ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA

Asepsia şi antisepsia reprezintă elementele necesare şi neseparabile ale procesului de dezinfecţie

Dezinfecţia = totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice şi farmacologice care urmăresc îndepărtarea, inactivarea
sau distrugerea germenilor patogeni din mediu

Dezinfecţia
1. profilactică = prevenirea izbucnirii şi răspândirii bolilor cu punct de plecare cunoscut
2. curentă = la patul bolnavului pe toată perioada de spitalizare
3. terminală = tuturor obiectelor folosite de bolnav, mobilierului, Camerei

ASEPSIA (gr. a= fără, sepsis= putrefacţie ) reprezintă ansamblul de măsuri prin care se împiedică contactul dintre
germeni şi plaga operatorie sau accidentală. Deoarece se previne infecţia, asepsia este o metodă profilactică

ANTISEPSIA (gr. anti= împotriva, sepsis= putrefacţie ) reprezintă totalitatea mijloacelor prin care se urmăreşte
distrugerea germenilor prezenţi într-o plagă, pe tegumente sau în mediu. Ea este o metodă curativă

ASEPSIA şi ANTISEPSIA se completează reciproc şi se folosesc simultan, alcătuind împreună sterilizarea, care reprezintă
forma cea mai completă de dezinfecţie.
* Înainte de Hipocrate, cei care practicau medicina recomandau pentru prevenirea infectării plăgilor, spălarea
acestora cu apă caldă şi pansarea lor cu bucăţi de pânză albă. Se utilizau diferite macerate din plante cu efect
antiseptic şi cicatrizant
* În perioada lui Hipocrate, era recomandat spălarea plăgilor cu apă caldă şi vin vechi iar echipa chirurgicală
trebuia să se spele pe mâini înainte de operaţie iar plăgile erau pansate cu pânză albă
* În perioada evului mediu se descoperă noţiunea de infecţie şi a fenomenului de contagiune de către Ambroise
Paré. Un mare pas în descoperirea şi folosirea metodelor de combatere a infecţiilor a fost făcut prin inventarea
microscopului de către Van Leeuwenhoek
* Lister ( 1827 – 1912 ) în Anglia este cel care utilizează primele metode de antisepsie prin folosirea acidului
carbolic în tratamentul plăgilor
* Semmelweis este cel care introduce în clinica sa obligativitatea spălării mâinilor cu apă şi săpun şi apă clorurată
înainte de a începe un act chirurgical sau obstetrical
* Louis Pasteur este considerat părintele asepsiei, fiind primul care descoperă diverse familii de germeni şi
demonstrează relaţia de cauzalitate între aceştia şi apariţia diverselor boli
* La noi în ţară V. Babeş contribuie la progresul bacteriologiei şi totodată al asepsiei
* Constantin Severeanu şi apoi Prof. T. Ionescu au fost primii chirurgi care au aplicat metodele de antisepsie
preconizate de Lister

ASEPSIA
* Foloseşte un ansamblu de metode având ca scop lucrul în mediul steril ( de la decontaminarea mâinilor
chirurgului, decontaminarea câmpului operator, sterilizarea instrumentarului şi a inventarului moale, până la
aplicarea pansamentului steril pe plagă )
* Toate aceste deziderate se realizează prin sterilizare
* STERILIZAREA= ansamblul de metode prin care germenii se distrug în totalitate, atât cei patogeni cât şi cei
saprofiţi.
STERILIZAREA
1. MIJLOACE FIZICE
a) mecanice
Utilizate în special pentru pregătirea instrumentarului, a rufăriei şi a sticlăriei de laborator. Se foloseşte :
- spălarea cu apă şi săpun, detergenţi pentru instrumentar şi mâinile chirurgului
- curăţirea mecanică pentru instrumentar la care se mai foloseşte şi amoniac 2%

b) căldura ( uscată şi umedă )

Acţionează prin precipitarea proteinelor din membrana bacteriilor, precipitare care apare după atingerea temperaturii
de 50° C. Rezistenţa la căldură a bacteriilor este diferită, cele bogate în apă fiind mult mai sensibile decât cele liofilizate
sau cele care conţin puţină apă

Căldura uscată
-Flambarea
-Încălzirea la roşu
-Fierul de călcat
-Pupinel ( Etuva cu aer cald )

FLAMBAREA procedeu vechi şi imperfect de sterilizare

Constă în trecerea prin flacără a instrumentelor metalice.
Astăzi este indicată numai în flambarea gurii eprubetelor şi a gâtului fiolelor

ÎNCĂLZIREA LA ROŞU realizează o sterilizare rapidă şi relativ sigură, dar strică instrumentele şi din această cauză se
foloseşte numai pentru sterilizarea ansei bacteriologice

FIERUL DE CĂLCAT -este utilizat în situaţii când nu avem alte mijloace de sterilizare sau atunci când capacitatea acestora
este depăşită. Realizează o temperatură de 200-300°C asigurând în condiţii improvizate distrugerea germenilor de pe
ţesături. Se foloseşte la sterilizarea lenjeriei nou-născuţilor sau materialelor pentru pansarea unor plăgi.

PUPINELUL = Aparatul folosit la sterilizarea cu aer cald. Este o metodă larg utilizată atât în spital cât şi în unităţi fără
paturi.

Este alcătuit din :

* Carcasă= o cutie de formă paralelipipedică cu pereţi dubli, între care circulă aerul cald. În interiorul cutiei
există rafturi unde se aşează obiectele.
* Sistemul de ventilaţie= un ventilator care uniformizează temperatura aerului favorizând circulaţia continuă
* Sistemul de măsurare al temperaturii= un termometru cu mercur al cărui rezervor este plasat în interior iar
scala gradată în exterior
* Sursa de căldură= rezistenţă electrică
* Sistem de reglare şi control

La Pupinel putem steriliza:

-instrumentar chirurgical metallic, -obiecte din sticlă, -obiecte din ceramică

Căldură umedă

FIERBEREA= Prima metodă de sterilizare utilizată. Astăzi se utilizează doar în mod excepţional. Deoarece apa nu depăşea
100°C, o parte din bacterii şi virusuri nu erau distruse.
 Se sterilizau: seringi, tuburi de cauciuc, instrumentar chirurgical. Din momentul în care apa începea să fiarbă se
cronometrează 30-40 minute timp în care sterilizarea se consideră terminate

AUTOCLAVUL= Aparatul utilizat pentru sterilizarea cu vapori de apă sub presiune. Este metoda cea mai utilizată astăzi
pentru sterilizarea unor materiale şi a instrumentelor chirurgicale. Practic peste 120°C sunt distruşi toţi germenii, inclusiv
bacteriile sporulate şi virusurile.

Autoclavul este alcătuit din:

- Un cazan cu peraţi dubli, cazanul interior fiind în comunicare cu spaţiul dintre cei 2 pereţi
- Capacul
- Manometru
- Robinet pentru reglarea presiunii
- Supapă de siguranţă
- Sursa de căldură ( arzător cu gaze sau rezistenţă electrică )

Blocurile operatorii pot fi dotate cu propriul nucleu de sterilizare, unde sunt sterilizate instrumentele şi materialele
numai pentru necesităţile blocului operator.
La autoclav se pot steriliza:
- inventarul moale
- seringi
- tuburile de dren
- mănuşi de cauciuc
- sonde de diverse tipuri
- instrumentar pentru chirurgia clasică şi laparoscopică
Controlul sterilizării se poate face prin mijloace fizice (termometru), chimice ( modificări de culoare a unor substanţe la
anumite temperaturi), biologice ( bacili distruşi la anumite temperaturi ).

c) radiaţiile ( ultraviolete şi ionizante )

RAZELE ULTRAVIOLETE
Acţionează direct asupra microorganismelor, realizând coagularea proteinelor citoplasmatice, acţionând
inclusiv asupra germenilor anaerobi şi a virusurilor. Sursele sunt lămpile cu vapori de mercur sau cadmiu.

RADIAŢII IONIZANTE
Cel mai utilizat tip de radiaţie ionizantă pentru obţinerea sterilizării este radiaţia gamma (γ); distrugerea
microbilor se realizează pe capacitatea de ionizare şi excitare a atomilor materiei cu care radiaţia vine în contact
Formele vegetative sunt mai sensibile decât formele sporulate iar rezistenţa virusurilor se apropie de cea a
sporilor.
Avantajele constau în puterea mare de penetrabilitate, putând penetra inclusiv foliile de plastic sau hârtie în
care sunt învelite materialele de sterilizat.
Se pot steriliza sonde de cauciuc, mănuşi chirurgicale, câmpuri operatorii, instrumente chirurgicale, seringi de
plastic, materiale de sutură
ULTRASUNETE
Acţionează asupra bacteriilor pe care le fărâmiţează prin ruperea membranei şi liză celulară. Datorită costurilor are o
utilizare limitată.
 2. MIJLOACE CHIMICE
a) Oxidul de etilen
Este un gaz cu mare putere de penetrabilitate. Poate penetra prin: mase plastice, cauciuc, lemn, hârtie,
textile. Sterilizarea se face cu un aparat special cu funcţionare automată, asigurând temperatura în etuvă de 40°C.
b) Aldehidele
Cea mai folosită este glutaraldehida. Are acţiune bactericidă, fungicidă, viricidă. Realizează dezinfecţii chir şi în
prezenţa unor substanţe organice cum ar fi: sânge, plasmă, urină.
Se pot steriliza instrumente pentru chirurgia laparoscopică şi materiale din plastic.
c) Formolul
Se utilizează foarte puţin odată cu introducerea glutaraldehidei. Astăzi se mai foloseşte doar la dezinfecţia
încăperilor.

ANTISEPSIA

ANTISEPTICELE= Substanţe care distrug microorganismele, dar nu sunt toxice pentru organismul viu, ele fiind utilizate
în aplicaţii pentru tegumente şi mucoase şi pentru spălarea plăgilor

DEZINFECTANTELE= Substanţe bactericide mai puternice, iritante pentru organismul viu, din această cauză fiind utilizate
pentru distrugerea germenilor de pe obiecte, suprafeţe, produse septice.

Pentru a putea fi utilizate ca antiseptice, substanţele chimice trebuie :

❖ Să aibă capacitate bactericidă
❖ Să fie lipsite de miros neplăcut
❖ Să aibă proprietăţi antiseptice în orice mediu
❖ Să fie uşor solubile în apă şi să dea amestecuri stabile
❖ Să nu acţioneze asupra ţesuturilor
❖ Să fie ieftine şi uşor transportabile

MECANISMELE DE ACŢIUNE
În acţiunea agenţilor chimici asupra bacteriilor trebuie luaţi în considerare o serie de factori:
- Factori care ţin de substanţa chimică (concentraţia, solubilitatea, etc. )
- Factori care ţin de germenele microbian (numărul, specia, etc. )
- Factori care ţin de mediu ( temperatura, pH, etc. )

Principalele mecanisme de acţiune sunt:

a) Denaturarea proteinelor- substanţele alterează profund protoplasma prin precipitarea proteinelor, suprimând
activitatea metabolică
b) Blocarea enzimelor celulare- Substanţele blochează grupările proteice chimic active ale enzimelor ducând la
blocarea funcţiei
c) Acţiune tensioactivă- Substanţele solubilizează lipidele din membrana celulară, provocând dezorganizarea
funcţiei de membrană.

PRINCIPALELE GRUPE DE ANTISEPTICE

1. Substanţe pe bază de iod . Acţionează asupra fungilor şi bacteriilor, inclusiv formele sporulate. Pentru majoritatea
sunt bactericide. Iodul pătrunde în anfractuozităţile tegumentelor şi în porii glandelor, distrugând germenii din
glomerulul acestora. Există în diverse combinaţii:
- Tinctura de iod Soluţie alcoolică 2%+ iodură de sodiu 2%, folosită curent pentru tegumente
- Soluţie lugol Alcătuită din iod 5% şi iodură de potasiu 10% dizolvate în apă, cu slabă activitate antiseptică
- Iodoforii Combinaţii ale iodului cu detergenţi, polivinilpirolidonă, realizând substanţe active în timp, cu activitate
antiseptică puternică, în soluţii slabe putând fi utilizate şi la spălarea plăgilor. Cel mai cunoscut produs este Betadina.

2. Alcoolii Alcoolul etilic este unul din cele mai folosite antiseptice pentru tegumente. Concentraţia optimă este de 70-
100% . Este bactericid dar nu omoară sporii. Proteinele îl inactivează.

3. Substanţe pe bază de clor Elementul activ al acestor substanţe este clorul. Acesta este pus în libertate sub formă de
clor activ şi îşi exercită acţiunea bactericidă.
- Hipocloritul de sodiu Este o soluţie apoasă de clor tamponată cu bicarbonat de calciu; produce dizolvarea ţesuturilor
necrozate şi dezodorizează plăgile. Precauţie în plăgile sângerânde deoarece dizolvă cheagurile
- Cloramina B Sub formă de pulbere sau comprimate de 500 mg. Are acţiune bactericidă în special asupra bacililor
gram-negativi şi BK. Se pot folosi soluţii 0,2-2 %
- Clorhexidina Compus al clorului cu acidul acetic. Are o bună toleranţă locală. Soluţia 0,05% se utilizează pentru plăgile
şi suprafeţele arse.

4. Substanţe care degajă oxigen. Oxigenul acţionează în special asupra germenilor anaerobi. Se utilizează în
tratamentul plăgilor infectate cu anaerobi sau delabrante. Cele mai utilizate sunt:
- Apa oxigenată Soluţie apoasă 3% peroxid de hidrogen. Are acţiune bactericidă dar şi mecanică datorită
efervescenţei produsă în ţesuturi. De asemenea are şi acţiune uşor hemostatică.
- Acidul boric Sub formă de soluţii 2-3 % pentru spălarea plăgilor
- Permanganatul de potasiu Se utilizează sub formă de soluţii 1-3 %0 pentru spălături vaginale, uretrale şi spălarea
plăgilor

5. Mercurul Se foloseşte sub forma sărurilor de mercur, care au în special acţiune bacteriostatică. Cele mai folosite sunt:
- Mercurocromul cu acţiune puternic bactericidă în special asupra stafilococului. Se folosesc soluţii apoase şi hidro
alcoolice 2-4%
- Fenosept este o soluţie apoasa de borat fenil mercuric 0,2%. Are acţiune bacteriostatică şi fungistatică.

6. Coloranţii Sunt bazici şi acizi. Cei acizi sunt mai puţin eficienţi. Acţiunea antibacteriană este echivalentă cu mecanismul
coloraţiei, formându-se săruri cu protoplasma celulară.

7. Detergenţii Posedă înalte calităţi bactericide şi bacteriostatice. Aceştia emulsionează grăsimile şi uleiurile,
dezorganizează membrana, inactivează enzimele, etc. Cei mai utilizaţi sunt:
- Bromocetul Soluţie hidroalcoolică de bromură de cetilpirinum 0,1% utilizată în plăgi
- TEGO 103G Soluţie 0,1 % utilizată pentru dezinfecţia lenjeriei şi a tegumentelor
- Deconex Produşi cu acţiune puternică inclusiv asupra HIV şi VHB
- Surfanios Soluţie 2%
- Hexanios Soluţie diluată 0,5%
 INFECTIA IN CHIRURGHIE
INFECŢIA= Ansamblul tulburărilor funcţionale şi al modificărilor lezionale, locale şi sistemice, produse de reacţia
organismului la pătrunderea şi înmulţirea germenilor patogeni sau deveniţi ca atare.

INFECŢIA CHIRURGICALĂ= Totalitatea acelor infecţii se pot fi influenţate prin tratamentul chirurgical, aplicat la nivelul
unde se manifestă procesul infecţios ( puroi ).

Are 4 caracteristici:

❖ Focarul infecţios este de regulă evident la examenul clinic

❖ Frecvent este polimicrobiană şi formează puroi

❖ Are caracter invaziv

❖ Focarul necesită incizie, debridare, drenaj, asociat cu tratament medical

ETIOPATOLOGIE

Cauzele determinante:

❖ Germeni infecţiosi din mediul extern ( aer, apă, obiecte )= infecţie exogenă

❖ Germeni infecţioşi din flora bolnavului = infecţie autogenă

Flora autologă ce colonizează organismul este de 3 feluri:

❖ Saprofită ( se dezvoltă pe substanţe organice moarte )

❖ Comensală ( pe tegumente şi mucoase în coexistenţă nenocivă )

❖ Simbiotică ( asociată organismului cu beneficiu de ambele părţi )

Tipuri de germeni ce pot produce infecţii chirurgicale : Coci aerobi sau anaerobi, gram pozitivi sau negativi

Bacili aerobi sau anaerobi, gram pozitivi sau negativi, izolaţi sau în asociaţie

CLASIFICAREA INFECŢIILOR CHIRURGICALE

a) DIN PUNCT DE VEDERE EVOLUTIV:

❖ Acute: evoluţie rapidă, debut brusc, semne clinice generale zgomotoase şi necesită tratament de urgenţă

❖ Cronice: simptomatologie mai ştearsă şi evoluţie mai trenantă

b) DUPĂ ÎNTINDEREA FENOMENELOR INFLAMATORII:

❖ Limitate – pe o zonă mică şi sunt izolate de ţesuturile din jur

❖ Difuze – cuprinde o zonă întinsă dintr-o regiune sau segment din organism

❖ Generalizate – răspândite în tot organismul plecând de la un focar septic

c) DUPĂ PROFUNZIMEA LEZIUNILOR:

❖ Superficiale – situate deasupra aponevrozei ( erizipel, celulită, fasciita necrozantă, abces )

❖ Profunde – sub fascie sau cuprind toată grosimea peretelui ( gangrena gazoasă, parietita )

d) ÎN RAPORT CU GERMENELE CAUZAL:

 ❖ Infecţii cu germeni aerobi, frecvent coci Gram pozitivi ce evoluează cu manifestări clinice mai puţin
zgomotoase

❖ Infecţii cu germeni anaerobi sau microaerofili în care predomină clostridii sau bacteroizi care evoluează cu
manifestări clinice zgomotoase

CLINICA

Infecţiile chirurgicale se manifestă prin semne locale şi generale în raport de natura, virulenţa germenilor şi
reactivitatea organismului.

