Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
colectiilor de puroi cu anaerobi are un rol dezodorizant deosebit de active. Mai poate
fi folosit pentru dizoolvarea hemoglobinei pentru curatare petelor de pe lenjerie,
tuburi de dren, sonde i instrumentar.
Apa oxigenat din se prepar din perhidrol, n soluii de 30ml/litru, adic
perhidrol 3%. Soluia trebuie s fie proaspt. Recunoatem acest lucru numai dac
turnarea pe plag produce efervescen (spum). Dac nu se produce efervescena
nseamn c soluia nu este activ.
Cloramina, acioneaz prin degajarea de vapori de clor, cu miros
caracteristic care omoar microbii. n plus, dizolv resturile de esuturi moarte
(sfacelurile), motiv pentru care soluia de hipoclorit de sodiu (Dakin) a fost numit
bisturiul chimic.
Cloramina se gsete sub form de tablete din care se fac soluii de 0, 5%,
care folosesc pentru turnarea pe plgi i mucoase.
Soluiile mai concentrate, de 5%, se folosesc pentru dezinfecia sondelor,
obiectelor de sticl i rufriei, prin imersie, timp de 2-5ore.
Permanganatul de potasiu, este folosit n soluii de 1-2-4gr/% 0, cnd are o
culoare roz. El este un puternic oxidant i citofilactic, omornd microbii de pe mucoase
i plgi. Se gsete n farmacii sub form de cristale violete din care se fac soluii
concentrate numite soluii mam, care se dilueaz 1-2 linguri/ 1 litru ap. Are
proprieti de dizolvare a sfacelulilor i dezodorizante, motiv pentru care se folosete,
pe scar larg, n splturile vaginale i ale plgilor infectate. Fiind un puternic
colorant pteaz lenjeria. Petele se pot scoate cu soluii de bisulfit de sodiu 10% sau
acid oxalic concentrat.
Substanele antiseptice colorante sunt numeroase, cele mai folosite fiind
rivanolul, violetul de genian i albastrul de metilen.
Rivanolul este un praf galben verzui care se dizolv n ap, realiznd soluii
de rivanol de 1-2%. Este foarte puternic antiseptic, menajeaz esuturile i
mucoasele(citofilactic) i poate fi folosit pentru splarea plgilor i mucoaselor, dar i
sub form de coprese umede.
Violetul de genian, se folosete n soluii de 0, 5-2%, are o culoare violet
care pteaz tegumentele i lenjeria. Este util n inflamaiile tegumentelor (dermite),
erizipel, varice, flebite i limfangite.
Exist preparate antiseptice cu soluii mixte aa cum este metoseptul sau
pansterina (acid salicylic + albastrul de metilen + tripaflavin + mentol + ap
distilat).
Albastrul de metilen, se folosete n soluii de 2% prin badijonri, instilri
i chiar per os (administrat pe cale oral). Albastrul de metilen are o mare afinitate
pentru esuturile suppurate i pentru puroi. Asfel, este deosebit de util pentru
descoperirea traiectelor fistuloase i coleciilor mici de puroi n vederea extirprii lor.
Administrat pe gur este un antiseptic urinar citofilactic. Se folosete n descoperirea
fistulelor digestive prin administrarea ctorva picturi dizolvate n ap pe care
bolnavul o bea i, n cazul fistulelor digestive care comunic cu peretele abdominal, se
coloreaz pansamentul. n ORL se folosete prin badijonarea mucoaselor inflamate.
8
tablete avnd o aciune antiseptic puternic dar fiind i toxic pentru organism. De
aceea nu se administreaz pe plgi i mucoase. Se folosete pentru dezinfecia pielii
capului i regiunii suprapubiene, n cazul unor parazite (pediculoza capului i fitiriaza
suprapubian). Dat n cantiti mari, se poate absorbi prin tegument producnd
gingivite, diaree i chiar leziuni renale.
De aceea este folosit n mod curent, cu bune efecte, n dezinfecia plotilor,
urinarelor i pavimentelor din saloane. Personalul care face aceste operaiuni trebuie
s poarte mnui de protecie.
Oxicianura de mercur, se folosete n soluii diluate de 1/4000, pentru
splarea mucoaselor inflamate, mai ales n urologie i ORL.
Fenolul(acidul fenic) se gsete sub form de cristale roz pale, care au miros
puternic i characteristic. Se folosete n soluii de 1-3%0, mai ales, pentru sterilizarea
prin imersie a seringilor i instrumentarului, metod de excepie, mai ales n mediul
rural. A fost folosit de Lister pentru sterilizarea plgilor. El fiind citocaustic distruge i
esuturile odat cu microbii. De aceea nu se va folosi pe plgi i mucoase.
Antisepticele tensio-active
Aceste antiseptice se mai numesc i detergeni. Ele au efect antiseptic
puternic i de curire a plgilor i mucoaselor (detergeni). Se folosesc pentru
dezinfecia instrumentelor, vaselei, plotilor i urinarelor. De asemenea, pentru
splarea i curirea tegumentului, n cazul unor plgi, arsuri sau n cadrul pregtirii
preoperatorii, nainte de badijonarea cu tinctur de iod sau septozol.
La noi n ar, este frecvent folosit bromocelul sau cetalozina, care este o
soluie hidroalcoolic de cetilpiridin. n soluii de 1-2% 0 este antiseptic i
dezinfectant pentru piele i plgi. n soluii de 1-2%, se folosete pentru curirea i
definfecia plotilor, urinarelor, veselei, perilor i pavimentelor din saloane, etc.
Clorocetul n soluii de 0, 1-0, 6%0 are o aciune mai puternic fiind
de 10 ori mai mare dect bromocetul.
Detergenii cationici, dei sunt mai activi, sunt periculoi, putnd
produce intoxicaii urmate de tulburri cardiovasculare nervoase i digestive, motiv
pentru care trebuie folosii cu pruden i cu mnui de protecie.
Detergenii moderni conin n compoziie i enzime proteolitice bacteriene,
aa cum este Biotimul.
Eterul simplu sau iodat are efecte bune, antiseptice. El este folosit pentru
degresarea tegumentelor murdare. Este o soluie incolor care se evapor rapid i are
miros ptrunztor caracteristic. Este folosit mai ales pentru efectele sale anestezice.
Nu se administreaz pe plgi, deoarece coaguleaz proteinele, favoriznd dezvoltarea
microbilor sub pelicula pe care o formeaz. Inhalat de personal n slile de operaii sau
pansamente, produce o stare de euforie. Este un lichid care trebuie inut n flacoane
ermetice i este exploziv n contact cu flacra.
Cleorina, este un amestec de crezoli i hidracarburi aromatice, sub form
lichid, cu un miros ptrunztor caracteristic. Este un puternic dezinfectant al
pavimentelor, grupurilor sanitare i al materialelor infestate de puroi.
10
este, rapid, activat de ctre imunoglobuline sau anticorpi n momentul cnd apar
microbii n circulaia sanguin. Dac fagocitoza reprezint factorul celular natural de
aprate contra microbilor sistemul complement reprezint factorul umoral natural.
4. Interferonul este un preios mijloc de lupt contra microbilor pus n
eviden mai recent. El este elaborat de celulele (mai ales limfatice) care au fost
contaminate de virusuri. Are efecte benefice n comaterea infeciilor i potenarea
mijloacelor de aprare ale organismului, dar i de revigoare general al acestuia.
B. Rezistena specific la infecii rezult dup contactul germenilor intrai n
organism cu celulele imunocompetente. Ea se mai numete i imunitate specific.
Baza acestei activiti o reprezint imunoglobulinele din serul sanguin care se mai
numesc anticorpi. Anticorpii sunt, deci, proteine din serul sanguin care poart numele
de imunoglobuline(1g). 98% dintre anticorpi fac parte din fraciunea gamma a acestor
imunoglobuline, motiv pentru care sunt numite gamma globuline. Restul de 2% fac
parte din fraciunile beta i alfa globuline. Aceast imunitate specific poate fi natural
(nnscut) sau dobndit. Imunitatea natural sau nnscut este specific sugarului
care primete anticorpi de la mam prin placent sau laptele de la sn.
Lupta organismului cu microbii se desfoar pe trei fronturi:
- Prima linie de lupt: microfagele (leucocitele) care fagociteaz
microbii prin alipire, nglobare, fragmentare i digestie.
- a doua linie de lupt: macrofagele (monocitele venite din snge i
histocitele din esuturi) care continu fagocitoza i ncep izolarea
inflamaiei.
- linia a treia n care intervin limfocitele i anticorpii specifici.
La aceast lupt acerb particip ntregul organism:
- crete numrul de leucocite prin accentuarea procesului de
hematopoz i leucopoez.
- cresc n volum ganglionii productori de limfocite i se activeaz
sistemul imunologic umoral
- organele bogate n sut reticulo-endotelian(Kupfer) i cresc
activitatea i se mresc (splenomegalie, hepatomegalie).
- apar semnele generale ale infeciei: febr, friso, cefalee, etc.
Imunitatea dobndit apare ulterior, n timpul vieii i este de dou feluri:
- imunitatea dobndit activ care se produce numai n urma
contactului direct cu microbii;
- imunitatea dobndit pasiv, care se obine prin transfer de
anticorpi care au fost produi n alt organism.
Vaccinarea reprezint o metod de profilaxie prin imunizare cu ajutorul unor
substane care cuprind anticorpi sau microbi atenuai care se numesc vaccinuri.
Aceste vaccinuri conin microbi vii, atenuai, omori sau toxine absorbite, purificate,
liofiliyate . a. Vaccinurile conin antigene specifice microbiene sub diverse forme:
microbi omori (vaccinuri inactivate), microbi vii atenuai, toxine detoxifiate (numite
anatoxine) . a. ; spre exemplu: vaccinul BCG (contra tuberculozei), vaccinul antitific
paratific (contra febrelor tifoide i paratifoide), ATPA (anatoxin antitetanic
12
zona de nmuiere cea mai accentuat a tumorii inflamatorii prin care se evacueaz
puroiul. Fluctuena se pune n eviden n mod practic, prin palpare bidigital.
Degetul care apas n zona n care nmuierea esuturilor este cea mai accentuat,
mpinge lichidul n degetul cellalt. Manevra se poate exersa pe o pung obinuit de
soluie perfuzabil.
Limfangita reprezint reacia limfaticelor din zon. Are aspect de eritem sau
roea, la nceput, iar mai trziu apare sub forma unor dungi (trenee) roii, drepte,
lineare, cu direcia ctre ganglionii regionali.
De obicei, limfangita este cauzat de streptococi care au o afinitate deosebit
pentru vasele limfatice, motiv pentru care se numesc microbi limfotropi.
n mod firesc, reacia local descris sub numele de inflamaie acut nu poate
s rmn izolat de reacia general a organismului.
De aceea, la semnele locale ale inflamaiei trebuie s adugm i semnele
generale de manifestare ale organismului fa de agresiunea microbian.
Semnele generale ale infeciei chirurgicale
Febra reprezint excitaia centrilor termici din sistemul nervos central de
ctre microbi, toxine;precum i de ctre substanele provenite din distrugerile celulare,
numite substane pirogene. De asemenea, febra este influenat de modul de reacie al
fiecrui bolnav. De exemplu copii reacioneaz rapid i intens, cu febr mare, n timp
ce btrnii sau bolnavii cu uremie (azotemie), reacioneaz slab, dei infecia este
grav. De multe ori se confund noiunea de febr cu cea de temperatur. Temperatur
au toate corpurile, inclusiv pagina pe care scriem. Se numete febr, temperatura care
depete 38 grade. Temperatura unui bolnav situat ntre 37-38 grade se numete stare
subfebril, iar temperatura care depete 40 grade se numete hipertermie, sau febr
grav.
Frisonul precede de obicei febra i reprezint o reacie nervoas, combinat
cu o reacie a sistemului endocrin, provocate de substanele pirogene, endotoxine,
exotoxine (toxine microbiene) care au ptruns n circulaia sangvin. n momentul
frisonului, se produce o vazoconstricie generalizat asemntoare cu starea vascular
produs de influena frigului asupra organismului. Frisonul se manifest prin senzaia
de frig intens a bolnavului, tremurturi generalizate, clnnirea dinilor i piele de
gin (horipilaie). Att frisonul ct i febra, reprezint un consum imens de calorii, de
energie i de oxigen. De aceea, ele, trebuiesc corectate ct mai rapid pentru a nu duce
la epuizarea bolnavului.
Tulburrile cardiovasculare se manifest prin tahicardie. nelegem prin
tahicardie un puls care depete 80 bti/minut. n general, tahicardia nsoete febra,
fiind concordant cu acesta. n cazurile grave de infecii, pulsul i febra devin
discordante: un puls crescut (tahicardie mare) asociat cu o temperatur sczut (3839grade) este semn de mare gravitate. Cnd pulsul depete 160/minut nu se mai
poate numra i se numete puls filiform.
16
singur perete subire (endoteliul capilar). Odat cu vasodilataia, cresc spaiile naturale
dintre celulele endoteliale capilare, ntre care se gsescfante i pori. n acest fel,
permeabilitatea capilarelor crete, permind ieirea lichidelor din plasm (exudat) i
apoi chiar a elementelor figurate (diapedez). Diapedeza este procesul esenial prin
care elementele care particip la fagocitoz ajung n esuturile invadate de microbi.
Acest proces este direcionat de ctre chimiotactismul leucocitelor, fa de microbi i
toxinele lor. Opsoninele poteneaz acest bacterio-tropism (Atracie microbian).
Exudatul i diapedeza determin apariia tumefaciei (tumori).
n evoluia inflamaiei acute se disting trei etape.
1. Etapa celular (fagocitoza).
2. Etapa tisular,
3. Etapa de refacere (cicatrizare).
Dac n prima etap celular, microfagele i macrofagele nu au reuit s
distrug germenii, pentru ca, apoi, exudatul i resturile microbiene i celulare distruse
s fie absorbite de ctre sistemul vascular limfatic, apare a doua faz (tisular) n
carecelulele conjunctive (histiocitele) i vasele de neoformaie nconjoar procesul
infecios pentru a-l izola ntr-o cma conjunctiv, care va despri procesul infecios
(focarul inflamator) de restul organismului.
Acest proces este variat, n funcie de caracteristicile microbilor i
posibilitile de aprare ale organismului. n acest fel, apar diferite forme clinice ale
infeciei chirurgicale locale. foliculita, hidrosadenita, abcesul i flegmonul.
Inflamaia evolueaz n trei etape.
1. Etapa congestiv i infiltrativ n care mai exist ansa ca tratamentul s
opreasc procesul inflamator.
2. Etapa de supuraie n care esuturile distruse, microfagele. macrofagele i
microbii vii sau distrui se transform ntr-o mas neomogen, lichid, numit puroi. n
acest moment, tumora inflamatorie se nmoaie, se ramolete i apare fluctuena. n
momentul apariiei puroiului, posibilitile tratamentului conservator au fost depite i
intr n aciune tratamentul chirurgical care const n incizia i evacuarea puroiului.
3. Etapa final este etapa de reparaii n care cavitatea rmas dup
evacuarea puroiului va fi refcut. Aceasta este etapa de cicatrizare. Cicatrizarea se
face n profunzime, prin apariia esutului de neoformaie numit granulom. La suprafaa
pielii, cicatrizarea se produce prin epitelizare.
Inflamaia reprezint reacia local a organismului fa de microbi.
Acest proces este posibil n toate esuturile din organism. Stafilococii
saprofii, de pe tegumente, devin patogeni atunci cnd ptrund n tegument, n foliculul
pilos, n glandele sebacee. Ei produc foliculite sau furuncule. Strptococii saprofii, mai
ales pe mucoase, produc limfangite, erizipel, sau hidrosadenite. n esutul gras
subcutanat se produc abcese i flegmoane. Abcesele pot apare n toate esuturile i
cele mai diverse organe (ficat, plmni, creier) precum i n seroasele care le acoper
(pleurezii, peritonite, meningite).
A. INFECII ACUTE LOCALIZATE
18
general se altereaz, apare febra (39-40 grade), frisoane, sete, tahicardie, cefalee,
vrsturi i chiar oligoanurie.
Pericolul principal al acestor localizri l reprezint diseminrile craniene prin
comunicrile venelor feei, cu venele din interiorul craniului i sinusul cavernos sau
prin venele oftalmice i venele jugulare. Indirect diseminarea microbilor n creier se
poate face prin intermediul venei faciale, plexul pterigoidian i vena meningee
mijlocie. Este strict interzis traumatizarea prin stoarcere sau scrpinare a acestor
furuncule, aprute n nas sau pe fa, pentru a evita diseminarea microbilor.
Furunculoza este o form deosebit n care furunculele se dezvolt n mai
multe regiuni, aprnd concomitent sau succesiv pe diverse zone ale pielii.
Aceast situaie este favorizat de scderea puterii de aprare a bolnavului.
De aceea tratamentul local (eliminarea burbionului)nu mai este suficient i este nevoie
s se fac i o stimulare imunologic cu vaccinuri polimicrobiene (delbet, polidin)sau
anatoxin stafilococic. Se ncepe cu diluii de 1/10 i se crete progresiv, dup 3-7
zile, cu doze de cm pn la 2 cm, mai multe serii formate din cte 4 injecii. n
acelai timp, se iau msuri pentru corectare unui eventual diabet zaharat, se
administreaz vitamine B, C. Tratamentul local cu badijonri de tinctur de iod, alcool,
rivanol, este permis numai n primele 3zile de la apariia tumoretei, dup care este
interzis deoarece, n acest fel, se pot extinde infeciile la foliculi i glande vecine. Au
efecte bune, n cazurile rebele la tratament, tratamentele fizioterapice. infraroii,
ultrasunete, ultraviolete i Rx 50-150 r.
Furunculul antracoid ("carbunculul"), reprezint o form grav de furuncule
multiple adunate n placard inflamator care invadeaz i hipodermul. Inflamaia care
cuprinde i esutul subcutanat ia aspectul unui burete prin care se formeaz orificii
multiple ale furunculelor confluente i prin care se scurge puroi dnd zonei un aspect
numit"n stropitoare". Localizrile cele mai fregvente sunt la ceaf i n regiunea
dorsal a toracelui (spate). Starea general este profund alterat, febra este mare,
apare tahicardia, cefaleea i curbtura, care se asociaz la durerile intense de la nivelul
placardului inflamator.
Tratamentul const n.
- splturi cu rivanol sau bromocet,
- pulbere de acid boric n orificiile i craterele formate,
- unguente cu bacitracin, neomicin,
- pulbere de dermatol,
- antibiotice pe baza antibiogramei,
- vaccinuri antistafilococice.
Tratamentul chirurgical const n excizia, n bloc, a placardului, pn la
nivelul fasciei, a pielii i grsimii subcutanate.
Evoluia este mai lung i va dura sptmni de zile. Cicatrizarea va lsa
urme inestetice.
Staficolocia malign a feei se caracterizeaz prin evoluia zgomotoas a unui
furuncul la nivelul buzei superioare. Se nsoete de edem masiv i infiltraia esuturilor
20
subcutanate care dau aspectul de "buz de tapir". Starea general este alterat
profund. Pericolul propagrii infeciei n creier este foarte mare.
Botriomicomul sau granulomul piogen este o piodermit stafilococic
vegetant care debuteaz cu multiple pustule ale feei, nconjurate de un chenar
eritematos n jurul cruia apar alte pustule care formeaz un placard.
Dup eliminarea puroiului se formeaz cruste care sunt nlocuite, treptat, de
formaiuni vegetante papilomatoase de consisten moale. Localizrile acestei
piodermite sunt mai frecvente la nas, pe pielea capului, i, mai rar, pe ntreg corpul la
bolnavii care sufer de diabet zaharat, de endocardite, sau de rectocolite ulcerohemoragice.
Tratamentul este dificil i const n.
- antibiotice, pe baza antibiogramei, administrate local i general,
- corticoizi
- chiuretaj sau electrocoagulare.
Acneea nu trebuie confundat cu furunculul. Ea este cauzat de inflamaia
glandei sebacee printr-un germen rezident al pielii (corynebacterium difteroide). Se
produce pe un teren neuroendocrin deficitar, la impuberi sau adolesceni, care au
tulburri endocrine sau nevrotice. Tratamentul este complex i de competena
dermatologului.
Sicozisul este o dermit produs de stafilococi, streptococi sau piocianic.
Apare pe pielea proas de la nivelul feei i capului, mai fregvent la barb, motiv
pentru care este fregvent numit"sicozisul brbii". Boala este contagioas iar
tratamentul este de competena dermatologului.
Impetigo contagios (tilburi-fox), numit i impetigo vulgar este, de asemenea,
o boal din domeniul dermatologiei. Este o streptococie tegumentar n care germenii
provin din cile respiratorii, din nas, la copii.
Debuteaz printr-o vezicul (bul)superficial, care se rupe uor lsnd o
exulceraie superficial care se rupe rapid de cruste galbene melicerice.
Localizarea este, n special, la fa. Se poate extinde la cap i pavilionul
urechii prin autoinoculare, prin intermediul unghiilor i gratajului, dnd un aspect
neplcut.
Tratamentul const n.
- aplicarea de soluii antiseptice locale (Dalibour), violet de genian,
pomezi cu tetraciclin, neomicin, pivalat de flumetazon N, fluocinolon.
- tratament general cu penicilin sau eritromicin timp de 10zile.
HIDROSADENITA
Hidrosadenita este determinat de infecia glandelor sudoripare, n special cu
streptococi. Denumirea provine din dou cuvinte greceti. hidros - sudoare, i adengland. Glandele sudoripare sunt glande apocrine, adic ele secret odat cu
transpiraia i o parte din celulele glandei, fapt ce explic mirosul caracteristic al
acesteia, care este i mai pronunat la indivizii care folosesc mai rar apa i spunul.
21
necroza care reprezint mediu favorizant pentru invazia microbian. n cazurile n care
msurile de asepsie au fost corecte se pot produce abcese de fixaie aseptice care au la
baz procesele iritative sau o sensibilitate local a esuturilor la substana injectat.
2. Abcesul mamelei sau mastita acut este mai frecvent la femeile care
alpteaz. ntre condiiile favorizante mentionm:
- soluiile de continuitate (plgi, escoriaii);
- ragade i crpturi mamelonare prin traumatisme n timpul suptului;
- obturarea canalelor galactofore, cu retentia laptelui matern;
- obturarea orifiicilor glandelor lui Montgomery (glande sebacee).
Exist autori care consider mastite inflamaia glandei mamare, iar inflamaia
esutului periglandular mamit. n practic, aspectul clinic nu poate face
diferenierea, motiv pentru care este suficient folosirea termenului de mastit. n
general, n supuraiile intraglandulare se constat scurgerea de puroi prin mameleon, la
exprimare, precum i lipsa prinderii ganglionare. Cnd inflamaia depete esutul
glandular se produce adenopatia deosebit de dureroas. n localizrile retromamare
abcesul are spaiu larg de dezvoltare, ajungnd la dimensiuni apreciabile.
Semnul characteristic este aspectul snului care bombeaz n mas fiind
mpins anterior.
Mastita carcinomatoas are un aspect de inflamaie acut dar este, de fapt, un
cancer acut cu evoluie rapid, care apare la femeile tinere. Abcesul cronic sau mastita
cronic are un aspect pseudotumoral reprezentnd cronicizarea unui abces netratat.
3. Abcesul glandei Bartholin sau Bartholinita acut se produce prin blocarea
canalului excretor al glandei vestibulare mari de la nivelul vestibulului vaginal i
infectarea glandei Bartholin prin germenii abundenti din vagin.
Durerile intense din regiunea vulvar sunt exaggerate de mers i chiar de
ortostatism, adenita inghinal este frecvent, febr impresionant. La examenul
genital, apare labia mare bombat, rosie i lucioas, i eventual fluctuen penibil
datorit durerii. Germenii piogeni sunt: stafilococi, streptocoi i gonococci. Abcesul
poate fistuliza spontan sau n urma tratamentului local i general s se amelioreze
putnd permite extirparea glandei n bloc. n caz contrar, semnele acute impugn incizia
i drenajul puroiului deosebit de fetid.
4. Abcesul perianal se localizeaz n esuturile din regiunea anorectal avnd
ca punct de plecare infectarea glandelor sau relicvatelor din criptele ano-rectale. Ele
pot fi i sursa unor fistule ano-rectale extra sau transfincteriene. Durerea poate fi
intens sau cu caracter de arsur sau senzaie de apsare, exacerbat de defecaie i
nsoit de tenesme rectale.
Tueul rectal i anuscopia evideniaz bombarea regiunii la exterior spre
perineu i n rect. Incizia de chirurg sau prin fistulizare spontan, abcesele perianale
sunt urmate de fistule perianale sau anorectale trenante i recidivante. Prin blocarea
canalului fistulos se produc noi abcese, urmate de drenri spontane i noi recidive. O
complicaie grav a abcesului perianal este abcesul ischiorectal prin fuzarea puroiului
n spaiul ischiorectal i chiar mai sus, n spaiul pelvisubperitoneal.
25
etapa a treia, 5-6 zi n care supuraia se extinde, puroiul cliveaz (disec) muchii
i aponevrozele difuznd rapid n lungul vaselor care treptat vor fi i ele necrozate,
existnd pericolul hemoragiilor; n aceast faz extensiv se produc escare ntinse
n care microbii anaerobi se dezvolt cu mare rapiditate i trec n circulaia
general;
- etapa a patra apare numai n cazul unui tratament correct, este etapa de reparaii
sau cicatrizare; cicatricile vor fi inestetice, vicioase sau cheloide, cu prejudicii
funcionale.
Puroiul este de culoare verzuie sau cenusie, plin de resturi celulare moarte
(sfaceluri) comparate cu pachetele de clti. Flegmonul se prezint sub trei forme
clinice:
flegmonul superficial subcutanat numit i celulit necrozant;
flegmonul subaponevrotic (profound);
flegmonul mixt sau total n care necroza cuprinde muchii aponevroza,
esutul subcutanat i pielea.
Semnele flegmonului sunt dramatice. n perioada de debut care este foarte
scurt, semnele generale sunt brutale: febr 40-41 grade, frison puternic, cefalee,
curbatur, insomnii, greuri, vrsturi, uneori diaree i rapida blocare renal (azotemie
oligoanurie).
La scurt timp apar i semnele locale care debuteaz prin edemul dureros i
voluminous la nivelul porii de intrare. Cele trei etape evolueaza rapid, n cteva zile,
ducnd la deces dac s-a pierdut momentul n care tratamentul chirurgical putea s
opreasc procesul invadat. Tratamentul const n efectuarea de incizii largi, multiple,
lsate deschis ( plat), urmate de drenajuri largi i multiple. La nevoie se excizeaz
esuturile necrozate care reprezint un mediu de cultur pentru microbi. Se spal din
abunden plgile, cu soluii de cloramin, acid boric, rivanol, ap oxigenat. n cazul
flegmonului total care a cuprins toate straturile unui membru, se recurge la amputaia
membrului respectiv, n esut sntos. Concomitent, se face tratament cu antibiotice,
administrate intramuscular i n perfuzii intravenoase, cu metronidazol i sulfamide.
Pentru redresarea strii generale se administreaz perfuzii, tonicardiace, etc.
Oxigenoterapia, pe sond endonazal, reprezint un element terapeutic deosebit.
B. INFECIILE LOCO-REGIONALE
Infeciile loco-regionale sunt datorate reaciilor de vecintate ale unor
inflamaii acute localizate. Ele fac parte din infeciile chirurgicale limfatice.
Limfangita acut este cauzat de ptrunderea microbilor n vasele limfatice
din apropierea unor infecii localizate. De obicei, se nsoete i de semne generale ale
infeciei (febr, frison, tahicardie, cefalee, etc. ).
Limfangita reticular, este o inflamaie a reelei de limfatice superficiale din
derm. Se caracterizeaz prin roea (eritem), edem i linii rosii subiri, la nivelul
tegumentului care pornesc din zona de inoculare i au direcia ndreptat ctre
27
Sursa o reprezint cadavrele animalelor moarte de dalac (antrax). Este mai frecvent la
cei expui: lucrtori n epteluri, ciobani, tbcari, blnari, mcelari (boli
profesionale).
Transmiterea bolii la om se poate face pe trei cai:
- tegumentar (antraxul cutanat) reprezentnd 98% din cazuri, n
ara noastr
- digestiv (antraxul digestive), mai rar, dar foarte grav.
Respiratoare (pneumonia crbunoas)
Evoluia acestor formeeste foarte rapid ctre septicemia crbunoas,
meningoencefalit, hemoragic sau purulent care duc la deces n cteva zile.
Simptomatologia se caracterizeaz prin apariia unor pustule maligne (buba
neagr), care apar la nivelul tegumentelor, pe mini, antebra, mai rar, pe brae, gt,
sau fa. Iniial, apare o pat roie pruriginoas, la 1-2 zile de la inoculare. Dup 1-2
zile, pata roie va fi nlocuit de o vezicul plin cu puroi sau snge care se rupe rapid
lsnd o eroziune dermic glbuie sau roiatic care se transform curnd ntr-o zon
neagr (buba neagr). n jurul fiecrei eroziuni apar noi vezicule, ca un inel, care se
rup iar eroziunile rmase conflueaz formnd o escar pe un fond dur i de edem
nedureros.
