate contamina fie direct, fie prin
intermediul animalelor. Germenii ptrund pe cale digestiv, se nmulesc la
nivelul plcilor Peyer ale intestinului, iar pe cale sanguin ajung la ficat i
splin. Aici se nmulesc la nivelul macrofagelor splenice i hepatice, pe
care le distrug cu ajutorul listeriolizinei. Mecanismele de aprare ale
organismului fiind depite, microorganismele sunt eliberate n circulaia
general i se localizeaz la nivelul SNC (pentru care au un tropism
deosebit), sau la nivelul placentei la femeia gravid.

75

Alte forme clinice

n materniti au fost semnalate i listerioze cu caracter nosocomial.
La muncitorii din abatoare, precum si la medicii veterinari, listerioza poate
avea un caracter profesional .

Epidemiologie
Cu toate c listeriile sunt larg rspndite n natur, infecia la om nu este
foarte frecvent. Risc crescut de mbolnvire prezint ndeosebi nounscuii, femeile gravide, vrstnicii i pacienii imunocompromii, n
special cei cu tulburri ale imunitii celulare. Procentul purttori sntoi
de germeni n materiile fecale este de 2-20% la om sau animale.
Listerioza uman este o afeciune cu evoluie sporadic n tot timpul anului,
cu un vrf de inciden n lunile calde, spre deosebire de listerioza
bovinelor, care este mai frecvent n lunile reci (Fig. 10).
Sursa infeciei la om nu este pe deplin cunoscut. Focarele epidemice de
listerioz uman au fost asociate cu consumul de alimente contaminate.
Transmiterea sa prin lapte i brnzeturi a stat la baza a numerose epidemii
n America de Nord i Europa. Listeriile sunt capabile s creasc ntr-un
interval larg de pH i la temperaturi sczute. Refrigerarea produselor
alimentare contaminate permite multiplicarea lent a listeriilor, pn la o
doz infectant.
Datorit caracterului lor ubicuitar, precum i a faptului c infeciile sunt n
general sporadice, prevenirea este dificil de realizat. n general, se
recomand evitarea consumului de alimente cu potenial infecios la
femeile gravide i la persoanele imunocompromise.

76

Fig. 10: Epidemiologia infeciilor produse de Listeria (modificat dup

Muray P., 1994)

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic.
Microscopia direct: Nu este concludent, ntruct frotiurile efectuate din
LCR, colorate prin metoda Gram sunt de regul negative (listeriile sunt
prezente n produsele patologice n concentraii mult mai mici comparativ
cu celelalte bacterii). Atunci cnd sunt vizualizate, apar sub forma unor
cocobacili gram pozitivi, dispui frecvent intracelular, care preteaz la
diagnostic diferenial cu
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, sau Corynebacterium diphteriae.
Izolarea: Se poate face pe medii de cultur uzuale (Muller Hinton, gelozsnge, geloz chocolat), cu o incubare de 24-48 ore.Utilizarea mediilor de
cultur selective (tioglicolat, infuzie de cord-creier) se impune n cazul
produselor patologice contaminate cu germeni cu cretere rapid.
Identificarea: Listeriile cresc sub forma unor colonii mici, rotunde, netede,
beta-hemolitice (asemntor cu Streptococcus agalactiae).
Deoarece L.monocytogenes crete la 4C, pentru izolarea acestuia din
produsele patologice se folosete tehnica numit: mbogire la
rece(inoculare n bulion lichid i incubare la 4 C timp de cteva
sptmni), urmat de efectuarea ulterioar de subculturi i identificare.
Mobilitatea caracteristic n medii lichide sau semisolide, precum i tipul
de hemoliz sunt orientative n cadrul identificrii preliminare.

77

Identificarea definitiv se face pe baza testelor biochimice i serologice.

Au fost descrise 11 serotipuri, mai frecvent implicate n patologia uman
fiind tipurile: 1/2a, 1/2b i 4b. Serotiparea nu este ns n general necesar
n cadrul investigaiilor epidemiologice.
L.monocytogenes se difereniaz de streptococii de grup B prin testul
catalazei i mobilitatea caracteristic (la temperatura camerei mobilitate n
umbrel), iar de celelalte specii de Listeria prin testul CAMP pozitiv.

Sensibilitatea la ageni chimioterapici

S-a constatat o sensibilitate in vitro la: penicilin, ampicilin, gentamicin,
eritomicin, tetraciclin, rifampicin, cloramfenicol. Rezistena la
cloramfenicol, macrolide i tetracicline a fost raportat la un numr
semnificativ de izolate.
n terapie se prefer asocierea de tipul penicilin, sau ampicilin cu
aminoglicozide. Antibioticul trebuie s ating o concentraie crescut la
nivelul celulelor fagocitare, s strbat bariera hemato-encefalic i s
devin rapid bactericid. Cefalosporinele s-au dovedit a fi ineficiente n
vivo, motiv pentru care ele nu trebuie administrate atunci cnd se
suspicioneaz o listerioz.

5. Genul Nocardia
Descrierea genului
Genul Nocardia face parte din familia Nocardiaceae, subordinul
Corynebacterineae, ordinul Actinomycetales. Cuprinde peste 20 de specii,
dintre care doar 3 sunt implicate n patologia uman: N. asteroides
(responsabil de aproximativ 90% din totalul infeciilor umane cu
Nocardia), N. brasiliensis i N. caviae (otitidiscaviarum).

Fiziologie i structur
Germenii din genul Nocardia i Actinomyces sunt similari din punct de
vedere morfologic cu fungii. Pe frotiurile efectuate din cultur aceste
microorganisme formeaz hife, similare celor descrise la fungi. Cu toate
acestea, avem de a face cu bacterii gram pozitive, strict aerobe,
responsabile de numeroase infecii la gazda imunocompromis.
Genul Nocardia cuprinde bacili gram pozitivi (sau gram variabili), aerobi,
care formeaz deseori hife ramificate, cu dimensiuni cuprinse ntre 0,5 i
1,2 m. Filamentele se fragmenteaz fie spontan, fie sub aciune mecanic,

78

formnd elemente bacilare sau cocobacilare imobile. Sunt microorganisme

catalazo pozitive, chimioorganotrofe i prezint frecvent caracter
acidorezistent datorit acizilor micolici din structura peretelui lor celular.
Au o cretere lent (o sptmn, sau mai mult), fr necesiti nutritive
deosebite (cresc pe medii de cultur uzuale).

Epidemiologie
Nocardia a fost izolat din sol, ap i materii organice. Nu s-a semnalat
transmiterea interuman. Transmiterea se poate face pe dou ci:
-prin inhalarea de aerosoli contaminani provenii din praf
-prin inocularea tegumentar postraumatic a microorganismelor.
Nocardioza are o evoluie sporadic n ntreaga lume. De obicei boala apare
la pacienii imunodeprimai, cu leucemii, limfoame, bolile pulmonare
cronice, la pacieni supui unor tratamente prelungite cu steroizi sau post
transplant de organe. Infeciile sunt mai frecvente la brbai dect la femei
(raportul este 2/1) i au fost semnalate la toate categoriile de vrst,
ncepnd din copilrie, pn la vrste naintate.

Factori de virulen
Rolul n patogenie al toxinelor i proteinelor extracelulare este neclar.
Virulena acestor microorganisme a fost corelat cu nveliul lor celular,
precum i cu producerea de superoxid dismutaz i catalaz, responsabile
de rezistena microorganismelor la mecanismele oxidative din timpul
fagocitozei. Un important factor de virulen este nocobactinul, o
component chelatoare de fier.

Manifestri clinice
Infeciile pulmonare sunt determinate de N.asteroides. Cea mai frecvent
form clinic de boal este reprezentat de bronhopneumonia cronic,
rareori acut. Evoluia bolii este rapid, mai ales la pacienii cu deficiene
imunologice. Leziunea iniial este reprezentat de o pneumonie focal,
care progreseaz spre necroz. Se formeaz abcese care se unesc ntre i ele
disemineaz n esuturile adiacente.
Diseminarea infeciei la aproape toate organele, dar cu predilecie la nivelul
creierului, a fost raportat foarte frecvent n literatur. Clinic se manifest
prin: tuse, durere pleural, dispnee, febr i o sput purulent i lipicioas.
Aceste semne clinice nu sunt specifice pentru nocardioz, microorganismul

79

fiind luat n considerare doar atunci cnd pacienii dezvolt pneumonie cu

cavitaie, sau atunci cnd exist diseminare neurologic sau tegumentar.
Infeciile cutanate sunt cauzate cel mai frecvent de N.brasiliensis i sunt
localizate adeseori la nivelul palmelor i plantelor, fiind consecutive unor
traumatisme minore (nepturi cu spini sau achii de lemn). mbrac de
obicei 3 forme:
-celulita,
-sindromul limfocutanat i
-micetomul, care const n tumefierea i supuraia esutului subcutanat cu
formare de traiecte de fistulizare deschise la suprafaa pielii, prin care
dreneaz puroiul; acesta poate fi pigmentat n galben sau oranj i conine
granule de sulf (grmezi de microorganisme filamentoase, legate ntre ele
prin fosfat de calciu).
Abcesele cerebrale supratentoriale multiloculate reprezint forma de
manifestare a infeciilor SNC.

Diagnosticul de laborator.
Diagnosticul este bacteriologic.
Examen microscopic: Frotiurile directe efectuate din sput, exudate i
aspirate tegumentare, puroi, fragmente de biopsie pulmonar, sau
tegumentar, evideniaz filamente ramificate, precum i forme bacilare sau
cocobacilare gram pozitive.
Preparatele native efectuate din materialul rezultat n urma desfacerii
granulelor (presare ntre dou lamele i splare cu ser fiziologic), permit
vizualizarea acelorai formaiuni filamentoase.
Izolare: Nocardia crete pe medii de cultur uzuale sau selective: gelozsnge, BCYE, Benett, Sabouraud i Loewenstein-Jensen. Culturile sunt
incubate n aerobioz i eventual n prezena a 5-10% CO2, la 25 - 37 C,
timp de 3-7 zile sau mai mult. Coloniile sunt pigmentate, friabile, crenelate,
opace, cu suprafaa fin plisat sau cerebriform (asemntoare cu
frmitura de pine) i uneori acoperite de un puf albicios. Culoarea
coloniilor variaz de la alb la portocaliu sau rou.
Identificare: Confirmarea diagnosticului este fcut de ctre laboratoare
de referin.

80

Tratament
Nocardiile sunt rezistente la penicilin i eritromicin, dar sensibile la
sulfonamide, care reprezint tratamentul de elecie pentru nocardioz.
Durata tratamentului depinde de localizare. Nocardiile sunt sensibile i la
minociclin, amikacin, cefotaxim, ceftriaxon, imipenem. La pacienii cu
abcese, n scopul asigurrii unui drenaj adecvat, se recomand tratamentul
chirurgical asociat antibioterapiei.
Rolul laboratorului n stabilirea diagnosticului etiologic este deosebit de
important, ntruct nocardiozele preteaz deseori la confuzii de diagnostic
cu infeciile fungice, iar tratamentul este complet diferit n cele dou
situaii.

81

I.IV BACILI GRAM NEGATIVI

AEROBI FERMENTATIVI
1. Familia Enterobacteriaceae
Taxonomie
n funcie de capacitatea lor de a fermenta glucoza, bacilii aerobi gram
negativi pot fi clasificai n dou grupuri mari: fermentativi i
nonfermentativi.
Familia Enterobacteriaceae reprezint cea mai vast unitate taxonomic de
bacili gram negativi care fermenteaz glucoza i include 44 de genuri
(dintre care 25 sunt implicate n patologia uman). Fiind controversat,
taxonomia familiei Enterobacteriaceae este supus unor schimbri
permanente. n ultimul deceniu, multe genuri cuprind specii noi, descrise
ori reconsiderate ca apartenen la aceste grupri taxonomice. Astfel,
genurile Klebsiella, Serratia, Enterobacter i Citrobacter au fost extinse cu
un numr considerabil de specii, iar genurile Escherichia i Shigella au
fost redefinite.
Tabel 7: Enterobacterii cu importan medical
Genul

Specia

Principalele afeciuni

Escherichia

E. coli

Shigella

S. dysenteriae
S. flexneri
S. boydii
S. sonnei
S. Typhy
S. Paratyphi A, B, C
S. Typhimurium
numeroase alte serotipuri
K. pneumoniae

Infecii
urinare,
ale
plgilor, gastroenterite
Dizenteria bacilar

Salmonella

Klebsiella

82

Febrele enterice
Toxiinfecii alimentare
Infecii urinare, infecii cu

Proteus

Morganella
Providencia

Yersinia

Enterobacter
Serratia
Citrobacter

K. ozenae
K. rhinoscleromatis
K. oxytoca
P. mirabilis
P. .vulgaris
P. penneri
P. myxofaciens
M. morgani
P. stuartii
P. rettgeri
P. alcalifaciens
Y. pestis
Y.pseudotuberculosis
Y. enterocolitica
E. cloacae
E. aerogenes
S. marcescens
C. freundii

diverse localizri

Cium,
enterite,
mezenteric

septicemii,
adenit

Patogenitate
redus

general

Habitat
Enterobacteriile sunt germeni ubicuitari - se izoleaz din sol, ap, plante,
intestinul omului i animalelor. Majoritatea (Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis etc.) fac parte din flora normal a
organismului i pot produce infecii oportuniste. Unele specii, ca de pild
Salmonella Typhi - au habitat exclusiv uman (bolnavul sau purttorul
sntos).
Din punct de vedere al patogenitii, germenii din aceast familie se mpart
n nalt patogeni (Salmonella, Shigella, Yersinia), condiionat patogeni (E.
coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter), sau lipsii de
importan n patologia uman.

83

Rezistena la aciunea factorilor fizici i chimici

Germenii din aceast familie sunt rezisteni n mediul extern. Rezist 5-6
luni n apele poluate cu materii fecale (genul Shigella rezist doar 2-6
sptmni). Supravieuiesc i se multiplic la temperatura camerei n medii
umede, n alimente, n soluii perfuzabile. De aici decurg posibilitile largi
de rspndire a lor n colectiviti i n spitale (enterobacteriile se izoleaz
frecvent din infecii nosocomiale).
Sunt distrui de cldur (n 30' la 55-60C i instantaneu la fierbere),
antiseptice i dezinfectante.
Din ce n ce mai multe specii sunt rezistente la numeroase antibiotice, n
special prin transfer de plasmide.

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili gram-negativi de dimensiuni medii (0,3-1 x 1-6 ), cu capetele
rotunjite, cu dispoziie n general necaracteristic. Speciile de Yersinia sunt
mai frecvent cocobacilare, colorate bipolar, iar speciile de Proteus sunt
uneori extrem de polimorfe (denumirea genului corespunde unui personaj
mitologic care putea lua diferite nfiri). Pot fi mobili (atunci cnd sunt
prevzui cu cili peritrichi) sau imobili. Nu sporuleaz. Majoritatea
enterobacteriilor sunt necapsulate. Unele pot avea o capsul proeminent
(Klebsiella), iar altele (Salmonella, E. coli) pot fi nvelite de un material
capsular.
Enterobacteriile sun aerobe, facultativ anaerobe, nepretenioase nutritiv. Se
dezvolt cu uurin att pe mediile uzuale (bulion, geloz, geloz-snge),
ct i pe mediile selective lactozate (Mac Conkey, AABTL, ADCL, XLD,
Istrati-Meitert), pe care putem diferenia enterobacteriile lactozo-pozitive
de cele lactozo-negative.
Tulbur uniform mediile lichide (bulionul). Pe medii solide se dezvolt sub
form de colonii S sau R. ntre cele dou tipuri pot exista i forme
intermediare, sau uneori colonii mucoase de tip M (Klebsiella, unele tulpini
de E. coli). Genul Proteus prezint fenomenul de invazie pe medii
neselective solide (geloz, geloz-snge). Coloniile de Yersinia se dezvolt
mai lent, fiind minuscule dup 18 ore de incubare.
Clasificarea enterobacteriilor pe baza caracterelor biochimice se bazeaz pe
studiul caracterelor biochimice, ele constituind criterii importante de
identificare a genului i a speciei.
Enterobacteriile prezint unele caractere biochimice comune, care le permit
ncadrarea n familia Enterobacteriaceae:

84

 fermenteaz glucoza
reduc nitraii la nitrii
sunt catalazo-pozitivi
sunt
oxidazo-negativi
(testul
oxidazei
permite
diferenierea
enterobacteriilor de ali bacili gram-negativi).
Unii germeni fermenteaz lactoza (lactozo-pozitivi), iar alii nu (lactozonegativi). Acesta este un criteriu practic de difereniere preliminar a
enterobacteriilor. Astfel, utilizarea mediilor selective lactozate, cum este de
exemplu mediul Mac Conkey permite diferenierea germenilor n:
-lactozo-pozitivi (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter,
Serratia etc.), care formeaz colonii roii pe acest mediu
-lactozo-negativi (Salmonella, Shigella, Proteus, Yersinia), care
formeaz colonii transparente.

Structura antigenic
Clasificarea antigenic a enterobacteriilor se bazeaz pe trei grupe majore
de antigene:
a) Antigenul somatic O (polizaharidul O) face parte din structura
lipopolizaharidului (LPZ) din peretele celular. Sunt antigene cu specificitate
de grup - mpart genul n grupe. Cu anticorpii omologi aglutineaz granular
(grunji mici, care nu dispar la agitare).
b) Antigenele flagelare H, prezente la bacteriile mobile sunt de natur
proteic i pot prezenta variaii de faz. La antigenele H se descriu astfel
dou faze: specific (H1) i nespecific (H2).
Sunt antigene cu specificitate de tip care mpart grupele n tipuri. Cu
anticorpii omologi formeaz aglutinate floconoase, care dispar la agitare.
c) Antigenul capsular K este de natur polizaharidic sau proteic i este
prezent numai la unele enterobacterii (Klebsiella).
La Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi C i Salmonella Dublin acest
antigen de suprafa se numete AgVi (Fig. 10).
Studiul antigenic bazat pe determinarea antigenelor somatice O, capsulare
K i flagelare H permite ncadrarea bacteriilor aparinnd unui gen n specii
sau serotipuri. Tipizarea serologic se efectueaz n mod obinuit prin
reacia de aglutinare pe lam. n prima etap se execut reacia de
aglutinare cu seruri polivalente, apoi cu seruri monovalente.

85

Fig. 10: Structura antigenic a enterobacteriilor (modificat dup Muray P.,

1994)

Patogeneza
Pricipalii factori de virulen ai enterobacteriilor sunt:
Endotoxina sau lipopolizaharidul (LPZ) face parte din structura peretelui
celular i se elibereaz n mediu numai dup distrugerea celulei. Efectele ei
nu sunt specifice speciei, ci sunt identice la toate bacteriile gram-negative:
-dozele mici produc "reacii de alarm" benefice organismului, care
cresc rezistena antiinfecioas;
-dozele mari produc efecte nocive organismului, cu oc endotoxic,
hipotensiune, CID.
Capsula, prezent la enterobacteriile capsulate, este un factor de virulen
i asigur rezistena la fagocitoz.
Exotoxine: enterotoxine termostabile i termolabile, Shiga i Shiga-like
toxine, hemolizine.
Enterotoxine termolabile au fost evideniate la E. coli i ocazional la
Klebsiella, Salmonella.
Enterotoxine termostabile au fost evideniate la E. coli i ocazional la
Yersinia enterocolitica i Citrobacter freundii. Ambele tipuri de
enterotoxine sunt responsabile de apariia scaunelor diareice.

86

Shigella dysenteriae elaboreaz o exotoxin cu efect neurotoxic,

enterotoxic i citotoxic.
Fimbriile sunt factori de ptrundere i aderen.
Supravieuirea i multiplicarea intracelular - protejeaz bacteria fa de
numeroase antibiotice i fa de rspunsul imun al gazdei. Astfel,
Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvaziv i Yersinia sunt germeni cu
habitat facultativ intracelular. Supravieuirea lor n diverse celule i mai
ales n fagocite favorizeaz diseminarea lor n organism.
Rezistena la puterea bactericid a serului. Dei majoritatea bacteriilor pot
fi rapid eliminate din torentul circulator, exist i microorganisme virulente
capabile s produc infecii sistemice, deoarece sunt rezistente la puterea
bactericid a serului. Aceast caracteristic poate fi mediat de prezena
capsulei, dar exist i ali factori mai puin cunoscui care mpiedic legarea
componentelor complementului de bacterie i implicit clearence-ul
bacterian mediat de acesta.
Rezistena la antibiotice - apare n special prin transfer de plasmide. S-a
descris astfel transferul de plasmide ntre specii, genuri i familii diferite.

Semnificaie clinic
Enterobacteriile sunt germeni responsabili de producerea a numeroase
infecii intestinale i extraintestinale. Foarte rar, pot apare infecii
generalizate pe un fond de rezisten sczut a organismului.
Enterobacteriile reprezint 80 din totalitatea bacililor gram-negativi
izolai i peste 50 din totalul germenilor izolai. De asemenea, sunt
implicate n etiologia a 30-35 din septicemii, n peste 70 din infeciile
urinare i n majoritatea toxiinfeciilor alimentare. Sunt o cauz frecvent a
infeciilor nosocomiale.
Germenii care produc infeciile extraintestinale sunt E. coli, unele specii de
Klebsiella, Proteus, Enterobacter i Serratia. Patogenii enterici sunt
Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia, mai rar Citrobacter, Proteus,
Klebsiella, Enterobacter i Serratia, implicaia acestora din urm n
infeciile intestinale fiind discutabil (Fig. 11).
Sursa de germeni este reprezentat de un rezervor animal (infeciile cu
Salmonella), un purttor uman (Shigella, Salmonella Typhi) sau flora
oportunist a organismului (E. coli etc.).
Semnificaia clinic, n cazul evidenierii unor enterobacterii n probele
biologice, ine cont de natura produsului patologic i de habitatul normal al

87

germenilor. Astfel, prezena germenilor n probe natural sterile, sau n alte

zone dect habitatul lor normal, permite implicarea lor etiologic. n cazul
produselor normal contaminate, se ia n considerare numrul bacteriilor
observate, importana reaciei celulare inflamatorii i se determin
caracterul de patogenitate al germenului.
Izolarea unor enterobacterii nalt patogene (Salmonella, Shigella, Yersinia
pestis) din produsele patologice are ntotdeauna semnificaie patologic
(bolnav sau purttor sntos).
n infeciile nosocomiale musculo-scheletale i cutanate, Escherichia coli,
Serratia spp. i Enterobacter spp. ocup locul 2 ca inciden imediat dup
Staphylococcus spp. i Pseudomonas spp.

Fig. 11: Infecii produse de enterobacterii (modificat dup Muray P., 1994)

Diagnostic de laborator
Izolare: Membrii familiei Enterobacteriaceae nu au necesiti nutritive
deosebite i cresc uor in vitro. Produsele patologice provenite din sedii
sterile (snge, LCR, etc.) se cultiv pe medii neselective de tip gelozsnge. Pentru produsele provenite din sedii contaminate (sput, materii
fecale, etc.), n vederea diferenierii lactozo-pozitivilor de lactozo-negativi,
se folosesc mediile selective (agar Mac Conkey, Hektoen agar, XLD,

88

etc.).Medii nalt selective, de tipul Wilson Blair sunt utile pentru izolarea
speciilor de Salmonella din materiile fecale. Datorit creterii lente i a
temperaturilor sczute necesare activitilor sale metabolice, Yersinia
enterocolitica se va incuba la temperaturi de 4C timp de 2 sptmni.
Identificare: Toi membrii familiei pot fi identificai cu ajutorul diverselor
sisteme de teste biochimice (manuale sau automate) existente n comer, n
decurs de 4-24 de ore.
Clasificarea serologic: Este util pentru considerente de ordin clinic
(interpretarea semnificaiei clinice) i epidemiologic (caracterizarea
tulpinilor n cazul unor epidemii).

Rspunsul imun, profilaxie i tratament

Rspunsul imun este n general slab, deoarece infeciile sunt localizate la
poarta de intrare. n febra tifoid, care este o infecie generalizat,
rspunsul imun este foarte puternic.
Profilaxia este nespecific, dar exist i situaii n care se efectueaz
profilaxia specific:
-vaccinarea antitifoidic, la anumite persoane care lucreaz n sectorul
alimentar sau al apelor
-vaccinare antidizenteric cu vaccin viu atenuat, mai ales n colectiviti
-vaccinare antipestoas - cu germeni inactivai n formalin, persoanelor
care pleac n zone endemice.
Tratamentul antiinfecios se face conform antibiogramei, deoarece
sensibilitatea enterobacteriilor la diferite antibiotice este variabil i foarte
multe tulpini, mai ales cele izolate din infeciile nosocomiale, au dobndit
multi-rezisten, n special prin transfer de plasmide. Sensibilitatea la
ampicilin este posibil doar n cazul tulpinilor de E.coli i Proteus spp., iar
rezistena la cefalosporinele de generaia I este probabil n cazul tulpinilor
de Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Proteus spp.,
Providencia spp. Sensibilitatea la cefalosporinele de generaia III se
pstreaz pentru majoritatea tulpinilor, cu excepia celor secretoare de beta
lactamaze cu spectru extins (BLSE). Majoritatea acestora din urm i-au
pstrat ns sensibilitatea la carbapeneme.

89

1.1 Genul Salmonella

Denumirea genului provine de la medicul veterinar american Daniel
Salmon, care la sfritul secolului XIX a izolat din intestinul porcului prima
tulpin aparinnd acestui grup taxonomic.

Taxonomie
Iniial, n mod eronat structura antigenic a salmonelelor a fost considerat
definitorie de specie, formndu-se un precedent cu consecine taxonomice
imprevizibile: crearea unui gen cu peste 2000 de specii.
Prin metode moderne de taxonomie molecular sunt recunoscute n prezent
n cadrul acestui gen 2 specii:
- Salmonella enterica cu 6 subspecii: enterica, salamae, arizonae,
diarizonae, houtenae i indica;
- Salmonella bongori.
99,5% din tulpinile de Salmonella implicate n patologia uman aparin
speciei S. enterica subsp. enterica.
Pe baza antigenului somatic O (antigen cu specificitate de grup), au fost
descrise numeroase grupe serologice notate cu literele mari ale alfabetului,
de la om fiind izolate tulpini aparinnd n special grupelor A - E. Antigenul
H (antigen cu specificitate de tip), n faz 1 i 2, permite individualizarea n
cadrul aceluiai grup a serotipurilor peste 2000- crora iniial li s-a
acordat denumirea de specie. n prezent s-a acceptat pstrarea acestor
denumiri, scrise ns fr caractere italice i cu majuscul ex. Salmonella
Typhi, Salmonella Typhimurium, Salmonella Enteritidis. Toate serotipurile
sunt actualmente cuprinse n schema Kauffmann-White.
Structura antigenic la Salmonella este exprimat printr-o formul care
include AgO, AgH n faz 1 i n faz 2. Salmonella Typhi, Salmonella
Paratyphi C, Salmonella Dublin prezint n plus AgVi. n tabel este
prezentat formula antigenic a serotipurilor de Salmonella enterica mai
frecvent izolate.

90

Tabel 8: Formula antigenic a serotipurilor de Salmonella enterica mai

frecvent izolate
Serotip

Antigen O

Antigen H
Faza 1
a

Faza 2
-

S. Paratyphi A

Grup A
1,2,12

S. Paratyphi B
S. Typhimurium
S. Heidelberg
S. Agona
S. Derby

Grup B
1,4,(5), 12
1,4,(5), 12
1,4,(5), 12
1,4,12
1,4,(5), 12

b
i
r
f,g,s
f,g

1,2
1,2
1,2
-

S. Paratyphi C
S. Concord
S. Thompson
S. Bovismorbificans
S. Newport

Grup C
6,7 / Vi
6,7
6,7
6,8
6,8

c
l,v
k
r
e,h

1,5
1,2
1,5
1,5
1,2

S. Typhi
S. Enteridis

Grup D
9,12 / Vi
1,9,12

d
g,m

S. Anatum
S. London

Grup E
3,10
3,10

e,h
l,v

1,6
1,6

( ) marcheaz factori antigenici care pot fi abseni

91

Habitat
Toate serotipurile de Salmonella enterica subsp. enterica sunt parazite
pentru om i mamifere (germeni nalt patogeni), n timp ce celelalte
subspecii i Salmonella bongori se ntlnesc preponderent la psri i
animale cu snge rece.
Cele dou surse majore, omul i animalele, sunt responsabile de poluarea
solului i a apelor, n care pot supravieui mult timp.
O serie de factori ca: intensificarea comerului i a cltoriilor la mari
distane, migraiile populaionale, industrializarea alimentaiei i a creterii
animalelor de consum, au contribuit la rspndirea larg a serovarurilor i
la creterea morbiditii prin salmoneloze.
Majoritatea celorlalte serotipuri ns nu au specificitate de gazd. Exist
serotipuri de Salmonella cu specificitate de gazd, prezente numai la om (S.
typhi, S. paratyphi), la animale (S. typhisuis la porci, S. abortus ovis la
oi) sau la psri (S. gallinarum, S. pullorum).
Izolarea salmonelelor de la gazda uman are ntotdeauna semnificaie
clinic bolnav sau purttor sntos.
n general exist o distribuie geografic a salmonelelor, n zona noastr
fiind izolate mai frecvent Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis
i n unele perioade Salmonella agona.

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili Gram-negativi, cu dispoziie necaracteristic, mobili (excepie
serotipurile S. gallinarum, S. pullorum).
Pe medii uzuale, lichide sau solide, formeaz colonii de tip S sau R,
comune i celorlalte enterobacteriacee. Pe geloz-snge de obicei nu
determin hemoliz.
Pe medii de mbogire (bulion cu selenit acid de sodiu, bulion cu
tetrationat), apare frecvent o turbiditate crescut, fr a modifica culoarea
mediului; pot vira culoarea mediului cu selenit n crmiziu, uneori cu
prezena de depozit; pot decolora mediul Mller-Kauffmann.
Pe mediile selective lactozate formeaz colonii lactozo-negative, unele cu
centrul negru datorit producerii de H2S.
Pe mediul Wilson-Blair, un mediu nalt selectiv pentru salmonele, formeaz
colonii negre cu halou negru i luciu metalic.
Prezint caracterele biochimice comune enterobacteriilor. Testele
biochimice permit stabilirea genului, precum i diferenierea speciilor i

92

subspeciilor: fermenteaz glucoza cu producere de gaz, nu fermenteaz

lactoza, produc H2S (cu unele excepii), folosesc citratul ca unic surs de
carbon, etc.
ncadrarea serologic de grup i serotip se face pe baza structurii
antigenice, prin reacii de aglutinare pe lam, conform schemei KauffmannWhite.

Factori de virulen
Pricipalii factori de virulen ai salmonelelor sunt:
endotoxina sau lipopolizaharidul (LPZ), comun tuturor membrilor
familiei, face parte din structura peretelui celular i se elibereaz n mediu
numai dup distrugerea celulei;
invazinele, proteine care mediaz aderena i penetrarea n celulele
epiteliului intestinal;
supravieuirea i multiplicarea intracelular - protejeaz bacteria fa de
numeroase antibiotice i de rspunsul imun al gazdei (sunt germeni cu
habitat facultativ intracelular). Supravieuirea lor n diverse celule i mai
ales n fagocite favorizeaz diseminarea lor n organism;
anigenul Vi, prezent la Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi C,
Salmonella Dublin asigur rezistena la fagocitoz;
serotipurile non-tifice produc una sau mai multe enterotoxine, posibil
implicate n patogenia manifestrilor diareice.

Patogenez i semnificaie clinic

Salmonelele sunt germeni nalt patogeni. Poarta de intrare digestiv
(epiteliul intestinului subire) este comun pentru toate speciile. Toate
speciile, aparent, pot supravieui aciditii gastrice i pot penetra epiteliul i
subepiteliul intestinal, dar numai S. Typhi, S. Paratyphi A, B i C sunt
sistemic invazive.
Trei tipuri clinice de salmoneloze au fost descrise la om:
- salmonelozele sistemice sau febrele enterice (febra tifoid i paratifoid)
- sunt determinate de S. Typhi (febra tifoid), mai rar de S. Paratyphi A, B
i C (febrele paratifoide) i afecteaz exclusiv omul. Sunt entiti clinice
bine definite, distincte de celelalte salmoneloze, cu evoluie clinic
caracteristic i sunt urmate de imunitate durabil. Contaminarea este oral.
Dup o perioad de incubaie de aproximativ 14 zile, debuteaz prin:
letargie, stare general alterat, febr i dureri generalizate (de-a lungul

93

primei sptmni). Constipaia este o regul de-a lungul acestei perioade. n

a doua sptmn, microorganismul reintr n circulaie (bacteriemia)
producnd febr nalt, abdomen sensibil i posibil, macule roz pe
tegumentul abdominal. Diareea ncepe la sfritul celei de-a doua
sptmni, sau nceputul sptmnii a treia.
Boala este autolimitat, dar sunt posibile complicaii severe (perforaie
intestinal, hemoragii severe datorit coagulrii intravasculare diseminate,
tromboflebite, colecistite, tulburri cardiovasculare, pneumonii, abcese)
(Fig. 12).

Fig. 12: Patogeneza febrelor enterice (modificat dup Muray P., 1994)
- salmonelozele enterice sunt toxiinfecii alimentare (gastroenterite acute) i
reprezint forma comun, larg rspndit endemo-epidemic n toate rile
lumii; sunt cauzate cel mai frecvent de S. Enteritidis i S. Typhimurium.
Simptomele apar la 10-24 ore dup consumul de ap sau alimente
contaminate cu salmonele non-tifice. Simptomele caracteristice sunt:
diarea, durerile abdominale, voma, febra, care dispar n 2-4 zile.

94

Salmonelozele enterice, la sugari, vrstnici sau imunosupresai, se pot

complica cu bacteriemii/septicemii cu localizri secundare n meninge,
articulaii, os, plci de aterom, cu o rat de mortalitate de 10-20%.
-septicemii salmonelozice, cu sau fr existena unor focare extraenterale,
sunt cauzate de S. Typhimurium, S. Paratyphi A i B i S.choleraesuis.
Afecteaz dou grupe de vrst. La copiii tineri se manifest prin febr i
gastroenterit, iar la aduli, prin bacteriemii tranzitorii n timpul episoadelor
de gastroenterit, sau semne de septicemie, fr gastroenterit (la cei
imunocompromii).
Purttorii cronici asimptomatici sunt reprezentai de un procent de 1-5%
dintre pacienii cu febr tifoid sau paratifoid (sub 1% pentru celelalte
grupe de pacieni). Acetia poart germenii la nivelul vezicii biliare i i
excret continuu sau intermitent prin materii fecale. Aceast stare de portaj
poate fi ntrerupt prin antibioterapie sau colecistectomie.

Imunitate
Febrele enterice dau o imunitate de lung durat. Datorit habitatului
facultativ intracelular al salmonelelor, n febra tifoid importan major o
are imunitatea de tip celular. Anticorpii de tip IgA secretor previn infecia
prin faptul c mpiedic ataarea bacililor la epiteliul intestinal.

Epidemiologie, profilaxie
- Febrele enterice pot evolua endemo-epidemic. Sursa de infecie este
reprezentat de bolnavi sau purttori, iar transmiterea are loc prin
mecanism fecal-oral, prin consum de ap sau, mai rar, de alimente
contaminate. Receptivitatea este general, fiind condiionat de absena
imunitii specifice.
- Toxiinfeciile alimentare sunt produse cel mai adesea de patogeni
animali, care se transmit omului n special prin alimente contaminate (ou,
carne, lapte, maionez, pateu, carne), provenite de la gini, curcani, rae de
cas. S-a constatat c ustensile de tipul cuite, castroane, toctoare de lemn,
utilizate la prepararea alimentelor contaminate pot contribui la rspndirea
germenilor i la alte alimente. Se consider c doza contaminant este de
106 bacterii, uneori chiar mai mic. Incidena acestor infecii este mai
crescut n lunile de var.
Infeciile cu Salmonella se previn mai ales prin sanitaie adecvat i prin
imunizarea animalelor domestice crescute pentru consum uman. Controlul

95

crnii n abatoare i prepararea termic a alimentelor au rolul de a reduce

riscul de infecie.
Utilizarea nediscriminatorie a antibioticelor pentru a promova creterea
animalelor trebuie evitat, pentru a preveni apariia de tulpini rezistente.
Depistarea purttorilor sntoi este important, dar nu nlocuiete msurile
de igien local.
Profilaxia specific, prin vaccinare antitifoidic, este indicat persoanelor
care lucreaz n sectoarele de aprovizionare cu ap potabil sau n
alimentaie, precum i celor care cltoresc n zone endemice, i populaiei
din zone calamitate natural (cutremure, inundaii).

Tratament.
n febrele enterice, n formele septicemice i n salmonelozele enterice la
sugari i adulii tarai, se utilizeaz antibiotice ce penetreaz intracelular:
ampicilin, cotrimoxazol, cloramfenicol, fluorochinolone, cefalosporine III.
Toxiinfeciile alimentare sunt tratate simptomatic. Tratamentul cu
antibiotice nu scurteaz de regul durata manifestrilor clinice i, n plus,
prelungete starea de portaj.

1.2 Genul Shigella

Prima tulpin de Shigella a fost izolat la sfritul secolului XIX de
bacteriologul japonez Kiyoschi Shiga, n onoarea cruia s-a dat numele
genului.

Taxonomie
Pe baza studiilor de hibridizare, genurile Escherichia i Shigella au fost
grupate ntr-un singur gen, numit din considerente istorice Escherichia
Shigella. n manualul lui Bergey de Sistematic Bacterian, aceste dou
genuri sunt ns reconsiderate ca genuri separate.

Habitat
Sunt bacterii nalt patogene cu habitat strict uman (prezente la bolnavi sau
purttori sntoi), fiind localizate la nivelul colonului sigmoid. Sunt
agenii etiologici ai dizenteriei bacteriene.

Clasificare
Pe baza antigenului somatic O se clasific n 4 grupe sau specii: A, B, C, D:

96

- grupul A S. dysenteriae cu 13 serotipuri: tipul 1 (S. shigae), tipul 2 (S.

schmitzii), tipurile 3-7 (grupul Large-Sachs), tipurile 8,9,10,11,12,13;
- grupul B S. flexneri cu 6 serotipuri i 2 variante x, y;
- grupul C S. boydii cu 18 serotipuri;
- grupul D S. sonnei cu un singur serotip

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili gram-negativi, imobili (nu au flageli), necapsulai, nesporulai.
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi. Pe mediile selective lactozate nu
fermenteaz lactoza, cu o excepie - S. sonnei.
Prezint caracterele biochimice comune ale enterobacteriilor. Caracterele
biochimice definesc genul. Nu fermenteaz lactoza (S. sonnei fermenteaz
lactoza tardiv), nu produc gaz prin fermentarea carbohidrailor, nu produc
H2S.

Semnificaie clinic i patogenitate

Sunt germeni nalt patogeni specifici omului, ageni ai dizenteriei
bacteriene. Caracterele de patogenitate se manifest prin multiplicare,
invazivitate i toxinogenez.
- Puterea invaziv a tulpinilor la nivelul enterocitelor colonului sigmoid
este responsabil de tulburrile digestive semnalate la bolnavi. Shigellele
invadeaz epiteliul intestinal, rmn cantonate la acest nivel i produc un
rspuns inflamator intens, cu formare de microabcese i ulceraii care
determin aspectul mucopurulent i sangvinolent al materiilor fecale.
Invazia sistemic este foarte rar, fiind ntlnit la imunodeprimai i
sugari. Prima treapt a invaziei este ataarea de celula gazd, cu
modificarea citoscheletului. De aceast activitate este responsabil o
adezin (semnalat inconstant) i un plasmid ipa D (prezent n mod
constant). Ulterior, dou proteine ipa B i ipa C, codificate plasmidic, induc
endocitarea bacteriei, iar liza fagozomului permite shigelelor invazia i
multiplicarea ativ n citoplasm. Alte dou proteine codificate plasmidic,
ics A i ics B favorizeaz apoi rspndirea intercelular (ics=intercelullar
spread). Moartea celulei survine prin inhibiia sintezei proteice, realizat
printr-un mecanism nc necunoscut. Patogeneza ulceraiilor colonului este
similar celei pentru EIEC.
- Toxina Shiga este o exotoxin termolabil, cu proprieti neuro-, enteroi citotoxice, cu rol n blocarea sintezei proteice. Prin efect citotoxic asupra
endoteliului capilar determin complicaii vasculare i producerea

97

sindromului hemolitic-uremic n shigeloze. Este produs de S. dysenteriae

tip 1 (S. shigae) i doar n cantiti infime de ctre celelalte specii. Din
aceast cauz S. shigae este cea mai patogen dintre toate tipurile.
Perioada de incubaie este scurt (1-3 zile), iar debutul brusc, cu febr,
crampe abdominale severe, tenesme, scaune cu caracter iniial apos, apoi
mucopurulente i sangvinolente patognomonice, nsoite de semne
neurologice.
Forme clinice grave se nregistreaz n special la vrste extreme i la
imunodeprimai. S. dysenteriae serotip 1 (S. shigae) este responsabil de
formele cele mai severe de boal, complicate cu sindrom hemolitic-uremic.

Rspunsul imun
Trecerea prin boal este urmat de ctigarea unei imuniti de scurt
durat, de civa ani, fa de reinfecia cu acelai serotip. Imunitatea are
caracter local, responsabil fiind IgA secretorie.

Epidemiologie, profilaxie i tratament

Sursa de infecie o constituie omul (bolnav sau purttor sntos).
Contaminarea se face pe cale fecal-oral i este asociat ntotdeauna unui
nivel igienico-sanitar sczut. Mutele sunt cei mai importani vectori i din
aceast cauz cele mai multe cazuri de mbolnviri se semnaleaz n
sezonul estival. Transmisia hidric este de asemenea important. Exist o
inciden crescut a bolii la persoanele instituionalizate, debilitate.
Dezastrele naturale i rzboaiele au fost frecvent asociate cu izbucniri
epidemice de dizenterie. Receptivitatea este general.
n zona noastr geografic, mbolnvirile sunt determinate cel mai frecvent
de S. flexneri i S. sonnei.
Profilaxia nespecific cuprinde msurile de combatere a infeciilor cu
transmitere digestiv.
Vaccinarea antidizenteric cu vaccin viu atenuat, administrat pe cale oral,
se recomand mai ales n colectiviti.
Tratamentul urmrete reechilibrarea hidroelectrolitic i sterilizarea
bolnavilor i a purttorilor. Antibioticele scurteaz durata bolii i statusul de
purttor, limitnd recderile. n raport cu sensibilitatea la antibiotice a
tulpinii izolate, apreciat prin antibiogram, dizenteria bacterian poate fi
tratat cu: cotrimoxazol, amoxicilin, fluorochinolone, iar n formele severe
cu ceftriaxon.

98

1.3 Genul Yersinia

Genul Yersinia, inclus mai recent n familia Enterobacteriaceae, cuprinde
11 specii, dintre care doar 3 sunt de interes medical: Y. pestis, Y.
pseudotuberculosis i Y. enterocolitica. Celelalte specii se izoleaz din sol,
ape, de la mamifere slbatice, psri i peti i pot produce ocazional
infecii oportuniste la om.
Denumirea genului a fost dat n cinstea bacteriologului francez A. Yersin,
care a izolat pentru prima dat, n 1894, agentul etiologic al ciumei (Y.
pestis).

Habitat
Toate speciile de Yersinia se afl rspndite n mediul nconjurtor, mai ales
pe sol, unde supravieuiesc perioade lungi de timp (peste 3 luni).
Y. pestis, agentul etiologic al ciumei (pestei), are ca rezervor principal
roztoarele, n special obolanii, dar i veveriele, iepurii etc., de la care
bacilul se transmite la om n special prin puricele de obolan. Interuman,
contaminarea se face frecvent prin inhalare de aerosoi contaminani, de la
pacieni aflai n faza prodromal sau acut a pestei pulmonare.
Y. pseudotuberculosis are ca rezervor natural roztoarele i psrile
slbatice, de unde ajunge pe sol i n ape, unde supravieuiete chiar i la
temperaturi joase. La om ajunge pe cale alimentar.
Y. enterocolitica are ca rezervor natural mamiferele slbatice i domestice,
porcul fiind una din sursele importante pentru om. A fost izolat din
produsele alimentare contaminate.
Alte specii sunt saprofite i se ntlnesc n soluri i ape biologic poluate.