Infecţiile acute- brusc cu predominenţa semnelor generale

Infecţiile cronice- debut lent sau urmarea unei infecţii acute

SEMNE LOCALE:

✓ Roşeaţa ( rubor ) – vasodilataţie locală

✓ Căldura ( calor ) – vasodilataţie şi activarea fluxului sanguin

✓ Tumefacţia ( tumor ) – exudat cu producere de puroi

✓ Durerea ( dolor ) – excitarea terminaţiilor nervoase

✓ Functio lesa –lezarea funcţiei segmentului respectiv

SEMNE REGIONALE:

➢ Limfangită – reticulară sau tronculară

➢ Adenita sau adenoflegmon – instalarea şi agravarea infecţiei în nodulii limfatici

SEMNE GENERALE:

➢ Ascensiunea termică – poate depăşi 40°C ca răspuns la acţiunea toxinelor şi antigenelor

➢ Frisonul – bacteriemia şi toxemia

➢ Tahicardia concordantă cu febra

➢ Alterarea stării generale ( astenie, adinamie, inapetenţă, etc. )

➢ Alte semne ( icter, erupţii cutanate, dispnee, etc. )

EVOLUŢIE – COMPLICAŢII

Evoluţia se face spre agravare cu invadarea ţesuturilor din jur cu tendinţă la generalizare. Vindecarea spontană
se obţine foarte rar în infecţii de gravitate redusă.

Complicaţii:

❖ Extensii locale

❖ Distrugeri de ţesuturi vecine cu apariţia de hemoragii, miozite, osteite, osteomielite, etc.

❖ Septicemii, septicopioemii

TRATAMENTUL PROFILACTIC

Constă în:
 o Evitarea traumatismelor

o Tratarea corectă a plăgilor sau a altor traumatisme

o Respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie

o Igiena pielii

o Imunizări active

TRATAMENTUL MEDICAL

Constă în:

o Revulsii locale cu gheaţă sau antiseptice

o Antibioterapie administrată iniţial în raport cu germenele identificat pe frotiu apoi în funcţie de

sensibilitatea lui la antibiotice. În infecţii grave se recomandă Ab cu spectru larg administrate
parenteral

o Vaccinoterapia nespecifică

o Metronidazol în perfuzii în infecţiile cu anaerobi şi cu bacteroizi

o Tratament simptomatic: Analgezice, antipiretice, etc.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Pentru tratarea focarului, în raport cu natura şi gravitatea infecţiei de execută:

o Incizii în zona de infecţie care trebuie să fie largi

o Contraincizii în zonele situate la distanţă de incizie care să nu permită retenţionarea puroiului

o Debridarea ţesuturilor ce formează septuri

o Excizia ţesuturilor necrozate până în ţesut sănătos

o Spălarea cavităţii cu soluţii antiseptice

o Drenaj cu lame sau tuburi

o Pansament

FACTORI FAVORIZANTI

GENERALI – unele stări patologice congenitale ( agranulocitoză, aplazia timică, etc. ) sau dobândite ( tare organice ) şi
de vârstele extreme

LOCALI – favorizează infecţiile: traumatisme diverse, corpi sau material străin în plăgi, tuburi de dren, tulburări
circulatorii, etc.

Mecanismul de producere a infecţiei chirurgicale este în raport cu

➢ Calea de pătrundere a germenilor

➢ Patogenitatea agenţilor, Rezistenţa organismului

CALEA DE PATRUNDERE POATE FI:

a) directă – când plaga ia contact direct cu germenii din mediu, cavităţi septice, tegumente, haine, instrumente
nesterile
 b) indirectă – germenii fiind vehiculaţi hematogen, limfatic, de-a lungul unor interstiţii sau prin translocaţie
parietală

Patogenitatea agenţilor infecţioşi se caracterizează prin:

a) capacitatea de invazie

b) anularea mecanismelor de apărare ale organismului

c) producere de leziuni în celule şi ţesuturi

Rezistenţa organismului

Cuprinde totalitatea mijloacelor specifice şi nespecifice, a căror activitate reunită realizează capacitatea de
apărare în faţa agresiunii.

Prima linie de apărare = pielea sănătoasă care acţionează prin:

❑ Integritate

❑ Concentraţia de NaCl

A doua linie este reprezentată de:

❑ Sistemul de fagocite mobile şi fixe

❑ Anticorpi sintetizaţi de Ly B

Răspunsul organismului la agresiune este:

a) LOCAL – modificările din jurul focarului infecţios, în scopul distrugerii germenilor şi limitării expansiunii.
Participă:

➢ Microcirculaţia prin vasodilataţie

➢ Fagocitele şi complementul

➢ TNF

➢ Anticorpi care distrug celulele purtătoare de antigen

b) REGIONAL – intrarea în funcţiune a nodulilor limfatici care controlează zona cu instalarea adenopatiei. Nodulii
limfatici au 3 roluri:

➢ Filtru pentru germeni

➢ Distrugerea germenilor

➢ Formarea de anticorpi

c) SISTEMIC – cuplarea mecanismelor de apărare pe linia Ag-Ac.

Pierderea controlului local sau extinderea inflamaţiei conduce la instalarea sindromului de răspuns
inflamator sistemic SIRS cu apariţia MOFS
 Infectiile in chirurgie
1. ABCESUL CALD
Este o colecţie purulentă, bine delimitată, formată din distrugeri tisulare, germeni şi leucocite.

CLASIFICARE:
Superficiale – în ţesuturi accesibile examenului clinic
Profunde – în organele interne

ETIOPATOGENIE:
Sunt cauzate de germeni piogeni ( stafilococ, streptococ, E. Colii, anaerobi, etc. ) sau de
substanţe chimice iritante ( iod, terebentină, etc.) injectate intramuscular sau substanţe ce produc necroze.

ANATOMIE PATOLOGICĂ
A) Macroscopic – 2 componente:

Cavitatea neoformată cu 3 straturi:

Intern- cu fibrină, leucocite, germeni

Intermediar- ţesut conjunctiv tânăr cu vase de neoformaţie
Exterior- ţesut conjunctiv scleros= barieră contra extinderii

Conţinutul = puroiul care poate fi:

Gros, cremos, fără miros – infecţii stafilococice

Fluid, sero-purulent- infecţii streptococice
Albicios, fluid cu miros de varză acră- infecţii cu E. Coli
Cenuşiu, murdar, fetid, cu gaze- infecţii cu anaerobi

B) Microscopic – puroiul conţine PMN, Ly, microbi şi resturi tisulare

CLINICĂ
- Semne generale:
Febră 39- 40°C
Frisoane
Anorexie
Insomnie

- Semne locale- semnele inflamaţiei şi patognomonic= fluctuenţa

EXPLORĂRILE PARACLINICE – Leucocitoză cu neutrofilie, VSH accelerat, Anemie

DIAGNOSTICUL:
Pozitiv- semne generale şi locale şi puncţie
Diferenţial cu Flegmonul, Hematom posttraumatic, Lipom, Limfangiom, Chist sebaceu infectat

COMPLICAŢII: Limfangite, adenite, adenoflegmoane, septicemie, fistulizări

TRATAMENT:
General- Analgetice, sedative, antibiotice,
Local:
În perioada inflamatorie – revulsii sau fizioterapie
În faza de abcedare- incizie, evacuare, drenaj

FORME PARTICULARE:
Abcesul în buton de cămaşă- 2 cavităţi ( profundă şi superficială ) unite printr-un traiect
Abcesul în bisac
Abcesul de fixaţie – interes istoric

2. FURUNCULUL
Este o infecţie stafilococică, necrozantă a foliculului pilo- sebaceu.

ETIOPATOGENIE
Cauza determinantă este S. Auriu
Cauze favorizante:
Igiena precară a tegumentelor
Iritaţii mecanice ale pielii
Terenul : DZ, avitaminoze, alcoholism

ANATOMIE PATOLOGICĂ:
Tumefacţie centrată de un fir de păr
Pustulă
Flictena care se deschide iar profund apare zona de necroză = burbionul care se elimină lăsând în urmă un
crater ce se va cicatriza

Semne generale – apar numai în cazuri severe

Semne locale:

CLINICĂ
Durere ca o arsură şi prurit
Tumefacţie roşie violacee, dură, centrată de un fir de păr cu transformare în pustulă
Spargerea pustulei cu apariţia burbionului
Semne regionale – limfangita reticulară şi adenita

COMPLICAŢII
Loco regionale:
Adenita
Limfangita tronculară
Adenoflegmon
La distanţă:
Abcese ( pulmonar, hepatic, renal )
Flegmoane
Tromboza sinusului cavernos ( localizări faciale )
FORME ANATOMO- CLINICE
A) Furunculoza
B) Furunculul antracoid ( carbuncul )

TRATAMENT
1) Profilactic- igiena regiunilor piloase
2) General:
Antibioterapie
Corectarea tarelor
Analgetice
Antipiretice

3) Local:
Incizie în cruce sau radiar
Decolarea lambourilor tegumentare până în zonă sănătoasă
Pansament
ÎN LOCALIZĂRILE FACIALE NU SE FAC INCIZII ŞI NU SE EXPRIMĂ FURUNCULE APĂRUTE PENTRU A
EVITA TROMBOZA SINUSULUI CAVERNOS!!!

3. HIDROSADENITA
Este o infecţie stafilococică a glandelor sudoripare frecvent localizată în axilă.
ETIOPATOGENIE
Cauza determinantă este S. auriu iar cauzele favorizante sunt ca şi în cazul furunculului.

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Leziunea este localizată în derm îmbrăcând aspectul unui abces. Se deosebeşte de furuncul prin faptul
că nu este centrată de firul de păr şi nu conţine zona de necroză.

CLINICĂ
Debutul- tumefacţie nodulară, profundă, dură, dureroasă, aderentă la piele
Stare - Multiple formaţiuni în diferite stadii de evoluţie pe fondul unei infecţii subcutanate, care se
fistulizează
Semne generale- asemănătoare cu cele din furuncule

TRATAMENT
Iniţial- revulsivante locale, fizioterapie, Ab
Abcedare- Incizii cu evacuarea puroiului şi aplicare de mici meşe pentru drenaj

4. LIMFANDENITA ACUTĂ
Este o inflamaţie septică a vaselor şi trunchiurilor limfatice ca urmare a pătrunderii în interiorul lor a unor germeni
virulenţi.
ETIOPATOGENIE
Cauza poate fi orice germen, favorizată de existenţa unor plăgi, escoriaţii, infecţii.
CLINICĂ
Local: durere cu impotenţă funcţională
Forme anatomo-clinice:
a) Limfangita reticulară- în regiunea superficială; apare ca fine linii roşii pe fond de hiperemie cutanată cu
adenopatie satelită

b) Limfangita tronculară- succede celei reticulare; apare ca treneuri roşii pe traiectul limfaticelor mari cu
aspect rectiliniu ce merg centrifug iar la palpare se simt cordoane dure şi îngroşate

c) Limfangită supurată- cordoane roşii, indurate, cu interesarea ţesuturilor din jur ce evoluează spre supuraţie

d) Limfangita gangrenoasă- la bolnavii cu reactivitate scăzută pe fondul unui placard de limfangită reticulară.
Se pare că este la originea fasciitei necrozante

TRATAMENT:
1) profilactic- atitudine corectă faţă de plăgi
2) medical – Analgezice, antipiretice, antiflogistice, Ab
3) chirurgical- în cele supurate şi gangrenoase = incizii, spălături, drenaje

5. ERIZIPELUL
Este o boală infecto- contagioasă produsă de streptococul beta hemolitic de gr. A, manifestată printr-o dermită. Poate
complica evoluţia unor escoriaţii, plăgi traumatice sau chirurgicale.
ETIOPATOGENIE
Cauza determinantă este streptococul beta-hemolitic, iar cauzele favorizante sunt reprezentate de escoriaţii,
plăgi, anemie, debilitate.

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Debutează în derm, unde se formează un placard. În epiderm reacţia inflamatorie produce eritem şi
edem, formând un burelet marginal ce progresează iar în hipoderm poate apare edem sau celulită ce ajunge la
supuraţie.

CLINICĂ
- Debut: Frison violent, febră şi alterarea stării generale.
- Stare: Febră în platou, tahicardie, oligurie, astenie
- Local: Placardul erizipelatos este mai clar în centru cu burelet marginal ce se extinde, uneori apărând
flictene sau supuraţie în hipoderm

COMPLICAŢII
Locale- abcese, flegmoane, gangrene, flebite
Regionale- adenite, adenoflegmoane
Generale- endocardită, nefrită, reumatism, septicemii

TRATAMENT
Medical- administrare de penicilină 7-10 zile sau eritromicină
Chirurgical- pansamente umede cu antiseptice iar la nevoie incizii

6. FLEGMONUL
Este o inflamaţie acută a ţesutului celular produsă în general de streptococ caracterizată prin difuziune, fără tendinţă la
delimitare şi necroza masivă a ţesuturilor interesate.
ETIOPATOGENIE- Streptococ, peptostreptococ, rar stafilococ, anaerobii
ANATOMIE PATOLOGICĂ
După localizare poate fi:
Supraaponevrotic- în ţesutul celular subcutanat
Subaponevrotic- în ţesutul subaponevrotic dar şi subcutanat
Profund- în ţesutul celular din jurul unor organe profunde (ex. rinichi)

Macroscopic are mai multe stadii:

Invazie- 1-2 zile cu edem, serozitate fără puroi= faza de celulită
Inflamaţie acută- apare puroiul care nu este colectat şi începe difuziunea
Necroză- supuraţie cu puroi tipic, sangvinolent, cu necroza ţesuturilor

CLINICĂ
- Per. de invazie- predomină semnele generale. Local apare edemul inflamator, limfangita, iar tegumentele
lucioase, hiperemiate
- Per. inflamatorie- stare generală alterată. Local- durerile devin insuportabile, edeul se măreşte, apar zone
fluctuente
- Faza de necroză- stare generală gravă cu apariţia şocului toxico- septic, deces. Local- Supuraţie cu necriză,
ferforaţia pielii
- Stadiul de reparaţie- după evacuarea puroiului şi sfacelurilor, iar semnele generale revin treptat la normal

FORME ANATOMO-CLINICE
Flegmonul fesier- cel mai fregvent
Flegmonul ischio-rectal- cauzat de infecţii de vecinătate
Flegmon perirectal superior- apare ca urmare a evoluţie celui ischio-rectal
Flegmon perirenal

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Erizipel flegmonos
Gangrena gazoasă
Seroame cu evoluţie rapidă

COMPLICAŢII
Locale ( necroze, hemoragii, tromboflebite )
Regionale ( artrite, osteomielite, peritonite )
Generale ( endocardite, abcese în diverse organe, septicemii )

TRATAMENT
Profilactic- respectarea asepsiei/antisepsiei
Medical- Ab, analgetice, antipiretice
Chirurgical- incizii largi în zonele fluctuente, contraincizii, debridări, drenaj multiplu şi spălături
 7. TETANOSUL
Este o toxiinfecţie telurică produsă de bacilul tetanic. Este favorizată de plăgi, arsuri, degerături. Bacilul
rămâne cantonat la poarta de intrare şi trimite în circulaţie toxine ce difuzează electiv.

CLINICĂ
Debutul- 3-20 zile de incubaţie. Plaga devine uscată, se opreşte granularea şi prezintă dureri surde şi
parestezii.
Stare- contracturi indolore cu rupturi musculare sau fracturi, cu pirdere ponderală masivă. Bolnavul prezintă
trismus, opistotonus/ ortotonus, etc.

TRATAMENT
Profilactic- vaccinare cu anatoxină tetanică purificată şi adsorbită ( ATPA ). Se poate administra şi ser
antitetanic sau Ig antitetanice.
În plăgile cu risc tetanigen se efectuează toaleta plăgii, lăsarea deschisă şi administrarea de 0,5 ml
ATPA şi Ab im 7- 10 zile.

8. ANTRAX
Boală infecțioasă produsă de Bacillus anthracis, este o zoonoză (boală comună omului și animalelor,
frecvent la paricopitate (bovine, caprine, ovine);
-,,boală telurică’’ (a solului); dalac, buba neagră, cărbune sau pustula malign;
- se găsește în sol sub formă sub formă de spori dormanți. În condiții prielnice, se transformă în forma
vegetativă și produce exotoxine cu efect letal. Bacillus anthracis produce sporii care răspândesc infecţia.

Perioada medie de incubaţie pentru antrax este de până la 7 zile, dar poate dura 60 de zile sau mai
mult până la apariţia simptomatologiei.
Grupe de risc: boala este mai frecventă la fermieri, zootehniști, vânători, crescători de animale, medici
veterinari, lucrători care îngrijesc animalele și cei care intră în contact cu produse animaliere (în abatoare),
medici de laborator, soldați.
Antraxul este o boală mortală în majoritatea cazurilor, de la animalele bolnave neputându-se valorifica
nimic, dată fiind rezistenţa deosebita a sporilor şi transmisibilitatea lor la om, prin manipularea cadavrelor sau
a produselor provenite de la acestea.

