Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ALE EXTREMITII
CEFALICE
Cefaleea poate fi primitiv (migrena etc.) sau secundar. Aceasta din urm este
datorat:
unor cauze endocraniene (HIC)
unor cauze de vecintate - afeciuni oftalmologice (glaucom), ORL (sinuzite),
stomatologice (abcese dentare) etc.
unor cauze sistemice (hipoxie i hipercapnie) etc.
cefaleea psihogen.
Clasificarea cefalalgiilor, elaborat n 2004 de Societatea Internaional pentru Cefalalgii
(International Headache Society) este urmtoarea:
Cefalei primare (1-4)
Cefalei secundare (5-12)
Nevralgii (13)
Migrena
Cefaleea de tip tensional
Cefaleea cluster i alte cefalalgii trigeminal vegetative
Alte cefalei primare (cefaleea primar asociat cu activitatea sexual etc.)
Cefaleea atribuit traumatismului cranian i/sau cervical (exemplu cefaleea
posttraumatic acut/cefaleea posttraumatic cronic/cefaleea atribuit hematomului
intracranian traumatic/cefaleea postcraniotomie, etc.)
Cefaleea atribuit patologiei vasculare cerebrale sau cervicale (cefaleea atribuit
ictusului ischemic sau atacului ischemic tranzitor, cefaleea atribuit hemoragiei
intracerebrale netraumatice, cefaleea atribuit arteritei, durerea arterei carotide sau
arterei vertebrale, cefaleea atribuit trombozei venoase cerebrale, etc.)
Cefaleea atribuit afeciunilor intracraniene nevasculare
Cefaleea de altitudine
Cefaleea de scufundare
Cefaleea atribuit afeciunilor oculare (glaucomul acut, strabismul latent sau manifest,
afeciuni oculare inflamatorii).
Nu orice durere (algie) de la nivelul extremitii cefalice poate fi numit cefalee. Astfel,
nu sunt cefalei durerile faciale, linguale, faringiene, oculare, auriculare, dei ele sunt
localizate la nivelul capului.
n cazul tuturor acestor structuri, sursa durerii o constituie pereii micilor vase.
Structurile endocraniene determin durere, doar atunci cnd se produc deformri sau
dislocri ale acestora ori tracionri asupra vaselor i a meningelor de la baza craniului.
migrena
Migrena
Criterii de diagnostic:
A. Cel puin 5 atacuri, ce corespund criteriilor B-D.
B. Atacurile de cefalee au durata de 4-72 de ore (fr tratament sau dup tratament
fr succes).
C. Cefaleea are cel puin 2 din urmtoarele caracteristici:
localizare unilateral
caracter pulsatil (n concordan cu ritmul cardiac)
intensitate moderat sau sever
agravare prin activiti fizice de rutin (exemplu mersul pe jos sau urcatul
scrilor).
Migrena fr aur este cea mai rspndit form de migren. Are un numr mediu de
atacuri mai mare i este, de regul, mai invalidant dect migrena cu aur. Migrena fr
aur are, frecvent, o relaie strns cu menstruaia.
Patogenie:
n timpul atacurilor de migren fr aur, fluxul sanguin cerebral nu prezint modificri
sugestive pentru depresia cortical propagat (cortical spreading depressium), dei pot
aprea perturbri n circulaia trunchiului cerebral, precum i modificri corticale secundare
activrii cauzate de durere. Aceste modificri fiziopatologice sunt n contrast cu oligemia
patognomonic aprut n migrena cu aur. n timpul atacurilor de migren fr aur,
molecule mesagere cu monoxid de azot, precum i peptidul legat de gena calcitoninei sunt
implicate cu certitudine. Dei pn recent, se considera migrena fr aur ca fiind o maladie
primar vascular, n ultimul timp se acord o importan deosebit implicrii terminaiilor
nervoase perivasculare, precum i posibilitii ca atacurile s-i aib originea n SNC.