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili sau cocobacili gram-negativi, pleiomorfi, nesporulai, cu
tendin la coloraie bipolar. La 37C in vivo i pe medii mbogite, Y.
pestis dezvolt capsul. Prezint cili peritrichi (excepie Y. pestis care este
imobil) i sunt mobile la 25-30C (la 37C sunt imobile).
Izolarea yersiniilor se face cu sau fr mbogire (bulion irgasanticarcilin) pe mediile slab selective pentru enterobacterii, cum este agarul
Mac Conkey, pe care formeaz, dup o incubare de 24 ore la 37C, colonii
mici lactozo-negative. Temperatura optim de cretere este de 28C i sunt
capabile s se multiplice la temperatura frigiderului (bacterii psihrofile). Ca
mediu de rutin se utilizeaz mediul CIN (cefsulodin-irgasan-novobiocin).

99

Pe acest mediu coloniile sunt semitransparente, cu marginile clare i centrul

rou. Unele tulpini de Y. pseudotuberculosis nu cresc pe acest mediu.
n caz de suspiciune de infecie cu Y. pestis, tulpina se izoleaz numai n
laboratoare specializate, cu regim restrictiv (nivel 3 de protecie).
Prezint caracterele biochimice comune enterobacteriilor. Nu fermenteaz
lactoza. Testele biochimice permit ncadrarea de gen i specie.

Factori de virulen
Principalii factori de virulen sunt: habitatul facultativ intracelular, capsula
- cu rol antifagocitar, secreia de exotoxin i endotoxin, secreia de
coagulaz i fibrinolizin.

Patogenie, semnificaie clinic

Yersinia pestis, o specie nalt patogen, produce ciuma, o boal infectocontagioas, care n trecut a decimat populaia Europei n repetate rnduri.
Astzi este endemic doar n unele regiuni ale lumii.
Este un patogen al roztoarelor (obolani, cobai etc.) i se transmite la om
prin intermediul puricelui de obolan. De la locul nepturii, germenii
ajung la ganglionii limfatici regionali (mai ales inghinali i axilari),
formnd bubonul pestos (inflamaie, necroz, fistulizare). Incubaia este n
jur de 7 zile. Pacientul prezint febr i durere local, limfadenit i
adenopatie regional satelit. n absena unui tratament adecvat, apar forme
septicemice, cu leziuni parenchimatoase hemoragice generalizate, n
diferite esuturi i organe (tegumente i mucoase, ficat, splin). Mortalitatea
este peste 60%- 75%.
Transmiterea interuman este neobinuit, dar poate avea loc pe cale
aerogen, n timpul epidemiilor, cnd bolnavii devin eliminatori de bacili.
Se produce pesta pulmonar, care se manifest ca o pneumonie cu evoluie
fatal.
Imunitatea dup boal este de lung durat.
Din punct de vedere clinic cea mai frecvent form este ciuma bubonic
(bubonul pestos); forme mai rare sunt: ciuma pulmonar i ciuma
septicemic.
Focarele naturale de infecie s-au extins n prezent n Asia, Africa i
America, cu izbucniri epidemice limitate i accidentale.
Y. pseudotuberculosis este un patogen animal care produce la om infecii de
tip enteral cu limfadenit primar, cu prinderea ileonului prececal i al

100

apendicelui (ce poate mima o apendicit) i, mai rar, septicemii. Se

transmite prin alimente contaminate.
Y. enterocolitica produce o boal diareic, ileit terminal i adenit
mezenteric. Este un patogen intestinal izolat frecvent n rile nordice ale
Europei, n Canada i n SUA. Doar unele tulpini sunt patogene, fiind
invazive, iar dintre acestea, unele secret o enterotoxin termostabil
asemntoare celei produse de E. coli. Prinderea ganglionilor limfatici
regionali poate mima o apendicit acut. Este implicat mai rar n
producerea septicemiilor, cu localizri secundare de tipul artritelor sau
peritonitelor, a infeciilor oculare, tegumentare, a artritelor reactive, a
eritemului nodos, etc.

Tratament, profilaxie
Yersiniile sunt sensibile la -lactamine, aminoglicozide, antibiotice cu
spectru larg. Antibioticele de elecie sunt: streptomicina, gentamicina,
ciprofloxacina, cloramfenicolul, tetraciclina, cotrimoxazolul. n ceea ce
privete infeciile cu Y. pseudotuberculosis, tratamentul chimioterapic nu
este necesar n forma enteral, ns este obligatoriu n cea septicemic.
Profilaxia nespecific se refer la aplicarea msurilor de deratizare i
dezinsecie mpotriva rezervorului de infecie i izolarea bolnavilor cu
cium; contacii sunt tratai profilactic cu antibiotice (doxiciclin sau
ciprofloxacin).
Vaccinarea antipestoas cu vaccin inactivat cu formalin se face numai la
persoanele expuse riscului: personalul de laborator, persoane care vin n
contact cu obolanii, precum i la cei care cltoresc n zone endemice.
Nu exist profilaxie specific a yersiniozelor digestive.

1.4 Genul Escherichia

Date recente de taxonomie molecular au pledat pentru ncadrarea speciilor
Escherichia i Shigella ntr-un singur gen, dar din considerente istorice i
practice ele vor fi prezentate separat.
Genul Escherichia este genul tip al familiei Enterobacteriaceae. Denumirea
genului a fost dat dup numele cercettorului Th. Escherich, care a izolat
specia tip a genului: E. coli, considerat a fi bacteria cel mai frecvent
implicat n patologia infecioas modern. Celelalte specii, E. hermanii, E.
fergusonii, i E. vulneris au fost semnalate doar ocazional n diferite
infecii.

101

Habitat
Colibacilii sunt rspndii n mediul nconjurtor, odat cu coninutul
intestinal al omului i al animalelor. Numrul acestor germeni pe unitatea
de volum - n ap i alimente - reprezint indicele coli, care este un criteriu
de apreciere a gradului de poluare a apei, mediului i alimentelor cu materii
fecale. n standardele de stat sunt prevzute valorile indicelui coli, care
permit ca o surs de ap s fie considerat potabil sau un aliment bun
pentru consum.
E. coli face parte din flora normal a intestinului la om i la animale.
Formeaz aproximativ 80 din flora rezident a colonului, avnd rol
important n sinteza unor vitamine din grupul B i K i contribuie la
meninerea unui echilibru al biocenozei. Nou-nscutul va fi nsmnat n
timpul naterii, prin contact cu flora perineal matern. Aceast
nsmnare este proporional cu durata actului naterii, mai precis cu
durata de timp care decurge dintre ruptura membranelor i natere, fiind un
proces inevitabil n condiii naturale. E. coli se regsete de asemenea n
flora cavitii sale bucale, de aici decurgnd rapida colonizare a tubului
digestiv. Contaminarea iniial este determinat nu numai de contactul cu
mama, ci i cu personalul medical.

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili Gram-negativi, scuri, cu capetele rotunjite, nesporulai,
necapsulai (rareori unele tulpini pot avea o pseudocapsul), n general
mobili (cu cili peritrichi).
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, nepretenioi nutritiv. Se dezvolt
att pe mediile uzuale, ct i pe mediile selective lactozate, pe care
formeaz colonii lactozo-pozitive. Coloniile sunt de tip S, iar tulpinile
pseudocapsulate formeaz colonii cu aspect mucos.
Prezint caracterele biochimice comune enterobacteriilor (fermenteaz
glucoza, reduc nitraii la nitrii, sunt catalazo-pozitivi i oxidazo-negativi).
Fermenteaz lactoza. De reinut, c din 100 de tulpini de E. coli, 95
fermenteaz lactoza, iar 5 nu.
Caracterele biochimice se cerceteaz pe setul de teste biochimice care
permit identificarea genului.

Factori de virulen
Secret diverse substane biologic active, de tipul:

102

-enterotoxine, hemolizine, enzime, care asigur rezistena la antibiotice,

-lipopolizaharidul sau endotoxina, comun tuturor membrilor familiei,
particip la distrugerile tisulare, fiind responsabil de creterea sintezei de
TNF macrofagic, aflat la originea ocului septic; joac rol n lupta contra
mecanismelor de aprare nespecifice,
-capsula (antigenul K1) este de natur polizaharidic, are rol antifagocitar,
realiznd un veritabil camuflaj imunologic al bacteriei, deoarece posed
determinani antigenici care se regsesc la suprafaa celulelor eucariote.

Structura antigenic
Structura antigenic la E. coli este complex, fiind descrise numeroase
antigene O, H, i K. Pe baza antigenelor O, bacilii sunt mprii n grupe
serologice, iar pe baza antigenelor H, grupele sunt mprite n tipuri
serologice. Sunt identificate 165 de grupe antigenice O de E. coli, 103
antigene K i 54 antigene H.

Patogenie, semnificaie clinic

Sunt germeni condiionat patogeni, fiind bacteriile cele mai frecvent izolate
n laboratorul de bacteriologie. n anumite condiii, mai ales cnd scade
rezistena local sau general a organismului, sau dac ajung n zone
normal sterile, produc infecii cu localizare i gravitate diferit grupate n:
a) infecii enterale
b) infecii extraenterale.
Potenialul patogen al colibacililor este foarte variat. E. coli este patogen
prin multiplicare i toxinogenez (enterotoxin termostabil, enterotoxin
termolabil). Pe lng enterotoxin s-au mai pus n eviden i alte secreii
toxice: o exotoxin cu efect neurotoxic pentru animalele de laborator i o
endotoxin cu rol de hemolizin.
a) Infeciile enterale sunt produse de 6 patotipuri diareigene de E. coli:
enterotoxigen,
enteroinvaziv,
enteropatogen,
enterohemoragic,
enteroagregativ i difuz aderent.
E. coli enterotoxigen (ETEC) - secret enterotoxine termolabile sau
termostabile codificate plasmidic. O tulpin ETEC produce una sau ambele
toxine. Pe lng toxinogenez, intervine i capacitatea de a coloniza
intestinul subire prin pilii de aderen. ETEC produce forme uoare de
enterit sau un sindrom diareic holeriform.

103

E. coli enteroinvaziv (EIEC) - penetreaz, ca i shigellele, enterocitele

colonului n care se multiplic i pe care le distrug, determinnd un sindrom
diareic dizenteriform, cu scaune mucopurulente sau sangvinolente.
Capacitatea enteroinvaziv este codificat plasmidic.
E. coli enteropatogen (EPEC) - este principalul agent etiologic al
sindromului diareic la copii mici, la care determin o imunizare precoce.
De aceea, mbolnvirile prin EPEC la vrste mai mari de 2 ani sunt rar
semnalate. Factorii de patogenitate sunt pilii de aderen, codificai
plasmidic i o toxin Shiga-like, produs prin conversie lizogen. Aceasta
determin distrugerea enterocitelor de la nivelul intestinului subire.
E. coli enterohemoragic (EHEC) - produce dou toxine Shiga-like,
denumite verotoxine, deoarece produc efect citopatic pe linia celular Vero.
Iniial apare o diaree apoas, care n cteva zile devine hemoragic, iar
mucoasa rectului i a colonului sigmoidian devine friabil i sngereaz.
Febra este mic sau absent. Frecvent colita hemoragic se complic cu un
sindrom hemolitic uremic (anemie hemolitic microangiopatic,
trombocitopenie, insuficien renal acut). Boala se declaneaz
predominant n sezonul cald, la copii sub 5 ani, prin consum de carne de
vit insuficient preparat termic i de lapte nepasteurizat. Aproximativ
jumtate din EHEC aparin serotipului O157 : H7.
E.coli enteroagregativ (EAggEC) manifest particularitatea de a se lega ,,
agregativ de enterocite.
E.coli difuz aderent (DAEC) are rol diareigen controversat, ntruct
singurul factor de virulen cunoscut la acest patotip este aderarea difuz de
celulele HeLA i celulele epiteliale intestinale din culturi. Aderena difuz
i invazia celular ar sta la originea sindromului diareic produs de acest
patotip.
Dozele infectante ale patotipurilor diareigene de E. coli sunt de ordinul 108
germeni ingerai. Se realizeaz numai prin consumul unor alimente n care
E. coli s-a multiplicat (toxiinfecii alimentare) sau prin consum de ap cu
contaminare fecal intens (infecii hidrice). Rezervorul de infecie al
tulpinilor de EIEC, ETEC, EPEC este uman, iar al celor EHEC este bovin.
b) Infeciile extraenterale:
-infecii ale tractului urinar (ITU) - E. coli este de departe cel mai
frecvent agent etiologic al ITU (peste 80%). Cel mai frecvent se izoleaz
serogrupurile: O1, O2, O4, O6, O7, O16, O18 i O75. Antigenele O cresc
persistena bacteriilor n tractul urinar. Dintre antigenele capsulare, n
infeciile urinare sunt prevalente urmtoarele: K1, K2, K5, K13, i K51. Se

104

pare c serotipurile nefritogene produc mai mult antigen K, fapt ce imprim

infeciei o severitate mai mare.
Condiia gazdei este factorul primordial ce contribuie la instalarea ITU.
Diabetul, uropatiile obstructive, refluxul vezico-ureteral i sarcina cresc
receptivitatea gazdei.
Sursa infeciei este cel mai frecvent cea enteral (n infeciile ascendente),
fapt favorizat de anatomia tractului genital feminin (uretra scurt), precum
i de prezena raporturilor sexuale. Tulpinile care stau la originea infeciilor
urinare nalte posed structuri fibrilare care permit ataarea bacteriei la
nivelul celulelor tractului urinar (aceste tulpini se pot vizualiza prin
imunofluorescen). Calea descendent este mai rar i se datoreaz unor
diseminri septice secundare. O alt posibilitate de contaminare frecvent
ntlnit n mediul spitalicesc, este cea iatrogen (prin intermediul unor
sonde, catetere, etc.). De obicei germenii de spital achiziionai pe aceast
cale, sunt deosebit de rezisteni la agenii antimicrobieni.
-septicemii - E. coli este bacilul gram-negativ cel mai frecvent izolat din
septicemii. Diseminarea hematogen se produce de obicei de la un focar
infecios urinar sau gastrointestinal.
-meningite neonatale - 75 din tulpinile de E. coli izolate posed
antigenul capsular K1.
-infecii biliare
-infecii respiratorii
-infecii O.R.L.
-suprainfecii ale plgilor i arsurilor
-infecii genitale
-infecii nosocomiale (deseori infeciile enumerate: urinare, ale plgilor
chirurgicale, etc. pot lua caracter nosocomial).

Epidemiologie
Infeciile extraenterale sunt de obicei endogene, cu tulpini aparinnd florei
intestinale normale.
n infeciile enterale, izolarea i cuantificarea prezenei lui E. coli n
alimente i ap reprezint principalul test de evideniere a contaminrii
fecale. Profilaxia acestora se refer la respectarea msurilor de igien.
Transmiterea iatrogen din infeciile nosocomiale se realizeaz prin contact
direct cu mini sau instrumente contaminate, iar profilaxia se refer la
mbuntirea calitii actului de ngrijire medical din spitale.

105

Rspunsul imun este n general slab, nesemnificativ

Tratament, profilaxie
Tratamentul se face n funcie de rezultatul antibiogramei i de localizarea
agentului patogen.
n acest sens deosebim:
-un fenotip sensibil (slbatic), caracterizat printr-o relativ sensibilitate la
beta-lactamine (aprox. 2/3 din tulpini),
-un fenotip productor de penicilinaz, caracterizat prin rezisten la amino
i carboxipeniciline (aprox. 10% din tulpini),
-un fenotip productor de cefalosporinaz (2-6%), presupune rezistena la
asociaia amoxicilin/clavulanat, precum i la cefalosporinele I,
-asocierea ultimelor dou fenotipuri presupune doar sensibilitatea la
cefalosporinele III,
-fenotipul productor de -lactamaze cu spectru extins (BLSE) este ntlnit
printre tulpinile de spital i presupune rezistena inclusiv la cefalosporinele
III, cu o relativ sensibilitate la fluoroquinolone.
Toate infeciile diareice determinate de E. coli beneficiaz de reechilibrare
hidro-electrolitic i de regim alimentar. Tratamentul antibiotic nu este n
general necesar, datorit riscului dezvoltrii sindromului hemolitic uremic
la cei cu scaune hemoragice determinate de EHEC, dup administrarea de
antibiotice. Profilaxia este nespecific

Alte specii de Escherichia

E. hermannii, denumit n trecut E.coli atipic sau enteric de grup II, este un
microorganism productor de pigment galben, izolat din lichidul
cefalorahidian, plgi sau snge, precum i din alimente de tipul laptelui
nepasteurizat sau a crnii de vit. Semnificaia sa clinic nu este pe deplin
stabilit.
E. vulneris este cea mai nou specie a genului, izolat din plgi umane
infectate. Jumtate din specii sunt productoare de pigment galben.

1.5 Genul Klebsiella

Din cele 10 specii ale genului, 4 sunt importante n patologia uman: K.
pneumoniae, K. oxytoca, K. ozenae i K. rhinoscleromatis.

106

Habitat
Sunt germeni condiionat patogeni, componeni ai florei intestinale la om i
la animale, iar n numr redus se gsesc i la nivelul mucoasei tractului
respirator. Se mai pot izola din ap, sol, plante.

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili Gram-negativi, scuri, cu capetele rotunjite, imobili, nesporulai,
capsulai, dispui n diplo n sensul lungimii (mai rar izolai sau n lanuri
scurte cu 2-3 bacili nconjurai de o capsul comun).
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, nepretenioi nutritiv. n mediile
lichide (bulion) produc o turbiditate intens i formeaz la suprafaa
mediului un vl vscos ce cade la fundul tubului.
Pe medii solide formeaz colonii mari, mucoase, confluente. Pe mediile
selective lactozate coloniile sunt iniial lactozo-pozitive, iar dup 24 de ore
devin "lactozo-negative" datorit "fenomenului de cameleonaj" prin
alcalinizarea mediului.
Prezint caractere biochimice comune enterobacteriilor. Fermenteaz
lactoza. Testele biochimice permit diagnosticul la nivel de gen i specie.

Structura antigenic
Structura antigenic cuprinde antigene somatice O i antigene capsulare K.
n funcie de antigenele K au fost descrise peste 80 de serotipuri. Tulpinile
patogene aparin de regul tipurilor 1, 2 i 3.

Semnificaie clinic i patogenitate

Sunt germeni condiionat patogeni. Patogenitatea lor este dat de prezena
capsulei (care asigur rezistena la fagocitoz), a endotoxinei i a unei
enterotoxine termostabile evideniate la unele tulpini izolate din scaunul
copiilor cu enterit.
K. pneumoniae este specia cel mai frecvent izolat din cadrul genului, fiind
deseori cauza unor infecii nosocomiale la gazda imunocompromis i la
vrstele extreme. S-au descris infecii de tract respirator inferior, de plag
chirurgical, de tract urinar sau chiar bacteriemii. Au fost raportate
epidemii nosocomiale cu tulpini rezistente la numeroase antibiotice, mai
ales n seciile de nou-nscui. Mecanismul de rezisten a fost cel al
transferului de plasmide de rezisten.

107

K. oxytoca difer de specia anterioar doar prin producia de indol i este

implicat n infecii similare.
Speciile K. rhinoscleromatis i K .ozenae sunt patogene numai pentru om,
la care produc infecii respiratorii cronice.
K. rhinosleromatis este asociat cu rinoscleromul - o afeciune specific,
caracterizat printr-o rinit cronic hipertrofic cu leziuni granulomatoase.
K. ozenae este asociat ozenei - o afeciune inflamatorie cronic cu
supuraii mucoase i fetide, nsoit de atrofia mucoasei nazale, ce poate
duce la pierderea simului olfactiv. Ambele infecii sunt mai frecvente n
zonele tropicale, cele dou specii fiind excepional de rar ntlnite n
patologia ORL din ara noastr. Ultimele dou sunt considerate tulpini
inactive biochimic ale K. pneumoniae.
Alte specii, mai rar izolate sunt: K. ornithinolytica i K. planticola, izolate
din urin, secreii respiratorii i snge la om.

Tratament, profilaxie.
n ceea ce privete rezistena la chimioterapicele antiinfecioase, au fost
descrise urmtoarele fenotipuri de rezisten:
-Fenotipul slbatic este caracterizat printr-un nivel sczut de rezisten la
amino i carboxipeniciline (activitate restaurat prin inhibitorii de betalactamaz), cloramfenicol, tetraciclin, streptomicin i biseptol.
Tulpinile de spital sunt n general multi-rezistente la antibiotice.
Mecanismele dobndirii acestei rezistene pot fi multiple:
- Fenotipul productor de beta-lactamaz (aprox. 12% dintre tulpinile de
spital), caracterizat prin: rezisten crescut la amino-, carboxi- i
ureidopeniciline (inclusiv la asocierea cu inhibitorii de beta-lactamaz),
cefalosporinele I.
-Fenotipul productor de -lactamaze cu spectru extins (BLSE) a fost
pentru prima dat descris n 1985 n mediul spitalicesc i se caracterizeaz
printr-un nivel crescut de rezisten la: amino-, carboxi-, ureidopeniciline,
cefalosporine I, II, cu o sensibilitate diminuat la cefalosporinele III i
aztreonam i conservarea sensibilitii la cefoxitin, cefotetan, latamoxef.
Rspunsul imun umoral este slab i profilaxia nespecific.

1.6 Genul Proteus

mpreun cu Providencia i Morganella, genul Proteus alctuiete o
grupare caracterizat prin capacitatea de a a degrada oxidativ aminoacizii.

108

Prezena fenilalanindezaminazei este caracteristic i are un rol cert n

identificarea preliminar. Taxonomic, genul Proteus cuprinde 8 specii,
dintre care doar 3 prezint importan medical: P. vulgaris, P. mirabilis, P.
penneri.

Habitat
Germenii din genul Proteus sunt foarte rspndii n natur, mai ales acolo
unde exist materii organice n descompunere (gunoaie, sol, ape reziduale,
carne alterat), deoarece particip la procesele de putrefacie. La om i
animale bacilul Proteus face parte din flora normal a tubului digestiv.

Morfologie, caractere culturale

Sunt bacili Gram-negativi scuri, cu capetele rotunjite, cu polimorfism
accentuat, foarte mobili (au cili peritrichi), nesporulai, necapsulai.
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, nepretenioi (cresc uor pe
mediile de cultur). Pe bulion tulbur uniform mediul, formeaz o pelicul
la suprafa i degaj un miros de putrefacie.
Pe geloz i geloz-snge crete chiar i pe poriunile nensmnate, sub
forma unor vluri concentrice ce invadeaz toat suprafaa mediului de
cultur (fenomenul de invazie).
Pe geloz nclinat apare fenomenul de crare (nsmnarea se face la
baza eprubetei, iar cultura invadeaz suprafaa mediului).
Fenomenele de invazie i de crare apar datorit mobilitii accentuate a
germenilor.
Tulpinile diferite nsmnate pe acelai mediu nu se amestec; la locul de
ntlnire a valurilor de expansiune apare o linie de demarcaie de 2-3 mm
(fenomenul liniei de demarcaie a lui Dienes). Dac tulpinile aparin
aceluiai serotip, valurile de invazie se suprapun. Fenomenul liniei de
demarcaie se utilizeaz n scop epidemiologic pentru stabilirea sursei de
infecie i a filiaiei cazurilor.
Fenomenul de invazie poate fi inhibat prin incorporarea n mediul de
cultur a unor substane (colorani, tiosulfat de sodiu, bil, sruri biliare).
Pe aceste medii proteusul formeaz colonii rotunde cu centrul negricios,
datorat producerii de H2S.
Pe mediile selective lactozate se dezvolt sub forma unor colonii lactozonegative de culoarea mediului, cu centrul negru.

109

Prezint caractere biochimice comune enterobacteriilor. Acestea definesc

genul i difereniaz speciile de Proteus ntre ele.
Sunt germeni lactozo-negativi, produc hidrogen sulfurat (H 2S), ureaz i
secret fenilalanindezaminaz (FAD). Elaboreaz enzime cu caracter
proteolitic (particip la procesul de putrefacie).

Structura antigenic
Determinante pentru Proteus sunt antigenele somatice O i antigenele
flagelare H. Din punct de vedere antigenic, bacilul Proteus se mparte n
serotipuri definite prin 35 de AgO i 31 AgH.
Unele serotipuri de Proteus OX2, OX19, OXK prezint nrudiri antigenice
cu ricketsiile. Ele pot fi utilizate pentru serodiagnosticul ricketsiozelor
(tifosul exantematic, febra tsutsughamushi) prin reacia de aglutinare WeilFelix.

Patogenie, semnificaie clinic

Sunt germeni condiionat patogeni. Caracterele de patogenitate se manifest
prin multiplicare i secreia de endotoxin.
Speciile genului Proteus care se ntlnesc n patologia uman sunt P.
mirabilis, P. vulgaris i P. penneri. Infeciile urinare sunt cele mai frecvente
afeciuni determinate de aceti germeni. Majoritatea sunt produse de specia
P. mirabilis (pe locul 2 dup E.coli) i mai rar de P. vulgaris. Deoarece
produce o mare cantitate de ureaz ce descompune ureea n CO2 i NH3,
pH-ul urinar crete, iar posibilitatea formrii calculilor urinari coraliformi
este mare. Creterea pH-ului urinar este, de asemenea, toxic pentru
uroepiteliu (efect necrozant).
Germenii din genul Proteus se pot izola i din infecii O.R.L, infecii
respiratorii, infecii ale plgilor i arsurilor, septicemii i meningite la nounscui i sugari, mai rar din infecii digestive.
Este unul dintre cei mai importani germeni de spital, producnd infecii
nosocomiale greu de tratat, datorit multi-rezistenei la antibiotice.

Tratament, profilaxie
Deoarece numeroase tulpini prezint multi-rezisten la antibiotice i mai
ales cele izolate din infeciile nosocomiale, tratamentul intit este rareori
posibil n absena antibiogramei. Rspunsul imun umoral este slab, iar
profilaxia nespecific.

110

1.7 Genul Morganella i genul Providencia

Mult vreme clasificarea germenilor din genul Proteus a fost controversat,
apoi genul a fost scindat, pe baza proprietilor biochimice n 3 genuri:
genul Proteus, genul Morganella, cu o specie (M.morganii) i genul
Providencia, cu 6 specii, dintre care 4 au fost izolate la om (P.
alcalifaciens, P. stuartii, P. rettgeri, P. rustigiannii). Germenii din ambele
genuri sunt condiionat patogeni i pot fi izolai din materiile fecale de la
om i animale, precum i din apa sau alimentele contaminate.
Dup ce mult timp au fost considerai nepatogeni, s-a constatat implicarea
lor n infecii urinare, mai ales la pacienii cateterizai, precum i n alte
infecii nosocomiale. P. alcalifaciens a fost implicat n izbucniri epidemice
(toxiinfecii alimentare) sau cazuri sporadice de diaree acut.
Tratamentul este dificil, deoarece tulpinile au dobndit un grad nalt de
rezisten.

1.8 Alte genuri care includ specii oportuniste

Cuprind germeni care fac parte din flora normal intestinal a omului i
animalelor i pot contamina solul, apa, plantele, odat cu eliminarea
materiilor fecale.
Germenii din aceste genuri sunt rareori cauza unor infecii primare la
persoanele cu o imunitate normal. Sunt frecvent implicai n etiologia unor
infecii nosocomiale la pacieni cu imunitatea deprimat.
Genul Enterobacter determin mai ales infecii ale tractului urinar la
pacienii cateterizai.
Cuprinde 16 specii care se difereniaz pe baza testelor biochimice, ns
numai 2 dintre ele (E. aerogenes, E. cloacae) se izoleaz mai frecvent din
infecii nosocomiale, alte 7 specii fiind izolate ocazional. E. cloacae, specia
tip a genului, secret o enterotoxin care determin potenialul su patogen.
Genul Citrobacter cuprinde 12 specii care se difereniaz prin caracterele
biochimice. Numele genului este dat de capacitatea acestor bacterii de a
utiliza citratul de amoniu drept unic surs de carbon. Speciile mai frecvent
izolate sunt: C. freundii i C. diversus. Primul este asociat infeciilor
nosocomiale urinare, peumoniilor, precum i abceselor intraabdominale, iar
cel de-al doilea este deseori agentul etiologic al unor epidemii n materniti
(de tipul meningitelor i abceselor cerebrale neonatale).

111

Genul Serratia a suferit multe modificri taxonomice. Iniial, n cadrul

genului a fost recunoscut o singur specie - S. marcescens, pentru ca n
prezent s cuprind 12 specii care se deosebesc biochimic. Dintre acestea,
10 au fost izolate mai frecvent din infecii nosocomiale (urinare,
respiratorii, osteomielite, bacteriemii), n secii de nou-nscui, ari,
chirurgie cardiovascular. Infeciile sunt deseori de mare gravitate datorit
naltei lor rezistene la antibiotice. Pe mediile de cultur, dup o incubare
de 48-72 ore, formeaz un pigment rou caracteristic, nedifuzibil n mediu.
Genul Hafnia, este constituit dintr-o singur specie, H. alvei, izolat
ocazional din materii fecale, a crei enteropatogenitate este nc discutat,
fiind implicat n etiologia unor infecii nosocomiale.
Genul Edwardsiella, cu specia de interes medical E. tarda, colonizeaz
rareori intestinul omului i este considerat un posibil agent etiologic al
sindromului diareic. Mai poate produce infecii de plag chirurgical i
bacteriemii. A fost izolat la pacieni imunodeprimai.
Datorit multi-rezistenei la chimioterapice a germenilor, mai ales a
speciilor de Enterobacter, tratamentul antibiotic al tuturor acestor infecii se
face conform antibiogramei.
Noi genuri i biotipuri (Budivicia, Buttiauxella, Cedecea, Ewigella,
Kluyvera, Koserella, Leminorella, Moellerella, etc.) au fost considerate prin
studii de hibridizare DNA, ca fcnd parte din marea familie a
enterobacteriaceelor, dar rolul lor precis n patologia uman nu a putut fi
nc demonstrat cu certitudine.

112

2. Familia Vibrionaceae
2.1 Genul Vibrio
Descrierea genului
Genul Vibrio face parte din familia Vibrionaceae, care cuprinde i genurile
Aeromonas i Plesiomonas, cu toate c studiile recente de biologie
molecular contest aceast realitate. Totui, habitatul, similaritile
fenotipice i patogene justific tratarea mpreun a celor 3 genuri din punct
de vedere al identificrii n microbiologia clinic. Vibrionii sunt bacili
gram negativi, de 0,5/1,5-3m, de form ncurbat, mobili, aerobi i
facultativ anaerobi, nesporulai. Atunci cnd ntlnesc condiii
necorespunztoare de via, pot apare sub form de bacili mici, drepi sau
pot fi pleomorfi. Sunt oxidazo-pozitivi, fermenteaz glucoza, de obicei fr
producere de gaz i reduc nitraii la nitrii (excepie V. metschikovii).

Habitat, semnificaie clinic

Genul cuprinde 36 de specii, dintre care doar 12 specii prezint
patogenitate variabil pentru om. Aceste microorganisme sunt de obicei
izolate din mediul acvatic (ape dulci, srate, marine). Pandemiile de holer
produse de V.holerae au o importan istoric deosebit, holera fiind astzi
o boal prezent doar n anumite regiuni ale globului, sub form endemic.
Alte specii de Vibrio produc infecii extraintestinale, de la infecii ale pielii
pn la septicemii foarte grave.
n ultima vreme n laboaratoarele de microbiologie s-au izolat i identificat
un numr tot mai mare de tulpini de Vibrio sp., fapt datorat:
-creterii numrului de cltorii n zonele de coast, sau n cele endemice
-creterii consumului de animale marine (insuficient preparate termic)
-utilizrii crescute a facilitilor acvatice cu scop recreaional
-creterii numrului de indivizi imunocompromii

113

Tabel 9: Principalele specii patogene ale genului Vibrio i importana lor

medical
Specie
V. cholerae serogrup O1 si O139
V. cholerae serogrup non-O1/non-O139

V.parahaemolyticus

V.mimicus, V.vulnificus, V.damsela, V.hollisae,

V.alginolyticus,
V.metschnikovii, V.fluvialis

Afeciuni
Epidemii
i
pandemii de holera
Afeciuni de tip
holeriform, infecii
ale
plgilor
i
bacteriemii
Gastroenterite
i
infecii
extraintestinale
Infecii
ale
esuturilor
moi,
plgi, gastroenterite,
infecii
otice,
bacteriemii

2.1.1 Vibrio cholerae

Habitat
A fost izolat din materiile fecale ale bolnavilor i purttorilor sntoi. S-a
constatat c supravieuiete timp ndelungat n apele poluate i pe obiectele
contaminate.

Morfologie, caractere generale.

Vibrionul holeric este un bacil gram negativ foarte mobil, cu aspect
caracteristic de virgul, fapt datorat unui flagel polar. Crete pe medii de
cultur selective, suplimentate cu sruri biliare.
Posed lipopolizaharidul O care confer specificitate serologic de grup. Se
cunosc cel puin 139 grupe O. Grupele O1 i O139 sunt asociate holerei
epidemice, iar grupele non O1/non O139 sunt responsabile de afeciuni
holeriforme neepidemice. Serogrupul O1 se submparte n 3 subtipuri:
Ogawa (A,B), Inaba (A,C) Hikoshima (A,B,C) i dou biotipuri (clasic i
El Tor).

114

V. cholerae O139 Bengal este similar biotipului El Tor al V. cholerae O1,

ns, spre deosebire de acesta, nu posed lipopolizaharidul O1, ci un
lipopolizaharid capsular asemntor tulpinilor non-O1, n timp ce V.
cholerae O1 nu posed capsul.
La nivelul flagelului polar se gsete antigenul H ce induce formarea de
anticorpi, care ns nu au rol protector.

Factori de virulen
Vibrionii secret factori enzimatici care le permit accesul la celulele
enterale, n ciuda stratului de mucus existent la acest nivel. Dar cel mai
important factor de patogenitate este reprezentat de enterotoxina
vibrionului holeric.
Enterotoxina este de natur proteic, format din dou subuniti A i cinci
subuniti B. Cele 5 molecule ale subunitii B se fixeaz pe gangliozidul
de pe suprafaa enterocitelor. Apoi, subunitatea A2 faciliteaz intrarea lui
A1. Odat ajuns n interiorul celulei, subunitatea A1, activeaz la acest
nivel adenilatciclaza celular. Creterea secreiei de AMP ciclic intracelular
va determina o excreie exagerat de ioni de Cl. Apa i electoliii (Na i K)
sunt astfel antrenai n lumenul intestinal, datorit dezechilibrului ionic
creat. Consecina o reprezint apariia scaunelor apoase, riziforme, urmat
de o deshidratare extracelular intens, cu hemoconcentraie, oc
hipovolemic i acidoz metabolic. Enterotoxina holeric este
asemntoare din punct de vedere imunologic i funcional celei secretate
de E.coli.

Patogenie
Holera este o toxiinfecie alimentar acut, caracteristic omului. Nu este o
infecie invaziv. Vibrionii nu difuzeaz n snge, ci rmn n intestin, unde
se ataeaz de microvilii de la nivelul epiteliului ciliat. La acest nivel se
multiplic i elibereaz mucinaze, endo- i enterotoxina.
Evoluia bolii este diferit de la un pacient la altul. Astfel, unii prezint o
simpl boal diareic cu evoluie favorabil, chiar n lipsa tratamentului, pe
cnd alii prezint forme grave, cu deshidratare masiv, urmat de exitus.
n evoluia bolii pot fi individualizate dou etape:
-Vibrionii sunt introdui n organism pe cale digestiv, fie prin alimente, fie
pe calea minilor murdare. Germenii care supravieuiesc aciditii gastrice
trec n intestinul gros, unde are loc secreia enterotoxinei. Acest interval

115

corespunde perioadei de incubaie, care poate dura de la cteva ore la

cteva zile.
-Urmeaz o pierdere lichidian masiv, care poate atinge pn la 1 litru/or,
cu scaune apoase ce conin debriuri mucose (scaune riziforme).
Imunitatea instalat dup boal este de scurt durat, de tip umoral.
Prezena anticorpilor antitoxici nu confer protecie.

Simptomatologia clinic
Dup o perioad de incubaie de 1-4 zile, boala debuteaz brutal cu: greuri,
vrsturi, scaune diareice (ntre 10-30/zi), cu aspect riziform, caracteristic,
nsoite de crampe abdominale. Decesul poate surveni prin deshidratare
masiv cu colaps circulator i anurie sau prin sindrom septic.

Epidemiologie
Este o afeciune rspndit frecvent n India (regiunea Bengal),
Bangladesh, Indonezia, Iran, Irak, Africa, dar i pe coasta Americii de Sud.
Biotipul El Tor, a predominat n timpul ultimelor dou pandemii. Studii
recente, efectuate n Bangladesh, au evideniat o reemergen a biotipului
clasic. Emergena n 1992 a unui nou serogrup O139, originar din Madras,
India, a dus la o larg rspndire a cazurilor de holer n India i
Bangladesh.
Transmiterea se realizeaz pe cale digestiv, prin alimente (fructe de mare,
lapte, ngheat, carne) sau ape contaminate cu dejecte. Sursa de infecie
este reprezentat cel mai frecvent de bolnavii care prezint forme
inaparente sau minore de boal.

Diagnosticul de laborator
Se bazeaz pe izolarea i identificarea vibrionului holeric din materiile
fecale.
Recoltare: Produsul patologic este reprezintat de fragmentele riziforme de
mucus din scaun.
Examen microscopic: Frotiurile colorate nu sunt concludente, ns
preparatul nativ examinat la microscopul cu fond ntunecat evideniaz
mobilitatea accentuat a vibrionilor. Frotiurile colorate gram, din coloniile
izolate, evideniaz prezena bacililor gram-negativi, ncurbai.
Izolare: se face n ap peptonat cu pH=9, sau pe medii selective cu bil i
sruri biliare (TCBS), unde dup o incubare de 24 de ore la 37C, dezvolt

116

colonii galbene, caracteristice. Pe medii selective, de tipul Mac Conkey,

vibrionul holeric produce colonii lactozo-negative.
Identificarea definitiv: Se face cu ajutorul sistemelor automate
(bioMerieux Vitek, etc.), iar precizarea grupului i biotipului, prin reacii de
aglutinare cu seruri anti O1.
Testele serologice: Evideniaz prezena aglutininelor antiholerice n snge.
Anticorpii apar n ziua 5-7 de la debut, titrul lor scade n 1-2 luni de la
vindecare, dar titrul anticorpilor antitoxici scade dup 1-2 ani. Titrul
anticorpilor n ser 1/20 confer protecie mpotriva colonizrii. La
purttorii sntoi au fost evideniate titruri aglutinante de 1/160.

Tratament, profilaxie
Const n rehidratarea masiv a bolnavului i antibioterapie. De elecie este
tratamentul cu tetraciclin (doxiclin) sau cotrimoxazole. ntruct n
anumite zone geografice s-a remarcat instalarea rezistenei la tetraciclin,
se impune efectuarea antibiogramei.
Profilaxia bolii este nespecific i const n respectarea msurilor de igien
individual i colectiv. Aceste msuri sunt ns deseori greu de respectat n
ri cu un statut socio-economic sczut.
Profilaxia specific se face prin vaccinare n zonele endemice i este de
durat scurt.

2.1.2. Vibrio parahaemolyticus

V.parahaemolyticus este a doua specie de Vibrio, n ordinea frecvenei,
avnd rol n producerea gastroenterite acute, manifestate prin vrsturi,
crampe abdominale, scaune diareice, uneori sanguinolente, manifestate fie
sporadic, fie n epidemii, dup consumul de animale marine (n special
pete crud, stridii, crabi, sardine, raci, scoici). Produce de asemenea i
infecii extraenterale (infecii ale plgilor, otite, conjunctivite, pneumonii).
n acest din urm caz, pacientul va prezenta n istoric o expunere acvatic
recent, asociat sau nu unui traumatism.
Este considerat a fi cea mai important cauz a diareilor estivale din
Japonia. A mai fost izolat n ri din Europa, zona Baltic, Australia, Africa,
Canada, precum i n zona de coast a SUA.

117

Factori de virulen
Sunt reprezentai de producerea unei hemolizine (fenomen Kanagawa),
asociat potenialului virulent, precum i producerii de ureaz. Tulpinile
secretoare de hemolizin (care lizeaz hematiile umane) sunt considerate
Kanagawa pozitive. Posed 13 antigene O i 60 antigene capsulare K. Nu
secret enterotoxina.

Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic i se bazeaz pe izolarea germenilor din materiile fecale
i alte produse patologice. Crete pe medii hiperclorurate (NaCl 6%), iar pe
mediu TCBS dezvolt colonii galben-verzui. Oxidaza este pozitiv.
Identificarea se face pe baza testelor biochimice.

2.1.3. Vibrio vulnificus

Conform ultimelor date din literatur, V. vulnificus este ncadrat sub
denumirea de Beneckia vulnifica. Aceast specie a fost izolat mai
frecvent n zona de coast a Oceanului Atlantic i Pacific.
Dintre vibrioni, V.vulnificus cauzeaz cele mai grave infecii: septicemii
i suprainfecii ale plgilor cutanate, rapid progresive i deseori cu un
sfrit fatal. Netratat, infecia cutanat evolueaz spre eritem vezicular i
bulos, urmat de necroz. Consumul de stridii, molute i crustacee,
reprezint sursa de producere a infeciei sistemice, ns spre deosebire de
celelalte specii, boala apare de regul la pacieni cu suferin hepatic
preexistent sau talasemii.
Diagnosticul se bazeaz pe izolarea vibrionului din snge i puroi. Pe
mediu TCBS produce colonii albastre-verzui, iar, spre deosebire de ceilali
vibrioni fermenteaz lactoza. Se identific pe baza caracterelor
biochimice.
Este necesar testarea sensibilitii sale la agenii antimicrobieni, deoarece
V. vulnificus este n mod natural rezistent la colistin i sensibil la
carbenicilin, ceea ce-l deosebete de ceilali vibrioni din acelai grup
biochimic.

2.2 Genul Aeromonas

Genul cuprinde 14 specii, dintre care importante pentru patologia uman
sunt: A. hydrophila, A. caviae, A. sobria i A. salmonicida, care la rndul ei

118

este submprit n alte trei subspecii (A. salmonicida subsp. salmonicida,

A. salmonicida subsp. masoucida i A. salmonicida subsp. achromogenes).

Habitat
Este prezent n apa rurilor, lacurilor, n sistemele de distribuie i
rezervoarele de ap. De asemenea se ntlnete n mediul marin. A fost
izolat la om, mamifere, broate, peti, reptile, erpi i psri.

Morfologie, caractere generale

Aeromonadele sunt bacili Gram-negativi, mobili datorit unui flagel polar,
facultativ anaerobi, catalazo- i oxidazo-pozitivi. Reduc nitraii i
fermenteaz glucoza cu producere de gaz. Unele specii, ca A. salmonicida
i A. Media, sunt imobile i nepatogene pentru om. Cresc n limite largi de
temperatur, ntre 0-45C. Speciile mezofile (patogene pentru om) cresc
ntre 10-42C, n timp ce speciile imobile se dezvolt la 37C. n mediu cu
infuzie cord-creier se dezvolt foarte bine la 28C, la un pH cuprins ntre
4,5-9 n prezena unei concentraii de 0-4,5%NaCl. Prezint variaii
sezoniere, cu un vrf de inciden n perioada mai-octombrie.

Semnificaie clinic
Produce infecii intestinale i extraintestinale.
Gastroenterite- diagnosticul de gastroenterit pote fi confirmat ori de cte
ori pacientul prezint scaune diareice i exist n istoric o expunere acvatic
sau consum de animale marine. Au fost descrise 5 forme clinice:
-forma acut, cu diaree secretorie i vomismente
-forma acut, dizenteriform (scaune muco-sangvinolente)
-forma cronic, cu o durat de peste 10 zile
-forma holeriform, cu scaune apoase riziforme
-un sindrom denumit diareea cltorului
Majoritatea cazurilor au o evoluie favorabil, dar la vrstele extreme, se
recomand, pe lng tratamentul simptomatic i reechilibrarea
hidroelectrolitic, asocierea antibioterapiei.
A.hydrophila, A.veronii i A. trota sunt cel mai frecvent asociate
gastroenteritelor, iar n sectorul pediatric, A. caviae.
Infecii ale plgilor -survin dup expuneri traumatice acvatice, n special
ale extremitilor. Forma clinic cea mai frecvent este celulita, dar au mai

119

fost descrise i cazuri de mionecroz, cu sau fr gangren gazoas sau

chiar septicemii. A. hydrophila, A.veronii i A. schuberti au fost deseori
izolate n cazul acestor infecii.
Septicemiile- au fost descrise la pacienii imunodeprimai, avnd n istoric
disfuncii hepatice, traumatisme sau afeciuni hematologice maligne
(leucemii, limfoame, mieloame, etc.). Sursa de infecie nu a fost complet
elucidat. Se pare c sunt secundare unei gastroenterite, unui traumatism
sau survin dup contactul cu apa contaminat. A.veronii, biovar sobria, a
fost frecvent asociat acestor infecii.
Au mai fost descrise: infecii oculare, osoase, articulare i
intraabdominale.

Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic i se bazeaz pe identificarea germenilor din diferitele
produse patologice. Izolare: ca medii de cultur se utilizeaz apa peptonat
alcalin, geloza snge-chocolate i mediile selective ca: Mac Conkey i
CIN (cefsulodin-igrasin-novobiocin). De asemenea se izoleaz bine pe
geloz-snge cu adaos de ampicilin, pe care sunt inhibate alte specii.
Identificare: se face pe baza testelor biochimice. Sistemele automate
permit identificarea genului, dar sunt inadecvate diagnosticului precis al
speciei.
Testele serologice: evideniaz aglutininele anti-O din serul bolnavilor, ns
ele au valoare de diagnostic doar dac sunt titrate n dinamic.

Tratament
Aeromonas sp. sunt rezistente la penicilin, ampicilin, carbenicilin i
ticarcilin. Sunt sensibile la cefalosporinele de generaia III,
aminoglicozide,
carbapenem,
cloramfenicol,
tetraciclin,
trimetoprim+sufametoxazol i quinolone.

2.3 Genul Plesiomonas

Caractere generale
Sunt bacili Gram-negativi, cu capete rotunjite, oxidazo-i catalazo pozitivi,
mobili i imobili. Tulpinile mobile posed 2-5 flageli lofotrichi.
Fermenteaz glucoza cu producere de gaz i reduc nitraii. Cresc n limite

120

largi de temperatur (8-45C), la un pH=4-8 i 0-5%NaCl. Singura specie a

genului este P. shigelloides.
Are aceeai structur antigenic i aceleai caractere biochimice cu a
germenilor aparinnd genului Shigella, determinnd deseori reacii de
aglutinare fals pozitive cu seruri de S.sonnei, S. dysenteriae sau chiar S.
boydii.

Habitat
Este rspndit n ape proaspete i apa mrilor, n special din zonele
tropicale. Gazdele naturale pot fi: petii, animalele marine (molute,
scoici, erpi, broate), maimuele, caprele, porcii, vitele, cinii, pisicile i
psrile domestice.

Semnificaie clinic
Produce gastroenterite i infecii extraenterale care evolueaz pn la stri
septicemice. Purttorii sntoi sunt rari, exceptnd zonele endemice (de
exemplu n Thailanda n proporie de 24%). Infeciile sunt ntlnite la cei
care cltoresc, la persoanele rezidente n rile subtropicale, la cei ce
consum animale marine sau vin n contact cu reptile i amfibieni.
n cazul manifestrilor intestinale, simptomele variaz de la forme uoare,
cu scaune diareice apoase, care dureaz cteva zile, pn la episoade de tip
dizenteriform. 25%-40% din pacieni prezint febr, dureri abdominale i
vrstur.
Manifestrile extraintestinale sunt reprezentate de meningite i septicemii
i sunt asociate cu o rat crescut a mortalitii. Au deseori caracter de
boal profesional, fiind descrise la veterinari, pescari, nottori. Statusul
imunologic al pacientului joac de asemenea un rol important, cazurile cu
evoluie grav fiind descrise n special la gazda imunodeprimat i la
nou- nscui.

Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic i se bazeaz pe izolarea i identificarea germenilor din
produsele patologice. Recoltare: Se recomand recoltarea materiilor fecale
cu un tampon de la nivelul mucoasei rectale, sub control rectoscopic. Ca
mediu de transport, pentru materiile fecale, se folosete mediul Carry-Blair.
Izolare, identificare: Se izoleaz pe geloz-snge chocolate i mediu
selectiv IBG (inositol-sruri biliare-verde briliant). Ca mediu de mbogire
se folosete bila peptonat, care este mai eficient dect apa peptonat

121

alcalin. Testul oxidazei este pozitiv, ceea ce servete la diagnosticul

diferenial cu enterobacteriile. Testele biochimice permit identificarea
speciei.

Tratament
Este sensibil la trimetoprim, cefalosporine, cloramfenicol i quinolone. Au
fost semnalate tulpini productoare de beta-lactamaze. Unele tulpini sunt
rezistente la aminoglicozide (excepie netilmicina) i tetracicline, motiv
pentru care se impune efectuarea antibiogramei.

122

I.V BACILI GRAM NEGATIVI

AEROBI NON-FERMENTATIVI
Caractere generale
Non-fermentativii reprezint o vast grupare (aproximativ 15% din totalul
germenilor gram negativi), artificial constituit pentru necesitile practice
ale identificrii preliminare n microbiologia clinic. Cu toate c, din punct
de vedere clinic, pot exista unele diferene ntre infeciile cauzate de
acetia, au fost semnalai o serie de factori de risc comuni:
-imunosupresia (pacieni diabetici, neoplazici, transplantai)
-traumatismele (chirurgicale, arsurile, plgile tiate)
-implanturile de corpuri strine (catetere urinare, proteze articulare,
valvulare, implantul cornean, lentilele de contact)
-administrarea de lichide (de dializ, irigaii saline).
Principalele indicii care ne orienteaz n diagnosticul de laborator al
infeciilor cu germeni nonfermentativi sunt: aspectul lor microscopic (bacili
lungi, subiri, gram negativi, sau existena unor forme cocobacilare),
oxidaza pozitiv (la unele specii poate fi variabil, sau negativ) i
rezistena la antibiotice (aminoglicozide, cefalosporine, peniciline).

1. Genul Pseudomonas
Descrierea genului
Bacilii din genul Pseudomonas reprezint procentul cel mai mare de nonfermentativi izolai n laborator.
Iat cteva dintre caracteristicile comune ale genului: sunt bacili sau
cocobacili gram negativi, aerobi, mobili, au oxidaza i catalaza pozitive,
nepretenioi nutritiv (n mod obinuit cresc pe agar Mac Conckey), iar unii
produc pigmeni solubili n ap. Posed importani factori structurali i
toxine care le mresc virulena.
Sunt germeni ubiquitari, adaptai la o mare varietate de compui organici ca
unic surs de carbon i energie, fiind izolai din sol, vegetaie, materii
organice descompuse i ap. Sunt foarte frecvent rspndii n mediul
spitalicesc i prefer umezeala (au fost izolai din soluii dezinfectante,

123

soluii de antibiotice cu administrare repetat, coliruri, soluii perfuzabile,

snge pentru transfuzii, instrumentar, suprafae ale echipamentelor de
monitorizare respiratorie, incubatoare, alimente, vaze cu flori, instalaii
tehnico-sanitare, pavimentele din bi, etc.).
Indivizii sntoi sunt purttori de bacili n proporie de 6%, cei spitalizai
38%, iar cei imunocompromii nespitalizai n proporie de 78%.
Genul Pseudomonas cuprinde un numr apreciabil de specii subdivizate pe
baza particularitilor biochimice i antigenice.
Principalele specii de Pseudomonas, precum i specii ale unor genuri
nrudite, care prezint importan medical, sunt redate n tabelul urmtor:
Tabelul 10: Clasificarea actual a pseudomonadelor de interes medical n
grupele de omologie ale ARNribozomal (adaptare dup Buiuc, 2008)
GRUPUL DE
OMOLOGIE
ARNR
Grup I

FAMILIA, GENUL

SPECII

Familia
Pseudomonadaceae
Genul Pseudomonas

-Specii fluorescente:
P. aeruginosa
P. fluorescens
P. putida
-Specii non-fluorescente:
P. stutzeri (CDC Vb-1)
P. mendocina (CDC Vb-2)
P. alcaligenes
P. pseudoalcaligenes

Grup II

Familia
Burkholderiaceae
Genul Burkholderia

Grup III

Genul Ralstonia
Familia

124

B. mallei
B. pseudomallei
B. cepacia (CDC EO1)
B. gladioli
R. pickettii (CDC Val-3)

Comamonadaceae
Genul Comamonas

Grup IV

Grup V

Genul Acidovorax
Genul Delftia
Familia
Caulobacteraceae
Genul Brevundimonas
Familia
Xanthomonadaceae
Genul
Stenotrophomonas

Nerepartizate
Familia
nici unui grup de Pseudomonadaceae
omologie ARNr
Genul Chryseomonas
Genul Flavimonas
Familia
Sphingomonadaceae
Genul Shingomonas
Familia
Alteromonadaceae
Genul Shewanella

C. testosteroni
C. terrigena (CDC EF-19)
D. acidovorans

B. diminuta (CDC Ia)

B. vesicularis

S. maltophilia
P. pertucinogena
grup 2 Pseudomonas
CDC grup 1
C.luteola (CDC Ve-1)
F.oryzihabitans(CDC Ve-2)
S. paucimobilis (CDC IIk-1)
S.putrefaciens (CDC Ib-1)
S.algae (CDC Ib-2)
Pseudomonas-similare grup
2 (CDC Ivd i EF-1)

1.1 Pseudomonas aeruginosa

Este cea mai important specie patogen a genului. Este att invaziv, ct i
toxigen. La om, poate face parte din flora intestinal (la 4-12% din
indivizi) sau tegumentar normal.
Produce infecii la pacienii cu sistem imun deficitar. Este deseori prezent
n mediul spitalicesc, unde determin infecii nosocomiale greu de tratat,
datorit multi-rezistenei sale la antibiotice (reprezint 5-15% din totalul
germenilor nosocomiali izolai).

125

Structur antigenic i toxigenez

Pilii (fimbriile) favorizeaz ataarea de celulele epiteliale ale gazdei.
Exopolizaharidele (alginatul) sunt responsabile de dezvoltarea coloniilor
mucoide n culturi provenite de la pacienii cu fibroz chistic.
Lipopolizaharidul determin efectele endotoxice. P. aeruginosa poate fi
tipizat dup imunotipurile lipopolizaharidului i dup piocine
(piocinotipie). Cele mai multe tulpini izolate de la pacieni, produc enzime
extracelulare: elastaze, proteaze i dou hemolizine: fosfolipaza C
(termolabil) i glicolipidul (termostabil).
Multe tulpini produc exotoxina A, care cauzeaz necroz tisular i este
letal pentru animale (dac se injecteaz sub form purificat). Toxina
blocheaz sinteza proteic printr-un mecanism identic cu cel al toxinei
difterice, dei structura celor dou nu este identic. Anticorpi antitoxin A
au fost evideniai n serul pacienilor vindecai dup infecii severe cu P.
aeruginosa.
Exoenzima S este o toxin extracelular produs de una din trei tulpini de
P.aeruginosa i inhib sinteza proteic. Att exotoxina A ct i exoenzima S
sunt ADP-riboziltransferaze, care se difereniaz prin termostabilitatea
exoenzimei S.
Elastaza catalizeaz distrugerea fibrelor elastice din pereii vaselor
sangvine, rezultnd leziuni hemoragice (ectima gangrenoas) asociate cu
diseminarea infeciei cu P.aeruginosa.
Fosfolipaza C duce la distrugeri tisulare, dar rolul su n apariia infeciilor
tractului respirator i urinar nu este pe deplin cunoscut.

Patogenez
P. aeruginosa devine patogen atunci cnd imunitatea organismului este
compromis (lezarea traumatic a tegumentelor i mucoaselor, utilizarea de
catetere urinare sau intravenoase, neutropenie n urma chimioterapiei
antineoplazice).
Bacteria, ntr-un prim stadiu, se ataeaz i colonizeaz tegumentele i
mucoasele, invadeaz structurile locale, urmnd apoi diseminarea

126

sistemic. Acest proces este favorizat de pilii, enzimele i toxinele descrise.

Lipopolizaharidul (endotoxina) produce: febr, oc, oligurie,
leucocitoz/leucopenie, coagulare intravascular diseminat i sindrom de
detres respiratorie.
n cazul pacienilor tratai timp ndelungat cu antibiotice, germenul se
substituie florei normale i devine flor dominant (prin distrugerea florei
normale care este sensibil la cele mai multe chimioterapice
antiinfecioase).

Semnificaie clinic
Bacteriemia i endocardita.
Bacteriemia cauzat de P.aeruginosa nu se poate diferenia clinic de cea
provocat de ali bacili gram negativi, cu toate c rata mortlitii este mai
ridicat. Este mai frecvent la pacienii cu neutropenie, diabet zaharat,
arsuri extinse i afeciuni hematologice maligne. Cele mai multe cazuri de
bacteriemie provocate de P.aeruginosa apar n urma unor infecii ale
tractului respirator inferior, tractului urinar, pielii i esuturilor moi (infecii
ale plgilor din arsuri).
La unii pacieni leziunea tegumentar se prezint sub forma unei ectime
gangrenoase, caracterizat iniial prin vezicule edematoase care
progreseaz spre hemoragie, necroz i ulceraie. Examinarea microscopic
a leziunii evideniaz numeroi bacili, distrucie vascular (care explic
natura hemoragic a leziunii) i absena neutrofilelor.
Endocardita cu Pseudomonas aeruginosa este frecvent observat n cazul
abuzului de droguri administrate intravenos, valva tricuspid fiind frecvent
afectat.
Infecii pulmonare
La pacienii cu fibroz chistic, infeciile pulmonare cu P. aeruginosa se
manifest sub forma unor pneumonii cronice, care progreseaz cu
distrugerea masiv a plmnilor. La pacienii imunocompromii, infeciile
pulmonare cu P. aeruginosa sunt de tipul bronhopneumoniei bilaterale
tipice cu formare de microabcese i necroz tisular. n infeciile severe se
poate ajunge la bacteriemie, cu mortalitate crescut.
Infecii otice
Infeciile canalului urechii externe difuzeaz spre mastoid, mai ales la
pacienii diabetici vrstnici. P.aeruginosa este de asemenea asociat cu otita
medie cronic.

127

Infecii ale arsurilor

P.aeruginosa colonizeaz tegumentul ars, cu distrugere vascular local,
necroz tisular i n final bacteriemie. Suprafaa umed a arsurilor i
absena rspunsului neutrofilelor la invazia tisular predispun la infecii cu
P.aeruginosa.
Alte infecii
P.aeruginosa este asociat cu diferite alte infecii, incluznd infeciile
gastrointestinale i ale tractului urinar (mai ales la pacienii cateterizai),
infecii corneene (la cei cu lentile de contact), infecii ale sistemului nervos
i ale aparatului locomotor (osteomielite, mai frecvent ntlnite la pacienii
cu ulcere diabetice).

Diagnostic de laborator
Recoltare: Produsele patologice sunt reprezentate de: puroi, secreii de
plag, urin, snge, LCR, sput, etc.
Examen microscopic: P. aeruginosa este un bacil gram negativ, cu
dimensiuni cuprinse ntre 0,6-2 m. Pot fi dispui izolai, n perechi sau
lanuri scurte. Nu au caractere morfologice specfice fa de ali bacili gram
negativi.
Izolare: Este strict aerob i nepretenios n privina necesitilor nutritive,
motiv pentru care poate fi izolat pe medii de cultur uzuale (geloza simpl,
geloza-snge i mediile lactozate). Exist i medii selective cu randament
de izolare mult ameliorat prin adausul de antibiotice, de tip agar baz
Pseudomonas cu variate suplimente selective (Cetrimid, Irgasan,
Cetrimid+ Nalidixat de sodiu, Cetrimid+ Fucidin+Cefaloridin). Unele
tulpini sunt hemolitice. Dezvolt colonii netede, rotunde, de culoare gri
fluorescent, cu miros aromat caracteristic. Uneori, produce un pigment
albastru nefluorescent, piocianina, care difuzeaz n agar (nu s-a observat
prezena acestuia la alte specii de Pseudomonas). Alte tulpini de P.
aeruginosa produc un pigment verde fluorescent (pioverdina), un pigment
rou nchis (piorubina), sau unul negru (piomelanina).
Uneori, P. aeruginosa poate produce pe mediile de cultur mai multe tipuri
de colonii, dnd uneori aspect de cultur impur. Tulpinile izolate de la
pacienii cu fibroz chistic dezvolt des colonii mucoide, datorit
producerii de exopolizaharide (alginat).
P. aeruginosa crete bine la temperaturi cuprinse ntre 37-42C. Creterea
la 42C difereniaz P. aeruginosa de alte specii din genul Pseudomonas.

128

Este oxidazo-pozitiv. Nu fermenteaz carbohidraii, dar multe tulpini

oxideaz glucoza.
Identificarea: Prezena de P. aeruginosa n culturi poate fi deseori
suspicionat pe baza mirosului specific aromat degajat, prezena
pigmentului, luciul metalic caracteristic, precum i reacia oxidazei
pozitiv. Diferenierea de celelalte specii ale genului se face pe baza
caracterelor biochimice.
Testarea sensibilitii la antibiotice: Ca regul general, testele de
sensibilitate trebuie efectuate pentru toate tulpinile semnificative din punct
de vedere clinic. P. aeruginosa dobndete foarte uor rezisten la
antibiotice, cele mai periculoase tulpini fiind cele de spital (germenii de
temut ai spitalelor). Acestea sunt tulpini cu multi-rezisten la
chimioterapicele antiinfecioase (tabel11). Fenomenul multi-rezistenei a
fost semnalat n special n seciile de terapie intensiv, unde pacienii sunt
spitalizai o perioad mai lung de timp. n aceste situaii, laboratoarele
sunt rugate s efectueze teste adiionale de sensibilitate, n special la
colistin sau polimixin B. CLSI a furnizat recent standardele de interpretare
pentru aceste chimioterapice antiinfecioase.
Tabelul 11: Mecanisme de rezisten la antibiotice a tulpinilor de
Pseudomonas sp.
Antibiotic
Peniciline i cefalosporine

Aminoglicozide

Cloramfenicol

Fluoroquinolone

Mecanism de rezisten
Hidroliza beta lactamazei, modificarea
legturilor
proteice,
scderea
permeabilitii
Hidroliza enzimatic prin acetilare,
adenilare sau fosforilare; scderea
permeabilitii,
alterarea
intei
ribozomale
Hidroliza
enzimatic
prin
acetiltransferaz;
scderea
permeabilitii
Scderea permeabilitii

129

Clasificarea specific a izolatelor n scop epidemiologic: Este realizat

prin determinarea profilului biochimic, a fenotipurilor de rezisten la
antibiotice, susceptibilitatea la bacteriofagi, tipizarea serologic, sau
caracterizarea molecular a ADN. Majoritarea laboratoarelor au capacitatea
de a ncadra tulpinile n fenotipuri de rezisten la antibiotice. Tipizarea
fagic, serotipia i testele de biologie molecular sunt efectuate n
laboratoarele performante.

Tratament
Succesul terapeutic n infeciile generalizate grave presupune asocierea
unui aminoglicozid (gentamicin, amikacin, tobramicin) cu o
betalactamin (ticarcilin, mezlocilin sau piperacilin).
Alte antibiotice active antipseudomonas sunt aztreonamul, imipenemul,
meropenemul, fluoroquinolone, cefalosporine de generaia a III-a
(cefoperazona, ceftazidimul) i a IV-a (cefepime, cefpirome).
Doripenemul (carbapenem de nou generaie) poate fi activ pe tulpinile
rezistente la imipenem.
Tot mai multe spitale din ri europene au nceput s raporteze o cretere
alarmant a prevalenei tulpinilor multi-rezistente (la -lactamine,
aminoglicozide, fluoroquinolone i chiar carbapenem-rezistente).
Comunitatea medical se vede astfel nevoit s se ntoarc la vechiul
colistin (la care s-a renunat n ultimele decenii datorit nefro i
neurotoxicitii sale), care a devenit antibioticul secolului XXI. O alt
alternativ terapeutic ar fi asocierea antibioticelor la care tulpina e
rezistent, ca de pild aztreonamul cu amikacina.
n aceste condiii, necesitatea descoperirii de noi antibiotice pentru tulpinile
multi-rezistente de P.aeruginosa (considerate a fi patogenii majori ai
secolului XXI) este urgent.

Epidemiologie
P. aeruginosa este n primul rnd un patogen nosocomial i metodele de
control sunt similare ce cele descrise pentru ali germeni patogeni
nosocomiali. Deoarece colonizeaz mai ales mediile umede, o atenie
deosebit trebuie acordat bilor i altor sectoare umede. n scop
epidemiologic tulpinile pot fi tipizate dup piocine i dup imunotipurile
lipopolizaharidului. Se poate practica vaccinarea pacienilor cu risc crescut
(leucemie, arsuri, fibroz chistic i imunosupresie).

130

1.2. Burkholderia pseudomallei

Morfologie, caractere culturale
Este un bacil de dimensiuni reduse, mobil, aerob. Crete pe medii de
cultur uzuale, formnd colonii mucoide (M), netede (S) sau rugoase (R),
culoarea lor variind de la crem la orange. Crete la 42C, oxideaz glucoza,
lactoza i ali carbohidrai.

Infecii
Cauzeaz melioidoza, o boal endemic ntlnit la animale i om.
Microorganismul este natural saprofit i poate fi cultivat din sol, ap i de
pe suprafaa plantelor. Infecia la om este transmis probabil din aceste
surse, prin contact tegumentar, prin ingestie sau inhalare. Produce infecii la
oi, capre, porci, cai i alte animale, dar acestea nu par a fi rezervorul primar
de infecie.
Melioidioza se poate manifesta acut, subacut sau cronic. Perioada de
incubaie dureaz 2-3 zile, dar pot exista perioade de laten cu durata
lunilor sau anilor. La locul inoculrii apare o infecie localizat supurativ.
Aceasta poate duce la diseminare septicemic cu implicarea mai multor
organe. Forma clinic cel mai frecvent ntlnit este infecia pulmonar,
care poate fi o pneumonie primar (dac transmiterea a fost aerian) sau
secundar bacteriemiei de la un alt situs de infecie. Pacientul poate
prezenta febr i leucocitoz, cu prinderea lobilor superiori. Uneori, poate
deveni afebril, n timp ce la nivelul lobilor superiori se dezvolt caverne
similare celor din tuberculoz. Unii pacieni dezvolt infecii cronice
supurative, cu formare de abcese tegumentare, pulmonare, miocardice,
hepatice, osoase, etc. Pacienii cu infecii cronice supurative pot fi afebrili.
n lipsa tratamentului, melioidioza are o mortalitate ridicat.

Diagnostic
Trebuie luat n considerare la pacienii din zone endemice (sud-estul Asiei
i nordul Australiei), cu pneumonii fulminante de lob superior sau boli
sistemice inexplicabile. Coloraia gram evideniaz bacili gram-negativi,
colorai bipolar.
Cultivarea, izolarea i identificarea: permit diagnosticul etiologic.
Diagnosticul serologic: este utilizat pentru evidenierea unei infecii din
antecedente.

131

Tratament
B. pseudomallei este de obicei sensibil la mai multe antibiotice, inclusiv
tetraciclin, sulfonamide, trimetoprim-sulfametoxazol, cloramfenicol,
amoxicilin, ticarcilin, piperacilin, imipenem i cefalosporine de
generaia a III-a. Pacienii cu infecii severe trebuie tratai cu antibiotice
administrate parenteral; deseori, combinaia de chimioterapice
antiinfecioase poate fi benefic. n terapia formelor mai puin severe pot fi
utilizate antibiotice cu administrare oral, singure sau n asociaie. Durata
tratamentului trebuie s fie de cel puin 8 sptmni. Pentru focarele
supurative extrapulmonare terapia trebuie s fie de 6-12 luni. n cazul
infeciilor localizate, poate fi necesar drenajul chirurgical.
Recderile sunt comune. Nu exist vaccin specific sau msuri specifice de
profilaxie.

1.3 Burkholderia mallei

Este un bacil gram negativ, de dimensiuni mici, imobil, fr pigment,
aerob, crete cu uurin pe mediile de cultur.
Cauzeaz morva, o afeciune a cailor, catrilor i mgarilor, uor
transmisibil omului. La cai, boala afecteaz esutul pulmonar, evolueaz
cu leziuni subcutanate ulcerative i limfadenopatie. Se pot produce
diseminri sangvine. Infecia la om poate fi fatal. Debuteaz ca o ulceraie
a pielii sau a mucoasei, urmat de limfangit i sepsis. Inhalarea bacteriei
duce la pneumonie primar.
Diagnosticul se bazeaz pe creterea titrului anticorpilor specifici i
izolarea microorganismului din secreiile purulente.
Tratamentul presupune asocierea unui aminoglicozid cu tetraciclina.
Profilaxia este nespecific i const n eliminarea cabalinelor infectate. n
prezent este o boal foarte rar.

1.4 Burkholderia cepacia

A fost denumit anterior Pseudomonas cepacia sau Pseudomonas
multivorans. Este un bacil gram negativ, strict aerob, cu reacia oxidazei
pozitiv, dar de intensitate variabil. Unele tulpini produc un pigment
galben
sau
galben-violaceu.
Majoritatea
tulpinilor
posed
lizindecarboxilaz, gelatinaz i hidrolizeaz frecvent esculina. B. cepacia
este capabil s utilizeze citratul ca unic surs de atomi de carbon.

132

n mediul spitalicesc B. cepacia poate fi izolat din apa distilat, soluii

antiseptice, aparate de hemodializ. n mediile apoase, germenele poate
rezista mai multe luni.
Bacterie oportunist, B. cepacia poate fi responsabil de producerea
bacteriemiei sau septicemiei, mai ales la pacienii cu deficit imun.
B. cepacia este responsabil de pneumonii la pacienii cu mucoviscidoz
sau cu granulomatoz cronic. A fost demonstrat posibilitatea contaminrii
interumane.
Tulpinile de B. cepacia sunt n general rezistente la betalactamine,
aminoglicozide, tetracicline, polimixine. Antibioticele eficiente sunt
piperacilina, ceftazidimul, cotrimoxazolul i meropenemul.

1.4 Stenotrophomonas maltophilia

S. maltophilia este un bacil gram negativ, nonfermentativ, larg rspndit n
mediu (al treilea n ordinea frecvenei din cadrul genului). Iniial a fost
denumit Xanthomonas maltophilia sau Pseudomonas maltophilia.
Pe geloz-snge dezvolt colonii de culoare verde-levnic sau gri. Este
oxidazo-negativ i lizin decarboxilazo-pozitiv.
Nu face parte din flora normal a organismului uman, dar poate coloniza
tegumente i mucoase ale pacienilor spitalizai, n special ale celor supui
unor manevre invazive,sau unor tratamente antibiotice ndelungate. Este
frecvent rspndit n mediul spitalicesc, putnd contamina soluiiile
dezinfectante, echipamentul de monitorizare respiratorie, echipamentul de
efectuare a transfuziilor, tuburile de colectare a sngelui, transductori, etc.
Este un important oportunist, patogen nosocomial, responsabil de
producerea unor infecii la gazda imunocompromis (pneumonii,
endocardite, infecii ale plgilor, bacteriemii, meningite, infecii de tract
urinar).
Terapia antimicrobian este dificil, deoarece acest microorganism este
rezistent la aminoglicozide, peniciline, cefalosporine, imipenem i
fluoroquinolone, n particular chiar i la carbapeneme. Cele mai eficiente
antibiotice sunt: trimetoprim-sulfametoxazolul, ticarcilin-clavulanatul,
piperacilin-tazobactamul, cloramfenicolul i ceftazidimul.

133

1.5 Bacterii gram negative non-fermentative

rare
1.5.1 Genul Alcaligenes
Familia Alcaliginaceae cu prinde specii de Alcaligenes i Bordetella. Genul
Alcaligenes cuprinde urmtoarele specii: A.faecalis, A.piechaudii i
A.xylosoxidans ssp. .xylosoxidans i ssp. denitrificans. Sunt bacili gram
negativi, oxidazo-pozitivi, mobili datorit flagelilor peritrichi. Alcalinizeaz
citratul i sunt ureazo-negativi. Cresc pe medii uzuale (inclusiv agar Mac
Conkey). Pot face parte din flora normal.
Au fost izolai din apa potabil, apa din piscine, dar i din mediul de spital
(aparatele de ventilaie asistat i sisteme de dializ renal), precum i din
produse patologice provenite de la pacienii spitalizai: urin, snge, LCR,
secreii purulente. A.faecalis a fost izolat din sngele pacienilor, cu sau fr
semne clinice manifeste de septicemie. A.xylosoxidans a fost asociat
otitelor, meningitelor, pneumoniilor, infeciilor de plag chirurgical,
bacteriemiilor (deseori ns infeciile sunt polimicrobiene). Sunt rezisteni
la soluiile dezinfectante (clorhexidin i sruri cuaternare de amoniu).
Germenii sunt de obicei sensibili la trimetoprim-sulfametoxazol,
piperacilin, ticarcilin, carbenicilin, ceftazidime, cefoperazon,
quinolone, dar rezistente la aminoglicozide.

1.5.2 Genul Capnocytophaga

Sunt bacili gram negativi fusiformi sau filamentoi, cu cretere lent pe
mediile de cultur, unele specii fiind mobile. Au un metabolism
fermentativ, sunt facultativ anaerobi (necesit dioxid de carbon pentru
cretere). Produc substane care modific activitatea chemotactic a PMN.
C.ochracea, C.sputigena i C.gingivalis fac parte din flora normal a
cavitii bucale. Pot produce boli periodontale severe i bacteriemie la
pacieni imunocompromii, n special neutropenici.
C. canimorsis face parte din flora normal a cavitii orale a cinilor. Poate
determina infecii fulminante la pacienii splenectomizai, alcoolici i
rareori la persoane sntoase.
C. cynodegmi este asociat cu infecia plgilor rezultate n urma
mucturilor sau zgrieturilor de pisic sau cine.

134

1.5.3 Genul Chromobacteria

Chromobacterium violaceum este un bacil gram negativ, facultativ oxidazopozitiv, mobil, cu un flagel polar i produce un pigment violet. Crete pe
mediile pentru enterobacterii, la 42C. Poate fi izolat din sol i ap, n
zonele cu climat tropical i subtropical.
Este un oportunist, agent etiologic al unor infecii la gazda
imunocompromis. Poate ptrunde prin soluii de continuitate ale pielii,
sau pe cale digestiv. Determin abcese, osteomielite, boli diareice,
septicemii, cu o rat crescut a mortalitii. Este sensibil la cloramfenicol,
tetracicline, aminoglicozide, trimetoprim-sulfametoxazol, dar rezistent la
cefalosporine i uneori la aminoglicozide.

1.5.4 Genul Chryseobacterium

Include specii ce au fost anterior ncadrate n genul Flavobacterium. Sunt
bacili gram-negativi lungi i subiri, imobili, oxidazo-pozitivi i slab
fermentativi. Formeaz adesea colonii distinctive de culoare galben.
Colonizeaz ocazional tractul respirator. C.meningosepticum produce rar
meningit. Chryseobacterium sp. sunt deseori rezistente la o gam larg de
antibiotice.

135

I.VI
COCOBACILI
NEGATIVI
AEROBI
FERMENTATIVI
1.Genul Acinetobacter

GRAM
NON-

Taxonomie, morfologie
Genul cuprinde peste 32 de specii, A. baumannii fiind reprezentantul tip al
genului (cunoscut anterior ca A. calcoaceticus var anitratus). Alte specii
sunt: A. calcoaceticus, A. haemolyticus, A. jejunii, A. lwoffii.
Genul Acinetobacter cuprinde bacili gram negativi, aerobi. Pot apare sub
form cocic, bacilar, sau cocobacilar. Uneori pot fi gram-pozitivi. Cresc
bine pe majoritatea mediilor de cultur. Preteaz la diagnostic diferenial cu
neisseriile, datorit aspectului lor (dispunerea n diplo). Acinetobacter sp.
sunt oxidazo-negative, n timp ce speciile genului Neisseria sunt oxidazopozitive.

Habitat
Sunt larg rspndii n natur (sol, ap, lapte, alimente), precum i n
mediul spitalicesc (ventilatoare, umidificatoare, catetere, rezervoare de ap,
instalaii tehnico-sanitare). Abilitatea acestora de a participa la formarea de
biofilme, asigur persistena lor pe suprafeele inerte, contribuind la
contaminarea mediului de spital n timpul epidemiilor. Minile personalului
medical ating deseori aceste obiecte contaminate din imediata apropiere a
bolnavului, devenind vectori ai transmiterii germenilor.
Se semnaleaz un procent de 25% purttori tegumentari de Acinetobacter
sp.i 7% purttori faringieni. Colonizarea pacienilor n mediul spitalicesc
se produce cu uurin, astfel nct izolarea acestor germeni din probe de
urin, materii fecale, secreii vaginale i respiratorii ale acestor pacieni este
considerat insignifiant.

Infecii
Produce 1-3% din totalul infeciilor nosocomiale: de tract urinar,
pneumonii, traheobronite, endocardite, septicemii, meningite, infecii
oculare (conjunctivite, endoftalmite, ulcere corneene), sau celulite (la

136

pacienii cateterizai, ari, traumatizai). Bacteriemia a fost aproape

ntotdeauna asociat cateterelor intravenoase. La pacienii cu arsuri sau cu
deficit imun pot determina septicemii.
A. baumannii a fost izolat din snge, sput, lichid pleural, urin. A.
johnsonii este un patogen nosocomial cu virulen redus, izolat din sngele
pacienilor cateterizai.
Infeciile comunitare cu Acinetobacter (pneumonii, meningite, celulite,
bacteriemii) survin n special la persoanele imunodeprimate (alcoolici,
diabetici, neoplazici). Relativ recent, au fost descrise infecii de plag
chirurgical cu tulpini multi-rezistente de Acinetobacter baumannii, la
soldaii din Korea, Vietnam, Kuweit, Iraq, Afghanistan, n condiii de
rzboi, precum i n condiii de dezastre naturale. Bacteria a fost denumit
Iraqibacter.
Prevenia infeciilor nosocomiale presupune respectarea strict a utilizrii
echipamentului de protecie personal, pentru prevenirea expunerii i
transmisiei.

Diagnostic de laborator
Se dezvolt bine pe medii uzuale, formnd colonii rotunde, convexe,
translucide sau opace de 1-4 mm diametru.

Sensibilitatea la chimioterapice
Germenii sunt rezisteni la peniciline, cefalosporine de generaia I i II,
aminoglicozide, infeciile fiind deseori dificil de tratat. Cele mai multe
tulpini sunt sensibile in vitro la doxiciclin, quinolone, ureidopeniciline,
imipenem, ampicilin-sulbactam i ceftazidim. Dar, cu toate c cele mai
active antibiotice n vitro sunt considerate a fi carbapenemele, rata
rezistenei la aceste antibiotice a crescut n ultima perioad la peste 11% n
rndul tulpinilor nosocomiale izolate din spitalele din SUA. Tulpinile
multi-rezistente prezint rezisten la mai mult de dou, din urmtoarele 5
clase de antibiotice: cefalosporine antipseudomonas (ceftazidime sau
cefepime), carbapeneme antipseudomonas (imipenem sau meropenem),
ampicilin/sulbactam, fluoroquinolone (ciprofloxacin sau levofloxacin) i
aminoglicozide (gentamicin, tobramicin, sau amikacin).
Dar, ngrijortoare sunt n special tulpinile pan-rezistente de
Acinetobacter baumannii , fa de care tot arsenalul terapeutic existent n
prezent devine ineficient. Cu toate c nu exist definiii standardizate

137

pentru aceste tulpini, conform literaturii de specialitate, ele sunt definite ca

fiind rezistente la toate clasele de antibiotice, inclusiv la polimixin i/sau
colistin.

2. Genul Moraxella
Reunete cocobacili Gram negativi, aerobi, dispui n perechi sau lanuri
scurte, imobili, necapsulai, avnd oxidaza i catalaza pozitive.
n familia Moraxellaceae sunt grupate genurile Moraxella i Acinetobacter.
Moraxelele fac parte flora normal a omului i a altor mamifere, fiind
izolate frecvent din sacul conjunctival, tractul respirator superior, sinusurile
paranazale. Sunt germeni cu patogenitate redus, considerai patogeni
ocazionali. Mai frecvent implicat n patologia infecioas uman este
M.catarrhalis, fostul Neisseria catarrhalis.

Habitat i patogenitate
M. catarrhalis, alturi de H. influenzae i Str. Pneumoniae, poate produce
acutizri ale unor afeciuni pulmonare cronice sau bronhopneumonii
secundare infeciilor virale i tusei convulsive. Poate fi implicat, de
asemenea, n etiologia unor otite i sinuzite maxilare, prin diseminare
direct de la nivelul mucoaselor respiratorii, iar ocazional poate fi izolat
din sngele persoanelor imunocompromise.
M. catarrhalis este frecvent izolat din sput, ns rolul su patogen este
suspectat doar atunci cnd pe frotiul efectuat din sput se observ un mare
numr de polimorfonucleare, alturi de diplococi gram-negativi, iar cultura
evideniaz o cretere predominant a M. catarrhalis.

Diagnosticul de laborator
Urmrete evidenierea i izolarea M. catarrhalis din produsele patologice.
Pentru un diagnostic cert pledeaz aspectul microscopic al sputei, iar
cultura pe geloz chocolate incubat la 37C n atmosfer de 5% CO2,
evideniaz colonii cu diametrul de 3-5 mm, rotunde, convexe, cenuii care
se detaeaz uor i n ntregime de pe suprafaa mediului. Sunt germeni
oxidazo i catalazo-pozitivi. Spre deosebire de ali membrii ai speciei M.
catarrhalis nu fermenteaz nici un zahar i produce DN-az i butirat
esteraza (ceea ce permite diferenierea de Neisseria sp.).

138

Sensibilitatea la chimioterapice i tratament

Deoarece M. catarrhalis produce -lactamaz, n terapie este indicat
administrarea azitromicinei, amoxicilinei/clavulanat, cefalosporinelor III,
cotrimoxazolului, tetraciclinei i eritromicinei. Prin producerea de lactamaz, M. catarrhalis poate proteja i ali germeni patogeni respiratori
de aciunea penicilinei i ampicilinei.

139

I.VII BACILI GRAM NEGATIVI

AEROBI SAU FACULTATIV
ANAEROBI
PRETENIOI
NUTRITIV
1. Genul Haemophilus, i alte
bacterii nrudite
1.1 Genul Haemophilus
Descrierea genului
Denumirea genului Haemophilus provine din limba greac i sugereaz
iubitor de snge (se refer la necesitile nutritive n factori X i V
prezeni n snge). Specia H.influenzae i datoreaz denumirea unei
epidemii de influenza aprut ntre anii 1889 - 1890, cnd i s-a atribuit rolul
de agent etiologic. Astzi se tie c epidemia a fost cauzat de un virus,
H.influenzae avnd rol n suprainfecie.
Genul cuprinde bacili i/sau cocobacili gram negativi, aerobi, facultativ
anaerobi, uneori ncapsulai, oxidazo-pozitvi, aparinnd familiei
Pasteurellaceae, caracterizai printr-un polimorfism accentuat. Sunt
prezeni pe mucoasele cilor respiratorii ale omului i ale unor specii
animale. S-a constatat un portaj de pn la 75% la nivelul cilor respiratorii
superioare la copii.
Genul cuprinde 10 specii asociate patologiei umane: H. influenzae, H.
parainfluenzae, H. haemolyticus, H. parahaemolyticus, H. aphrophilus, H.
paraphrophilus, H. aegypticus, H. ducreyi, H. haemoglobinophilus, H.
segnis. Alte 6 specii sunt asociate patologiei veterinare, iar 3 specii au statut
neclar.

140

1.1.1 Haemophilus influenzae

Este cea mai important specie a genului, fiind agentul etiologic al unor
infecii respiratorii i meningeale la copii.

Morfologie, caractere culturale

La examenul direct din produsele patologice se evideniaz cocobacili de
1,5 m, dispui n perechi sau n lanuri scurte. Dup incubare 6-8 h n
medii de mbogire lichide, predomin formele mici cocobacilare. Mai
trziu pot fi observai bacili mai lungi, forme cu un polimorfism accentuat
i bacterii lizate. Bacteriile din culturile tinere (6-8h) sunt ncapsulate. H.
influenzae are tendina de a-i pierde capsula i, odat cu ea, i
specificitatea de tip.
Dup incubare de 24 h pe geloz-snge cu infuzie cord-creier, dezvolt
colonii mici, convexe, rotunde. Coloniile de pe geloz-chocolate apar dup
36-48 h de incubare. Necesit pentru cretere factorii X (hemin) i V
(NAD), prezeni n snge. n jurul coloniilor de S.aureus, S.pneumoniae,
sau Neisseria sp., coloniile de H. influenzae sunt mai mari. Acest fenomen
poart denumirea de satelitism i este datorat faptului c aceste specii
sunt productoare de factor V (NAD), ca produs metabolic propriu.
Tulpinile de H. influenzae i iau factorul X din snge, iar factorul V de la
unul din microorganismele enumerate mai sus i cresc satelite n jurul
acestora.

Factori de virulen
Capsula, atunci cnd este prezent, reprezint cel mai important factor de
virulen al bacteriei. Pe baza polizaharidului capsular s-a reuit ncadrarea
H. influenzae n 6 serotipuri notate de la a la f (identificate prin reacia
de umflare a capsulei sau reacia de imunofluorescen). Infeciile cele mai
invazive sunt produse de tipul b, al crui antigen capsular este un polimer
unic, compus din poliriboz, ribitol i fosfat (PRP). Capsula ndeplinete
funcii antifagocitare, dar are i o activitate anticomplement, jucnd un rol
deosebit de important n patogeneza infeciilor invazive.
Cele mai multe tulpini care fac parte din flora normal a tractului respirator
superior sunt necapsulate.
IgA proteazele sunt enzime secretate doar de aceast specie, care au rolul
de a cliva IgA secretor de la nivelul mucoaselor, contribuind la potenialul
virulent al bacteriei.

141

Aderena este un factor de virulen al crui rol este nc puin precizat,

atta timp ct majoritatea tulpinilor necapsulate sunt aderente la nivelul
celulelor epiteliale umane, iar tulpinile aparinnd serotipului b, mai puin.
Acest fenomen explic de ce tulpinile necapsulate au tendina de a produce
infecii localizate, n timp ce tulpinile de tip b, infecii invazive.
Componentele membranei externe i lipopolizaharidul (endotoxina), au
un rol mai puin precizat, dar se pare c anticorpii ndreptai mpotriva
acestor antigene, pot juca un rol important n imunitate.

Patogenez i imunitate
Un procent de 2-4% din populaie, este purttoare de H. influenzae de tip b.
Rata portajului pentru tulpinile necapsulate (netipabile) este de 50-80%.
Tipul b cauzeaz meningite, pneumonii, epiglotite, celulite, artrite sau alte
forme de infecii invazive. Tulpinile necapsulate (i mai rar cele de tip b)
cauzeaz bronite cronice, otite medii, sinuzite, conjunctivite, produse pe
fondul deficienelor n aprarea antiinfecioas a gazdei. Celelalte
serotipurile produc rareori infecii. Au fost raportate pneumonii i
bacteriemii produse de tipurile a, d i f, la populaia imunocompromis i
septicemii la nou nscui, produse de tipul c.
n serul sugarilor sub 3 luni s-au depistat anticorpi anti H. influenzae
transmii de la mam, motiv pentru care n aceast perioad infeciile sunt
rare. Dup aceast vrst, copiii dezvolt frecvent infecii, fie
asimptomatice, fie clinic manifeste, sub form de infecii respiratorii sau
meningeale
Dup vrsta de 3-5 ani, majoritatea indivizilor au anticorpi anti-PRP.
Imunizarea copiilor cu vaccin conjugat H. influenzae tip b induce sinteza
acelorai anticorpi.

Semnificaie clinic
Transmiterea se face pe cale respiratorie. H. influenzae i S. pneumoniae
sunt cei mai frecveni ageni etiologici ai otitei medii i sinuzitei. De la
nivelul tractului respirator, prin torentul sanguin, bacilii ajung la meninge.
H. influenzae este agentul etiologic a 2/3 din meningitele copiilor cu vrste
cuprinse ntre 3 luni i 6 ani. Nu se difereniaz din punct de vedere clinic
de alte forme de meningit, dar exist riscul unor sechele postinfecioase
neurologice severe, de tipul: hidrocefalie, retardare psihic. Dac nu se
intervine n timp util, mortalitatea este crescut.

