Indrumator LP R Cu Coperta

EF LUCRRI DR.
ADRIANA NEAGO
Universitatea de Medicin i Farmacie
Trgu Mure

OTORINOLARINGOLOGIE
NDRUMTOR DE LUCRRI PRACTICE
PENTRU STUDENI

Trgu Mure
2013

C CU UP PR RI IN NS S
CAPITOLUL 1 - FAA, NASUL I SINUSURILE PARANAZALE ...........6
I. ANATOMIA FEEI, NASULUI I A SINUSURILOR PARANAZALE ....................... 6
1. OASELE FEEI ............................................................................................................ 6
2.PIRAMIDA NAZAL ................................................................................................... 6
3. FOSELE NAZALE ........................................................................................................ 6
4. SINUSURILE PARANAZALE..................................................................................... 7
4.1. Sinusul maxilar ........................................................................................................ 7
4.2. Celulele etmoidale ................................................................................................... 7
4.3. Sinusul frontal .......................................................................................................... 8
4.4. Sinusul sfenoidal ...................................................................................................... 8
5. VASCULARIZAIA NASULUI I A FOSELOR NAZALE ...................................... 9
6. INERVAIA FEEI ...................................................................................................... 9
7. ANATOMIA FUNCIONAL A UNITII OSTIO-MEATALE ............................. 9
8. MORFOLOGIA MUCOASEI NAZALE .................................................................... 10
8.1 Structura mucoasei nazale respiratorii .................................................................... 10
8.2 Inervaia mucoasei nazale respiratorii .................................................................... 11
8.3. Structura mucoasei olfactorie ................................................................................ 11
II. FIZIOLOGIA I IMUNOLOGIA NAZAL ................................................................. 12
1. FUNCIA DE NCLZIRE A AERULUI ................................................................. 13
2. FUNCIA DE APRARE A MUCOASEI NAZALE ............................................... 13
2.1.Mecanismele nespecifice de aprare: ...................................................................... 13
2.2. Mecanismele specifice de aprare: ........................................................................ 14
3. ROLUL N FONAIE ................................................................................................. 15
4. ROLUL N OLFACIE ............................................................................................... 15
III. METODE DE EXAMINARE UTILIZATE N RINOLOGIE ...................................... 16
1. ANAMNEZA ............................................................................................................... 16
2. EXAMENUL CLINIC ................................................................................................. 16
2.1. Inspecia ................................................................................................................. 16
2.2. Palparea .................................................................................................................. 17
2.3. Rinoscopia anterioar ............................................................................................. 17
2.4. Rinoscopia posterioar ........................................................................................... 18
2.5. Endoscopia nazal .................................................................................................. 18
IV. METODE SPECIFICE DE DIAGNOSTIC N RINOLOGIE ...................................... 19
1. DIAGNOSTICUL TULBURRILOR DE RESPIRAIE NAZAL ........................ 19
2.DIAGNOSTICUL REACIILOR ALERGICE ........................................................... 21
3. OLFACTOMETRIA ................................................................................................ 21
V. METODE IMAGISTICE DE DIAGNOSTIC ALE PATOLOGIEI NAZALE I
SINUSALE .......................................................................................................................... 26
1. RADIOGRAFIA CONVENIONAL....................................................................... 26
2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZA ......................................................................... 26
Indicaii: ........................................................................................................................... 26
3. REZONAA MAGNETIC NUCLEAR ................................................................ 27
4. ECHOGRAFIA ............................................................................................................ 27
CAPITOLUL 2-CAVITATEA BUCAL, FARINGELE I ESOFAGUL .38
I. ANATOMIA BUZELOR I A CAVITII BUCALE .................................................. 38
1.VESTIBUL BUCAL ..................................................................................................... 38
1.1. Buzele i obrajii ..................................................................................................... 38
1.2. Dentiia ................................................................................................................... 39

2
2. CAVITATEA BUCAL ............................................................................................. 39
2.1. Palatul dur i palatul moale .................................................................................... 39
2.2. Vlul palatin ........................................................................................................... 40
2.3. Limba ..................................................................................................................... 40
II. ANATOMIA FARINGELUI I ESOFAGULUI ........................................................... 41
1. RAPORTURI ANATOMO-TOPOGRAFICE ............................................................ 42
2. MUCOASA FARINGIAN ........................................................................................ 42
3. MUSCULATURA FARINGELUI .............................................................................. 43
4.VASCULARIZAIA I INERVAIA ........................................................................ 43
III. FIZIOLOGIA CAVITII BUCALE I A FARINGELUI ......................................... 43
1. FUNCIA DIGESTIV .............................................................................................. 43
2. FUNCIA GUSTATIV ............................................................................................ 44
3. FUNCIA DE DEGLUTIIE ..................................................................................... 44
4. FUNCIA DE FONAIE I LIMBAJ ARTICULAT ................................................ 46
IV. STRUCTURA I FUNCIA SISTEMULUI LIMFATIC WALDEYER..................... 46
1. ANATOMIA ................................................................................................................ 46
V. METODE DE EXAMINARE ALE BUZELOR I CAVITII BUCALE .................. 47
1. INSPECIA ................................................................................................................. 47
2. PALPAREA ................................................................................................................. 47
3. TESTAREA SENSIBILITII GUSTATIVE ........................................................... 48
VI. METODE IMAGISTICE DE DIAGNOSTIC ALE PATOLOGIEI CAVITII
BUCALE.............................................................................................................................. 48
2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT I REZONANA MAGNETIC
NUCLEAR .................................................................................................................... 49
VII. METODE DE EXAMINARE ALE FARINGELUI I ESOFAGULUI ...................... 49
1. EXAMINAREA ENDOSCOPIC I CEA CU OGLINDA- ................................. 49
VIII. METODE IMAGISTICE DE INVESTIGAIE ALE FARINGELUI I
ESOFAGULUI .................................................................................................................... 51
NUCLEAR .................................................................................................................... 51
CAPITOLUL 3-LARINGELE I TRAHEEA ...............................................55
I. ANATOMIA LARINGELUI I TRAHEEI..................................................................... 55
1.ANATOMIA LARINGELUI........................................................................................ 55
1.1. Scheletul cartilaginos, ligamente i musculatura ................................................... 55
1.2. Inervaia laringelui ................................................................................................. 56
1.3. Vascularizaia laringelui ........................................................................................ 57
1.4. Drenajul limfatic al laringelui ................................................................................ 57
1.5. Structura epiteliului laringian ................................................................................ 57
1.6. Elemente de topografie ale laringelui .................................................................... 58
2.ANATOMIA TRAHEEI ............................................................................................... 59
II. FIZIOLOGIA LARINGELUI ......................................................................................... 60
1. FUNCIA DE PROTECIE ....................................................................................... 60
2. FUNCIA RESPIRATORIE ....................................................................................... 62
3. FUNCIA DE FONAIE ............................................................................................ 63
III. SIMPTOMELE CARDINALE ALE LARINGELUI I TRAHEEI ............................. 71
IV. METODE DE EXAMINARE ALE LARINGELUI I TRAHEEI ............................... 71
1. INSPECIA I PALPAREA LARINGELUI .............................................................. 71
2. LARINGOSCOPIA INDIRECT ............................................................................... 71
3. ENDOSCOPIA FLEXIBIL....................................................................................... 73

4. LARINGOSCOPIA DIRECT ................................................................................... 73
5. METODE DE EXAMINARE ALE TRAHEEI ........................................................... 74
6. EVALUAREA OBIECTIV A VOCII....................................................................... 75
V. METODELE DE INVESTIGAII IMAGISTICE ......................................................... 77
1. RADIOGRAFIA CLASIC ........................................................................................ 77
3. ECHOGRAFIA ............................................................................................................ 78
4. LARINGOGRAFIA ..................................................................................................... 78
5. RADIOGRAFIA .......................................................................................................... 78
6. TESTELE FUNCIONALE PULMONARE (SPIROMETRIA) ............................... 78
CAPITOLUL 4 - GLANDELE SALIVARE ..................................................88
I. ANATOMIA CLINIC I TOPOGRAFIC A GLANDELOR SALIVARE ............... 88
1. GLANDA PAROTID ............................................................................................... 88
2. GLANDA SUBMANDIBULAR .............................................................................. 89
3. GLANDA SUBLINGUAL ....................................................................................... 89
II. FIZIOLOGIA I MORFOLOGIA GLANDELOR SALIVARE .................................... 90
1.STRUCTURA HISTOLOGIC ................................................................................... 90
2. CONINUTUL SALIVAR ......................................................................................... 91
3. FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE SALIVEI .............................................................. 91
4. TULBURRILE SECREIEI SALIVARE ................................................................ 91
III. EXAMENUL CLINIC AL GLANDELOR SALIVARE .............................................. 92
1. ANAMNEZA ............................................................................................................... 92
2. INSPECIA ................................................................................................................. 92
3. PALPAREA ................................................................................................................. 93
IV. METODE DE INVESTIGAII ALE GLANDELOR SALIVARE .............................. 93
1. ECHOGRAFIA ............................................................................................................ 93
3.SIALOGRAFIA ............................................................................................................ 93
NUCLEAR .................................................................................................................... 94
5. LABORATOR ............................................................................................................. 94
6. EXAMENUL BIOPTIC............................................................................................... 94
6.1. Biopsia prin aspiraie ............................................................................................. 94
6.2. Biopsia i examenul extemporaneu ....................................................................... 94
CAPITOLUL 5-REGIUNEA CERVICAL ..................................................96
I. ANATOMIA REGIUNII CERVICALE .......................................................................... 96
1. ANATOMIA TOPOGRAFIC ................................................................................... 96
2. LOJELE FASCIALE CERVICALE ............................................................................ 98
3. SINUSUL I PARAGANGLIONUL CAROTIDIAN ................................................ 99
4. VENA JUGULAR I UNGHIURILE VENOASE .................................................. 99
5. TRAIECTUL NERVILOR GLOSOFARINGIAN, VAG I ACCESOR ................. 100
II.SIMPTOMELE CARDINALE I METODELE DE EXAMINARE ALE REGIUNII
CERVICALE ..................................................................................................................... 103
1. SIMPTOMELE CARDINALE .................................................................................. 103
2. METODE DE EXAMINARE.................................................................................... 103
III. METODE DE INVESTIGAIE ALE REGIUNII CERVICALE ............................... 104
1.SONOGRAFIA BIDIMENSIONAL ....................................................................... 104
2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT ...................................................................... 104
4. RADIOGRAFIA NATIV ........................................................................................ 105
5. TOMOGRAFIA CU EMISII DE POZITRONI (PET) .............................................. 105
6. LIMFOGRAFIA CERVICAL I LIMFOSCINTIGRAFIA................................... 105

4
7. EXAMENUL CITOLOGIC I HISTOLOGIC ......................................................... 105
CAPITOLUL 6 - URECHEA I APARATUL VESTIBULAR .................106
I. ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII ..................................................................... 106
1.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII EXTERNE .............................................. 107
1.1. Pavilionul auricular .............................................................................................. 107
1.2. Conductul auditiv extern ...................................................................................... 108
1.3. Inervaia urechii externe ...................................................................................... 108
1.4. Relaii anatomotopografice ale urechii externe ................................................... 108
1.5. Fiziologia urechii externe .................................................................................... 109
2. ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII MEDII .................................................... 109
2.1. Membrana timpanic ........................................................................................... 110
2.2. Cavitatea timpanic .............................................................................................. 111
2.3. Sistemul celulelor mastoidiene ............................................................................ 113
2.4. Trompa lui Eustachio ........................................................................................... 114
2.5. Fiziologia urechii medii ....................................................................................... 115
3. ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII INTERNE .............................................. 115
3.1. Labirintul membranos .......................................................................................... 115
3.2. Labirintul osos ..................................................................................................... 116
3.3. Vascularizaia urechii interne .............................................................................. 118
3.4. Organul lui Corti .................................................................................................. 118
3.5. Funcia Cohleei .................................................................................................... 119
II. ANATOMIA NERVULUI VESTIBULOCOHLEAR (N. VIII) .................................. 121
III. ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI AUDITIV CENTRAL ...................... 122
IV. ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI VESTIBULAR ................................. 123
1. CANALELE SEMICIRCULARE ............................................................................. 123
2. APARATUL OTOLITIC ........................................................................................... 124
3. SISTEMUL VESTIBULAR CENTRAL ................................................................... 124
4. FUNCIILE VESTIBULARE................................................................................... 125
V. METODE DE DIAGNOSTIC I INVESTIGARE ALE FUNCIEI URECHII I
SISTEMULUI VESTIBULAR .......................................................................................... 126
1. EXAMENUL CLINIC AL URECHII ....................................................................... 126
1.1. Anamneza i inspecia.......................................................................................... 127
1.2. Palparea ................................................................................................................ 127
1.3. Otoscopia ............................................................................................................. 127
2. EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI VESTIBULAR .................................... 129
2.1. Anamneza ............................................................................................................ 129
2.2. Examenul funcional al sistemului vestibular ...................................................... 129
3. EXAMENUL FUNCIONAL AL URECHII ........................................................... 133
3.1. Acumetria instrumental ...................................................................................... 135
3.2. Teste orientative ................................................................................................... 137
4. BAZELE AUDIOMETRIEI I INVESTIGAIILE AUDIOLOGICE ..................... 137
4.1. Dezvoltarea i propagarea sunetelor .................................................................... 138
4.2. Examinri audiologice ......................................................................................... 139
4.3. Examinri audiometrice comportamentale .......................................................... 140
4.4. Examinarea obiectiv a aparatului auditiv ........................................................... 141
VI. METODELE IMAGISTICE DE INVESTIGARE ALE URECHII ........................... 147
1. Radiologia convenional........................................................................................... 147
2. Tomografia computerizat ......................................................................................... 147
CAPITOLUL 7-NERVUL FACIAL .............................................................156
I. ANATOMIA I FUNCIILE NERVULUI FACIAL ................................................... 156

1. ANATOMIA NERVULUI FACIAL ......................................................................... 156
2.FUNCIA NERVULUI FACIAL .............................................................................. 157
II. DIAGNOSTICUL POZITIV AL PATOLOGIEI NERVULUI FACIAL..................... 157
1. EXAMENUL CLINIC ............................................................................................... 157
2. EXAMINAREA FUNCIEI MOTORII A NERVULUI FACIAL........................... 158
3. STIMULAREA ELECTRIC I MAGNETIC ..................................................... 159
3.1. Electroneurografia (ENoG) .................................................................................. 159
3.2. Electromiografia (EMG) ...................................................................................... 159
3.3. Stimularea magnetic ........................................................................................... 159
3.4. Diagnosticarea i etapele examinrilor n paralizia facial: ................................ 160
III.TESTE FUNCIONALE N CAZUL PARALIZIILOR FACIALE ............................ 161

6

C CA AP PI IT TO OL LU UL L 1 1 - - F FA A A A, , N NA AS SU UL L I I S SI IN NU US SU UR RI IL LE E P PA AR RA AN NA AZ ZA AL LE E
I I. . A AN NA AT TO OM MI IA A F FE E E EI I, , N NA AS SU UL LU UI I I I A A S SI IN NU US SU UR RI IL LO OR R P PA AR RA AN NA AZ ZA AL LE E
1. OASELE FEEI
Maxilarul, cel care conine sinusul maxilar, este unit lateral prin procesul zigomatic cu
osul zigomatic, cranial se continu cu osul nazal, iar prin procesul frontal se unete cu osul
frontal. Osul zigomatic se continu i el cu osul frontal printr-un proces omonim, iar spre
dorsal se continu cu arcul zigomatic.
2.PIRAMIDA NAZAL
Piramida nazal se compune din dou oase nazale, de form dreptunghiular, situate
n partea superioar i dintr-o parte cartilaginoas alctuit din cartilajele triunghiulare i
cartilajele alare.Cartilajele i oasele nazale sunt elemente pereche fiind situate simetric.
n prile laterale ale cartilajelor alare se gsesc cartilajele alare minore, care sunt
struncturi accesorii.
Forma vrfului nazal i a orificiilor narinare este dat de aspectul i stabilitatea
cartilajelor nazale, ce prezint fiecare cte un stlp median i unul lateral.
O stabilitate important a nasului este oferit de o structur numit columela nasi
precum i de marginea anterioar a septului nazal.
Deviaiile marginii anterioare ale septului nazal, numite subluxaii, pot determina
ngustarea orificiului narinar, producnd tulburri funcionale respiratorii.

3. FOSELE NAZALE
Partea anterioar a foselor nazale este reprezentat de vestibulul nazal, a crui limit
posterioar este dat de limen nasi; orificiul anterior al foselor nazale osoase apertura
piriformis-este delimitat inferior i lateral de maxilar, iar superior de osul nazal. Fosele
nazale sunt desprite ntre ele de septul nazal, alctuit dintr-o parte cartilaginoas i dou
pri osoase situate posterior.
Fosele nazale comunic posterior cu rinofaringele, prin dou orificii numite coane.
Peretele lateral al foselor nazale este n legtur cu osul etmoidal i maxilar, iar
posterior cu osul palatin i procesul pterigoidian. Pe peretele lateral nazal se afl o serie de

structuri cu funcii importante, cum ar fi: cornetele nazale, meatele nazale, orificiile de
deschidere ale sinusurilor paranazale, precum i deschiderea ductului nazo-lacrimal.
Cornetul nazal inferior formeaz un os propriu, ce comunic cu peretele sinusului maxilar, iar
meatul nazal inferior este locul de deschidere al ductului nazo-lacrimal. Cornetele nazale
mijlocii i superioare aparin structurii osului etmoidal.
n anumite situaii se poate evidenia i concha nasalis suprema, care este un cornet
situat mai cranial.
Din punct de vedere funcional, cornetul nazal mijlociu are cea mai mare importan,
deoarece n meatul su corespunztor se deschid cile de drenaj ale sinusurilor paranazale
nvecinate.
Spre cranial se afl lamina cribrosa, o lamel osoas fin, ce reprezint pasajul
filetelor nervoase olfactive. Spre inferior se afl palatul dur, format din cele dou procese
palatine ale maxilarului i lama orizontal a oaselor palatine.
4. SINUSURILE PARANAZALE
Sinusurile paranazale sunt caviti aerate, ce comunic cu fosele nazale. n perioada
embrionar ele se gsesc sub forma unor mici formaiuni de mucoas, dezvoltndu-se abia
dup natere, excepie fcnd sinusul sfenoidal. Sinusul frontal i cel sfenoidal i ating
dimensiunea maxim n prima decad a vieii, sinusul maxilar stagnnd n dezvoltare pn la
a doua dentiie, avnd o dimensiune minim. Acest lucru este explicat de faptul c mugurii
dentari aflai n maxilar, limiteaz procesul de extindere.
Sinusurile paranazale se dreneaz cu predominan n meatul mijlociu, excepie
fcnd celulele etmoidale posterioare, care dreneaz prin meatul superior i sinusul sfenoidal,
care dreneaz direct prin peretele su anterior, superior de coane.
4.1. Sinusul maxilar
Sinusul maxilar se nvecineaz medial cu fosele nazale, cranial cu orbita, iar posterior
cu fosa pterigomaxilar, care conine a.maxilar, ramuri din n.trigemen i ale sistemului
nervos vegetativ. Peretele inferior al sinusului maxilar are raport de vecintate cu rdcinile
dentare ale premolarului i primului molar; acest loc poate fi sediul de propagare al unor
infecii dentare spre sinusul maxilar.
4.2. Celulele etmoidale
Celulele etmoidale, situate cranio-medial de sinusul maxilar, descriu un labirint
format din celule pneumatice, desprite prin perei osoi subiri. Ele se ntind ntre cornetul
mijlociu i orbit, iar posterior pn la sinusul sfenoidal.

8
Delimitarea de orbit se face printr-o lam subire osoas-lamina orbitalis(lamina
papiraceae), care poate fi locul de extindere spre aceasta, a infeciilor sinusale.Celulele
etmoidale posterioare vin n raport posterior cu n.optic. Cranial, celulele etmoidale vin n
raport cu lama ciuruit a etmoidului, ce realizeaz delimitarea de fosa cerebral anterioar.

4.3. Sinusul frontal
Sinusul frontal este situat n osul frontal; peretele su inferior realizeaz delimitarea
prii mediale a orbitei. Dorsal, el se nvecineaz cu fosa cerebral anterioar. Datorit
acestor raporturi strnse cu orbita i endocraniu, sinusitele frontale se pot complica n multe
situaii orbital sau cerebral (flegmoane orbitale, abcese epi-sau subdurale, meningite).

4.4. Sinusul sfenoidal
Sinusurile sfenoidale sunt caviti pneumatice de form cubic situate n corpul osului
sfenoid.Cavitatea sinusului sfenoidal variaz de la un pacient la altul, iar n funcie de gradul
de pneumatizare, sinusurile sfenoidale pot ocupa o parte sau tot corpul sfenoidului. Forma
corpului sfenoidal poate fi variat, n ansamblu ns sinusurile formeaz o cavitate cubic de
dimensiuni 2-2,5cm n profunzime i 2 cm lime.
Sinusul sfenoidal are 5 perei, dup cum urmeaz:
Peretele anterior (nazal)- un perete subire, cu rol n chirurgia sfenoidului. Acesta are
o direcie puin oblic i napoi. Din punct de vedere al raporturilor anatomice ale
peretelui anterior sfenoidal acesta este mprit n 3 regiuni dup cum urmeaz:
segmentul etmoidal - corespunztor etmoidului posterior, segmentul nazal,
corespunznd recesului sfenoetmoidal i segmentul septal situat median i care
corespunde septului nazal osos.
Peretele posterior, corespunztor etajului posterior al bazei craniului, este format din
lama sfenoidului i anul bazilar al occipitalului.
Peretele superior, corespunztor etajelor anterior i mijlociu al bazei craniului. La
acest nivel se evideniaz 3 zone: zona olfactiv, zona optic i zona hipofizar- cu
aua turceasc limitat napoi de marginea anterioar a lamei patrulatere.
Peretele inferior, formeaz bolta coanelor, avnd 5-10mm grosime. La acest nivel se
evideniaz rostrul sfenoidal .

Peretele extern, subire i uneori dehiscent, este acela care cuprinde dup cum
urmeaz dinapoi spre nainte: sinusul cavernos , artera carotid intern, nervii fantei
sfenoidale VI, III, IV, nervul oftalmic, canalul i nervul optic i artera oftalmic.
ntre cavitile sinusale sfenoidale se afl septul intersinusal care este o structur
osoas subire.

5. VASCULARIZAIA NASULUI I A FOSELOR NAZALE
Vascularizaia nasului este realizat n mare parte de a.facial, ramur din a.carotid
extern, i de a.oftalmic, ramur din a.carotid intern.
Vascularizaia foselor nazale se realizeaz din teritoriul a.carotide externe prin
ramurile terminale ale a.sfenopalatine, ramur din a maxilar, precum i din a.carotid
intern, prin aa. etmoidale anterioare i posterioare, ramuri din a oftalmic.
Cunoaterea n detaliu a sistemului vascular nazal este de mare importan n cazul
epistaxisului, atunci cnd folosim ca metod terapeutic embolizarea angiografic.
Circulaia venoas nazal este colectat de v.facial, v.retromandibular i v.
jugular intern.
Circulaia limfatic a feei i a nasului dreneaz n limfonodulii submandibulari, iar
cea a foselor nazale dreneaz n nodulii retrofaringieni i cervicali profunzi.

6. INERVAIA FEEI
Inervaia senzitiv tegumentar, facial, se realizeaz prin ramurile terminale ale
n.trigemen, ce ptrund n regiunea facial, prin gurile supraorbital, infraorbital i
mentonier. Excepie fac regiunile unghiului mandibular i a prii inferioare a pavilionului
auricular, inervate de n. auricular mare.
Inervaia motorie a musculaturii feei se realizeaz separat pentru musculatura mimicii
i cea masticatorie; musculatura mimicii , dezvoltat embrionar din blastul celui de al doilea
arc branhial este inervat de ctre n.facial, n timp ce musculatura masticaiei, dezvoltat din
primul arc branhial este inervat de ramurile n.mandibular, din n.trigemen.

7. ANATOMIA FUNCIONAL A UNITII OSTIO-MEATALE
Nasul i sinusurile paranazale formeaz o unitate morfofuncional. Multiplele
manifestri ale afeciunilor foselor nazale se transmit ctre sinusurile paranazale. Unitatea
osteomeatal conine structuri anatomice situate la nivelul meatului mijlociu i peretelui

10
lateral nazal, aici fiind locul de deschidere al celulelor etmoidale anterioare, a sinusului
frontal i a sinusului maxilar.
Structurile funcionale ale unitii osteomeatale sunt: procesul uncinat, hiatusul
semilunar, recesul frontalului, bula etmoidal, infundibulul etmoidalului i ostiumul de
deschidere al sinusului maxilar. Sinusul frontal comunic cu unitatea osteomeatal prin
recessus frontalis.
Procesul uncinat este o structur osoas situat la nivelul peretelui lateral al foselor
nazale, puin posterior fa de marginea anterioar a cornetului mijlociu, corespunznd
morfologic cu deschiderea sinusului maxilar. ntre marginea posterioar a procesului uncinat
i prima celul etmoidal- Bulla etmoidalis se evideniaz un alt element al complexului
osteomeatal- Hiatusul semilunar. Cavitatea dintre procesul uncinat, bula etmoidal i lamina
papiracea a etmoidului este descris ca infundibulul etmoidal. Coninutul osteomeatal este
delimitat de cavitatea nazal, medial prin cornetul mijlociu, iar lateral prin lamina papiracea
de orbit.
Importana clinic a acestei regiuni const n aceea c hiperemia i inflamaia
mucoasei de la acest nivel, asociat cu cea de la nivelul foselor nazale n contextul unor
rinite, va determina tulburri de ventilaie la nivelul sistemului sinusurilor paranazale. n
acest sens se explic cauzele rinologice ale sinusitelor.

8. MORFOLOGIA MUCOASEI NAZALE
Partea antral a foselor nazale i a piramidei nazale este cptuit de un epiteliu
pavimentos cheratinizat pluristratificat. n partea anterioar a fosei nazale se gsete limita
ntre epiteliul pavimentos cheratinizat i cel necheratinizat, precum i ntre epiteliul cilindric
neciliat i epiteliul respirator cu celule ciliate; epiteliul cilindric ciliat, mpreun cu stratul
submucos formeaz stratul mucos al foselor nazale i al sinusurilor paranazale.
O mic parte a foselor nazale situat n zona superioar a septului i n apropierea
lamei ciuruite este tapetat de o mucoas olfactiv, fiind numit zona olfactiv.

8.1 Structura mucoasei nazale respiratorii
Epiteliul
Epiteliul mucoasei respiratorii reprezint o barier mecanic, fiind alctuit din celule
ciliate i neciliate, fuziforme.

Celulele superficiale, cilindrice ciliate au aproximativ cte 150-200 cili vibratili, fiind
formate din microtubuli i unite ntre ele prin puni proteice; acest citoschelet asigur micri
sincrone ale cililor epiteliului respirator.
Epiteliul ciliat asigur prin transportul mucociliar realizat cu ajutorul cililor i al
secreiei mucoseroase ce i nconjoar, purificarea mecanic a aerului respirat.
Celulele bazale reprezint o legtur morfologic ntre celulele cilindrice i cele
fusiforme pe de-o parte i membrana bazal epitelial pe de alt parte.
Diferenierea lor de alte tipuri celulare epiteliale se realizeaz printr-o reactivitate
crescut la anumite molecule de adeziune i printr-o accelerat sintez a citokinelor (exp.
Interleukina1).
n epiteliul respirator se gsesc celule imunocompetente tip T-helper, CD4-
pozitive; n numr mai mic apar mastocite, macrofage i celule dendritice purttoare de
MHC-II.

Lamina proprie
Lamina proprie a mucoasei nazale se delimitez de epiteliu prin membrana bazal.
n zona cornetului inferior se deosebesc structuri vasculare venoase numite sinusoide, care au
rolul n nclzirea aerului inspirat, n producia secreiilor i n procesele de edemaiere ale
mucoasei nazale. Pe lng sinusoide, mai pot fi evideniate capilare, iar n straturile mai
profunde artere. Lamina proprie cuprinde i glande productoare de secreii seroase. Ca
celule imunocompetente apar: Limfocite T CD4 pozitive, CD8 pozitive citotoxice, celule
supresoare, limfocite T CD4 i CD 8 negative, limfocite B adulte, plasmocite, mastocite
i macrofage. Aceste elemente celulare clarific implicarea mucoasei nazale n reaciile de
aprare locale n caz de inflamaii i alergii.

8.2 Inervaia mucoasei nazale respiratorii
Inervaia senzitiv este asigurat de N. trigemen, iar controlul inervaiei vegetative l
are ganglionul pterigopalatin; fibrele parasimpatice realizeaz vasodilataie i cresc secreia
glandelor nazale, pe cnd cele simpatice au efect contrar, scznd secreia gladular.

8.3. Structura mucoasei olfactorie
Mucoasa olfactorie cptuete regiunea olfactorie, situat n partea antero-cranial a
septului, prezentnd o trecere variabil ctre mucoasa respiratorie. Mucoasa olfactorie

12
acoper o arie de civa centimetri ptrai, pe care se afl ntre 10-20 milioane de celule
senzoriale bipolare.
Aceste celule senzoriale au axoni ca prelungiri spre stratul bazal; prelungirile se ntind ntre
celulele de susinere i cele bazale ale membranei bazale, iar apoi sunt ncojurate de celule
Schwann. Axonii astfel grupai, formeaz Fila olfactoria, ce se ntinde endocranian prin
lama ciuruit a etmoidului, formnd n.olfactiv. Fibrele ajung la bulbul olfactiv-primul
centru olfactiv, care este legat de cortexul olfactiv prin tractul olfactiv. Cortexul olfactiv,
care este al doilea centru olfactiv, are rolul n percepia mirosurilor i asocierea acestora cu
alte impresii senzoriale. n plus, prin cortexul cerebral se realizeaz legturi cu centrele
vegetative talamice, hipotalamice, pe aceast cale transmindu-se impresiile emoionale
asociate mirosurilor. Dinspre cortexul olfactiv exist legturi ctre centrele olfactive teriare-
hipocampul, regiunea insular anterioar, formaiunea reticular, realizndu-se astfel
funcii polisenzoriale asociative.

I II I. . F FI IZ ZI IO OL LO OG GI IA A I I I IM MU UN NO OL LO OG GI IA A N NA AZ ZA AL L

Bazele respiraiei nazale
n inspir aerul se izbete de partea inferioar a orificiului narinar, prezentnd un flux
laminar, fr a exista amestec ntre straturile aeriene; dup fanta nazal, diametrul fosei
nazale se mrete, astfel c fluxul laminar se transform ntr-un flux turbulent, producndu-se
amestecul straturilor aeriene.
Parametrii ce influieneaz gradul de transformare a fluxului sunt reprezentai de
viteza aerului inspirat, precum i de relaiile anatomice ale foselor nazale, care pot varia
individual. Alte elemente cu importan n acest sens ar fi deviaiile septului nazal,
hipertrofiile cornetului inferior, perforaiile septale.
Din punct de vedere funcional, trecerea pn la un anumit grad, de la un flux laminar
la unul turbulent are rolul de a atenua viteza aerului inspirat, intensificnd astfel contactul
acestuia cu mucoasa nazal, crendu-se astfel condiii optime pentru nclzirea, purificarea i
umidifierea aerului inspirat.
Ciclul nazal reprezint un fenomen fiziologic, n care fosele nazale se ngusteaz i
se mresc alternativ. Un rol important l joac reaciile vasculare ale sinusoidelor, din zona
cornetelor inferioare, acestea fiind supuse unui control autonom prin sistemul nervos
vegetativ i producnd ngroarea alternant a mucoasei nazale.

1. FUNCIA DE NCLZIRE A AERULUI
Aclimatizarea aerului inspirat, adic pregtirea acestuia pentru ptrunderea n cile
respiratorii inferioare are loc prin nclzire i umidificare, la nivelul foselor nazale. Contactul
aerului inspirat cu mucoasa nazal se realizeaz datorit fluxului turbulent. Acest contact este
mbuntit de raportul ntre dimensiunea relativ mic a foselor nazale, comparativ cu
suprafaa mare a mucoasei nazale, realizat i datorit prezenei cornetelor
nazale.Umidifierea este asigurat de secreiile, respectiv transsudatul glandelor nazale,
celulelor fuziforme i vaselor din lamina proprie. Controlul termic este supus sistemului
vascular nazal i mai ales sinusoidelor din cornetele inferioare. Astfel, n partea anterioar a
foselor nazale este o temperatur mai sczut fa de cea posterioar, motiv pentru care, aerul
inspirat este nclzit treptat, n timp ce n expir se produce un condens al particulelor de aer,
acesta recptndu-i umiditatea. Acest fenomen existent explic faptul c, la temperaturi
exterioare sczute, datorit capacitii de nclzire a mucoasei nazale, se produce o cretere a
temperaturii aerului inspirat pn la 25
o
C la nivelul rinofaringelui.
Tulburrile funciei de aclimatizare apar fiziologic cu vrsta, cnd se produce uscarea
mucoasei nazale prin atrofia celulelor fuziforme i a glandelor secretorii. n condiii
patologice, aceste tulburri pot apare datorit unor inflamaii locale sau datorit unor operaii
cu rezecii extinse de mucoas nazal.

2. FUNCIA DE APRARE A MUCOASEI NAZALE
Din punct de vedere teoretic, funcia de aprare se realizeaz prin dou mecanisme:
mecanisme specifice i nespecifice; n vivo, acestea sunt strns corelate i nu pot fi desprite.
2.1.Mecanismele nespecifice de aprare:
Aprarea mecanic- are ca i component important aparatul mucociliar al
mucoasei nazale, cu rol n purificarea aerului inspirat. Sistemul de transport
mucociliar este constituit din cilii epiteliului respirator interpui ntre dou straturi
de mucus, unul bazal mai puin vscos i altul superficial cu vscozitate crescut.
(Fig.8) Tulburrile n transportul mucociliar, datorate pe deoparte grosimii crescute
a stratului periciliar, iar pe de alt parte modificrii vscozitii i elasticitii
mucusului, se manifest prin motilitatea sczut a cililor celulelor. Alte
patomecanisme ce pot fi incriminate n activitatea mucociliar sunt: infeciile virale,
microorganisme care acioneaz asupra cililor, sindroamele dischinetice care produc
modificarea morfologiei cililor prin distrugerea punilor proteice.

14
Aprarea celular- se realizeaz la nivel celular prin intermediul celulelor
fagocitare; ca celule fagocitare putem numi granulocitele neutrofile, monocitele,
macrofagele, precum i celulele natural killerscare joac un rol important n
aprarea mucoasei mpotriva infeciilor virale.

2.2. Mecanismele specifice de aprare:
Sistemul specific de aprare al mucoasei nazale se consider a fi o entitate izolat,
constituit din mucoasa nazal propriu-zis i esutul limfoepitelial al inelului Waldeyer.
Studiile recente consider inelul limfatic Waldeyer i mai ales amigdala epifaringian i
palatin ca fiind componente inductive, deoarece au rol n recepia, prelucrarea i prezentarea
antigenelor.
Mucoasa nazal reprezint un organ pur efector, n care se produce fagocitoza unui
material strin sub aciunea unor celule imunocompetente.
Reprezentanii sistemului specific de aprare local ai mucoasei nazale sunt pe de o
parte anticorpii, ca expresie a reaciei umorale, iar pe de alt parte celulele imunocompetente,
ca expresie a reaciei celulare.
Mecanismul umoral de aprare- anticorpii se formeaz n celulele plasmatice
periglandulare, imunoglobulina specific a mucoasei nazale fiind IgA; celulele
plasmatice sintetizeaz i IgM i mai rar IgG. Imunoglobulinele eliberate sunt
preluate de celulele glandulare, iar dup ce le este asociat la acest nivel o
component secretorie, ele sunt din nou eliberate sub form de aa numiii anticorpi
secretori.
Mecanismul de aprare celular- reprezentanii aprrii imunocelulare ai
mucoasei sunt mastocitele,macrofagele,leucocitele polimorfonucleare (neutrofile,
bazofile, eozinofile), limfocitele i celulele dendritice Langerhans.
Limfocitele T preiau funcii importante, de control i memorare n cadrul sistemului
de aprare imunologic, n timp ce limfocitele B joac rol important n sistemul de aprare
umoral al mucoasei.
Eozinofilele apar n sinusita cronic i n polipoza nazal. Granulocitele bazofile apar
n reaciile alergice, alturi de mastocite care sunt mai numeroase ca numr, ele determinnd
eliberarea de histamin n fazele primare ale alergiei. Granulocitele bazofile i mastocitele, la
un contact cu un alergen corespunztor captureaz IgE, datorit unui receptor specific, ceea
ce poate produce o reacie alergic foarte grav sau chiar oc anafilactic.

Celulele epiteliale ale mucoasei nazale sunt i ele importante n sistemul imun de
aprare, ele posednd o molecul de adeziune, ICAM-1, ce acioneaz ca receptor pentru
90% din adenovirusuri. Celulele endoteliului vascular sunt activate prin diferii factori
inflamatori, ele mediind diapedeza transendotelial a unor celule imunocompetente din
esuturile nconjurtoare.

3. ROLUL N FONAIE
n fonaie, un rol important l joac multiple sisteme, anatomic individuale, care se
coordoneaz funcional pentru a asigura un timbru vocal normal.
Aceste structuri sunt: glota, fosele nazale, sinusurile paranazale i pri din
rinofaringe, precum i SNC.
Rolul n articularea cuvintelor se observ n patologie dup cum urmeaz: rinolalia
nchis care este asociat de o participare redus a structurilor la fonaie, ca de exemplu n
obstrucii nazale de diferite etiologii i grade i rinolalia deschis, ce este asociat cu o
participare exagerat la fonaie prin existena de exemplu a unor malformaii ale vlului
palatin.
4. ROLUL N OLFACIE
Sistemul olfactiv la om este format din mucoasa olfactiv, cu epiteliul olfactiv i cu
conexiunile centrale.
Celulele senzoriale sunt celule receptoare bipolare, a cror prelungiri proximale se
unesc n tractul olfactiv, de unde ajung n centrele olfactive primare, secundare i teriare.
Din punct de vedere funcional, impresia olfactiv este posibil n inspir, cnd sunt
percepute doar substanele hidro i liposolubile. Este de menionat faptul c orice modificare
a proprietilor chimice ale unei molecule din substana odorizant poate produce diferene n
impresia olfactiv.
Etapele olfaciei nu sunt nc pe deplin elucidate.
Deoarece, ntre olfacie i simul gustativ exist o strns legtur, este important ca
din punct de vedere clinic, s se fac o difereniere ntre tulburrile celor dou simuri. n
majoritatea situailor, pacienii pierd ambele simuri, ns n 2/3 din cazuri pierderea olfaciei
este principala cauz.

16
I II II I. . M ME ET TO OD DE E D DE E E EX XA AM MI IN NA AR RE E U UT TI IL LI IZ ZA AT TE E N N R RI IN NO OL LO OG GI IE E
1. ANAMNEZA
Anamneaza pacientului ncepe prin interogarea unor simptome nespecifice cum ar fi:
obstrucia nazal i rinoreea. Este deosebit de important s se stabileasc perioada de
existen a obstruciei nazale precum i corelarea acesteia cu traumatism nazal sau cu apariia
ei n anumite anotimpuri.
n ceea ce privete secreia nazal este necesar s se stabileasc consistena acesteia,
cantitatea ei precum i perioada de apariie.
Pentru a exclude o rinit alergic se ntreab pacientul dac prezint perioade de
strnut, senzaie de mncrime a nasului i ochilor, rinoree apoas, tuse i dispnee. n situaia
prezenei unei rinite alergice, se trece la o anamnez specific, care vizeaz i anamneza
familiar prezena astmului bronic, a dermatitei atopice, alergiilor alimentare- condiiile de
munc i via ale pacientului (expunere profesional la alergeni, prezena unor animale de
cas).
Durerea poate fi un indiciu asupra prezenei unei sinusite. Ea poate coexista cu o
mucoas nazal uscat ce apare frecvent n cazul unei gripe sau o dat cu schimbarea calitii
aerului, precum i dup intervenii chirurgicale sau dup utilizarea n mod cronic de picturi
nazale sau spray-uri cu efect vasoconstrictor.
Un alt simptom ce poate apare n cazul unei afeciuni rinologice este tulburarea
olfaciei.

2. EXAMENUL CLINIC
2.1. Inspecia
Examinarea se ncepe prin inspecia feei,observndu-se dac pacientul st sau nu cu
gura deschis, semn al unei obstrucii nazale.
Forma piramidei nazale poate da informaii cu privire la eventuale afeciuni
rinologice.
Un rol important l joac inspecia orificiilor narinare, pacientul fiind rugat s-i ntind
capul spre spate. n aceast poziie se pot examina i aripioarele nazale (dac cartilajul
acestora este prea moale, n inspir normal se observ o micare a acestora n sensul obstrurii
orificiilor nazale).

n cadrul inspeciei se mai urmresc i modificrile cutanate, spre exemplu edeme,
eriteme cutanate, ce pot apare n cadrul:
Unor sinusite (edem i eritem palpebral);
Unui erizipel facial (eritem cutanat al feei n form de fluture);
Unui furuncul nazal (eritem i edem delimitat la nivelul vestibulului nazal).

