BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Prof. Dr. Mircea. Diculescu

CENTRUL DE GASTROENTEROLOGIE
SI HEPATOLOGIE FUNDENI
1

REFLUXUL GASTRO
ESOFAGIAN
RGE = REINTOARCEREA CONTINUTULUI GASTRIC
SAU DUODENAL ACID SAU ALCALIN IN ESOFAG
ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX = INFLAMATIA
MUCOASEI ESOFAGIENE DATORATA RGE
BOALA DE REFLUX = SUFERINTA =ESOFAGITA
SI/SAU SIMPTOM
30 - 50 % DIN POPULATIE ARE PIROZIS SAU
REGURGITATIE DAR MAJORITATEA CONSIDERA CA
ESTE NORMAL
2

ETIOPATOGENIA IN
BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
Prof. Dr. Mircea Diculescu
Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni

PROBLEME

PATOGENIA
PATOGENIA
PATOGENIA
PATOGENIA

REFLUXULUI
SIMPTOMATOLOGIEI
ESOFAGITEI
COMPLICATIILOR

PATOGENIA REFLUXULUI
TULBURAREA TONUSULUI SI MOTILITATII
Scaderea presiunii SIE
Scaderea clearence-ului esofagian
Scaderea golirii gastrice

TULBURAREA MECANICII BARIEREI

ANTIREFLUX

Unghi Hiss larg

Relaxarea diafragmului
HGTH
Cresterea presiunii intraabdominale

PATOGENIA
SIMPTOMATOLOGIEI

Pirozis = stimulare chemoreceptori

Durere toracica = stimulare baroreceptori

PATOGENEZA ESOFAGITEI
Cresterea agresiunii

HCL
Pepsina
duodenala
Biliara
Pancreatica
(NU HP)

Anihilarea barierei
antireflux
Scaderea apararii
Mucus
Integritate epiteliala
vascularizatie

PATOGENIA
COMPLICATIILOR
ESOFAGITA = forma de BRGE sau
complicatie?
Complicatii VIA esofagita
Complicatii per primam (rar)

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie
Initial boala de reflux este o modificare anatomica
In esena, BRGE este o afeciune motorie esofagian ce

const n relaxarea inadecvat a sfincterului esofagian inferior,

DAR......
Consecinele clinice i anatomo-patologice ale refluxului sunt

corelate cu cantitatea de acid coninut in fluidul de reflux i

durata contactului dintre acesta i mucoasa esofagian

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie
BRGE rezult din dezechilibrul dintre factorii de agresiune continui
n fluidul de reflux i factorii de aprare ai mucoasei esofagiene
Factorii de agresiune (potena fluidului de reflux)

1. Prezena acidului clorhidric i al pepsinei

2. Prezena srurilor biliare i a enzimelor pancreatice

Factorii de aprare (trei linii de aprare ale mucoasei esofagiene

1. Bariera antireflux
2.Cleareance- ul luminal esofagian
3. Rezistena epitelial
10

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - factori de aparare
1.Bariere antireflux
Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt:
sfincterul esofagian inferior,
segmentul intraabdominal al esofagului,
pilierii diafragmatici,
ligamentul freno-esofagian,
unghiul His ascutit
Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt
sfincterul esofagian inferior si diafragmul.

11

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - scderea tonusului SEI

FACTORI ENDOGENI,
ENDOGENI care scad mai ales presiunea componentei externe
la SEI
cauze anatomice: hernia hiatal
condiii care cresc presiunea intraabdominal: obezitate, ascit,
sarcin, efortul de ridicare, tuse
boli generale care afecteaz SEI: colagenoze, diabet zaharat
FACTORI EXOGENI care acioneaz predominanat pe componenta
intern a SEI.
alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, grsimile, lapte integral,
suc de roii, suc de citrice, condimente, ciocolata
medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, derivai xantinici,
nitrai, anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PG
E1, PG E2
hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii
progestativi
12

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - factori de aparare
2.Factori de clearence intraluminal
Cleareance-ul esofagian = totalitatea mecanismelor implicate
n ndeprtarea materialului refluat
Patru factori :
- gravitaia
-peristaltica esofagian determin propagarea bolusului
alimentar
-secretia salivar i
-esofagian determin neutralizarea (clearence-ul) aciditii
intraluminale cu ajutorul bicarbonailor din saliv i glandele
submucoase din prile proximale i distale ale esofagului .
13

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Factori de aprare- saliva
Rolul salivei este foarte complex. Masticaia crete secreia de
bicarbonai, mucin, factor epidermal de cretere i prostaglandine,
toate protejnd esofagul de acid i pepsin.
Reducerea salivaiei prelungete expunerea la acid a mucoasei
esofagiene. Reducerea salivaiei n perioada nocturn explic
simptomatologia de reflux aprut n timpul somnului,
somnului sau imediat la
culcare.
Fumatul determin scderea secreiei salivare. Fumtorii, chiar fr
simptome de reflux au clearence-ul esofagian cu 50% ntrziat fa de
nefumtori, iar coninutul n baze al salivei este cu 60% mai redus fa
de pacienii nefumtori de aceeai vrst.
14

