IULIA MUNTEANU

coordonator

PROPEDEUTIC CHIRURGICAL
GHID PRACTIC PENTRU STUDENI

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai

2011
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
MUNTEANU, IULIA
Propedeutic chirurgical: ghid practic pentru studeni / ed. Iulia
Munteanu - Iai: Editura Gr. T. Popa, 2011
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-049-4

I. Munteanu, Iulia (ed.)

616-089-07(075.8)

Referent tiinific:
Prof. univ. dr. Viorel SCRIPCARIU,
Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Tehnoredactare computerizat: Dr. Bogdan-Daniel CHIRIL

Coperta: Marius ATANASIU

Editura Gr. T. Popa

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilo r sau a
editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
 Cuprins

I. Introducere ........................................................................ 05

II. Asepsia i antisepsia ........................................................ 07

III. Instrumentarul chirurgical .............................................. 20

IV. Pansamentele .................................................................. 27

V. Injeciile ............................................................................ 48

VI. Sondajele ......................................................................... 71

VII. Clismele .......................................................................... 78

VIII. Hemostaza provizorie ................................................... 80

IX. Evaluarea pacientului chirurgical ................................... 87

X. Pregtirea preoperatorie .................................................. 93

XI. ngrijirea postoperatorie .............................................. 102

Bibliografie ......................................................................... 104

3
4
 I. Introducere

Sub impulsul tiinelor fundamentale i al tehnicii

moderne, limitele cunoaterii medicale se lrgesc
considerabil; n acest context, acest ghid practic de
manevre chirurgicale de baz, este conceput ca ajutor n
nsuirea tehnicilor elementare necesare educaiei clinice
a studenilor la nceputul carierii profesionale.
Cuprinsul ghidului este structurat pe baza
programelor analitice de lucrri practice, scopul su fiind
facilitarea nsuirii celor mai recente noiuni chirurgicale
de baz.
Cartea de fa dorete s completeze sursele de
informaie ale studenilor n medicin cu date despre
tehnicile efectuate n clinica chirurgical.
Ghidurile practice de propedeutic chirurgical se
gsesc n orice bibliotec a unui student medicinist.

5
 Doresc ca acest ghid s cuprind noiunile
fundamentale ce au rolul de a limpezi problemele aprute
n activitatea chirurgical zilnic a studenilor.

Iulia Munteanu

6
 II. Asepsia i antisepsia

Asepsia este o noiune care definete absena

germenilor patogeni. Antisepsia cuprinde modalitile de
realizare a asepsiei.
Antisepsia folosete pentru realizarea asepsiei
ageni fizici, chimici i biologici n scopul distrugerii
agenilor saprofii i patogeni de pe toate obiectele care
vin n contact cu regiunea unde se opereaz, de pe
minile chirurgului i cmpul operator.
Asepsia i antisepsia au fost folosite ntr-o form
elementar din cele mai vechi timpuri, nc de la 1860;
aceste metode s-au dezvoltat cu progresul cunotinelor
medicale asupra infeciei.
Totalitatea metodelor fizice i chimice prin care se
realizeaz distrugerea complet i n totalitate a
particulelor microbiene, att a formelor vegetante ct i a
celor sporulate definesc noiunea de sterilizare.

7
 Sterilizarea prin metode chimice se face fie la o
temperatur mai ridicat (cu vapori de formaldehid) sau
la temperaturi obinuite (cu vapori de etilen dioxid sau
soluie de glutaraldehid).
Sterilizarea prin metode fizice se realizeaz
utiliznd cldura (forma umed sau uscat) i iradierea
(radiaiile gama).
Sterilizarea prin cldur uscat este metoda cea
mai eficient i rspndit de sterilizare; se realizeaz la
160o-180oC.
Aparatul prin care se realizeaz acest tip de
sterilizare este pupinelul.
Etuva cu aer cald (poupinelul fig. 1) este
recomandat pentru obiectele de sticl termorezistent,
instrumente metalice, unguente, pudr; sterilizarea se
face la 160oC timp de minim 60 de minute sau la 170 oC
timp de 40 de minute, fie la 180oC 20 de minute.
Aparatul poupinel este prevzut cu perei dubli, izolai,
adiabatic de exterior pentru a nu permite pierderile de
8
cldur; prezint un termometru completat cu
echipamente ce indic timpul ct a fost meninut
temperatura de sterilizare. Sterilizatorul mai este prevzut
cu sisteme de siguran i de uniformizare a temperaturii
n incint.

Fig. 1 Poupinelul

Verificarea sterilizrii se face prin introducerea de

teste termice sau biologice n cutiile de instrumentar.

9
 Sterilizatoarele moderne sunt dotate cu sisteme de
securitate ce nu permit deschiderea uii n timpul
sterilizrii, cu relee ce opresc procesul de sterilizare n
caz de oprire a curentului i reluarea sterilizrii de la 0 la
revenirea acestuia i cu termocupluri pentru nregistrarea
temperaturii. Acest tip de sterilizare are dezavantajul c
necesit o durat relativ mare de timp att pentru
sterilizare, ct i pentru rcire (aproape 60 de minute), nu
se poate folosi la materialele textile i cauciucuri,
favorizeaz ruginirea instrumentarului.
Sterilizarea prin cldur umed este cea mai
eficient metod de sterilizare pentru materialele care
rezist la cldur i umezeal.
Dispozitivele prin care se realizeaz se numesc
autoclave, iar procesul autoclavare. Acest tip de
sterilizare este recomandat pentru materialul textil folosit
n chirurgie (halate, mti, cmpuri, comprese, tampoane,
fire de sutur etc.), instrumente metalice, mnui de
cauciuc (acestea se vor aeza la partea superioar a
10
autoclavului), medicamente lichide i ap steril, la
acestea adugndu-se toate materialele sterilizabile cu aer
cald, cu excepia pudrelor. n interiorul autoclavului,
materialul de sterilizat trebuie introdus gata ambalat ntr-
un material protector, dar permeabil la vapori care s
permit manipularea i transportul acestuia dup
sterilizare. (fig. 2)

Fig. 2 Cutii metalice pentru sterilizare

11
 Autoclavul este un recipient rezistent la presiune
izolat termic de mediul nconjurtor cu posibiliti de
nchidere etan, de admisie i evacuare a vaporilor de
ap sub presiune, prevzut cu pomp de vid pentru
evacuarea aerului, precum i cu o serie de aparate de
msur i reglare care s asigure o funcionare optim.
Autoclavele moderne sunt prevzute cu sisteme automate
de nregistrare i reglare a parametrilor de funcionare,
fapt ce le crete costul dar i fiabilitatea, nefiind, ns
strict necesare pentru o bun sterilizare. (fig. 3)

Fig. 3 Autoclavul
12
 Valabilitatea sterilizrii la autoclave n condiii
corecte de conservare este de 24 de ore pentru materialele
ambalate n casolete. Parametrii de sterilizare la
autoclave pot fi: 1 atm. 120oC, 2 atm. 136oC, 3 atm.
144oC. n ara noastr standardul de sterilizare pentru
materialele moi este de 2,5 atm. 140oC timp de 30
minute.
Verificarea sterilizrii se face fie prin metode
electrotehnice (introducerea n casolete de termocupluri
ce nregistreaz temperatura i evoluia ei), fie prin
metode fizice (virajul culorii unor benzi test) sau
biologice.
Sterilizarea cu vapori de formaldehid este puin
folosit i se adreseaz materialelor termosensibile ce nu
pot fi sterilizate la autoclav, din ce n ce mai rar folosite
n medicin.
Sterilizarea prin vapori de etilen oxid este o
metod cu larg aplicabilitate, ce poate fi utilizat i n

13
mediul industrial i n cel spitalicesc. n procesul de
sterilizare este folosit un amestec de 10% etilenoxid cu
90% dioxid de carbon sau unul de 12% de etilenoxid cu
88% fluorocarbon 12.
Flambarea folosete cldura produs de flacr
pentru sterilizarea anselor metalice, baghetelor i
pipetelor de sticl.
Incinerarea realizeaz dezinfecia prin arderea
deeurilor medicale.
Fierberea are eficacitate mare prin creterea
punctului de fierbere prin adugarea de substane
alcaline, detergeni sau dezinfectante termo-stabile
(carbonat de sodiu 2%).
Pasteurizarea const n dezinfecia lichidelor la
temperaturi sub 100o urmat de rcirea brusc, este
folosit n special n industria alimentar i distruge 90-
95% din germeni.