Starea general este profound alterat de la nceput, febra 40-41 grade,
frison, cefalee, tahicardie, dureri n membrele afectate, astenie, prbuirea tensiunii
arteriale, limb sabural, greuri, vrsturi, diaree. La scurt timp, colapsul duce la
oligoanorie, apare icterul. Evoluia ctre septicemia i meningoencefalit poate duce la
decesul bolnavului de antrax.
Tratamentul bolii:
Profilactic:
- arderea i ngroparea animalelor moarte de dalac ( antrax );
- protecia muncii ( mnui, splare cu ap i spun);
- vaccinarea animalelor contra antraxului.
Curativ:
- antiseptice locale(rivanol, acid boric, alcool 70 o);
- penicilin G 4. 000. 000 x 4/zi intramuscular i intravenos;
- ser anticrbunos 60-100 ml/zi, 200 ml/zi n septicemie ;
- oxigenoterapie (sond endonazal);
- perfuzii cu glucoz, ser fiziologic i vitamine C, B complex etc.
GANGRENA GAZOAS
Gangreini = putreziciune, n limba greac.
Gangrena gazoas este o infecie supraacut cu anaerobi, bacterii telurice, ale
cror spori ajung pe pmnt provenind din fecalele umane sau animale. Acetia sunt
numeroi, din genul clostridium hemoliticum i clostridium histoliticum, perfrigens,
edematiens, vibrion septic i alii. Aceti germeni anaerobi se dezvolt n condiii de
hipoxie local i ischemie, aa cum se ntmpl la bolnavii accidentai cu striviri,
31
- ser antigangrenos ;
- camera hiperbar, la trei atm. de oxigen, n care se introduce membrul
gangrenat ;
- n cazurile disperate, amputaii circulare n esut sntos, mai nainte de a se
produce invazia circulaiei generale de ctre alfa toxin care este mortal
TETANOSUL
Tetanosul este cea mai grav toxiinfecie chirurgical, de obicei mortal.
Este cauzat de bacilul tetanic (Nicolaer), sau clostridia tetanic, numit i
plectridium tetanic, un bacil anaerob mobil, sporulat, rezistent la 140 grade, care se
gsete endemic n sol (teluric), provenind din intestinul animalelor unde triete
saprofit. El se poate gsi, din abunden, n praf i pe vestimentaia bolnavilor
accidentai.
Microbii rmn cantonai n plaga n care au ptruns, n timp ce toxina lor
difuzeaz n organism i se fixeaz pe neuroni, pe placa neuromuscular, pe celulele
motorii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii i chiar pe neuronii motori ai
nervilor cranieni. Tetanotoxina blocheaz sinapsele dintre neuroni, motoneuronii alfa,
blocnd n acest fel inhibiia spinal care permite micrile normale ale muchilor. Ca
urmare, se produce contractur rigid a muchilor striai. Toxina fixat pe un neuron
nu mai poate fi deplasat de nici un tratament, n momentul de fa.
Incubaia bolii este variabil. De la 24 ore pn la 60 zile, dar n mod
frecvent ntre 6 10 zile. Excepional, s-au descris incubaii de 1 2 ani, la bolnavii la
care o infecie veche ncapsulat a fost redeschis printr-o operaie ulterioar.
Invazia este caracterizat printr-un stadiu prodromal de 12 24 ore n care
accidentatul simte o arsur dureroas la nivelul plgii care ia un aspect congestiv, aton
i uscat, cu mici fasciculri, n jur.
De la debut, starea general este afectat, febr este deosebit de mare (42-43
grade), nsoit de cefalee, somnolen, greuri i o stare de hiperexcitabilitate
impresionant. Deschiderea uii, aprinderea luminii, un zgomot oarecare i chiar un
curent de aer, declaneaz bolnavului micri clonice brutale. La scurt timp, apar
contracturile muchilor striai care debuteaz la nivelul musculaturii maseteriene i
pterigoidiene care duc la ncletarea gurii i imposibilitatea deschiderii sale. Acesta se
numete trismus. La scurt timp, apare i,, masca tetanic sau,, faciesul tetanic care
ia aspectul de,, rs sardonic (risus sardonic). Treptat, contractura muchilor striai
cuprinde toi muchii paravertebrali realiznd aspectul de opistotonus, bolnavul
rigid, avnd aspectul unei scnduri curbate, fiind sprijinit n clcie i occeput.
Evoluia contracturii cuprinde, la un moment dat, diafragma i muchii laringeni,
bolnavul sucombnd sufocat, nemaiavnd posibilitatea s respire.
Tratamentul profilactic:
- toaleta corect a plgilor tetanigene (cu potenial de tetanos) prin
ndeprtarea corpilor strini (pmnt, praf, resturi de haine);
33
sau proteusului. Aceti germeni pot ajunge n esuturi favorizai de plgi, excoriaii,
arsuri sau igena defectuoas a minilor. Un loc deosebit l ocup microtraumatismele
profesionale i manichiura. n raport cu localizarea lor se mpart n: panariii ale
falangei distale, panariii ale falangei mijlocii i panariii ale falangei proximale.
n raport cu adncimea sau profunzimea infeciei se mpart n panariii
superficiale, subcutanate i profunde.
Panariiile superficiale
1. Panariiul eritematos sau limfangita reticular a degetelor este localizat la
tegument, n derm, n reeaua limfatic reticular de la acest nivel. Se prezint ca o
congestie i hiperemie local. Roeaa dispare la apsarea digital i reapare imediat
dup ridicarea degetului. Se datoreaz streptococului care are o afinitate pentru calea
limfatic.
2. Panariiul flictenular sau flictenoid se caracterizeaz prin acumulare de
puroi care decoleaz epidermul de derm formnd flictena purulent vizibil prin
tranparena pielii. Panariiul,, n buton de cma,, se prezint cu o flicten superficial
dar supuraia este mai profund i comunic cu suprafaa printr-un scurt canal.
Tratamentul este simplu, incizia flictenei i splarea cu soluii antiseptice (acid boric,
rivanol). Se vindec n 2-3 zile fr a lsa cicatrice.
Panariiile unghiale pot fi periunghiale sau subunghiale.
Panariiul periunghial sau paronichia se dezvolt pe de o parte a unghiei sau
n potcoav (turniola), de cele mai multe ori dup manichiur. Se manifest prin
durere, tumefacie i hiperemie, la debut, dup care apare flictena. Flictena evolueaz
n trei faze: seroas, serohematic i purulent. Tratamentul, n faza congestiv, const
n pansamente alcoolizate, comprese umede cu rivanol. n faza supurativ, sub
anestezie la baza degetului, se decoleaz i se extirp unghia, avnd grij s nu
deteriorm patul i matricea unghiei. Vindecarea se face n cteva zile iar refacerea
unghiei se petrece treptat, fr urme inestetice.
Panariiul subunghial se caracterizeaz prin acumulare de puroi sub unghie.
Propagarea poate fi de la un panariiu periunghial, dar neparea sub unghie este cauza
cea mai frecvent. Clinic se manifest mai zgomotos, durerea fiind intens i pulsatil,
devenind chinuitoare n timpul nopii i n poziie decliv. Tratamentul const n
extirparea unghiei sub anestezie la baza degetului, urmat de pudrarea patului unghial
cu sulfamid, iodoform sau dermatol. Dac panariiul este neglijat i fistulizeaz
spontan, se complic lund aspectul de botriomicom sau fuzeaz n profunzime i
determin osteit a falangei. Botrimicomul sau granulomul telangectazic sau piogenic
este o pseudotumor inflamatorie care se caracterizeaz printr-o proliferare intens
capilar ca urmare a cronicizrii infeciei. Aspectul su este de tumoret roie
buretoas care sngereaz uor la atingere, sngele formnd o crust neagr.
4. Panariiul antracoid sau furunculul degetului se dezvolt ntr-unul sau mai
muli foliculi pilosebacei. Are aspectul caracteristic de furuncul i se dezvolt pe
35
partea dorsal a degetului, acolo unde este partea proas a degetului. Evoluia i
tratamentul este ca la orice furuncul.
Panariiile subcutanate
Panariiile subcutanate sunt celulite acute. Se localizeaz cel mai frecvent
pe pulpa degetului, motiv pentru care se mai numesc i panariii pulpoase. Loja
pulpar este nchis i foarte puin extensibil avnd travee care se inser direct pe
periost. Din aceste motive durerea este foarte mare, pulsativ. Pulpa degetului este
umflat, congestionat sau livid (cnd puroiul este n tensiune ). Fluctuena nu se
poate evidena datorit structurii locale, fiind nlocuit de reniten. Are tendin la
difuziune, ducnd la limfangit i chiar adenopatie inflamatorie satelit. Evolueaz
spre fistulizare, la piele sau n profunzime (complicndu-se n osteite) sau spre spaiile
comisurale. Tratamentul n faza congestiv este cu pansamente alcoolizate i
antibiotice. Durerea pulsativ este semn de colectare i impune incizia i drenajul.
Drenajul se poate face unilateral sau transfixiant. Inciziile transversale care deschid
degetul n,, cioc de ra,, sau,, gur de rechin,, sunt astzi prohibite pentru c
devitalizeaz vrful degetului care devine insensibil (deget orb).
Mai rare, panariiile lojilor falangelor mijlocii i proximale sunt infecii ale
esutului subcutanat de la acest nivel. Clinic, se manifest asemntor cu panariiul
pulpar, cu deosebire c au un spaiu mai mare pentru dezvoltare, motiv pentru care
tumefacia este mai mare i poate fuza dorsal i n spaiile comisurale, spre partea
dorsal a minii. Fiind n raport direct cu teaca fibroas prin care trec tendoanele, se
pot complica cu tenosinovite. Tratamentul const n incizie i drenaj pe marginile
laterale ale degetului, n zona de maxim fluctuen, cu respectarea vaselor i nervilor.
Panariiile profunde
n aceste panariii profunde infecia intereseaz tendoanele, articulaiile i
falangele osoase. Pot fi consecina unor panariii subcutanate sau superficiale netratate
sau incorecte tratate.
Panariiul osos sau osteita falangei se dezvolt, iniial, sub periost i fuzeaz
n structura osoas a falangei. Clinic, are aspect de fistul trenant dup un panariiu
care evolueaz mai mult dect n mod obinuit. Prin fistul, pensa sau stiletul simt
contactul cu osul. Panariiile care au evoluie mai lung de 10-12 zile trebuie s fie
examinate radiologic. Radiologia evideniaz aspectul caracteristic al falangei
decalcifiate care pare,, tears cu guma,, sau apar sechestre osoase. Tratamentul
const n incizii pentru evacuarea puroiului fr a atinge osul n lipsa sechestrelor
osoase care vor fi scoase. Osteita evolueaz n 3 faze: decalcifierea, eliminarea
sechestrului i rencrcarea sau remineralizarea matricei proteice restante care poare
reface falanga.
Panariiul articular sau artrita supurat a degetului este, de regul, secundar
unui panariiu, unei artrite sau unei nsmnri hematogene. Se manifest clinic ca o
36
baza sa. Durerile sunt accentuate de apa cald i atenuate de frig sau comprese reci.
Supuraia cedeaz dup 7 21 de zile, la tratament cu antibiotice (penicilin,
ampicilin, eritromicin ). n mod obinuit, acest tratament cu antibiotice i aplicarea
unor comprese umede cu antiseptice (rivanol, acid boric) este suficient; numai n
cazurile cnd supuraia se extinde spre alte degete sau la baza minii se poate pune
problema unui tratament chirurgical.
FLEGMOANELE MINII
Infeciile acute ale minii se mpart n infecii superficiale sau
supraaponevrotice i
Infecii profunde sau subaponevrotice. Tendina lor evolutiv le d aspectul
de flegmon.
A. Flegmoanele superficiale sunt de dou forme:
1. Forma eritematoas este de fapt o limfangit eritematoas sau reticular.
Semnele sunt tipice pentru infecia acut: rubor, tumor, calor, funcio laesa (degetele n
flexie antalgic). Se recomand comprese umede cu alcool, rivanol, acid boric . a. i
antibiotice.
2. Forma flictenular sau flegmonul palmar superficial apare de obicei la
baza unui deget, pe locul unei btturi (clavus), printr-o flicten seroar sau
serohemoragic care devine purulent i se nsoesc de edem i dureri intense ce tind
s se extind n pliurile interdigitale i spre dosul minii. Infecia evolueaz spre
interior, tegumentul palmar fiind foarte rezistent. Datorit comunicrii esutului
conjunctiv palmar cu cel dorsal, edemul impresionant apare pe faa dorsal a minii.
Incizia n zona de fluctuen maxim (sau de maxim tensiune), evacuarea coleciei i
excizia tegumentului de la nivelul flictenei se face sub anestezie local (kelen),
troncular sau general, n funcie de reactivitatea bolnavului. Se asociaz antibiotice
antistatafilococice i, apoi, pe baza antibiogramei din puroiul evacuat.
Flegmonul dorsal superficial este mai rar i are drept cauz
microtraumatisme prin care au ptruns, de obicei, streptococul. Se manifest prin
edem, roea, cldur local i dureri care implic flexia degetelor. Tensiunea poate
determina ulceraii i necroze tegumentare. Incizia, n zona de tensiune maxim, se
face longitudinal i paralel cu tendoanele, urmat de lavaje i comprese umede cu
soluii antiseptice.
B. Flegmoanele profunde sunt subaponevrotice i se mpart n flegmoane ale
lojilor conjunctive i flegmoane ale tecilor sinoviale.
1. Flegmoanele lojilor conjunctive se mpart i ele, dup localizarea
topografic n: flegmoane ale lojilor tenare (Dolbeau), flegmoane mediopalpare,
flegmoanele lojilor hipotenare, flegmoane comisurale (interdigitale) i flegmoane
dorsale.
a) Flegmoanele lojii tenare (Dolbeau) se dezvolt n loja tenar.
Bolnavul acuz dureri spontane i micarea policelui. Roeaa, edemul i
cldura local se opresc la nivelul plicii palmare de opoziie a policelui. Incizia se face
38
sub anestezie regional sau general, n zona de tensiune maxim, menajnd pliul de
opoziie a policelui, lateral de acesta, pentru a evita cicatricea retractil. Drenajul se
face transfixiant prin contraincizie dorsal i se imobilizeaz mna n atel;
antibioterapie pe baza antibiogramei.
b) Flegmoanele lojii hipotenare se dezvolt n loja respectiv i se prezint ca
o inflamaie acut pe marginea cubital a minii care se localizeaz la acest nivel.
Inciziile se fac paralel cu pliul de flexie palmar, se dau antibiotice, se imobilizeaz.
c) Flegmoanele mediopalmare sunt grave pentru c ele comprim vasele i
nervii, pielea fiind inextensibil. Durerile sunt exacerbate de extensia degetelor. Odat
cu dezvoltarea edemului dorsal, degetele rmn n flexie antalgic. Spaiile comisurale
nu particip la edem. Poate evolua ulterior, producnd un abces la antebra, prin
canalul carpian. Incizia se face sub anestezie general i se completeaz cu o
contraincizie dorsal n spaiul II intermetacarpian i drenaj tranfixiant. Tratamentul
const n: antibioterapie, analgetice, antipiretice, vitamine, ca i n celelalte localizri
palmare.
d)Flegmoanele comisurale apar n cele trei spaii conjunctive interdigitale, cu
dureri, tumefacie i ndeprtarea degetelor. Tratamentul se face la fel ca n celelalte
localizri palmare.
e) Flegmoanele dorsale sunt de obicei fuzate din cele palmare, unde trebuie
cutat procesul inflamator iniial.
2. Flegmoanele tecilor sinoviale sunt flegmoane ale tecilor carpiene.
Flegmoanele tecilor carpiene sunt de fapt, tenosinovitele acute ale degetelor 1
i 5 situate radial i cubital. Intereseaz tecile tendoanelor flexorilor la nivelul
pumnului i n 1/3 inferioar a antebraului. Tenosinovita simpl se prezint cu dureri
de-a lungul tecii i cu degetele n flexie ("n crlig"). Tenosinovita difuz se produce
prin ramolirea tecii sinoviale i ieirea puroiului. Dac i flexia dispare, starea general
se agraveaz.
Consideraii generale asupra infeciilor minii
Mna reprezint un organ principal al omului, cu rol imens n dezvoltarea i
viaa sa. Pielea minii este groas i inextensibil, n ciuda aparenelor care i permit
micri complexe.
Infeciile i edemul consecutiv lor determin compresiuni asupra
formaiunilor profunde ale minii adesea ireversibile.
Pliurile palmare i digitale indic liniile de micare ale minii i degetelor
care trebuie s fie menajate de incizii i cicatricile ulterioare. Inciziile vor fi pe ct
posibil paralele cu aceste pliuri i nu vor fi niciodat perpendiculare pe acestea. Lojile
minii adpostesc i formaiuni anatomice care trec spre degete. Datorit acestor
comunicri se explic frecventa difuziune a infeciilor degetelor spre palm. Tecile
sinoviale ale degetelor 1 i 5 ajung pn la 1/3 inferioar a antebraului, explicnd
difuziunea infeciilor de la aceste degete pn la antebra. esutul conjunctivo-grsos
subcutanat conine o foarte bogat reea de vene i limfatice, care comunic ntre
39
palm, degete i faa dorsal a minii. Astfel, flegmonul palmar determin edeme
impresionante ale feei dorsale a minii.
Fazele evolutive ale infeciilor minii sunt n general asemntoare, indiferent
de localizrile lor. Se descriu patru faze:
Faza congestiv corespunde invaziei i nceputului luptei dintre germenii
agresori i mijloacele locale de lupt contra lor. Se manifest clinic prin durere,
roea local care dispare la presiunea digital a examinatorului pentru a reapare
imediat dup ridicarea degetului. Este faza n care tratamentul medical, conservator
este indicat i se poate vindeca cu restitutio ad integrum.
Faza de supuraie se caracterizeaz prin constituirea puroiului. Durea ia
caracter pulsatil. Apare edemul i tumefacia iar fluctuena indic momentul inciziei i
drenajului.
Faza de eliminare se caracterizeaz prin apariia fistulei prin care se elimin
sfacelurile rezultate din distrugerile tisulare. n infeciile profunde se descriu traiecte i
orificii la distan ale fistulei, care a stbtut structurile anatomice ce i-au impus aceste
trasee. Simptomatologia atenuat nu las s se vad leziunile grave ireversibile care
complic tratamentul i rezultatele funcionale.
Faza de cicatrizare este dependent de ntinderea procesului infecios dar i
de corectitudinea i precocitatea tratamentului.
Tratamentul medical este indicat numai n faza iniial.
Antibioterapia const n penicilin G n infeciile cu streptococ hemolitic,
oxacilin n infeciile cu stafilococ auriu, griseofulvin n micozele asociate i alte
antibiotice dup sosirea rezultatelor antibiogramei.
Compresele umede cu soluii antiseptice (alcool, rivanol) sunt indicate n
limfangite, celulite i chiar n momentul apariiei flictenei avnd un rol revulsiv,
analgetic i de resorbie a edemului, n primele zile grbind procesul de colectare i
delimitare a infeciei, ulterior.
Fizioterapia antiinflamatorie are aceleai indicaii.
Vaccinarea antitetanic este obligatorie n plgile socotite cu potenial
tetanigen.
Poziia ridicat a minii favorizeaz circulaia de ntoarcere i diminu
edemul i durerile. n infeciile profunde se recomand chiar imobilizarea n atel
pentru suprimarea micrilor care agraveaz edemul i favorizeaz difuziunea
infeciei.
Tratamentul chirurgical urmrete evacuarea puroiului, prevenirea difuziunii
i crearea de condiii optime pentru cicatrizare. Momentul optim l reprezint apariia
fluctuenei. Locul de elecie al inciziei este cel al maximei fluctuene, de obicei n
centrul ei.
Postoperator, se continu tratamentul cu antibiotice pe baza antibiogramei i
lavaje cu soluii antiseptice care au efect antalgic, antiseptic, decongestionant i de
fluidificare a secreiilor.
Pansamentele umede cu soluii slab antiseptice protejeaz plaga i i asigur
supleea.
40
44
producand fistulizarea. Prin fistule se scurge puroi cazeos, galben verzui n care
plutesc grunji albiciosi (cazeumul). Cu timpul fistulele se suprainfecteaza cu microbi
banali sxistenti pe pielea din jur. Aceasta suprainfecie secundara schimba caracterul
abcesului care ia aspect de abces rece incalzit. Fistulele au margini neregulare cu
aspect de tartita de gaina i lasa dup o perioada indelungata de cicatrizare, cicatrici
urate vizibile la gat.
Tratamentul:
a. Profilactic: - vaccinarea obligatorie BCG, n primul an de la nastere.
b. Curativ:
-alimentatia hipercalorica, bogata n vitamine A, B, C, D i Ca;
-repaus la pat, ultraviolete, cura helomarina;
-tuberculostatice: streptomicina, hidraxida, PAS, rifampicina, tebemicina
s. a. ;
-chirurgical: biopsia ganglionara, n cazurile n care este nevoie de un
diagnostic diferential cu alte adenopatii (neoplasm, inflamatii banale).
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA este cauzata de bacilemie urmata
de fixarea bacilului Koch n os, unde formeaza un tubercul osos, de obicei n
vecinatatea unei articulatii. Tubercului ramolit formeaza un abces rece care invadeaza
i distruga osul, formeaza o caverna i, apoi, se fistulizeaza la nivelul tegumentelor.
Caverna numita geoda afecteaza integritatea osului i sistemul de sustinere
osteoarticular, precum i muschii, ligamentele i esuturile din jur. Infecia este greu de
stapanit, tratamentul dureaza minimum 2-3 ani iar recidivele sunt frecvente. Desi boala
debuteaza de obicei mai ales la copii i adolescenti, recidivele frecvente permit
descoperirea boli i la maturitate i chiar, mai tarziu, la batranete.
MORBUL (BOALA) LUI POTT reprezinta cea mai frecventa localizare a
tuberculozei osteoarticulare. A fost descrisa n 1779 de Parcival Pott, mai inainte cu
100 de ani de descoperirea bacilului Koch. Infecia tuberculoasa este localizata n
vertebrele i discurile intervertebrale. Abccesul rece format n corpul vertebral produce
caverna sau geoda, urmata de tasarea (turtirea) vertebrelor dorsale sau lombare prin
greutatea vertebrelor de deasupra. Vertebra afectata este impinsa spre exterior ducand
la deformatia coloanei. Aceasta deformatie se numeste gibozitate( cocoasa). Puroiul
din abcesul rece poate migra la distanta ajungand pn n fosa iliaca dreapta
producand comfuzi cu plastronul apendicular, la coapsa cu aspect de hernie femurala,
la gat sau n alte zone.
Boala apare la copii ntre 3-6 ani, n mod insidios, cu subfebrilitate (37,5-38
de grade), inapetenta, palore, oboseala i scadere n greutate. Durerea n coloana
vertebrala, mai ales la nivelul ultimelor dorsale i primelor lombare determina pe copil
sa evite miscarile mai ales miscarea de aplecare. Durerea poate fi provocat prin
percutarea vertebrelor sau apasarea copilului pe cap. Treptat se produce o rigiditate
reflexaa coloanei prin contractura antalgica a muschilor paravertebrali. n acest
moment, copilul evita sa se aplece pentru a ridica un obiect de jos. Copilul geme n
somn, cand musculatura relaxata nu mai imobilizeaza coloana vertebrala. Este
strigatul nocturn al morbului Pott.
47
timp, rinichiul distrus se transforma intr-o punga bacilara care evolueaza catre sclroza
renala care este responsabila de insuficienta renala grava, ireversibila.
Manifestarile tuberculozei renale apar numai n momentul cand procesul
tuberculos s-a deschis n caile urinare. Evolutia procesului tuberculos s-a deschis n
caile urinare. Evolutia procesului tuserculoe renal este lenta, latenta, fr manifestari
importante n faza de infecie corticala parenchimatoasa.
Simptomele urinare incep sa se pronunte abia n momentul n care infecia
tuberculoasa a invadat caile urinare din piramidele lui Malpighi.
Polachiuria(urinarea frecventa i n cantitati mici) este chinuitoare, n timpul
zilei i, mai ales, n timpul noptii. Ea poate lua aspect de falsa incontinenta urinara.
Piuria tuberculoasa se manifesta prin urina tulbure, mata, fr luciu i cu pH
acid. Uroculturile pot sa evidentieze prezenta bacililor.
Durerea poate sa fie:
- hipogastrica sau suprapubiana i poate sa apara inainte sau dup
mictiune;
- lombara (n sale), surda, ca o senzatie de greutate;
- -colicile renale apar nimai n momentul n care uretrele sunt
obstruate prin cazeum (puroi) sau cheaguri de snge.
Hematuria se manifesta prin aparitia catorva picaturi de snge, la sfarsitul
mictiunii sau poate fi microscopica, evidentiata numai prin examenul sumar de urina.
Mai rar, hematuria este macroscopica.
Hematuria totala se produce n momentul n care se ulcereaza papilele sau
cand apar cavernele renale. Se numeste ''hemoptizie renala'', prin analogie cu
hemoptiza pulmonara.
Prezenta de leucocite i albumine n urina, obliga la cautarea bacilului Koch
prin uroculturi i evidentierea baciluriei care este semnul cel mai sigur de tuberculoza
urinara.
Recoltarea urinei pentru urocultura trebuie sa se faca n puseele de
pionefroza, adica n perioadele dureroase insotite de febra i polachiurie.
TUBERCULOZA GENITALA la barbat, debutraza n epididim i ulterior,
secundar, este prins i testicolul. Pe epididim apar noduli duri voluminosi care ii dau
aspect de ''coif de casca''. Cand sunt prinsi bilaterali se realizeaza ''epididimita n
balanta''.
Interesarea testicolului i vaginalei testiculare, de catre tuberculi, produce la
aparitia unor fistule pe scrot, prin care se elimina cazeum i prin care se poate hernia
chiar testicolul.
La femei, echivalentul epididimitei este salpingita t. b. c.
Cand este interesat i ovarul se produce anexita t. b. c.
Tuberculoza genitala evolueaza ''n umbra'' celei urinare, avand o
simpotomatologie mai stearsa. n 90% din cazurile de tuberculoza genitala, exista
concomitent i tuberculoza renala.
Diagnosticul tuberculozei genitale este dificil dar nu imposibil daca se iau
urmatoarele msuri:
52
Imobilizarea provizorie se execut prin apele sau atele improvizate din bee,
scnduri, vsle, cartoane, pturi, perne, etc. La nivelul membrelor superioare,
imobilizarea se face cu ajutorul earfei care fixeaz membrul superior de torace.
Atelele vor fi capitonate cu vatm, fei, prosoape, buci de pnz, pentru a evita
traumatizarea tegumentelor. Ele se vor fixa cu fei cravate, sfori sau batiste. Atelele
trebuie s fie suficient de lungi pentru a fixa articulaiile de deasupra i dedesuptul
fracturii. Nu se vor strnge prea tare pentru a evita blocarea circulaiei sangvine. Acest
blocaj este resimit de victim prin amorteli i furnicturi, imposibilitatea micrii
degetelor sau unflarea acestora. Coloraia palid a degetelor corespunde ischemiei
arteriale, coloraia vnt corespunde ischemiei prin blocaj venos. n aceste cazuri se
vor lrgi legturile care fixeaz atelele.
Tratamentul ortopedic const n reducerea i imobilizarea fracturii.
Examenul radiologic este obligatoriu nainte i dup reducerea fracturii. Reducerea
fracturii se face sub anestezie local (n focar), rahidian sau general, dup caz.
Imobilizarea se face n aparat gipsat, cu ajutorul feilor impregnate de sulfat de calciu
(gips) care are proprietatea de a se usca rapid i de a se ntri. Dac metodele manuale
de reducere a fracturii nu sunt posibile, datorit musculaturii puternice de la nivelul
membrului fracturat, se recurge la extensia continu, mai ales la fracturile de femur.
Extensia continu se poate face prin benzi adezive sau prin potcoava
ortopedic. Potcoava ortopedic se fixeaz printr-o bro transcondilian care
permite, cu ajutorul unui scripete, extensia continu prin folosirea unor greuti puse n
platanul de la captul scripetelui.
Dup imobilizarea n aparat gipsat se face n mod obligatoriu controlul
radiologic pentru a fi sigur dac reducerea fracturii s-a fcut corect.
Tratamentul chirurgical const n osteosinteze efectuate prin: cerclaj, plci
de metal sau plastic nurubare, broe i tije centromedulare. Broa Kirschner se
introduce n canalul medular al oaselr mici, tija centromedular Kntscher se
folosete pentru oasele mari. Operaia se execut sub ecranul de Rx TV.
