Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ESOFAGIAN
Prof. Dr. Mircea. Diculescu
CENTRUL DE GASTROENTEROLOGIE SI
HEPATOLOGIE FUNDENI
1
REFLUXUL GASTRO
ESOFAGIAN
RGE = REINTOARCEREA CONTINUTULUI GASTRIC
SAU DUODENAL ACID SAU ALCALIN IN ESOFAG
ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX = INFLAMATIA
MUCOASEI ESOFAGIENE DATORATA RGE
BOALA DE REFLUX = SUFERINTA =ESOFAGITA
SI/SAU SIMPTOM
30 - 50 % DIN POPULATIE ARE PIROZIS SAU
REGURGITATIE DAR MAJORITATEA CONSIDERA CA
ESTE “ NORMAL ‘
2
ETIOPATOGENIA IN
BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
3
PROBLEME
PATOGENIA REFLUXULUI
PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI
PATOGENIA ESOFAGITEI
PATOGENIA COMPLICATIILOR
4
PATOGENIA REFLUXULUI
TULBURAREA TONUSULUI SI MOTILITATII
Scaderea presiunii SIE
Scaderea clearence-ului esofagian
Scaderea golirii gastrice
6
PATOGENEZA ESOFAGITEI
Cresterea agresiunii Anihilarea barierei
HCL antireflux
Pepsina Scaderea apararii
duodenala Mucus
Biliara Integritateepiteliala
Pancreatica vascularizatie
(NU HP)
7
PATOGENIA COMPLICATIILOR
8
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie
9
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie
1. Bariera antireflux
2.Cleareance- ul luminal esofagian
3. Rezistenţa epitelială
10
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie - factori de aparare
1.Bariere antireflux
11
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie - scăderea tonusului SEI
Patru factori :
- gravitaţia
-peristaltica esofagiană determină propagarea bolusului
alimentar
-secretia salivară şi
-esofagiană determină neutralizarea (clearence-ul) acidităţii
intraluminale cu ajutorul bicarbonaţilor din salivă şi glandele
submucoase din părţile proximale şi distale ale esofagului .
13
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Factori de apărare- saliva
14
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie - factori de aparare
3.Factori de rezistenta epiteliala
4 5
Acid
Pepsina
Bicarbonat
Terminatie
nervoasa
18
Frecvenţa simptomelor induse de refluxul acid sunt legate
direct de gradul expunerii acide a esofagului
20
CONDITII ASOCIATE RGE
STARI FIZIOLOGICE
SPORTURI DE FORTA, GRADINARIT, REPARATIE
OBEZITATE AUTO
SARCINA 25 - 75 % AU ZILNIC PIROZIS
BOLI SISTEMICE
SCLERODERMIE
DIABET ZAHARAT
SUBSTANTE CHIMICE
ALCOOL, NICOTINA, CAFEA
ANTICOLINERGICE, NITRATI, ALFA AGONISTI,
BETA BLOCANTI, CALCIU BLOCANTI,
21
TEOFILINA, BENZODIAZEPINE
CLINICA BOLII DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
SEBAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE
ANAMNEZA
NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL
OBIECTIV ( LA BRGE NECOMPLICATA )
RAREORI EXISTA CORESPONDENTA INTRE
SEVERITATEA SIMPTOMELOR SI
MODIFICARILE ENDOSCOPICE
( MACROSCOPICE )