Natura genetic a acestui tip de migren este susinut de faptul c mai muli
membri ai unei familii, aparinnd unor generaii succesive, prezint aceast
afeciune.
Simptomele premonitorii: apar cu cteva ore sau cu 1-2 zile anterior atacului
migrenos (cu aur sau fr aur). Ele constau n combinaii variate de
fatigabilitate, dificulti de concentrare, contractur cervical, sensibilitate la
lumin sau zgomot, grea, vedere nceoat, cscat, paloare. Termenii de
prodrom i de simptome de avertizare trebuie evitai, ntruct, frecvent, sunt
interpretai eronat drept aur.
Relaia dintre aur i cefalee nu este, nc, pe deplin cunoscut. Manifestrile focale
sunt consecina fenomenelor de vasospasm de la nivelul ramurilor ACI, cu rsunet
asupra parenchimului cerebral. nainte sau simultan cu debutul simptomelor de aur,
fluxul sanguin cerebral este diminuat n regiunile corespunztoare ariei afectate clinic
i, frecvent, scderea fluxului include o arie encefalic mai mare. Reducerea fluxului
sanguin debuteaz, de regul, cerebral posterior i se extinde anterior, fiind superioar
pragului ischemic. Dup una sau cteva ore, n aceeai regiune apare tranziia
gradual spre hiperemie. n acest proces a fost implicat depresia cortical difuz.
Sindromul cefalalgic
cefalee intens, de regul unilateral (hemicranie), cu caracter pulsatil, localizat
fronto-orbitar, temporo-frontal sau retroocular.
debut n acelai hemicraniu (de regul).
fotofobie, fonofobie (luminile puternice, zgomotele sau eforturile fizice i exacerbeaza
pacientului durerile). De aceea, acesta prefer repaosul la ntuneric i linite.
faciesul este palid, la palpare artera temporal este sub tensiune, turgescent.
atacul dureaz, de regul, de la cteva ore pn 24 de ore
tulburri vegetative: greuri, vrsturi, hiperemie conjunctival, hiperlacrimaie
la unii pacieni, stadiul cefalalgic poate fi prevenit prin administrarea de derivai de
ergotamin n faza prodromal (anterior de instalarea cefaleei).
Pe lng migrena fr aur i migrena cu aur, mai sunt descrise i alte entiti,
dintre care mai importanta este migrena oftalmoplegic.
Status migrenosus
situaie n care frecvena acceselor migrenoase este n cretere timp de mai multe
luni (3-4 accese pe sptmn, n multe situaii aparnd crize zilnice, sugernd o
migren continu).
Migrena este factor de risc pentru constituirea AVC (ndeosebi ischemice). n cazurile
n care deficitele neurologice nu sunt tranzitorii, ci devin permanente, ca n ischemia
cerebral constituit, se instaleaz migren complicat.
n patogenia AVC, care complic migrena, intervin: agregarea plachetar, edemul
pereilor arteriali, creterea coagulabilitii sngelui i spasmul vascular intens i
prelungit.
factorul familial
Tratament
1. Tratamentul crizelor migrenoase
2. Tratamentul profilactic
1. Tratamentul crizelor migrenoase
a) n formele cu cefalee uoar, cu o durat a crizei < de 2 ore, se administreaz:
paracetamol, n doze de 500-1000 mg, per os sau acid acetilsalicilic n
doze similare. Aspirina poate fi administrat n asociere cu cafeina sau
cu barbituricele. Se mai pot administra ibuprofen (400-800 mg x 2-4/zi)
sau diclofenac (50-100 mg pe zi).