14
 Tyndalizarea este o pasteurizare joas urmat de
rcire repetat i apoi incubare la 30-38oC: se repet de 2-
3 ori n 12-24 de ore.
Radiaiile ultraviolete la lungimi de und de 240-
280 nm inhib autoreplicarea ADN-ului, determin
producerea de radicali liberi OH i HO2 n apa
intracelular cu generare de peroxizi nocivi; se pot utiliza
pentru dezinfecia suprafeelor din laboratoare, sli de
operaie, sli de pansamente.
Radiaiile ionizante gamma au aciune
asemntoare, dar mai puternic.
Ultrasunetele sunt microbicide prin efectul de
cavitaie produs de unde la trecerea prin apa intra i
extracelular.
Agenii chimici, antisepticele cu aciune
bacteriostatic sau bactericid, se sistematizeaz n
substane cu aciune antimicrobian nespecific care
altereaz structuri i funcii celulare comune bacteriilor i

15
organismelor evaluate i specific prin aciunea pe
anumite secvene metabolice.
Alcooli cuprind alcoolul etilic cu efect bactericid
la concentraii de 50-70%, tinctura de iod 2% i
alcoolul iodat ce acioneaz prin efect osmotic, de
denaturare proteic i efect toxic asupra componentelor
citoplasmatice bacteriene; sunt antiseptice de suprafa,
antisepticele care degaj clor cuprind soluia Dakin
(0,5% clor activ) ce realizeaz o bun eliminare a
sfacelurilor din plgi i soluia de Cloramin B n
concentraie de 0,2-2%, cu aciune citofilactic.
Clorul gazos este folosit la dezinfecia apei.
Acizii sunt microbicizi la un pH sub 5; acidul
boric poate fi folosit ca pulbere sau n soluie 2-4% cu
efect bacteriostatic pentru plgile cu Pseudomonas
aeruginosa.
Antisepticele oxidante degaj oxigen fie imediat
n cantitate mare, sau n timp n volum mai mic.
Peroxidul de hidrogen sub forma apei oxigenate n
16
soluie 3% are aciune antiseptic prin prezena
oxigenului n cazul bacteriilor anaerobe (cangren
gazoas); prin efervescena produs la contactul cu
esuturile, determin scoaterea corpilor strini din plgile
accidentate; are i efect hemostatic prin eliberarea
oxigenului care favorizeaz nchiderea sfincterelor
precapilare.
Antisepticele pe baz de metale grele blocheaz
gruprile sulfhidrice. Argintul i n diluii mari are efect
bactericid; se folosesc srurile de argint sub forma
azotatului de argint n concentraii variabile a soluiei
apoase, de 0,01-0,1% pentru dezinfecie, iar n
concentraie de 1-15% ca i agent cauterizant.
Permanganatul de potasiu n soluie de 2-4% este
folosit pentru dezinfecia plgilor i tegumentelor.
Alchilarea este procesul prin care gruprile alkil
ale formaldehidei, glutaraldehidei sau a oxidului de
etilen, se substituie atomilor de hidrogen din gruprile
SH, COOH i NH2 din structura enzimelor bacteriene.
17
 Formaldehida se utilizeaz sub form de vapori
obinui prin nclzirea soluiei apoase de 37% de
formaldehid, sub form de comprimate sau de soluii cu
concentraii de 2-5%. Are proprieti bacteriostatice,
bactericide, virulicide i sporicide; se folosete n
dezinfecia materialelor de cauciuc sau plastic, a
suprafeelor i ncperilor.
Oxidul de etilen realizeaz o dezinfecie extrem de
eficient datorit efectului bactericid asupra tuturor
microorganismelor, form vegetativ sau sporulat;
sterilizarea se realizeaz n etuve etane, la 50-58oC,
presiune atmosferic pentru 1-5 ore; se poate steriliza
instrumentar i materiale termosensibile (catetere,
endoscoape, canule, tubulatur, proteze).
Fenolii, reprezentai de acidul fenic, creolina,
lizolul, hexaclorofenul, clorhexidina, sunt substane
toxice; clor hexidina are aciune bactericid asupra
bacteriilor gram-pozitive, dar toxicitate redus asupra
esuturilor; se utilizeaz sub form de soluie pentru
18
dezinfecia tegumentelor i plgilor sau nglobat n
spunuri pentru aseptizarea minilor.
Detergenii sunt substane tensioactive cu
proprieti sinergice prin capacitatea de emulsionare i
spumare; detergenii anionici (spunul) au aciune
bacteriostatic pentru bacteriile gram-pozitive;
detergenii cationici (srurile cuaternare de amoniu) cu
aciune bactericid marcat, amplificat de mediul
alcalin, dar diminuat de substane organice (secreii,
snge).

19
 III. Instrumentarul chirurgical

Instrumentarul chirurgical se utilizeaz pentru:

a. prehensiunea esuturilor, realizat cu pensele
anatomice cu dini pentru structuri rezistente (tegumente,
aponevroze, muchi) i fr dini pentru structuri fine
(intestin, vase); o pens special este pensa en coeur
utilizat pentru organe cavitare intraabdominale (colecist,
stomac, colon); (fig. 4, fig. 5)

Fig. 4 Pense anatomice cu dini

20
 Fig. 5 Pens en coeur

b. seciunea esuturilor realizat cu bisturiul i

foarfec; bisturiul are lama de dimensiuni i forme
adaptate vecintilor interveniei; cel mai frecvent se
folosesc lame de bisturiu de unic folosin ce se
adapteaz la un mner metalic care se poate steriliza;
foarfecele pot fi drepte sau curbe, de diverse dimensiuni
cu vrf bont sau ascuit, adaptate manevrelor chirurgicale
efectuate n profunzime sau la suprafa; (fig. 6)
21
 Fig. 6 Foarfec chirurgical curb

c. deprtarea esuturilor ce se realizeaz cu

deprttoare i valve; deprttoarele sunt fie
mobile (deprttorul Farabeuf), sau autostatice
(Gosset); valvele au forme, dimensiuni i curburi
diferite, n funcie de locul unde se folosesc i sunt
utilizate n interveniile chirurgicale pentru
deprtarea organelor; (fig. 7, fig. 8)

22
Fig. 7 Valv abdominal

Fig. 8 Deprttor Gosset

23
 d. explorarea unor plgi sau traiecte fistuloase se
realizeaz cu stiletul butonat i sonda canelat;
e. hemostaza esuturilor efectuat cu pensele
autostatice tip Pean, fr dini, pentru vase mici i tip
Kocher, cu dini, pentru vase mai mari; pensele Pean i
Kocher pot fi drepte sau curbe i pot avea diverse
dimensiuni; (fig. 9, fig. 10)

Fig. 9 Pensa Kocher

24
 Fig. 10 Pensa Pan

f. sutura esuturilor efectuat cu portace i ace;

portacele utilizate pot fi de tip Mathieu pentru suturi n

suprafa i tip Doyen pentru suturile n profunzime;
acele sunt rotunde pentru esuturile fine (peretele
intestinal, perete vascular) i triunghiulare pentru sutura

25
tegumentelor i aponevrozelor; acele pot fi drepte sau
curbe, de diverse dimensiuni, n prezent se folosesc din
ce n ce mai mult acele de unic folosin cu firul de
sutur fixat de ac n continuitate astfel nct sunt foarte
puin traumatizante pentru esuturi. Materialele de sutur
pot fi resorbabile (catgut, vycril), cu perioade diferite de
resorbie sau neresorbabile (a, mtase, prolen). (fig. 11)

Fig. 11 Port ac Crile-Murray

26
 IV. Pansamentul

Se definete pansamentul ca manevr de mic

chirurgie prin care se protejeaz, aseptizeaz orice plag
n vederea unei bune cicatrizri.
Tipuri de pansamente:
1. pansamentul umed (prinit) folosit ca
antiflogistic, const n aplicarea pe esuturi a
compreselor umezite cu soluie Dakin, ap
oxigenat, etc.;
2. pansamentul gras este utilizat n capul plgilor cu
tendin la cicatrizare dar care la scoaterea
pansamentului produce efracii ce mpiedic
procesul de cicatrizare; se utilizeaz n acoperirea
plgilor, suprafeelor donatoare de tegument, n
grefele libere;
3. pansamentul compresiv are scopul de a opri o
sngerare sau de a menine contenia unei
articulaii ntr-o entors.
27
 Tehnica efecturii pansamentului:
Corect, orice pansament va fi fcut pe bolnavul
culcat, de obicei n sala de pansamente, de dou
persoane: medicul i asistenta care-l servete cu
materialele necesare; se va executa cu ajutorul a dou
pense sterile.
Lng pacient se va situa o tvi renal pentru
pansamentul scos i compresele folosite. n primul timp,
dup ndeprtarea vechiului pansament, se aseptizeaz cu
un tampon mbibat n antiseptic tegumentele din jurul
plgii; se ncepe n imediata apropiere a plgii i se
continu ndeprtndu-ne de plag.
n al doilea timp se trateaz plaga n funcie de
aspectul ei: profund, neregulat, cu margini congestive,
coninnd sau nu necroze tisulare, situaie ce ne va
impune antisepticul corespunztor. n al treilea timp se
acoper plaga cu comprese sterile de tifon, apoi se
adaug stratul de vat steril cu rol de protecie mecanic
i de absorbie a secreiilor.
28
 Urmeaz apoi fixarea cu un strat de tifon ce
depete pansamentul i se fixeaz de tegumentele din
jur cu leucoplast sau cu fa prin bandajare.
Un pansament efectuat corect, trebuie s acopere
bine plaga, depindu-i larg limitele, s favorizeze
absorbia secreiilor i evaporarea lor, s fie oclusiv, bine
fixat i s nu jeneze circulaia sanguin.
Fixarea pansamentelor cu fee de tifon se face prin
bandajare (nfare). Exist diferite metode de nfare n
funcie de segmentul de corp afectat.
Primele ture de fa se execut la 10-15 cm
distan de plag, fiecare tur de fa acoperind parial
tura precedent; bandajul se termin la distan de plag,
loc n care se leag sau se lipete cu band adeziv.
Tipuri de bandaje:
Faa circular se aplic n regiuni cilindrice (cap,
gt, torace, pumn); este forma cea mai simpl de nfare,
tururile se suprapun unul peste altul. Are dezavantajul c