PACIENTI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX
22
DAR FARA pH - METRIE /24 h POZITIVA
CLINICA RGE
SIMPTOME
SIMPTOME TIPICE
ALARMANTE
PIROZIS
DISFAGIE
REGURGITATIE ACIDA
ODINOFAGIE
ERUCTATIE
ANEMIE
SIMPTOME ATIPICE
SCADERE
SIALOREE PONDERALA
GUSTMETALIC SIMPTOME ALE
DURERI COMPLICATIILOR
DISFAGIE
HDS
FEN.RESPIRATORII
23
SIMPTOME TIPICE
PIROZIS NB TIPIC RGE NU ULCER
D = ARSURA SUBSTERNALA SAU DISCONFORT,
UNEORI CU IRADIERE FARINGIANA, ACCENTU-
ATA DE MESE, EXERCITIU SAU POSTURA
DESCRIERI DIFERITE PENTRU PACIENTI
ACCENTUATA DE ALCOOL SAU LICHIDE
FIERBINTI , GRASIMI, CONDIMENTE
UNEORI DETERMINATE DE
ULCER PEPTIC
AFECTIUNI CORONARIENE
SPASM ESOFAGIAN
CANCER ESOFAGIAN
24
AFECTIUNI BILIARE
SIMPTOME TIPICE
REGURGITATIE ACIDA
D = PROGRESIE ACID IN GAT SAU
CAVITATEA. BUCALA
ASOCIATA CU PIROZIS DAR DISTINCTE
CORELAT CU pH ESOFAGIAN SCAZUT
ERUCTATIE
D = PROGRESIE AER STOMAC SPRE
ESOFAG
ASOCIAT ALTOR AFECTIUNI
( AEROFAGIE ) 25
FRECVENTA SIMPTOMELOR
TIPICE BRGE
PIROZIS = 60 - 85 %
REGURGITATII ACIDE = 50 %
ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII
ACIDE = 88 %
SIMPTOME DIURNE = 80 %
SIMPTOME SI NOCTURNE = 60 %
CALMATE DE ALIMENTATIE = 21 %
ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX -
26
HERNIE NIATALA = 80 %
SIMPTOME ATIPICE
SIALOREE = HIPERSALIVATIE
GRETURI - STIMULARE CENTRI FARINGIENI
GUST METALIC SUGHIT
EROZIUNI DENTARE ( REFLUX ACID )
SENS DE NOD IN GAT = SPASM SF. ESOF. SUP
DURERE TORACICA NONCARDIACA SI
NELEGATA DE DEGLUTITIE
POSTPRANDIALA
EPIGASTRU SUPERIOR SI RETROSTERNAL
DATORATE SPASMULUI ESOFAGIAN
27
UNEORI IRADIERE IN MANA SAU GAT
LOCALE
SIMPTOME ALARMANTE
DISFAGIA = DIFICULTA-
TE LA DEGLUTITIE -
POATE FI COMPLICATIE
- DAT.ESOFAGITET, SE
REMITE CU EA.
- DACA E CONSTANTA =
STENOZA SAU CANCER SISTEMICE
ANEMIE ( paloare )
ODINOFAGIE = DURERE
LA DEGLUTITIE ASTENIE
LA ALIM.ACIDE, FIERB SCADERE
HEMORAGIA DIGESTIVA PONDERALA
SUPERIOARA NEEXPLICATA
SANGE ROSU
CHEAGURI
28
ZAT DE CAFEA
SIMPTOMELE
COMPLICATIILOR
LOCALE
GENERALE =
ESOFAGITA
RESPIRATORII
STENOZA PEPTICA
LARINGIENE =
ULCERUL
DISFONIE, GLOBUS
ESOFAGIIAN
TUSE
HEMORAGIA
ASTM
SD BARRETT
PNEUMONIE DE
ADENOCARCINOM
ASPIRATIE
UL ESOFAGIAN
29
ESOFAGITA
CONSECINTA A RGE
NOTIUNE HISTOPATOLOGICA
PT.DIAGNOSTIC - NECESARA EDS
ANATOMOPATOLOGIC
LOCALIZARE 1/3 INF A ESOFAG
FAZA ACUTA = MUCOASA
CONGESTIVA, GRAMULARA, MICI
ULCERATII SUPERFICIALE
FAZA CRONICA = MUCOASA + STR
SUBIACENTE - -> FIBROZA --> STENOZA30
EVALUAREA REFLUXULUI
GASTRO-ESOFAGIAN
NECESARA PENTRU
PREVENIREA SI DIAGNOSTICAREA
COMPLICATIILOR
DIFERENTIEREA DE ALTE AFECTIUNI
ASEMANATOARE SAU SUPRAPUSE
AMELIORAREA CALITATII VIETII
ADAPTAREA TERAPIEI OPTIME
DECIZIA OPTIUNII CHIRURGICALE
31
CHESTIONARUL BRGE
RESIMTITI FRECVENT O SENZATIE DE
DISCONFORT IN SPATELE OASELOR
PIEPTULUI ?