Căile de transmitere:
-nu e contagioasa;
-contact direct cu animale bolnave sau cu produse animale infectate
-consum de vegetale infectate cu spori
-pe cale aeriană prin inhalare
- prin înțepături de insecte (Musca, unul din vectorii implicați în răspândirea antraxului)

Tipuri
Antrax cutanat, printr-o leziune a pielii, în special în zona membrelor superioare, cap, regiunea cervicală. Este
forma cea mai frecventă (95%) și are un prognostic bun.
Antrax gastrointestinal, prin ingestia de alimente contaminate. Este forma cea mai rară de antrax- sub 1%.
Apare prin ingestia cărnii infectate, insuficient preparată termic.
Antrax orofaringian (regiunea posterioară a cavităţii bucale), prin ingestie de alimente contaminate
Antrax respirator, prin inhalarea sporilor. Este forma cea mai gravă și apare la persoane ce lucrează în
industria pielăriei și textilă, prin inhalarea sporilor din produse animale infectate (piele, lână)
Dintre cele patru forme, antraxul respirator duce la deces cel mai frecvent.

Simptome

Antraxul evoluează clinic de regulă septicemic cu febră, tulburări generale, circulatorii. Respiratorii şi
digestive: morfopatologic se caracterizează prin edeme serohemoragice în ţesutul conjunctiv subcutanat,
hemoragii subseroase, aspectul asfixic al sângelui, hipertrofia şi ramolismentul pulpei splenice.
Alte simptome pot fi: ganglioni limfatici măriţi în apropiere de zona cu leziunea cutanată, migrene,
disconfort.
Simptomele antraxului cutanat (pustula maligna) în cazuri grave: edem malign, stare toxică, edem
extins, febră. În cazul antraxului pulmonar: febră, tahipnee, dispnee, cianoză, hematemeză. Antraxul
gastrointestinal se manifestă prin: febră, dureri abdominale violente, vărsături, diaree sanguinolentă.
În general antraxul se caracterizează printr-o evoluţie rapidă, febrilă şi mortală, dar în funcţie de doza
infectantă, poarta de intrare şi rezistenţa organismelor, pot exista şi alte tipuri evolutive.
Complicații: - septicemia, cu punct de plecare de la nivel cutanat, pulmonar sau gastrointestinal. -
Meningo – encefalita cărbunoasă.

Tratament
Antraxul trebuie tratat cât mai repede posibil, iar tratamentul standard pentru antrax este alcătuit din
antibiotice și antitoxine.
Tratamentul și profilaxia vizeză vaccinarea cu vaccin inactivat și chimioterapice de tipul florochinolone
orale. Vaccinul AVA (Anthrax Vaccine Adsorbed - SUA) este recomandat pentru grupele de risc, înainte de
expunere.
Decontaminarea pacienților implică: scoaterea hainelor contaminate, spălarea întregului corp cu apa și
săpun, iar pentru mediu se pot folosi agenți sporicidali (0,5 % soluție de hipoclorit). Pacienții nu necesită
camere separate și nu există instrucțiuni speciale de transport sau la externare.

1. ACTINOMICOZA
Este o infecţie cronică produsă de Actinomyces israeli care este przent în flora orală în mod normal.

Localizarea cea mai frecventă este la nivelul organelor interne sub formă de abcese ce fistulizează intern sau
extern cu eliminare de conţinut purulent- granulomatos, filant, galben-brun.

CLINICĂ
Simptomatologie săracă şi atipică. Bolnavul prezintă dureri, senzaţie de greutate şi tulburări
funcţionale. Cu timpul apar zone inflamate parietale de obicei în jurul orificiilor.

TRATAMENTUL
Medical- Penicilină G, Tetraciclină
Chirurgical- incizia abcesului, rezecţia largă a ţesuturilor şi organelor vecine
 2. ABCESUL RECE
Este o colecţie purulentă de natură tuberculoasă ce poate apare superficial sau profund, formată în timp îndelungat, fără
semne de inflamaţie acută.

ETIOPATOGENIE
Cauza este bacilul tuberculos, localizat la nivelul sistemului osos, de cele mai multe ori la nivelul corpurilor
vertebrale.
Mecanismul constă în liza structurilor osoase şi apariţia unei colecţii purulente care fuzează la distanţă
defocarul iniţial

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Apare ca o tumoră, fluctuentă, fără semne de inflamaţie, care poate fistuliza şi elimina puroi gros şi cremos în
care se identifică BK.

PARACLINIC
Rx osos şi frotiurilu şi culturile din puroi.
TRATAMENT
Este cel al tuberculozei iar local incizie, evacuare, spălare cu antituberculoase.

3. CELULITA
Este o infecţie nesupurativă, invazivă a ţesutului conjunctiv, infiltrat cu neutrofile şi reprezintă faza incipientă a
majorităţii infecţiilor difuze.

ETIOPATOGENIE
Cauze determinante- orice germen microbian, aerob/anaerob, Gram+
Cauze favorizante- nerespectarea asepsiei, absenţa drenajului, etc.

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Macroscopic- tumefacţie difuză, dură, cu conţinut seros- gălbui sau sangvinolent în ţesutul celulo- adipos
Microscopic- infiltrat leucocitar, fără participare de ţesut conjunctiv drept barieră

CLINICĂ
Debutul brusc cu semne generale
Stare- se accentuează semnele generale; plaga se tumefiază mult, dureroasă, împăstată, cu exudat seros
gălbui/sangvinolent care se extinde

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Dermite prin substanţe iritante sau alergice
Alergii cutanate medicamentoase, Erizipel

TRATAMENT
Profilactic- respectarea normelor de asepsie ţi antisepsie
General- Ab (iniţial penicilină cu gentamicină), analgetice, antipiretice
Local- pansamente umede cu antiseptice, gheaţă
Chirurgical- CONTRAINDICAT în această fază dearece favorizează difuziunea infecţiei. Se scot 1-2 fire de la
plagă pentru a favoriza scurgerea secreţiilor
4. CELULITA CRONICA
Este o complicaţie septică a plăgilor operatorii, caracterizată prin apariţia de abcese sau fistule trenante la intervale de
săptămâni, luni, ani.

ETIOPATOGENIE
Cauza detrminantă- stafilococul auriu coagulazo-pozitiv
Cauze favorizante- traumatisme diverse, fire neresorbabile, deficite imune
ANATOMIE PATOLOGICĂ- tumoră ce fistulizează şi rămâne o cavitate cu pereţi tapetaţi cu ţesut de
granulaţie, puroi, sfaceluri ce conţine un corp străin.

CLINICĂ- local se simte o induraţie roşie-maronie la nivelul cicatricii cu apariţia unui abces care fistulizează şi
elimină puroi şi puroi.
TRATAMENT- Chirurgical şi constă în extragerea firului- dacă se poate- în incizii şi excizii.

5. ADENITA ACUTA
Este o inflamaţie acută a nodulului limfatic.

ETIOPATOGENIE
Cauza determinantă este limfangita acută dar poate apare şi tardiv, la distanţă ca urmare a
însămânţării microbiene.

Forme anatomo-clinice:

Adenita acută- dureri locale, noduli de consistenţă crescută, dureroşi, cu mobilitate diminuată ( periadenită )
Adenita supurată- abcesul ganglionar. Apare în evoluţia unei adenite acute; tegumente hiperemice, nodul
mărit, dureros, fix, fluctuent; apar semne generale de infecţie
Adenoflegmon- evoluţia septică a unui abces ganglionar. Interesează mai mulţi noduli învecinaţi împreună cu
ţesutul din jur. Local este un bloc inflamator cu tendinţă la fistulizare. Se asociază impotenţa funcţională a
segmentului respectiv.

COMPLICAŢII
Hemoragii
Tromboflebite
Artrite
Flegmoane
Septicemii

TRATAMENT
Medical- repaus (imobilizarea segmentului), Ab, analgetice, antipiretice
Chirurgical- pentru abces sau flegmon; incizie, evacuare, spălătură, drenaj, pansament

1. GANGRENA GAZOASA
Este o toxinfecţie telurică produsă de germeni anaerobi sporulaţi şi toxigeni, din grupul clostridium.

ETIOPATOGENIE
Cauze determinante: anaerobi, microfili, asociaţii aero-anaerobe
Factori favorizanţi: locali ( plăgi, arsuri, degerături, fracturi, avort septic, etc.) şi generali ( tare organice,
vârstnici, tratament imunosupresiv, etc. )

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Macroscopic: Plagă tumefiată datorită edemului masiv şi cu extensie rapidă; pielea din jur devine
violacee, cu flictene cu conţinut hemoragic iar din plagă se scurge o serozitate maronie, fetidă.
Microscopic: necroze tisulare şi infiltrate celulare iar la distanţă există leziuni viscerale şi tisulare.

CLINICĂ
Debutul- este brusc între 24-72 ore cu alterarea stării generale, hipotensiune, tulburări de
comportament. Local plaga este infiltrată, fără semne de inflamaţie, devenind cianotică cu secreţii sero-
sangvinolente. La palpare se simt crepitaţii.
Stare- domină alterarea stării generale, cu semne de şoc toxico-septic; local apar flictene, din plagă se
scurge lichid maroniu fetid iar la deschiderea ei se constată absenţa puroiului şi scurgerea lichidului maroniu şi
gaze sub presiune.

PARACLINIC - Frotiu colorat Gram şi Rx ( bule de gaz subcutanat, ce se extinde la distanţă de focarul infecţios )

TRATAMENT
Profilaxia- tratarea corectă a plăgilor telurice
Chirurgical- desfacerea suturilor, prelevarea de secreţii, debridări întinse, contraincizii largi, aerisirea plăgii,
excizii largi, spălare cu apă oxigenată şi cloramină
Medical-completează pe cel chirurgical- antibioterapie, oxigenoterapia, analgetice, antipiretice

2. FASCEITA NECROZANTA
Este o infecţie gravă ce constă în necroza fasciei şi a ţesutului celular subcutanat, fără interesare musculară cu
progresiune rapidă, însoţită de manifestări generale toxice severe.

ETIOPATOGENIE
Cauze determinante: germeni aerobi şi anaerobi în asociere cu predominanţa celor Gram negativi
Cauze favorizante: cele cunoscute ale infecţiilor

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Macroscopic- infiltraţie masivă a ţesutului celular subcutanat şi a fasciei, microabcese şi focare de necroză ce
se extind
Microscopic- biopsia extemporanee a tegumentului şi fasciei precizează diagnosticul precoce

CLINICĂ
Debut- necaracteristic între 2-7 zile posttraumatic sau postoperator, dominat de semne generale
Stare- sindrom infecţios pe primul plan, starea generală se alterează; eritemul şi crepitaţiile se extind rapid.
Explorarea plăgii cu pensa constată necroza ţesutului celular subcutanat ce devine verzui fără puroi dar cu o
serozitate fetidă.
 EVOLUŢIE
Este rapidă, cu extensie la distanţă şi necroză secundară a pielii cu instalarea şocului toxico- septic
TRATAMENTUL
Medical- instituit rapid şi energic; antibioterapie ( penicilină+ gentamicină+metronidazol), oxigenoterapie
Chirurgical- incizii largi cu debridarea şi excizia tuturor zonelor necrozate de ţesut celular, fascie şi piele.

3. SEPTICEMIA
Este o infecţie generalizată ca urmare a pătrunderii germenilor microbieni în circulaţia sangvină şi a toxinelor lor dintr-un
focar septic, manifestată clinic prin fenomene toxiinfecţioase cu evoluţie gravă.

ETIOPATOGENIE
Cauze determinante: orice germen Gram pozitiv sau negativ, aerob sau anaerob
Cauze favorizante:
Nerespectarea asepsiei şi antisepsiei
Microbismul latentce permite selecţionarea unei flore foarte virulente
Existenţa unui focar septic în organism , cunoscut sau criptogenic

Mecanismul presupune existenţa unei porţi de intrare a unui focar septic şi prezenţa germenilor în sânge.

CLINICĂ
Incubaţia- între ore şi zile
Debutul- marcat de frison solemn urmat de febră ( 40-41°C) alături de celelalte semne generale.
Stare- frisoane cu alterarea stării generale,delir, diareee, icter, hipotensiune, erupţii cutanate, hemoragii.

FORME CLINICE
a) Evolutiv:
Supraacută- în 3-4 zile, urmată de exitus
Acută- majoritatea cazurilor; Subacută; Cronică- mai rar

b) Etiologic:
Stafilococice- evoluţie gravă
Streptococice- evoluţie trenantă sau cronică
Cu Gram negativi- evoluţie gravă cu şoc endotoxinic şi anurie
Cu anaerobi- şoc toxico-septic, icter, anurie

c) Anatomo-clinic- septicopioemia cu semne de suferinţă de organ

TRATAMENT
Curativ este medico-chirurgical şi presupune:
- Ab cu spectru larg în doză bactericidă
- Rezolvare chirurgicală a focarului septic
- Corectarea dezechilibrelor funcţionale şi metabolice
- Medicaţie patogenă şi simptomatică
Antibioprofilaxia se recomandă în:
chirurgia capului şi gâtului care deschide căile aeriene superioare;
chirurgia esofagului cu excepţia herniei hiatale;
chirurgia gastro-duodenală în afara hiperacidităţilor necontrolate;
operaţiile pe tractul biliar la pacienţii de peste 70 de ani, cu colecistită acută sau la cei care necesită coledocotomie;
rezecţiile intestinale;
apendicite acute gangrenoase sau perforate;
histerectomiile;
intervenţii de revascularizare abdominală sau la membrele inferioare, inclusiv proteze;
operaţii de protezare pe diferite organe: cord, şold, genunchi, valve,

PREGĂTIREA PREOPERATORIE

Aceste precauţiuni preoperatorii pentru prevenirea infecţiei sunt succedate de o serie de alte precauţii, în timpul
operaţiei, care concură la satisfacerea acestui deziderat.
Privitor la riscul vascular, cel mai important este să se stabilească posibilitatea apariţiei tromboemboliilor. Acest
risc creşte cu: durata intervenţiei peste o oră; obezitate; intervenţie pe pelvis; hipercoagulabilitate sanguină; bolnavi cu
tromboze vasculare în antecedente; terapie cu anticoncepţionale orale.
Este bine să se cunoască toate tratamentele pe care le are în curs de administrare un bolnav chirurgical pentru a
putea lua măsurile de oprire a acelora care ar putea greva asupra intervenţiei.
Prevenirea apariţiei trombozelor şi a tromboemboliilor se face prin aplicarea, în preoperator, a unor feşe elastice
care să realizeze o presiune eficientă asupra vaselor periferice, asigurându-se permanenta lor vacuitate, prin mobilizare
precoce postoperator şi prin administrarea profilactică de anticoagulante (doze normocoagulante).

Prima doza de antibiotic-timing: se recomanda a se administra cu 30- 60 de minute inainte de incizia

chirurgicala (Rec B) (21), de catre echipa de anestezie, ideal la inductia anesteziei. Cand este indicata administrarea de
Vancomicina sau Fluoroquinolone in perfuzie, aceasta va fi pornita cu cel mult 120 de minute inainte de incizie,
recomandandu-se ca sa fie terminata in momentul inductiei anesteziei. Scopul administrarii profilactice a antibioticului
este sa atinga in timpul operatiei, nivele serice care sa depaseasca MIC-ul (Minimum Inhibitory Concentration)
microorganismelor ce ar putea fi prezente. Studii experimentale au aratat ca datorita antibioprofilaxiei, inciziile
contaminate au avut o evolutie similara cu cele necontaminate (8). Pe de alta parte, administrarea primei doze post-
operator a rezultat intr-o rata a IC aproape identica cu a pacientilor care nu au primit antibioprofilaxie .

Durata antibioprofilaxiei
Majoritatea studiilor si protocoalelor arata ca antibioprofilaxia dupa inchiderea plagii operatorii nu mai este
justificata (10), recomandand ca aceasta sa nu depaseasca 24 de ore post-operator. Exista insa exceptii de la aceasta
recomandare in unele ghiduri: American Society of Health – System Pharmacists (ASHP) recomanda 72 de ore de
antibioprofilaxie in chirurgia cardiotoracica, acceptand insa ca scurtarea duratei sub 24 de ore este de asemenea corecta
(11) in cazul chirurgiei din clasele III si IV, antibioterapia, daca este instituita precoce (sub 6 ore) are valoare de profilaxie
a evolutiei infectiei (plaga fiind deja contaminata) si durata sa poate depasi 24 de ore; unele ghiduri (6) recomanda o
durata de 48 de ore pentru antibioprofilaxia in cazul protezelor articulare.
Nu exista dovezi ca administrarea de antibiotic pe durata pastrarii drenurilor la nivelul plagii ar scadea incidenta
IC, deci aceasta practica nu este recomandata. Se recomanda ca indicatia privind durata antibioprofilaxiei sa fie facuta, in
foaia de observatie, de catre medicul anestezist, in consult cu medicul chirurg.
Readministrarea intraoperatorie a antibioticului – se impune daca durata operatiei depaseste dublul timpului de
injumatatire a antibioticului in plasma, cu scopul de a preveni scaderea nivelului plasmatic sub MIC-ul microorganismelor
(12). Doze aditionale pot fi indicate la interventiile cu pierderi sanguine >1500 ml.
In situatia in care recomandarile privind antibioprofilaxia endocarditei bacteriene nu se suprapun cu
antibioprofilaxia in functie de tipul chirurgiei, se va alege antibioprofilaxia endocarditei bacteriene.
In concluzie antibioprofilaxia ideala trebuie sa aibe urmatoarele caracteristici (18):
- monoterapie - toleranta buna - ieftina - bactericida - inducere scazuta a rezistentei bacteriene
- spectru ingust, acoperind bacteriile ce contamineaza in mod obisnuit situl chirurgical
- durata scurta (pe durata interventiei, uneori 24 h, exceptional 48 h)
- utilizare pe cale iv
- sa nu modifice ecosistemul
- farmacocinetica adaptata tipului de chirurgie.