29
n regiunile mobile (gt, abdomen) se rsucete uor i se
transform ntr-un cordon. (fig. 12)

Fig. 12 Faa circular (dup Turai)

Faa n spiral se face n mod obinuit astfel ca

tururile de fa s se acopere unul pe altul cam 1/3; are
dezavantajul c nu se adapteaz bine lsnd partea distal
a pansamentului destul de slab. (fig. 13)
Faa n form de opt se folosete n regiunile
articulare. nfarea se ncepe printr-un tur circular,
dedesubtul articulaiei, se trece apoi oblic deasupra
articulaiei, unde se face al doilea tur circular i se revine
oblic peste articulaie ncrucind prima diagonal.
30
Tururile se trag alternativ, anterior i posterior
articulaiei. nfarea se termin deasupra articulaiei care
servete ca punct de sprijin. (fig. 14)

Fig. 13 Faa n spiral (dup Turai)

Fig. 14 Faa n form de opt (dup Turai)

31
 Faa n spic de gru (spica) are indicaii tot la
nivelul articulaiilor. Tururile de fa se acoper unul pe
altul dnd impresia unui spic de gru. nfarea se ncepe
prin ture circulare care se fixeaz deasupra articulaiei,
fiecare tur acoperind pe cel anterior n 2/3. nfarea se
termin prin tururile circulare la punctul de sprijin. (fig.
15)

Fig. 15 Faa n spic de gru (dup Turai)

Faa n evantai, tururile de fa se adun spre un

punct; se folosete mai ales pentru articulaia
genunchiului sau a cotului. Se ncepe printr-un tur oblic

32
deasupra articulaiei iar tururile urmtoare scad din
oblicitate ajungnd circulare la mijlocul articulaiei iar de
la acest punct devine oblice n sens opus. (fig. 16)

Fig. 16 Faa n evantai (dup Turai)

Faa rsfrnt ncepe cu un tur circular, tururile

urmtoare spirale ajunse anterior se opresc cu ajutorul
policelui stng, iar sulului de fa i se imprim cu
ajutorul minii drepte o rsucire de 180o, continundu-se
nfarea imprimnd o direcie spiral n sens invers.
Scoaterea pansamentului se face n sens invers
direciei care a fost aplicat. Faa se face ghem i se trece

33
alternativ dintr-o mn n cealalt. Aceasta se face cu
ndemnare pentru a evita orice suferin a bolnavului.
Uneori, pentru uurarea manevrei de scoatere a feelor se
poate tia pe margine, eliberndu-se astfel pansamentul.
Aceasta nu este o metod economicoas.
nfarea pe diferite regiuni
nfarea degetelor se face cu mna n pronaie i
aplicarea feei se face pe faa dorsal. Este indicat n
plgile degetelor pornind de la rdcina degetelor, se
mbrac degetul pe faa dorsal i palmar cu 2-3 ture de
fa trecute oblic, care se fixeaz apoi cu faa trecut n
spiral i se termin la rdcina degetelor.
Spirala degetelor ncepe prin nfarea circular
deasupra articulaiei pumnului, prin turul de fa tras
oblic, se abordeaz degetul respectiv, care nfurat, prin
tururi n spiral descendente pn la unghie i apoi prin
tururi ascendente pn la rdcina degetului, dup care se
ajunge la ncheietura pumnului unde se termin
pansamentul. (fig. 17)
34
 Fig. 17 Spirala degetelor (dup Turai)

Pentru police i degetul mic, se recomand spica.

Se ncepe prin tururi circulare la nivelul pumnului, de
unde se coboar la police conducnd faa n form de opt.
nfarea se termin la pumn care servete i ca punct de
sprijin. (fig. 18)
Mnua este o spiral a tuturor degetelor minii.
Se ncepe ca i pentru spirala unui deget printr-un tur
circular la pumn, dup care oblic pn n vrful degetului
mic se ntoarce prin tururi spirale, n jurul degetelor. De
la rdcina degetelor se ntoarce oblic la pumn, unde se

35
trag 2-3 tururi circulare, rencepndu-se aceeai manevr
pentru degetul urmtor.

Fig. 18 Spica policelui (dup Turai)

Pentru plgile feei palmare sau dorsale a

minii, se aplic nfarea n opt, se ncepe de la nivelul
pumnului sau un tur de fa circular, se trece oblic peste
regiunea cu plag, se face un tur circular n palm i se
ncheie cifra 8, dnd feii o direcie oblic care
ncrucieaz cu prima fa. (fig. 19)
Pentru antebra i bra faa se aplic n spiral
rsfrnt.

36
 Fig. 19 nfarea n 8 a minii (dup Turai)

Pentru cot se aplic faa n 8 sau n evantai. (fig.

20)

Fig. 20 nfarea n evantai a cotului (dup Burghele)

37
 Pentru axil i umr se face spica umrului, care
se ncepe de la nivelul sternului, se trece deasupra
umrului, se coboar n axil, se ridic naintea umrului,
ncrucindu-se cu prima fa. Aceasta constituind prima
bucl a 8-ului. Se continu dorsal, oblic spre vrful axilei
de partea opus, spre a se ntoarce anterior. (fig. 21)

Fig. 21 Spica n form de 8 a umrului i a gtului (dup

Burghele)

Pentru degetele piciorului, aceeai tehnic ca i la

nivelul minii. Punctul de sprijin se ia, fie pe
metatarsiene fie n regiunea supramaleolar. (fig. 22)

38
 Fig. 22 nfurarea halucelui (dup Burghele)

Pentru articulaia tibio-tarsian aplicarea feei

se folosete mai ales n entorsele gtului piciorului.
nfarea ncepe de la maleola extern, se continu piezi
antero-extern, se face prima bucl a 8-ului, la nivelul
metatarsienelor, se trece peste faa dorsal a piciorului i
se ncheie cea dea doua bucl a 8-ului trecnd peste
maleola intern. (fig. 23)
Spica inghino-femural poate fi de o parte, spica
simpl, sau pentru ambele regiuni, spica dubl. Punctul
de sprijin este trohanterul. Se ncepe cu o circular n

39
jurul bazinului ntre creast i trohanter, se traverseaz
oblic regiunea inghinal, se ocolete faa posterioar a
coapsei, i se ncrucieaz prima ramur a spicei trecnd
deasupra trohanterului de partea opus. (fig. 24)

Fig. 23 nfurarea n 8 a piciorului (dup Burghele)

Pentru spica dubl, revenirea anterioar a feii se

face peste regiunea inghinal de partea opus, rmas
neacoperit, se ocolete posterior coapsa i se
ncrucieaz anterior, sprijinindu-se pe trohanterul de
aceeai parte.
nfarea toracelui se face printr-o spiral simpl,
sprijinit, de bretele care trec peste umr. (fig. 25)
40
 Fig. 24 Spica inghinal simpl (dup Burghele)

Fig. 25 nfarea toracelui (dup Burghele)

Pentru sn se ncepe pe o circular la baza

toracelui i se ia ca punct fix de sprijin, umrul opus.

41
Revenirea se face prin axila de partea snului care trebuie
pansat. (fig. 26)

Fig. 26 nfarea snului i spica snului (dup Burghele)

Pentru nfarea bonturilor sau a capului, se

constituie o cciul, care ncepe circular i apoi 2-3
circumvoluiuni, de acoperire dup care se menin din
nou cu tururi circulare, apoi iar cteva circumvoluiuni
antero-posterior i iar circulare pn se fixeaz bine
pansamentul. (fig. 27)
Spica cefei ncepe printr-un inel circular n jurul
gtului a doua bucl a 8-ului sprijinindu-se pe frunte.
ncruciarea se realizeaz pe ceaf. (fig. 28)
42
Fig. 27 Cciula bontului i nfarea capului (dup Burghele)

Fig. 28 Spica cefei (dup Burghele)

nfarea cu fei compuse se folosete pentru

regiunea unde trecerea tururilor de fa nu este posibil.