Tratamentul calusului vicios i al pseud-artrozei se face prin:
- osteoclazii, adic prin ruperea calusului i ndreptarea fracturii urmat de o
nou imobilizare;
- osteotomii, adic tierea calusului i repunerea n ax a capetelor de fractur,
rezecii de calus urmat de osteo-sintez;
- osteoplastii, cu grefoane osoase recoltate din alte pri ale corpului
accidentatului;
- artrodeze, adic fixarea i blocarea articulaiilor n cazul fracturiilor de col
femural sau humeral prin cuie, grefoane sau broe;
- artoplastii, cu proteze de plastic complexe: proteza Moore sau cupa SmithPeterson.
TRAUMATISMELE DESCHISE
64
din celulele lezate i a acumulrii de metabolii acizi, ca acidul lactic i acidul piruvic.
Acidoza local grbete procesul de degradare a mastocitelor migrate ca urmare a
stazei capilare i hiperpermeabilitii. Acest prim vrf de permeabilitate capilar indus
de histamin va fi urmat de un al doilea, produs de mediatori eliberai din trombocite
i din mastocite degradate.
Dintre acetia, menionm serotonina i kininele plasmatice vasoactive
(kalicreina, leucokinina, prostaglandinele). Ele au un efect n meninerea
vasodilataiei pasive. n primele ore de la producerea plgii, ncepe procesul de
autoliz a esutului lezat i separarea lui de esutul sntos, sub aciunea enzimelor
proteolitice eliberate de distrugerile lizozomale, ca: hidrolaze, fosfataze, nucleaze . a.
2. Faza de proliferare se caracterizeaz prin formarea de fibroblaste care
populeaz coagulul i umple spaiul dintre buzele plgii. Coagulul este un gel amorf.
Fibroblatii sintetizeaz colagen, cu structur spiral complex care d rezistena
esutului de neoformaie. Mucopolizaharidele din coagul, sintetizate de fibroblati,
formeaz matricea fazei colagenice.
Concomitent cu creterea produciei de colagen, crete rezistena la rupere a
plgii, cam din a 6-a zi, atingnd un maxim n ziua a 14-a dup care scade lent ctre
ziua a 21-a. Faza de proliferare ncepe cam din a doua zi de la producerea plgii.
3. Faza de organizare, de maturaie sau de difereniere a plgii reprezint un
proces lent care poate s dureze sptmni, luni sau ani. Acest proces de remodelare
variaz de la individ la individ. Este un proces inflamator cronic care urmeaz
procesului inflamator acut iniial. n acest proces lent, arhitectonica fibrelor de colagen
se orienteaz pe direciile mecanice care acioneaz asupra cicatricei. Cele trei faze
ale cicatrizrii nu se succed exact, ele se intric sau se suprapun.
4. Epitelizarea reprezint ultima faz a cicatrizrii. n plgile n care este
pstrat integritatea stratului bazal, celulele epiteliale formate migreaz ctre marginile
plgii. n momentul n care o celul epitelial ntlnete o alta, i schimb direcia i
nceteaz migrare cnd este nconjurat de alte celule epiteliale. n plgile n care
dermul este afectat i discontinuitatea este mare, priocesul de epitelizare ncepe numai
dup apariia esutului de granulaie, pe care l acoper.
Varieti de vindecare a plgilor
Vindecarea plgii se poate face n trei feluri:
1. Vindecarea primar sau per primam sau per primam intentionem este
modalitatea obinuit a plgilor chirurgicale i ideal pentru plgiile tiate,
necomplicate. Condiiile necesare pentru o astfel de vindecare sunt: reducerea la
minimum a spaiului dintre buzele plgii, devitalizare minim i evitarea infeciei.
2. Vindecarea secundar sau per secundam intentionem este mai de
durat. Apariia infeciei i distana dintre buzele plgii determin un proces de
vindecare mai complex, cu mai multe faze:
- faza de eliminare a esuturilor devitalizate, sub influena enzimelor i
microbilor are o durat variabil pentru fiecare tip de esut. Pentru derm, tendoane i
69
aponevroze dureaz mai multe sptmni, sfacelul din tegument i grsime se elimin
mai repede, n 1-3 sptmni, n funcie i de natura infeciei, ca i de vascularizaia
regiunii interesat;
- faza de reparare se caracterizeaz prin procesul de contracie, de stngere
concentric a plgii, concomitent cu procesul de granulaie. n plgile suprainfectate
apare un esut de granulare patologic, cu aspect edematos, friabil, sngernd uor la
atingere, exuberant, care depete marginile plgii i care poart numele de granulom
inflamator;
- faza epitelizrii ncepe i se continu sub crusta plgii, n lipsa infeciei i
dup constituirea platoului de nmugurire. Epiteliul marginal prolifereaz i acoper
esutul de granulaie. n acest moment, clinic se constat c cicatricea se detumefiaz,
devine palid i supl.
3. Vindecare teriar sau per tetiam intentionem reprezint vindecarea
unei plgi cu evoluie secundar care a fost ulterior suturat. Sutura aceasta are drept
scop scurtarea timpului de vindecare.
Factorii care pot influena vindecarea plgilor
Mecanismele biologiceale cicatrizrii plgilor pot fi influenate de o serie de
factori biologici interni sau din mediul extern.
Dintre factorii biologici (interni) menionm:
Vrsta influeniaz prin cantitatea i calitatea fibroblatilor care este mai
proast la vrstnici. Sugarii i vrstnici au un sistem imunitar mai slab, rezistena lor la
infecii fiind mai mic.
Deficitele metabolice care determin o caren de proteine, ntrzie i chiar
pot s compromit cicatrizarea. Dintre acestea menionm: aportul alimentar deficitar
(subalimentaia ), pierderile exagerate prin catabolism crescut, ca exia, diabetul
zaharat, avitaminozele, anemia. Deficitele metabolice ntrzie cicatrizarea prin
reducerea numeric a fibroblatilor, diminuarea colagenului i inhibaia fazei de
proliferare.
Corticoizii i ACTH-ul au efect inhibitor asupra sintezei proteice i efect
antiimflamator, blocheaz sinteza mucopolizaharidelor i diminu multiplicarea
celulelor.
Foliculina are un rol inhibitor asupra cicatrizrii.
Starea sistemului circulator din zon: arteriopatiile n faza de insuficien
circulatorie periferic, insuficiena circulatorie venoas menin esuturile ntr-un deficit
cronic de oxigen care ntrzie cicatrizarea.
Hematomul i seromul produc ischemie prin compresiune i favoreaz
apariia infeciilor.
Anemia determin diminuarea aportului de oxigen la esuturi.
Grsimea subcutant abundent se cicatrizeaz mai lent i favorizeaz
formarea seromului.
70
cteva zile. Teaca de mielin se fragmenteaz n segmente mici grsoase, mai lent
dect axonul. Celulele tecii Schwann se divid intens i formeaz corzi celulare n
interiorul tecii andoneurale. Macrofagele din endonerium invadeaz teaca de mielin
degenerat. Pe msur ceprocesul fagociteaz rogreseaz, citoplasma celulelelor
Schwann umple tubul endoneural, proces ce dureaz 2-3 luni. Distrugerea tecii de
milen se face n 9-10 zile de la lezarea nervului. Urmeaz etapa a doua, de
degenerescen chimic, proces ce are loc ntre 8-a i a 30-a zi de la secionarea
axonului. Spaiul dintre capetele nervului secionat poate fi umplut de celulele
Schwann, dac nu depete 3 cm. Distrugerea tecii de mielin n cursul
degenerescenei walleriene se desfoar n trei etape:
- colapsul axonului i dezintegrarea tecii mielinice;
- proliferarea celular, cu degradarea chimic a mielinei;
- fibroza.
n general, degenerescena se oprete la nivelul sinapselor. Degenerescena
retrograd se produce, n general, pn la nivelul primei strangulaii Ranvier.
Modificrile retrograde de la nivelul corpului celular sunt mai puin intense.
Ele ncep la 48 de ore de la lezarea nervului i se traduc prin cromatoliza substanei
Nissl care dispare complet n 15-20 de zile, prin fragmentarea aparatului Goldi,
umflarea mitocondriilor i, n general, a ntregii celule. Prin creterea coninutului
lichidian, neuronul devine rotund, dispar neurofibrele, nucleul se umfl i se
deplaseaz excentric, lng membrana neuronal. Dup aceasta, urmeaz atrofilia i
dispariia celulei nervoase.
Reparaile celulare ncep abia dup 20 de zile de la secionarea nervului i se
definitiveaz dup circa 80 de zile.
Regenerarea nervului se face prin celulele Schwann care i prelungesc
protoplasma i constituie un ghidaj pentru neurofibrile care vor umple tubul
endoneuronal. Procesul ncepe la 14-21 de zile de la secionarea nervului. Rata zilnic
de certere este de 0, 25 mm n jurul cicatricii lezionale i de 3-4 mm n segmentul
distal. Tecile neuronale ncep s se dezvolte dup 15 zile. Regenerarea complet a
nrvului poate dura chiar i un an de zile.
Tulburrile neurologice determinate de lezarea nervilor se mpart n treu
categorii: motorii, senzitive, i trofice.
1. Tulburrile motorii const n paralizia i deficitul motor al muchilor
inervai, cu abolirea reflrxelor, flacciditate i atrofie muscular.
2. Tulburrile de sensibilitate sunt obiective i subiective. Tulburrile din
neurotmesis i axonotmesis const n anestezie sau hipoestezie i sunt tulburri
obiective care trebuie puse n eviden de examinator. Tulburrile subiective se
manifest prin senzaii de furnicturi i amoreli i se numesc parestezii. Sunt
caracteristice pentru seciunile incomplete sau pentu neuropraxii. Durerea nu este
caracteristic pentru leziuni nervoase. Dac durerea apare dup un anumit timp de la
traumatism se numete cauzalagie. Cauzalagia (kausis = arsur, algis = durere) se
caracterizeaz prin durere sfietoare ca o arsur i se datoreaz nervitei interstiiale
sau cicatricelor fibroase perinervoase. Nevromul cicatrecial poate i el s dea dureri
75
TRAUMATISMELE VASCULARE
Traumatismele vasculare se produc, de obicei, concomitent cu alte leziuni.
Mai rar, sunt izolate, ca de exemplu rupturi de varice sau plgi nepate. Se pot
mpri n traumatisme nchise (contuzii) i deschise (plgi).
TRAUMATISMELE ARTERELOR
Principalele traumatisme arteriale sunt: contuziile, rupturile i plgile.
A) Contuziile arteriale se caracterizeaz prin leziuni ale peretelui arterial
care nu produc soluii de continuitate ale acestuia. Ele pot fi produse de traumatisme
directe (lovituri, accidente rutiere) sau indirecte (luxaii, fracturi). Contuzia arterial
poate realiza dou feluri de leziuni: contuzii adventiciale i contuzii parietale.
1. Contuzia adventicial respect tunica intern i mijlocie. Leziunile sunt
aparent mici, infiltraii hemoragice ale adventicei dar rsunetul funcional este
major, datorit terminaiilor nervoase simpatice de la acest nivel. Artera se
transform brusc, ntr-un cordon rigid care nu mai bate, prin care abia trece un pic
de snge, iar periferia reacioneaz prin ischemie. Acest tablou a fost intitulat
76
stupoare arterial de ctre R. Leriche, care l-a descris. Spasmul arterei lezate i
arterioloconstricia colateralelor sale sunt determinate de hipertonia musculaturii
netede. Aceste fenomene vasomotorii au o durat variabil, n funcie de intensitatea
traumatismului i starea iniial a vasului, de ore sau zile. Spasmul este nsoit de
impotena total, de durere i edem. Uneori, se pot asocia i paralizii prin ischemia
nervului din regiune (exemplu nervul median).
2. Contuzia parietal este cauzat de traumatisme mai puternice (zdrobiri,
proiectile, explozii). Ruperea endoteliului poate s antreneze i ruptura interstiial a
mediei. Acestea proemin n lumenul arterei producnd turbionarea curentului
sangvin i ncetinnd-ul. Suprafaa rugoas rmas dup desprinderea endoteliului
favorizeaz, alturi de ncetinirea circulaiei, aglutinarea trombocitelor. Ruperae
tunicii medii permite sngelui s ptrund n grosimea peretelui, constituind, n timp,
un hematom care va ngusta, mai mult, lumeul. Construirea trombezei arteriale i
spasmul arterial pot determina sindromul de ischemie acut periferic reversibil sau
permanent. Dac gangrena nu este obligatorie, rmne pericolul unor sechele grave
caracterizate prin membru rece permanent, cianotic, dureros, cu impoten
funcional mai mult sau mai puin marcant.
Tratamentul contuziilor arteriale. n contuzia adventiceal, infiltraa
periarterial cu procain sau xilin 1% se dovedete benefic. n contuzia parietal
se mai indic perfuzia intraarterial, infiltraia lombar cu xilin sau procain 1%,
simpamectomia periarterial sau lombar. n cazurile cu tromboz constituit,
trombectomia sau arteriectomia pot suprima obstacolul i spasmul colaterarelor
precum i riscul amboliilor. La aceste tratamente se asocieaz medicaia
vasodilatatoare antispastic i anticoagulant.
B) Rupturile arteriale sunt de dou feluri:
1. Rupturii arteriale traumatice asemntoare cu contuziile de intensitate
mai mare care produc dilacerarea integral a peretelui arterial.
2. Rupturi arteriale spontane care se produc pe vase patologice cu leziuni
de ateromatoz (ateroscleroz, sifilis).
Dac modul de producere este diferit, manifestarea clinic este similar.
Ruptura arterial este urmat de difuzarea unei hemoragii din esuturile din jur, cu
formarea unui hematom. Hematomul poate avea dou aspecte: difuz sau circumscris.
Hematomul difuz se poate extinde, destinznd n mod impresionant
membrul afectat.
Hematomul circumscris este mai mic i este blocat de elementele
musculare din jur, motiv pentru care se mai numete i hematom nchistat.
79
perei sunt fixai de fascia cervical care le menine beante i unde este o presiune
negativ.
Embolia gazoas se produce prin puterea aspirativ a venelor mari. Ea poate
bloca circulaia i duce la moarte subit prin dilataia brutal a inimii drepte, embolia
pulmonar sau cerebral.
Tratamentul plgilor venoase se aseamn cu cel descris la artere. Primul
ajutor const n hemostaza provizorie. n hemoragiile produse prin rnirea venelor
superficiale este suficient un pansament cu fa circular care s comprime vena. n
rnirea venelor profunde, la extremiti, se pune garoul. Spre deosebirea de hemoragia
arterial, garoul se pune distal de plag, innd cont de direcia circulaiei sngelui n
vene. Dac, la controlul plgii, nu se constat oprirea hemoragiei sub garoul pus, se va
pune i alt garou deasupra plgii.
Tratamentul chirurgical al plgilor venoase este mai simplu. Nu exist
interdicii majore asupra ligaturilor, cu excepia venei cave inferioare deasupra venelor
renale i a venei jugulare interne. Este bine s se conserve, ns, continuitatea venei,
cnd se poate, prin sutur, peticire sau gref.
TEHNICA PRIMULUI AJUTOR
Salvarea accidentaiilor depinde n mare msur de primul ajutor acordat la
locul accidentului i pe timpul transportului.
Msurile de prim ajutor au drept scop meninerea victimelor n via i
prevenirea apariiei unor complicaii grave. Pericolul principal la care sunt expui
marii accidentai const n declanarea ocurilor i n apariia insuficienei respiratorii
i a insuficienei circulatorii.
Metodele de prim ajutor pe care le vom prezenta nu necesit dotri speciale.
Ele presupun, ns, priceperea salvatorului. Activiti sanitari voluntari i asistenii
medicali trebuie s fie familiarizai cu metodele simple i eficace de prim ajutor.
Respiraia artificial este singura metod de salvare a victimelor care nu mai
respir. Masajul cardiac extern se instituie pentru salvarea victimelor la care inima a
ncetat s mai bat. Aceste dou msuri sunt menite s suplineasc deficitul
schimburilor gazoase care se instaleaz imediat dup oprirea respiraiei sau a
circulaiei sngelui. Cel ce acord primul ajutor nu va uita nici un moment c succesul
este dependent de rapiditatea instituirii acestor msuri. ntradevr, oprirea respiraiei
este urmat, n cteva minute, de oprirea inimii. De asemenea, stopul cardiac este
urmat de oprirea respiraiei. Viaa accidentatului se hotrte n aceste prime
momente, fiindc stopul cardio-respirator neresuscitat determin, n cinci- zece minute
de la instalare, leziuni grave n organele vitale, incompatibile cu supravieuirea.
Oprirea hemoragiilor la timp, prin metode de hemostaz provizorie, previne
apariia insuficienei circulatorii. Imobilizarea fracturilor are un rol n prevenirea
apariiei ocului traumatic i hemoragic.
81
aritmiilor cardiace, pe un cord care face efort sporit, n conditii de lipsa de oxigen,
care poate duce la stopul cardiac. Tahipneea initiala este inlocuita treptat de respiratie
aritmica care se poate sfarsi n apnee, adica oprirea miscarilor respiratorii. Daca se
depasesc 5-6 minute de apnee i de stop cardiac, leziunile sistemului nervos devin
ireversibile.
Un semn de mare gravitate il reprezinta pierderea cunostintei (lipotimia)
la ridicarea bolnavului sau trunchiului acestuia. Pozitia Trendelenburg, cu capul i
trunchiul mai jos, la 30 de grade fata de membrele inferioare, restabileste situatia
ameliorand circulatia cerebrala i cardiaca. Acelasi lucru, prin autotransfuzia, realizata
prin ridicarea membelor inferioare la 30 de grade.
Colapsul circulator reprezinta starea cea mai grava a bolnavilor cu
hemoragie. Se caracterizeaza prin lipsa circulatiei de intoarcere i oprirea inimii care
bate n gol. Colapsul poate fi primitiv sau secundar, asa cum se intampla n socul
hemoragic n care apar tulburari nervoase i endocrine care pot sa duca la moartea
bolnavului.
Colapsul circulator reprezinta tulbularea hemodinamica provocata de:
- tulburari de continut, asa cum se intampla n hipovolemia acuta i anemia
grava;
- tulburari de continator, reprezentate de hipotonia vasomotorie capilarovenoasa, prin cauze diverse.
Aceste tulburari determina prabusirea tensiunii arteriale i incetinirea
circulatiei urmate de stopul circulator arteriolo-capilar, Iniial insular i, apoi, total,
n momentul cand se produce baltirea prin microaglomerari de elemente figurate
intracapilare (trombocite, hematii, leucocite), adica coagularea difuza diseminata
intravasculara (CID) caracteristica aparitiei socului hemoragic. n acest moment,
administrarea de vasopresoare, fr corectarea hipovolemiei, este deosebit de
periculoasa.
Socul hemoragic este datorat tulburarilor hipoxice neuroendocrine i
cerebrale, tulburarilor respiratorii, cardiace, hepoto-renale i metabolice. Hemoragia
acuta reprezinta un traumatism puternic al interoceptorilor vasculari (vaso i
chemoreceptori) care determina reactiile de adaptare. Aceste reactii sunt cele descrise
n socul hemoragic compensat, n care lipsa de snge este compensata de
vasoconstricie, tahicardie i tahipnee. Cand hemoragia este masiva i brutala
depasind 30% din masa sngelui circulant, tensiunea arteriala se prabuseste,
pruducandse colapsul circulator care anunta socul hemoragic decompensat n care se
produce inhibitia centrilor nervosi aflati n hipoxie, siderearea functionala endocrinovegetativa i aparitia diverselor tulburari functionale n organele vitale. Insuficienta
hepato-renala agraveaza acidoza prudusa de hipoxia tisulara i alterarea
metabolismului celular lipsit de oxigenul necesar.
n hemoragiile mici, volumul micsorat al masei circulante de singe este
corectat, eficient, prin tahicardie, hepato-splenocontractiei i constrictia vaselor din
plexul subtegumentar, prin scurt circuitare arteriolo-venoasa.
86
pelicule, care contin trombina i fibrina. Acidul epsilon aminocaproic are efecte
deosebit de active. Sngele, plasma i derivatii sngelui sunt de mare eficacitate.
Hemostaza chirurgical se poate realiza n doua feluri: hemostaza
provizorie i hemostaza definitiva.
2. Hemostaza provizorie se realizeaza n cadrul primului ajutor i
reprezinta o masura esentiala care are scopul de a opri hemoragia, pe timp limitat,
pn la aplicarea msurilor de hemostaza definitiva. Dintre acestea, mentionam:
- ridicarea membrului lezat opreste sau diminua hemoragiile venoase;
- indoirea fortata a gambei pe coapsa sau antebratului pe brat, blocheaza
scurgerea sngelui;
- compresia la distanta prin metoda compresiunii directe digitale sau prin
aplicarea garoului au fost descrise la capitolul traumatismelor vasculare;
- fasa Esmarch este o panglica de cauciuc lata de 8-10 cm i lunga de 2-8
m care se aplica n ture circulare sau spirale;
- forcipresura sau strivirea vasului se realizeaza cu varful unei pense
hemostatice care elibereaza tromboplastina;
- tamponarea plgii, prin mese inmuiate n apa oxigenata sau cu
gelaspon, se mentine maximum 48 ore, pn la asigurarea hemostazei definitive;
- pansamentul compresiv este suficient n plgile superficiale, capilare
sau venoase.
3. Hemostaza definitiva este metoda cea mai eficienta de oprire a
hemoragiei.
Sutura sau cusatura vasculara se realizeaza cu ace fine i atraumatice
care asigura oprirea portii hemoragiei dar, n acelasi timp i continuitatea vasului
lezat. Tehnica acestei suturi cuprinde urmatoarele etape:
- descoperirea vasului traumatizat;
- toaleta capetelor vasculare i netezirea lor;
- sutura vasculara, n doua straturi cu fire fine, trecute n U;
- administrarea de anticoagulante (heparina, dicumarol) pentru evitarea
producerii trombozei, la nivelul suturii, care ar putea obstrua vasul.
Ligatura vasculara, pentru hemostaza, se aplica la artere i vene mai
putin importante, numai dup ce s-a asigurat posibilitatea restabilirii circulatiei, n
teritoruil vasului respectiv, prin circulatia colaterala.
B. Compensarea hemoragiei sau combaterea socului hemoragic consta
n msurile de reechilibrare a hemodinamicei, refacerea masei sangvine, restabilirea
respiratiei i nutritiei esuturilor.
Perfuzia de snge reprezinta metoda optima care inlocuieste cantitatea de
snge pierdut i ofera toate substantele chimice i umorale necesare desfasurarii
procesului de coagulare.
Oxigenoterapia, pe sonda endonazala, asigura hematoza pulmonara i
tisulara i intarzie sau evita aparitia acidozei determinata de vicierea metabolismului
celular, de la nivelul esuturilor i organelor diverse.
91
TRANSFUZIA DE SNGE
96
Sngele integral, provenit din trei surse: donatori (voluntari sau cu plat),
cadavre sau placent. Sngele recoltat de la cadavrul proaspt permite s asigurm
3-4 litri de snge, de la aceeai donator.
DERIVATE DE SNGE: mas eritrocitar sau plasm.
Transfuzia se poate face prin dou metode: direct (de la donator la
primitor) i indirect (cu snge conservat).
Metoda indirect era folosit n trecut, astzi, n mod excepional, cu
ajutorul unui aparat (seringa lui Marin Popescu). Se poate transfuza maximum 300 ml
snge proaspt, de cele mai multe ori, sngele coagulndu-se, dup 100-150 ml de
snge transfuzat, oblignd la abordarea altei vene.
Avantajele transfuziei indirecte, cu snge conservat sunt urmtoarele:
1. Se pot administra cantiti mari de snge, pna la 2-4 litri;
2. Donatorii pot fi bine controlai, din timp, pentru evitarea transmiterii de
boli;
3. Se poate executa oriunde, la pat, pe masa de operaii, n salvare, pe front,
etc. ;
4. Tehnica de transfuzie este mai simpl, de fapt o simpl perfuzie;
5. Se pot folosi i derivate ale sngelui (mas eritrocitar, plasm);
6. Prin conservare corect, sngele poate fi folosit 15-30 zile, de la
recoltare.
Tehnica transfuziei, comport mai multe etape:
1. Alegerea flaconului, prin determinarea grupului dup metodele BethVincent i Simonin.
A. Controlul organoleptic al sngelui din flacon.
B. Determinarea compatibilitatii directe prin proba Jeanbrau.
C. Trimiterea flaconului, de la punctul de transfuzie, la bolnav, cu dopul
acoperit, de o compres steril.
D. Pregtirea bolnavului care trebuie s fie lmurit despre importana
transfuziei care urmeaz s i se fac. Bolnavul trebuie s fie nemncat i aezat intr-o
poziie comod, cu braul i anteraul bine aezat, pentru c transfuzia va dura, un timp
ndelungat.
E. Se verific din nou flaconul, dup eticheta pe care o poart, care s
corespund cu grupul sangvin al bolnavului.
F. Flaconul de snge care vine de la frigider i are aproximativ 4 grade
trebuie nclzit, pentru a evita frisonul bolnavului.
G. Se monteaz perfuzorul evacund aerul, din tub.
H. Se puncioneaz vena i se adapteaz perfuzorul.
I. Se face proba de compatibilitate direct Oehlecker, dup care, se ncepe
perfuzia, la ritmul indicat, ntre 30-60 picturi/minut.
J. Se rein, obligatoriu, 5-10 ml snge, n flaconul transfuzat, pentru
cazurile, eventuale, de accident posttransfuzional.
K. Flaconul, mpreun cu bonul de cerere a transfuziei, care l nsoete, se
returneaz, la punctul de transfuzie, unde, flaconul se va pstra 24 ore iar bonul de
97
cerere, timp de 1 an. Acest lucru permite justificarea modului n care s-a efectuat
transfuzia, n cazul unor accidente posttransfuzionale.
Perfuzia sngelui se poate face pe trei ci:
- perfuzia intravenoas, este cea mai utilizat, dup metoda descris la
capitoulu tehnicii injeciilor intravenoase i perfuziilor;
- perfuzia intraarterial, n cazul de colaps grav i de insuficien cardiac
dreapt;
- perfuzia intraosoas, are indicatii mai rare, la bolnavii obezi sau cu
aplazii medulare.
Aceast metod necesit o anastezie a zonei i periostul osos, cu procain
(novocain) sau xilin 1%. Se folosete un ac mai gros, cu mandren, care trece prin
compacta osului, moment, n care, se percepe o senzaie asemntoare cu neparea
unui pergament. Se extrage lichid medular, dup care, se racordeaz perfuzorul, la 2040 picturi/minut. Sngele intr n circulaie, n cteva secunde. Se folosesc, mai
frecvent urmtoarele oase: sternul, n spaiul intercostal, osul iliac (spina iliac anterosuperioar), marele trochanter i calcaneul (mai prost vascularizat).
Efectele terapeutice ale transfuziei sunt numeroase:
1. nlocuiete sngele pierdut n hemoragii, anemii i stri de oc;
2. Mobilizeaz reflex sngele existent n rezervoarele naturale (ficat, splin);
3. Stimuleaz hematopoeza, prin transfuzii mici i repetate, la balnavii cu
anemie grav;
4. Are aciune hemostatic, prin factorii coagulrii pe care i conine;
5. Acioneaz i poteneaz activitatea imunologic a bolnavului;
6. Amelioreaz metabolismul general, schimburile celulare i diureza;
7. Stimuleaz interoceptorii vasculari i activitatea sistemului nervos;
8. Sngele fiind un esut viu care se grefeaz ntr-un alt organism are efecte
biostimulatoare;
Indicatiile transfuziei sunt urmtoarele:
- n hemoragii i hipovolemii;
- n strile de oc, mai ales hemoregic i traumatic;
- n bolile cronice de snge: diateze hemoragice, cu sindrom hemoragipar
i anemii feriptive (hipocrome);
- n bolile infecioase, prin factorii imunologici, gamma globuline i
leucocite pe care i conine;
- n intoxicaiile cu substane hemotoxice, ca: CO, Pb, ciuperci, barbiturice
. a. ;
la bolnavii cu boli cronice, caectixante i anemiante (cancer, SIDA).
Contraindicaiile transfuziei trebuiesc cunoscute, de asemenea:
1. insuficienele cardiace, mai ales de cord drept, edemul pulmonar;
2. insuficienele renale i hepatice;
3. bolile cronice pulmonare, mai ales n fizemul i astmul bronic
4. bolile alergice, obligatorie fiind trusa antioc anafilactic
Recoltarea, conservarea i prepararea derivatelor de snge.
98
plasm, fr ca donatorul s fie anemiat. n acest fel ritmul dintre donri este mai
rapid, la 15 zile.
Sngele considerat bun, dup rezultatele analizelor de laborator, se poate
conserva, dup cum urmeaz:
- sngele integral, la frigider, la 4-8 grade C, timp de maximum 21-28 zile;
- masa eritrocitar, la 4 grade C, maximum 48 h;
- masa eritrocitar resuspendat, la 4-8 C, timp de 10 zile, de la preparare;
- plasma proaspat congelat, la frigider, la minus 23 pn la minus 30
grade, se poate pstra, pe perioada de un an;
- plasma defibrinat se poate pstra la frigider sau, chiar, la temperatura
camerei, cteva luni, de la preparare;
- plasma uscat (liofilizat) se poate pstra, la temperatura camerei, timp de
6-10 ani.