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - factori de aparare
3.Factori de rezistenta epiteliala
Mecanismele de rezistent tisular mpotriva injuriei acide esofagiene pot fi
subclasificate n:
pre-epiteliale
stratul de mucus, mai redus
stratul neclintit de ap
concentraia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale,
gradientul de ph ntre lumen i suprafaa celular este aproape nul
epiteliale
barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare
jonctionale, dar mult mai slabe dect in cazul mucoasei gastrice)
barierele funcionale (mecanisme de aprare celular mpotriva
agresiunii acide, mecanisme de reparare epitelial)
post-epiteliale (fluxul sanguin mucosal)
15

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - factori de agresiune

Aciditatea- factor primordial n producera BRGE

Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei n

boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu
acidul i pepsina.
Genval statement 3

The Genval Workshop Report,16

1999

Aciditatea este factorul central n producerea

simptomelor i a leziunilor bolii de reflux
Atacul acido-peptic (1) slbeste jonctiunile celulare(2), lrgind spaiul
intercelular(3). Aici vor ptrunde cantitti crescute de suc gastric(3).
1

Teminaii
nervoase

Jonciuni
celulare
strnse

Acid
Pepsina
Bicarbonat

Jonciuni
celulare
lrgite

17

Aciditatea este factorul central n producerea

simptomelor i a leziunilor bolii de reflux

Acidul si pepsina ptrunse vin n contact cu terminaiile (4) i distrug jonctiunile

intercelulare, ducnd la ruperea celulelor i la apariia de leziuni ale mucoasei (5)
4

Acid
Pepsina
Bicarbonat
Terminatie
nervoasa

18

Frecvena simptomelor induse de refluxul

acid sunt legate direct de gradul expunerii
acide a esofagului
Expunerea acid a esofagului
% timp pH <4
8
7
6

Simptome aproape continue

Simptome zilnice
Simptome ocazionale
Indivizi sntoi

5
4
3
2
1
0

69 912 1215 1518 1821 2124 03

36

Ore

Joelsson & Johnsson 19

1989

CONCLUZII

Mecanismele antireflux complexe

Multiple posibilitati de depasire a lor
BRGE = problema anatomica
RGE = problema motorie
TRATAMENTUL = secretia
clorhidropeptica

20

CONDITII ASOCIATE
RGE
STARI FIZIOLOGICE
SPORTURI DE FORTA, GRADINARIT, REPARATIE
OBEZITATE
AUTO
SARCINA
25 - 75 % AU ZILNIC PIROZIS

BOLI SISTEMICE
SCLERODERMIE
DIABET ZAHARAT

SUBSTANTE CHIMICE
ALCOOL, NICOTINA, CAFEA
ANTICOLINERGICE, NITRATI, ALFA AGONISTI, BETA
BLOCANTI, CALCIU BLOCANTI, TEOFILINA,
BENZODIAZEPINE
21

CLINICA BOLII DE REFLUX

GASTROESOFAGIAN
SE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE
ANAMNEZA
NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV
( LA BRGE NECOMPLICATA )
RAREORI EXISTA CORESPONDENTA INTRE
SEVERITATEA SIMPTOMELOR SI MODIFICARILE
ENDOSCOPICE ( MACROSCOPICE )
PACIENTI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX
DAR FARA pH - METRIE /24 h POZITIVA
22

CLINICA RGE
SIMPTOME TIPICE
PIROZIS
REGURGITATIE ACIDA
ERUCTATIE

SIMPTOME ATIPICE
SIALOREE
GUST METALIC
DURERI

SIMPTOME
ALARMANTE

DISFAGIE
ODINOFAGIE
ANEMIE
SCADERE
PONDERALA

SIMPTOME ALE
COMPLICATIILOR
DISFAGIE
HDS
FEN.RESPIRATORII
23

SIMPTOME TIPICE
PIROZIS

NB

TIPIC RGE NU ULCER

D = ARSURA SUBSTERNALA SAU DISCONFORT,

UNEORI CU IRADIERE FARINGIANA, ACCENTU-ATA
DE MESE, EXERCITIU SAU POSTURA
DESCRIERI DIFERITE PENTRU PACIENTI
ACCENTUATA DE ALCOOL SAU LICHIDE FIERBINTI
, GRASIMI, CONDIMENTE
UNEORI DETERMINATE DE