142

Ocazional poate determina laringit obstructiv care necesit

traheostomie sau intubare prompt. Pneumonita i epiglotita pot urma
infeciilor de tract superior. Epiglotita, cu inciden maxim la copiii cu
vrste cuprinse ntre 2-4 ani, debuteaz nespecific cu febr, faringit,
tulburri respiratorii, care pot evolua spre o obstrucie complet a cilor
respiratorii i deces.
Diseminarea sanguin survenit la copilul bacteriemic mai mic de 2 ani,
duce la apariie artritelor i celulitelor.
La aduli se semnaleaz bronite sau pneumonii (Fig. 13).

Fig. 13. Infecii produse de H.influenzae (modificat dup Muray P., 1994)

Epidemiologie, Profilaxie
Transmiterea se realizeaz pe cale respiratorie. Infecia cu H. influenzae de
tip b poate fi prevenit prin administrare de vaccin conjugat haemophilus b.
Profilaxia contacilor se face cu rifampicin i este recomandat doar
persoanelor susceptibile (n special copii).
Mortalitatea n meningita cu H. influenzae netratat este de pn la 90%.

143

Diagnostic de laborator
Recoltare: produsele patologice sunt reprezentate de exudate
nasofaringiene, sput, puroi, snge i LCR.
Examenul microscopic direct: evideniaz forme microbiene variate, de la
cocobacili, la forme filamentoase gram negative. Pe frotiul colorat gram,
formele ncapsulate apar nconjurate de un halou fin (o zon necolorat).
Identificarea direct din produsul patologic este posibil atunci cnd
exist un numr mare de bacterii. H. influenzae poate fi identificat prin
imunofluorescen, latex sau coaglutinare, cu ajutorul antiserurilor specifice
preparate pe iepure (tipul b). Aceste teste permit evidenierea germenilor
din LCR, sau alte fluide biologice, permind un diagnostic rapid n cazul
meningitei, sau al altor infecii invazive.
Izolarea: se face pe geloz snge simpl sau cu infuzie de cord-creier, i pe
geloz chocolate la 37C, timp de 24 -48 de ore.
Identificarea: Pe geloz chocolate formeaz colonii umede, netede,
convexe, de culoare gri. H. influenzae se difereniaz de ali bacili gram
negativi prin necesarul de factori X i V pentru cretere i lipsa hemolizei
pe geloz-snge.
Dac pe suprafaa mediului sunt plasate dou benzi, una impregnat cu
factor X i cealalt factor V, H. influenzae va crete ntre cele dou benzi,
datorit dependenei sale de ambii factori X i V. Acest fapt permite
diagnosticul diferenial cu alte specii (H.parainfluenzae este dependent
doar de factorul V i va crete doar n jurul bandeletei V, iar H.aphrophilus
i H. ducreyi doar n jurul bandeletei X) (Fig. 14).
Exist n prezent i sisteme automate de identificare.

Fig. 14: Dependena de factorii X i V (modificat dup Mahon C.R., 2000)

144

Tratament
CLSI recomand efectuarea curent a testelor de sensibilitate pentru
tulpinile izolate din snge i LCR, efectuat pe mediul Haemophilus test
(HTM). Tulpinile de tip b sunt natural sensibile la ampicilin, dar un
procent de pn la la 40-60% din tulpini produc o lactamaz transmis
plasmidic. Cele mai multe tulpini sunt sensibile la cloramfenicol,
fluoroquinolone i la cefalosporinele noi aprute.
Cea mai important complicaia tardiv const n acumularea localizat de
lichid subdural, care necesit drenaj chirurgical.
n meningite, tratamentul se face cu cefalosporine de generaia a III-a
rezistente la aciunea beta-lactamazelor (ceftriaxon, cefotaxime,
cefuroxime) i avnd o bun penetrabilitate LCR, sau cu fluoroquinolone.
n infecii mai uoare se poate administra ampicilin, cotrimoxazol sau
cefaclor.

1.1.2 Alte specii de Haemophilus

H. aegyptius
Datorit similitudinii genetice cu H. influenzae, este denumit H. influenzae
biotip III. Poate fi cauza unor conjunctivite purulente (ochiul roz) i a febrei
purpurice braziliane, manifestat prin febr, purpur i oc i avnd o rat a
mortalitii de 70%.
H. aphrophilus
Face parte din flora normal a tractului respirator superior. Poate produce
endocardit i pneumonii. Aparine grupului HACEK.
H. ducreyi
Este agentul etiologic al unei infecii cu transmitere sexual, ancrul moale
sau ancroidul, mai frecvent diagnosticat la brbai. Se caracterizeaz prin
apariia unei papule roii cu o baz eritematoas, care progreseaz spre
ulceraie, situat la nivelul zonei genitale (penis la brbai, labii sau vagin la
femei) sau perianale. Ganglionii limfatici sunt mrii i dureroi. Preteaz la
diagnostic diferenial cu ancrul sifilitic i leziunile herpetice.
Pe frotiul efectuat din secreiile din ancru se observ bacili gram negativi,
de obicei n asociere cu alte microorganisme piogene. Necesit factor X
pentru cretere, dar nu i factor V. Se cultiv pe geloz-chocolate cu 1%
factor X i vancomicin 3 g/ml. Incubarea se face n atmosfer de CO 2
10%, la 33C. Imunitatea dup infecie nu este permanent.

145

Tratamentul se face cu eritromicin. Ageni alternativi ar fi: azitromicina,

ciprofloxacinul,
ceftriaxona,
amoxicilina-clavulanat,
trimetoprimsulfametoxazol. Vindecarea apare de obicei n dou sptmni.
H. haemolyticus
Face parte din flora normal a nazofaringelui, a fost izolat rareori din
infecii ale tractului respirator superior la copii i produce hemoliz pe
geloz-snge.
H. parainfluenzae
Face parte din flora normal a tractului respirator, a fost izolat ocazional n
cazul unor endocardite i uretrite.

1.2 Genul Gardnerella

Descrierea genului
n 1955 Gardner public primele date referitoare la agentul etiologic al
vaginozei bacteriene, pe care l denumete Haemophilus vaginalis. n 1980,
acesta primete o nou ncadrare taxonomic, devenind Gardnerella
vaginalis. Genul Gardnerella este n prezent afiliat familiei
Bifidobacteriaceae. Astzi se tie c vaginoza bacterian apare n condiii
de modificare a florei vaginale normale i este cauzat de un numr mai
mare de germeni microbieni.
Genul Gardnerella cuprinde bacili gram negativi, imobili, aerobi, facultativ
anaerobi, nesporulai, necapsulai, foarte pleomorfi, dispui n bancuri de
pete.

Patogenez, sindroame clinice

Germenii colonizeaz n numr redus mucoasa vaginal (la 20-40% din
femei). Se transmit pe cale sexual i dau forme de vaginit (numit
vaginoza bacterian), caracterizat prin arsuri, dureri vaginale, precum i
printr-o secreie vaginal abundent, urt mirositoare (miros de pete
alterat). n aceste infecii G. vaginalis este deseori asociat unor germeni
aerobi i anaerobi aparinnd genurilor: Mycoplasma, Bacteroides,
Mobiluncus, Peptococcus. Creterea tuturor acestor germeni este favorizat
de pH-ul vaginal alcalin, rezultat n urma scderii cantitii de acid lactic,
produs de numrul sczut de lactobacili (flora normal a vaginului). Aceste
bacterii degradeaz proteinele vaginale, formnd amine, cadaverine i
putresceine urt mirositoare. Mirosul este amplificat i prin activarea
componentelor alcaline (KOH). Reaciile chimice produse sunt

146

responsabile de exfolierea celulelor epiteliale, iar pH-ul alcalin, de aderarea

corpilor microbieni la suprafaa celulelor epiteliale.
Diagnosticul vaginozei bacteriene se bazeaz pe asocierea urmtoarelor
criterii:
-secreia vaginal abundent, urt mirositoare
-pH-ul vaginal >4,5
-prezena aa numitelor clue cells pe frotiul direct din secreia vaginal
G. vaginalis mai poate cauza endometrite postpartum, precum i septicemii
la nou-nscui. A fost de asemenea izolat din abcese vaginale, hepatice,
bartolinite, precum i din exudatele faringiene. Este o cauz rar a
infeciilor urinare. La brbai poate cauza prostatite, dar de regul infeciile
evolueaz asimptomatic.
Virulena germenilor pare a fi corelat cu:
-capacitatea lor de a adera la suprafaa celulelor epiteliale, prin intermediul
unor adezine situate la nivelul pililor;
-concentraia microbian ridicat;
-sinergismul cu germenii anaerobi.

Diagnostic de laborator
Examen microscopic: Frotiul direct este ct se poate de sugestiv.
Evideniaz prezena aa numitelor clue cells: celule epiteliale
descuamate, acoperite de cocobacili i bacili gram negativi de mici
dimensiuni, dispui n bancuri de pete, astfel nct marginile celulei se
disting cu dificultate. Leucocitele PMN sunt n numr foarte redus sau
absente.
Izolarea: Nu se efectueaz de rutin, ntruct criteriile de diagnostic
enumerate mai sus sunt suficient de sugestive pentru confirmarea
diagnosticului. Germenii pot fi izolai pe medii uzuale (geloz-snge), dar
cu efectuarea unor subculturi la 72 de ore, ntruct n culturile mbtrnite
germenii nu supravieuiesc timp ndelungat.

Tratament
Testarea sensibilitii la chimioterapice este realizat doar n scop de
cercetare. Studii efectuate pn n prezent sugereaz un tratament optim cu
metronidazol administrat pe cale oral sau preparate topice cu coninut de
clindamicin (2%) sau metronidazol (0,75%).

147

1.3 Genul Actinobacillus

Morfologie, caractere culturale
Cuprinde germeni gram negativi, nesporulai, cu dimensiuni cuprinse ntre
0,4-1m. Pe frotiurile efectuate din culturile solide predomin formele
cocobacilare, iar pe cele efectuate din culturile lichide, formele alungite.
Cresc att n aerobioz ct i n anaerobioz, la 36C, incubarea n
atmosfer umed cu 5-10% CO2 fiind favorabil creterii. Coloniile de pe
geloz-snge sau geloz-chocolate sunt mici, cu diametrul de 1-2 mm.

Habitat, semnificaie clinic

Pot coloniza tractul respirator i genito-urinar al persoanelor sntoase i
al animalelor. Factorii favorizani ai infeciei sunt: traumatismele, care
favorizeaz ptrunderea germenilor n esuturile sntoase (peritoneu) prin
soluiile de continuitate create, imunodeficiena, vrsta i virozele.
Se cunosc trei specii care colonizeaz exclusiv omul: A.
actinomycemcomitans, A. ureae, A. hominis. Alte specii colonizeaz vite,
porci, iepuri.
A. actinomycemcomitans este o specie microaerofil, izolat pentru prima
dat din leziuni actinomicotice. Fac parte din flora cavitii bucale, au mai
fost izolai din snge, esut pulmonar, secreii purulente bucale. Poate
determina periodontit, infecii sistemice (endocardite) i abcese (mai ales
cerebrale). Factorii de virulen sunt leucotoxina i colagenaza.
A. ureae i A. hominis sunt ageni oportuniti care pot fi izolai din sput i
secreii traheale de la pacienii cu boli respiratorii cronice. Au fost asociai
i unor infecii sistemice (bacteriemii i meningite).
A. lignieresii a fost izolat din abcese subcutanate, iar A. equuli din plgi
mucate produse de cai.

Diagnostic de laborator
Recoltare: Produsele patologice sunt reprezentate de secreii traheale,
lavaje bronice, secreii din plag, LCR, biopsii tisulare, snge.
Izolare: Cresc pe medii uor alcaline, mbogite: geloz- snge de oaie 58%, sau geloz-chocolate mbogit cu vitamine i hemoglobin, snge
lizat de oaie sau de cal. Incubarea se face n atmosfer umed, cu 5% CO 2,
sau n anaerobioz timp de 24-72 de ore.

148

Identificare: Toate speciile de Actinobacillus sunt oxidazo-pozitive i dau

reacia fosfatazei alcaline pozitiv. Reduc nitraii, reacia citratului
Simmons este negativ, reacia arginin dehidrolazei este negativ.
A. actinomycemcomitans este catalazo-pozitiv, fermenteaz fructoza,
galactoza i maltoza. Ureaza, indolul, ornitin decarboxilaza, hidroliza
esculinei sunt negative. Dup incubare de 2-3 zile, aceast specie dezvolt
colonii cu un diametru de 1-3 mm, rotunde, netede, gri deschis cu zona
central ncreit, foarte aderente de mediu. Pe frotiurile colorate Gram se
prezint de forma unor cocobacili mici, ovali, gram negativi.
Sensibilitate la chimioterapice: Sunt sensibili in vitro la penicilin (care
nu este ntotdeauna eficient i in vivo), precum i la aminoglicozide,
cefalosporine de generaia a III- a, rifampicin, cloramfenicol. Sunt deseori
rezistente la vancomicin i eritromicin.

1.4 Genul Cardiobacterium

Cardiobacterium hominis este bacil gram negativ pleomorf, facultativ
anaerob, care face parte din flora normal a tractului respirator superior i
digestiv. Ocazional, poate fi asociat endocarditelor i rareori meningitelor.
Crete lent pe mediile de cultur, fcnd necesar urmrirea hemoculturilor
timp de mai multe sptmni.
Crete pe geloz-snge i pe geloz-chocolate, dar nu i pe agar Mac
Conkey. Sunt oxidazo-pozitivi, catalazo-negativi, sensibili la lactamine,
cloramfenicol,
tetraciclin.
Uzual,
tratamentul
se
face
cu
penicilin+aminoglicozide.

1.5 Eikenella corrodens

Este un bacil gram negativ de dimensiuni reduse, oxidazo-pozitiv, nu
fermenteaz carbohidraii, imobil i necesit incubare prelungit n
atmosfer de CO2, avnd necesiti nutritive deosebite.
Face parte din flora gingival i intestinal a 40-70% din populaie. A fost
izolat din infecii mixte, asociate contaminrii cu flor bucal (muctur
de om) sau intestinal. A fost asociat meningitelor, pneumoniilor,
osteomielitelor, artritelor, endocarditelor (avnd tropism pentru valvele
cardiace).
Este sensibil la peniciline i cefalosporinele de ultim generaie, dar
rezistent la clindamicin.

149

1.6 Genul Kingella

Acest grup include trei specii.
K. kingae este un bacil gram negativ care poate mbrca forme
cocobacilare sau diplococice. Este oxidazo-pozitiv, imobil. Dezvolt
colonii hemolitice pe agar-snge. Face parte din flora normal a cavitii
bucale. A mai fost izolat din snge, lichid articular, urin, secreii purulente,
n special la copii sub 5 ani. Este n general sensibil la majoritatea
antibioticelor, inclusiv la penicilin.
K.indologenes a fost asociat infeciilor oculare, iar K.dentrificans produce
rareori bacteriemii i abcese.
Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens i Kingella sp.intr n
alctuirea grupului HACEK. Denumirea grupului este de fapt un
acronim format din iniialele celor cinci reprezentani.

1.7 Genul Pasteurella

Descrierea genului
Speciile genului Pasteurella sunt patogene pentru animale, dar pot produce
o varietate de afeciuni i la om: abcese localizate, septicemii sau
endocardite.
Genul Pasteurella cuprinde peste 17 specii: P. multocida (cu 3 subspecii:
multocida, septica i gallicida), P. canis, P. stomatis, P. dagmatis, P.
gallinarum, P. volantium, P. avium; P. langaa, P. caballi, P. A sp, P. B sp.,
etc.
Majoritatea afeciunilor umane sunt cauzate de P.multocida subsp.
multocida i subsp. septica, urmate de P.canis, P. stomatis i P.dagmatis.

Fiziologie i structur
Genul Pasteurella cuprinde cocobacili pleomorfi, gram negativi
nesporulai, imobili, colorai bipolar. Sunt germeni aerobi, facultativ
anaerobi i cresc pe medii uzuale (geloz snge, geloz chocolate, iar unele
specii i pe agar Mac Conkey), dup incubare la 37C, n atmosfer de CO 2.
Aproape toate speciile sunt oxidazo i catalazo-pozitive. P.multocida
elaboreaz
endotoxina
lipopolizaharidic,
posed
activitate
neuraminidazic, iar tulpinile virulente sunt ncapsulate.

150

Patogenez
Dup inocularea intraperitoneal sau parenteral a P.multocida la animale
susceptibile, microorganismele se multiplic rapid extracelular, invadeaz
n doar cteva ore fluxul sanguin, organele reticuloendoteliale i plmnii i
cauzeaz decesul prin septicemie fulminant. Virulena este n aparen,
legat de capsula cu rol antifagocitar, tulpinile cu capsul mare fiind mai
rezistente la fagocitoza in vivo.
Dei multe dintre tulpinile de P. multocida posed neuraminidaz i tipurile
B de tulpini virulente izolate de la vitele cu septicemie hemoragic produc
hialuronidaz, rolul acestor factori de virulen n patogenia bolii este nc
neclar.
La om, infeciile acute localizate se manifest prin edem i infiltrat cu
PMN, iar consecutiv are loc formarea de abcese. Cnd microorganismele
invadeaz torentul circulator, n multe esuturi (plmni, meninge,
articulaii i oase) se pot produce microabcese i leziuni hemoragice.

Epidemiologie
P. multocida are o larg rspndire i a fost izolat din nasofaringele i din
tractul gastrointestinal al psrilor i al unor animale domestice i slbatice.
Frecvena portajului orofaringian variaz cu specia: pisici (50-90%), cini
(50-66%), porci (51%) i roztoare (14%). Microorganismele cauzeaz
septicemie hemoragic la vaci, bivoli, oi, porci i holera la curcani, pui,
rae.
Infeciile umane cu Pasteurella sunt mprite n trei categorii: infecii ale
esuturilor moi, datorate mucturii sau zgrieturii de animal, cazuri
datorate contactului direct cu animalele, dar nesoldate cu mucturi i
cazuri fr expunere la animale. Cele mai multe infecii umane cu
Pasteurella sunt produse de mucturi, zgrieturi, sau prin contact cu saliva
pisicii i a cinelui. Rareori, P.multocida a fost izolat din nasofaringele
unor persoane sntoase expuse contactului cu animale.

Sindroame clinice
Rezervorul natural de P. multocida este tractul respirator superior al unor
animale domestice (pisici i cini). Se cunosc trei forme de boal:

celulita localizat i limfadenita aprute n urma mucturii sau

zgrieturii unui animal;

151

exacerbarea bolilor respiratorii cronice la pacieni cu disfuncii

pulmonare preexistente (prin aspirarea germenilor n orofaringe);

infecii sistemice la pacienii imunocompromii, mai ales la cei cu

leziuni hepatice preexistente.
Cea mai frecvent manifestare clinic de boal, la pacienii cu mucturi
provocate de animale, este celulita, manifestat prin: eritem, durere i edem
local (rareori puroi). Diseminarea pe cale sanguin a infeciei, apare la 2448 de ore de la debut. Plgile mucate sunt localizate de obicei la nivelul
minilor, braelor, picioarelor, capului sau gtului.
Pacientul este rareori subfebril, limfangita a fost semnalat n doar 20%
din cazuri, n timp ce limfadenita apare la aproximativ 10% din pacieni.
La aproximativ 40% din cazuri se produc complicaii locale (osteomielita,
tenosinovita i artrita).
P. multocida a fost izolat fie n cultur pur, fie n asociaie cu ali germeni
poteniali patogeni, la pacieni care au venit n contact cu animalele, dar nu
au fost mucai. Muli dintre aceti pacieni au fost probabil purttori
nazofaringieni de P.multocida. Infeciile la aceti pacieni, reprezint
deseori complicaii ale unor boli respiratorii cronice preexistente, cu
rspndirea microorganismului de la nivelul cilor respiratorii superioare la
meninge, urechea medie, mastoid, sinusuri, amigdale, epiglot, bronhii,
plmni, pleur. Peritonita, care este mai frecvent la pacienii cu ciroz, se
poate dezvolta spontan, sau se poate produce la scurt timp dup o
endoscopie gastrointestinal. Bacteriemia este secundar unor infecii
localizate, de tipul plgilor infectate, artritei septice, pneumoniei sau
meningitei. Au fost de asemenea semnalate cazuri de ulcere corneene,
panoftalmia, pielonefrita i abcese renale.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic.
Recoltare:. Produsele patologice sunt reprezentate de: secreii purulente
provenite din plaga mucat, sput, lichid bronhoalveolar, sau snge pentru
hemocultur, n cazul pacienilor febrili.
Microscopia direct: evideniaz prezena unor cocobacili gram negativi,
dispui izolai, perechi, sau lanuri scurte, deseori colorai bipolar.
Izolare: P. multocida poate fi cultivat pe geloz-snge sau gelozchocolate. Incubarea se face n atmosfer de 10% CO2, la 37C, timp de 24
ore. Coloniile sunt mari, de 1-3 mm diametru, i au miros caracteristic de
mucegai, datorit produciei de indol. Dup 48 de ore, n jurul lor va apare

152

un halou de culoare brun-verzui. Tulpinile ncapsulate produc colonii

netede.
Identificare: din punct de vedere biochimic sunt germeni glucozo-pozitivi,
lactozo-negativi, oxidazo i catalazo-pozitivi.

Tratament, profilaxie
Penicilina este antibioticul de elecie. Se mai pot utiliza: ampicilina,
amoxicilina+ac. clavulanic, cefuroximul, trimethoprim-sulfametoxazolul,
tetraciclina i ciprofloxacinul. Studii restrnse au artat eficiena
claritromicinei, i loracarbefului pe tulpini de P.multocida.
Chimioterapicele parenterale active fa de Pasteurella sunt penicilina,
ampicilina, mezlocilina, piperacilina, cefuroximul i cefotaximul. Drenajul
chirurgical este important la pacienii cu infecii profunde. Chimioterapia
prelungit este necesar la pacienii cu osteomielit sau endocardit.
Decesul se produce rar n absena unor afeciuni preexistente.
Profilaxia este nespecific i const n limitarea contactului cu animalele
slbatice i domestice. Rnile mucate trebuie curate i debridate.

2. Genul Bordetella
Descrierea genului
Aparine familiei Alcaligenaceae. Genul cuprinde 7 specii: B. pertussis,
B.parapertussis, B.bronchiseptica, B.avium, B. hinzii, B. holmesii i B.
trematum. Datorit similitudinii ADN-lui lor, primele 3 specii, pot fi
considerate subspecii ale unei singure specii.
B. pertusis i B. parapertusis sunt patogeni ai tractului respirator la gazda
uman, ageni etiologici ai tusei convulsive. Cea de-a doua specie este
asociat de obicei unor forme clinice mai puin severe de boal.
B. bronchiseptica i B. avium sunt patogeni ai tractului respirator la
mamifere i psri domestice sau slbatice. B. bronchiseptica este un
oportunist patogen, ce poate cauza pneumonii i infecii de plag la gazda
uman.
B. holmesii i B. trematum sunt specii recent descoperite, asociate
bacteriemiilor, infeciilor de plag i infeciilor auriculare la gazda
imunocompromis.
B. hinzii este un comensal aviar.

153

Fiziologie i structur
Sunt cocobacili foarte mici (0,2-0,5 m diametru i 1 m lungime), gramnegativi. Se coloreaz foarte slab prin metoda Gram i pot fi vizualizai
mult mai uor prin coloraia cu albastru de toluidin. Sunt nesporulai.
B.pertussis este imobil.
Sunt strict aerobi, temperatura optim de dezvoltare fiind de 35-37C. Nu
produc indol, H2S, nu fermenteaz carbohidraii; B. bronchiseptica produce
rapid ureaz (4 ore), iar B. pertussis i B.parapertussis mai lent (24 de ore).
B. bronchiseptica transform nitraii n nitrii. Metabolismul bordetelelor se
bazeaz pe utilizarea oxidativ a aminoacizilor.
B.pertussis crete cel mai bine pe mediul de cultur Bordet-Gengou cu
coninut de amidon, snge i glicerol, n atmosfer de CO2 (care asigur o
cretere microbian abundent).
Speciile genului Bordetella posed un antigen O-specific de gen i antigene
K-termolabile, specifice de tulpin.
Repicrile succesive ale unei tulpini de B. pertussis izolat din produse
patologice, au ca rezultat tranformarea acesteia de la faza I la faza IV de
virulen.
Faza I. n aceast faz, B. pertussis este virulent i uor de identificat pe
baza caracterelor culturale. Antigenele bacteriene ale acestei faze nu au fost
nc bine definite. Bacteria posed pili i un antigen O-specific, precum i
alte antigene de tipul toxinei pertussis, care este distrus prin expunere la
80C, timp de 30 de minute. Bacteriile secret, de asemenea, dou
hemaglutinine.
Faza II i faza III. Bacteriile n aceste faze sunt mai puin virulente.
Morfologia coloniilor este specific, intermediar.
Faza IV. n aceast faz bacteriile nu prezint pili i antigen O-specific. Ele
sunt avirulente.

Patogenez i imunitate
Factorii de virulen ai B. pertussis n faza I de virulen includ factorul de
sensibilizare la histamin, factorul de iniiere al limfocitozei, toxina
termolabil i factorul de activare pancreatic. Aceste toxine joac un rol
important n simptomatologia tusei convulsive. Diferena major dintre
bacteriile virulente de faz I i bacteriile avirulente de faz IV const n
prezena n faza I a unei toxine termolabile- toxina pertussis, prezena
pililor i activitatea adenilatciclazei.

154

1. Pilii (fimbriile) care acoper suprafaa bacterian sunt aglutinogene n

faza I de virulen. Ele permit aderarea B. pertussis la epiteliul ciliat al
tractului respirator. Pilii sunt asociai cu activitatea hemaglutinant. Au
diferite tipuri antigenice, unele fiind incluse n componena vaccinurilor.
2. Toxina pertussis este o exotoxin de natur proteic, ce produce o gam
larg de manifestri in vivo. Modific proteinele gazdei, prin ADP-ribozyl
transferaz, care interfer cu semnalul de transducie. Injectat la animalul
de laborator, produce o varietate de simptome, inclusiv creterea
susceptibilitii la histamine i serotonin i astfel, poate conduce la ocul
anafilactic. Factorul de iniiere al limfocitozei altereaz migrarea
limfocitelor. Factorul de activare pancreatic stimuleaz producerea de
insulin i inhib hiperglicemia indus prin epinefrin.
3. Toxina adenilatciclazei inhib celulele epiteliale ale gazdei i efectorii
imuni celulari, inducnd o cretere intracelular a concentraiei de AMP
ciclic n celulele neinfectate.
4. Citotoxina traheal lezeaz epiteliul traheal, produce staza cililor,
inhib sinteza ADN i conduce astfel la moartea celulelor.
5. Endotoxina se pare c nu joac un rol patogenic major.
Trecerea prin boal sau vaccinarea confer imunitate. Reinfeciile aprute
civa ani mai trziu, la aduli, pot fi severe.

Sindroame clinice
Forma clinic clasic de tuse convulsiv, produs de B. pertussis, survine
dup o perioad de incubaie de 7-10 zile de la expunerea la secreiile
respiratorii ale unei persoane infectate. Simptomatologia bolii parcurge trei
stadii:
1. Stadiul cataral este caracterizat printr-o simptomatologie blnd,
asemntoare gripei. La majoritatea pacienilor tusea este moderat, dar
persistent i iritativ, nsoit de rinoree apoas, strnut, eventual
conjunctivit. Datorit numrului mare de microorganisme prezente la
nivelul tractului respirator, bolnavul aflat n aceast faz este deosebit de
contagios. Dureaz 1-2 sptmni.
2. Stadiul paroxistic se caracterizeaz prin apariia tusei convulsive.
Aceasta poate fi suficient de sever pentru a cauza cianoz cu vrsturi i
convulsii, ducnd n final la epuizarea complet i prostraia pacientului. La
copiii foarte mici, la cei imunizai parial, la adolesceni, sau aduli,
simptomatologia poate fi modificat sau absent. Durata acestui stadiu este
de cteva sptmni.

155

3. Stadiul de convalescen dureaz 2-4 sptmni. Este caracterizat

printr-o descretere gradual a frecvenei i severitii acceselor paroxistice
de tuse.

Epidemiologie
Infecia se transmite pe cale respiratorie, prin aerosoli contaminani.
Bordetelele sunt adaptate s adere i s se replice la nivelul celulelor
epiteliate ciliate ale tractului respirator. Microorganismele rmn localizate
la acest nivel, dar toxinele i ceilali factori de virulen produc efecte
sistemice.
Tusea convulsiv este una dintre cele mai contagioase boli infecioase ale
copilului. Imunizarea indus prin vaccinare este de scurt durat, iar B.
pertussis se menine n circulaie prin intermediul populaiei adulte, care
poate fi colonizat temporar i poate servi la rspndirea germenilor, chiar
atunci cnd simptomatologia clinic a acesteia este mai puin sugestiv
(uneori tusea persistent poate lipsi).

Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic.
Recoltarea: Cea mai eficient metod const n recoltarea exudatului
nasofaringian cu ajutorul unui tampon special, confecionat din alginat de
calciu sau dacron (vata este toxic pentru germen), nfurat pe un suport
subire, flexibil. Se mai pot recolta aspirate nasofaringiene, bronice sau
hipofaringiene. Dac prelucrarea probelor nu se poate face direct, se
utilizeaz mediul de transport de tip Amies. Tehnica "plcilor tuite" nu mai
este recomandat.
Examenul microscopic direct: Aspiratele bronice sau hipofaringiene se
preteaz la examinarea direct prin imunofluorescen. O reacie de
imunofluorescen negativ nu exclude prezena bordetellelor.
Izolarea: Mediile utilizate pentru izolarea B.pertussis (Bordet-Gengou i
agarul cu snge i crbune) trebuie s fie proaspt preparate i s conin
substane care s absoarb acizii grai i produii toxici din mediul de baz
(agarul) care distrug germenii. Incubarea se face n atmosfer umed, la
35C, timp de cel puin 7 zile.
Identificarea: Pe mediul Bordet-Gengou, dup 3-6 zile de incubare se
dezvolt colonii cu aspect caracteristic. Diferenierea speciilor are n vedere
caracterele metabolice (prezena oxidazei, hidroliza ureei), mobilitatea i
creterea pe medii uzuale.

156

Diagnosticul serologic: are rol epidemiologic, n studiul epidemiilor,

precum i al seroconversiei ce apare dup imunizare sau infecie. Testele nu
sunt ns suficient de standardizate pentru un diagnostic de rutin.

Tratament, profilaxie
Simtomatologia tusei convulsive este cauzat de rspunsul gazdei la
toxinele i factorii de virulen eliberai de B. pertussis. Tratamentul
antimicrobian nu este pe deplin satisfctor, deoarece nu modific evoluia
bolii. Cu toate acestea, previne infeciile bacteriene secundare. Antibioticul
de elecie este eritromicina. Pentru a fi eficient, tratamentul trebuie ns
nceput n timpul fazei catarale a bolii. Alte antibiotice utilizate frecvent
sunt trimetoprim-sulfametoxazolul, tetraciclinele, i cloramfenicolul,
precum i noile generaii de fluoroquinolone (ciprofloxacin), sau macrolide
(azitromicina, claritromicina).
Imunizarea asigur protecie temporar fa de boal. Un vaccin eficient
este preparat din bacterii omorte aflate n faza I de virulen. Acesta
trebuie s conin toxin pertussis, aglutinogene i material capsular.
Vaccinul este n general preparat n combinaie cu toxoid difteric i tetanic
(vaccin DTP). Deoarece rata mortalitii este foarte mare la copiii sub
vrsta de 1 an, vaccinul este administrat la vrsta de 2 luni. Rapelurile se
administreaz la vrsta de 4, 6 i 18 luni, precum i nainte de admiterea la
coal.

3. Genul Brucella
Descrierea genului
Face parte din familia Brucellaceae. Studii de hibridizare ADN au
demonstrat existena unei singure specii cu mai multe biovaruri, dar pentru
evitarea unor eventuale confuzii, se menine clasificarea pe specii. Conform
acesteia, genul Brucella cuprinde 6 specii, dintre care numai 4 sunt
patogene pentru om: B. abortus (cu opt biotipuri), B. melitensis (cu trei
biotipuri), B. suis (cu patru biotipuri) i B. canis. Celelalte specii sunt
ntlnite doar la animale. Bruceloza (numit i febra ondulant sau febra de
Malta) debuteaz cu stadiul acut bacteriemic, urmat de stadiul cronic, care
poate dura mai muli ani i poate implica mai multe esuturi.

157

Morfologie
Din punct de vedere morfologic, brucelele sunt cocobacili gram negativi,
mici (0,5-1,5m), imobili, necapsulai, nesporulai, aerobi, cu cretere lent
n vitro, nu fermenteaz carbohidraii, sunt relativ inactivi metabolic.
Speciile patogene pentru om sunt catalazo-pozitive, oxidazo-pozitive, reduc
nitraii i au activitate ureazic variabil. Sunt relativ sensibile la cldur i
aciditate.

Patogenez i imunitate
Brucella este un parazit intracelular. Ptrunde n celulele sistemului
reticuloendotelial, eludnd astfel rspunsul imun umoral al gazdei. Aceste
microorganisme inhib degranularea polimorfonuclearelor. B. melitensis
rezist la puterea bactericid a serului i la fagocitoz.
Cile cele mai frecvente de infecie sunt: digestiv (prin ingestia de lapte
contaminat) i tegumentar (contact cu esuturi animale infectate). Bacteria
progreseaz de la poarta de intrare, la ganglionii limfatici regionali, apoi n
ductul toracic i n torentul sangvin. Brucelele sunt fagocitate de macrofage
i monocite i se localizeaz n esuturile sistemului reticuloendotelial
(splin, ficat, mduv osoas, noduli limfatici i rinichi). A fost observat
formarea de granuloame n ficat, splin i mduv osoas. n aceste leziuni
brucelele sunt predominant intracelulare. Osteomielita, meningita i
colecistita pot apare ocazional.

Epidemiologie
Infeciile produse de Brucella sunt larg rspndite pe glob, anual
nregistrndu-se mai mult de 500.000 de cazuri.
Cauzeaz boli uoare sau asimptomatice la gazda natural: B. abortus la
vite, B. melitensis la capre i oi, B. suis la porci, B. canis la cini i vulpi.
La toate aceste animale brucelele sunt responsabile de producerea
sterilitii sau avorturilor. Transmiterea la om se face prin contact direct cu
animalele infectate sau produsele animaliere (laptele i urina conin
microorganismul contaminant). Bruceloza este o zoonoz, avnd la om
caracter de boal profesional. Este mai frecvent ntlnit la veterinari,
muncitorii din abatoare, fermieri. Se poate transmite i prin consumul de
lapte nepasteurizat sau de brnzeturi. Personalul din laboratoare se poate
infecta fie prin contact direct, fie prin inhalarea bacteriei.

158

Semnificaie clinic
B. abortus i B. canis produc boli cu gravitate medie, cu rare complicaii
supurative. B. suis determin leziuni distructive i evoluie prelungit, dar
cel mai frecvent implicat n etiologia brucelozei este B. melitensis.
Perioada de incubaie este de 1-6 sptmni. Debutul este insidios cu febr,
astenie, transpiraii. Febra crete dup amiaza i scade n timpul nopii. Ea
prezint fluctuaii mari, iar n formele cronice poate persista luni sau ani de
zile. Din acet motiv, bruceloza este denumit i febra ondulant. Pot fi
prezente i simptome gastrointestinale i nervoase. Nodulii limfatici se
mresc, splina devine palpabil. Uneori apare icterul ca urmare a hepatitei
brucelozice. Durerile profunde i limitarea micrilor sunt datorate
osteomielitei. Aceste simptome de bruceloz generalizat cedeaz n cteva
sptmni sau luni, dei leziunile localizate pot persista.
Dup stadiul iniial de infecie, poate urma stadiul cronic, cu astenie,
subfebriliti, nervozitate i alte semne nespecifice. n acest stadiu brucelele
nu mai pot fi izolate n culturi, dar n ser persist titrurile crescute de
anticorpi antiBrucella.

Diagnostic de laborator
Diagnosticul bacteriologic se folosete mai rar, datorit necesitilor
nutritive deosebite, precum i datorit contagiozitii lor crescute.
Recoltarea: Trebuie recoltate mai multe probe de snge pentru hemoculturi
i pentru diagnosticul serologic. Se mai pot recolta mduv osoas i
esuturi infectate. Este o boal cu declarare obligatorie, motiv pentru care,
atunci cnd se suspicioneaz un caz de bruceloz, produsele patologice
trebuie trimise la laboratorul de referin.
Examenul microscopic: Dei nu necesit metode speciale de coloraie,
brucelele sunt greu de observat, datorit dimensiunilor lor mici. Pot fi
evideniate prin imunofluorescen direct.
Izolarea: Deoarece sunt adaptate habitatului intracelular, au necesiti
nutritive complexe. Pot fi izolate pe geloz-snge, agar Brucella, sau
ocazional pe agar MacConkey. n cazul produselor provenite din sedii
contaminate se impune utilizarea mediilor selective de tipul Tayer Martin,
BCYE, Farrell. Necesit incubare lung, de 3 sau chiar mai multe zile.
Izolarea din hemoculturi necesit 4-6 sptmni. n cazul B. abortus este
necesar incubarea n atmosfer de 5-10% CO2.
Identificarea:. Identificarea genului se face pe baza caracterelor
morfologice, culturale, reacia oxidazei pozitiv i reacia cu anticorpi anti

159

Brucella. Identificarea la nivel de specie, se face pe baza caracterelor

biochimice, creterea n prezena fuxinei i tioninei i aglutinarea cu seruri
specifice.
Tulpinile virulente dezvolt colonii netede, convexe, transparente care prin
repicri trec spre forme rugoase, avirulente. Serul animalelor susceptibile
conine o globulin i o lipoprotein care inhib creterea formelor
avirulente i o favorizeaz pe cea a formelor virulente. La animalele
rezistente, aceti factori lipsesc.
Diagnostic serologic: Este de elecie. Anticorpii sunt detectai la toi
pacienii infectai. Iniial apar anticorpi IgM, apoi IgG i IgA. Anticorpii
pot persista timp ndelungat n ser, mai multe luni sau chiar ani de zile.
Pentru evidenierea unei infecii recente, ns, este necesar o cretere
semnificativ a titrului acestora (de peste 100 UI, sau de 4 ori valoarea
titrului din serul de debut).

Tratament, profilaxie
Terapia combinat cu tetraciclin i streptomicin sau gentamicin este
eficient, cu o inciden mic a recderilor. n cazul afectrii SNC, se poate
administra trimetoprim-sulfametoxazol asociat cu rifampicin.
Controlul bolii se realizeaz prin depistarea i eliminarea animalelor
infectate, prin vaccinarea animalelor sntoase, purtarea echipamentului de
protecie de ctre muncitorii din abatoare, evitarea consumului de produse
nepasteurizate, vaccinarea indivizilor expui riscului de infecie.

4.Genul Francisella
Poziia taxonomic a genului este incert. Este acceptat ca singur gen al
familiei Franciselaceae. Francisella tularensis este specia tip a genului i
agentul cauzal al tularemiei (febra glandular, febra iepurilor), afeciune
ntlnit la animalele slbatice i domestice. Se transmite la om n urma
contactului cu aceste animale, cu ectoparaziii acestora sau prin intermediul
narilor. Denumirea germenului este legat de Edward Francis, care
asociaz boala roztoarelor (semnalat n California, regiunea Tulare n
1911) cu boala la om.

Fiziologie si structur
F. tularensis este un cocobacil gram negativ foarte mic (0,2x0,2-0,7 m),
imobil, fr pili, nconjurat de o capsul lipidic subire i avnd o cretere
rapid. Izolarea germenilor se face prin nsmnarea pe medii de

160

mbogire i dup o incubare prelungit. n general, coloniile apar dup 23 zile de incubare.

Patogenez si imunitate
F. tularensis este un parazit intracelular care poate supravieui perioade
lungi n macrofagele sistemului reticuloendotelial. Modificrile
granulomatoase aprute sunt asemntoare celor din tuberculoz. Capsula
antifagocitar este prezent la formele virulente. Ca i ceilali bacili gram
negativi, acest microorganism prezint activitate endotoxinic.
Imunitatea este de tip celular, macrofagele activate i anticorpii opsonizani
fiind probabil responsabili de vindecarea infeciei. Producia de anticorpi
ncepe doar n cursul celei de-a doua sptmni de boal, IgG, IgA i IgM
aprnd aproximativ n acelai timp.

Epidemiologie
F. tularensis are o larg distribuie pe glob. Microorganismul se ntlnete
frecvent la mamifere slbatice, domestice, psri, peti, artropode
hematofage, precum i n apa contaminat. Cele mai frecvente rezervoare
de F. tularensis n SUA sunt iepurii, cpuele i obolanii de cmp.
Boala la om apare, cel mai adesea, dup muctura de artropod infectat sau
prin contactul direct cu animalul. Tularemia poate aprea i dup consumul
de ap sau carne contaminat sau prin inhalarea de aerosoli contaminai.
Incidena bolii este redus. Cel mai mare numr de infecii se semnaleaz
vara (cnd expunerea la cpue este mare) i iarna (cnd vntorii sunt
expui contaminrii de la iepuri). Persoanele cu risc crescut de infecie
sunt: vntorii, personalul din laboratoare i cei expui la cpue.
Tularemia se manifest sub diverse forme: ulceroglandular (ulceraii i
adenopatie), glandular (limfadenopatie fr ulceraie), tifoidal (fr
ulceraii, fr limfadenopatie), oculoglandular (ulcer conjunctival i
adenopatie), orofaringian (ulceraie faringian i limfadenopatie) i
pleuropulmonar.

Sindroame clinice
Dup 3-5 zile de incubaie, tularemia se manifest printr-o cretere brusc a
temperaturii, oboseal, greuri, frison. Clasificarea clinic a bolii produs
de F. tularensis se bazeaz pe zona anatomic infectat, pe prezena
ulceraiilor tegumentare i apariia limfadenopatiei; astfel, n tipul
ulceroglandular de tularemie, adenopatia axilar apare, n general dup

161

contactul cu iepurii infectai (probabil pe calea minilor murdare), iar

adenopatia inghinal este ntlnit n forma de tularemie produs prin
muctura de cpue.
Forma pleuropulmonar este rezultat al inhalrii de aerosoli contaminani
i se manifest prin febr, cefalee, mialgii. Pot apare i focare necrotice n
ficat i splin.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic i serologic.
Recoltare: n timpul prelevrii (de la nivelul ulceraiilor sau a nodulilor
limfatici) i manipulrii probelor se recomand folosirea mnuilor, ntruct
posibilitatea contaminrii personalului este foarte mare.
Microscopie: Punerea n eviden a F. tularensis pe frotiuri colorate Gram
efectuate din aspiratele de la nivelul ulceraiilor i nodulilor limfatici este
aproape imposibil, deoarece microorganismul are dimensiuni reduse i se
coloreaz slab. Mai eficient este evidenierea germenilor prin
imunofluorescen indirect, cu seruri specifice marcate cu fluorescein.
Izolare: Este cunoscut faptul c F. tularensis nu poate fi izolat pe mediile
uzuale de laborator, deoarece microorganismul necesit cistein i glucoz
pentru cretere. Plcile cu geloz-snge-chocolate folosite n majoritatea
laboratoarelor sunt suplimentate cu cistein, iar dac produsele sunt intens
contaminate se adaug penicilin. Mediile nsmnate se incubeaz n
aerobioz, la 37C, timp de 2-4 zile.
Identificare: F.tularensis este strict aerob, slab catalazo-pozitiv i oxidazonegativ. Identificarea este confirmat prin reacii de aglutinare pe lam i
prin imunofluorescen.
Diagnostic serologic: Majoritatea cazurilor de tularemie sunt diagnosticate
prin creterea de 4 ori a titrului anticorpilor n timpul perioadei active a
bolii. Reaciile de aglutinare, microaglutinare i ELISA, pot evidenia un
titru de peste 1/160, care este considerat semnificativ pentru diagnostic.
Anticorpii IgM, IgG, IgA pot persista n ser timp de mai muli ani,
permind diferenierea dintre o infecie mai veche i boala curent.