Cu excepia plasmei uscate transportul acestor produse se face obligatoriu,
n lzi izoterme, prevzute cu ghea.
Punctul de transfuzie, din spital, face parte din serviciul ATI i cuprinde
materialele necesare pentru determinarea grupelor sangvine, truse de transfuzii,
frigider, termostat i lzi izoterme, pentru transportul produselor.
Sngele conservat conine, pe lng snge, stabilizatorul, anticoagulantul
(citrat trisodic), substane nutritive (glucoz) i bacteriostatice.
La temperatura de 4 grade C din frigiderele obinuite, eritrocitul rezist
numai 20-30 zile. Hemoliza eritrocitelor ncepe la 10 zile, cnd electroliii fug din
eritrocit, dar globulele transfuzate poate s triasc 30-120 zile, n organismul
primitorului, n funcie de vrs i reactivitatea acestuia.
Reticulocitele dispar n 10-20 zile, dup care se, transform n eritrocite
mature.
Leucocitele ncep s dispar dup 2 zile de conservare i dispar, n cea mai
mare parte, dup 10 zile, mai ales, neutrofilele.
Limfocitele sunt mai rezistente. Dar, fagocitoza elementelor din snge este,
practic disprut, dup 7 zile.
Trombocitele scad treptat, dup 7 zile de conservare rmnnd numai 25%.
Sngele este un esut viu, care prin conservare, capt proprietti
biosimulatoare care sunt maxime, ntre 6-10 zile, de la recoltare.
Complicaiile i accidentele transfuziilor
Transfuzia incorect efectuat poate s provoace complicaii grave:
accidente de incompatibilitate, accidente datorate sngelui alterat, accidente
alergice, transmiterea unor boli grave etc.
B. Accidentele de incompatibilitate sunt mai frecvente, la bolnavii din
grupa 0, AB i Rh negativ. Conflictul dintre antigen i anticorp are loc imediat;
a) hemolizia intravascular este rapid i brutal, producnd oc
transfuzional, colaps i hemoragii. Apare, la 20 minute, de la administrarea
100
113
X
TRAUMATISMELE COLOANEI
VERTEBRALE
118
119
XI
ARSURILE
Arsurile sunt leziuni locale, produse de agenii termici, electrici, chimici i
radiaii. Cele mai frecvente sunt arsurile termice. Debitul caloric (temperatura) i
durata aplicrii determin profunzimea leziunii. n funcie de aceasta, se descriu patru
grade de arsuri.
1. Arsura de gradul I este superficial i afecteaz numai stratul cornos
superficial al epidermului. Se traduce clinic, prin roeaa difuz i senzaia de
arsur, acentuat de atingere. Apsarea degetului las o urm alb, care dispare,
imediat, dup ridicarea degetului cnd reapare eritemul. Aceste fenomene cedeaz,
dup 24-48 de ore, lsnd locul unei descuamri i unei pigmentri discrete. Exemplul
tipic l reprezint eritemul solar. Leziunea se vindec fr sechele.
2. Arsura de gradul II afecteaz toate straturile epidermice dar las intact
membrane nazal. Efectul termic cliveaz epidermal ntre stratul cornos i stratul lui
Malpighi. Aciunea agresiv asupra plexului capilar subdermic determin extravazarea
plasmei, favorizat i de histamine i enzimele degajate;fora hidraulic a lichidului
acumulat detaeaz, prin clivare, straturile de esut distrus, de cele indemne. n acest
fel, se constituie flictena de gradul II care conine lichid plasmatic serocitrin. n acest
stadium, glandele sebacee, glandele sudoripare i aparatul pilosebaceu nu sunt
afectate. Ele vor forma, ulterior, insulele de epitelizarecare vor grbi vindecarea.
Flictena ntrerupe continuitatea canalelor excretoare ale glandelor sudoripare, aa
nct secreiile acestora se pot deversa, Odat cu microbii saprofii existeni, n
flicten, care reprezint un mediu bun de dezvoltare a infeciei. Pentru acest motiv, se
recomand excizia flictenei i badijonarea plgii, cu soluii antiseptice. Dac nu
survine infecia, arsura de gradul II se vindec fr sechele. Flictena seroas nseamn
plasmexodie. Cnd suprafaa leziunii este ntins, plasmexodia este intens putnd
determina hemoconcentraie care afecteaz starea general. Alturi de durerea i
spaima, nelipsite n arsuri, plasmexodia este generatoare de oc, n lipsa unor msuri
de prevenire: anlgetice, sedative, perfuzii fiziologice, asepsie.
3. Arsura de gradul III este cauzat de o temperatur mai intens care
distruge strtul epidermic i ptrunde n derm, n teritoriul plexului capilar. Afectarea
acestuia, ca i a glandelor sebacee i foliculilor piloi, este total. Flictena este
hemoragic (flictena de gradul III)datorit lezrii capilarelor din derm. Pericolul
infeciei este i mai mare, nemaiexistnd bariera epitelial. Dac leziunea nu a depit
dermul dar este suficient de groas, flictena nu mai poate apare este nlocuit de
escara epidermic. aspectul clinic este poliform, zone de eritem dureros alternnd cu
flictene hemoragice, pe fondul unui edem iniial. Excizia flictenei las un derm roubrun care ascunde leziunile de tromboz a vaselor mici. Durerea poate fi mai mic
dect la arsura de gradul II deoarece au fost lezate i distruse terminaiile sensitive, din
derm. Vindecarea se va face per secundam intentionem, cu posibile sechele.
120
Semnele clinice ale ocului bolnavilor ari sunt complexe. Pentru motive
didactice, le vom mpri n sindroame:
1. Sindromul circulator se caracterizeaz prin hipovolemie,
hemoconcentraie i tulburri hemodinamice. Hipovolemia iniial declaneaz
fenomene compensatorii prin catecolaminele hormonii elaborai de sistemele care
protejeaz homeostazia i hemodinamica. Catecolaminele produc vasoconstrucia
metaarteriolar i sfinterocapilar care duce la ischemia unor teritorii importante, din
organism, urmat de hipoxie. La baza hipovolemiei se afl plasmexodia. Plasmexodia
este produs de vasodilataia hiperpermeabilitatea capilar. Edemul loco-regional
este consecina plasmexodiei. Factorul tehnic produce, prin effect direct, o hemoliz,
urmat de anemie care intensific deficitul de oxigen produs de ischemie. Tulburrile
circulatorii sunt declanate de efectul termic direct asupra vaselor, din derm, dar i de
intervenia sistemului neuroendocrin comopensator.
2. Sindromul neuroendocrin const n efectele compensatorii ale hipertoniei
ortosimpatice, cu eliberare crescut de catecolamine (adrenalin i noradrenalin),
ACTH i glucocorticoizi, n prima faz a hipovolemieiproduse de plasmexodiei. Mai
trziu se elibereaz ADH, aldosteron i hormoni tiroidieni. Consecina acestor
modificri neuroendocrine iniiale se restrnge asupra circulaiei (tahicardie, creterea
tensiunii arteriale), asupra respiraiei (tahipnee, hipercapnee), asupra rinichiului
(oligurie, glicozurie). Sindromul neuroendocrin debuteaz prin efectele efortului de
compensare ale hipovolemiei i se termin prin semnele induse de fenomenele de
epuizare.
3. Sindromul respirator se caracterizeaz prin fenomenele de hipoxie. Arii
prezint forme complexe de hipoxie. Lipsa de oxygen produce hipoxia hipoxic.
Hemoliza produs de aciunea direct a agentului termic asupra hematiilor circulante
determin hipoxia anemic, prin micorarea numrului de globule roii transportate de
oxygen, care fac schimburile gazoase, la nivelul celu;lei i alveolei pulmonare.
Substanele resorbite, de la nivelul focarului de arsur, determin o hipoxie
histotoxic. Agitaia bolnavului cu arsuri are la baz hipoxia centrilor nervoi, motiv
pentru care se amelioreaz prin oxigenoterapie i prin administrare de calmante.
4. Sindromul metabolic este complex i, n mod firesc, legat de
funcionalitatea tuturor sistemelor i aparatelor care asigur aportul de oxigen i
substane nutritive precum i a celor care asigur eliminarea deeurilor. n arsuri, sunt
afectate toate sectoarele metabolismului intermediary, energetic i catabolic
cuprinznd hormonii, vitaminele, enzimele, ionii apa. Se produc fenomene intense,
cu predominan catabolic, mai ales n faza imediat postagresiv. Volumul mare de
arderi neeconomicoase, n condiiile catabolismului anaerobic, nseamn consum mare
i incomplete al rezervelor energetice. Se produc pierderi mari de lichide i substane
energetice, irecuperabile. Ele vor fi urmate de denutriia grav care duce la aspectul
characteristic de slbire impresionant a bolnavilor ari, n faza de oc cronic.
Tulburrile metabolice ale bolnavilor ari se caracterizeaz prin acidoza metabolic
cauzat de hipoxie.
124
XIII. LEINUL
Leinul sau lipotimia, cuvnt grecesc provenit din "leipein = a cdea,
thymos = spirit", deci "cdere de spirit". Este o scurt perioad de pierdere a
cunotinei i de relaxare muscular cauzate de reducerea fluxului de snge care
alimenteaz creierul. Revenirea se produce n cteva minute, dup cdere sau aezare
n decubit dorsal. Timp de 10-15 minute, persist, n continuare, astenia i obnubilarea
accidentatului. Uneori, mai pot apare i alte simptome, ca: tegumente reci, palide i
umede, ameeli, greuri. De obicei aceste simptome preced lipotomia.
Prevenirea leinului se face prin urmtoarele msuri:
1. Aezarea victimei ntins, cu membrele inferioare mai sus (la 20-30 cm)
sau pe un scaun, cu corpul ndoit nainte i capul ntre genunchi;
2. ndeprtarea obiectelor din jur, de care victima s-ar putea lovi n cdere;
3. Calmarea i ncurajarea acesteia;
Cnd leinul s-a produs se recomand:
1. ntinderea victimei cu membrele inferioare ridicate. Acest lucru nu este
indicat dac se suspecteaz un traumatism cranian produs n momentul cderii
victimei;
2. Se menin libere cile respiratorii, prin tracionarea mandibulei pentru a
evita cderea limbei n faringe;
3. Se lrgete mbrcmintea prea strns, mai ales, la nivelul gtului;
4. Se ntoarce capul, pe o parte, pentru prevenirea aspiraiei vrsturilor, n
cile respiratorii;
129
5. Se stropete faa victimei cu apa rece. Este interzis turnarea apei pe fa,
care poate fi aspirat n cile respiratorii;
6. Se supraveghez timp de 15-30 minute, dup revenire, victima se calmeaz
i se ncurajeaz;
7. Dac tulburrile persist, se solicit un medic, existnd pericolul unor
cauze serioase care au dus la lein (accident vascular, accident cardiac, accident
nervos, hemoragie intern . a. );
8. Nu se dau lichide mai nainte de revenirea complet, existnd pericolul
aspiraiei acestora n cile respiratorii.
XIV. ELECTROCUTAREA
Electrocutarea reprezint reacia organismului uman supus efectului
curentului electric de intensitate i tensiuni nocive. Agresiunile electrice naturale sunt
cauzate de trsnet, vieuitoare marine . a. Arsurile produse de arcul electric sau de
rezistenele incandescente nu intr n categoria electrocutrii. Ele sunt arsuri termice.
Trsnetul are un voltaj i un amperaj uria. Leziunile cutanate sunt arsuri termice de
gradul III i IV, i au aspectul unor dungi roii, erpuitoare. Moartea prin trznet se
datoreaz ocului nervos central prin paralizia funciilor vitale.
Circumstanele n care se produce electrocutarea sunt variate: atingerea
direct a reelei electrice, atingerea unor conducte metalice care au fcut contact cu
cele electrice, atingerea unui bec spart sau a lustrei, contactul cu sursa electric prin
jet de ap sau de urin, intrarea ntr-un cmp electric de mare tensiune, manipularea
greit a unor maini electrice sau surse de curent, trsnetul . a. Atingerea nociv a
curentului electric poate fi amplificat de o serie de factori, ca: debilitatea nervoas,
starea de tensiune nervoas, cardiopatiile, anemia, emoia, hipertiroidismul, frica,
mediul umed, nclmintea cu cuie sau placheuri . a.
Agresiunea electric acioneaz n funcie de doi factori:
Intensitatea curentului, msurat n amperi, este mai mare dac rezistena
tegumentelor este mic ( tegumente umede, suprafa mare de contact). ocul
curentului este produs de intensitatea lui. Amperii sunt cei care omoar, pe
electrocutat.
Tensiunea exprim diferena de potenial a energiei electrice ntre dou
puncte, ale unui conductor. Se exprim n voli. Este cu att mai mare, cu ct rezistena
tegumentului este mai mare. Energia electric ce se degaj, asupra esuturilor agresate,
este cu att mai mare cu ct rezistena lor este mai crescut, conform legii lui Joule.
Devine periculos, un curent a crui intensitate depete 70-80 de miliamperi i a crei
tensiune trece de 40-50 voli. Curentul alternativ este cu mult mai periculos dect cel
continuu.
n practic, se produc electrocutri, la curentul casnic care are o tensiune
de 220 de voli i o intensitate de 190 miliamperi. Curentul casnic este un curent
alternativ, cu 50 cicli/ sec. Accidentele din mediul industrial, se fac la tensiuni nalte i
intensitate mare, adic cu voltaj i amperaj mare.
130
Semne clinice
Clinic, electrocutarea se manifest prin semne locale i generale.
Local, arsura electric, coagularea intravascular i miozita
necrozant avascular sunt cauzate de transformarea energiei electrice n cldur
(efectul Joule), la locul contactului cu tegumentul. Cldura degajat este peste limita
de toleran a esuturilor pe care le coaguleaz. Distrugerile tisulare sunt mai mari, la
locul de intrare a curentului ("marca") i la locul de ieire, unde se face contactul cu
pmntul. Aspectul leziunii este de necroz cutanat uscat de culoare cenuiealbicioas, uor denivelat, care poate fi minim, punctiform, pn la distrugerea unui
membru ntreg prin coagulare i carbonizare. Spre deosebire de arsura termic, cea
electric acioneaz ca o "sfer" care sparge tridimensional esuturile, putnd
ptrunde pn la nivelul osului. Deplasarea energiei electrice se face de-a lungul
vaselor sangvine. Sngele din aceste vase se coaguleaz, se produce tromboza rapid
urmat de ischemie i de necroz. Sub influena curentului electric, proteinele
musculare i modific echilibrul osmotic i se produce miozita avascular.
Trombozele intravasculare i constricia circular determinat de esuturile necrozate
pot de aspectul de gangren total a extremitilor afectate.
Manifestrile generale (sistemice) sunt n funcie de tensiunea i intensitatea
curentului, de locul de ptrundere i de calea strbtut de curent n organism.
Curentul parcurge drumul cel mai scurt, spre un alt conductor sau spre pmnt, fr a
ine cont de formaiunile anatomice. Dac, n acest parcurs, intr organe vitale (inim,
creier), moartea poate s fie instantanee. Dac intereseaz centrul respirator, se
produce stopul respirator, dar inima continu s bat. Dac parcursul este mna
stng-picior stng, se intercepteaz inima i se produc tulburri de ritm sau fibrilaie
care poate fi letal. Dac nu a survenit stopul cardiac, se pot produce leziuni, urmate
de sechele grave, ca hemiplegii, afazii, cecitate . a. prin afectarea encefalului.
Mioglobina eliberat de muchii ischemiai i necrozele tisulare induc rinichiul de oc.
Se produc pancreatite acute necrotice, perforaii intestinale sau gastrice, ulcere de
stres. Electrocutarea la reeaua casnic, la 220 voli i sub 200 miliamperi, produce
tetania muchilor striai, motiv pentru care accidentatul rmne blocat, nu se poate
desprinde. Dac aciunea curentului se prelungete, apar dezorganizri n structurile
celulare i tulburri funcionale. Leziunile tisulare, din arsurile prin curent electric,
sunt, ntotdeauna, mai mari dect cele vizibile, la locul de intrare i de ieire.
Cicatrizarea i detaarea escarei prin arsur electric este mai lent i sechestrul, care
se elimin, mai mare. La limb, fa i buze, escara se detaeaz dup 2-3 sptmni,
iar, la degete, mai lent.
Tratamentul electrocutrii impune msuri urgente.
Primul ajutor, la locul accidentului, este esenial. Scoaterea accidentatului
din sursa de curent se face, cu grij, pentru a nu intra n circuitul electric. Am asistat
la situaii dramatice n care o familie ntreag a fost electrocutat, n ncercarea de a
desprinde pe cel accidentat din circuit. Cea mai bun metod este ntreruperea
curentului de la surs sau prin comutator. Victima se trage de haine sau de pr, dup
131
ce ne-am asigurat c are legtura direct cu pmntul sau cu alt material bun
conductor electric. Salvaratorul nu trebuie s ating cablul sau firul electric i nici
victima, pn ce aceasta nu a fost scoas din aciunea curentului, se va aeza pe un
material izolant (lemn uscat, podea, scaun), va avea grij ca hainele lui s fie bine
uscate, s nu aibe cuie sau materiale de metal pe talp, s foloseasc materiale
izolatoare (mnui de cauciuc, bare de lemn, etc. ). Victima scoas din curent, va fi
culcat i se vor lua msuri de resuscitare respiratorie i cardiac. Se instituie
oxigenoterapia.
Se iau msuri de transport rapid, la prima unitate sanitar.
n spital, se instituie intubaia orotraheal pentru asistarea respiraiei, se fac
injecii intracardiace, cu adrenalin, pentru resuscitare, se face defibrilarea, se
administreaz soluii hidroelectrolitice pentru corectarea hipovolemiei, colapsului
circulator i acidozei.
Tratamentul local este asemntor cu cel al arsurilor termice. n plus, se fac
incizii i excizii precoce, n esut sntos, pentru ridicarea escarelor, fasciotomii de
degajare pentru evitarea accenturii ischemiei, incizii de decompresiune. n cazul unor
extremiti carbonizate sau complet devitalizate se recurge la amputaii.
XVI. DEGERTURILE
Degerturile reprezint leziuni i modificri tisulare produse de
afeciunea frigului. Sub aspect clinic, ele se aseamn cu arsurile dar se deosebesc sub
aspect anatomopatologic i fiziopatologic. Degerturile se produc, mai frecvent, n
zonele descoperite ale corpului (nas, urechi, fa) i la nivelul extremitilor. Frigul,
nsoit i de vnt, produce degerturi n zonele descoperite: fa, urechi, nas. Frigul
umed produce degerturi ale picioarelor, n condiii favorizante, ca: nclminte
strmt, cizme de cauciuc, ortostatism prelungit, etc. Alcoolul, oboseala, anoxia de
altitudine, arteritele sunt, de asemenea factori adjuvani. Vntul agraveaz puterea de
rcire, frigul umed are o putere mai mare de rcire. Apa are o putere de rcire de 25 de
ori mai mare dect aerul. Un vnt de 124 km/ or are o putere de rcire de 25 de ori
mai mare dect n condiii de aer calm. Pielea omului poate suporta - 40 grade C n
condiii de aer calm. esuturile nghea, la o temperatur de - 1 grad C, dar, n aer
umed i n ap, se resimt, la 4-6 grade C, fapt ce explic degerturile umede, n
sindroamele "picioarelor de imersie" sau "de tranee".
Efectele crioagresiunii, asupra organismului, sunt influenate de factori
intrinseci i factori extrinseci.
Dintre factorii intrinseci, menionm:
- experina genetic d o rezisten mai mare la frig a niponilor
dect a africanilor;
- antrenamentul individual creeaz o rezisten crescut la schiori,
alpiniti, nottori . a. ;
- vrsta confer o rezisten sczut la copii i btrni fa de
indivizii sntoi ntre 20-45 de ani care sunt cei mai rezisteni;
132
134
135
La scurt timp se produce moartea prin stop cardiac. Victima are tegumentele i
mucoasele cianotice (vinete).
necul n ap dulce, care este hipoton fa de snge, este deosebit fa de
necul n apa de mare care este hiperton.
Apa dulce, mai puin concentrat dect
sngele, trece din alveolele pulmonare n snge producnd hemodiluia i creterea
brusc a volumului circulant. n acest fel, inima dreapt a accidentatului este
suprancrcat brusc, ducnd la edem pulmonar acut. Concomitent, hemodiluia
produce hemoliz adic distrugerea masiv a globulelor roii. n acest fel, se produce
o anemie brutal care are drept consecin hipoxia i creterea potasiului n snge
(hiperpotasemie). Acestea, combinate cu edemul pulmonar, antreneaz, la scurt timp,
stopul cardiac.
Apa srat, fiind mai concentrat n sruri dect sngele, atrage apa din
plasm n alveolele pulmonare i cile respiratorii. Se produce edemul pulmonar acut.
Concomitent, are loc hemoconcentraia i scderea volumului sanguin (hipovolemia)
care antreneaz colapsul i tahicardia. Inima lipsit de oxigen face un efort
suplimentar, prin tahicardie, obosete i se oprete (stop cardiac).
2. Hidrocuia (hidrocutarea) se produce, fr aspiraie de ap n cile
respiratorii. Este un accident supraacut care se produce, la contactul cu apa rece, care
determin stopul cardiorespirator reflex (sincop cardio-respiratorie). Spasmul
laringian, instalat reflex, nu permite intrarea apei n cile respiratorii. Aspectul
victimei este de necat alb, caracterizat prin lipsa cianozei tegumentelor i
mucoaselor, moartea fiind subit.
3. necul prin traumatisme este cauzat de loviri, n timpul plonjrii n
ap, urmate de traumatisme craniene sau viscerale. Accidentele, n timpul ederii n
ap, pot fi datorate unui efort excesiv sau unor tare preexistente cardiovasculare.
Victima poate s fac un infarct de miocard, o lipotimie, un accident vascular cerebral,
o criz de epilepsie etc.
Primul ajutor este de mare importan, pentru c, el trebuie s reasigure
oxigenarea i restabilirea respiraiei.
El const n:
1. Curarea nasului, gurii i faringelui, de ap, secreii, ml, nisip,
alge.
2. Eliminarea apei din plmni, prin ntoarcerea necatului pe burt
sau lateral, cu capul n jos. Copiii sau accidentaii mai slabi se in cu capul n jos,
apucai de glezne cteva secunde. Cnd acest lucru nu este posibil datorit greutii
corporale a victimei, se va aeza cu toracele pe coapsele salvatorului care st n
genunchi. Cu toracele i capul aplecat n jos, se aplic cteva lovituri, ntre omoplaii
victimei, pentru a fora evacuarea apei, din torace. Acelai lucru, se poate face,
punnd victima pe burt, cu capul pe o parte, iar salvatorul, cu minile sub abdomenul
victimei, exercit cteva ridicri care ajut apa s ias din torace.
3. Controlul respiraiei i pulsului la carotid. n cazul n care acestea
lipsesc se ncepe, rapid, respiraia gur la gur sau gur la nas (dac victima are flcile
138
XVII.
TEHNICI CHIRURGICALE ELEMENTARE
INJECIILE reprezint introducerea, n corp, de substane, cu ajutorul
seringii i acului. Administrarea este parenteral (enteron-grec=intestin,
parenteral=pe alt cale dect cea digestiv). Alexander Wood a descoperit seringa i
acul n 1853.
Avantajele injeciilor:
substana se absoarbe mai repede i integral;
cantitatea de substan absorbit poate fi dozat, precis;
substanele injectate nu sufer modificri prin digestie i absorbie
intestinal;
se pot administra fr aportul bolnavului;
substanele injectate nu ar fi putut fi administrate pe alte ci.
Materiale necesare: sering, ac tubular, fiol cu substana steril, pil
de tiat fiola, vat, soluii dezinfectante, garou (pentru injeciile intravenoase).
Seringa poate fi model Luer, mai frecvent ntrebuinat sau Record, mai
rar. Seringa este compus din: cilindru, gradat n milimetri (corpul seringii) i piston.
Partea anterioar a seringii este conic (amboul), la care se adapteaz acul.
Capacitatea seringilor este diferit: 0, 5, 1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml.
Seringa Guyon are dimensiuni mai mari. De obicei seringile sunt din plastic, livrate
steril, de unic ntrebuinare.
Acul seringii poate avea diferite grosimi (0, 4-3 mm) i lungimi ntre 4-200
mm, n funcie de diversele ntrebuinri. Acele scurte se folosesc pentru injecii
139
intradermice sau intravenoase. Cele lungi, pentru puncii. Acele au o parte care se
adapteaz la sering (amboul) i un bizou prin care iese substana care se injecteaz.
Bizoul este oblic, pentru injeciile intramusculare i intravenoase sau scurt, pentru
injeciile intradermice sau puncii.
Substanele injectabile trebuie s fie sterile. Ele pot fi apoase
(hidrosolubile) sau uleioase (liposolubile). Soluiile uleioase se injecteaz numai
intramuscular. Srurile de metale grele (bismut, mercur) nu se pot administra
intravenos. Soluiile concentrate nu se pot administra intramuscular sau subcutanat
(calciu clorat 10-20%, glucoza 10-33%), deoarece produc necroze ale esuturilor.
Exist fiole cu substane sub form cristaloid (pulberi) care se dizolv n soluii
diluante care nsoesc aceste fiole. Fiolele sau flacoanele utilizate se pstreaz pentru
confruntare n caz de incidente, eventuale, post injecionale. nainte de injecie, se va
ci-ti cu atenie prospectul care le nsoete. Lichidul se scoate din fiole sau din flacon
cu un alt ac steril dect cu cel care se va injecta.
Tehnica injeciilor trebuie s respecte condiiile de asepsie, n
manipularea acului, seringii i substanelor injectabile. Splarea minilor sau purtarea
de mnui este obligatorie. Tegumentele se badijoneaz cu soluii antiseptice (alcool
70 grade, tinctur de iod, septozol ), n zona unde se va introduce acul.
Injeciile intradermice se fac cu sering mic de 0, 5-1 ml i ac subire
i scurt cu diametru sub un milimetru. Acul se introduce oblic, numai n derm. n
momentul introducerii substanei pielea ia aspectul de coaj de portocal. Cantitatea
de lichid introdus este minim. Indicaiile acestor injecii reprezint, de obicei
efectuarea intradermoreaciilor (IDR): la tuberculin, parazitoze (chistul hidatic),
teste alergice. Injecia se face pe faa anterioar a antebraului drept, n timp ce la
antebraul stng se administreaz testul martor (ap distilat).
Injeciile subcutanate se fac cu ace subiri care se introduc n esutul
subcutanat (grsimea subcutanat). Se administreaz numai substane foarte solubile n
ap distilat, ca: insulina, stricnina, cofeina i altele.
Tehnica: se ridic pielea, cu dou degete de la mna stng,
formnd un pliu cutanat, n care se introduce acul, montat la sering, ca ntr-un tunel.
Se execut micri laterale ale vrfului acului. Dac acul este fixat n piele sau muchi,
aceste micri sunt blocate, semn c acul nu se afl n esutul subcutanat. Dezinfecia
local a pielii este foarte important avnd n vedere faptul c grsimea se apr prost
mpotriva infeciilor. De asemenea, dup scoaterea acului se va tampona, cu vat
mbibat cu soluii antiseptice, orificiul creat n piele care reprezint o poart de
intrare pentru microbi.
Injeciile intramusculare sunt cele mai frecvent folosite deoarece
vascularizaia bogat din muchi asigur o resorbie foarte bun a substanelor.
Injeciile se fac n zone musculare mai srace n vase importante i nervi care ar putea
fi nepai. Cea mai utilizat este fesa, coapsa, bicepsul i muchii pectorali, mai rar.
Aceast zon din fes este delimitat n felul urmtor:
a. cnd bolnavul este culcat:
140
pielea, cu policele stng dezinfectat, se neap deasupra degetului care fixeaz pielea,
introducnd acul, oblic, n peretele anterior al venei, se ncarc vena pe ac, 2-3 cm,
avnd grij s nu perform peretele posterior. Se trage pistonul i, dac vine snge,
semn c acul este n ven, se introduce substana apsnd, lent, pe piston. Se retrage
acul, dup administrarea substanei, cu un gest scurt i rapid, dup care se
tamponeaz, 2-3 minute, orificiul lsat de ac, pn cnd se va nchide plaga produs n
peretele venos, pentru a evita apariia hematomului, echimozei i infeciei.
Perfuzia intravenoas este o injecie intravenoas la care se
adapteaz un perfuzor. Cu ajutorul prestubului, aezat la nivelul perfuzorului, se
calculeaz frecvena necesar, de 40-60 picturiminut. Prin perfuzii se pot injecta
cantiti mari de substane (snge, glucoz, dextran . a. ).