ESTE ACEASTA SENZATIE FRECVENT
COMBINATA CU ARSURA IN PIEPT ?
ANTIACIDELE CALMEAZA SENZATIILE ?
AVETI ACESTE SENTATII MAI FRECVENT DE
4 ORI IN ULTIMA SAPTAMANA ?
ALTE INTREBARI :
REGURGITATIE ?
POSTURALA ? 32
IMPORTANTA
CHESTIONARULUI
VALOAREA PREDICTIVA
UN PACIENT CARE RASPUNDE “ DA “ LA TOATE 4
INTREBARILE ARE 85 % PROBABILITATE DE A
AVEA ESOFAGITA EROZIVA LA EDS SAU /SI pH -
METRIE LA 24 H POZITIVA
FRECVENTA AFECTIUNII
10 % DIN POPULATIA SUA ARE PIROZIS ZILNIC *
50 % DIN PACIENTII CU DURERI TORACICE
NEEXPLICATE AU BRGE *
* D.CASTELL,B.JOHNSTON - ARCH FAM MED
33
1996;5,221-7
TESTUL TERAPEUTIC IN
BRGE
ADMINISTRARE DE OME 40mg/zi 7 zile
NECESITATE
RAPORT COST EFICACITATE SUPERIOR ALTOR
TESTE
MAI PUTIN INVAZIV DECAT MONITORIZAREA
pH- METRIEI ESOFAGIENE / 24 h
pH-METRIA POATE DA REZULTATE FALS
NEGATIVA ( IN ZI FARA RGE )
pH- METRIA NU E INTOTDEAUNA IN DOTAREA
LABORATOARELOR DE RUTINA 34
TESTUL TERAPEUTIC IN
BRGE
CONDITII
NU LA PACIENTI CU SIMPTOME ATIPICE
SAU MAI ALES ALARMANTE
CU ANTISECRETOR SUFICIENT DE
EFICIENT PANTRU (APROAPE )
ANULAREA ACIDITATII GASTRICE
TIMP SUFICIENT PENTRU A STABILI
REALA AMELIORARE A
SIMPTOMATOLOGIEI
35
TEST TERAPEUTIC IN BRGE
CRITICI
AVANTAJE
RISCA SA ACOPERE
FOARTE ACCESIBILA (
AFECTIUNI MAI GRAVE CA
BRGE MINUS PRETUL ) -
MEDICULUI DE
SUGEREAZA TERAPIE
FAMILIE
ANTISECRETORIE DE
FOARTE ACCEPTABILA
FOARTE LUNGA DURATA
PENTRU AFECTIUNE CU DE PACIENT
POTENTIAL SEVER LIMITAT POATE AMELIORA
POATE EXCLUDE
SIMPTOME (
EXPLOAREA ENDOSCOPICA AFECTIUNI ) APARENT
MULTA VREME NELEGATE DE BRGE
36
MONITORIZAREA CLINICA
IN CAZUL BRGE :
FARA SIMPTOME ATIPICE
FARA SIMPTOME ALARMANTE
NECOMPLICATE
REGURGIATII ACIDE
APARITIA DEDISFAGIE, ODINOFAGIE
CURBA PONDERALA
PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD (
38
Hb )
STABILIREA MOMENTULUI
OPTIM AL INVESTIGATIEI
ROLUL GASTROENTEROLOGULUI
TRANZIT BARITAT
ENDOSCOPIE ENDOBIOPSIE
pH - METRIE
SCINTIGRAFIE ALTE
DECIZIA MEDICULUI DE FAMILIE
SIMPTOM SEMN
ROLUL CHIRURGULUI - ENDOSCOPIST
ESOFAGITA SEVERA REBELA LA TRAT
FARA ESOFAGITA/ GRD A ==> GASTRO 39
EXPLORARI
PARACLINICE IN BRGE
TRANZIT BARITAT
ENDOSCOPIE ( ENDOBIOPSIE )
ALTE EXPLORARI ; * PH- METRIE
MANOMETRIE
SCINTIGRAFIE
ECOGRAFIE
40
LOCUL RADIOLOGIEI IN
BRGE
DIAGNOSTICUL REFLUXULUI ( MAI BINE CA
EDS = TRENDELEMBURG )
DIAGNOSTICUL CONDITIILOR FAVORIZANTE
ALE REFLUXULUI ( BRGE )