Tratament, profilaxie
Streptomicina este antibioticul de elecie. O alternativ acceptabil este
utilizarea gentamicinei, a tetraciclinei sau a cloramfenicolului. Tulpinile de
F. tularensis sunt productoare de beta-lactamaze, fcnd penicilinele i

162

cefalosporinele ineficiente n terapie. Rata mortalitii este sub 1%, atunci

cnd antibioticul potrivit este administrat prompt.
Prevenirea const n evitarea rezervoarelor de infecie i a vectorilor
(iepuri, cpue). n cazul sacrificrii animalelor suspecte, este obligatorie
purtarea mnuilor.
Utilizarea vaccinurilor vii sau atenuate reduce severitatea bolii. Vaccinurile
inactivate nu sunt protective.

5.

Genul Campylobacter
Helicobacter

5.1 Genul Campylobacter

Caractere generale
Clasificarea bacteriilor aparinnd genului Campylobacter a suferit
numeroase modificri n ultimii ani. Recent s-a propus apartenena sa la
familia Campylobacteraceae, alturi de genurile Helicobacter i
Arcobacter. Denumirea
genului
provine
din
limba
greac
(campylo=ncurbat) i se refer la forma bacteriilor.
n prezent, n cadrul genului, se consider un numr de 18 specii, mai
importante n patologia uman fiind C. jejuni cu subspeciile jejuni i doylei,
precum i C. coli i C. fetus. Recent, studii de biologie molecular au
permis asimilarea n cadrul genului Campylobacter a celor dou specii ale
genului Wolinella (W.recta i W.curva, care devin C.recta, C.curva).

Fiziologie i structur:
Din punct de vedere morfologic, germenii aparinnd genului
Campylobacter sunt bacili gram negativi, nesporulai, de form spiralat,
ncurbat sau asemntoare literei S. Sunt prevzui cu un singur flagel
polar, la unul sau ambele extremiti, ceea ce le confer o mobilitate
caracteristic.
Sunt microorganisme microaerofile, unele specii putnd crete i n condiii
de anaerobioz. Sunt oxidazo-pozitive, iar catalaza, producerea de H2SO4,
reducerea nitratului, hidroliza hipuratului, sensibilitatea la acidul nalidixic
i cefalotin sunt utilizate ca teste de difereniere ntre diferitele specii.

163

n culturi mai vechi de 48 de ore, pe medii solide i lichide, sau dup pasaje
repetate, se pot observa forme rotunjite de 0,5m sau mai mari, denumite
corpi cocoizi. Aceste forme reprezint un stadiu degenerativ al
bacteriilor sub influena condiiilor de mediu. C. fetus crete la 25C, iar C.
jejuni la 42C.

Patogenez i Imunitate
Antigenul major al genului este lipopolizaharidul, situat la nivelul
membranei externe. Heterogenitatea serologic a tulpinilor de C.jejuni este
determinat de prezena a peste 90 de antigene somatice polizaharidice O i
50 de antigene capsulare i flagelare.
Rol important n patogenie au doza infectant, precum i statusul imun al
pacientului. Pacienii contaminai cu un numr mare de microorganisme
(>104), prezentnd hipoaciditate gastric, sunt mult mai expui, iar cei care
prezint hipogamaglobulinemie fac forme prelungite i severe de boal.

Patogeneza
Nu este pe deplin elucidat. Acestea se caracterizeaz prin distrucii masive
ale mucoasei jejunului, ileonului i colonului (care apare edemaiat i
sngernd). Pe plan histologic se produc ulceraii, abcese criptice, iar
consecutiv invaziei microorganismelor la nivel tisular se formeaz infiltrate
cu polimorfonucleare neutrofile i eozinofile. La tulpinile de C.jejuni a fost
detectat activitatea unor endotoxine i enterotoxine, al cror rol precis nu a
fost nc stabilit. Enterotoxina este termostabil i se aseaman cu cea
secretat de E. coli.
C.fetus are proprietatea de a difuza de la nivelul tractului gastro-intestinal
n sistemul circulator, mai ales la persoanele imunocompromise (diabetici,
alcoolici, gravide, neoplazici).

Epidemiologie
Campilobacteriile sunt larg rspndite n natur, prezente n intestinul a
numeroase specii de mamifere (capre, oi, cini, pisici, roztoare) i psri,
precum i n apa contaminat cu materii fecale. C. doylei a fost izolat doar
de la nivelul mucoasei gastrice umane, C. jejuni din intestinul psrilor, al
porcinelor i bovinelor, iar mpreun cu C. coli i din apele reziduale
provenite din abatoare. Sursa de infecie la om este reprezentat cel mai
frecvent de animalele infectate, inclusiv cele de cas (cini, pisici),
infeciile cu Campylobacter fiind de fapt zoonoze.

164

Cele mai frecvente focare epidemice au fost citate n urma consumului de

ap contaminat (carene n clorinarea i purificarea apei potabile) sau a
crnii de pui insuficient preparat termic. Epidemiile sunt mai frecvente n
lunile calde, dar pot apare n orice alt perioad a anului.
Boala poate lua un caracter profesional n cazul cresctorilor de animale
i al medicilor de laborator.
Majoritatea pacienilor simptomatici sunt copii (sub 1 an) i aduli tineri
(20-29 de ani), odat cu naintarea n vrst s-a constatat o scdere a
incidenei bolii. Portajul intestinal de C. jejuni ssp. jejuni la om este n
general mai crescut la populaia din rile n curs de dezvoltare.
Factorii de risc ai bolii diareice acute (BDA) n sectorul pediatric sunt:
spitalizarea prelungit, tratamentul cu antibiotice, corticosteroizi, starea
organismului.
Au fost citate urmtoarele ci de transmitere:
- materii fecale ale animalelor, sau persoanelor bolnave, care pot contamina
apa, solul, vegetalele,
- alimente provenite de la animalele bolnave (lapte nepasteurizat, produse
din carne insuficient preparate termic, tacmuri i carcase de psri),
- contacte interpersonale (mai rar), fie ntre membrii familiei, (n special
prin utilizarea n comun a grupurilor sanitare), fie dobndind un caracter
nosocomial (n cazul transmiterii ntre pacienii spitalizai),
- prin natere, de la mam la ft,
- transfuzii de snge,
- sexual (anal-genital-oral).

Sindroame clinice:
Studii efectuate n diverse ri europene au evideniat implicarea C.jejuni i
C.coli n BDA la om cu o frecven ce rivalizeaz cu cea a enterobacteriilor
clasice (Salmonella i Shigella). Se situeaz pe primul loc n etiologia
gastroenteritelor bacteriene prin consum de carne de pui contaminat, n
SUA i alte state dezvoltate ( o inciden crescut a fost semnalat i n ri
ca Tailanda i Mexic).
Cele mai frecvente infecii produse de C. jejuni sunt cele gastro-enterale,
manifestate clinic prin cefalee, febr, dureri abdominale, scaune diareice,
uneori sangvinolente (mai ales n sectorul pediatric), rareori nsoite de
vom. Infeciile extraenterale de tip septicemii, au fost semnalate mai rar, n
special la persoanele cu deficiene imunologice i sunt produse de C.fetus

165

(n aceste cazuri germenii au putut fi izolai i din hemoculturi). C. fetus

este de asemenea asociat cu producerea avorturilor i artritelor septice,
tromboflebitelor, peritonitelor, salpingitelor, etc.
C. jejuni este considerat a fi cauz a sindromului Guillain Barre
(paralizie acut la nivelul sistemului nervos periferic). Patogenia bolii nu
este complet elucidat, dar se pare c ar fi vorba despre epitopi ai
lipopolizaharidului de la Campylobacter care reacioneaz ncruciat cu
celule int de la nivelul sistemului nervos periferic, precum i de unii
factori de sensibilitate legai de gazd.
C. jejuni ssp. jejuni provoac mai ales avorturi la oi i enterite la vite.
C. lari este frecvent ntlnit la cini, pisici, pui de gin, pescrui. Alturi
de C. upsaliensis, poate fi rareori responsabil de producerea bolii diareice la
om.
Deseori infeciile produse de Campylobacter sp. preteaz la diagnostic
diferenial cu o apendicit acut.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic i serologic.
Recoltare: Germenii se izoleaz cel mai frevent din materiile fecale. Pentru
pstrarea viabilitii lor, pot fi folosite medii de transport tip Cary Blair.
Izolarea din alte produse patologice (snge) este considerat de regul
accidental.
Examen microscopic: Frotiurile colorate Gram sau Giemsa, efectuate din
materiile fecale, relev alturi de leucocite, prezena unor bacterii subiri cu
o morfologie caracteristic, care datorit dimensiunilor reduse pot fi uor
trecute cu vederea. Bacilii dispui in diplo sunt asemnai cu nite aripi de
pescrui. Preparatul nativ lam-lamel la microscopul cu fond ntunecat,
sau cu contrast de faz, relev prezena bacteriilor spiralate, prezentnd
micri active n zbor de musculi datorit flagelului polar.
Izolare: Sunt microorganisme cu exigene deosebite de cultivare i necesit
utilizarea unor procedee speciale: o atmosfer de incubare optim
(microaerofilie), medii de cultur nalt selective, cu coninut de cefalotin,
trimetoprim, vancomicin (de tipul Campy agar, mediul Butzler, Skirrow,
etc.), o temperatur optim de incubare: 42C-43C (cu excepia lui C.fetus
care nu este termophil), o incubare prelungit de 48-72 ore, sau mai mult.
Pentru mbuntirea procesului de izolare a tulpinilor de Campylobacter
din materiile fecale, pot fi folosite medii lichide mbogite (Preston,
Campy- thio, etc.).

166

Numeroi bacteriologi susin importana utilizrii metodelor de filtrare n

cazul utilizrii de medii neselective. Aceast metod const n utilizarea
unor membrane filtrante (cu o dimensiune a porozitilor de 0,45-0,65m),
prin care campilobacteriile trec cu uurin datorit mobilitii lor, n timp
ce celelalte microorganisme din materiile fecale sunt reinute. Pe suprafaa
mediului de cultur se aaz membrana filtrant, pe care se pun 10-15
picturi de suspensie de materii fecale, dup care placa se incubeaz n
condiiile descrise.
Identificarea: se face pe baza caracterelor morfologice, culturale i
biochimice. n funcie de mediul folosit, coloniile de Campylobacter spp.
au aspect diferit. n general, ele sunt de culoare gri, plate, neregulate i
difuzeaz pe linia ansei, mai ales pe mediile proaspt preparate. Catalaza i
oxidaza sunt pozitive.
Exist n prezent o serie de teste imunologice, care permit identificarea
pn la nivel de gen sau chiar de specie pentru C. jejuni i C.coli.
Diagnosticul serologic const n evidenierea anticorpii anti C. coli i
C.jejuni, prin metoda Elisa i RFC, dar pot apare reacii fals pozitive cu
anticorpii anti Legionella.
Metode de biologie molecular: Sunt utilizate curent numai n
laboratoarele de referin sau de cercetare cu dotri speciale.

Tratament, Profilaxie:
Tulpinile microbiene izolate de la gazde umane, spre deosebire de cele
izolate la alte mamifere i psri sunt sensibile la: eritromicin, tetraciclin,
cloramfenicol, nitrofurantoin, aminoglicozide, clindamicin. S-a constatat
c tulpinile izolate la psri sunt mai puin sensibile la eritromicin i
tetraciclin, probabil datorit folosirii oxitetraciclinei n sectorul de cretere
intensiv a psrilor.
Majoritatea tulpinilor izolate sunt rezistente la peniciline, cefalosporine i
sulfamide. Antibioticul de elecie n gastroenterite este eritromicina, iar n
cazul septicemiilor se folosesc aminoglicozidele.
Profilaxia gastroenteritelor const n prepararea corespunztoare a
alimentelor (mai ales a crnii de pui), consumul laptelui pasteurizat i
evitarea contaminrii apelor.

5.2 Helicobacter pylori

n anul 1983, la nivelul fragmentelor de mucoas gastric uman, au fost
descoperite bacterii gram negative spiralate, asemntoare celor din genul

167

Campylobacter. Ele au fost iniial asimilate acestui gen, iar apoi

considerate ca specii nrudite i ncadrate n genul
Helicobacter.
Campylobacter pyloridis, denumit ulterior, Helicobacter pylori este specia
tip a genului, asociat gastritelor i implicate n etiologia ulcerului gastric
i duodenal, precum i a carcinomului gastric. n cadrul genului sunt
cunoscute pn n prezent un numr de 30 de specii. Acestea pot fi ntlnite
n tractul gastrointestinal i n cile hepatobiliare att la om ct i la
numeroase animale (cini, pisici, vite, porci, roztoare) i psri. Germenii
ajung pe sol i n apele de suprafa odat cu materiile fecale, dar n mediu
au fost identificate doar prin tehnici de biologie molecular.

Fiziologie i structur
Sunt bacterii asemntoare din punct de vedere morfologic
campilobacteriilor: gram-negative, ncurbate sau spiralate, cu dimensiuni de
0,5 m, dar prezentnd 4-6 flageli localizai la un pol al bacteriei. La
microscopul electronic pot avea forma literei S sau pot fi cocoide.
Membrii genului se caracterizeaz prin prezena acizilor grai liberi la
nivelul unuia sau mai multor flageli polari. Au oxidaza i catalaza pozitive,
produc din abunden uree i sunt foarte mobili.

Patogenez i Imunitate
S-a constatat c H. pylori crete la un pH optim de 6-7. Deoarece pH-ul
mucoasei gastrice, pe partea intern a lumenului intestinal este de 1-2, iar
pe partea extern, cea a celulelor epiteliale, este de aproximativ 7,4,
H.pylori va crete n profunzimea stratului mucoasei, aproape de stratul
epitelial, acolo unde gsete un pH fiziologic i mai ales acolo unde secreia
de mucus este abundent. Microorganismul mai produce o proteaz, care
modific mucoasa gastric, reducnd astfel capacitatea acidului de a difuza
prin aceasta.
Prin producia de ureaz (i tamponare cu amoniac), H. pylori este de
asemenea protejat de aciditatea gastric. Ali factori importani n patogenia
bolii sunt mobilitatea, activitatea mucinazei (care permit pasajul rapid al
bacteriei la nivelul mucoasei enterale), precum i factorii de aderen.
esuturile gastrice supuse infeciei cu H.pylori sunt inflamate, prezentnd
infiltrate cu celule mononucleare i polimorfonucleare, la nivelul laminei
propria. Vacuole intracelulare sunt deseori puse n eviden. Mecanismul
producerii acestor inflamaii nu este pe deplin elucidat, se pare c bacteria
invadeaz celulele epiteliale de suprafa, toxinele i lipopolizaharidele
secretate putnd afecta mucoasa, alturi de activitatea ureazic. Distrucia

168

epiteliului i atrofia glandular explic, de altfel, de ce H.pylori reprezint

un factor de risc major n apariia cancerului gastric.
O dat ptruns n organism, microorganismul poate persista luni de zile, sau
chiar toat viaa, indivizii infectai dezvoltnd un rspuns imunologic de
lung durat (prin producere de anticorpi) (Fig. 15).

Fig. 15: Colonizarea mucoasei gastrice cu H.pylori (modificat dup Muray

P., 1994)

Epidemiologie
H.pylori colonizeaz poriunea antral, precum i corpul stomacului la
om (dar i la pisici), a mai fost izolat din saliv, materii fecale, mucoasa
duodenal, precum i din zone de metaplazie gastric. Se transmite
predominant prin contact interuman, pe cale fecal-oral sau oral-oral.
Habitatul n condiii de aglomeraie, precum i lipsa apei calde menajere, au
fost asociate cu incidena crescut a infeciilor cu H.pylori. Omul este
principalul rezervor de infecie. Au fost descrise epidemii intra-familiale
(s-a constatat c partenerii de via ai persoanelor infectate, prezint un risc
crescut). Unii autori sugereaz posibilitatea transmiterii infeciei prin
vectori de tipul mutelor.
Studii epidemiologice efectuate n SUA au evideniat o inciden mai
redus a bolii la copii dect la adulii sntoi. Frecvena a fost considerat
mai crescut la indivizii cu nivel socio-economic sczut, precum i la cei
din rile n curs de dezvoltare. H. pylori a fost identificat la 70-100% din

169

pacienii cu gastrite, ulcere gastrice i duodenale, dar rar ntlnit la pacienii

care nu prezint semne histologice evidente de gastrit.

Sindroame clinice
Exist evidene certe asupra rolului H. pylori n etiologia ulcerelor
gastrice i duodenale, al gastritelor idiopatice (prezena
microorganismului la nivelul mucoaselor determin un aflux puternic de
neutrofile i alte celule inflamatorii), precum i n dispepsia nonulceroas.
Atta timp ct gastritele pot preceda dezvoltarea unui adenocarcinom
gastric, studiile epidemiologice i experimentale sunt importante n
precizarea patogenezei i a malignitii. Rolul lor n producerea
bacteriemiilor este incert, doar experimental s-au citat cazuri n care aceste
microorganisme au fost izolate i din hemoculturi.

Diagnosticul de laborator
Diagnosticul infeciei cu H.pylori poate fi fcut prin metode invazive
directe, bazate pe identificarea bacteriilor din fragmentele de biopsie
gastric, precum i prin metodele neinvazive, indirecte, prin evidenierea
rspunsului imun sau a proprietilor sale metabolice (cu apliabilitate mai
redus). Sensibilitatea metodei invazive poate fi influenat de locul de
prelevare al biopsiei, condiiile de transport, precum i de experiena
laboratorului.
1. Metode invazive
Recoltarea: Produsele patologice sunt reprezentate de fragmentele de
mucos gastric prelevate la nivel antral i fundic, obinute endoscopic,
fragmente de periaj i aspirat gastric. Probele trebuie transportate rapid la
laborator, sau pot fi folosite medii de transport de tip Stuart. Conservarea
tulpinilor pentru perioade ndelungate (luni, ani), presupune congelarea lor
la -70C. Biopsia gastric reprezint testul cel mai concludent, dar i mai
scump i mai invaziv dintre toate. Izolarea din hemoculturi i din
materiile fecale este mai rar.
Examenul microscopic direct: Pentru examinarea de rutin a preparatelor
bioptice, se recomand coloraia Giemsa. Se mai utilizeaz coloraia
Warthin-Starry, precum i coloraia cu hematoxilin-eozin.
Izolarea: Fragmentele de biopsie se nsmneaz pe medii proaspt
preparate, concomitent pe un mediu selectiv (de tipul agar brucella,
Columbia, sau Skirrow suplimentate cu ser de cal) i unul neselectiv
(geloz snge, sau geloz chocolate), cu incubare n microaerofilie (5-10%

170

CO2) i mediu umed, timp de 5-7 zile. Sensibilitatea acestei metode este
influenat de locul de prelevare al biopsiei, condiiile de transport, precum
i experiena laboratorului n cultivarea acestei bacterii.
Pentru hemoculturi se folosesc sistemele automate de tip BACTEC.
Identificarea: Ia n considerare: caracterele morfologice, culturale i
biochimice. Coloniile de Helicobacter pe geloz-snge, sunt sunt mici, gri,
translucide, avnd oxidaza i ureaza pozitive. Testul ureazei este foarte
rapid i uor de efectuat.
Testarea sensibilitii la antibiotice a tulpinilor de H.pylori se face prin
metoda microdiluiilor n bulion, a testelor difuzimetrice sau a testelor E
(conform recomandrilor CLSI).
2.
Metode neinvazive
Detectarea direct a antigenului din materiile fecale: este posibil cu
ajutorul unor kituri de tip ELISA i reprezint o metod de viitor, total
neinvaziv, folosit mai ales n sectorul pediatric. Se poate face pentru
confirmarea infeciei cu H. pylori sau pentru evaluarea rspunsului la
tratament. Testul negativ nu exclude ns prezena infeciei cu H. pylori.
Testul respirator cu uree: proba de la nivelul cii respiratorii se
recolteaz prin suflarea ntr-un balon sau prin formarea de bule n interiorul
unei sticle cu lichid. Pacientul va inghii o capsul sau un lichid ce conine
un marker radioactiv: 13C- sau 14C-ureea. n urmtoarea or, mostrele
respiratorii vor fi testate dac conin 13CO2 or 14CO2 . Rezultatele se
coreleaz cu numrul microorganismelor de H.pylori productoare de
ureaz i pot fi fals negative dup tratamentele care suprim dar nu
eradicheaz microorganismul.
Diagnostic serologic: Const n titrri de anticorpi (IgG i IgA) anti
H.pylori prin reacia ELISA. Nu este utilizat n mod curent datorit
faptului c titrul anticorpilor persist timp ndelungat, testele neputnd
diferenia o infecie veche de una recent. Titrul anticorpilor nu poate fi
corelat cu severitatea bolii, sau rspunsul la terapie.
3.
Amplificarea ADN lui bacterian
Presupune detecia acizilor nucleici provenind de la H.pylori prin PCR sau
RT-PCR. Sursa de ADN o reprezint materialul bioptic sau sucul gastric.
Costurile metodei sunt ridicate, dar sensibilitatea este de 95% i
specificitatea de 100%.

171

Tratament, profilaxie
Helicobacter pylori este sensibil la o gam larg de antibiotice: eritomicin,
tetraciclin, penicilin, gentamicin, cefalotin, clindamicin, ciprofoxacin,
nitrofurantoin, rifampicin. Este n mod natural rezistent la: cefsulodin, ac.
nalidixic, sulfonamide, trimetoprim, vancomicin.
Cea ma frecvent practic trapeutic este cea a triplei terapii, care asociaz
inhibitorii de pomp protonic (PPI) de tipul omeprazolului,
cu
amoxicilin i claritromicin sau metronidazol. Quadrupla terapie const
n: PPI asociat cu metronidazol, tetraciclin i sruri de bismut. ntruct
au fost raportate tulpini rezistente la metronidazol sau claritromicin n
anumite regiuni geografice, testarea in vitro a sensibilitii se impune a fi
efectuat atunci cnd e posibil. S-a constatat eradicarea bolii la 70-95% din
pacienii tratai cu tripla terapie, timp de 14 zile.
Prevenirea i controlul bolii sunt dificil de efectuat, ntruct
microorganismele sunt ubicuitare.

5.3 Alte specii de Helicobacter

H. heilmannii a fost izolat la gazda uman, un risc crescut de infecie
prezentnd n special fermierii sau proprietarii de animale (a fost raportat
transmiterea de la cine la om).
H. canis, H. cinaedi, H. pullorum etc. au fost izolate din exudate rectale,
sau materii fecale ale unor mamifere sau psri (cini, hamsteri, pui de
gin) i sunt considerate cauze mai rare ale gastroenteritelor la om, mai
ales la gazda imunocompromis.
H. cinaedi i H. fennelliae au fost iniial izolai la brbai homosexuali cu
enterite i bacteriemii. S-a constatat c aceste microoganisme pot coloniza
tractul digestiv, fr a produce boala. H. cinaedi este cauza primar de
bacteriemie la pacieni cu SIDA. Germenii pot fi izolai din materii fecale
sau probe rectale ale acestor pacieni.

172

6. Genul Legionella i alte bacterii

nrudite
6.1 Genul Legionella
Descrierea genului
n vara anului 1976 a izbucnit o epidemie de pneumonie, printre membrii
conveniei Legiunii Americane din Philadelphia, soldat cu un numr de 34
de decese. Legionella pneumophila, agentul etiologic al acestei epidemii, a
fost izolat dup luni de cercetri intensive. Astzi, este recunoscut ca fiind
un saprofit acvatic ubicuitar, cauz frecvent a infeciilor de tract respirator
la om. Familia Legionellaceae cuprinde peste 30 de specii i 50 de
serogrupuri, dintre care numai aproximativ 14 specii sunt implicate n
patologia uman. Cea mai important este L.pneumophilla serogrup 1,
urmat de L.micdadei, L. bozemanii, L.longbeachae,etc.

Fiziologie i structur:
Sunt bacili gram negativi, de 0,5/1-2m, form cocobacilar, pleomorfi pe
frotiurile din cultur, nu se coloreaz prin coloraiile uzuale. Au un perete
celular asemntor cu al enterobacteriilor, cu un spaiu periplasmatic care
separ membrana citoplasmetic extern de cea intern. Au necesiti
nutritive deosebite, creterea lor fiind favorizat pe medii de cultur
suplimentate cu sruri de Fe i L-cystein. Sunt mobile, catalazo pozitive,
lichefiaz gelatina, produc beta-lactamaz.
Exist 8 serogrupuri de L.pneumophilla, cel mai frecvent rspndit fiind
serogrupul 1. Determinarea serogrupului se face prin imunofluorescen sau
latex-aglutinare.

Patogenie i imunitate:
Infecia respiratorie este consecutiv inhalrii de aerosoli contaminani de
ctre indivizii sensibili. Legionella este un parazit facultativ intracelular,
capabil de multiplicare la nivelul macrofagelor alveolare i n monocite.
Ciclul de replicare este iniiat de legarea complementului seric i
depozitarea fragmentului C3b la nivelul suprafeei bacteriene. Aceasta
permite bacteriei s se lege prin receptorii C3 la nivelul fagocitelor
mononucleare, urmat de penetrarea intracelular prin endocitoz.

173

Distrugerea lor intracelular, ca urmare a expunerii la radicalii toxici

superoxid, este evitat prin inhibiia fuziunii fagolizozomului. Consecutiv,
are loc o proliferare intracelular a bacteriilor, cu posibila distrugere a
celulei gazd, prin secreia unor enzime proteolitice (de tip fosfataze,
lipaze, nucleaze). Imunitatea este de tip celular (cea umoral jucnd un rol
minor).
Din punct de vedere anatomo-patologic infecia se caracterizeaz prin
formarea unui exudat celular compus din PMN, macrofage, cu prezena de
L.pneumophilla la nivelul macrofagelor alveolare. Sunt prezente de
asemenea fenomene de necroz focal la nivelul alveolelor i pleurei.

Epidemiologie:
Germenii au o distribuie larg, endemic sau epidemic, fiind prezeni n
sursele de ap (curgtoare, stttoare, turnuri de rcire, condensatoare,
sisteme de colectare a apei, piscine, fntni ornamentale, umidificatoare,
conducte cu aer condiionat din spitale, hoteluri, fabrici). Supravieuiesc
timp ndelungat la temperaturi relativ crescute, majoritatea epidemiilor
fiind semnalate n timpul lunilor de var i avnd ca surs de infecie
rezervoarele de ap mai sus menionate. Factorii de risc care favorizeaz
colonizarea acestor surse cu specii de Legionella sunt:
-capacitatea microorganismelor de a se multiplica la o temperatur cuprins
ntre 20-43C i de a supravieui perioade variabile la 40-60C,
-capacitatea lor de aderare la nivelul conductelor, obiectelor din plastic i
cauciuc,
-abilitatea lor de supravieuire i multiplicare n prezena bacteriilor
comensale, algelor i protozoarelor.
Speciile de Legionella sunt transmise la gazda uman, din sursele de mediu
mai sus menionate, mai ales prin aerosoli contaminani (ca cei produi de
apa aflat sub presiune). Alte ci de transmitere pot fi reprezentate de
aspirarea apei sau secreiilor contaminate, inocularea direct prin
echipamentul de terapie respiratorie sau contaminarea plgilor cu ap
contaminat. Transmiterea interpersonal nu a fost nc demonstrat. Riscul
de infecie este mai mare la pacienii imunocompromii (frecvent dup
transplante renale, cardiace) sau cu deteriorri ale funciei pulmonare (marii
fumtori, bolnavii pulmonari cronici), alcoolici.

174

Sindroame clinice:
n funcie de capacitatea microorganismelor de a supravieui n interiorul
macrofagelor bronhoalveolelare i de a secreta enzime proteolitice, precum
i de statusul imun al gazdei umane, deosebim infecii simptomatice sau
asimptomatice. Primele,
se prezint sub dou forme clinice mai
importante:
Febra Pontiac este o infecie respiratorie cu o evoluie mai puin sever
(asemntoare gripei), descris pentru prima dat n Pontiac, statul
Michigan. Afeciunea se caracterizeaz prin febr, mialgii, cefalee, fr
semne clinice de pneumonie. Perioada de incubaie este de 2 zile, are o
evoluie favorabil, limitat la 2-5 zile i o rat sczut a morbiditii, fr
cazuri raportate de mortalitate.
Boala legionarilor este o afeciune mult mai sever, care n lipsa unei
terapii rapide, se caracterizeaz printr-o rat crescut a morbiditii i
mortalitii (mai ales la pacienii cu alterri ale imunitii celulare).
Localizarea primar a bolii este la nivel pulmonar i se caracterizeaz, din
punct de vedere histologic, prin apariia unor microabcese i infiltrate
pulmonare. Se manifest clinic sub forma unei pneumonii severe, cu o
incubaie de 2-10 zile, care debuteaz cu febr, tuse, cefalee, sput
purulent sau sngernd. Ulterior, consecutiv diseminrii pe cale
circulatorie, apar semnele clinice ale unei infecii sistemice, cu prindere
multivisceral (SNC, tract gastroenteral, ficat, splin, rinichi, ganglioni
limfatici, mduv).
Evolueaz sporadic, epidemic sau sub forma unor infecii nosocomiale la
pacienii imunocompromii. Agentul etiologic cel mai frecvent implicat n
etiologia acestei forme clinice este reprezentat de L.pneumophila serogrup
1, urmat de serogrupurile 4,6, precum i de L.micdadei.

Diagnostic de laborator:
Este bacteriologic i serologic.
Recoltare: Produsele patologice sunt reprezentate de sput, lichid
bronhoalveolar, aspiraii traheale, snge, puroi, urin, precum i probe de
ap.
Examen microscopic direct: Sunt greu evideniabile prin coloraia Gram,
motiv pentru care se utilizeaz cu succes tehnici de impregnare argentic,
sau coloraia Gimenez. Toate aceste procedee nespecifice de colorare sunt
folosite n cazul produselor n mod normal sterile. Se evideniaz bacili
gram negativi, pleomorfi, dispui fie intra, fie extracelular.

175

Tehnicile de imunofluorescen direct (cu utilizarea de anticorpi

monoclonali): permit diagnosticul tuturor tipurilor cunoscute de L.
pneumophila, precum i de L. bozemanii, L.longbeachae, L.micdadei, etc.
Au o sensibilitate de 25-80%, deoarece pot apare reacii fals pozitive n
cazul infeciilor cu Pseudomonas, Bacteroides, sau alte microorganisme
(din cauza reaciilor ncruciate cu conjugatul polivalent).
Tehnicile de amplificare genic, de tip PCR: sunt superioare din punct de
vedere calitativ, dar nu sunt utilizate n mod curent n practic.
Izolarea: Se face pe medii selective (de tipul mediului BCYE suplimentat
cu L-cystein, hemoglobin, antibiotice) i aduse la un pH de 6,9. Germenii
necesit condiii de microaerofilie, o temperatur de 35-37C i perioad
de 3-7 zile pentru incubare. Coloniile sunt mici, transparente, de 1-3 mm
diametru, de culoare gri, lucioase, convexe. Iluminarea oblic a coloniilor
tinere permite evidenierea unei culori gri pal n centru i roz, sau albastru
pal, la periferie.
Identificarea: Se face pe baza caracterelor morfologice, culturale, precum
i a testelor biochimice. Confirmarea identificrii se face prin tehnicile de
imunofluorescen direct. Identificarea la nivel de specie se face prin
reacii de latex aglutinare (coloniile crescute pe mediul cu L-cystein se
testeaz cu seruri polivalente i monovalente).
Detectarea antigenelor urinare de L.pneumophila tip 1, se face prin
ELISA i latex-aglutinare. Cu toate c sunt relativ sensibile, aceste teste au
o utilitate clinic redus. Excreia urinar a antigenelor poate ncepe din
ziua a 3-a de boal i poate persista o perioad de peste 1 an de zile.
Antigenuria prelungit este asociat i cu imunosupresia, alcoolismul
cronic, afectarea renal.
Diagnosticul serologic: Se face prin imunofluorescen indirect. O
cretere de 4 ori a titrului anticorpilor este considerat a avea rol n
diagnostic. Conform Centers for Disease Control (CDC), un titru unic
minimum 1:256, corelat cu semnele clinice de boal, indic cu probabilitate
infecia cu Legionella. Titrul anticorpilor poate rmne ns ridicat timp de
luni-ani dup infecia acut. Deci, un titru 1:256 este sugestiv mai mult n
cazul epidemiilor, dect n cazuri sporadice de boal.

Tratament, profilaxie
Efectuarea testele de sensibilitate nu intr n rutina laboratoarelor, datorit
creterii dificile pe mediile utilizate n aceste teste.

176

De elecie, n tratamentul bolii legionarilor, se folosete eritromicina

(asociat cu rifampicina n infeciile nosocomiale). Tratamentul alternativ
se poate face cu macrolide de generaie nou (azitromicina, claritromicina),
fluoroquinolone, doxiclin, sau trimetoprim-sulfametoxazol. Betalactaminele nu sunt utilizate, majoritatea speciilor fiind productoare de
beta-lactamaze.
Boala Pontiac nu necesit tratament specific.
Profilaxia este nespecific i se refer la urmtoarele msuri:
-

identificarea sursei de infecie din mediu,

reducerea ncrcturii microbiene a acesteia,

- clorinarea apelor.
ntruct eliminarea total a microorganimelor din ap este deseori dificil de
realizat, o reducere a numrului acestora, este deseori suficient pentru a
controla infecia.

6.2 Genul Afipia

Caractere generale
Denumirea genului Afipia este un acronim, provenit din iniialele Armed
Forces Institut of Pathology Washington, care au asociat pentru prima dat
Afipia felis cu boala zgrieturii de pisic. mpreun cu genul Bartonella,
Afipia este membru al subgrupului 2 din clasa Proteobacteria. Genuri
nrudite sunt Brucella i Agrobacterium.
Genul Afipia conine speciile: A.felis, A. broomeae, A. clevelandensis i trei
genospecii Afipia nedenumite. Sunt bacili scuri, gram negativi, ureazo i
oxidazo-pozitivi. A. felis este patogen facultativ intracelular.

Habitat natural
A. felis produce o infecie inaparent la pisici i pote fi ocazional transmis
omului. Nu se cunosc prea multe date referitoare la distribuia geografic,
sau potenialii vectorii implicai n transmiterea bolii, dar se pare c A. felis
nu este un agent zoonotic comun al pisicilor i cinilor.

Semnificaie clinic
Cu toate c manifestrile clinice ale bolii zgrieturii de pisic au fost
recunoscute n urm cu aproximativ 100 de ani, boala nu a fost definit ca

177

sindrom dect n anul 1950. Majoritatea cazurilor de boal sunt asociate

speciei Bartonella henselae, iar ocazional boala poate fi produs de Afipia
felis, i Bartonella clarridgeiae. Cele trei microorganisme sunt
asemntoare morfologic, dar diferite din punct de vedere biochimic.
Cercetri ulterioare se efectueaz pentru elucidarea relaiei dintre aceste
microorganisme.
n boala tipic, dup aproximativ o sptmn de la contactul infectant
(zgrietura sau muctura de pisic), la locul inoculrii, apare o papul sau
pustul. n urmtoarele 1-7 sptmni, regional, se dezvolt o
limfadenopatie satelit. Aproximativ o treime din pacieni sunt febrili.
Manifestrile atipice includ sindromul oculo-glandular Parinaud
(conjunctivit granulomatoas i adenopatie, de obicei preauricular),
hepatit granulomatoas autolimitant, retinit i encefalit. Att
manifestrile tipice ct i cele atipice se vindec n 2-4 luni.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic i serologic.
Recoltare: Produsele patologice sunt reprezentate de snge i fragmente de
esuturi. Probele trebuie transportate n cel mai scurt timp la laborator.
Izolare: Germenii cresc pe geloz-snge, cu incubare la 30C. A. felis
poate fi cultivat i pe linii celulare HeLa, sau monocite umane. Pe
frotiurile colorate Giemsa efectuate din aceste culturi, dup 72 de ore de
incubaie, se constat prezena de microorganisme pleomorfe.
Identificare: Coloniile sunt de culoare gri deschis, convexe, strlucitoare.
Germenii genului Afipia sunt catalazo-negativi, oxidazo i ureazo-pozitivi,
reduc nitraii.
Diagnostic serologic: Testele serologice de tip EIA, care permit
evidenierea anticorpilor fa de A.felis, au o importan limitat.

Sensibilitate la chimioterapice
A. felis este n general rezistent la peniciline, cefalosporine i quinolone.

178

I.VIII BACILI ACIDO-REZISTENI

1.Genul Mycobacterium
Descrierea genului
Bacilii acido-rezisteni sunt reunii n genul Mycobacterium. Au tendina de
a produce ramificaii n cursul multiplicrii. Peretele lor celular are un
coninut bogat n lipide i ceruri, conferind acestor germeni proprieti
particulare, precum: acido-alcoolo-rezistena (BAAR), rezistena la o serie
de antibiotice, rezistena intrafagocitar, capacitatea de a determina apariia
inflamaiilor granulomatoase, etc. Din cele peste 90 de specii i subspecii
cunoscute, circa jumtate prezint interes medical, fie prin contaminarea
unor produse patologice, fie prin diferitele infecii produse. Sunt germeni
larg rspndii n natur, iar odat cu creterea numrului de pacieni
imunocompromii, sunt tot mai frecvent implicai n patologia infecioas
uman.
Prima specie a genului, Mycobacterium tuberculosis, a fost descoperit de
R. Koch n 1882, motiv pentru care este cunoscut i sub denumirea de
bacilul Koch (BK).
Se apreciaz c o treime din populaia globului este infectat cu
M.tuberculosis i n fiecare an apar 8-10 milioane de cazuri de tuberculoz
(TB). Cu toate c boala este curabil, anual se nregistreaz 2-3 milioane de
decese. TB continu s reprezinte o important problem de sntate
public cu importante implicaii economice i sociale la nivel mondial.

Clasificare
Avnd n vedere diversitatea speciilor mycobacteriene condiionat sau
accidental patogene implicate n patologia infecioas, a fost necesar
punerea la punct a unor criterii pentru stabilirea semnificaiei clinice a
BAAR izolai din produsele patologice, care s justifice identificarea
acestora.
Analiza fenotipic, dar mai ales cea genetic prin metode moderne de
biologie molecular au conturat grupe sau complexe de specii (tabel 12).
Diferenierea speciilor unora dintre complexele de mycobacterii este destul
de dificil n practica uzual.

179

Tabel 12: Complexe i grupe de micobacterii bazate pe nrudiri genetice i

asemnri fenotipice (Buiuc D. 2008)
COMPLEXUL/GRUPUL
Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium avium
Mycobacterium terrae

Mycobacterium fortuitum
grupul M. fortuitum
grupul M.chelonae

SPECII
M.tuberculosis
M.africanum
M.bovis
M.microti
M.avium
M.intracelulare
M.terrae
M.nonchromogenicum
M.triviale
M.fortuitum
M.peregrinum
biovar nenumit
M.chelonae
M.abcesus
biovar asemntor M.chelonae

Microbiologia clinic impune ns o clasificare pragmatic a

mycobacteriilor:
1. Mycobacterii patogene (M.leprae, specie care infecteaz natural
doar omul),
2. Mycobacterii parazite ageni ai tuberculozei (M.tuberculosis, M.
africanum - specii care infecteaz omul; M.bovis, care infecteaz
bovideele i doar ocazional omul),
3. Mycobacterii condiionat patogene, unele gzduite natural de
psri i mamifere (complexul M.avium, M.simiae, M.asiaticum,
M.xenopi), animale cu snge rece (M.marinum), iar altele fr
habitat bine precizat (M.kansasii),
4. Mycobacterii saprofite din sol, ap, flora genital ori fecal,
accidental patogene (M.smegmatis), sau deseori simplii
contaminani ai unor prelevate patologice (M.gordonae, M.gastri,
complexul M.terrae).

180

1.1 Complexul Mycobacterium tuberculosis

1.1.1.M. Tuberculosis
Habitat, morfologie, fiziologie i structur
M. tuberculosis sau bacilul Koch este un patogen specific omului, dar poate
infecta i animalele de agrement din anturajul apropiat (cini, pisici,
papagali, maimue).
Sunt bacili aerobi, imobili, nesporulai, necapsulai, drepi sau ncurbai,
izolai sau aezai n mici grmezi - cu dispoziie unghiular, uneori
ramificai. Sunt bacterii facultativ intracelulare.
Datorit structurii peretelui celular nu se coloreaz gram. Ele se coloreaz
numai la cald, iar odat colorate nu mai pot fi decolorate cu alcool sau
acizi, de unde i denumirea de bacili acido-alcoolo-rezisteni (BAAR).
Acido-alcoolo-rezistena mycobacteriilor se evideniaz prin coloraia Ziehl
- Neelsen, n care BAAR apar colorai n rou pe fondul albastru al
preparatului.
Prezena n peretele celular al tulpinilor virulente de M. tuberculosis a unui
sulfolipid de perete, numit cord factor, asigur dispunerea bacililor n corzi
sinuoase i constituie un important factor de virulen (Fig.16).

Legend: A-membran plasmatic, B-peptidoglican, C-arabinogalactan, Dlipoarabinomannan E-proteine asociate peretelui celular i membranei plasmatice, F-acizi
micolici, G-molecule de suprafa asociate acizilor micolici

Fig.16: Structura peretelui celular la mycobacterii (modificat dup Muray

P., 2005)

181

Caractere culturale i biochimice

Cultiv numai pe medii complexe, specifice, cum este mediul LwensteinJensen, ce conine ou, glicerin, asparagin i verde malachit, are un pH
uor acid, este de culoare verzuie i este livrat n eprubete, cu suprafaa
mediului nclinat, sau mediile din gama Middlebrook. Temperatura de
incubare este de 37C.
Sunt specii cu cretere lent, M. tuberculosis formeaz colonii de tip R
rugoase, uscate, neregulate, conopidiforme, greu emulsionabile; se dezvolt
dup 2-4 sptmni;
Coloniile sunt necromogene, de culoare alb, alb-glbui sau crem, care nu
dezvolt pigment nici dup expunerea la lumin.
Identificarea lor preliminar se face pe baza caracterelor microscopice i
culturale. Pentru diferenierea de alte specii, se utilizeaz baterii de teste
biochimice: reducerea nitrailor, catalaza semicantitativ, hidroliza Tween
80, producerea de niacin, tolerana la NaCl 5%, ureaza, arilsulfataza.

Rezistena la factorii de mediu

Mycobacteriile sunt foarte rezistente la condiiile de mediu (rezist la frig,
la uscciune, putnd supravieui timp ndelungat n sput i alte produse
patologice). n produse patologice uscate supravieuiesc pn la un an la
ntuneric i cteva luni la lumin difuz; radiaia solar direct i omoar n
24-30 ore. Dintre dezinfectante, mai active sunt fenolul 2% i lizolul, care
omoar bacilii tuberculozei n suspensii din culturi n interval de o or. n
schimb, asupra bacililor din sput sunt eficiente dup 24 ore de contact. n
NaOH, 4% dintre mycobacterii supravieuiesc minim 15-30 minute,
interval n care bacteriile neacidorezistente sunt omorte. Pe aceast
proprietate se bazeaz decontaminarea chimic a prelevatelor patologice n
vederea izolrii bacililor tuberculozei.

Structura antigenic
Este complex, fiind reprezentat de urmtoarele structuri:
- tuberculolipidele acizi micolici, ceruri i alcooli superiori reprezint
pn la 60% din greutatea uscat a acestor bacili, persist timp ndelungat
n esuturi i imprim caractere particulare reaciei inflamatorii.
- polizaharidele au rol important n formarea de anticorpi circulani i
confer specificitate imunologic.

182

- tuberculoproteinele purificate, inoculate la un animal indemn de infecia

tuberculoas, induc numai sensibilizare de tip anafilactic, dar n complexul
natural cu tuberculolipide induc rspuns imun predominant celular, care
explic abundena limfocitelor n granulomul tuberculos. Proteinele
reprezint suportul hipersensibilitii de tip IV.
ntre M. tuberculosis i celelalte mycobacterii exist nrudiri antigenice.

Semnificaie clinic i patogenitate

Patogenitatea este dat de capacitatea de multiplicare intracelular i de
capacitatea de invazivitate. M. tuberculosis, ca i alte mycobacterii, este un
patogen cu habitat facultativ intracelular, supravieuirea sa n interiorul
macrofagelor fiind legat de abilitatea sa de a mpiedica fuziunea
lizozomului cu fagozomul.
Modificrile histopatologice din infecia cu M. tuberculosis se datoreaz
mai mult rspunsului imun al gazdei la infecie dect aciunii factorilor de
virulen specifici ai mycobacteriilor.