Cateterul venos se realizeaz prin descoperirea unei vene mai
profunde, sub anestezie local i incizie. Se introduce n ven un cateter de plastic
care are un diametru adecvat fa de calibrul venei respective. Cateterul se introduce,
cu blndee, 10-30 cm n profunzime pentru a ptrunde ntr-o ven cu un calibru i mai
mare. n acest fel, se poate administra o cantitate mai mare de lichide, un timp
ndelungat, de 2-7 zile.
Injeciile intraarteriale sunt mai rar folosite, n situaii ca:
ischemii acute sau cronice ale extremitilor, sindrom de zdrobire a extremitilor,
arteriografii.
Tehnica. Prin pipire, se evideniaz artera, cu dou degete. Se
desfac cele dou degete, ntre care se introduce acul orientat n jos, n direcia de
scurgere a sngelui. n acest moment, sngele ptrunde n sering datorit presiunii
sale. Dup introducerea substanei, se retrage acul i se tamponeaz, cu presiune,
cteva minute, pentru a evita hematomul i echimoza.
Autohemoterapia se face, prin extragerea, dintr-o ven, a 5-10
ml de snge care urmeaz s se reinjecteze, la acelai bolnav, intramuscular.
Tratamentul se repet la 2-3 zile, de 8-10 ori. Efectul acestui tratament este stimularea
biologic, creterea activitii imunologice i de sensibilizare, n cazul unor stri
alergice.
Accidentele i incidentele injeciilor:
1. infecia, datorat nerespectrii regulilor de asepsie, n
manipularea acului, seringii, scoaterii substanei din fiol i lipsa de asepsie a zonei n
care se efectueaz injecia. Urmarea este apariia injectitelor, abceselor sau
flegmoanelor.
2. injectarea eronat de substane:
uleioase, n ven (embolie grsoas);
necrozante, sub piele, urmate de necroze i escare.
3. neparea unui vas mai mare urmat de hematom.
Hematomul sau echimoza pot fi cauza lipsei tamponrii eficiente dup injeciile
intravenoase sau intraarteriale.
4. neparea unui nerv, la fes, spre ex., prin nerespectarea
zonei de elecie. Se nsoete de o durere vie care oblig la retragerea acului
142
cere are, n capt, o oliv (bil) de metal, guri laterale i un balona cere se poate
umfla pentru a fixa sonda, la nivelurile dorite.
Incidentele sondajelor sunt:
epistaxis, dureri nazo-faringiene i, chiar, otice prin lezarea mucoaselor n
care ptrunde sonda;
atingerea laringelui, fr anestezierea prin pulverizare prealabil poat s
produc tuse i chiar crize de asfixie, prin spasm glotic;
infecii toraco-bronho-pulmonare, prin aspiraia unor lichide din tubul
digestiv n calea respiratorie;
ulceraii sau inflamaii ale esofagului, stomacului sau duodenului urmate de
stenoze; stenoza esofagian este frecvent, dup sondajele prelungite, din cursul
pancreatitelor acute;
perforaii ale unor ulcere sau ulcere de decubit, de la nivelul stomacului sau
esofagului;
eroziuni, ulceraii sau stenoze intestinale, prin sondsau invaginaii de
intestin, prin buclerea sondei sau antrenarea balonaului, din sonda intestinal.
SPLTURILE (LAVAJELE)
Definiie. Splturile au scop de a curi i dezinfecta, mucoasele unor
caviti, cu ajutorul unor soluii antiseptice citofilactice: permanganat de potasiu,
cloramin, rivanol, acid boric, etc. Soluiile trebuie s fie cldue, evitnd a fi fierbini,
pentru c pot s dea arsuri ale mucoaselor. Temperatura soluiilor se va ncerca, pe
partea dorsal a minii. Se vor introduce, la o presiune mic, care s nu provoace
spasme sau dureri.
Spltura vaginal se execut cu un irigator, de 1-2 l, prevzut cu tub de
cauciuc, lung de 1-5 m i canul, cu mai multe orificii laterale. Canula poate s fie din
metal, sticl sau ebonit i este prevzut cu un robinet. Bolnava, culcat pe spate, pe
masa ginecologic sau pe plosca, introdus sub sacrul bolnavei, cu coapsele ndoite pe
bazin i gambele pe coapse. Indicaia este variat: vaginite (colpite), cervicite, la
femeile cu via sexual. La virgine, spltura se poate face, prin himen, prin
intermediul unei sonde subiri (Nelaton).
Splturile vezicii urinare se fac; cu sonda Guyon, prin canul sau sond
Nelaton. Indicaiile: infecii (cistite), adenom de prostat operat, pentru eliminarea
cheagurilor de snge.
CLISMA
Definiie: introducere de lichid n rect i colonul stng.
Clisma evacuatoare se face n scopul golirii rectului i colonului, masa de
lichid, introdus, destinznd rectul i ansele sigmoidului, umectnd i nmuind
fecaloamele. Cnd, n lichidul administrat, se introduc substane laxative sau purgative
147
Inciziile pot fi: drepte, curbe, n U, n baionet, etc., ele pot purta diverse
denumiri: Pfannenstiel, Kocher, Mac Burney, Sprengel, Jalaguier, etc. Ele se pot
practica: vertical, median, paramedian sau pararectal. De asemenea, se pot practica
transverlsal (Sprengel).
Excizia
Definiie: este o incizie, mai complex, care nconjoar o zon i prin care,
extirp esutul sau segmente din organ: cicatrici, tatuaje, tumorete ale pielii.
Extirprile sau rezeciile de organe sau tumori poart sufixul ectomie.
Astfel, extirparea stomacului poart numele de gastrectomie, a intestinului
enterectomie . a.: apendicectomie, colectomie, amigdalectomie etc.
Atunci, cnd un organ cavitar incizat este fixat la perete, formnd o gur, se
numete stomie. Astfel, gastrostomia, cistostomia, enterostomia, cecostomia. Anusul
contranaturii se numete, dup ansa folosit, pentru exteriorizare: cecostomie,
transverstomie, sigmoidostomie.
Contraincizia reprezint, o alt incizie, efectuat, la o oarecare distan, de
incizia principal. Se folosete, n scop de drenaj, al unor abcese sau al unor caviti,
cum sunt: toracele, abdomenul . a.
Drenajurile se fac, n scopuri diverse:
scurgerea puroiului sau secreiilor ;
splturi, ale cavitilor ;
pentru urmrirea proceselor evolutive, din interiorul cavitilor, ca un ochi
al chirurgului, n timpul evoluiei postoperatorii.
Drenajurile se fac, cu diverse mijloace:
tuburi de cauciuc sau de plastic, cu orificii laterale;
lame de cauciuc sau fire de setolin, pentru drenaje, mai puin cantitative ;
mee de tifon, pentru tamponarea, unor zone n care hemoragia nu a putut fi
stpnit ;
drenul Mikulicz, format din mai multe mee puse ntr-un sac de tifon, n
situaii speciale, cnd trebuie tamponate zone mai largi de esuturi ;
drenajul nchis numit Beclre pentru evitarea pneumotoraxului postoperator,
la bolnavii cu toractomie ;
drenajul aspirativ, numit Redon, folosit pentru caviti localizate n esuturi
i care au tendin aton.
SUTURA sau custura reprezint refacerea anatomic a straturilor incizate
sau a plgilor accidentale. Cicatrizarea supl i rapid este dependent de sutura
corect, plan cu plan sau n straturi anatomice. Se realizeaz, cu ajutorul unor ace, de
forme diverse: lungi, curbe (Hagedorn) n care se pun diverse fire de sutur. Firele de
sutur sunt:
rezorbabile-catgut, confecionat din intestine de oaie, cu grosimi ncepnd
de la 000 (cele mai subiri) ctre 0 i apoi numerotate de la 1 la 6, cele mai groase; mai
rar, din coad de obolan;
149
descoperit de Einstein, n 1917. Prima aplicare n practic a laserului a avut loc, abia,
n 1951 i este datorat lui C. H. Townes. Priul sistem laser a fost realizat de T. H.
Maiman. Materialele din care se poate emite lumina laser, sub influena efectului
fascicolelor excitante, pot fi diverse.
Laserele moderne sunt echipate cu cristale dopate n care atomii proprii sunt
nlocuii cu atomi de alt natur. Spre ex., cristale de aluminiu dopate cu ion de crom.
Alte laser-uri, folosesc substane lichide sau gazoase: CO2, heliu-neon, argon-cripton.
Laser-ul folosete instalaii speciale pentru generarea i amplificarea
radiaiilor electromagnetice, din domeniul vizibil, bazate pe emisia stimulat a
radiaiei. Ele produc fascicole monocromatice paralele, foarte intense care
concentreaz energia corespunztoare unor temperaturi nalte, ce pot ajunge la zeci de
mii de grade. Aceste instalaii sunt amplificatoare de radiaii electromagnetice vizibile,
foarte nguste i intense care au mare directivitate. Ele sunt utilizate n domenii variate,
cum sunt, fizica nuclear, telecomunicaiile, metalurgia i medicina.
n Romnia, laser-ul, cel mai ntlnit, utilizeaz bioxidul de carbon. El se
folosete n oftalmologie, nourochirurgie, dermatologie, ORL, stomatologie i
ptrunde, treptat i n chirurgia general. Fascicolul laser cu direcie rectilinie i fix
este folosit n chirurgia de suprafa. Exist i aparate, mai sofisticate, care permit
utilizarea i n chirurgia endocavitar.
Puterea de actiune a laserului este reglabil. Se ncepe cu puterile mici care
nu cresc, n funcie de necesiti, evitnd, n acest fel distrugerile insulare inutile.
Laser-ul cu CO2 emite raze, n infrarou. Bisturiul cu laser enite un fascicol luminos
care este absorbit, de apa din esuturi. Vaporizarea i coagularea esuturilor divin
vizibile, la microscop (bisturiul laser, de microscop).
Fascicolul laser produce, asupra esutului viu, efecte termice, mecanice i
fotochimice. Energia fotonic, absorbit de esutul viu, este transformat, n cldur.
La locul aplicrii, cldura nu are dect un efect stmulator, al metabolismului celular.
Dar, la temperaturi de 70 grade C, ncepe coagularea proteinelor, fapt ce duce la
hemostaza vaselor sangvine mai mici, de 1 mm. Cnd temperatura ajunge la 100
grade, celula face explozie i se evaporeaz. Din fericire, acest efect este strict
localizat, deoarece fascicolul laser are dimensiuni foarte mici. n acest fel, bisturiul
laser nu produce dect necroze foarte mici, incomparabil mai mici de ctcele produse
de bisturiul electric sau bisturiul metalic. Aceasta prezint un avantaj net pentru
procesul de cicatrizare postoperatorie. De asemenea, procesul inflamator este minim
i, deci, i durerea postoperatorie lipsete, aproape cu desvrire.
La 400-500 grade C, celulele sunt distruse, prin carbonizare. De aci, indicaia
laserului n cazul distrugerilor de tumori mari, inoperabile cere produc diverse tulburri
prin compresiune, ca un tratement paliativ.
Efectul mecanic devine intens, cnd laser-ul emite impulsuri ultrascurte, care
produc, n plasma celular, temperaturi i presiuni mari ce pot duce la distrugerea
celulelor.
Efectul fotochimic se obine prin injectare, n organism, de produse
fotosensibilizante care sunt captate, preferenial, de ctre celulele canceroase. n acest
151
XVIII
ANESTEZIA
datorita presiunii negative care exista n canalul rahidian. n spatiul dintre dura mater
i peretele osos al canalului rahidian, exista un plex venos bogat i esutul adipos care
poate ajunge 4-5 mm. n acest spatiu se administreaza substanta anestezica care se
afla intr-o alta seringa, mai mare, de 15-20 ml xilina 2%. Anestezia se instaleaza, n 818 minute i dureaza, 60-90 minute. Doza minima de xilina este de 400 mg, adica 20
ml soluie 2 %. Durata anasteziei poate fi marita pn la 120-150 minute, daca
adaugam, la soluie i 1 ml de adrenalina 1%0. Bolnavul simte o cldur, ca urmare a
blocarii simpaticului lombar, dup care se instaleaza anestezia, treptat, incepana cu
disparitia senzatiei de cald, durere atingere, presiune, i motilitate musculara.
Relaxarea musculara se instaleaza ultima, dup 15-20 minute.
Pentru ca anestezia peridurala sa fie optima se vor avea, n vedere,
urmatoarele:
- ateroscleroticii, se va administra o cantitate, mai mica, de xilina, datorita
fluxului sanguin scazut, la nivelul plexului vascular peridural i care poate sa produca
la 30-40 minute, de la administrarea anesteziei, insuficienta respiratorie, hipotensiune
i, n cazurile mai grave, stop cardiac;
- sarcina, produce o compresiune, asupra plexului venos peridural urmata
de dilatatie care duce la cresterea sensibilitatii, la substanta anestezica de aceea se va
administra, o cantitate redusa, de anestezic;
- injectarea, rapida, a soluiei anestezice, este defectuoasa, ea putand duce
la compromiterea anesteziei care devine incompleta, inegala sau de durata mai scurta
decat cea dorita;
- injectarea accidentala, intr-o vena, din plexul peridural (apare snge n
seringa), este foarte grava, de aceea, se scoate imediat acul existand pericolul aparitiei
insuficientei cardiorespiratorii i a convulsiilor.
n functie, de pozitia bolnavului, se obtine diverse forme de anestezie:
1. Injectarea anestezicului, n spatiile 3-4 lombare, bolnavul n pzitie
sezanda realizeaza anestezia joasa.
2. Bolnavul n pozitie laterala, n timpul inductiei anesteziei, realizeaza
anestezia unilaterala.
3. Bolnavul asezat, n pozitie Trendelenburg, realizeaza anestezia inalta
prin urcarea anestezicului catre maduva dorsala.
C. ANESTEZIA GENERALA
A. Anestezia generala asigura conditiile optime de anestezie: analgezie,
hipnoza, relaxare musculara, controlul functiilor vitale i mentinerea homeostaziei. Ea
necesita aparatura i instalatii complexe.
n practica, anestezia generala se desfasoara, n 3 etape (momente):
1. Inductia sau instalarea anesteziei
2. Mentinerea anesteziei generale pe tot timpul operatiei;
3. Trezirea bolnavului dup terninarea operatiei.
Cele mai multe accidente pot sa apara n etapele 1 i 3.
1. inductia reprezinta faza n care incepesa se instaleze anestezia. Ea
este prezenta la toate tipurile de anestezie. De ex., la anestezia peridurala, dureaza 8157
166
XX.
OCUL
OCUL HIPOVOLEMIC
ocul hipovolemic este forma clinic cea mai frecvent, de oc. Este
exemplul tipic, n care, ocul se produce printr-un mecanism hemodinamic.
Aportuldeficitar de oxigen, la cellule, este consecina reducerii volumului de snge
circulant arterial i srciei sale, n hemoglobin. n continuare, scade i fluxul venos
de ntoarcere a sngelui, la inim. Aceasta, are dou consecine:
1. Lsarea pe loc a deeurilor celulare crescute, n condiiile unui metabolism
viciat, de hipoxie.
2. Scderea cantitii de snge care se ntoarce la inim, adic scderea
debitului cardiac.
n acest moment, inima i crete frecvena, se produce tahicardia care
ncearc s fac fa deficitului de snge. Dar, n oc, crete rezistena vascular
periferic datorit vasoconstriciei, stazei i microtrombozelor (CID). Astfel, inima
face unefort suplimentar(tahicardia i rezistena periferic crescut), n condiii de
hipoxie. n momentul, cnd ajunge s bat n gol sau cnd rezervele miocardului au
ajuns la limit, se produce stopul cardiac.
Etiopatogenia acestui oc este complex, cauzele care duc la hipovolemie
fiind numeroase. Dup natura acestor cause, se descriu forme variate de oc care au,
ns, un mechanism de baz: hipovolemia.
1. ocul hemoragic se produce, n momentuln care hemoragia este, mai
mare, de 30%, din cantitatea de snge circulant. n acest caz, anemia (pierderea de
168
175
186
- prin incarcerare, datorita aderentelor dintre sac i esuturile din jur sau
prin aderenta organelor din sac, la sacul herniei; este frecventa la bolnavii purtatori de
bandaje herniale;
- pierderea dreptului de domiciliu, n cazul herniilor mari, n care o mare
parte din continutul abdominal se gaseste, n sac i nu mai poate fi reintrodusa n
abdomen; reintroducerea fortata; acetora poate sa provoace fenomene grave, de
insuficienta respiratorie i circulatorie.
3. Traumatismele pot fi: contuzii, rupturi ale continutului herniei i chiar
explozia unor anse, pline de gaze.
4. Inflamatiile sacului pot sa previna dintr-o apendicita acuta, n sac, o
anexita acuta, tuberculoza sau peritonita.
5. Tumorile n sac pot fi:
- lipom prehernial, frecvent, n hernia femurala;
- chist Nuck, diverticuli Ramonede.
6. Corpii srtaini, din sac, po fi:
- calculi, cheaguri de fibrina;
- samburi, oase, scobitori, proveniti din intestin.
Tratamentul herniilor are trei obiective:
- suprimarea sacului;
- reintegrarea continutului, n abdomen;
- repararea defectului prin care s-a produs hernia.
Tratamentul chirurgical al herniei cuprinde patru timpi, importanti:
- incizie, variabiala, n functie de varietatea herniei;
- evidentierea sacului i eliberarea sa, din esuturile, din jur;
- herniotomia, adica deschiderea sacului urmata de rezectia sacului
( suprimarea sacului );
- repararea defectului, din peretele abdominal, prin care s-a produs hernia.
Herniile nu se vindeca, spontan, niciodata, cresc n volum, Odat cu varsta
bolnavullui i se complica. De aceea, operatia trebuie sa se faca, cat mai precoce.
Tratamentul ortopedic sau conservator este un tratament de exceptie, la
sugari i la batranii tarati. El consta n bandaje herniale, de diverse tipuri. Acestea,
sunt ineficiente, incomode i traumatizante producand aderente, incarcerari i
dificultati operatorii.
HERNIA INGHINALA
Hernia inghinala se produce prin canalul inghinal care este ocupat de
cordonul spermatic, la barbat i de ligamentul rotund, la femeie. Canalul inghinal se
afla intr-un unghi de 30 de grade, fata de arcada inghinala ( linia Malgaine )
Este mai frecventa, la barbati, decat la femeie.
Reprezinta 80 % din herniile totale. Este mai frecventa n dreapta decat pe
stanga, de trei ori.
Ea este favorizata de statiunea bipeda a omului. n peretele abdominal, la
acest nivel, se descrie un triunghi ( Gillis ) care este zona slaba. Acest triunghi este
187
format din: arcada inghinala, tendonul conjunct ( unirea dintre micul oblic i muschiul
transvers ) i dreptul abdominal.
Pe peretele abdomenului, n interior; se gasesc: uraca ( fosta legatura dintre
vezica urinara i ombilic ) i arterele ombilicale, de o perte i de alta a abdomenului.
Impreuna cu artera epigastrica inferioara, aceste formatiuni realizeaza trei fosete, prin
care se produc herniile inghinale.
1. Hernia oblica externa urmeaza traseul testicolului care coborat n scrot
ocupand canalul peritoneo-vaginal, care nu s-a obliterat la nastere. Majoritataea, sunt
hernii congenitale. Ele se caracterizeaza prin faptul ca, sacul de hernie se gaseste ntre
elementele cordonului spermatic. Aceste hernii, sunt singurele care ies, prin orificiul
intern parcurg canalul inghinal i ies, mai tarziu, cand peretele abdominal este slabit.
Acestea, sunt herniile congenital-dobandite, n care exista canalul peritoneo-vaginal
care a stat, neobliterat, inchis, prin tonicitatea peretelui abdominal, pn la aparitia
herniei.
Formele evolutive ale herniilor oblice externe, sunt:
- punct herniar, cand sacul se afla la orificiul profund, al canalului
- hernii interstitiale, care au patruns, n canalul inghinal;
- hernii funiculare ( bubonocele ), atunci cand ajung la orificiu extern al
canalului inghinal;
- hernii inghino-scrotale care coboara, n bursa scrotala;
- hernii inghino-testiculare care ajung pn la vaginala testicolului
- chistele de cordon se produc, la nivelul inelelor Ramonede, care
reprezinta inchideri imperfecte, ca niste inel, ale canalului peritoneu vaginal.
2. Hernia inghinala directa se mai numeste i de slabiciune, este
caracteristica batranilor. Ea iese, prin zone slabe ( Gillis ), au un sac cu gatul lung larg,
apar i dispar, rapid.
3. Hernia oblica interna se produce, langa simfiza pubiana, motiv pentru
care se numeste i vezico-pubiene. n sac, se gaseste, frecvent vezica urinara. De
aceea, se insoteste de tulburari urinare: dizurie, polachiurie, tenesme vezicale i, chiar,
retentie de urina. Aceste hernii, sunt mici i rare.
Tratamentul herniei inghinale.
Se folosesc timpii, descrisi mai sus.
Procedeele n care se trateaza cordonul spermatic, din canalul inghinal.
1. Procedee prefuniculare, n care peretele abdominal se inchide, n fata
cordonului spermatic. Sunt cele mai numeroase: Forgue, Mugnay-Ferrari,
Kimbaroschi s. a.
2. Procedee retrofuniculare, n acre peretele se intareste, n spatele
cordonului spermatic, care ramane la exterior. Este un procedeu folosit, mai rar, la
batrani ( Postempski );
3. Procedeul anatomic reface canalul inghinal lasand cordonul spermatic, n
canal. Procedeul, cel mai folosit, este Bassini. Alte procedee mai rare, sunt:
188
HERNIA OMBILICALA
Se produce prin inelul sau orificiul ombilical. Isi disputa locul doi, cu hernia
femurala, la femeie. Este, mai frecventa, la femei datorita sarcinilor i obezitatii.
Herniile ombilicale pot fi congenitale sau dobandite.
Herniile congenitale sunt, de doua feluri:
- embrionare, aderand la piele, datorita lipsei sacului peritoneal;
- foetale, aparute, dup trei luni, de evolutie intrauterina; au sac peritoneal
i nu adera la piele.
Herniile dobandite sunt favorizante, de operatiile abdominale, pe linia
mediana i de sarcinile numeroase.
Cicatricea ombilicala adera, la piele i la peritoneu, sacul este subtire, se
rupe usor, se poate traumatiza i se poate infecta, frecvent.
Continutul este, de obicei, epiploon, stomac, transvers, intestine subtiri i
ligamentul rotund, hepatic.
Simptomatologia:
- deformarea cicatricei ombilicale;
- tumora este reductibila i creste, la efort;
- tegumentele subtiri, comprimate de sac, sunt cianotice datorita hipoxiei;
- durerile imbraca aspecte, asemanatoare cu ulcerul i colecistita, prin
pensarea filetelor nervoase, din ligamentul rotund hepatic;
- tumora este neregulata, are consistenta neomogena, n functie de
continutul sacului.
Complicatiile sunt frecvente:
- strangulare, n inelul fibros ombilical sau, prin aderente, ntre anse, n
sacul de hernie;
- traumatisme, rupturi, explozii, de anse i, frecvente, supuratii.
Tratamentul este chirurgical:
- incizia este eliptica, orizontala sau verticala, insotita de dermolipectomie;
- se poate extirpa cicatricea ombilicala, atunci cand este deformata intens
( omfalectomie );
- visceroliza sacului; de pe piele i ansele aderente, n sac, este laborioasa;
- refacerea peretelui se poate face n straturi anatomice, cu corectarea
diastazisului sau, cand orificiul este foarte mare, prin plastii de piele, plase sau placi.
HERNIILE INTERNE
Herniile interne se produc, n interior, prin iesirea continutului abdominal
catre torace ( hernii diafragmatice ) sau catre gaura obturatoare ( din bazin ).
Herniile diafragmatice pot fi congenitale sau dobandite, prin traumatisme
diafragmatice. Cele mai frecvente, se produc prin hiat, adica orificiul prin care
esofagul trece, prin diafragm, n abdomen.
Semnele sunt:
190
XXIII.
EVENTRATIILE.
Eventratiile reprezinta iesiri de organe abdominale, sub piele, prin zone
slabite, ale peretelui abdominal. Ele sunt dobandite.
Eventratiile sunt, de doua feluri:
- posttraumatice: accidente, contuzii sau plgi abdominale ( corn de bou,
cutit );
- postoperatorii, avand o frecventa, de 2%, din totalul laparotomiilor.
Cauzele sunt, de doua feluri:
- cauze care tin de bolnav;
- cauze care tin de tehnica operatiei.
Cauzele care tin de bolnav sunt:
- varsta, sarcinile multiple, obezitatea, diabetul, anemia, hipoproteinemia,
cancerul;
- bronsite cronice, constipatie rebela, retentia urinata; acestea cresc
presiunea intraabdominala;
- afectiunile neurologice, hemiplegia;
- eforturi deosebite.
Cauzele care tin de operatii:
- inciziile mari, intersectiile de mai multe incizii i operatiile repetate, pe
abdomen;
- drenaje, facute prin plaga operatorie i care nu respecta vascularizatia i
enervatia;
- materialele de sutura i infeciile postoperatorii, care, duc, la eliminarea
firelor;
- ileusul postoperator i varsaturile.
191
Notiuni de semiologie. Sanul este format din: glanda mamar: esutul dipos din jur, are
mamelon. Are forma unei piramide c
baza asezata pe muschii pectorali i cu varful n mamekon, situtata intr coastete 3-1
compus din 10-20 lobi, fieacare avand un canal propri
(galactofor) care este vizibil la nivelul mamelonului, pivit cu o lupi.
Areola mamara trebeie sa fie, cand bolnava este ridicat, la nivel jumatatii bratului. Areo
o culoare roz, la nulipare i devine maroni
la femeile care au nascut. Pe aerola se gasesc foliculi pilosi ( fire de par glande seba
glande sudoripare. Localizarea unar infecii pot sa produca inflamatii ( furuncul, hidrosadenita
modificari caracteristice. Glandele sebacee sunt hipertrofiate, n timpul sarcinii. Muschiu suba
produce erectia mamelonului i faciliteaza excercitia laptelu.
Mamelonul normal are un diametru, de 1cm i o inaltime, tot de 1cm. Cu lupa, se pot
porii canalelor galactofoare. Prin pori, s pot
scurge diverse lichide normal sau patologice. Retractia mamelonul este un semn importa
tumurile mamare maligme.
Mastodinia se manifesta prin durere i senzatie de tensiune n san. Este mai frecven
perioada menstruala sau premenstruala, l femeile care au tulburari endocrine.
Ginecomastia reprezinta hipertrofia sanului, la barbati, care cuprinde glanda i ca
galactofore, dar fr acini secretori. Este mai frecventa la pubertate i are un volum, de 2-3cm
situat, i spatele areolei. De obicei, este bilaterala i cedeaza, dup circa l ar.
Dup 65 de ani, genecomastia este, mai frecventa, la barbati supraponderai sau ca
ingrasa brusc, dup o perioada de denutritie
pagina 272
Cauzele favorizante sunt: ciroza hepatica, tratamentul cu estrogen( neoplasmul de pros
hipertiroide, boala Addison, tumorile de testicol, de ficat sau de supranenale. Anumite medicam
sunt incriminate n aparitia ginecomastiei: estrogenii, androgenii, spironolactona, digitala, cimet
izoniazida, diazemul, citostaticele, marijuana etc.
Examinarea femeii se face, obligatoriu, n trei pozitii: ortostatism, decubit dorsal i p
sezanda, cu capul aplecat inainte pentru a ajuta la detasarea sanilor de pe torace.
Inspectia sanilor evidentiaza aspectul mamelonului, staza vevelor i coaja de port
Palparea se face, cu palma i degetele reunite, apasand sanul pe torace i comprimand glanda. n
fel, tumorile raman prezente i usor decelabile. Manevra Velpeu consta n miscari de rotatie, din
inapoi, a membrului superior pentru a produce contractia muschilor pectorali i punerea n evide
aderentei profunde, a formatiunilor tumorale. Manevra Tillaux consta, n punerea bolnavei, cu
apropiat de corp i cotul flectat, la 90 grade;bolnava duce bratulin aductie, adica il indepartea
corp, examinatorul opunandu-se la aceasta miscare. n acest fel, se contracta musvhii pector
acelasi scop, ca mai sus.
Alte investigatii necesare pentru stabilirea diagnosticului sunt:
193
Fig. 60. - Mastita superficial (paramastita). Fig. 61. - Mastita profund (a glandei mam
Fig. - Mastita retromamare.
lipse de igiena a mamei (spalarea sanului, inainte de supt) sau a gurii sugarului. De asem
contribuie lipsa de pregatire a mamelomului,
inca din perioada graviditatii.
Microbii cei mai frecventi sunt ali anaerobi. Iniial, se produce abcesul glandei.
Semnele sunt tipice, pentru oricare inflamatie acuta: tumor, rubor, calor, dolor la ca
adauga adenopatiile dureroase i scurgerile prin mamelon, de puroi. Adenopatia este preceda
trenuri de limfagita, dungi rosii oreintate catre ganglionii din axila.