NU PENTRU ESOFAGITA ( NOTIUNE
MACROSCOPICA = EDS SAU HISTOLOGICA )
DG COMPLICATIILOR = ULCER, STENOZE,
ADK
41
LOCUL ENDOSCOPIE IN BRGE
PENTRU RGE, HGTH, RADIOLOGIA
POATE FI SUPERIOARA
INDICATII - EVALUAREA ESOFAGIEI
OBLIGATORIE
EVALUAREA SIMPTOMELOR - ATIPICE
ALARMANTE
COMPLICATII
PACIENT > 50 A
- URMARIREA TERAPIEI
- APRECIEREA MOMENTULUI OPTIM AL
42
CLASIFICAREA ENDOSCOPICA
A ESOFAGITELOR
SAVARY - MILLER
I = a = ERITEM LOS ANGELES
b = EROZIUNI NECONF
II = EROZIUNI
CONFLUENTE A = PIERDERE DE
III = EROZIUNI CIRCUMF SUBSTANTA < 5 mm
IV = ULCER, STENOZA, B = > 5 mm
ENDOBRAHIESOFAG C = INTRE 2 PLIURI
D=
SAVARY - MONNIER
CIRCUMFERENTIALA
I = UN PLIU
LONGITUDINAL 43
V = BARRETT
ESOFAGITA GRD B
44
ESOFAGITA GRD C
45
ESOFAGITA GRD C / D
46
pH-METRIA ESOFAGIANA
CLASIC “ STANDARD DE AUR “
ACTUALMENTE 24h , pH < 4, > 5 %
1/4 DIN ESOFAGITE AU pH-M NORMALA
1/4 DIN pH-M ANORMALE NU AU ESOFAGITA
SIMPT RESPIRATORII
NEINDICATA / CONTRAINDICATII
SIMPTOME TIPICE / ALARMANTE DE REFLUX
ESOFAGITA EDS 47
MANOMETRIA ESOFAGIANA
NU E EXAMEN DE PRIMA INTENTIE
SPRIJINA DG IN DOAR 30 % DIN CAZURI
UTILE PENTRU
PERISTALTICA ESOF, PRES SIO, TEST DE PROVOCARE
INDICATIE PRINCIPALA = DURERE
TORACICA NONCARDIACA
OBLIGATORIE PRE-INTERVENTII ANTIREFL.
UTILA IN BRGE REZISTENTA LA TRATAMENT
TULB. DE MOTILIT ( SPASM DIFUZ, ACHA-
LAZIE , ESOFAG IN SPARGATOR DE NUCI,48etc
EXPLORARI PARACLINICE IN BRGE
SCINTIGRAFIA ECOGRAFIE
TUMORA ESOFAGIANA
NONESOFAGIANA
MIOCARDICA PERICARDICA
TORACICA PLEURALA
ULCERPEPTIC BILIARA
PANCREATICA
CORONARIANA
25 % DIN PACIENTII INTERNATI PT CICD AU BRGE
20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII ESOFAGIENE
50
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
DISFAGIA
ESOFAGIANA
CANCER
STRICTURI MEMBRANE
SCLERODERMIE
ACHALAZIE
CANCER BRONSIC
51
ADENOPATIE
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
ULCERUL DUODENAL
SIMPTOMATOLOGIE DE ULCER POATE SA SA
ASEMENE CU BRGE
SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE
ASEMENE CU ULCERUL
COEXISTA FRECVENT;
40 % DIN ULCEROSI AU pH - METRIA
ESOFAGIANA LA 24 h ANORMALA
30 % DIN ULCEROSI AU MODIFICARI
ENDOSCOPICE SAU HISTOLOGICE DE REFLUX
52
ESOFAGIAN
ALGORITM DE EVALUARE
DA = BRGE
CISAPRID
TRIMEBUTINA
ANTISECRETORII
ANTI H2
ANTI H+
MEDICATIE TOPICA
SUCRALFAT
ALGINAT
DIOSMECTITA
MEDICATIA PROKINETICA
MOD DE ACT.