43
 Faa n T pentru pansamentul perineului, se
compune din dou buci de fa, una lung care
nconjoar abdomenul, cealalt un tifon lat sprijinit de
firul abdominal, se despic pn la nivelul organelor
genitale externe, iar cele dou ramuri care rezult sunt
solidarizate anterior la nivelul ramului orizontal. (fig. 29)
Pratia i cpstrul sunt metode de nfare care
se folosesc n serviciile O.R.L. i maxilo-facial. (fig. 30)
Monoclul este un tip de nfare n jurul
pleoapelor i care este folosit n serviciile de oftalmologie
i neurochirurgie.

Fig. 29 Pansament n T vzut din fa i din spate (dup

Turai)

44
 Fig. 30 Pratia i cpstrul (dup Turai)

Basmaua este format dintr-o pnz triunghiular,

ptrat sau dreptunghiular pe care o folosim pentru
fixarea pansamentului sau imobilizarea unui membru.
Feile elastice sunt fcute dintr-o estur cu fire
de cauciuc elastic; ele se las ntinse i exercit dup
aplicare asupra esuturilor o apsare elastic. Este
indicat ca tratament paliativ n varice, sub form de
ciorapi. Pentru fixarea genunchiului, n laxitatea
articular a acestuia, n hidartroze se folosesc feele
elastice sub form de genunchier. n eventraii, obezitate

45
sau n cursul sarcinii se folosete centura abdominal.
(fig. 31)

Fig. 31 Centura abdominal (dup Turai)

Aparate mecanice se compun dintr-o pernu de

form i dimensiuni diferite, ataate la un resort sau
centur elastic, prevzute cu orificii pentru volumul
necesar de nconjurat. Se aplic pe orificiile externe ale
herniilor inghinale, crurale sau ombilicale. (fig. 32)

46
Fig. 32 Aparate mecanice pentru hernia inghinal i hernia
crural
(dup Turai)

47
 V. Injeciile

Injecia este actul medical prin care se introduc n

esuturi, cu ajutorul seringii unele substane
medicamentoase n scop diagnostic sau terapeutic.
naintea oricrei injecii minile trebuie splate
bine, iar aria n care se va face injecia antiseptizat;
ntotdeauna se verific de dou ori soluia de administrat.
Cele mai folosite sunt seringile de unic folosin
tip Luer, la care partea anterioar a corpului se
continu cu un tub conic (ambou) la care se adapteaz
acul de sering; prin intermediul pistonului se exercit
presiune asupra lichidului introdus pentru a putea fi
injectat. Seringile pot avea capaciti de la 0,5 ml la 100
ml. Acele de sering sunt de unic folosin, din material
inoxidabil i pot avea diferite lungime i grosimi.
Tehnica injeciilor
n funcie de necesitile terapeutice, de calitatea,
cantitatea i modul de aciune a substanelor

48
medicamentoase asupra esuturilor, acestea pot fi
administrate intradermic, subcutanat, intramuscular,
intravenos, intraarterial.

1. Injeciile intradermice se efectueaz de obicei

n scop diagnostic i mai rar terapeutic. Se descrie:
intradermoreacia la tuberculin Mantoux,
intradermoreacia Frey pentru boala Nicolas Favre,
Cassoni pentru chistul hidatic, sau cu diferite alergene
pentru a stabili sensibilitatea organismului (n stri
alergice, astm bronic etc.).
Tehnic: Locul de elecie pentru efectuarea
intradermoreaciei, l reprezint poriunea mijlocie a 1/3
superioare a feii anterioare a antebraului. La acest nivel
pielea se dezinfecteaz cu alcool. Pentru efectuarea
intradermoreaciei se folosesc seringi de 1 ml cu ace
scurte i fine. Acul se introduce intradermic cu vrful
privind n sus. Se injecteaz 1-2 diviziuni din substan la
unul din antebrae, iar la cellalt cu o alt sering se

49
introduce pentru control aceeai cantitate dar cu ser
fiziologic. Cnd injecia este bine fcut apare la locul
injectrii o zon proeminent de aspectul cojii de
portocal.
Citirea se face la 24-48 de ore. Reacia este
pozitiv cnd la locul de inoculare a substanei apare o
reacie papulo-eritematoas de dimensiuni variabile i
nici o reacie la martor. Cnd nu se produc modificri
reacia este negativ. Dac la cele dou antebrae exist
reacii pozitive rezultatul este incert.
Incidente sunt nensemnate i constau n
injectarea fie prea superficial sau profund a substanei,
ceea ce se corecteaz prin schimbarea poziiei acului.

2. Injeciile subcutanate constau n introducerea

soluiei medicamentoase n esutul celular subcutanat,
care prin existena abundent a vaselor limfatice ofer
posibilitatea resorbiei substanei injectate. Se
administreaz de obicei soluii izo sau hipotonice.

50
Injecia se poate efectua n toate regiunile corpului unde
pielea este mobil i unde nu sunt de obicei vase i nervi
importani. n practic zonele de elecie sunt reprezentate
de: faa extern a braului, coapsei i pielea peretelui
antero-lateral al abdomenului.
Tehnic: pentru efectuarea unei injecii
subcutanate este nevoie de o sering de 1,2 sau 5 ml, de
ace cu dimensiuni medii (aproximativ 5 cm cu vrful
lung i ascuit) cu diametru raportat la fluiditatea
substanei de injectat. Cum se procedeaz: bolnavul se
afl n poziie eznd sau n ortostatism. Se alege locul
de injectare care se dezinfecteaz cu alcool sau alcool
iodat. Se ncarc seringa cu substan medicamentoas.
Cu policele i indexul minii stngi (sau drepte) se
formeaz un pliu al pielii (fig. 33). Se ptrunde la baza sa,
se aspir pentru a controla dac nu s-a ptruns ntr-un vas
i prin apsare blnd pe pistonul seringii se injecteaz
substana. La locul de inoculare apare o bul de edem.
Dup injectare se retrage acul i se maseaz uor regiunea
51
cu un tampon de vat mbibat n alcool pentru a modifica
paralelismul planurilor.

Fig. 33 Injecia subcutanat

Incidente:
o astuparea acului cu un fragment de derm se va
schimba acul;
o ruperea acului este un incident neplcut se va
extrage captul rmas n piele;
o neparea unui filet nervos determin dureri vii n

acest caz, acul se retrage sau se mpinge puin n

profunzime.

52
 Fig. 34 Zonele unde nu se fac injecii subcutanate

3. Injeciile intramusculare
esutul muscular prin proprietile sale anatomice
ca i prin volumul su, ofer condiii favorabile de

53
resorbie a unor substane iritante, uleioase, sruri
mercuriale etc.
Locul de elecie a injeciilor intramusculare l
reprezint regiunea deltoidian i fesier. Injeciile din
regiunea deltoidian nu pun probleme deosebite.
Injectarea se face n plin mas muscular i aceast cale
se folosete pentru administrarea unei cantiti reduse de
substan medicamentoas. Poziia bolnavului este n
ortostatism cu antebraul n flexie de 90o pe bra i
sprijinit pe old, braul fiind n abducie de 45 o.
Administrarea se poate efectua i n decubit dorsal sau
lateral.
Calea fesier este cea mai folosit pentru c ofer
condiiile unei execuii tehnice facile. Se va ine cont c
n aceast regiune exist dou elemente care nu vor fi
traumatizate: nervul marele sciatic i vasele ischiatice.
Reamintim, c nervul marele sciatic, strbate regiunea
fesier ntr-o gutier format de marele trohanter n afar
i tuberozitatea ischiatic nuntru. Acesta se afl situat
54
sub mijlocul liniei ce unete marele trohanter cu spina
iliac postero-superioar, de unde rezult c zona lipsit
de pericol este situat deasupra acestei linii (fig. 35).
Practic, zonele de siguran variaz cu poziia
bolnavului, astfel:
cnd bolnavul se afl n poziie eznd injectarea
se poate face fr pericol deasupra planului de
sprijin;

Fig. 35 Locul unde se pot face injeciile intramusculare

55
 n poziie vertical, regiunea se mparte n patru
segmente prin dou linii (fig. 35): una orizontal
care unete vrful marelui trohanter cu
extremitatea superioar a anului interfesier i alta
vertical care trece prin mijlocul liniei orizontale.
Se obin astfel patru cadrane n care cel supero-
extern constituie zona de siguran. S-au mai
descris o serie de puncte (Bathelemy, Fournier,
Gaillot), a cror importan practic este redus.
Cea mai folosit poziie a bolnavului pentru
injectare o reprezint decubitul ventral sau lateral.
Materialul necesar pentru efectuarea injeciilor
intramuscular este identic cu cel al injeciilor
subcutanate, cu deosebirea c acele vor fi mai lungi 5, 7,
10 cm de calibru mai mare i mai gros.
Tehnica se dezinfecteaz regiunea cu alcool 70o
sau mai bine cu alcool iodat 2% pe o suprafa ce
corespunde zonei supero-externe. Se verific seringa i se

56
las o bul de aer, care la sfritul injectrii va uura
vidarea ntregului coninut n momentul retragerii acului
pentru ca aceasta s nu ptrund n esutul celular
subcutanat (soluiile sunt de obicei iritante ceea ce
determin reacii locale).
Puncia se face cu acul liber sau montat la sering
(fig. 36). Cu mediusul i policele minii stngi se ntinde
pielea i printr-o micare rapid se introduce
perpendicular acul, mergndu-se n profunzime 5-8 cm.
Se aspir pentru a controla dac nu s-a puncionat un vas.
Dac nu se obine snge prin presiune blnd se
injecteaz substana. n acest moment din cauza distensiei
esuturilor, bolnavul acuz o jen dureroas care devine i
mai intens din cauza contracturii reflexe a muchiului
fesier. Dup injectare se retrage acul i se maseaz locul
punciei cu un tampon ce conine alcool.