Semnele generale sunt: febra, frison i alterarea starii generale, (curbatura). Labor
evidentiaza leococitoza crescuta i cresterea VHS- ului.
Tramentul
a. Ptofilactic: igena sanului i a gurii sugarului.
b. Curactiv:
- oprire alaptarii i mulgerea sanului, pentru evitarea stazei;
- comprese unde, imbibate n soluii antisepice, pungi cu gheata n prima paza a inflama
194
PAGINA 274
- reducerea secretiei lactate: antipirina, sintofolin, etc.
- antibiotice cu spectrul larg i pe baza antibiogramei, din secretiile mamelonare;
- cand apare fluctuenta, tramentul chirurgical este singura soluie; se fac incizii, parale
areola (curbe) i drenaj.
Mastitele cronice sunt, mai rare i pun dificultati, de diagnostic diferenta, cu tum
Dintre cele mai importante, mentionam:
1. Mastitele cronice tuberculoase care au absolvit abcese reci, cu tendita la fistul
scurgerile purulente avand aspectul caracteristic ( cazeum).
2. Mastitele leutice, gomele sifilitice, care au forma rotunda i pot ulcere tegumentul.
3. Actinomicoza este numita inpropriu micoza. Este, de fapt, o infecie bacterian (actino
israeli). Bacteria se afla pe vegetale, de unde poate sa ajunga la om i sa producainfecii pulmon
digestive. Se prezinta, sub forma de noduli, care invadeaza, tegumentul, pe care il ulcereaza. P
care se scurge are aspectul, caracteristic, dat de grunji, galben.
4. Galactocelul se produc, dup intreruparea alaptarii, prin obstruarea unui canal galacto
TUMORILE BENIGNE ALE SANULUI
Adenofibronul mamar (fibroadenomul) este cea mai frecventa tumorile de
reprezentand 20% dintre toate acestea. Este mai frecvent la femeile, ntre 18-30 de ani, dar poate
i la bolnavii cu ginecomastie.
Tumora poate fi n interiorul sau peri canalilulara, are 1-5 cm, este nemodificat i un
niciodata scurgeri mamelonare. Poate fi multipla sau bilaterala, n 10% din cazuri.
Adenofibromul are potential de malignizare, de aceea trebuie extirpat cat mai tim
inainte de a degenar. Tumora estirpata trebuie analizata, obligatoriu, histologic (biopsie).
autocontrolului i la autodepistarii este de mare importanta. Educatia sanitara cu privire la executa
acestui autocontrol are un rol capital n depistarea timpurie a acestei tumori.
Mamela secretanta reprezinta 5-10% din afectiunile glandei mamare. Se manifesta
scurgeri mamelonare, n afara perioadelor de intraducat i displazia mamara(Resclus)
Pagina 275
Scurgerea seroasa sau serosangvinolenta printr-un singura canal galactofor, repr
posibilitatea unui papilom intraductal i, mai rar, al unui neoplams. Tumorile pot sa apars dup lu
ani de zile de la producerea scurgerilor mamelonare. Ele se descopera prin palparea atenta a
mamare.
Scurgerile sangvinolente print-un singur canal cauzate, de obicei, de neoplasm i mai
papilomul intraductal.
Scurgerile prin multipli pori galactofori sunt caracteristice pentru displazia mamara. Ele
mai frecvente n perioadele premestruale i n premenopauza.
Scurgerile lactescenete, prin mai multe canale, n afara perioadei de alaptare au de o
cauza endocrine, mai rar ascund un galactocel.
Scurgerile de puroi sunt prezente n mastitele acute sau cronice.
Scurgerea seroasa incolora este frecventa n primele luni ale sarcini (colostru).
Pentru stabilirea cauzei sunt obligatorii o serie de investigatii: citalogia (frotiul secr
galactografia i, la nevoie, biopsia, dup extirparea mamelonului i areolei.
195
Tumorile Phyllodes
Phyllon(grec) nseamn frunza. Aceste tumorile sunt adenofibroame gigante care p
ajunga la greutati impresionante, de 5-7 kg. Au consistenta neamagena, zone dure alternand cu
elistice sau moi i chiar flucuente care se dezvolta n straturi (foliate), asemanatoare cu varza.
dureroasa. Din cauza greutatii, sanul atarna, lund aspectul de"san n picatura. "Tegumentele inv
de tumor voluminoasa sunt destinse, lucioase, cu venel dilatate (turgescente).
Este o tumora recidivanta care se malignizeaza 20% din cazuri.
Tumorile intracanaliculare sau papiloamele intraductale.
Se dezvoltata n canalele galactofore, n apropierea areolei mamare.
Sunt mai frecvente la femei ntre 30-50 de ani. Se manifesta prin scurgeri mamelonare
pot preceda, cu mult timp inainte, tumora pn cand aceasta devine palpabila.
Frotiul efectuat din secretiile mamelonare poate sa evidentieze
celulele tumorale. Sunt tumori care se pot maligniza. De aceea, este bine sa fie extirpa
timp, impreune cu areola mamara i mamelonul. Biopsia este obligatorie.
Displazia mamara (mastita fibrochistica) descrisa de Reclus. Este la fel de frecventa
adenofbromul dar apare la femeie, ntre 30-50 de ani i, mai rar, la varste mai tinere. Se caracteri
prin
Pagina 276
prezenta unor formatiuni tumorale multiple, cu asoect de mici noduli asemanatori cu a
sau bilele de diferite dimensiuni. Cand sunt mai numeroase pot da efectul de "ciorchine de strug
Durerile i variatiunile de volum dau aspect frecvente de mastodinie, mai frecvente n perio
premenstuale. Desenul venos subcuntanat este mai accentuat. Adesea, potsa apara la ambii
Scurgerile seroase sau lactescente, prin mamelon, sunt frecvente.
Mamografia i ecografia evidentiaza nodulii multipli, rotunzi, cu dimensiuni ntre 2-1
Evolutia este lenta, dependenta de starile de hiperfoliculinemie i de expunerile la soare (helioter
Evolutai lor se opreste Odat cu instalarea menopauzei. Reprezinta o stare precanceroasa. De
este bine sa fie extirpate din timp, prin sectorectomie i examen bioptic rigorus. n cazurile n
nodulii sunt foarte numerosi se poate practica chiar mamectomia.
TUMORILE MALIGNE ALE SANULUI
Pagina 277
sau la distanta ( metateza canceroasa). Uneori, celulele pot sari peste etapa gangli
producand metasteaza, n viscere sau oase, inainte de aparitia adenopatiilor. Tumora cance
invadeaza glanda mamara catre suprafata, dand aspectul de "coaja de portocala), retlectie mama
i ulcerati tegumentare. n profunzime, invazia produce fixarea tumorii, la muschiul pectoral.
Semnele de malignitate, ale tumorii de san, sunt:
- duritatea tumorii, conturul difuz i neregulat;
- aderenta profunda se evidentiaza, prin manevrele Velpeau sau Tillaux;
- aderenta superficiala se evidentiaza, prin capitonajul pielii;
- retractia mamelonului;
- "coaja de portocala", cand limfaticiale sunt invadate;
- adenopatiile regionale (axilare, suopraclaviculare).
Examanele paraclinice ofera date pretioase:
- termografia cutanata cu termo-cupul arata cresterea temperaturii la nivelul unor tumori
- mamografia evidentiaza opacitatea crescuta a tumorii, conturul neclar i neregulat cu a
crenelat sau dintat i prelungiri "ca spicele", paralele cu canale galactofore i limfatice, cu di
orientata spre mamelon. Imaginea stelata sau cu aspect de "praf se sare"sau "fire de nisio"
caracteristice n cazul calcificarii tumorilor. Retractia tegumentara, edemul tegumentar, ingro
mamelonului i adenopatiile sunt evidentiabile la mamografie.
Mamografia computerizata evidentiaza rumorile foarte mic (microcancere)i face dife
dintre tumorile bengine sau distrofiile sanului i tumorile maligne.
Radiofosfocaotarea cu fosfor radioctiv permite descoperirea metastazelor.
Ecografia sanului evidntiaza tumorile i eventualele metastaze incipipiente.
Tomografia computerizata, de asemenea, fiind mai selectiva.
n 1995, cancerul mamar avea, n tara noastra, o incidenta de 50 fenei la suta de
Mortalitatea, n 1993, era de 21 la suta de mii, n tara, n Bucuresti ajungand la 32 la suta de m
femei. Aceasta situatie este grevata de faptul ca majoritatea femeilor, cu cand cer de san, se pre
n stadii avansate, n care operatiile numai au rezultate redicalr.
Pagina 278
Factorii de risc sunt externi i interi.
Factorii externi sunt numerusi, mentionam pe cei mai importanti:
- iradierea, mai ales inainte de 30 de ani;abuzul de radiografii;
- obezitatea i excesul almentar, mai ales de dulciuri fine;
- starile precanceroase reprezentate de toate tumorile bengigne descrise;
- traumatismele mamare mici i repetate;
- alcoolul, fumatul, stresul;
- contraceptivele orale, mai ales inainte de prime nastere i n perioade prelungite;
- virusurile ARN, de tip B i C.
Factorii interni sunt:
- varsta, ntre 45-49 ani (premenopauza) i 60-65 ani (postmenopauza);
197
APENDICITA ACUTA
Apendicele cecal sau apedcile vermicular este situat la 2-4 cm sub valvula
iliocecala (intrarea ilionului n cec), pe fata laterala i interna a cecului. Este interesant
de observat ca apendicele nu exista la alte manifere, cu exceptia iepurelui i
maimutei. La pasari este prezent la pinguini, pelicani, sitari i curcan. Bufnita are doi
apendici cecali.
199
i-a pierdut luciul, mezoul apendicelui este infiltrat, peritoneul, din jurul apendicelui
este inflamat, acoperit pe false membrane. n foliculi se gasesc abcese i necroze care
arata inceperea distrugerii esutului limfatic.
3 APENDICITA ACUTA GANGRENOASA (necrotica) n care apendicele i-a
pierdut elasticitatea, este flasc, cu aspect de frunza vesteda, apar pete negre care pot
sa cuprinda, intregul apendice. La procesul infecios, se adauga i ischemia brutala
care duce, la necroza. Pericolul perforatiilor i iesirea continutului apendicular, n
peritoneu este foarte mare. n aceste cazuri, se produce peritonita, grava stercorala.
4. APENDICITA ACUTA CU PLASTRON reprezinta o forma, mai rara, de
apendicita acuta n care, apendicele este blocat intr-un proces inflamator, impreuna cu
cecul, ileonul i marele epiploon, care nu poate fi desfacut.
Acest proces, se constituie incepand, cu primele doua zile, ale debutului
apendicitei acute i se definitiveaza, catre a saptea zi. Este forma pseudo-tumorala a
apendicitei acute care nu poate fi operata n urgenta.
Semnele clinice ale apendicitei acute sunt impresionante, ca n oricare
abdomen acut chirurgical.
Durerea este spontana i provocata, localizata n fosa iliaca dreapta i cu
iradiere n functie de pozitia apendicelui. n apendicele pelvin, durerea iradiaza n
pelvis i catre organele genitale. n apendicele ascendent, durerea iradiaza n
hipocondrul drept. n apendicele mezentric, iradiaza catre ombilic. n apendicele
retrocecal, durerea iradiaza dorsal, n lombe sau n membrul inferior.
Disconfortul digestiv precede durerea ; inapetenta, greturi, eructatii,
balonare, diaree sau constipatii.
Durerea este continua, atunci cand are tendinta de a generaliza, n tot
abdomenul, n formele complicate, cu peritonita. Bolnavul isi cauta o pozitie
antaltica, cu coapsele flectate pe abdomen i gambele flectate, pe coapse. Mai rar,
durerea poate fi colicativa, n apendicita acuta catarala (colica apendiculara).
Durerea este insotita de contractura musculara a peretelui abdominal, ca
urmare a inflamatiei peritoneului parietal, aflat sub aceasta musculatura. Intensitatile
contracturii musculare sunt variabile, de la apararea musculara pn la ''contractura
de lemn''. Apararea musculara, se evidentiaza, n momentul palpari sau percutarii
(lovirii) peretelui abdominal.
Manevra Blumberg sau decompresiunea brusca dureroasa, reprezinta cel
mai important mijloc, de a descoperi apararea musculara care apare, n stadiile
incipiente ale iritatiei sau inflamatiei peritoneale. Practic, se distrage atentia
bolnavului, prin convorbiri care sa ii suscite interesul, n timp ce, mana care palpeaza,
n fosa iliaca dreapta, apasa peretele abdominal, cat mai mult, cu putinta. n acest
moment, se ridica brusc mana care decomprima, peretele abdominal. Aceasta
decomprimare brusca, provoaca o durere, intensa, abdominala.
iptul sau strigatul Douglasului se obtine, prin palparea directa, a
peritoneului inflamat, prin intermediul tuseului vaginal sau tuseului rectal.
201
207
repaus, la pat;
regim alimentar;
repaus la pat;
213
XXVIII.
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
215
XXIX
ICTERELE
Icterul reprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor i este
datorat bilibubinei (pigmentul bilei), existent, n exces, n snge. Bilirubina provine
din eritrocitul distrus n sistemul reticulo-endotelial din splin cimitirul hematiilor i
din alte organe ficat, plmni, rinichi, intestine, etc. Globul rou mbtrnit este
recuperat de ctre aceste celule (celule Kupffer) i hemoglobina coninut de ctre
acestea este descompus n elemeni, de baz: globina i hemul.
Globina este recuperat, aminoacizii care o compun fiind folosii n
proteinosinteze necesare altor celule din organism. Hemul care conine hemosiderina,
adic partea care are n componen fier i hematoidina, fr fier, este de asemenea
recuperat. Fierul din hemosiderin este oxidat n feritin i recuperat, o parte, de ctre
mduva osoas hematoformatoare n vederea producerii de noi globule roii iar
excesul este depozitat, n ficat.
Bilirubina nu provine numai din hemoglobin. Mioglobina, citocromul i o
serie de enzime conin de asemenea pigmeni care vor fi transferai n bilirubin.
Bilirubina provine din hematoidin, inelul porfirinic fr fier din hemoglobin. Ea este
transformat, sub influena unei enzime numit bilirubin-reductaz, n biliverdin i
apoi n bilirubin care ajunge n plasma sangvin. De aici, este preluat de celula
hepatic (hepatocid) care o folosete n formarea bilei (fierei) care va fi excretat, prin
calea biliar, n duoden. Bilirubina este pigmentul bilei care d culoarea caracteristic
a acesteia.
Coloraia icteric apare n momentul n care bilirubina din snge depete 23 mg%. Iniial, coloraia galben apare la nivelul mucoasei sclerotice bulbare oculare,
la nivelul palatului, frenului lingual i buzelor, apoi, mai trziu, se coloreaz i
tegumentele, ultimele care se coloreaz fiind palmele i plantele piciorului. Pentru
evidenierea icterului la nivelul buzelor se procedeaz astfel: cu o lamel de sticl se
comprim uor buzele, pentru golirea vaselor de snge i n acest moment se vede
culoarea galben. La hemiplegici, este interesant de remarcat c partea sntoas este
singura care se coloreaz, n timp ce partea paralizat rmne necolorat. Icterul se
evideniaz, mai uor ziua, la lumina natural. Lumina electric i mai ales cea de neon
mpiedic observarea coloraiei icterice.
Hepatocitul nu mai reuete s fac fa unui exces de bilirubin n snge care
depete 3-4 mg% i atunci se produce icterul. Nuanele coloraiei icterice pot fi
variate: galben ca lmia, galben portocaliu sau verde teros (pmntiu).
216
Sngele (plasma), LCR sunt colorate icteric. Bilirubina se afl, n mod normal
n lichidul sinovial din articulaie care are coloraia galben. n urin, sudoare, lapte,
sperm, culoarea este evident numai n icterele prelungite.
Coloraia galben din carotenodermii i icterul produs de medicamente sau de
insuficiena renal cronic sau neoplasme se caracterizeaz prin tegumente galbene
dar scleroticele sunt normale sau palide i bilirubina din snge este normal. n
carotenodermii palmele i tlpile sunt mai intens colorate n timp ce n icter acestea se
coloreaz ultimele.
Dup cauzele care produc icterul avem trei feluri de ictere:
1. Icterul produs prin cantiti mari de bilirubin care depesc posibilitile
hepatocitului de a le prelua (icterul prehepatic);
2. Icterul prin deficit de prelucrare ale hepatocitului (icterul hepato-celular);
3. Icterul produs de blocarea excreiei bilei prin obstruarea canalelor biliare
(icterul mecanic)
1. Icterele n care exist un exces de bilirubin se caracterizeaz prin
bilirubin direct (neconjugat), evideniat n ser. Cauzele sunt variate:
- hemoliza intra sau extra vascular din anemia pernicioas, thalassemie i
intoxicaii diverse.
- anemiile hemolitice de natur endogen sau exogen produc excese de
bilirubin asociat cu anemie i splenomegalie; anemiile hemolitice exogene pot fi de
natur infecioas sau toxic. Malaria, pneumonia, mononucleoza, hepatitele virotice,
intoxicaiile cu benzol, toluen, Pb, fenacetin, sulfamide, rifampicin, novobiocin se
nsoesc de hemoliz i distrugeri de hematii care duc la cantiti foarte mari de
bilirubin la care hepatocitul nu mai poate face fa. Hematoamele mari pot produce
icter prin resorbia sngelui acumulat n esuturi. Otrvirile cu venin de erpi, de ex.,
produc hemoliz. De asemenea transfuziile greite care nu respect compatibilitatea de
grup (icterul posttransfuzional).
2. Icterele hepatocelulare au la baz tulburrile metabolismului bilirubinei
prin afectarea funciei hepatocitului. Dintre acestea mai frecvente sunt:
hepatitele virale (hepatitele epidemice i mononucleoza infecioas);
hepatitele leptospirozice;
cirozele hepatice;
tumorile, abcesele i parazitozele hepatice (chistul hidatic);
hepatitele toxice, etilice, saturnice (Pb), benzolice, toluenice etc.
3. Icterele posthepatice pot fi produse prin:
obstrucia intracanalicular a cii biliare principale, prin calculi, tumori,
parazii i stenoze inflamatorii;
compresiuni ale cilor biliare prin procese extracanaliculare: metastaze
canceroase, cancer primitiv de ficat, chist hidatic, cancer de cap de pancreas.
Semnele icterului permit nuanri n funcie de cauzele care l-au produs.
Durerile n hipocondrul drept sunt excepional de rare n icterul prehepatic.
Sunt prezente ntotdeauna n afeciunile hepatice. Sunt violente (colici biliare) n litiaza
biliar. Obstruciile tumorale (cancerul de pancreas) se manifest fr dureri.
217
220
XXX.
ULCERUL GASTRO-DUODENAL
Ulcerul gastro-duodenal este o boal cronic caracterizat prin ulceraii,
adic pierderi limitate de substan la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale, cu
posibiliti de penetraie, n profunzime, cauzate de agresiunea clorhidropeptic
(acidul clorhidric i pepsin). Aceast cauz comun a influenat denumirea de boal
ulceroas care, ns, este depit avnd n vedere c geneza ulcerului este diferit, la
nivelul stomacului fa de duoden.
Ulcerul duodenal este mai frecvent la tineri i adolesceni, mai ales din
categoria fumtorilor inveterai, butorilor de trii i cu labiliti neuropsihice.
Ulcerul gastric este mai frecvent la vrstnici crescnd n raport direct, cu vrsta.
n ulcerul duodenal, cauza este predominant prin factorul de agresiune
clorhidropeptic. n ulcerul gastric, la baza afeciunii se gsete deficitul rezistenei
parietale. Frecvena ambelor afeciuni este, din ce n ce mai mare, 10-12% din
bolnavii, internai n spitale, suferind de ulcer gastric sau duodenal. Sexul masculin
este mai frecvent internat, raportul dintre brbai i femei fiind de 10/1 pentru ulcerul
duodenal i 4/1 pentru ulcerul gastric.
De obicei, leziunea ulceroas este unic (solitar), dubla localizare fiind de
4% la stomac i 20% la duoden. Este interesant de remarcat faptul c 25% dintre
bolnavii cu ulcer gastric au antecedente de ulcer duodenal.
Ulcerul gastric este localizat, n 80-90% din cazuri, pe mica curbur i, cel
mai rar, pe marea curbur. Ulcerul duodenal se localizeaz, n special, pe prima
poriune a duodenului, n apropiere de pilor, foarte rar pe duodenul 2-3. Aceste
localizri inferioare poart numele de ulcer duodenal post bulbar. Denumirea de bulb
este impus de radiologi care compar prima poriune a duodenului cu un bulb de
ceap.
Indivizii din grupa sangvin I0 sunt mai expui la ulcer duodenal i ulcer
gastric prepiloric. Ulcerul este, de trei ori mai frecvent, la indivizii care provin din
familii de ulceroi, fapt ce explic probabilitatea naturii ereditare a bolii.
Patogenia ulcerului este determinat de dispariia echilibrului natural dintre
factorii agresivi i puterea de aprare (rezistena) mucoasei gastrice sau duodenale la
care se mai adaug o serie de factori psihici (stersul).
Factorii de aprare sunt reprezentai de: mucoas, mucusul gastric
integritatea mucoasei.
221
COMPLICAIILE ULCERULUI
Complicaiile ulcerului sunt: perforaia, stenoza, hemoragia i malignizarea.
a. Ulcerul perforat
Ulcerul perforat este complicaia cea mai acut i cea mai frecvent. Peste
50-60% din decesele prin ulcer se datoresc acestei complicaii. Ulcerul duodenal se
perforeaz mai frecvent. Perforaia se poate face, n peritoneul liber, sau ntr-un organ
vecin. Perforaia n peritoneul liber d natere la peritonit. Perforaia n organele
vecine este o perforaie oarb. Uneori, perforaia poate s fie acoperit de un organ
vecin (colecist, ficat, epiploon) situaie n care se realizeaz ulcerul perforat acoperit.
Alteori, perforaia poate s fie izolat i delimitat realizndu-se peritonita localizat.
Perforaia tipic realizeaz, ns, tabloul clinic de ulcer perforat cu peritonit difuz
sau generalizat, care face parte din abdomenul acut chirurgical. Datorit calitii
iritante a revrsatului gastric care se scurge prin perforaie, n peritoneu, rspunsul
peritoneal este foarte puternic. El se manifest prin durere violent, ca o lovitur de
cuit, cu debut brusc i brutal. Sediul durerii este epigastric sau paraombilical drept,
difuznd, treptat, n tot abdomenul. Micrile i respiraia profund intensific durerea,
motiv pentru care bolnavul rmne imobilizat, n poziie antalgic. Examenul obiectiv
230
232
toxice;
repetarea hemoragiei.
reia. Dar, fiecare episod acut se soldeaz cu apariia unor benzi de scleroz n peretele
duodenului i antrului gastric. Astfel, dup mai multe episoade de genul celui descris
mai sus, se constituie stenoza organic. n acest fel, se descriu, n evoluia stenozei,
dou faze:
- stenoza incomplet, compensat, sau faza sistolic;
- stenoza strns, decompensat, sau faza asistolic.
n faza sistolic, stomacul se lupt ca s depeasc obstacolul, crete n
volum i peretele su se hipertrofiaz, undele peristaltice sunt vii (unde se lupt).
Secreia gastric este crescut i se acumuleaz n stomac. Sunt, astfel, create condiii
pentru apariia ulcerului gastric de staz. Clinic, se constat dureri i vrsturi dar
starea general a bolnavului nu este grav modificat.
n faza asistolic, stenoza ngusteaz mult sau complet lumenul iar stomacul
obosit cedeaz, este destins, aton, plin de secreie i de alimente stangnante i intrate
n procese de fermentaie i de putrefacie. Aportul nutritiv alimentar este viciat i n
plus prin staz gastric i vrsturi se produc pierderi mari care nu se recupereaz.
Clinic, vrsturile sunt abundente i frecvente, starea general se deterioreaz treptat,
continuu i ireversibil. Vrsturile i carena alimentar duc la slbirea progresiv i
apariia caexiei.
Tulburrile electrolitice i hipoproteinemia asociate cu stricarea echilibrului
acidobazic, prin vrsturile acide, realizeaz un tablou asemntor cu cel din ocluzia
intestinal nalt, supravaterian. Vrsturile abundente prin care se pierd Cl-, H+,
K+, Na+ i ap, determin asimetria ionic a electroliilor plasmatici cu repercursiuni
grave asupra echilibrului acidobazic i metabolic. Pierderile de ap duc la
deshidratare. Deshidratarea este la nceput, extracelular i devine cu timpul global,
determinnd hipovolemia i hemoconcentraia. Prin pierderile de clor masive, Ph-ul
lichidului extracelular se modific iar n plasm cresc ionii de bicarbonai, cu tendina
la alcaloz metabolic. Rinichiul compenseaz aceast alcaloz printr-o eliminare
crescut de bicarbonai, cu tendina la alcaloz metabolic. Rinichiul compenseaz
aceast alcaloz printr-o eliminare crescut de bicarbonai combinai cu ioni de Na i
K, urina devenind alcalin. n acest mod, prin urin se pierde mai mult Na dect prin
vrsturi. Eliminarea Na antreneaz i cantitatea respectiv de ap n care este
dizolvat, agravndu-se pierderea de ap i accentund deshidratarea care poate s
ajung pn la hipovolemie i colaps.
Cnd pierderile de sodiu devin alarmante, mecanismele tubulare de la nivelul
nefronului ncep s conserve ionul de Na, prin aciunea aldosteronului. n aceast
situaie, eliminarea bicarbonailor ncepe s se fac, preponderent, prin combinaii cu
H+ i K+. n acest fel, se pierd unele valene, pe cale urinar i alcaloza hipocloremic
se asociaz cu acidura paradoxal. Pirderile urinare de H+ i K+ duc la deficit de K i
se formeaz un cerc vicios.
Hipopotasemia este agravat, n mod continuu, de pierderile prin vrsturi i
prin urin. Excesul de ioni carbonatai plasmatici stimuleaz ieirea K din celule, prin
schimb ionic cu H+ i Na+. Intrarea H+ n celule duce la acidoz intracelular i
accentuarea alcalozei extracelulare. Trecerea Na+ i apei n celul produce
237
undele peristaltice sunt reduse sau lipsesc iar bariul persist multe zile n polul inferior
al stomacului.
Complicaiile ulcerului stenozant sunt: hemoragiile en nappe, perforaiile i
ulcerul gastric favorizat de staz i de hipersecreie.
Stenoza mediogastric apare n ulcerul gastric retractil fibros care d
aspectul bilocular sau n clepsidr. Clinic, vrsturile apar mai precoce. Examenul
radiologic baritat evidenieaz cele dou poriuni: cea superioar destins i cealalt
mai redus, precum i staza.
Stenoza cardiei este cauzat de ulcerul juxtacardial i are o simptomatologie
de tip esofagian: durere retrosternal, disfagie, pirozis; poate s fieprecedat de spasm
cardial i fenomene de megaesofag.
Tratamentul stenozei ulceroase este chirurgical i este de preferat s fie fcut
mai nainte ca s apar deteriorarea grav a bolnavului. n stenozele decompensate,
tratamentul preoperator trebuie s duc la reechilibrarea hidroelectrolitic i
metabolic. Stomacul trebuie decomprimat prin aspiraie gastric i eventual, lavaj
gastric pentru evacuarea resturilor alimentare degradate. Reechilibrarea volemic i
electrolitic se face cu snge, glucoz, soluii fiziologice i aminoacizi.
Vagotomia i rezecia gastric cu ridicarea zonei de stenoz reprezint
soluia ideal. Cnd ridicarea leziunii este periculoas, n localizrile subbulbare,
penetraii n pancreas etc., se poate face vagotomia cu rezecie gastric i
excluderea ulcerului. n stadiile avansate caectice se poate face numai
gastroenteroanastomoza, n scop de drenaj al stomacului i reabilitarea bolnavului.
n stadiile avansate, cu asistolia stomacului, nu este indicat vagotomia
asociat cu simpla drenare a stomacului, existnd riscul agravrii atoniei gastrice.
d. Malignizarea ulcerului
Malignizarea ulcerului este cea mai grav complicaie. Din fericire, este cea
mai rar. Este complicaia ulcerului gastric trenant, din ctegoria ulcerelor caloase.
Diagnosticul se suprapune cu simptomatologia cancerului gastric i va fi analizat la
capitolul respectiv. Este important s consemnm, ns o serie de aspecte care ne
permit s descoperim ct mai precoce apariia acestei grave complicaii, la bolnavii cu
ulcer gastric.
Dintre factorii de risc ce pot duce la apariia malignizrii ulcerului vom
reine:
- nia gastric rebel la tratament i care tinde s ia aspectul niei maligne.