ULCER PEPTIC
AFECTIUNI CORONARIENE
SPASM ESOFAGIAN
CANCER ESOFAGIAN
AFECTIUNI BILIARE
24

SIMPTOME TIPICE
REGURGITATIE ACIDA
D = PROGRESIE ACID IN GAT SAU
CAVITATEA. BUCALA
ASOCIATA CU PIROZIS DAR DISTINCTE
CORELAT CU pH ESOFAGIAN SCAZUT

ERUCTATIE
D = PROGRESIE AER STOMAC SPRE
ESOFAG
ASOCIAT ALTOR AFECTIUNI
( AEROFAGIE )
25

FRECVENTA SIMPTOMELOR
TIPICE BRGE
PIROZIS = 60 - 85 %
REGURGITATII ACIDE = 50 %
ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII
ACIDE = 88 %
SIMPTOME DIURNE = 80 %
SIMPTOME SI NOCTURNE = 60 %
CALMATE DE ALIMENTATIE = 21 %
ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX HERNIE NIATALA = 80 %
26

SIMPTOME ATIPICE

SIALOREE = HIPERSALIVATIE
GRETURI - STIMULARE CENTRI FARINGIENI
GUST METALIC SUGHIT
EROZIUNI DENTARE ( REFLUX ACID )
SENS DE NOD IN GAT = SPASM SF. ESOF. SUP
DURERE TORACICA NONCARDIACA SI
NELEGATA DE DEGLUTITIE

POSTPRANDIALA
EPIGASTRU SUPERIOR SI RETROSTERNAL
DATORATE SPASMULUI ESOFAGIAN
UNEORI IRADIERE IN MANA SAU GAT
27

SIMPTOME
LOCALE
ALARMANTE
DISFAGIA = DIFICULTA-TE
LA DEGLUTITIE - POATE
FI COMPLICATIE DAT.ESOFAGITET, SE
REMITE CU EA.
- DACA E CONSTANTA =
STENOZA SAU CANCER
ODINOFAGIE = DURERE
LA DEGLUTITIE
LA ALIM.ACIDE, FIERB
HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
SANGE ROSU
CHEAGURI
ZAT DE CAFEA

SISTEMICE
ANEMIE ( paloare )
ASTENIE
SCADERE
PONDERALA
NEEXPLICATA

28

SIMPTOMELE
COMPLICATIILOR
LOCALE
ESOFAGITA
STENOZA PEPTICA
ULCERUL
ESOFAGIIAN
HEMORAGIA
SD BARRETT
ADENOCARCINOMU
L ESOFAGIAN

GENERALE =
RESPIRATORII
LARINGIENE =
DISFONIE,
GLOBUS
TUSE
ASTM
PNEUMONIE DE
ASPIRATIE
29

ESOFAGITA

CONSECINTA A RGE
NOTIUNE HISTOPATOLOGICA
PT.DIAGNOSTIC - NECESARA EDS
ANATOMOPATOLOGIC
LOCALIZARE 1/3 INF A ESOFAG
FAZA ACUTA = MUCOASA CONGESTIVA,
GRAMULARA, MICI ULCERATII
SUPERFICIALE
FAZA CRONICA = MUCOASA + STR
SUBIACENTE - -> FIBROZA --> STENOZA
30

EVALUAREA REFLUXULUI
GASTRO-ESOFAGIAN
NECESARA PENTRU
PREVENIREA SI DIAGNOSTICAREA
COMPLICATIILOR
DIFERENTIEREA DE ALTE AFECTIUNI
ASEMANATOARE SAU SUPRAPUSE
AMELIORAREA CALITATII VIETII
ADAPTAREA TERAPIEI OPTIME
DECIZIA OPTIUNII CHIRURGICALE
31

CHESTIONARUL BRGE
RESIMTITI FRECVENT O SENZATIE DE
DISCONFORT IN SPATELE OASELOR
PIEPTULUI ?
ESTE ACEASTA SENZATIE FRECVENT
COMBINATA CU ARSURA IN PIEPT ?
ANTIACIDELE CALMEAZA SENZATIILE ?
AVETI ACESTE SENTATII MAI FRECVENT DE 4
ORI IN ULTIMA SAPTAMANA ?
ALTE INTREBARI :
REGURGITATIE ?
POSTURALA ?
NOCTURNA ?
32

IMPORTANTA
CHESTIONARUL
UI
VALOAREA PREDICTIVA
UN PACIENT CARE RASPUNDE DA LA TOATE 4
INTREBARILE ARE 85 % PROBABILITATE DE A
AVEA ESOFAGITA EROZIVA LA EDS SAU /SI pH
-METRIE LA 24 H POZITIVA

FRECVENTA AFECTIUNII
10 % DIN POPULATIA SUA ARE PIROZIS ZILNIC *
50 % DIN PACIENTII CU DURERI TORACICE
NEEXPLICATE AU BRGE *
* D.CASTELL,B.JOHNSTON - ARCH FAM MED
1996;5,221-7
33