57
 Fig. 36 Injecia intramuscular

Incidentele sunt rare i pot fi uor evitate:

o neparea nervului mare sciatic determin o durere
vie pe traiectul acestuia e va scoate acul i se
injecta n alt parte;
o neparea unui vas, accident minor dac nu s-a
injectat substana se retrage acul i se
puncioneaz n alt zon. Dac n sering a
ptrund snge, este greu s se mai observe la
aspiraie apariia din nou a acestuia dac am

58
 puncionat alt vas, motiv pentru care acul se va
retrage i se va injecta n alt parte.
Accidente:
ruptura acului n regiunea fesier reprezint un
accident serios, deoarece scoaterea lui presupune
efectuarea unei intervenii chirurgicale, mai ales
dac aceasta nu s-a fcut imediat;
embolia grsoas determinat de injectarea
substanelor medicamentoase uleioase direct n
ven. Este un accident uneori fatal. Bolnavii devin
cianotici prezentnd fenomene de insuficien
respiratorie acut. Oxigenoterapia, administrarea
cardiotonicilor i o reanimare volemic se impune
de urgen;
hematomul se observ rar, dar este posibil mai ales
la bolnavii care prezint boli sau discazii sanguine
(atenie la hemofilici);

59
 accidente septice: celulita, flegmonul i abcesul se
datoresc nerespectrii regulilor de asepsie sau
aciunii necrozante a substanei medicamentoase,
introduse accidental n esutul celular subcutanat;
oleoamele sunt formaiuni de mrimi variabile
determinate de lipsa de resorbie a substanei
uleioase introdus intramuscular n scop terapeutic.

4. Injeciile intravenoase
Sunt indicate n toate situaiile cnd dorim ca
aciunea medicamentului s fie rapid (stri critice de
oc, colaps, insuficien cardio-respiratorie, hemoragii, n
timpul desfurrii anesteziei sau reanimrii) sau cnd
substana medicamentoas este concentrat sau iritant.
Injecia intravenoas se poate face n orice ven,
dar n practic sunt folosite venele de la plica cotului, de
la antebra, faa dorsal a minii i vena cefalic a
policelui.

60
 Materialul necesar pentru injectare este identic ca
i n celelalte tipuri, cu deosebire c acul trebuie s fie
mai mic, subire i cu vrful tiat scurt, bine ascuit. Este
nevoie de un garou, pentru a efectua staz venoas n
scopul evidenierii mai facile a venei.
Tehnic injectarea intravenoas ncepe cu
puncia venei (fig. 37). n acest scop se alege de obicei o
ven superficial vizibil, perceptibil i fix. Pentru a le
evidenia se aplic un garou deasupra locului de injectare.
Aceste condiii sunt de obicei ntrunite de venele de la
plica cotului, la nivelul jonciunii dintre vena cefalic cu
mediana cubital i vena median bazilic cu vena
median antibrahial. n caz c aceste vene nu pot fi
puncionate se alege o alt ven de la cellalt membru
superior i numai excepional se va punciona o ven de
la membrul inferior.
Poziia bolnavului este n decubit dorsal, cu cotul
n extensie maxim i antebraul n supinaie sprijinit pe
planul patului sau pe genunchiul operatorului. Puncia
61
venoas se poate face i n poziie eznd pe un scaun, cu
cotul n extensie i sprijinit de sptarul acestuia.

Fig. 37 Injecia intravenoas. Puncia venei i injectarea

substanei.

Evidenierea venei se face aplicnd un garou n

poriunea mijlocie a braului, iar bolnavul cu mna n jos
execut micri de nchidere i deschidere a pumnului
pentru a mri staza venoas. Garoul se nnoad sau se
fixeaz cu o pens, n aa fel nct s permit desfacerea
cu uurin imediat ce este nevoie. Este important ca
aceast compresiune s nu intereseze dect reeaua

62
venoas superficial lsnd neatins circulaia profund.
Vena devine astfel vizibil.
Cu indexul se cerceteaz venele care sunt sub
tensiune i se alege locul punciei. Se dezinfecteaz cu
alcool sau alcool iodat, att minile operatorului ct i
pielea regiunii unde se puncioneaz. Operatorul apuc
acul liber sau montat la sering cu mna dreapt n timp
ce cu indexul i policele minii stngi repereaz i
fixeaz pielea i vena de puncionat. Se puncioneaz
pielea cu acul n unghi ascuit pe ven sau vecintatea
acesteia, dar totdeauna paralel cu ea. Se introduce acul
pn n vecintatea venei dup care se nclin pn la
nivelul pielii, n aa fel nct acesta s devin oblic pe
vena care se puncioneaz (fig. 38). Acul se aduce paralel
cu pielea i se mpinge n ven cateteriznd-o pe o
distan convenabil. Aspiraia aduce snge. Se ridic
garoul i putem injecta substana. Introducerea acestei se
face lent deoarece, distensia brusc a venei prin injectare

63
brutal poate crea reflexe endo-venoase hipotensoare
generatoare uneori de stri de colaps.

Fig. 38 Timpii punciei venoase

Dup ce se termin injectarea substanei, se retrage

acul, se dezinfecteaz regiunea i se recomand
bolnavului s flecteze la maximum antebraul pe bra,
micare care prin compresiunea pe care o creeaz
mpiedic formarea hematomului. Dac puncia venoas
s-a fcut n alt regiune dup retragerea acului se va
efectua un uor masaj cu un tampon de vat mbibat n
alcool pentru a distruge paralelismul planurilor.
Incidente:
o nepuncionarea venei este posibil la persoanele
obeze cu sistem venos superficial nesistematizat i

64
 greu vizibil. Puncia va face n aceste cazuri numai
prin reperare palpatorie. La bolnavii n stare de
colaps, efectuarea injeciei intravenoase devine
dificil din cauza suprimrii returului venos ceea
ce impune denudarea venei;
o ruperea acului;
o flebalgia sau durerea determinat de spasmul venos
consecutiv distensiei brutale a venei sau iritaiei
acesteia prin medicamentul injectat. n aceste
cazuri se ntrerupe administrarea i se ateapt
pn ce senzaia dispare, continundu-se apoi
injectarea;
o injectarea paravenoas a substanei
medicamentoase se manifest prin apariia unei
tumefieri i dureri la locul punciei. n acest caz se
va ntrerupe injecia i se vor lua msuri pentru
prevenirea necrozei.
Accidente:
hematomul se previne uor prin masaj compresiv;
65
 escarele sunt rare i necesit de obicei un tratament
chirurgical ce const n excizie i gref dup caz;
leziuni nervoase: nevrite sau polinevrite;
flebitele sunt consecina leziunilor endovenoase,
produse prin iritaie chimic. Nu dau n general
embolii dar sunt dificile de tratat. Se folosesc
antiinflamatorii locale (lasonyl, fenilbutazon) i
foarte rar anticoagulante majore. Evoluia este
banal dac nu se produce infecia.
n unele situaii pot s se produc reacii generale
febr, frisoane, vrsturi sau chiar fenomene sincopale
dac nu sunt respectate regulile de injectare.

5. Injeciile intraarteriale
Dei de o execuie tehnic mai delicat, injeciile
intraarteriale sunt efectuate n practic pentru:
injectarea de substane medicamentoase la periferie
n scopul de a obine o concentraie maxim i un
efect rapid al medicamentului n esuturile bolnave.