2.2. Palparea
Prin palpare se determin eventuale soluii de continuitate la nivelul structurilor
osoase. n plus, n cadrul suspiciunii unei nevralgii se va determina prin palpare sensibilitatea
dureroas la nivelul foramenului supraorbitale, infraorbitale sau mentalis. n cazul unui
traumatism se va palpa piramida nazal n scopul descoperirii unor crepitaii, ce ar indica o
eventual fractur a piramidei nazale.

2.3. Rinoscopia anterioar
Rinoscopia anterioar permite evidenierea vestibulului nazal, precum i a prilor
anterioare ale cavitii nazale.
Rinoscopia anterioar se efectueaz cu ajutorul speculului nazal, care este inut de
ctre examinator n mna stng. Speculul se introduce nchis i cu braele orientate oblic n
vestibulul nazal, dup care se va deschide prin ndeprtarea aripioarei nazale. n timpul
examinrii capul pacientului este fixat cu mna dreapt, pentru ca acesta s poat fi dirijat n
vederea unei examinri mai ample.
Pentru o mai bun evideniere a planeului fosei nazale, a cornetului inferior i a prii
inferioare a septului nazal, se va dirija capul pacientului anterior. Prin nclinarea capului
pacientului spre posterior se va putea examina cornetul mijlociu, iar examinatorul poate
manevra endoscopul rigid cu o mn, iar cu cealalt poate utiliza alte instrumente.
Datorit structurii anatomice complexe a regiunii cornetului mijlociu precum i a
prii posterioare a cavitii nazale, rinoscopia anterioar nu este suficient, motiv pentru care
este necesar efectuarea endoscopiei nazale.
n unele cazuri, pentru efectuarea unei mai bune examinri este necesar utilizarea
substanelor vasoconstrictoare, n vederea ndeprtrii edemului mucoasei nazale. n
asemenea situaii examinarea se efectueaz nainte i dup administrarea substanei
vasoconstrictoare pentru a verifica reactivitatea mucoasei nazale.
Indicaiile rinoscopiei anterioare:

18
1. n scop explorativ, de diagnostic;
2. n scop curativ: pentru extragerea corpilor strini nazali sau pentru efectuarea
tamponamentului nazal n caz de epistaxis.
Rinoscopia anterioar la copii- se efectueaz prin aceeai tehnic, utiliznd specule
nazale cu brae mici, speciale pentru copii. La copii, se acord atenie deosebit proporiei de
diluie a substanelor vasoconstrictoare.

2.4. Rinoscopia posterioar
Rinoscopia posterioar are ca scop examinarea epifaringelui i a regiunii posterioare a
foselor nazale - orificii coanale, cozile cornetelor, aripa posterioar a vomerului. Aceast
metod este astzi depit, datorit dificultii de efectuare a ei, precum i datorit apariiei
i implementrii tehnicii endoscopice.

2.5. Endoscopia nazal
Endoscopia nazal este astzi metoda cea mai modern i eficient de examinare i
diagnosticare rinologic. Efectuarea ei necesit o anumit experien, deoarece n cursul
examinrii endoscopice se obin imagini izolate ale unor regiuni din interiorul cavitii
nazale. Pentru efectuarea endoscopiei nazale se utilizeaz optice rigide de 0
o
, 45
o
, sau 70
o
, cu
diametru de 4mm sau 2,7mm pentru copii, precum i endoscop flexibil, care permite pe lng
examinarea cavitii nazale i examinarea faringelui i laringelui. Naso-faringo-laringoscopul
flexibil prezint dezavantajul unei imagini mai mici, a luminii mai sczute, precum i a
necesitii manevrrii bimanuale a aparatului. n examinarea endoscopic se implic poziia
eznd a pacientului.
Local, se aplic n prealabil un vasoconstrictor, pentru eliminarea edemului mucoasei
i un anestezic local de suprafa.
Endoscopul se introduce iniial pn la nivelul epifaringelui, examinndu-se torusul
tubar, peretele posterior al faringelui i peretele superior al epifaringelui.
Examinarea transnazal a epifaringelui (nasofaringelui) permite evaluarea detailat a
anumitor structuri, fiind totui indicat completarea ei cu examinarea endoscopic transoral.

Figura nr 1-Endoscopie nazal
Endoscopia nazal (Figura nr 1) permite evidenierea unitii ostiomeatale, care nu se
poate realiza prin rinoscopie anterioar.
Pentru obinerea unei mai bune imagini a meatului mijlociu, se va inti iniial cu
endoscopul pe partea superioar a cornetului mijlociu.
Deoarece spaiul dintre cornetul mijlociu i procesul uncinat este destul de redus, este
necesar utilizarea unui optic de diametru 2,7mm pentru a ptrunde i a examina n
continuare unitatea osteo-meatal.
n cazul n care pacientul a suferit anterior o intervenie endoscopic la nivelul
sinusurilor paranazale, cu rezecia procesului uncinat, nu este necesar utilizarea opticului
pentru examinarea foselor nazale.
Examinarea endoscopic transnazal a sinusurilor paranazale este posibil doar n
anumite situaii, prin utilizarea unor optice subiri cu care se poate ptrunde i examina, de
exemplu peretele anterior al sinusului sfenoidal.
Examinarea endoscopic a sinusului maxilar se efectueaz transnazal prin perforarea
peretelui nazal lateral la nivelul cornetului inferior (la fel ca o puncie sinusal clasic) sau
transmaxilar, prin incizia mucoasei la nivelul fosei canine i perforarea peretelui anterior
maxilar.

I IV V. . M ME ET TO OD DE E S SP PE EC CI IF FI IC CE E D DE E D DI IA AG GN NO OS ST TI IC C N N R RI IN NO OL LO OG GI IE E
1. DIAGNOSTICUL TULBURRILOR DE RESPIRAIE NAZAL
Rinomanometria anterioar- aceast metod se bazeaz pe nregistrarea i
expunerea grafic a diferenei de presiune ntre vestibulul nazal i nasofaringe, precum i a
volumului de aer expirat n unitatea de timp.
Pentru aceasta se va obstrua una dintre narine, n timp ce se msoar fluxul de aer prin
cealalt narin.

20
Efectuarea acestei explorri este ngreunat n cazul unei obstrucii nazale persistente
sau n cazul unei deviaii de sept nazal.
Tehnica: orificiul narinar stng este astupat. O sond msoar presiunea n cavitatea
nazal stng, iar a doua sond msoar presiunea din masca de respiraie. Diferena de
presiune se raporteaz la volumul respirator. Traseul curbei pornete la intersecia axelor,
parcurge cadranul drept n timpul inspirului, intersecteaz punctul zero la finalul inspirului,
parcurge apoi n timpul expirului cadranul inferior stng, iar dup un ciclu respirator revine
din nou la punctul de plecare.
Dac curba are un traseu mai aplatizat, avem de-a face cu o stenoz la nivelul zonei haurate
n rou.
Dac se determin calea aerian din cavitatea nazal stng, curba va fi trasat prin
cadranele superior stng i inferior drept. n clinic se vor trece rezultatele determinrilor la
ambele caviti nazale pe o diagram.
.
Figura nr 2- Imagine Rinomanometrie anterioar
Rinometria acustic- aceast metod de diagnostic se bazeaz pe principiul tehnicii
reflexiei acustice i poate fi utilizat n determinarea unor diametre endonazale. Un rol
important n aceast metod i revine mediei diametrelor endonazale msurate la diferite
nivele. Avantajele fa de metoda rinomanometriei constau n efectuarea mai rapid i mai
exact a determinrilor i independena fa de cooperarea corect a pacientului, ea putnd fi

efectuat cu rezultate bune i la copii. Dezavantajul metodei const n aceea c determinarea
se face pe parametrii statici, iar n comparaie cu rinomanometria nu confer informaii
despre starea cii aeriene.

2.DIAGNOSTICUL REACIILOR ALERGICE
Anamneza i examenul endoscopic constituie primii pai n stabilirea existenei unei
eventuale rinite alergice.Pentru clarificarea diagnosticului de alergie se recurge la diferite
teste:
Teste cutanate- care se bazeaz pe principiul unor reacii alergice locale sau
sistemice, aprute n cazul unei sensibilizri prealabile pe piele, la contactul cu
anumite substane ce conin alergeni. Cel mai utilizat test este Testul Prick, ce
utilizeaz substane standardizate coninnd cei mai frecveni alergeni.Acetia se vor
introduce n piele. Reacia local se compar cu reaciile produse de substane
aplicate n scop de control pozitiv (substan coninnd histamin) i negativ
(substan lipsit de alergen). Reacia pozitiv a testului Prick denot o sensibilizare
a organismului, ns nu poate stabili etiologia alergic exact a rinitei.
Testele de provocare nazal- ce constituie metodele cu valoare diagnostic real,
fiind singurele metode n care un alergen specific intr n contact direct cu mucoasa
nazal. Alergenul se aplic sub form de soluie, direct pe cornetul inferior; nainte i
dup aplicarea alergenului, la 20 minute efectundu-se rinomanometrie pentru a
determina reacia local. Se observ producerea edemaierii mucoasei nazale, ceea ce
va determina obstrucia nazal sever.
Testele serologice-care constau n determinarea Ig-E nespecifice i Ig-E specifice
din snge

3. OLFACTOMETRIA
Tulburrile de olfacie pot avea diverse cauze i pot apare o dat cu nainterea n
vrst. De multe ori acestea se asociaz cu tulburri gustative. Cauzele tulburrilor olfactive
sunt:
Transportul mucociliar: respiraie nazal ngreunat produs de deviaii de sept
nazal, edem al mucoasei nazale, polipoz nazal, tumori nazale, cicatrici - fisuri
olfactive dup intervenii chirurgicale nazale.

22
Pecepia- afectarea epiteliului olfactiv, prin substane toxice: sulfuri, azotai,
nitrai,vopsele, medicamente, infecii virale, radiaii.
Transmiterea i prelucrarea stimulului:
Ruperea filetelor olfactive prin fractur de baz de craniu;
Aplazia bulbului olfactiv (sindr. Kallmann);
Lezarea centrilor olfactivi (contuzie sau hematom n cazul unei traume
craniocerebrale);
Boli neurodegenerative (Morbus Alzheimer, Parkinson, diabet zaharat);
Halucinaii olfactive (dup crize epileptice sau schizofrenie).
Olfactometria poate fii:
a. Olfactometria subiectiv- n care se solicit pacientului s miroase diferite
substane, independent pentru fiecare fos nazal. n aceast examinare se
utilizeaz pe deoparte substane pure (cafea, cacao, vanilie, scorioar), care
acioneaz n special pe n. olfactiv, iar pe de alt parte substane care stimuleaz
terminaiile trigeminale (mentol, acid acetic) i substane cu o component
suplimentar, gustativ (Cloroform, Piridin). n cazul lipsei totale a senzaiei
olfactive (anosmie), pacientul nu percepe substanele pure. n situaia n care
pacientul nu percepe substanele care stimuleaz terminaile trigeminale, se ridic
suspiciunea de simulare. n prezent exist teste standardizate de olfactometrie.
b. Olfactometrie obiectiv-n care percepia unor substane olfactive pure sau cu
aciune trigeminal sunt percepute sub forma unor potaniale evocate olfactorii i
interpretate cu ajutorul unor computere. Ea este o metod de investigaie extrem de
costisitoare, fiind utilizat doar n clinici mari.

4. METODE DE INVESTIGARE ALE SOMNULUI- POLISOMNOGRAFIA
Patologia respiratorie de somn corespunde unui termen generic, care cuprinde mai
multe afeciuni, de la sforitul primar, insomnie, hipersomnie, parasomnie, somnambulism,
sindromul de rezisten al cilor aeriene superioare, pn la sindromul de apnee/ hipopnee de
somn.
Patologia respiratorie de somn de tip obstructiv este caracterizat prin episoade
repetitive de obstrucie a cilor aeriene superioare ce apar n timpul somnului i sunt asociate
cu reducerea saturaiei de oxigen. Aceast obstrucie este datorat constriciilor repetate ale
faringelui sau pot s apar n urma unor tulburri ale reglrii respiraiei la nivel central.

Somnolena diurn i sforitul sunt simptome cardinale subiective de o importan
major pentru diagnosticul i evaluarea severitii patologiei respiratorii de somn i ar trebui,
prin urmare, s fie identificate i msurate cu exactitate. Criteriile obiective de diagnostic
sunt rezultatul polisomnografiei i sunt reprezentate de:
Apnei repetitive ( > 10/ or );
Efort respirator n timpul apneei ( la peste 70% din evenimente );
Scderi ale saturaiei de oxigen ( SpO
2
) de peste 3-4% fa de valoarea de
baz;
Microtreziri la sfritul apneei.
Criteriile obiective de diagnostic bazate pe monitorizarea nocturn trebuie s arate
mai mult de 5 evenimente pe or, n prezena simptomelor ale perturbrii somnului
(somnolena diurn exagerat, somnul fragmentat, neodihnitor, cu microtreziri multiple,
oboseal, tulburri de concentraie).
Astfel, pentru susinerea diagnosticului de apnee obstructiv de somn sunt necesare
nregistrri n timpul nopii, polisomnografia fiind considerat standardul de aur n acest sens.
Aceasta se poate realiza n condiii de ambulator sau n laboratoare speciale de somnologie.
Aparatele utilizate n ambulator (poligraful cu nregistrarea fluxului respirator,
micrilor toraco- abdominale i pulsoximetriei) sunt confortabile att pentru pacient, ct i
pentru medic, ns sunt utilizate doar ca metod de screening deoarece nregistreaz doar
modificrile ventilatorii, fr a putea permite realizarea de corelaii cu stadiile somnului.
Poligraful mai poate fi util pentru evaluarea copiilor cu apnee obstructiv de somn atribuit
hipertrofiei adeno- amigdaliene i poate identifica copii cu un istoric care sugereaz tulburri
respiratorii de somn ce ar necesita polisomnografie pentru elucidarea tipului i gradului de
severitate. Un rezultat poligrafic negativ nu poate fi folosit pentru a exclude sindromul de
apnee obstructiv de somn.
Polisomnografia este singurul examen care permite afirmarea cu certitudine a
sindromului de apnee obstructiv de somn ( SAOS ). A fost introdus n anii 80, iar n
prezent este acceptat ca standard de diagnostic i asociaz montaje pentru nregistrarea
somnului ca:
Electroencefalograma (EEG) pentru nregistrarea activitii electrice a
creierului, electromiograma (EMG) pentru micarea mentonului, electrooculograma (EOG)
pentru nregistrarea micrilor globilor oculari;

24
Fluxul aerian nazo- bucal i micrile respiratorii, nregistrare realizat cu
ajutorul pletismografiei de inductan;
Saturaia de oxigen a sngelui arterial cu ajutorul oximetriei;
Vibraiile peretelui faringian (sforitul), cu ajutorul unui microfon sau cu
unele sisteme care folosesc curbele presiunii nazale;
Postura corpului prin intermediul unui senzor;
Analiza comportamentului global al pacientului prin utilizarea unei camere
video (Figura nr 3).
Figura nr3- Aparat de polisomnografie
ns, toate aceste msurtori necesit o biocalibrare iniial. Electrozii trebuie bine
poziionai i trebuie s rmn nemicai pe toat durata msurtorii. Din acest motiv
polisomnografia trebuie efectuat de un personal calificat care trebuie s aib grij pe timpul
nopii de aceti electrozi pentru a nu se mobiliza i pentru a face coreciile necesare. De
asemenea, obinerea de informaii prin alte abordri este comparat cu rezultatele
polisomnografiei efectuate n laboratorul de somnologie.
Cu toate acestea, condiia care se aplic pentru ca rezultatele s fie corecte este aceea
de a cunoate istoricul i simptomele actuale ale pacientului. Acestea se determin prin
completarea unui formular special de evaluare, a unui chestionar de autoevaluare (scala
Epworth), dup o examinare clinic general care cuprinde msurarea tensiunii arteriale,
electrocardiogram, funcia pulmonar, msuri antropometrice precum nlimea, greutatea,
circumferina gtului etc, prezum i o examinare O.R.L axat pe nazofaringoscopie flexibil
i endoscopie nazal.
n concluzie, sistemele de monitorizare portabile i simplul examen clinic al
pacientului pot fi utilizate numai pentru diagnosticarea sau excluderea unei patologii
respiratorii de somn. Pacienii care prezint simptome sau un somn neodihnitor ar trebui
evaluai cu ajutorul polisomnografului. Mai mult dect att, polisomnograful poate face

distincia ntre apneea central i apneea de tip obstructiv, lucru important n vederea
instituirii unui tratament adecvat, i poate determina gradul de severitate al apneei prin
determinarea indicelui apnee/hipopnee (AHI).
AHI reprezint numrul de episoade de apnee i hipopnee pe or n timpul somnului.
Pentru SAOS, un index apnee/hipopnee cuprins ntre 10 i 30 indic un SAOS uor; ntre 30-
50 un SAOS moderat, iar un AHI peste 50 corespunde unui SAOS sever. O persoan fr
patologie respiratorie de somn poate prezenta n timpul somnului sub 5 apnei/ hipopnei per
or de somn.
Conduita terapeutic se stabilete n funcie de severitatea sindromului. Tratamentul
SAOS cuprinde: schimbarea stilului de via (scderea n greutate este prima msur anti-
sforit i component esenial a tratamentului, evitarea consumului de alcool sau a
medicaiei sedative nainte de culcare, renunarea la fumat, tratamentul afeciunilor
respiratorii precum obstrucia nazal cauzat de rceli sau alergii), administrarea oxigenului
cu presiune continua pozitiv (CPAP), care previne colabarea cilor respiratorii n timpul
somnului i nu n ultimul rnd, tratamentul chirurgical.

26

V V. . M ME ET TO OD DE E I IM MA AG GI IS ST TI IC CE E D DE E D DI IA AG GN NO OS ST TI IC C A AL LE E P PA AT TO OL LO OG GI IE EI I
N NA AZ ZA AL LE E I I S SI IN NU US SA AL LE E

1. RADIOGRAFIA CONVENIONAL
Indicaii:
Sinusite acute: sunt diagnosticate prin utilizarea a dou incidene- proiecia
Water (incidena occipito-mentonier) i proiecia Caldwell (occipito-
frontal).
Fracturi medio-faciale.
Interpretarea este ngreunat pe deoparte de suprapunerea structurilor osoase, iar pe
de alt parte de eventualele cicatrici postoperatorii la nivelul sinusurilor. Evaluarea sinusului
sfenoidal n incidenele de mai sus este greu de realizat motiv pentru care se utilizeaz
incidena Hirtz sau latero-lateral.
Incidena latero-lateral este util i pentru evaluarea dimensiunilor sinusurilor
maxilare i a sinusului frontal. Interpretarea radiografiilor convenionale la copii necesit
cunoaterea amnunit a dezvoltrii sinusurilor paranazale n funcie de vrst.
2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZA
Indicaii:
Sinusite cronice
Afeciuni traumatice(fracturi fronto-bazale)
Tumori
Malformaii
Cu ajutorul CT-ului se pot obine imagini nesuprapuse, sub form de slice-uri, n
inciden coronar i axial cu posibilitatea de reconstrucie a celor dou planuri. Exist dou
tipuri importante de CT, care se deosebesc prin obinerea imaginilor: secvenial (CT
convenional), n care imaginile se obin n felii, una dup alta, fie cu ajutorul unui traiect
spiralat n jurul pacientului (spiral-CT) care prezint urmtoarele avantaje: ofer date fr
ntrerupere i are o durat scurt de examinare (Figura nr 4.)

Figura nr4- Imagine CT- sinusal incidena coronar

3. REZONAA MAGNETIC NUCLEAR
Indicaii:
n comparaie cu CT-ul, RMN-ul nu are indicaii clare n patologia naso-sinusal, nefiind
evidente delimitrile osoase ale structurilor. RMN-ul este indicat pentru examinarea i
evidenierea structurilor moi.
n acest sens, RMN-ul este indicat n afeciuni ce implic mai multe leziuni, de
exemplu leziuni asociate ale sinusurilor paranazale i endocraniului sau orbitei (tumori,
malformaii congenitale). O alt indicaie o reprezint diferenierea formaiunilor
intrasinusale de tip polipi sau chisturi.
Contraindicaii:
RMN-ul este contraindicat la pacienii cu diverse implanturi: pacemaker, pomp de
insulin, implant cohlear. Implanturile din material de osteosintez, de exemplu titan, nu
prezint contraindicaie n efectuarea RMN-ului.
Tehnica:
Slice-urile trebuie s aib o grosime care s nu depeasc 3-4mm, distana dintre ele
fiind de maximum 0,6mm. Regiunea fronto-bazal, orbita, regiunea parafaringian i fosa
pterigomaxilar, necesit, pentru o interpretare cu rezoluie local bun, o grosime de cca
3mm a slice-urilor.
Examinarea se face n trei planuri: axial, coronar i sagital, reprezentarea anatomic
normal fiind dat de imaginile native, fr substan de contrast.

4. ECHOGRAFIA
Sinusurile paranazale se pot examina cu succes prin echografie sinusal, utiliznd cele
dou moduri A i B, cu sonde aferente.

28
Echografia sinusal se poate desfura cu succes n cabinetele ambulatorii ORL, n
dotarea crora exist unit-uri ce au n componena lor echograf sinusal (Figura nr. 5). Aceast
metod diagnostic prezint avantajul posibilitii repetrii ei, fr efecte nocive asupra
organismului, fiind o metod ce poate fi utilizat fr contraindicaii i la gravide cu
patologie ORL asociat; de asemenea, cu ajutorul ei se pot diagnostica ambulator sinusite
cronice, chisturi i polipi sinusali, existnd i posibilitatea urmririi n evoluie a patologiei
naso-sinusale (Figura nr. 5.)

Figura nr 5- Echografie sinusal mod A- aspecte de curbe diferite
Cu toate acestea, metoda are dezavantajul, dat de faptul c, vizualizarea desfurndu-
se n spaiu mic, nu ofer posibilitatea evidenierii structurilor de detaliu.
Echografia sinusal se desfoar cu succes pentru patologie localizat la nivelul
sinusului maxilar i frontal, precum i a celulelor etmoidale anterioare prin abordul unghiului
intern al orbitei. Examinarea celulelor etmoidale posterioare este dificil, efectundu-se
transbulbar i necesitnd o experien bogat a examinatorului, n timp ce examinarea
sinusului sfenoidal nu poate fi fcut echografic.

VI. TRATAMENTE SPECIFICE N RINOLOGIE

1. TAMPONAMENTUL NAZAL ANTERIOR-TEHNICA

OBICETIVELE PROCEDURII
Tamponamentul anterior este manevra chirurgical care se efectueaz n urgena
hemoragic epistaxis anterior ce const n umplerea fosei nazale cu comprese, mee,

baloane hemostatice, degete de mnu sau merocel pentru compresiune asupra vaselor care
au determinat hemoragia.

INDICAIILE TAMPONAMENTULUI ANTERIOR
Epistaxisul anterior ce nu poate fi oprit prin:
- compresie digital,
- tamponament vestibular,
- cauterizare chimic cu acid cromic, nitrat de Ag,
- electrocoagulare mono-bipolar,
- aplicare local de spongel sau tachocomb.

PREGTIREA MATERIALELOR
- surs de lumin (lumin rece, lamp frontal sau oglind frontal)
- spray anestezic (Lidocain 10%)
- soluie Efedrin 1%
- fiole Xilin 1%, 2%, 4%
- mnui sterile 1 pereche
- masc, halat
- tvi renal
- specul nazal Killian, apstor de limb
- foarfece, pens n baionet sau Lubet Barbon
- mee de 60-70cm mbibate cu soluii uleioase/antibiotice (tetraciclin 3%): oleum
eucaliptolat, vitamina A soluie uleioas, tetraciclin etc.
- spongel, merocel, tampoane din vat.

PREGTIREA PACIENTULUI
A. PSIHIC
- explicai pacientului scopul i necesitatea tamponamentului nazal;
- obinei consimmntul i colaborarea pacientului;
- obinei o anamnez a pacientului referitoare la eventuale alergii medicamentoase
(Xilin) i boli asociate care ar putea cauza, agrava sngerarea, influena procedura
(tratament anticoagulat, antiagregant plachetar, HTA in antecedente etc.);
- informai pacientul privind modul de desfurare a procedurii i a duratei acestea;
- asigurai intimitatea;

30
- n funcie de cantitatea de snge pierdut, de abundena sngerrii putei ncerca
etapele premergtoare ale tamponamentului: compresie digital, tamponament
vestibular sau chimiocauterizare.

B. FIZIC
- Se aeaz bolnavul pe scaunul ORL cu o tvi sub brbie, cu un cmp de protecie,
cu capul aplecat n fa.

EFECTUAREA TAMPONAMENTULUI NAZAL ANTERIOR
- splai minile i luai mnuile sterile;
- aezai-v pe scaunul de examinare n faa pacientului;
- examinai fosele nazale, ncercai s detectai locul sngerrii;
- rugai pacientul s-i sufle nasul sau curai nasul prin aspiraie dac este nevoie;
- efectuai anestezia local a mucoasei nazale prin pulverizare cu spray de Lidocain
sau prin introducerea unui tampon de vat mbibat n soluie de Xilin 4% + Efedrin
1%;
- rugai un ajutor s in capul pacientului;
- rugai ajutorul s pregteasc mea sau tampoanele;
- introducei mea n armonic, ncepnd cu planeul fosei nazale i meninnd
captul iniial al meei pe planeu (n loc de me hemostatic se pot introduce:
spongel, merocel, tampoane din vat, balonae hemostatice gonflabile cu ser
fiziologic, degete de mnu cu mee de tifon introduse n lumenul degetului de
mnu etc.);
- controlai hemostaza prin inspecie i bucofaringoscopie.

NGRIJIREA PACIENTULUI
- observai faciesul i respiraia pacientului;
- monitorizai pulsul, tensiunea arterial i diureza;
- recomandai repaos fizic la domiciliu;
- administrai la nevoie antibiotice, antialgice, hemostatice;
- reechilibrai pacientul hidroelectrolitic la nevoie;
- tamponamentul se menine de regul 48 de ore (la nevoie se poate prelungi
meninerea tampoanelor sub protece antibiotic).

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- ndeprtai materialele folosite;
- golii recipientele folosite;
- asigurai colectarea corect a deeurilor i sterilizarea corect a deeurilor i
sterilizarea corespunztoare a instrumentelor folosite.

NREGISTRAREA PACIENTULUI
- notai n foaia de observaie sau n registrul de mici intervenii chirurgicale data, ora
efecturii procedurii;
- notai specificitile procedurii;
- efectuai spitalizare de zi.

REZULTATE ATEPTATE
- Pacientul este colaborant i nelege importana procedurii;
- Tamponamentul nazal anterior este suficient i asigur hemostaza complet.

REZULTATE NEDORITE / INCIDENTE, ACCIDENTE
- pacientul nu colaboreaz sau refuz semnarea consimmntului (explicai cu rbdare
importana procedurii, complicaiile i evoluia bolii n caz de neefectuare a
tamponamentului);
- lipotimie, sincop, colaps hemoragic;
- vrsturi cu cheaguri de snge nghiite anterior examinrii;
- persistena epistaxisului anterior;
- apariia epistaxisului posterior.

2. TAMPONAMENTUL NAZAL POSTERIOR-TEHNIC

OBICETIVELE PROCEDURII
Tamponamentul nazal posterior este indicat n sngerri nazale posterioare prin
leziuni ale vaselor din regiunea posterioar a foselor nazale, care nu au putut fi oprite printr-
un tamponament anterior bine efectuat. El are drept scop fixarea unui tampon n cavum, care
blocheaz orificiul choanal.


32
Instrumentarul este asemntor cu cel de la tamponamentul anterior. Mai este necesar
s se suplimenteze cu o pens Kocher de 14 18 cm, dou sonde Nelaton i cu tamponament
posterior, pregtit dup mrimea cavumului bolnavului.

Este asemntoare cu cea de la tamponamentul anterior.

EFECTUAREA TAMPONAMENTULUI NAZAL POSTERIOR
- splai minile i luai mnuile sterile;
- aezai-v pe scaunul de examinare n faa pacientului;
- examinai fosele nazale, ncercai s detectai locul sngerrii;
- rugai pacientul s-i sufle nasul sau curai nasul prin aspiraie dac este nevoie;
- efectuai anestezia local a mucoasei nazale prin pulverizare cu spray de Lidocain
sau prin introducerea unui tampon de vat mbibat n soluie de Xilin 4% + Efedrin
1%;
- rugai un ajutor s in capul pacientului;
- introducei pe rnd cte o sond Nelaton n fiecare narin care se extrag prin cavum n
cavitatea bucal;
- de cele dou capete se leag cele dou fire de traciune ale tamponului dinainte
confecionat, mbibat n hemostatice;
- tragei cu blndee concomitent cele dou sonde Nelaton i conducei cu mna dreapt
tamponul n cavum, pe acestea fixai bine innd n tensiune cele dou fire extrase
prin fosele nazale;
- tamponai fosele nazale anterior cu technica descris mai sus;
- nodai ntre ele cele patru fire pe tamponul lsat n subcloazon pentru a nu produce
leziuni tegumentare locale.

- observai faciesul i respiraia pacientului;
- monitorizai pulsul, tensiunea arterial i diureza;
- recomandai repaos fizic la domiciliu;
- administrai la nevoie antibiotice, antialgice, hemostatice;
- reechilibrai pacientul hidroelectrolitic la nevoie;

- tamponamentul se menine de regul 48 de ore (la nevoie se poate prelungi
meninerea tampoanelor sub protecie antibiotic);
- Facei detamponarea prima dat anterior, ulterior detamponai posterior prin cavitatea
bucal.

- ndeprtai materialele folosite;
- golii recipientele folosite;
- asigurai colectarea corect a deeurilor i sterilizarea corect a deeurilor i
sterilizarea corespunztoare a instrumentelor folosite.

NREGISTRAREA PACIENTULUI
- notai n foaia de observaie sau n registrul de mici intervenii chirurgicale data, ora
efecturii procedurii;
- notai specificitile procedurii;
- efectuai spitalizare de zi.

REZULTATE ATEPTATE
- Pacientul este colaborant i nelege importana procedurii;
- Tamponamentul nazal posterior i anterior este suficient i asigur hemostaza
complet.

REZULTATE NEDORITE / INCIDENTE, ACCIDENTE
- pacientul nu colaboreaz sau refuz semnarea consimmntului (explicai cu rbdare
importana procedurii, complicaiile i evoluia bolii n caz de neefectuare a
tamponamentului);
- lipotimie, sincop, colaps hemoragic;
- vrsturi cu cheaguri de snge nghiite anterior examinrii;
- persistena sngerrii.

34
3. PUNCIA SPLTUR SINUSAL
OBIECTIVELE PROCEDURII
Puncia sinusal are dou scopuri: scop curativ sau diagnostic, prin extragerea
secreiilor patologice pentru examinare patologic i/sau citologic, cu instilarea ulterioar de
medicamente decongestive sau antibiotice.

surs de lumin, lumin rece, lamp frontal sau oglind frontal,
specul nazal,
ac de puncie sau dispozitiv de puncie sinusal cu tub de dren autostatic,
stilet portampon, sering de 50 ml,
ser fiziologic steril i cldu,
soluie cu Cloramfenicol 1%,
tub cauciuc ataabil la acul de puncie,
spray Lidocain 10%,
fiole Xilin de 1%, 2%, 4%,
soluie Efedrin 1%,
mnui sterile 2 perechi,
masc, halat, tvi renal.
A ) PSIHIC
- Explicai pacientului scopul i necesitatea punciei sinusale,
- Obinei consimmntul i colaborarea pacientului,
- Obinei o anamnez a pacientului referitor la eventuale alergii medicamentoase
(Xilin) i boli asociate care ar putea influena procedura (tratament ce favorizeaz
sngerarea),
- Informai pacientul privind modul de desfurare a procedurii i a duratei acesteia,
- Asigurai intimitatea.
B ) FIZIC
- Indeprtai proteza dentar dac exist i plasai-o ntr-un pahar cu ap,
- Rugai pacientul s-i sufle nasul sau curai nasul dac este nevoie,
- Aezai pacientul n poziie eznd sau semieznd.

EFECTUAREA PROCEDURII
Splai minile i luai mnuile sterile;
Aezai pacientul in scaunul de examinare;
Efectuai anestezia local a mucoasei nazale prin ntroducerea unui tampon de vat
(sau stilet cu vat) mbibat n soluie de Xilin 4 % / spray Lidocain + Efedrin 1%
n meatul inferior la unirea cornetului inferior cu peretele extern al fosei nazele i
meninei 10 minute;
Rugai un ajutor s in capul pacientului;
Verificai permeabilitatea acului;
Cu o mn lrgii vestibulul nazal cu ajutorul speculului nazal i cu cealalt mn
ntroducei acul de puncie sub capul cornetului inferior 2.5-3cm posterior fa de
capul cornetului. Prindei i cutai poriunea cea mai extern, concav a peretelui
meatal exterior. n acest moment acul este aproape perpendicular pe suprafaa osoas,
direcionat cu vrful spre unghiul extern al orbitei, oblic n sus i lateral.
Apsai acul i traversai peretele osos, controlai fora i direcia acului pentru a evita
o deplasare greit sau excesiv a acului. ntroducei acul 0.5 1cm n sinus.
Momentul ptrunderii n sinus este marcat de un cracment osos i o senzaie de cdere
n gol al acului.
Rugai pacientul s se aplece uor n fa i s in n mn tvia renal. n tot acest
timp imobilizai acul cu o mn. Rugai pacientul ca n timpul splturii sinusale s
inspire pe gur i s expire pe nas cu narina contralateral obstruat cu degetul.
Rugai ajutorul s ataeze la acul de puncie cauciucul i seringa cu ser fiziologic.
Rugai ajutorul s in acul imobilizat i ntroducei ser n sinus n timp ce pacientul
expir pe nas cu o oarecare for pentru a elimina secreiile.
Dac se elimin puroi continuai spltura pn cnd serul se elimin curat.
Dac nu se elimin puroi considerai puncia negativ.
Putei ntroduce n sinus diferite soluii medicamentoase cu scop terapeutic.
ndeprtai acul i ntroducei n fosa nazal un tampon de vat.
Dac ai ntrodus soluii medicamentoase n sinus, aezai pacientul n poziie lateral
culcat de partea sinusului puncionat 10 15 minute.

Observai faciesul i respiraia pacientului;

36
Continuai s explicai pacientului ce urmeaz s se ntmple pentru a ctiga
ncrederea i colaborarea lui, ncurajai-l s semnaleze orice durere sau senzaie
pentru a decela n timp eventualele complicaii.

ndeprtai materialele folosite;
Golii recipientele folosite;
Asigurai colectarea corect a deeurilor i sterilizarea corespunztoare a
instrumentarului folosit.

NOTAREA PROCEDURII
Notai n foaia de observaie sau n registrul de mici intervenii chirurgicale data, ora
efecturii punciei sinusale i rezultatul acesteia.
Notai aspectul secreiilor splate i alte aspecte specifice legate de manevr sau de
reacia pacientului.
Efectuai spitalizare de zi.

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
REZULTATE ATEPTATE/DORITE
Pacientul este colaborant i nelege importana procedurii.
Acul de puncie este introdus fr dificultate, spltura se efectueaz fr probleme.
Pacientul nu acuz discomfort major.

REZULTATE NEDORITE/CE FACEI
Pacientul nu colaboreaz sau refuz semnarea consimmntului.
Explicai-i cu rbdare importana procedurii, complicaiile i evoluia bolii n cazul
neefecturii punciei i dac nu obinei colaborare renunai la puncie i rugai pacientul s
semneze c refuz procedura.
Acul a luat o cale fals.
Urmtoarele semne pot atrage atenia asupra ptrunderii acului ntr-o cale fals:
epistaxis, nevralgie persistent (lezarea peretelui posterior, artera maxilar, fosa
pterigopalatin), emfizem, hemoragie, embolie, tromboz (n cazul injectrii submucoase),
flegmon, celulit orbitar, emfizem orbitar, exoftalmie (lezarea peretelui superior orbitar),
emfizemul esuturilor moi ale feei, infecii, embolii gazoase (lezarea apofizei ascendente i a
esuturilor moi ale feei).
Acul nu se poate ntroduce n sinus.
Verificai poziia vrfului acului i la nevoie plasai mai posterior pentru a evita
puncionarea apofizei maxilare, cutai o inciden a acului fa de peretele osos ct mai
aproape de 90.
Nu se poate ntroduce serul n sinus.
Retragei acul pentru a verifica dac este obstruat cu fragmente osoase sau de esut,
dezobstruai acul. Sinusul poate fi ocupat n ntregime de o tumor sau polipi nazali.
Nu se elimin serul prin fosa nazal.
ncetai introducerea serului, verificai meatul mijlociu cu endoscop rigid 30 sau 45
sau flexibil, aplicai soluii vasoconstrictoare la nivelul meatului mijlociu pentru a nltura un
eventual edem.
Pacientul prezint stare de ru, lipotimie, paloare tegumentar.
Comunicai cu pacientul, ntrebai-l ce simte, aezai pacientul n poziie semieznd
sau culcat, observai semnele vitale (contiena, respiraia, pulsul) i n caz de evoluie
nefavorabil trecei la manevre de resuscitare.

38
C CA AP PI IT TO OL LU UL L 2 2- -C CA AV VI IT TA AT TE EA A B BU UC CA AL L , , F FA AR RI IN NG GE EL LE E I I E ES SO OF FA AG GU UL L
I I. . A AN NA AT TO OM MI IA A B BU UZ ZE EL LO OR R I I A A C CA AV VI IT T I II I B BU UC CA AL LE E

Buzele, mpreun cu prile moi ale obrajilor formeaz delimitarea exterioar a
vestibului bucal, respectiv a cavitii bucale. Aceste formaiuni mpreun, reprezint prima
parte a tubului digestiv superior, avnd pe lng rolul esenial n alimentaie i pe cel n
fonaie.
Din punct de vedere al localizrii, limba, partea mobil a ei, face parte din structura
cavitii bucale, n timp ce partea ei fix- baza limbii este parte component a orofaringelui,
fcnd delimitarea ventral a acestuia.

1.VESTIBUL BUCAL
Vestibulul bucal este delimitat pe deoparte de buze i obraji, iar pe de alt parte de
ctre arcadele dentare.
1.1. Buzele i obrajii
Buzele i obrajii sunt formaiuni musculo-membranoase, reprezentate de musculatura
mimicii, fiind acoperite de mucoas format din epiteliu pavimentos necheratinizat.
BUZELE: - buzele sunt unite de dou comisuri, fiind desprite de obraji prin anul
nazo-labial. n lamina proprie a buzelor se gsesc numeroase glande salivare seromucoase,
ce dreneaz secreii n vestibulul bucal. Structura muscular a buzelor este reprezentat de
m.orbicular al buzelor.
Vascularizaia buzelor este realizat de ctre aa.labiale superioare i inferioare,
ramuri din a.facial. Sngele venos este drenat de v. facial, iar la nivelul buzei superioare
exist legtur cu vv.orbitale prin v. angular, precum i cu sinusul cavernos. Astfel se
explic posibilitatea apariei complicaiilor endocraniale n cazul inflamaiilor acestei regiuni.
Drenajul limfatic se realizeaz n limfonodulii submandibulari i submentonieri.
Inervaia senzitiv a buzei superioare este asigurat de n. infraorbital, iar a buzei
inferioare de n.mentalis.
OBRAJ I I :- n mucoasa lor, obrajii conin glande salivare mici. Musculatura este
reprezentat de m. buccinator, ce face parte din musculatura mimicii, care este inervat de
ctre ramurile motorii ale n.facial. ntre m.buccinator i m.maseter se afl corpul adipos a lui

Bichat. Prin m.buccinator trece ductul parotidian, ce se deschide n mucoasa obrazului, n faa
celui de al doilea molar superior.

MUSCULATURA MASTI CATORI E
Musculatura masticatorie este format din:
Muchiul maseter- situat n prile posterioare ale obrajilor, acoperind ramurile i
unghiul mandibulei.
Muschiul temporal
Muchii pterigoidieni lateral i medial
Toi muchii sunt inervai de N.mandibular.

1.2. Dentiia
Pe fiecare jumtate a arcadelor dentare superioare i inferioare deosebim 8 dini:2
incisivi, 1 canin, 2 premolari i 3 molari. Fiecare dinte este alctuit din coroan dentar,
rdcin i col, fiind fixat ntr-o cavitate situat n mandibul sau maxilar, numit alveol
dentar, de care este legat prin membrana periodontal.
Partea liber a dintelui (coroana) este acoperit de smal, iar partea fixat este
acoperit de ciment. Coninutul dintelui este format din dentin, care acoper pulpa.
Cavitatea pulpar conine esut conjunctiv, fibre nervoase i vase sanguine,
comunicnd cu alveola prin canalis radicis dentis.Irigaia arcadelor dentare superioare i
inferioare se realizeaz din a.maxilar, prin a.alveolar inferioar, a.alveolar superioar
anterioar i posterioar.
Inervaia arcadei dentare superioare se realizeaz prin ramuri ale n.maxilar, iar a
arcadei inferioare prin n.mandibular (ramuri ale n.trigemen).