TESTUL TERAPEUTIC IN
BRGE
ADMINISTRARE DE OME 40mg/zi 7 zile
NECESITATE
RAPORT COST EFICACITATE SUPERIOR ALTOR
TESTE
MAI PUTIN INVAZIV DECAT MONITORIZAREA
pH- METRIEI ESOFAGIENE / 24 h
pH-METRIA POATE DA REZULTATE FALS
NEGATIVA ( IN ZI FARA RGE )
pH- METRIA NU E INTOTDEAUNA IN DOTAREA
LABORATOARELOR DE RUTINA
34

TESTUL TERAPEUTIC IN
BRGE
CONDITII
NU LA PACIENTI CU SIMPTOME ATIPICE
SAU MAI ALES ALARMANTE
CU ANTISECRETOR SUFICIENT DE
EFICIENT PANTRU (APROAPE )
ANULAREA ACIDITATII GASTRICE
TIMP SUFICIENT PENTRU A STABILI
REALA AMELIORARE A
SIMPTOMATOLOGIEI
35

TEST TERAPEUTIC IN BRGE

CRITICI
RISCA SA ACOPERE
AFECTIUNI MAI GRAVE CA
BRGE
SUGEREAZA TERAPIE
ANTISECRETORIE DE FOARTE
LUNGA DURATA PENTRU
AFECTIUNE CU POTENTIAL
SEVER LIMITAT
POATE EXCLUDE EXPLOAREA
ENDOSCOPICA MULTA VREME

AVANTAJE
FOARTE ACCESIBILA (
MINUS PRETUL ) MEDICULUI DE FAMILIE
FOARTE ACCEPTABILA
DE PACIENT
POATE AMELIORA
SIMPTOME ( AFECTIUNI
) APARENT NELEGATE
DE BRGE
36

MONITORIZAREA CLINICA
IN CAZUL BRGE :
FARA SIMPTOME ATIPICE
FARA SIMPTOME ALARMANTE
NECOMPLICATE

PENTRU EVITAREA EXPLORARILOR INVAZIVE

SI / SAU COSTISITOARE LA GRUP MARE
POPULATIONAL
INCLUDE URMARIREA TERAPIEI SI
EVALUAREA MODALITATII TERAPEUTICE
OPTIME LA FIECARE PACIENT
37

MONITORIZAREA CLINICA
PIROZIS
DURATA
FRECVENTA
INTENSITATE
NOCTURN
CALITATEA VIETII

REGURGIATII ACIDE
APARITIA DE DISFAGIE, ODINOFAGIE
CURBA PONDERALA
PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD
( Hb )
38

STABILIREA MOMENTULUI
OPTIM AL INVESTIGATIEI

ROLUL GASTROENTEROLOGULUI

TRANZIT BARITAT
ENDOSCOPIE
ENDOBIOPSIE
pH - METRIE
SCINTIGRAFIE
ALTE

DECIZIA MEDICULUI DE FAMILIE

SIMPTOM

SEMN

ROLUL CHIRURGULUI - ENDOSCOPIST

ESOFAGITA SEVERA REBELA LA TRAT
FARA ESOFAGITA/ GRD A ==> GASTRO
39

EXPLORARI
PARACLINICE IN BRGE

TRANZIT BARITAT
ENDOSCOPIE ( ENDOBIOPSIE )
ALTE EXPLORARI ; * PH- METRIE
MANOMETRIE
SCINTIGRAFIE
ECOGRAFIE
40

LOCUL RADIOLOGIEI IN
BRGE
DIAGNOSTICUL REFLUXULUI ( MAI BINE CA
EDS = TRENDELEMBURG )
DIAGNOSTICUL CONDITIILOR FAVORIZANTE
ALE REFLUXULUI ( BRGE )
NU PENTRU ESOFAGITA ( NOTIUNE
MACROSCOPICA = EDS SAU
HISTOLOGICA )
DG COMPLICATIILOR = ULCER, STENOZE, ADK
41