Sunt vizate, mai ales, cele care au diametrul mai mare de 3 cm, localizate pe fornix i
marea curbur;
- apariia hipo- sau anaciditii gastrice care favorizeaz dezvoltarea
cancerului;
- refluxul persistent al bilei i sucurilor duodenale n stomac;
- gastrita cronic atrofic, de nsoire a ulcerului gastric;
239
Manifestrile clinice ale cancerului gastric sunt diferite n cele trei etape
evolutive:
perioada de debut sau dispeptic;
perioada de stare n care se evideniaz tumora gastric;
perioada terminal n care apar complicaiile i caexia canceroas.
Debutul boli este insidios, prin tulburri dispeptice care sunt progresive i
constante. Inapetena progresiv, mergnd ctre anorexie i saietatea precoce dup
un consum de alimente n mic cantitate, dezgust fa de proteinele animale i chiar
fa de pine, balonare i senzaia de plenitudine post-prandial, eruptaii, greuri,
regurgitaiii pirozis.
Aceste tulburri dispeptice determin pe bolnav s mnnce idn ce n ce mai
puin, simindu-se mai bine cu stomacul gol. Consecina lipse de alimentaie i digestia
deficitar este scderea progresiv n greutate.
Disfagia apare n localizrile cancerului la nivelul cardiei i fornixului,
precum i n cancerul eso-gastric, n care tumor invadeaz de la nceput i esofagul.
Aceast disfagie se manifest, iniial, ca o presiune retrosternal joas i criz de tuse
care evolueaz, treptat, ctre disfagia total n care apare imposibilitatea de nghiire a
alimentelor.
Durerile au, iniial, aspectul de jen, de senzaie de greutate sau de
plenitudine, bolnavul afirmnd c alimentele i cad greu la stomac. Durerile n
epigastru sutn tardive, n fazele n care tumora a invadat plexurile nervoase i organele
vecine.
Vrsturile au un aspect special, mucoase filante, inodore i frecvente. Ele se
numesc vrsturi pituitare.
Hemoragiile se manifest prin vrsturi cu aspect de za de cafea, adic
snge negricios digerat, sau prin hemoragii n scaun, melene sau hemoragii oculte.
Acestea duc la anemierea bolnavilor care au un aspect caracteristic: faciesul galbenpai sau teros.
Constipaia este frecvent fiind explicat de lipsa de alimentaie.
Febra apare n formele de cancer surpainfectat sau n cancerelenecrozate i
ulcerate (febra aseptic).
Examenul obiectiv al bolnavului este diferit n funcie de stadiile evolutive. n
stadiile incipiente n care diagnosticul este dificil, iar posibilitile de tratament sunt
cele mai reuite. n stadiile avansate, n care starea general este alterat i tumora
uor de pus n eviden, diagnosticul este uor, dar tratamentul deosebit de dificil,
chiar imposibil.
Starea general alterat, slbirea continu i progresiv, paloarea feii cu
aspectul galben-pai, caexia i edemele prin hipoproteinemie, palparea tumorii n
epigastru, permit un diagnostic facil. Tumora din epigastru se poate palpa uor prin
peretele abdominal subire, este dur, dureroas, imobil i cu aspect neregulat. n
formele avansate se pot simi nodulii metastatici pe marginea inferioar a ficatului
mrit de volum care depete rebordul costal. De asemenea, se pot evidenia noduli
242
243
245
XXXII.
SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON
247
XXXIII.
ULCERUL DE STRES
Ulcerul de stres reprezint apariia unor leziuni acute ale mucoasei gastrice
sau duodenale, la un interval de cteva ore pn la cteva zile dup agentul stresant.
Pierderile de substan apar pe o mucoas anterior sntoas. n traumatismele
psihice sau cranioencefalice, ulcerul apare mai rapid. Ulcerul postoperator apare la
circa 6 zile. Insuficiena respiratorie sau circulatorie produc ulcer de stres dup 7-20
zile. n strile septicemice prelungite apare dup 1-3 sptmni. Leziunile sunt mai
frecvente pe stomac dect pe duoden. Sutn leziuni de suprafa, mai frecvent multiple,
cu tendin de perforaie i hemoragie (mai ales).
Dup extinderea n profunzime, Loutier le clasific n:
abraziuni care lezeaz parial mucoasa, fr s depeasc muscularis
mucosae. Au aspectul de mici focare punctiforme de necroz, greu vizibile cu ochiul
liber;
exulceraii sau eroziuni care cuprind toat grosimea mucoasei i sunt nsoite
de edem, hemoragii i tromboze venoase;
ulceraii care ptrund mai adnc, n perete, pn la stratul muscular i se
nsoesc de hemoragii i perforaii. Sunt localizate mai frecvent pe antrul gasatric i pe
duoden.
Moody le consider stadii evolutive ale aceluiai proces.
Menguy le consider dependente de mecanismul care le-a produs.
Gastrita hemoragic, difuz, este forma clinic n care mucoasa estedifuz
congestionat i cu petetii diseminate. Sunt autori care consider denumirea
improprie i propun s fie nlocuit cu denumirea de gastroz hemoragic sau
gastropatie hemoragic de stres.
Folosirea sistematic a fibrogastroscopiei arat c ulcerul de stres este mai
frecvent. nainte, diagnosticul era pus intraoperator, n cazurile grave de oc
hemoragic sau abdomen acut, prin perforaie.
Ulcerul de stres este mai frecvent la brbai (60-70 %), n vrst de 45 de ani.
Traumatismele cranioencefalice sunt pe primul loc n etiologia ulcerului de stres.
Dintre factorii de risc ce pot declana ulcerul de stres reinem:
hipotensiunea sever i prelungit care induce ischemie, hipoxie;
strile septice, mai ales cu flor anaerob, gram negativ, care determin
emboliile septice;
insuficienele acute respiratorii cu acidoz, care induc creterea aciditii
gastrice;
insufieciena renal acut care modific echilibrul acidobazic;
transfuziile masive i repetate, care produc microtromboze n mucoas;
suprimarea excesiv a alimetnaiei orale i prelungirea aspiraiei gastrice care
determin ulceraii de decubit i aciditatea liber netamponat;
248
manifestrile locale de varice, trecnd neobservat bolile mai serioase care au produs
dilataia venoas, ca: tumori abdominale, mai ales genitale, rupturi vechi de perineu,
picior plat, sifilis, colagenoze . a. care au determinat apariia varicelor. n aceste
cazuri, varicele se numesc varice simptomatice.
Tratamentul corect trebuie s se adreseze, n primul rnd, afeciunilor
cauzale. Spre esxemplu, piciorul plat se manifst prin dureri i oboseal ale
membrelor inferioare care vor persista i dup cura chirurgical a vaticelor. Bolile
arteriale dau tulburri ischemice, aa dup cum, varicele i insuficiena circulatorie
venoas se pot manifesta prin claudicaie intermitent.
Topografia varicelor arat o preponderen a teritoriului safenei interne i
numai 30%, n teritoriul safenei externe. Un numr apreciabil, (20-40%), prezint
varice bilaterale. Traiectul venelor este rectiliniu sau sinuos dar volumul dilataiei
poate fi impresionant, formnd adevrate golfuri sau mtnii care se evideniaz, n
ortostatism i la efort. Crosa safenei dilatate se poate palpa sub arcada inghinal,
lund ca reper pulsaiile arterei femurale, care se afl la exterior. Prin percuia safenei,
deasupra genunchiului, se pot percepe vibraiile, n cros sau distal. Este semnul
descris de Schwartz. Acelai semn, se evideniaz i la safena extern, sub genunchiul
aezat n flexie, bolnavul fiind n decubit-ventral.
n fazele avensate, ale bolii, se constat dilatarea mare, sinuoas, neregulat
cu aspect ampular sau sacciform, ca un irag de mtnii, care poart numele de
pachete varicoase.
Semnul lui Sicard pune n eviden umflarea pachetelor venose n timpul
tusei, datorit creterii presiunii, prin efortul de tuse.
Pielea este subiat i lipsit de elsticitate, lsnd s se vad amulele
varicoase proeminente i cordoane dure de tromboflebit, cu procese de fibroz.
Adesea, n jurul lor, se constat procese inflamatorii difuze, prin periflebit.
Edemul anun apariia insuficienei venoase. Insuficiena venoas se
caracterizeaz prin durere, senzaie de picior greu, edeme i oboseal la efort i n
ortostatism, care cedeaz, la repaus. O serie de manevre clinice ne permite s
apreciem, gradul de interesare, a sistemului profund.
Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov: bolnavul, culcat, n decubit
dorsal, se ridic piciorul la vertical pentru a-l goli de snge. Se aplic un garou sau se
apas cu degetul, pe crosa safenei. Se ridic bolnavul n picioare, dup care, se ridic
degetul sau garoul. Se constat c vena se umple, de sus n jos, adic invers dect
normalul. Aceasta, dovedete c este un reflux venos, din vena femural, datorat
insuficienei valvulare, adic exist o circulaie retrogradat. Manevra de ridicare
alternativ, a trunchiului bolnavului, evideniay, de asemenea, refluxul venos, dup
scoaterea garoului sau ridicarea degetului de pe crosa safenei.
Proba lui Delbet: bolnavul n picioare cu varicele pline. Se pune un garou
care comprim, numai venele superficiale, deasupra genunchiului. Se pune, bolnavul,
s mearg civa pai. Dac varicele se golesc, sngele plecnd n sistemul profund, se
face dovada permeabilitii acestuia i indicaiei de tratament chirurgical.
259
Faza I, n care dilataia venei este uniform, peretele este ngroat. i rigid,
valvulele relativ continente. Clinic, senzaia de picior greu, senzaie de tensiune
neplcut, n gambe dup ortostatismul prelungit, la efort, frig i umezeal. Adesea
aceste manifestrie sunt puse, pe seama altor afeciuni, reumatismale sau neurologice.
Faza II, n care dilataia venei principale cuprinde i venele vecine
lund un aspect erpuitor. Clinic, apare jena dureroas, senzaia de greutate n molet,
prurit, inexplicabil, al tegumentelor din zon.
Faza III, n care apar semnele de descompunere hemodinamic.
Dilataiile venoase capt aspect neregulat, sinuos, sacciform pe fondul atrofierii
peretelui venos. Valvulele devin ineficiente. Clinic, debuteaz semnele de insuficien
venoas: edemul, celululita subcutanat, dermita.
Faza IV, caracterizat prin apariia complicaiilor, produse de
procesele de scleroz periflebitic, miozit, nevrite, dermatite, ulcere. Clinic,
insuficiena venoas determin pe bolnav s evite ortostatismul, semnele sunt
dominante de complicaii, dermita i ulcerul aton, la care se adaug interesarea
sistemului limfatic, cu apariia limfedemului.
Complicaiile bolii varicoase
Troboza sau tromboflebita superficial este frecvent, fiind favorizat de
staz i de leziunile parietale venoase. Este mai benign dact tromboza venelor din
sistemul profund. Fenomenele inflamatorii i suprainfeciile determin extinderea
procesului din jur, realiznd periflebita. Cheagul fiind aderent, pericolul de emboli
este redus.
Tromboza venelor comunicante este mai grav, acestea putnd evolua, prin
extindere n sistemul profund. Ele necesit un tratament cu anticoagulante pentru
evitarea extinderii cheagului. Simptomatologia este mai accentuat i a fost descris,
la capitolul respectiv.
Traumatismele varicelor se pot solda cu hemoragii externe venoase
impresionate dat fiind friabilitatea peretelui. Simpla fa circular, oprete sngerarea.
Contuziile se pot solda cu plgi atone, uor suprainfectabile, precum i de hematoame
sau eschimoze care au o rezoluie mai lent.
Insuficiena venoas cronic este evoluia fireasc, final a varicelor
neglijate. Este un stadiu de decompensare comparabil cu insuficiena cardiac, n
patologia cardiac. n varicele hidrostatice, leziunile distrofice au o evoluie lung. n
varicele posttrombotice, insuficiena venoas se instaleaz, din contra, rapid.
Elementele clinice care anun insuficiena venoas sunt: edemul, durerile n repaus,
dermita i ulcerele atone. La nceput, edemul este trector, disprnd n repaus. El
apare, spre sfritul zilei sau dup un ortostatism prelungit. Este un simptom de
avertisment, ca i durerea i senzaia de picior sau gamb grea.
Dermita urmeaz edemul. De cele mai multe ori, prurigenoas, ia aspecte
ecszematiforme, rebele la tratament, leziunile de grataj fiind pori de intrare pentru
263
XXXVI.
AFECIUNILE CHIRURGICALE
ALE CANALULUI ANAL
Canalul anal este poriunea terminal sau perineal, a rectului. Canalul anal
anatomic are 3 cm. Limita sa superioar este linia pectinee care corespunde
265
valvulelor lui Morgagni, papilelor i criptelor anale. Limita inferioar este anusul
propriu-zis sau deschiderea sa, n perineu. Canalul anal chirurgical este o noiune
clinic apreciabil prin tactul rectal. Este mai lung dect cel anatomic, de 4-5 cm.
Limita superioar este la nivelul inelului anorectal format din fibrele muchiului
ridictor anal care se ncrucieaz cu fibrele longitudinale ale peretelui musculos, al
rectului pelvin. Se continu n sus cu ampula rectal. Limita inferioar este
asemanatoare, cu cea a canalului anatomic, adic jonciunea canalului anal cu
tegumentele perineului.
Canalul anal are o origine embrionar ectodermic, spre deosebire de rectul,
situat deasupra liniei pectinee, care are origine endodermic, fapt care le confer
caractere diferite proceselor patologice care au loc n aceste segmente.
Lumenul canalului anal este virtual datorit tonusului sfincterian care-l ine
nchis. Morgagni a deschis 5-6 valvule care au concavitatea n sus i delimiteaz cripte
sau sinusuri n form de cuib de porumbel. Ele deseneaz o linie festonat, cu
aspect de dini de pieptene, numit linia pectinee sau pectenul. ntre valvule, apar o
serie de proeminene, papilele lui Morgagni. n cripte i n papile pot apare procese
inflamatorii care se numesc criptite sau papilite. Ele stau la baza abceselor i
flegmoanelor anale. Ele debuteaz n canaliculele plecate din cripte i papile, n
grosimea peretelui anal numite relicvate embrionare care eu fost descrise de
Herrmann i Desfosses. Criptele joac rolul de buzunar, n care stagneaz resturi de
fecal i flor microbian i care ptrund n canaliculele (relicvatele) lui Herrmann i
Desfosses. Scaunele moi, diareice ajung, mai uor, n canalicule, dect materiile
solide. n concluzie, prezene relecvatelor embrionare i diarea reprezint factorii de
risc principali, n apariia inflamaiiolr anale i hemoroizilor. Inflamaia glandelor din
vecintatea plexuriloe hemoroidale favorizeaz periflebta i endoflebita ce vor afecta
vasele hemoroidale i vor produce, n final, dilataiile poroase.
Orificiul anal are aspectul unei fante, fiind nchis n afara defecaiei. Pielea
din jurul anusului posed glande sudoripare i foliculi pilosebacei care pot fi sediul
unor inflamaii caracterisctice: hidrosadenite, foliculite, furuncule.
Tunica muscular a canalului anal are ca i restul colonului, dou straturi de
fibre netede: longitudinal (extern) i circular (intern), n raport intim cu submucoasa.
Aparatul sfincterian anal conine un sfincter intern i unul extern, ntrit de
muchii: ridictor anal, recto-coccigian i transversalii perineali.
Sfincterul intern este format din fibre netede i este fixat la mucoasa
canalului anal; este un sfincter involuntar.
Sfincterul extern este voluntar i este format din muchi striai dispui
circular, n trei fascicule distincte:
fasciculul subcutanat, cel mai superficial, un muchi pielos al anusului ;
fasciculul superficial, inserat pe vrful coccisului i pe centrul fibros
perineal;
fasciculul profund, situat cranial, format din fibre circulare.
266
HEMOROIZII
Termenul de hemoroizi provine din limba greac i nsemn sngerare.
Hipocrate localiza hemoroizii, la venele rectale, dar le atribuia rolul de emonctoriu.
El considera c bolnavii cu hemoroizi nu fac pleurezie, pneumonie, fistule sau
furuncule, deoarece, sngele scurs din hemoroizi, conine snge splenic i bil iar la
eliminarea lui duce la purificarea organismului. Hipocrate trata hemoroizii, prin
269
cauterizarea cu fierul rou sau prin torsionarea lor, hemoroizii necrozai cznd
spontan.
Hemoroizii reprezint dilataia varicoas a plexurilor venoase, din
submucoasa rectal. Sunt mai frecveni ntre 30-60 de ani, egal rspndii la ambele
sexe. La copii apar n mod excepional. La vrsta copilriei sunt mai frecvente alte
afeciuni: prolapsul rectal, tumorile angiomatoase i polipii care se pot confunda cu
hemoroizii.
Venele rectului formeaz, n submucoas, o reea foarte bogat plexul
hemoroidal, dispus n dou zone care se astomozeaz ntre ele: plexul hemoroidal
superior (intern) format din vene avalvulate i plexul inferior (extern). Plexul superior
sau intern este afectat de variaiile de presiune din sistemul venei porte. Aici, apar
hemoroizii iniiali. Plexul inferior (extern) se dilat secundar, dup decompensarea
hemodinamic a plexului intern. Hemoroizii interni pot fi inapareni clinic, mult
vreme, pentru c simptomele clinice apar, de obicei, dup ce apar i hemoroizii
externi.
Etiopatogenie
n apariia hemoroizilor sunt incriminate dou elemente: staza secundar
hipertensiunii venoase pelvine i alterrile parietale venoase care apar n plexurile
hemoroidale.
Hipertensiunea venoas pelvin, mai ales n zona tributar venei porte,
determin staz venoas retrograd care se repercuteaz, mai ales, n venele
avalvulare ale plexului superior hemoroidal, ducnd, n final, la dilataia lor. Staza
venoas pelvin determin hemoroizii secundari simptomatici. Cauzele acestei staze
sunt: hipertensiunea portal, provocat de obsatcole pe trunchiul venei porte care au
etiologia n ciroz hepatic i tromboza venei porte. n cazuri mai rare, i alte cauze
pot determina blocajul venei porte, ca de exemplu, tumorile pancreasului.
Tumorile pelvine (genitale, rectale sau ale prostatei) pot comprima venele
prin care se dreneaz venele hemoroidale superioare i mijlocii.
Sarcina provoac, nu numai compresiunea venoas, factorii endocrini
specifici sarcinii modific tonusul i consistena pereilor venelor. Mecanismul este
similar i n strile congestive, din timpul menstruaiei i menopauzei.
Insuficiena cardiac i ciroza cardiac au aceleai efecte ca i ciroza
hepatic n apariia hemoroizilor secundari simptomatici. La aceti bolnavi staza este
dubl, att pe sistemul portal ct i pe cel cav.
Alterarea pereilor venoi este, pe primul plan, n apariia hemoroizilor
primitivi. Modificrile parietale venoase, ca i n cazul varicelor, duc la dilataia
venelor i contribuie la accentuarea stazei venoase. Dintre factorii responsabili de
alterrile parietale venoase, menionm:
Ereditatea confer o predispoziie, prin calitatea precar a colagenului
responsabil i de alte boli, ca: piciorul plat, varicele, varicocelul, hernia, scolioza . a.
270
neobservat la tactul rectal. Anuscopia este singura care-i poate evidenia. n aceast
faz, hemoragiile sunt singurele manifestri. Ele sunt declanate de defecaie i sunt
favorizate de alimentaia agresiv: condimente (piper, boia, ustiroi . a. ), buturi
alcoolice, afumturi. . a. Fumatul are un efect deosebit de iritativ.
Stadiul II se caracterizeaz prin apariia prolapsului hemoroidal temporar.
Prolapsul este favorizat de volumul mare al tumorii hemoroidale i de laxitatea
mucoasei. n aceast faz, diagnosticul este posibil rapid, prin simpla inspecie a
regiunii anale, daca punem bolnavul s fac un efort de defecaie.
La tactul rectal, se palpeaz tumorea hemoroidal i pliurile longitudinale
groase, la sediul de selecie de la orele 2, 4 i 8, n poziie genupectoral.
Stadiul III, n care prolapsul anal i incontinena sfincterului anal las s ias
prin orificiul anal hemoroidul procident, de dimensiuni mari, de contien crescut i
mucoasa din jur, edemaiat de culoare cianotic, erodat, cu zone de necroz i
ulceraii. n acest stadiu, este frecvent tromboflebita hemoroidal, precum i ali
hemoroizi n diverse stadii evolutive.
Tromboza i tromboflebita reprezint complicaii foarte frecvente i foarte
manifeste. Se pot localiza pe ambele plexurihemoroidale, att superior ct i inferior.
Tromboza hemoroizilor externi debuteaz brusc, dup un efort de defecaie,
n timpul unei diarei sau tusei. iniial, bolnavul simte o tensiune anal care se
transform, rapid, n durere vie. bolnavul palpeaz, lng orificiul anal, una sau mai
multe tumore ireductibile i foarte dureroase. Pentru diagnosticul diferenial vom reine
caracterele diferite ale dureri anale. Durerea din abcesul anal este pulsativ. Durerea
din fisura anal are caracter de arsur.
Tumora sau buruletul hemoroidal are o culoare albastr-violacee iar mucoasa
din jur este edemaiat realiznd tromboza edematoas, n momentul n care edemul
mucoasei este accentuat i buruletul hemoroidal devine albicios, prin transparen
lsnd s se vad cheagurile din profunzime. n aceste cazuri, simpla inciyie
superficial permite enuclearea cheagurilor, dup care durerile dispar brusc i se
produce cicatrizarea.
Tromboza hemoroidal netratat evolueaz ctre fibrozare i sclerozare, n
locul tumorii hemoroidale rmnnd marisca hemoroidal stadiul evolutiv final.
Patogenia trombozei hemoroidale trece prin stadiile: ruptur venoas prin
efort de defecaie, hematom i fleboit.
Ruptura vascular se produce printr-un efort de defecaie, de tuse sau de
strnut. Tromboza i flebita sunt consecutive leziuni venoase, existnd condiii
favorabile de staz i infecie local. Durerea vie este determinat de flebit i de
terminaiile venoase foarte bogate n zone. Concomitent, se declaneaz i spasmul
sfincterul anal care intereseaz att sfincterul neted ct i cel striat.
Tromboza hemoroidal intetn este de fapt o tromboflebit. Pe lng
tromboza iniial, dup ruptura venei, se asociaz leziunile inflamatorii ale peretelui
venos, la care particip, de cele mai multe ori, i esuturile vecine, ca n phlegmasia
alba dolens. n cazurile uoare, durerea este mai redus, ca o senzaie de tensiune
273
FISURA ANAL
Fisura anal este o complicaie, frecvent, a hemoroizilor, alturi de
hemoragie i tromboz. Este o ulceraie triunghiular sau oval localizat n comisura
posterioar, la 90% din cazuri, mai rar n comisura anterioar. Localizrile interioare
276
sunt mai rare i au etiologie diferit de cea hemoroidal: sifilis, tuberculoz, supuraii
cronice, cancer, limfogranulomatoz. Factorul principal patogenic l reprezint staza
venoas local.
Traumatismele sunt incriminate, la bolnavii suferind de constipaie, n
efectuarea clismelor cu canula neuns, n dilataiile brutale prin anuscopie i la
bolnavii homosexuali. Prezena hemoroidului santinel lng fisur atest etiologie
hemoroidal.
Simptomatologia este dominat de durere i spasm sfioncterian.
Durerea se declaneaz la scaun i este brutal, sfietoare, cu caracter de
arsur. Cnd persist i ntre scaune se numete stare de ru fisurar care duce la
irascibilitate, insomnie, agitaie psohomotorie i nervoas. De teama declanrii
durerii, bolnavul devine abstinent alimentar, slbete n greutate i devine astenic.
Anuscopia nu se poate face dect sub anestezie datorit spasmului anal
dureros. La anuscopie se constat leziunea cu aspect triunghiular sau ovalar, cu baza
nafar i vrfulctre canalul anal, care poate s ajung pn la linia pectinee. n fundul
leziunii se pot vedea fibrele sfincterului extern striat i chiar ale celui neted. Sfincterul
anal sufer un proces de miozit fibroas, fapt ce explic tendina evolutiv
prelungit.
Tratamentul este chirurgical. Sub anestezie rahidian sau general cu
dilatatorul, se face dilataia blnd, progresiv i repetat a sfincterului anal i
extirparea hemoroidului santinel, cnd este prezent. Infiltraiile locale cu xilin sau
cu procain au efect paliativ asupra durerii i spasmului anal. n acelai scop, se
administreaz supozitoare au unguente dup formulele prezentate la tratamentul
hemoroizilor.
SUPURAIILE ANALE
Supuraiile anale au aspecte diverse: abcese, flegmoane, fistule.
Infeciile anorectale se caracterizeaz prin hpersepticitatea zonei i slaba
reactivitate imunologic a esutului lax din loja rectal, srac n limfocite i histiocite.
Aceste caractere explic tendina ctre cronicizare i complicaii.
Infeciile au ca punct de plecare, n 90% din cazuri, infeciile din criptele
glandelor anale Herrmann care apar, mai ales, n urma unor diarei. Pornind de la acest
fapt, clasificarea logic a supuraiilor ncepe din mucoasa anorectal spre suprafa, la
tegumente sau n spaiu pelviperitoneal. Abcesul iniial este superficial, submucus, n
criptele i papilele rectale realiznd criptele i papilele locale la nivelul liniei
pectienale, spasm sfincterian i constipaie. Uneori, produc dureri reflexe urinare sau
genitale i n perineu.
Complicaiile lor sunt: flegmoane pararectale sau ischiorectale, iar tardiv,
fistule sau pectenoz.
Papilitele apar, la tueul rectal, ca mici ridicturi mamelonate, foarte
sensibile, la nivelul jonciunii ano-rectale (pectenului). Anuscopia le evideniaz sub
277
forma unor tumefavii conice, cu baza roie, mai lat i cu vrful ascuit i albicios.
Papilele sunt resturi embrionareale membranei cloacale prin care propagare infeciei,
n profunzime, este favorizat. Inflamaia lor (papilitele) se manifest prin dureri
pulsatile, tenesme anorectale i sfincterospasm.
Tratamentul se face cu: bi de ezut cu mueel, supozitoare antiinflamatoare
i spasmilitice, cauterizri cu creioane de nitrat de argint. Chirurgical, se face
extirparea papilei inflamate.
Abcesul superficial poate fi submucus sau subcutanati reprezint 50% dintre
abcese. Formele clinice mai frecvente sunt:
abcesul tuberos, dezvoltat din aparatul pilosebaceu;
abcesul postflebitic, o complicaie a tromboflebitei hemoroidale;
abcesul intrasfincterian, provenit dintr-o papilit.
Clinic, se manifest prin dureri vii, pulsatile, sfincterospasm i tumefacie
roie, fluctuen dureroas la marginea cutanat a anusului sau submucoas (la
anuscpie).
Tratamentul: antibiotice, bi cldue de ezut, supozitoare, antispastice i
antiinflamatoare. Cnd abcesul devine fluctuent, se face incizia radiar sau paralel cu
marginea anal, evacuarea puroiului, splarea cu soluii antiseptice i meajul
iodoformat.
Abcesul anorectal intraparietal este situat profund n stratul submucos i cel
muscula al pectenului, n canalele i glandele anale. Sunt mai multe cauze: stagnarea
materiilor fecale n criptele lui Morgagni i ptrunderea n glandele lui Herrmann,
criptele, papilitele, rectitele ulceroase, fisurile, hemoroizii supurai, prostatitele,
traumatismele locale, corpii strini, ca oasele de pete, scobitori, ace . a.
Clinic se manifest cu dureri pulsatile, accentuate de defecaie i spasm
sfincterian. Tactul rectal este foarte dureros i evideniaz o tumefacie renitent la
nceput i apoi fluctuent. Apar i modificri ale strii generale: febr, tahicardie,
stare de curbatur i tulburri digestive.
Evoluia se poate face n dou direcii:
perforarea spontan i evacuarea n rect;
difuziunea infeciei prin contguitate sau pe cale limfatic.
Tratamentul: antibiotice, vaccinare nespecific (polidin), bi cldue de ezut,
supozitoare antiinflamatoare i antiseptice; chirurgical: dilataie anal sub anestezie,
incizie i drenaj sau me cu sulfamid sau cu iodoform.
Flegmonul ischiorectal este o complicaie a criptitelor, papilitelor, ori
abceselor care s-au propagat prin contiguitate sau pe cale limfatic, n spaiul
ischiorectal.
Clinic, produc dureri vii n anus i n perineu, tulburri micionale, nsoite de
stare toxoco-septic, mai grav n cazul cnd microbii sunt anaerobi. Local, perineul
bombeaz, tegumentele sunt roii i edemaiate. Tactul rectal, combinat cu palparea
exterioar a perineului, evideniaz induraia sau tumefecaia profund, foarte
dureroas.
278
Fistulele anorectale sunt, n mod obinuit, complete, cu dou sau mai multe
orificii. Mai rar, pot fi oarbe, adic au un singur orificiu. n asemenea cazuri orificiul
poate s fie:
endoanal numit sinus anal intern;
superficial, cutanat, numit sinus anal extern.