Tuberculoza
Se clasific n tuberculoz pulmonar i tuberculoz extrapulmonar.
nainte de descoperirea infeciei cu HIV, mai mult de 80% din totalitatea
cazurilor de tuberculoz erau limitate la nivel pulmonar. Ca urmare a
diseminrii hematogene a infeciei la indivizii infectai cu HIV, tuberculoza
extrapulmonar a devenit ns mai frecvent ntlnit. n ordinea frecvenei,
localizrile extrapulmonare sunt: ganglionii limfatici, pleura, tractul
urogenital, oasele i articulaiile, meningele i peritoneul, dei teoretic pot fi
afectate toate organele.
Tuberculoza pulmonar poate fi clasificat n tuberculoz primar
(primoinfecie) i tuberculoz secundar.
Tuberculoza primar debuteaz cu o inflamaie nespecific: n
alveole se acumuleaz exudat fibrinos, leucocite PMN i BAAR. Odat cu
rspunsul imun celular, leziunea tuberculoas exudativ evolueaz n
leziune inflamatorie specific, granulomatoas. Granulomul tuberculos
(afectul primar sau ancrul de inoculare) are trei zone distincte: central, cu
celule gigante multinucleate, mijlocie cu celule epiteloide, periferic
dominat de limfocite. Extensia infeciei pe cale limfatic realizeaz
complexul primar, caracterizat prin leziunea de la poarta de intrare sau
ancrul de inoculare, limfangit i adenit satelit.

183

n funcie de receptivitatea gazdei, virulena bacililor i doza infectant,

primoinfecia poate evolua inaparent, subclinic sau clinic manifest, cu sau
fr complicaii. n peste 80-90% din cazuri evoluia este ctre vindecare.
Focarul de infecie se fibrozeaz i se calcific. Cicatrizarea leziunilor din
primoinfecie nu este obligatoriu urmat de vindecarea microbiologic. n
macrofagele din focarul cicatrizat pot supravieui bacili n stare latent,
realiznd infecia tuberculoas latent.
Consecinele evoluiei favorabile a primoinfeciei tuberculoase sunt:
sensibilizarea de tip ntrziat la tuberculin i o imunitate relativ
antituberculoas.
n unele cazuri, foarte rare, cnd aprarea antiinfecioas este grav
compromis, bacilii tuberculoi se nmulesc nestingherii, disemineaz pe
cale limfatic i sanguin, cu apariia a numeroase metastaze septice i
formarea de granuloame n diverse organe - producnd tuberculoza miliar
sau granulia tuberculoas, cu evoluie fatal.
Tuberculoza secundar. Reinfeciile masive sau reactivarea unor
focare latente (reinfecie endogen tuberculoz de reactivare), n
condiiile unui deficit imun, duc la tuberculoz secundar. La 10% din cei
infectai, tuberculoza primar evolueaz imediat (5%) sau dup ani de zile
(5%) spre tuberculoza de reactivare. Riscul reactivrii focarelor de infecie
latent este mai mare la pacienii care au fcut primoinfecii subclinice sau
manifeste clinic. Condiii favorizante sunt: scderea imunitii, alcoolismul,
subnutriia, diabetul, leucemiile sau alte neoplasme, etc.
Spre deosebire de leziunile primare, cele secundare nu se nsoesc de
adenit, focarele apar n ritm lent i evolueaz cronic fr vindecare
spontan. Are loc o necroz cazeoas a granulomului tuberculos, care
evolueaz pn la cavern i se datoreaz unei stri de hipersensibilitate de
tip ntrziat (deci unei reacii imunopatologice) fa de bacilul Koch. La
apariia leziunilor particip macrofagele hiperactivate care secret tumornecrosis factor, responsabil i de caexia din tuberculoz.

Imunitate
Fa de BK, omul are o rezisten crescut, determinat genetic. Din acest
motiv, organismul dobndete dup primoinfecie o imunitate specific, dar
incomplet, indus de tuberculoproteina prezent n peretele celular al BK.
Reacia la tuberculin se pozitiveaz la 6-8 sptmni de la infecie.
Imunitatea antituberculoas este o imunitate de infecie, mediat celular,
care dispare odat cu vindecarea microbiologic. Eficiena ei este
dependent de capacitile funcionale ale macrofagelor, care pot prezenta

184

largi variaii individuale. Este o imunitate relativ, care ntrzie

multiplicarea bacililor, reduce diseminarea limfatic i crete capacitatea
organismului de a delimita leziunile, dar nu este suficient pentru
vindecarea leziunilor n tuberculoza secundar.
I.d.r. la tuberculin (Testul Mantoux) depisteaz sensibilizarea de tip
ntrziat (de tip IV) i imunitatea fa de M. tuberculosis. Tuberculina brut,
preparat de Koch, este filtratul unei culturi de M. tuberculosis de 6
sptmni n bulion glicerinat, autoclavat i concentrat de 10 ori. n
prezent se folosesc preparate purificate numite PPD (Purified Protein
Derivative). n Romnia se utilizeaz PPD-IC 65 livrat n 2 concentraii: 2
UT (uniti de tuberculin)/0,1ml i 10 UT/ml.
Intensitatea sensibilizrii la tuberculin este proporional cu cantitatea de
bacili acumulat n focarul infecios. De aceea, n raport cu endemia
tuberculozei n Romnia, i.d.r se face iniial cu 2 UT. Rezultatele se
interpreteaz la 48-72 ore de la injectare: se msoar diametrul zonei de
congestie i infiltraie de la locul inoculrii.
Interpretare:
- reacie negativ: congestie absent, sau cu diametrul sub 9 mm;
persoanele cu reacie negativ la 2 UT, se retesteaz cu 10 UT ntr-un
interval ce nu trebuie s depeasc 15 zile. O reacie negativ exclude
infecia tuberculoas, arat c persoana nu a venit n contact cu BK, este
receptiv la infecie i este necesar revaccinarea BCG. Reacii falsnegative apar n caz de imunodepresie celular.
- reacie pozitiv: zon congestiv cu diametrul mai mare de 10 mm; o
reacie pozitiv apare la cei care au fcut primoinfecia tuberculoas i la
cei cu vaccinarea BCG eficient. O reacie mai puternic denot o stare de
hipersensibilitate de tip IV i n aceast situaie individul trebuie investigat
(clinic i radiologic) pentru o eventual tuberculoz de reactivare. Reacii
fals-pozitive pot aprea datorit reaciei ncruciate cu alte mycobacterii.

Epidemiologie
Cu toate c vaccinarea (cu vaccin BCG) este obligatorie, tuberculoza
continu s reprezinte o problem important de sntate public.
Receptivitatea este general, dar frecvena infeciei este mai mare la copii,
vrstnici, imunodeprimai, alcoolici, subnutrii, cazurile sociale, precum i
personalul medical care vine n contact cu bolnavii. Incidena tuberculozei
este mai crescut n ri cu standard de via cobort. Este o boal cu
declarare obligatorie.

185

Singurul rezervor natural pentru M. tuberculosis este omul. Infeciile cu M.

tuberculosis se transmit aerogen, prin inhalarea picturilor lui Flgge, sau
prin pulberi contaminate. Bolnavul, cu leziuni pulmonare cavitare, bogate
n bacili, joac un rol important n acest sens. Picturile de mucus eliminate
prin tuse sau strnut reprezint suportul pentru bacilii eliminai pe aceast
cale. Contaminarea indirect, prin mini murdare, alimente sau obiecte este
rar.

Profilaxie
Profilaxia tuberculozei se face prin msuri specifice i nespecifice.
- Msurile nespecifice se refer la depistarea activ i precoce a surselor de
infecie, izolarea i tratarea pacienilor, dezinfecia n focarul de
tuberculoz, supravegherea radiologic i prin examene bacteriologice ale
contacilor.
-Msurile specifice cuprind vaccinarea antituberculoas i chimioprofilaxia.
Vaccinarea antituberculoas se face cu vaccin atenuat BCG (bacil
Calmette-Guerin- o tulpin de M. bovis cu virulen atenuat, obinut de
cei doi autori dup subcultivri pe mediu cu cartof glicerinat timp de 13
ani). Vaccinul se administreaz intradermic nou-nscuilor n primele 4-7
zile de via (pn la mplinirea vrstei de 2 luni) i induce o infecie
subclinic imunizant, la fel ca i primoinfecia natural, dar fr pericolele
legate de evoluia imprevizibil a acesteia. Revaccinrile se fac selectiv, la
cei cu i.d.r. negativ (PPD negativ). Vaccinarea BCG nu se efectueaz la
pacienii imunocompromii (de exemplu la pacienii infectai cu HIV).
Chimioprofilaxia se face prin administrare de HIN (izoniazid) contacilor
tuberculino-negativi din focare de tuberculoz, nou-nscuilor din mame
tuberculoase, copiilor la care s-a surprins virajul tuberculinic neexplicat
prin vaccinare BCG. Scopul este de a preveni primoinfecia tuberculoas cu
tulpini virulente, cu evoluie imprevizibil.
Chimioprofilaxia nu este necesar pentru persoane expuse altor infecii cu
mycobacterii. Profilaxia cu unul din cele 3 chimioterapice azitromicin,
claritromicin sau rifabutin, se indic tuturor pacienilor cu mai puin de 75
celule CD4/l.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic.
Recoltare: Produsele patologice sunt reprezentate de: sput, urin, materii
fecale, LCR, biopsii tegumentare, lichid de aspiraie, etc. Detectarea BAAR

186

este superioar dac produsele patologice sunt concentrate prin centrifugare

(dup ce n prealabil sputa a fost omogenizat prin tratare cu NaOH 4%).
Examenul microscopic: Metodele convenionale de coloraie sunt
reprezentate de metoda Ziehl Nielsen i metoda Kinyoun, care utilizeaz
soluia de carbolfuxin ca prim colorant, soluia de acid-alcool, ca
decolorant, iar soluia de albastru de metilen pentru recolorare. BAAR se
prezint sub forma unor bastonae colorate n rou, avnd morfologia
descris anterior. Este necesar examinarea frotiurilor timp de 15 minute,
cu vizualizarea a cel puin 300 de cmpuri microscopice, nainte de a
formula un rezultat negativ. n interpretarea rezultatelor pozitive, trebuie
avute n vedere posibilitile de contaminare a probelor, precum i
diagnosticul diferenial cu germeni asemntori morfologic, de tipul
Nocardia, sp., Rhodococcus sp, care pot prezenta proprietatea de BAAR.
Prin aceast metod se depisteaz prezena BAAR, fr precizarea speciei.
Coloraia cu auramin-rhodamin este superioar celei mai sus menionate,
dar necesit vizualizarea la microscopul cu fluorescen.
Izolarea: Este indispensabil diagnosticului de certitudine al tuberculozei.
Probele contaminate se nsmneaz doar dup o prealabil
decontaminare. nsmnarea se face pe mediul Lowenstein- Jensen, sau
Middlebrook, la 37C, cu urmrirea culturilor timp de 2-3 luni.
O posibilitate superioar de diagnostic, const n cultivarea germenilor pe
medii Middlebrook lichide i utilizarea sistemului automat Bactec de
incubare i identificare.
Un rezultat negativ al baciloscopiei, sau al culturii, nu exclud diagnosticul
de tuberculoz (leziunile pot fi nchise, sau eliminarea germenilor,
intermitent).
Identificarea: Se face pe baza caracterelor culturale i biochimice mai sus
menionate, doar n laboratoare specializate.
Au fost introduse noi metode moderne de diagnostic, de tipul hibridizrii
DNA prin metoda PCR, dar aceste metode sunt inaccesibile pentru
majoritatea laboratoarelor clinice.
Testarea sensibilitii la chimioterapicele antituberculoase: Se face prin
cultivare pe medii cu coninut de chimioterapice antituberculoase, dar
datorit creterii lor lente, precum i a nmulirii procentului de tulpini
multi-rezistente, se prefer sistemul Bactec, care permite o citire mult mai
rapid a probelor (la 4-5 zile de la inoculare).
Identificarea mycobacteriilor impune competen, norme de securitate
microbiologic, dotri, i faciliti particulare ntrunite doar de puine

187

laboratoare clinice uzuale. De aceea, laboratoarele implicate n

Programul Naional de Control al Tuberculozei sunt ierarhizate n trei
nivele:
Nivelul I: laboratoarelor dispensarelor teritoriale de pneumoftiziologie
(efectueaz microscopia pentru depistarea BAAR i trimit prelevatele
patologice laboratoarelor de Nivel II).
Nivelul II: laboratoarele dispensarelor/staionarelor judeene de
pneumoftiziologie i ale marilor uniti cu paturi pentru pacienii cu TB
(asigur izolarea, identificarea M.tuberculosis i identificarea primar a
mycobacteriilor atipice cu sau fr testarea sensibilitii la antibiotice).
Nivelul III: laboratoarele de referin (asigur identificri definitive,
monitorizarea activitii laboratoarelor de nivel I i II).

Tratament
Tratamentul antimicrobian n tuberculoz dureaz 6-12 luni, iar pentru
evitarea seleciei de mutante rezistente este necesar asocierea a cel puin 3
chimioterapice antituberculoase. Antituberculoasele de prim linie sunt:
izoniazida (HIN), rifampicina (RMP), pirazinamida (PZA), etambutolul
(EMB) i streptomicina. Antituberculoasele din linia a doua, utilizate doar
pentru tratamentul tuberculozei rezistente la medicamentele din prima linie,
sunt:
kanamicina,
amikacina,
etionamida,
cicloserina,
acidul
paraaminosalicilic (PAS), etc.
Tulpinile multi-rezistente de M.tuberculosis (TB-MDR) se definesc ca
fiind rezistente cel puin la RMP i HIN. Indivizii infectai cu asemenea
tulpini, nu vor rspunde la regimurile terapeutice de scurt durat i vor
dezvolta rezistena i la agenii apropiai PZA i EMB. Tratamentul TBMDR este complex i de durat, cu o asociere de 4-5 ageni de a doua linie,
inclusiv fluoroquinolonele i unul din cei 3 ageni cu administrare
parenteral: kanamicin, amikacin sau capreomicin. Studii recente au
descris emergena tulpinilor rezistente la multiplii ageni de linia a doua,
ceea ce reprezint o provocare major de sntate public, ntruct sunt n
general netratabile. Din acest motiv a fost propus termenul de tulpini de
M.tuberculosis extensiv-rezistente (TB-XDR), definite ca tulpini MDR
(rezisten la cel puin HIN i RMP), la care se asociaz rezistena la
fluoroquinolone i cel puin un agent parenteral de a doua linie.

188

1.1.2 Mycobacterium bovis

M. bovis este agentul tuberculozei bovine, dar poate determina i
tuberculoz la om prin consum de lapte crud (de la vite cu mastit
tuberculoas) sau prin inhalare de aerosoli eliminai de vitele cu
tuberculoz pulmonar. n lapte bacilii mor dup 30 minute la 70C i
dup 5 minute la 100C.
M. bovis se dezvolt i mai lent dect M.tubeculosis (48 sptmni);
coloniile sunt de tip S netede, necromogene, mici, umede, cu aspect
cremos, albicioase, uor de emulsionat.
Profilaxia infeciilor cu M. bovis se face prin pasteurizarea laptelui i
sacrificarea vitelor pozitive la tuberculin. Sensibilitatea la chimioterapice a
M. bovis este asemntoare cu cea a M. tuberculosis, dar M. bovis este
rezistent la pirazinamid.

1.1.3 Mycobacterium africanum

M. africanum este o specie uman, ntlnit n Africa Central i de Vest, cu
caractere de cultivare intermediare ntre M. tuberculosis i M. bovis.
Determin la om o form de tuberculoz diferit de cea cauzat de M.
tuberculosis.
Sunt de asemenea specii cu cretere lent, formeaz colonii necromogene,
de tip R rugoase, uscate, neregulate, conopidiforme, greu emulsionabile,
dup 2-4 sptmni.

1.2 Mycobacterii atipice

Habitat i patogenitate
Mycobacterii atipice, denumite i mycobacterii netuberculoase (MNT) sau
alte mycobacterii dect cele ce produc tuberculoza MOTT (Mycobacteria
other than tuberculosis bacili), sunt specii cu caractere de cultivare, habitat,
patogenitate i sensibilitate la antibiotice diferite de cele ale bacililor
tuberculozei.
Unele MNT sunt natural patogene pentru animale (ex. M. avium produce
tuberculoza aviar), dar condiionat patogene pentru om, iar altele sunt
saprofite nepatogene.
MNT sunt germeni ubicuitari, peste jumtate prezentnd interes medical,
iar altele avnd rol de simplii contaminani ai unor prelevate. Izolarea

189

MNT din produse care n mod normal nu sunt sterile (secreii respiratorii,
spltur orofaringian, gastric, secreii vaginale, urin, piele, fecale) nu
constituie o dovad cert a infeciei clinice, iar izolarea unor grupuri de
tulpini sugereaz mult mai probabil o contaminare (de la un robinet de ap,
de la echipamentul de bronhoscopie, etc.).
Mycobacteriile atipice au o larg rspndire n sol, apa din surse natural,
sau de la robinet. Unele specii au un rezervor animal reprezentat de
porcine, diferite specii de primate, unul aviar i chiar unul piscicol (n
strns legatur cu mediul acvatic). Majoritatea MNT au o rspndire
universal, ns unele specii prezint o focalizare geografic.
Tabel 13: MNT habitat i distribuie geografic
Nr.

Specia de MNT

1.

4.
5.
6
7

M. avium, complex
M. avium + M.
intracelullare
(MAC)
M.abscesus
M.
fortuitum,
complex
M. genavense
M. haemophilum
M. kansasii
M. malmoense

8.

M. marinum

9.

M. simiae

10.

M. szulgai

2.
3.

Habitat

Distribuie
geografic
ap, sol, plante, praf de cas, psri de curte,
porcine
ap de robinet
ap natural i de robinet, sol, praf
psri papagali
mediu ambiental
ap de robinet
sol, ap
predomin n N
Europei

Anglia, Scoia,
Suedia
apa bazinelor de not, apa din containerele de peti
tropicali, sau apa srat
primate, ap de robinet
Israel, Caraibe,
S-V SUA
necunoscut,
probabil ambiental

190

11.

M. ulcerans

mediul ambiental

12.
13.

M. asiaticum
M. scrofulaceum

primate
ap, sol

Africa,
Australia, zone
tropicale
Asia, Australia
-

Temperatura de incubare pentru majoritatea mycobacteriilor este de

37C. Temperatura optim de cretere este important pentru identificarea
unor specii: M. haemophilum (30C), M. ulcerans (30C), M. xenopi
(42C), M. marinum (30C) etc.
Viteza de cretere:
Culturile se examineaz zilnic timp de o sptmn, apoi sptmnal pn
la 12 sptmni. n funcie de viteza de cretere, se clasific n:
- specii cu cretere rapid (3-7 zile) - grupul M. fortuitum, grupul M.
chelonae, M. phlei, M. smegmatis i
- specii cu cretere lent (2 sau mai multe sptmni) - M.tuberculosis,
M.bovis, M.africanum.
Morfologia coloniilor:
- M. tuberculosis i M. africanum formeaz colonii de tip R rugoase, uscate,
neregulate, conopidiforme, greu emulsionabile,
- M. bovis formeaz colonii de tip S netede, mici, umede, cu aspect cremos,
albicioase, uor de emulsionat,
- mycobacteriile condiionat patogene i cele saprofite formeaz frecvent
colonii de tip S, uneori R sau cu caractere intermediare.
Pigmentarea i fotoreactivitatea clasific mycobacteriile n:
- scotocromogene cu pigment galben sau portocaliu, dezvoltat spontan n
cultura incubat la ntuneric;
- fotocromogene cu pigment portocaliu care apare dup expunerea
culturii la lumin;
- necromogene cu colonii albe, alb-glbui sau crem, care nu dezvolt
pigment nici dup expunerea la lumin. M. tuberculosis, M. bovis i M.
africanum sunt necromogene.
Caracterele de cultivare ale mycobacteriilor constituie importante teste
preliminare de identificare ale acestora.
Identificarea preliminar a mycobacteriilor se face pe baza caracterelor
microscopice i culturale. Pentru diferenierea speciilor se utilizeaz baterii

191

de teste biochimice: reducerea nitrailor, catalaza semicantitativ, hidroliza

Tween 80, producerea de niacin, tolerana la NaCl 5%, ureaza,
arilsulfataza, iar pentru evidenierea potenialului patogenic al
mycobacteriilor cu cretere rapid cultivarea pe agar Mac Conkey fr
cristal violet.

Infecii produse de mycobacterii atipice

Importana clinic a acestor germeni oportuniti a crescut mult odat cu
dezvoltarea pandemiei HIV/SIDA, ei fiind implicai n prezent n patologia
persoanelor imunocompromise, n special n stadii avansate de SIDA.
MNT depistate n produsele patologice au semnificaie clinic numai atunci
cnd, n lipsa bacililor tuberculozei, izolarea lor repetat i n concentraii
mari, coincide cu evoluia bolii.
I. MNT implicate n infecii diseminate
Prevalena infeciilor cu M. avis Complex (M. avium + M. intracellulare) a
crescut foarte mult n ultima decad, la pacienii imunocompromii
nregistrndu-se 4 modele clinice de afectare pulmonar:
nodul solitar,

broniectazie nodular,

infiltrat tuberculosis-like i

infiltat difuz.
Simptomatologia clinic este reprezentat de fatigabilitate, febr, tuse,
pierdere n greutate, transpiraii nocturne.
La copii ntre 1 i 5 ani pot determina limfadenite submandibulare,
submaxilare sau preauriculare, unilaterale.
Infeciile diseminate apar dup 1 an de la diagnosticul SIDA, cnd nivelul
limfocitelor CD4 este mai mic de 50 celule/l. Micobacteriemia este
deosebit de mare afectnd teoretic orice organ sau sistem. Se pot constitui
pericardite, leziuni cutanate i de esuturi moi, ale sistemului limfatic, osos
sau nervos central.
M. haemophilum afecteaz att pacienii n stadiul de SIDA ct i pacienii
cu imunodepresii de alte cauze: posttransplant medular, renal sau
postcorticoterapie pe termen lung. Determin noduli cutanai, abcese,
fistule, osteomielite cu potenial de diseminare.
M. malmoense este specia de MNT predominant n Europa nordic i
genereaz limfadenite cervicale la copii sau infecii pulmonare cronice la

192

aduli. Rareori, sunt posibile i afectri extrapulmonare sau infecii

diseminate.
Alte MNT cu potenial de diseminare sunt: M. genavense, M. kansasii, M.
xenopi, M. simiae, M. scrofulaceum, M. celatum.
II. MNT implicate n infecii localizate
Cu localizare preponderent pulmonar
M. kansasii genereaz infecii pulmonare cronice asemntoare
tuberculozei, cu potenial de diseminare la pacienii imunocompromii.
Bolile pulmonare preexistente bronhopneumopatia cronic obstructiv,
fibroza chistic, tuberculoza, silicoza, neoplasmul, sunt considerate factori
predispozani pentru infeciile cu mycobacterii. Afecteaz preponderent
lobii superiori, cu formare de caverne i mai rar limfadenopatie hilar sau
pleurezie. Este cea de-a doua micobacterie oportunist, dup MAC,
asociat cu SIDA. Extrapulmonar poate determina rar limfadenite cervicale
la copii, infecii cutanate, ale esuturilor moi i sistemului musculoscheletal. Este mai sensibil la chimioterapicele antituberculoase, inclusiv la
hidrazid.
Cu localizare preponderent ganglionar
M. scrofulaceum, alturi de MAC sunt cele mai frecvente cauze de
limfadenit micobacterian netuberculoas. Sunt afectai n special copiii
ntre 1 i 5 ani i se manifest prin tumefierea nedureroas a ganglionilor
lanului cervical anterior cu fistulizare. Tratamentul de elecie const n
excizia chirurgical a ganglionilor afectai. Alte localizri (infecii
pulmonare, conjunctivite, osteomielite, meningite, hepatite granulomatoase
i infecii diseminate) sunt mai rare.
Cu localizare preponderent cutanat
M. marinum determin granulomatoza de bazin sau granulomul
containierelor de pete. Dup 2-3 sptmni de la contactul cu apa
bazinelor de not, sau cu containerele de peti tropicali sau de ap srat, pe
locul unei traume cutanate minore, poate aprea un papulonodul primar cu
evoluie ulterioar spre abcedare i ulcerare. Secundar, prin diseminare
limfatic, leziunile cutanate se multiplic, iar n formele severe apar
complicaii de tipul: tenosinovite, artrite, bursite i osteomielite.
M. ulcerans determin apariia unui nodul pruriginos la nivelul zonelor
tegumentare expuse, cu evoluie spre ulcerare (ulcerul Buruli, denumit n
Australia i ulcerul Bairnsdale). Netratat, conduce frecvent la apariia unor
cicatrici cheloide cu deformri severe. Este caracteristic zonelor tropicale.

193

MNT cu cretere rapid genereaz de obicei infecii cutanate i ale

esuturilor moi. M. abscessus cauzeaz infectarea rnilor post-traumatice,
precum i a plgilor postchirurgicale. Sunt descrise infecii nosocomiale ale
plgilor sternale, ulterior mamoplastiei, precum i contaminarea
echipamentelor de hemodializ. Infeciile diseminate apar la pacienii aflai
sub corticoterapie sau imunodeprimai.
M. chelonae determin leziuni nodulare cutanate diseminate la pacienii cu
tratamente imunosupresive ndelungate. Sunt posibile i infecii ale plgilor
posttraumatice sau infectarea cateterelor venoase.
M. fortuitum poate determina celulite, osteomielite, infectarea plgilor
chirurgicale, otite medii i afectri pulmonare cronice. mpreun cu M.
abscessus este implicat frecvent n infeciile micobacteriene cu potenial
nosocomial.

Epidemiologie
Spre deosebire de M. tuberculosis, MNT se transmit prin ingestie de ap i
alimente contaminate, mai rar prin inhalare sau prin leziuni de contiguitate
ale pielii. Infeciile diseminate apar aproape exclusiv la pacienii sever
imunodeprimai, de obicei la cei cu SIDA. Rareori, aceste infecii se
ntlnesc i la pacieni cu imunodeficiene congenitale, dup transplant
medular sau renal, la cei cu limfoame sau leucemie cu celule proase.
Cazuri rare pot aprea i la pacieni imunocompeteni cu afectri pulmonare
extinse fibroz chistic sau bronhopneumopatie cronic obstructiv. MNT
cu cretere rapid pot determina infecii postchirurgicale n sfera ORL,
oftamologie, chirurgie general, chirurgia cardiovascular.

Tratament
n tratamentul infeciilor cu M. marinum se folosesc asocieri de rifampicin
cu etambutol i trimetoprim-sulfametoxazol. Germenii cu crestere rapid
sunt n majoritate rezisteni la chimioterapicele antituberculoase, M.
chelonae i M. abscessus, mai mult dect M. fortuitum. mpotriva acestora
se folosesc, de obicei, asocieri de 2-3 chimioterapice.

194

1.3 Mycobacterium leprae

Lepra
M. leprae este agentul etiologic al leprei (boala Hansen), o infecie
granulomatoas cronic uman, care afecteaz esuturile superficiale, mai
ales pielea i nervii periferici. Nu se cultiv in vitro.
Numrul cazurilor de lepr n lume a sczut dramatic n ultimele decade, n
special prin extinderea programelor de vaccinare BCG i prin creterea
urbanizrii globale. Cu toate acestea, lepra rmne o boal larg rspndit
n mediul rural srac, n special n Asia, Africa i America de Sud.
Lepra debuteaz dup o incubaie lung (de regul 2-5 ani) i evolueaz
cronic. Exist dou forme majore de lepr: tuberculoid i lepromatoas,
dar se cunosc i forme intermediare.
Lepra tuberculoid sau benign leziunile sunt paucibacilare, nu
se ulcereaz i sunt puin contagioase.
Lepra lepromatoas sau malign evolueaz bacteriemic. Dei
bacilemia este intens, febra nalt sau semnele de toxicitate
sistemic sunt absente. Leziunile granulomatoase sunt mari, difuze,
distructive, se ulcereaz i abund n bacili, fiind contagioase.
Leziunile distructive din lepr sunt limitate la tegumente (n special ale
feei i extremitilor) i nervi periferici. Sunt afectate n special zonele mai
reci, a cror temperatur este cu cteva grade mai sczut dect 37C.
Pacienii prezint un facies caracteristic leonin, tulburri nevritice
(nevralgii, anestezii, paralizii) i leziuni trofice cu mutilri ale
extremitilor.

Imunitate
Imunitatea n lepr este mediat celular i se nsoete de o sensibilizare de
tip ntrziat. I.d.r. la lepromin (un antigen al M. leprae derivat din esut
lepromatos i analog tuberculinei) este pozitiv la pacienii cu lepr
tuberculoid. La cei cu lepr lepromatoas i.d.r. la lepromin este negativ i
reflect deficiena rspunsului imun celular.

195

Epidemiologie
n lepr, sursa de infecie o reprezint bolnavii, mai ales cei cu form
lepromatoas. Modul de transmitere nu se cunoate cu certitudine.
Majoritatea infeciilor sunt contractate n copilrie, copiii fiind mai
receptivi dect adulii. Infecia este probabil transmis prin contact direct cu
leziuni tegumentare, precum i prin inhalare de pulberi contaminate.

Profilaxie, tratament
Profilaxia leprei const n depistare, izolare i tratament antilepros.
Msurile de igien i educaie sanitar joac un rol important n controlul
leprei. Vaccinarea BCG determin scderea receptivitii la lepr.
Chimioprofilaxia cu doze mici de dapson este necesar pentru contaci i
n special pentru copiii care vin n contact cu adulii cu lepr.
Tratamentul leprei se face cu dapson, timp de minimum 2 ani (3-5 ani).
Datorit apariiei rezistenei la dapson, se recomand administrarea
concomitent de rifampicin, clofazimin sau etionamid.

196

I.IX
BACTERII
ANAEROBE
DE
MEDICAL

STRICT
INTERES

Generaliti
Bacteriile strict anaerobe nu se dezvolt dect n absena oxigenului,
prezena acestuia fiind foarte toxic culturii microbiene, chiar la o presiune
de 10-5 atm. Bacteriile anaerobe sunt implicate n etiologia unor infecii
severe la om, dar n acelai timp, sunt cele mai frecvente microorganisme
care colonizeaz organismul uman, avnd un rol important n meninerea
echilibrului ecologic al florei normale. Astfel, numeroase specii bacteriene
anaerobe fac parte din flora normal a tegumentului, mucoaselor oro i
nazofaringian, tractului gastro-intestinal i tractului uro-genital (mai
frecvent colonizeaz uretra i vaginul).
Cunoaterea bacteriilor anaerobe ce colonizeaz diferite zone anatomice ale
organismului este esenial, deoarece majoritatea infeciilor anaerobe sunt
endogene, determinate de bacterii ce fac parte din flora normal.
Infecia cu anaerobi trebuie suspectat n urmtoarele condiii:
1. Evoluie ntr-un situs anatomic care comunic cu zone masiv
colonizate cu anaeorobi (uter post-partum i post-abortum,
peritoneu dup perforaii intestinale sau chirurgie pe tractul
gastrointestinal, pelvis, etc.),
2. Infecia plgilor mucate de om,
3. Pneumonii de aspiraie,
4. Infecii asociate tumorilor maligne, traumatismelor,
5. Endocardite cu hemoculturi aerobe negative,
6. Infecii aprute pe fondul administrrii de aminoglicozide sau alte
antibiotice la care anaerobii sunt rezisteni,
7. Leziuni nsoite de prezena de gaz n esuturi.
Identificarea anaerobilor este laborioas. Infeciile sunt de regul mixte
(constnd n mai multe specii de anaerobi sau amestecuri de anaerobi cu
facultativ anaerobi), motiv pentru care prima sarcin a laboratorului este de
a separa anaerobii de facultativ anaerobi. Laboratoarele de microbiologie

197

trebuie antrenate pn la un anumit grad de competen care s permit ct

mai curnd posibil:
-confirmarea infeciei cu bacterii anaerobe,
-identificarea corect a categoriei microscopice,
-diferenieri prezumptive ntre anaerobii aparinnd aceleiai categorii
microscopice B.fragilis, Prevotella, Fusobacterium, etc.).
Aceste rezultate trebuie comunicate etapizat naintea identificrii complete
a speciei.
Exist dou grupe principale de germeni anaerobi:
1. Germeni anaerobi exogeni, sporulai, toxigeni, care aparin genului
Clostridium i au ca habitat natural solul, dar pot fi ntlnii i n intestinul
unor animale i chiar al omului, mai ales sub form de spori i care n
condiii favorabile au capacitatea de a germina.
Infeciile exogene cauzate de germenii anaerobi includ: toxiinfeciile
alimentare, gangrena gazoas, fasceita necrozant, celulita crepitant,
botulismul, tetanosul, gastroenterita i enterita necrotic (determinat de
Clostridium perfringens).
2. Germeni anaerobi endogeni, nesporulai, netoxigeni, care pot fi
viruleni pentru om, dei habitatul lor natural este chiar mucoasa unor
caviti naturale ale omului i animalelor.

1.

Germeni anaerobi exogeni,

toxigeni. Genul Clostridium

sporulai

Semnificaia clinic
Cl. difficile ce face parte din flora normal a intestinului, produce n
anumite condiii, infecii ale tractului digestiv, care se pot transmite i
interuman. Clostridiile endogene din flora comensal pot iniia infecii
grave n condiii deosebite ca, de pild, traumatisme, intervenii
chirurgicale, imunosupresie, etc.
Infeciile exogene produse de clostridii sunt: gangrena gazoas, tetanosul,
intoxicaia botulinic i toxiinfecia alimentar.

198

Clostridiile gangrenei gazoase

Habitat
Sunt bacterii cu habitat mixt: foarte rspndite n natur (sol, ap, aer, praf),
i totodat fcnd parte din flora saprofit a tubului digestiv, vaginului sau
cilor aeriene superioare ale omului i animalelor.
Morfologie, caractere culturale
Sunt bacili gram pozitivi, anaerobi (aerotolerani), sporulai, cu sporul
dispus central. Au caractere culturale comune, deosebindu-se doar prin tipul
de toxin produs (au fost descrise 5 tipuri antigenice de toxine notate de la
A-E).
Patogenie
Principalele specii cu rol n patologia uman sunt: Cl.perfringens, Cl.
oedematiens, Cl. septicum, Cl. histolyticum, Cl. bifermentans, Cl. falax
(germeni ubiquitari izolai din sol, ap, aer dar sunt i comensali ai
intestinului).
Cl. perfringens se multiplic mai ales n esuturile lezate (postraumatic,
postchirurgical), n care vasoconstricia i diminuarea fluxului sanguin
induc ischemie local. Prezena ionilor de Ca 2+ i a bacteriilor aerobe
asociate sunt considerate factori favorizani ai infeciei. Germinarea
sporilor (endogeni, sau introdui n mod accidental n organism) i
multiplicarea bacteriilor este urmat de eliberarea toxinelor la nivelul porii
de intrare. Toxinele (fosfolipaza, lecitinaza) produc efecte toxice grave,
generale (cu o mortalitate de 100% a cazurilor netratate i 25% a celor
tratate). Au loc tulburri hemolitice, necroze musculare, tulburri de
coagulare (prin leziuni ale trombocitelor i leucocitelor).
Cl. perfringens de tip A alturi de enterobacterii i enterococi, este
considerat a fi agentul etiologic principal al gangrenei gazoase, infecie
invaziv grav a esuturilor subcutanate (celulita anaerob) i musculare
(gangrena gazoas propriu-zis), cu punct de plecare de la o plag ce ofer
condiii de anaerobioz. Plaga este de regul post-traumatic, consecutiv
unor accidente de circulaie sau de munc, soldate cu fracturi deschise,
asociat cu prezena de pmnt sau corpuri strine n plag. Forma
postoperatorie survine deseori n cazul chirurgiei septice viscerale,
ortopedice, sau n cazul amputaiilor efectuate la diabetici.
Clostridiile mai pot produce septicemii postpartum sau postabortum,
precum i toxiinfecii alimentare (prin ingerarea sporilor, i eliberarea de
enterotoxine de ctre formele bacteriene vegetative).

199

Toxiinfecia alimentar cu Cl. perfringens se manifest prin colici

abdominale, greuri, vrsturi, scaune diareice.
Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic i presupune izolarea i identificarea clostridiilor din
produsele recoltate (secreii din plag, snge, materii fecale) n funcie de
tipul i localizarea infeciei. Pentru transport se utilizeaz tuburi anaerobe
ce conin medii de transport (Cary-Blair modificat).
Examenul microscopic direct pe preparatele colorate Gram este util n
identificarea caracterelor morfologice i tinctoriale ale bacteriilor. Aspectul
microscopic al unui produs ce conine anaerobi este caracteristic, de pe
frotiu lipsind elementele celulare.
Izolarea se face pe medii selective (mediul EYA) sau neselective n
condiii de anaerobioz strict, cu incubare de cel puin 48 ore. Tipizarea
(identificarea speciei) se face prin boal experimental la oarece.
Sensibilitatea la chimioterapice: Clostridiile gangrenei gazoase sunt
sensibile la penicilin G, eritromicin, ampicilin, metronidazol, cefoxitin
i n mod natural rezistente la tetraciclin.
Tratament, profilaxie
Este o urgen chirurgical, prognosticul bolii fiind influenat de
precocitatea instituirii sale. Posibila prezen a unei flore de asociaie
impune asocierea n terapie a unei -lactamine cu un aminoglicozid i
metronidazol. Oxigenoterapia i msurile de reanimare sunt indispensabile.
n cazul toxiinfeciilor alimentare rehidratarea i tratamentul simptomatic
sunt suficiente.
Profilaxia const n toaleta plgilor, ndeprtarea corpurilor strine i a
esuturilor necrozate, antibioterapie profilactic, msuri de asepsie
riguroas a gesturilor operatorii.

Clostridium tetani
Habitat
Este foarte frecvent rspndit la suprafaa solului, unde poate supravieui
timp ndelungat sub form sporulat. Face parte de asemenea din flora
normal a tubului digestiv al unor numeroase specii animale, fiind eliminat
la exterior prin materiile fecale ale acestora.

200

Morfologie
Sunt bacili gram pozitivi anaerobi, mobili, cu cili peritrichi, necapsulai,
sporulai, cu sporul dispus terminal (are aspect de "mciuc", "rachet de
tenis", etc.).
Epidemiologie
Cl. tetani se gsete n tractul intestinal al animalelor (bovine, cabaline,
ovine) care elimin bacilul sub form vegetativ. Odat eliminat, gsete
condiii nefavorabile i sporuleaz, putnd fi izolat din sol. Sporularea este
favorizat de condiiile de anaerobioz, precum i de contaminarea
concomitent cu germeni piogeni. Sporii ptrund prin poarta de intrare
reprezentat de plgi ale tegumentelor sau mucoaselor. Plgile cu caracter
tetanigen sunt: plgi nepate cu achii, spini, cuie, corn de vit, prin
muctur de animale, cu retenie de corpi strini n esuturi, din
accidentele de circulaie, fracturi deschise, avort empiric, arsuri, plgi ale
cordonului ombilical provenite prin folosirea instrumentelor nesterile, orice
plag murdrit cu pmnt, blegar, praf.
Patogenie
Sporii germineaz la poarta de intrare unde elaboreaz toxina tetanic care
difuzeaz n organism, bacilul rmnnd cantonat la poarta de intrare.
Exotoxina prezint dou componente, tetanospasmina i tetanolizina.
Prima, acioneaz asupra sistemului nervos central la nivelul centrilor
motori, unde inhib elaborarea de acetilcolin i se fixeaz de gangliozide,
iar la nivelul sinapsei neuro-musculare blocheaz elaborarea mediatorilor
chimici, rezultnd spasme musculare n crize paroxistice la cea mai mic
excitaie. Tetanolizina are efect cardiotoxic. Prin detoxifiere cu ajutorul
formolului i cldurii se obine anatoxina tetanic utilizat n vaccinare.
Simptomatologie clinic
Boala produs de Cl. tetani este tetanosul. Din punct de vedere clinic, dup
o perioad de incubaie de 3-30 zile, timp n care are loc difuzia toxinei,
apare contractura muscular, iniial localizat la nivelul feei (trismusul), iar
apoi generalizat. Pe acest fond de contractur tonic, la orice excitaie apar
crize paroxistice de contractur muscular dureroase. Moartea se produce
prin paralizia muchilor respiratori.

201

Fig. 17: Copil cu tetanos i

opistotonus (spasme persistente
ale musculaturii paravertebrale)
(modificat dup Muray P., 2005)

Fig. 18: Spasme faciale i risus

sardonicus la un pacient cu
tetanos (modificat dup Muray
P., 2005)

Diagnostic de laborator
Diagnosticul de laborator are rolul de a confirma diagnosticul clinic i
const n evidenierea bacilului tetanic n secreia din plag cu
nsmnarea pe medii de cultur (agar snge Brucella) n condiii de
anaerobioz.
Tratament, profilaxie
Tratamentul curativ const n toaleta local a plgii, administrare de
anatoxin ATPA (anatoxin tetanic purificat i adsorbit), penicilin, ser
antitetanic sau imunoglobuline.
Profilaxia este specific, prin vaccinare. Vaccinul DTP (diftero-tetanopertussis) face parte din vaccinrile obligatorii ale copilului i se
administreaz sub forma unor injecii intramusculare, dup scheme bine
definite.

Clostridium botulinum
Habitat
Este o bacterie cu un habitat mixt: sporii se gsesc pe suprafaa solului i n
intestinul animalelor. Tipul E de toxin este asociat cu carnea de pete.
Contamineaz legumele i fructele conservate.

202

Morfologie, structur
Sunt bacili gram pozitivi anaerobi, mobili, cu capetele rotunjite, sporulai,
cu sporul (termorezistent 6 ore la 100C) dispus subterminal. Sintetizeaz 8
tipuri de neurotoxine, antigenic distincte (A,B,CA,CB,D,E,F,G) eliberate
prin autoliza celulei. Cel mai frecvent asociate patologiei umane sunt
tipurile: A, B i E. Tipurile C i D sunt implicate n mbolnviri la animale.
Toxina botulinic este cea mai puternic toxin cunoscut. Ea interfereaz
neurotransmiterea periferic colinergic, producnd paralizia musculaturii
striate prin blocarea secreiei de acetilcolin.
Patogenie
Clostridium botulinum, este agentul patogen al botulismului, o intoxicaie
alimentar sever, produs prin ingerarea de alimente ce conin toxina
botulinic preformat. Toxina (termolabil) ingerat rezist la aciunea
sucului gastric, ptrunde n intestin, de unde ajunge n circulaia general pe
cale limfatic i acioneaz asupra sistemului nervos prin blocarea eliberrii
de acetilcolin la nivelul sinapsei neuro-musculare. Se produce paralizia
musculaturii faringiene, esofagiene i n final
paralizia muchilor
respiratori.
Epidemiologie
Foarte sensibil la oxigen, Cl. botulinum se multiplic n alimente n care
exist un anumit grad de anaerobioz: conserve de legume, fructe, pete sau
carne (toxina eliberat produce gaz care bombeaz capacul conservei),
mezeluri, unc (are loc o dezvoltare caracteristic n cuiburi), crnai
afumai, etc.
Simptomatologie clinic
Se descriu 5 forme clinice ale bolii:
toxiinfecia alimentar botulinic sau botulismul clasic

botulismul sugarului

botulismul de plag

botulismul ascuns al adultului

botulismul prin inadverten

Botulismul clasic i cel de plag sunt aseamntoare din punctul de vedere
al simptomatologiei clinice, dar se deosebesc ca modalitate de transmitere a
bolii.

203

Botulismul clasic este o intoxicaie extrem de grav, cu o incubaie

cuprins ntre 6 ore i 8 zile, produs n urma ingerrii unor alimente n
care s-a preformat toxina botulinic. n botulismul de plag, incubaia este
de 4-14 zile. Poarta de intrare este de regul o plag contaminat cu
pmnt, aflat n condiii de anaerobioz. Este o entitate rar.
Tabloul clinic este dominat de suferina SNC, cu pareze i paralizii ale
nervilor cranieni, paralizia musculaturii faringelui, cu dificulti de vorbire
i deglutiie, uscciunea mucoaselor, decesul putnd surveni prin
insuficien respiratorie determinat de paralizia musculaturii respiratorii.
Botulismul sugarului este rezultat al multiplicrii germenilor la nivel
intestinal, cu toxigeneza consecutiv. Au fost semnalate cazuri de boal
asociate consumului de miere de albine.
Botulismul ascuns al adultului este varianta pentru aduli a
botulismului sugarului. Poate apare la persoanele cu anomalii ale tubului
digestiv, care au permis colonizarea cu Cl. botulinum.
Botulismul prin inadverten a fost descris recent, la bolnavi tratai cu
toxina botulinic pentru boli neurologice.
Diagnosticul de laborator
Are rolul de a confirma diagnosticul clinic i urmrete izolarea germenului
din alimentul incriminat i evidenierea toxinei botulinice n ser, materii
fecale, coninut gastric, vrsturi. Tipizarea toxinei botulinice, care are 8
tipuri antigenice (de la A la G) se poate face prin boal experimental la
oareci.
Tratament, profilaxie
Tratamentul se efectueaz n servicii de terapie intensiv i const n
seroterapie cu ser antibotulinic polivalent A,B,E i medicaie simptomatic.
Este o maladie cu declarare obligatorie. Profilaxia se refer la
supravegherea procesului de preparare a alimentelor (conservelor).