CONTRACTIA SIE
CLEARENCE ESOFAGIAN
EVACUARE GASTRICA
TRIMEBUTINA ( DEBRIDAT )
3 X 100 mg / zi ; EF SIMILAR CISAPRID. MEC DIFERIT
ANTISECRETORII - IDEAL
1. DISPARITIA RAPIDA A SIMPTOMELOR
2. pH / 24 h > 4
3. CICATRIZARE RAPIDA A LEZIUNI ( 4s)
4. CONTROL SIMPTOME ATIPICE
5. PREVENTIA RECIDIVELOR DUPA STOPAREA
6. RAPORT PRET / EFICIENTA FAVORABIL
NECESAR pH > 4 > 21 h / ZI 8 s ( BELL et al 1992
ANTISECRETORII - H2 BLOCANTI
( CIMETIDINA 1600 mg / zi )
RANITIDINA 300 mg / zi
FAMOTIDINA 40 mg / zi
NIZATIDINA 150 mg / zi
ROXATIDINA 150 mg / zi
DOZE DUBLE
DOZE FRACTIONATE
EFECT MAI SLAB CA IPP
ANTISECRETORII - IPP
OMEPRAZOL 20 - 40 mg / zi (OMERAN)
PANTOPRAZOL 20 - 40 mg / zi
LANZOPRAZOL 30 mg / zi
RABEPRAZOL 20 mg / zi
ESOMEPRAZOL 40 mg
MAI APROAPE DE IDEAL
EFECT 36 h = ADMINISTRARE UNICA
UNEORI DOZE DUBLE ( 80 mg / zi ! )
TIMP LUNG PT CICATRIZARE DURABILA 8 - 12 s
CAZURU SEVERE = ASOCIERE CU PROKINETICE
MEDICATIA TOPICA
SUCRALFAT ( GASTROFAIT )
ALGINAT ( GAVISCON , ACTAPULGITE )
ALCALINE ( ANTIACIDE )
CLASIC FOLOSITE
EFICIENTE PE SIMPTOME
FOLOSITE “ A DEMANDE “
NU SUNT DOVEZI DE EFICACITATE PE LEZIUNE
SUNT MAI ACTIVE PE SIMPTOM DECAT PLACEBO
MANAGEMENTUL TERAPIEI
. MEDICALE IN BRGE
GRAVITATEA SIMPTOMELOR
PRE/ POST -ENDOSCOPIE
SEVERITATEA ESOFAGITEI
PREZENTA COMPLICATIILOR
STRATEGIA TERAPEUTICA
TRATAMENTUL DE TERMEN LUNG
RELATIA COST EFICIENTA
CALITATEA VIETII
DECIZIA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
MANAGEMENT MEDICAL
GRAVITATEA PRE / POST
SIMPTOMELOR ENDOSCOPIE
INFLUENTEAZA PRE =
DECIZIA ENDOSCOPIEI TEST TERAPEUTIC CU
INFLUENTAREA IPP = CONTINUI CU IPP
CALITATII VIETII 1/2 DOZA
AH2 PROK SAU AH2
PROK POST = FUNCTIE DE
IPP GRAD ESOFAGITA /
COMPLICATII
ESOFAGITA
A/ B ( I / II ) = AH2 SAU PROK
EVENTUAL IPP
ULCERUL ESOFAGIAN
STENOZA PEPTICA
HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
SD BARRET
CANCERUL ESOFAGIAN
ULCERUL ESOFAGIAN
RAR
PEESOFAGITA SAU PE SD BARRETT (
SOLITAR )
CLINIC DURERE RETROSTERNALA
EXACERBATA DE ALIMENTE
PARACLINIC = RX SAU EDS
COMPLICATII = HDS, STENOZA