Peritonita este definita ca un proces inflamator al peritoneului cauzat de o substanta sau agent patogen ca
bacterii, fungi, virusi, talc, droguri, granuloame sau corpi straini.
Clasificarea peritonitelor in functie de patogenie:
- peritonite primare – fara o cauza de contaminare primara;
- peritonitele secundare – cu contaminare dintr-un sediu anatomic cunoscut intraabdominal;
- peritonitele tertiare.

Peritonitele primare (primitive, spontane) – au sursa de contaminare in afara cavitatii peritoneale, agentul
patogen fiind adus pe calea circulatorie. Este o peritonita pe care o intalnim atat in patologia adultului, cat si in
patologia pediatrica. La adulti, frecventa cea mai mare este la pacientii cu ascita, iar germenii cei mai des intalniti sunt: E.
Coli urmat de streptococ, stafilococ hemolitic si pneumococ (5, 12). La copii, apar mai frecvent la pacientii cu nefroza, iar
germenul pathogen cel mai frecvent este streptococul. Tot peritonite primare sunt considerate si peritonitele pacientilor
supusi dializei peritoneale sau peritonitele TBC. Procentul peritonitelor primitive este de 5%.

Peritonitele secundare – se datoreaza afectiunilor inflamatorii septice sau perforatiei unui organ intracavitar.
Principalele cauze ale peritonitelor secundare sunt:
- leziuni inflamatorii infectioase sau perforatii la nivelul stomacului si duodenului.
- contaminarea biliara a cavitatii peritoneale cu sau fara perforatia colecistului;
- pancreatitele acute;

Peritonita tertiara - este definita ca o infectie recurenta sau persistenta abdominala dupa tratarea aparent
adecvata a unei peritonite primare sau secundare.

Tratamentul standard al peritonitei secundare consta in drenarea focarului septic si indepartarea tesuturilor
necrotice cu impiedicarea reacumularii secretiilor purulente prin administrarea antibioticelor timp de 5-7 zile. Daca in
ciuda aplicarii unui tratament chirurgical si antibiotic complex infectia persista sau reapare dupa 48 de ore, se poate lua
in consideratie o peritonita tertiara.

Antibioterapia trebuie initiata cat mai precoce, initial fiind empirica alegerea antibioticelor bazandu-se pe
suspiciunea micororganismelor responsabile de aparitia peritonitelor, precum si pe capacitatea antibioticelor de a
realiza concentratii eficiente la nivelul cavitatii peritoneale. In general, perforatiile tractului gastrointestinal superior sunt
asociate cu bacterii grampozitive, care sunt sensibile la cefalosporine si peniciline. Perforatiile distale ale intestinului
subtire sau cele ale colonului sunt asociate cu bacterii aerobe si anaerobe, necesitand combinatii de antibiotice (30, 31).

Peritonitele secundare sunt determinate de o flora multimicrobiana: E Coli, Streptococ, enterobacter, Klebsiella,
enterococi, Pseudomona Aeruginosa, stafilococul aureu si epidermidis, bacteroides fragilis, clostridium si
peptostreptococi. Terapia antifungica trebuie inceputa imediat daca sunt depistati fungi la nivelul cavitatii peritoneale.

In peritonitele moderate, se considera ca monoterapia este suficienta. Astfel, se pot utilize

ampicilina/sulbactam sau ertapenem. Terapia combinate trebuie initiata pe baza antibiogramei si poate cuprinde:
droguri pentru anaerobi, metronidazol sau clindamicina, combinate cu aminoglicozide (gentamicina sau amikacina),
chinolone sau cefalosporine de generatia a 3-a sau a 4-a (ceftriaxona sau cefotaxime).

In cazul peritonitelor severe, unde pot fi implicati germeni nosocomiali se administreaza piperacilina-
tazobactam sau carbapeneme (imipenem sau meropenem), o alternativa fiind utilizarea combinatiei cefalosporine de
generatia a 4-a si metronidazol.

Durata terapiei antimicrobiene trebuie stabilita in functie de rezultatele chirurgicale. Daca febra este absenta,
iar leucocitele sunt normale timp de 48 de ore, antiobioterapia poate fi oprita dupa ziua a 4-a postoperator in functie de
patologia care a produs peritonita. Unele studii au aratat ca incidenta sepsisului intra-abdominal recurrent este de 33%-
50% la pacientii febrili cu leucocitoza persistenta. In 1996, s-a stabilit ca durata terapiei antimicrobiene sa fie cat mai
scurta in functie de cauzele producerii peritonitei, fara sa se depaseasca 5 zile de tratament.

TRAUMATISMELE/ CONTUZIILE
Deft: ansamblul tulburărilor de ordin local și general care apar în urma acțiunii unui agent extern violent;
Defc: Traumatism provocat prin lovire cu un obiect dur, care constă în strivirea țesuturilor profunde, fără
ruperea tegumentului;

Clasificare
• După topografie – cap, gât, torace, abdomen, torace, membre, perineu
• După profunzime
– Superficiale
teg. + ţcs
Echimoza, hematomul, seromul, edemul dur posttraumatic
– Profunde
Simple – nu există leziuni viscerale
Grave – există leziuni viscerale
Mixte

ETIOPATOGENIE
• Agenţi fizici – acţionează prin:
– Compresiune – până la strivire
– Elongare – acceleraţie, deceleraţie
– În ax longitudinal – compresiune, întindere, mixte
– În ax transversal – rupturi, fracturi

FIZIOPATOLOGIE
• Modificări funcţionale – natura, magnitudinea (Ec), suprafaţa pe care acţionează, ţesutul pe care acţionează,
timpul de acţiune (sdr. de strivire)
• Modificări locale
– Mică - edem, congestie
– Medie – echimoze, hematoame
– Majore – leziuni structuri anatomice importante – viscere, vase, nervi, tendoane

ANATOMIE PATOLOGICĂ
• C. SUPERFICIALE
– Echimoza, hematom, serom, edem dur posttraumatic
• C. PROFUNDE
– Leziuni organe parenchimatoase
• Hematom
• Zdrobite
• Eclatarea
• Smulgere
• Explozie
– Leziuni organe cavitare
• Hematom parietal
• Ruptură incompletă perete
• Ruptură completă
• Explozie – viscer plin
EX. CLINIC
FUNCŢIILE VITALE – RESPIRAŢIE, CIRCULAŢIE

Ex. obiectiv – adesea sărac

• Inspecţie
– marca T - echimoze, hematom
 – Tegumente, deformări
• Palpare
– Durere – locală, extinsă
– Formaţiune tumorală – hematom – caractere
– Apărare musculară, contractură
– Crepitaţii osoase
– Puls, temperatura
• Percuţia – rar folosită
• Ascultaţia – torace, abdomen, vase

1. ECHIMOZA
Ruptura vase superficiale – derm, hipoderm
• Roşie-brun-neagră – albastru –galben-verzuie
• Dispare în 3-4 săptămâni
• Tratament: nimic sau gheata
• Moment apariţie
– Precoce – lez. superficială
– Tardive (ore)
Lez. profundă şi la distanţă
Echimoza palpebrală – fractură bază de craniu
Echimoza pectorală – în fracturi de col humeral

2. HEMATOM
• Acumulare de sânge în ţesuturi
• Ruptura unui vas mai mare
• Creşte până presiunea devine egală cu presiunea din vasul ce îl alimentează
• Pot fi
– subcapsulare sau intraparenchimatoase
– Circumscrise, difuze, pulsatile
• Complicaţii
– Compresiune – ischemie, tulb. neurologice
• Tratament:
– Resorbţie spontană
– Evacuare dacă semne clinice
– Trat chirurgical mai complex dacă H pulsatil

3. RUPTURA MUSCULARA
Rupturile musculare apar de obicei in timpul practicarii unui sport,dar si ca urmare a activitatilor zilnice.
Intinderea(spasm,crampa) musculara este o afectiune care apare ca urmare a suprasolicitarii muschiului. De-asemenea,
poate fi descrisa ca o ruptura aparuta in urma stresului si oboselii la nivel muscular.
Intinderea musculara poate fi acuta sau cronica. Cea acuta apare ca urmare a unui traumatism sau unei
suprasolicitari a muschiului, iar cea cronica se dezvolta in urma suprasolicitarilor prelungite, repetitive, ale aceluiasi
muschi sau grup de muschi.

Simptomele in functie de care recunoastem rupturile musculare sunt:

• durere severa cu caracter de arsura;
• spontana si agravata la miscare; tumefiere;
• inrosirea zonei implicate cu echimoza sau chiar formarea unui hematom.

Intinderile musculare pot fi de diferite intensitati (grade de intensitate):

gradul 1: ruptura cu caracter usor, care afecteaza in proportie foarte mica musculatura (sub 5%). In acest caz, afectiunea
este denumita leziune fibrilara (afecteaza putine fibre musculare). Pacientii se prezinta cu dureri localizate, crampe si
rigiditatea zonei afectate;

gradul 2: ruptura cu caracter mediu, care afecteaza musculatura in proportie mai mare decat in cazul celor care se
integreaza in gradul 1. Totodata, musculatura afectata nu este in totalitate rupta. Pacientii se prezinta cu durere intensa,
umflatura locala, invinetire, rigiditate si crampe musculare;

gradul 3: ruptura severa cu musculatura implicata complet rupta. In acest caz, pacientii prezinta simptome prescum
durerea, imposibilitatea de a contracta muschiul afectat, umflaturi. La examinare, muschiul se observa proeminent.

Localizarile cele mai frecvente se intalnesc la muschii membrelor inferioare, mai precis la nivelul cvadricepsului
femural, ischiogambierilor, aductorilor coapsei, tricepsului sural, dar si la nivelul membrului superior – biceps brahial (cel
mai frecvent) – si la nivelul toracelui (muschiul pectoral mare).
Daca pacientul se afla in situatia de a suferi de o ruptura musculara de gradul 1 sau 2, i se poate aplica tratament de
recuperare (repaus, gheata-vasoct care scade edemul, picior mai sus de inima, antiinflam unguente), insa in cazul
leziunilor totale, tratamentul presupune interventie chirurgicala.

4. SEROMUL MORELL-LAVALLE
• Acumulare lichid interstiţial, serolimfatică între fascie şi hipoderm
• T tangenţial pe planul tegumentar
• Formaţiune fluctuentă, moale
• Este o acumulare subtegumentara de lichid limpede, de culoare galbuie, care poate sa apara dupa operatii
chirurgicale extinse sau dupa traumatisme.
• Este cauzat de intreruperea vaselor care transporta fluide in organism.
• Seromul trebuie diferentiat de hematom, care contine sange, sau abces, care contine secretii purulente.
• Seromul apare frecvent, ca o complicatie, dupa operatii care realizeaza decolari extinse ale tesuturilor, cum ar fi
chirurgia sanului (ex: mastectomii, reconstructii de san, etc.), operatii pe peretele abdominal (ex:
abdominoplastii, etc.), transferuri de tesuturi, lambouri, chirurgia tumorilor subcutanate de mari dimensiuni (ex:
excizia lipoamelor, fibrolipoamelor, etc.)
• Tratamentul se efectueaza prin punctie-aspiratie.

5. EDEM DUR POSTRAUMATIC

• La membre - faţa dorsală a mâinii
• retentia de sange, obstructia limfatica
• histologic – infiltrat fibroblastic cu fibroza ulterioara
• Edem dur, dureros, elastic, cald
• Teg cianotice, palide, hiperhidroza şi hiperkeratoza
• Impotenţa funcţională degete
• Tratament chirurgical daca apar complicatii

SINDROMUL DE STRIVIRE
• Modificări locale şi generale determinate de compresiunea prelungită a maselor musculare ale extremităţilor
 • zdrobirea, atriţia musculară
3 etape
• Strivire propriu-zisă (distrucţii musculare) – excluziune vasculară
• Edem şi şoc
• Iansuficienta renala acuta
TRATAMENT
• Reechilibrare hidroelectrolitică
• Reperfuzie dirijată
• Dializă
• Chirurgie
• Excizia ţesuturilor devitalizate
• Refacere vasculară
• Tratament fracturi, Fasciotomii

PLAGILE
Def: . leziune a țesuturilor corpului, provocată accidental (arsură, tăietură etc.) sau chirurgical; rană
CLASIFICARE
• Natura agent vulnerant
– Agent mecanic – tăiate, împuşcate, înţepate, muşcate, zdrobite
– Agent termic – arsuri, degerături
– Agent chimic – acizi, baze, săruri
• Profunzime
– Superficiale – deasupra aponevroza de înveliş
– Profunde
Transfixiante
Nepenetrante
Penetrante – cu sau fără leziuni vasculare
• Timpul scurs
– Recente – 6-12 ore
– Tardive - >6-12 ore

ANATOMIE PATOLOGICĂ
• P tăiate –leziuni minime
• P înţepate – leziuni minime
– Insecte, paianjeni
efecte generale
Pot transmite boli
• P contuze – leziuni întinse
• P muşcate
– P contuze
– Potenţial infecţios foarte mare
– Pot transmite boli – rabia, spirochetoza
• P complexe
– Smulse sfâşiate
– Circular, gheară de animal
– Distrucţii tisulare maxime

P împuşcate
• Ec transmisă este foarte mare
 • Efect exploziv – <500m
• Efect perforant -500-2000 m
• Efect contuziv - >2000 m; doar orificiu de intrare
• Efecte asupra ţesuturilor
• Zona de distrucţie maximă corespunde canalului primitiv
• Zona de contuzie
– În vecinătatea canalului primitiv
– Necroza secundară, infecţie
• Zona de comoţie
– Determinată de undele de şoc laterale
– Predomină tulburări vasculare

Evoluţia anatomică a plăgii

• Epitelizarea – dinspre periferie
• Contracţia plăgii – responsabili sunt fibroblaştii ce conţin în citoplasmă miofibrile
• Formarea ţesutului de legătură – proces prin care marginile plăgii sunt apropiate

FAZELE VINDECĂRII
• Faza preparatorie
– 4-5 zile
– Autoliza ţesutului devitalizat prin leucocite şi enzime
– Hemostaza
– Depozitarea fibrinei din sânge şi ser în plagă
• Faza proliferativă
– Proliferarea fibroblaştilor în reţeaua de fibrină (ţesut de granulaţie)
– Proliferare capilară
– Ziua a 5-a debutează secreţia de colagen
• Faza de diferenţiere
– Câteva luni
– Ziua a 11-a debutează refacerea vascularizaţei definitive şi limfaticelor
– Între ziua 14-21 începe refacerea fibrelor nervoase

FIZIOPATOLOGIA PLĂGILOR
• Leziunile şi sindroamele – idem contuzii
• Comunicare cu exteriorul
– Exteriorizarea viscerului
• Fongus cerebral, evisceraţie abdominală, hernie musculară
– Traumatopnee
• Risc crescut de infecţie – P considerate a priori infectate

EXAMENUL CLINIC
• FUNCŢIILE VITALE – RESPIRAŢIE, CIRCULAŢIE
• ANAMNEZA – natura, poziţia, timpul
• EXAMEN LOCAL – aspect, dimensiuni, hemoragia, elemente anatomice interesate, scurgeri patologice, evisceraţii
• EXAMEN APARATE ŞI SISTEME
– Emfizem subcutanat, hemotorax, pneumotorax
– Contractura abdominală, distensia abdominală
• EXAMEN GENERAL
– Puls, respiraţia
– Vene jugulare
 – Membru rece, palid, dureros distal de o plagă

TRATAMENT
• PRIMUL AJUTOR
– Oprirea hemoragiei vizibile importante
– Evaluare funcţii vitale – respiraţie, circulaţie
– Reechilibrare H-E – dacă există şoc
– Imobilizarea regiunii respective
– Tratamentul durerii – doar dacă e foarte mare
• SPITAL
– Reevaluare
– VTA
– Antibioterapie
– Chirurgie
TCP
Explorare – gest chirurgical mai amplu

HEMORAGIA
DEFINIŢIE
Este scurgerea de sânge în afara patului vascular, care duce la scăderea volumului sanguin, atât cantitativ cât şi
calitativ.
CLASIFICARE
➢ În funcţie de vasul lezat:
❑ Arteriale
❑ Venoase
❑ Capilare
❑ Mixte
➢ În funcţie de locul hemoragiei
❑ Hemoragie internă- când sângele se varsă într-o cavitate ( peritoneu, pericard, pleură, articulaţii)
❑ Hemoragie externă ( când sângele se varsă în afara organismului )
❑ Hemoragie interstiţială ( hematomul)
❑ Hemoragie exteriorizată ( când sângerarea se produce într-un organ- stomac, intestin- şi se
exteriorizează după un timp prin hematemeză sau melenă )
➢ În funcţie de cantitatea de sânge pierdut
❑ Hemoragie mică: 8-10% din volemie, 0,5-1% din greutatea corporală
❑ Hemoragie medie: 20% din volemie, 1,5-2,5%din greutatea corporală, aprox 500- 1000 ml
❑ Hemoragie mare: 30% din volemie, peste 2,5% din greutatea corporală, aprox 1500- 2000 ml
❑ Hemoragie gravă: peste 30% din volemie
➢ În funcţie de momentul apariţiei:
❑ Hemoragii primitive ( imediat după rănire)
❑ Hemoragii secundare ( apar după un anumit timp, prin ulcerarea peretelui vascular )
➢ În funcţie de cauza hemoragiei:
❑ Hemoragii traumatice
❑ Hemoragii patologice ( pe un vas alterat prin diferite boli )
Este important de precizat că o hemoragie unică, rapidă este mult mai gravă.