LOCUL ENDOSCOPIE IN
BRGE

PENTRU RGE, HGTH, RADIOLOGIA

POATE FI SUPERIOARA
INDICATII - EVALUAREA ESOFAGIEI
OBLIGATORIE

EVALUAREA SIMPTOMELOR - ATIPICE

ALARMANTE
COMPLICATII
PACIENT > 50 A

- URMARIREA TERAPIEI
- APRECIEREA MOMENTULUI OPTIM AL
INTERVENTIEI CHIRURGICALE

42

CLASIFICAREA ENDOSCOPICA
A ESOFAGITELOR
SAVARY - MILLER
I = a = ERITEM

b = EROZIUNI NECONF
II = EROZIUNI
CONFLUENTE
III = EROZIUNI CIRCUMF
IV = ULCER, STENOZA,
ENDOBRAHIESOFAG

SAVARY - MONNIER
I = UN PLIU
LONGITUDINAL
V = BARRETT

LOS ANGELES

A = PIERDERE DE
SUBSTANTA < 5 mm
B = > 5 mm
C = INTRE 2 PLIURI
D=
CIRCUMFERENTIALA

43

ESOFAGITA GRD B

44

ESOFAGITA GRD C

45

ESOFAGITA GRD C / D

46

pH-METRIA ESOFAGIANA
CLASIC STANDARD DE AUR
ACTUALMENTE
24h , pH < 4, > 5 %
1/4 DIN ESOFAGITE AU pH-M NORMALA
1/4 DIN pH-M ANORMALE NU AU ESOFAGITA

ACURATETE - SENSIBIL = SPECIFICIT = 80 %

INDICATII
ESOFAGITA REZISTENTA LA TTRATAMENT
SEMNE ATIPICE
SIMPT RESPIRATORII

NEINDICATA / CONTRAINDICATII
SIMPTOME TIPICE / ALARMANTE DE REFLUX
ESOFAGITA EDS
ESOFAGITA DE REFLUX ALCALIN
47

MANOMETRIA
ESOFAGIANA

NU E EXAMEN DE PRIMA INTENTIE

SPRIJINA DG IN DOAR 30 % DIN CAZURI
UTILE PENTRU
PERISTALTICA ESOF, PRES SIO, TEST DE PROVOCARE

INDICATIE PRINCIPALA = DURERE TORACICA

NONCARDIACA
OBLIGATORIE PRE-INTERVENTII ANTIREFL.
UTILA IN BRGE REZISTENTA LA TRATAMENT
TULB. DE MOTILIT ( SPASM DIFUZ, ACHALAZIE , ESOFAG IN SPARGATOR DE NUCI, etc
48

EXPLORARI PARACLINICE IN
BRGE
SCINTIGRAFIA

ECOGRAFIE

TIMP DE TRANZIT
ESOFAGIAN
TIMP DE GOLIRE
GASTRIC
CENTRE
SPECIALIZATE

CALCULUL
TIMPILOR DE
GOLIRE GASTRICI
VALOARE REDUSA
PE ZONA
ESOFAGIANA
ECOENDOSCOPIE
49

DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL
DURERE TORACICA

ESOFAGIANA

ESOFAGITA ( NON BRGE )

SPASM ESOFAGIAN
TUMORA ESOFAGIANA

NONESOFAGIANA

MIOCARDICA
PERICARDICA
TORACICA PLEURALA
ULCER PEPTIC
BILIARA
PANCREATICA

CORONARIANA
25 % DIN PACIENTII INTERNATI PT CICD AU BRGE
20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII ESOFAGIENE
UNII LE ASOCIAZA
50

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
DISFAGIA
ESOFAGIANA

CANCER
STRICTURI
MEMBRANE
SCLERODERMIE
ACHALAZIE
AF. NEURON MOTOR
NEUROPATII ( DIABET )

EXTRAESOFAGIANA

COMPRESII

GUSA RETROSTERNALA
ANEVRISM AORTIC
HIPERTROFIE ATRIU STG
CANCER BRONSIC
ADENOPATIE
51

DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL
ULCERUL DUODENAL
SIMPTOMATOLOGIE DE ULCER POATE SA SA
ASEMENE CU BRGE
SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE
ASEMENE CU ULCERUL
COEXISTA FRECVENT;
40 % DIN ULCEROSI AU pH - METRIA
ESOFAGIANA LA 24 h ANORMALA
30 % DIN ULCEROSI AU MODIFICARI
ENDOSCOPICE SAU HISTOLOGICE DE REFLUX
ESOFAGIAN
52

ALGORITM DE
EVALUARE
DA = BRGE
< 50 ANI
SIMPT TIPICE

TRATAMENT
EMPIRIC

> 50 ANI, SAU

SIMPT ATIPICE
SIMPT ALARM
COMPLICATII

EDS
BARIU
pH- METRIE

DURERE EPIG

ECO, TC, ETC

DURERE TORAC
T.EFORT
TUSE DISFONIE

NU

DA = BRGE -> TRA

DA = G E --->TRAT
NU

ECG,
ORL, RX PULM

DA = GE ---> TRAT
NU
53

EVALUAREA
PREOPERATORIE

EDS PT DG CORECT POZ / DIFERENTIAL

pH METRIA E INDISPENSABILA IN
ABSENTA
ESOFAGITEI
MANOMETRIA NECESARA PT
EXCLUDEREA
UNEI TULB MOTORII ( ASOCIATE ), SAU REFERINTA
PT TULB MOTORII POSTOPERATORII.
NB MANOMETRIA NU FACE OPTIUNE INTRE
TEHNICILE OPERATORII
RECOMANDATA LA SIMPTOME ATIPICE, DISFAGIE
REGURGITATII NONACIDE SI NONRASPUNS MED
STAZA GASTRICA NU E ARGUMENT PT TRAT CHIR
* REUNIUNE DE CONSENS SNFGE 1999
54