Orificiul extern (cutanat) este, de obicei, n comunicare cu orificiul profund
din rect. Acest fapt se poate confirma prin instilarea unei soluii de albastru de
metilen n orificiul cutanat, dup care se observ ieirea colorantului prin orificiul anal.
n funcie de numrul traiectelor i orificiilor fistuloase fistulele se mpart n:
fistule simple, cu dou orificii, unul intern i altul extern;
fistule complexe, cu mai multe orificii vizibile la tegument;
fistule n potcoav au un traiect bifurcat, de ambele pri ale liniei
mediane, fiind mai greu de soluionat.
Fistulele complicate au comunicri i cu organele vecine:
fistula recto-vaginal prin care ies materii fecale, n vagin;
fistula recto-valvular deschis n labbi;
fistula recto-prostastic, nsoit de prostatit;
fistula recto-osoas, complicat de osteite.
n raport cu sfincterul anal, se descriu:
fistule extrasfincteriene, n afara sfincterului;
fistule trans au intransfincteriene, care strbat sfincterul i necesit
sfincterotomia, n timpul operaiei (fistulectomiei).
Aspectul clinic este determinat de prezena fistulei, ale crei orificiu extern
este vizibil la piele i din care se scurge puroi. Din puroi se recolteaz probe pentru
examenul bacteriologic: frotiul pe lam pentru coloraia Gram i culturi din care se fac
antibiogramele pentru testarea sensibilitii germenilor la antibiotoce. Orificiul fistulei
se poate nchide temporar la piele, perioad n care se acumuleaz germeni i puroi n
traiect. n momentul n care se acumuleaz o anumit cantitate, se produce o
inflamaie acut, cu aspectuil unui abces care se deschide spontan, prin orificiul
fistulos sau necesit evacuarea prin incizie. Aceste perioade sunt dureroase i, uneori,
nsoite de tenesme anorectale. Secreia purulent din orificiul fistulei pstreaz
lenjeria, produce iritaia pielii din jur, provocnd leziuni de dermit (intertrigo,
eczeme) care sunt puriginoase, adesea acompaniate de stri nevrotice, la bolnavii
labili.
Tactul rectal poate percepe traiectul fistulos, iar la apsare, se exprim puroi
orin orificiul extern. Cnd orificiul profund, rectal, esta deschis, se pot vedea materii
fecale i gaze care ies prin orificiul fistulos extern.
Anuscopiapermite vizualizarea orificiului profund al fistulei, dup instilarea
de albastru de metilen, prin orificiul extern, cutanat.
Fistulografia prin instilarea substanelor de contrast radioopace (lipiodol,
odiston) permite evaluarea traectului sau traectelor fistuloase i este obligatorie pentru
decelarea fistulelor complexe (cu orificii multiple, n potcoav).
280
apare n vagin sau la meatul urinar (la brbat) o mica leziune herpetiforma, indolora
motiv pentru care poate fi trecuta cu vederea. Dup 3-6 sptmni, apare limfadenita
inghinala care evolueaz spre necroz, se abcedeaz i fistuleaz spontan, lsnd
cicatrici inestetice.
La homosexuali, leziunile apar n rect i aspectul anorecie cu evoluie spre
stenoza rectal i spre fistulizare. Iniial pot apare rectoragii, tenesme i constipaie.
Uneori se mai asociaz leziuni oculare: conjunctivit, hipotonie globular;
alteori, erupii cutanate, urticarie i artralgii. Tactul rectal percepe mucoasa
granuloas, ampula rectal retractat, tendina la induraie i fistulele.
Rectoscopia pune n eviden o mucoas granuloas, friabil uor sngernd
cu vezicule i puroi. Laboratorul confirm diagnosticul prin intradermoreacia Frei, cu
puroi steril, care apare pozitiv ntre a 7-a i a 40-a zi de boal.
Fixarea complementului prin testul lui Mc Kee este o alt metod de
precizare a diagnosticului de boal Nicolas Favre. Se mai pune n eviden anemia cu
leucocitoz important.
Tratamentul este eficient cu antibiotice (tetraciclin, eritromicin) n cur de
15 zile.
Tratamentul chirugical este indicat n stenozele rectale, n care se practic
rezecii, amputaii de rect sau derivaia extern (anusul iliac stng).
XXXVII.
ABDOMENUL ACUT
Generaliti. Abdomenul acut este denumirea general a unor suferine grave
abdominale care se caracterizeaz prin durere de mare intensitate, aprut brusc i
nsoit de tulburri generale care au cauza n abdomen. Dac nu se iau msurile
terapeutice adecvate, suferinele locale abdominale se agraveaz i manifestrile
generale arat evoluia sever i dramatic ce pune viaa bolnavului n pericol.
Diagnosticul de abdomen acut este incomplet i insuficient: este un diagnostic
de necesitate care arat caracterul suferinei dar nu i cauza ei.
Este un diagnostic de moment, de prima etep care trebuie socotit un semnal
de alarm i de trecere la aciune, de urgen. Dup criteriile etiologice i terapeutice
se poate vorbi despre 3 categorii de abdomen acut.
1. Abdomenul acut chirugical cuprinde sindroamele acute abdominale care
au indicaie de tratament chirugical: peritonite, ocluzii, hemoragii interne, torsiuni de
organe i pancreatita.
2. Abdomenul acut medical care cuprinde sindroamele acute abdomeniale
care beneficeaz de tratament medical conservator, aa cum sunt crizele dureroase
din ulcer, colecistopatii, colici renale, anexite, colite . a. Abdomenul acut medical este
un potenial abdomen acut chirugical, n present sau n viitor.
3. Falsul abdomen acut este denumit astfel deoarece suferina abdomenial
aparent are cauzele n afeciuni ale organelor care nu au sediul n abdomen, aa dup
282
Micri pendulare;
Micri date de umplere i de golire: stomac, ficat, splin, vezic;
Micrile diafragmului de pomp aspiro-respiratorie care favorizeaz apariia
abcesului subfrenic.
Drenajul cavitii peritoneale trebuie s in cont de toate aceste
particulariti.
Etiopatogenia peritonitelor
Agresiunea germenilor i iritaia revrsatului peritoneal produc excitaiile
plexulirol nervoase peritoneale care ajung la centrii nervoi superiori (reflexele
corticoviscerale) care determin tulburrile locale i generale.
Tulburrile locale (peritoneale) constau n vasodilataie, permeabilitate
capilar crescut, urmat de exudat bogat n fibrin i n elemente figurate
(inflamaie ).
Stadiile evolutive ale peritonitei sunt:
I. Stadiul de peritonit chimic sau de iritaie peritoneal n care peritoneul i
pierde luciul este congestionat i infiltrat. Intestinele de sub seroasa peritoneal
visceral sunt n parez pline de gaze i lichide. Epiploonul edemaiat i congestionat
arat focarul de inflamaie sau sursa peritonitei. Revrsatul poate fi: seros sau
chimic(perforaie gastric) bil (colecist perforat) urin (perforaie de vezic).
II. Stadiul de peritonit purulent n care lichidul revrsat iniial ia aspectul
microbului principal care invadeaz peritoneul inflamat.
III. Stadiul peritonitei generalizate sau localizate care produc ocul
peritoneal. Microbii sunt variai n funcie de etiologia peritonitei: colibacil, strepto-,
entero-, pneumo-, stafilococ, perfringens . a.
Cile de ptrundere a germenilor n peritoneul sunt:
Perforaia de organ cavitar, prin:
Traumatism(contuzie, plag penetrant):
Proces patologic: ulcer perforat, apendice, colecist, salpinge, inflamate.
n perforaii, flora este cu att mai virulent cu ct coborm de la stomac spre
rect.
Prin deschiderea unei colecii purulente:
Din organe intraperitoneale: abcese de ficat sau splin, chist hidatic supurat;
Din organe extraperitoneale: rinich pancreas (mai rar)
3. Prin propagarea de la un proces inflamator din: apendice colecist anexe.
4. Pecale hematogen, n cursul unor septicemii dovada unor slabe aprri
Tabloul clinic al peritonitelor
Semnele patognomonice sunt durerea i contractura muscular.
Durerea este semnalul de alarm. Este intens de la debut, este continu i
exacerbat de: micri, percuie i tuse. Localizarea iniial poate arta focarul:
n epigastru - n perforaiile ulcerului duodenal sau gastric ;
n hipocondrul drept n colecistitele acute;
n fosa iliac dreapt n apendicitele acute;
Periombilical n meckelite i peritonitele hematogene;
285
Din aceste motive contractura este mai puin intens ca i durerea semnele de
peritonit putnd fi terse n primele ore de la debutul perforaiei.
Adesea peritonita biliar evolueaz fr a se pune diagnosticul, dac
cliniceanul este mai puin avizat. Se ajunge la forme avansate cu alterarea profund
astrii generale motiv care explic mortalitatea mai crescut n aceast form de
peritonit fa de cea din ulcerul perforat. Cauza principal a perforaiei este litiaza.
Litiaza biliar are 3 complicaii grave perforaia, pancreatita acut i ileusul biliar care
se manifest prin semne de abdomen acut. Diagnosticul diferenial este adesea dificil.
n ileusul biliar nu apare contractura, vrsturile sunt rapid fecaloide, balonarea este
nsoit de peristaltism intestinal, crizele dureroase sunt alternante cu perioade de
acalmie. Pancreatita acut se poate manifesta prin contractur muscular dar i cu
balonare, dar semnele de toxemie enzimatic permit diagnosticarea exact. Mai
frecvent perforeaz colecistul acut gangrenat, hidropsul i piocolecistita, majoritatea
fiind calculoase. Nu trebuie neglijat nici eventualitatea apariiei peritonitei biliare
dup leziunile coledocului (dup puncie sau drenajul Kehr).
c)Peritonitele prin plgi penetrante abdominale(traumatismele abdominale)
se caracterizeaz prin marca traumatizmului pe peretele abdomenului care ne poate
sugera i eventualiitatea organelor perforate. Cele mai des lezate sunt intestinele prin
masa lor care ocup cea mai mare parte din abdomen apoi colonul dup care urmeaz
celelalte organe cavitare. Prin plag se scurge revrsatul peritoneal care poate sugera
originea, adic organul lezat(bil, coninut intestinal, urin).
d)Peritonitele prin apendicit acut perforat pot apare n 2 sau n trei timpi.
Au fost analizate la capitolul apendicitei acute.
e)Peritonitele prin perforaie iatrogen pot aprea dup endoscopii sau
puncii abdominale (paracenteze). Tot aici intr i peritonitele postoperatorii dup
suturi incomplete sau fistule digestive.
f)Peritonita prin perforaie uterin n urma unor manevre obstetricale
(chiuretaje, histerosalpingografii, forceps) au o mare gravitate prin infecia puerperal
care duce rapid la insuficien renal acut.
g)Deschiderea spontan a unor colecii septice:
Din aparatul genital intern la femeie ca: piosalpinx, pelviperitonit;
Din ficat: abces, chisthidatic;
Din splin: abces chisthidatic supurat;
Din pancreas: sechestre supurate sau pseudochiste, dup pancreatita acut;
Din aparatul urinar: abces renal, pionefroz, flegmon perinefretic.
Ruperea chistului hidatic supurat declaneaz peritonita supurat dar odat cu
acestea colaps, hemoragie i oc anafilactic.
h)Peritonitele prin perforaie intestinal pot aprea n: boala lui Crohn,
tuberculoz, meckelite, febra tifoid (n a 3-a sptmn)
i)Peritonitele prin perforarea unor diverticuli: duodenal, intestinal sau ai
colonului. n acast categorie poate s ntre i perforarea diverticului Meckel.
288
sursei: extirparea organului lezat, extirparea segmentar, sutura perforaiei sau fistula
dirijat a leziunii.
Toaleta minuioas a cavitii peritoneale cuprinde: evacuarea revrsatului
peritoneal, cu aspiratorul electric, spltura abundent peritoneal, cu ser fiziologic
cldu i drenajul multiplu al cavitii peritoneale. Tuburile de dren se plaseaz decliv,
n focarele de infecie i n fundul de sac Douglas. Ele se scot prin contraincizii pentru
a evita contaminarea plgii operatorii i a nu compromite cicatrizarea sa.
Antibioticele contribuie, n mare msur, la rezultatele bune ale tratamentului
peritonitelor i evitarea recidivelor. Este obligatorie recoltarea intraoperatorie a
secreiilor din peritoneu, efectuarea de examene bacteriologice i testarea sensibilitii
la antibiotice (antibiograma). Pn la primirea rezultatului antibiogramei se prescriu
antibiotice cu spectrul larg, adecvate datelor obinute din frotiul microbian i innd
cont de tolerana bolnavului.
Reechilibrarea hidroelectrolitic i biologic nceput preoperator se
continu intra- i postoperator, pentru asigurarea parametrilor optim circulatori,
respiratori i funciei hepatice i renale.
Tratamentul peritonitelor localizate const n evacuare coleciilor i drenajul
larg. Deschiderea coleciilor se poate face pe cale abdominal, pe cale vaginal
(colpotomie posterioar) sau pe cale rectal (rectotomie).
II. OCLUZIILE INTESTINALE
Ocluziile intestinale se caracterizeaz prin oprirea complet a emisiunilor
de maretii fecale i gaze. Ele ocup locul doi, dup peritonite i 20-30% din totalul
abdomenelor acute. Termenul adesea folosit de ileus provine din cuvntul grecesc care
nseamn rsucire i este deci impropriu pentru ocluziile intestinale n general,
deoarece ocluzia prin rsucire ocup un loc redus ntre cauzele acestei afeciuni.
Etiopatogenia ocluziei intestinale
Obstrucia intestinului este urmat de dilatarea, n tensiune, a anselor situate
deasupra situate deasupra obstacolului. n acestea, se acumuleazcantiti mari de
lichide i gaze care au o serie de consecine:
Deshidratarea rapid i dezechilibrul electrolitic;
Ischemia peretelui intestinal destins, urmat de blocarea peristaltismului i
absorbiei intestinale;
Peretele intestinului destins blocehaz circulaia sangvin i se produce
ischemia parietal;
Ischemia prelungit conduce la apariia zonelor de necroz din peretele
intestinului destins;
La nivelul necrozelor pot apare perforaii care vor complica ocluzia
intestinal cu apariia peritonitei prin lichidul intestinal deosebit de toxic i bogat n
microbi.
292
i rapid, precednd tulburrile produse prin stocarea de lichide n itestin. Ex. Tipic l
reprezint hernia strangulat descris la capitolul herniilor. Iniial, sufer circulaia
venoasa i limfatic mai ales. Intestinul strangulat se edemaiaz, crete n volum,
deoarece circulaia arterial mai este nc posibil. Treptat, se produce ischemia total.
n momentul strangulri, se produce ocluzia reflex a intestinelor celelalte, prin iritaia
nervoas plecat din pedicolul intestinului strangulat. n concluzie, pe lng ocluzia
mecanic care se produce la nivelul cudurii intestinului strangulat, se adaug pareza
reflex care intereseaz i intestinele nestrangulate.
Herniile strangulate inghinale, femurale sau omblicale se vd la exterior. Dar
exist i hernii interne (diafragmatice, obturatoare) care debuteaz prin ocluzia
intestinal i sunt descoperite dup laparotomie efectuat pentru diagnosticul de
ocluzie.
Volvulusul intestinal reprezint rsucerea sau torsionarea unei pri mobile
de intestin n axul lung al mezoului su. Aceast torsiune este favorizat de un mezou
lung, aa cum exist la nivelul sigmoidului i de ansa grea cnd este plin de materii
fecale. La aceasta mai contribuie aderenele mezoului, inflamaiile dar i constipaia.
Rsucirea la 36o grade, n axul mezoului, produce strangularea complet a circulaiei
venoase limfatice i arteriale.
n aceast form de ocluzie oprirea tranzitului este rapid i posibilitatea
apariiei necrozei inveitabil.
Invaginarea reprezint telescoparea unui intestin n segmentul su inferior.
Cea mai frecvent invaginare o reprezint telescoparea ileonului n cec. n momentul
acesta, se blocheaz lumenul intestinului dar i circulaia acestuia. Invaginarea este,
mai frecvent, la copii i btrni.
Ocluziile prin blocarea circulaiei arteriale sau venoase sunt provocate de
embolii sau tromboze din mezenter. Segmentul de intestin aflat n teritoriul acestui
accident vascular, si pierde vascularizai, este ischemiat. Acest segment nu mai are
dinamic. La scurt timp, ischemia din peretele intestinului afectat se complic prin
apariia necroza mucoasei, la nceput, dup care necroza cuprinde ntregul perete.
Perforaia duce la peritonit deosebit de toxic. Mortalitate bolnavilor cu astfel de tip
de ocluzie este deosebit de mare ajungnd pn la 60%. Infarctul intestinal este
favorizat de embolii, la bolnavii cu fibrilaie atrial n care exist cheaguri n atriu i de
ateroscleroz care realizeaz un lumen vascular rodus i care poate atrage
embolusurile. Alergiile i traumatismele abdominale reprezint cauze mai rare ale
acestui tip de ocluzii.
Simptomatologia ocluziilor intestinale
Durerea este colicativ deosebindu-se de durerea din peritonite care este
continu. Caracterul durerii este de cramp, cu pauze, care reprezint perioadele de
acumulare ale lichidelor i gazelor n intestinul de deasupra obstacolului. Ddurerea
concide cu efortul maximal de contracie al intestinului destins careneputnd nvinge
obstacolul intr n micri antiperistaltice, care ntorc lichidele i gazele napoi. Aceste
micri sunt percepute de bolnav ca un arpe care se mic n abdomen i prin
zgomotele hidroaerice (borborisme) care sunt datorate lichidului i gazelor care se
294
300
LIPSA
416-427
oculare deosebit de grav care poate duce la orbire (cecitate). Descoperirea afeciunii
din timp, permite ntrzierea evoluiei i chiar stabilizarea ei.
Semnele care pot atrage atenia i invita la consultul oftalmologic sunt:
- hipertonia globului ocular pe care o putem obine prin palparea globului
ocular, cu pleoapa nchis:
-reducerea progresiv a cmpului vizula:
-apariia anesteziei corneene, corneea fiind deosebit de sensibil la omul
normal(reflexul corneean)
-apariia unor cercuri colorate, la privirea luminii artificiale,
-congesia situat n jurul corneei,
-midriaza persistent n care exist percolul grav, de herniere a umorii apoase,
Iigiena ochilor i vederii
O vedere bun necesit o serie de reguli de igien. Asistenta medical are un
rol deosebit n educaia sanitar, necesar ngrijirii ochilor normali.
Splarea feeii, cu precdere a funcii i pleoapelor este obligatorie dup o zi
n care praful a fost abudent.
Se va evita frecarea ochilori, prin frecare putnd-se produce traumatisme mici
ale cojuctivei, corneei i marginilori ciliare ale pleoapelor. Aceste traumatisme pot
deveni porti de intare pentru numeroase infecii.
Corpii strini ajuni n interiorul pleoapei vor fi ndeprtai numai de ctre
persoane pricepute. Acestea, dup splarea pe mini, vor scoate corpul strin, cu
colul unei comprese sterile sau al unei batiste moi i foarte curate. n cazul n care
corpul strin este aderent de cornee, se va solicita oftamologul. Ochiul se va acoperi,
pleoapa nchis, printr-o compres steril. Se interzice frecarea ochiului de ctre cek
n cauz pentru a evita ptrunderea corpuli strin n adncimea corneei.
Iarna, pe zpad sau vara cnd soarele este strlucitor se recomand purtarea
de ochelari fumurii vu dimensiuni mari care s acopere complet ochiul.
Privirea televiyorului trebuie s se fac de la o distan, mai mare de 3 m,
ecranul fiind aezat ka nlimea ochiului iar ncprea nu trebuie s fie complet
ntunecat.
Alimentaia are influen importanteasupra vederii. O alimentaie srac n
proteine i vitamine, mai ales A, B, C are influene negative asupra acuitii vizuale.
Persoanele care suprasolicit ochii, prin lucrri de finee sau care necesit o
mare concentrare sunt invintai s ntrerup, din cnd n cnd lucrul, pentru a privi
cteva minute, la distan.
Cei care manifest tulburri de vedere, dureri oculare sau inflamaii durabile
ale pleoapelor i globului ocular vor fi trimii, obligatiriu, la controlul oftamologic.
Ppurttorii de ochelari trebuie s tie cum s i pstreze pentru a evita
murdrirea sau zgriera lori. O lentil zgriat sau murdar produce vicii de refracie
312
i devieri ale fascicolului luminos care duc la agravarea defectului de vedere. Splarea
cu ap i spun urmat de tergerea lentilelor, cu o batist sau crp moale este metoda
cea mai bun. Examenul periodic pentru verificarea dioptriilor este obligatoriu, pentru
eventula schimbare a lentilelor.
Copiii cu strabism i prinii acestora, trebuie s fie sftui c, tratamentul
precoace prin ochelari, exerciii vizuale sau operaii poate s vindece defectul care
altfel va rmne toat viaa entilele de contact sunt fcute din material plastic, au un
diametru redus i se aplic direct pe cornee, evitnd purtarea ochelarilor. Scoaterea i
se aplic repunerea acestora lentile de contact, trebuie s respecte condiiile de igien
perfect. Lentilele se scot, n timpul nopii i se pstreaz n soluii antiseptice slabe,
neiritante i proaspt preparate. Lentilele de contact nu sunt recomandabile celor care
lucreaz n modul poluar de praf, deoarece exist pericolul ca ntre lentile i cornee s
se aduce corpii strini care nu pot fi ndeprtai de secreiile lacrimale i pot irita sau
traumatiza corneea.
XXXIX. BOLILE NASULUI
Nasul este format din dou pri:
- piramida nazal la exterior;
- fosele nazale (cavum nasi).
Din profil, nasul are aspectte variate:
- nasul drept, de tip August;
- nasul grec, de tip Venus din Milllo;
- nasul acvilin sau coroinat de tip Dante;
- nasul scorbit sau crn de tip Socratic;
- nasul convex al evreilor;
- nasul turtit al negrilor;
Direcia nrilor este diferit:
- sagital caracteristice rasei albe;
- trasnsversal, caracteristic negrilor:
- oblic n afar caracteristic rasei galbene.
Tuberculoza are predilecie pentru partea crnoas, la nivelul nrilor, pe care
le;mnnc,,. Sifilisul are predilecie pentru parea osoas pe care o distruge realiznd
"nasul n a ". Septul nazal desparte cele dou foase nazale care reprezint coridoarele
prin care trece aerul ctre plmn. Cavitile anexe ale fosfelor nazale sunt sinusurile
paranazale situate n oasele vecine: etmoid, maxilar, sfenoid, i frontal.
Mucoasa septului este foarte vascularizat. La 1 cm, fa de nri, se gsete
pata vascular a lui Kiesselbach care este cauza epistaxixului.
Funciile nasului sunt: respiratorii, vocale, olfactive i drenaul lacrimilor.
Funcia respiratorie const n:
313
TRAUMATISMELE NASO-FACIALE
Agentul vulnerant poate s acioneze asupra piramidei moi sau osoase.
La nivelul piramidei moi se produc contuzii, echimoze sau plgi.
La nivelul piramidei osoase se pot produce fisuri fracturi osoase, cu sau
frdeplasare, cu nfundare, cu dislocare sau cominutive. La nivelul piramidei
cartilagioase se pot produce facturi ale cartilagiului septal, luxaia septului i
hematomul cartilaginos septal.
Semnele sunt: - durere, echimoze, escoriaii, plgi sau tumefieri:
- deplsri sau deformri ale piramidei nazale;
- epistaxis sau hematoame ale septului nazal;
- obstruarea nasului;
- la palpare, se constat mobilitatea fragmentelor osoase i crepitaile osoase:
- rinoscopia i radiografia osului etmoid completeaz diagnosticul.
Pericoalele acestor traumatisme sunt: - ocul traumtic, ccccomoia cerebral,
hemoragia, infecia, axfixia i consecinele estetice.
Conducta terapeutic const n trimitirea accidentului la o. r. l - ist, care este
n msur s reduc i s imobilizeze fracturile, s opreasc hemoragiile, s sutureze
plgile i s elibereze cile
respiratorii.
Traumatismele sinusurilor sunt frecvente.
Traumatismul sinusului frontal poate s fie direct sau iradiat de la bolta
cranian. Semnele sunt: durere, tumefacie frontal, echimoze, epistaxis, crepitaii
osoase i pneumatocel.
Traumatismele sinusurilor maxilare se pot produce n mpucri sau n
interveniile stomatologice. Ele sunt urmate de apariia unor fistule gingivo-sinuzale,
prin care iese aerul prin gur n momentul suflatului nasului sau la gargar cnd apa
curge prin nas.
-TRAUMATISMUL SINUSURILO ETTMOIDALE I SFENOIDALE
SUNT MAI RARE I APAR N TRAUMATISMELE BAZEI CRANIULUI SAU
ALE MASIVULUI FACIAL..
CORPII STRINI NASO- SINUSALI.
corpi strini pot s se opreasc n fosele nazale; sau n sinusuri. Corpi strini
ai foselor nazale se descriu la copii ntre 3-5 ani:
Corpii sstrini introdui n nri se opresc la meatul inferior: La aduli corpii
strini pot s fie produi prin vrsturi;pe cale posterior rinofaringian: . Mai rar se
descriu
insecte
care
sunt
aspirate
n
nri:
Manifestrile sunt caracteristice.:
315
RINITELE CRONICE
Rinitele cronice sunt de trei feluri: catarele, hipertrofice, i atrofice.
Rinita cataral cronic este un guturai prelungit cu secreii care stagneaz, n
fosele nazalei le obstrucioneaz. Ele produc o voce nazonat, rgueal, sforit i
diminuarea mirosului. Dificultile nrespiraie se traduc i n starea general, bolnavii
fiind inapeteni, palizi, astenici i tuitori. Este o situaie frecvent la copii, la care se
adaug i micropoliadenopatia.
Rinitele cronice hipertrofice reprezin stagiul avansat n care mucoasele
pituitare sufer degenerri hipertrofice i edematoase. Semnele sunt mai accentuate:
- obstrucie nazal, mai ales n decubit dorsal i somn:
- hiposomie, hipoacuzie, conjunctivite:
- cefalee, oboseal, datorate hipoxiei:
- secreiile mucopurulente se scurg prin rinofaringe putnd produce infecii
descendente:
- se produce hipertrofia cornetelor, mai ales cei inferior i septului nazal care
dau senzaie de,, clap nazal,, care produce dificulti, mai ales n expiraie.
Adesea se constat o rinit hipetrofic,, n bascul,, care trece de la o nar la
alta, altrenativ i chinuie bolnavul.
Rinita atrofic reprezint evoluia procesului inflamator care a ajuns pn la
atrofia mucoasei nazale. Acest situaie este posibil la bolnavii tarai, cu igien
precar cu anergii dup boli infecioase, sinuzite, tuberculoz, sifilis sau la lucrtorii
care activeaz n mediu cu pulberi (pietrari, sticlari, morari, gipsari).
Dei lumenul foselor nazale este lrgit, senzaia de insuficiena respiratorie
este mai mare datorit scderii presiunii respiratorii i senzaie de uscciune a
mucoaselor nazale.
Cefaleea rinogen este chinuitoare. Tratamentul: vitamina A, local, aerosoli,
ape sulfuroase, badijonaje ccccu soluii de Lugol, cu glicerinRinitele atrofic ozenoas este cea mai grav. n acesta caz atrofia mucoasei
se nsoete i deatrofia scheletului nazal. Apar supuraiinsoite de cruste i miros
fetid. Este o rinit infecioase de tip klebsiella.
Obstrucia nazal este progestiv, guturaiul devine rebel i se nsoete de
tulburri olfactiv: hiposomie, anosmie, cacosmie.
Nasul este uscat, durerile nazale se extind ctre sinuri orbite i cranii.
Cefaleea este suprtoare. Evoluia bolii ncepe din copilrie, se accentueaz la
pubertate i devine maxim la 30-40 de ani. Se accentueaz n perioadele menstruale
i se amelioreaz n timpul sarcinii.
Rinitele specifice sunt: - tuberculoza nazo-sinusal i lupusul tuberculos al
nasului care,, mnnc partea moale a nasului,,:
- sifilisul nazal distruge i deformeaz partea osoas a nasului pe care l
transform,, n a,, sau,, cioc de papagal,,:
- lepra nazal produce deformri nazale specifice,, nas n baionet,, i
facies,, leonin,,:
318
Otita medie supurat este, mai frecvent la copii, unde poate s apar cu
caracter epidermic. Aceasta este explicabil deoarece copii mici i sugarii au troampa
Eustache mai scurt i aceasta favorizeaz propagarea infeciei din nas i faringe, n
ureche.
Debutul este brusc, cu otalgii violente, senzaie pulsatil n urechi,
hipoacuzie, febr i alterarea strii generale.
Otoscopia evideniaz congestia timpanului care bombeaz spre conductul
auditiv extern, mpins de colecia de puroi din casa timpanului.
Tratamentul const n:
boramid;
untdelemn cldu;
328