2. CAVITATEA BUCAL
Cavitatea bucal este delimitat anterior i lateral de ctre arcadele dentare, superior
de palatul dur i moale, iar posterior de ctre istmul buco-faringian, care reprezint
trecerea ntre cavitatea bucal i faringe, fiind delimitat superior de vlul palatin cu uvula,
lateral de arcurile palatine i inferior de baza limbii.

2.1. Palatul dur i palatul moale

40
Palatul dur- este format din procesele palatine ale oaselor maxilare i oasele palatine,
fiind acoperit de mucoas.
n partea posterioar a sa, spre faringe se continu cu palatul moale, o formaiune
musculo-membranoas, mobil, ce se termin printr-o margine liber, care medial prezint
uvula (lueta), iar lateral se continu cu pilierii vlului palatin.

2.2. Vlul palatin
Musculatura vlului palatin este format din m. tensor al vlului palatin (m. tensor
velli palatini), m.ridictor al vlului palatin (m.levator velli palatini), care joac un rol
important n deglutiie, ridicnd vlul palatin i asigurnd trecerea bolului alimentar ctre
esofag, m.palatoglos, ce intr n compoziia stlpului anterior al vlului palatin i m.
palatofaringian, care se gsete n structura pilierului posterior al lojei amigdaliene. Lueta
conine m. luetei (m. uvulae). n mucoasa palatin se afl numeroase glande salivare
(glandulae palatinae).
Inervaia motorie a vlului palatin (Fig.18) este asigurat de ramuri ale nervilor: n.
glosofaringian (IX), n.vag (X) i n mic msur de n.trigemen (V). n cazul lezrii nervilor
IX, X, micarea vlului palatin este limitat, iar pacientul acuz tulburri de deglutiie;
examenul obiectiv poate pune n eviden devierea luetei i a arcurilor palatine spre partea
sntoas. Inervaia senzitiv a mucoasei palatine este asigurat de nn.palatini mari, ramuri ai
n. maxilar superior (V2).
Vlul palatin este irigat de a. palatin ascendent, ramur din a. facial.
2.3. Limba
Limba este un organ muscular, ataat la planeul cavitii bucale format n special de
m.milohioidian, care se inser cu un capt de mandibul, iar cu cellalt de osul hioid.
Pe faa inferioar a limbii, mucoasa acesteia face o cut- frenulum linguae, care
leag limba de planeul bucal. Deoparte i de alta a acestuia se observ plicile sublinguale cu
carunculele sublinguale.
Anatomic, limba se mparte n: apex linguae, corpus linguae i radix linguae.
Corpul este delimitat de rdcina limbii printr-o adncitur n V numit Sulcus terminalis;
vrful anului, orientat spre rdcin, este format de Foramen caecum.
Se deosebesc papile filiforme, fungiforme, foliate i circumvalate, fiind
responsabile de pecepia gustului. Rolul recepiei specifice a gustului revine ns mugurilor
gustativi, dispui n jurul papilelor, n special a celor circumvalate i foliate, rar i a celor

fungiforme. Izolat, aceti muguri pot apare i n alte zone ale cavitii bucale i faringe, de
exemplu la nivelul vlului palatin, a arcurilor palatine anterioare, precum i la nivelul
peretelui posterior al orofaringelui. Fiecare mugure gustativ este format din 30-80 celule
alungite, care se termin la suprafa prin porus gustatorius, un canal situat ntre celulele
epiteliului pavimentos i care face legtura cu cavitatea bucal.Amigdala lingual face parte
din esutul limfoepitelial numit inelul Waldeyer.
Irigaia limbii i a plaeului bucal este asigurat de aa.linguale, respectiv de aa
sublinguale, din a. carotid extern.
Sistemul venos se vars prin vv. linguale i sublinguale n v. facial iar apoi n v.
jugular intern.
Drenajul limfatic are loc ipsi i controlateral prin limfonodulii unghiului venos
jugulo-facial. Acest drenaj controlateral trebuie luat n considerare mai ales n cazul
tumorilor care metastazeaz.
Participarea arcurilor branhiale I-IV n dezvoltarea embriologic a limbii explic
inervaia complex a acesteia, cu participarea nervilor cranieni V, VII, IX, XII. Inervaia
motorie este asigurat de n. hipoglos, iar cea senzitiv de n. lingual, ramur din nervul
trigemen V3 (n. mandibular). La nivelul planeului bucal inervaia senzitiv este preluat
de n. glosofaringian i n. laringian superior (ramur a n.vag). Mugurii gustativi din cele
2/3 anterioare ale limbii sunt inervai prin n. Coarda timpanului( din n. facial), iar cei de la
nivelul bazei sunt inervai prin n. glosofaringian.

I II I. . A AN NA AT TO OM MI IA A F FA AR RI IN NG GE EL LU UI I I I E ES SO OF FA AG GU UL LU UI I
Faringele este un conduct musculofibros ce se extinde de la baza craniului la gura
esofagului. Anatomo-clinic se mparte n:
1. PARS NASALIS(NASOFARINGELE)
2. PARS ORALIS(OROFARINGELE)
3. PARS LARYNGEA(HIPOFARINGELE)
n exterior, ntreg faringele este acoperit de structuri musculare cu diferite funcii, care
se continu caudal cu musculatura esofagian. Funcia principal a faringelui i esofagului
este coordonarea deglutiiei. n plus, faringele conine inelul limfatic a lui Waldeyer, ce
reprezint un ansamblu de organe limfoepiteliale, cu rol n reaciile de aprare imunologic.

42
Faringele mai joac i un rol n fonaie.

1. RAPORTURI ANATOMO-TOPOGRAFICE
Nasofaringele (Epifaringele)-este partea superioar a faringelui, ce se ntinde de la
baza craniului pn la o linie imaginar trasat la nivelul vlului palatin ( Figura nr 6).

Figura nr 6- Faringele i etajele sale anatomice
El comunic prin orificiul coanal cu fosele nazale, iar prin trompa lui Eustachio cu
urechea medie. Cranial vine n raport cu baza sinusului sfenoidal.
La acest nivel se afl amigdala epifaringian, ca i component a inelului limfatic
Waldeyer. La nivelul orificiului de deschidere faringian a trompei lui Eustachio se afl:
anterior- Torus tubarius, iar posterior foseta lui Rosenmller.
Posterior, nasofaringele este delimitat de arcul atlasului cu fascia i musculatura
prevertebral.
Orofaringele (Bucofaringele)- se ntinde de la nivelul marginii inferioare a
nasofaringelui pn la nivelul epiglotei. Este delimitat anterior de baza limbii, ce cuprinde
amigdala lingual, iar posterior de vertebrele cervicale 2 i 3 cu fascia prevertebral.
Delimitarea lateral este realizat de arcurile palatine i de amigdalele palatine.
Hipofaringele- se ntinde de la limita superioar a epiglotei pn la cartilajul cricoid
al laringelui, nivel la care trece n esofag. Posterior este delimitat de vertebrele 3-6, iar
anterior de partea posterioar a laringelui, care la acest nivel bombeaz n hipofaringe,
realiznd cele dou sinusuri piriforme, care se unesc la nivelul esofagului.

2. MUCOASA FARINGIAN
Nasofaringele este tapetat de un epiteliu ciliat pluristratificat, care se transform n
epiteliu pavimentos necheratinizat pluristratificat la nivelul trecerii spre bucofaringe, tapetnd
n continuare i mucoasa hipofaringelui.

3. MUSCULATURA FARINGELUI
Tunica muscular faringian este format de mm. constrictori superiori, mijlocii i
inferiori. Ei se extind de la nivelul nasofaringelui ctre caudal sub forma iglelor de
acoperi, acoperindu-se unul pe altul, pn la nivelul esofagului unde trec n musculatura
acestuia.
Majoritatea fibrelor acestora au un traiect oblic, pn la nivelul prii inferioare a
muchiului constrictor faringian inferior unde fibrele musculare iau un traiect orizontal,
formnd n aceast zon, aa numita zon de slab rezisten (triunghiul lui Laimer, respectiv
Killian). Aceasta este zona n care se formeaz cu predilecie diverticulul Zenker. n structura
peretelui faringian mai intr 3 grupuri musculare responsabile de micrile de verticalitate:
mm. stilofaringian, m. salpingofaringian i m. palatofaringian.

4.VASCULARIZAIA I INERVAIA
Vascularizaia faringelui este realizat din a. carotid extern, prin ramurile arterei
faciale, arterei maxilare, arterei faringiene ascendente, arterei linguale, arterei tiroidiene
superioare.
Sistemul venos se dreneaz n vena jugular.
Drenajul limfatic din zonele superioare ale faringelui se realizeaz prin limfonodulii
retrofaringieni, iar din zonele inferioare ale acestuia ctre limfonodulii parafaringieni sau
cervicali profunzi.
Inervaia motorie i senzitiv a musculaturii faringiene este asigurat de plexul
faringian.

I II II I. . F FI IZ ZI IO OL LO OG GI IA A C CA AV VI IT T I II I B BU UC CA AL LE E I I A A F FA AR RI IN NG GE EL LU UI I

1. FUNCIA DIGESTIV
Buzele reprezint intrarea de la nivelul tractului digestiv. Ele sunt formaiuni
musculo-membranoase n structura crora intr m. orbicular al buzelor, care este rspunztor
de nchiderea etan a cavitii bucale n timpul alimentrii i n repaus. Exist situaii n care

44
aceast funcie este incomplet ndeplinit i anume n pareza de n. facial, n care se produce o
scurgere necontrolat de saliv la nivelul unghiului bucal, iar n timpul masticaiei alimentele
pot scpa printre buze.
n cavitatea bucal, limbii i revine un rol important ca organ multifuncional, datorit
caracteristicilor sale motorii, senzitive sau senzoriale. Motorica complex a limbii se explic
prin structura sa muscular, specific, n care deosebim musculatura extrinsec i intrinsec.
Muchii extrinseci, inserai pe mandibul, osul hioid i procesul stiloid, intr n structura
corpului lingual influiennd mobilitatea i respectiv poziia limbii. Muchii intrinseci, pe de
alt parte, se mpart n sisteme de fibre longitudinale, oblice i verticale, influiennd forma
limbii. Musculatura lingual deine deci, pe lng proprietatea de mobilitate complex i
aceea de for mare.Aceste componente joac un rol important n actul deglutiiei, dar
influieneaz pe de alt parte i forma maxilarului i a dentiiei.
Funcia de masticaie o dein molarii. Ei sunt situai cel mai aproape de locul de
inserie a musculaturii masticatorii, aa nct ntre suprafeele lor de aciune exist fora
maxim de masticaie.

2. FUNCIA GUSTATIV
Gusturile de baz percepute sunt: dulce, acru, srat i amar, ns percepia gustativ
este mult mai complex, fiind un amestec de impulsuri olfactive, termice, mecanice i
senzitive. Mecanismul concret de declanare a unei senzaii gustative respectiv transmiterea
unui impuls gustativ la nivel molecular nu a fost nc elucidat.
Calea central gustativ: toate fibrele gustative se unesc central n zona tractului
ipsilateral solitar, care ajunge la nivelul nucleilor tractului solitar din medulla oblongata,
unde are loc transpoziia pe cel de-al doilea neuron. Traiectul n continuare al fibrelor
gustative nu este nc elucidat complet; axonii par s se continue iniial pn la nucleul
parabranhial medial urmnd transpoziia lor pe cel de-al treilea neuron.
Fibrele se ncrucieaz apoi parial, iar majoritatea lor nencruciate ajung prin tractul
trigemino-talamic dorsal la talamus. Ariile gustative corticale se afl n zona lateral a
girusului postcentral i n scoara insular vecin acestuia.

3. FUNCIA DE DEGLUTIIE

Actul deglutiiei este condiionat de participarea coordonat a diferitelor structuri
anatomice din cavitatea bucal, faringe, laringe i esofag. Se difereniaz trei faze
funcionale:
Faza oral- iniiat voit; are loc masticaia i transportul bolului alimentar
ctre orofaringe mai ales sub aciunea limbii care se preseaz pe palat.
Faza faringian: iniiat reflex, ncepe cu declanarea reflexului de deglutiie
prin contactul bolului alimentar cu receptorii din zona faringian (mai ales
receptorii de la baza limbii). Aferenele trec prin n.glosofaringian i n.vag, pe
cnd eferenele ctre musculatura faringian i au originea din n. cranieni V3,
VII, IX, XII. Inervaia complex asigurat n timpul actului de deglutiie i
ofer o vulnerabilitate crescut. Concomitent cu declanarea reflex a
deglutiiei are loc obturarea spaiului rinofaringian cu ajutorul vlului palatin,
precum i a laringelui, care n timpul deglutiiei se ridic i este acoperit de
epiglot. Simultan se produce nchiderea reflex a spaiului glotic, astfel nct
bolul alimentar poate trece prin sinusurile piriforme, pe lng laringe ctre
esofag.
Faza esofagian: iniiat reflex, n momentul n care bolul alimentar ajunge n
faringe, crendu-se o und peristaltic. Peristaltica secundar din esofag se
declaneaz reflex prin presiunea exercitat de trecerea bolului alimentar.
Bolul alimentar parcurge toate aceste etape i ajunge n stomac n aproximativ
7-10 secunde.

46

Figura nr.7- Fazele deglutiiei

4. FUNCIA DE FONAIE I LIMBAJ ARTICULAT
Musculatura buzelor are rol important n fonaie, n timp ce prin modificri de form
i poziie ale limbii se realizeaz aa numita articulaie lingual, ce influieneaz caracterul
fonetic al vocalelor, al anumitor consoane i al sunetelor glotice.

I IV V. . S ST TR RU UC CT TU UR RA A I I F FU UN NC C I IA A S SI IS ST TE EM MU UL LU UI I L LI IM MF FA AT TI IC C W WA AL LD DE EY YE ER R

1. ANATOMIA
Inelul limfatic Waldeyer este o grupare de amigdale, constituite morfologic din esut
limfatic ca limfonoduli, ns spre deosebire de acetia nu posed vase limfatice aferente.
Din punct de vedere al localizrii lor, deosebim: amigdala faringian, amigdalele
palatine, amigdala lingual, precum i unele conglomerate de esut limfoepitelial situate n
regiunea fosetei Rosenmller, precum i la nivelul aa numitelor plici tubofaringiene situate
pe peretele posterior al oro i rinofaringelui.
Amigdalei palatine i revine rolul important n aprarea imunologic, datorit
morfologiei ei complexe. Pe suprafaa ei se formeaz cripte, acoperite de epiteliu, care produc
o mrire a suprafeei de contact, facilitnd legarea antigenelor din exterior, precum i un esut
limfatic situat subepitelial.
n esutul limfatic, n faza embrionar se produc foliculii primari, care dup natere evolueaz
n foliculi secundari, ce conin limfocite B n diferite faze de difereniere i limfocite T. n

afara foliculilor limfatici exist zone extrafoliculare ce conin limfocite B i T, care pot
ajunge n esutul limfatic prin venule postcapilare.

V V. . M ME ET TO OD DE E D DE E E EX XA AM MI IN NA AR RE E A AL LE E B BU UZ ZE EL LO OR R I I C CA AV VI IT T I II I
B BU UC CA AL LE E

1. INSPECIA
Dup inspecia buzelor se va trece la inspecia cavitii bucale, ce se efectueaz cu
ajutorul unei spatule. Spatula se manevreaz cu mna dreapt, iar cu mna stng se va dirija
capul pacientului spre poziia dorit. nainte de a ncepe examinarea cavitii bucale, se vor
ndeprta eventualele proteze dentare.
Etapele de examinare:
1. Poziia pacientului i a examinatorului;
2. Cu spatula se ndeprteaz buzele i obrajii de pe arcadele dentare, pentru examinarea
mucoaselor i ductului parotidian, la nivelul celui de-al doilea molar superior;
3. Pacientul ridic limba pentru ca examinatorul s poat vizualiza baza cavitii bucale
precum i deschiderea glandelor submandibulare;
4. Cu ajutorul spatulei se va mpinge limba spre lateral pentru a putea fi examinate i
prile laterale ale limbii (Figura nr8).

Figura nr 8- Bucofaringoscopia
Mobilitatea lingual se examineaz prin proiecia limbii nafara cavitii bucale. n
caz de parez a n. hipoglos, limba deviaz spre partea lezat. Mobilitatea vlului palatin se
examineaz rugnd pacientul s spun A n mod repetat. n caz de parez de n.
glosofaringian, lueta i arcurile palatine vor devia spre partea sntoas.

2. PALPAREA

48
Palparea se face numai n situaiile cnd inspecia pune n eviden anumite modificri
suspecte, care necesit stabilirea consistenei, a extinderii n profunzime a acestora. Aceast
palpare trebuie s fie urmat de palparea limfonodulilor cervicali.

3. TESTAREA SENSIBILITII GUSTATIVE
Se difereniaz:
Hipogeuzia-scderea sensibilitii gustative
Hipergeuzia-intensificarea sensibilitii gustative
Ageuzia-pierderea sensibilitii gustative
Testarea sensibilitii gustative subiective:
1. Chemogustometria- este o form de examinare subiectiv a sensibilitii
gustative; se va determina pragul recunoaterii celor 4 gusturi de baz (dulce,
srat, amar, acru) prin aplicarea unor soluii de glucoz, clorur de sodiu, acid
citric, chinin, n diferite concentraii. Ea este o metod simpl dar eficient.
2. Electrogustometria- este tot o metod de examinare subiectiv a sensibilitii
gustative, ce const n aplicarea unui curent anodic constant asupra
receptorilor gustativi linguali, producndu-se astfel percepii gustative;
prezint avantajul c este o determinare mai bun, putnd realiza o mai bun
localizare a aciunii impulsului.
Testarea sensibilitii gustative obiective- se realizeaz prin poteniale evocate
gustatoric, tehnic deosebit de scump i complicat.

V VI I. . M ME ET TO OD DE E I IM MA AG GI IS ST TI IC CE E D DE E D DI IA AG GN NO OS ST TI IC C A AL LE E P PA AT TO OL LO OG GI IE EI I
C CA AV VI IT T I II I B BU UC CA AL LE E
Aceste metode au un rol relativ redus, deoarece diagnosticul multor afeciuni ale
buzelor i cavitii bucale poate fi pus prin examinarea clinic i prin examen histopatologic
al pieselor prelevate prin biopsie.

1. ECHOGRAFIA
Pentru examinarea limbii i a bazei cavitii bucale se utilizeaz doar aparate B-Scan.

NUCLEAR
Indicaii ale efecturii RMN-uli i CT-ului:
Inflamaii extinse;
Tumori, n vederea stabilirii extinderii tumorale, pentru stabilirea corect a conduitei
terapeutice; n asemenea situaii sunt necesare examinri concomitente ale regiunii
laterocervicale pentru stabilirea existenei unor eventuali noduli metastatici, precum
i localizarea exact a acestora.
RMN-ul prezint avantajul fa de CT, pentru c permite o mai bun difereniere a
structurilor prilor moi.

V VI II I. . M ME ET TO OD DE E D DE E E EX XA AM MI IN NA AR RE E A AL LE E F FA AR RI IN NG GE EL LU UI I I I E ES SO OF FA AG GU UL LU UI I

1. EXAMINAREA ENDOSCOPIC I CEA CU OGLINDA-
Nasofaringele
Nasofaringele se examineaz cu mult dificultate, datorit poziiei lui. Pn la
introducerea endoscopiei, examinarea se efectua prin rinoscopie posterioar, utilizndu-se
oglinda
epifaringian.

Figura nr 9-Rinoscopia posterioar

Examinarea clinic a faringelui este o etap obligatorie a consultului ORL.
Examinarea clasic a fost completat n ultimii ani cu metode endoscopice de diagnostic,
precum i cu metodele imagistice.

50
Introducerea examenului endoscopic epifaringian a permis diagnosticarea mai exact
a patologiei din zona epifaringian (Figura nr 10).

Figura nr 10- Endoscopie nazal- Fosa nazal dreapt.

Endoscopia epifaringian se poate realiza pe dou ci: transoral sau transnazal.
Endoscopia transnazal permite o mai bun examinare a epifaringelui, precum i
vizualizarea unor detalii de la nivelul regiunii tubare i a fosetei Rosenmller.
Endoscopia transoral, permite vizualizarea retrograd a structurilor epifaringiene.
Endoscopul se introduce n cavitatea bucal paralel cu arcada dentar inferioar;
limba trebuie mpins spre exterior pentru a crea un spaiu mrit ntre palatul moale i
peretele posterior faringian; endoscopul se introduce pe lng luet pn la nivelul
peretelui posterior al faringelui (Figura nr. 11)
.
Figura nr. 11- examinare endoscopic a rinofaringelui prin tehnica transoral

Bucofaringele
Majoritatea structurilor orofaringiene se pot evidenia prin examinarea cavitii
bucale, fiind folosit n acest scop bucofaringoscopia.
La examinarea amigdalelor se urmrete simetria, precum i eventualele depozite sau
ulceraii de pe suprafaa lor.
Hipofaringele

Pentru examinarea amigdalei linguale i a hipofaringelui se folosete endoscopul rigid
de 70
0
sau 90
0
sau oglinda laringian, tehnica fiind aceeai ca cea pentru examinarea
laringelui.
Esofagul
Esofagul se examineaz cu endoscopul flexibil sau rigid. Endoscopia flexibil a
esofagului poate fi efectuat n anestezie local, avnd avantajul c se poate examina
concomitent stomacul i duodenul.
Endoscopia rigid a esofagului se efectueaz n anestezie general prin intubaie oro-
traheal pentru extragerea corpilor strini sau n scop diagnostic.

V VI II II I. . M ME ET TO OD DE E I IM MA AG GI IS ST TI IC CE E D DE E I IN NV VE ES ST TI IG GA A I IE E A AL LE E F FA AR RI IN NG GE EL LU UI I
I I E ES SO OF FA AG GU UL LU UI I

Acest tip de investigaie este folosit pentru determinarea diverticulilor hipofaringieni
sau esofagieni, a tumorilor, stenozelor, precum i a tulburrilor de motilitate esofagian.
n prezent se utilizeaz tehnica cu substan de contrast, fiind folosite: bariu, Gastrofin
R, sau Ultravist R. Utilizarea substanei de contrast este contraindicat atunci cnd se
suspicioneaz prezena unei perforaii la nivelul esofagului.

NUCLEAR
Metodele moderne imagistice utilizate pentru diagnosticul, localizarea i extinderea
tumorilor faringiene, o constituie CT-ul i RMN-ul. RMN-ul se folosete pentru prile moi,
iar CT-ul mai mult pentru structurile osoase.

3.ESOFAGOSCOPIA
Definiie: este metoda de examinare direct prin care se vizualizeaa interiorul
esofagului cu ajutorul unui tub numit esofagoscop.

52
Esofagoscopul poate fi un tub rigid sau suplu (flexibil), aceste dou metode nu se
exclud ci se aplic fiecare n diferite cazuri, respectiv pot fi asociate.

1.Esofagoscopia cu tub rigid
Este practicat n general n seciile de ORL de ctre otorinolaringologi. Aceasta
poate fi folosit n scop diagnostic, respectiv terapeutic.
Indicaii:
scop diagnostic: clarificarea unei stri patologice esofagiene, recoltare de material
bioptic n vederea examenului histopatologic i citobacteriologic.
scop terapeutic: extragerea corpilor strini, rezecia tumorilor benigne, rezecia
diverticulilor esofagieni, dilataia unor stenoze esofagiene, tratamentul unor varice
esofagiene sau hemostaza n cazul unei hemoragii de la acest nivel, ,,intubaia unor
tumori maligne.
Contraindicaii: pot fi de ordin general, regionale i locale.
a.Contraindicaii generale: stare general alterat a bolnavului datorit unei
afeciuni grave cardiace de ex.anevrism de aorta, arterioscleroza avansat, insuficiena
cardiac decompensat, HTA grav decompensat, hematemeza de etiologie necunoscut,
hemoptizii recente, TBC evolutiv, stri febrile de etiologie neprecizat.
b.Contraindicaii regionale: afeciuni inflamatorii acute sau cronice faringo-
laringiene, formaiuni tumorale i leziuni traumatice nevindecate faringo-laringiene,
compresiunile i deviaiile traheale, paralizii recureniale duble, deformri pronunate ale
coloanei vertebrale cervicale i dorsale, gt scurt, anchiloza temporo-mandibular, trismus,
dini incisivi superiori prea lungi, hemoptizii recente, astm pulmonar n faz acutizat, faza
decompensat cardiovascular a unor afeciuni cardio-vasculo-pulmonare, afeciuni ale
glandei tiroide, a timusului sau a mediastinului care ar putea periclita efectuarea examinrii.
c.Contraindicaii locale: esofagite acute banale sau specific, traumatisme esofagiene,
de ex n esofagita caustic se amn esofagoscopia 8-12 zile n funcie de gravitatea
leziunilor i a strii generale, regurgitare de melen sau snge proaspat, corpii strini
esofagieni complicai (inflamaii locale, perforaie, infecie).
2.Esofagoscopia flexibil
Este practicat n general de gastroenterolog, indicaiile acesteia fiind mai limitate fa
de esofagoscopia cu tubul rigid, permite panendoscopia (esofag-stomac-duoden) cu recoltri
de material bioptic de la aceste nivele.

3.Esofagoscopia retrograd
Este o metod de explorare i tratament folosit n stenozele esofagiene care nu pot fi
depite pe cale normal prin catetere, aadar aceast intervenie se efectueaz prin
gastrostom, prin introducerea unui cateter prin cardie i avansnd superior. Aceast metod
este foarte rar utilizat.
Tehnica esofagoscopiei:
Pentru efectuarea esofagoscopiei, bolnavul necesit spitalizare. nainte de efectuarea
acestui procedeu, bolnavul trebuie examinat, iar ulterior dup esofagoscopie pacientul trebuie
supravegheat.
Pregtirea preoperatorie a bolnavului const din recoltarea unui set de analize de
laborator uzuale (hemoleucograma, probe pentru funcia hepatic i renal, glicemie,
coagulogram), sistarea alimentaiei perorale n ziua interveniei, administrarea unui calmant
preoperator n cazul bolnaviilor nelinitii, administrarea unor tratamente pentru bolile de
baz pe care le are bolnavul, consult cardiologic si pneumologic.
Esofagoscopia se poate efectua n anestezie local i general.
Esofagoscopia n anestezie local: anestezia se efectueaz prin badijonarea sau
pulverizarea faringelui cu o soluie de anestezic aplicat fracionat n reprize, urmat de
nghiirea acestei solutii.
Esofagoscopia n anestezie general: se efectueaz prin IOT.
Instrumentar necesar: esofagoscop de diferite modele ( Brunnings i Hasslinger,
Chevalier Jackson) i mrimi, aspirator, sonde i tub de aspiraie, pense de extras corpii
strini sau de material bioptic, surs de lumin, trus de traheostomie i aparate respectiv
medicamente de reanimare, mnui sterile, recipient pentru materialul extras, cmp steril,
substane anestezice n funcie de metoda de anestezie aplicat.
Procedura: poziia bolnavului este foarte important i vizeaz redresarea curburiilor
anatomice ale coloanei vertebrale i a unghiului cervicofacial, aadar bolnavul se va afla ntr-
o poziie de decubit posterior cu umerii depind uor lungimea mesei de operaie, occipitalul
se va situa mai sus cu 15 cm pentru aduli i 8 cm pentru copii i adolescent. Se ridic uor
capul i gtul bolnavului i se plaseaz ntr-o linie dreapt cu vertebrele, apoi se efectueaz
extensia maxim a capului. n vederea protejrii dentiiei se plaseaz n cavitatea bucal un
deschiztor bucal sau un protector dental siliconat.
Dup aezarea bolnavului n poziie se ncepe procedura cu introducerea tubului.
Esofagoscopia se efectueaz sub un control vizual permanent. Cu micri fine, lente i mici
se mpinge tubul cu scopul de a nainta. n mod obinuit tubul se introduce pe linia median a

54
cavitii bucale, atenie de a nu detuba bolnavul dac metoda de explorare se efectueaz n
anestezie general- IOT, iar lateral cnd incisivii superiori sunt prea lungi sau cnd gtul
bolnavului este prea scurt. Tubul alunec la nivelul bazei limbii, trece posterior de aritenoizi
ridicnd uor laringele, se nainteaz ncet, fr s frecm peretele posterior faringian. n
acest timp urmrim aspectul mucoasei. naintarea tubului este uoar pn la gura esofagului
cnd examinatorul simte o uoar rezisten, aceast rezisten este depit printr-o apsare
delicat a tubului de examinare, atenia examinatorului nu trebuie s piard faptul de a
menine tubul pe linia median. Dac bolnavul este explorat n anestezie local atunci este
rugat s nghit n vederea deschideri gurii esofagului. A doua strmtoare este reprezentat de
zona de vecintate cu aorta, aadar uneori putem sesiza cum pulseaz. La acest nivel vrful
tubului este dirijat uor spre stnga, concomitent ajutorul las capul bolnavului sub planul
orizontal al mesei. A treia strmtoare se afl la nivelul zonei supradiafragmatice unde
mucoasa esofagian este observat cu multiple plici radiare n jurul unui orificiu central, iar
pliciile cardiei sunt n jurul unui orificiu oblic. Explorarea esofagului se efectuaz att la
introducerea esofagoscopului, ct i la extragerea acestuia. Bolnavul postoperator este
supravegheat n vederea observrii apariiei unei complicaii n timp util.
Complicaii imediate:
esofagite
supuraii
periesofagite
mediastinite
hemoragii
perforatia esofagului
Complicaii tardive:
stenoze esofagiene.

C CA AP PI IT TO OL LU UL L 3 3- -L LA AR RI IN NG GE EL LE E I I T TR RA AH HE EE EA A

I I. . A AN NA AT TO OM MI IA A L LA AR RI IN NG GE EL LU UI I I I T TR RA AH HE EE EI I
1.ANATOMIA LARINGELUI
1.1. Scheletul cartilaginos, ligamente i musculatura
Scheletul laringian este format din cartilaje hialine, reprezentate de cartilajul tiroid,
cricoid i cartilajele aritenoide, precum i cartilaje elastice, cum ar fi epiglota i cartilajele
accesorii, lipsite de funcie, localizate pe vrfurile cartilajelor aritenoide (cartilajul corniculat
a lui Santorini, cartilajul cuneiform a lui Wrisberg).
La brbat, cele dou lame ale cartilajului tiroid, unite anterior printr-o margine,
formeaz proeminenta laringelui n forma de V (mrul lui Adam). Dup vrsta de 20 de
ani, cartilajele laringiene ncep s se osifice.
Cartilajele tiroid i cricoid sunt articulate la nivelul cornului inferior al cartilajului
tiroid, prin articulaia cricotiroidian.
Cartilajele aritenoide au o form piramidal, cu baza situat pe marginea superioar a
cartilajului cricoid, fiind unite de acesta prin articulaia cricoaritenoid; cartilajele aritenoide
posed dou apofize: una ventral, procesul vocal, pe care se inser coarda vocal i alta
laterodorsal, procesul muscular, pe care se inser muchiul cricoaritenoidian(Figura nr 12).

Figura nr 12- Structura laringelui
Aceast musculatur permite cartilajelor aritenoide rotaia n jurul axului lor vertical,
iar prin micarea corzilor vocale se modific forma i mrimea glotei. Corzile vocale se

56
ntind ntre procesele vocale ale cartilajelor aritenoide i partea intern a cartilajului tiroid, la
limita spre treimea inferioar a acestuia (Figura nr 13).

Figura nr 13- Musculatura laringelui
Epiglota este unit de suprafaa posterioar a cartilajului tiroid prin ligamentul
tiroepiglotic (conine i fibre musculare ale m. tiroepiglotic), care i are originea pe vrful
ascuit al epiglotei (Petiolus).
Cartilajul tiroid i osul hioidian sunt unii prin membrana tirohioidian.
Prin aceasta trec artera i vena laringian superioar, precum i ramura intern a
n.laringian superior, ce asigur inervaia senzitiv a mucoasei laringelui superior.
Membrana cricotiroidian unete cartilajele cricoid i tiroidian (sinonim: conus
elasticus). n acest fel, laringele este fixat prin ligamente externe i membrane conjunctive,
iar prin articulaiile, ligamentele, membranele i musculatura dintre componentele
cartilaginoase, laringelui i se confer mobilitatea necesar pentru exercitarea rolurilor
importante.
Muchii laringieni interni, precum i un muchi extern, deschid i nchid glota i
ncordeaz corziile vocale.
Laringele reprezint poriunea cea mai strmt a cilor aeriene superioare i din acest
motiv are un risc crescut de obstruare.Cartilajul cricoid, prin forma sa inelar, mpiedic un
eventual colaps al scheletului laringian.

1.2. Inervaia laringelui
Inervaia motorie i senzitiv a laringelui i traheei sunt asigurate de n.vag, prin
nervul larin-gian superior i nervul laringian inferior (n.recurent). N.laringian superior
inerveaz motor m.cricotiroidian anterior prin ramura sa extern, iar prin ramura intern
asigur inervaia senzitiv a mucoasei prii superioare a laringelui precum i cea a regiunii
corzilor vocale. N.recurent asigur inervaia senzitiv a mucoasei laringiene (sub nivelul

glotei) i traheale, precum i inervaia ntregii musculaturi interne laringiene. De importan
major este traiectul nervului recurent, care desprinzndu-se din n.vag, urmeaz un traiect
diferit pe partea stng, fa de cea dreapt. Pe partea stng, n.recurent este mai gros i
nconjoar arcul aortic, pe cnd pe dreapta el se orienteaz n jurul arterei subclavia. Apoi,
bilateral, n.recurent este situat ntre trahee i esofag, ajungnd prin spatele cornului inferior al
cartilajului tiroid n interiorul laringelui.
Diferena de lungime ntre cei doi nervi recureni este de civa centimetrii; fibrele
nervoase fiind ns i ele de diferite grosimi, impulsurile nervoase ajung n acelai timp la
muchii efectori.
1.3. Vascularizaia laringelui
Glota reprezint limita ntre cele dou teritorii vasculare ale laringelui. Zonele glotic
i supraglotic ale laringelui sunt vascularizate de ctre a.laringian superioar din
a.carotid extern, iar zona subglotic este irigat de a.laringian inferioar, prin trunchiul
tireocervical din a.subclavia.
Sngele venos este colectat pe de-o parte de v.tiroidian superioar i drenat n
v.jugular intern, iar pe de alt parte de v.tiroidian inferioar i drenat n v.brahiocefalic.

1.4. Drenajul limfatic al laringelui
Laringele are o reea limfatic bine dezvoltat, cu excepia regiunii glotice.
Vasele limfatice sunt mai numeroase supraglotic dect n regiunea subglotic.
Reeaua dens de capilare limfatice din regiunea supraglotic, dreneaz n nodulii limfatici
cervicali profunzi i n special n nodulii din zona unghiului venos jugulofacial. n orice
modificare malign unilateral, apare o metastazare limfatic bilateral. Limfonodulii
prelaringieni sunt numii i nodulii Delphi (Oracolul laringian), deoarece li se atribuie o
mare importan prognostic n cazul carcinoamelor laringiene.
n regiunea corzilor vocale reeaua limfatic este doar slab dezvoltat, acest fenomen
explicnd metastazarea limfogen rar n cazul proceselor maligne glotice. Vasele limfatice
glotice dreneaz spre cranial n reeaua capilar limfatic supra-glotic. n condiii
fiziologice, solicitarea mecanic a corzilor vocale mpiedic un schimb de limf ntre zona
supra-i subglotic.

1.5. Structura epiteliului laringian
Histologia corzilor vocale

58

Figura nr 14- Structura histologic a corzii vocale
Laringele, asemntor traheei, este cptuit de un epiteliu respirator, ciliat. n zona
epiglotei, corzilor vocale i plicilor aritenoepiglotice este prezent un epiteliu pavimentos,
pluristratificat, necheratinizat. Spaiul Reinke reprezint o plic subepitelial fr glande i
capilare limfatice, n zona corzilor vocale. Structura fin a corzii vocale este reprezentat n
figura nr 14.

1.6. Elemente de topografie ale laringelui
Laringele vine cranial n raport cu epiglota i plicile aritenoide, iar caudal formeaz
prin marginea inferioar a cartilajului cricoid trecerea spre trahee. Laringele reprezint zona
cea mai ngust a cilor aeriene, situat ntre rinofaringe i trahee.
Anatomotopografic, mprim cavitatea laringian n trei etaje:
regiunea supraglotic (Vestibulul laringian): de la marginea superioar a epiglotei
pn la sinusul lui Morgagni;
regiunea glotic: de la nivelul corzilor vocale pn la limita subglotic (1cm sub zona
corzilor vocale);
regiunea subglotic: pn la marginea inferioar a cartilajului cricoid.
Glota, este poriunea cea mai strmt a laringelui, situat ntre corzile vocale; ea
cuprinde o poriune anterioar, interligamentoas, delimitat de corzile vocale i una
posterioar, intercartilaginoas (Pars cartilaginea), delimitat de procesele vocale ale
cartilajelor aritenoide (Figura nr 15).

Figura nr 15- Structura laringelui

2.ANATOMIA TRAHEEI
Traheea este legat prin intermediul ligamentului cricotraheal de cartilajul cricoid;
frecvent ns, acesta din urm poate fi unit direct cu primul inel traheal. n relaie cu coloana
vertebral, al crei traiect curb l urmeaz, traheea de cca. 10-13 cm, se ntinde la adult de la
vertebra cervical 6-7 la vertebra toracal 4-5, nivel la care se bifurc n cele dou bronhii
principale. Cranial, traheea este situat relativ superficial, ns n partea ei caudal se situeaz
posterior de stern, la 4-5cm de la suprafa. Alte raporturi anatomo-topografice importante ale
traheei sunt reprezentate de glanda tiroid i de nn.laringieni recureni.
Traheea este format din 12-20 de inele incomplete, hialinice, unite de fibre rigide
colagene i elastice (ligamentum annularia); acest schelet asigur conformaia traheei precum
i meninerea unui lumen permanent deschis. Partea dorsal a traheei este format de peretele
membranos. Corpii strini i tumorile esofagiene pot produce, prin acest perete, o obstruare a
cilor aeriene (Figura nr 16). Diametrul traheei este n medie de 13-20 mm (brbai 16-
20mm, femei 13-16mm).
Traheea este cptuit de un epiteliu ciliat bistratificat. Aparatul mucociliar transport
impuritile spre laringe i ndeplinete multiple funcii, ca nclzirea i umidifierea aerului
inspirat.
Vascularizaia traheei este asigurat n special din trunchiul tireocervical prin
a.tiroidian inferioar i, n mai mic msur, de a.tiroidian superioar.
Drenajul limfatic se face asemntor laringelui, spre limfonodulii cervicali profunzi
pe de-o parte i spre grupele de noduli paratraheali i mediastinali, pe de alt parte.
Inervaia traheei este asigurat de n. vag i trunchiul simpatic.

60

Figura nr 16- Structura traheeii

I II I. . F FI IZ ZI IO OL LO OG GI IA A L LA AR RI IN NG GE EL LU UI I
Laringele ndeplinete trei funcii importante: este organ de fonaie, are funcie
respiratorie i protejeaz cile aeriene n timpul alimentaiei.

1. FUNCIA DE PROTECIE
Una dintre funciile importante ale laringelui este cea de aprare a cilor respiratorii
inferioare, mpiedicnd ptrunderea alimentelor, a corpilor strini sau a lichidelor n laringe.
n cursul actului de deglutiie, laringele se ridic i se deplaseaz nainte, iar baza
limbii apas epiglota asupra vestibulului laringian. Bolul alimentar trece lateral de laringe,
printr-una dintre fosele piriforme. n lipsa epiglotei, baza limbii poate nchide i singur
vestibulul laringian. Ridicarea i coborrea laringelui se efectueaz prin musculatura care
leag osul hioid (i prin acesta scheletul laringian) de baza craniului i de stern.
Glota se nchide activ n cursul deglutiiilor i prin contracia muchilor tensori i
adductori.
Muchii adductori laringieni se contract concomitent, nchiznd ermetic glota, care se
strmteaz i prin creterea tonusului corzilor vocale, realizat de ctre muchii (tensori)
vocali i cricotiroidieni (externi).
De ndat ce o substan lichid sau solid vine n contact cu mucoasa laringian se
declaneaz reflectoric tusea, care tinde la eliminarea corpului strin iritant, printr-o expiraie
forat expulsiv, sub presiune, prin glota larg deschis.