CONCLUZII

DIAGNOSTICUL BOLII DE REFLUX

ESTE LA INDEMANA MEDICULUI CLINICAN
EVALUAREA PARACLINICA A BRGE= IN
PRIMUL RAND ENDOSCOPIST ( GAST /CHIR
)
PREZENTA SIMPTOMELOR ATIPICE,
ALARMANTE ,A COMPLICATIILOR SAU
REZISTENTA LA TRATAMENT NECESITA
INDRUMAREA LA SPECIALIST
EVALUAREA COMPLETA / CORECTA
INNURMA A CEL PUTIN ENDOSCOPIE /
MANOMETRIE / pH -METRIE POATE INDICA
SANCTIUNE CHIRURGICALA
55

METODE
TERAPEUTICE

STIL DE VIATA *
TERAPIA POSTURALA *
REGIM ALIMENTAR *
MEDICAMENTE FAVORIZANTE = DE
EVITAT *
TRATAMENT MEDICAL
TRATAMENT CHIRURGICAL
*
NB POT AMELIORA
SIMPTOMATOLOGIA DAR NU VINDECA
ESOFAGITA !

METODE
TERAPEUTICE

STIL DE VIATA
FUMAT =

IMPIEDICA CLEARENCEUL ESOFAGIAN

CRESTE FRECVENTA
RELAXARILOR SEI

OBEZITATEA
NU SUNT DIFERENTE
SEMNIFICATIVE
(Lundell 1995)
SCADERE PONDERALA
LA CEI CU > BRUSCA
ACTIVITATE FIZICA

TERAPIE
POSTURALA =
DOARME < 20 o
VALABIL DOAR
REFLUX NOCTURN
ORTOSTATISM
POSTPRANDIAL
MASA DE SEARA LA
19oo
VOLUM ALIMENTAR
APLECARE
DEPANARE AUTO
SPORT DE FORTA

REGIM ALIMENTAR

> VOLUM / PRES INTRAGASTRICA

INTARZIE EVACUAREA GASTRICA
SCAD PRES SIE
IRITA MUCOASA ESOFAGIANA
TIP

CONDIMENTE, CEAPA ROSII ( SUC )

GRASIMI, PRAJELI
CIOCOLATA ( MIORELAXANT )
ALCOOL ( SCADE PRES SIE , STIMUL SECR., IRITANT )
ALTE BAUTURI
DEPENDENT DE pH
COCA COLA = pH 2,35 +
COFEINA
INDEPENDENT DE OSMOLARITATE ( CEAI )
LAPTE = DEPENDENT DE GRASIMI

MEDICATIA UTILA IN
BRGE

PROKINETICE

METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDON
CISAPRID
TRIMEBUTINA

ANTISECRETORII
ANTI H2
ANTI H+

MEDICATIE TOPICA
SUCRALFAT
ALGINAT
DIOSMECTITA

MEDICATIA PROKINETICA
MOD DE ACT.
CONTRACTIA SIE
CLEARENCE ESOFAGIAN
EVACUARE GASTRICA

EFICIENTA IN ESOFAGITE DE GRAD A / B

ASOCIERE CU ANTISECRETORII
DUPA ANTISECRETORII SCAD FRECVENTA
RECIDIVELOR

PROKINETICE
METOCLOPRAMIDA
3 X 10 mg/zi ; EFICIENTA < ; RA SNC

DOMPERIDON (MOTILLIUM )
3 X 10 mg / ZI ; EF = METOCL ; RA =0

CISAPRID ( COORDINAX, UNIPRIDE )

3 X 10 mg / zi ; CEL MAI EFICIENT ( COMPLEX )
MAJORITATEA STUDIILOR ==> EF = AH2
ESOF GR A / B ; RA = DIAREE < K

TRIMEBUTINA ( DEBRIDAT )
3 X 100 mg / zi ; EF SIMILAR CISAPRID. MEC DIFERIT

ANTISECRETORII - IDEAL

1. DISPARITIA RAPIDA A SIMPTOMELOR

2. pH / 24 h > 4
3. CICATRIZARE RAPIDA A LEZIUNI ( 4s)
4. CONTROL SIMPTOME ATIPICE
5. PREVENTIA RECIDIVELOR DUPA STOPAREA
6. RAPORT PRET / EFICIENTA FAVORABIL
NECESAR pH > 4 > 21 h / ZI 8 s ( BELL et al
1992