2. Germeni anaerobi endogeni, nesporulai

Reprezint un al doilea grup de microorganisme anaerobe, patogene pentru
om. Ele cuprind un ansamblu de bacterii foarte diferite din punct de vedere
morfologic i funcional, dar care au ca trsturi comune anaerobioza,
comensalismul cutaneomucos i potenialul patogen.
Frecvena infeciilor cu germeni anaerobi nesporulai este n continu
cretere, acestea fiind prin excelen bacterii oportuniste. Cel mai
frecvent dau infecii n asociaie cu alte specii microbiene.

204

Nu vom insista asupra diagosticului de laborator, care urmeaz principiile

generale de izolare i identificare a germenilor anaerobi, dar vom prezenta
n linii generale taxonomia acestor germeni, care a suferit mari modificri
n ultimul deceniu, precum i semnificaia lor clinic.

2.1 Bacilii gram pozitivi nesporulai

Bacilii gram pozitivi nesporulai sunt facultativ sau strict anaerobi,
colonizeaz pielea i suprafaa mucoaselor. Genurile Actinomyces,
Mobiluncus i Propionibacterium sunt oportuniti patogeni, n timp ce
Bifidobacterium, Eubacterium, Lactobacilus i Rothia sunt rareori
responsabili de infeciile umane.

Actinomyces
Actinomyces sunt bacili gram pozitivi, facultativ sau strict anaerobi,
imobili, nesporulai, cu cretere lent. Acestor organisme le lipsesc
mitocondriile i membrana nuclear, se reproduc prin fuziune i sunt
inhibate de peniciline. Se cunosc 13 specii. Dintre acestea, mai importante
n patologia uman sunt: A.israelii, A. naeslundii, A. viscosus, A.
odontolitycus, A. pyogenes i A. meyeri.
Patogenie
Sunt microorganisme oportuniste, care colonizeaz tractul respirator
superior, gastrointestinal i genital la femei. Au un potenial slab virulent i
produc infecii doar n condiii de ntrerupere a continuitii barierelor
mucoase, posttraumatic, postoperator, sau postinfecios. Infeciile
supurative cronice netratate disemineaz, producnd infecii multisistemice.
Macroscopic, coloniile pot fii vzute frecvent n esuturile afectate. Aceste
colonii, numite "granule sulfuroase" , deoarece apar galbene sau portocalii,
sunt grupate n filamente, cu ajutorul fosfatului de calciu. Ariile supurate
sunt n mod normal nconjurate de esut de granulaie fibrozat care d
suprafeei aspectul dur de lemn.
Sindroame clinice
Actinomicozele sunt infecii endogene. Nu s-a evideniat transmiterea de la
om la om sau din surse externe cum ar fi sol i ap. Pot fi afectate toate
grupele de vrst. Infeciile sunt clasificate n funcie de organele afectate:
Actinomicozele cervico-faciale sunt ntlnite la pacienii cu igien oral
deficitar sau prezentnd n antecedente manevre iatrogene sau
traumatisme ale cavitii bucale.

205

Sunt cele mai frecvente actinomicoze i se manifest sub forma unor

infecii acute sau mai fecvent, ca procese cu dezvoltare lent i
nedureroas. esuturile fibrozate, cicatrizate i supuraiile pun de regul n
alert medicul despre posibilitatea actinomicozelor.
Actinomicoza toracic a fost descris la pacienii supui n antecedente
unei aspiraii. Simptomatologia lor clinic este nespecific. Abcesele pot
apare precoce la nivelul plmnului, existnd posibilitatea diseminrii lor
n esuturile nvecinate.
Actinomicoza abdominal este cea mai frecvent forma clinic de
infecie cu Actinomyces i survine dup intervenii chirurgicale sau
traumatisme. Poate afecta toate organele intraabdominale.
Actinomicoza pelvin poate fi o manifestare secundar a infeciilor
abdominale sau primar la femeile cu sterilet. Se manifest ca o vaginit
benign sau cu distrucii tisulare marcate, incluznd abcesele tubo-ovariene
sau obstruciile ureterale.
Actinomicoza sistemului nervos central este secundar unui alt focar
infecios. Cel mai adesea este reprezentat de abcesul cerebral, meningita,
empiemul subdural i mai rar abcesul epidural.
Diagnostic de laborator
Este bacteriologic i dificil de realizat.
Recoltare: Se dezinfecteaz tegumentele cu soluie iodat, evitndu-se
contaminarea produselor patologice cu flora tegumentar normal i se
recolteaz din profunzimea leziunii.
Examenul microscopic direct al puroiului recoltat din abcese este de mare
valoare, deoarece morfologia filamentoas, ramificat a actinomicetelor
este caracteristic. Din puroiul grunjos recoltat, se zdrobesc 2-3 grunji
(formai prin agregarea filamentelor germenilor ramificai) ntre 2 lame.
Lamele se despart i fiecare se coloreaz prin metoda Gram.
Izolarea se face pe medii complexe n condiii de anaerobioz, timp de 1-2
sptmni. Coloniile tinere iau forma unui pianjen i sunt pufoase. Cele
mature au aspect de zmeur sau dinte molar. n funcie de specie, coloniile
pot fi diferit colorate: roii, roz, galbene, albe sau gri.
Idetificarea speciei se face cu ajutorul testelor biochimice specifice.

206

Tratament, profilaxie
Tratamentul implic debridarea chirurgical a esuturilor, asociat cu
administrarea de antibiotice. Actinomicetele sunt sensibile la penicilin
(antibiotic de elecie), tetraciclin, eritromicin i clindamicin.
Prevenia acestor infecii este dificil, presupunnd o igien oral
corespunztoare i profilaxia cu antibiotice n cazul afectrii tractului
gastrointestinal.

Propionibacterium
Sunt bacili gram pozitivi, mici, dispui n lanuri scurte sau n grmezi.
Colonizeaz n mod normal tegumentele, conjunctiva, urechea extern,
orofaringele i tractul genital la femeie. Sunt germeni anaerobi sau
aerotolerani, imobili, catalazo- pozitivi, fermenteaz carbohidraii, produc
acid propionic. Se cunosc dou specii: P.acnes i P.propionicus.
P. acnes este agentul etiologic al acneei la adolesceni i adultul tnr,
precum i al unor infecii oportuniste la pacienii protezai i cateterizai.
Rol important n patogenia acneei l are stimularea rspunsului inflamator.
Producerea de peptide cu greutate molecular mic atrage leucocitele n
foliculii sebacei unde crete P. acnes. Fagocitarea bacililor este urmat de
eliberarea enzimelor hidrolitice, care mpreun cu lipazele bacteriene,
neuraminidazele i hialuronidaza precipit rspunsul inflamator, ducnd la
ruptura foliculului.
P. propionicus cauzeaz infecii la nivelul canalului lacrimal.
P.propionicus crete pe medii uzuale, n 2-5 zile. Izolarea
microorganismelor trebuie corelat cu manifestrile clinice.
Tratamentul acneei este local, cu benzoil peroxid i antibiotice. Terapia
oral cu antibiotice (eritromicin, clindamicin) este recomandat n cazul
acneei persistente.

Mobiluncus
Sunt bacili strict anaerobi, gram variabili, ncurbai, nesporulai. Datorit
structurii peretelui celular, nu posed endotoxine i sunt sensibili la
vancomicin, clindamicin, eritromicin i ampicilin, dar sunt rezistente la
colimicin. Cresc ncet pe medii suplimentate cu ser de cal i iepure. n
infeciile umane sunt descrise 2 specii: M. curtisii i M. mulieris.
Colonizeaz n numr mic tractul genital, dar devin numeroi, nsoind
G.vaginalis la femeile cu vaginoz bacterian. Rolul lor exact n patogenia

207

acestor infecii este neclar, dar aspectul lor microscopic reprezint un

marker valoros n diagnosticul vaginozelor bacteriene.

2.2 Bacilii gram negativi anaeorbi nesporulai

Bacilii gram negativi strict anaerobi sunt cuprini n familia
Bacteroidaceae. Ei fac parte din flora comensal a orofaringelui, a tractului
digestiv i urogenital. Din cele 20 de genuri, importante n patologia uman
sunt genurile: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium,
Leptotrichia i Wolinella.

Genul Bacteroides
B. fragilis este cea mai important specie a genului, pleomorf n dimensiuni
i form, sugernd o flor mixt pe frotiurile efectuate din cultur i
colorate prin metoda Gram.
Patogenie
Structura peretelui celular la genul Bacteroides este tipic. LPS din
structura acestuia are o activitate endotoxinic redus, datorit lipsei
grupului fosfat din structura lipidului A, precum i a numrului redus de
acizi grai. Cu toate acestea ns, LPS poate stimula migrarea leucocitelor
i chemotaxia, prin activarea cii alternative de activare a complementului
seric i creterea consecutiv a concentraiei de C3a.
Peretele celular al B.fragilis este nconjurat de o capsul polizaharidic
avnd roluri multiple n patogenia bolii: antifagocitar, n aderen, precum
i n formarea abceselor.
Au fost descrise variate enzime asociate speciilor virulente de Bacteroides:
hialuronidaze, colagenaze, fibrinolizin, neuraminidaz, superoxid
dismutaza i lactamaze.
Tulpinile patogene de Bacteroides sunt, n general, capabile de a tolera
expunerea la oxigen. Catalaza i superoxid dismutaza, care inactiveaz
peroxidul de hidrogen i respectiv radicalii liberi de O2-, sunt de asemenea
prezeni la tulpinile patogene.
Epidemiologie
Bacilii anaerobi gram negativi reprezint o component major a florei
microbiene la gazda uman. Acetia sunt n numr de 10 ori mai mare dect
flora aerob la nivelul orofaringelui, de 100 de ori, la nivelul tractului
urogenital i de 1000 de ori la nivelul tractului gastrointestinal.

208

Sindroame clinice
Infeciile cu Bacteroides se caracterizeaz prin faptul c sunt endogene, de
etiologie mixt, caracterizate prin formarea de abcese. B.fragilis a fost
izolat n 15-20% din infeciile pleuropulmonare cu germeni anaerobi, 2/3
din infeciile pelviene supurate, precum i n toate infeciile
intraabdominale cu formare de abcese. Peste 75% din bacteriemiile produse
de anaerobii gram negativi se datoreaz lui B.fragilis.
Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic i const n izolarea i identificarea germenilor din
produsele patologice.
Examenul microscopic relev prezena unor bacili gram negativi
pleomorfi, care poate fi sugestiv n cadrul diagnosticului preliminar, cu
toate c bacteriile se coloreaz slab i neregulat.
Izolare, identificare: Pe agar BBE, coloniile apar de culoare gri, de
minimum 1 mm diametru, modificnd culoarea iniial a mediului n zona
din jurul coloniilor, din galben n maro. Apariia unui precipitat de culoare
nchis n jurul zonei de cretere este sugestiv pentru B. fragilis.
ntruct fac parte din flora normal a organismului, produsele contaminate
cu aceast flor nu pot fi prelucrate. Diagnosticul este foarte laborios,
dureaz mult (4 sptmni) i implicaia lor etiologic trebuie corelat cu
realitile clinice. Izolarea lor din produse normal sterile are ntotdeauna
semnificaie patologic.
Caracterele morfologice i culturale descrise, rezistena la kanamicin,
vancomicin, colistin, precum i creterea favorizat de mediile cu 20%
bil, pot fi sugestive n diagnostic. Identificarea definitiv se va face ns
cu ajutorul kiturilor comerciale bazate pe teste biochimice.
Sensibilitatea la antibiotice: Constituie un criteriu de identificare. Spre
deosebire de anaerobii gram-pozitivi, n cazul celor gram-negativi
rezistena plasmidic s-a extins rapid, proporia rezistenei la -lactamine,
frecvent cu spectru extins, este de peste 93% pentru speciile grupului B.
fragilis. n acest sens, au fost raportate tulpini rezistente la penicilin (prin
producere de lactamaz), precum i la tetraciclin, cefotaxime,
cefoperazon, clindamicin.

Genurile Fusobacterium, Leptotrichia i Wolinella

Produc o serie de enzime histolitice, responsabile de distrucia tisular,
precum i lactamaze, care asigur rezistena la peniciline.

209

Spectrul infeciilor clinice produse reflect larga lor distribuie n organism.

Germenii care colonizeaz orofaringele sunt responsabili de formarea
abceselor cerebrale, a infeciilor orale i pleuropulmonare. Cei din tractul
gastrointestinal sunt responsabili de etiologia infeciilor intraabdominale,
iar cei din tractul genitourinar, de infeciile pelviene (abcese, vaginoza
bacterian). Majoritatea acestor infecii sunt mixte, cu flor aerob i
anaerob.
Prezena lactamazei (la 30-40% din tulpini) face ca tratamentul cu
peniciline s fie limitat. Penicilinele asociate inhibitorilor de lactamaz,
precum i metronidazolul sunt eficiente n terapie.

2.3 Coci gram pozitivi anaerobi

Cocii gram pozitivi strict anaerobi sunt cuprini n genurile Peptococcus i
Peptostreptococcus. Ei fac parte din flora normal a cavitii orale i
produc infecii numai n asociere cu ali germeni anaerobi. Ptrund prin
soluii de continuitate ale pielii n profunzime, unde produc mpreun cu
alte specii, infecii purulente subacute, de tipul abceselor cerebrale, otitelor,
sinuzitelor, etc. Pot participa, de asemenea, la producerea infeciilor
tractului respirator inferior i ale regiunii abdominale (peritonit,
apendicit, abces hepatic, etc.).
Ca i n cazul celorlali germeni anaerobi endogeni nesporulai,
diagnosticul este dificil i de durat.

210

Fig.19: Infecii asociate genurilor Peptostreptococcus, Actinomyces,

Propionibacterium, Mobiluncus (modificat dup Muray P., 1994)

2.4 Coci gram negativi anaerobi

Sunt reprezentai de genurile Acidaminococcus, Megasphaera i
Veillonella, care fac parte din flora normal a orofaringelui i colonului i
au un grad redus de virulen. Sunt frecvent izolai din infeciile anaerobe
mixte, importana lor clinic fiind deseori dificil de stabilit.
Germenii sunt de obicei sensibili la penicilin, cefalosporine, clindamicin,
cloramfenicol i metronidazol, dar o terapie intit mpotriva lor nu este de
regul necesar.

211

I.X
CHLAMYDII,
RICKETSII,
UREAPLASME, MICOPLASME
1. Genul Chlamydia
Caractere generale
Chlamydiile sunt bacterii, deci celule eucariote cu habitat obligatoriu
intracelular ce prezint un ciclu de multiplicare unic printre bacterii. Ele
sunt parazii energetici deoarece le lipsesc liniile metabolice de
energogenez.
Tabel 14 : Genul Chlamydia- taxonomie
ORDINUL
FAMILIA
GENUL
SPECII

Chlamydiales
Chlamydiaceae
Chlamydia
Chlamydia trachomatis
Chlamydia psittaci
Chlamydia pneumoniae

Morfologie i fiziologie
Corpusculul elementar (CE) este o particul sferic (de 200-300 nm), cu
o arie o central mai dens, inactiv metabolic, rezistent n mediu
extracelular. Are un perete celular rigid asemntor bacteriilor gramnegative i o afinitate pentru coloranii bazici.
Corpusculul reticulat (CR) sau "corpusculul iniial" a lui Lindner este o
particul sferic (de 1000 nm), cu structur intern reticulat, mai puin
dens dect a CE, activ metabolic, cu o evoluie strict intracelular. Are un
perete celular trilaminat cu o rigiditate redus i o afinitate i mai mare
pentru coloranii bazici.
Incluziile sunt formaiuni ovale sau rotunde paranucleare cu diametrul de
3-10 , care se pot evidenia prin urmtoarele coloraii: Giemsa,
Castaneda, cu iod, Albastru de Victoria, Gimenez, sau prin utilizare de
anticorpi monoclonali fluoresceni antichlamydia.
Ciclul de dezvoltare comport urmtoarele etape:

212

1. ataarea CE de membrana celulei gazd i fagocitarea CE ntr-o vezicul

endozomal sau fagozom,
2. reorganizarea CE ntr-un CR neinfecios, dar activ metabolic,
3. multiplicarea CR n interiorul incluziei, pe cheltuiala energetic a celulei
gazd,
4. transformarea CR n CI i apoi n CE,
5. creterea n volum a incluziei cu ruperea membranei fagozomale i
eliberarea extracelular a CE prin liza celulei gazd. CE vor infecta alte
celule i ciclul rencepe.

Fig. 20: Ciclul de dezvoltare al chlamydiilor (modificat dup Mahon C.R.,

2000)

Structura antigenic a Chlamydiei trachomatis

Evideniaz:
Antigenul specific de gen asemntor cu LPZ (respectiv
endotoxina) bacteriilor gram negative.
Antigenele specifice de specie - proteina membranei externe
(MOMP) a CT care mparte genul n cele 3 specii.
Antigenele specifice de tip. Specia CT a fost mprit din punct de
vedere antigenic n 15 serotipuri umane notate A, B, Ba, C, D, E, F,
G, H, I, J, K, L1, L2, L3. Biotipul Trachoma cuprinde tipurile : A,

213

B, Ba, C, D, E, F, G, H, I, J, K, iar biotipul LGV tipurile: L1, L2,

L3.

Patogenie
Tabel 15: Infecii produse de genul Chlamydia
Serotip
L1,L2,L3

Infecia
Limfogranulomatoza venerian

A,B,Ba,C

Trachomul
Conjunctivita cu incluzii a nou nscutului
Pneumonia nou nscutului
Conjunctivite
Uretrita negonococic
Epididimite
Prostatite
Proctite, Sindrom Gay Bowel
Sindrom Reiter
Cervicite, salpingite, endometrite
Perihepatit, periapendicit, peritonit

D,E,F,G,H,I,J,K

Chlamydia psittaci infecteaz un numr mare de psri (peste 100 specii) i

mamifere. La psri este agent al ornitozei i psitacozei. Omul se
contamineaz prin intermediul aerosolilor contaminani provenii de la
psri (porumbei, papagali), putnd face forme de pneumonie interstiial,
precum i forme inaparente de boal. La mamifere (ovine, bovine, pisici),
poate cauza avorturi.
Chlamydia pneumoniae este agent al unor infecii ale tractului respirator la
om de tipul: faringite, bronite, pneumonii interstiiale, otite, frecvente la
adolesceni, adulii tineri, dar i la vrstnici. Este suspicionat n cazul unor
infecii cronice la cardiaci sau al unor bronite astmatiforme. Transmiterea
este exclusiv uman.
Chlamydia trachomatis are o singur gazd natural, omul. Transmiterea
se face cel mai ades pe cale sexual i mult mai rar prin intermediul

214

minilor, lenjeriei, sau apei contaminate din bazine. Este agent etiologic al
urmtoarelor infecii:
1.Infecii cu transmitere sexual, care prin evoluie i complicaii ridic
probleme medico-sociale deosebite n rile industrializate. Reprezint o
cauz important de sterilitate a cuplului, precum i cauz a sarcinilor
extrauterine.
Infeciile genitale masculine sunt de regul complicaii ale unei
uretrite iniiale clinic manifeste sau asimptomatice. Dup o perioad
de incubaie de 8 -15 zile, evoluia uretritelor poate fi:
-subacut ( 50%), cu secreie uretral transparent, vscoas, mai
abundent dimineaa, nsoit de semne subiective intrauretrale, cum sunt
furnicturile i senzaia prezenei unui corp strin. Frecvent, uretrita
chlamydian este nsoit de dureri testiculare difuze, senzaie de apsare
perianal, dureri la nivelul canalelor deferente i, foarte rar, de parestezii pe
faa intern a coapselor.
-pictura matinal ( 20%), cnd simptomatologia se rezum la prezena
unei secreii reduse, nsoit de senzaii subiective minore.
-uretrita acut (25-30%) este imposibil de difereniat de cea gonococic.
Aceasta se poate complica cu o balanit caracteristic n "hart geografic",
n cocard perimeatic aftoid, cel mai des eritematoas i cu tendin
hemoragic.
-portajul asimptomatic
Criteriul general acceptat de diagnostic al uretritei este:

prezena a cel puin 15 PMN pe 5 cmpuri microscopice examinate

cu obiectivul x40 pe frotiul uretral colorat Gram, sau

prezena a cel puin 4 PMN pe 5 cmpuri microscopice pe frotiul

uretral colorat Gram, examinat cu obiectivul x100.
Complicaiile uretritei chlamydiene sunt:
-stricturi uretrale 2-4% (0,1% la cei cu uretrite gonococice)
-epididimita
-prostatita
-artrita reactiv sau sindromul Reiter, la indivizii cu predispoziie genetic
pentru aceast complicaie. Presupune prezena simultan a unei: infecii
oculare (uveit, conjunctivit), mono sau oligoartrite i a unei uretrite
negonococice.

215

 Infecii genitale feminine: cervicita cu evoluie subacut, care se

poate complica adeseori cu salpingite, cauze frecvente ale sterilitii
i sarcinilor extrauterine.
Nou-nscutul se poate contamina n timpul trecerii sale prin filiera
pelvi-genital matern, prezentnd la cteva zile dup natere o
conjunctivit, n general benign, lipsit de complicaii.
2. Trachomul, este o cherato-conjunctivit, principala cauz a orbirii n
lumea a III-a.
3. Limfogranulomatoza venerian (LGV), sau maladia lui Nicolas
Favre, este extrem de rar n Europa, n care contaminarea se realizeaz pe
cale sexual. Se caracterizeaz prin apariia unui ancru la nivelul organelor
genitale, nsoit de o poliadenopatie inghinal. Proctita din LGV este mai
agresiv, manifestndu-se prin durere anal puternic, secreie
sanguinolent i purulent, tenesme i adenopatie satelit. Sigmoidoscopia
arat o mucoas nodular, friabil, ulceraii difuze, superficiale, iar
examenul anatomopatologic: granuloame, abcese criptice i celule uriae.

Diagnosticul de laborator
Posibilitile de diagnostic n infeciile chlamydiene sunt redate n tabelul
urtor:
Tabel 16: Posibiliti de diagnostic n infeciile chlamydiene

Metod

Aplicabilitate

Cultur

toate
infeciile 48-72 h
chlamydiene
Trachom
1h
Conjunctivit
Infecii
sistemice, 3-4 h
Peumonii la copil

Citologie
Serologie
Evideniere
antigenic
1. IF

Durat

Conjunctivite
Trachom
Infecii genitale
Proctite

1/2 h

216

Observaii
metod de referin
greu accesibil
sensibilitate mic n
infeciile genitale
sensibilitate mic n
infeciile genitale
probele sunt stabile
7zile; specificitatea
este bun

2. EIA
Hibridizri
de
acizi
nucleici

Pneumonii
Infecii genitale
aceleai ca pentru IF
2 ore

sensibilitate bun
specificitate relativ
greu accesibil

Sensibilitatea la antibiotice
Testarea activitii antichlamydiene a antibioticelor ntmpin o serie de
dificulti :
-testarea sensibilitii fa de antibiotice se efectueaz pe culturi de
celule, n care infecia chlamydian este stabilit nainte de adaosul de
antibiotic;
-dup efectuarea pasajelor multiple, se obin pentru unele antibiotice
ca ampicilina, amoxicilina i cefalosporinele, discrepane evidente ntre
CMI i CMB, lipsa unei metode standardizate.
Tetraciclinele reprezint antibiotice de elecie n tratamentul infeciilor
chlamydiene. Tratamentul cu tetracicline d rezultate satisfctoare n
infecii acute, recderile fiind mai rare. n infeciile genitale persistente i
cele cronice, tratamentul nu reueste eliminarea chlamydiilor din organism.
Tratamentul trebuie s fie de durat, administrarea n doz unic nefiind
eficace.
Macrolidele au o activitate antichlamydian asemntoare tetraciclinelor.
Eritromicina se administreaz mai ales la gravide, nou nscui i copii.
Eficiena terapeutic a eritromicinei este sub nivelul celei obinute n
tratamentul cu tetraciclin.
Azitromicina inhib dezvoltarea chlamydiilor la nceputul ciclului de
dezvoltare. Nu este toxic pentru corpusculii elementari, dar inhib
neselectiv sinteza proteinelor chlamydiene la 5 minute dup expunerea
culturii celulare la acest antibiotic. Aciunea antichlamydian depete n
timp mult aciunea eritromicinei. Are proprietatea de a se acumula n
macrofage i PMN concentraia n esuturi depind de 400 de ori
concentraia seric, dup o singur doz. Timpul de njumtire este de 68
de ore, ceea ce explic eficiena terapeutic a unei singure doze. Se
administreaz n doz unic de 1 g.
Principiile general acceptate n tratamentul infeciilor produse de
C.trachomatis sunt:

217

-rezistena dobndit a chlamydiilor la antibiotice nu atinge nivele clinice

semnificative;
-eficacitatea in vivo a antibioticelor active este n general similar celei in
vitro;
-durata tratamentului trebuie s fie de cel puin 7 zile.

2.

Genul
Mycoplasma
Ureaplasma

Generaliti:
Mycoplasmele fac parte din clasa Mollicutes, familia Mycoplasmataceae.
Sunt bacterii ubicuitare (izolate la om, animale, psri, insecte, plante, sol).
Doar unele dintre speciile aparinnd genului Mycoplasma sau Ureaplasma
sunt patogene pentru om. Mycoplasma pneumoniae are tropism pentru
mucoasa respiratorie. Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma hominis au
tropism pentru mucoasele genitale. Mycoplasma genitalium i Mycoplasma
penetrans sunt specii recent descrise (izolate pentru prima dat n 1980) i
au o patogenitate discutabil.
Micoplasmele prezint urmtoarele particulariti:
sunt cele mai mici bacterii (0,2-0,8mm), capabile s creasc i s se
nmuleasc pe medii inerte acelulare
sunt unice n lumea bacteriilor, datorit lipsei peretelui celular, fiind
delimitate doar de o membran trilaminat; acest fapt le confer o
morfologie variat, sensibilitate crescut la uscciune, precum i
rezistena la -lactamine i ali ageni inhibitori ai sintezei peretelui
bacterian
mobilitate prin translaie-alunecare
exigene nutritive particulare: se cultiv numai pe medii special
mbogite prin factori de cretere, din care nu poate lipsi
colesterolul
prezint o afinitate crescut pentru mucoase
ader la suprafee de plastic sau sticl
sunt rspndite n natur, dezvoltndu-se n condiii neobinuite:
izvoarele de ap termal sau scurgerile acide din sterilul extraciilor
miniere.

218

Caractere bacteriologice i imunologice

Datorit absenei peretelui lor celular prezint un polimorfism accentuat.
Nu se pot vizualiza cu ajutorul microscopului optic, datorit dimensiunilor
lor reduse i nu se pot colora prin metoda Gram.
M. pneumoniae i M. genitalium au extremitile efilate, ceea ce le confer
proprietatea de a adera la celule, jucnd rol n patogenia infeciilor. Posed
diferite antigene membranare (glicolipidice sau proteice) utilizate n RFC,
care joac deseori rol de adezine.
Identificarea se face pe baza caracterelor biochimice, a hemadsorbiei pe
suprafaa coloniilor i inhibarea creterii n prezena anticorpilor specifici.
Mycoplasma utilizeaz ca surs de energie glucoza, iar Ureaplasma ureea.

2.1 M. pneumoniae
Generaliti
Este o specie patogen, gzduit la om la nivelul cilor respiratorii,
facultativ anaerob, avnd caracter polimorf, necesit medii complexe
pentru cretere i multiplicare, are o cretere lent, iar coloniile au aspect
caracteristic de ochi de ou.

Structura antigenic
Prezint urmatoarele caracteristici antigenice:
Antigene proteice - cel mai important este proteina P1, adezin
dispus n aglomerri, sub form de bonet, pe membrana
citoplasmatic a extremitii formelor filamentoase.
Un antigen glicolipidic, utilizat n RFC - reacioneaz i cu
anticorpii formai fa de alte micoplasme.
Determinani antigenici comuni cu antigene tisulare umane - din
muchi, creier, plmni, de pe limfocite sau hematii.

Factori de virulen
Adezina P1 se leag de baza cililor celulelor epiteliale, putnd duce n final
la distrugerea celulelor epiteliale.
Mycoplasma pneumoniae produce un inhibitor al catalazei care protejeaz
peroxidul de hidrogen produs de Mycoplasma i de celula gazd. Urmeaz
acumularea acestuia, ceea ce accentueaz efectul citotoxic al proteinei P1.

219

Patogenie. Manifestri clinice

M. pneumoniae ptrunde n organism pe cale respiratorie i se fixeaz la
nivelul celulelor epiteliale ale tractului respirator prin intermediul proteinei
P1. La acest nivel secret peroxizi care vor stopa micrile ciliare. Pot
ptrunde n interiorul celulelor, dar la gazda imunocompetent nu
invadeaz esuturile subiacente. Prin mecanisme imunopatologice specifice,
duc la apariia unor infiltrate limfoplasmocitare peribronhice i
perivasculare (responsabile de modificrile radiologice de tip pneumonie
interstiial, survenite n timpul infeciilor respiratorii).
Este agentul etiologic al unor infecii respiratorii, dintre care doar 3-10%
sunt simptomatice, de cele mai multe ori benigne, de tipul
traheobronitelor. Forma clinic cea mai caracteristic (dar rar ntlnit)
este o pneumonie atipic caracteristic tinerilor. Perioada de incubaie este
de 2-3 sptmni, iar simptomatologia de debut este necaracteristic,
constnd n: cefalee, subfebriliti, anorexie, crora li se asociaz ulterior
tusea uscat i faringita. Manifestarile respiratorii se pot asocia cu
manifestri din sfera ORL, cutanate, hematologice, neurologice, cardiace,
pancreatice sau articulare.

Epidemiologie
Infeciile sunt frecvente n sezonul toamn-iarn, prezentnd mici pusee
epidemice la vrsta de 4-5 ani. Prezint un maximum de frecven la
copilul de 10 ani i nu sunt foarte contagioase. Principalele grupe de risc
includ colectivitile nchise din coli, cmine studeneti, cazrmi militare,
nchisori, unde sunt deseori responsabile de apariia unor focare epidemice.

Diagnosticul de laborator
Diagnosticul bacteriologic este rareori practicat datorit necesitilor
deosebite de cretere ale acestor microorganisme (mediile de cultur
selective, cretere lent, condiii de anaerobioz, identificare laborioas).
Diagnosticul serologic este cel mai des folosit. Depistarea anticorpilor
circulani (IgM i IgG) se face prin metodele: RFC, ELISA, hemaglutinare
indirect sau prin imunofluorescen direct. O nou perspectiv n
diagnosticul direct o reprezint PCR-ul (metod foarte specific, dar
inaccesibil nc majoritii laboratoarelor).

220

Tratament, profilaxie
Toate tulpinile sunt sensibile la tetraciclin, fluoroquinolone i macrolide.
Rezistena la eritromicin este exceptional. Datorit efectelor sale adverse,
tetraciclina este utilizat doar la aduli. Nu au fost nc introduse n practic
metode standard de testare a sensibilitii la chimioterapice, n prezent fiind
folosit metoda diluiilor.
Profilaxia este nespecific, vaccinurile inactivate sau vii atenuate nu i-au
dovedit eficiena pn n prezent.

2.2 Mycoplasmele genitale

M. urealyticum i M. genitalium produc uretrite negonococice. n tractul
genital a 60% din femeile sntoase s-a evideniat Ureaplasma urealyticum,
iar 20% din femei sunt purttoare sntoase de M.hominis. Aceste
mycoplasme sunt considerate microorganisme oportuniste, deoarece produc
infecii n condiii de scdere a rezistenei antiinfecioase a organismului. Sa constatat c rata colonizrii colonizarea la indivizii activi sexual este
direct proporional cu numrul partenerilor sexuali. Ambele mycoplasme
au fost izolate din sngele lehuzelor febrile i pot da infecii n cursul
sarcinii,sau avorturi. La nou-nscui pot da pneumonii, septicemii i
meningite.
Ureaplasma pare s joace un rol n etiologia bolii inflamatorii pelvine i se
discut implicarea ei etiologic n sterilitatea feminin. La brbat
Ureaplasma urealyticum produce rar uretrite (15% din uretritele
negonococice) i prostatite, iar la ambele sexe infecii urinare.
M.hominis este responsabil de infecii ginecologice de tipul: vaginite
nespecifice, salpingite, abcese ale glandei Bartholin.
Alte mycoplasme prezente n mod obinuit n tractul genital sunt
M.fermentans i M.genitalium. Ele au fost asociate cu uretritele
negonococice, precum i cu bolile inflamatorii pelvine.

Tratament
Antibioticele de elecie sunt ciclinele i macrolidele. S-au depistat 5%
tulpini rezistente la tetraciclin. Rezistena la eritromicin este
excepional. n cazul tulpinilor rezistente, o alternativ terapeutic ar putea
fi reprezentat de fluoroquinolone.

221

2.3 Alte micoplasme

n cavitatea bucal se gsesc n mod normal 4 specii de micoplasme:
M.salivarium (n numr mare la cei cu parodontopatii, fr ns s se fi
dovedit rolul ei n etiologia acestora), M.faucium, M.orale i M.bucale.

3. Familia Rickettsiaceae
Descrierea genului
Cuprinde bacterii cu habitat obligatoriu intracelular la vertebrate i
artropode, fiind cultivabile pe animale de laborator, sacul vitelin al oulor
embrionate i culturi celulare. Cu excepia speciilor R. prowazeki i R.
quintana, toate rickettsiile au un ciclu natural, n care rezervorul este
reprezentat de diverse vertebrate, altele dect omul, iar vectorii, de
artropode (acarieni i cpue).
n funcie de multiplicarea n celula gazd i de stabilitatea n mediul
extern, au fost definite trei genuri: Rickettsia, Coxiella si Ehrlichia.

Epidemiologie
Focarul natural este ntreinut prin trecerea de la artropodele infectate la
cele sntoase, prin intermediul vertebratului gazd, n general roztoare
mici pe care acestea se hrnesc. Transmiterea transovarian la cpue
reprezint un alt mecanism important cu rol n ntreinerea focarului
natural.
n cazul febrei Q, cnd transmiterea se face prin aerosoli, infecia se
perpetueaz mai ales la animalele domestice, n absena artropodului. Omul
se infecteaz de la animale tot pe cale aerogen, dar exist i posibilitatea
transmiterii prin neptura de cpue, n cadrul focarului natural.
n tifosul exantematic i febra de tranee, rezervorul de infecie este omul,
iar agentul transmitor, pduchele uman. Tifosul exantematic este n
prezent larg rspndit n ri subdezvolatate din Africa, America Latin, iar
febra Q att n ri dezvoltate ct i n cele subdezvoltate de pe toate
continentele.
Se pune ns i problema rezervorului animal: R.prowazeki a fost izolat de
la veveriele zburtoare din estul SUA, iar R. typhi de la cpuele de iepure.

222

Caractere morfologice, culturale

Se aseamn cu bacteriile gram negative, avnd aspectul unor bacili cu
dimensiuni de 1,5-2 m/0,3-0,7m, nconjurate de un perete celular de 70100m. Pot fi foarte pleomorfi, prezentnd forme de coci, cocobacili,
bacili, filamente. Sunt imobili, se coloreaz prin coloraii speciale:
Machiavello ori Giemenez. La microscopul electronic prezint urmtoarele
structuri: perete celular, membrana citoplasmatic, citoplasm care prezint
ribozomi i filamente de acid dezoxiribonucleic. Se multiplic prin
diviziune direct.
Datorit parazitismului lor obligatoriu intracelular, mediul lor de cultur
este celula vie. Deci cultivarea se face prin: inocularea pe animale de
experien, ou embrionate, sau culturi de celule.

Structura antigenic
Rickettsiile din grupul tiphos i al febrelor ptate prezint urmtoarea
structur antigenic:
-antigene solubile cu specificitate de grup
-antigene corpusculare cu specificitate de specie
-antigene lipopolizaharidice comune cu ale bacilului Proteus OX19, OX2,
Oxk (utilizate n reacia Weil-Felix).

Patogenitate, imunitate
Patogenitatea este dominat de dou caractere ale interaciunii rickettsiilor
cu celula gazd:
capacitatea rickettsiilor de a se adapta i multiplica ntr-o mare
varietate de celule i esuturi, de la diverse specii de animale,
deteriorarea moderat a celulelor gazd, ceea ce permite meninerea
unui grad de echilibru ntre parazit i acestea, cu posibilitatea
infeciei cronice latente,
aceast persisten a rickettsiilor n organism, confer indivizilor o
stare de imunitate de tip special, numit "imunitate de premuniie",
sau imunitate infecioas, caracterizat prin urmtoarele trsturi:
o organismul cu infecie cronic latent nu prezint nici un
semn clinic de boal, agentul respectiv fiind perfect tolerat,
o suprainfecia cu rickettsii aparinnd aceleiai specii nu
poate avea loc atta timp ct acestea sunt prezente n
organismul respectiv,

223

o starea de rezisten astfel dobndit dispare odat cu

dispariia strii de infecie latent n organismul ce devine
susceptibil fa de o infecie din afar.
n anumite condiii nc nelmurite, rickettsiile existente n stare latent pot
redeveni patogene, dnd recderi ale bolii. Exemplul tipic este cel al
tifosului de recdre (boala Brill-Zinser), care apare n absena pduchelui
vector, la fotii bolnavi de tifos exantematic, la intervale diverse de timp
fa de prima mbolnvire (10-15, chiar 35 de ani).

Semnificaia clinic
Infeciile umane produse de rickettsii se mpart n 4 grupe: tifosul, febrele
ptate, febra de tranee i febra Q. Rickettsiozele sunt infecii acute cu
debut brusc. Se caracterizeaz prin febr, cefalee puternic, mialgii,
frisoane i pneumonie. Cu excepia febrei Q dat de Coxiella burnetti, care
evolueaz ca o pneumonie, rickettsiozele se nsoesc de erupii cutanate i
perivascularite periferice. Infeciile cu C.burnetii pot determina i hepatita,
iar dac se cronicizeaz, endocardit subacut mortal. De asemenea, poate
infecta grav placenta, chiar i dup luni de zile de la infectarea mamei.
Aceste aspecte particulare trebuie reinute att de ctre medicul de
laborator, ct mai ales de ctre clinician. n orice endocardit subacut sau
hepatit granulomatoas n care hemoculturile sunt negative, este
obligatoriu diagnosticul serologic pentru rickettsii.
Tabel 17: Infecii umane produse de genul Rickettsia
Specia
Grupul tifos
R. prowazeki
R. typhi
R. prowazeki

Boala

Rezervor
natural

Vector

Zona
geografic

tifos
exantematic
tifos
exantematic
boala
Brill
Zinser

obolan

pduche

purice

purice

n
toat
lumea
n
toat
lumea
n
toat
lumea

este
o
recrudescen
a
tifosului
epidemic
dup muli ani

224

de la primul
atac
Grupul febrelor ptate
R.rickettsii
febra ptat a roztoare
munilor stncoi slbatice
R.connori
febra butonoas
cinele

R.acari

rickettsioz
variceliform

oarece
cas

R.sibirica

tifosul de Siberia

roztoare

Grupul febrei de tranee

Rochalimaea
febra
quintana
tranee

cpue
cpue

de acarian

cpue

de omul

pduche

R.tsutsugamush
i

tifosul
lstri

de roztoare

acarian

Coxiella
burnetti

febra Q

roztoare,
bovine,
caprine

aerosoli

225

emisfera
vestic
n jurul Mrii
Mediterane,
Negre,
Caspice,
Orientul
Mijlociu,
India
Afganistan,
America de
Nord, Rusia
Africa
de
Sud, Coreea,
Armenia,
Asia central,
Siberia,
Mongolia,
Europa
central
Europa,
Africa,
America de
Nord
Asia,
Subcontinent
Indian,
Australia,
Insulele
Pacifice
n
toat
lumea avnd
caracter

profesional la
ngrijitorii de
animale

Diagnosticul de laborator
Se bazeaz n general pe teste serologice. Datorit pericolului mare de
contagiozitate la care se expune personalul, izolarea rickettsiilor se
efectueaz numai n laboratoare de referin.

3.1 Tifosul exantematic epidemic

Este o boal infecioas acut epidemic, cauzat de R. prowazeki. Vectorul
este pduchele de corp i cap, iar rezervorul de infecie omul bolnav cu
boal aparent sau inaparent. Rickettsiile se gsesc n sngele bolnavului.
Pduchele suge sngele, dup care, un interval de 6-8 zile nu este
contagios. n acest rstimp rickettsiile se nmulesc n celulele endoteliale
ale intestinului pduchelui, acesta face o enterit cu descuamare de celule i
eliminarea unor cantiti mari de dejecte infectante. Apoi, pduchele
neap persoanele sntoase, depun dejectele i prin leziunile de grataj
ptrund n organismul gazd, se localizeaz la nivelul endoteliilor
vasculare, iar de aici ajung n snge.
Perioada de incubaie a bolii este de 10-14 zile, debutul brusc, cu febr (3940C) i frison, cefalee, mialgii. Dup 4-6 zile apare exantemul (macule,
apoi peteii) respectnd palmele i plantele, tulburrile circulatorii
(hipotensiune arterial, tahicardie), neuropsihice (stare confuzional,
agitaie, delir, com).

Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic i serologic, n cadrul celui de-al doilea amintim :
-reacii de aglutinare n tuburi (reacia Weil Felix) sau pe lam (reacia
Kudicke Stauer)
-RFC
-reacii de hemaglutinare pasiv

226

Tratament, profilaxie
Tratamentul se efectueaz cu: doxiciclin, tetraciclin, vibramicin,
cloramfenicol.
Profilactic, se recomand: depistarea bolnavilor, deparazitarea, educaie
sanitar i vaccinarea.

3.2 Boala Brill Zinser (tifosul de recdere)

n prezent tifosul exantematic se ntlnete sub forma "de recdere", sau
boala Brill, care apare prin exacerbarea infeciei cu R.prowazeki, care a
persistat timp ndelungat n organismul fotilor bolnavi de tifos
exantematic, n absena vectorului specific, pduchele. Diferenierea ntre
tifosul exantematic i boala Brill se face pe baza testelor serologice:
Tabel 18: Teste de difereniere serologic dintre tifosul exantematic i
tifosul de recdere

Tifos
exantematic
Boala Brill

R.Weil Felix
pozitiv din prima
sptmn
de
boal
negativ

RFC
Clasa de Ig
se pozitiveaz dup creterea
r. Weil Felix
titrului IgM
pozitiv din primele creterea
zile de boal
titrului
IgG
din
primele
zile de boal

3.3 Febra Q (Q fever, query=ntrebare,

nelmurire)
Este o form clinic ntlnit mai frecvent dect celelalte rickettsioze.
Agent etiologic este Coxiella burnetti. Sursa de infecie este reprezentat de
animale (bovidee, ovine, caprine). Calea de transmitere poate fi aerian
(aerosoli contaminai), digestiv (prin alimente contaminate: lapte, carne),
sau prin contactul direct cu animalele. Infecia se poate transmite i prin
vectori: cpuele pot transmite boala de la un animal la altul.

227

Infecia la om se manifest sub forma unei pneumonii interstiiale, care ia

deseori aspect de boal profesional (la cei care lucreaz n fermele de
animale). Din punct de vedere clinic se manifest cu febr, dureri
musculare, cefalee, semne clinice respiratorii.
n ceea ce privete diagnosticul, cel radiologic este deosebit de important,
radiografia pulmonar relevnd aspectul caracteristic de "geam mat" sau
"pnz de pianjen".
n cadrul diagnosticului serologic, RFC este cea mai util (titrul anticorpilor
crete de cca 4 ori), iar Reacia Weil Felix este negativ.
Tratamentul se efectueaz cu: doxiciclina, cloramfenicol i tetraciclin.