Este uşor în hemoragiile externe, dificil în hemoragiile interne, lente şi tardiv în hemoragiile exteriorizate şi
secundare.
Semne clinice:
 ✓ Tegumente palide, reci, umede
✓ Agitaţie ( hipoxie cerebrală )
✓ Sete
✓ Greaţă
✓ Vomă
✓ Tahicardie
✓ Tensiunea arterială: nu reflectă volemia ci posibilităţile individuale de compensare a volemiei prin
vasoconstricţie şi creşterea rezistenţei periferice . În caz că este prăbuşită= colaps
✓ Diureza orară scade sub 20- 30 ml/ oră; oferă date mai bune decât tensiunea arterială sistolică
✓ Presiunea venoasă centrală scade după o fază scurtă de creştere şi este cea mai precoce manifestare ce
apare în şocul hemoragic

Semne de lab
❖ Hemoglobină, hematocrit
❖ Număr de eritrocite
❖ Volemia, EKG
❖ Lactatul şi piruvatul, Gazele sangvine
APRECIEREA CANTITĂŢII DE SÂNGE PIERDUT
Subiectiv:
- Hemoragiile externe impresionează – se supraestimează
- Hemoragiile interne ( deşi pot atinge 2 l ) se subestimează
Estimativ:
Fracturi de braţ 400 ml
Fracturi de coapsă 1500- 2000 ml
Tiroidectomie subtotală 200- 600 ml
Rezecţie stomac 300- 2000 ml
Hematom retroperitoneal 2000- 3000 ml
Rezecţie colon 500- 3000 ml

FIZIOPATOLOGIA
Consecinţele fiziopatologice ale hemoragiei sunt hipovolemia şi scăderea transportului eritrocitar de oxigen.
Organismul reacţionează prin mai multe mecanisme:
✓ Reacţia circulatorie- respiratorie
✓ Reacţia vegetativo- endocrină
✓ Reacţia hematologică şi imunitară
✓ Reacţia umoral- metabolică
Privite dinamic stadial:
1. stadiul I- de compensare
2. stadiul II- de decompensare
3. stadiul III- de recuperare

Reacţia circulatorie- respiratorie

Factorii care menţin echilibrul circulator:

▪ Debit cardiac normal ( contractilitate miocardică şi întoarcere venoasă normală)
▪ Volum circulant normal
▪ Circulaţia periferică normală

1. Mecanisme fiziopatologice imediate

a. Modificări hemodinamice
- vasoconstricţie selectivă, în special în teritoriul cu inervaţie simpatică bogată ( tub digestiv, splină, piele, rinichi).
Mecanismele vasoconstricţiei sunt nervoase şi umorale.

- Tahicardie – duce la aritmii

- Tahipneea – până la apnee (O2 scăzut CO2 crescut )
- Tensiunea arterială ( normală- hemoragie compensată, scăzută- hemoragie decompensată )
- PVC – scăzută, crescută- decompensare cardiacă
- Debit cardiac scăzut
- Mobilizarea sângelui de rezervă
- Aflux lichidian din spaţiul interstiţial- hemodiluţia ce se realizează în 6- 36 ore

- Redistribuţia

❖ Sanguină ( regională, internă)

❖ Lichidului extracelular- difuzarea sa în spaţiul intravascular- hemodiluţia
b. Modificări ale metabolismului
- Creşte extracţia de oxigen
- Exces de lactat
- Eliminare scăzută de Na
- Eliminare crescută de K
- Creşte glicemia
- Insuficienţă hepato- renală

2. Mecanisme fiziopatologice tardive

Sunt reprezentate de:

❑ Refacerea volemică
❑ Refacerea elementelor figurate
❑ Refacerea proteinelor

HEMORAGIA
Echilibrul fluido- coagulant este una din cele mai importante probleme atât în perioada perioperatorie cât şi în
terapie intensivă.
HEMOSTAZA este definită ca ansamblul de fenomene ce concură la oprirea hemoragiei.
Procesele esenţiale ce concură la desfăşurarea hemostazei sunt:
1. Leziunea peretelui vascular- este factorul declanşator al mecanismului hemostatic
2. Spasmul vascular localizat- contracţia reflexă prin eliberarea de serotonină, catecolamine, etc.)
3. Aderarea trombocitelor la peretele vascular lezat. În interiorul trombocitelor se găsesc trei tipuri de granule
secretorii:
• Granule dense ( ADP,ATP, calciu, serotonină)
• Granule α ( PAF, vWF, fibrinogen, fibronectină)
• Granule lizozomale
4. Agregarea tombocitelor. Prin aceasta se formează cheagul trombocitar primar pe peretele vascular lezat
5. Activarea cascadei coagulării. Se activează pe două căi:
• Intrinsecă
• Extrinsecă- eliberare locală de trombolpastină

COAGULAREA
 Calea extrinsecă a coagulării este declanşată de substanţe care sunt eliberate de microsomii celulelor distruse
din ţesutul lezat, dintre care cea mai importantă este tromboplastina.
Calea intrinsecă începe cu activarea factorului XII.

FIBRINOLOZA
Sistemul fibrinolitic se bazează pe activarea plasminogenului şi transformarea în plasmină, care degradează fibrina în
produşi solubili.

Investigarea tulburărilor hemostatice

Se vor explora următorii parametri:
• Timpul de sângerare (TS) care explorează hemostaza primară
• Trombocitele
• Timpul Quick (TQ)
TESTE SCREENING PENTRU TULBURĂRI TROMBOCITARE
• TS ( N= 2- 4 minute)
• Număr de trombocite ( N= 150 000- 400 000/ mmc )
• Există anumite droguri care cauzează anumite disfuncţii ale trombocitului ( beta blocanţi, furosemid,
peniciline, aspirina)

Teste screening pentru defecte de factori de coagulare

Sunt trei teste:
• Timpul de protrombină ( PTT, Timp Quick). Evidenţiază deficitele factorilor VII, X, V. Valori normale= 10-
13 s
• Timpul de tromboplastină activată parţială ( APTT). Investighează toţi factorii cu excepţia factorilor VII şi
XIII. Normal= 27-37 s
• Timpul de trombină (TT). Este prelungit în deficit de factor I, prezenţa inhibitorilor trombinei ( heparină).
Normal= abatere de 4-5s faţă de martor.

SINDROMUL HEMORAGIPAR
Este foarte importantă anamneza care trebuie să precizeze:
• Semne hemoragipare
• Modul de apariţie, severitatea
• Caracteristicile clinice
Există unele localizări de hemoragii cu risc vital cum ar fi hemopericardul, hemoragie cerebromeningee, etc.
Unele localizări pot induce erori de diagnostic: ( hematom de perete intestinal cu semne de ocluzie, hematom de
teaca psoasului cu simularea unei apendicite, hematom de sân cu simularea de tumori mamare )

Clasificarea sdr hem:

1. VASCULARE
• Ereditare ( Boala Rendu Osler)
• Dobândite ( Purpura senilă, carenţa de vitamină C, sindrom Cushing)
2.TROMBOCITARE
• Trombocitopenii
• prin consum
• prin sechestrare
• prin distrugere
• prin scăderea producţiei
• Trombocitopatii
• Defecte de aderare
 • Defecte de agregare
• Tulburări de eliberare
• 3. COAGULOPATII
• Hemofilia A
• Hemofilia B

HEMOSTAZA CHIRURGICALĂ
Se realizează în două feluri:
• Hemostaza provizorie. Compresiunea la distanţă, în amonte, a vasului care irigă plaga prin
compresiune digitală sau compresiune circulară (garou). De asemenea se realizează şi prin
pensarea vaselor sângerânde, tamponare, pansament compresiv.
• Hemostaza definitivă. Se poate realiza prin sutura plăgii înglobând vasul sângerând, ligatura
vasului după disecarea sa, obturarea vasului cu muşchi, aponevroze, etc.

HEMOSTAZA MEDICAL-FARMACEUTICA
-prin adm de hemostatice (vit K, etamsilat, Ca, Novoseven), transfuzii de sange si derivati, plasma, concentrate
plachetar, homostaza endoscopica, aplicare de agenti sau de bureti hemostatici (Surgicel)

3. TRANSFUZIILE
La începutul secolului XX s-a descoperit mecanismul imunologic care stă la baza accidentelor transfuzionale.
Fiecare individ are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care împarte oamenii în 4 grupe sanguine după cum
posedă sau nu pe eritrocite aglutinogenele Aşi B ( Landsteiner )

Probele de compatibilitate sangvină în sistemul AB0 şi Rh

• Beth-Vincent- caută aglutinogenele Aşi B
• Sinonim- Caută aglutininele alfa şi beta
• Rh-ul ser anti Rh+
• Jeambreau la rece- sânge donator cu plasmă primitor
• Jambreau la cald
• Beth Vincent la degetul bolnavului
• Oelecker- se transfuzează 20 ml din sângele de transfuzat, se opreşte transfuzia şi se observă dacă bolnavul are
reacţii

Preparate derivate din sânge

1. Sângele integral – se foloseşte din ce în ce mai puţin
2. Masă eritrocitară – prin centrifugarea sângelui
3. Masă leucocitară
4. Concentrat trombocitar – în transfuzii masive şi trombocitopenii severe
5. Plasmă proaspătă concentrată
6. Crioprecipitat

Accidente şi incidente
• Accidente hemolitice acute
• Purpura posttransfuzională
• Reacţii anafilactoide
• Hepatita virală
• Infecţia cu CMV
• Infecţia cu VEB
 • Infecţia cu HIV

TUMORILE
1. Tumorile benigne se caracterizează prin:
 sunt asemănătoare, macroscopic şi microscopic, ţesutului de origine prin cito-arhitectură, celularitate şi mitoze;
 au o evoluţie lentă;
 sunt bine delimitate de ţesutul din jur (de regulă), cel mai adesea, prin existenţa unei capsule;
 nu se extind la organele vecine pe care, însă, le pot comprima;
 nu determină adenopatii şi nici metastaze;
 nu determină, de regulă, decât o simptomatologie locală;
 nu recidivează după extirpare.
2. Tumorile maligne au următoarele caracteristici:
 nu se aseamănă, nici macroscopic şi nici microscopic, cu ţesutul de origine, având o cito-arhitectură şi o
celularitate monstruoasă şi mitoze frecvente;
 au o evoluţie rapidă;
 nu sunt delimitate, invadând şi distrugând ţesuturile vecine;
 determină adenopatii şi metastaze;
 determină o simptomatologie generală;
 recidivează după extirpare.
SIMPTOMATOLOGIE
 Manifestările clinice ale tumorilor sunt foarte variate în funcţie de tipul, localizarea şi stadiul evolutiv al acestora.
 Tumorile benigne se manifestă, în general, printr-un sindrom lezional local, (formaţiune bine delimitată, fără
invazia organelor vecine, fără adenopatie sau metastaze, cu evoluţie lentă) la care se pot adauga semne de
compresiune asupra organelor vecine, complicaţii locale (hemoragie, suprainfecţie) şi, în cazul tumorilor
endocrino-secretante, semne generale.
 Tumorile maligne în stadiile incipiente pot fi asimptomatice sau pot prezenta simptome necaracteristice şi
inconstante. În stadiile avansate apar sindromul lezional local (formaţiune rău delimitată, cu invazia organelor
vecine, cu adenopatii regionale sau la distanţă, cu metastaze, cu evoluţie rapidă), semne de afectare generală şi,
uneori, sindroame paraneoplazice.
 În funcţie de localizare, tumorile se manifestă prin semne particulare fiecărui ţesut sau organ (sindrom lezional
local), la care se adaugă semne de compresiune sau de invazie a organelor vecine.
 În cursul evoluţiei, tumorile se pot necroza determinând hemoragii şi/sau suprainfecţii ce agravează evoluţia.
 Manifestările generale variate pot fi determinate de: secreţii ectopice endocrine, eliberării de substanţe biologic
active şi de substanţe toxice de către tumoră şi fenomenelor autoimune induse de antigenele tumorale.
 De menţionat forma particulară de tumoră primara nedecelabilă dar cu metastaze manifeste clinic, ca şi cea de
tumori primitive multiple.
  Insistăm asupra importanţei identificării şi evaluării micilor semne necaracteristice proprii stadiilor incipiente de
boală cînd diagnosticul este dificil dar tratamentul este eficace, în timp ce apariţia semnelor caracteristice este
apanajul stadiilor tardive de boală cînd diagnosticul este uşor dar tratamentul este ineficace.

Boală infecțioasă produsă de Bacillus anthracis, este o zoonoză (boală comună omului și animalelor, frecvent la
paricopitate (bovine, caprine, ovine);
-,,boală telurică’’ (a solului); dalac, buba neagră, cărbune sau pustula malign;
- se găsește în sol sub formă sub formă de spori dormanți. În condiții prielnice, se transformă în forma vegetativă și
produce exotoxine cu efect letal. Bacillus anthracis produce sporii care răspândesc infecţia.

Perioada medie de incubaţie pentru antrax este de până la 7 zile, dar poate dura 60 de zile sau mai mult până la
apariţia simptomatologiei.
Grupe de risc: boala este mai frecventă la fermieri, zootehniști, vânători, crescători de animale, medici veterinari,
lucrători care îngrijesc animalele și cei care intră în contact cu produse animaliere (în abatoare), medici de laborator,
soldați.
Antraxul este o boală mortală în majoritatea cazurilor, de la animalele bolnave neputându-se valorifica nimic, dată
fiind rezistenţa deosebita a sporilor şi transmisibilitatea lor la om, prin manipularea cadavrelor sau a produselor provenite
de la acestea.

Căile de transmitere:
-nu e contagioasa;
-contact direct cu animale bolnave sau cu produse animale infectate
-consum de vegetale infectate cu spori
-pe cale aeriană prin inhalare
- prin înțepături de insecte (Musca, unul din vectorii implicați în răspândirea antraxului)

Tipuri
Antrax cutanat, printr-o leziune a pielii, în special în zona membrelor superioare, cap, regiunea cervicală. Este forma cea
mai frecventă (95%) și are un prognostic bun.
Antrax gastrointestinal, prin ingestia de alimente contaminate. Este forma cea mai rară de antrax- sub 1%. Apare prin
ingestia cărnii infectate, insuficient preparată termic.
Antrax orofaringian (regiunea posterioară a cavităţii bucale), prin ingestie de alimente contaminate
Antrax respirator, prin inhalarea sporilor. Este forma cea mai gravă și apare la persoane ce lucrează în industria pielăriei și
textilă, prin inhalarea sporilor din produse animale infectate (piele, lână)
Dintre cele patru forme, antraxul respirator duce la deces cel mai frecvent.

Simptome

Antraxul evoluează clinic de regulă septicemic cu febră, tulburări generale, circulatorii. Respiratorii şi digestive:
morfopatologic se caracterizează prin edeme serohemoragice în ţesutul conjunctiv subcutanat, hemoragii subseroase,
aspectul asfixic al sângelui, hipertrofia şi ramolismentul pulpei splenice.
Alte simptome pot fi: ganglioni limfatici măriţi în apropiere de zona cu leziunea cutanată, migrene, disconfort.
Simptomele antraxului cutanat (pustula maligna) în cazuri grave: edem malign, stare toxică, edem extins, febră. În
cazul antraxului pulmonar: febră, tahipnee, dispnee, cianoză, hematemeză. Antraxul gastrointestinal se manifestă prin:
febră, dureri abdominale violente, vărsături, diaree sanguinolentă.
În general antraxul se caracterizează printr-o evoluţie rapidă, febrilă şi mortală, dar în funcţie de doza infectantă, poarta de
intrare şi rezistenţa organismelor, pot exista şi alte tipuri evolutive.
Complicații: - septicemia, cu punct de plecare de la nivel cutanat, pulmonar sau gastrointestinal. -Meningo –
encefalita cărbunoasă.

Tratament
Antraxul trebuie tratat cât mai repede posibil, iar tratamentul standard pentru antrax este alcătuit din antibiotice și
antitoxine.
 Tratamentul și profilaxia vizeză vaccinarea cu vaccin inactivat și chimioterapice de tipul florochinolone orale.
Vaccinul AVA (Anthrax Vaccine Adsorbed - SUA) este recomandat pentru grupele de risc, înainte de expunere.
Decontaminarea pacienților implică: scoaterea hainelor contaminate, spălarea întregului corp cu apa și săpun, iar
pentru mediu se pot folosi agenți sporicidali (0,5 % soluție de hipoclorit). Pacienții nu necesită camere separate și nu
există instrucțiuni speciale de transport sau la externare.

PUNCTIILE
Reprezintă manevra prin care, cu ajutorul unui ac sau al unui trocar, se pătrunde într-o cavitate anatomică sau
neoformată a organismului, într-un organ cavitar sau în orice alt ţesut.
Scopul este evacuator, explorator, therapeutic sau bioptic.