Dac substanele iritante sau corpii strini ptrund intempestiv n laringe, se produce
contracia spastic a musculaturii cu rol sfincterian (adductori), oprind ptrunderea mai
profund a acestora i nlesnind expectorarea lor prin tuse.
Corpii strini mai mari sunt mpiedicai s ptrund n laringe de presiunea bazei
limbii asupra epiglotei, care perfecioneaz nchiderea vestibulului laringian.
Aparatul mucociliar al epiteliului respirator care cptuete cile respiratorii, astfel i
laringele, vehiculeaz susinut o manta de mucus spre faringe mpreun cu impuritile
(purtate de aerul inspirat) lipite de acest strat de mucus.
Reflexul specific de aprare al laringelui tusea, expulzeaz substanele iritante
lichide, gazoase sau solide ajunse n lumenul laringelui sau al traheei.
Osul hioid, laringele i traheea, formeaz din punct de vedere al deglutiiei un sistem
unitar activ, n cadrul creia aparatul activ motor are ca centru osul hiod.
Nu exist nici un muchi care s intervin activ n executarea deglutiiei, care s se
insere pe laringe.
n cadrul deglutiiei se mic n primul rnd hioidul i limba, care transmit micarea
laringelui, cu care mpreun se disloc i traheea.
nchiderea vestibulului laringian n cursul deglutiiei se realizeaz prin mpingerea
epiglotei asupra aditusului laringian.
Epiglota nu este indispensabil la nchiderea laringelui, rolul su poate fi preluat
complet de baza limbii. Se dovedete prin observaiile clinice c dup ndeprtarea epiglotei,
deglutiia poate s decurg fr tulburri.
Deschiderea aditusului se produce pasiv n urma rentoarcerii bazei limbii i
coborrea laringelui, precum i prin elasticitatea epiglotei; cea din urm similar unui arc
ndoit, se ndreapt spontan. Astfel aditusul se elibereaz din nou, venind n sprijinul
respiraiei libere.
Partea cea mai important este preluat de nchiderea imediat, complet i reflex a
corzilor vocale la iniierea fazei faringiene a deglutiiei. Concomitent are loc ridicarea
laringelui sub baza limbii, prin aciunea contraciei musculaturii infra- i suprahioidiene, iar
epiglota acoper intrarea n laringe, aa nct bolul alimentar va fi dirijat direct spre esofag.
n cazul n care totui, o parte din bolul alimentar ptrunde n zona glotic, se va
declana o alt funcie de protecie important, reflexul de tuse. n acest caz, dup un inspir
profund reflex, se va produce nchiderea complet a glotei cu o cretere consecutiv a
presiunii intratoracale.

62
Expulsia corpului strin, se produce apoi datorit deschiderii brute a glotei i eliminarea
aerului cu for exploziv.
Atenie: n cazul manevrelor pe laringe (d.ex. intubare oro-traheal) se pot produce,
datorit cilor reflexe vago-vagale, aritmii, precum i bradicardii sau chiar un stop cardiac.

2. FUNCIA RESPIRATORIE
La om, laringele reprezint unica i permanenta cale a respiraiei, astfel laringele are
ca rol cel mai important: respiraia. Subliniaz rolul primordial al laringelui la om ca fiind
respiraia i faptul c numeroi autori moderni ncep capitolul de fiziologie al laringelui cu
funcia respiratorie.
Respiraia prin laringe este subordonat formei i calibrului laringelui. n cazul unui laringe
normal n condiii fiziologice, locul cel mai strmt este glota. n repaus n cursul respiraiei
linitite, glota este strmt, lsnd s intre n cursul inspiraiei doar o cantitate mai mic de
aer.
n cursul eforturilor fizice, glota trebuie lrgit. Structura laringelui i poziia glotei
permite ieirea aerului fr activitate muscular. Coloana de aer expirat mpinge corzile
vocale n direcie lateral, ajutat fiind de forma infundibular a subglotei, care este mai
moale i elastic. Coloana de aer inspirat cade perpendicular pe suprafaa neted orizontal
(cranial) a corzilor vocale, care i n urma rigiditii mai accentuate, las cu greu s intre
aerul.
n cursul inspiraiilor glota trebuie lrgit, conform necesitilor de O
2
ale
organismului.
n eforturi fizice glota se deschide larg, n urma contraciei muchilor cricoaritenoidieni
posteriori, cnd glota are form octogonal. Pe lng faptul c este o funcie reflex, susinut
de centrii vegetativi i n strile de incontien, respiraia poate fi declanat, susinut i
controlat contient, voit.
Importana vital i multipl a respiraiei, care intervine nu numai n oxigenarea
organismului, dar are influen covritoare i asupra circulaiei sanguine, a aparatului
cardiovascular, a strii generale, a dispoziiei psihice, a odihnei, a activitii tractului
gastrointestinal etc. explic posibilitile influenrii ntregii existene umane, a troficitii i
sntii organismului, prin posibilitile oferite de controlul i dirijarea contient a
respiraiei prin exerciii fizice corespunztoare.

Pe lng funcia important a laringelui n respiraie, care const n primul rnd din
lrgirea glotei n cursul inspiraiilor, laringele mai are o funcie foarte important, creia
medicina uit deseori s-i acorde importan.
Aceasta este posibilitatea laringelui de a suspenda complet trecerea aerului prin glot.
Aici nu ne referim la spasmul laringian protector, ci la capacitatea laringelui ca oricnd, nu
numai reflectoric, dar i voit, contient s opreasc respiraia. Importana cea mai mare a
acestei nsuiri, posibiliti, este c poate s nchid glota n urma golirii complete a
plmnilor i este capabil s fac acest lucru i n inspirul profund. Efectele acestor nchideri
sunt urmtoarele:
1. Dac se execut micarea de inspiraie cu glota nchis, inima i vasele
intratoracice se dilat.
2. Dac cu plmnul plin de aer, nchidem glota i form expiraia, reuim s
micorm patul cardiovascular.
Prin aceste exerciii de pild, putem interveni activ asupra motilitii cardiovasculare,
asupra golirii coninutului patologic al vaselor mari (uneori i a unor embolii aterosclerotice),
precum i n favoarea micorrii unei inimi mrite (la sportivi) etc.
Pe scurt, funcia laringelui n circulaia sanguin const n asigurarea variaiilor de
presiune intratoracice. n cursul inspiraiilor presiunea intratoracic scade i inima se dilat.
n cursul expiraiilor, dar mai cu seam n cursul creterii presiunii intratoracice prin
contracia musculaturii toracale i abdominale (cu glota nchis), inima se micoreaz i
golirea ntregului pat vascular intratoracic este mult nlesnit. Respiraia este un masaj
pneumatic care acioneaz binefctor de 16 ori pe fiecare minut, asupra patului vascular
toracic.

3. FUNCIA DE FONAIE
Natura a dus la apariia i perfecionarea n cursul filogenezei a unor posibiliti,
organice i funcionale, la diferitele nivele ale evoluiei, prin care individul s poat comunica
cu anturajul, cu semenii lui, semnaliznd durerea, frica, foamea, etc. n acest scop pot fi
folosite unele organe de sim, recepionnd excitaiile osmice, vizuale, optice, acustice, de
temperatur, palpatorii, de echilibru etc. pe baza crora individul poate s se orienteze n
spaiu, asupra calitilor mediului i al hranei etc. O posibilitate de comunicare cu alte fiine
este ntre altele i fonaia.

64
Sunetele emise pot servi la variate scopuri: semnalizarea pericolului, a dumanului,
frica, chemarea perechii etc. La animale, importana fonaiei se situeaz dup funciile de
respiraie i deglutiie. Numai la fiinele mai difereniate ea ctig un rol mai important, de
pild fcnd posibil comunicarea, transmiterea experienelor trite, ctigate n cursul unor
evenimente n prealabil desfurate. Elaborarea unor astfel de capaciti perfecionate de
comunicare este condiionat, n primul rnd de gradul de dezvoltare psihic. Aceast calitate
s-a realizat la om prin dezvoltarea perfect a creierului.
Producerea limbajului articulat se bazeaz n mare msur i pe perfecionarea
producerii tonului de baz corespunztor, emis de laringe. Limbajul articulat permite
realizarea unor contacte intime emoionale, tiinifice, artistice etc. ntre oameni, prin
simboluri abstracte.
Aparatul fonator este format din corzile vocale, care sunt aduse n vibraie de coloana
de aer expirat prin trahee i care delimiteaz i modeleaz prin muchii laringieni glota
modelabil, conferindu-i forme i lrgimi variate. Acest aparat propriu-zis fonator, formeaz
captul superior, orificiul tubului sufltor (a traheei) care se continu prin cavitile anexe de
prelungire, deosebit de plastice, formate din vestibulul laringian (spaiul supraglotic) mezo- i
epifaringele, fosele nazale i sinusurile paranazale, precum i cavitatea bucal, drept caviti
de rezonan, care conin organele de articulaie: vlul palatin, limba, dinii, buzele i palatul
dur.
Fabritius Aquapendente a denumit deschiztura dintre corzile vocale glot, care
reprezint organul fonator propriu-zis i nseamn de fapt poriunea orificiului cu caracter
vibrator a unui fluier. Unii autori au denumit-o fant vocal.
Poriunea muscular a corzilor vocale are sarcina principal s le atribuie o rezisten
crescut vocal n cursul vibraiei lor, sub aciunea coloanei de aer expirate.
Felul poziiei i a tensiunii poriunii musculare a corzilor vocale are consecine
decisive asupra sunetului emis de laringe. Aceast sarcin de a contracta i poziiona
musculatura din coarda vocal i revine pe de- o parte aparatului de mobilizare, format de
articulaiile cricoaritenoide (deschiderea i nchiderea glotei) i de aparatul de tensionare,
reprezentat de muchii cricotiroidieni (prin tensionarea extern i intern a corzilor vocale).
Cele dou aparate: de mobilizare i de tensionare a corzilor vocale acioneaz strns,
coordonat.
Apofizele musculare laterale ale aritenoizilor reprezint prghii unghiulare, asupra
crora acioneaz diferite fascicole musculare: muchiul cricoaritenoidian posterior
(dilatatorul glotei), muchiul cricoaritenoidian lateral, muchii interaritenoidieni: transvers i

oblic, muchiul tireoaritenoidian, muchiul ariepiglotic, muchiul tireoaritenoidian
descendent (varietate). n cadrul acestor sisteme, poriunile cele mai elastice sunt ligamentele
vocale elastice.
Cartilajul tiroid apr ventral lumenul laringelui i ofer suprafeele de inserie
muchilor laringieni extrinseci, care ridic, coboar i fixeaz laringele la nivelul dorit.
Muchiul sternotiroidian, muchiul tireohioidian, muchiul tireoepiglotic, muchiul
tireoaritenoidian descendent (varietate), muchiul cricotiroidian i muchiul vocal
(tireoaritenoidian) se inser pe cartilajul tiroid.
Cartilajul cricoid este format dintr-un arc inelar i o lam vertical, pe care se
articuleaz sus (cranial) cartilajele aritenoide, foarte variate ca mrime i form. Avicenna a
numit aceste cartilaje cartilago cymbalaris, presupunnd c ele se lovesc ntre ele i scot
sunete. Hirtle le-a numit cartilago pyramidalis.
Muchii laringieni intrinseci, care se inser pe aritenoizi definesc n mare msur
(prin contracia lor) forma glotei.
Cartilajul tiroid se fixeaz de cartilajul cricoid (pivotul laringelui i singurul complet
inelar, care asigur lumenul deschis al laringelui) prin dou articulaii simetrice, existente
ntre vrful coarnelor inferioare ale tiroidului (cu suprafeele rotunjite, sferice) i alveolele
(foveolele) de o parte i de alta, ale inelului cricoidian. Articulaiile permit o basculare
ventral i dorsal a tiroidului n jurul unui ax orizontal frontal, dar i o alunecare artero-
posterioar moderat a tiroidului. Ambele micri micoreaz sau mresc distana dintre
tiroid i cartilajele aritenoide, scurtnd sau alungind corzile vocale, respectiv crescnd sau
scznd tensiunea acestora.
Ligamentele cricoaritenoidiene acioneaz reducnd micrile aritenoizilor, respectiv
readucerea lor n poziie de relaxare, dup sistarea contraciilor musculare.
Muchii care se inser pe aritenoizi, cei mai muli acioneaz n sensul micorrii
glotei i doar unul asigur respiraia, funcia de importan vital a laringelui, dilatnd glota.
Muchii constrictori, adductorii, aduc n diferite poziii corzile vocale, iar n
colaborare cu antagonistul dilatator al glotei, cu cricoaritenoidianul posterior, fixeaz corzile
vocale n anumite poziii, necesare din punctul de vedere al respiraiei sau al fonaiei.
Singurii muchi abductori sunt muchii cricoaritenoidieni posteriori, care se inser pe
suprafaa posterioar a lamei cricoidului i pe apofizele musculare ale aritenoizilor.
n cursul inspiraiei se deschide larg poriunea ligamentar a glotei, n cursul
expiraiei ns invers, se strmteaz glota. n cursul fonaiei glota se nchide complet, prin
contracia muchilor adductori.

66
Pentru a putea executa fonaia, prima dat corzile vocale sunt acolate strns pe linia
median i fixate n aceast poziie. Activitatea fonatorie poate ncepe doar dup acolarea
vrfurilor celor dou apofize vocale, precum i nchiderea spaiului intercartilaginos, prin
contracia muchilor interaritenoidieni. Pentru nchiderea complet este necesar contracia
muchiului tireoaritenoidian extern i muchiului cricoaritenoidian lateral. Numai dup
contracia acestora va putea urma vibraia muchiului vocal.
Deschiderea poriunii ligamentare este realizat prin contracia muchilor
cricoaritenoidieni posteriori i deschiderea poriunii intercartilaginoase prin contracia
concomitent a muchilor cricoaritenoidieni laterali.
Deschiderea larg, n form pentagonal a glotei se realizeaz prin contracia
concomitent a muchilor cricoaritenoidieni laterali i cricoaritenoidieni posteriori.
Aparatul de tensionare reprezint de fapt organul fonator. Schimbrile forei sale de
acordaj definesc lungimea, fora i tensiunea masei vibratorii a corzilor vocale, permit
cntatul n diferite registre, trecerea dintr-un registru n cellalt, acordarea puterii n piano sau
fore a sunetului emis i realizarea crescendoului i a descrescendoului.
Muchiul cricotiroidian pornete de pe suprafaa ventro- median a arcului cricoidului
i se ndreapt n direcie oblic lateralo-cranial, inserndu-se n form de evantai pe
marginea inferioar a cartilajului tiroid, pn la cornul tiroidian inferior. Suprafaa sa de
inserie se extinde i n interiorul laringelui, aproape pn la conul elastic. Prin urmare, aceste
fibre pot influena practic poziia i forma spaiului subglotic. Muchiul se compune din dou
poriuni i anume, o parte mai median dreapt, vertical i alta lateral, oblic. Fibrele drepte
sunt mai scurte, cele oblice laterale, mai lungi, astfel acestea din urm contracarndu-se,
realizeaz o balansare mai accentuat a tiroidului.
n cursul contraciei maxime a muchiului cricotiroidian (extern) arcul cricoidian intr
sub unghiul anterior al cartilajului tiroid i pentru realizarea acestei poziii i permanentizarea
acestuia pe o perioad oarecare, joac rol important fibrele muchiului cricotiroidian care se
inser pe o suprafa intern a tiroidului.
Muchiul cricotiroidian acioneaz printr-un mecanism de prghie asupra tensiunii
corzilor vocale, din care cauz este numit muchiul tensor extern al corzilor vocale. Sub
aciunea lui crete tensiunea corzilor vocale i sunetul emis devine mai nalt, mai ascuit prin
creterea numrului lor de vibraie. Concomitent acioneaz n sens similar i muchii
cricoaritenoidieni laterali i interaritenoidieni, precum i poriunile lateromusculare ale
muchilor vocali. Astfel se realizeaz o tensiune puternic.

Ca sub aceast tensiune puternic, cartilajele aritenoide s nu balanseze sau s alunece
ventral, sunt reinute i de muchii cricoaritenoidieni posteriori. Contracia conusului elastic,
tracionat n direcie caudal de trahee acioneaz similar i asupra ligamentului vocal.
Muchiul cricotiroidian, provenind din arcul branhial IV, este inervat de ramura
extern a nervului laringian cranial. El primete ns i o ramur din nervul laringian inferior,
recurent.
Traumatismele, plgile acestei regiuni, prin care se lezeaz ramura extern a nervului
laringian superior, fac ca bolnavul s nu mai poat produce (perfect) sunetele nalte (acute).
Paraliziile bilaterale ale acestui nerv survin cu ocazia paraliziilor bulbare. Aceste paralizii duc
la voce rguit.
Muchiul tireoaritenoidan nu poate fi mprit anatomic, n pofida faptului c fibrele
sale se mpart net n privina funciilor pe care le execut. Astfel poate fi individualizat
poriunea sa intern i extern. Cea intern urmeaz poriunea sa numit muchiul vocal. Nu
se delimiteaz anatomic (neavnd nici fascie proprie) de muchiul tireoaritenoidian extern. Se
inser pe suprafaa intern a cartilajului tiroid i cu captul posterior se inser de apofiza
vocal a aritenoidului i lateral de aceasta n fovea oblongat (foseta alungit) a acestui
cartilaj. Tot pe baza unor criterii funcionale a difereniat Wustrow dou poriuni ale acestui
muchi: o poriune superioar (poriunea tireovocal) i una situat inferior de aceasta:
poriunea tireomuscular.
n cursul respiraiei, mai precis n cursul inspiraiilor, cnd glota este deschis larg,
fibrele ambelor poriuni sunt aezate paralel. n momentul nchiderii glotei, cu scopul
fonaiei, cnd corzile vocale se acoleaz pe linia median, apofiza vocal a aritenoidului
descrie o dislocare arcuit spre linia median ventral i caudal. n cursul acestei dislocri
trage cu sine i poriunea tireo-vocal, n aa fel nct la ocuparea poziiei mediale a corzilor
vocale (n adducie) ncrucieaz poriunea tireomuscular. Ajungnd n aceast poziie, pe
lng ncruciarea ambelor fascicole musculare se i sucesc ntr-o oarecare msur. n cursul
abduciei ns, ocupnd poziia inspiratorie profund, devin din nou drepte i paralele.
Poriunea tireo-muscular acioneaz att adducional, precum i tensor asupra corzilor
vocale.
Unii autori sunt de prere c fibrele musculare vocale venind din direcie ventral,
dorsal se inser chiar n interiorul corzii vocale.
Ligamentul vocal, ca poriune superioar, terminal a conului elastic, se compune n
mare parte din fibre elastice. Acolo unde corzile vocale sunt expuse unor solicitri mai
nsemnate mecanice se formeaz structuri de fixare mai ample ale epitelului plat. esutul

68
conjunctival din corzile vocale este aranjat mai cu seam sub forma unor lamele. Conform
concepiei lui Mayer, lamelele conjunctivale constituie expresia funciei mecanice a corzilor
vocale. Aceste lamele se ancoreaz n perimysiumul muchiului vocal (Mayer i Wustrow) i
n bridele longitudinale ale sale.
n coarda vocal nu s-au identificat inserii musculare. n schimb n conusul elastic, de
sub muchiul vocal, iradiaz fibre musculare care sunt n stare s modifice forma i limea
cavitii subglotice. Unii autori au examinat modificrile tensiunii corzilor vocale
electromiografic, rntgenologic i anatomic, mai cu seam n cursul fonaiei, la formarea
sunetelor acute-nalte dar i fr fonaie, n repaus. Cu ocazia scderii acuitii sunetelor, deci
cu ct sunetul emis este mai grav, cu att corzile vocale se scurteaz mai mult. La emiterea
sunetelor acute corzile vocale devin mai lungi i bineneles mai tensionate. Ligamentul conic
trebuie acceptat necondiionat parte a aparatului de tensionare a corzilor vocale.
Aciunea muchilor laringieni asupra cavitilor de rezonan poate fi recapitulat n
urmtoarele. Activitatea muchilor laringieni, att a celor din aparatul fonator, precum i a
celor de tensionare, nu se cheltuiete doar asupra modificrilor de form i tensionare a
corzilor vocale i a benzilor ventriculare, ci i asupra lumenului ntregului laringe.
Examinrile prin tomografii pe viu a lumenului laringian au dovedit c forma ventriculilor
Morgagni i a cavitilor supra- i subglotice prezint modificri nsemnate n cursul fonaiei,
a emiterii sunetelor de diferite acuiti (nlimi) i registre. Au fost examinate diferitele
forme ale cavitii laringiene pe cadavre, prin umplerea lor cu diferite substane, iar apoi
vizualizarea lor prin diferite metode.
Umplerea cu diferite substane a permis vizualizarea modificrilor accentuate ale
calibrului i grosimii ventriculului Morgagni i a benzilor ventriculare.
Scheletul benzii ventriculare este format de ligamentul ventricular inserat ventral pe
suprafaa intern a cartilajului tiroid deasupra ligamentului vocal i dorsal n foseta
triunghiular a aritenoizilor i se mic mpreun cu acest cartilaj din urm. Astfel, banda
ventricular se mic mpreun cu ligamentul vocal (cu coarda vocal) aflat sub tensiune,
ntr-o oarecare msur similar cu marginea liber a corzii vocale. n cursul fonaiei n
schimb, plica ventricular se ndoaie arcuit i ventriculul devine larg deschis.
n cursul micrilor din cursul respiraiei, din ventriculul laringian se elimin o
secreie mucoas, provenit din numeroasele glande pe care le conine. Astfel fonaia se
produce de obicei cu corzile vocale bine umezite, ceea ce este indispensabil pentru
producerea tonurilor clare. Mucoasa, mai cu seam cea a corzilor vocale prezint la suprafa
numeroase bride fine orizontale, care mpiedic scurgerea rapid de pe corzile vocale a

secreiilor. n ventriculul laringian i n alte pri ale lumenului laringian, aceste bride ale
mucoasei menin o poziie vertical, facilitnd scurgerea n jos (caudal) a secreiilor.
n trahee i n continuare n cile respiratorii inferioare, aceste bride sunt aezate de
asemenea paralel cu axa cavitilor respective.
Fa de muchii prezentai aici i prezeni de regul n laringe, exist numeroase fibre
musculare i fascicule musculare dispersate n interiorul laringelui. Rolul acestor muchi este
greu de definit i cu siguran de individualizat. Conul elastic constituie limita dintre mucoas
i submucoas, muscularis mucosae nu este prezent, la acest nivel, existnd aici doar fibre
musculare i fascicole rzlee.
Se deosebesc mai multe tipuri respiratorii: toracal, abdominal i mixt. Gutzmann a
enunat acromatismul dintre respiraia toracal i abdominal, n cursul respiraiei, n cursul
vorbirii i a cntatului. Se constat o inspiraie mai rapid, mai comprimat i expiraia
prelungit n cursul vorbirii i a cntatului. n cursul vorbirii linitite expiraia este de 6-7 ori
mai lung, dect inspiraia.
Autorii declar simplu c fa de respiraia linitit executat prin nas, n cursul vorbirii i
cntatului inspiraia se execut prin gur. Conform prerii lor, prin gur se inspir o cantitate
mai mare de aer i fr zgomot. Este surprinztor: conform concepiei noastre, oricine poate
inspira att prin nas, precum i prin gur i (credem noi) este incomparabil mai sntos i de
recomandat, s se inspire prin nas. De asemenea suntem convini c printr-un nas sntos
permeabil se pot inspira cantiti de aer la fel de mari ca prin gur i nc ceva, de asemenea
fr zgomot.
Respiraia n cursul cntatului este de obicei mai profund i mai puin regulat,
conform cerinelor puse de partitur. Tocmai n cursul cntatului se impune frecvent o
inspiraie mult mai rapid i mai profund i un expir neobinuit de lung. Aceast tehnic
neobinuit de respiraie se nsuete de obicei prin exerciii ndelungate.
Cantitatea aerului inspirat, viteza respiraiei i presiunea exercitat n cursul expiraiei
a cntatului, se msoar instrumental cu spirometrul. Lungimea cntatului depinde n mare
msur de capacitatea vital i profunzimea respiraiei, dar i de antrenamentul i setea de
oxigen a organismului.
Cei cu experien redus pot cnta cu uurin un sunet de nlime mijlocie cu for
mediocr timp de 20-25 secunde. Cei cu experien i antrenament, reuesc acest lucru pn
la 40-60 secunde.
La un cntre colarizat, lungimea cntatului nu depinde numai de volumul
respirator, de cantitatea de aer inspirat i folosirea ct mai economicoas a aerului de care

70
dispune, ci i de concentraia CO
2
din snge, cel mai optim fiind cnd aerul expirat conine 5-
7% volum.
Exist diferene semnificative ntre cantitile de aer consumate de vorbitori i
cntreii colarizai i cei fr experien. Aerul respirat fr s fi fost folosit pentru fonaie
se numete aer slbatic.
Viteza fluxului aerian este invers proporional pe toat ntinderea cilor aeriene, cu
limea transversal a acestora, prin urmare atinge valoarea maxim la nivelul glotei. n
cursul respiraiei linitite, aici atinge 3-5 m/secund, n cursul respiraiei intensive, de
exemplu n cursul tusei, poate atinge viteza de 120 m/secund. Presiunea de ieire prin glot a
aerului expirat poate pune n vibraie corzile vocale lovindu-se de acest obstacol elastic.
Presiunea crete paralel cu intensitatea sunetului emis. Pronunnd ncet vocala a, presiunea
aerului emis este egal cu
1 cm coloan de ap, fredonarea fin a vocalei u, aproximativ cu 7-8 cm ap, la
pronunarea puternic cu 21 cm. Fr presiunea aerului expirat nu se produce sunet.
n cursul tusei, glota poate lipsi, nu este indispensabil pentru producerea presiunii (de
exemplu poate s tueasc i laringectomizatul).Presiunea este produs prin contracia brusc
a muchilor respiratori. Glota poate doar modifica aceast presiune.
Cu ct aerul trece glota-laringele cu o for mai ridicat, cu att expune mucoasa
laringian la leziuni mai superficiale sau mai adnci.
Cu ct presiunea este mai puternic i muchii adductori i tensori se contract mai
mult, glota este expus la un raclaj mai puternic.
Aici trebuie s relevm faptul c prin tuse omul este capabil s expectoreze secreii
laringo-traheo-bronice. Este capabil chiar s deslipeasc i s expectoreze i secreii aderente
vscoase sau chiar i crustoase.Trebuie de asemenea relevat c tusea ca act de curire, de
evacuare de corpi strini i secreii nu se delimiteaz strict doar la nivelul glotei. Suntem
capabili s golim i regiuni inferioare ale cilor respiratorii, dar nu numai traheale, ci i
bronice. Practica arat c efectul de raclaj al tusei, poate fi dozat i localizat. Acest lucru este
deosebit de important la evaluarea capacitii de factor etiopatogen, n cadrul afeciunilor
inflamatorii, alergice, dar i tumorale a tusei. Lucru despre care s-a vorbit foarte puin pn
acum.
Trebuie s amintim aici i faptul c musculatura laringian tensoare i adductoare
poate produce leziuni traumatice, prin contracia ei supradozat la nivelul glotei, leziuni ce
pot avea un caracter cancerigen.

I II II I. . S SI IM MP PT TO OM ME EL LE E C CA AR RD DI IN NA AL LE E A AL LE E L LA AR RI IN NG GE EL LU UI I I I T TR RA AH HE EE EI I

Laringe:
n cazul afectrii laringelui, pacienii acuz stridor inspirator, dispnee, tulburri de
fonaie (de ex. rgueal) precum i de alimentaie. Aceste simptome pot aprea fie singure,
fie asociate.

Traheea:
Afectarea traheei se manifest n special prin tuse, expectoraie i n cazul obstrurii
lumenului traheal, prin dispnee. n cazul stenozelor traheale, indiferent de etiologie
(inflamatorii, cicatriceale sau tumorale) apare un sridor inspirator i expirator.
n anamnez trebuie investigate apariia eventual a sputei sangvinolente, a dispneei
de efort sau de poziie, inhalarea unor noxe, precum i asocierea altor semne de afectare a
cilor aeriene i digestive.

I IV V. . M ME ET TO OD DE E D DE E E EX XA AM MI IN NA AR RE E A AL LE E L LA AR RI IN NG GE EL LU UI I I I T TR RA AH HE EE EI I

1. INSPECIA I PALPAREA LARINGELUI

Inspecia regiunii cervicale ne d iniial informaii referitoare la configuraia
laringelui, precum i eventuale tiraje aprute n inspir, n cazul obstruciilor laringotraheale.
De asemenea este important de urmrit mobilitatea laringelui n timpul deglutiiei, pentru a
exclude o fixare cauzat de o inflamaie sau un proces tumoral.
Palparea se efectueaz bimanual, pacientul fiind aezat cu spatele ctre
examinator.Astfel se palpeaz scheletul laringian, glanda tiroid, iar n cazul suspiciunii unor
procese maligne toate prile moi din aceast regiune. Se acord atenie sporit modificrilor
de contur i de sensibilitate dureroas la palpare.

2. LARINGOSCOPIA INDIRECT
Examinarea indirect a laringelui se efectuez cu ajutorul unei oglinzi laringiene sau a
unui endoscop rigid sau flexibil. Pentru efectuarea laringoscopiei indirecte clasice sunt
necesare: o oglind laringian, o surs de lumin i un tampon de tifon.

72
Laringoscopia se efectueaz cu pacientul n poziie eznd. Eventualele proteze
dentare vor fi nlturate naintea examinrii. Limba pacientului va fi fixat de ctre mna
stng a examinatorului cu ajutorul tamponului, mai exact ntre police i medius. La aceast
manevr trebuie evitat lezarea frenulumului lingual produs la contactul brutal cu arcada
dentar. Cu indexul aceleeai mini se va susine buza superioar. Fasciculul de lumin se va
orienta spre luet.
Pentru a evita aburirea oglinzii la introducerea n cavitatea bucal, aceasta se va nclzi sau
trata cu alcool n prealabil.
Oglinda se ine n mn precum un creion i se va introduce sub vlul palatin pn la
nivelul luetei. Trebuie evitat contactul acesteia cu peretele posterior faringian, n acest caz
existnd riscul declanrii reflexului de vom. Lueta va fi uor mpins spre supero-posterior
pentru a se obine o imagine a laringelui.
Examinatorul va solicita pacientului s inspire profund i s pronune n timpul
examinrii sunetul hi pentru a putea evalua corect funcionalitatea laringian. Concomitent,
prin aceast metod, mai pot fi evaluate: aspectul mucoasei linguale, oro-i hipofaringele iar,
n inspir profund, peretele anterior al poriunii cervicale a traheei.
Variaii ale metodei:
metoda KILIAN: vizeaz prile posterioare ale laringelui. Examinatorul este aezat
n faa pacientului n ortostatism, bolnavul fiind cu capul n retroflexie.
metoda TRCK: vizeaz prile anterioare ale laringelui (epiglota, comisura
anterioar, petiolus).Examinatorul se afl n ortostatism fa n fa cu pacientul
eznd i cu capul n anteflexie.
n ultimii ani, aceast metod a fost nlocuit prin aa numita laringoscopie cu lupa.
La aceast examinare se utilizeaz un endoscop rigid cu o surs puternic de lumin rece tip
halogen sau Xenon i cu un obiectiv ce permite mrirea optic a zonelor examinate.
Endoscopul utilizat are un unghi de 90 ce permite vizualizarea cavitii laringiene.
Spre deosebire de laringoscopia clasic rigid, imaginile obinute cu aceast metod nu sunt
n oglind ci n poziie anatomic corect.
n plus, aceast vizualizare corect i eventual mrit permite prelevarea probelor
bioptice (Figura nr 17).

Figura nr 17- laringoscopia indirect cu fibr optic

3. ENDOSCOPIA FLEXIBIL
La muli pacieni nu este posibil efectuarea laringoscopiei rigide, datorit declanrii
reflexului de vom. n aceste situaii recurgem la utilizarea unui rinofaringolaringoscop
flexibil. La aceast examinare se introduce endoscopul flexibil prin unul din orificiile nazale
n rinofaringe, iar apoi prin orofaringe pn la nivelul laringelui. O alt indicaie pentru
aceast metod este reprezentat de efectuarea concomitent a unei traheobronhoscopii.
Endoscoapele flexibile au un diametru extern de cca. 2,7-6mm i redau imaginile ntr-o
calitate mai slab dect metodele clasice rigide ( Figura nr 18).

Figura nr 18- Nazofaringolaringoscopia flexibil

4. LARINGOSCOPIA DIRECT
Vizualizarea direct a cavitii laringiene se efectueaz astzi n anestezie general.
Pacientul este n clinostatism cu capul n hiperextensie, iar laringoscopul rigid se va introduce
prin cavitatea bucal pn la nivelul laringelui ( Figura nr 19).

74

Figura nr 19- Laringoscop pentru laringoscopie direct n suspensie
Stativul laringoscopului introdus poate fi fixat apoi pe toracele pacientului. Acest
laringoscop deine i un dispozitiv microscopic (Microlaringoendoscopie, MLE), ce permite o
diagnosticare rapid a modificrilor laringiene i chiar efectuarea unor intervenii terapeutice,
prin asocierea unui dispozitiv cu LASER.

5. METODE DE EXAMINARE ALE TRAHEEI
La inspecie trebuie evaluate n primul rnd eventualele procese expansive cervicale
cu repercusiuni asupra traheei i a micrilor respiratorii.
Palparea se va efectua cu capul pacientului uor flectat i vizeaz mobilitatea traheei
n raport cu structurile anatomice nvecinate. La palpare trebuie evaluat i glanda tiroid,
datorit repercursiunilor acesteia asupra traheei n cazul unor modificri patologice
(hipertrofia glandei tiroide, paralizii ale corzilor vocale n cazul unor procese maligne).
Efectuarea laringoscopiei indirecte ne permite frecvent vizualizarea poriunii
superioare a traheei, prin regiunea corzilor vocale. ns la suspiciunea unei afeciuni pe
traiectul traheei este necesar efectuarea unei endoscopii, cu ajutorul endoscopului rigid sau
flexibil.
Traheobronhoscopia flexibil se poate efectua n principiu sub anestezie local.
Endoscopul flexibil se introduce transnazal sau transoral prin glot n trahee i permite nu
doar evaluarea exact a traheei, ci i a ntregului sistem bronic pn la nivelul bronhiilor
subsegmentale.
Opticele cu dispozitive speciale (aspirator, dispozitiv de cltire, clete de extracie a corpilor
strini, pense pentru recoltarea materialului bioptic) se utilizeaz nu doar n scop diagnostic,
ci i terapeutic

Traheobronhoscopia rigid se efectueaz de obicei sub anestezie general, aparatele
de susinere ale respiraiei putnd fi adaptate.
Capul pacientului se va poziiona n hiperextensie, iar endoscopul se va introduce prin
laringe n trahee. Vizualizarea insuficient a zonelor periferice poate fi corectat prin
utilizarea unor obiective speciale.
Pentru extracia corpiilor strini de la nivelul traheei pot fi utilizate, n funcie de
localizarea acestora, att endoscopul rigid ct i cel flexibil cu canal de lucru.

6. EVALUAREA OBIECTIV A VOCII
Investigarea obiectiv a vocii vizeaz funcia vibratorie a corzilor vocale, analiza
acustic a vocii, electromiografia laringian i potenialele evocate de trunchi cerebral ale
laringelui.
Examenul stroboscopic- este cea mai frecvent metod de examinare a vocii.
Principiul stroboscopiei const n observarea obiectelor care vibreaz sau se rotesc
periodic cu o vitez att de mare, nct micrile lor succesive nu pot fi percepute separat cu
ochiul liber. Acest principu a fost descoperit de fizicianul Plateau n 1829.
Efectul stroboscopiei se bazeaz pe principiu c excitaia luminoas a retinei este
urmat de o imagine remanent cu o durat de 0,2 sec, adic excitaia luminoas pe retin
dureaz cu 0,2 sec. mai mult dect excitaia propriu-zis.Astfel, dac intervalul dintre dou
imagini este mai mic de 0,2 sec. noi le percepem ca o singur imagine.
Stroboscopia furnizeaz o imagine aparent continu, format ns din mici fraciuni
ale unor cicluri vibratorii succesive. Pentru a observa anumite faze ale oscilaiilor corzilor
vocale trebuie ca frecvena fulgerelor luminoase s corespund cu frecvena de vibraie a
corzilor vocale. Acest lucru se realizeaz n felul urmtor: pacientul emite un sunet n
microfonul aparatului, sunetul este transformat n impuls electric, care ajunge la generatorul
de frecven, ce determin lampa s emit fulgere luminoase identice cu frecvena sunetului
emis de pacient.
Reglarea frecvenei de micare poate fi realizat automat de ctre aparat.
n cursul examinrii stroboscopice se urmresc:
frecvena fundamental- F0 se citete pe indicatorul stroboscopului. Ea devine cu
att mai mare cu ct corzile vocale sunt mai rigide. Creterea masei corzilor vocale
duce la diminuarea frecvenei fundamentale. De asemenea existena unui edem
laringian sau a unui polip ve determina scderea F0.

76
periodicitatea- se refer la regularitatea ciclurilor vibratorii succesive. Dac vibraia
corzilor vocale este aperiodic, se vor observa la examinarea stroboscopic micri de
diverse grade, direct proporionale cu mrimea aperiodicitii. Modificrile de
periodicitate sunt determinate de urmtoarele situaii: modificri ale proprietilor
mecanice ale corzilor vocale, modificri de omogenitate determinat de un chist sau
tumor incipient, pliabilitatea exagerat sau rigiditatea marginilor corzilor vibrante.
simetria de micare a corzilor vocale- este dat de msura n care cele dou corzi
vocale au imagine n oglind una fa de alta n cursul vibraiei. Asimetria
semnificativ clinic este dat de poziia, forma, masa, tensiunea, elasticitatea i
vscozitatea corzilor vocale.
nchiderea glotei- se apreciaz a fi complet ( se nchide n fiecare ciclu vibrator),
incomplet ( nu se nchide niciodat), inconsecvent ( se nchide n anumite cicluri
complet, iar n altele incomplet).
amplitudinea vibraiei- reprezint micarea pe orizontal latero-median a corzilor
vocale n timpul procesului de vibraie. O amplitudine mare poate explica existena
unei hipotonii a corzilor vocale, pe cnd o amplitudine mic n cursul unei nchideri
ncordate a glotei explic o disfonie hiperfuncional.Amplitudinea nu este influenat
de mase moi cum este chistul sau polipul laringian.
undele mucoasei- traverseaz partea vertical a corzilor vocale sunt identificate ntr-o
anumit faz a vibraiei. Ele se pot aprecia comparativ la cele dou corzi, iar la
pacienii normali se vede clar buza inferioar i superioar a corzii vocale cel puin pe
jumtate din lungimea vizibil a corzii vocale.
prezena unor poriuni nonvibrante ale corzilor vocale.
Analiza acustic a vocii implic o nregistrare sub control n circumstane repetabile.
Va fi analizat frecvena fundamental F0, precum i intensitatea sunetului. Vocea vorbit
spontan are o intensitate medie de 65dB, existnd totdeauna o adaptare a acesteia n funcie
de distana pn la audito, mrimea slii sau zgomotul ambiental.
Posibilitile dinamice ale vocii sunt studiate cu ajutorul FONATOGRAMEI, care
este o reprezentare grafic a cmpului dinamic al vocii , obinut prin cuantificarea valorilor
minime i maxime n funcie de nlimea tonal a sunetului, pe tot parcursul ntinderii vocii.
Electromiografia laringian

Este o metod ce permite explorarea complexului anatomo-funcional format din
neuronul motor distal-nervii periferici-jonciunea neuromuscular i muchiul, nregistrnd
potenialele de aciune generate de fibrele musculare.
n acest scop, se utilizeaz electrozi de diferite tipuri, semnalul electromiografic fiind
afiat pe un osciloscop catodic, n timp real i poate fi auzit la un difuzor i stocat pe
calculator sau imprimat.
Potenialele evocate de trunchi cerebral ale laringelui
Acestea investigheaz reflexul laringian care include ramura intern a nervului
laringian superior. Stimularea nervului laringian superior ntr-un loc duce la apariia
rspunsurilor ipsilaterale i bilaterale de adducie.
Ea reprezint o metod de examinare neuro-laringologic extrem de util n clinicile
de profil.

V V. . M ME ET TO OD DE EL LE E D DE E I IN NV VE ES ST TI IG GA A I II I I IM MA AG GI IS ST TI IC CE E
1. RADIOGRAFIA CLASIC
Radiografia clasic se efectueaz n incidenele antero-posterioare i latero-laterale
permind vizualizarea scheletului laringian. Radiografia are indicaie n special n fracturile
laringiene i uneori n suspiciunea unor corpi strini intralaringieni. Aceast metod poate
evidenia stenoze traheale i laringiene ( Figura nr 20).

Figura nr 20- Proiecia imagistic a laringelui
2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) I REZONANA MAGNETIC
NUCLEAR (RMN)
Tomografia computerizat i rezonana magnetic reprezint metode de investigaie
mult mai eficiente dect radiografia clasic i permit diagnosticarea mai corect a
eventualelor procese expansive de la nivelul traheei i laringelui (Fig43a).

78

3. ECHOGRAFIA
Sonografia permite evaluarea esuturilor moi pre- i paralaringiene i ne permite
constatarea unei eventuale distrucii a scheletului laringian prin procese expansive sau gradul
de penetrare al acestora.
Datorit unori factori fizici, sonografia nu permite o evaluare corect a structurilor
intralaringiene precum i a celor intratraheale.

4. LARINGOGRAFIA
Laringografia este o metod ce nu se mai utilizeaz astzi. Ea se bazeaz pe
utilizarea unei substane de contrast ce acoperea pereii laringieni interni.