3.4 Febra butonoas (febra Mediteranean)

Este cauzat de R.conorii i este rspndit n Bazinul Mediteranean,
Frana, Spania, Italia, precum i n Africa i India. n ara noastr au fost
descrise cazuri mai ales n zona Dobrogei. Transmiterea se face prin cpua
de cine. Se caracterizeaz prin apariia unei erupii (leziuni maculopapuloase), inclusiv la nivelul feei. La locul nepturii apar nite pete
negre (cauzate de ptrunderea tegumentar a R.conorii la persoanele
neimunizate). Rspndirea infeciei la nivelul vaselor sanguine de la nivelul
dermului, determin leziuni ale endoteliului vascular. Edemul apare
secundar permeabilitii vasculare crescute, cu reducerea fluxului sanguin
n zon, urmat de necroz local.

3.5 Ehrlichioza
A fost pentru prima dat raportat n Frana, n anul 1930, ca aparinnd
patologiei veterinare (la cini infectai de cpua de cine). A fost denumit
Rickettsia canis, pentru ca mai trziu, n 1945, s fie reclasificat ntr-un
nou gen, Ehrlichia. S-a constatat c are un ciclu de dezvoltare asemntor
celui descris la Chlamydia.
Pn n anii 1980, cazurile de ehrlichioz uman au fost descrise doar n
Japonia, au fost asemnate cu cele de mononucleoz, denumite febra
sennetsu i considerate a fi cauzate de E.sennetsu. Ulterior, alte cazuri de
ehrichioz au fost descrise n statul Arkansas, la pacieni nepai de cpue.
Diagnosticul serologic a evideniat E.canis. Vectorul se pare c este cpua
Amblyoma americanum. S-a constatat c microorganismul afecteaz

228

limfocite i mielocite ale organismului gazdei. Ariile de rspndire a

ehrlichiozelor umane sunt nc n studiu.
Ehrlichioza uman se manifest clinic prin febr, mialgii, anorexie,
leucopenie, anemie, trombocitopenie. 20% din cazuri sunt nsoite de o
erupie de tip maculopapular, vezicular, sau peteial, ce apare la nivelul
trunchiului i membrelor. Perioada de incubaie este de 1-21 zile.
Diagnosticul de laborator este predominant serologic, reacia de latex
aglutinare cu ajutorul kiturilor comerciale existente pe pia fiind cel mai
frecvent folosit. n diagnostic se mai pot folosi reaciile de
microimunofluorescen.

229

I.XI BACTERII SPIRALATE

1. Genul Treponema, Borrelia i
Leptospira
Ordinul Spirochaetales (din limba greac Speira=bucl, Chaete=pr)
conine bacterii gram negative, subiri, spiralate (n form de fir de pr
buclat), care sunt grupate mpreun datorit caracterelor lor morfologice
asemntoare. Acest ordin este subdivizat n dou familii i opt genuri, trei
dintre acestea fiind responsabile de producerea unor afeciuni umane :
Treponema i Borrelia din familia Spirochaetaceae i Leptospira din
familia Leptospiraceae.
Tabel 19: Spirochete i infecii asociate
Spirochete
Treponema
T. pallidum ssp. pallidum
T. pallidum ssp. pertenue
T. carateum
T.pallidum ssp. endemicum
Borrelia
B. recurrentis
B. burgdorferi
Leptospira

Infecii asociate
Sifilisul
Pianul
Pinta
Sifilisul endemic(bejelul)
Febra de recdere
Boala Lyme
Boal asemntoare gripei
Meningit
Boala Weil

230

1.1 Genul Treponema

Definiie, caractere generale
Treponemele (din limba greac Trepo=a nvrti, Nema=fir) sunt bacterii
subiri (0,1-0,3m/ 5-20 m lungime), spiralate (6-14 spire regulate),
filiforme, mobile (efectueaz micri caracteristice de rotaie, sau flexiuni
sinusoidale), necapsulate, nesporulate. Sunt strict anaerobe sau
microaerofile. Dei treponemele sunt cunoscute ca fiind gram negative, ele
nu se pot colora prin metoda Gram, ci sunt utilizate coloraii speciale.
Aceste bacterii sunt foarte pretenioase nutritiv, treponemele patogene
neputnd fi cultivate pe medii de cultur. Ele sunt meninute n via prin
inoculare la animale susceptibile.

Clasificare
Genul Treponema conine numeroase specii:
unele sunt nepatogene, grupate n dou categorii:
o Treponeme genitale: T. phagedenis, T. refringens,
T.
minutum (pot fi asociate leziunilor ulcerative genitale,
inclusiv sifilitice)
o Treponeme orale: T.denticola, T.vincentii, prezente n
cavitatea oral, leziuni gingivale din periodontite sau
asociate plcilor dentare.
iar alte 2 specii sunt nalt patogene pentru om :
o T. pallidum este mprit, la rndul ei, n 3 subspecii :
T. pallidum spp. pallidum-agent al sifilisului
T. pallidum spp.endemicum-agent al bejelului
T. pallidum spp. pertenue-agent al pianului
o T. carateum este agentul etiologic al pintei.

1.1.1.T. pallidum
Caractere generale
Sunt bacterii spiralate, necultivabile in vitro, singura modalitate de a le
pstra n via n condiii de laborator, fiind inocularea intratesticular la
iepure (care va dezvolta orhita sifilitic). n acest fel s-a reuit pstrarea n

231

via a unei tulpini de referin de T. pallidum, izolat de la un pacient

decedat de neurosifilis n 1912, numit tulpina Nichols. Aceast tulpin este
folosit la prepararea antigenelor de T. pallidum necesare diagnosticului
serologic.
Datorit faptului c sunt prea subiri, nu pot fi observate la microscopul
optic pe frotiurile colorate Gram sau Giemsa. Formele mobile pot fi
vizualizate n microscopie cu fond ntunecat sau dup colorare cu anticorpi
antitreponemici specifici marcai fluorescent.
T. pallidum este foarte sensibil la factorii externi de mediu, fiind distrus
prin tratarea cu dezinfectantele uzuale sau prin expunere la uscciune. De
pe obiectele contaminate, germenii i pierd virulena n aproximativ 2 ore,
la temperatura camerei. n snge, la 4 C, rmn viruleni i 24 de ore,
interval n care este posibil producerea sifilisului post-transfuzional. La
42C germenii mor ntr-o or. Pe aceast proprietate se bazeaz de altfel
piretoterapia neurosifilisului.

Structura antigenic
T. pallidum are 3 tipuri de antigene:
o hapten lipidic, comun treponemelor nepatogene i esuturilor
animale (cardiolipin)
antigene comune treponemelor patogene i celor cultivabile,
antigenul proteic de grup
antigene poliozidice i proteice, proprii treponemelor patogene. n
practic sunt folosite suspensii ale tulpinii Nichols de T. pallidum
ntreinut prin inoculare intratesticulara la iepuri.

Factori de virulen
Proteine ale membranei externe mediaz aderena la celulele gazd.
Hialuronidaza poate facilita infiltrarea perivascular. Coafarea cu
fibronectina produs de celulele gazd o protejeaz mpotriva fagocitozei.
T. pallidum este o bacterie facultativ intracelular.

Patogenitate i manifestri clinice

Sifilisul este rspndit n ntreaga lume, fiind considerat a treia boal cu
transmitere sexual din rile dezvoltate.
T. pallidum ptrunde n organism prin penetrarea mucoaselor intacte, sau
prin eroziuni tegumentare. Doza infectant exact pentru om nu se

232

cunoate, dar la animalele de experien s-a constatat c mai puin de 10

treponeme sunt suficiente pentru a iniia infecia.
Distrucia tisular i leziunile observate n sifilis sunt, n primul rind,
consecina rspunsului imun al pacientului. Infecia parcurge 3 faze :
primar, secundar i teriar.
Sifilisul primar:
Are ca leziune caracteristic ancrul sifilitic. Leziunea ncepe ca o papul
care apoi se erodeaz, rezultnd un ulcer nedureros, cu baza dur, cu
margini ridicate i cu suprafaa curat. Pot exista unul (mai frecvent), sau
mai multe ancre, aprute de obicei la nivelul organelor genitale externe,
precum i pe cervix, n zona perianal, canalul anal sau cavitatea bucal.
ancrul apare la poarta de intrare, dup aproximativ 10-90 de zile de la
contactul infectant. n ancru exist numeroase spirochete, care pot
disemina limfatic sau sanguin i care confer acestei leziuni un grad
crescut de infeciozitate. Majoritatea pacienilor dezvolt dup 1-2
sptmni de la apariia ancrului, o limfadenopatie regional nedureroas,
focarul local de multiplicare al spirochetelor.
n 75% din cazuri, dup aproximativ 1-2 luni, leziunile sifilisului primar se
vindec spontan, fr cicatrici.
Examenul histopatologic demonstreaz leziuni de endarterit i periarterit,
care sunt caracteristice leziunilor sifilitice n toate stadiile, precum i
infiltrri cu macrofage i PMN.
Spirochetele sunt fagocitate, dar supravieuiesc intracelular.
Sifilisul secundar
Const n evidenierea clinic a diseminrii infeciei i apare dup 2-12
sptmni de la apariia ancrului. Acest stadiu este caracterizat prin:
sindrom gripal, limfadenopatie generalizat, rash generalizat
cutaneomucos.
Rash-ul poate fi foarte variabil (macule, papule, pustule) i acoper ntreaga
suprafa a pielii (inclusiv palmele i tlpile) i dispare spontan n cteva
sptmni sau luni.
Ca i ancrul primar, rash-ul din sifilisul secundar este foarte infecios.
Treptat, simptomele se rezolv spontan, fr cicatrici, iar pacienii intr
ntr-un stadiu latent sau clinic inactiv al bolii.
Evoluia sifilisului este variabil : aproximativ 25% dintre pacieni se
vindec microbiologic, 25% evolueaz latent toat viaa, iar la 50%
infecia se reactiveaz dup un anumit interval de timp.

233

Faza de sifilis latent este necontagioas, fr manifestri clinice i e

diagnosticat doar prin prezena anticorpilor specifici.
Sifilisul teriar
Apare la 2-20 de ani de la instalarea sifilisului primar. Este o boal
inflamatorie cronic distructiv, care poate afecta orice organ. Const n
formarea unor leziuni granulomatoase (gome sifilitice), la nivel tegumentar,
hepatic, osos, modificri degenerative ale SNC (neurosifilisul), precum i
leziuni cardiovasculare (sifilisul cardiovascular). Pacienii aflai n stadiul
teriar nu sunt infecioi. Aceast form clinic,odat instalat, poate evolua
spre deces.
Sifilisul congenital
Transmiterea germenilor de la mama netratat la ft poate avea loc
transplacentar (dup 16 sptmni de gestaie), dar i n timpul naterii.
Acest fapt poate duce la : moartea intrauterin a ftului, apariia unor
malformaii congenitale (dentare, osoase, oculare) i chiar moartea postpartum. La aproximativ 75% dintre copiii netratai apare aa numita triad
Hutchinson : dini Hutchinson, keratita interstiial i surditate.

Epidemiologie
T. pallidum are ca i unic gazd natural, omul.
Cea mai frecvent cale de transmitere este cea sexual (ancrul sifilitic
genital i anal reprezint 99% din cazurile de sifilis primar). Se mai poate
transmite transplacentar de la mam la ft (transmitere vertical), precum
i prin transfuzii cu snge contaminat. Nu se transmite prin obiecte
contaminate.
Sifilisul nu este nalt contagios, riscul de transmitere al bolii dup un
contact sexual este de 30%. Contagiozitatea este influenat de stadiul
evolutiv al bolii la indivizii infectai. Cele mai contagioase sunt leziunile
din sifilisul primar i secundar.
Pacienii cu risc crescut sunt adolescenii i adulii activi sexual, precum i
nou-nscuii provenii din mame cu sifilis activ.

Diagnosticul de laborator
Imposibilitatea cultivrii T. pallidum in vitro, precum i natura tranzitorie a
leziunilor, fac ca i diagnosticul s fie imposibil de realizat prin metode
bacteriologice de rutin. Dei spirochetele sunt detectabile prin
microscopie, n stadiile primare i secundare, diagnosticul se bazeaz pe
simptomatologia clinic i pe testele serologice.

234

Examen microscopic: Sifilisul primar i secundar pot fi diagnosticate

rapid prin examinare la microscopul cu fond ntunecat a produselor
proaspete recoltate din leziuni cutanate sau mucoase. Testul este
concludent, numai dac produsul patologic conine spirochete mobile, iar
preparatul este examinat de ctre un microbiolog cu experien, deoarece
spirochetele nu supravieuiesc transportului la laborator, iar debriurile
tisulare pot fi confundate cu spirochetele.
Identificarea specific a T. pallidum poate fi fcut utiliznd anticorpi
marcai cu fluorescein (DFA-TP= Direct Fluorescent Antibody Tissue
test for T.pallidum). Bacteriile mai pot fi observate i prin impregnarea
argentic a preparatelor histologice efectuate din leziunile cutanate.
Izolare: Aceste microorganisme nu cresc pe medii de cultur artificiale.
Diagnostic serologic: Reprezint metoda de elecie n diagnosticul
sifilisului. Exist 2 tipuri de teste (specifice i nespecifice), ambele cu o
sensibilitate mai mic n sifilisul primar, dar avnd o sensibilitate de 100%
n cel secundar.
Testele nespecifice (netreponemice)
Msoar anticorpii Ig G i Ig M (numii i reagine) formai mpotriva
lipidelor eliberate din celulele lezate n cursul primului stadiu al bolii i
prezente pe suprafaa treponemelor. Antigenul utilizat pentru aceste teste
este cardiolipinul, obinut din cordul de bou. Cele mai utilizate teste sunt
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) i RPR ( Rapid Plasma
Reagin). Ambele msoar flocularea cardiolipinului de ctre serul
pacientului, sunt rapide i se pozitiveaz precoce. Sunt mai puin specifice
i se utilizeaz ca teste screening, pentru depistarea n mas a cazurilor de
sifilis. Numai VDRL poate fi utilizat pentru testarea LCR la pacienii
suspectai de neurosifilis.
Reacii fals pozitive pot apare n: boli acute febrile, vaccinare recent,
sarcin, boli autoimune sau de colagen, infecii hepatice cu distrucie
tisular, pacieni n vrst.
Testele specifice (treponemice)
Detecteaz anticorpi specifici fa de antigenele treponemice. Sunt utilizate
pentru confirmarea rezultatelor pozitive ale VDRL sau RPR. Testele
specifice pot fi pozitive naintea celor nespecifice, sau pot rmne pozitive
la pacienii cu sifilis teriar, la care testele nespecifice s-au negativat.
Antigenele utilizate n cadrul acestor teste, provin de la spirochetele izolate
din leziuni testiculare ale iepurelui. Cele mai utilizate teste specifice sunt:
- FTA-ABS( Fluorescent treponemal antibody absorbtion) i

235

THPA(Treponema pallidum hemagglutination). Este mai simpl din

punct de vedere tehnic i mai uor de interpretat dect FTA-ABS.
Specificitatea testelor treponemice este de 97-99%, cele mai multe reacii
fals pozitive aprnd la pacienii cu nivele ridicate ale globulinelor serice,
precum i n boli autoimune. Multe dintre reaciile fals positive sunt
recunoscute prin tehnica Western Blot cu antigen T. pallidum integral.
Acesta ar putea deveni testul de confirmare preferat.
Reaciile pozitive n testele nespecifice apar trziu n cursul sifilisului
primar. Totui, testele serologice se pozitiveaz la toi pacienii n interval
de 3 luni i rmn pozitive la pacienii cu sifilis secundar netratai. Titrurile
anticorpilor scad lent la pacienii cu sifilis netratat. Serologia e negativ la
aproximativ 25-30% dintre pacienii cu sifilis teriar. Dei rezultatele
testelor treponemice rmn n general pozitive toat viaa la un pacient cu
sifilis, un test negativ nu e semnificativ la pacienii cu SIDA (tabel 20).
Tabel 20: Rspunsul imunologic n sifilis
VDRL
-

TPHA
-

Diagnostic
Diagnostic negativ
(cu excepia unei
contaminri recente)
Diagnostic
pozitiv
(prezumptiv)

Sifilis recent tratat sau

mai vechi (tratat sau
netratat)

TPHA
trebuie
confirmat printr-o alt
reacie (FTA)

236

Examene complementare
FTA i depistarea IgM
sau se reface serologia peste 15
zile
Serologie
cantitativ
i
anamnez pentru stabilirea
stadiului
n caz de dubii, evidenierea
IgM specifice i TPI:
-IgM+i TPI-= sifilis primar
-IgM+i TPI+=sifilis secundar
-IgM-i TPI+=sifilis latent
Serologie cantitativ, anamnez
i
eventual
alte
reacii
serologice pentru a preciza
indicaia de tratament
Dac aceast reacie este
negativ, este vorba despre un
VDRL fals pozitiv

Tratamentul corect al sifilisului primar sau secundar i n mai mic msur

al sifilisului teriar, duce la scderea titrurilor VDRL i RPR. De aceea,
aceste teste pot fi utilizate pentru monitorizarea eficienei terapeutice, dei
seroconversia este ncetinit la pacienii aflai ntr-un stadiu avansat de
boal, cei cu titruri iniiale mari, precum i la cei care au avut sifilis n
antecedente. Testele treponemice sunt mai puin influenate de terapie
dect VDRL sau RPR.
Reacii serologice pozitive la nou-nscuii din mame infectate pot
reprezenta un transfer pasiv de anticorpi sau un rspuns imun specific la
infecie. Diferenierea acestor 2 situaii se face prin titrarea n dinamic a
anticorpilor nou-nscuilor, ntr-un interval de 6 luni. Titrul anticorpilor
unui nou-nscut neinfectat scade pn la nivele nedecelabile, n 3 luni dup
natere, dar rmne crescut la nou-nscuii cu sifilis congenital. Depistarea
anticorpilor specifici de clasa Ig M n serul nou-nscuilor semnific de
asemeni sifilis congenital.
Metode ale biologiei moleculare-utilizeaz reacia de amplificare genic,
PCR.

Tratament, profilaxie
Antibioticul de elecie pentru tratamentul sifilisului este penicilina. Nu s-a
constatat secreia de -lactamaz la tulpinile de T. pallidum.
n cazul sifilisului primar i secundar, se prefer administrarea de benzatinpenicilin (penicilin retard). n cazuri de sifilis teriar i congenital se
utilizeaz penicilina G. La pacienii alergici la penicilin, se administreaz
doxiciclina sau tetraciclin, ntruct s-au constatat eecuri n terapia cu
eritromicin, datorit existenei de tulpini rezistente.
n cazul tratamentului intempestiv cu penicilin a sifilisului generalizat,
poate apare reacia Jarisch-Herxheimer, urmare a distruciei rapide a unui
numr crescut de treponeme i a eliberarii de endotoxine n circulaie. Se
deosebete de o reacie anafilactic prin prezena febrei.
Profilaxia este nespecific i const n practicarea sexului protejat,
depistarea i tratarea partenerilor sexuali ai pacienilor cu infecie
diagnosticat. Pentru prevenirea sifilisului congenital se recomand
testarea serologic obligatorie a tuturor femeilor gravide n primele luni de
sarcin.

237

15.1.2 Agenii etiologici ai celorlalte treponematoze

Alte trei infecii treponemice nonvenerice au fost descrise n regiuni
geografice diferite ale globului (ri n curs de dezvoltare cu condiii
precare de igien) prin contacte tegumentare directe ntre indivizi. Toate
aceste afeciuni evolueaz n dou stadii: primar i secundar (rareori teriar)
i rspund bine la tratamentul cu penicilin sau tetraciclin.
Pinta
T. carrateum este agentul etiologic al pintei, afeciune ntlnit frecvent n
regiuni tropicale din America Central i de Sud. Apare la toate grupele de
vrst. Dup o perioad de incubaie de 1-3 sptmni, apar mici papule pe
tegumente. Acestea se pot mri i, dup mai muli ani, pot aprea leziuni
hipopigmentate. Transmiterea se face prin contact tegumentar direct
interpersonal, sau prin vectori (insecte), rareori transmis pe cale sexual.
Pianul
T.pallidum ssp. pertenue produce pianul. Este o afeciune endemic n
regiuni cu clim tropical, umed din America de Sud, Africa Central,
India, Indonezia, caracterizat prin apariia unor leziuni distructive la
nivelul tegumentar (granuloame) i osos. Transmiterea se face prin
contactul direct cu leziunea tegumentar infectat.
Sifilisul endemic (bejelul)
Este cauzat de T. pallidum ssp.endemicum i se aseamn din punct de
vedere clinic cu pianul. A fost descris n ri din Orientul Mijlociu, precum
i n zonele aride cu clim ecuatorial. Se transmite prin contact tegumentar
direct, precum i prin utilizarea n comun a unor tacmuri contaminate.
Leziunile primare i secundare sunt de regul reprezentate de papule, care
progreseaz spre gome tegumentare, osoase i nazofaringiene.
Microscopia cu fond ntunecat nu poate fi utilizat n diagnosticul acestei
forme clinice de boal, deoarece n cavitatea bucal exist spirochete care
fac parte din flora normal.

1.2 Genul Borrelia

Generaliti
Bacteriile din genul Borrelia sunt gram negative, spiralate (formate din 320 de spire largi), groase (0,2-0,5/3-20m), mobile (prezint micri de

238

flexie, rotaie i nurubare i un numr de 15-20 de flageli periplasmatici),

necapsulate, nesporulate, pretenioase nutritiv, cu cretere lent, anaerobe
sau microaerofile.

Habitat
Gazda principal este reprezentat de animale (mamifere, psri, artropode)
i sunt meninute n natur printr-un ciclu care implic att animalele ct i
omul.
Principalele specii cu rol n patologia uman sunt: B. recurrentis, B.
burgdorferi i B. duttonii. Borreliile (al cror nume provine de la numele
bacteriologului francez A. Borrel) produc 2 boli importante: febra recurent
i boala Lyme.

1.2.1 Borreliile febrelor recurente

Febra recurent este o boal febril caracterizat prin episoade recurente de
febr i septicemie, separate prin episoade n care pacientul este apirexic.
Exist 2 tipuri de boal:
febra recurent epidemic-produs de B. recurrentis i transmis
prin pduchele de corp uman (Pedicullus humanus)
febra recurent endemic- produs de 15 specii de Borrelia i
transmis prin cpue infestate din genul Ornithodoros.

Structura antigenic
B. recurrentis este capabil de o mare variaie antigenic. Specificitatea de
serotip este determinat de lipoproteinele membranare variabile. Datorit
variaiei sale antigenice, d natere unor tulpini noi, mutante, care produc
noi recurene.

Patogenie i manifestri clinice

Dup ptrunderea n organism, borreliile sunt rspndite pe cale
hematogen n multe organe i sunt ndeprtate rapid, odat cu apariia
rspunsului imun. Odat cu distrugerea bacteriilor, se elibereaz o cantitate
mare de endotoxine, care sunt responsabile de manifestrile clinice ale
febrei recurente. Ciclurile periodice febrile i afebrile sunt corelate cu
capacitatea bacteriilor de a suferi variaii antigenice.
Simptomele clinice ale celor dou tipuri de febr recurent sunt n esen
asemntoare. Dup o perioad de incubaie de 2-15 zile, boala debuteaz

239

brusc, cu accese febrile care dureaz 5-7 zile, dureri musculare,

hepatosplenomegalie, care corespund cu faza de bacteriemie a bolii. Aceste
perioade febrile sunt urmate de perioade de afebrilitate. Simptomele clinice
sunt n general mai estompate i dureaz mai puin n cursul recurenelor.
Bolii epidemice transmise prin pduche i este caracteristic o singur
recuren, iar febrei recurente endemice transmis prin cpu, mai multe
recurene.

Epidemiologie
Rezervor de infecie pentru B. recurrentis este omul, iar vector pduchele
de corp (Pediculus humanus). Pduchii se infecteaz n cursul prnzului
sanguin de la o persoan infectat. Bacteriile sunt ingerate, trec prin
peretele intestinal al pduchelui i se multiplic n hemolimf. Omul se
infecteaz ca urmare a strivirii pduchilor n cursul prnzului sanguin.
Pduchii infectai supravieuiesc o scurt perioad de timp. Rspndirea
bolii apare n condiii de aglomeraie i lips de igien, ca de pild n rzboi
sau dezastre naturale. Receptivitatea este general.
Febra recurent endemic este o zoonoz. Principalul rezervor este
reprezentat de roztoare, mamifere mici i cpuele Ornithodoros. Aceast
boal este produs de multe specii de Borrellia. Artopodele menin un
rezervor endemic de infecie, prin transmitere transovarian. Cpuele pot
supravieui timp de mai multe luni ntre prnzuri. Ele contamineaz
tegumentul la locul mucturii, cu borrelii prezente n saliv sau fecale.
Rspndirea febrei recurente endemice este larg.

Diagnostic de laborator:
Este bacteriologic i mai rar serologic.
Recoltarea:
1. La pacienii suspeci de febr recurent, se recolteaz sngele
prelevat n cursul episodului febril, LCR, pduchi prelevai de pe
bolnavi, cpue din focarul de infecie.
2. La suspecii de boal Lyme, se preleveaz biopsie cutanat de la
periferia eritemului migrator.
Prelevatele trebuie prelucrate ct mai rapid sau refrigerate la 4C.
Examen microscopic:Este cea mai sensibil metod de diagnostic a febrei
recurente (70%). Borreliile pot fi observate n cursul episodului febril, pe

240

frotiu de snge periferic, colorat Giemsa sau Wright, ori pe preparat umed
din snge, examinat la microscopul cu fond ntunecat.
Izolare: Este de competena laboratoarelor de referin. Pot fi cultivate pe
mediul Kelly, n microaerofilie sau anaerobioz, sau pot da boal
experimental la oarece. Cu toate acestea, din cauza necesitilor nutritive
speciale i a creterii lente, borreliile sunt rareori cultivate n laboratoarele
clinice. Deoarece culturile rmn n general sterile, diagnosticul febrelor
recurente se face microscopic.
Diagnostic serologic: Testele serologice nu sunt utile n diagnosticul febrei
recurente, din cauza variaiilor antigenice ale bacteriilor n cursul bolii.

Tratament, profilaxie
Doxiciclina este antibioticul de elecie, dar este contraindicat la femeile
gravide i copii mici. n cazul contraindicaiilor, se poate folosi
eritromicina.
Prevenirea febrei recurente presupune dezinsecie, deratizare i
mbunatirea condiiilor igienice.

1.2.2 Boala Lyme

A fost pentru prima oar descris n localitatea Lyme, Connecticut, n 1975.
Boala Lyme este o infecie transmis prin cpue, produs de 3 tipuri de
borrelii: B. burgdorferi (Europa, SUA), B. garinii i B. afzelii (Europa,
Japonia). Ca specie tip se descrie B. burgdorferi.

Habitat
B. burgdorferi este transmis prin cpue din genul Ixodes, care se hrnesc
pe trei gazde diferite, n funcie de stadiul de dezvoltare. Larvele i nimfele
se hrnesc pe roztoare mici, iar cpuele adulte pe diverse mamifere
(cprioare, carnivore domestice i slbatice).

Factori de virulen
Cei mai importani factori de virulen sunt reprezentai de proteinele
membranei externe : OspA i OspC. Reaciile imunologice ncruciate ale
unor structuri ale gazdei cu antigene ale boreliilor, au de asemenea un rol
important n patogenez i pot explica de altfel manifestrile clinice tardive
din boala Lyme.

241

Patogenez, manifestri clinice

Simptomatologia clinic apare dup o perioad de incubaie de 1-3
sptmni de la neptura infectant i evolueaz frecvent n trei stadii:
Stadiul I (precoce) este dominat de leziuni cutanate, de tipul
eritemului migrator (care apare n jurul mucturii de cpu i se
extinde centrifug), precum i limfadenoze cutanate, pe un fond
febril. La acestea se adaug simptomatologia general
necaracteristic: cefalee, artralgii, dureri gastro-intestinale.
Stadiul II poate apare la sptmni sau luni de zile dup momentul
infectant i se caracterizeaz prin diseminarea pe cale general a
spirochetelor. Apare miocardita (tulburri de conducere cu bloc
atrio-ventricular), vasculita, artrita, adenopatiile limfatice, i
simptomele neurologice de tip meningoencefalit.
Stadiul III este dominat de artrite cronice recidivante (artrita
Lyme), n special pe articulaiile mari (genunchi, cot, extremiti)
i care pot avea o durat de 10-15 ani, precum i acrodermatita
cronic atrofic.

Epidemiologie
Sursa de infecie este reprezentat de oareci, cpue, cprioare, iar
vectorii, de cpuele Ixodes.
Cpuele adulte se infecteaz hrnindu-se pe cprioare contaminate.
Primvara, cpua femel depune oule pe sol. Din aceste ou se dezvolt
larve care paraziteaz oareci, principal rezervor animal, dar i alte
mamifere (inclusiv omul), pentru a-i completa maturaia. Cnd cpuele
devin aduli migratori, ei paraziteaz cprioare, se mperecheaz i astfel i
completeaz ciclul de via. Bacteriile sunt transmise de larve n timpul
tuturor stadiilor de maturare. n ariile endemice, mai mult de 80% din
cpue sunt infectate. Majoritatea cazurilor au fost semnalate n perioada
iunie-septembrie. Boala afecteaz ambele sexe i indivizi de toate vrstele.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic, dar mai ales serologic.
Examen microscopic: Sedimentul din LCR i frotiul sanguin se
examineaz n coloraie cu acridin orange, Giemsa, sau n
imunofluorescen direct. Din cauza numrului sczut de borelii din
produsele patologice, microscopia nu este ns relevant.

242

Diagnosticul serologic: Confirm diagnosticul bolii Lyme. Testele cele mai

utilizate sunt: imunofluorescena i ELISA. Reacii fals pozitive apar la
pacienii cu sifilis sau boli autoimune. Pentru confirmarea unei recii
ELISA poate fi utilizat metoda Western Blot. De asemenea se poate utiliza
tehnica PCR.

Tratament, profilaxie
n stadii incipiente ale bolii, se poate administra doxiciclin sau
amoxicilin, iar n stadii tardive, ceftriaxona.
Rezultatul terapeutic este spectaculos cu condiia s fie instituit ntr-un
stadiu precoce. n faza teriar, artropatia i semnele nervoase odat
instalate, regreseaz mult mai lent sau chiar deloc.
Profilaxia este nespecific i const n evitarea nepturii de cpue.
Un vaccin recombinat, folosind gena ce codific lipoproteina de suprafa
OspA, a fost folosit cu succes. Anticorpii circulani mpotriva acestui
antigen trebuie s fie prezeni n momentul nepturii cpuei.

1.3 Genul Leptospira

Generaliti
Sunt bacterii spiralate (cu spire foarte subiri i dese), strict aerobe, gram
negative, cu o lungime de 6-20m i un diametru de 0,1m, necapsulate,
nesporulate. Au unul sau ambele capete ncrligate i sunt foarte mobile
(efectueaz micri de rotaie).
La microscopie electronic se evideniaz prezena a dou filamente axiale
acoperite de o membran foarte fin. Toate speciile au doi flageli
periplasmatici.

Clasificare
Genul Leptospira are dou specii: L. interrogans i L. biflexa. L.
interrogans produce boala la om, n timp ce L. biflexa este saprofit liberactiv, prezent la suprafaa apelor proaspete, deionizate sau mai rar, srate.
Exist peste 200 de serotipuri de L. interrogans, ns doar cteva sunt
asociate cu afeciuni umane i anume L. icterohaemorrhagiae, L. canicola
i L. Pomona.

243

Structura antigenica
Cele mai cunoscute antigene sunt:
-antigenul somatic specific de gen, comun leptospirelor patogene i
saprofite, este situat n profunzimea nveliului bacterian. n serologie este
utilizat pentru reaciile de aglutinare i fixare a complementului.
-antigenele de suprafa, specifice de grup i tip, sunt situate la suprafaa
peretelui bacterian. Sunt imunogene in vivo; sunt active in vitro, n
principal n reaciile de aglutinare.

Factori de virulen i patogenitate

Virulena, caracter propriu unor tulpini, este explicat pn n prezent prin
gradul de ncovoiere al capetelor celulei la unele tulpini din serogrupurile
sejroe i canicula, precum i prin prezena factorului de virulen Vi,
existent la suprafaa unor tulpini de L. icterohaemorrhagiae i L.pomona.
Virulena tulpinii variaz n funcie de stadiul de boal i de mediul
biologic din care provine. De exemplu, o tulpin care provine din snge n
prima sptamn de boal, este mai virulent dect aceeai tulpin care
provine din urin n convalescen.
S-a semnalat de asemenea prezena unor factori care ar putea juca un rol n
patogenia bolii:
- o hemolizin solubil produs de unele tulpini patogene,
-o imunitate mediat celular a gazdei fa de unele din antigenele
leptospirei,
- cantiti mici de endotoxin produs de unele tulpini.

Infecii
Infeciile variaz ca gravitate i form clinic, de la forme de boal atipice
asemntoare gripei, forme anicterice, la meningit i pn la boala Weil,
produs de L. interrogans serovar. icterohemorrhagiae.
Este forma de boal cea mai sever i const ntr-un icter infecios febril cu
afectare hepatic i renal. Poarta de intrare este situat la nivelul
tegumentelor sau mucoaselor (leptospirele pot strbate datorit formei lor
chiar tegumente i mucoase indemne, fr leziuni, sau soluii de
continuitate). Urmeaz apoi diseminarea pe cale sanguin.
Incubaia este de aproximativ 10 zile, dup care infecia debuteaz brutal cu
febr, frisoane, sindrom meningeal. Dup prima sptmn de boal apare
icterul, care se intensific n urmtoarea sptmn, n timp ce febra scade.

244

Semnele renale se accentueaz. Apoi simptomele regreseaz i temperatura

scade. Dup primele 2 sptmni, poate surveni o nou recrudescen
febril, care dureaz n jur de 5 zile (Fig. 21).

Fig. 21: Stadii clice ale leptospirozei (modificat dup Muray P., 1994)
Evoluia este n general favorabil, cu o convalescen lung. n cazuri rare,
hepatopatia i nefrita se agraveaz, conducnd la deces. Manifestrile
tardive pot fi cauzate de rspunsul imunologic al gazdei la infecie. Astfel,
la pacienii cu bacteriemie s-a constatat creterea titrului de anticorpi de tip
IgM, la o sptmn de la debut, putnd persista la titruri crescute timp de
mai multe luni. IgG poate fi detectat la unii pacieni la un interval de o
lun (sau mai mult) de la debut. Serurile de convalescent conin anticorpi
protectori.

Epidemiologie
Leptospirozele sunt rspndite n lumea ntreag. Rezervorul infeciei
umane este animalul (obolanul pentru L. ictehaemorrhagiae, cinele
pentru L. canicola i porcul pentru L. pomona).
Gazdele mamifere pot fi clasificate n trei categorii:
1. Gazde de meninere, aparent sntoase (roztoarele), care elimin
germenii mai ales prin urin i pe cale sexual

245

2. Gazdele accidentale, fac infecia prin contact direct sau indirect cu

urina gazdelor de meninere (omul, animalele domestice i pisica
slbatic)
3. Gazdele de amplificare sunt gazde accidentale ntre care infecia
s-a transmis sporadic sau epidemic (animale domestice de curte care
transmit infecia omului).
Animalele infectate elimin germenii pe cale urinar sau prin materiile
fecale, contaminnd mediul exterior (ruri, lacuri, sol, etc). Transmiterea la
om se face pe cale direct, prin manipularea animalelor infectate sau
indirect, prin intermediul apelor contaminate. Leptospirozele au deseori
caracter de boal profesional. Grupele de risc includ muncitorii de la
canalizri, fermierii, medicii veterinari, muncitorii din abatoare,
agricultorii, lucrtorii din plantaii de cauciuc, orezrii, dar i persoane care
practic sporturile de ap, mai ales n sezonul cald.

Diagnostic de laborator:
Diagnosticul este bacteriologic i serologic.
Examen microscopic: Leptospirele sunt foarte subiri, fiind la limita
rezoluiei microscopului optic (Fig. 22). Coloraia Gram, impregnarea
argentic, microscopia cu fond ntunecat sau cu contrast de faz nu sunt
relevante (datorit numrului mare de rezultate fals pozitive determinate de
prezena artefactelor). Imunofluorescena direct este o tehnic specific,
dar nu este disponibil n majoritatea laboratoarelor.

Fig. 22: Leptospira - frotiu din cultur, Impregnare argentic (modificat

dup Muray P., 2005)

246

Izolare: Leptospirele cresc lent (necesit incubare de 6 sptmni), pe

medii selective mbogaite cu ser (Fletcher, EMYH, Tween 80), la
temperaturi de 28-30C.
Diagnostic serologic: Metoda de referin este reprezentat de sero-reacia
de aglutinare microscopic (RAM) cu 18 antigene patogene vii de tip.
Acest test msoar capacitatea serului pacientului de a aglutina leptospire
vii. Se practic i teste alternative ca: hemaglutinarea indirect, aglutinarea
pe lam, ELISA, care folosesc antigene preparate din tulpini saprofite.

Tratament, profilaxie
Tratamentul se face cu penicilin, tetraciclin, sau cloramfenicol, dar este
eficient doar cu condiia de a fi instituit ntr-un stadiu incipient de boal,
naintea constituirii leziunilor hepatice i renale. Studii mai recente
demonstreaz eficiena tratamentului cu ampicilin, doxiciclin.
Fiind o maladie cu transmitere mai ales profesional, profilaxia este
nespecific i se refer la aplicarea msurilor de igien individual i
colectiv la locul de munc (purtarea de cizme, mnui, etc). Lupta
mpotriva roztoarelor, deratizararea, vaccinarea cinilor, precum i
drenajul apelor contaminate ajut de asemenea la prevenirea infeciei.

247

Bibliografie
1. BALOWS A, HAUSLER WJ, HERMANN KL, ISENBERG HD,
SHADOMY HJ Clinical Microbiology, 5 th Ed. ASM. Washington
DC 1991
2. BENNETT JV, BRACHMAN PS, SANFORD JP Hospital
infections, third Edition, Little, Brown and Company, Boston 1992
3. BUIUC D - Microbiologie medical, Ed. Didactic i pedagogic
Bucureti 1992
4. BUIUC D,NEGU M.- Tratat de microbiologie clinic, Editura
Medical Bucureti 2008
5. CONI M, MOLDOVAN R Infecia nosocomial n pediatrie,
Mirton, Timioara, 1996
6. DEBELEAC
L,
POPESCU-DRNCA
MC
Microbiologie:Microbiologie general, Imunologie, Bacteriologie,
Microbiologie clinic, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 1994
7. DENIS MG, LUSTENBERGER P Amplification elective d AND
par PCR: applications en hepato-gastroenterologie, Hepato-Gastro,
No. 1, vol. 2, 1995, p.49-57
8. DIMACHE G, PANAITESCU D - Microbiologie i Parazitologie
Medical, Ed. Uranus Bucureti 1994
9. DRAGOMIRESCU M - Procesul infecios, Ed. Helicon, Timiora,
1997
10. FISCHBACH F - A manual of laboratory & diagnostic tests,
6edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2000
11. GRIGORESCU M, PASCU O - Tratat de Gastroenterologie Clinic,
vol.II, Ed. Tehnic, Bucureti, 1997
12. HARVEY RA, CHAMPE PC, FISHEY RA Lippincotts
Illustrated Reviews Microbiology, 2nd Edition, Lippincott Williams
& Wilkins, 2007
13. HYDE R - Immunology, 3rd Edition, Williams & Wilkins 1995
14. JANEWAY CA, TRAVERS P, WALPORT M, SHLOMCHIK MJ Imuno-Biology-The immune system in health and disease, Garland
Science Publishing, New York and London 2005

248

15. KAYSER FH, BIENZ KA, ECKERT J, LINDENMANN J Medizinische Mikrobiologie, 8. Auflage, Georg Thieme Verlag,
Stuttgart 1993
16. KHARDORI N Infectious Disease Clinics of North America,
United States of America, 2006
17. KINGSBURY DT, WAGNER GE - Microbiology, 2 nd Edition,
Harwal Publishing 1990
18. LETONTURIER P - Immunologie generale, MASSON, Paris,
Milan, Barcelone, 1994
19. LICKER
M,
MOLDOVAN
R,
CRCIUNESCU
M,
DUMITRACU V - Rezistena la antibiotice - istorie i actualitate,
Ed. Eurostampa, Timioara, 2002; 9-17
20. LICKER M, Ghid pentru prevenia multirezistenei bacteriene,
21. LORIAN V Antibiotics in Laboratory Medicine, 5th Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, 2005
22. MALE D, BROSTOFF J, ROTH DB, ROITT I Immunology,
7edition, Mosby Elsevier, Canada, 2006
23. MANDELL GL, DOUGLAS GR, BENNET JE + Principles and
Practice of Infectious Diseases, 7th Ed., Churchill Livingstone, New
York, Edinburgh, London, Melbourne, 2010
24. MARGINEANU C - Microbiologie stomatologic, Editura
Didactic i Pedagogic, Bucureti 1991
25. MAYHALL CG Hospital Epidemiology and Infection Control, 3 rd
Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2004
26. MIMS, CA, PLAYFAIR HL, ROITT IM, WAKELIN D,
WILLIAMS R - Medical Microbiology, Mosby, London 1994
27. MOLDOVAN R, LICKER M., DAN L., BERCEANU VDUVA
D., CRCIUNESCU M., BREHAR CIOFLEC D., BRANEA D.,
HOGEA E., STNG L., POPA M., LINA M., HORHAT F, Curs de Microbiologie medical vol II, Lito U.M.F.T., 2005
28. MOLDOVAN R, CONI SM, BOER C - Microbiologie
medical, Lito U.M.F.T., 1997
29. MOLDOVAN R, DRGAN I - CHLAMYDIA TRACHOMATIS o
problem de sntate puplic, Mirton, Timioara,1993
30. MOLDOVAN R, LICKER M, DOROIU M, BERCEANUVDUVA D, CRCIUNESCU M, DAN L, BOER C, BRANEA D,
NEGRU C, HOGEA E, STNG L, HORHAT F, POPA M,
MUNTEANU D Microbiologie-Indreptar de lucrri practice, Lito
UMFT, 2002

249

31. MURRAY PR, KOBAYASHI GS, PFALLER MA, ROSENTHAL

KS - Medical microbiology, Mosby - Wolfe 1994
32. MURRAY PR, KOBAYASHI GS, PFALLER MA, ROSENTHAL
KS - Medical microbiology, 2nd Edition, Mosby Year Book, 1994;
3:79-81, 394-396
33. MURRAY PR, ROSENTHAL KS, PFALLER MA - Medical
microbiology, 5edition, Elsevier Mosby, 2005
34. MURRAY PR,BARON EJO, PFALLER MA,TENOVER FC,
YOLKEN RH - Manual of Clinical Microbiology, 7edition,
American Society for Microbiology, Washington 1999
35. MURRAY PR,BARON EJO, PFALLER MA,TENOVER FC,
YOLKEN RH - Manual of Clinical Microbiology, 7edition,
American Society for Microbiology, Washington 2005
36. NATH SK Problem-Based Microbiology, Saunders Elsevier,
Philadelphia, 2006
37. PUNESCU V, TATU CA, STNESCU DI, MEDREA DP
Imunologie: concepte fundamentale i aplicative, Ed. Helicon
Timioara, 1996
38. POPOVICI E.D., LAITIN S.M.D., BDIOIU L.M.- Noiuni de
imunoprofilaxie, Lito UMFT,2004
39. PORTIER H - Maladies Infectieuses, E.Pilly 12me Edition, 2M2
Montmorency 1992
40. REESE RE, BETTS RF, GUMUSTOP B - Handbook of antibiotics,
3rd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2005
41. ROITT I - Essential Immunology, eight ed., Blackwell Scientific
Publications London 1994
42. SCHAECHTER M, MEDOFF G, EISENSTEIN BI - Mechanisms
of Micobial Diseases, 2nd Edition, Williams & Wilkins 1993
43. SCHAFFLER A, ALTEKRUGER I - Microbiologie Medical i
Imunologie, Editura A11 1994
44. SNYDER L, CHAMPNESS W Molecular genetics of bacteria, 3 rd
Edition, ASM Press, Washington 2007
45. STITES DP, STOBO JD, WELLS IV - Basic and Clinical
Immunology, 7th Edition, Appleton & Lange Norwalk 1994
46. VIRELLA G - Microbiology and infectious diseases, 3 rd Edition,
Williams & Wilkins, 1997.

250