Indicatii:
-pt introducerea unui cateter (p Seldinger, drenajul unui pseudochist de pancreas);
-pt evacuare aer/lichid dintr-o cav (pneumothorax/pleurezi);

PP punctii sunt: toracocenteza, pct peritoneala, pct rahidiana, pericardica, vezicii urinare, pct-biopsie;

Contraindicatii ca la injectii:
-diateze hemoragige;
-trombocitopenii;
-aritmii cardiace;
-alergie la anestezie si oac care refuza punctia;

Materiale necesare:
-pt aseptizare: iodura de povidone si alcool, manusi sterile, masca, boneta, campuri sterile;
-pt anestezie: seringa cu ac subtire subcutanat si un ac gros pt profunzime;
-ca anestezic: xilina, lidocaina, marcaina;
-mat de pctie: trocar/ ac de pctie, seringa pt aspirarea mat de pctie;

Tehnici:
-toracocenteza: ac de pcti se introd la rasul marg sup a coastei inf, pt a Evita pachetul subcostal vascular si nervos
intercostal;
-pctia lombara: in sp intervertebral, sub L2;
-pctia abd: la ½ dist intre spina iliaca antero-sup st si ombilic;
-pcti articulare: la niv interliniuliu articular in zone ce nu contin vase sau nervi;

Tehnica standar:
-se face anestezie locala superficiala si in profunzime la planurile subiacente;
-se orienteaza acul perpend pe pielea reg si este impins progresiv pana cand controlul clinic sau imagistic confirma poz
sa corecta;
-se aspira sau se goleste colectia, iar in pctia terap se inject produsul medicame (recipient steril);
-acul se retrage, loc usor masat cu un tampon si acoperit cu o compresa sterile;
Toracocenteza
-poz bolnav: pe scaun cu fata catre spatar si aplecat inainte (se maresc distantele intercostale) sau semisezand cu patul
mult ridicat (cand e dificil de mobilizat);
-se repereaza sp intercostal dorit in fct de patologie:
-colectii libere, pleurale: sp 8 i.c pe linia axilara post;
-colectii inchistate: pctie in mijl matitatii;
-pneumotorax: sp 2 i.c. pe l.m.c;
-hemopneumotorax: pctie si pleurostomie in sp 6 i.c. pe linia axilara medie sau post;

-EVITAT: reg cardiaca, vf axilei si port toracala de sub coasta 9 (risc ficat, splina);
-se face anestezie cu xilina plan cu plan pana se ajunge pe pleura;
-se introduce trocarul de pcti perpe pe perete thoracic la marg sup a coastei inf, progresiv, aspirand cu seringa, pana ce
se depaseste pleura (rezistenta usor crescuta), mom in care prod patologic e aspirat, iar trocarul avanseaza usor;
-se preleveaza si se evacueaza prod biologic din cav pleurala;
-NU MAI MULT DE 1000-1200ml/sedinta si se INTRERUPE daca apare durere pleuritica,tuse, vertij, palpitatii;
-daca la aspirare NU VINE LICHID inseamna ca pctia e ALBA dc fie suntem cu acul inafara colectiei, fie e o zona de
pahipleurita;
-daca vine aer suntem in pulmon sau a fost pcti un pneumothorax;
-dupa evacuare se retrage acul, se maseaza zona pt a se modif paralelismul planurilor si se aplica un pans steril;
-daca se doreste DRENAJUL PLEURAL se retrage trocarul, iar TUBUL DE DREN se recordeaza la un recipient collector
special, DRENAJ TIP BECLERE, cu capatul distal al tubului de dren introdus in dispoz de colectare, sub un niv de lichid
pt a Evita aparitia PNEUMOTORAXULUI;

Contraindicatii
-EDEM PULM ACUT- dat evac prea rapide sau a unei cant mari de lichid ce se manifeste cu dispnee
-CIANOZA, tuse cu expectoratie, spumoasa rozata, raluri subcrepitante;
-SOC PLEURAL  sincopa;
-PNEUMOTORAX- prin perforare pulm si necesita evacuare cu/fara drenaj pleural;
-infectia cav drenate cu germeni de spital (S.Aureus, Pseudomonas Aeruginosa);
-perforatii hepatice si splenice;

PUNCTIA ABDOMINALA (PARACENTEZA)

-pctia cav peritoneale in scop diagnostic, exploratory sau evacuator al cav peritoneale: ascita;
-bolnav: decubit dorsal;
-se alege locul, anestezie, se introduce progrsiv acul de pctie aspirand in acelasi timp;
-pctie exploratorie: linia spino-ombilicala, pe fiecare parte, la ½ dist in afara marg lat a m drept abd;
-lavaj peritoneal: linia mediana, subombilicala, la 2cm sub ombilic;
-acul perpendicular pe piele, se aspira usor in seringa in mom in care se simte ca acul a invins a 2-a rezistenta succesiva
la avansare (prima e aponevroza, a2-a e fascia transversalis);
-cu trocar sau ac Veress (cu un arc metallic, care imd dupa trecerea de peritoneu, declanseaza un sist de protectie a vf,
evitand lez viscerale);
-daca se extrage sange, lichid purulent, bila, continut fecaloid  LAPAROTOMIE IN URGENTA;
-se racordeaza acul de pcti la un perfuzor, iar lichidul din cav perit va fi colectat intr-un recipient collector (in ascita NU
MAI MULT DE 4-5L la o sg sedinta, dat deteriorarii echil presional care conduce la DESHIDRATAREA masiva, deces);
-pt LAVAJ se monteaza acum de pcti a unui tub de perfuzor racordat la un flacon de min 500ml de SF; fiind ridicat pe un
stativ la 1m desupra niv pat si lasa sa se scurga lichidul in peritoneu;
-inainte ca flaconul sa se fi golit complet, se cob sub niv pat (podea) si asteapta ca lichidul de spalatura introdus in
peritoneu sa revina;
-locul pct se maseaja +pans;

Complicatii
-pctia alba- obstruarea acului sau nepatrunderea In cav perit;
-oprirea scurgerii lichidului- astupare cu un franjure epiploic, ansa de intestine subti sau false membr;
-sincopa- dat iritatiei peritoneale sau decomprimarii bruste a abd colaps vasc (EDEM PULM ACUT);
-hemoragii parietale (lez vase gastrice), intraperito, dig;

SONDAJE DIGESTIVE
Sub acest generic grupăm manevrele care constau în introducerea unor sonde la diverse nivele ale tubului
digestiv proximal cu scopul de a recolta secreţii (gastrică, duodenală, biliară, pancreatică), de a măsura pH-ul secreţiilor,
de a evacua conţinutul stagnant (aspiraţie gastrică sau jejunală), de a spăla cavitatea (spălătură gastrică), pentru
determinări manometrice şi de a efectua alimentaţie enterală.

TUBAJE DIGESTIVE
=manevre med de rec a secretiilor digestive (gastrica, duodenala, biliara, pancreatica) pt det cantitative si calitative
(compozitie, ph, microbilogie, citologice) cu ajutorul unor sonde speciale;

Se utilizeaza in:
-UG+UD – evalueaza hipo-hiperaciditatea;
-U refractare la tratament;
-U recidivat postoperator si in cele endocrine (in lipsa dozarilor hormonale- sdr Zollinger Ellison);
-scop terapeurit, indicat in hidratare, alimentatie si pt introd unor med;
-pt evidentierea unor boli parazitare ale duoden si cai biliare;
-scop aspirator continuu post-operator;
-mai nou se utilizeaza: endoscopie, enchoendoscopie, ecografie, CT, RMN;
-APIRATIE DIGESTIVA= manoperă de evacuare a conţinutului digestiv în exces la nivel gastric, duodenal sau jejunal
apărut în condiţii patologice sau postoperator;
-ALIMENTATIE ENETRALA PE SONDA DIG= Variantă a alimentaţiei enterale care constă în introducerea alimentelor
special preparate prin intermediul unor sonde instalate în tubul digestiv proximal pe cale nazală sau, de excepţie, prin
faringostomie ”a minima”.

Materiale necesare:
Sondele digestive tip Einhorn (cu olivă) sau sonde cu repere radioopace, seringi, stativ cu eprubete,
medicamente pentru stimulare (histamină, insulină, sulfat de magneziu).

Tehnica:
-info bolnav, intreruperea terapiilor anisecretorii cu 24-48h inainte probei si repaus alim 12h;
-poz bolnav: sezut, decubit;
-calea de acces: nazala de preferat, cea bucala mai dificila dc reflex faringiene;
-la nevoie se apeleaza la anestezia muc faringiene;
Se introduce sonda pe nas pana ajunge in faringe, apoi in timp ce bolnavul face misc de deglutitie (eventual ajutat
cu lichide), impingem progresiv sonda (tb atentie ca sa nu o exteriorizeze pe gura sau ca sa nu intre in laringe);
-parcurge esofagul; reperele sondei sunt 50-75cm ne indica ajungerea in stomac;
-pe sonda sa extrage suc gastric (secretia bazala, citologie);
-pot urma testele secretorii (la histamina, pentagastrina, insulina);
-pt tubaj duodenal: dupa ajungere in stomac, bolnavul se culca in decubit lat dr. pt 30-60min, asteptand progresia
spontana a sondei in duoden (reper de 75cm confirmat prin exam radiologic);
-se rec probele de bila, inclusive biliculturi si ulterior cele de suc pancreatic;
-apoi se extrage sonda;

SONDAJUL (CATETERISMUL) VEZICAL

E o manevra prin care se intr prin uretra o sonda care va asigura o com temp intre cav vezicala si mediul ext.
Scop: evacuator, therapeutic, explorator;
La barbat manevra efectuata de medic, la femeie poate si asistenta;

Indicatii:
-retentii acute urina: postoperator, adenoma periuretral;
-preoperator in int chir lungi sau care se desfasoara in sfera ginecologica;
-monitorizare Debit urinar;
-explorarea radiologica a vezicii;
-NU SE EFECT in AFECTII ACUTE ALE URETREI (risc de insamantare vezical);

Materiale:
-manusi sterile, betadina/clorhexidina, sonde urinare (Foley cu balonas, Thiemann- cu capat usor incurbat pt uretra masc,
pac cu adenoma de prostate sau Nelaton), punga colectoare gradata, tavita renala, lubrifiant, musama protectoare;
-pt sondaj therapeutic se folosesc sonde fara balonas pt ca ele nu vor fi lasate pe loc dupa terminarea manevrei;

Tehnica
-poz musama sub pacient, in decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen si genunchii bine departati + tavita renala
pt lichid de spalatura;
-medic la dr pac cu un ajutor in fata lui;
-se antiseptizeaza glandul peninan sau vulva bolnavului;
- ajutorul deschide ambalajul steril al sondei urinare si ii da medicului sonda in mana dreapta;
-cu mana st se decaloteaza gl penian sau se indeparteaza labile vulvare pt evid MEAT URINAR;
-ajutorul lubrifiaza capatul distal sonda + in MU;

-la barbat medicul orienteaza penisul la zenit si introduce cu blandete vf sondei in canalul uretral;
-se asigura o progresie ferma, dar lenta a sondei in canal, iar cand vf ei ajunge la prostate, se va orienta penisul parallel
cu planul patului si se continua impingerea sondei pana la complete inserare;
-se umple balonasul de fixare a sondei cu ser fiziologic steril (15-30ml) si se retrage sonda pana cand balonasul se
opreste la niv orif vesical al uretrei;

-la femeie, dupa toaletarea regioanala efectuata de medic tot cu mana stanga, se va lubrifia sonda, tinuta in mana dr si se
va introduce in MU;
-uretra fem fiind scurte se introd numai 10-12cm de sonda, pt a fi siguri de pozitia ei intravezicala, dupa care se va umfla
balonasul si sonda se va racorda la recipientul collector;

Sonda urinara se schimba la 7-14zile, iar punga colectoare la 24h.

Complicatii
-crearea de “cale falsa” cu ruperea uretrei dat unor manevre brutale de cateterizare;
-golirea brusca a vez urinare si a unei mari cant de urina det hemoragie “ex vacuo” din vase, din mucosa rupta
-infectie urinara joasa

TIPURILE DE PANSAMENT
Pansamentul uscat este cel mai frecvent folosit, fiind indicat în marea majoritare a plăgilor. Constituit din comprese de
tifon la care se adaugă facultativ vată (pansament absorbant). Ori de câte ori este posibil se vor folosi pansamente
produse industrial, adecvate cazului.

Pansamentul umed este indicat pentru efectul antiflogistic în cazul plăgilor inflamate, dar nesecretante şi pe perioade
scurte fiind irritant al tegumentelor şi favorizând dezvoltarea infecţiilor locale. Constă în aplicarea pe sau în plagă a
compreselor umezite cu soluţii antiseptice. Pentru a menţine compresele umede se repetă umectarea lor la 2-3 ore.
O variantă a acestui pansament este şi prişniţul la care evaporarea antisepticului este împiedicată prin acoperirea
compreselor umezite cu un strat impermeabil (hârtie cerată). Se mentine 24h, de obicei se ut clorhexidina sau sol diluate
de alcool, si nu se aplica daca exista plagi suppurate.

Pansamentul compresiv are ca effect atat imob reg, dar si un effect hemostatic. Nu tb sa jeneze circ art sau venoasa
(neischemianta), nu modif culoare teg si nu tb sa provoace durere. Presupune o cantitate mai mare de tifon şi vată şi o
fixare mai fermă cu fese, dar fără afectarea circulaţiei şi a mobilităţii. Se menţine cel mult 7 zile. Se pot folosi pentru
imobilizare si altele. Imobilizarea va fav cicatrizarea.

Pansamentul ocluziv este indicat în plăgile associate leziunilor osoase. Constă în acoperirea plăgii cu comprese şi vată
peste care se aplică o faşă gipsată care să imobilizeze extremitatea respectivă. Pentru supravegherea plăgii sunt create
“ferestre” în faşa gipsată. Pansamentul se menţine până la rezolvarea leziunii osoase. În unele situaţii este înlocuit cu
extensia continuă transosoasă sau cu fixatorul extern.

Pansamentul gras (vaselinat) este indicat în arsuri, escoriatii, plagi, escare, ulcere trofice, având acţiune antalgică şi
antiflogistică in fazele de granulatie si epitelizare. Este bine tolerat, fiind neaderent, indepartarea lui fiind indolora si
atraumatica si prez avantajul ca poate fi aplicat in zone anatomice dificile: pliuri cutanate. Preparat industrial, sub forma
unei plase de polyester, cu ochiuri rare, iar subst impregnanta este vaselina sau uleiul de parafina.
 Pansamentul form o suprafata de contact, care creeaza microclimatul local fav procesului de cicatrizare. Pas gras
va fi acoperit cu un pas compresiv format din vata si tifon, care va fi fixat cu benzi adezive sau autocolant adeziv. Pt
protectia teg adiacente, orificiilor fistuloase, prin care se exteriorizeaza secretii corozive, se aplice paste speciale
siccative, protectoare, chiar neutralizante. Adaptarea continua si concordanta tip de pas la tip si evolutia plagii e o conditie
de baza a cicatrizarii acesteia.

SUTURA CHIRURGICALA
Metodă de solidarizare a două fragmente de organ sau a marginilor unei plăgi realizată prin coasere, cu ajutorul
unui ac şi al unuia sau mai multor fire de sutură chirurgicală.

Scop
- refacerea continuitatii anatomice
-solidarizarea unor struct mobile de unele fixe sau a celor mobile intre ele;
-fixara unor proteze pe diferite organe sau in locul lor;
-fixarea unor grefoane;

Cicatrizare:
-reg de asepsie si antisepsie ale pielii;
-cele 2 marg ale plagii tb sa fie vasc si regulate, viabile;
-homestaza capetelor inainte de sutura;
-sutura incepe din planul profun spre suprafata;
-strangerea firelor in sutura tb sa se faca dozat si progresiv, sufiecient pt a mentine in contact plaga, fara a devein
ichemianta;

In fct de mom executarii suturii fata de acela al inciziei se clasifica in:

Sutura primara- plaga aseptica si fara risc de infectie
Sutura primara intarziata- exista risc de infectie, se trec fire de asteptare, care se vor inoda daca infectia nu apare in
primele 2-3 zile;
S sec- infectia locala deja prezenta, iar sutura se face dupa disp infect si granularea plagii;

PRINCIPALELE TIPURI DE FIRE FOLOSITE IN SUTURA CHIRURGICALA

Important este faptul că acele de unică folosinţă sunt produse cu firul de sutură gata instalat (capătul acestuia
este introdus şi fixat într-un orificiu practicat în partea opusă vârfului acului), fapt ce le face şi mai puţin traumatizante prin
lipsa pliului.
Firele de sutură trebuie să îndeplinească o serie de condiţii pentru a fi utilizate în chirurgie: să fie rezistente la
executarea nodurilor, să fie flexibile pentru a putea fi manevrate, să fie de grosimi adaptate fiecărei utilizări, să fie
sterilizabile şi să poată fi conservate sterile şi să fie suportate de organism fără apariţia reacţiilor de corp străin.

În funcţie de tipul de material din care sunt făcute, firele de sutură pot fi resorbabile (sunt resorbite în ţesuturi
într-un interval variabil de timp) sau neresorbabile. Firele sunt confecţionate utilizând fie materiale sintetice (acid
poliglicolic – fir resorbabil; nylon, dacron, prolen – fir neresorbabil), fie din materiale naturale (catgut, aponevroză,
piele, tendoane – fir resorbabil; in, bumbac, mătase – fir neresorbabil). Uneori, sunt folosite fire metalice (oţel,
bronz, argint) pentru suturi neresorbabile cu indicaţii speciale.

Catgutul este un fir de sutură resorbabil cu lungimea de 1-1,5 m obţinut din colagen provenit din
submucoasa intestinului de ovine si seroasa intestinului de bovine. Se resoarbe în 7 zile, iar pentru firul tratat cu
săruri de de crom, resorbţia poate dura 14- 21 de zile. Din 2003 după apariţia cazurilor de encefalită spongiformă
bovină (boala vacii nebune), Directiva Comisiei Europene 2003/32/EC a impus noi reglementari în ceea ce priveşte
dispozitivele medicale pentru uz uman. Procedurile necesare pentru inactivarea prionilor asociaţi encefalitei
spongioase denaturează sutura din catgut ceea ce o face inutilizabilă şi practic nu mai are astăzi aplicabilitate
clinică. Foarte rar se utilizează aponevroza şi pielea umană precum şi tendoanele de ren sau cangur.