5. RADIOGRAFIA
Radiografia cilor aeriene superioare n incidenele antero-posterioar i latero-
lateral poate evidenia att lumenul traheal, precum i procesele intraluminale sau procesele
externe cu repercursiuni asupra traheei. Radiografia se poate asocia cu proba inspir-expir.
Prin acest metod i se solicit pacientului s inspire profund, forat iar apoi s expire
puternic, iar n timpul fiecrei aciuni se efectueaz o radiografie. Pe incidenele antero-
posterioare se poate evidenia n acest mod prezena unei atrofii patologice a peretelui
scheletului traheeal (traheomalacie).

6. TESTELE FUNCIONALE PULMONARE (SPIROMETRIA)
Spirometria ne ofer informaii asupra repercursiunilor funcionale ale proceselor
stenozante din regiunea traheolaringian.

VI. METODE SPECIFICE DE TRATAMENT

1. TRAHEOSTOMIA
INDICAIILE TRAHEOSTOMIEI:
Afeciunile acute ale cilor respiratorii superioare care sunt reprezentate de:
inflamaiile acute i cronice ale laringelui, edemul laringian de diferite etiologii care nu
cedeaza la administrarea de corticoizi sau n situaiile n care intubaia este imposibil de
efectuat.
Dup traumatisme cervicale sau faciale, care necesit efectuarea de repozitii, n urma
crora se produce o tumefiere n regiunea lingual i a bazei limbii, care face ineficient
intubaia.
Fracturi ale laringelui, cu sau fr deplasare.
Obstrucie cronic, acutizat a cilor aeriene supeioare, ca urmare a unei stenoze
laringo-traheale.
n situaia unor intervenii chirurgicale efectuate n regiunea cervical i laringian.
Insuficiena respiratorie cronic acutizat.
n situaia fracturilor de maxilar.
Reducerea n volum a cilor aeriene superioare la pacienii cu sindrom de apnee
obstructiv de somn sever.
Tumori benigne sau maligne ale laringelui.
Corpi stini laringieni sau traheo-bronici.
Situaii de intubaii prelungite la pacieni cu alte afeciuni sau politraumatizai.
CONTRAINDICAII
n situaie de urgen, prin prezena edemului sau a inflamaiilor.
Lipsa cii aeriene permeabile mai mult de 48 ore: indicaia intubaiei este nlocuit cu
traheotomie, ns aceasta este contraindicat dac apar semne de complicaii traheale.
PREGTIREA OPERAIEI
n situaia leziunilor acute ale cilor respiratorii superioare, care produc insuficien
respiratorie acut care nu cedeaz la administrarea tratamentului cortizonic sau n situaia
imposibilitii de a efectua intubaia, necesitatea traheostomiei de urgen este evident.
Exist situaii n care este nevoie de efectuarea cricotiroidotomiei sau a puncionrii cu un ac

80
gros a traheeii, n vederea asigurrii cii aeriene. Dup asigurarea cii aeriene n asemenea
situaii, se va continua traheostomia clasic, ca i intervenie chirurgical.
n situaia obstruciilor cronice ale cii aeriene, traheostomia trebuie efectuat n sala
de operaie. Desfurarea traheostomiei n ambulan, n serviciul ATI sau pe secie, este
recomandat numai n situaii extreme.
Pentru interveniile chirurgicale pacientul este aezat n decubit dorsal, cu un suport
situat sub umeri, pentru a aeza capul n plan orizontal. n situaiile de urgen manevrele pot
fi efectuate i n ezut.
INSTRUMENTAR
Pentru efectuarea operaiei se utitlizeaz instrumentar special de chirurgie, constnd
n pense hemostatice Kocher drepte i curbe, deprttoare Farabeuf, pense anatomice i
chirurgicale, decolator, iar ca instrumentar specific se va utiliza: crlig pentru trahee, precum
i dilatator traheal Trousseau n vederea uurrii introducerii canulei traheale. Se mai folosesc
tampoane, cauter mono i bipolar, precum i aspiraie continu.
ANESTEZIA
n general se utilizeaz anestezia general, cu intubaie orotraheal, pentru care se
folosete laringoscopul, precum i canula de intubaie care poate avea diferite dimensiuni, n
funcie de dimensiunile estimate ale traheeii.
O anestezie local este folosit, atunci cnd nu se poate efectua intubaia. n asemenea
situaii se utilizeaz XILIN 1 sau 2%, care se infiltreaz adnc n esuturile pretraheale, n
vederea asigurrii unei anestezii corespunztoare.
TEHNICA OPERATORIE
1. TEHNICA CONVENIONAL
Respectnd anatomia zonei, se efectueaz o incizie orizontal, de aproximativ 4 cm
lungime, la o distan de aproximativ 1,5 cm sub cartilajul cricoid, ntr-un pliu al gtului.
Incizia tegumentului se poate efectua i vertical, pe o linie situat ntre cartilajul cricoid i
incisura sternal. Avantajul inciziei verticale, este acela c permite identificarea rapid a
liniei alba, iar abordul structurilor mai ales n situaie de urgen. Musculatura infrahioidian
se va evidenia i va fi secionat pe linia de mijloc . Musculatura se va retracta , dup care se
evideniaz glanda tiroid, n special istmul acesteia. Trebuie remarcat, faptul c istmul
glandei tiroide se gsete de cele mai multe ori la nivelul zonei corespunztoare ineleor 2-4
traheale. Astfel istmul traheal va fi decolat de pe trahea situat dedesubt, iar mai apoi
secionat. Ismul tiroidian se sutureaz cu un fir 3-o de mtase sau neresorbabil. Fascia

pretraheal se ndeprteaz de la nivelul cricoidului pn la nivelul inelului 3 traheal. Trebuie
luat n considerare i prezena pleurei mediastinale cervicale, care se afl frecvent n
regiunea cervical inferioar i se nvecineaz cu trahea.

Figura nr 21- Elemente anatomice importante n efectuarea traheostomiei

Figura nr 22- Decolarea planurilor i secionarea tiroidei n vederea evidenierii traheeii

Figura nr. 23- Incizia traheeii

82

Figura nr 24- Deschiderea traheeii

Intervenia chirurgical n anestezie local ncepe cu administrarea prin infiltrarea
zonei a unui anestezic local de suprafa, care prin difuziune n esuturile profunde va infiltra
i mucoasa intratraheal. La tehnica convenional crligul traheal se fixeaz la nivelul
inelului traheal 1 i se va exciza un segment din inelele traheale 2 i 3. Tubul endolaringian,
respectiv canula traheal se va introduce cu ajutorul unui dilatator traheal, astfel c se va
putea realiza i o poziionare corect a canulei n interiorul traheeii. Dup introducerea
canulei traheale se verific permeabilitatea cilor aeriene superioare, auscultatoric. Fixarea
canulei traheale reprezint un pas important.

2. TRAHEOSTOMIA PLASTIC
Pentru evitarea granulaiilor defectuoase n regiunea traheostomiei, ceea ce ar putea
determina obstrucia orificiul prematur, astzi se utilizeaz tehnicile care permit realizarea
unei epitelizri a traheostomei prin anastomoze musculocutanate.
Incizia traheeii n aceste situaii are forma literei U. Lamboul format se va fixa la
nivelul pielii cu un fir neresorbabil.
Traheostomia la copii d cele mai multe probleme datorit hiperextensiei capului ce
produce o modificare a reperelor anantomice ale traheei. De aceea incizia pielii trebuie
efectuat mai sus. La sugari i copilul mic nu este indicat excizia unui inel traheal, n multe
situaii efectundu-se medializarea a 2-3 inele traheale.
Dac traheotomia se dorete a fi meninut mai puin timp, cteva zile, apare o
epitelizare a canalului traheostomiei. Dup mobilizarea tegumentului, se va realiza
nchiderea traheostomei i ulterior nchiderea tegumentului.

PUNCTE DE REPER
Poziia pleurei cervicale este variabil, att la pacienii cu emfizem toracal, ct i
la copii. Dac ea se deschide n mod accidental, defectul aprut se va remedia cu
un fir gros 2-0 sau 3-0 resorbabil, iar apoi se va efectua un drenaj pleural.
Nervul recurent se afl ntre spaiul eso-traheal, de aceea nu este indicat o
preparare foarte profund a traheei.
La pacienii n poziie seznd, la care se efectueaz traheostomia, trebuie s se
aib n vedere prezena venei jugulare interne, dar mai ales a venei jugulare
externe. Producerea unei embolii pulmonare este totui destul de rar.
REGULI I GREELI TIPICE
Excizia cartilajului se face ct mai economic posibil, utilizndu-se o canul de
dimensiune suficient pentru asigurarea respiraiei.
Lungimea i dimensiunea canulei ine de conformaia traheeii i de dimensiunile ei,
precum i de distana n adncime de la tegument la trahee. Canula traheal trebuie sa
ating distana de 2 cm a marginii inferioare a interiorului traheostomiei.. Canulele
prea incurbate sau prea lungi produc leziuni ale peretelui anterior i pot produce
eroziuni ale trunchiului brahocefalic.
Stenozele intratoracale pot apare dupa traheoscopii de urgen.
Identificarea traheei prin tumor se face destul de dificil. n aceste situaii orientarea
este efectuat ncepnd de la cricoid, n jos, palpndu-se traheea. n situaii de
urgen, traheea se identific de ajutor, fixndu-se ntre degete pentru fixare. n
situaia identificrii dificile a traheei, orientarea se face prin puncionare cu un ac
lung, apoi injectndu-se ap. n momentul penetrrii traheei se evideniaz aer.
La traheostomia n anestezie local, traheea este puncionat n prealabil, apoi se
injectez 0,1-0,2 ml de pantocain 1% sau Lidocain 4%.
Dup introducerea canulei, aceasta se fixeaz, fr ca ea s ptrund foarte adnc.
NGRIJIRI POSTOPERATORII
Dup intervenia chirurgical trebuie administrate antibiotice, antitusive, precum i
secretolitice. De regul, este necesar aspiraia pe canul, urmat de asistare respiratorie.

84
Canula traheal trebuie ngrijit i curat. Curirea canulei se face la 2-3 zile. La
schimbarea canulei, aceasta se introduce direct, perpendicular pe orificiul creat, dar rotit faa
de poziia normal cu 90 grade, apoi ea se rotete la 90 grade n jos, spre poziia corect.
Schimbarea canulei traheale este urmat de ngrijirea stomei traheale prin aplicare de unguent
local pentru a preveni apariia dermatitei i protejarea tegumentului.

RISCURI I COMPLICAII
Sngerare intra i postoperatorie, aprut la nivelul glandei tiroide i a v.
Brahiocefalice.
Emfizem subcutanat, pneumotorace, embolie pulmonar.
Flegmoane cervicale, mediastinite, pneumonie, abces pulmonar, fistule
esotraheale.
Stenoze traheale, cu tendin de decanulare.
Tulburri de deglutiie.
Stridor, ca urmare a unei false ci.
Granulaii la nivelul captului teminal al traheostomiei, respectiv a canulei
traheale, ca urmare a lungimii canulei, care trebuie redus.
Traheit, pentru care se administreaz substane inhalatorii, mucolitice, cortizon.
2. CONIOTOMIA
INDICAII
Indicaia primordial este insuficiena respiratorie acut.
TEHNIC
Gtul este expus corespunztor, fiind n hiperextensie, se palpeaz apoi cartilajul
cricoid, apoi se efectueaz o mic incizie la nivelul membranei cricotiroidiene, respectiv la
nivelul marginii inferioarea cartilajului tiroid i marginea superior a cricoidului, urmat de
ndeprtarea esuturilor de pe linia median. Se palpeaz marginea superioar a cartilajului
cricoid, urmat de incizia membranei cricotiroidiene, apoi se introduce canula , utilizndu-se
canul cu mandren i dilatator. Dup asigurarea respiraiei, se va efectua traheostomia
clasic. Varianta alernativ se efectueaz cu ajutorul unui coniotom care se introduce direct

prin piele, dup palparea distanei ntre cartilajul cricoid i tiroid, direct n laringe. Dup
extragerea trocarului rmn ca i canul partea component a coniotomului.
DECANULAREA- PRINCIPIU
O traheostomie cu tendi de epitelizare se poate nchide spontan.
INDICAII
Repermeabilitatea cii aeriene superioare.
Indicaia nchiderii plastice n caz de stom epitelizat.
CONTRAINDICAII
Modificri ale pielii din jurul stomei.
Meninerea tulburrilor respiratorii.
Prognostic nesigur.
DIAGNOSTIC PREOPERATOR
nainte de a efectua nchiderea stomei traheale este necesar efectuarea unei
traheoscopii retrograde, traheoscopie sau laringoscopie. Dup efectuarea decanulrii se poate
menine un stridor pe o perioad de cteva ore.
TEHNIC
NCHIDERE SPONTAN: se poate produce o nchidere spontan a stomei dup
scoaterea canulei traheale. Ca urmare a scoaterii canulei traheale, apar modificri la nivelul
esuturilor din jur, iar aplicarea unui plasture ce apropie esuturile este benefic. n
comparaie cu tegumetul, orificiul traheal rmne deschis, rmnnd un rest de lumen.
NCHIDEREA PLASTIC
n vederea realizrii acesteia se face o incizie n jurul stomei traheale la aproximativ 1
cm de marginea tegumentar a stomei traheale. Unghiurile superioare i inferioare vor fi
excizate. Marginile pielii vor fi mobilizate n aa fel nct se apropie marginea plgii. Sutura
se efectueaz cu fir 4-0 resorbabil. Marginile inciziei epiteliale trebuie s acopere lumenul
traheal. n cazul unei apropieri deficitare a pielii, se utilizeaz o baz creat de muchiul
sternocleidomastoidian pentru acoperirea defectului.
NGRIJIREA POSTOPERATORIE
Postoperator se administreaz antibiotice.
RISCURI I COMPLICAII
Tendin de stenozare

86
Epiteliu i fire de pr n trahee
Infecii ale plgii
Recanulare: poate apare dup decanulare imediat, prin apariia de stridor intens,
colaps traheal, strictur de plag. n asemenea situaii este necesar reintroducerea canulei
traheale. n acest sens se face loc cu un specul nazal tip Killian sau chiar cu o pens Kocher
curb, introduse n orificiul iniial , dup care se introduce canula traheal prin bujirajul zonei
( micare de rotaie la nivelul stomei iniiale). Dac intervalul de timp trecut de la decanulare
pn la prezena la medic este mai mare, tendina de recanulare prin bujiraj poate fi sortit
eecului, aa c n asemena situaii este necesar refacerea traheostomiei clasice, cu diferena
c reperele sunt mai clare i timpul de execuie este mai redus.
3. BRONHOSCOPIA

Bronhoscopia este metoda de examinare direct a modificrilor morfologice
macroscopice de la nivelul cilor respiratorii superioare, de recoltare a produselor biologice
pentru examenul microscopic, precum i o metod terapeutic.
Dou metode de examinare bronhoscopic se pot folosi: cu endoscop flexibil sau
rigid.
MATERIALE: bronhoscopul rigid este un tub cu variate diametre, care prezint
proximal o surs de lumin. Componentele bronhoscopului sunt: mnerul, tubul de inserie,
racordul la sursa de lumin.
Cum bronhoscopia rigid se efectueaz sub anestezie general, bronhoscopul este
conectat direct la aparatul de anestezie. De asemenea, la aceste bronhoscoape pot fi ataate
instrumente pentru aspiraie, lavaj pentru diagnosticul citologic, pense pentru biopsie i
pentru extragerea corpilor strini, tampoane pentru prelevare pentru cultur. Bronhoscoapele
mai pot fi folosite n combinaie cu cateterele pentru bronhografie sau cu telescoape cu
unghiuri diferite.
Bronhoscoapele flexibile sunt mai subiri dect cele rigide, avnd diametrul ntre 2,5-
5 mm. Acest tip de bronhoscopie este folosit pentru examenul bronhiilor lobare, segmentare
i chiar subsegmentare, ce nu pot fi vzute cu bronhoscopul rigid. De asemenea, bolnavii cu
contraindicaii pentru bronhoscopia rigid beneficiaz de fibroscopul flexibil.
Bronhoscopia flexibil, spre deosebire de cea rigid, se poate practica i n anestezie
local, cnd endoscopul poate fi inrodus pe nas sau pe gur. Dac se practic n anestezie

general, endoscopul se introduce prin tubul endotraheal sau prin canula de traheostomie
dac este prezent.
INDICAIILE I CONTRAINDICAIILE BRONHOSCOPIEI:
Indicaiile bronhoscopiei sunt urmtoarele:
Bronhoscopia de urgen ca msur terapeutic temporar n insuficiana
respiratorie acut de cauz obstructiv;
Atunci cnd intubaia este dificil sau imposibil;
Pentru a ndeprta corpii strini traheali sau bronici;
Pentru a opri hemoragia de la nivelul traheei sau bronhiilor;
Pentru ndeprtarea secreiilor colectate la aceste nivele;
Pentru a aspira nodulii tuberculoi de la nivelul carinei sau abcesele de la
nivelul plmnilor;
Permite folosirea laserului pentru ndeprtarea tumorilor benigne endotraheale
sau endobronice, precum i pentru ndeprtarea membranelor cicatriceale;
Pentru diagnosticul stenozelor traheale sau bronice;
Diagnosticarea tumorilor traheale sau a esuturilor din jur;
Diagnosticarea tumorilor bronhiilor periferice;
n atacurile persistente, inexplicabile de tuse sau wheezing;
n hemoptiziile cu origine necunoscut;
n suspiciunea de traum traheal sau bronic;
Pentru controlul traheostomiei percutanate;
Pentru implantul de stent traheobronic;
Pentru bolile nediagnosticate ala parenchimului pulmonar, pneumonia
nevindecat, pneumopatii interstiiale, efuziune pleural de origine necunoscut, sindromul
lobului mijlociu.
Preoperator i postoperator pentru stadializarea tumoral preoperatorie i
supravegherea periodic a pacienilor rezecai pulmonar ( fistule, recidive ).
n general nu exist contraindicaii absolute pentru bronhoscopie, chiar i la bolnavii
gravi, cu unele excepii:
Disfuncii ventilatorii obstructive severe ( astm bronic instabil cu valorile
VEMS ului sub 30%, insuficien respiratorie cu hipoxemie moderat, sever
sau cu hipercapnie );
Hipoxemie sever refractar dup oxigenoterapie;

88
Aritmii maligne cu instabilitate hemodinamic.
ACCIDENTE I INCIDENTE: datorit ncercrilor multiple de a intoduce
bronhoscopul de o persoan neexperimentat se pot produce hipoxemie sever, laringospasm
sau vom, iar n cazul abordului nazofaringian se poate produce epistaxis sau leziuni ale
mucoasei nazale. De asemenea, dac fibrobronhoscopul este extras cu fora, fibrele acestuia
pot fi afectate, pacientul rnit i tubul endotraheal dislocat. Acest incident se ntmpl adesea
atunci cnd bronhoscopul este insuficient lubrifiat i este introdus n tub cu diametrul mic.

C CA AP PI IT TO OL LU UL L 4 4 - - G GL LA AN ND DE EL LE E S SA AL LI IV VA AR RE E
I I. . A AN NA AT TO OM MI IA A C CL LI IN NI IC C I I T TO OP PO OG GR RA AF FI IC C A A G GL LA AN ND DE EL LO OR R
S SA AL LI IV VA AR RE E
Exist 3 glande salivare mari pereche i sute de glande salivare minore situate n
mucoasa cavitii bucale i faringiene.
Clasificarea glandelor salivare se face dup cum urmeaz:
1. glanda parotid-secret lichid seros;
2. glanda submandibular-secret lichid mucoseros;
3. glanda sublingual-secret lichid sero-mucos;
4. glande salivare minore-glandele labiale (din mucoasa labial), glandele palatine (din
mucoasa palatin), glandele linguale i glandele faringiene (din mucoasa faringian)-
secret lichid mucos.
1. GLANDA PAROTID
Glanda parotid, cea mai mare gland salivar, este situat n fosa retromandibular,
ea producnd o secreie seroas.
Din punct de vedere anatomic, ea este nconjurat de o pseudocapsul subcutanat,
fiind situat ntre m.sternocleidomastoidian i partea posterioar a m. digastric. Capsula este
format din esut conjunctiv dens i nu prezint un strat despritor propriu-zis, ci se pierde n
tegument i gland. Aceast capsul este puin extensibil, fiind extrem de rigid. Ctre
caudal i medial, capsula este mai puin dens, ceea ce permite dezvoltarea unor inflamaii i
tumori n spaiul parafaringian i fosa pterigopalatin.
Ductul parotidian, canalul Stenon, reprezint canalul excretor al glandei, avnd o
lungime de cca 6cm. El prsete glanda n treimea supero-anterioar i trece peste m.

maseter, ctre anterior, nconjoar marginea anterioar a m.maseter, dup care traverseaz
m.buccinator i mucoasa obrajilor, pentru a se deschide la nivelul celui de-al doilea molar
superior.
N. facial , mparte parotida n dou pri, una medial i alta lateral.
Medial de evantaise afl ramurile a.carotide externe (a. temporalis superficialis,
a.transversa faciei) i vene ce dreneaz n v.jugular intern.
Drenajul limfatic al parotidei are loc prin multiplii limfonoduli intra i periglandulari
n zonele submandibulare i jugulare profunde.

2. GLANDA SUBMANDIBULAR
Glanda submandibular se afl situat n triunghiul submandibular delimitat de cele
dou pri ale m. digastric i mandibul. Ea nconjoar n form de potcoav marginea
posterioar a m.milohioidian.
Partea extern a glandei iese, individual din triunghiul submandibular fiind acoperit
de fascia cervical superficial.
Loja glandei realizeaz o comunicare cu regiunea sublingual i regiunea posterioar
a cavitii bucale. Pe aceast cale se pot transmite infecii.
Ductul submandibular sau canalul Warthon, reprezint canalul excretor al glandei i
are o lungime de 5cm. El nsoete procesul sublingual al glandei n loja sublingual situat la
nivelul bazei cavitii bucale, precum i spre mucoasa acesteia, traversez n.lingual i se
deschide n caruncula sublingual. n aceast zon, n. lingual este pe tot parcursul lui n
contact cu canalul Warthon. El nconjoar sub form geniculat partea cranial a glandei i
emite ramuri n ganglionul submandibular.
Caudo-medial de gland trece n.hipoglos, iar n prile dorsale ale glandei trec
a.facial i v.facial.Drenajul limfatic al glandei submandibulare are loc n limfonodulii
laterali i dorsocaudali ai glandei, n care se dreneaz limfa feei i a cavitii bucale.

3. GLANDA SUBLINGUAL
Ea este situat n partea anterioar a planeului bucal, submucoas, pe
m.milohioidian, pe marginea intern a mandibulei i lateral de ductul submandibular.
Canalele excretoare ale glandei se pot deschide n ductul submandibular sau se pot deschide
direct n mucoas.

90
I II I. . F FI IZ ZI IO OL LO OG GI IA A I I M MO OR RF FO OL LO OG GI IA A G GL LA AN ND DE EL LO OR R S SA AL LI IV VA AR RE E

1.STRUCTURA HISTOLOGIC
Structura histologic a glandelor salivare este comun la toate, fiind reprezentat de
acinii glandulari unii printr-un sistem de canale salivare (Figura nr 25).
Aceste structuri se afl ntr-un esut mezenchimal glandular, esut limfatic i se
asociaz cu fibre nervoase.
1. Acinii glandulari- secret saliva primar, coninnd enzime (de exp. Amilaze) i
sialomucin.

Figura nr 25- Structura acinilor glandulari

Din punct de vedere al compoziiei salivei deosebim:
acini seroi- saliva conine predominant enzime ( gld.parotid)
acini mucoi-saliva conine predominant mucin (ex. glandele palatine)
acini micti ( ex. glanda submandibular i sublingual)
Acinii conin i celule mioepiteliale care l nconjoar ca o plas, conferindu-i
caracterul contractil.
2. Sistemul canalelor excretoare (sistemul funcional ductal) reprezint locul n
care se produc modificri ale salivei primare i nu un sistem de transport pasiv al salivei.
Astfel, n poriunile scurte are loc secreia mucinelor i ajustarea concentraiei electroliilor,

iar n urmtoarele poriuni se secret lichidul, iar n final n poriunea interlobular saliva
sufer doar modificri minore, n acest loc avnd loc mai ales transportul acesteia.

2. CONINUTUL SALIVAR
Saliva este produs n continuu de ctre glandele salivare. Producia ei ce se
realizeaz fr o influien exterioar se numete saliv de repaus, fiind probabil corelat cu
aciunea nucleului salivator.
Rata secreiei crete considerabil sub aciunea unor anumii stimuli interni sau externi,
de exemplu: alimentaia, masticaia, mirosuri. Astfel se produce o secreie indus de unul sau
mai muli stimuli.
La glanda parotid aceast secreie este de 4-5 ori mai mare fa de secreia de repaus.
Glandele salivare produc n total 500-1000ml saliv n 24 ore, secreia fiind
influienat de multiplii factori, precum: aportul de lichide, alimentaia, vrsta sau sexul.
Secreia salivar este controlat n special prin stimuli parasimpatocolinergici.
Sistemul simpatic acioneaz prin receptori i
1
adrenergici.
3. FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE SALIVEI
1. Alimentaia i digestia- saliva lubrefiaz i separ componentele alimentelor,
avnd n acest fel i un rol n procesul gustativ. Prin aciunea glicoproteinelor sale ea
faciliteaz deglutiia bolului alimentar. Enzima principal n procesul digestiv este amilaza,
secretat de parotid i care descompune amidonul.
2. Funcia protectoare- realizat prin epurarea secreiei de enzime (lizozim,
peroxidaz) precum i prin Ig.A. Producia salivar este foarte important n meninerea
sntoas a mucoasei cavitii bucale i a dentiiei.
3. Excreia- n saliv se excret substane proprii i strine organismului. Din
punct de vedere clinic este important secreia unor ioni: iod, fluor, precum i a unor virui,
care pot transforma saliva ntr-o secreie infecioas (virusul poliomielitei, HBV, Ebstein-
Barr, Coxsaki, vir. Rabiei, HIV). Saliva poate avea i o importan medico-legal, datorit
excreiei de glicoproteine, ce se determin genetic, fiind dependente de sistemul ABO.

4. TULBURRILE SECREIEI SALIVARE
Tulburrile aprute n producia, transportul sau utilizarea salivei pot duce la
modificri cantitative i calitative ale acesteia.
Principalele tipuri de tulburri sunt:

92
1. Dyschilie- tulburare general n producia i excreia salivei.
2. Hipersalivaie- secreia excesiv de saliv.
3. Sialoree- scurgerea anormal a salivei din cavitatea bucal.
4. Hiposalivaie- secreia diminuat de saliv.
5. Asialie- lipsa secreiei de saliv.
6. Xerostomie- sindromul de uscciune a gurii.
7. Sindr. Sicca- sindromul de uscciune al mucoasei bucale asociat cu cel al altor
mucoase (genital, conjunctiv).

I II II I. . E EX XA AM ME EN NU UL L C CL LI IN NI IC C A AL L G GL LA AN ND DE EL LO OR R S SA AL LI IV VA AR RE E
1. ANAMNEZA
n anamnez trebuie s se ia n calcul :
Prezena unor boli metabolice (diabet zaharat)
Consumul de medicamente (antihipertensive)
Antecedente: boli, operaii, radioterapie
Hipo sau hipersalivaia

2. INSPECIA
Inspecia glandelor salivare se efectueaz n regiunea preauricular i submandibular,
la nivelul cavitii bucale, inndu-se cont de motorica feei.
n condiii normale se poate observa un contur slab al glandei submandibulare n
trigonul submandibular. Parotida, n asemenea condiii nu este vizibil. n situaia unei
hipertrofii a muchiului maseter, parotida poate apare eronat mrit n volum. n asemenea
situaii diagnosticul diferenial se face prin contractarea muchiului maseter.
n cavitatea bucal, se efectueaz inspecia orificiilor de deschidere ale canalelor
salivare canalul Warthon i canalul Stenon, urmrindu-se o eventual edemaiere sau eritem
al acestora. Secreia salivar spontan sau obinut prin masajul glandei salivare respective
este un element deosebit n diferenierea unui proces obstructiv, inflamator sau fiziologic
(saliva clar, limpede, uneori absent sau cu coninut de puroi i snge).
Edemaierea prilor profunde ale glandei parotide poate determina proeminena
regiunii parafaringiene. Examinarea integritii funcionale a n. facial este absolut necesar n
modificrile glandei parotide, n special n cazul suspiciunii unei tumori la acest nivel.

3. PALPAREA
O parotid normal este rar i foarte slab palpabil. Palparea glandelor
submandibulare i sublinguale, precum i a canalelor excretoare se efectueaz bimanual.
La palpare se acord o atenie deosebit mrimii, consistenei, aspectului de suprafa,
mobilitii pe planul subiacent i cutanat. Concomitent se palpeaz ganglionii limfatici intra,
periglandulari, precum i cei cervicali.

I IV V. . M ME ET TO OD DE E D DE E I IN NV VE ES ST TI IG GA A I II I A AL LE E G GL LA AN ND DE EL LO OR R S SA AL LI IV VA AR RE E

1. ECHOGRAFIA
Echografia s-a dovedit a fi o metod eficient i bine tolerat, ce poate oferi informaii
asupra parenchimului glandular normal, precum i asupra existenei unor procese
inflamatorii, tumorale, a unor calculi sau limfonoduli. De regul, echografia reprezint
metoda imagistic de prim intenie, ea putnd fi asociat cu biopsie.

Radiografia convenional reprezint o metod de diagnostic nu prea concludent,
datorit suprapunerii structurilor anatomice. Pentru ca acestea s poat fi evideniate efectiv,
ele trebuie s aib un anumit coninut n calcar i o grosime de 2-3mm. Imaginile Roentgen
native se utilizeaz cu bune rezultate n cazul existenei unei suspiciuni a unui sialolit la
nivelul canalului Wharton.

3.SIALOGRAFIA
Sialografia se obine prin introducerea unei substane de contrast cu ajutorul unui
cateter n sistemul canalicular al glandelor parotide sau submandibulare, efectundu-se o serie
de imagini radiologice.
Datorit multiplelor complicaii, precum i prin introducerea unor metode moderne de
investigaii (Echografia, CT, RMN), sialografia a pierdut treptat din importan.
Printre indicaiile sialografiei se numr prezena unor calculi ce blocheaz canalul de
drenaj. Aceast metod este contraindicat n inflamaii acute.

94
NUCLEAR
Majoritatea proceselor ce afecteaz glandele salivare, fie ele inflamatorii sau
tumorale, nu pot fi elucidate numai prin anamnez sau examen clinic. Pentru clarificarea
diagnosticului lor precum i stabilirea limitelor de expansiune n cazul tumorilor este necesar
un examen computer tomografic sau RMN. Pentru diagnosticul precoce i pentru stabilirea
extinderii tumorale este extrem de preioas utilizarea RMN-ului, acesta fiind mult mai
avantajos n asemenea situaii dect CT-ul.

5. LABORATOR
Determinarea cantitativ a secreiei salivare se poate efectua prin SIALOMETRIE,
iar determinarea compoziiei chimice a salivei se face prin SIALOCHIMIE, prin care se
determin cantitatea de proteine i electrolii. Prin cateterismul canalelor secretorii se
colecteaz secreia glandei submandibulare i parotide, iar pentru stimularea secreiei salivare
se folosete acid acetic, acid ascorbic sau pilocarpin.
6. EXAMENUL BIOPTIC
6.1. Biopsia prin aspiraie
Aceasta este o metod realizat prin aspiraie cu ac fin. Este uor de suportat, cu un
minim de risc, n scopul unui diagnostic preoperator al edemelor glandelor salivare. Prin
aceast metod se poate preleva material pentru un examen bacteriologic. Puncia structurilor
profunde se efectuaz sub ghidaj echografic. Ea prezint riscul apariiei unor infecii
secundare, ce pot fi prevenite prin asigurarea unor condiii riguroase de asepsie.
6.2. Biopsia i examenul extemporaneu
Biopsia i examenul extemporaneu sunt indicate n rare situaii n cazul unor
inflamaii cronice ale glandelor salivare.
Aceste metode prezint un risc crescut pentru afeciuni ale glandei parotide, datorit
implicrii nervului facial existent aici i a crui lezare poate fi fcut cu uurin.
!!!Tumorile benigne ale glandelor salivare nu necesit prelevare de biopsie sau
efectuarea unui examen extemporaneu.
n cazul tumorilor benigne, interveniile chirurgicale permit extirparea acestora n
ntregime, mpreun cu capsula. Astfel, glanda se extirp n ntregime, efectundu-se examen
extemporaneu din materialul prelevat. n cazul modificrilor generalizate ale glandelor
salivare, de exemplu sialadenita mioepitelial, biopsia unei fraciuni extrase din gland

permite un diagnostic de certitudine. Aceasta se poate efectua n condiii bune n anestezie
local.

96
C CA AP PI IT TO OL LU UL L 5 5- -R RE EG GI IU UN NE EA A C CE ER RV VI IC CA AL L
I I. . A AN NA AT TO OM MI IA A R RE EG GI IU UN NI II I C CE ER RV VI IC CA AL LE E

1. ANATOMIA TOPOGRAFIC
Regiunea cervical este delimitat cranial de mandibul, procesul mastoidian i
protuberana occipital extern. Relieful regiunii este realizat lateral de ctre muchii
sternocleidomastoidieni i marginile mm. trapezi, iar medial de ctre osul hioid, cartilajul
crico-tiroidian i glanda tiroid (n cazul unei hipertrofii).
Muchii, vasele, nervii i organele acestei regiuni sunt nvelite de trei fascii, cea
superficial, medie i profund.
Vascularizaia
A.carotid comun i are originea n partea stng n arcul aortic, iar n partea dreapt
n trunchiul brahiocefalic; la nivelul marginei superioare a cartilajului tiroid ea se bifurc n
cele dou ramuri principale: a carotid extern i intern.
Artera carotid extern irig regiunea cervical i faa, pe cnd artera carotid intern
nu emite ramuri spre regiunea cervical.
Vascularizaia arterial a poriunii inferioare a regiunii cervicale este asigurat de
trunchiul tireocervical, provenit din a. subclavia. Sngele venos, din regiunea cervical i
cefalic este colectat pe de-o parte de vene superficiale, ce se vars n v.subclavia, precum i
de v.jugular intern. Venele vertebrale i plexurile venoase din canalul vertebral cervical
colecteaz aproximativ 30% din ntoarcerea venoas cerebral (Figura nr 26).

Figura nr 26- Structura cervical
Drenajul limfatic

Limfonodulii cervicali reprezint adevrate centre de filtrare, situate ntr-un sistem
complex de vase i capilare limfatice. 300, din aproximativ 1000 de limfonoduli ai
organismului uman sunt situai n regiunea cervico-cefalic, dintre care cei mai importani
sunt localizai ntre fascia cervical mijlocie i cea profund.
Datorit traiectului stabilit al cilor limfatice, limfonodulii unghiului venos
jugulofacial colecteaz limfa din aproape toat regiunea cervico-cefalic. Din acest motiv, ei
reprezint sediul principal al metastazelor limfogene, aprute n cazul unor tumori maligne
ale capului i gtului.
n mod normal, limfonodulii cervicali nu se palpeaz i nu sunt vizibil proemineni. La un gt
normal conformat, nodulii devin palpabili de la o dimensiune de 1 cm. n zona marelui unghi
venos subclavio-jugular, limfa din regiunea cervical se vars n stnga mpreun cu ductul
toracic n v.subclavia, iar n dreapta mpreun cu ductul toracic n trunchiul brahiocefalic.

Inervaia
Inervaia senzitiv este realizat de plexul cervical (C1-C4), ce trece superficial la
nivelul marginii posterioare a m.sternocleidomastoidian (punctul Erb). Ramurile motorii ale
plexului cervical (Radix inferior) se unesc cu fibre motorii ale plexului alturate pe poriuni
nervului hipoglos (Radix superior), formnd ansa cervical. Ele inerveaz musculatura
infrahioidian i m.genioglos.
N.hipoglos prsete cavitatea cranian prin canalul nervului hipoglos i se
intersecteaz cu ramurile A.carotide externe. N.glosofaringian, N.vag i accesor, ajung
mpreun la nivelul regiunii cervicale prin foramen Jugularae.
Partea cervical a trunchiului simpatic este situat posterior de teaca pachetului
vasculo-nervos, ntre lamele fasciei profunde pe musculatura prevertebral. Afectarea acestui
trunchi prin traumatisme sau infiltraii tumorale produce apariia sindromului Claude-
Bernard-Horner, reprezentat prin triada: mioz, ptoz palpebral i enoftalmie (Figura nr 27).

98

Figura nr 27- Sistemul limfatic al gtului

2. LOJELE FASCIALE CERVICALE
Fasciile cervicale
Fasciile cervicale submpart gtul n compartimente mobile. Prima fascie, lama
subcutanat (lamina superficialis- Fascia colli superficialis) se ntinde peste platism,
nconjoar ntreg perimetrul gtului i nvelete muchii sternocleidomastoidian i trapez. Ea
este inserat pe hioid i se ntinde cranial pn la marginea inferioar a mandibulei, iar caudal
pn la manumbriul sternal i clavicul. Pe linia median este sudat de lama pretraheal
(Fascia colli media).
Aceast fascie se ntinde ntre osul hioid, faa posterioar a manubriului, clavicul i
spre lateral pn la muchiul omohioidian i scapul. Ea nvelete musculatura infrahioidian
i reprezint delimitarea anterioar a organelor gtului.
Lama profund, prevertebral (Fascia colli profunda) i are originea la nivelul
apofizelor spinoase ale vertebrelor cervicale. Ea nvelete musculatura cervical profund i
este posterior unit de lama superficial, care nvelete muchiul trapez. Aceast lam
profund este o component a unui sistem fascial ce se ntinde de la baza craniului pn la
captul caudal a coloanei cervicale.
Teaca mnunchiului vasculo-nervos
A.carotid intern, V.jugular intern precum i N.vag sunt cuprini ntr-o teac de
esut conjunctiv.
La nivelul tendonului ntre venter inferior i superior al M.omohioidian, teaca este
unit cu lama pretraheal n aa fel nct contracia muchiului produce dilatarea tecii, n
special a venei. jugulare interne.

Datorit unei comunicri directe cu mediastinul, ntre lamele pretraheal i
prevertebral, se pot extinde anumite afeciuni, de exemplu abcese, ctre cavitatea toracic.

3. SINUSUL I PARAGANGLIONUL CAROTIDIAN
La nivelul bifurcaiei carotidiene se localizeaz sinusul carotidian- un buzunar n
peretele arterei carotide, care conine baroreceptori ce monitorizeaz presiunea sanguin.
Cnd presiunea sanguin crete, impulsurile plecate de la aceti receptori ajung la centrul
vasomotor din creier, care iniiaz vasodilataia reflex i ncetinirea ritmului cardiac pentru a
reduce presiunea sanguin la normal.
Tot la nivelul bifurcaiei carotidiene este localizat i paraganglionul carotidian, de
civa milimetrii mrime i care face parte din grupul paraganglionilor fr coninut de celule
cromafine. Acest ganglion conine chemoreceptori ce monitorizeaz respiraia, ei acionnd la
modificri ale valorilor de pO2, pCO2 i pH-ului arterial.

4. VENA JUGULAR I UNGHIURILE VENOASE
Vena jugular intern se formeaz din unirea sinusurilor sigmoid i pietros inferior,
iar la nivelul foramenului jugulare se dilat, rezultnd bulbul venei jugulare. Unghiul venos
mic (jugulofacial) reprezint drenarea venei faciale n vena jugular, iar unghiul venos mare
(subclaviojugular) reprezint unirea venei jugulare interne cu vena subclavia, posterior de
articulaia sternoclavicular, formnd vena brachiocefalic. Aceste unghiuri venoase justific
importana grupurilor de limfonodului localizai n regiunea lor (Figura nr 28,29).

Figura nr 28- Fasciile gtului-seciune transversal

100

Figura nr 29-Fasciile gtului

5. TRAIECTUL NERVILOR GLOSOFARINGIAN, VAG I ACCESOR
N.Glosofaringian I X
N.glosofaringian prezint doi ganglioni, unul mai mic- ganglion superior, situat la
nivelul foramenului jugulare i altul, mai mare- ganglion inferior, localizat imediat sub acest
nivel. Pe traiectul su ctre M.stilofaringian, nervul glosofaringian este situat ntre a.carotid
intern i v.jugular intern.
Nervul ajunge pn la nivelul limbii i a peretelui lateral faringian.
De la nivelul ganglionului inferior pn la nivelul cavitii timpanice se ntinde
N.timpanic (inervaie senzitiv a mucoasei cavitii timpanice i a trompei lui Eustachio).
Acesta se unete cu ramurile N.intermediar i cu fibrele simpatice ale plexului carotidian
intern, formnd N.pietros mic, ce asigur inervaia parasimpatic a parotidei.
n plus, N.glosofaringian asigur inervaia senzorial a treimii posterioare a limbii,
senzitiv a bazei limbii, regiunii tonsilare i o marea parte a faringelui, precum i cea motorie
a musculaturii faringiene i a palatului moale.