TRATAMENT = ESOFAGITA
STENOZA PEPTICA
PE ESOFAGUL DISTAL
IN TIMPUL CICATRIZARII
CLINIC DISFAGIE PROGRESIVA LA LUMEN < 13 MM
SOLIDE-> SEMISOLIDE -> LICHIDE
PARACLINIC = RX SAU EDS
EDS => STENOZA DEASUPRA CARDIEI
TRATAMENT: MEDICAL ? ; EDS ( DILATATII CU
BUJII SAU BALONAS ) ; CHIRURGICAL
HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
DE OBICEI MICA
RAR ( <2,5 % )
DATORITA ESOFAGITEI SAU ULCER
CLINIC HEMATEMEZA CU SANGE ROSU
DAR DE OBICEI MELENA ( HDS E MICA )
PARACLINIC DOAR EDS
TRATAMENT DE OBICEI MEDICAL = PPI
SD BARRETT SAU
ENDOBRAHIESOFAG
DEF = METAPLAZIA EPITELIULUI ESOFAGIAN
MALPIGHIAN CU EPILTELIU CILINDRIC GASTRIC
SAU INTESTINAL
MORFOLOGIE EXTERIOARA ESOF = N; RAPORTURI
ESOFAGIENE = N
EPIDEMIOLOGIE
INCIDENTA ( CAMERON ) = 4 %.ooo.
EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 %
79
CLASIFICARE
ANATOMOPATOLOGICA HISTOPATOLOGICA
BARRETT LUNG = > 3 CM TIP JONCTIONAL =
DEASUPRA JEG * CEL
BARRETT SCURT = < 3 CM MUCOSECRETANTE
DEASUOPRA JEG TIP FUNDIC SECR
CLORHIDROPEPTICA (
SAU ATROFICA )
TIP INTESTINAL (
* MAREA MAJORITATE A
MALIGNIZARILOR ABSORBTIV ) *
DIAGNOSTIC
CLINIC PARACLINIC
30 % ASIMPTOMATICI
DOAR EDS SI
IMPOSIBIL FATA DE BRGE
HISTOPATOLOGIC
PIROZIS MAI RAR
B. SCURT DG DOAR
POP CU RISC
CHIR ANTIREFLUX
IN 1 % DIN EDS !!,
SCLERODERMIE, CREST 18 % BP
PSIHICI
COMPLICATII
DISPLAZIE MALIGNIZARE =
ADENOCARCINOM
TIP 1 = GRAD SCAZUT
( ADENOMATOS )
TIP 1 = PROTRUZIV
TIP 2 = GRAD INALT (
PSEUDOSTRATIFICAT ) TIP 2 = SUPERFICIAL
= CARCINO MIN SITU PLAT
TIP 3 = DEPRIMAT
TRATAMENT
MEDICAL =IPP TIMP LUNG
ENDOSCOPIC
TERAPIEFOTODINAMICA
ARGON PLASMA
REZECTIA PRIN STRIP BIOPSY A
INSULELOR DE MUCOASA DISPLAZICA
CHIRURGICAL LA DISPLAZIE SEVERA
SAU CANCER
CANCERUL ESOFAGIAN
ADENOCARCINOM = CARCINOM EPIDERMOID =
PE SD BARRETT LUNG PE MUCOASA “ NORMALA “
CU METAPLAZIE FACTORI ETIOLOGICI = FUMAT
( MESTECAT TUTUN ), ALCOOL,
INTESTINALA
ALIMENTE CONDIMENTATE (
RELATIE CU BRGE HENAN - CHINA )
CANCE RORL SINCRON SAU
METACRON
CONCLUZII
TRATAMENTUL IN
STADIUL DE
REFLUX GASTRO
-ESOFAGIAN SAU
ESOFAGITA
NECOMPLICATE