Firele resorbabile sintetice au la bază acidul poliglicolic şi au ca denumiri comerciale Dexon, Vicryl, PDO,
etc. Ele dau o reacţie inflamatorie locală mult mai redusă, sunt mai bine tolerate de organism şi după durata lor de
resorbţie se clasifică: fir resorbabil pe termen scurt (30-45 zile), mediu (50-70 zile) şi lung (90-120 zile). Indicaţiile
suturii cu fir resorbabil sunt: suturile profunde, suturi ale mucoaselor, muşchilor, ţesut adipos, parenchim sau suturi
în zone infectate.
Firele neresorbabile sunt utilizate pentru: suturi de mare rezistenţă (aponevroză, tendoane, oase, piele);
sutura seromusculoseroasă a viscerelor cavitare; suturile vasculare, sutura unor structuri cu capacitate redusă de
resorbţie. Dezavantajul major este că infecţia supraadăugată determină apariţia granulomului de fir (reacţie
inflamatorie de respingere) şi de aceea nu se utilizează în mediu septic.

PRINCIPALELE TIPURI DE SUTURI CHIRURGICALE

Sunt descrise mai multe tipuri de suturi cu puncte separate:

o Sutura clasică, discontinuă se obţine prin trecerea acului la 0,8-1 cm de marginea plăgii încărcând planurile
subjacente, de aşa maniera încât ultimul să fie traversat la 1,2 cm de linia de incizie. Pe buza opusă a plăgii acul va
face acelaşi traiect, dar în sens invers. Nodul se va face deasupra unuia dintre locurile de penetrare ale acului (locul
de intrare sau de ieşire). Pentru a facilita afrontarea buzelor plăgii, se va încarca pe ac (la piele) o cantitate mai mare
din grăsimea subcutanată, altfel se va produce la suprafaţă o invaginare, iar în profunzime nu vor rămâne spaţii
moarte.

o Sutura în U după Lexer se face trecând cu acul la aceeaşi distanţă de marginea plăgii. Acul este trecut prin buza
cealaltă ca la punctul clasic, după care se face un retur al acului, înţepând încă o dată la circa 0,5 cm de locul de
ieşire al acului la 0,8-1 cm de marginea plăgii, astfel că acul parcurge un traiect similar şi opus celui de la prima
trecere, dar la 0,5 cm distanţă de primul şi paralel cu acesta. La piele se înoada pe partea de la prima înţepare şi
rămân două fire paralele cu plaga, la 0,8-1 cm de aceasta, de o parte şi de alta.

o Sutura Blair-Donati se execută cu o primă trecere a firului ca la sutura clasică, iar revenirea firului la locul de
pornire se face traversând numai epidermul la 0,3 cm de marginea plăgii şi scoaterea acului la aceeaşi distanţă pe
partea opusă. Avantajul acestui tip de sutură este că asigură o afrontare foarte bună a marginilor.

o Sutura în U după Allgower realizează un traiect unic cu acela din sutura Blair-Donati, cu diferenţa că nu
traversează peretele decât pe una dintre marginile plăgii, pe buza opusă traiectului sau e strict subepidermic. Punctele
se trec alternativ, când de pe o buză a plăgii, când pe cealaltă. Firul se înnoadă şi se secţionează după fiecare trecere
prin ţesuturi.

Suturile continuii sau în ”surjet” se fac în mod obişnuit, trecându-se un punct de sutură clasic, care începe
surjetul, după care acesta se continuă prin trecerea acului ca la punctele de sutură separate clasice, cu diferenţa că nu
se mai face nod după fiecare trecere a acului ci se ţine firul în tensiune, de aşa manieră încât toată sutură este
realizată cu acelaşi fir. Este important în timpul executării unui surjet, direcţia de tracţiune asupra firului şi orientarea
firului la trecerea prin ţesut care poate determina asimetrii ale plăgii suturate. Mai există şi alte tipuri de suturi
continuii:

o surjetul întrerupt care se face ca şi cel clasic, diferenţa fiind că la scoaterea acului prin buza cealaltă a plăgii,
acesta se va trece prin bucla făcută de fir. Această trecere va facilita păstrarea tensiunii în fir, are rol hemostatic dar
poate fi totodată şi ischemiant.

o surjetul Blair-Donati care realizează o trecere a acului ca la punctele separate cu acelaşi nume, cu diferenţa că
firul este trecut în maniera surjet întrerupt.

o surjetul intradermic care este un tip particular de surjet, care dă o cicatrice foarte estetică şi perfect afrontată, dar
nu se adresează decât epidermei, deci nu poate fi folosit dacă nu s-a făcut o bună eliminare a spaţiilor moarte
hipodermice. Acul se trece paralel cu pielea, la 0,5 mm sub această, în derm, la fiecare trecere se încarcă pe ac circa
3 mm lungime din derm şi maxim 2 mm profunzime (măsurat de la marginea plăgii în adâncime, intradermic), astfel
că, firul realizează un zig-zag între cele două margini dermice ale plăgii, trecând de la o buză la alta.
 Un tip particular de sutură cu puncte separate este aceea realizată prin aplicarea de agrafe, sutură ce se
poate obţine cu dispozitive mecanice la nivelul tuturor organelor sau prin aplicare agrafă cu agrafă la nivel cutanat.
Sutură mecanică a viscerelor cavitare asigura etanşeizarea acestora prin dispunere complementară a două rânduri
de agrafe (în spaţiul dintre două agrafe din primul rând se aplică pe al doilea rând o agrafă). Avantajul acestei suturi
este rapidă aplicare a punctelor, precizarea de făcut este că necesită o foarte bună afrontare a marginilor la
momentul aplicării punctului.
Toate aceste tipuri de şuturi se pot face într-un singur plan sau în planuri successive în funcţie de
necesităţile de etanşeitate ale suturii şi de calitatea acesteia.

Sutura mecanică se utilizează în chirurgia esofagiană (by-passul esofagian, rezecţia diverticulilor esofagieni,
transecţia esofagiană, esofagoplastii, eso-gastro-anastomozele); chirurgia gastrică (rezectii gastrice, piloroplastii,
gastrojejunostomii, anastomoze Billroth I si II, anastomoze în Y tip Roux sau în omega), chirurgia obezităţii (sleeve
gastrectomy, by-pass), chirurgia intestinului subţire (ablaţia tumori, diverticuli, anastomoze entero-enterale),
chirurgia colorectală (anastomoze ileo-colice, colo-colice, colo-rectale, rezervoarele ileale sau colonice). Avantajele
sunt o cicatrizare rapidă, bună etanşeitate, reducerea timpilor septici şi a timpului operator, facilitează intervenţiile
minim invazive, dar necesită o curbă de învăţare, implică costuri mărite dar compensate de benficiile legate de
scăderea zilelor de spitalizare şi îngrijirile medicale datorate unei reduceri a morbidităţilor.
INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL

Prezentarea poate fi făcută după diferite criterii:

specialitate chirurgicală (chirurgie generală, chirurgie toracică, chirurgie cardio-vasculară, chirurgie minim invazivă,
urologie, obstetrică-ginecologie, ortopedie, ORL, oftalmologie, stomatologie);
modul de folosire (uzual sau special);
scopul folosirii (pentru fixarea câmpurilor, explorare, tăiere, apucarea şi manevrarea ţesuturilor, facilitarea accesului,
hemostază, sutură);
durata folosirii (reutilizabile sau de unică folosinţă);
locul folosirii (truse cu destinaţie precisă: pentru prim ajutor, pentru cabinetele medicilor de familie, pentru
ambulatoriile diferitelor specialităţi chirurgicale, pentru diferitele tipuri de intervenţii chirurgicale)
în fine, trebuie menţionat şi tipul de abord, clasic sau videoscopic, întrucât majoritatea instrumentelor din chirurgia
clasică au corespondente în instrumentarul de chirurgie laparoscopică

Instrumente de secţionare a ţesuturilor

bisturiul clasic şi derivatele lui: bisturiul cu lamă detaşabilă şi bisturiul de o singură utilizare, bisturie de forme
particulare;
cuţitul de amputaţie de forme şi dimensiuni diferite;
foarfecele chirurgical drept sau curb, cu vârf bont sau ascuţit, de dimensiuni diferite;
osteotoame;
dălţi;
fierăstraie tip lamă cu sau fără cadru, tip Gigli, electrice, pneumatice;
bisturiul electric pentru secţionare şi hemostază;
bisturiul cu ultrasunete;
bisturiul cu laser.

Instrumente de explorare
sonda canelată
stiletul butonat
exploratoare cu olivă
histerometru

Instrumente de apucat şi manevrat ţesuturile

pense anatomice cu şi fără dinţi
pense chirurgicale
pensă “în inimă”
pense Babckok
pensă “în dinţi de şoarece”- Chaput
pense coprostatice drepte şi curbe
pense anastomotice – Line-Thomas
pense „în L”

Instrumente de hemostază
pense Péan drepte şi curbe
pense Kocher drepte şi curbe
pense Mosquito
pense Halsted
pense Guyon
pense Satinski
pense tip “buldog”- Dieffenbach

Instrumente de îndepărtat planurile

depărtătoare Farabeuf
valve de forme şi dimensiuni diferite
depărtătoare autostatice de diferite tipuri (Gosset, Dartigues, Finochetto, Collin)
dilatatoare anale
specul vaginal

Instrumente de sutură
ace tip Hagedorn rotunde şi triunghiulare
ace traumatice
agrafe metalice de diferite tipuri
portace Mathieu
portace Hegar
staplere reîncărcabile sau de unică folosinţă, pentru suturi mecanice liniare sau circulare

Instrumente de laparoscopie
 Ac Veress;
 Trocare: optic, de lucru (5,10,12 mm);
 Laparoscop;
 Pense disectie traumatice (cu dinti), atraumatice;
 Foarfece;
 Carlig electrocoagulator;

CATETERISMUL VASCULAR
Definiţie
Constă în introducerea unui tub (cateter), din material plastic, în lumenul vascular, pentru a se asigura un acces facil
la acest nivel în scop explorator, de diagnostic şi tratament.

Scop, principii
Scopul principal al cateterismului vascular în chirurgie, pe lângă cel diagnostic &recoltare de probe
sanguine), este cel terapeutic, prin cateter introducându-se substanţe medicamentoase, în vederea tratării diverselor
afecţiuni. Poate fi utilizat şi în scop explorator (angiografii) dar şi pentru efectuarea de manevre terapeutice
radiologice: embolizări, chimioterapie intraarterială hepatică, trombectomii etc.
Principiile cateterismului vascular se refer la efectuarea manevrelor în condiţii de asepsie şi antisepsie şi la
capacitatea cateterului de a satisface scopul pentru care a fost instalat. De aceea, cateterul vascular trebuie sa aiba
anumite caracteristici:
o să fie construit din material plastic radioopac pentru a putea fi reperat în integralitatea sa, sau eventualele
fragmente rupte prin mobilizare intempestivă;
o să fie suplu la temperatura corpului pentru a nu produce leziuni vasculare;
o materialul din care este construit sau condiţiile de sterilizare să nu-l facă iritant pentru ţesuturi sau vase;
o atât interiorul (lumenul) cât şi exteriorul cateterului să nu favorizeze agregarea plachetară şi să nu fie traumatizant
pentru elementele figurate sanguine;
o lungimea trebuie sa fie suficientă atât în interior (în funcţie de manevra vasculară necesară), cât şi în exterior
pentru a permite manipularea sa facilă;
o calibrul sau va fi adaptat scopului pentru care este instalat (mai mare dacă este un cateter explorator şi de
intervenţie, mai redus daca este util doar terapeutic);
o unele catetere sunt prevazute cu mai multe lumene.

Indicaţii
Cateterismul în scop terapeutic este indicat pentru susţinerea şi reechilibrarea hidro-electrolitică a
bolnavilor (în stare de şoc sau iminenţa instalării acestuia), pentru nutriţia sau completarea nutriţiei unor pacienti
(în stări grave de denutriţie) pentru tratarea diferitelor urgenţe când este nevoie de o cale rapidă de administrare a
medicamentelor în vederea unei acţiuni imediate a acestora, la pacienţii internaţi în serviciile de terapie intensivă,
precum şi la cei care urmează să suporte intervenţii chirurgicale mari. Cateterismul terapeutic se face prin
radiologie intervenţională: dilataţii cu sonde cu balonaş a diferitelor traiecte vasculare şi îngustate, se realizează
şunturi vasculare între circulaţia sistemică şi cea portala, embolectomii, trombectomii, chimioterapie intraarterială
hepatică, chimioembolizare tumorală, embolizări terapeutice, etc.
Cateterismul vascular cu rol explorator oferă date despre vascularizaţia arterială şi venoasă de la nivel
cerebral, cervical, cardiac, torace, abdomen, pelvis, membre pentru identificarea malformaţiilor vasculare, pentru
localizarea unor formaţiuni tumorale hipervascularizate sau avasculare, plăci aterosclerotice cu îngustarea lumenului,
reduceri de calibru în circulaţia sângelui, pentru diagnosticul hipertensiunii portale, pentru planificarea tacticii şi
tehnicii operatorii, detectarea embolismului pulmonar etc.
Cateterismul vascular este de o importanţă fundamentală în activitatea de monitorizare a bolnavilor, deoarece
permite determinarea presiunilor venoase centrale, intracavitare cardiace, pulmonare, a gazelor sanguine la diferite
niveluri circulatorii, a debitelor cardiace.

Contraindicaţii
Sunt aceleasi cu ale injecţiilor şi inciziilor. Cele mai multe sunt relative şi pot fi evitate printr-o corectă
pregatire a bolnavului.

Materiale necesare
Există două tipuri de cateterizare vasculară, chirurgicală sau prin puncţie transcutană. În consecinţă,
materialele necesare vor fi diferite în cele doua situaţii.
Pentru cateterizarea chirurgicală utilizată preponderent pentru denudare venoasă sunt folosite următoarele
materiale: pentru anestezie locală (seringă, ac, soluţie anestezică), pentru intervenţia propriu-zisă (bisturiu, pense
hemostatice, pensa anatomică, foarfece fin, sonda canelată, pensă port-ac, ace, material pentru sutură şi ligaturi),
material moale steril, manuşi sterile, pentru perfuzie (cateter, perfuzor steril, soluţii perfuzabile).
Pentru cateterizarea prin puncţie transcutană materialul este ambalat într-o trusă de unică folosinţă: seringă
cu ac gros, fir ghid, cateter, suport din plastic pentru fixarea la piele. Se mai utilizează o seringă cu ac fin pentru
anestezie locală, material moale steril, mănuşi, pensă port-ac şi material de sutură pentru fixarea cateterului la piele.
În ultima perioadă sunt frecvent utilizate camerele de perfuzie implantabile utilizate pentru chimioterapie (port-a-
cath). Ele sunt alcătuite dintr-un un mic rezervor din titan sau dintr-un polimer, care se montează subcutan în
regiunea subclaviculară într-un buzunăraş în ţesutul adipos şi la care se conectează un cateter introdus într-una din
venele mari: vena jugulară, vena subclaviculară, mai rar vena femurală. Camera implantabilă are marele avantaj de
a putea fi folosită intensiv pentru orice tip de perfuzie, are debit mare, evită deteriorarea patrimoniului venos şi
prezintă un risc scăzut de infecţie.
Tehnica
Este important cunoaşterea anatomiei traiectelor vasculare pe care avem intenţia de a le cateteriza. În spaţiul
deltopectoral, vena trece pe versantul pectoral al acestuia, aproape de fundul şanţului (vena este inconstant prezentă).
Vena jugulară internă confluează cu vena subclaviculară exact în spatele articulaţiei sterno-claviculare, iar traiectul
jugularei interne în cadrul pachetului vasculo-nervos al gâtului este uşor extern faţă de arteră şi posterior, tot
pachetul vascular fiind acoperit, pe întreaga sa lungime, de muşchiul sternocleidomastoidian (SCM), iar ultima
porţiune a venei se află în triunghiul format de marginea superioară a articulaţiei sterno-claviculare şi de cele două
capete ale SCM. Vena femurala trece, prin inelul vascular inghinal, intern şi la contactul arterei cu acelasi nume.

Pregatire
Presupune pe lângă pregătirea materialului şi o pregătire fizică şi psihică a bolnavului.
Pregătirea psihică a bolnavului are rolul de a-l informa despre necesitatea şi modul în care se va efectua
intervenţia pe care urmează să o suporte despre incidentele, accidentele şi complicaţiile pe care le presupune
manevra. În final se va obţine consimţământul informat al pacientului. De asemenea se va executa testarea
sensibilităţii la anestezic pentru a se evita o reacţie alergică.
Pregatirea materialului constă în deschiderea şi aranjarea materialelor necesare, trusei de instrumentar şi a mesei de
lucru.
Pregatirea fizică constă în aşezarea pacientului într-o poziţie comodă, cu o bună expunere a regiunii asupra
căreia se va executa manevra de cateterizare. De obicei pacientul stă în decubit dorsal când se face cateterizarea
venei femurale, cu torsiunea capului spre partea opusă celei care urmează a fi cateterizată. Pentru cateterismul
subclavicular şi jugular se face o uşoară hiperextensie a gâtului. Tot poziţia în decubit dorsal va fi folosită şi in cazul
cateterizării venelor braţului sau piciorului. Suprafaţa cutanata va fi dezinfectată, acoperită şi izolată cu câmpuri
sterile.
Pacientul trebuie investigat şi dacă are tulburări de coagulare, medicaţie care poate influenţa sângerarea şi
coagularea, diferite alergii, inclusiv la substanţele iodate, pentru că după cateterism se pot injecta soluţii de contrast
pentru a obţine o venogramă sau o arteriogramă.