Figura nr 30- Nervul glosofaringian

N.Vag X
Nervul vag prezint caudal de foramen jugulare un ganglion- ggl. jugulare, iar la
nivelul hioidului ganglionul nodos. Pe traiectul su spre caudal, N.vag primete fibre de la
rdcina cranial a N.accesor i se continu n teaca vasculo-nervoas ntre a.carotid intern
i v.jugular intern. La nivelul gtului se desprind ramuri spre faringe, laringe (N.laringian
superior), precum i spre cord (Ram.cardiace cervicale superioare i inferioare).
N.laringian superior are de-a lungul regiunii cervicale acelai traiect bilateral, ntre
esofag i trahee, ns dup ce prsete N.vag se continu pe partea dreapt nconjurnd
trunchiul brahiocefalic, iar pe stng arcul aortic.
N.vag asigur inervaia senzitiv a conductului auditiv extern, partea inferioar a
faringelui, laringele, precum i poriunile craniale ale esofagului i traheei. Din punct de
vedere motor, N.vag realizeaz inervaia musculaturii faringiene i a palatului, precum i a
laringelui, iar parasimpatic a organelor toracice i abdominale (Figura nr31).

102

Figura nr 31- Traiectul nervului vag
N.Accesor XI
Prezint dou rdcini, una cranian i una spinal.
Fibrele visceromotorii, de la rdcina cranian merg cu nervul numai pe o distan
scurt, nainte de a se uni cu N.vag i a forma N.laringian recurent, care inerveaz muchii
laringieni interni.
Fibrele motorii, care provin din rdcina spinal inerveaz muchii
sternocleidomastoidian i trapez n regiunea gtului. Datorit faptului c fibrele spinale au un
traiect foarte superficial pe marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian, exist
aici un risc mare de accidentare a nervului n timpul interveniilor chirurgicale (Figura nr 32).

Figura nr 32- Traiectul nervului accesor

I II I. .S SI IM MP PT TO OM ME EL LE E C CA AR RD DI IN NA AL LE E I I M ME ET TO OD DE EL LE E D DE E E EX XA AM MI IN NA AR RE E A AL LE E
R RE EG GI IU UN NI II I C CE ER RV VI IC CA AL LE E

1. SIMPTOMELE CARDINALE
n cazul afeciunilor regiunii cervicale externe, pacienii relateaz anumite modificri
de form, traduse fie prin tumefiere difuz sau delimitat, fie prin senzaia de rezisten,
manifestat prin durere sau limitarea micrilor capului. Ele trebuie deosebite de acele
simptome cu rsunet asupra aparatului de deglutiie, care i au de fapt originea la nivelul
acestuia.

2. METODE DE EXAMINARE
Anamneza:
Ne intereseaz n special durata i evoluia simptomelor, acestea fiind acute sau
cronice, prezena sau absena durerii, forma i dimensiunea tumefierii, afectarea cilor
respiratori i digestive superioare, precum i prezena eventualilor limfonoduli palpabili.
n anamnez nu trebuie neglijat stabilirea eventualelor contacte ale pacientului cu
animale sau sejururi n strintate, precum i modificri ale dietei.
Inspecia:

104
Inspecia se axeaz pe modificrile externe ale gtului; acestea pot fi modificri de
form sau de tegument, de exemplu desen vascular exprimat, traiect venos varicos sau tumori
dermatice, precum i fistule, actinomicose sau induraii i edemaieri (noduli limfatici mrii,
abcese).
n plus, ne intereseaz poziia i mobilitatea capului (de exemplu poziie antalgic n abcese).

Palparea:
Palparea gtului se face cel mai eficient fie stnd fa n fa cu pacientul, fie din
spate, bimanual i bilateral, comparativ; pentru relaxarea gtului, pacientul este rugat s
adopte o poziie mai aplecat a capului.
Se recomand nceperea examinrii cu palparea grupelor de limfonoduli.
La palparea regiunii cervicale trebuie precizat numrul, mrimea, sensibilitatea
dureroas la palpare, mobilitatea fa de planul cutanat i consistena structurilor patologice.
La pacienii n vrst palparea nu se face concomitent bilateral profund, pentru a evita
declanarea reflexului sinocarotidian cu sincop.
n cazul tumorilor pulsante (paraganglioni, anevrisme) este indicat nu numai
palparea, ci i auscultaia procesului.

I II II I. . M ME ET TO OD DE E D DE E I IN NV VE ES ST TI IG GA A I IE E A AL LE E R RE EG GI IU UN NI II I C CE ER RV VI IC CA AL LE E

1.SONOGRAFIA BIDIMENSIONAL este metoda imagistic pentru evidenierea
esuturilor moi ale gtului.
Modificri patologice la nivel osos sau adiacente laringelui i faringelui nu pot fi
eficient evideniate cu ajutorul sonografiei, din motive fiziologice.
Cu ajutorul sonografiei Doppler (Fig57) este posibil examinarea vaselor
extracraniene, cu irigaie cerebral (stenoze, infiltraii tumorale) precum i a tumorilor
vasculare (paraganglioni, hemangioame).

2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT cu sau fr substan de contrast permite o
evideniere exact a proceselor inflamatorii, infiltrative sau distructive cervicale. n cazul
suspiciunii de tumor tiroidian este contraindicat administrarea iodului ca substan de

contrast. CT-ul se indic n examinarea unor structuri cartilaginoase sau osoase (laringe,
coloana cervical, mandibula).

3. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR (RMN) n comparaie cu CT-ul
permite examinarea prilor moi. Aceast metod dup o eventual administrare de substan
de contrast, asigur diagnosticul diferenial al modificrilor tumorale, cicatriceale i
inflamatorii.

4. RADIOGRAFIA NATIV, n inciden antero-posterioar, fie latero-lateral, se
utilizeaz tot mai rar n examinarea prilor moi, fiind nlocuit de metodele moderne
amintite mai sus. Radiologic se pot evidenia tumefierile prilor moi prevertebrale,
calcificri (de exemplu noduli tuberculoi), emfizeme aprute n urma lezrii cilor aeriene
superioare sau corpi strini. O valoare diagnostic mare o are radiografia n evaluarea
coloanei cervicale i chiar a scheletului laringian (pune n eviden eventuale fracturi).

5. TOMOGRAFIA CU EMISII DE POZITRONI (PET): este una din cele mai
moderne metode de investigare imagistic, cu valoare mare n diagnosticul tumoral. Aceast
metod se bazeaz pe absorbia mrit a substanei injectate, fluordeoxiglucoza (FDG), de
ctre esuturile cu metabolism crescut (tumori, inflamatii).
6. LIMFOGRAFIA CERVICAL I LIMFOSCINTIGRAFIA sunt metode ce i-au
pierdut azi valoarea diagnostic n afeciunile sistemului limfatic cervical.

7. EXAMENUL CITOLOGIC I HISTOLOGIC
n cazul unor modificri suspecte la nivel cervical, se indic diagnosticarea specific
prin prelevare de esut; n cazul unor structuri chistice, situie n care se efectueaz puncie-
biopsie pentru examenul citologic i/sau microbiologic.
Este absolut contraindicat efectuarea punciei la tumori cervicale pulsante
(paraganglioni, anevrisme) !
n cazul unor formaiuni solide se poate efectua, sub ghidaj sonografic o puncie-
biopsie cu ac fin (FNA= fine needle aspiration) n scopul prelevrii de esut pentru examenul
citologic. Aceast metod necesit o experien vast n prelevarea i examinarea esutului,
iar datorit riscului mare de rezultate fals-negative,ea va fi luat n considerare doar la
rezultate pozitive.

106
Aceleai condiii sunt valabile i n cazul biopsiei cu ac gros, ce ne permite recoltarea
de esut pentru examenul histologic.
Totui, cea mai sigur metod de diagnostic este reprezentat de biopsia deschis, la
care se va extirpa fie o parte din esutul tumoral, fie tumora n sine, pentru a se efectua apoi
un examen histopatologic.

C CA AP PI IT TO OL LU UL L 6 6 - - U UR RE EC CH HE EA A I I A AP PA AR RA AT TU UL L V VE ES ST TI IB BU UL LA AR R

I I. . A AN NA AT TO OM MI IA A I I F FI IZ ZI IO OL LO OG GI IA A U UR RE EC CH HI II I

Sistemul auditiv are pe lng rolul comunicaiei i rol n orientare i avertizare, iar
sistemul vestibular este foarte important n meninerea staticii, echilibrului i orientrii n
spaiu.
Funciile acestea sunt ndeplinite de ctre:
Sistemul auditiv extern - responsabil de recepia undelor i traducerea lor n
impulsuri neuronale;
Sistemul auditiv central- responsabil de prelucrarea avansat a informaiilor
acustice; el recunoate direcia i intensitatea undelor sonore;
Sistemul vestibular central- realizeaz legtura ntre organul vestibular i
efectorii orientrii n spaiu i ai echilibrului.
Limita anatomo-morfologic ntre sistemul central i cel periferic este reprezentat de
intrarea n. vestibulo-cohlear n trunchiul cerebral, iar cea funcional este reprezentat de
sinapsa central a neuronului periferic.
Sistemul auditiv periferic se mparte n 3 segmente:
Urechea extern (Auris externa)- format din pavilionul auricular i conductul auditiv
extern
Urechea medie (Auris media)- format din membrana timpanic, lanul osicular,
muchii i sistemul pneumatic al osului temporal
Urechea intern (Auris interna)- nglobat n stnca temporalului este format din
labirintul membranos i cohlee (Figura nr 33).

Figura nr 33- Structura sistemului auditiv extern
Nervul vestibulocohlear stabilete legtura ntre SNC i organele efectoare.

1.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII EXTERNE
Urechea extern este constituit din pavilionul auricular i conductul auditiv extern.
Elementele urechii externe sunt cartilaginoase i osoase, fiind strns legate de planul cutanat
prin periostul respectiv pericondrul lor.
1.1. Pavilionul auricular
Pavilionul auricular mpreun cu conductul auditiv extern formeaz o unitate
anatomo-funcional . Structurile laterale cartilaginoase trec spre medial n structuri osoase .
Limita medial a conductului auditiv extern este reprezentat de timpan ( Figura nr 34).

Figura nr 34- Structura pavilionului auricular

Forma pavilionului auricular este dat de esutul cartilaginos. Pericondrul formeaz
mpreun cu dermul o unitate, subcutisul lipsind practic la acest nivel. Din acest motiv, n
cazul unei afeciuni sau inflamaii dermale apare concomitent i afectarea pericondrului i a

108
cartilajului, conducnd la dureri puternice, resorbie slab sau chiar la distrucia cartilajului cu
cicatrizare vicioas.
1.2. Conductul auditiv extern
Datorit unitii anatomo-funcionale format de pavilionul auricular i conductul
auditiv extern, afectarea uneia din cele dou structuri va avea consecine i asupra celeilalte.
Cele 2/3 laterale ale conductului au un schelet conjunctivo-cartilaginos, spre deosebire de 1/3
medial osoas.
Partea osoas este reprezentat de partea timpanic a osului temporal. i la acest nivel
lipsete subcutisul, dermul fiind dispus ca un strat subire direct pe periost, ceea ce explic
sensibilitatea termic i dureroas crescut a conductului medial, dar putnd duce i la o serie
de alte afeciuni ale conductului auditiv (de ex. Otita extern necrotizant). Creterea
conductului osos este mult mai sczut, fa de cea a celui cartilaginos. La sugar partea
cartilaginoas este mai scurt dect cea osoas, ele fiind aproximativ egale pe la vrsta de 5-6
ani. Conductul auditiv msoar la adult aproximativ 2,5 cm. Partea cartilaginoas se dispune
antero-inferior fa de cea osoas, din acest motiv, la otoscopie, ea trebuie tras spre superior
i posterior (Figura nr 35).

Figura nr 35- Otoscopia
1.3. Inervaia urechii externe
Inervaia senzitiv a urechii externe este realizat n mare parte de ramuri ale
N.auricular (din plexul cervical) i ale N.auriculotemporal (V3).
Pri ale pavilionului auricular i a conductului auditiv extern sunt inervate de ramura
aricular a n.vag, a crei stimulare n timpul otoscopiei poate duce la declanarea tusei (arc
reflex vagal); aceste dou structuri pot fi inervate i de ctre ramurile auriculare ale n.facial
(somatosenzitiv).
1.4. Relaii anatomotopografice ale urechii externe

Urechea extern i conductul auditiv extern vin n raport cu multiple structuri
anatomice, care pot produce modificri ale celui din urm:
Ventral de conductul osos i cartilaginos se afl articulaia temporo-mandibular. Un
traumatism la acest nivel poate duce la edemaierea i hemoragia conductului auditiv
extern.
Antero-inferior, conductul auditiv cartilaginos intr n raport cu parotida. Inflamaii i
procese tumorale se pot extinde prin perforaiile lui Santorini, fie de la parotid spre
conduct, fie n sens invers.
Dorsal, peretele posterior al conductului osos formeaz parial peretele anterior al
mastoidei. Inflamaiile mastoidei pot produce coborrea prilor postero-superioare
ale conductului auditiv extern.
Cranial, urechea extern intr n raport cu m.temporal i cu pars squamosa a osului
temporal.
1.5. Fiziologia urechii externe
Funcia urechii externe poate fi comparat cu cea a unei antene acustice, care preia
undele sonore i le transmite, specific prelucrate (traduse), ctre structurile urechii medii.
Pavilionul auricular i conductul auditiv extern formeaz un sistem capabil de a
transforma unde de anumite frecvene (n special 2-4 Hz), n sensul de a le accentua. Aceast
accentuare nu are loc n sensul unei creteri de amplitudine, ci de rezonan; aadar, anumite
lungimi de und se pot propaga mai bine.
Datorit formei pavilionului auricular, undele sonore se lovesc n unghiuri diferite; n
acest fel se creaz dou ci diferite de transmitere: una direct (prin cavum conchae) i una
indirect (prin helix i antehelix). Aceasta din urm prezint o ntrziere de 0.2 ms n
transmitere, ceea ce este foarte important n analiza acustic, n special la detectarea sursei
sonore, n plan vertical. Urechea extern are i rolul de protecie fa de influena acustic
creat de micrile aerului asupra celorlalte elemente.

2. ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII MEDII
Urechea medie constituie un sistem cavitar, difereniat n cavitatea timpanic i
celulele mastoidiene. Aceasta comunic cu rinofaringele prin trompa lui Eustachio. De aceea
urechea medie poate fi comparat cu un sinus paranazal, fiind cptuit de un epiteliu de tip
respirator cu cili vibratili.

110
Urechea medie prezint raporturi topografice cu n.facial, a.carotid intern, sinusurile
venoase, dura i urechea intern.
Cea mai important cavitate a urechii medii o reprezint cavitatea timpanic,
desprit de conductul auditiv extern prin membrana timpanic. Aceasta la rndul ei
comunic cu urechea intern printr-o legtur mecanic, format din cele trei oscioare ale
auzului, realiznd astfel un sistem de transmitere a undelor sonore.
Oscioarele auzului sunt susinute de muchiul ciocanului (m. tensor tympani) i
muchiul scriei.
Urechea medie este compus din trei pri: cavitatea timpanic, delimitat lateral de
membrana timpanic, sistemul de caviti pneumatice (celulele mastoidiene) i trompa lui
Eustachio. Ea are rolul de a contrabalansa diferenele de impedan ntre aer i perilimf n
timpul transmiterii undelor sonore.
Diferenele statice de presiune atmosferic ntre urechea medie i conductul auditiv
extern se egaleaz prin trompa lui Eustachio.

2.1. Membrana timpanic
Membrana timpanic ndeplinete dou funcii: pe de- o parte cumuleaz undele
sonore precum membrana unui microfon, iar pe de alt parte protejeaz membrana ferestrei
rotunde de stimulii sonori. Undele sonore, ce ajung direct pe fereastra rotund, acioneaz
contrar micrilor perilimfei provocate de osul scriei i produc o scdere a sensibilitii
cochleare.
Membrana timpanic prezint dou zone, pars tensa i pars flacida (Figura nr 36).

Figura nr 36- Structura membranei timpanice
Pars tensa, mult mai mare, se extinde ntre mnerul ciocanului i conductul auditiv
osos i este alctuit din trei straturi (Figura nr 37):

Stratul extern epidermic (stratum cutananeum): epiteliu pavimentos pluristratificat, cu
suprafa neted, care n mod normal reflect lumina; el este o continuare a
conductului auditiv extern;
Stratul intern mucos (Stratum mucosum): epiteliu pavimentos unistratificat, ctre
cavitatea timpanic;
Stratul mijlociu: format la rndul lui din dou straturi de fibre conjunctive, cel extern
cu un traiect radiar al fibrelor (stratum radiatum), iar cel intern cu traiect circular
(stratum circulare). Fibrele se adun la marginea timpanului n inelul
fibrocartilaginos, care fixeaz membrana timpanic n anul inelar al conductului
auditiv osos.
Pars flacida (membrana lui Shrapnell) se afl superior de plica mallearis.

Figura nr 37- Structura membranei timpanice
La examinarea cu otoscopul nu poate fi totdeauna bine vizualizat i se poate continua
n peretele superior al conductului auditiv extern. La microscopie se observ lipsa stratului
fibros la acest nivel.

2.2. Cavitatea timpanic
Cavitatea timpanic asigur, prin constituia ei, mobilitatea membranei timpanice
necesar transmiterii undelor sonore. Aerul din cavitate este compus pe de-o parte din aerul
ptruns prin trompa lui Eustachio, iar pe de alt parte, ntr-o cantitate mai redus, din gaze
difuzate direct n cavitatea timpanic din vasele mucoasei acesteia. Cavitatea timpanic se
mparte n trei etaje:
Mezotimpanul: este etajul de la nivelul membranei timpanice. Structurile anatomice
importante la acest nivel sunt fereastra rotund, fereastra oval cu scria i promontoriul
(proeminena dat de primul tur de spir al melcului).

112
Epitimpanul (sinonime: Atica, recesul epitimpanic): este etajul situat superior de
membrana timpanic. Partea timpanic a n.facial formeaz la nivelul peretelui medial al
cavitii timpanice limita ntre epi- i mezotimpan. Aici, la nivelul epitimpanului, se afl
marea parte a oscioarelor auriculare mpreun cu ligamentele lor i unele cute mucoase.
Datorit dimensiunii sczute a epitimpanului precum i lipsei de aerisire, el poate fi sediul
unor inflamaii. Epitimpanul comunic prin partea extern a aticii cu antrul mastoidian i cu
sistemul de celule pneumatice ale procesului mastoidian. La nivelul antrului se afl o
proeminen osoas dat de structura canalului semicircular lateral; n cazul unor afeciuni de
distrucie osoas, aceast proeminen va fi prima afectat. Peretele superior (tegmen
tympani) este reprezentat de o lam osoas subire, care desparte epitimpanul de fosa
cranian mijlocie.
Hipotimpanul (recesul hipotimpanic): este situat inferior de membrana timpanic. Se
nvecineaz bulbului venei jugulare i prezint celule (celulele timpanice) care comunic cu
sistemul celulelor mastoidiene.
Oscioarele auriculare:
Oscioarele auriculare sunt cele mai mici oase ale omului i prezint multiple
caracteristici speciale de exemplu, nutriia lor care este asigurat doar prin periost. Oscioarele
sunt unite prin ligamente i muchi (m.tensor tympani i m.scriei).
Ciocanul se ancoreaz cu mnerul de membrana timpanic; n centrul acesteia osul
formeaz o nfundare de forma unei lingure, aa numitul umbo, care este un reper anatomic
important pe membrana timpanic.
Nicovala este articulat cu capul ciocanului. Acesta din urm mpreun cu corpul
nicovalei sunt situate n epitimpan. Apofiza lung a nicovalei se articuleaz cu osul scriei.
Scria este format din capul i gtul scriei, braele scriei i platina scriei.
Platina scriei este angajat mobil prin ligamentul inelar elastic n nia ferestrei ovale i
realizeaz comunicarea cu spaiul perilimfei.
Musculatura cavitii timpanice :
M.stapedius (m.scriei): se inser pe gtul scriei i este situat ntr-un canal osos,
paralel de partea mastoidian a n.facial, de care este n acelai timp inervat.
M.tensor tympani (m.ciocanului): se afl paralel de trompa lui Eustachio i este
inervat de ctre n.trigemen. Se inser pe gtul ciocanului.

Din contraciile acestor muchi rezult o adaptare la diferitele grade de tensiune n
timpul masticaiei i fonaiei; reflexul stapedian ndeplinete o funcie de aprare n urechea
intern.
Raporturile topografice ale cavitii timpanice:
peretele lateral: format de ctre membrana timpanic i conductul auditiv osos;
peretele medial: vine n raport cu cohleea;
peretele inferior: vine n raport cu bulbul venei jugulare;
peretele superior: vine n raport cu dura fosei craniene mijlocii;
peretele anterior: vine n raport cu a.carotida intern;
peretele posterior: vine n raport cu partea mastoidian a n.facial.
Prin cavitatea timpanica trece n plus i nervul Chorda tympani, care provine din
N.facial; el trimite ramuri gustative ctre cele dou treimi anterioare ale limbii.
Vascularizaie i inervie:
Vascularizaia cavitii timpanice este asigurat de multiple ramuri ale a.carotide
externe, de exemplu a.meningean medie, a.faringean ascendent, a.maxilar i
a.stilomastoidian.
Inervaia senzitiv este realizat n general de n.timpanic, ramura a n.glosofaringean.
Aceast conjunctur explic apariia aa numitei Otalgie de iradiere, care poate rezulta n
procesele faringiene. Alte legturi sunt stabilite cu partea parasimpatic a n.glosofaringean,
cu partea simpatic a plexului carotidian intern i cu n.trigemen.

2.3. Sistemul celulelor mastoidiene
Sistemul de celule ale mastoidei (al osului temporal), cptuite de mucoas, au raport
direct cu cavitatea timpanic; ele sunt aerisite n acest fel prin cavitatea timpanic i trompa
lui Eustachio.
Sistemul pneumatic al mastoidei, precum i alte pri ale temporalului se formeaz, ca i
sinusurile paranazale, treptat de la vrsta copilriei.
La sugari sunt prezente doar antrul i cteva celule adiacente acestuia. Gradul
pneumatizrii este individual i depinde n evoluie de mai muli factori, cum ar fi aerisirea
cavitii timpanice, gradul de funcionalitate al trompei auditive i eventuale procese
inflamatorii n antecedente (otite medii).
Inflamaiile cronice n timpul copilriei duc la dezvoltarea unui numr mai redus de
celule.

114
Pe de alt parte i o pneumatizare normal se poate extinde pe diferite dimensiuni.
Pneumatizri extinse pot atinge arcul zigomatic, scuama temporal sau chiar apexul
temporalului.
Funcia pneumatizrii la om nu este nc pe deplin elucidat. Se presupune c un
volum crescut de aer la acest nivel ajut la echilibrarea diferenelor de presiune i reprezint
un factor de protecie al urechii medii. De exemplu, volumul de aer retrotimpanic nu are nici
o semnificaie important la om, comparativ cu anumite specii de animale.
2.4. Trompa lui Eustachio
Trompa lui Eustachio reprezint legtura cavitii timpanice cu rinofaringele, la
nivelul cruia se deschide sub forma unei plnii posterior de coane.
Funciile trompei sunt: asigurarea aerisirii cavitii timpanice i a sistemului celulelor
pneumatice, echilibrarea presiunii gazoase ntre cavitatea timpanic i exterior, drenajul
cavitilor urechii medii precum i mpiedicarea migrrii agenilor infecioi.
La sugari i copiii mici, trompa lui Eustachio are un traiect mult mai orizontalizat
dect la aduli, este mai scurt i mai larg i conine un cartilaj mult mai moale. Se
presupune c din acest motiv ea nu are o funcie att de eficient, ceea ce ar explica apariia
mai frecvent a otitelor medii la copii.
Dezvoltarea final i stabilirea unei funcii eficiente a trompei au loc pe la vrsta de 7-
10 ani.
Anatomia Trompei lui Eustachio
Scheletul trompei este format n treimea lateral de un canal osos, prin care i are
traiectul aceasta mpreun cu m.tensor tympani. Cele dou treimi mediale au o structur
fibrocartilaginoas i fixeaz trompa de baza craniului.
Poriunea cea mai ngust a trompei lui Eustachio este reprezentat de istm, care este
n acelai timp limita dintre poriunea osoas i cea cartilaginoas. Acest nivel poate fi sediul
unor stenoze de natur inflamatorie.
Poriunea medial a trompei este nvelit de esut adipos cu mutiple glande, vene i
muchi. Deschiderea trompei se face activ sub aciunea m. tensor velli palatini. Funcia
eficient a trompei depinde, pe de-o parte, de echilibrul ntre forele de deschidere,
reprezentate de tonusul muscular, presiunea urechii medii, elasticitatea cartilajului i pe de
alt parte de forele de nchidere, cum ar fi presiunea esutului, starea de tensiune superficial
a mucoasei i presiunea din urechea medie ( Figura nr 38).

Figura nr 38- Structura trompei lui Eustachio
2.5. Fiziologia urechii medii
Fucia principal a urechii medii este ajustarea impedanei.
Datorit impedanei acustice diferite a aerului i lichidului (diferena de rezisten)
fa de undele sonore s-ar realiza, la o legtur direct ntre transmiterea aerian i urechea
intern plin cu lichid,o reflexie a undelor la suprafaa lichidian, de peste 99%. Aadar
urechea medie are rolul de a minima pe ct posibil acest deficit de transmitere.
Frecvena rezonanei cu care se transmit cel mai eficient undele este de 1kHz.
Pentru o ajustare ct mai eficient a impedanei, chiar i n condiiile unei variaii a
presiunii atmosferice, urechea medie preia al doilea rol important, reechilibrnd presiunea
atmosferic ce se afl ntr-o modificare permanent datorit diferitelor condiii meteorologice
i a variaiior de altitudine.

3. ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII INTERNE
Urechea intern se afl n stnca temporalului i se compune din canale comunicante
care poart denumirea de labirint.
3.1. Labirintul membranos
Labirintul membranos conine un lichid, bogat n potasiu, endolimf, precum i
celulele senzoriale. La rndul su, labirintul membranos se mparte n Vestibul (Labyrintus
vestibularis) i Cohlee (Labyrintus cochlearis), unite prin Ductul reuniens.
Vestibulul este constituit din trei canale semicirculare, utricula i sacula, acestea din
urm fiind unite prin canalul utriculo-sacular. Din acest canal se desprinde ductul
endolimfatic, care se ntinde spre sacul endolimfatic. Funcia acestei formaiuni nu este nc
pe deplin elucidat, presupunndu-se o participare a ei n reglarea endolimfei, n procesele
imune ale urechii interne i o anumit activitate secretorie (Figura nr 39).

116

Figura nr 39- Structura urechii interne

3.2. Labirintul osos
Labirintul membranos se afl n cavitate labirintic osoas. n spaiul dintre foia
membranoas i pereii osoi se gsete perilimfa.
Canalele semicirculare ale labirintului osos mbrac corespunztor pe cele
membranoase.
Labirintul osos este constituit dintr-un sistem de canale semicirculare, din cohlee i vestibul.
Canalul cohlear se afl n interiorul labirintului osos, fiind fixat de peretele intern i extern. n
modul acesta se creaz dou spaii separate, rampa timpanic i rampa vestibular, care
comunic ntre ele la vrful cohleei prin Helicotrem.
ntre canalele semicirculare i cohlee se afl vestibulul, un element care cuprinde
utricula, sacula i baza ductului cohlear. El comunic cu urechea medie prin fereastra oval
(Fenestra vestibuli), ce reprezint intrarea acustic a labirintului. La acest nivel se transmit
undele sonore, ctre perilimf, dup o ajustare prealabil a impedanei lor la nivelul urechii
medii.
Labirintul osos este inundat de perilimf; din acest motiv vibraiile pot fi transmise
eficient numai dac concomitent are loc o ajustare a presiunii. Aceasta se produce la nivelul
ferestrei rotunde (Fenestra cohleae), situat inferior de fereastra oval, la captul rampei
timpanice i este acoperit de o membran mobil.
Spaiul perilimfatic al labirintului osos comunic cu spaiul subarahnoidian prin
apeductul cohlear, care i are originea inferior de ferestra rotund din rampa timpanic i se
termin inferior de meatul acustic intern. Se presupune c acest apeduct ar fi deschis n
permanen doar la copii, iar la aduli este frecvent obturat de esut conjunctiv.

Cohleea sau melcul este un canal osos spiralat de cca 3-3,5 cm lungime, ce nconjur
axul melcului; prezint 3 caviti: ductul cohlear, rampa vestibular i rampa timpanic
(Figura nr 40).

Figura nr 40- Cohleea
Ea prezint o membran bazilar (lamina basilaris); la nivelul bazei melcului aceast
membran este ngust (0,1mm) i groas, iar la nivelul vrfului melcului ea este lat (0,5mm)
i subire; ea se ntinde ntre lama spiralei osoase (n mediolus) i ligamentul spiral (la
periferia canalului). La nivelul acestei membrane se gsete organul lui Corti (organum
spirale). Aceste dou structuri formeaz baza ductului cohlear (scala media), umplut cu
endolimf. Superior de ductul cohlear se afl rampa vestibular, ce conine perilimfa. Aceste
dou compartimente sunt desprite de membrana Reissner, la nivelul creia se produce o
diferen de potenial (Figura nr 41).

Figura nr 41- Cohleea desfurat
Rampa vestibular se situeaz la baza melcului, n apropierea ferestrei ovale; ea
comunic cu rampa timpanic prin helicotrem, la nivelul apexului cohlear. Inferior de
membrana bazilar se afl rampa timpanic, ce se continu inferior de helicotrem ctre

118
fereastra rotund. Rampa timpanic conine perilimf (Figura nr. 41). Caracterul mecanic al
membranei bazilare se modific de-a lungul cohleei dup cum urmeaz: baza melcului, fiind
mai rigid dect apexul, este specializat pe recepia frecvenelor mai nalte, iar apexul pe
cele mai joase.
3.3. Vascularizaia urechii interne
Urechea intern este irigat de a.auditiv intern (a.labyrintica), care se desprinde din
aa.cerebeloase anteroinferioare sau a. bazilar. mpreun cu n.vestibulocohlear, artera i are
traiectul prin meatul acustic intern unde se bifurc n cele dou ramuri: a.vestibular i
a.cohlear. Venele se vars prin mai multe ramuri n bulbul superior al venei jugulare i apoi
n sinusul petros inferior.
3.4. Organul lui Corti
Organul lui Corti se afl pe partea intern a membranei bazilare, fiind orientat ctre
mediolus i conine celule senzoriale i de susinere.
Zona celulelor senzoriale este acoperit de o membran acelular numit membrana
tectoria. Aceasta este format dintr-o substan amorf i fibrin i pornete de la nivelul
lamei spirale osoase.
Membrana reticulat- unete vrfurile celulelor ciliate senzoriale. Ea realizeaz o
limit de potenial ntre spaiul endolimfatic (superior de membran, conine celule ciliate i
membrana tectoria) i perilimfatic ( inferior de membran).
Mecanoreceptorii sunt reprezentai de celule ce conin la suprafa stereocili de
diferite lungimi, aranjai hexagonal.
Stereocilii sunt nite structuri relativ rigide, fiind unii ntre ei de puni. Se difereniaz
dou forme de celule:
Interne- aflate n numr de cca 3000, aliniate ntr-un singur rnd nconjurat de celule
de susinere. Fiecare dintre ele este n legtur cu n. cohlear prin mai multe fibre
aferente. Ele sunt catalogate ca celule ale auzului ce realizeaz transformarea
informaiilor acustice n semnale neurale.
Externe- aflate n cohlee n numr de 3-4 ori mai mare dect cele interne. Fa de
celulele interne, cele externe sunt aezate n trei rnduri, ntr-o reea complex de
celule de susinere. n afar de captul cu stereocili, ce se afl n spaiul endolimfatic,
celulele externe sunt nconjurate de perilimf. Stereocilii sunt fixai de membrana
tectoria. Spre doesebire de celulele interne, legtura cu n. cohlear se realizeaz prin
fibre eferente. Celulele externe se contract prin fibre eferente. Celulele externe se

contract ritmic pn la frecvene de 30000 Hz. Din acest motiv ele sunt considerate
partea efectoare sau motorul aparatului cohlear.
3.5. Funcia Cohleei
Cohleea ndeplinete dou funcii mecanice importante:
1. Analiza frecvenei- anumite frecvene sunt orientate ctre anumite fibre nervoase
n funcie de localizare (tonotopie);
2. Amplificarea biomecanic- unde cu amplitudini sczute sunt transformate spre
amplitudini crescute cu ajutorul amplificatorului cohlear.
Modul de funcie al cohleei se poate diferenia i n funcie de compartimente:
Funcia macromecanic (n compartimentul lichidian)
Funcia micromecanic (n compartimentul celular).
Funcia macromecanic se ocup mai ales de analizarea frecvenelor, n timp ce
funcia micromecanic preia rolul amplificrii, ambele fiind strns corelate.
Funcia macromecanic
Aceast funcie se realizeaz prin aranjarea specific a rampei vestibulare, timpanice
i membranei bazilare.
Undele, ce se propag de la platina scriei spre perilimf produc unde saltatorii la
nivelul membranei bazilare. Fiecare frecven produce la acest nivel o modificare ntr-o
anumit zon. Bekesy a descris acest fenomen n 1928. Fenomenul d posibilitatea unei
analize pasive a frecvenei i tonotipiei (adic impresia unei frecvene anumite n zone
diferite ale membranei bazilare i astfel corespondena la o anumit fibr nervoas).
Funcia micromecanic ( Figura nr 43)

Figura nr 43- Transformarea sunetului n impuls electric
Aceast funcie realizeaz un reglaj fin al vibraiilor bazilare rezultate din funcia
macromecanic. Rolul important l asigur aici celulele ciliate externe din organul lui Corti,

120
care concomitent amplific i amplitudinile mici. Undele de presiune din perilimf produc
unde saltatorii la nivelul membranei bazilare. Aceasta determin o micare a acestor celule.
Cilii celulelor sunt legai de membrana tectoria, fiind orientai radiar spre cohlee,
producndu-se astfel impulsul pentru celulele ciliate externe (Figura nr 43).
Acestea ncep s vibreze, producndu- se un feed-back pozitiv i o amplificare a
vibraiilor.
Energia necesar micrii celulelor ciliate externe este furnizat de ctre potenialul
endocohlear. Acesta se realizeaz datorit diferenei de componeni ionici ai endo-i
perilimfei i reprezint cea mai mare diferen de potenial extracelular din ntregul organism.
ntre citoplasma celulelor ciliate i endolimf exist o diferen de potenial i mai mare, de
circa 150mV.
Acest gradient se menine datorit schimburilor ionice active la nivelul striei vasculare
a ligamentului spiral. Celulele ciliate se afl n acest cmp de tensiune.

Transducia
Celulele ciliate interne au rolul de a transforma vibraia acustic n poteniale
nervoase.
Cilii acestor celule se orienteaz i ei spre radiar ctre cohlee. nc nu este elucidat modul
exact de formare al impulsului.
Se presupune c vibraia membranei bazilare nu joac un rol att de important ca i
traseul radiar al lichidului endolimfatic.
Emisiile otoacustice (funcia non.linear)
Undele saltatorii pasive cresc proporional cu intensitatea undelor; amplificatorul
cohlear nu lucreaz proporional cu acestea, ci prezint la un moment dat un prag de saturare,
la circa 60dB. Cu ct energia de vibraie este mai mic, cu att factorul de amplificare este
mai mare.
Dac amplificarea ar avea loc proporional, att pentru unde mici ct i pentru cele
mari, sistemul ar deveni instabil i non-funcional.
Amplificatorul cohlear lucreaz non-linear i are tendina la autovibraii, motiv pentru
care se produc unele distorsionri. Urechea transmite vibraiile n dou sensuri: anterograd
(dinspre exterior spre interior) i retrograd (de la cohlee, la urechea medie i spre timpan).
Timpanul recepioneaz aceste unde i le transmite, ca o membran de difuzor, ctre
conductul auditiv extern. La acest nivel se pot percepe acele autovibraii ale amplificatorului
cohlear ca nite tonaliti slabe, cu ajutorul unui microfon sensibil (sond).

Aceste sunete se numesc emisii otoacustice spontane. Fiziologic, ele sunt dovada unui
amplificator cohlear funcional.
Impulsurile acustice care acioneaz din exterior pe cohlee produc vibraii ale
amplificatorului cohlear, care la rndul lor pot fi percepute n conductul auditiv extern.
Cohleea este permanent supus impulsurilor acustice. n plus, numrul de celule
senzoriale este relativ mic i nici nu se poate vorbi de o eventual regenerare. Totui sistemul
auditv funcioneaz de regul zeci de ani fr probleme. O suprasolicitare a acestuia apare
datorit unui mediu nconjurtor foarte zgomotos sau datorit vrstei.
O alt cauz a perturbrii sistemului auditiv o reprezint metabolismul specific al
celulelor ciliate i striei vasculare. De exemplu, medicamentele cum ar fi antibioticele
aminoglicozidice pot perturba metabolismul celulelor ciliate; diureticele de ans pot perturba
metabolismul striei vasculare.
Funcia deficitar a amplificatorului cohlear se definete ce fiind recruitment. Sunetele
de intensitate sczut nu sunt auzite, iar cele de intensitate mare se percep cu aceeai
intensitate crescut, nefiind necesar n acest caz amplificatorul cohlear. Acest fenomen
reprezint semnul clinic al unei hipoacuzii cohleare.

I II I. . A AN NA AT TO OM MI IA A N NE ER RV VU UL LU UI I V VE ES ST TI IB BU UL LO OC CO OH HL LE EA AR R ( (N N. . V VI II II I) )
Anatomic, n.vestibulocohlear prsete trunchiul cerebral ca un trunchi nervos
comun; din punct de vedere funcional ns, l mprim n dou: n.vestibular i n.cohlear.
Anatomic, aceast difereniere se realizeaz ns la nivelul meatului acustic intern.
N.vestibular formeaz la acest nivel ggl.vestibular Scarpa, de unde iau natere
prelungirile periferice: n. utriculoampullaris, n. saccularis, n.ampullaris posterior.
Ganglionul cohlear (ggl.spinale cohleae) ns, nu se afl n meatul acustic intern, ci n
mediolul cohleei.
N. vestibulocohlear conine predominant ci aferente ctre nucleii vestibulari i
cohleari din trunchiul cerebral; cile lui aferente sunt mai puin mielinizate. Cile aferente au
rolul n transmiterea pasiv a datelor.
Informaia se gsete deja la nivelul sinapselor sub form de poteniale de aciune.
Important este momentul exact al transmiterii.
N.vestibulocohlear parcurge meatul acustic intern mpreun cu N. facial, acetia fiind
desprii din punct de vedere anatomic.

122
I II II I. . A AN NA AT TO OM MI IA A I I F FI IZ ZI IO OL LO OG GI IA A S SI IS ST TE EM MU UL LU UI I A AU UD DI IT TI IV V C CE EN NT TR RA AL L

Sistemul auditiv central i are originea n trunchiul cerebral, din nucleul cohlear.
Acesta, spre deosebire de alii, primete aferene unilaterale. Dup nucleul cohlear, calea
acustic se continu controlateral, trecnd prin complexele olivare, coliculul inferior al
mezencefalului i talamus, pn la scoara cerebral din zonele temporale.
Din punct de vedere funcional se deosebesc urmtoarele sisteme, care anatomic sunt
greu de difereniat:
Sistemul tonotop- prelucrarea frecvenelor de ctre cohlee, realizndu- se o orientare
prin selectarea anumitor frecvene la acest nivel de ctre cile n.acustic; acest
principiu se realizeaz ntr-o arie de la sistemul acustic central pn la cortex.
Sistemul nontonotop- are loc concomitent cu sistemul tonotop; are control central
ns nu se bazeaz pe o prelucrare a frecvenelor ci pe alte aspecte.
Sistemele polimodale i polisenzoriale- exemplu: reflexul stapedian, care const n
faptul c la o anumit intensitate a unui stimul auditiv se produce contracia
m.stapedian prin inervaia dat de n.stapedian ( ramur din n.facial).

Figura nr 44- Calea auditiv
Pe lng sistemele enumerate mai sus, exist o multitudine de legturi colaterale pe
toate nivelurile; calea acustic ascendent prezint o diversificare datorit faptului c numrul
neuronilor crete progresiv urmnd calea dinspre inferior spre superior; n.cohlear de exemplu
are doar puine ci eferente, acestea fiind n numr mult mai mare la nivelul SNC, unde ele

pot depi n anumite situaii pe cel al cilor aferente. Astfel se explic controlul pe care SNC
l are asupra ntregii informaii (Figura nr 44).
Funciile sistemului auditiv central
Sistemul nervos central primete de la periferie un amestec complex al semnalelor
sonore. Rolul acestui sistem este de a sintetiza i de a recunoate aceste semnale. Pentru a
putea face acest lucru trebuie stabilit locul i originea sunetului.
Localizarea sunetului: urechea orientat mai apropiat de originea sunetului emis va
percepe mai rapid i cu o intensitate mai mare undele sonore. n acest fel se pot identifica
sursa sau sursele zgomotelor fr a cunoate exact originea. Aceast funcie are loc n
trunchiul cerebral.
Imaginea sunetului se refer la identificarea i numirea sursei sonore, incluznd
localizarea acesteia. Funcia aceasta are loc n encefal. Aici se face diferena ntre sunete ce
conin informaii i zgomote, ce perturb comunicaia. Tot aici se nasc din anumite sunete
silabele, cuvintele i propoziiile sau chiar forme speciale cum ar fi muzica.
Iluziile, halucinaiile acustice sunt i ele imagini ale sunetului, ns fr corelaie cu
exteriorul, pe cnd tinitusul nu este o imagine a sunetului, ci un zgomot jenant.