ANTISECRETORII - H2
BLOCANTI

( CIMETIDINA 1600 mg / zi )
RANITIDINA 300 mg / zi
FAMOTIDINA 40 mg / zi
NIZATIDINA 150 mg / zi
ROXATIDINA 150 mg / zi
DOZE DUBLE
DOZE FRACTIONATE
EFECT MAI SLAB CA IPP

ANTISECRETORII - IPP

OMEPRAZOL 20 - 40 mg / zi (OMERAN)
PANTOPRAZOL 20 - 40 mg / zi
LANZOPRAZOL 30 mg / zi
RABEPRAZOL 20 mg / zi
ESOMEPRAZOL 40 mg

MAI APROAPE DE IDEAL

EFECT 36 h = ADMINISTRARE UNICA
UNEORI DOZE DUBLE ( 80 mg / zi ! )
TIMP LUNG PT CICATRIZARE DURABILA 8 - 12 s
CAZURU SEVERE = ASOCIERE CU PROKINETICE

MEDICATIA TOPICA
SUCRALFAT ( GASTROFAIT )
ALGINAT ( GAVISCON , ACTAPULGITE )
ALCALINE ( ANTIACIDE )

CLASIC FOLOSITE
EFICIENTE PE SIMPTOME
FOLOSITE A DEMANDE
NU SUNT DOVEZI DE EFICACITATE PE LEZIUNE
SUNT MAI ACTIVE PE SIMPTOM DECAT PLACEBO

MANAGEMENTUL
TERAPIEI
.
MEDICALE IN BRGE
GRAVITATEA SIMPTOMELOR
PRE / POST -ENDOSCOPIE
SEVERITATEA ESOFAGITEI
PREZENTA COMPLICATIILOR
STRATEGIA TERAPEUTICA
TRATAMENTUL DE TERMEN LUNG
RELATIA COST EFICIENTA
CALITATEA VIETII
DECIZIA INTERVENTIEI CHIRURGICALE

MANAGEMENT MEDICAL
GRAVITATEA
SIMPTOMELOR
INFLUENTEAZA
DECIZIA ENDOSCOPIEI
INFLUENTAREA
CALITATII VIETII
AH2
PROK
IPP

PRE / POST
ENDOSCOPIE
PRE =
TEST TERAPEUTIC CU
IPP = CONTINUI CU IPP
1/2 DOZA
PROK SAU AH2

POST = FUNCTIE DE
GRAD ESOFAGITA /
COMPLICATII

ESOFAGITA
A / B ( I / II ) = AH2 SAU PROK
EVENTUAL IPP

C / D = IPP +/- PROK

COMPLIC = IPP DE LUNGA DURATA + /- PROK
MINIM 12 s !
DOZE DUBLE ( ex 40 mg OME/ ZI MINIM

STRATEGIA
TERAPEUTICA
STEP UP = DOZE CRESCANDE DE IPP
SAU ADAUGAREA DE PROK
STEP DOWN = DOZE DESCRESCANDE DE
IPP
EFICIENTA TERAPEUTICA CRESCANDA

AH2
PROK
IPP
IPP x 2
IPP + PROK

INDIVIDUALIZAREA
TRATAMENTULUI
PACIENTI CU SIMPTOME RARE =
MODIFICARE STIL DE VIATA
SIMPTOME TIPICE DE REFLUX SAU CU
ENDOSCOPIE NEGATIVA ( ESOFAGITA ) =
AH2, PROK = / - STIL DE VIATA
ESOFAGITA A / B = A H2 6 - 8 s CU
REEVALUARE
ESOFAGITA C / D IPP 8 s
COMPLICATII ( BARRETT ) IPP ANI !
REEVALUAREA TRATAMENTULUI INEFICIENT

CALITATEA VIETII
MASURILE GENERALE ( - TERAPIA
POSTURALA ) AFECTEAZA CALITATEA
VIETII FARA EFICIENTA DOVEDITA
MEDICATIA PE TERMEN LUNG
MODIFICA CALITAETA VIETII
PIROZISUL / ESOFAGITA AFECTEAZA
CERT CALITAETA VIETII

CONCLUZII
MASURILE GENERALE EFICIENTE
PE SIMPTOME / INSUF PE ESOFAGITA
MASURILE GENERALE TRATAMENT
STRICT
INDIVIDUALIZAT
STEP UP / STEP DOWN ?
NECESITA DOZE MAI MARI + DURATA
MAI MARE
DECAT VINDECARE ULCER
REEVALUARE ( ENDOSCOPICA ) OBLIGATORIE LA
SIMPTOME REBELE
SELECTIE STRICTA CAZURI CHIRURGICALE ==> DE
RISC CHIRURGICAL / SITUATIE LOCALA
CHIR. DE ELECTIE ABORDAREA CELIOSCOPICA