Tehnica standard
Cel mai frecvent se utilizează puncţia şi cateterizarea transcutană.
Pentru ca manevra să fie mai puţin dureroasă se poate face o mică anestezie locală. Cu acul gros ataşat la
seringa din trusă, se va face puncţia venei, după tehnica descrisă la capitolul cu acelasi nume. Când acul seringii este
în vas, se aspiră uşor 5-6 ml de sânge, se verifică astfel prezenţa acului într-o venă de mare calibru (sânge roşu-
închis). Se detaşează seringa, păstrând acul imobil şi se introduce firul ghid prin lumenul acului. Se scoate acul,
lăsând doar firul ghid, pe care se introduce cateterul prin retragerea firului ghid până ce trece de capătul distal al
cateterului. Din acest moment se introduc cateterul şi firul ghid în vas, iar în momentul în care cateterul a·atins
poziţia definitivă (a ajuns în vena cava superioară sau inferioară) se retrage firul ghid şi se verifică, încă o dată,
prezenţa capătului cateterului într-o venă mare prin aspirarea în seringă. Se racordeaza apoi perfuzia sau se spală
cateterul cu ser heparinat sau ser fiziologic normoton (dacă nu se foloseşte cateterul imediat) şi se închide. Dacă
cateterul a fost montat în scop explorator, se începe explorare propriu-zise.
Pentru cateterismul arterial se utilizează o sondă de cateterism, tub radioopac de 2 mm, cu o lungime de
aproximativ un metru. Cateterul se introduce la baza membrului inferior prin artera femurală. Se face anestezie
locală, se introduce un ac gros în vas şi prin el se introduce cateterul în arteră, iar prin mişcări blânde de rotaţie şi
împingere sub control fluoroscopic dirijează vărful sondei până la locul necesar examinării (cavitate cardiacă, aorta,
artera coronară, trunchi celiac, artera hepatică, artera renală, artera cerebrală, sau arterele membrelor, etc.). La
sfârşitul procedurii se scoate sonda, se face o compresie de 10 minute a locului de puncţie şi se pune un pansament
compresiv care se menţine câteva ore.

Variante tehnice
Se referă la denudarea venoasă şi la instalarea camerei de perfuzie implantabile.
Denudarea venoasă se face cu anestezie locală pentru a avea un bun confort operator. Se plasează un
garou proximal pe membrul la care se face denudarea, după care se practică o incizie perpendicular pe traiectul
vasului, cu grijă pentru a nu-l leza, după care se disecă pe o lungime de minim doi centimetri. Se trec pe sub acesta
două fire de nylon sau aţă subţire. Se desface garoul şi se ligaturează firul distal, iar cel proximal fiind folosit, pentru
moment, ca tractor, pentru a-l pune uşor în tensiune. Se incizează transversal vasul pe o treime din circumferinţă şi
se introduce vârful sondei canelate în orificiul obţinut. Se introduce cateterul, prin canalul sondei, în vas, pe o
lungime de 15-20 cm, pentru a ajunge într-un trunchi venos mare, după care se retrage sonda. Cateterul este fixat
prin ligatura firului proximal astfel încât să nu existe scurgeri sanguine pe lânga el, dar totodată să nu fie ştrangulat
de ligatură şi implicit nefuncţional sau cu un risc crescut de ruptură. Cele două ligaturi, proximală şi distală, se vor
dispune la o distanţă de 0,5 mm de o parte şi de alta a inciziei vasculare. Se verifică funcţionalitatea la debit mare a
cateterului (aspirare rapidă în seringă, reinjectare rapida), se închide plaga operatorie şi se fixează cateterul la
piele. Se pansează plaga şi se instalează perfuzia sau se spală cateterul cu ser heparinat sau fiziologic normoton.
Instalarea camerei de perfuzie implantabile este utilă când este necesar o cale de acces venoasă mare pentru
perioade mai mari de timp şi permite accesul nelimitat la o cale venoasa profundă. Suprafaţa siliconică puncţionabilă
o face utilizabilă pentru 2000 de puncţii. Securitatea maximă, confortul ridicat pentru bolnav, absenţa riscului de
rupere a cateterului, riscul infim de infectare, posibilitatea de a lăsa în interior ser heparinat (împiedică coagularea
sangelui în port-a-cath), debitul excelent o face utilizabilă la pacienţii cu patrimoniu venos redus sau deteriorat,
pentru chimioterapii, pentru accidentaţii gravi care urmeaza a fi perfuzaţi mult timp, precum şi pentru bolile cronice
ce necesită terapii intravenoase pe durate mari de timp.
Camera implantabilă se instalează în şanţul delto-pectoral unde se practică o mică incizie paralel şi intern
faţă de acesta, după anestezie locală. Se disecă vena cefalică, care este localizată pe marginea pectoralului, se trec pe
sub aceasta două fire de reper, dintre care, cel distal, se ligatureaza. Cateterul port-a-cath-ului avansează în vena
subclaviculară, se face o mişcare anterioară sau posterioară a umărului de aceeaşi parte care faciliteaza trecerea
acestuia în vena jugulară internă. Se aspiră 5 ml de sânge, dacă nu vine sânge se introduc 5 ml de ser heparinat şi se
aspiră. Se aruncă aspiratul şi se face control radiologic care va arăta poziţionarea corectă a cateterului. Se umple
capsula cu ser heparinat, după ce se evacuează tot aerul din interior. Se practică o decolare a pielii de pe structurile
musculare în intern de incizie şi se introduce camera cu partea punctionabilă anterior. Se taie cateterul la lungimea
potrivită şi se asamblează la cameră. Se fixează capsula la acest nivel, având grijă ca partea ei punctionabilă să nu se
afle în spatele viitoarei cicatrici. Se face hemostază şi se suturează pielea.
Pentru camerele care se implantează cu cateter în jugulara internă, se face anestezie locală se descoperă
prindenudare vena jugulară internă, se face un buzunar subclavicular pentru cameră şi se practică un tunel între
cele două incizii. În buzunar se plasează camera, se ajustează lungimea cateterului care se fixează la cameră, se
extrage prin tunel şi se introduce în vena jugulară şi apoi ajunge în vena cavă superioară şi se verifică
permeabilitaea şi se introduc 5 ml de ser heparinat. Camera se fixează la fascia prepectorală pentru a nu se răsuci,
ea fiind puncţionabilă doar anterior, posterior având o placă metalică care se continuă cu sistemul metalic de
racordare la cateter.
Îngrijiri
Trebuie prevenită coagularea sângelui în cateter precum şi infecţia. Prevenirea coagulării se face prin
asigurarea unui flux de perfuzie permanent prin cateter, fie se introduce ser heparinat care oferă protecţie pentru
coagularea sângelui în cateter sau camera implantabilă pentru două săptamâni. Prevenirea infecţiei se face prin
manipularea cateterului şi a soluţiilor administrate în condiţii de asepsie şi antisepsie riguroase. Perfuzorul se
menţine cel mult 24 de ore pentru că manipulările frecvente favorizează infectarea.

Incidente, accidente, complicaţii

Se pot produce la instalare, în timpul utilizării sau suprimării unui cateter.
La instalare se pot întalni dificultăţi la împingerea cateterului spre vena cavă datorită spasmului venos sau
dificultăţilor anatomice de poziţie a venei, care poate fi schimbată prin repoziţionarea umărului de aceeaşi parte.
Spasmul venos poate necesita schimbarea locului de abord, de aceea se preferă vena jugulară pentru instalare.
Este util să se instaleze catetere cu fir ghid evitându-se blocarea avansării cateterului sau lezarea pereţilor venoşi.
Perforaţia peretelui venos este destul de rar întâlnită şi necesită intervenţie pentru hemostază.
Se poate face puncţie arterială care poate duce la apariţia unui hemotorax (puncţia subclaviei) sau a unui
hematom cervical. În aceste cazuri în zona cervicală se face hemostază prin compresiune, iar pentru torace se
urmăreşte radiologic şi se intervine în funcţie de aspectele imagistice.
Mai frecvent se poate întâlni pneumotoraxul ce rezultă din puncţia pleurală şi pulmonară în încercarea de a
puncţiona vena subclaviculară. De obicei pneumotoraxul nu este important şi se se resoarbe (necesită urmărire
radiologică). Pneumotoraxul simptomatic necesită drenaj pleural.
Alte complicaţii care pot surveni sunt: embolia gazoasa (pacientul este aşezat în decubit lateral stâng, cu
membrele inferioare mai sus decât capul); hemomediastinul si chilotoraxul (prin perforarea unui vas sanguin sau prin
lezarea canalului toracic sau a marii vene limfatice drepte); aritmii cardiace (bloc de ram drept, leziuni valvulare
produse de pătrunderea cateterului în atriul şi/sau ventriculul drept).
Cateterului intravenos se poate infecta. Factorii favorizanţi ai infecţiei cateterului sunt durata lungă de timp,
manipulările frecvente, nerespectarea regulilor de asepsie la instalare sau în utilizare, introducerea în cateter a unor
substanţe iritante. Manifestările clinice sunt apariţia febrei şi frisonului precum şi a semnelor de inflamaţie locală.
Hemoculturile recoltate în plin frison pot decela prezenţa bacterilor sau a fungilor multirezistenţi la antibiotice
(infecţie iatrogenă). Tratamentul constă în suprimarea rapidă a cateterului şi tratament cu antibiotice sau antifungice
conform antibiogramei. Dacă este necesar un alt cateter, acesta se va instala într-o altă venă. Infecţia cateterului
poate duce la o tromboflebită superficială sau profundă, sau chiar la o endocardită bacteriană.
La suprimarea cateterului se poate rupe un fragment din el, care va trebui extras sub control radiologic.
Suprimarea fragmentului sau strângerea prea mare a nodului de etanşare poate duce la smulgerea unui segment de
venă odată cu extragerea cateterului cu hemoragie uneori importantă care poate necesita intervenţie de hemostază.
INJECTIILE
Reprezintă introducerea în diferite ţesuturi a unor principii medicamentoase, transcutanat, cu ajutorul unei seringi.

Actiune rapida- i.v.;

Act tintita- intraarterial, artera ce vasc teritoriul resp;
Act de durata medie, cu o vit de abs tisulara buna- i.m.;
Abs tisulara lenta si constanta- tes hypodermic;
Altele : intraosoasa, intracardiaca,intrapleurala, intraperitoneala, intraart, rahidiana;

Calea de adm injectabila are avantaje nete fata de cea eneterala dc evita tub dig si modif suferite de med in int acestuia
(distruse sau inactive de suc dig); nu necesita constienta sau participarea bolnavului, ocoleste circ hepatica, actioneaza in
forma pura si permite adm de med ce nu se abs in tub dig.

Indicatii: - bolnavi inconstienti, cu intoleranta dig (varsaturi), care necesita o abs rapida a pp activ al med;
-introducere de subst in scop explorator, diagnostic prin prelevare de sng, lichide patologice sau tesut prin puncti, biopsie;

Contraindicatii – bolnavi hemofilici, b ce primesc terapie anticoagulanta, tetanos, in timp inductiei anesteziei gen;

Materiale necesare
– subst de adm (seringa, ac), tampoane de alcool (aseptizare), manusi sterile, garou;
-cele mai utilizate seringi: Luer si Record (1,2,5,10,20ml) + Guyon (100-200ml) in ORL si urologie si sunt formate dintr-un
corp, piston si ambou;
- acele sunt cilindri metalici din otel intoxidabil cu lumen, vf taiat oblic in bizou “pana”, ascutit in 3 planuri pt a fi cat mai
putin traumatizant pt tes pe care le traverseaza
-i.d.<i.s.<i.v.<i.m (10-25-30-40-80mm)
-Grosimea acului e exprimata in Gauge
- exista seringi preumplute: vaccin, heparine,interferon, tuberculina, insulina; disp de tip stilou “pen”;
-med uleioase nu se adm i.v!!!

Pregatirea pt tehnica
-pregatirea bolnavului;
-pregatire locala prin igienizarea regiunii si punerea bolnavului intr-o poz care sa fav accesul si sa puna in repaus grupele
musc ale reg anatomice resp;
-pt i.v. necesita garoul;
-pregatirea seringilor si a flacoane, fiole;
-aseptizarea spatiului de punctie;

Tehnica standard
-aseptizarea pielii cu un tampon cu alcool;
-se descopera acul seringii, se punctioneaza pielea, traversand cu acul toate struct anato ale reg pana la loc de inject,
mom in care se aspira usor in seringa pt a vedea corectitudinea poz acului:
 Pt i.vasculare. tb sa vina sang rosu aprins in cele arteriale, rosu inchis in cele venoase;
 Pt cele tisulare, extravasc, nu tb sa vina sange;
-dupa care se inj produsul, cu o anumita viteza de inj conf farmacopeei;
-se extrage dintr-o sg misc acul si se maseaza locul de pct pt a modif paralelismul planurilor o buna etansiezare a vas
pct si oprirea eventualei sangerari;
-se pot face intradermic, s.c, i.m, i.v, i.arterial;

Injectiile intradermice
-se introduce numai vf ac in teg superficial;
-se utilizeaza seringi mici cu ac subtire sis curt;
-acul se tine cu vf orientat spre piele si bizoul in sus, a.i. in mom in care orificiul acului dispare integral sub teg (2-3mm),
sa se injecteze prep medicamentos care v-a det aparitia unei deformari a teg in zona injectiei, al carei aspect superficial e
palid si in “coaja de portocala”;
-se inject lent 0,1-0,2ml, med pt testare alergologica, anestezii locale de S, produse bio pt intradermoreactii;
-loc preferat: fata ant antebrat, dat accesibilitatii adm si citirii rez testelor, dar si pt ca e lipsita de par si nu e supusa
frecarii;

-rct exagerata a tes la subst adm necroza locala;

-subst de testat rct anafilactica;
-adm totala a subst de testat soc anafilactic;
Injectia subcutanata
=hipodermice;
-avantaj: difuzare progresiva a subst medicam;
-seringi 2-5ml, cu ac subtire, scurt si bizoul lung;
-initial se form un pliu cutanat intr-o zona usor de realizat: departat de vase mari, tr nerv, oase
-fata ext a brat, f ant si post AB, zona anterolat ale abd, fata postero-ext a gambei;
-se prinde piele intre police si indexul mainii stangi si se intr ac subcutanat In acum pliului, fara a traversa fascia musc
subiacent;
-directia acului e pararele cu teg si tinde spre baza pliului;
-subs care necesita o absorbtie lenta, fara pulberi care nu se diz complet pt ca va duce la persistenta subt la locul de
inject, cu aparitia react de corpi straini, fibroza, form de noduli;
-se pot injecta insulina, anticoag, vaccinuri, anestezice;
-NU se inj adrenalina (produce necroza cutanata); sol iodate sau de metal grele, hipertone, uleioase, ser glucozat, ser
fiziologic (doar i.v!!!!)

-lezarea term nerv dermicedurere;

-lezare vas hematom, noduli necrozare/infectare;

Injectia intramusculara
-loc: reg fesiera, mai rar in cvadriceps sau deltoid;
-frecv indicate dat fapt ca se pot adm pe aceasta cale cea mai mare parte dintre med injectabile;
-ace lungi (mai ales pers obeze), subtiri, bizou lung;
-se face imp a fesei in 4 cadrane (prin trecerea unei linii imag prin cei 2 TROHANTERI, de o parte si alta si a altei linii
vertical, parallela cu pliul interfesier, prin MIJL FESEI);
-inj se face in cadr supero-ext al fiecarei fese, fiindca nu trec vase si nv imp;
-sol inj tb sa fie hipotone sau normotone;
-subt uleioase NUMAI intramusc;
-locul inj tb alternate pt a evita hematoame;

-subst iritative  abces, flegmon fesier  necroze, noduli;

-lezare nv sciatic  durere pe traict nv, paralizia  mers stepat
-rupere ac dat ct musc  extragere chirug;
-pctionare vas hematom; - SOLUTII ULEIOASE EMBOLIE GRASOASA

Injectiile intravenoase – Tehnica prelevarii de sange pentru analizele uzuale

-pt subst care tb sa isi faca rapid efectul;
-mari cantitati de sol perfuzabile, in dez hidro-e;
-subst introd direct in circ sangvina, utilizand vene superf de la mana, Ab, plica cot, brat, gambe, vene jug, epicraniene;
-mai rar v profunde: femurala, subclaviculara;
-seringi de 5-10ml, ambou excentric, ace lungi,subtiri, bizou scurt si ascutit;
-ace groase pt rec de sange;

Tehnica:
-aplicarea unui garou care impiedica intoarcerea venoasa si evid vena, facand-o palpabila;
-se inclina brat pac in jos, in abductie si extensie;
-pac tb sa stranga/ inchida pumnul si sa il dechida de cateva ori pt reliefare venoasa;
-se va tapota cu 2 deg loc de pctie, care va fi dezinf cu un tamp cu alcool;
-se intinde piele pt imobilizarea venei si facilitarea penetrarii acului prin cuprindere extremelor in mana stg, a.i. policele sa
fie situate la 4-5cm sub locul pctiei, exercitand misc de tractione si compresiune in jos asupra tes vecine;
-se pcti vena cu acul la unghi de 30gr, cu ambou in sus, vf ac fiind asezat exact in fata venei de pctionat si orientat in sens
current sangvin;
-se aspira usor pt a verifica prez ac in lumen, apoi se rec probe sang sau se va injecta subst med;
-se va scoate acum si se va comprima vena tp de 2-3min prin interm unei tamp de vata cu alcool pt a fav inchiderea orif
de pctie de la niv vene;
-daca pctia venoasa nu e posibila, se recurge la denudarea si cateterizarea venei pt realiz act therapeutic;

-subst iritante adm indelungat EMBOLIA GAZOASA si necrezone vasculare;

-subst insuf purificate sau preincalzite infectii si frison (adm ½ fiola Mialgin);
-lezare perete vasc hematom;