I IV V. . A AN NA AT TO OM MI IA A I I F FI IZ ZI IO OL LO OG GI IA A S SI IS ST TE EM MU UL LU UI I V VE ES ST TI IB BU UL LA AR R
Organul efector vestibular este format din canalele semicirculare i aparatul otolitic.

1. CANALELE SEMICIRCULARE
Cele trei canale semicirculare se extind n spaiu n cele trei dimensiuni, fiind aezate
perpendicular una pe alta. Canalul semicircular posterior este orientat pe axul stncii
temporale, aproximativ la 45
o
fa de planul sagital. Canalul semicircular lateral (orizontal)
este la poziia normal a capului, deviat cranial cu 30
o
de planul orizontal. La o prob caloric
trebuie ridicat capul la 30
o
pentru a aduce canalul semicircular lateral n poziie vertical.
Canalele semicirculare se deschid ntr-o ampul i n utricul.
n ampul se gsesc sistemele de celule senzoriale ale canalelor, formate din crestele
ampulare i cupula. Cupula i cilii celulelor senzoriale sunt puse n micare de o acceleraie

124
unghiular. Aceast micare reprezint stimulul adecvat pentru celulele senzoriale
vestibulare.

2. APARATUL OTOLITIC
Aparatul vestibular conine dou zone de celule senzoriale numite macule statice.
Aici, cilii celulelor senzoriale sunt nglobate n membrana otolitic, o mas gelatinoas, la
suprafaa creia se gsesc otoliii. Acetia sunt cristale alctuite din carbonat de calciu i au o
dimensiune de 0,1-30m.
La poziia normal a capului macula utricular se gsete aproximativ orizontal, iar macula
sacular perpendicular.
Aparatul otolitic nregistreaz acceleraii lineare, membrana otolitic ndeprtndu-se
de stratul celulelor senzoriale. Aceste acceleraii nu sunt perpendiculare pe macul. Gravitaia
reprezint o accleraie static, iar cele dou organe sunt aezate la 30
o
unul pe cellalt. n
acest mod va fi inervat mcar o macul. Aparatul otolitic analizeaz n acest fel poziia
capului n spaiu.
n cazurile cnd gravitaia nu acioneaz, aceast funcie se pierde i se produc o serie de
tulburri vestibulare grave.

3. SISTEMUL VESTIBULAR CENTRAL
Celulele ganglionare ale n.vestibular sunt situate n treimea distal a meatului acustic
intern, fiind numite i ganglioni vestibulari a lui Scarpa.
Nucleii vestibulari, prelucrnd pe lng informaii vestibulare i cele extravestibulare,
au influien i asupra acestor funcii, de exemplu sistemul oculomotor.
Cele dou structuri nucleare sunt unite prin comisuri i realizeaz o parte important a
funciei de echilibru.
Cile aferente extravestibulare importante ale nucleilor vestibulari sunt ( Figura nr
45):
Aferenele vizuale: dau informaii despre deviaiile imaginilor pe retin, care vor fi
transmise direct ctre nucleii vestibulari. De aceea, printr-o stimulare pur optic se poate
realiza o senzaie de ameeal (reflex optokinetic). Aceast reacie i are rolul n stabilizarea
cmpului vizual, la privirea unor imagini n micare.
Aferenele spinale: provin n special din receptorii muchilor i articulailor
cervicale.

Nucleilor vestibulari li se transmit n acest mod informaii despre poziia capului i a ochilor.
Nu este nc perfect elucidat dac aceste aferene au capacitatea de a produce la om senzaii
de ameeal.
Aferenele cerebelare: ele provin din aa numitul cerebel vestibular, cu funcia de
control.

Figura nr 45- Calea vestibular
4. FUNCIILE VESTIBULARE
Organul vestibular interacioneaz permanent cu sisteme senzoriale, n special
sistemul optic i cel proprioceptiv. Printre funciile principale enumerm:
Fixaia unui orizont optic, cu scopul orientrii n spaiu n cazul unor micri rapide
ale capului; pentru ndeplinirea acestei funcii sistemul vestibular acioneaz
mpreun cu cel optic.
Meninerea staticii i echilibrului, realizat prin interaciunea cu sistemul
proprioceptiv motor.

Reflexul vestibuloocular (VOR)
Nucleii vestibulari trimit eferene importante ctre nucleii motori ai muchilor oculari.

126
Aparatul vestibular acioneaz n mod reflex asupra micrii i poziiei ochilor, cu scopul
unei orientri n spaiu; aceasta are loc prin ajustarea permanent a unei imagini fixe n
cmpul vizual (orizont optic).
La micrile rapide ale capului este necesar o stabilizare, care n cazul sistemului
vizual acioneaz prea lent; pentru o corecie mai rapid se transmit semnale vestibulare, prin
eferene directe, de la nucleii vestibulari la cei ai muchilor oculari. n cazul reflexului
vestibuloocular este vorba despre un reflex ce include trei neuroni, fr feed-back direct.
Nucleii vestibulari i primesc feed-backul pentru reglaj fin prin receptori retinieni,
aceast situaie nefiind valabil i la ntuneric.
Reflexul vestibuloocular este n ntuneric un reflex deschis, iar rspunsul corector este
n general mai mic dect micarea propriu-zis. Impulsurile acestui reflex provin n principal
din canalele semicirculare, dar i aparatele otolitice preiau un rol important.
O alt influien asupra reflexului o au legturile polisinaptice ntre cei doi nuclei
vestibulari i legturile ctre cerebel.

Reflexul vestibulospinal (VSR)
Meninerea poziiei capului, statica, precum i mersul n ortostatism sunt controlate de
ctre nucleii vestibulari direct prin tractul vestibulospinal lateral i cel medial i indirect prin
tractul reticulospinal.
Un rol important n meninerea n poziie a capului i n acest mod n orientarea
optic, vizual, l are reflexul vestibulocervical.
Motilitatea spinal este reglat de reflexe declanate proprioceptiv, vizual i
vestibular. Mersul n ortostatism este posibil cu dou sisteme funcionale. Dac cele dou
sisteme ar fi afectate, ortostatismul i micrile ar fi tulburate.
Examenul clinic al motricitii spinale nu se face izolat, doar prin influiene
vestibulare, ci i pentru celelalte sisteme senzoriale

V V. . M ME ET TO OD DE E D DE E D DI IA AG GN NO OS ST TI IC C I I I IN NV VE ES ST TI IG GA AR RE E A AL LE E F FU UN NC C I IE EI I
U UR RE EC CH HI II I I I S SI IS ST TE EM MU UL LU UI I V VE ES ST TI IB BU UL LA AR R

1. EXAMENUL CLINIC AL URECHII

1.1. Anamneza i inspecia
Din anamnez trebuie s reias mai ales dac pacientul prezint sau a prezentat n
antecedente dureri i senzaii de presiune la nivelul urechii, precum i hipoacuzie sau otoree.
Examenul clinic va ncepe mereu cu inspecia pavilionului i a meatului acustic extern.
Hipoacuzia, tinitusul, vertigoul sunt cele mai importante simptome ale tulburrilor de
la nivelul urechii interne.
Un alt element ce trebuie luat n seam este durerea i otoreea.
Examinatorul trebuie s ntrebe pacientul dac acesta a suferit de perforaie a
membranei timpanice sau dac prezint n antecedente o operaie la nivelul urechii.
Inspecia se va efectua cu mare atenie, ncepnd cu pavilionul auricular i zonele
periauriculare. Se acord mare atenie la:
Modificrile de form ale pavilionului auricular i antrului auricular,
Cicatricile postoperatorii,
Crustele formate de secreiile otice (mucus, snge, secreie purulent,l.c.r),
Eriteme sau edeme.
1.2. Palparea
nainte de a ncepe examenul propriu-zis este obligatorie palparea tragusului.
Sensibilitatea dureroas a acestuia ne indic o inflamaie a prii cartilaginoase a conductului
auditiv extern, fiind stimulat pericondrul. Acelai efect l obinem i trgnd uor de
pavilionul auricular. n aceste dou cazuri, otoscopia se va efectua cu foarte mare atenie.
1.3. Otoscopia
Examinarea cu otoscopul manual ne permite inspecia conductului auditiv extern i a
membranei timpanice. n mod normal, speculul auricular are o asemenea form nct s nu
ating i s rneasc timpanul. n funcie de conformaia conductului auditiv extern, folosim
un specul cu un diametru ct mai mare posibil, pentru a avea o luminozitate i o vizualitate
ct mai bun, precum i pentru a evita alunecarea unui specul prea ngust spre membrana
timpanic.
Manevrarea otoscopului trebuie fcut cu mare grij, nct s nu fie atinse prile
mediale, osoase ale conductului, acesta fiind un incident foarte dureros i care poate duce la
lezarea epiteliului. Pavilionul auricular se va trage uor spre superior i posterior pentru a
aduce conductul cartilaginos n linie cu cel osos.

128
Dup introducerea i poziionarea speculului se va lsa liber pavilionul auricular,
examinndu- se traiectul i aspectul conductului auditiv extern , dinspre lateral spre medial
pn la membrana timpanic.
Corpii strini, dopurile de cear sau alte impuriti se vor ndeprta cu ajutorul unor
pense sau prin spltur auricular.
Pentru manevre efectuate mai adnc n conductul auditiv extern se indic utilizarea
unui microscop de examinare .
Metoda de examinare: dup tragerea i rotirea uoar a pavilionului auricular spre
superior i posterior se introduce otoscopul cu mna stng pentru a putea efectua manevrele
cu dreapta. Dup ce se introduce speculul otoscopului n direcia conductului osos se va
ndeprta mna dreapt de pe pavilionul auricular.
I nterpretarea clinic a aspectului membranei timpanice
n mod frecvent unghiul anterior al timpanului nu se poate vizualiza, fiind acoperit de
articulaia maxilarului. Culoarea normal a timpanului este alb sidefiu, iar transparena difer.
La un timpan fin, subire se poate observa nervul coarda timpanului sau mnerul ciocanului.
Timpanul normal prezint urmtoarele proprieti ( Figura nr.46):

Figura nr 46- Aspectul membranei timpanice urechea dreapt- imagine otoscopic
1. Luciu- timpanul este tapetat de un epiteliu pavimentos, care prezint un reflex
luminos. Frecvent acest reflex luminos are form triunghiular fiind situat n
cadranul anteroinferior; el poate avea diferite forme i localizri fr semnificaie
patologic. n cazul unei inflamaii epiteliul se edemaiaz, ceea ce duce la
disparia reflexului luminos.
2. Diferenierea- fiziologic se pot observa anumite structuri anatomice. n condiii
patologice, de exemplu prin prezena unei inflamaii, aceste structuri nu se mai
recunosc.
3. Mobilitatea- este o proprietate important pentru evaluarea funciei timpanice.
Modificrile patologice ce mpiedic mobilitatea sunt: secreii ale urechi medii
defecte i cicatrici. Mobilitatea se poate vizualiza cel mai bine n cadranul

superoposterior i se poate determina fie prin manevra Valsalva, fie prin otoscopia
pneumatic.

2. EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI VESTIBULAR
Examinarea sistemului vestibular se indic n apariia simptomelor majore ale
tulburrilor funciei vestibulare: ameeli, tulburri de echilibru i de mers sau ortostatism
nesigur. Totui aceste simptome pot avea cauze multiple, nedepinznd de sistemul vestibular
i necesitnd n acest fel un diagnostic diferenial.

2.1. Anamneza
Cu o anamnez corect se poate determina originea ameelilor sau a tulburrilor de
echilibru. Trebuie specificate urmtoarele:
Felul simptomelor- exist sau nu acuze sistemice
Debut: brusc sau lent
Durata: este vorba despre un atac ce dureaz secunde sau ore sau este vorba de acuze
cronice cu o durat de mai multe zile
Evoluie: evoluie descrescnd, constant sau crescnd
Factori determinani: acuzele se datoreaz unor anumii factori, de exemplu poziia
sau micarea
Simptome asociate: acuze otologice (hipoacuzie, tinitus, secreii otice), acuze
neurologice( cefalee, pierderi ale contienei), acuze vizuale (tulburri de vedere,
diplopie), acuze vegetative (greuri,vrsturi)
Ali factori importani n anamnez: consumul de droguri i medicaia de fond,
traumatisme ale craniului i a coloanei cervicale, afeciuni cardiovasculare, afeciuni
neurologice

2.2. Examenul funcional al sistemului vestibular
n primul rnd trebuie examinat funcia sistemului auditiv i a nervilor cranieni. Pe
lng acestea se mai examineaz motorica spinal i coordonarea, motorica optic,
nistagmusul.
2.2.1.Motorica spinal i coordonarea
Se efectueaz de obicei anterior unei provocaii vestibulare, n scopul de a examina
coordonarea spontan a corpului i a membrelor superioare.

130
Ca examinri ale aparatului vestibular enumerm:
TESTUL ROMBERG- pentru ortostatism; bolnavul este n ortostatism, cu picioarele
apropiate unul de altul i cu ochii nchii. O persoan sntoas, fr tulburri
vestibulare reuete s stea 30 secunde fr nici o deviere a corpului.
TESTUL UNTERBERGER- n care bolnavul cu ochii nchii efectueaz pe loc 50
pai, coapsele trebuie ridicate la 90
o
pe corp.
O diferen de tonus, cauzat de vestibular ar determina o rotaie de partea labirintului
afectat. Rotaii pn la 45
o
sunt considerate fiziologice.
TESTUL INDICE- NAS- pacientul trebuie s ridice minile ntinse n fa; din aceast
poziie, el trebuie s duc, cu ochii nchii, cte un deget la vrful nasului. O eventual
ataxie, un tremor intenionat sau o mioclonie de aciune indic o afeciune cerebelar.
Alte metode de examinare sunt:
Mersul cu ochii nchii- pacientul merge cu ochii nchii aproximativ 4 metri
poziionnd un picior n faa celuilalt. n mod normal nu prsete linia indicat.n
cazul unei tulburri vestibulare se observ o deviaie arcuat de partea bolnav.
Mersul stelat- pacientul face alternativ 2-3 pai nainte i napoi. Asemntor cu
testul Unterberger se produce o rotaie.
Examinarea tonusului muscular brahial- pacientul, aflat n ezut cu ochii nchii
este rugat s nchid braele anterior, n poziie de supinaie. Dac unul dintre brae
cade, ne indic o afectare cerebelar. Dac ambele brae sunt deviate de o parte, ne
indic o afectare vestibular, de partea respectiv.Prin micri repetate ale braelor
ntre planul genunchilor i orizontal se va vizualiza i mai bine diferena de tonus.
!! De regul, o afeciune vestibular duce la manifestri de aceeai parte, pe cnd
o afeciune neurologic produce o instabilitate general sau ataxie.
2.2.2.Motorica ocular
Tulburri ale micrilor oculare (de exemplu datorate unor paralizii musculare)
trebuie difereniate de nistagmus; pentru aceasta se efectueaz urmtoarele examinri:
Motilitatea ocular: pacientul este rugat s urmreasc cu privirea micri ale
indicelui examinatorului; motilitatea este considerat normal dac pacientul poate efectua
micrile pentru a urmrii indicele i dac micrile sunt simetrice bilateral.
Urmrirea lent: un obiect se va mica ncet, orizontal, la o distan definit, n faa
ochilor pacientului. n lateral obiectul nu trebuie s depeasc 30
0
, de la unghiul vizual. n
mod normal micrile sunt efectuate fr dificultate i n mod coordonat, aa nct obiectul

examinat se va fixa n fovee. Trebuie urmrite eventualele ntrzieri ale privirii, aa numitele
sacade. Apariia acestor sacade indic o tulburare central a motricitii oculare.
Oscilopiile- sunt micri, aparent oculare, cauzate de micri brute ale capului. Ele se
datoreaz unei instabiliti a fixaiei optice i indic o leziune vestibular bilateral. Prin
pierderea reflexului vestibuloocular se pierde i corecia rapid prin sistemul vestibular, iar
stabilizarea vizual va avea loc lent, prin sistemul optic.
Pacienilor cu aceast afeciune le este foarte greu de a citi semnele pe strad n mers
sau de a recunote alte persoane. Aceste afeciuni se pot determina cu testul Halmagyi:
examinatorul i pacientul stau eznd fa n fa, la aproximativ un metru distan.
Examinatorul rotete capul pacientului cu micri rapide, de cca 30
0
, iar pacientul trebuie s
fixeze nasul examinatorului.

2.2.3. Nistagmusul
Definiie: nistagmusul reprezint micri ritmice ale globilor oculari, ce pot fi
spontane, provocate sau induse; el poate fi fiziologic sau patologic. Mai exact nistagmusul
definete micrile globilor oculari, conjugate, coordonate, n jurul unui ax; ele se pot
mprii n dou faze, ce alterneaz ritmic.
Faza lent reprezint o micare a globilor oculari, fiziologic sau patologic, cauzat
de un stimul vestibular.
Faza rapid este o micare asemntoare sacadelor cauzat de motorica vizual
central.
Percepia vizual este perturbat n timpul sacadelor, de aceea se produce o senzaie rotatorie
continu, n cazul nistagmusului.
Un nistagmus ce se observ n repaus ntr-un unghi vizual de 30
o
, se numete
nistagmus spontan i are valoare patologic.
Nistagmusul provocat este patologic i poate fi determinat de anumite manevre.
Este de origine vestibular i poate fi provocat tranzitoriu, cnd are o valoare sub 60
secunde sau persistent cnd durata depete 60 secunde. Spre deosebire de provocare,
nistagmusul se poate induce fiziologic (de exemplu nistagmusul produs la privirea unor
imagini n micare).
n diagnosticarea nistagmusului se folosesc ochelarii Frenzel. Se aplic fascicule
luminate ochilor pacientului, iar prin ochelari se va anula fixarea. Un nistagmus se definete
abia dup cel puin trei micri.

132
Nistagmusul spontan
Pacientul fixeaz cu privirea un obiect n micare, iar examinatorul va observa ochii
pacientului. Apoi pacientului i se vor aplica ochelarii Frenzel. Fiecare micare ritmic
regulat a ochilor se va numi nistagmus spontan. El trebuie difereniat de micrile brute,
neregulate, aritmice ale ochilor, cauzate de anularea fixaiei.
Forme:
Nistagmusul spontan vestibular- este un nistagmus unilateral, ce prin fixaie optic
poate fi anulat sau puternic suprimat. El este cauzat de o afectare a funciei vestibulare
centrale sau periferice i se localizeaz de partea sntoas. Nistagmusul orizontal se poate
clasifica n funcie de prezena sa spontan n: gradul I- nistagmusul apare doar la orientarea
privirii ctre direcia nistagmusului; gradul II- nistagmusul apare i la orientarea anterioar a
privirii; gradul III-nistagmusul apare n plus i la privirea n partea opus.
Nistagmusul n direcia privirii- nistagmusul apare mereu pe partea privirii; de
exemplu la privirea spre dreapta, nistagmusul apare de partea dreapt. Este vorba de o
tulburare central vizual, ce provoac o deviere lent a privirii spre centru. Acest nistagmus
poate fi cauzat i toxic, de exemplu la intoxicaii cu alcool, barbiturice, fenitoin. n
asemenea situaii trebuie fcut diagnosticul diferenial cu nistagmusul de poziie terminal, ce
apare fiziologic i doar la o deviaie de cca 40
o
, fiind cauzat muscular.
Nistagmusul pendulant, congenital- este acela care este cel mai exprimat la poziia
central de fixaie. La frecvene nalte nu se poate observa o limit clar ntre faza lent i cea
rapid. El apare la fixaie binocular, foarte rar monocular. Se datoreaz cel mai frecvent unei
modificri congenitale a centrilor oculari i nu produce acuze subiective; foarte rar pote fi i
dobndit. El poate aprea i n cazul unor tulburri vizuale, cnd vorbim de nistagmusul
ambliopic.
Provocarea nistagmusului
Se fac urmtoarele manevre:
Micri uoare, pasive ale capului
Testul staticii: pacientul i modific uor poziia capului, din posterior spre lateral; n
aceste poziii diferite, prin aciunea gravitaiei, organele de echilibru sunt stimulate
diferit.
Proba Hallpike-Dix (dinamic): pacientul este n poziie eznd, pe o mas de
examinare, cu o micare rapid, el se va poziiona n decubit dorsal, capul atrnnd
peste marginea mesei, iar apoi tot printr-o micare rapid el se ridic n poziia iniial.

Aceasta se va repeta cu capul orientat n direcii diferite.
Inducerea nistagmusului:
Nistagmusul vestibular se poate induce prin: stimulare termic i stimulare rotatorie.
1. Stimulare termic- pacientul este poziionat cu capul ridicat la 30
0
. Se introduce n
conductul auditiv extern timp de 30 secunde fie ap cald (44
0
), fie ap rece (30
0
). Condiie
pentru aceast determinare este excluderea n prealabil a unei perforaii timpanice; dac
coexist o perforaie, stimularea se poate face i cu aer cald sau rece. Diferena de 7
0
ntre ap
i temperatura corporal pune n micare endolimfa. Se produce n acest fel o stimulare
unilateral a labirintului vestibular i o inducere a unui nistagmus vestibular tipic, cu o durat
de 2-3 minute.
apa i aerul cald duc la nistagmus omolateral!!!
apa i aerul rece duc la nistagmus controlateral!!!
n mod normal, ambele labirinte sunt stimulate n mod egal. Dac examinarea se
efectueaz cu ochelarii Frenzel, se ncepe numrarea nistagmusurilor la 30 secunde dup
introducerea apei n ureche, timp de 30 secunde.
2. Stimularea rotatorie- stimulul rotativ reprezint un stimul fiziologic pentru reflexul
vestibuloocular. Rotaia capului n jurul axului stimuleaz, n funcie de poziia acestuia, pe
fiecare parte, unul sau mai multe canale semicirculare. La rotaia capului de o parte se
instaleaz nistagmusul de aceeai parte; la sfritul rotaiei acesta trece pe partea
controlateral.
Examinarea se efectueaz la ntuneric cu nistagmografia. Aceast examinare este
important mai ales n analiza cantitativ a reflexului vestibuloocular.
Nistagmusul optokinetic
n comparaie cu cel vestibular se produce rotaia orizontului optic la o poziie fix a
capului. Pacientul privete pe un model striat, ce va fi micat continuu spre lateral, stnga
apoi dreapta. Se induce un nistagmus de partea controlateral.

3. EXAMENUL FUNCIONAL AL URECHII
Mobilitatea membranei timpanice poate fi examinat cu ajutorul otoscopului prin
dou metode, activ i pasiv.
1. Examinarea pasiv: conductul auditiv extern se nchide cu ajutorul speculului i se
realizeaz n interior o presiune pneumatic, ce duce la micarea membranei.
(Otoscopia pneumatic dup SIEGLE).

134
2. Examinarea activ: se produce prin crearea unei presiuni la nivelul faringelui. De
aici, aceast presiune este condus prin trompa lui Eustachio pn la nivelul
membranei timpanice, unde realizeaz o micare de exteriorizare, cel mai bine
evideniat n cadranul supero-posterior. Aceast metod este de o deosebit valoare
n examinarea urechii medii, deoarece permite i evaluarea trompei lui Eustachio.
Manevra VALSALVA: pacientul este rugat s nghit iniial, apoi s-i
comprime narinele i s realizeze concomitent o suprapresiune la nivelul
faringelui.
Manevra POLITZER: cu ajutorul balonaului Politzer se pompeaz aer pe
una din narine, pe cnd cea controlateral este comprimat. n acest mod i
datorit vlului palatin, se produce o suprapresiune la nivelul nasofaringelui.
Manevra TOYNBEE: pacientul este rugat s nghit concomitent cu
comprimarea ambelor narine. Astfel se realizeaz o subpresiune la nivelul
nasofaringelui. La aceast metod se poate observa i o micare de
interiorizare a membranei timpanice.
Aceste manevre sunt contraindicate n procese inflamatorii acute ale urechii medii i
nasofaringe.
Interpretare: Manevra Valsalva este negativ n caz de:
Manevr efectuat incorect
Trompa lui Eustachio obstruat
Membrana timpanic hipertrofiat, cicatrizat sau perforat.
n cazul unei perforaii timpanice de dimensiune mic, se poate percepe un uierat la
trecerea aerului prin aceasta.
Dac n conductul auditiv extern se afl secreii i coexist o perforaie timpanic, la
efectuarea manevrei Valsalva, poate fi observat formarea unor bule de aer, fapt care ne
sugereaz instalarea probabil a unei otite medii ( Figura nr 47).

Figura nr 47- Manevra Valsalva
3.1. Acumetria instrumental
Aceast examinare se utilizeaz pentru a diferenia cele dou tipuri de hipoacuzii:
Hipoacuzia de transmisie- avnd ca origine conductul auditiv extern sau
urechea medie
Hipoacuzia de percepie- avnd origine n cohlee sau n structurile neurale ale
sistemului acustic.
!! Surditatea nu se poate stabili cu diapazonul.
Tipuri de examinare: testul Weber, testul Rinne.
Modul de examinare:
Se folosete un diapazon cu vibraii ntre 250Hz i 800Hz.
Diapazonul trebuie s prezinte la baza piciorului o suprafa mai lat, el fiind poziionat
pe planul osos cefalic, cu o uoar presiune.
Testul Weber:
Diapazonul este poziionat pe linia median a capului, de exemplu pe frunte (Figura nr
48).

Figura nr 48- Acuemtria instrumental- proba Weber si Rinne

136

Interpretare:
NORMAL: vibraiile se percep bilateral, cu o intensitate egal- pacientul
percepe sunetul n mijloc,
PATOLOGIC: se produce o lateralizare, adic pacientul pecepe sunetul numai
pe o parte sau mai accentuat pe o parte.
n hipoacuzia de transmisie sunetul produs de diapazon este deviat spre urechea
bolnav.
n hipoacuzia de percepie sunetul este deviat spre urechea sntoas. Cauza acetui
fenomen este faptul c energia vibraiilor prsete greu cohleea, iar zgomotele din mediu
nconjurtor ptrund cu dificultate n cohlee. De aceea, n cazul unei hipoacuzii de percepie,
exist o energie mai mare n cohleea normal, motiv pentru care sunetele se percep mai bine.
Testul Rinn :
Testul Rinne se bazeaz pe diferena de transmisie a sunetelor pe cale osoas i
aerian. Pentru determinarea transmiterii sunetelor pe cale aerian, se poziioneaz diapazonul
foarte aproape de ureche, fr a o atinge. Pentru calea osoas se preseaz diapazonul pe
mastoid.
Dac pacientul nu poate relata diferena n transmiterea sunetelor pe cele dou ci, se
poate face o alt form a acestei determinri: dup lovire, se poziioneaz diapazonul pe
mastoid, se roag pacientul s anune momentul cnd nu mai percepe sunetul, apoi fr a mai
lovi diapazonul din nou, acesta se poziioneaz aproape de urechea pacientului.
Interpretare:
NORMAL: transmiterea pe cale aerian este n mod normal mai eficient dect
pe cale osoas.
RINE POZITIV: n mod normal sunetul transmis pe cale aerian se percepe
mai intens sau cu 15 secunde mai lung dect cel transmis pe cale osoas.
RINN NEGATIV:n caz de tulburri ale transmiterii sonore, sunetul se percepe
mai intens pe mastoid.
RINN PSEUDONEGATIV: aceast situaie apare atunci cnd urechea intern
pe o parte este mai bun dect cealalt. n aceste situaii pentru a efectua un test
Rinn corect se obijnuiete o astupare a urechii opuse. Fr acest pas, urechea
opus ar percepe zgomotul mai intens pe cale osoas, dect urechea examinat
pe cale aerin.

3.2. Teste orientative
Vocea optit
Scopul acestei determinri este de a compara limita auzului ntre urechea dreapt i
stng. Ea nu este o metod pentru determinarea gradului de hipoacuzie, acesta determinndu-
se audiometric ( Figura nr 49).
Tehnica
Testul se efectueaz separat pentru urechea dreapt i stng. Examinatorul astup o
ureche cu un pic de vat umed. Apoi de la o anumit distan va opti pacientului cuvinte sau
cifre de aproximativ patru silabe. Pacientul trebuie s repete cuvintele.
Dac acesta nu le aude, examinatorul se va apropia i i va repeta cuvintele. Dac
pacientul nu poate auzi oapta examinatorului nici cnd acesta se afl n dreptul urechii, se va
repeta examinarea cu o tonalitate normal de vorbire.
Examinarea se poate efectua cu ajutorul unei a doua persoane, care va astupa una din
urechile pacientului i va bloca contactul vizual cu examinatorul. Acesta din urm ncepe
determinarea la o distan de 6 metri. Distana auditiv se poate determina mai exact prin
apropierea treptat de pacient.
Interpretare: hipoacuzia sau pierderea auzului se poate preciza prin distana la care
au fost percepute sunetele.
AUZ NORMAL: o persoan cu auz integru poate percepe cuvintele optite de la 6 metri; cu
urechea neorientat spre examinator, cuvintele optite se percep de la 4 metri.
HIPOACUZIE AVANSAT: cuvintele nu se pot percepe deloc prin voce optit sau sunt
percepute n dreptul urechii.
SURDITATE FUNCIONAL: cuvintele rostite cu o tonalitate normal sau chiar crescut
nu sunt auzite nici n dreptul urechii.

Figura nr 49- Tehnica de efectuare a vocii optite

4. BAZELE AUDIOMETRIEI I INVESTIGAIILE AUDIOLOGICE

138
4.1. Dezvoltarea i propagarea sunetelor
Sunetele, care se produc prin vibraii mecanice, se transmit printr-un mediu elastic, de
exemplu lichidian, solid (osos) sau gazos, ca o lungime de und. Ele au urmtoarele
caracteristici: frecven, intensitate i vitez de propagare. Viteza de propagare variaz n
funcie de mediu dup cum urmeaz: n mediul osos viteza de propagare este de 5000m/s, iar
n mediul gazos este de 340m/s. n funcie de frecven, la trecerea dintr-un mediu la altul,
sunetele sunt fie reflectate, fie absorbite.
Spectrul sunet- frecven
Urechea uman percepe sunete cu frecvene ntre 20-20000 Hz. Undele percepute ca
sunet sunt constituite din diferite frecvene, fapt ce se numete spectru de frecven.
Un sunet simplu, format dintr-o singur tonalitate, ceea ce apare rar n natur, se
interpreteaz grafic printr-o singur und sinuoas. Acesteia i se descriu frecven de vibraie,
amplitudine i faz. Un astfel de sunet este foarte util n audiologie pentru determinarea
pragului auditiv.
Sunetele muzicale sunt caracterizate printr-o frecven de baz i sunete nalte,
armonice. Acestea din urm prezint un spectru variat de frecvene, ceea ce-i permit auzului
s disting diferitele sunete de instrumente, care prezint aceeai frecven de baz. Sunetele
formate din multiple frecvene, fr o corelaie armonic sunt numite zgomote.
Vocea uman, care este la om cea mai important surs sonor, are o frecven de 100
Hz la brbai i 200 Hz la femei. Spectrul de frecven al vocii umane se modific individual
prin rezonana cilor aeriene superioare, n aa fel nct vocea uman poate fi folosit ca mod
de identificare.
Intensitatea sonor
Undele sonore sunt vibraii foarte mici ale presiunii atmosferice. Aceste vibraii se pot
msura fizic cu unitatea de msur Pascal 1 Pa=10 bar.
Un Pascal (1Pa) corespunde intensitii sonore dintr-o discotec. Urechea uman
percepe intensiti sonore de 20Pa (prag auditiv). Pragul durerii acustice este de circa 20 Pa,
deci de 1 milion de ori mai mare dect pragul auditiv normal.
Limitele ntre care omul percepe stimulii sonori fr durere, se numete cmp auditiv.
Pragul intensitii sonore
Reprezenterea grafic logaritmic a intensitii sonore se poate realiza raportnd valoarea
intensitii msurate p la valoarea intensitii martor p
0
. Aceasta a fost standardizat de ISO la 20

Pa. La aceast intensitate urechea uman mai poate percepe un sunet constant de 2-3 kHz,
deci pragul auditiv.
Pragul intensitii sonore este msurat n decibeli (dB). Conform unei formule de
calcul dublarea intensitii sonore ar nsemna o cretere a pragului cu 6dB. Pragul intensitii
se utilizeaz n practica medical doar la determinrile audiometrice vocale i n nici un caz n
audiometria sonor.
Explicaia o d sensibilitatea auzului, care depinde de frecvene. Aceasta depinde de
frecvene, fiind maxim la 1-4 kHz, ceea ce corespunde la tineri i persoane cu auz normal
unui prag de intensitate sonor de 0dB SPL(SPL=sound pressure level).
4.2. Examinri audiologice
Scopul acestor examinri este de a determina prezena unor tulburri auditive, care vor
fi ulterior diagnosticate, ncadrate i cuantificate.
Tulburrile auditive pot fi determinate prin metode de diagnostic sau prin screening.
Screeningul are o importan deosebit n determinarea unei tulburri auditive necunoscute,
nediagnosticate nc, efectundu- se la nou nscui sau la persoane expuse la zgomot de
intensitate crescut, pentru o diagnosticare precoce.
Metodele diagnostice audiometrice se clasific n funcie de reacia examinat n:
1. audiometrie comportamental- persoana examinat i poate controla reacia
2. audiometrie obiectiv- ce examineaz funciile aparatului auditiv cu ajutorul unor
parametrii obiectivi, reacia pacientului fiind fiziologic i necontrolat.
Catalogarea diagnostic a tulburrilor auditive
Catalogarea topodiagnostic realizat prin metode clinice i audiometrice este o etap
foarte important pentru determinarea localizrii tulburrilor auditive. Anamneza i examenul
clinic joac un rol foarte important, putnd cataloga tulburrile auditive n:
1. Hipoacuzie de transmisie- cu localizare n conductul auditiv extern i urechea medie.
2. Hipoacuzie de percepie cu localizare n cohlee i structurile neurale ale sistemului
acustic.
Tulburrile auditive retrocohleare
Tulburrile auditive retrocohleare i au sursa, topografic mai departe de cohlee. Ele
pot fi cauzate de tulburri la nivelul n.acustic , cnd vorbim de o hipoacuzie neural sau la
nivelul SNC , cnd ne referim la o hipoacuzie central.
n situaia n care cauza tulburrilor auditive este situat n mai multe structuri, vorbim
de o tulburare combinat. Acest caz l ntlnim frecvent la vrstnici, ca o hipoacuzie

140
senzorial, cu sediul n cohlee, combinat cu hipoacuzie neural, de aceea vorbim de
hipoacuzie neurosenzorial.
Catalogarea cantitativ a tulburrilor auditive
Aceast catalogare este pur orientativ, fr a se referi cu exactitate la gradul
tulburrii, efectuarea ei bazndu-se pe rezultate audiometrice.
Pentru determinarea gradului de afectare al auzului n procente se utilizeaz
audiograma pragului sonor i cea vocal.
Surditatea
Surditatea reprezint pierderea capacitii auditive. Ea este definit ca fiind pierderea
auzului pentru frecvena vocii, deoarece o determinare a percepiei la frecvenele joase este
deosebit de dificil.
Surditatea poate fi cauzat i de lipsa de dezvoltare a aparatului auditiv. Auzul se
dezvolt n primii ani de via, n strns corelare cu dezvoltarea vorbirii. De aceea la o
persoan cu lipsa auzului i a capacitii vorbirii, simptomatologia difer mult fa de o
persoan la care pierderea capacitii auditive se pierde n timp.
4.3. Examinri audiometrice comportamentale
Audiograma sonor ( Figura nr 50)
Determinarea pragului auditiv
Determinarea pragului auditiv se efectueaz de obicei pentru frecvene ntre 125Hz i
8 kHz, la intervale de o octav sau jumti de octav. Trebuie examinate separat urechea
dreapt i stng, mai nti efectundu-se conducerea aerian i apoi cea osoas.
Condiii tehnice: pentru determinri se folosete un audiometru, n limita frecvenelor
de 125 Hz i 8 kHz. n cazul unor frecvene sub 125 Hz determinarea sensibilitii vibratorii
este dificil, iar pentru frecvene peste 8 kHz nu pot fi transmise corect sunetele prin cti.
Pentru frecvenele nalte se poate utiliza metoda de audiometrie sonor nalt.
Pe cale osoas se pot msura doar acele valori ale pragului auditiv care sunt cu 40-50
dB mai joase dect ale cii aeriene.

Figura nr 50- Audiometria tonal
Efectuarea examinrii
Iniial se examineaz conducerea aerian cu ajutorul unor cti. Pentru examinarea
conducerii osoase se aplic diapazoane pe mastoid sau frunte.
Interpretare: la o calibrare corect i o funcie auditiv normal conducerea aerian i
osoas sunt aproape identice. n caz de hipoacuzie de transmisie este necesar un volum
crescut n transmiterea pe cale aerian. n hipoacuziile de percepie pragurile acustice nu sunt
diferite pentru cele dou ci de transmisie. n cazul hipoacuziilor combinate apare o
hipoacuzie pe calea aerin i o ridicare a pragului acustic pentru calea osoas.
Audometria vocal
Audiograma vocal este foarte important pentru reabilitarea i pentru adaptarea
protezelor auditive. Ea nu msoar pragul auditiv al semnalelor vocale, ci nelegerea vorbirii.
Pricipiu: se folosete o nregistrare standard al unui text, ce se red cu ajutorul unui
audiometru, monoaural cu o casc sau biaural prin difuzor. Materialul se red la diferite
intensiti, iar pacientul este rugat s repete textul.
Interpretare: audiograma vocal calculeaz procentajul din textul pe care l-a neles i
l-a putut reda pacientul. De aceea rezultatul audiogramei vocale nu se bazeaz strict pe
capacitatea auditiv, ci pe alte funcii mai nalte cognitive, ca de exemplu gradul de nelegere,
memoria i exprimarea vocal.
4.4. Examinarea obiectiv a aparatului auditiv
Metode

142
1. Audiometria de impedan- efectuat cu ajutorul unei sonde introduse n
coductul auditiv extern prin care se depistez eventualele modificri ale
impedanei timpanului.
2. Audiometria cu poteniale evocate (AEP)- efectuat cu ajutorul unor electrozi de
suprafa cu care se examineaz rspunsurile acustice bioelectrice ale cohleei, n.
acustic, neuronii cilor acustice i ale scoarei cerebrale.
3. Emisii otoacustice (OAE)- efectuate cu ajutorul unei sonde cu microfon prin care
se msoar zgomotele din conductul auditiv declanate de cohlee.
4.4.1. Audiometria de impedan
Definiie: impedana unui sistem auditiv este unitatea de msur a rezistenei
prezentate de acesta n momentul ntmpinrii undelor sonore. Un sistem cu impedan
acustic crescut absoarbe doar o mic parte din energia undelor i reflect o mare parte din
acestea. Absorbia undelor se numete i compliana timpanului.Urechea medie transform
undele sonore ale auzului n aa fel nct acestea s aib capacitatea de a pune n vibraie cu
uurin lichidul din cohlee.
Pricipiu determinrii
Impedana conductului auditiv i al timpanului pate fi msurat cu ajutorul unei sonde
plasate n conductul auditiv. Aceast sond emite un zgomot constant de o anumit frecven,
de aproximativ 220 Hz. Valoarea de impedan al acestui ton depinde de o serie ntreag de
factori: sistemul acustic al conductului auditiv, al timpanului, al urechii medii, al cohleeii,
precum i de frecvena acestui sunet. De exemplu, un timpan mobil va absorbi mai mult
energie dect un timpan rigid, valoarea impedanei fiind sczut.
n audiometrie este deosebit de important variaia de impedan, mult mai mult dect
valoarea exact a acesteia.
n clinic se utilizeaz dou valori ale variaiei de impedan:
1.TIMPANOGRAMA- n care modificrile impedanei se datoresc variaiei de
presiune n conductul auditiv extern.
2.REFLEXUL STAPEDIAN- n care se provoac o modificare a impedanei, cauzat
acustic.
a. TIMPANOMETRIA
n cursul timpanometriei se produce o cretere sau scdere controlat a presiunii n
conductul auditiv extern fapt ce provoac o rigiditate a urechii medii, urmat de o cretere a

impedanei acustice n conduct. Aceasta, la rndul ei are ca urmare o reflexie mrit a undelor
la nivelul membranei timpanice.
Fiziologic, presiunea n conductul auditiv extern i urechea medie corespunde
presiunii atmosferice, iar timpanul, prezentnd cea mai mic impedan are i cea mai mare
absorbie a undelor sonore.
Timpanograma este o reprezentare grafic a complianei n cazul unei modificri a
presiunii n conductul auditiv extern.
Condiia pentru efectuarea determinrii este ca atunci cnd sonda se afl n conductul
auditiv extern s nu se produc nici un schimb cu aerul din exterior. Variaiile presiunii sunt
de 300mmH2O.
Modificrile patologice ale timpanului i urechii medii se vizualizeaz grafic pe
timpanogram. Curba timpanometric poate prezenta mai multe vrfuri cum ar fi n cazul unei
atrofii timpanale sau n cazul unui obstacol n calea transmiterii sunetelor.
b. REFLEXUL STAPEDIAN
Din punct de vedere fiziologic, muchiul scriei se inser pe gtul scriei. Datorit
contraciilor sale se produce o rigidizare a cii de transmitere a sunetului, deci o modificare a
impedanei urechii medii i timpanului, msurabil cu ajutorul unei sonde. Muchiul scriei
se contract sub form de reflex la fiecare stimul sonor de o anumit intensitate.
La un auz normal aceast intensitate corespunde cca. 80-90 dB, alte zgomote
declannd reflex stapedian deja la valori cu 10-20 dB, mai mici.
La aplicarea unui stimul sonor pe o ureche se contract i muchiul contralateral,
vorbindu-se n asemenea situaii de reflex stapedian ipsilateral pe partea stimului aplicat, iar
pe partea opus de un reflex stapedian controlateral. Pragul de declanare a reflexului
stapedian se numete acel prag al intensitii sonore la care se poate msura un minim de
modificare a impedanei.
Ca i o condiie pentru efectuarea determinrii reflexului stapedian este n prealabil
necesar efectuarea unei timpanograme, a crui grafic este de tip A sau C.
Determinri:
1. Determinarea ipsilateral - urechii examinate i se aplic stimuli sonori cu intensitate
ntre 500 i 4000Hz, respectiv zgomote cu praguri de intensitate crescendo, aceste
praguri ajungnd la 80-90 dB peste pragul acustic. Prima modificare a impedanei,
msurat cu ajutorul sondei, corespunde pragului de declanare a reflexului stapedian.
2. Determinarea controlateral- are la baz acelai principiu, doar c stimulii se aplic la
o ureche, iar reflexul stapedian se determin la urechea opus.