66
 Se folosesc antibiotice, vasodilatatoare,
trombolitice etc. Datorit aciunii lor rapide,
injeciile intraarteriale sunt indicate n infecii
(celulite, osteomielite acute, fracturi deschise etc.)
spasme arteriale, degerturi i mai rar n
arteriopatii;
n scop diagnostic (arteriografii sau recoltri de
snge pentru analize);
pentru transfuzii sau perfuzii cu snge i seruri n
cazuri grave.
Tehnic materialul necesar pentru efectuarea
punciei arteriale nu difer de cel pentru o injecie
obinuit. Pentru puncie se folosete de obicei artera
femural, humeral sau axilar. Cea mai folosit cale este
cea femural care se efectueaz la nivelul triunghiului
Scarpa la 1 cm nuntru i sub mijlocul arcadei crurale.
Bolnavul se aeaz n decubit dorsal cu membrul inferior
rotat extern i n uoar abducie. Se dezinfecteaz
regiunea i minile chirurgului dup tehnica descris. Cu
67
indexul i policele minii stngi sau drepte se palpeaz
regiunea punndu-se n eviden pulsaiile arteriale. Se
puncioneaz cu un ac lung de 10 cm, imediat sub arcada
crural. Direcia acului este n sensul curentului circulator
i strbate planurile superficiale pn cnd vine n contact
cu artera, moment ce se evideniaz prin perceperea
pulsaiilor arteriale la nivelul acului. Printr-o micare
blnd se puncioneaz artera, puncie care este
evideniat prin ptrunderea brusc a sngelui n sering.
n acest moment se nclin uor acul cateterizndu-se
artera pe o distan convenabil. Injectarea substanei se
face lent avnd grij s nu se introduc aer. Dup
injectare se retrage brusc acul i efectueaz un uor masaj
pe locul punciei.
Incidente i accidente
o puncia venei se retrage acul i se puncioneaz
artera;
o neparea nervului crural determin dureri se va
punciona n alt parte;
68
 o hematomul apare de obicei dup punciile care
folosesc ace groase mai ales la bolnavii care
prezint leziuni arteriale. n acest caz se va efectua
un pansament compresiv;
o spasmul i tromboza arterial sunt accidente rare
dar grave. Necesit tratament medico-chirurgical
complex. Injeciile practicate la nivelul arterei
axilare i humerale se efectueaz dup aceeai
tehnic innd cont de situaia anatomic i linia de
proiecie a fiecrei artere n parte.
Injecia reprezint o manevr chirurgical curent
i considerat pe nedrept banal. S nu uitm c folosirea
pe scar larg a injeciilor i mai ales nerespectarea
regulilor de efectuare a acestora a creat o patologie nou,
cunoscut sub denumirea de patologie prin sering.
Sistematiznd tulburrile produse de acest act medico-
chirurgical le putem grupa n:
o patologie legat de calea de administrare
(infecii, necroz);
69
 posibilitatea transmiterii unor boli prin sering
(hepatita, paludismul etc.), n care injecia joac rol
de agent de transmitere. De aici decurg o serie de
noiuni de ordin practic i anume:
a) seringa s fie sterilizat dup fiecare folosire;
b) s nu se fac injecie cu aceeai sering de la
un bolnav la altul;
c) se va alege ca metod de sterilizare,
autoclavarea.

70
 VI. Sondajele

n practica chirurgical sunt utilizate mai multe

tipuri de sonde:
a) sonda Foley cu un balona la capt, care umflat
permite fixarea sondei (fig. 39), se folosete la
sondajul vezicii urinare;

Fig. 39 Sonda Foley

b) sonda Thieman are o extremitate ndoit sub form

de cioc ce formeaz un unghi obtuz corespunztor
uretrei prostatice;

71
c) sonda Pezzer are un capt dilatat n form de
ciuperc (fig. 40), se folosete la sondajul vezical,
la gastrostroma;

Fig. 40 Sonda Pezzer

d) sonda Nelaton este prevzut la o extremitate cu un

orificiu lateral (fig. 41); se utilizeaz la sondajul
vezical;
e) sonda Faucher este mai rigid, lung de 1,5 m,
rotunjit la captul distal, prezint dou orificii
laterale la partea terminal este marcat la 40, 45 i
50 cm, de la captul distal (distana de la arcada
dentar la stomac) (fig. 42);
72
 Fig. 41 Sonda Nelaton

f) sonda Einhorn prezint la captul distal o oliv

metalic, cu multiple orificii; marcajul tubului
indic poziia gastric la 50 cm de oliv i poziia
duodenal la 75 cm de aceasta;
g) sonda Blakemare-Sengstaken are 4 canale: unul
pentru balonul gastric, unul pentru balonul
esofagian i dou pentru aspiraie gastric i
esofagian, se utilizeaz pentru hemostaza
varicelor esofagiene rupte.

73
 Fig. 42 Sonda Faucher

Sondajului vezical tehnica este diferit la brbat

fa de femeie:
1. la brbat, pacientul se aeaz n decubit dorsal i
cel care face sondajul n dreapta bolnavului, cu
mna stng se apuc penisul ntre police i index,
se spal cu antiseptic meatul uretral, dup care se
introduce sonda lubrefiat innd penisul la zenit
pn la apariia urinei; se fixeaz sonda prin
umflarea balonaului la sonda Foley sau cu
ajutorul benzilor de leucoplast (fig. 43)

74
 2. la femeie, pacienta se aeaz n decubit dorsal cu

coapsele flectate pe abdomen, ndeprtnd labiile

se evideniaz i se aseptizeaz meatul uretral, se
introduce sonda lubrefiat i apoi se fixeaz.

Fig. 43 Efectuarea sondajului vezical la brbai (dup

Hortolomei)

Sondajul nazo-gastric este frecvent aplicat n

secia de chirurgie, fiind indicat n: ocluzii intestinale,
perforaii gastrice sau duodenale, stenoz piloric,
pancreatit acut sau n post-operator pentru decompresia
anastomozelor digestive.

75
 Tehnic pacientul este situat n decubit dorsal cu
toracele ridicat, se introduce sonda printr-o fos nazal,
cernd pacientului s nghit, aproximativ 40-50 cm, se
verific poziia n stomac prin aspiraie i se fixeaz cu
leucoplast de nas, iar captul liber se introduce ntr-un
borcan n care se acumuleaz lichidele digestive.
Spltura gastric este indicat n ingestiile
voluntare sau accidentale de substane toxice sau pentru
pregtirea preoperatorie a pacienilor cu stenoz piloric.
Tehnic: pacientul se afl n poziie eznd; se
introduce sonda Faucher circa 40-50 cm pn n stomac,
apoi se toarn prin plnie lichidul de spltur; se ridic
plnia deasupra capului pacientului i lichidul se scurge
n stomac; nainte de a se scurge tot lichidul se coboar
plnia sub nivelul epigastrului i lichidul din stomac se
evacueaz prin sifonaj. Manevra se repet de cteva ori.
(fig. 44)

76
Fig. 44 Spltura gastric (dup Turai)

77
 VII. Clismele

Sunt acte medicale n care se introduc pe cale ano-

rectal lichide a cror compoziie este diferit n funcie
de scopul clismei.
Clisma poate fi:
o evacuatorie, n care se folosete ap cald la 38o la
care se adaug glicerin sau spun, utilizat pentru
evacuarea coninutului intestinal;
o terapeutic sau medicamentoas, pentru aciunea
local asupra mucoasei recto-colice sau general
datorat absorbiei colice;
o exploratorie, n care se folosete ca substan opac
sulfatul de bariu i permite explorarea radiologic
a colonului.
Tehnica cel mai frecvent se folosete irigatorul
Esmarch care are un tub de cauciuc moale cu lungime de
1-1,5 m i cu diametrul de 1 cm la care se adapteaz o
canul rectal; pacientul se aeaz n decubit dorsal sau
78
lateral drept, canula se lubrefiaz cu vaselin i introduce
n rect; se deschide robinetul, se ridic vasul irigatorului
deasupra bolnavului la aproximativ 50-60 cm; este
necesar cooperarea pacientului, care trebuie s inspire
adnc pentru a relaxa musculatura abdominal (fig. 45).

Fig. 45 Poziia bolnavului n timpul clismei (dup Moze)

79
 VIII. Hemostaza provizorie

Hemostaza provizorie are drept scop oprirea

pentru un timp limitat a unei hemoragii externe. Este doar
o etap care trebuie urmat de hemostaz definitiv.
Se poate realiza prin:
a) compresiunea direct se folosete n hemoragii
la nivelul extremitilor i const n compresiunea direct
la nivelul plgii, fie direct cu mna, fie cu un pansament
compresiv;
b) compresiunea la distan poate fi digital atunci
cnd se apas puternic cu mna pe traiectul arterei
deasupra leziunii pn la dispariia sngerrii. Aceasta se
poate face doar acolo unde artera este mai superficial i
poate fi comprimat pe un plan dur.
Astfel n hemoragiile gtului i feei se va
comprima artera carotid primitiv n anul carotidian la
nivelul tuberculului Chassignac, anterior de muchiul
sterno-cleido-mastoidian.
80
 n hemoragiile din regiunea umrului i treimea
superioar a braului se va comprima artera
subclavicular pe prima coast imediat napoia i
deasupra claviculei.
n hemoragiile braului, antebraului i minii, se
face compresiunea arterei humerale pe faa intern a
braului.