b) n formele de migren de intensitate medie, cu o durat a crizei < de 4 ore se pot
utiliza:
agoniti selectivi ai receptorilor serotononinergici 5-HT1B triptani, ce determin o
intens aciune vasoconstrictoare asupra arterelor cerebrale, opunndu-se, astfel,
vasodilataiei din faza cefalalgic, deschiderii anastomozelor arterio-venoase, precum
i fenomenelor inflamatoare aseptice, determinate de eliberarea peptidului calcitonin
gen depenSe recomand:
sumatriptan 100 mg/zi per os sau subcutan (6 mg., doza repetabil dup o or, dar
nu mai mult de 12 mg/zi) sau intranazal (20-40 mg/zi) cu efect mai rapid.
zolmitriptan 2,5-5 mg/zi/os (doz repetabil dup 4 ore, dar nu mai mult de 5 mg pe
zi).dent.
c) n formele severe de migren, cu durata crizei ntre 4-6 ore se vor administra
derivai de ergot
tartrat de ergotamin, care este un agonist alfa-adrenergic cu o mare afinitate
pentru receptorii serotoninergici i cu aciune vasoconstrictoare.
posologie 1-2 mg pe cale oral sau rectal, doz repetabil dupa 30 minute, fr a
depi 5 mg/atac sau 100 mg/sptmn.
2. Tratamentul profilactic
Are drept scop scderea frecvenei, a intensitii i a duratei atacurilor migrenoase.
Se administreaz n urmtoarele condiii:
> de 2-3 atacuri migrenoase/lun
atacurile de migren au un rspuns mediocru la terapia simptomatic
medicaia n criz se utilizeaz de mai mult de dou ori/sptmn
severitatea crizelor afecteaz calitatea vieii pacientului etc.
Se pot utiliza:
a. betablocante propranolol 60-240 mg/zi
b. antidepresive triciclice amitriptilin 25-75 mg/zi
c. inhibitori ai canalelor de calciu (sunt indicai n caz de eec al primelor dou
categorii de medicamente) amlodipin 5-10 mg/zi
d. medicaie anticonvulsivant acid valproic 500-1500mg/zi
Descriere:
boala evolueaz cu o aglomerare (mnunchiuri)=cluster de atacuri de cefalee sever,
strict unilateral,n regiunea orbital, supraorbitar, temporal sau n orice combinaie a
acestor zone, cu durat de 15-180 minute, care apar cu o frecven de o dat la 2 zile,
pn la de 8 ori/zi. Ele dispar brusc, pentru perioade variabile de timp.
atacurile se asociaz cu unul sau mai multe dintre urmtoarele simptome, toate fiind
ipsilaterale cu cefaleea: injecia conjunctival, lcrimare, congestie nazal, rinoree,
transpiraia frunii i a feei, mioz, ptoz, edem palpebral.
majoritatea pacienilor sunt nelinitii sau agitai n timpul atacului.
Criterii de diagnostic:
A. Cel puin 5 atacuri, care corespund criteriilor B-D.
B. Cefalee sever sau foarte sever, unilateral, orbital, supraorbital i/sau
temporal, cu durata de 15-180 minute, fr tratament.
C. Cefaleea este asociat cu cel puin unul dintre simptomele sau semnele descrise
anterior.
D. Frecvena atacurilor: de la 1 n 2 zile, pn la 8 atacuri/zi.
E. Nu este atribuit altor tulburri.
Tratament:
tratamentul poate fi medical sau chirurgical
a) tratamentul medical:
tratamentul profilactic
derivai de ergot (tartrat de ergotamin)
corticoizi (prednison sau dexametazon)
inhibitori de canale de calciu (verapamil)
tratamentul atacului
agoniti ai receptorilor de 5HT1B/D (triptani)
derivai de ergot (tartrat de ergotamin)
lidocain 4-6% instilare n nara ipsilateral
b) tratamentul chirurgical
se adreseaz pacienilor refractari la tratamentul medicamentos
se utilizeaz urmtoarele proceduri ce se adreseaz nervului
trigemensenzitiv (ritozomie trigeminal prin radiofrecven, injectare de
glicerol retrogasserian etc.)