144
Interpretare:
n funcie de arcul reflex se poate produce o lips a reflexului stapedian sau o cretere
a pragului de declanare a reflexului a crui cauze pot fi multiple:
Modificri la nivelul cii de transmitere a undelor sonore (ex.otoscleroz)
Modificri n percepie la nivelul cohleei i/sau a n.acustic, n cazul unei hipoacuzii
cohleare sau retrocohleare
Modificri la nivelul trunchiului cerebral (ex. scleroz multipl sau hemoragii)
Modificri ale n. facial (ex. paralizia facial idiopatic)
Modificri ale muchiului stapedian (ex. miastenia gravis)
Utilizarea audiometriei de impedan
Timpanometria se folosete n diagnosticarea afeciunilor urechii medii. Pentru o
interpretare corect ea trebuie asociat cu examinare otoscopic. Determinarea reflexului
stapedian se efectueaz totdeauna dup o timpanometrie i ntotdeauna ipsi i controlateral.
Aceast determinare are o importan crescut n diagnosticul diferenial al unor afeciuni,
cum ar fi: hipoacuzia de transmisie, hipoacuzia cohlear sau retrocohlear.
4.4.2. Audiometria cu poteniale evocate(AEP)
Aceast examinare se bazeaz pe anumite variaii de poteniale bioelectrice, ce apar
fiziologic n cadrul auzului, n cohlee, la nivelul n.acustic i n SNC. Cu ajutorul unor
electrozi se nregistreaz poteniale evocate audiometric. Comparativ cu encefalograma se
nregistraz potenialele a patru celule de odat. Cu un EEG obinuit nu s-ar putea depista
variaiile de potenial determinate de sistemul acustic, deoarece amplitudinea acestora este
foarte mic comparativ cu activitatea total a SNC-ului. Printr-o metod de mediere este
posibil i nregistrarea unor variaii minime de potenial. Aceast metod se refer la o
cumulare a unui segment scurt de EEG pe un computer. Aici trebuie s existe o relaie
constant ntre segmentul EEG i impulsul acustic repetat multiplu. Acest impuls repetat
provoac ntr-un interval de timp anumite poteniale constante care apar n acelai moment i
care, datorit nsumrii segmentului EEG, se mresc. Aceast nsumare are i efectul
diminurii potenialelor de baz.
Clasificare i terminologie:
Caracterele i formele potenialelor depind de perioada latent, adic de timpul parcurs
de la aciunea stimului acustic pn la apariia lor. n funcie de structurile anatomice i de
perioadele diferite de laten a potenialelor evocate, deosebim:

a. Electrocohleografia- nregistrarea potenialelor cohleei i ale nervului acustic, ele
aprnd la 1-3 ms dup stimul.
b. Potenialele trunchiului cerebral cu perioad de laten scurt- nregistrarea
potenialelor trunchiului cerebral i a n. acustic, ce apar pn la 10 ms dup stimul.
c. Poteniale cu perioad de laten medie- nregistrarea potenialelor talamusului i
cortexului acustic primar, ce apar la 10-100 ms.
d. Poteniale ale scoarei cerebrale cu perioad de laten lung- nregistrarea
potenialelor aprut la 100-1000 ms.
4.4.3. Potenialele trunchiului cerebral
Potenialele trunchiului cerebral sunt cele mai frecvent determinate audiometric i au
cea mai mare valoare diagnostic. Ele apar la cca10 ms dup aplicarea unui stimul sonor. Ca
stimul se folosete aa numitul Klick-stimul cu o durat de cteva milisecunde i cu un
spectru larg de frecven. Pentru a media un rspuns EEG, trebuie repetat stimulul de cca
1000-2000 de ori. Cu ajutorul unor electrozi alipii pe mastoid i pe calota cranian se poate
nregistra o curb sinuoas, tipic, ce rmne aproape nemodificat n timpul unui somn
normal sau n narcoz. Ea prezint 5-6 curbe sinuoase tipice, numerotate dup Jwett cu I-VI.
La poteniale normale se pot atribui undelor curbei o structur anatomic corespunztoare.
Indicaii:
Indicaiile clinice importante ale audiometriei cu poteniale evocate sunt: diagnosticul
diferenial ntre o hipoacuzie cohlear i retrocohlear, precum i msurarea obiectiv a
pragului auditiv.
Pentru diagnosticarea unei hipoacuzii retrocohleare i pentru excluderea unei tumori
de unghi pontocerebelos sau a unei tumori n meatul auditiv intern se urmresc pe lng
morfologia curbei i perioadele de laten I-V (normal: timp interlatent 4,3ms).
O ntrziere a timpului interlatent indic o hipoacuzie retrocohlear.
Audiometria cu poteniale evocate se utilizeaz i n depistarea afeciunilor
neurologice (scleroz multipl, leziuni ischemice la nivelul trunchiului cerebral).
n cadrul pediatriei aceat metod se folosete pentru determinarea pragului auditiv,
copiii i sugarii fiind examinai n somn sau dup o prealabil sedare.
Efectuarea acestei tehnici de examinare n timpul actului operator are ca scop
monitorizarea aparatului auditiv.
Interpretare:

146
Valorile cu cea mai mare importan diagnostic sunt perioadele ntre unde i pragul
apariiei potenialului. n mod normal potenialul V poate apare deja la cca 10 dB peste pragul
auditiv.
4.4.4. Emisii otoacustice(OAE)
Vibraiile cauzate de amplificatorul cohlear sunt transmise parial retrograd ctre
timpan; acesta le red, ca membrana unui difuzor ctre conductul auditiv extern.
Aceste vibraii active ale cohleei, numite emisii otoacustice, pot fi sesizate n
conductul auditv extern cu ajutorul unor microfoane sensibile de tip sond. Importana lor
clinic este reprezentat de examinarea funciei amplificatorului cohlear. n producerea lor
joac un rol important celulele auditive.
Clasificare:
n funcie de stimulul declanator, emisiile acustice se mpart n:
1. Emisii otoacustice spontane (SOAE)- apar la aproximativ 50% din persoanele cu
auz normal, ca sunete constante, de intensitate foarte mic, fr participarea unui
stimul declanator, ele fiind fr importan clinic.
2. Emisii otoacustice evocate tranzitoriu (TEOAE)- ce se pot depista la o funcie
cohlear normal, dup un Klick-stimul.
3. Emisii otoacustice neevocate produse distorsionat (DPOAE)- prin care n
amplificatorul cohlear se produc distorsiuni acustice ce se pot evidenia cu
ajutorul unui stimul cu dou tonaliti de frecvene diferite, dar asemntoare.
4. Emisii otoacustice la frecvena stimulului- n care o und sonor produce emisii
acustice cu frecven proprie ( au o valoare clinic minor).
5. Emisiile otoacustice evocate tranzitor (TEOAE)- se nregistreaz dup un stimul ca
vibraii. Ele se nregistraz cu sonda cu microfon introdus n conductul auditiv
extern. Stimulul cauzeaz la o funcie acustic normal, rspunsuri cohleare
periodice sub form de unde, acestea indicnd aadar o funcie intact a cohleei i
urechii medii. n caz de hipoacuzie cohlear sau a unei afeciuni a urechii medii
aceste emisii lipsesc.
La sugarii cu auzul normal, n mod fiziologic aceste emisii au o amplitudine mai
crescut dect la aduli. Emisiile otoacustice evocate produse distorsionat (DPOAE) se
utilizeaz n clinic mpreun cu emisiile otoacustice tranzitorii, ele fiind msurate la o
stimulare cu dou tonaliti.

La anumite raporturi ale celor 2 frecvene apar distorsionri ale emisiilor, acestea
avnd legtur direct cu frecvena stimulului, nefiind identice cu acesta. Acest fel de emisii
acustice pot fi evideniate chiar i n cazul unei funcii restrnse a amplificatorului cohlear. Cu
ajutorul unor sisteme de msurare automate se poate msura reacia amplificatorului cohlear
pe segmente scurte de frecven, n timp scurt.
Cea mai important utilizare n practica medical a emisiilor otoacustice o constituie
screeningul funciei cohleare la nou nscui, sugari i copiii mici. Aici se utilizeaz mai ales
TEOAE i DPOAE, ele fiind metode rapide ce nu necesit sedare sau narcoz.
Majoritatea hipoacuziilor aprute la aceast vrst au o cauz cohlear.
Localizarea i gradul hipoacuziei nu pot fi specificate cu ajutorul emisiilor otoacustice,
fiind necesar utilizarea altor metode de examinare audiologic, cum ar fi potenialele evocate
sau audiometria de reacie.
Alte utilizri ale emisiilor otoacustice le constituie: hipoacuziile anorganice,
supravegherea funciei cohleare n caz de factori nocivi, ca de exemplu administrarea de
medicamente ototoxice.

V VI I. . M ME ET TO OD DE EL LE E I IM MA AG GI IS ST TI IC CE E D DE E I IN NV VE ES ST TI IG GA AR RE E
A AL LE E U UR RE EC CH HI II I
Examinarea urechii medii nu se rezum numai la inspecia membranei timpanice, ci
implic i corelarea datelor obiective cu cele funcionale.

1. Radiologia convenional
Radiologia convenional necesit o inciden special specific. Principalele
incidene utilizate sunt:
Schller- proiecia de-a lungul conductului auditiv, cu vizualizarea
pneumatizrii mastoidei;
Stenvers- proiecia n unghi de 45
0
,cu evidenierea vrfului stncii.

2. Tomografia computerizat
Tomografia computerizat reprezint tehnica cea mai fidel pentru evidenierea
modificrilor osoase de la nivelul stncii, ea efectundu-se n inciden axial i/sau coronar
(Fig94).

148
Seciunile ce se efectueaz sunt de 1-1,5mm. Prin aceasta se evideniaz structurile
osoase i limitele acestora. Pentru a evidenia lanul osicular este necesar utilizarea substanei
de contrast.
3. Rezonana magnetic nuclear
Rezonana magnetic nuclear reprezint metoda de elecie pentru afeciunile urechii
medii, unde leziunile osoase sunt foarte sensibile. De asemena ea se utilizeaz cu rezultate
spectaculose pentru evidenierea tumorilor otice (Fig.95). n cazul suspiciunii unor modificri
vasculare, ce pot apare cu acufene sincrone cu pulsul, efectuarea unei angiografii este extrem
de util.

V VI II I. . M ME ET TO OD DE E S SP PE EC CI IF FI IC CE E D DE E T TR RA AT TA AM ME EN NT T N N O OT TO OL LO OG GI IE E
1. SPLTURA AURICULAR
OBIECTIVELE PROCEDURII
Spltura auricular se definete prin toaleta conductului auditiv extern n scopul
extragerii coninutului normal sau patologic.
sursa de lumin: oglinda frontal, lampa frontal;
dispozitiv care introduce apa cu presiune in conductul auditiv extern;
seringa Guyon de 100-200 ml;
dispozitivul numit Enema (format dintr-o para de cauciuc prevazuta la capete cu un
tub de cauciuc);
para de cauciuc (la copiii mici);
aparat automat de lavaj auricular;
tvi renal (colecteaz apa de spltur);
or de plastic (pentru protecia hainelor pacientului);
specule auriculare,
vas cu ap cald la 37 C;
alcool boricat sol.4%;
vat hidrofil;
halat, masc, manui sterile- 1 pereche.
PREGATIREA PACIENTULUI
A)PSIHIC

Explicai pacientului scopul i necesitatea splturii auriculare,
Obinei consimmntul i colaborarea pacientului,
Obinei o anamnez a pacientului pentru a exclude afeciuni care contraindic
spltura auricular ( plgi meatale, ruptura membranei timpanice, perforaie
sechelar postotitic a membranei timpanice, etc),
Informai pacientul privind modul de desfaurare a procedurii i a duratei acesteia.
B)FIZIC
Aezai pacientul n poziie ezand.
Splai mainile i mbrcai mnuile.
Aezai pacientul n scaunul de examinare n poziie eznd, sprijinind tvia renala
sub ureche, cu concavitatea spre gt, cerei pacientului s ncline uor capul pe partea
urechii ce trebuie splate.
Cerei pacientului ca n timpul splturii s in gura ntredeschis.
Cerei ajutorului s in tvia n cazul splturii auriculare efectuate la copii, ajutorul
situndu-se n partea opus urechii n cauz.
Aezai un ort peste hainele pacientului i aezai-v de partea urechii ce va fi
splat.
Umplei seringa Guyon cu ap cald la 37-38 C, tragei superior i posterior
pavilionul auricular ( pentru a ndrepta conductul) iar cu mna opus se introduce
vrful seringii 1-2 cm n conductul auditiv extern orientat de asemenea postero-
superior.
Se injecteaz apa cu presiune sacadat, energic, astfel ncat jetul sa fie discontinuu,
sifonat pan la eliminarea dopului sau corpului strain n tvia renal.
ndeprti apa rmas n conduct cu ajutorul stiletului cu vat sau prin instilare de
cteva picturi de alcool care se vor evacua prin aplecarea capului spre partea
respectiv deasupra unui tampon de vat.
Inspectai cu speculul auricular integritatea membranei timpanice, precum i
eventualitatea existenei unor leziuni n conductul auditiv extern.
Observai faciesul i respiraia pacientului.

150
Continuai s explicai pacientului ce urmeaz s se ntmple pentru a ctiga
ncrederea i colaborarea lui, ncurajai-l s semnaleze orice durere sau senzaie pentru
a decela n timp eventualele complicaii.
ndeprtai materialele folosite
Golii recipientele folosite
Asigurai colectarea corect a deeurilor i sterilizarea corespunzatoare a
instrumentarului folosit.
NOTAREA PROCEDURII
Notai n registru data efecturii splturii auriculare.
Notai aspectele specifice legate de manevra sau de reacia pacientului

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Pacientul este colaborant i ntelege importana procedurii
Spltura se efectueaz fr dificultate, fr probleme
Pacientul nu acuz discomfort, auzul se mbuntete.
REZULTATE NEDORITE/CE FACEI
Imposibilitatea extragerii coninutului auricular: se explic pacientului cu rbdare
necesitatea nmuierii dopurilor de cerumen prea vechi (instilarea de ulei, glicerina
boraxat, ap oxigenat), respectiv necesitatea extragerii instrumentale sau
chirurgicale.
Lezarea tegumentului conductului: se instileaz alcool boricat sol. 4% n scopul
prevenirii infeciei, se recheam pacientul peste 1-2 zile la control.
Perforaia iatrogen a membranei timpanice: se culc imediat bolnavul, se
administreaz antialgice, se instituie antibioterapie, se nchide perforaia imediat sau
n ziua urmtoare.
Sindrom vestibular : se pune pacientul n repaus cteva minute, de obicei suficiente
pentru revenirea la normal.
2. ASPIRAIA AURICULAR
OBIECTIVELE
Aspiraia coninutului conductului auditiv extern (CAE).
n scop: diagnostic, terapeutic.

registrul de tratamente i registrul de utilizarea microscopului chirurgical
microscop chirurgical
pomp de aspiraie silenioas cu debit 25l/min
furtun pomp de aspiraie: din material plastic
mner sau pies de conectare ntre acul de aspiraie i furtunul pompei de aspiraie cu
sau fr
controlul aspiraiei
ace de aspiraie auricular de unic folosin sau resterilizabile de diferite dimensiuni
specule auriculare de unic folosin sau resterilizabile de diferite tipuri i dimensiuni
ace de injecie 23 G 1 1/4" Nr14, 0,65 x 32 mm
pense auriculare de diferite tipuri i dimensiuni de ex.: Hartmann, Yankauer,
Troeltscch, Lucae
crlig auricular fin ncurbat la 90 (ear Hook)
chiruete auriculare de diferite tipuri i dimensiuni de ex.: Lempert
timpanotom
stilet portvat auricular
soluii folosite: ser fiziologic, ap oxigenat, cloramfenicol sol 1%, alcool boricat sol
4%,
hemostatice, anestezic, rivanol, betadin, ulei de parafin
unguente: antibiotic, antimicotic, cortizonic, antiviral etc.
tampoane de vat hidrofil auriculare
tifon steril 5/5cm sau 10/10cm
me auricular de 10/1cm
mnui sterile din latex, vinil sau nitril- 2 buc
masc chirurgical de unic folosin
sering steril de unic folosin de diferite dimensiuni de ex.: 5ml, 10ml
A.PSIHIC
Explicai pacientului scopul i necesitatea aspiraiei auriculare;
Obinei consimmntul i colaborarea cu dumneavoastr;

152
Informai modul de desfurare a procedurii, durata acesteia, atragei n mod deosebit
atenia asupra faptului c n timpul aspiraiei auriculare este important ca s anune
nainte de a efectua orice mobilizare a oricrui segment al corpului, dac simte
discomfort, durere;
Asigurai intimitatea pacientului;
Obineti o anamnez a pacientului referitor la eventualele alergii medicamentoase i
boli asociate care ar putea influena procedura;
B.FIZIC
Poziionai pacientul n poziie de decubit dorsal cu capul n rotaie extern de circa 30
de grade la dreapta sau la stnga n funcie de urechea care va fi aspirat;
Alegei materialele n funcie de obiectivul proceduri i n funcie de patologia cazului
adresndu-v unui ajutor din personalul mediu;
Identificai pacientul;
Evaluarea strii generale a pacientului;
Verificai dac dispozitivele medicale electrice funcioneaz, verificai
permeabilitatea acului de aspiraie;
Punei masca chirurgical, acoperii prul, splai minile i dezinfectai-le;
Splai minile;
mbrcai mnuile sterile, luai din trus 2 pense sterile cu care vei manipula
instrumentele i materialele sterile;
Rugati ajutorul s v ajute ca s pregtii tava medical cu instrumentele sterile,
substanele, materialele necesare, asamblarea tubulaturi de aspiraie cu acul de
aspiraie;
Instruii i poziionai pacientul n poziia corect, n cazul copiilor colaborarea poate
fi foarte dificil, de aceea aceast manevr se execut n ambulator doar la acei
pacieni care vor, respectiv cred c pot suporta discomfortul provocat prin aspiraia
auricular, la restul pacienilor se intervine doar n AG;
Acoperii regiunea cu un cmp steril;
Poziionai microscopul chirurgical deasupra pacientului, asamblai husele/mnerele
sterile acestuia;
Rugai ajutorul s asiste n timpul pregtiri materialelor, respectiv n timpul efecturi
proceduri;

Pornii microscopul chirurgical;
Efectuai aspiraia auricular n poziie eznd lng patul medical, dup ce ai fixat
imaginea la obiectivul potrivit al microscopului chirurgical, vei manipula n mna
stng speculul auricular potrivit cu dimensiunea CAE al pacientului, iar n mna
dreapta vei manipula acul de aspiraie, respectiv instrumentele ajuttoare ex.: pense,
stilet, tampon pentru recoltare etc. n funcie de patologia pentru care se execut
manevra, aceste instrumente le vei schimba cu ajutorul asistentei medicale;
Vei efectua manevra cu o atenie deosebit de mare, evitnd atingerea MT respectiv
peretele anterior al CAE deoarece aceste regiuni sunt deosebit de sensibile, iar
atingerea acestora provoaca pacientului dureri de intensitate mare, sub imperiul
durerii provocate, pacientul poate s efectueze o micare intempestiv, putnd
provoca o catastrof prin ptrunderea instrumentului n urechea medie sau chiar n
labirint;
Asistenta medical, la cererea dumneavoastr va instila n timpul aspiraiei diverse
substane n CAE pacientului, aceste substane vor fi pregtite n seringile de unic
folosin, prealabil nclzite (ideal ar fi dac acestea ar fi de temperatura 36-37 C);
Pe tot parcursul manevrei vei comunica verbal cu pacientul asupra menevrelor care
urmeaz, respectiv pacientul va sesiza verbal asupra unor discomforturi, dureri dac
apar n timpul manevrei;
Dup finalizarea aspiraiei auriculare este necesar s examinai cu atenie CAE, MT
structurile casei medii n vederea luri unei decizii terapeutice;
n cazul n care necesit, dup executarea manevrei de aspiraie auricular, asistenta
medical la cererea dumneavoastr va instila substane terapeutice n CAE
pacientului, dup care se ntroduce n CAE un dop de vat;
Dup execuia aspiraiei auriculare, obiectivul microscopului chirurgical va fi
mobilizat lng pacient cu micri fine i cu mare atenie n vederea evitri
accidentri pacientului, respective deteriorarea dispozitivului;
Dup ndeprtarea microscopului chirurgical, pacientul va fi rugat s-i schimbe
poziia din decubit dorsal n poziie eznd la nivelul margini patului. n aceast
poziie pacientul va atepta cteva minute pentru a evita o eventual ameeal i
accidentarea pacientului, dup care va avea voie s prseasc incinta unde s-a
efectuat manevra.

154
Observai faciesul i comportamentul pacientului;
Asigurai igiena auricular i regiunii;
Observai rnile i eventualele semne de iritaie;
Poziionai pacientul n poziia eznd la marginea patului de examinare.
ndeprtai materialele folosite;
Supravegheai asistenta medical n vederea efecturi celor de mai jos:
Colectarea deeurile cu potenial infecios n recipiente speciale;
Curarea instrumentelor i pregtirea pentru sterilizare;
Aezai materialele n dulapuri sau n alte locuri destinate pstrrii;
Dezbrcai mnuile;
Splai minile.
NOTAREA PROCEDURII
Notai: data, ora efecturii, tolerana pacientului la procedur;
Caracterele fizice i calitative ale secreiei ndeprtate prin aspiraie;
Manevrele suplimentare efectuate n timpul interveniei;
Prezena unor semne de iritaie, dificulti;
Observaiile specifice remarcate n timpul ce ai executat manevra.

Pacientul este colaborant i demonstreaz nelegerea informaiilor;
Aspiraia este efectuat fr dificultate;
Pacientul nu acuz discomfort major;
Obiectivul diagnostic/terapeutic este atins.
REZULTATE NEATEPTATE
Pacientul nu colaboreaz sau refuz semnarea consimmntul;
Explicai-i cu rbdare importana procedurii i evoluia bolii n cazul n care nu se
efectueaz manevra, dac nu obinei colaborarea, renunai la efectuarea manevrei i
rugai pacientul s semneze c refuz procedura pe propria rspundere;
La nevoie sau la cererea pacientului anunai superiorul dumneavoastr;
Pacientul acuz discomfort, durere, iritaie, senzaie de vom, grea, tus;

Apariia unor complicaii de ex: hemoragii, leziunea CAE, lezarea MT, perforaia
MT, lezarea lanului osicular, lezarea elementelor din urechea medie, apariia unui
sindrom vestibular acut anunai superiorul dumneavoastr i mpreun luai msurile;
CAE poate fi ocupat n ntregime de o tumor sau polip;
Pacientul prezint stare de ru, lipotimie, paloare tegumentar;
Comunicai cu pacientul, ntrebai-l ce simte, aezai pacientul n poziie semieznd
sau n decubit dorsal cu gambele flectate, observai semnele vitale (contiena,
respiraia, pulsul) i n caz de evoluie nefavorabil trecei la manevre de resuscitare.
NGRIJIRE DUP ASPIRAIA AURICULAR
Bolnavul se prezint la control i respect indicaiile medicului otorinolaringolog;
Dac necesit tratament local bolnavul trebuie urmrit pn la vindecare;
Pe timp de iarn sau n cazul n care s-a instilat n CAE o substan, bolnavul va purta
un dop de vat pentru cteva ore.

156

C CA AP PI IT TO OL LU UL L 7 7- -N NE ER RV VU UL L F FA AC CI IA AL L
I I. . A AN NA AT TO OM MI IA A I I F FU UN NC C I II IL LE E N NE ER RV VU UL LU UI I F FA AC CI IA AL L
Nervul facial descrie un traiect complicat, traversnd stnca temporalului, urechea
medie i glanda parotid. Afectarea nervului se manifest prin parez sau paralizie a
musculaturii mimicii. Cauza acestei paralizii se poate elucida cu ajutorul unei anamneze
corecte i a unui examen clinic minuios.

1. ANATOMIA NERVULUI FACIAL
n funcie de traiect, N. Facial se poate mprii n 6 segmente:
1. Intracranial
Nucleul facial superior , rspunztor pentru ramurile frontale primete fibre de la
ambele emisfere, prin tractul corticonuclear stng i drept. nainte de a prsi trunchiul
cerebral, fibrele motorii ale n. facial descriu o bucl mprejurul nucleului abducens (VI),
formnd geniculum nervi facialis.
Dup ieirea din trunchiul cerebral, n.facial ptrunde mpreun cu n. vestibulocohlear
n meatul acustic intern.
2. Intrameatal
mpreun cu nervul vestibulocohlear (VIII), n.facial strbate conductul auditiv intern,
pe care l prsete prin foramen meatale, angajndu-se n conductul lui Fallope. La acest
nivel, conductul lui Fallope este foarte strmt, iar la o eventual inflamaie i edemaiere a
nervului va determina aici o strangulare a acestuia.
3. Labirintic
Dup un scurt traiect al nervului facial spre anterior, se desprinde n. Pietros mare.
Acesta este format din fibre secretorii, iar la nivelul ganglionului geniculat se orienteaz ctre
glandele lacrimale i cele ale mucoasei nazale. N. facial formeaz geniculul facialului,
angajndu-se ntr-un unghi ascuit ctre postero-inferior.
4. Timpanic
Nervul facial traverseaz orizontal urechea medie, fiind situat cranial de scri. n
segmentul timpanal, nervul este acoperit de o foi osoas subire.
5. Mastoidian

Dup formarea celui de al doilea genicul facial, la nivelul pragului antral al canalului
semicircular lateral, nervul facial coboar n unghi drept, avnd un traiect vertical.
Traverseaz mastoida, iar nainte de a prsi canalul su osos prin Foramen stylomastoideum,
se desprinde N. Chorda tympani. Acesta se ntoarce la urechea medie, pe care o traverseaz i
este format din fibre senzoriale gustative.
6. Extracranial
Dup trecerea prin Foramen stylomastoideum, n. facial ptrunde n glanda parotid.

2.FUNCIA NERVULUI FACIAL
Funcia principal a nervului facial este reprezentat de inervaia motorie a
musculaturii feei, el avnd ns i funcii secretorii, senzoriale i senzitive ( Figura nr 51).

Figura nr 51 N. Facial: Traiect, segment i funcii

I II I. . D DI IA AG GN NO OS ST TI IC CU UL L P PO OZ ZI IT TI IV V A AL L P PA AT TO OL LO OG GI IE EI I N NE ER RV VU UL LU UI I F FA AC CI IA AL L
1. EXAMENUL CLINIC
a. ANAMNEZA
n anamnez trebuie specificat debutul i evoluia parezei faciale, fiind documentate i
date referitoare la:

158
Simptome acustice, afeciuni ale aparatului acustic i eventuale operaii
Traume auriculare
Afeciuni neurologice asociate
Infecii ( borelioz)
Diabet zaharat, tumori maligne
Boli autoimune, sarcoidoza
Pot apare anumite simptome cum ar fi: hiperacuzia, otalgia, tulburri gustative,
tulburri ale secreiei lacrimale.
b. INSPECIA
Este necesar luarea n eviden a funciei aparatului auditiv i a celorlali nervi
cranieni, deoarece afeciunile celorlali nervi cranieni exclud o parez idiopatic de facial. Se
examineaz i funcia glandei parotide.
2. EXAMINAREA FUNCIEI MOTORII A NERVULUI FACIAL
Examinarea funciei motorii a nervului facial cuprinde:
Ramura frontal- ncreirea frunii sau privirea n sus. n cazul unei pareze este
vorba de o leziune central sau supranuclear.
Ramura ocular
- clipirea rapid- la o parez uoar este ncetinit
- nchiderea ochilor- este ngreunat la o parez uoar
- lagoftalmie- nchiderea insuficient a pleopei- apare n caz de pareze i
paralizii i se evalueaz n milimetrii.
Ramura oral- artarea dinilor, fluierat sau ncercarea de a reine aer n cavitatea
bucal, cu obrajii umflai; la o parez uoar, aerul nu poate fi reinut.
n fiecare situaie trebuie urmrite i eventuale sinestezii, care reprezint tulburri de
sensibilitate, ce constau n apariia unei duble senzaii dup o singur excitaie. A doua
senzaie apare ntr-o regiune apropiat sau la distan de regiunea excitat. Aceste sinestezii
apar de regul dup o degenerare a fibrelor nervoase (Neurotnesis), ca semn al unei vindecri
deficitare. Secreia lacrimal se poate evalua bilateral, comparativ, cu ajutorul unei fii de
hrtie de filtru. Cantitatea secreiei lacrimale este de ajutor n ghidarea terapiei protective a
corneei.
Alte examinri:
Teste de laborator- pentru diagnosticarea unor eventuale infecii ce pot duce la
paralizia nervului facial ( borelioz, herpes, lues, HIV, mononucleoz, toxoplasmoz);

Teste audiometrice ( audiometrie vocal i tonal); acestea sunt importante datorit
implicrii m. scriei i nvecinarea n. Vestibulocohlear (VIII);
Metode imagistice- CT i RMN- inflamaiile n.facial pot fi evideniate prin RMN,
folosind substan de contrast. La o parez de n. facial de etiologie traumatic sau
otogen, se efectueaz obligatoriu CT de stnc temporal.

3. STIMULAREA ELECTRIC I MAGNETIC
Scopul stimulrii electrice i magnetice o reprezint diagnosticarea i evaluarea
cantitativ a parezei faciale. Prin repetarea examinrilor se pot obine informaii referitoare la
prognoz, evoluia terapiei i gradul afeciunii. Din punct de vedere fiziopatologic se
difereniaz 3 grade ale lezrii fibrelor nervoase:
1. Neuropraxia- este o suprimare a conducerii nervoase;
2. Axonotmesis- ruptura axonului, ce se produce prin presiune prelungit sau prin
zdrobire, urmat fiind de ruptur; prognosticul regenerrii nervului este bun,
perinervul fiind intact;
3. Neurotmesis- leziune caracterizat prin ntreruperea continuitii anatomice a
nervului; se asociaz cu degenerarea fibrelor nervoase distal i cu afectarea
perinervului; fibrele afectate sunt paralizate complet, iar prognosticul unei regenerri
este rezervat. Ea poate fi urmat de o regenerare deficitar asociat cu sinestezii i
parez parial persistent.
3.1. Electroneurografia (ENoG)
Prin aceast metod nervul este stimulat electric, supramaximal la nivelul trunchiului,
iar rspunsul muscular este msurat cu ajutorul unor electrozi de suprafa. Cuantificarea
leziunii se exprim n procent comparativ cu partea sntoas. O degenerare peste 90% a
fibrelor nervoase rezerv prognosticul unei regenerri deficitare.
3.2. Electromiografia (EMG)
Cu ajutorul unor electrozi se msoar potenialele musculaturii mimicii. O activitate
muscular spontan poate fi dovad pentru o eventual paralizie i reinervaie. EMG-ul are
un rol foarte important i intraoperator pentru monitorizarea funciei nervului facial, la
intervenii efectuate pe glanda parotid, aparat auditiv sau intervenii intracraniale.
3.3. Stimularea magnetic
Traiectul intracranial al nervului facial, precum i funcia lui pe tot acest traiect pot fi
evaluate cu ajutorul stimulrii magnetice.

160
3.4. Diagnosticarea i etapele examinrilor n paralizia facial:
Simptomul cel mai important i cel mai eficient al lezrii nervului facial este paralizia
facial motorie. Prin anamnez se poate exclude o paralizie de origine traumatic. n cazul
paraliziilor faciale netraumatice se poate stabili originea paraliziei prin determinarea funciei
ramurii frontale. Se poate realiza de asemenea o difereniere ntre paralizia de origine
central, supranuclear sau periferic.
Diagnosticul diferenial al paraliziei faciale periferice:
I diopatic
pareza Bell
Sindromul Melkersson Rosenthal
Traumatic
Traume la natere
Fracturi de stnc temporal
Leziuni faciale cu fracturi ale mandibulei
Traume postoperatorii
Infecioas
Zona zoster
Otita medie acut
Mastoidita
Otita extern necrotic
AIDS
Tuberculoza
mononucleoza
I nflamatorie
Colesteatom
Sarcoidoza
Sindromul Guillain- Barre
Neoplazic
Tumora glomic
Neurinomul de acustic
Schwanoamele nervilor cranieni
Meningeom

Tumori maligne ale stncii temporalului ( carcinomul urechii medii, rabdomiosarcom,
limfom)
Metastaza de carcinom
Metabolic
Diabet zaharat
Sarcin

I II II I. .T TE ES ST TE E F FU UN NC C I IO ON NA AL LE E N N C CA AZ ZU UL L P PA AR RA AL LI IZ ZI II IL LO OR R F FA AC CI IA AL LE E
Localizarea leziunilor facialului se poate face prin diferite teste funcionale care
indic funcionalitatea glandei lacrimale sau existena unei leziuni distale de ggl.geniculat.
Totui, aceste teste nu sunt specifice i sigure datorit sensibilitii diferite a fibrelor neurale,
de diferite grosimi, precum i datorit determinrilor mai mult sau mai puin corecte
efectuate. O metod mai exact este cea imagistic.
Din acest motiv testelor funcionale li se atribuie doar o valoare prognostic i sunt
destul de rar folosite.
1. Determinarea reflexului stapedian- n lipsa reflexului stapedian, leziunea se situeaz
proximal de segmentul mastoidian; n cazul unor leziuni minore, reflexul este deja abolit,
fiind vorba despre fibre nervoase deosebit de sensibile.
2. Testul SCHIRMER- secreia lacrimal se determin cu ajutorul unei fii de hrtie
indicator de 5 cm. aplicat n sacul conjunctival. O diferen mai mare de 30% ntre cele dou
pri se consider a fi patologic.
3. Gustometria- sensibilitatea gustativ se determin bilateral, comparativ. Se msoar
astfel fibrele n. Chorda tympani; dac exist diferene ntre cele dou pri, leziunea se
situeaz proximal de segmentul mastoidian.
4. Sialometria- este o metod complex, care se efectueaz destul de rar. Principiul
metodei este de a determina producia salivar a glandei submandibulare prin sondajul
canalului Wharton. Ea se efectueaz bilateral, iar diferena ntre cele dou pri explic
existena unei leziuni situat proximal de inseria nervului Chorda tympani.

162
B BI IB BL LI IO OG GR RA AF FI IE E

1. Adriana Neago- Metode de diagnostic i tehnici de investigaie n sfera ORL,
University Press 2007
1. Adriana Neagos, C. Drasoveanu- Contribuii la etiopatogenia strilor precanceroase i
a cancerului de laringe, Sibiul Medical anul XI, Nr.3/2000, 314-317
2. Adriana Neagos, Laringitele cronice, Univerity Press, 2006
3. Adriana Neagos, Lucia Sanda Voicu, Marcela Sigmirean- Consideraii
epidemiologice, clinice i terapeutice cu privire la unele cazuri de papilomatoz
laringian la copii i aduli, Revista de Medicina si Farmacie- Orvosi es
Gyogyszereszeti Szemle, 2000, 46:311-313
4. Adriana Neagos, Sanda-Lucia Voicu-Consideraii clinico-evolutive i terapeutice
asupra laringitelor cronice, Revista de Medicina si Farmacie- Orvosi es
Gyogyszereszeti Szemle, 2000, 46:124-126
5. Anch, A., A.M.,J.e.,Remers, Bunce-H:Supraglotic airway resistence innormal
subjects and patients with occlusive sleepapnea. J Appl Physilol53(1982)1158-1163
6. Andrea M, Dias O, Santos A: Contact endoscopy during microlaryngeal surgery: a
new technique for endoscopic examination of the larynx, Ann Otol Rhinol Laryngol
(USA), 1995, 104 (5), 333-339
7. Andrea M, Dias O, Santos A: Contact endoscopy of the vocal cord, normal and
pathological patterns, Acta Otolaryngol (Stockh), 1995, 115, 314 316
8. Bootz T, Lenz M: Die Komputertomographische Darstellung der Laryngokele, Ihre
Bedeutung in der Differential-diagnose von Tumore des Larynx und des Halses,
HNO, 1990, 38, 220-225
9. Constantin I.Bogdan: Foniatrie clinic Vocea, Editura Viaa Medical Romneasc ,
Bucureti 2001
10. Dieter Mrowinski, Gunter Scholz, Audiometrie, Thieme, 2002
11. Draoveanu C - Patologia ORL, University Press, 2000:294-330
12. Draoveanu C, Popoviciu L - Electromiografia laringian, Otorinolaringologia, 1971,
16:285-289
13. Friedman M, Tanyeri H,LaRosa M, et al. Clinical predictors of obstructive sleep
apnea. Laryngoscope 1999;109:1901-1907
14. Gross M: Endoskopische Larynx Fotokymografie, Gross, Bingen, 1988

15. Harries ML, Lam S, Max Anlay C et al: Diagnostic imaging of the larynx:
autofluorescence of laryngeal tumours, using the helium cadmium laser, J Laryngol
Otol, 1995, 109(2), 108-110
16. Jurgen Strutz, Wolf Mann, Praxis der HNO- Heilkunde, Kopf-und Halsschirurgie,
Thieme 2001
17. Martinez C, Kashima H, Gayler B, Siegelman S - Computed tomography of the neck,
The anuals of otology, rhinology and laryngology, vol 91, 1982, 6:8-17
18. Miyazaki S, Itasaka J, Ishikawa K, Togawa K; Influence of nasal obstruction on
obstructive sleep apnea;Acta Otolaryngol Suppl.1998;537:43-6
19. Miyazaki S, Itasaka J, Ishikawa K, Togawa K; Influence of obstructive sleep
apnea;Acta Otolaryngol Suppl.1998;537:43-6
20. Mosses RL, Flint PW, Paik Ch, et al: Three dimensional reconstruction of the felline
larynx with serial histologic sections, Laryngoscope, 1995(2), 164-168
21. Nelge-lussen A, Glanz H, Arens C, Obertholzer P, Probst R - Multiple biopsy in
diagnosis of laryngeal carcinoma, Laryngorhinootologie, 1996, 75:611-615
22. Papilian V / Anatomia omului, vol II, Bucureti, 1979:185-191
23. Reidenbach MM: Normal topography of the conus elasticus, Surg Radiol Anat,
Stuttgart, Springer 6, 1997
24. Rudolf Probsst, Gerhard Grevers, Heinrich Iro, Hals- Nasen Ohren-Heilkunde,
Thieme, 2000
25. Schaeffre J., Schnarchen, Schlafapnoe und obere Luftwege, Georg Thieme Verlag
26. Silviu Albu, Chirurgia endoscopica endosinusala, Editura National 2000
27. T.J.Vogl, Handbuch diagnostische RadiologieKopf-Hals, Springer, 2002
28. V. Muhlfay, Gh. Muhlfay, Otitele medii, Editura Medicala 1999
29. Wolfensberger M: Diagnostisches Vorgehen bei unclaren zervikalen Knoten bei
Erwachsenen, Ther Umsch, 1995, 52(11), 763-767
30. Zbaren P, Borisch B, Lang H et al: Otolaryngol Head Neck Surg, 1997, 117(6), 688-
693
31. Zeitelas SM, Davis RK: Endoskopic laser management of supraglottic cancer, AM J
Otolaryngol, 1995, 16(1),2-11
32. Zenner, Praktische Therapie von Hals-Nasen- Ohren-Krankheiten

Indrumator LP R Cu Coperta

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Indrumator LP R Cu Coperta

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EF LUCRRI DR.

S-ar putea să vă placă și