Fig. 46 Hemostaza prin compresiunea arterei carotide /

arterei subclavie (dup Turai)

n hemoragiile membrului inferior hemostaza se

face prin comprimarea arterei femurale la origine imediat

81
sub mijlocul arcadei femurale sau pe faa antero-intern a
coapsei.

Fig. 47 Compresiunea arterei femurale / a aortei abdominale

(dup Turai)

Compresiunea circular se aplic n hemoragiile

produse la nivelul membrelor prin leziuni ale vaselor de
calibre mijlociu i mare.
Se face cu un garou, banda Esmarch sau mijloace
improvizate.
Compresiunea se realizeaz deasupra leziunii n
cazul hemoragiilor arteriale i sub acestea n cazul
hemoragiilor venoase. Eficiena compresiunii este

82
demonstrat de oprirea sngerrii i de culoarea alb-
palid a tegumentelor.

Fig. 48 Aplicarea garoului la coaps (dup Turai)

Fig. 49 Aplicarea garoului la nivelul membrului superior i la

coaps (dup Turai)
83
 Compresiunea circular se poate menine cel mult
o or i jumtate sau dou ore. Dac totui este necesar
meninerea garoului peste dou ore, compresiunea se va
slbi din 30 n 30 minute pentru 10 minute timp n care
sngerarea va fi stpnit prin compresiune direct.
c) flectarea extremitii se folosete pentru
hemostaz n regiunea axilar, inghinal, poplitee sau faa
anterioar a cotului.
n plgile arterei axilare sau humerale se introduce
n axil un corp dur, se flecteaz antebraul pe bra i n
aceast poziie se fixeaz braul la torace cu o centur.
n cazul hemoragiilor de la nivelul antebraului se
aeaz un sul la plica cotului, se flecteaz antebraul pe
bra fixndu-l n aceast poziie.
n cazul hemoragiilor de la nivelul coapsei se
aplic un sul n triunghiul Scarpa i se flecteaz gamba pe
coaps i coapsa pe bazin.

84
 Fig. 50 Hemostaz prin flexia antebraului pe bra

Fig. 51 Metoda de oprire a hemoragiei din triunghiul Scarpa

85
 Fig. 52 Oprirea hemoragiei n regiunea poplitee

Pentru hemoragiile din artera poplitee se pune un

sul n spaiul popliteu i se flecteaz gamba pe coaps.

86
 IX. Evaluarea pacientului chirurgical

Interveniile chirurgicale, indiferent de mrimea lor

sunt totdeauna majore pentru pacient, fiind un factor de
stres.
Evaluarea pacientului chirurgical const n
precizarea riscului anestezico-chirurgical, a indicaiei
momentului operator i a tehnicii adoptate. Este o etap
decisiv pentru aprecierea prognosticului vital i evoluiei
pacientului.
Aceast evaluare se realizeaz prin anamnez,
examen clinic general i explorri paraclinice de
specialitate.
Pentru adaptarea tehnicii operatorii la pacient este
necesar diferenierea chirurgiei de urgen sau elective,
la rece.
Pacientul cu o afeciune chirurgical acut,
traumatic sau nu, necesit transport la spital cu
ambulana, cu susinerea funciilor vitale pe timpul
87
transportului, la U.P.U. se va constata starea prezent
(dac este decedat sau n via), ct i afectarea funciilor
vitale cu instituirea terapiei de resuscitare cardio-
respiratorie cnd este cazul; se exploreaz pacienii n
urgen i se completeaz investigaiile n secia A.T.I.,
iar n caz de urgen chirurgical imediat pacientul va fi
transportat direct la blocul operator pentru tratament
chirurgical n urgen.
Pacientul chirurgical internat electiv intr ntr-un
circuit specific, n care consultul chirurgical primar este
urmat de efectuarea explorrilor paraclinice
corespunztoare, consultul preanestezic i apoi
programarea pentru intervenia chirurgical.
Schematic, circuitul administrativ al pacientului ar
fi: medic de familie ambulatoriu de specialitate
indicaie operatorie internare intervenie
chirurgical.
Pacientul trebuie s-i dea acordul pentru
intervenia chirurgical i s cunoasc riscurile operatorii.
88
 Vom avea o imagine de ansamblu asupra
pacientului, afeciunilor chirurgicale i comorbiditilor
prezente dup efectuarea examenului clinic i
explorrilor paraclinice.
Orice intervenie chirurgical prezint un risc
intrinsec ce depinde de tipul i amploarea interveniei
chirurgicale, organele afectate, tehnica chirurgical i
comorbiditi. Riscul chirurgical poate fi evaluat ca
raportul dintre beneficiul adus pacientului (supravieuire,
calitatea vieii) i costuri.
Pentru standardizarea aprecierii riscului anestezico-
chirurgical se folosesc scale de risc care evalueaz o
multitudine de parametri ce in de pacient (stare general,
vrst, tare asociate, complexitatea interveniei): scala
ASA (tabel 1), scala NYHA (tabel 2), scala Glasgow
(tabel 3), scala Spitalului de Urgene Bucureti (tabel 4).
Multitudinea acestor scale evideniaz dezavantajul
c nu sunt complete, neputnd lua n calcul toi factorii.

89
RISC - bolnav cu stare de sntate normal
1
RISC - bolnav cu boli sistemice mici i moderate, fr limitare
2 funcional
RISC - bolnav cu boal sistemic sever cu limitarea activitii
3 dar fr incapacitate
RISC - bolnav cu boal sistemic sever care determin
4 incapacitate i pune viaa bolnavului n pericol
RISC - bolnav muribund, n care nu se prevede o supravieuire
5 mai mare de 24 ore cu sau fr intervenie chirurgical
RISC - pacient donor de organe (decerebrat)
6
E - intervenie chirurgical n urgen

Tabel 1 Scala ASA

- bolnav care poate executa o activitate curent,

GR. 1
fr dispnee
GR. 2 - dipnee la eforturi moderate
GR. 3 - dispnee la eforturi mici
GR. 4 - dispnee de repaus

Tabel 2 Scala NYHA (Ney York Heart Association)

90
 - spontan 4 puncte
DESCHIDEREA - la cerere 3 puncte
OCHILOR - la durere 2 puncte
- nu 1 punct
- activitate motorie normal 6 puncte
- rspunde la comenzi 5 puncte
RSPUNS MOTOR - retrage membrul la durere 4 puncte
- flexie anormal 3 puncte
- extensie 2 puncte
- nu 1 punct
- orientat temporo-spaial 5 puncte
- confuz 4 puncte
RSPUNS VERBAL - delir 3 puncte
- sunete nearticulate 2 puncte
- nu 1 punct

Tabel 3 Scala Glasgow

91
 puncte
STAREA GENERAL
Bolnav fr afeciuni asociate 1
Bolnav cu afeciuni compensate 2
Bolnav cu afeciuni decompensate 3
Muribund 4
AMPLOAREA INTERVENIEI
Operaie mic 1
Operaie mijlocie 2
Operaie mare 3
Reintervenie precoce 4
VRSTA
Bolnavi sub 1 an i peste 60 ani 1
URGEN 1

Tabel 4 Scala Spitalului de Urgene Bucureti

92
 X. Pregtirea preoperatorie

Evaluarea preoperatorie a fiecrui pacient ncepe

cu completarea foii de observaie act medico-legal care
trebuie s reflecte ct mai clar i mai complet starea de
sntate a pacientului, stadiul evolutiv al bolii i
patologia asociat.
Foaia de observaie este alctuit din urmtoarele
rubrici:
date de identitate;
anamneza;
examenul fizic general;
explorrile paraclinice;
diagnosticul;
tratamentul i evoluia;
epicriza.