COMPLICATIILE BOLII DE
REFLUX
GASTROESOFAGIAN
PROF. DR. MIRCEA DICULESCU
Centrul de Gastroenterologie
si Hepatologie Fundeni

COMPLICATII
BRGE = ESOFAGITA
ESOFAGITEI =
ULCERUL ESOFAGIAN
STENOZA PEPTICA
HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
SD BARRET
CANCERUL ESOFAGIAN

ULCERUL ESOFAGIAN
RAR
PE ESOFAGITA SAU PE SD BARRETT
( SOLITAR )
CLINIC DURERE RETROSTERNALA
EXACERBATA DE ALIMENTE
PARACLINIC = RX SAU EDS
COMPLICATII = HDS, STENOZA
TRATAMENT = ESOFAGITA

STENOZA PEPTICA
PE ESOFAGUL DISTAL
IN TIMPUL CICATRIZARII
CLINIC DISFAGIE PROGRESIVA LA LUMEN < 13
MM
SOLIDE-> SEMISOLIDE -> LICHIDE
PARACLINIC = RX SAU EDS
EDS => STENOZA DEASUPRA CARDIEI
TRATAMENT: MEDICAL ? ; EDS ( DILATATII CU
BUJII SAU BALONAS ) ; CHIRURGICAL

HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA

DE OBICEI MICA
RAR ( <2,5 % )
DATORITA ESOFAGITEI SAU ULCER
CLINIC HEMATEMEZA CU SANGE ROSU
DAR DE OBICEI MELENA ( HDS E MICA )
PARACLINIC DOAR EDS
TRATAMENT DE OBICEI MEDICAL = PPI

SD BARRETT SAU
ENDOBRAHIESOFAG
DEF = METAPLAZIA EPITELIULUI ESOFAGIAN
MALPIGHIAN CU EPILTELIU CILINDRIC GASTRIC
SAU INTESTINAL
MORFOLOGIE EXTERIOARA ESOF = N;
RAPORTURI ESOFAGIENE = N
EPIDEMIOLOGIE
INCIDENTA ( CAMERON ) = 4 %.ooo.
EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 %

PATOGENIE = RGE => MODALITATE DE

APARARE LA ACID

ENDOSCOPIE

79

CLASIFICARE
ANATOMOPATOLOGICA HISTOPATOLOGICA
BARRETT LUNG = > 3
TIP JONCTIONAL =
CM DEASUPRA JEG *
CEL
MUCOSECRETANTE
BARRETT SCURT = < 3
CM DEASUOPRA JEG
TIP FUNDIC SECR
CLORHIDROPEPTICA
( SAU ATROFICA )
* MAREA MAJORITATE TIP INTESTINAL
( ABSORBTIV ) *
A MALIGNIZARILOR

DIAGNOSTIC
CLINIC

30 % ASIMPTOMATICI
IMPOSIBIL FATA DE BRGE
PIROZIS MAI RAR
POP CU RISC
CHIR ANTIREFLUX
SCLERODERMIE, CREST
PSIHICI

PARACLINIC
DOAR EDS SI
HISTOPATOLOGIC
B. SCURT DG DOAR
IN 1 % DIN EDS !!,
18 % BP

COMPLICATII
DISPLAZIE
TIP 1 = GRAD SCAZUT
( ADENOMATOS )
TIP 2 = GRAD INALT
( PSEUDOSTRATIFICAT
) = CARCINO MIN SITU

MALIGNIZARE =
ADENOCARCINOM
TIP 1 = PROTRUZIV
TIP 2 = SUPERFICIAL
PLAT
TIP 3 = DEPRIMAT

TRATAMENT
MEDICAL = IPP TIMP LUNG
ENDOSCOPIC
TERAPIE FOTODINAMICA
ARGON PLASMA
REZECTIA PRIN STRIP BIOPSY A
INSULELOR DE MUCOASA DISPLAZICA

CHIRURGICAL LA DISPLAZIE SEVERA

SAU CANCER

CANCERUL ESOFAGIAN
ADENOCARCINOM CARCINOM EPIDERMOID =
PE MUCOASA NORMALA
= PE SD BARRETT
FACTORI ETIOLOGICI =
LUNG CU
FUMAT ( MESTECAT TUTUN ),
METAPLAZIE
ALCOOL, ALIMENTE
INTESTINALA
CONDIMENTATE ( HENAN RELATIE CU BRGE
CHINA )
CANCE RORL SINCRON SAU
METACRON

CONCLUZII
TRATAMENTUL IN
STADIUL DE
REFLUX GASTRO
-ESOFAGIAN SAU
ESOFAGITA
NECOMPLICATE