Durerile de cap i de gt sunt mediate de fibrele aferente ale nervilor cranieni V, VII
bis, IX, X, precum i de nervii occipitali (ce provin din ramurile cervicale superioare
posterioare). Stimularea acestor nervi (prin compresie, distorsionare, expunere la
rece sau prin alte forme de leziune iritativ pe traiectul lor n SNC) poate determina
durere paroxistic sau cronic n teritoriul senzitiv aferent.
Tratament:
a. Tratament medicamentos (de prima indicaie)
b. Tratament chirurgical
a) Tratamentul medicamentos:
medicaie antiepileptic:
carbamazepin: se ncepe cu doze mici 200-400 mg/zi, ajungndu-se progresiv pn
la doze de 600-800 mg/zi (cu scurtarea sau cu suprimarea atacurilor). Efecte similare
sunt obinute cu Neurontin (Gabapentin), Lyrica (Pregabalin), Trileptal
(Oxcarbamazepin).
baclofen (n asociere cu carbamazepin)
antidepresive (amitriptilin)
b) Tratamentul chirurgical
metode percutane (rizotomia retrogasserian percutan cu glicerol etc.)
decompresia microvascular
apar dureri continue, de mai mica intensitate, peste care se suprapun exacerbri paroxistice;
durerile sunt localizate pe ntreaga hemifa homolateral
sunt determinate de o leziune structural, care afecteaz nervul trigemen:
cauze tumorale (tumori de rinofaringe)
cauze vasculare (mav, anevrisme de trunchi bazilar etc.)
cauze traumatice (traumatisme faciale, de baz de craniu, dentare)
cauze toxice
cauze infecioase (abcese dentare, sinuzite, meningite, herpes zoster)
alte cauze (scleroza multipl)
apar tulburri de sensibilitate obiectiv pe teritoriul trigemenului
diminuarea sau absena reflexului corneean
nevralgia trigeminal simptomatic nu prezint perioade refractare dup paroxism, spre
deosebire de nevralgia trigeminal clasic.
Investigaiile paraclinice sunt necesare pentru a evidenia o cauz organic a nevralgiei
trigeminale.
neuroimagistic (CT, RMN)
examenul LCR
Tratamentul este medicamentos, cu aceleai preparate ca cele utilizate n nevralgia
trigeminal clasic. Se asociaz tratament chirurgical al leziunii structurale (abces dentar
etc.)
Criterii de diagnostic:
A. Atacuri paroxistice de durere facial, care dureaz de la o fraciune de secund pn
la 2 minute i care corespund criteriilor B i C.
B. Durerea are urmtoarele caracteristici:
1. localizare unilateral.
2. distribuie n zona posterioar a limbii, n fosa nazal, faringe sau sub unghiul
mandibulei i/sau n ureche.
3. ascuit, cu caracter de neptur i sever (intens, lancinant, ca un junghi,
paroxistic).
4. precipitat de deglutiie, masticaie, tuse, vorbire i/sau cscat.
C. Atacurile sunt stereotipe la fiecare pacient.
D. Nu exist deficit neurologic clinic evident (sensibilitatea obiectiv la nivelul fundului de
gt este conservat).
E. Nu este atribuit altor maladii (alte cauze au fost excluse prin anamnez, examen fizic
i/sau investigaii speciale).
Este singura nevralgie cranio-facial nsoit de bradicardie sau chiar sincop, datorit
reflexelor cardioinhibitorii activate prin impulsurile aferente dureroase.
Tratament
a) medicamentos
anestezice locale (lidocain, soluie de cocain 10% administrat local n
regiunea faringian)
antiepileptice (aceleai preparate n doze similare celor din nevralgia trigeminal)
ketamin 60 mg/zi n ase prize
b) chirurgical
intervenii percutane
decompresia microvascular
Tratament
a) medicamentos (similar cu cel din nevralgia glosofaringian clasic)
b) chirurgical (cauzal, al afeciunii de baz)