93
 Pregtirea preoperatorie a pacientului const n
pregtirea psihic i n pregtirea fizic ce se va face n
funcie de comorbiditi.
Pregtirea preoperatorie ncepe cu informarea
pacientului asupra bolii, a managementului terapeutic i a
indicaiei tratamentului chirurgical, a riscurilor i a
eventualelor infirmiti cu care se poate solda intervenia
chirurgical.
Pregtirea psihologic a pacientului se face n
mediu spitalicesc, de ctre medic care va informa corect
i coerent asupra interveniei chirurgicale i urmrile
acesteia.
Medicul curant are un rol fundamental n
pregtirea preoperatorie a pacienilor, bineneles alturi
de personalul medical.
Medicul trebuie s previn pacientul sau
aparintorii asupra riscului anestezico-chirurgical,
prognosticul vital i tactica chirurgical; atitudinea
medicul trebuie s fie adaptat fiecrui pacient, de
94
asemenea pacientul trebuie s fie informat asupra
eventualelor complicaii ce pot marca evoluia post-
operatorie.
Pregtirea general se axeaz pe reechilibrarea
hidro-electrolitic, acido-bazic, hematologic i
volemic a pacientului.
Pregtirea nutriional n funcie de patologia i
comorbiditile pacientului se face pe cale enteral i
parenteral.
Nutriia enteral preoperatorie se face la pacienii
cu risc nutriional crescut se ncepe cu 10-14 zile
preoperator. Pacientul cu risc nutriional crescut prezint:
pierdere n greutate > 10-15% n ultimele 16 luni, IMC <
18,5 kg/m2, evaluarea subiectiv global gradul C i
albumin seric < 30 g/l (n absena unei disfuncii
hepatice sau renale).
Avantajele nutriiei enterale sunt:
previne atrofia mucoasei intestinale prin aportul
luminal de substrate nutritive, cu meninerea
95
 funciei de barier i prevenirea translocaiei
bacteriene;
amelioreaz funcia imun, cu profilaxia infeciei
i sepsisului;
crete perfuzia splanhnic;
stimuleaz peristaltica intestinal;
nutriia intragastric realizeaz profilaxia ulcerului
de stres;
stimuleaz secreia de hormoni gastrointestinali.
Administrarea de substane nutritive la nivelul
lumenului intestinal menine integritatea i
funcionalitatea acestuia. Nutriia enteral minim asigur
doar aportul de substane nutritive pentru intestin, dar nu
acoper necesarul caloric total al pacientului.
Modalitile de administrare: bolus (6x50 ml/24 h)
intragastric i continuu (10-15ml/h) intragastric sau
jejunal.
Ci de administrare: sonde gastrice sau jejunale i
stomii PEG sau PEJ.
96
 Soluii de alimentaie enteral:
soluii enterale standard care conin proteine,
polizaharide i trigliceride, corespunznd din punct
de vedere nutriional unei diete normale,
omogenizate. Sunt soluii standardizate, care
acoper necesarul zilnic complet al tuturor
nutrienilor. Dietele standard conin: lipide 25-
35%, proteine 15-22% i glucide 45-65% din
totalul caloric. Soluiile utilizate pot avea 1-1,5
kcal/ml i conin cantitatea recomandat zilnic de
vitamine, electrolii i oligoelemente n 1500 ml.
soluii enterale specializate diete pulmonare
(coninut glucidic redus, lipidic crescut), renale
(hipercalorice), hepatice (aminoacizi ramificai)
pentru pacientul diabetic, uminomodulatoare,
oligopeptidice etc.
Complicaiile nutriiei enterale pot fi: refluxul
gastric, diaree sau constipaie, vrstura cu risc de
aspiraie i ocluzia intestinal.
97
 Nutriia parenteral este indicat atunci cnd
pacientul necesit suport nutriional i nutriia enteral nu
este posibil sau nu este suficient pentru acoperirea
necesarului caloric.
Nutriia parenteral se realizeaz prin acces venos
periferic sau central.
acces venos periferic cateterul venos periferic
poate fi utilizat atunci cnd nutriia parenteral este
indicat pe termen scurt (sub 5 zile). Osmolaritatea
soluiilor administrate nu trebuie s depeasc 850
mosm/l;
acces venos central cateterul venos central este
cel mai frecvent utilizat pentru administrarea de
soluii nutritive cu osmolaritate mare. Nutriia
parenteral se administreaz de obicei pe o ven
mare, cum ar fi vena subclavicular sau jugular
intern, pe un lumen separat al cateterului.
Tipuri de soluii de nutriie parenteral:

98
 soluii de aminoacizi soluii care trebuie s
conin un raport echilibrat ntre aminoacizii
eseniali i cei neeseniali. Aminoacizii trebuie
administrai concomitent cu substrate energetice
(glucoz, lipide). Aceste soluii pot fi disponibile
n diferite concentraii.
soluii glucidice soluii cu substrat principal
glucidic, glucoza i sunt disponibile n concentraii
de 5, 10, 20 % i n funcie de osmolaritate pot fi
utilizate pe cale venoas central sau periferic.
emulsii lipidice.
Complicaiile nutriiei parenterale pot fi:
complicaiile metabolice i complicaiile infecioase
asociate cateterului venos periferic sau central.
Pregtirea sistemic vizeaz evaluarea complet i
corectarea tuturor funciilor viscerale cu aducerea lor n
parametri optimi necesari unei intervenii chirurgicale.

99
 Toate aceste activiti (de evaluare corect,
pregtire adecvat, monitorizare precis, tehnic adaptat
au ca scop prevenirea complicaiilor post-operatorii).
Prevenirea infeciei se face prin antibio-profilaxie
ce are indicaii precise.
Pregtirile preoperatorii pot fi sistematizate astfel:
o evaluarea complet (clinic, biologic i
imagistic);
o informarea pacientului i obinerea
consimmntului i colaborrii sale;
o corectarea dezechilibrelor i a disfunciilor
sistemice;
o pregtire dietetic se va opri orice administrare
alimentar oral cu minim 6 ore naintea operaiei;
o pregtire special: colon, rect, tiroid;
o medicaie sedativ preoperatorie;
o antibioterapie sau transfuzii unde exist indicaie;
o pregtirea cmpului operator.

100
101
 XI. ngrijirile post-operatorii

Amploarea interveniei chirurgicale i tipul de

anestezie (general sau local) contureaz amploarea
supravegherii post-operatorii care este sistematizat n 3
etape:
imediat, postanestezic ce dureaz pn cnd
pacientul i recapt contiina i funciile vitale
stabile;
intermediar, ce dureaz pn la externare;
tardiv, convalescena, ce debuteaz la externare,
bolnavul urmnd toate indicaiile medicale stabilite
la externare, fiind dispensarizat.
ngrijirile post-operatorii se axeaz pe
monitorizarea clinic i paraclinic a pacientului. Se vor
urmri parametri vitali (puls, TA, temperatur, diurez,
respiraie), urmrirea perfuziilor, sondelor, drenajelor cu
efectuarea bilanului intrri-ieiri, administrarea
medicaiei indicate.
102
 Monitorizarea paraclinic folosete aparate de
nregistrare a unor parametri funcionali (puls, TA, PVC,
respiraii, EKG), determinarea constantelor sanguine i
urinare.
Monitorizarea corect a pacienilor necesit un
personal instruit, contiincios, ataat bolnavului care s
realizeze o urmrire i nregistrare exact a datelor i o
implicare eficient a medicului.

103
 Bibliografie

1. Angelescu N.: Propedeutic medico-chirurgical,

Editura Medical, 1993
2. Courtney Townsend M.Jr.: Sabiston Textbook of
Surgery. The biological basis of modern surgical
practice. 16th ed., Editura W.B. Saunders Company,
2001
3. Cuschieri Alfred, Gilles G.R.: Esential Surgical Practice,
2nd ed., Editura Butterworth-Heinemann, 1998
4. Dachievici S., Mihailescu M.: Chirurgie, Editura
Medical, 2002
5. David C. Dunn, Rawlison N.: Chirurgie. Diagnostic i
tratament ghid de ngrijire a bolnavului chirurgical,
Editura Medical, 1995
6. Dolinescu C. i colaboratorii: ndreptar de activiti
practice n clinica chirurgical, Litografia I.M.F. Iai,
1982
7. Dudley H.A.F.: A guide to practical procedures in
medicine and surgery, Editura Heinemann Medical
Books, 1989
8. Ellis Harold, Sir Roy Calne: Lecture notes on general
Surgery, 8th ed., Editura Blackwell scientific, 1993

104
9. Georgescu tefan Octavian, Lzescu Daniel: Primii
pai n chirurgie, Editura Kolos, 2003
10. Grigorovici Alexandru, Gavrilovici Valeriu: Ghid de
manevre chirurgicale elementare, Editura Cutia
Pandorei, Vaslui, 2002
11. Forrest A.P.M.: Principles and practice of surgery, 2nd
ed., Editura Curchill-Livingstone, 1991
12. Kaufmann A.: Propedeutic i semiologie chirurgical
pentru medicul generalist
13. Mandache Fl.: Propedeutic, semiologie clinic i
chirurgical, Editura Didactic i Pedagogic, 1976
14. McLatchie G.R.: Oxford handbook of Clinical Surgery,
Editura Oxford Medical Publications, 1996
15. Mozes C.: Cartea asistentului medical (Tehnica
ngrijirii bolnavului), Editura Medical, 2002
16. Pdureanu Serghei: Propedeutic chirurgical. Ghid
practic, Editura Cermi, 2004
17. Plea Costel (sub redacia): Chirurgie General,
Editura Timpul, 2002
18. Popa Fl., Gilorteanu H.: Chirurgie vol. I, Editura
National, 1998
19. Sarbu V.: Elemente de propedeutic chirurgical,
Editura Europolis, 1993

105
20. Schwartz D., Shires P., Spencer G.: Principles of
Surgery, 7th ed., Editura McGraw-Hill, 1999
21. Turai I.: Mica chirurgie fiziopatologic, Editura de stat
pentru literatur tiinific, 1952

106